Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Острое повреждение почек и методы заместительной почечной терапии при трансплантации сердца.



На правах рукописи т> 0050^'"-

Копылова Юлия Валерьевна

ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК И МЕТОДЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

14.01.24 - ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ И ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ 14.01.29 - НЕФРОЛОГИЯ

Ы'

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ДВГ 2012

Москва - 2012

005046707

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Кандидат медицинских наук

Попцов

Виталий Николаевич Строков

Александр Григорьевич

Официальные оппоненты:

Цирульникова Ольга Мартеновна — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела клинической трансплантологии ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России

Ермоленко Валентин Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нефрологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского». Защита состоится 18 сентября 2012 г. в 15.00 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан: «_»_ 2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета, Шевченко

доктор медицинских наук, профессор Ольга Павловна

Актуальность темы исследования.

Число операций трансплантации сердца (ТС) в России неуклонно растет. Одним из серьезных осложнений раннего послеоперационного периода является острое повреждение почек (Olli!) [C.B. Готье, 2009]. У пациентов, перенесших кар-диохирургические вмешательства, развитие Ol 111, требующего заместительной почечной терапии (ЗПТ), сопряжено с высокой летальностью (18-80%) [M.R. Weir, 2011]. Факторы риска возникновения этого осложнения после кардиохирургиче-ских вмешательств обсуждаются во множестве работ. Это предсуществующие почечная дисфункция и сердечная недостаточность, возраст, характер основного заболевания, продолжительность и адекватность искусственного кровообращения (ИК), применение вспомогательного кровообращения в послеоперационном периоде [А.М. Alkhunaizi, 2011; C.V. Thakar, 2005]. Однако литературные данные о факторах риска ОПП при ТС недостаточны и противоречивы [Е. Gude, 2010; Р.Т. Pham, 2008].

Многочисленные исследования посвящены выбору оптимального метода ЗПТ - интермитгарующего, продленного или постоянного [R.L. Mehta, 2001; G. Teehan, 2003; D.E. Uehlinger, 2005]. Однако убедительных свидетельств в пользу какой-либо одной методики до сих пор не получено. Недостаточно изучены гемо-динамические и метаболические эффекты ЗПТ у реципиентов сердца с почечной дисфункцией, развившейся в раннем пострансплапгационном периоде, в том числе у больных, находящихся на вспомогательном кровообращении. Не определены экстраренальные показания к ЗПТ, в частности при развитии синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и метаболических нарушений у этой группы пациентов.

Одной из современных тенденций является раннее и даже профилактическое использование ЗПТ. Имеются данные о эффективности такого подхода для снижения смертности пациентов с острым почечным повреждением [S.M. Bagshaw, 2011; S. Sugahara, 2004], однако результаты, полученные различными исследователями противоречивы [С. Karvellas, 2011]. Кроме того,

нет ясности, насколько должны быть расширены показания к применению ЗПТ. Нет и единого мнения относительно методов ЗПТ и режимов их применения, которые были бы оптимальными на различных стадиях развития болезненного процесса. Все это должно явиться предметом дальнейших исследований.

В настоящее время наибольшим опытом успешной реализации комплексной программы по развитию ортотопической трансплантации сердца в Российской Федерации обладает ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвигия РФ. В то же время в нашем учреждении имеется возможность применения практически всех методов ЗПТ. Анализ особенностей развития острого повреждения почек при трансплантации сердца и опыта применения различных схем ЗПТ представляется своевременным научно-практическим исследованием, направленным на дальнейшее улучшение результатов трансплантации сердца

Целью исследования явилось выявление факторов риска развития острого повреждения почек в раннем послеоперационном периоде трансплантации сердца и разработка оптимальной тактики проведения заместительной почечной терапии.

Задачи исследования:

1. Определить частоту развития острого повреждения почек в раннем послеоперационном периоде при трансплантации сердца.

2. Выявить факторы риска развития исследуемого осложнения: доопера-ционные и периоперационные.

3. Определить показания к применению заместительной почечной терапии.

4. Определить оптимальные методики заместительной почечной терапии и их режимы для данной категории больных.

5. Определить влияние острого повреждения почек на выживаемость пациентов в разные сроки после трансплантации сердца.

Научная новизна работы.

Представленная работа является первым отечественным научным исследованием, посвященным изучению применения заместительной почечной терапии в раннем периоде после ТС.

Впервые в отечественной практике выявлены статистически достоверные ({¡акторы риска развития ОНИ у реципиентов сердечного трансплантата в раннем послеоперационном периоде.

Подтверждена эффективность раннего применения ЗПТ для контроля волемии, предупреждения метаболических и электролитных нарушений у реципиентов сердечного трансплантата с риском развития острого повреждения почек.

Определены показания для применения различных методик ЗПТ у реципиентов сердечного трансплантата в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы.

Достоверно определены факторы риска развития ОПП и влияние этого осложнения на выживаемость реципиентов сердечного трансплантата в раннем послеоперационном периоде.

Показано, что раннее применение ЗПТ увеличивает выживаемость в группе пациентов с ОПП.

Определены временные интервалы начала проведения ЗПТ у реципиентов сердца.

Определены оптимальные режимы ЗПТ в раннем посттрансплантационном периоде.

Установлено, что целесообразно применять постоянные методы ЗПТ, поскольку они позволяют наиболее эффективно контролировать гемо-гидробаланс и поддерживать гемодинамическую стабильность пациента.

Реализация результатов работы.

Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации применяются в практической деятельности отдела анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, отделения гемодиализа, отдела кардиохирургии, трансплантации сердца и лёгкого ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России, а также могут быть рекомендованы для использования в практической работе других кардиохирургических и трансплантологических центров.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 5 статей — в центральных рецензируемых журналах.

Апробация работы. Апробация работы состоялась 10 апреля 2012 г. в ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

— Всероссийском конгрессе «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», НЦССХ им. Бакулева, Москва, 25-26 октября 2007.

— XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, НЦССХ им. Бакулева, Москва 6.12.2009

— 7-ой Международной конференции «Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» НЦССХ им. Бакулева, Москва 26.05.2010

— 5-ом Всероссийском съезде трансплантологов, ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России, Москва 10.10.2010.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 172 источника, включая работы отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 18 таблицами.

Материалы и методы исследования.

Клиническая характеристика обследованных больных.

Материалом для исследования послужили данные 155 пациентов, которым была выполнена ТС в ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» за период с 1995 по 2010 год. В исследуемую группу вошли 136 мужчин и 19 женщин. Возраст реципиентов находился в диапазоне от 16 до 70 лет, в среднем (M ± а) 39,7 ± 13,4 года.

Наиболее частой причиной сердечной недостаточности (СН), потребовавшей ТС, явилась дилятационная кардиомиопатия. Эта диагноз был установлен у 100 пациентов. Ишемическая кардиомиопатия была выявлена у 52 пациентов. Рестриктивная кардиомиопатия была диагностирована у 2 пациентов. Идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия отмечалась у одной пациентки. Выраженность недостаточности кровообращения у обследованных пациентов определялась при помощи двух клинических классификаций СН, которые взаимно дополняют друг друга.

В соответствии с функциональной классификацией хронической СН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA 1964 г.) функциональный класс 3 был определен у 103 и функциональный класс 4 - у 52 пациентов.

В соответствии с классификацией хронической сердечной недостаточности Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, с современными дополнениями, у 95 реципиентов имелась стадия недостаточности кровообращения 2Б, у 29 -2А и у 31 - 3 стадия.

