Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Острая и хроническая вертебро-медуллярная недостаточность при повреждениях, опухолях и деформации позвоночника у детей

На правах рукописи

Ларькин Игорь Иванович

Острая и хроническая вертебро-медуллярная недостаточность при повреждениях, опухолях и деформациях позвоночника

у детей

14.00.35.-детская хирургия 003464748

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОМСК-2009

003464748

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант доктор медицинских наук профессор Ситко Леонид Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лысов Анатолий Васильевич (ГОУ ВПО

Омская государственная медицинская академия)

доктор медицинских наук, профессор Долженко Дмитрий Андреевич

(Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства здравоохранения и социального развития)

доктор медицинских наук, профессор Марченко Владимир Тихонович (ГОУ ВПО Новосибирская государственная медицинская академия)

Ведущая организация: ГУ Научный центр "Здоровье детей" РАМН г. Москва

Защита состоится 12 июня 2009 года в « 10.00 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» (644043, Омск, ул. Ленина 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии (644043, Омск, ул. Ленина 12)

Автореферат разослан _2009 года

Учен ый секретарь диссертационного совета,

профессор ■ , /7 В.К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность проблемы Проблема травмы, заболеваний позвоночника и спинного мозга хорошо освещена в отношении взрослых пациентов. В тоже время, учитывая относительно редкость данной патологии в детском возрасте, вопросы своевременной диагностики, выбора оптимального вида лечения, не всегда удовлетворительные результаты лечения, высокий процент инвалидизации детей, продолжают вызывать интерес исследователей (Э.В. Ульрих 2005, Kontautas Е. 2004, Javouhey Е. 2006). Различные патологические состояния позвоночника и спинного мозга у детей имеют зачастую схожие клинические проявления и типовые закономерности развития. При этом характерная для детей способность к компенсации часто приводит к недооценке тяжести состояния и выбору неадекватной диагностической и лечебной тактики, а также к возникновению спорных вопросов при экспертизе этих состояний у детей. В связи с указанными трудностями в детском возрасте в последние годы в отношении повреждений спинного мозга у детей появился термин «неподозреваемая травма» (Hadley М, 1989, Piatt J 1995, Rooks V.J., 1998, Kokoska E. 2001, Кеворков Г. 2006.). Кроме того, у детей возможно развитие патологических состояний, которые редко встречаются у взрослых: подвывихи позвонков без перелома, атланто-аксиальный подвывих, синдром SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality) (Pang D. 1989, Vialle R., 2006) и др.. Вместе с тем, следует отметить, что при вертебро-спинальной травме у детей большинство исследований ограничивается рассмотрением только проблемы переломов позвоночника (Андрушко Н.С., 1977, Тюлюпа В.Г. 2000, Водилов В.В. 2000, Reynolds R. 2000).

Современные методы нейровизуализации не только расширили возможности диагностики заболеваний спинного мозга у детей, но и изменили понимание некоторых патологических состоянии, в том числе, при так называемом "синдроме SCIWORA", "узком позвоночном канале" и др.

Клиническому описанию вертебро-медуллярной патологии посвящено множество работ, но большинство из них не рассматривает эту проблему с позиций динамики процесса, характерной для детского возраста. Имеются отдельные работы, посвященные изучению фазности течения спинальных процессов, но при этом освещены только хирургические вопросы этой проблемы у взрослых пациентов (O.A. Перльмуттер 2000). Что касается детского возраста, то до настоящего времени не определены сущность, особенности диагностики и лечения синдрома "вертебро-медуллярной недостаточности" как общепатологического процесса.

Многообразие и разноречивость публикаций подтверждают актуальность проблемы диагностики повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга в детском возрасте, а так же необходимость рассмотрения

особенностей лечебно-диагностических мероприятий у детей с позиции общих закономерностей развития патологических процессов.

Цель работы Улучшение диагностики и хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга у детей с позиции фазности течения острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность клинических и лучевых методов диагностики неосложненных повреждений позвоночника у детей различного возраста с учетом фазности течения патологического процесса.

2. Изучить значение клинических, лучевых и нейрофизиологических методов исследования при вертебро-спинальных повреждениях у детей различного возраста с позиции фазности патологического процесса.

3. Раскрыть сущность и значение синдрома острой вертебро-медуллярной недостаточности при травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга у детей.

4. Исследовать клиническое значение синдрома хронической вер-тебро-медуллярной недостаточности у детей с деформациями позвоночника и опухолями спинного мозга.

5. Разработать технологию компьютерного моделирования и прогнозирования клинического течения сколиотических деформаций позвоночника и хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей.

6. Разработать методы хирургической защиты спинного мозга при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге у детей.

Научная новизна Выявлена динамика клинических проявлений патологических изменений при повреждениях и заболеваниях позвоночника и спинного мозга у детей с позиций фазности патологического процесса. Изучены закономерности клинических проявлений острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей.

Дано обоснование предложенной рабочей классификации вертебро-медуллярной недостаточности у детей. Выделены преимущественно вертеб-ральная, медуллярная и смешанная формы острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности, определены критерии оценки степени тяжести.

Изучена эффективность различных методов диагностики травматических повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга с позиции фазности течения.

Дано клиническое обоснование разработанной диагностической таблицы для проведения дифференциальной диагностики травматического повре-

ждения спинного мозга у детей (заявка на способ определения степени повреждения спинного мозга у детей №2007148184 от 24.12.2007).

Разработан метод математического моделирования и компьютерного прогнозирования вероятной прогрессии сколиотических деформаций позвоночника у детей, показана клиническая эффективность метода.

Установлены показания к применению различных методов лечения острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности в разных возрастных группах детей.

Разработаны и клинически обоснованы методы хирургической защиты спинного мозга при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге у детей (Патенты об изобретения №2238050 2004 г., №58899 2006г. Решение о выдаче патента на изобретение заявка №200810217/14(002375) от 21.01.2008г.).

Практическая значимость работы и внедрение в практику Результаты исследования дают возможность практическим врачам выявлять и интерпретировать проявления вертебро-медуллярной недостаточности при травматических повреждениях и заболеваниях позвоночника и спинного мозга у детей.

Предлагаемый подход к диагностике и лечению вертебро-медуллярной недостаточности с позиций фазности процесса позволяет выбрать оптимальную тактику обследования, динамического наблюдения, консервативного и оперативного лечения детей.

Разработанные принципы хирургической защиты спинного мозга при операциях на позвоночнике и спинном мозге позволяют снизить число и тяжесть неврологических осложнений.

Разработанная медицинская технология предоперационных и интраопе-рационных методов повышения мобильности позвоночника детей со сколиозом Ш-1У степени, методы хирургической защиты спинного мозга внедрены в работу детского травматологического и нейрохирургического отделений ГДКБ-3, отделения детской ортопедии ОДКБ. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии и кафедры неврологии и нейрохирургии ОмГМА.

Положения, выносимые на защиту:

1. Синдром острой вертебро-медуллярной недостаточности, встречаясь в 41,7% наблюдений изолированных и сочетанных повреждений позвоночника и спинного мозга у детей, проявляется в виде неврологического дефицита разной степени выраженности, однако ввиду быстрой динамики процесса и компенсаторных особенностей детского возраста в 8,5% не выявляется и не интерпретируется.

2. Синдром хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей при опухолях спинного мозга проявляется в фазах умеренной или грубой клинической декомпенсации. При аномалиях развития и деформациях позвоночника сроки развития клинических проявлений его зависят от тяжести компрессии спинного мозга, степени деформации позвоночного канала и индекса ригидности позвоночника.

3. Разработанная технология хирургической защиты спинного мозга, заключающаяся в предоперационной подготовке, направленной на повышение мобильности осевого скелета, в интраоперационном устранении позвоночно-реберного блока, в адекватной стабилизации позвоночника, проведении де-компрессивной гемиламинэктомии и костно-пластической ламинотомии при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге, снижает частоту и тяжесть послеоперационных неврологических осложнений.

Материалы диссертации представлены:

- на врачебных конференциях МУЗ ГДКБ№3, ОКБ 2003,2004, 2005,2006;

- на научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма», г. Омск, 2005;

- научно-практической конференции посвященной 50-летию организации нейрохирургической службы в г. Омске «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии», г. Омск 2006;

- на II научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний», г. Омск 2007;

- на II Всероссийской конференции детских нейрохирургов, Екатеринбург 2007;

- межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской хирургии» посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста ОмГМА, г. Омск, 2008.

Публикации и изобретения По материалам диссертации опубликовано 45 работ, в том числе, 8 - по перечню ВАК. Получены 2 патента РФ и одно положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение. Оформлена приоритетная справка на способ определения степени повреждения спинного мозга у детей (№2007148184 от 24.12.2007).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы и 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 192 отечественных и 299 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 62 таблицами, 90 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования В основу работы положен анализ клинического течения и результатов обследования и лечения 1787 детей в возрасте от 4 месяцев до 15 лет с заболеваниями и травматическими повреждениями позвоночника и спинного мозга. Пациенты со сколиотической деформацией III степени наблюдались в городском детском вертебрологическом центре (п=1046). В этой группе детей проводилось исследование эффективности прогнозирования течения деформации позвоночника с использованием разработанной нами математической модели компьютерного прогнозирования диспластического сколиоза. Часть детей этой группы (п= 104) была госпитализирована в стационар в связи с прогрессированием деформации, где выполнялось корригирующее хирургическое лечение. Пациенты с травматическими повреждениями позвоночника и спинного мозга, а также с опухолями позвоночника и спинного мозга, с деформациями позвоночника и позвоночного канала, требующие хирургического лечения (п= 845) находились на лечении в отделении травматологии и ортопедии ГДКБ-3 и ОДКБ, в отделении детской нейрохирургии ГДКБ-3 клиники кафедры детской хирургии ОмГМА с 1994 по 2008 г. Все исследования проводились с учетом требований Положения "Об юридических и этических принципах биологических исследований у человека" (Бюлл.ВАК Минобразования РФ, - №3, - 2002, С.73.-75.). Распределение пациентов по нозологическим формам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по нозологическим формам_

Нозологические формы Дети до 7 лет Дети старше 7 лет

Неосложненные травматические повреждения позвоночника 77 312

Изолированные травматические повреждения спинного мозга (синдром ЗСШОЯА) 21 136

Вертебро-спинальные повреждения 8 81

Опухоли спинного мозга 11 17

Опухоли позвоночника - 8

Сколиотическая деформация позвоночника - 113*

Нарушения осанки, сколиоз 1-2 степени 1046

Врожденные аномалии позвоночника с компрессией спинного мозга или его элементов 1 2

Посттравматические деформации 3

Вертеброгенные радикулиты - 48

Болезнь ламинэктомированного позвоночника 2

Спондилолизный спондилолистез 5

Всего 118 1669

* Группа пациентов, оперированных по поводу сколиоза, включает пациентов, которые наблюдались в городском вертебрологическом центре (п=104), и пациентов, госпитализированных в отделение для оперативного лечения помимо центра (п=9).

Для изучения особенностей клинического течения заболеваний и вер-тебро-спинальных повреждений все дети разделены с учетом возрастного созревания и самооценки на две группы: до 7 лет и старше 7 лет.

С целью оценки проявлений заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга у детей и подростков нами были использованы общеклинические методы исследования. Оценивался соматический, неврологический и местный статус больных. Для оценки степени повреждения спинного мозга (травматического и опухолевого генеза) использовалась шкала американской ассоциации повреждений спинного мозга (ASIA), принятой «Международным обществом параплегии» (IMSOP) (шкала Frankel). Повреждения позвоночника оценивалась согласно «АО spinal fracture classification». Оценка адаптации ребенка проводилась по шкале Карновского, которая определяет общий статус в процентах— от 100% при полной (нормальной) активности до 0% (смертельный исход) с градациями в 10%. Оценка степени тяжести травматического повреждения спинного мозга оценивалась по критериям Zwimpfer, T.J. (1990). В работе использовали классификацию позвоночно-спинальной травмы, предложенную Луциком A.A. (2003).

