Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности течения и коррекция патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, получающих лечение ингаляционными глюкокортикостероидами

На правах рукописи

КОСТЯКОВА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И КОРРЕКЦИЯ ПАТОЛОГИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫМИ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДАМИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 г МАП 2014

Смоленск-2014

005548687

005548687

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре факультетской терапии.

Научный руководитель:

Лунин Александр Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Джулай Галина Семеновна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава РФ.

Масловский Леонид Витальевич - доктор медицинских наук, доцент, доцент кафедры терапии и гастроэнтерологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ.

Ведущая организация:

ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН.

Защита диссертации состоится «/¿> » июня 2014 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 Смоленской государственной медицинской академии по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Медико-социальное значение хронической обструктивной болезни легких определяется ростом заболеваемости, прогрессирующим течением, развитием тяжелой полиорганной патологии, приводящей к инвалидизации и смертности [GOLD, 2011]. Общепринятой является точка зрения, согласно которой хроническая обструктивная болезнь легких способствует развитию патологических процессов во многих органах и системах, включая пищеварительную [Шмелев Е. И., 2011; Чучалин А. Г., 2008; Barnes P. J. et al., 2009]. В ряде клинических исследований с участием больных хронической обструктивной болезнью легких продемонстрирована более высокая по сравнению с общепопуляционной частота встречаемости гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни, хронического гастрита, эрозивных, язвенных изменений верхних отделов пищеварительного тракта, доказано взаимное отягощающее течение патологий дыхательной и пищеварительной систем, обоснована необходимость их своевременной и полноценной коррекции [Вахрушев Я. М. и др., 2012; Liang В. et al., 2013; Malfertheiner М. V. et al., 2010; Hansen R. A. et al., 2008].

В настоящее время ингаляционные глюкокортикостероиды широко используются в качестве компонента базисной терапии хронической обструктивной болезни легких средне-тяжелого и тяжелого течения [Айсанов 3. Р. и др., 2013; Авдеев С. Н. и др., 2010; Yang I. A. et al., 2012]. Однако, несмотря на частое назначение, сведения о распространенности, структуре и особенностях течения заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны при приеме данной группы лекарственных средств единичны и не систематизированы. Поэтому разработка и внедрение методов раннего выявления и коррекции патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с хронической обструктивной болезни легких, получающих ингаляционные глюкокортикостероиды, являются актуальными и перспективными научными направлениями.

Цель исследования

Улучшить диагностику и повысить эффективность лечения патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, получающих лечение ингаляционными глюкокортико-стероидами.

Задачи исследования

1. Выявить клинико-эндоскопические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и в зависимости от приема ингаляционных глюкокортикостероидов.

2. Определить информативность хромоэзофагоскопии с конго красным в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с хрониче-

ской обструктивной болезнью легких и разработать способ количественной оценки патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса.

3. Изучить клинико-эндоскопические особенности патологии гастродуо-денальной зоны и обсемененность Н. pylori у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и в зависимости от приема ингаляционных глюкокорти-костероидов.

4. Оценить эффективность стандартной медикаментозной терапии гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезни и разработать алгоритм лечебной тактики при эрозивно-язвенной патологии гастродуоденальной зоны у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, получающих ингаляционные глюкокор-тикостероиды.

Научная новизна

В работе впервые:

Выявлены клинические и хромоэндоскопические особенности течения гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, получающих лечение ингаляционными глюкокортикостероида-ми, к которым относятся низкая частота встречаемости типичных симптомов, доминирование кислого патологического гастроэзофагеального рефлюкса, формирование эзофагита 2-й степени. Установлена большая частота встречаемости эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в период первого года приема ингаляционных глюкокортикостероидов.

Предложен способ количественной оценки патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса с использованием модифицированной методики хромо-эзофагоскопии с конго красным и вычислением площади поражения пищевода. Установлены большее значение площади поражения пищевода у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, получающих лечение ингаляционными глюкокортикостероидами, и положительная корреляционная взаимосвязь между площадью поражения пищевода и степенью эзофагита у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Показана возможность использования метода хромоэзофагоскопии с конго красным и расчетом площади поражения пищевода для диагностики степени тяжести рефлюкс-эзофагита, ассоциированного с патологическим кислым гастроэзофагеальным рефлюксом.

Изучены клинико-эндоскопические особенности патологии гастродуоденальной зоны у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, получающих лечение ингаляционными глюкокортикостероидами, в виде преобладания эрозивно-язвенных поражений, характеризующихся длительным, мало- или бессимптомным течением. Выявлена большая частота встречаемости эрозивного гастрита, эрозивного бульбита, открытой язвы желудка у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в период первого года приема ингаляционных глюкокортикостероидов.