Неотложность трансплантации сердца определялась в соответствии с алгоритмом первоочередности распределения донорских органов по UNOS (United Network for Organ Sharing). Статус 2 был присвоен 96 пациентам, статус IB - 42, и статус 1А - 17 пациентам.

Всем пациентам до трансплантации сердца проводилось консервативное лечение сердечной недостаточности (сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ, дезагреганты, препараты калия). При рефрактерности к глико-

зидно-диуретической терапии осуществляли медикаментозную поддержку негликозидными инотропными препаратами (допамин и/или добутамин в суммарной дозе не более 10 мкг/кг/мин). В постоянном введении инотропных препаратов нуждались 40 пациентов; при неэффективности инотропной поддержки у 14 из них впоследствии потребовалось применение вспомогательного кровообращения.

Обход левого желудочка по схеме «левый желудочек-аорта» был установлен 5 пациентам, бивентрикулярный обход - 3, внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) 3 пациентам. Продолжительность вспомогательного кровообращения составляла от 5 до 55 суток. Система вспомогательного кровообращения ГМССЖ. применялась у 3 больных. Длительность работы имплантированной системы до момента трансплантации сердца максимально составила 398 суток.

Определения.

Предоперационное нарушение функции почек определяли как повышение концентрации креатинина сыворотки крови более 130 мкмоль/л.

Острое повреждение почек в раннем послеоперационном периоде определяли как прирост концентрации креатинина сыворотки крови на 30% и более по сравнению с предоперационным значением.

Критериями преимущественно правожелудочковой недостаточности считали: СИ<2,3 л/мин/м2, ЗДЛА<15 мм рт. ст., ДПП>14 мм рт. ст., ДПП/ЗДЛА>0,8.

Как дополнительные критерии рассматривали низкую фракцию изгнания правого желудочка (ФИ ПЖ) (менее 30%), повышенные значения его индексированных конечно-диастолического (ИКДОПЖ) и конечно-систолического (ИКСОПЖ) объёмов по данным термодилюционной волю-метрии, а также гипокинезию свободной стенки ПЖ и увеличение объемных показателей ПЖ по результатам транспищеводного и/или трансторакального ЭХОКГ-исследования.

Критерии преимущественно левожелудочковой недостаточности сердечного трансплантата: СИ < 2,3 л/мин/м2, ДЗЛА >15 мм рт. ст., ДПП <12 мм рт. ст., ДПП/ДЗЛА < 0,8 в совокупности с ЭХОКГ- признаками снижения сократительной способности миокарда левого желудочка;

Критерии тотальной (бивентрикулярной) недостаточности сердечного трансплантата: СИ< 2,3 л/мин/м2 , ДЗЛА> 15 мм рт.ст., ДПП> 14 мм рт. ст., ДПП/ДЗЛА<0,8.

Показателями умеренного нарушения насосной функции сердечного трансплантата считали: потребность в допамине и/или добутамине < 7,5 мкг/кг/мин без или в комбинации с адреналином (< 75 нг/кг/мин);

Показателями значимого нарушения — допамин и/или добутамин 7,5-20 мкг/кг/мин и адреналин (75-200 нг/кг/мин);

Показателями выраженного нарушения - допамин и/или добутамин > 20 мкг/кг/мин и адреналин > 200 нг/кг/мин с необходимостью применения различных методов вспомогательного кровообращения.

Для анализа выраженности мультиорганных нарушений в раннем посттрансплантационном периоде использовали шкалу SOFA (Sequential Organ Failure Assessment).

Методики ЗПТ.

Постоянная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГ) - метод, позволяющий обеспечить оптимальный контроль баланса жидкости и управляемость ультрафильтрацией в зависимости от показателей центральной гемодинамики. У многих пациентов имелась дисфункция правого желудочка, что требовало применения обхода правого желудочка, и что делало их особенно чувствительными к перегрузке жидкостью. Традиционно применяли постдилюци-онное замещение (98%) и только при необходимости ограничения дозы антикоагулянтов — предилюционное. При стабилизации гемодинамических показателей и сохраняющейся потребности в ЗПТ ряду пациентов проводили ге-модиафильтрацию с приготовлением субстициата из диализирующего рас-

твора в ходе процедуры (ГДФ-online) продленную до 6-10 часов. С 2008 года появилась техническая возможность применять постоянную вено-венозную гемодиафильтрацию (ПВВГДФ). Показанием для нее являлась недостаточная, с точки зрения коррекции азотемии, эффективность ПВВГ.

До 2007 года ПВВГ проводилась на аппаратах ADM/ABM 08, гемо-фильтрах Ultraflux AV600 и AV 1000 (Fresenius Medical Саге, Германия). С 2007 года ПВВГ и ПВВГДФ проводили на аппарате Multifiltrate, гемодиа-фильтрах FX60 и FX80 (Fresenius Medical Care, Германия) с использованием замещающих растворов на основе бикарбоната.

ГДФ-online. Применяли аппараты Fresenius 4008S гемодиафильтры FX60 или FX80. Использовался диализирующий раствор с повышенным содержанием кальция - 1,75 ммоль/л и с добавлением глюкозы - 10,0 ммоль/л. Концентрация калия (2,0^4,0 ммоль/л) подбиралась индивидуально. Стандартная концентрация натрия составляла 138—142 ммоль/л.

Эффективность ПВВГ оценивали по соотношению объема замещения за сутки и показателя общей жидкости организма, определяемого по номограммам.

Критерием эффективности интермитгирующих методов ЗПТ (ГДФ-online) служил показатель фракционального клиренса мочевины Kt/V.

У подавляющего большинства пациентов в качестве антикоагулянта применяли нефракционированный гепарин, который вводили в экстракорпоральный контур перед насосом крови дозированно, при помощи шприц-насоса, со скоростью, обеспечивающей показатель активированного времени свертывания крови (АВСК) в пределах 140-170 сек, а в случае геморрагических осложнений - не более 100 сек. Дозы гепарина составляли 3-15 МЕ/кг массы тела/ч. Стандарт лечения предполагал замену экстракорпорального контура ежедневно. Внеплановая замена производилась в случае тромбоза и при необходимости выполнения определенных лечебно-диагностических мероприятий. Традиционный гемодиализ в раннем послеоперационном периоде применяли только у двух пациентов в 1995 и 1997 годах, вследствие

отсутствия технической возможности применения других методов (всего 7 процедур).

В качестве сосудистого доступа использовали двухпросветные катетеры You-Bend для высокообъемных инфузий N 12 french длиной 15 и 20 см (Arrow, США), которые устанавливали в яремную, подключичную или бедренную вену.

Биохимические показатели крови контролировали 1 раз в сутки, а показатели кислотно-основного состояния, электролитов крови и АВСК — каждые 3 часа.

Принципы и организация статистического анализа.

Статистический анализ был проведен с применением программы Statistica for Windows 7.0 (Stat Soft Inc.CIIIA).

Массив данных представляет собой совокупность количественных и качественных показателей медицинских и биологических характеристик пациентов. В связи с тем, что при проведении статистического анализа было принято решение не доказывать соответствие анализируемых параметров законам нормального распределения, использовались непараметрические критерии статистического анализа.

Для выявления связи между предполагаемыми факторами риска, развитием острого почечного повреждения и потребности в заместительной почечной терапии в раннем послеоперационном периоде при трансплантации сердца нами применялись непараметрические критерии корреляции Spearmen, Kendall и Gamma. Исследуемый фактор риска считали статистически достоверным, если показатель 2-х и более коэффициентов имел абсолютное значение > 0,7 при р < 0,05. Основной массив данных при анализе факторов риска составили данные 155 трансплантаций сердца, произведенных до 2010 года включительно.