Степень деформации позвоночника оценивалась по Коббу. Для оценки ригидности позвоночника при сколиотической деформации использовалась формула, предложенная Ситко JI.A. с соавт.(2004):

JRig^-0

Где: а - значение величины деформации позвоночника.

Q - значение величины реберного горба. При нулевом значении индекса ригидность умеренная, при положительных значениях - ригидность позвоночника низкая, при отрицательных значениях - высокая. Индекс ригидности отражает вероятность развития неврологических осложнений оперативных вмешательств на позвоночнике.

Фазы течения повреждений спинного мозга рассматривали по Л.Б. Лих-терману (1979), с учетом изменений, предложенных Перльмутгер O.A. (2000).

Всем детям проводилась рентгенография позвоночника в двух проекциях, которая при необходимости дополнялась функциональными снимками. По показаниям у 858 детей проведены MPT, KT, контрастная миелография,

У 62 детей выполнено электронейромиографическое исследование на 4-х канальном анализаторе «НейроМВП-4» (фирма «Нейрософт»), VikingQuest» (фирма «Nicolet»,CIIJA).

У 49 детей проведено нейроурологическое исследование функций тазовых органов на аппарате «Duetl Logic» производства Electrics (цистоманомет-рия, профилометрия , урофлоуметрия). Нейрофизиологические и уродинами-

ческое исследования проводились на 5-14 сутки, затем через 1 месяц после травмы.

Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6,0 (Боровиков В., 2001), а также программы MS Exel, согласно требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2001).

Для определения репрезентативности выборки проводилось пилотное исследование групп пациентов с повреждением позвоночника (п=100) и с повреждением спинного мозга (п=100). Рассчитывалась чувствительность и специфичность клинического и рентгенологического исследований, МРТ, ЭНМГ и уродинамического исследований.

Минимальный объем выборки объектов исследований рассчитывался по номограмме Альтмана (Реброва О. Ю., 2001) со следующими входными характеристиками: мощность исследования составляла 90% (для групп сравнения с изолированным повреждением позвоночника и спинного мозга) и 80% (для группы пациентов с сочетанным повреждением позвоночника и спинного мозга); Д=5%; стандартизированное различие рассчитывалось индивидуально в каждом случае. Получены минимальные объемы выборок: для неосложненных повреждений позвоночника - 345, для изолированных повреждений спинного мозга - 60, для сочетанных повреждений - 40. МРТ исследования - 85, ЭНМГ - 30 исследований.

Для анализа полученных клинических данных использовался статистический последовательный анализ Вальда с расчетом информативности диагностического коэффициента (ДК) по А. Кульбаку.

Оценка различий в частоте клинических симптомов при травматических повреждениях у детей различных групп проводилась с использованием критерия согласия При значениях менее 5 применялась поправка Йейтса. Оценка достоверности снижения частоты клинических симптомов с 1 на 8 сутки после изолированной травмы позвоночника в равнозначных группах проводилась с использованием критерия Стьюдента. Для оценки информативности применяемых диагностических методов руководствовались принципами принятий решений в медицине.

Оценка чувствительности, специфичности и точности проводилась на основании составленной матрицы решения и соответствующих формул [Р. Флетчер 1998.]. Определялись чувствительность метода (Se - Sensitivity), специфичность (Sp - Specificity), точность (Ac - Accuracy), ложно-отрицательные результаты или ошибка первого типа (False Negative), ложно-положительные результаты или ошибки второго типа (False Positive). Про-гностичность положительного результата (Positive predictive value), прогно-стичность отрицательного результата (Negative predictive value). Определялось отношение правдоподобия - отношение вероятности данного результа-

та у лиц с заболеванием к вероятности такого же результата у лиц без заболевания. Рассчитывались положительное (ЬЯ+) и отрицательное (ЬЯ-). Оценка эффективности лечения проводилась по методу В.И Сергиенко (2006) и с помощью критерия Вилкоксона.

Формула, предложенная В.И. Сергиенко, представлена ниже:

1 и-1

Е=—ТЯ П-

Где п - количество периодов; - число разниц между показателями до и после исследуемого периода.

Данные статистической обработки приводятся в соответствующих главах.

Результаты исследований и их обсуждение

Разработанное и предлагаемое нами клиническое понятие "синдрома вертебро-медуллярной недостаточности" - это патологический процесс, который имеет место при заболеваниях и повреждениях позвоночника и спинного мозга и характеризуется различной степенью тяжести нарушений их функций. С целью клинического и патофизиологического обоснования этого понятия все пациенты были разделены на две группы: дети с изолированными и сочетанными повреждениями позвоночника и спинного мозга (п=635) и дети с опухолями позвоночника и спинного мозга и деформациями позвоночника (п=1152).

Клинической моделью для изучения синдрома острой вертебро-медуллярной недостаточности у детей служили травматические изолированные и сочетанные повреждения позвоночника и спинного мозга. Критериями включения в группу исследования были: возраст пострадавших до 15 лет; до получения травмы все дети были здоровы; вследствие повреждения имелись типовые клинические проявления.

Клинической моделью для изучения синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей служили: опухоли спинного мозга (п=28), опухоли позвоночника (п=8), врожденные и приобретенные деформации позвоночника: сколиотическая деформация позвоночника - (часть пациентов наблюдались и лечились амбулаторно в городском вертебрологическом центре п=1046, часть госпитализирована для оперативного лечения, минуя центр п=9), спондилолизный спондилолистез - 5, врожденные аномалии позвоночника со стенозом позвоночного канала - 3, постгравматические деформации - 3, болезнь ламинэктомированного позвоночника - 2, вертебро-генные радикулиты - 48. Критерии включения: возраст до 15 лет, медленное нарастание клинических проявлений заболеваний с типовыми неврологическими и общеорганизменными изменениями.

С целью реализации поставленных задач все исследования нами были разделены на 6 разделов:

- в первом разделе исследований была изучена эффективность клинических, лучевых и специализированных экспертных методов в диагностике не-осложненных повреждений позвоночника у детей с учетом динамики и фаз-ности развивающегося патологического процесса (п=389);

- во втором разделе исследований изучалось значение клинических, лучевых, нейрофизиологических методов в диагностике изолированных и соче-танных повреждений спинного мозга у детей с позиций фазности течения клинических проявлений (п=246);

- в третьем и четвертом разделах работы на основании полученных результатов в предшествующих разделах исследований проведено обоснование сущности, клинических проявлений и клинического значения синдромов острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности (п=1152)

- в пятом разделе представлены результаты разработки математической модели и компьютерного прогнозирования динамики сколиотической деформации позвоночника и развития синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей и подростков.

- в шестом разделе работы представлены результаты эффективности разработанной технологии хирургической защиты спинного мозга при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге у детей. Дан анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения детей с вертебро-спинальными повреждениями и заболеваниями.

1. Эффективность клинических, лучевых методов диагностики неослож-ненных повреждений позвоночника у детей различного возраста с учетом фазности течения патологического процесса

Проведен анализ особенностей клинического течения и диагностики не-осложненных стабильных повреждений позвоночника у 389 детей. Установлены основные механизмы повреждений: сгибательный (п=196) и компрессионный (п=48). В 91 случаях отмечалось сочетание нескольких механизмов. У относительно большой части пациентов (п=54) механизм травмы остался не-уточненным. В наших наблюдениях повреждение одного позвонка отмечалось в 118 случаях (30,3%), повреждение двух позвонков в 133 случаях (34,2%), одновременное повреждение трех позвонков выявлено в 79 случаях (20,3%), повреждение 4 и более позвонков выявлено в 23 случаях (5,9%). В 36 случаях (9,3%) отмечался ушиб позвоночника. Наиболее часто повреждались среднегрудные позвонки: Th5 (134), Th6 (179), Th7 (127) (изолированно или в различных сочетаниях).

Определены ведущие симптомы повреждений позвоночника в различных возрастных группах с использованием критерия у?. В первые сутки после травмы в обеих возрастных группах у всех детей имели место боль в месте травмы и болезненность при пальпации остистых отростков. Достоверно значимыми оказались следующие возрастные различия (р<0,05): у детей I группы по сравнению со второй чаще встречалось напряжение паравертебральных мышц (51,95% и 36,86% соответственно по I и II группам). Среди пациентов II группы по сравнению с I преобладали следующие симптомы (р<0,05): задержка дыхания (18,2% и 39,1% соответственно в I и II группах), боли при осевой нагрузке (соответственно 52% и 74% по I и II группам). По шкале Карновского при поступлении пострадавшие оценивались не ниже 60 баллов.

При переломах позвоночника на рентгенограммах выявлялись следующие признаки: клиновидная деформация поврежденных позвонков (п=334; 94,6%); асимметрия сосудистой борозды и ее сужение (п=8; 2,3%); седловидное продавливание верхней замыкательной пластинки (п=4; 1,1%); клювовидное выпячивание одного из вентральных краев (п=3; 0,8%); угловая деформация вентрального края (п=2; 0,6%); боковая асимметрия высоты тела позвонка (п=1; 0,3%); уплотнение верхней замыкательной пластинки (п=1; 0,3%).

Следует отметить большие сложности интерпретации результатов общих и прицельных R-снимков у детей, что связано с возрастными особенностями и незрелостью позвоночно-двигательного сегмента у детей, что зачастую вызывает расхождения при экспертизе повреждений. Для этого в сомнительных случаях проводилось МРТ-исследование позвоночника, которое позволяло уточнить характер повреждений. Во всех случаях неосложненных повреждений позвонков отмечались стабильные переломы типа Al (п=321; 90,9%), значительно реже A3 (п=15; 4,3%) по «АО spinal fracture classification». У 253 пациентов выявлена компрессия позвонка 1 степени, у 81 компрессия 2 степени, у 2 компрессия 3 степени. У 17 (4,8%) пациентов выявлены МРТ признаки ушиба костного мозга (повреждение 1 типа по Игнатьеву Ю.Т.). При анализе установлена фазность клинического течения повреждений позвоночника у детей. Определены показатели Se, Sp, Ас первичного осмотра и осмотра в динамике до 8 суток.

На 8 сутки после повреждения позвоночника в исследуемых группах выявлены клинические особенности с использованием критерия Установлены следующие тенденции (р>0,05): у детей старшей возрастной группы по сравнению с младшей группой была высока частота болезненности позвоночника при пальпации (95,2% и 98,6% соответственно по I и II группам), а также боли в спине при передвижении (соответственно 31,8% и 48,4% по I и II группам), однако необходимая достоверность результатов из-за малой репрезентативности выборки получена не была. При оценке симптомов с 1 по 8 сутки с использованием t-критерия Стьюдента установлено, что имело место тенденция (р>0,05) к снижению частоты локальной болезненности при паль-

пации остистых отростков - 100% на 1 сутки после травмы и 97,9% среди всех пациентов на 8 сутки. После 8 суток, проводилось МРТ, учитывая максимальные структурные изменения в позвоночнике. Данные результатов представлены в таблице 2. У 20 пострадавших оказалось невозможным только на основании клинических данных и рентгенограмм установить количество и степень поврежденных позвонков. Только проведение МРТ исследования позволило уточнить характер повреждения.