Показана высокая эффективность стандартной антисекреторной и прокине-тической терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пролонгированной

антисекреторной терапии эрозивно-язвенной патологии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, получающих лечение ингаляционными глюкокортикостероидами.

Практическая значимость

Использование хромоэзофагоскопии с конго красным и расчетом площади поражения пищевода дает возможность диагностировать, количественно оценивать патологический кислый гастроэзофагеальный рефлюкс и определять степень тяжести рефлюкс-эзофагита, ассоциированного с патологическим кислым гастро-эзофагеальным рефлюксом.

Проведение эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, получающих лечение ингаляционными глюкокортикостероидами в течение первого года приема препарата, повышает частоту выявления объективных признаков патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Предложенные рекомендации по коррекции эрозивно-язвенной патологии гастродуоденальной зоны у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на фоне терапии ингшшционными глюкокортикостероидами позволяют индивидуализировать подход и повысить эффективность лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, получающих лечение ингаляционными глюкокортикостероидами, отмечается большая частота встречаемости эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны с доминированием в течение первого года приема препарата.

2. Хромоэзофагоскопия с конго красным позволяет определить природу гастроэзофагеального рефлюкса и в случае выявления патологического кислого рефлюкса дать его количественную оценку путем расчета площади поражения пищевода.

3. У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, получающих лечение ингаляционными глюкокортикостероидами, по завершении 10-дневной стандартной эрадикационной терапии требуется пролонгированный прием антисекреторных препаратов в течение четырех недель для перехода хронических эрозий в стадию ремиссии и шести недель для заживления открытых язвенных дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки.

Апробация результатов

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 40, 41 конференциях молодых ученых СГМА (Смоленск, 2012, 2013), 18 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2012), 1 Российском конгрессе с международным участием «Неотложная эндоскопия» (Москва, 2012), 9 Варшавском между народ-

ном медицинском конгрессе (Варшава, 2013), 21 Объединенной европейской гас-тронеделе (Берлин, 2013).

По теме диссертационной работы имеется 12 публикаций, из них 3 — в журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией России, 1 изобретение, 3 рационализаторских предложения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в работу эндоскопического отделения ОГБУЗ «Клиническая больница № 1», в учебный процесс кафедры факультетской терапии СГМА, материалы работы используются на практических занятиях у студентов 4-5 курсов лечебного факультета СГМА, врачей-интернов и клинических ординаторов.

Личный вклад автора

Костикова Е. А. лично участвовала в разработке и внедрении хромоэндо-скопического метода количественной оценки патологического кислого гастроэзо-фагеального рефлюкса, проводила клиническое и эндоскопическое исследование всех пациентов, включенных в диссертационную работу.

Костякова Е. А. самостоятельно провела анализ и статистическую обработку полученных данных, сформулировала основные научные положения работы, выводы и представила практические рекомендации, оформила диссертацию.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 106 страницах, состоит из введения, четырех глав - «Обзор литературы», «Клиническая группа и методы исследования», «Собственные исследования», «Заключение», а также выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 рисунками, содержит 16 таблиц. Список литературы включает 203 работы, из них 94 отечественных и 109 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая группа и методы исследования

Работа выполнена на клинической базе ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России ОГБУЗ «Клиническая больница №1».

В исследовании приняли участие 163 человека. Основную группу составили 98 пациентов с ХОБЛ средне-тяжелого (п=49) и тяжелого (п=49) течения с длительностью заболевания 5 и более лет. В группу сравнения были включены 65 человек с указанием в анамнезе на длительное курение, но не страдавшие ХОБЛ. Обследованные группы больных статистически значимо между собой не различа-

лись по возрасту, полу, индексу массы тела и сопутствующей патологии (ишеми-ческая болезнь сердца, артериальная гипертензия), требующей применения медикаментозных препаратов (нитраты, блокаторы кальциевых каналов).

Пациенты основной группы были распределены на две подгруппы: в подгруппу А вошли 63 (64,3%) пациента, принимающие ИГКС в комбинации с длительно действующими Р2-агонистами, в подгруппу В - 35 (35,7%) человек, получающих ингаляционные препараты М-холинолитиков и р2-агонистов короткого действия. Длительность непрерывного приема ИГКС составила от 6 месяцев до 5 лет. Анализ степени тяжести ХОБЛ, количества обострений основного заболевания в год не выявил различий между сравниваемыми подгруппами.