Анализ вероятности наступления изучаемого исхода и влияния фактора развития ОПП на время до его наступления выполнялся методом Каплана-

Майера. Достоверность различий кривых выживания в двух группах (2 задача) оценивалась при помощи критериев Вилкоксона—Гехана, Б — критерий Кокса, логарифмический ранговый критерий, критерий Вилкоксона-Пето и Кокса-Ментела.

Результаты исследования.

Факторы риска острого повреждения почек в раннем послеоперационном периоде трансплантации сердца и показания к заместительной почечной терапии.

Для проведения анализа был сформирован список предполагаемых факторов риска, составлявшийся как по данным литературы, так и на основании собственного опыта учреждения. Предполагаемые факторы риска развития ОПП после ТС были разделены на 3 группы: предоперационные, интраопе-рационные, послеоперационные.

В качестве предполагаемых предоперационных факторов рассматривали: возраст старше 55 лет, женский пол, рост, вес пациентов, основной диагноз, сопутствующие заболевания, выраженность исходной сердечной недостаточности, потребность в медикаментозной кардиотонической терапии или механической поддержке кровообращения, время ожидания сердечного трансплантата, наличие предсуществующей почечной дисфункции (ППД).

Предполагаемые интраоперациопные факторы риска развития ОПП: продолжительность ишемии трансплантата; длительность ИК; кровопотеря и массивные гемотрансфузии во время операции; наличие выраженного внут-рисосудистого гемолиза (уровень свободного гемоглобина >100 мг%)

К предполагаемым послеоперационным факторам риска развития ОПП относили прежде всего нарушение насосной функции трансплантата. Критериями значимой дисфункции трансплантата считали: ДПП >15 мм рт. ст. и/или ЗДЛА >18 мм рт. ст., сердечный индекс < 2,5 л/мин/м2, несмотря на применение допамина/добутамина в дозе > 7,5 мкг/кг/мин и/или адреналина в

дозе > 75 нг/кг/мин, или необходимость использования любого вида механической под держки кровообращения.

В результате проведенного анализа были получены следующие данные, основной массив которых приведен в таблице 1.

Предоперационные факторы развития ОПП.

Возраст, пол, антропометрические показатели, наличие сахарного диабета и хронических заболеваний почек не проявили статистической значимости в качестве факторов, влияющих на частоту развития ОПП.

Была выявлена статистически достоверная взаимосвязь между наличием хронической СН 2Б - 3 стадий по классификации Стражеско - Василенко и недостаточностью кровообращения 4 функционального класса по классификации NYHA, и риском развития ОПП в раннем периоде после ТС.

У 40 (25,8%) из 155 включенных в исследование больных на дотрансплантационном этапе требовалось применение инфузионной кардиотоиической терапии допамином в средней дозе, равной 4,8±0.3 мкг/кг/мин, продолжительность которой в среднем составила 31,7±3.6 суток. Достоверность влияния предтрансплантационной кар-диотоничекой терапии на развитие ОПП в пострансплантационном периоде статистически не была подтверждена.

У 14 (9%) пациентов в связи с неэффективностью кардиотоиической терапии применялись следующие виды механической поддержки кровообращения: обход левого желудочка центрифужным насосом Biopump (п=5, продолжительность 5-55 суток); бивентрикулярный обход (п=3, продолжительность 11—23 суток); ВАБК (п=3, продолжительность 5-6 суток); имплантируемая система обхода левого желудочка (INCOR, Berlin Heart, Германия) (п=3, максимальная продолжительность 338 суток). У 11 из этих пациентов после ТС развилось ОПП с потребностью в ЗПТ в 7 наблюдениях. Статистический анализ продемонстрировал, что применение механической поддержки кровообращения до ТС достоверно связано с развитием ОПП в раннем по-

Табл. 1. Результаты статистического анализа потенциальных факторов риска. Факторы риска Spearman p-level

Предоперационные

возраст старше 55 лет 0,016752 0,871311

женский пол 0,097023 0,394977

диагноз ДКМП 0,156154 0,169362

Диагноз ИБС 0,169513 0,102397

под 0,780427 0,000001

рост 0,007222 0,950623

вес 0,002404 0,983551

СН 2Б-3 0,697579 0,034202

ФКЗ 0,150237 0,129839

ФК4 0,735429 0,002780

потребность в кардиотонической терапии 0,111196 0,326119

механическая поддержка кровообращения 0,496542 0,000245

время ожидания трансплантата 0,002197 0,985703

Интраоперационные

продолжительность И К более 210 мин 0,704952 0,000237

продолжительность ишемии т-та более 140 мин 0,700943 0,002742

кровопотеря более 1200мл с гемотрансфузией более 750 мл 0,461120 0,000189

гемолиз более 100мг% 0,714532 0,00022

Послеоперационные

механическая поддержка кровообращения 0,819580 0,000001

умереная недостаточность трансплантата 0,372503 0,000125

значимая недостаточность трансплантата 0,710293 0,000021

выраженная недостаточность трансплаптата 0,573003 0,000345

Gamma p-level

KendallTau p-level

0,06494 0,808947 0,016752 0,808947

0,097023 0,205706 0,307692 0,205706

0,154369 0,044069 0,301020 0,044069

0,327420 0,016051 0,168648 0,016051

0,773452 0,000001 0,476590 0,000001

0,006064 0,938213 0,008759 0,938213

0,002002 0,979580 0,002853 0,979580

0,720440 0,043091 0,375900 0,041879

0,31839 0,024522 0,150237 0,024522

0,694832 0,000124 0,287245 0,000001

0,22892 0,144329 0,111196 0,144329

0,75758 0,000001 0,413611 0,000036

0,00268 0,982074 0,001231 0,918753

0,774110 0,001280 0,425006 0,001925

0,890101 0,000049 0,435383 0,00012

0,800140 0,000035 0,861120 0,000018

0,386856 0,00011 0,76543 0,00001

0,523316 0,000001 0,742092 0,000001

0,68473 0,000001 0,372503 0,000001

0,903983 0,000001 -0,406176 0,000983

0,762390 0,000001 0,689298 0,000001

слеоперационном периоде (табл. 1). Это наблюдение представляется вполне объяснимым, поскольку механическая поддержка требовалась пациентам с наиболее выраженной недостаточностью кровообращения. Таким образом, анализ данных показал, что выраженность недостаточности кровообращения в предоперационном периоде в значительной степени определяет вероятность развития ОПП после пересадки сердца.

Это наблюдение тем более значимо, если учесть, что при имеющемся дефиците донорских органов сроки ожидания трансплантации сердца могут быть довольно длительными. Применение методов поддержки адекватного кровообращения — медикаментозных и механических — далеко не всегда позволяет защитить почки от повреждения, а предсуществующая почечная дисфункция существенно увеличивает вероятность ОПП в послеоперационном периоде. Поэтому весьма важной представляется отработка мер нефро-протекции у пациентов, ожидающих пересадку сердца.

В нашем исследовании при поступлении в Центр у 44 (28%) из 155 реципиентов выявлялись повышенные значения плазменной концентрации креатинина. У 10 из этих 44 пациентов азотемия носила транзиторный характер. В процессе предоперационной подготовки, подбора медикаментозной терапии и улучшения гемодинамического статуса, уровень креатинина у них снизился до нормальных значений. Наличие же стойкого повышения уровня креатинина крови (более 130 мкмоль/л) достоверно повышало вероятность развития ОПП в раннем посттрансплантационном периоде. Следует отметить, что наличие креатининемии перед операцией не оказывало влияния на частоту применения ЗПТ в послеоперационном периоде. Однако, это обстоятельство можно объяснить тем фактом, что в определенных случаях применение ЗПТ определялось «внепочечными» показаниями, например, проявлениями системного воспалительного ответа, потребностью в быстром устранении гипергидратации и другими.