Таблица 2

Значение различных методов исследования в диагностике компрессной* пых переломов в зависимости от фазы клинического течения

Клинический осмотр и рентгенография (1 сутки) (N=389) Клинический осмотр и рентгенография (8 сутки) (N=374) МРТ (N=204)

Чувствительность (ве) 99,7% 99,7% 100%

Специфичность (вр) 31,3% 44,1% 95,5%*

Точность (Ас) 91% 94,6% 99,5%*

Ложноотрицательиые результаты Г(-) 0,29% 2,8% 0

Ложноположительный результаты К(+) 10% 5,6% 0,55%*

Прогностичность положительного результата РУ(+) 90,9% 94,6% 99,5%*

Прогностичность отрицательного результата РУ(-) 93,8% 93,7% 100%

Отношение правдоподобия положительного результата Ы* + 1,44 1,74 22,2

Отношение правдоподобия отрицательного результата ЬИ- 0,07 0,005 0

* - достоверные различия по сравнению с исследованием в первые сутки (р<0,05, t критерий Стьюдента).

Как видно из таблицы, проведение диагностики повреждений позвоночника в динамике, использование МРТ приводит к увеличению показателей специфичности (Sp) до 95,6%, точности (Se) до 99,5%

Всем детям с неосложненной травмой позвоночника проводилось консервативное лечение с учетом фазы течения патологического процесса. Несмотря на то, что у части пациентов повреждение позвоночника первоначально оценивалось неверно, проведенное лечение с учетом фазы патологическо-

го процесса было эффективным. Эффективность лечения рассчитывалась по методу В.И. Сергиенко (2006) и с помощью критерия Вилкоксона. Средний показатель по шкале Карновского при поступлении был равен 73±0,5, при выписке - 91±0,3. При этом эффективность лечения была доказана (р<0,05), по В.И. Сергиенко »0.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что интерпретация клинических и рентгенологических проявлений неосложнен-ных повреждений позвоночника у детей с позиции фазности течения патологического процесса повышает специфичность (Sp) с 31,3% до 44,1%, точность (Ас) диагностики с 91% до 94,6%.

Применение МРТ повышает точность (Ас) диагностики повреждений позвоночника с 94,6% до 99,5%, что имеет большое практическое значение с позиций экспертизы тяжести повреждения у детей.

2. Значение клинических, лучевых и нейрофизиологических методов исследования при изолированных и сочетанных повреждениях спинного мозга у детей различного возраста с позиции фазности патологического процесса

Для решения поставленной задачи проведен анализ особенностей диагностики и клинического течения у пострадавших с изолированными повреждениями спинного мозга (синдром SCIWORA - spinal cord injury without radiographic abnormality) (n=157) и пациентов с сочетанными повреждениями позвоночника и спинного мозга (п=88). У 156 детей с изолированными повреждениями спинного мозга отмечались обратимые неврологические изменения. Степень неврологического дефицита пострадавших с изолированным повреждением спинного мозга представлена в таблице 3.

Таблица 3

Оценка степени изолированного травматического повреждения

спинного мозга по шкале Frankel у детей (синдромом SCIWORA)

Группа обсле- Степень повреждения спинного мозга по всего

дованных Frankel

Тип В Тип С Тип D ТипЕ

Дети до 7 лет 1 8 7 5 21

Дети старше 7 - 43 93 136

всего 1 8 50 98 157

Как видно из таблицы, более тяжелые повреждения отмечались у детей младшего возраста. Данные подтверждены расчетом критерия х,2 с поправкой Иейтса (р<0,05). У детей до 7 лет достоверно чаще встречается повреждение спинного мозга типа В и С по сравнению с детьми старшего возраста.

Выявлены возрастные особенности клинических проявлений изолированных повреждений спинного мозга с использованием критерия х.2- У пациентов младшей группы достоверно чаще (р<0,05), по сравнению с детьми старше 7 лет, отмечалось затруднение при передвижении (71,4% и 30,9% соответственно в I и II группах). Чаще выявлялся более грубый неврологический дефицит А, В, С, D по Frankel (соответственно 76,2% и 31,6% по I и II группам), параличи, парезы конечностей (соответственно 76,2% и 30,9% соответственно по I и II группам), патологические стопные знаки (соответственно 38,1% и 13,2% по I и II группам). Среди пациентов II группы сравнительно с I достоверно чаще наблюдались (р<0,05): преходящая слабость в конечностях (соответственно 52,4% и 93,4% по I и II группам), боль в месте травмы (71,4% и 96,3% соответственно по I и II группам), боль при пальпации (76,2% и 96,3% по I и II группам), неврологический дефицит соответствовал типу Е по Frankel (23,8% и 68,4% соответственно по I и II группам), нарушения чувствительности отмечены (соответственно 19,1% и 41,2% по I и II группам).

Проведен анализ клинических данных с использованием статистического последовательного анализа Вальда с расчетом информативности диагностического коэффициента (ДК) по А. Кульбаку. Каждый клинический симптом получил свое бальное значение. Признак, характерный для ушиба спинного мозга, оценивался со знаком «-», признак, характерный для сотрясения спинного мозга получал значение со знаком «+». На основании полученных данных составлена диагностическая таблица (приоритетная справка на способ определения степени повреждения спинного мозга у детей №2007148184 от 24.12. 2007), для проведения оценки степени тяжести повреждения спинного мозга. После ее заполнения, необходимо суммировать полученные баллы. Значение «0» свидетельствует о 50% вероятности сотрясения и ушиба спинного мозга. При оценке 13 баллов - вероятность установления степени повреждения спинного мозга соответствует 95%, причем положительная сумма говорит о сотрясении спинного мозга, отрицательная сумма баллов об ушибе спинного мозга. Применение разработанной диагностической таблицы для определения степени тяжести повреждения спинного мозга у детей повышает показатели специфичности (Sp) первичного клинического осмотра с 95,3% до 99%, показатель точности (Ас) - с 95,3% до 99,8%.

Анализ особенностей диагностики показал, что клинический метод диагностики имеет Se =100%, Sp = 99%; Ас 99,8%; F(-)=0; F(+)=0,6; PV(-) =100%; PV(+)= 99,4%; LR+= 333,3 LR-=0. При более детальном анализе установлено, что степень повреждения спинного мозга у детей с изолированным повреждением спинного мозга (синдромом SCIWORA) не всегда устанавливалась верно. Это связано с быстрой динамикой неврологических симптомов у части детей с повреждением типа D по Frankel. Такие повреждения (п=50), оценивались как ушиб спинного мозга, в то время как у 25 пациентов полный регресс неврологического дефицита занял 72 часа, и данные повреж-

дения квалифицировались как сотрясение спинного мозга. У двух пациентов с повреждением типа Е по Frankel при проведении ЭНМГ выявлены признаки радикулопатии, не совпадающих с местом приложения травмы. Данные повреждения следовало трактовать как субклинические проявления многоочагового повреждения спинного мозга. При оценке тяжести повреждения спинного мозга у детей с синдромом SCIWORA Se = 94,7%; Sp = 95,3%; Ас = 95,3%; F(-) =5,3%; F(+)= 65,8%; PV(+) = 59,1%; PV(-) = 99,6%; LR+=20,6 LR-=0,06.

Проведение ЭНМГ позволяет уточнить степень повреждения спинного мозга у детей. Sp=0; Se=98,2%; Ас= 98,2%; F(-)= 1,8%; F(+) = 0; PV(+)= 100%; PV(-)= 0; LR+= 100;LR-=0.

Части пострадавших (n=49) с целью изучения возможных нарушений функции тазовых органов при изолированных и сочетанных повреждениях позвоночника и спинного мозга проводилось уродинамическое исследование. Установлено, что для повреждений спинного мозга с нарушением проводимости характерен арефлекторный или гипорефлекторный тип нарушений уродинамики. Для ушиба и сотрясения спинного мозга характерен гиперрефлекторный тип. Таким образом, уродинамическое исследование может использоваться как один из экспертных методов оценки тяжести повреждения спинного мозга у детей, который как в ранние сроки, так и в динамике с достаточно высокой точностью характеризует неврологические нарушения функции тазовых органов и фазность их течения в зависимости от степени повреждения спинного мозга (сотрясение, ушиб или повреждение мозга с нарушением проводимости). (Se =100%; Sp =0; Ас = 100% LR+=100, LR-=0.).

Детям с изолированными повреждениями спинного мозга проводилось консервативное лечение с учетом фазы течения патологического процесса. Средний показатель по шкале Карновского при поступлении равнялся 73±0,5, при выписке составлял 91±0,3 При этом эффективность лечения была доказана (р<0,05) по Вилкоксону, по В.И. Сергиенко »0.

При анализе особенностей клинических проявлений и диагностики сочетанных повреждений позвоночника и спинного мозга у детей установлено, что клинические проявления повреждения спинного мозга во многом зависят от стабильности позвоночно-двигательного сегмента. В таблице 4 представлены степени повреждения спинного мозга при осложненной травме позвоночника.

Таблица 4

Степень повреждения спинного мозга в зависимости от стабильности позвоночно-двигательного сегмента

Повреждение позвоночника Возраст Тип повреждения спинного мозга Всего

А В С D Е

Стабильные До 7 лет 1 1 4 6

Старше 7 лет 5 И 54 70

Нестабильные До 7 лет 1 1 2

Старше 7 лет 4 2 4 1 11

Всего 5 3 10 13 58 89

Как видно из таблицы, более выраженный неврологический дефицит имели пострадавшие с нестабильными повреждениями позвоночно-двигательного сегмента. Данные подтверждены расчетом критерия %2 с поправкой Йейтса (р<0,05). У детей с нестабильными повреждениями позво-ночно-двигательного сегмента достоверно чаще встречается повреждение спинного мозга типа А, В и С по сравнению со стабильными повреждениями позвоночника. Нестабильные повреждения позвоночника по данным MPT, KT или миелографии сопровождались формированием клина Урбана и требовали проведения хирургического лечения.

При стабильных повреждениях выявлены возрастные особенности клинического проявления повреждения спинного мозга (с использованием статистического критерия х2-) Клинические симптомы повреждений с различной частотой встречались в возрастных группах. В группе детей старше 7 лет по сравнению с группой младшего возраста достоверно чаще (р<0,05) встречались преходящая слабость в конечностях (33,3% и 98,6% соответственно в I и II группах), боль в месте травмы (33,3% и 98,6% соответственно). Задержка дыхания (16,6% и 47,1% соответственно в I и II группах), затруднение при передвижении (33,3% и 84,3%). Боль при пальпации остистых отростков соответственно (50% и 98,6%), напряжение паравертебральных мышц (50% и 81,4% соответственно I и II группах), боль при осевой нагрузке (33,3% и 81,4% в I и II группах). Выявлена тенденция к увеличению более легких повреждений в старшей возрастной группе (повреждения типа B,C,D по Frankel 33,3% и 22,9% в I и II группах, и повреждение типа Е 66,7% и 77,1% соответственно).

При рассмотрении чувствительности и специфичности клинического обследования данной группы пострадавших обращает на себя внимание тот факт, что в данной группе пострадавших выше показатели чувствительности

и специфичности при первичной оценке: для повреждений позвоночника Se= 100%, Sp=93,7%, Ac = 100%. При оценке тяжести повреждений спинного мозга, установлено, что Se=100%; Sp= 99,7%; Ас= 99,7%; F-= 0; F(+)= 11,8%; PV(+)=89,5%; PV(-)= 100%; LR(+)= 33333,3 LR(-)= 0., что говорит о более яркой картине локального повреждения спинного мозга при повреждении позвоночника.

Пациентам со стабильными повреждениями позвоночно-двигательного сегмента проводилось консервативное лечение с учетом фазы течения травматического повреждения. Пациенты при выписке не имели неврологического дефицита, но, учитывая сопутствующее повреждение позвоночника, нуждались в дальнейшем лечении. Средний показатель по шкале Карновского при поступлении равнялся 75±2,2, при выписке составлял 90±0. При этом эффективность лечения была доказана (р<0,05) по Вилкоксону, и по В.И. Серги-енко »0.

Дети с нестабильными повреждениями позвоночно-двигательного сегмента нуждались в проведении оперативного лечения, сроки которого определялись фазой течения травматического повреждения. Оперировано 12 детей, выполнялась декомпрессия спинного мозга и, в зависимости от показаний, вентральная или комбинированная стабилизация позвоночника.

Результат клинического осмотра оценивался: Se=85,7%.; Sp=0; Ас=100%. Средний показатель по шкапе Карновского при поступлении равнялся 22±9,2, при выписке составлял 52±8,1. При этом эффективность лечения была доказана (р<0,05) по Вилкоксону, и >0 по В.И. Сергиенко.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что применение разработанной диагностической таблицы для определения степени тяжести повреждения спинного мозга у детей повышает показатели специфичности (Sp) первичного клинического осмотра с 95,3% до 99%, показатель точности (Ас) - с 95,3% до 99,8%. MPT, КТ, уродинамическое и нейрофизиологическое исследования являются экспертными методами подтверждения и определения степени тяжести повреждения спинного мозга у детей.

3. Сущность и клиническое значение синдрома острой вертебро-медуллярной недостаточности при травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга у детей

С целью изучения проявлений синдрома острой вертебро-медуллярной недостаточности (СОВМН) проведен анализ клинического течения, диагностики и результатов лечения 635 детей с повреждением позвоночника и спинного мозга по типу «случай-контроль». При анализе клинических проявлений повреждений позвоночника и спинного мозга у детей, обращает внимание схожесть и типовой характер клинических признаков различных поврежде-

ний, которые на догоспитальном и госпитальном уровнях не всегда можно отчетливо дифференцировать в короткие сроки. Рассматривая особенности клинического течения повреждений в различных группах, обращает внимание, что в 41,7% случаев отмечался быстрый регресс симптомов травмы и нечеткую рентгенологическую картину. При расчете показателей чувствительности (Se), специфичности (Sp), точности (Ас) различных методов диагностики установлено, что в 8,5% наблюдений диагноз повреждения при первичном обследовании неверно интерпретировался. Для уточнения повреждений позвоночника (изолированных, стабильных, неосложненных) нами проводилась МРТ с 7-8 суток после травмы. При изолированных повреждениях спинного мозга (синдром SCIWORA) с повреждением типа D по Frankel проводилось динамическое наблюдение в течение 72 часов для уточнения степени повреждения и регресса неврологического дефицита. В сомнительных случаях проводилась ЭНМГ.

Синдром острой вертебро-медуллярной недостаточности - патологический процесс при заболеваниях и повреждениях позвоночника и спинного мозга, который характеризуется различной степенью нарушения их функции. Схожесть клинических симптомов объясняется универсальной реакцией детского организма на различные по механизму повреждения и заболевания. Незрелость костных тканей, значительные компенсаторные возможности, характерные для детского возраста, затрудняют диагностику, объясняют преобладание общих симптомов, над локальными (особенно в дошкольном возрасте). Нами выявлено, что СОВМН имел место у 264 пациентов (41,7%).

Для практической интерпретации этого синдрома мы выделили следующие клинические типы острой вертебро-медуллярной недостаточности:

1. Острая, преимущественно вертебральная недостаточность;

2. Острая, преимущественно медуллярная недостаточность;

3. Острая, сочетанная вертебро-медуллярная недостаточность.

На нашем материале преимущественно вертебральная форма ОВМН имела место в 75 случаях (28,4%), медуллярная - 186 (70,5%), смешанная - 3 (1,1%).

В зависимости от преимущественных клинических проявлений дети госпитализировались в профильное травматологическое или нейрохирургическое отделение, где проводилось дальнейшее наблюдение, обследование и лечение. Для качественной оценки СОВМН нами выделены следующие критерии:

1. Вид и степень повреждения позвоночника,

2. Степень тяжести повреждений спинного мозга,

3. Общеорганизменные изменения (с учетом сопутствующих заболеваний и сочетанных повреждений, а также степени висцеральной недостаточности).

Совокупность данных изменений определяет характер и сроки лечения. В таблице 5 представлена длительность лечения до наступления фазы клинической компенсации.

Таблица 5

Динамика клинических проявлений повреждения позвоночника и спинного мозга у детей с позиции фазности патологического процесса

Тип преимущест- Фаза Дата наблюдения

венной недостаточности течения поступление 3 дня 7 дней 21 день 1 месяц 3 месяца

■ о ТФ - - - - - -

с к ФГКД - - - - -

В и >а 3? ФУКД 23 11 - - -

5 я в 8. ¡2 ■ •в 5 й 2 в 2 н 1. «Ко. а О* ш ФСК 52 62 61 -

ФКК 2 14 75 75 75

ТФ - - - - - -

а в ФГКД 2 1 1 1 1 1

о. к ч г. ФУКД 23 - - -

ФСК 98 25 - -

г г ФКК - 97 122 122 122 122

1 о ТФ - - - - - -

ФГКД - - - -

■А Е г и ФУКД 2 - - -

ч 1 В и ФСК 56 4

к а в в ю а* я о 1- <_> ФКК - 54 54 54

3 - к ТФ 3 1 1 -

г и 3 в = в ФГКД 2 2 2 2 2

Й " = § ФУКД 1 1 1

Ю Я г 1 ФСК - - -

5 Я щ О в = ФКК - - - - -

Представленные в таблице 5 данные иллюстрируют различную продолжительность фаз клинического течения при различных формах синдрома острой вертебро-медуллярной недостаточности. При вертебральной и медуллярной форме недостаточности фаза клинической компенсации (ФКК) у всех пациентов наступала в срок до 1 месяца. При смешанном типе острой вертеб-

ро-медуллярной недостаточности срок наступления ФКК определялся стабильностью поврежденного позвоночника и степенью повреждения спинного мозга.

В связи с различным сроком наступления фазы клинической компенсации у больных с СОВМН мы сочли возможным выделить 3 степени тяжести синдрома (легкую, среднюю степень тяжести и тяжелую). Тяжесть СОВМН определяет сроки проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий и их характер. В таблице 6 представлены критерии оценки степени тяжести СОВМН.

Таблица б

Критерии оценки степени тяжести синдрома острой _вертебро-медуллярной недостаточности

Синдром острой вертебро-медуллярной недостаточности (степень тяжести) Вид повреждения позвоночника Повреждение спинного мозга (по Frankel) МРТ изменения со стороны спинного мозга Срок наступления ФКК

Легкая степень (п=260) А С, D, Е отсутствуют до 3 недель

Средняя степень (п=2) В С, D кровоизлияния, контузия до 6 месяцев

Тяжелая степень (п=2) С А, В частичный, полный разрыв свыше 6 месяцев

Как видно из таблицы, степень тяжести определяется видом повреждения позвоночника и степенью повреждения спинного мозга. Морфологические нарушения находят отражение на МРТ и требует различного времени для наступления фазы клинической компенсации.

Таким образом, синдром острой вертебро-медуллярной недостаточности не интерпретируется и поэтому не диагностируется в 8,5% всех травматических повреждений позвоночника и спинного мозга вследствие быстрой динамики клинических симптомов повреждения, нечеткости рентгенологической картины, отсутствия структурных изменений со стороны спинного мозга на МРТ. Вследствие этого у детей необходимо осуществлять диагностические мероприятия в динамике, что обусловлено особенностями детского возраста, характеризующихся быстрой сменой фаз клинического течения.

4. Клиническое значение синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей с деформациями позвоночника и опухолями спинного мозга

С целью изучения особенностей клинического течения длительного конфликта между позвоночником и спинным мозга изучены особенности клинического течения, диагностики и результаты лечения 1152 детей с заболева-

ниями позвоночника и спинного мозга. Распределение пациентов по нозологическим формам представлено в таблице 7.

Таблица 7

Распределение детей с деформациями и врожденными аномалиями развития позвоночника

Нозологические формы Общее число наблюдений Оперировано

Диспластические сколиозы 1055* 113

Посттравматические деформации позвоночника 3 3

Опухоли спинного мозга 28 28

Постламинэктомическая болезнь позвоночника 2 2

Врожденные аномалии позвоночника со стенозом позвоночного канала 3 3

Опухоли позвоночника 8 8

Спондилолизный спондилолистез 5 5

Вертеброгенный радикулит 48

Всего 1152 162

* Часть детей (п=1046) наблюдались в городском вертебрологическом центре. Другая часть (п=9) госпитализированы в отделение для оперативного лечения минуя вертебрологический центр.

При изучении особенностей клинического течения детей с опухолями спинного мозга отмечено, что у 32% пациентов анамнез заболевания составлял более года (таблица 8).

Таблица 8

Длительность заболевания по данным анамнеза, при опухолях спинного мозга у детей до госпитализации в стационар

До 7 дней До 2 недель До 1 месяца До 6 месяцев Более года Всего

Дети до 7 лет 4 - 1 4 2 11

Дети старше 7 лет 1 3 4 2 7 17

Всего 5 3 5 6 9 28

Как видно из таблицы, у 46% детей длительность заболевания от появления жалоб до госпитализации в стационар составила не более 1 месяца.

При этом дети поступали с выраженными неврологическими проявлениями заболевания, которые представленными в таблице 9.

Таблица 9

Тип неврологических нарушений по шкале Frankel

Нозология возраст Тип неврологического нарушения по Frankel всего

А В С D Е

Опухоли спин- Дети до 1 2 4 2 2 11

ного мозга 7 лет

Дети 1 2 5 6 3 17

старше

7 лет

Данные таблицы иллюстрируют тот факт, что 53% детей при поступлении в стационар имели грубые парезы и параличи, что соответствовало фазе грубой клинической декомпенсации.

Оценивая роль клинических и лучевых методов исследования необходимо отметить высокие показатели Se при низкой Sp и Ас объясняется грубым неврологическим дефицитом при поступлении детей в стационар. Sp=33,3%; Se=93,7%; Ас=39,5%; F(-)=6,3%; F(+)= 281,3%; PV(+)= 25%; PV(-) =93,8%; LR+ =1,25; LR-= 0,27. Необходимо отметить, что часть пациентов наблюдались у различных специалистов, но симптомы основного заболевания трактовались неверно. Особенно это относится к «ортопедическим» проявлениям опухолей спинного мозга у детей дошкольного возраста. Проведение МРТ позволяло установить верный диагноз: Se=100%; Sp=100%; Ас= 100%.

Рассматривая результаты лечения больных с опухолями спинного мозга необходимо сказать, что все пострадавшие данной группы выписаны из стационара с улучшением. Пациенты со злокачественными новообразованиями продолжили комбинированное лечение у онкологов. Для оценки адаптации пациентов после проведенного хирургического лечения использовалась шкала Карновского. Эффективность лечения рассчитывалась по методу В.И. Сер-гиенко (2006) и с помощью критерия Вилкоксона. До начала лечения оценка адаптации пациентов по шкале Карновского составляла 44±7,2, после проведенного хирургического вмешательства 58±7,2. Таким образом, оперативное лечение было эффективным (эффективность лечения во всех случаях >0 по В.И. Сергиенко и р<0,05 по Вилкоксону).

С целью изучения значения клинического, лучевого, функциональных методов в диагностике клинических проявлений сколиотических деформаций и врожденных аномалий развития позвоночника со стенозом позвоночного канала с позиции фазности патологического процесса проведен анализ клинического течения и результатов лечения 1115 детей. В таблице 10 представлено распределение пациентов по нозологическим формам.