Интраоперационные факторы развития ОПП.

Среди предполагаемых факторов развития ОПП в постгрансплантаци-онном периоде свое прогностическое значение продемонстрировали: продолжительность ИК более 210 минут и ишемии трансплантата более 140 минут; объём интраоперационной кровопотери более 1200 мл с необходимостью переливания эритроцитарной массы объёмом свыше 750 мл; внутрисо-судистый гемолиз с концентрацией свободного НЬ свыше 100 мг%.

Длительность ИК рассматривается в качестве основного интраопераци-онного фактора риска в большинстве работ, посвященных ОПП при кардио-хирургических вмешательствах. То же касается объема кровопотери и выраженного гемолиза. Данные факторы традиционны для кардиохирургических пациентов. Можно было бы предположить, что длительность ишемии трансплантата определяет частоту повреждения насосной функции сердечного трансплантата в послеоперационном периоде. Однако связи факторов «снижение сердечного индекса» и «потребность в механической поддержке кровообращения» с длительной (более 140 минут) ишемией трансплантата при статистическом анализе выявлено не было. Вероятно, длительность ишемии трансплантата воздействует на частоту ОПП за счет выраженности системной воспалительной реакции.

Послеоперационные факторы развития ОПП.

Основным фактором раннего послеоперационного периода, определяющим развитие ОПП, явилось значимое нарушение насосной функции трансплантата, критериями которого считали необходимость применения допамина и/или добутамина в дозе 7,5-20 мкг/кг/мин и адреналина в дозе 75200 нг/кг/мин с целью поддержания сердечного индекса более 2,5 л/мин/м2 или необходимость применения различных методов вспомогательного кровообращения. В результате анализа и статистической обработки данных было установлено, что значимое и выраженное снижение насосной функции трансплантата является достоверным фактором риска развития ОПП. Высо-

кие дозы кардиотонической терапии (допамин/добутамин > 10 мкг/кг/мин, адреналин >100 мг/кг/мин), необходимые для поддержания достаточной величины СИ (>2,5 л/мин/м2), а также потребность в механической поддержке кровообращения, даже при удовлетворительных показателях гемодинамики, также являлись значимыми факторами риска развития ОПП (табл. 7).

В нашем исследовании выраженная недостаточность трансплантата, потребовавшая механической поддержки, отмечалась у 34 (21,9%) пациентов. В большинстве случаев применялась ВАБК - у 14 пациентов. Бивентрикуляр-ный обход применялся реже, всего у 2 пациентов, его сочетание с ВАБК - у 6 пациентов. ОПЖ применялся 8 пациентам; одному пациенту потребовалось применение ОЛЖ. Из 23 пациентов, у которых недостаточность трансплантата компенсировалась перечисленными методами механической поддержки 14 получали ЗГГГ. ЭКМО применялась у 3 пациентов и все они нуждались в проведении ЗПТ.

Не менее важным фактором риска была выраженная правожелудочковая недостаточность, критериями которой считали давление в правом предсердии (ДПП) >15 мм рт. ст. и/или заклинивающее давление в легочной артерии (ЗДЛА) > 18 мм рт. ст. У 4 пациентов компенсировать ее удалось только при помощи обхода правого желудочка и у 4 обход правого желудочка комбинировался с ВАБК. Все пациенты с правожелудочковой недостаточностью параллельно с механической поддержкой получали ЗГГГ.

За последние годы уменьшилось число пациентов с массивной кардиотонической поддержкой, так как разработана эффективная тактика раннего применения вспомогательного кровообращения при развитии тяжёлой дисфункции сердечного трансплантата в раннем периоде после ТС. При явных гемодинамических проявлениях дисфункции сердечного трансплантата, когда предполагается длительное применение массивных доз кардиотон ических препаратов, способных вызвать развитие почечной дисфункции и нарушений периферического кровообращения, более целесообразно использовать вспомогательное кровообращение в течение 3—

5 суток. В этой связи можно предполагать, что совершенствование аппаратуры для механической поддержки насосной функции сердца и отработка оптимальных методик ее применения позволят снизить частоту Ol 111, связанного с дисфункцией трансплантата в раннем послеоперационном периоде.

Показания к заместительной почечной терапии. Факт наличия у пациента одного из перечисленных факторов риска развития 01111 в раннем поспрансплантационном периоде сам по себе не является показанием к применению ЗПТ. Тем не менее, наличие почечной дисфункции в предоперационном периоде и выраженное снижение насосной функции трансплантата в раннем послеоперационном периоде позволяют с высокой степенью вероятности прогнозировать развитие ОГТП с потребностью в ЗПТ. Применительно к реципиентам сердечного трансплантата использование стандартных показаний к ЗПТ и общепринятых классификаций (например, классификации RIFLE) представляется не вполне оправданным.

В нашей практике у данной категории пациентов показания к ЗПТ были расширены и в ряде случаев ее начинали даже до появления каких-либо явных симптомов ОПП, но при наличии достоверных факторов риска. У 8 пациентов ЗПТ (постоянную вено-венозную гемофильтрацию) начинали ин-траоперационно.

Показания к применению ЗПТ у реципиентов сердечного трансплантата.

- креатинин крови более 200 мкмоль/л или прирост креатинина более чем на 30% от его дооперационного значения;

— мочевина крови более 20 ммоль/л;

- диурез менее 0,5 мл/кг/ч или менее 30 мл/ч в течение 4 часов и более, несмотря на адекватный волемический и гемодинамический статус, а также резистентность к диуретической терапии (фуросемид суммарно более 200 мг за 12 ч);

— калий крови более 5,0 ммоль/л;

- необходимость применения ЗІТГ с целью ультрафильтрации при проявлениях клинически значимой бивентрикулярной или преимущественно правожелу-дочковой дисфункции сердечного трансплантата (Д1І1І >15 мм рт. ст., ЗДЛА > 18 ммрт. ст.).

С 2005 года, с учетом собственного опыта, показания к началу ЗПТ в нашем Центре были расширены, и в их перечень дополнительно включили:

- гипертермию (> 38,5 С), устойчивую к антипиретической терапии;

- метаболические расстройства: ацидемия - рН крови < 7,35 или алкалоз с рН крови > 7,50; соответственно - ВЕа < - 4,5 или > 7,5 ммоль/л, лактат крови > 8 ммоль/л;

- гипернатриемию >155 ммоль/л;

- гипергликемию > 20 ммоль/л, резистентную к инсулинотерапии;

- стойкую гипокалиемию - 2.5 ммоль/л и ниже;

- клинико-лабораторные проявления синдрома системного воспалительного ответа и начальные проявления синдрома полиорганной недостаточности.

Показания для применения постоянных методов ЗПТ в раннем послеоперационном периоде:

- значимое проявление нарушений насосной функции сердечного трансплантата, требующее применения допамин/добутамин > 7,5 мкг/кг/мин и/или адреналина > 75 нг/кг/мин;

- необходимость длительной коррекции волемических, метаболических, электролитных, полиорганных и иммунологических нарушений. Следует отметить, что поскольку ОПП в большинстве случаев было связано с дисфункцией трансплантата, в том числе - правожелудочковой, подобное состояние требовало тщательного управления статусом гидратации на основании данных исследования центральной гемодинамики. В такой ситуации предпочтительны были постоянные методики ЗПТ, достаточно быстро

вытеснившие традиционный гемодиализ из спектра методов ЗПТ, применявшихся в раннем послеоперационном периоде.