Таблица 10

Распределение детей с деформациями и врожденными аномалиями развития позвоночника

Нозологические формы Число наблюдений Оперировано

Диспластические сколиозы 1055 113

Посттравматические деформации позвоночника 3 3

Постламинэктомическая болезнь позвоночника 2 2

Врожденные аномалии позвоночника со стенозом позвоночного канала 3 3

Опухоли позвоночника 8 8

Спондилолизный спондилолистез 5 5

Вертеброгенный радикулит 48

Всего 1124 134

При изучении особенностей клинического течения аномалий развития позвоночника со стенозированием позвоночного канала необходимо отметить, что длительное время заболевания протекали неврологически бессимптомно. Провоцирующие внешние факторы (переохлаждение, травма) приводили к появлению выраженных клинических проявлений. На исход заболевания оказывали влияние изменения внутренних органов, которые являлись составляющей частью для установления фазы течения патологического процесса. Степень выраженности висцеральной недостаточности являлась важным критерием в определении фазы клинического течения заболевания позвоночника.

При исследовании клинического течения деформаций позвоночника так же удавалось выявить общеорганизменные изменения, которые влияли на исход заболевания. Нарастание степени деформации позвоночника приводило к изменению анатомии и функции внутренних органов, спинного мозга, появлению признаков фазы грубой клинической декомпенсации. Так, при 1-2-й степени диспластического сколиоза неврологический дефицит не выявлялся, при 3-й степени вторичные неврологические изменения выявлялись в 42,6%

пациентов, при 4-й степени в 96,2%. Нарастание числа вторичных неврологических изменений подтверждается и ЭНМГ исследованием.

Проведение рентгенографии позволяло установить степень деформации позвоночника. МРТ исследование уточняло степень деформации и торсии позвонков, помогало определить размеры позвоночного канала, изменения в спинном мозге и изучить особенности вертебро-медуллярного конфликта.

Оперативное вмешательство проводилось с учетом фазы течения патологического процесса. При этом применялись принципы хирургической защиты спинного мозга, которые будут рассмотрены в соответствующем разделе. Эффективность лечения доказана при расчете методом В.И. Сергиенко (2006) и с помощью критерия Вилкоксона. Средний показатель по шкале Карновско-го при поступлении равнялся 69±1,4, при выписке составлял 73±0,9. При этом эффективность лечения была доказана (р<0,05) по Вилкоксону, и по В.И. Сергиенко >0. Следует уточнить, что после операций по поводу деформаций позвоночника фаза клинической компенсации наступала через 6 месяцев.

На основании изучения особенностей клинического течения опухолей спинного мозга и деформаций позвоночника у детей, а также результатов применения различных методов исследований предложен термин "синдром хронической вертебро-медуллярной недостаточности". Несмотря на возможность «лавинообразного, молниеносного» появления клинических симптомов, что объясняется быстрой сменой фаз патологического процесса у детей, при данном синдроме происходит длительное нарастание проявлений заболевания и соответсвующих рентгенологических изменений. Степень клинических проявлений зависит от фазы течения патологического процесса (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации). Данный синдром отмечен нами у всех пациентов с деформациями и новообразованиями позвоночника и спинного мозга, а в 15,2% наблюдений до использования уточняющих методов исследования в динамике этот синдром не интерпретировался. На основании особенностей клинических проявлений выделены:

1. хроническая, преимущественно вертебральная недостаточность;

2. хроническая, преимущественно медуллярная недостаточность;

3. хроническая сочетанная недостаточность.

На нашем материале преимущественно вертебральная форма хронической вертебро-медуллярной недостаточности имела место в 1012 (88,6%), медуллярная - 65 (5,7%), смешанная - 66 (5,7%).

Разработаны критерии оценки степени тяжести синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности, которые представлены в таблице 11.

Таблица 11

Критерии оценки степени тяжести синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности

Степень тяжести Степень деформации позвоночника, стено-! за позвоночного канала Степень нарушения функции спинного мозга Распространение, гистологическая картина Изменения внутренних органов Сроки наступления фазы клинической компенсации

Легкая (п=981) 1-2 степень сколиоза, стеноза нет Е 1 сегмент, доброкачественная отсутствуют До 3 месяцев

Средняя (п=106) 3 степень сколиоза, более 10 мм, менее 12 мм 2-3 сегмента, доброкачественная выявляются при функциональных пробах До 6 месяцев

Тяжелая (11=54) 4 степень сколиоза, канал менее 10 мм А,В,С более 3 сегментов, злокачественная стойкие нарушения Более 6 месяцев

Как видно из таблицы степень деформации позвоночника, степень стеноза позвоночного канала, степень нарушения функции спинного мозга, распространение опухоли и ее гистологическая картина определяет срок наступления фазы клинической компенсации.

При 1-й и 2-й степени сколиоза у всех пациентов выявлялись признаки вертебральной недостаточности, выражающиеся в наличии болевого синдрома, признаках нестабильности позвоночника, рефлекторном мышечно-тоническом синдроме. При 3-й степени деформации у 42,6% пациентов наряду с признаками вертебральной недостаточности появлялись признаки медуллярной недостаточности, выражающиеся в признаках дисфункции спинного мозга, при 4-й степени сколиоза признаки медуллярной недостаточности отмечены у 96% пациентов.

При опухолях спинного мозга у 9 (32%) пациентов клинические проявления основного заболевания начинались с вертебральной недостаточности (нарушении осанки, рефлекторный мышечно-тонический синдром), по поводу которого проводилось лечение. Появление признаков медуллярной недостаточности явилось показанием к проведению уточняющего обследования.

Таким образом, сроки компенсации синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности при заболеваниях позвоночника и спинного

мозга зависят от степени тяжести деформации позвоночника, спинномозгового канала и компрессии спинного мозга. При легкой степени фаза компенсации наступает в сроки до 1 месяца, при средней степени тяжести до 6 месяцев. При тяжелой степени синдрома вертебро-медуллярной недостаточности частичная или полная клиническая компенсация и социальная реабилитация наступает в сроки свыше 6 месяцев.

5. Математическое моделирование и компьютерное прогнозирование динамики деформации позвоночника и хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей

В нашей клинике (д.м.н. проф. Ситко JI.A. с соавт.) совместно с кафедрой метрологии Омского государственного политехнического университета (д.т.н. профессор Мозговой И.В, к.т.н. Чигрик H.H.) проведено исследование по геометрическому моделированию и прогнозированию развития деформации позвоночника при диспластическом сколиозе у детей и подростков. Установлены основные факторы и симптомы, влияющие на динамику развития сколиотической деформации у детей и подростков.

На основе алгоритма принятия решения о выборе метода математической обработки был выбран метод ранговой корреляции Спирмена rs. Данный метод применим к любым количественно измеренным или ранжированным данным и позволяет сопоставлять не индивидуальные показатели, а индивидуальные иерархии, или профили. В качестве значений, которые были ранжированы, выбраны степень тяжести сколиотической деформации и средний анкетный балл в целой группе выборки (п=60). Для доказательства нормальности распределения признаков определялись показатели асимметрии и эксцесса по формулам H.A. Плохинского. Полученные данные сопоставлялись с критическими значениями, указанными H.A. Плохинским. Рассчитывались критические значения показателей асимметрии и эксцесса по формулам Е.И. Пустыльника. Математические расчеты установили нормальность распределения. Рассчитано эмпирическое значение коэффициента ранговой корреляции Спирмена rs. По табличным данным определены критические значение коэффициента ранговой корреляции Спирмена rs, которые сопоставлены с его эмпирическим значением. В случаях если rs эмпирическое менее rs критического корреляция рассматриваемых признаков не отличалась от нуля. Если rs эмпирическое больше rs критического, то корреляция рассматриваемых признаков статистически значимо отличалось от нуля. Согласно общей классификации корреляционных связей:

1) сильная корреляция при коэффициенте Спирмена rs.>0,70;

2) средняя при 0,50> rs. >0,69;

3) умеренная при 0,30 > rs. >0,49;

4) слабая при 0,20 < rs. <0,29;

5) очень слабая при rs<0,19

Полученные в результате математических расчетов данные свидетельствуют о том, что средний анкетный балл имел среднюю силу связи со сте-

пенью сколиоза. Каждый признак имеет свое цифровое значение. Признаки ранжированы по шестибальной шкале:

вероятность прогрессии - 0%-9% - вероятность прогрессии - 10%-24%

- вероятность прогрессии - 25%-49% - вероятность прогрессии - 50%- 74%

- вероятность прогрессии - 75%-89% - вероятность прогрессии - 90%-100%

В результате проведенного статистического анализа была разработана программа SD с использованием компилятора Borland С++5.02 для операционной системы WINDOWS 95/NT.

Данная компьютерная программа позволяет проводить детальное тестирование больного, вести автоматизированный банк данных пациентов, вести статистическую отчетность внесенных данных, проводить геометрическое моделирование деформации позвоночника в трех плоскостях. Применение геометрического моделирования и компьютерного прогнозирования позволяет с высокой степенью достоверности предсказывать развитие деформации позвоночника при диспластическом сколиозе у детей и подростков (рисунок 1) и выбрать рациональную тактику лечения.

Программа апробирована у 1046 детей с нарушениями осанки и ско-лиотической болезнью, и показала свою эффективность в прогнозировании нарастания сколиотической деформации у 125 пациентов, наблюдавшихся в клинике в течение от 1 до 7 лет. На рисунке 1 представлены результаты компьютерного прогностического топографирования деформации позвоночника и грудной клетки у девочки П-ой в 11 лет (первичное обследование) и прогнозируемое возможное состояние деформации в 12-летнем возрасте. Данные прогнозирования подтверждены при динамическом клиническом наблюдении.

Компьютерное построение А Компьютерное построение Б

Рисунок 1. Графическое компьютерное построение динамики деформации позвоночника и грудной клетки. А — результаты первичного обследования (угол деформации до 30°), Б - прогнозирование через 1 год (угол деформации более 50°).

Таким образом, разработанная математическая модель компьютерного прогнозирования динамики деформации позвоночника у детей позволяет определить возможное прогрессирование деформаций осевого скелета, а также клинических проявлений синдрома хронической вертебро-медуллярной не-

достаточности на ранних этапах при первичном обращении ребенка и выбрать оптимальное лечение в более ранние сроки

6. Методы хирургической защиты спинного мозга у детей при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге

Для решения поставленной задачи - разработки системы хирургической защиты спинного мозга при операциях на позвоночнике и спинном мозге, проведен анализ результатов операций у 174 детей с травматическими повреждениями, заболеваниями позвоночника и спинного мозга. Количество оперативных вмешательств представлено в таблице 12.

При вертебро-спинальных повреждениях с нестабильными повреждениями позвоночника (п=12) устранялась компрессия спинного мозга и проводилась стабилизацию. Оперативное вмешательство и доступ были спланированы с учетом расположения компримирующего субстрата и целостности опорных колонн. При установлении показаний к оперативному лечению учитывалась фаза течения процесса.

Таблица 12

Виды и количество операций выполненных при повреждениях и заболеваниях позвоночника у детей

Заболевание, при котором выполнялось оперативное вмешательство Количество пациентов Повторные операции Послеоперационная летальность

Вертебро-спинальные повреждения с нестабильным повреждением позвоночника 12 1 -

Опухоли спинного мозга 28 2 -

Опухоли позвоночника 8

Врожденные аномалии позвоночника со стенозом позвоночного канала 3 - 1

Посттравматические и постламинэктомические деформации позвоночника 5 -

Диспластические сколиозы ИЗ 2

Спонднлолизный пондилолистез 5

Всего 180 5 1

Для профилактики постламинэктомических и посттравматических деформации позвоночника сохраняли задние опорные структуры, что достигалось выполнением ламинотомии с ламинопластикой (патент на изобретение №58899 2004г.), либо стабилизацией задних опорных структур металлом с

памятью формы, либо транспедикулярной фиксацией. Виды и количество выполненных оперативных вмешательств представлены в таблице 13.

Таблица 13

Вид и число выполненных оперативных вмешательств

Вид оперативного вмешательства Количество

Передняя декомпрессия и стабилизация 12

Комбинированный задний спондилодез по усовершенствованной нами методике 90

Задний спондилодез по методике Роднянского - Гупалова-Шубкина 23

Ламинотомия с ламинопластикой 29

Задняя стабилизация металлом «с памятью формы» 5

Транспедикулярная стабилизация 4

Гемиламинэктомия 5

Передний корпородез 5

Удаление опухоли позвоночника с комбинированной стабилизацией 1

При локализации патологического очага в теле позвонка, проводилась резекция со стабилизацией переднего опорного комплекса. Диагностика герметичности ушивания твердой мозговой оболочки проводилась по разработанной нами методике (Решение о выдаче патента заявка № 2008102171/14 (002375) от 21.01.2008.) (п=32).

Нами разработана технология защиты спинного мозга при операциях по поводу диспластических сколиозов ПЫУ степени (Патент на изобретение №2238050 2004 г.). В предоперационную подготовку включали дооперацион-ную специализированную мануальную терапию, направленную на повышение мобильности осевого скелета. Эффект мануальной редрессации проявлялся через 1-2 недели и достигал максимума к 3-4 недели. Мобильность позвоночника увеличивалась от 1-1,5% до 8-9%, с уменьшением основной дуги деформации на 3-5% до 18%, в зависимости от величины индекса ригидности и угла деформации позвоночника.

Оперативное вмешательство при диспластическом сколиозе включало: мобилизацию позвоночника путем максимального его скелетирования, устранение позвоночно-реберного блока с резекционной торакопластикой на выгнутой (реберный горб) стороне деформации позвоночника, злевационной - по вогнутой стороне деформации позвоночника. Мы отказались от применения тяговых устройств при интраоперационном устранении деформации

позвоночника. Разработанное нами комбинированное одновременное вмешательство проведено у 90 детей.

С целью стабилизации позвоночника нами использовались как задний двупластинчатый спондилодез по Роднянскому-Гупалову-Шубкину в нашей модификации, так и транспедикулярный способ, так и вентральный спондилодез в разной модификации в зависимости от вида и степени деформации позвоночника.

При спондилолизном спондилолистезе у детей мы использовали комбинированный вентральный и транспедикулярный спондилодез (п=4).

При диспластическом кифосколиозе III-IV степени мы, как правило, используем задний спондилодез в нашей модификации, так как он обеспечивает прочную стабилизацию и не препятствует последующему росту ребенка как режиме полной коррекции деформации при II-III степени (п=64) так и в режиме стабилизации при IV степени у детей с углом деформации более 90100 градусов.(п=26)

С целью профилактики возможного сдавления спинного мозга эпиду-ральной гематомой, выполняли обязательное активное дренирование межмышечных пространств с аспирацией.

После проведенного оперативного лечения сколиотических деформаций позвоночника были отмечены положительные изменения в неврологическом статусе больных в виде регресса неврологических симптомов у 43 пациентов (87,8%). При использовании традиционного способа спондилодеза неврологические осложнения имели место у 2-х из 23 пациентов. В группе детей, оперированных по нашей методике, неврологические осложнения отмечены у 3 из 90 оперированных. Наиболее тяжелые неврологические проявления отмечены в группе детей с традиционными корригирующими операциями. Усугубление неврологического дефицита было зафиксировано в 5 случаях (10,2 %). Степень неврологических нарушений соответствовало повреждению типа D (п=3) и С (п=2) по Frankel. У всех этих детей выявлялся синдром половинного повреждения спинного мозга (синдром Броун-Секара). Парезы констатировались при пробуждении пациентов. Причиной развития неврологических осложнений в трех случаях было развитие синдрома трак-ционной миелопатии. Неврологические осложнения в двух случаях явились следствием формирование гематом небольшого размера в месте стояния крючков фиксирующей системы, вызывающих компрессию спинного мозга, что потребовало перемонтажа системы в течение первых часов выявления осложнений с удалением фиксирующих крючков. Проведение консервативных мероприятий у 3 детей привело к регрессу неврологических осложнений. Пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии, при выписке оценка по шкале Frankel повреждение типа Е (п=3) и D (п=2), по шкале Карновского 7090 баллов. При анализе приведенной хирургической техники отмечена тенденция к снижению неврологических осложнений (с 13% в группе с традици-

онной методикой спондилодеза) до 2,2% (при разработанном нами способе). (р>0,05,х2- )•

Показанием к проведению повторных операций на позвоночнике и спинном мозга на нашем клиническом материале являлись:

1) сохраняющаяся компрессия спинного мозга или его элементов при травматических повреждениях (п=1);

2) при опухолях спинного мозга - рецидивы опухолей (п=2);

3) при деформациях позвоночника - нарастание неврологического дефицита после операции обусловленные компрессией спинного мозга (п=2).

Повторные оперативные вмешательства при этом выполнялись в ближайшие часы после выявления неврологического дефицита.

Таким образом, хирургическая тактика, применяемая с учетом фазы течения заболевания, с использованием разработанных методов хирургической защиты спинного мозга, включая адекватную декомпрессию, и стабилизацию при травматических повреждениях, применение ламинотомии и ламинопла-стики, устранение позвоночно-реберного блока при деформациях позвоночника повышает корригирующую эффективность оперативного вмешательства, снижает частоту и тяжесть неврологических осложнений с 13%(при сравниваемой методике) до 2,2% (при разработанных нами оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге.

Выводы

1 .Интерпретация клинических и рентгенологических проявлений неос-ложненных повреждений позвоночника у детей с позиции фазности течения патологического процесса повышает показатель специфичности (Sp) исследований с 31,3% до 44,1%, а показатель точности (Ас) диагностики с 91% до 94,6%. Применение МРТ повышает показатель точности (Ас) диагностики травматических повреждений позвоночника у детей - с 94,6% до 99,5%, а показатель специфичности - с 44,1 % до 95,5%.

2. Применение разработанной диагностической таблицы для определения степени тяжести сочетанного или изолированного повреждения спинного мозга у детей повышает показатель специфичности (Sp) первичного клинического осмотра с 95,3% до 99%, показатель точности (Ас) с 95,3% до 99,8%.

3. Результаты уродинамических исследований у детей с повреждениями позвоночника и спинного мозга отражают степень неврологического дефицита и могут быть использованы для экспертной оценки тяжести и динамики течения вертебро-спинальной травмы.

4. Синдром острой вертебро-медуллярной недостаточности выявляется у 41,7% всех травматических повреждений позвоночника и спинного мозга у детей, однако в 8,5% вследствие быстрой динамики клинических симптомов повреждения, нечеткости рентгенологической картины, отсутствия структур-

ных изменений со стороны спинного мозга на МРТ не диагностируется и не интерпретируется.

5. Хроническая вертебро-спинальная недостаточность разной степени выраженности имеет место в 39% при опухолях спинного мозга. При сколио-тических деформациях позвоночника в 100% встречается хроническая вер-тебральная недостаточность. При 3-й степени деформации медуллярная недостаточность выявляется у 42,6% пациентов, при 4-й степени - у 96,2%.

6. Разработанная математическая модель компьютерного прогнозирования динамики диспластической деформации позвоночника у детей позволяет выявить клинические проявления и прогноз течения синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности при первичном обращении ребенка и выбрать оптимальное лечение в более ранние сроки.

7. Сроки компенсации синдрома острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности зависят от степени деформации позвоночника и позвоночного канала, стабильности позвоночно-двигательного сегмента и тяжести повреждения спинного мозга. При легкой степени повреждения фаза клинической компенсации наступает в сроки до 3 недель, при средней степени тяжести - до 6 месяцев. При тяжелой степени синдрома вертебро-медуллярной недостаточности клиническая компенсация и социальная реабилитация детей наступает в сроки от 6 месяцев и более.

7. Разработанный комплекс лечения синдрома острой вертебро-медуллярной недостаточности у детей с учетом степени тяжести, формы клинических проявлений и фазности течения патологического процесса имеет статистически доказанную (р<0,05 по Вилкоксону и >0 по В.И. Сергиенко) эффективность.

8. Хирургическая тактика, применяемая с учетом фазы течения заболевания, с использованием разработанных методов хирургической защиты спинного мозга, заключающихся в адекватной декомпрессии и стабилизации при вертебро-спинальных повреждениях, в применении ламинотомии и ла-минопластики, в устранении позвоночно-реберного блока при деформациях позвоночника у детей снижает частоту и тяжесть послеоперационных неврологических осложнений с 13% до 2,2% .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе диагностики и лечения травмы позвоночника у детей необходимо учитывать возможность повреждения спинного мозга без структурных повреждений позвоночно-двигательного сегмента, который встречается в 5,2%.

2. При множественных переломах позвоночника, а также при выявлении выраженного угла Урбана во всех случаях необходимо выявлять и интерпретировать степень тяжести неврологических нарушений со стороны соот-

ветствующих сегментов спинного мозга в виде острой вертебро-медуллярной недостаточности.

3. В качестве экспертного метода оценки степени повреждения спинного мозга наряду с клиническими, лучевыми и нейрофизиологическими методами следует использовать уродинамическое исследование, которое характеризует нарушения иннервации тазовых органов при спинальных повреждениях.

4. С целью прогнозирования возможного прогрессирования сколиоти-ческой деформации позвоночника у детей целесообразно использовать разработанный метод математического моделирования и компьютерного прогнозирования сколиоза, который позволяет определить прогноз при первичном обращении пациента.

5. Для проведения дифференциальной диагностики и определения степени тяжести повреждения спинного мозга у детей рекомендуется применение разработанной диагностической таблицы, которая повышает достоверность диагноза.

6. При назначении и проведении диагностических процедур, выбора характера и объема оперативного вмешательства у детей необходимо учитывать фазу клинического течения заболевания и повреждения позвоночника и спинного мозга.

7. Хроническая вертебро-медуллярная недостаточность у детей характеризуется неустойчивым состоянием клинической компенсации, что необходимо учитывать при подготовке к оперативному лечению и при непосредственном техническом выполнении оперативного вмешательства.

8. С целью уменьшения послеоперационных неврологических осложнений при хирургических вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге рекомендуется использовать разработанный комплекс хирургической защиты спинного мозга.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Ларькин, И.И. Некоторые итоги детской пластической нейрохирургии /И.И. Ларькин // Травма нервной системы. - Омск, 1999.-С.38-39

2. Ларькин, И.И. Сегментарный стеноз позвоночного канала при сколиотической болезни /И.И. Ларькин, В.В. Мишкин, В.И. Ларькин// Травма нервной системы. - Омск, 1999.-С.51-52.

3. Ларькин, И.И. Особенности диагностики и хирургического лечения врожденной липоменингоцеле с фиксированным спинным мозгом у детей /И.И. Ларькин, A.C. Преображенский, В.А. Вахта [и др.] //Актуальные вопросы современной педиатрии. - Омск, 1999.- С.43

4. Ларькин, И.И. Задний шейный симпатический синдром в подост-ром периоде легкой черепно-мозговой травмы /И.И. Ларькин, Е.А. Петруша,

B.B. Мишкин // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых. - Омск, 2000. -С. 101.