В то же время продленная ежедневная ГДФ online с успехом использовалась в этой популяции пациентов. Это касалось и случаев выраженной почечной дисфункции в дооперационном периоде, и лечения пациентов после трансплантации при стабилизации их состояния.

Результатом либерализации показаний к ЗПТ явилось существенное увеличение частоты ее применения. Если с 1995 по 2005 годы ЗПТ применялась только у 6 (12%) из 50 пациентов после ТС, то с 2006 по 2010 - у 40 (38%) из 105 реципиентов. Предпочтение отдалось постоянным методам ЗПТ. За этот же период наблюдения отмечено значительное улучшение выживаемости реципиентов сердца (рисунок 1).

□ -всего ТС 105

1995-2005 гг. 2006-2010 гг.

Рис. 1. Результаты ТС и применение ЗПТ в различные периоды времени.

Следствием расширения показаний явилось также существенно более раннее начало ЗГГГ. Если с 1995 по 2005 год ЗПТ обычно начинали на 4—5 сутки, то с 2006 года сроки ее начала сместились на 1-2 сутки после ТС. При этом у реципиентов, которым ЗПТ начинали в ранние сроки после операции отмечалась значительно более низкая смертность (27%) в раннем послеоперационном периоде по сравнению с пациентами с отсроченным началом ЗПТ (83 %).

Улучшение результатов ТС нельзя отнести только на счет более широкого применения ЗПТ, тем не менее, влияние этого фактора представляется вполне вероятным.

Заместительная почечная терапия.

Острое повреждение почек в раннем периоде после ТС.

Острое повреждение почек в раннем периоде после ТС диагностировали у 67 (43,2%) из 155 обследованных реципиентов сердца. При этом у 46 (68,6%) (41 мужчина и 5 женщин в возрасте 19-70, в среднем 40,1 лет) из 67 реципиентов с ОПП (или у 29,7% из 155 обследованных реципиентов сердца) потребовалось проведение различных методов ЗПТ.

В нашем исследовании основными показаниями для проведения ЗПТ в раннем посттрансплантационном периоде являлись:

- рост азотемии в сочетании с олигурией и объёмной перегрузкой (п=13; 25,5%);

- клинически значимые проявления ССВО: гипертермия > 38,5°С, гемодина-мические нарушения (постперфузионная сосудистая недостаточность) в сочетании с метаболическими и биохимическими расстройствами на фоне разной степени выраженности нарушения насосной функции сердечного трансплантата (п=10; 19,6%);

- СПОН в сочетании с клинико-лабораторными проявлениями сепсиса или септического шока на фоне разной степени выраженности нарушения насосной функции сердечного трансплантата (п=19; 37,3%);

— СПОН, развившийся вследствие значимого или выраженного нарушения насосной функции сердечного трансплантата (п=36), потребовавшего пролонгированного ИК, применения высоких дозировок кардиотониче-ских и вазоактивных препаратов и различных методов вспомогательного кровообращения и оксигенации (п=34): внутриаортальная баллонная контрпульсация (п=14), бивентрикулярный обход (п=8), обход правого желудочка (п=8), обход левого желудочка (п=1), центральная вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (п=3);

— ОПП, развившееся вследствие интраоперационного гемолиза (п=7; 13,7%);

— хроническая почечная недостаточность, требовавшая применения программного гемодиализа в предтрансплантационном периоде (п=2; 3,9%).

Результаты применения различных методов ЗПТ после ТС.

В подавляющем большинстве наблюдший (44 из 46) лечение начинали с постоянных методов ЗПТ (ПЗПТ), частота применения которых в различные годы представлена на рисунке 2.

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Рис. 2. Количество выполненных ТС (п=155) и потребность в постоянных методах заместительной почечной терапии (ПЗПТ) (п=44) за 1995-2010 гг.

ЗПТ начинали на 1-5, в среднем - 1Д±0,1 сутки после операции ТС (рис. 3). 3 из 44 реципиентов в связи с неудовлетворительной коррекцией азотемии (мочевина - 24±3 ммоль/л, креатинин - 212±9 мкмоль/л) осуществили переход с ПВВГ на ПВВГДФ на 3-5 суток после начала ЗПТ. Потребность в ЗПТ сохранялась в течение 1-14 суток и в среднем составляла 5,5±0,5 суток (рисунок 4).

1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки

Рис. 3. Сроки начала проведения ЗПТ.

1 2 3 4 5 6 7 8-Ю 11-14

Сутки

Рис. 4. Продолжительность проведения ЗПТ.

На момент начала ЗПТ были выявлены повышенные значения ДПП 14,2±1,6 мм рт. ст., ДЛАср. 29,8±1,5 мм рт. ст. и ЗДЛА (16,7±0,9 мм рт. ст.), низкая ФИПЖ (21 ±2%) и высокий ИКДОПЖ (168±5 мл/м2), что в условиях развившегося ОПП указывало на необходимость проведения дегидратацион-ной терапии с помощью экстракорпоральных методов для улучшения объемных характеристик и насосной функции сердечного трансплантата. Низкие значения ИОПСС (1680±110 дин-с-см"5 м2) на фоне применения симпатоми-метических кардиотоников с сосудосуживающим действием указывали на наличие сопутствующих расстройств системного сосудистого тонуса.

Кроме того, у большинства из данной категории больных перед началом проведения ЗПТ отмечали клинически значимые нарушения гомеостаза: метаболический ацидоз (рНа - 7,31±0,05, ВЕа - 7,3±1,5 ммоль/л), гиперлактате-мию (12,8±0,9 ммоль/л), шпернатриемию (152±2 ммоль/л), гипергликемию (16,3±0,9 ммоль/л).

Продолжительность постоянных процедур составила в среднем 26±3 часа, интервал между процедурами обычно не превышал одного часа, который требовался для замены экстракорпорального контура. Продолжительность ГД составила 4,3±0,2 часа. Среднесуточный объем ультрафильтрации при проведении процедур ПЗПТ у пациентов с благоприятным исходом составлял 1799±127 мл/сутки. Чаще всего использовали постдилюционное замещение (98% наблюдений) и только в 2% случаях при наличии выраженной ги-покоагулопатии — предилюционное замещение.

Через 3 ч после начала ЗПТ отмечалось существенное улучшение (р<0,05) показателей КОС (увеличение рНа и ВЕа), снижение уровня гипер-лактатемии и гипергликемии, а через 6ч- снижение уровня натриемии с 152±2 до 143±2 ммоль/л. Положительная динамика изменений КОС, электролитного состава крови и принципиальных показателей метаболизма у пациентов с благоприятным исходом сохранялась на протяжении всего периода применения ЗПТ.

На фоне проводимой экстракорпоральной дегидратации через 3 ч после начала ЗПТ значимо (р<0,05) снижались показатели наполнения правых (ДПП - на 19%) и левых (ЗДЛА - на 20%) отделов сердечного трансплантата, а также ДЛАср. (на 19%). Наметилась отчётливая тенденция к увеличению СИ и ИУО, что создало предпосылки для постепенного снижения напряжённости кардиотонической и вазоактивной терапии. Дозировки адреналина и допамина у данной категории больных достоверно снижались через 2-е суток после начала применения ЗПТ.

Уменьшение ИКДОПЖ на 15% (р<0,05) наступало через 6 ч после начала терапии. Статически значимое увеличение ФИПЖ отмечалось только к концу 2 суток проведения ЗПТ.