5. Ларькин, И.И. Стеноз позвоночного канала при врожденной опухоли позвоночника / И.И. Ларькин, A.C. Преображенский, В.И. Ларькин // Актуальные вопросы современной педиатрии. Материалы науч. прак. конф. -Омск, 2002,- С.42

6. Ларькин, И.И. К вопросу об узком позвоночном канале у детей // И.И. Ларькин, A.C. Преображенский, В.И. Ларькин // Актуальные вопросы современной педиатрии. Материалы науч. прак. конф. - Омск, 2002,- С. 44

7. Ситко, Л.А. Проблемы лечения и реабилитации сколиотической болезни позвоночника у детей /Л.А. Ситко, И.И. Ларькин, И.В. Захаров [и др.] //Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии материалы науч. прак. конф. -Омск, 2002. -С.58-62.

8. Ларькин, И.И. Применение костно-пластической ламинэктомии у детей/ И.И. Ларькин, Л.А. Ситко, В.И. Ларькин // Омский научный вестник. -

2002.-№19. -С.213-215.

9. Неврологические осложнения при хирургическом лечении сколиоза /Актуальные вопросы современной педиатрии/ И.И. Ларькин, В.И. Ларькин, Л.А. Ситко, Г.Н. Доровских //Материалы науч. прак. конф. - Омск,

2003,- С. 36

10. О клинических признаках субкомпенсации стеноза позвоночного канала у детей /И.И. Ларькин, В.И. Ларькин, Л.А. Ситко, Г.Н. Доровских //Актуальные вопросы современной педиатрии. Материалы науч. прак. конф. -Омск, 2003.- С.37.

11. Ларькин, И.И. Эпидемиология позвоночной травмы у детей /И.И. Ларькин, Т.И. Просинюк // Актуальные вопросы современной педиатрии. Материалы науч. прак. конф. - Омск, 2003.- С.30.

12. Ларькин, И.И. Использование электронейромиографии в диагностике осложненной позвоночно спинальной травмы у детей /И. И. Ларькин, А.И. Пак, В.И. Ларькин //Современные диагностические технологии на службе здравоохранения. Сб. науч. работ. - Омск, 2003.-С.153.

13. Ларькин, И.И. О корреляции клинических и нейрофизиологических данных у детей с приобретенным стенозом позвоночного канала // И.И. Ларькин, А.И. Пак, В.И. Ларькин //Современные диагностические технологии на службе здравоохранения. Сб. науч. работ. - Омск, 2003 .-С. 153.

14. Ларькин, И.И. Эпидемиология спинальной травмы у детей / И.И. Ларькин, В.И. Ларькин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С.165.

15. Ларькин, И.И. Синдром SCIWORA при спинальной травме у детей: проблемы диагностики и экспертной оценки // И.И. Ларькин, В.П. Конев, В.И. Ларькин // Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей, мат юбил. науч. прак. конф. посвящ. 40-летию ГДКБ№3- Омск, 2004- С.36.

16. Ларькин, И.И. Клинические особенности спинальной травмы шейного отдела позвоночника у детей / И.И. Ларькин, В.И. Ларькин //Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей, мат юбил. науч. прак. конф. посвящ. 40-летию ГДКБ№3 - Омск, 2004-С. 37.

17. Ларькин, И.И. Стеноз позвоночного канала у детей /И.И. Ларькин, Л.А. Ситко, В.И. Ларькин // Омский научный вестник.-2003.-№1.-С. 163165.

18. Ларькин, И.И. Некоторые аспекты травмы спинного мозга у детей /И.И. Ларькин, В.И. Ларькин // Хирургия позвоночника. -2005.- №4. С.15-20.

19. Ларькин, И.И. Некоторые клинико-нейрофизиологические критерии диагностики повреждения спинного мозга у детей /И.И. Ларькин, В.И. Ларькин, А.И. Пак // Здоровье ребенка - здоровье нации. Сборник научных работ. Под. ред. проф. Я.Ю. Иллека. - Киров: ГОУ ВПО Кировская ГМА Рос-здрава, 2006.-254с. - С.165.

20. Ларькин, И.И., Некоторые клинические особенности остеомиелита позвоночника у детей / И.И. Ларькин, В.И. Ларькин //Остеомиелит у детей: тез. докл. Рос. симп. по дет. хирургии с междунар. участием. 18 апреля 2006 года. г. Ижевск. Часть 1/ред. коллегия.- Ижевск, 2006.-300с. С.140-141.

21. Ларькин, И.И. Диагностика травматических некомпрессионных форм повреждения спинного мозга у детей / И.И. Ларькин // Омский научный вестник - 2006.-№7.-С. 59-62.

22. Ларькин, И.И. Некоторые аспекты диагностики опухолей спинного мозга у детей / И.И. Ларькин //Омский научный вестник -2006.-№7.-С.62-66.

23. Ларькин, И.И. Клинико-нейрофизиологическая объективизация повреждений спинного мозга у детей /И.И. Ларькин, В.И. Ларькин, А.И. Пак // Медицина в Кузбассе. Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии, спецвыпуск №1,2007.- С.70-71.

24. Оперативные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге у детей с нарушениями функции тазовых органов/ A.B. Писклаков, A.A. Мар-тыненко, В.И. Ларькин, И.И. Ларькин //Медицина в Кузбассе. Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии. спецвыпуск№1,- 2007.- С. 98-99.

25. Ларькин, И.И. Клинические особенности течения опухолей спинного мозга у детей/ И.И. Ларькин, Д.А. Скрипкин, И.И. Суздальцев //Теоретические знания - в практические дела: сборник межвузовской научно-практической конференции студентов и аспирантов с международным участием 13 марта 2006г./ в трех частях. Ч.З.-Омск: РосЗИЛТП филиал в г. Омске, 2006,- 253с,- С.53.

26. Ларькин, И.И. Клинико-рентгенологическая характеристика компрессионных переломов позвоночника у детей // Ларькин, И.И., Е.А. Мостиц-кая, О.В. Исаченко //Теоретические знания - в практические дела: сборник межвузовской научно-практической конференции студентов и аспирантов с

международным участием 13 марта 2006г./ в трех частях. Ч.З.-Омск: Рос-ЗИЛТП филиал в г. Омске,- 2006,- 253с.- С.54.

27. Клинико-нейрофизиологические критерии диагностики травма-ти-ческого повреждения спинного мозга у детей /И.И. Ларькин, А.И. Пак,

B.И. Ларькин, В.Э. Смяловский // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях, Тула 27-30 сентября-2005 -

C.131-132.

28. Ларькин, И.И. Некоторые клинические особенности повреждений спинного мозга, не сопровождающиеся компрессией у детей /И.И. Ларькин, Л.А. Ситко, В.И. Ларькин // 4 съезд нейрохирургов России. Материалы съезды. Москва.- 2006.- 599с. - С.399.

29. Клинико-диагностические особенности опухолей спинного мозга у детей/ И.И. Ларькин, В.В. Мишкин, В.И. Ларькин, A.C. Преображенский // 4 съезд нейрохирургов России. Материалы съезды. Москва .-2006- 599с.- С.402.

30. Этапное лечение детей с острыми хирургическими заболеваниями, травмой и несчастными случаями Руководство для медицинских работников ФАПов, участковых врачей, враче скорой медицинской помощи, хирургов ЦРБ, студентов и интернов медицинских вузов/под. ред. Л.А. Ситко. -Омск,2006. -64с.

31. Ларькин, И.И. Травма спинного мозга и стеноз позвоночного канала у детей / И.И. Ларькин, В.И. Ларькин, С.А. Кожедуб //Материалы 5 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирур-гии».-М.: Издательство «ОВЕРЛЕЙ», 2006.-576c.-C.443.

32. Ларькин, И.И. Проблемы лечения спинномозговых грыж у детей / И.И. Ларькин, И.В. Хайлова //Теоретические знания -в практические дела: Сборник научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых исследователей Омск, Филиал ГОУ ВПО «РосЗИТЛП» в Омске, 2007.-238с,- С. 176.

33. Ларькин, И.И. Проблемы диагностики повреждений спинного мозга у детей /И.И. Ларькин, В.И. Ларькин //Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: материалы ежегодной научно-практической конференции -Омск 2005.-222С,- С. 79-86.

34. Ларькин, И.И. Особенности диагностики повреждений спинного мозга у детей / И.И. Ларькин, Ю.Т. Игнатьев, В.И. Ларькин, A.C. Преображенский // Материалы Российской научно-практической конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» Курган, 2005-245с. - С.144-146.

35. Клинико-электрофизиологические критерии диагностики повре-жде-ний спинного мозга у детей / И.И. Ларькин, В.И. Ларькин, А.И. Пак, A.C. Преображенский // Травматология и ортопедия XXI века. Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России Самара, 2006 - 1277с-С.894.

36. Кпинико-нейрофизиологическая объективизация повреждений спинного мозга у детей /И.И. Ларькин, В.И. Ларькин, A.C. Преображенский. А.И. Пак // Детская нейрохирургия: 2 Всероссийская конференция. Екатер-бург, 27-29 июня 2007г. Материалы конференции/ под ред С.К. Горелышева. -М.: МАКС Пресс, 2007.234с. -С.74

37. Ларькин, И.И. Некоторые особенности клинического течения опухолей спинного мозга у детей дошкольного возраста / И.И. Ларькин //Детская нейрохирургия: 2 Всероссийская конференция. Екатербург, 27-29 июня 2007г. Материалы конференции/ под ред С.К. Горелышева. -М.: МАКС Пресс, 2007.-234c.-C.74

38. Ларькин, И.И. Сочетанные повреждения головного и спинного мозга у детей /И.И. Ларькин И.И.// Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний / материалы научно-практической конференции. Том 2.-Омск: Изд-во, 2007.-С.77-79.

39. Ларькин, И.И. Роль клинического и лучевого исследования пострадавшего в установлении диагноза/ И.И. Ларькин, Н.И. Аверина // Омский научный вестник -2008.- №1- С.25-29.

40. Травматические повреждения центральной нервной системы у детей Учебно-методическое пособие /В.К. Федотов, А.К. Чернышев, В.И. Ларькин, И.И. Ларькин Омск: изд-во ОмГМА, 2006.-48с

41. Ларькин, И.И. Дифференциальная диагностика сотрясения и ушиба спинного мозга без изменений на МРТ у детей /И.И. Ларькин // Хирургия позвоночника.-2008.-№2.-С.48-52.

42. Ларькин, И.И. Повреждение спинного мозга и ширина позвоночного канала у детей /И.И. Ларькин //Морфология.-2008.-№4.-С.77.

43. Ларькин, И.И. Ушиб спинного мозга без изменений на магнитно-резонансных томограммах у детей /И.И. Ларькин, В.В. Семченко, В.И. Ларькин // Морфология.-2008.-№4.-С.77-78.

44. Ларькин, И.И. Структурно-функциональная характеристика позвоночника и спинного мозга у детей при вертебро-медуллярной дисфункции/ И.И. Ларькин //Морфология.-2008.-№3.-С.63-64.

45. Синдром острой вертебро-медуллярной недостаточности у детей /И.И. Ларькин, В.И. Ларькин, С.С. Кудренко, М.М. Катина// Хирургия позво-ночника.-2009.-№1 .-С64-68.

46. Пат. 58899 Российская Федерация МПК А61В 17/28 (2006.01) Костные кусачки/ Ларькин И.И.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия - №2006120362/22; заявл. 09.06.2006; опубл. 10.112.2006. Бюл.№34.