На фоне проводимой ЗПТ также было выявлено постепенное улучшение системного сосудистого тонуса, проявившееся увеличением (р<0,05) ИОПСС с 1445±86 до 1797±102 дин-с-см"5 м2 через 12 часов после начала процедуры, что также способствовало последующему уменьшению дозировок симпато-миметических препаратов, обладающих вазоконстрикторным действием. Потребность в применении фенилэфрина имелась у 7 (23,3%) из 31 пациентов, при этом продолжительность введения препарата не превышала 2-х суток после начала ЗПТ. К концу проведения ЗПТ уровень ИОПСС составил 1978±119 дин-с-см"5 м2 на 5 сутки и 1998±105 дин с см"5 м2 на 6 сутки.

Через 6 ч после начала терапии Ра02/И02 увеличился на 24% (р<0,05) при одновременном повышении 8а02 с 97,6±0,3% до 98,8±0,2% (р<0,05). Улучшение оксигенирующей функции наступило на фоне стойкого уменьшения (^в/С^ которое было выявлено через 12 ч после начала проведения ЗПТ (18,7±1,1 и 15,2±0,9, р<0,05). В конце 3-х суток ЗПТ и на последующих этапах наблюдения уровень Ра02/К02 оставался выше 300 мм рт. ст. С помощью транспульмональной термо-дилюции, выполненной у 6 пациентов, содержание внесосудистой воды лёгких и проницаемость лёгочных сосудов достоверно уменьшились соответственно к концу 1 и 2 суток проведения ЗПТ.

На момент начала ЗПТ концентрация мочевины в крови пациентов составила 14±2ммоль/л, креатинина - 157+9 мкмоль/л. На фоне проведения ЗПТ удалось избежать прогресс ироваг шя азотемии, однако была отмечена тенденция к более высоким значениям мочевины и креатинина на 3—5 сутки после ТС с дальнейшим постепенным снижением этих показателей. После прекращения постоянной ЗПТ у большинства больных (7 сутки после ТС) уровень мочевины и креатинина продолжал снижаться, что указывало на адекватность принятого решения о прекращении ЗПТ на фоне разрешения ОПП. К концу 2-й недели после ТС средние концентрации мочевины и креатинина в крови пациентов составляли 8±2 ммоль/л и 110±8 мкмоль/л, соответственно.

У реципиентов с благоприятным исходом с 4-5 суток после начала ЗПТ отмечался стойкий регресс проявлений СПОН, на что указывало уменьшение балла по шкале SOFA с 11,3±1,1 (1 сутки после ТС) до 7,7±0,7 (5 сутки после ТС) (р<0,05). Это предопределило дальнейшее благополучное течение посттрансплантационного периода.

При стабилизации гемодинамических показателей и сохраняющейся потребности в ЗПТ ряду пациентов проводили гемодиафильтрацию с приготовлением субституата из диализирующего раствора в ходе процедуры (ГДФ-online), продленную до 6-10 часов. Гемодинамическими критериями для возможного перехода с постоянных на интермиттирующие методы ЗПТ считали: АДср>75 мм рт. ст.; СИ > 2,7 л/мин/м2; потребность в введении допамина и/или добутамина < 7,5 мкг/кг/мин. Сеансы ГДФ-online начинали на 3-5 сутки после операции.

У 13 пациентов помимо ЗПТ проводились сеансы плазмафереза и у 3 пациентов сеансы МАРС-терапии и ЛПС-абсорбции.

Заместительная почечная терапия и выживаемость пациентов после трансплантации сердца.

Результатом расширения показаний к началу ЗПТ явилось существенное увеличение частоты ее применения в раннем периоде после ТС. Если с 1995 по 2005 годы ЗПТ применялась только у 6 из 50 пациентов после ТС, то с

2006 по 2010 - у 40 пациентов из 105, прежде всего - в виде постоянных методов. При этом было отмечено достоверное улучшение выживаемости пациентов в период выполнения программы ТС в 2006-2010 гт. (рисунок 5).

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete -I- Censored

1.0 0,9 0.8

О)

1 0.7 І 0 .Є

о

о 0.5

CL

0

1 0.4

<D >

1 0.3

з £

О °'2 0.1

0.0

-0.1

1995-2000 гг.

*.....г:.

2006-2010 ГГ.

а----------

2001-2005 гг.

о-

^ Р<0.05

Р<0.05

15 20

Time

- Group 1

.---Group 2

....... Group З

Рис. 5. Выживаемость пациентов с ЗПТ в раннем периоде после ТС в различные периоды времени.

Тем не менее, летальность пациентов с ОПП оставалась высокой и составляла 20,9% в сравнении с 6,1% в группе реципиентов без ОПП. Наиболее высокий показатель летальности отмечался у пациентов с ОПП, нуждавшихся в ЗПТ - 25,6%.

В ряде случаев ЗПТ начинали по экстраренальным показаниям. Очевидно, такие пациенты отличались наиболее тяжелым течением послеоперационного периода. Летальность у пациентов, нуждавшихся в ЗПТ, вне зависимости от наличия ОПП, достигала 34,7% в сравнении с 12,9% у пациентов, которым ЗПТ не проводилась.

Развитие ОПП в раннем посттрансплантационном периоде само по себе является существенным фактором, ухудшающим прогноз у реципиентов донорского сердца. Выживаемость пациентов в течение месяца после ТС при наличии ОПП существенно снижалась. 28

Рис. 6. Кумулятивная выживаемость реципиентов сердечного трансплантата в зависимости от наличия ОПП в раннем послеоперационном периоде.

Развитие ОПП в раннем послеоперационном периоде влияло не только на непосредственные результаты трансплантации, но и достоверно ухудшало выживаемость реципиентов в долгосрочной перспективе (р<0,01, рисунок 6). Тем не менее, отмечалось достоверное улучшение выживаемости в обеих группах реципиентов (с ОПП и без нее) после 2005 года. Одновременно сократилась средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре (с 57,1±9,4 до 33,2±10,1 суток). У 28 из 30 выживших пациентов, получавших ЗПТ, почечная функция восстановилась до выписки из стационара, 2 больных были переведены на программный гемодиализ.

выводы

Острое повреждение почек является частым осложнением раннего послеоперационного периода трансплантации сердца, развивается у 43,2% реципиентов и отличается высокой летальностью — 34,7%. Предоперационными факторами риска развития острого повреждения почек в раннем послеоперационном периоде трансплантации сердца являются: предсуществующая почечная дисфункция со стойким уровнем креати-нина крови более 130 мкмоль/л;

недостаточность кровообращения, соответствующая ПБ-Ш стадии по классификации Стражеско-Василенко и IV функциональному классу по классификации КУНА;

потребность в механической поддержке кровообращения. Периоперационными факторами риска развития острого повреждения почек в раннем послеоперационном периоде трансплантации сердца являются: длительность ишемии трансплантата более 210 минут; длительность искусственного кровообращения более 140 минут; кровопотеря более 1200 мл; объем перелитой эритроцитарной массы >750 мл; внугрисосудистый гемолиз с уровнем свободного гемоглобина > 100 мг%; выраженная дисфункция сердечного трансплантата, требующая длительной и напряженной симпатомиметической терапии (допамин и/или добутамин >10 мкг/кг/мин и адреналин >100 нг/кг/мин и/или механической поддержки кровообращения.

Большинство пациентов с острым повреждением почек в раннем послеоперационном периоде трансплантации сердца нуждаются в заместительной терапии (68,6%). Постоя!шые методы заместительной почечной терапии являются оптимальными, особенно при наличии у реципиента значимого нарушения насосной функции сердечного трансплантата и/или мультиорганных расстройств и необходимости прецизионного контроля гемогидробаланса. Развитие острого повреждения почек в раннем периоде после трансплантации сердца оказывает негативное влияние на выживаемость реципиентов не только в ранние, но и в отдаленные сроки после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении показаний к заместительной почечной терапии реципиентам в раннем периоде после трансплантации сердца следует учитывать выявленные периоперационые факторы риска развития острого повреждения почек.

2. Клинико-лабораторными показаниями для проведения заместительной почечной терапии в раннем периоде после трансплантации сердца следует считать:

- креатинин крови более 200 мкмоль/л или прирост креатинина более чем на 30% от его дооперационного значения;

- мочевина крови более 20 ммоль/л

- диурез менее 0,5 мл/кг/ч или менее 30 мл/ч в течение 4 часов и более, несмотря на адекватный волемический и гемодинамический статус, а также резистентность к диуретической терапии (фуросемид суммарно более 200 мг за 12 ч);

- калий крови более 5,0 ммоль/л;

- необходимость применения ЗПТ с целью ультрафильтрации при проявлениях клинически значимой бивентрикулярной или преимущественно правожелудочковой дисфункции сердечного трансплантата (ДПП >15 мм рт. ст., ЗДЛА >18 мм рт. ст.).

- гипертермию (> 38,5 С), устойчивую к антипиретической терапии;

- метаболические расстройства: ацидемия - рН крови < 7,35 или алкалоз с рН крови > 7,50; соответственно - ВЕа< - 4,5 или > 7,5 ммоль/л, лактат крови > 8 ммоль/л;

- гипернатриемию>155 ммоль/л;

- гипергликемию > 20 ммоль/л, резистентная к инсулинотерапии;

- стойкую гипокалиемию- 2.5 ммоль/л и ниже;

- клинико-лабораторные проявления синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и начальные проявления синдрома полиорганной недостаточности.

3. При выборе оптимального метода заместительной почечной терапии, учитывая необходимость непрерывного контроля и управления гемо-гидробалансом в условиях стойкого нарушения или постепенного восстановления насосной функции сердечного трансплантата, предпочтение следует отдавать постоянным методам (постоянной вено-венозной гемофильтрации или постоянной вено-венозной гемодиафильтрации). Показаниями для предпочтительного применения постоянных методов заместительной почечной терапии в раннем периоде после трансплантации сердца следует считать: значимое проявление нарушений насосной функции сердечного трансплантата, требующее применения допа-мин/добутамин >7,5 мкг/кг/мин и/или адреналина >75 нг/кг/мин, необходимость длительной коррекции волемических, метаболических, электролитных, полиорганных и иммунологических нарушений.

4. При выборе объемной скорости ультрафильтрации при проведении заместительной почечной терапии у реципиентов сердца следует ориентироваться на показатели центральной гемодинамики и насосной функции сердечного трансплантата: давление правого предсердия, заклинивающее давление легочной артерии,сердечный индекс, фракция выброса правого желудочка, конечно-диастолический объем правого желудочка.

5. По мере улучшения насосной функции сердечного трансплантата создаются благоприятные условия для перехода от постоянных методов заместительной почечной терапии к продленным и интермитгирующим.

6. Из существующих интермиттирующих и продленных процедур для реципиентов сердечного трансплантата предпочтительнее ГДФ-опІіпе.

7. При затяжном течении ОПП и потребности в ЗПТ более 10 дней, рекомендуется формирование постоянного доступа в виде тунеллированного катетера, для профилактики инфекционных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Шумаков В.И., Строков А.Г., Попцов В.Н., Поз Я.Л., Копылова Ю.В. Эффективность различных методов заместительной почечной терапии у больных после операций с искусственным кровообращением // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева - 2007. - Т. 8(6). - С 226.

2. Копылова Ю.В., Поз Я.Л., Воронина О.В. ,Попцов В.Н., Строков А.Г. Острая почечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде при трансплантации сердца // Материалы IV Всероссийского съезда трансплантологов. - Москва, 2007. - С. 179.

3. Попцов В.Н., Воронина О.В., Ухренков С.Г., Морозюк Е.В., Лотышев A.A., Копылова Ю.В. Основные направления интенсивной терапии в раннем периоде после ортотопической трансплантации сердца // Материалы IV Всероссийского съезда трансплантологов - Москва, 2007. — С. 25.

4. Копылова Ю.В., Поз Я.Л., Попцов В.Н., Строков А.Г., Воронина О.В., Ухренков С.Г. Факторы риска развития острого повреждения почек в раннем периоде после трансплантации сердца // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Материалы XV Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - Москва, 2009. - Т. 10(6). - С. 251.

5. Копылова Ю.В., Поз ЯЛ., Строков А.Г., Попцов В.Н., Воронина О.В., Ухренков С.Г. Острое повреждение ночек: исторические аспекты и критерии диагностики // Вестник трансплаптологии и искусственных органов — 2010. — Т.12 (1). — С.94—99.

6. Копылова Ю.В., Поз ЯЛ., Строков А.Г., Попцов В.Н., Воронина О.В., Ухренков С.Г. Острое повреждение почек при кардиохи-рургических операциях с искусственным кровообращением и трансплантации сердца. // Вестник трансплаптологии и искусственных органов - 2010. - Т.12 (1). - С.100-110.

7. Копылова Ю.В., Поз ЯЛ., Строков А.Г., Попцов В.Н., Воронина О.В., Ухренков С.Г. Профилактика и лечение острого повреждения почек при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением и трансплантации сердца // Вестник трансплантологии и искусственных органов - 2010. — Т.12 (2). - С. 92-99.

8. Попцов В.Н., Софронов Я.К., Ухренков С.Г., Морозюк Е.В., Лотышев A.A., Мошков A.C., Копылова Ю.В., Еремеева O.A. Постоянная заместительная почечная терапия как метод интенсификации предоперационной подготовки кардиохирургических больных // Материалы 7-й международной конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии", Москва, 27-28 мая 2010, стр. 38.

9. Попцов В.Н., Ухренков С.Г., Морозюк Е.В., Лотышев A.A., Мошков A.C., Софронов Я.К., Копылова Ю.В., Еремеева О. А. Постоянные методы заместительной почечной терапии у кардиохирургических больных, оперированных с искусственным кровообращением // Материалы 7-й международной конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии", Москва, 27-28 мая 2010, стр. 39.

10. Копылова Ю.В., Поз Я.Л., Строков А.Г., Попцов В.Н., Воронина О.В., Ухренков С.Г. Заместительная почечная терапия при трансплантации сердца // Материалы 7-й международной конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии", Москва, 27-28 мая 2010, стр. 24.

11. Копылова Ю.В., Поз Я.Л., Строков А.Г., Попцов В.Н. Заместительная почечная терапия в раннем послеоперационном периоде при трансплантации сердца // Вестник трансплантологии и искусственных органов -2010. - Т. 12 Приложение. - Материалы V Всероссийского съезда трансплантологов, Москва, 8-10 октября 2010, С. 231-232.

12. Копылова Ю.В., Поз ЯЛ., Ухренков С.Г., Спирипа Е.А., Попцов В.Н., Строков А.Г. Острое повреждение почек при трансплантации сердца: факторы риска и показания к заместительной почечной терапии // Нефрология и диализ — 2011. — Т.13 (4). - С. 419-425.

13. Попцов В.Н., Спирина Е.А., Воронина О.В., Ухренков С.Г., Потапенко И. Д., Копылова Ю.В., Воронина И.В., Виноградова О.Ю. Анестезиологическое пособие и интенсивная терапия при ретрансплангации сердца // Вестпик трансплантологии и искусственных органов — 2011. - Т.12 (4).-С. 19-24.