На правах рукописи

Ларькин Игорь Иванович

Острая и хроническая вертебро-медуллярная недостаточность при повреждениях, опухолях и деформациях позвоночника

у детей

14.00.35. - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОМСК-2009

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 20.02.09 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-2,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, Омск, ул. Ленина, 12, тел. 23-05-98

Проблема травмы, заболеваний позвоночника и спинного мозга хорошо освещена в отношении взрослых пациентов. В тоже время, учитывая относительно редкость данной патологии в детском возрасте, вопросы своевременной диагностики, выбора оптимального вида лечения, не всегда удовлетворительные результаты лечения, высокий процент инвалидизации детей, продолжают вызывать интерес исследователей (Э.В. Ульрих 2005, Kontautas Е. 2004, Javouhey Е. 2006). Различные патологические состояния позвоночника и спинного мозга у детей имеют зачастую схожие клинические проявления и типовые закономерности развития. При этом характерная для детей способность к компенсации часто приводит к недооценке тяжести состояния и выбору неадекватной диагностической и лечебной тактики, а также к возникновению спорных вопросов при экспертизе этих состояний у детей. В связи с указанными трудностями в детском возрасте в последние годы в отношении повреждений спинного мозга у детей появился термин «неподозреваемая травма» (Hadley М, 1989, Piatt J 1995, Rooks V.J., 1998, Kokoska E. 2001, Кеворков Г. 2006.). Кроме того, у детей возможно развитие патологических состояний, которые редко встречаются у взрослых: подвывихи позвонков без перелома, атланто-аксиальный подвывих, синдром SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality) (Pang D. 1989, Vialle R., 2006) и др. Вместе с тем, следует отметить, что при вертебро-спинальной травме у детей большинство исследований ограничивается рассмотрением только проблемы переломов позвоночника (Андрушко Н.С., 1977, Тюлюпа В.Г. 2000, Водилов В.В. 2000, Reynolds R. 2000).

Современные методы нейровизуализации не только расширили возможности диагностики заболеваний спинного мозга у детей, но и изменили понимание некоторых патологических состоянии, в том числе, при так называемом "синдроме SCIWORA", "узком позвоночном канале" и др.

Клиническому описанию вертебро-медуллярной патологии посвящено множество работ, но большинство из них не рассматривает эту проблему с позиций динамики процесса, характерной для детского возраста. Имеются отдельные работы, посвященные изучению фазности течения спинальных процессов, но при этом освещены только хирургические вопросы этой проблемы у взрослых пациентов (О.А. Перльмуттер 2000). Что касается детского возраста, то до настоящего времени не определены сущность, особенности диагностики и лечения синдрома "вертебро-медуллярной недостаточности" как общепатологического процесса.

Многообразие и разноречивость публикаций подтверждают актуальность проблемы диагностики повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга в детском возрасте, а так же необходимость рассмотрения особенностей лечебно-диагностических мероприятий у детей с позиции общих закономерностей развития патологических процессов.

Цель работы Улучшение диагностики и хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга у детей с позиции фазности течения острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность клинических и лучевых методов диагностики неосложненных повреждений позвоночника у детей различного возраста с учетом фазности течения патологического процесса.

2. Изучить значение клинических, лучевых и нейрофизиологических методов исследования при вертебро-спинальных повреждениях у детей различного возраста с позиции фазности патологического процесса.

3. Раскрыть сущность и значение синдрома острой вертебро-медуллярной недостаточности при травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга у детей.

4. Исследовать клиническое значение синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей с деформациями позвоночника и опухолями спинного мозга.

5. " Разработать технологию компьютерного моделирования и прогнозирования клинического течения сколиотических деформаций позвоночника и хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей.

6. Разработать методы хирургической защиты спинного мозга при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге у детей.

Научная новизна Выявлена динамика клинических проявлений патологических изменений при повреждениях и заболеваниях позвоночника и спинного мозга у детей с позиций фазности патологического процесса. Изучены закономерности клинических проявлений острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей.

Дано обоснование предложенной рабочей классификации вертебро-медуллярной недостаточности у детей. Выделены преимущественно вертебральная, медуллярная и смешанная формы острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности, определены критерии оценки степени тяжести.

Изучена эффективность различных методов диагностики травматических повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга с позиции фазности течения.

Дано клиническое обоснование разработанной диагностической таблицы для проведения дифференциальной диагностики травматического повреждения спинного мозга у детей (приоритетная справка на способ определения степени повреждения спинного мозга у детей №2007148184 от 24.12.2007).

Разработан метод математического моделирования и компьютерного прогнозирования вероятной прогрессии сколиотических деформаций позвоночника у детей, показана клиническая эффективность метода.

Установлены показания к применению различных методов лечения острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности в разных возрастных группах детей.

Разработаны и клинически обоснованы методы хирургической защиты спинного мозга при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге у детей (Патенты об изобретения №2238050 2004 г., №58899 2006г. Решение о выдаче патента на изобретение заявка №200810217/14(002375) от 21.01. 2008г.).

Практическая значимость работы и внедрение в практику

Результаты исследования дают возможность практическим врачам выявлять и интерпретировать проявления вертебро-медуллярной недостаточности при травматических повреждениях и заболеваниях позвоночника и спинного мозга у детей.

Предлагаемый подход к диагностике и лечению вертебро-медуллярной недостаточности с позиций фазности процесса позволяет выбрать оптимальную тактику обследования, динамического наблюдения, консервативного и оперативного лечения детей.

Разработанные принципы хирургической защиты спинного мозга при операциях на позвоночнике и спинном мозге позволяют снизить число и тяжесть неврологических осложнений.

Разработанная медицинская технология предоперационных и интраоперационных методов повышения мобильности позвоночника детей со сколиозом III-IV степени, методы хирургической защиты спинного мозга внедрены в работу детского травматологического и нейрохирургического отделений ГДКБ-3, отделения детской ортопедии ОДКБ. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии и кафедры неврологии и нейрохирургии ОмГМА.

Положения, выносимые на защиту:

1. Синдром острой вертебро-медуллярной недостаточности, встречаясь в 41,7% наблюдений изолированных и сочетанных повреждений позвоночника и спинного мозга у детей, проявляется в виде неврологического дефицита разной степени выраженности, однако ввиду быстрой динамики процесса и компенсаторных особенностей детского возраста в 8,5% не выявляется и не интерпретируется.

2. Синдром хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей при опухолях спинного мозга проявляется в фазах умеренной или грубой клинической декомпенсации. При аномалиях развития и деформациях позвоночника сроки развития клинических проявлений его зависят от тяжести компрессии спинного мозга, степени деформации позвоночного канала и индекса ригидности позвоночника.

3. Разработанная технология хирургической защиты спинного мозга, заключающаяся в предоперационной подготовке, направленной на повышение мобильности осевого скелета, в интраоперационном устранении позвоночно-реберного блока, в адекватной стабилизации позвоночника, проведении декомпрессивной гемиламинэктомии и костно-пластической ламинотомии при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге, снижает частоту и тяжесть послеоперационных неврологических осложнений.

Материалы диссертации представлены:

- на врачебных конференциях МУЗ ГДКБ№3, ОКБ 2003, 2004, 2005, 2006;

- на научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма», г. Омск, 2005;

- научно-практической конференции посвященной 50-летию организации нейрохирургической службы в г. Омске «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии», г. Омск 2006;

- на II научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний», г. Омск 2007;

- на II Всероссийской конференции детских нейрохирургов, Екатеринбург 2007; межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской хирургии» посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста ОмГМА, г. Омск, 2008.

Публикации и изобретения По материалам диссертации опубликовано 45 работ, в том числе, 8 - по перечню ВАК. Получены 2 патента РФ и одно положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение. Оформлена приоритетная справка на способ определения степени повреждения спинного мозга у детей (№2007148184 от 24.12.2007).

Выводы

1 .Интерпретация клинических и рентгенологических проявлений неосложненных повреждений позвоночника у детей с позиции фазности течения патологического процесса повышает показатель специфичности (Sp) исследований с 31,3% до 44,1%, а показатель точности (Ас) диагностики с 91% до 94,6%. Применение МРТ повышает показатель точности (Ас) диагностики травматических повреждений позвоночника у детей - с 94,6% до 99,5%, а показатель специфичности - с 44,1% до 95,5%.

2. Применение разработанной диагностической таблицы для определения степени тяжести сочетанного или изолированного повреждения спинного мозга у детей повышает показатель специфичности (Sp) первичного клинического осмотра с 95,3% до 99%, показатель точности (Ас) с 95,3% до 99,8%.

3. Результаты уродинамических исследований у детей с повреждениями позвоночника и спинного мозга отражают степень неврологического дефицита и могут быть использованы для экспертной оценки тяжести и динамики течения вертебро-спинальной травмы.

4. Синдром острой вертебро-медуллярной недостаточности выявляется у 41,7% всех травматических повреждений позвоночника и спинного мозга у детей, однако в 8,5% вследствие быстрой динамики клинических симптомов повреждения, нечеткости рентгенологической картины, отсутствия структурных изменений со стороны спинного мозга на МРТ не диагностируется и не интерпретируется.

5. Хроническая вертебро-спинальная недостаточность разной степени выраженности имеет место в 39% при опухолях спинного мозга. При сколиотических деформациях позвоночника в 100% встречается хроническая вертебральная недостаточность. При 3-й степени деформации медуллярная недостаточность выявляется у 42,6% пациентов, при 4-й степени - у 96,2%.

6. Разработанная математическая модель компьютерного прогнозирования динамики диспластической деформации позвоночника у детей позволяет выявить клинические проявления и прогноз течения синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности при первичном обращении ребенка и выбрать оптимальное лечение в более ранние сроки.

7. Сроки компенсации синдрома острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности зависят от степени деформации позвоночника и позвоночного канала, стабильности позвоночно-двигательного сегмента и тяжести повреждения спинного мозга. При легкой степени повреждения фаза клинической компенсации наступает в сроки до 3 недель, при средней степени тяжести - до 6 месяцев. При тяжелой степени синдрома вертебро-медуллярной недостаточности клиническая компенсация и социальная реабилитация детей наступает в сроки от 6 месяцев и более.

8. Разработанный комплекс лечения синдрома острой вертебро-медуллярной недостаточности у детей с учетом степени тяжести, формы клинических проявлений и фазности течения патологического процесса имеет статистически доказанную (р<0,05 по Вилкоксону и >0 по В.И. Сергиенко) эффективность.

9. Хирургическая тактика, применяемая с учетом фазы течения заболевания, с использованием разработанных методов хирургической защиты спинного мозга, заключающихся в адекватной декомпрессии и стабилизации при вертебро-спинальных повреждениях, в применении ламинотомии и ламинопластики, в устранении позвоночно-реберного блока при деформациях позвоночника у детей снижает частоту и тяжесть послеоперационных неврологических осложнений с 13,0% до 3,3% .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе диагностики и лечения травмы позвоночника у детей необходимо учитывать возможность повреждения спинного мозга без структурных повреждений позвоночно-двигательного сегмента, который встречается в 5,2%.

2. При множественных переломах позвоночника, а также при выявлении выраженного угла Урбана во всех случаях необходимо выявлять и интерпретировать степень тяжести неврологических нарушений со стороны соответствующих сегментов спинного мозга в виде острой вертебро-медуллярной недостаточности.

3. В качестве экспертного метода оценки степени повреждения спинного мозга наряду с клиническими, лучевыми и нейрофизиологическими методами следует использовать уродинамическое исследование, которое характеризует нарушения иннервации тазовых органов при спинальных повреждениях.

4. С целью прогнозирования возможного прогрессирования сколиотической деформации позвоночника у детей целесообразно использовать разработанный метод математического моделирования и компьютерного прогнозирования сколиоза, который позволяет определить прогноз при первичном обращении пациента.

5. Для проведения дифференциальной диагностики и определения степени тяжести повреждения спинного мозга у детей рекомендуется применение разработанной диагностической таблицы, которая повышает достоверность диагноза.

6. При назначении и проведении диагностических процедур, выбора характера и объема оперативного вмешательства у детей необходимо i?55