Список сокращений

АВСК - активированное время свертываемости крови; АДср. - среднее артериальное давление; АПФ - ангиотензин-превращающий фермент; ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация; ГД - гемодиализ;

ГДФ on line - гемодиафильтрация с одновременным приготовлением субституата в ходе процедуры;

ДЛАср. - среднее давление в легочной артерии;

ДПП - давление в правом предсердии;

ЗДЛА - заклинивающее давление легочной артерии;

ЗПТ - заместительная почечная терапия;

ИК — искусственное кровообращение;

ИУО - индексированный ударный объем;

ИКДОПЖ — индекс конечно-диастолического объема правого желудочка;

ИКСОЛЖ - индекс конечно-систолического объема правого желудочка;

ИОПСС - индекс периферического сосудистого сопротивления;

КОС — кислотно-основное состояние;

ЛЖ - левый желудочек;

НК - недостаточность кровообращения;

ОЛЖ - обход левого желудочка;

ОПЖ - обход правого желудочка;

ОПП - острое повреждение почек;

ПВВГ - постоянная вено-венозная гемофильтрация;

ПВВГДФ - постоянная вено-венозная гемодиафильтрация;

ПЖ - правый желудочек;

ПЗПТ - постоянная заместительная почечная терапия;

ППД - предсуществующая почечная дисфункция;

СИ - сердечный индекс;

СН - сердечная недостаточность;

СПОН - синдром полиорганной недостаточности;

ССВО - синдром системного воспалительного ответа;

ТС - трансплантация сердца;

ФИПЖ - фракция изгнания правого желудочка;

ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация;

ЭХОКГ - эхокардиография;

ВЕа-основания артериальной крови;

рНа - рН артериальной крови;

Pv02 - парциальное напряжение 02 в смешанной венозной крови; RIFLE - шкала оценки ОПП: Risk (риск), Injury (повреждение), Failure (недостаточность) и двум исходам - Loss (потеря функции) и End Stage Kidney Disease (терминальная почечная недостаточность);

SOFA - The Sequential Organ Failure Assessment Score - шкала последовательной

оценки органной недостаточности;

Sa02 - насыщение 02 артериальной крови;

UNOS - United Network of Organ Sharing - Объединенная сеть по распределению органов; Pa02/Fi02 - индекс оксигенации.

Цель и задачи исследования 7

Научная новизна работы 7

Практическая ценность работы 7

Реализация результатов работы 8

Публикации 8

Апробация работы 8

Объём и структура работы 8

ВЫВОДЫ

1. Острое повреждение почек является частым осложнением раннего послеоперационного периода трансплантации сердца, развивается у 43,2% реципиентов.

2. Предоперационными факторами риска развития острого повреждения почек в раннем послеоперационном периоде трансплантации сердца являются: предсуществующая почечная дисфункция со стойким уровнем креатинина крови более 130 мкмоль/л; недостаточность кровообращения, соответствующая ПБ-Ш стадии по классификации Стражеско-Василенко и IV функциональному классу по классификации КУНА; потребность в механической поддержке кровообращения.

3. Периоперационными факторами риска развития острого повреждения почек в раннем послеоперационном периоде трансплантации сердца являются: длительность ишемии трансплантата более 210 минут; длительность искусственного кровообращения более 140 минут; кровопотеря более 1200 мл; объем перелитой эритроцитарной массы более 750 мл; внутрисосудистый гемолиз с уровнем свободного гемоглобина более 100 мг%; выраженная дисфункция сердечного трансплантата, требующая длительной и напряженной симпатомиметической терапии (допамин и/или добутамин более

10 мкг/кг/мин и адреналин более 100 нг/кг/мин и/или механической поддержки кровообращения.

4. Большинство пациентов с острым повреждением почек в раннем послеоперационном периоде трансплантации сердца нуждаются в заместительной терапии; основными показаниями являются отклонения гемогидробаланса, электролитные и метаболические расстройства, а также клинико-лабораторные проявления синдрома системного воспалительного ответа.

5. Постоянные методы заместительной почечной терапии предпочтительны, особенно при наличии значимого нарушения насосной функции сердечного трансплантата и необходимости тщательного контроля гемогидробаланса.

6. Развитие острого повреждения почек в раннем периоде после трансплантации сердца оказывает негативное влияние на выживаемость реципиентов не только в ранние, но и в отдаленные сроки после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении показаний к заместительной почечной терапии реципиентам в раннем периоде после трансплантации сердца следует учитывать выявленные периоперационые факторы риска развития острого повреждения почек.

2. Клинико-лабораторными показаниями для проведения заместительной почечной терапии в раннем периоде после трансплантации сердца следует считать:

- креатинин крови более 200 мкмоль/л или прирост креатинина более чем на 30% от его дооперационного значения;

- мочевина крови более 20 ммоль/л

- диурез менее 0,5 мл/кг/ч или менее 30 мл/ч в течение 4 часов и более, несмотря на адекватный волемический и гемодинамический статус, а также резистентность к диуретической терапии (фуросемид суммарно более 200 мг за 12 ч);

- калий крови более 5,0 ммоль/л;

- необходимость применения ЗПТ с целью ультрафильтрации при проявлениях клинически значимой бивентрикулярной или преимущественно правожелудочковой дисфункции сердечного трансплантата (ДПП > 15 мм рт. ст., ЗДЛА > 18 мм рт. ст.).

- гипертермию (> 38,5 С), устойчивую к антипиретической терапии;

- метаболические расстройства: ацидемия - рН крови < 7,35 или алкалоз с рН крови > 7,50; соответственно - ВЕа< - 4,5 или > 7,5 ммоль/л, лактат крови > 8 ммоль/л;

- гипернатриемию>155 ммоль/л;

- гипергликемию > 20 ммоль/л, резистентная к инсулинотерапии;

- стойкую гипокалиемию- 2.5 ммоль/л и ниже;

- клинико-лабораторные проявления синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и начальные проявления синдрома полиорганной недостаточности.

3. При выборе оптимального метода заместительной почечной терапии, учитывая необходимость непрерывного контроля и управления гемогидробалансом в условиях стойкого нарушения или постепенного восстановления насосной функции сердечного трансплантата, предпочтение следует отдавать постоянным методам (постоянной вено-венозной гемофильтрации или постоянной вено-венозной гемодиафильтрации). Показаниями для предпочтительного применения постоянных методов заместительной почечной терапии в раннем периоде после трансплантации сердца следует считать: значимое проявление нарушений насосной функции сердечного трансплантата, требующее применения допамин/добутамин >7,5 мкг/кг/мин и/или адреналина >75 нг/кг/мин, необходимость длительной коррекции волемических, метаболических, электролитных, полиорганных и иммунологических нарушений.

4. При выборе объемной скорости ультрафильтрации при проведении заместительной почечной терапии у реципиентов сердца следует ориентироваться на показатели центральной гемодинамики и насосной функции сердечного трансплантата: давление правого предсердия, заклинивающее давление легочной артерии,сердечный индекс, фракция выброса правого желудочка, конечно-диастолический объем правого желудочка.

5. По мере улучшения насосной функции сердечного трансплантата создаются благоприятные условия для перехода от постоянных методов заместительной почечной терапии к продленным и интермитгирующим.

6. Из существующих интермиттирующих и продленных процедур для реципиентов сердечного трансплантата предпочтительнее ГДФ-опНпе.

7. При затяжном течении ОПП и потребности в ЗПТ более 10 дней, рекомендуется формирование постоянного доступа в виде тунеллированного катетера, для профилактики инфекционных осложнений.