Обследование пациентов обеих групп проводилось вне наслоения интер-куррентных заболеваний и обострения основной патологии. Из исследования исключались пациенты с тяжелым обострением ХОБЛ, требующим назначения системных глкжокортикостероидов, страдающие тяжелой сопутствующей патологией, принимающие антисекреторные и прокинетические препараты, с указанием в анамнезе на проводимую ранее эрадикационную терапию Н. pylori.

Методы исследования

1. Эндоскопические методы исследования:

1.1. Эзофагогастродуоденоскопия выполнялась эндоскопом Pentax 290 (Япония) со взятием биопсии из антрального отдела желудка.

1.2. Хромоэзофагоскопия проводилась с применением конго красного, способного изменять цвет с красного на сине-черный в присутствии соляной кислоты. Через спрей-катетер вводилось 2-3 мл 0,3% раствора конго красного при инсуффляции воздухом до начального момента расправления складок слизистой пищевода. Определялась протяженность (h) изменения окраски красителя от Z-линии (кардио-эзофагеального перехода) в сантиметрах по делениям на катетере. Измерение диаметра производилось на экране видеомонитора после нажатия кнопки замораживания изображения в начальный момент полного расправления складок слизистой пищевода. Использовалась измерительная линейка, цена деления которой соответствует длине браншей биопсийных щипцов в раскрытом состоянии, равной 0,5 см. Радиус пищевода (г) вдвое меньше вычисленного диаметра. Благодаря инсуффляции воздухом пищевод приобретает форму цилиндра, площадь боковой поверхности которого рассчитывается по формуле 2лгЬ. В том случае, если задействована не вся окружность пищевода, полученное ранее значение умножается на соответствующий коэффициент К (3/4, 2/3, 1/2, 1/3 и т.д.).

2. Быстрый уреазный тест - ХЕЛПИЛ-тест (Sintana SM, Россия, Санкт-Петербург) использовался для определения Н. pylori. Полученный в ходе ЭГДС биоптат слизистой оболочки желудка помещался на специальный бумажный диск с тестом. Изменение окраски теста с желтого на темно-синий в течение 3-х минут свидетельствовало о наличии Н. pylori.

3. Морфологическое исследование гастробиоптатов проводилось с использованием полуколичественной характеристики основных морфологических параметров (воспаление, активность) и степени обсемененности Н. pylori.

4. Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью пакета программ Statistica 7.0 (statsoft, USA) с использованием непараметрических

критериев. Качественные признаки описывались в виде долей и абсолютных значений. Для количественных признаков вычислялись медиана, крайние квартили [25-75]. Для сравнения двух независимых выборок применялся непараметрический критерий Манна-Уитни, для оценки значимости различий частот -критерий х2 Пирсона (критерий Фишера) с поправкой Йетсена. Корреляционный анализ осуществлялся непараметрическими методами (ранговая корреляция по Кендаллу, гамма-корреляция). Проверка статистических и корреляционных гипотез осуществлялась на уровне значимости критериев < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Своевременная диагностика и рациональное лечение ГЭРБ имеют важное практическое значение для оптимизации прогноза течения заболевания, в том числе у пациентов с ХОБЛ. В нашем исследовании у больных основной группы реже по отношению к пациентам группы сравнения отмечались такие классические симптомы ГЭРБ, как изжога, отрыжка кислым и дисфагия. Частота встречаемости вышеперечисленных жалоб у пациентов подгрупп А и В не различалась (рис.1).

основная группа & группа сравнения * подгруппа А

50,0% | е подгруппа В

40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

17.1%

Рис.1. Распространенность жалоб среди обследованных пациентов

Полученные результаты согласуются с данными других исследований, в которых также отмечалась высокая распространенность бессимптомного течения ГЭРБ у пациентов с ХОБЛ [Евдокимова Е. Ю. и др., 2012; Тегас)а К. е1 а1., 2008].

Вместе с тем в ходе проведения ЭГДС эндоскопически позитивная форма ГЭРБ статистически значимо чаще регистрировалась у пациентов основной группы (рис.2).

/ =54,68; р<0,001

р<0,001

р=0,003

80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0%

шж

1 || 49,0% 8

Щ 9 2% Я 20,4%

) ¡¡шаг

основная группа

& группа сравнения

Эзофагит Эзофагит 1-й степени Эзофагит 2-й степени

Рис.2. Частота встречаемости эндоскопически позитивной формы ГЭРБ

У пациентов с ХОБЛ, принимающих ИГКС, отмечалось доминирование эндоскопически позитивной формы ГЭРБ с более тяжелым течением по сравнению с группой больных, не лечившихся данными препаратами (рис.3).

X =5,85; р=0,016

р>0,05

р=0,036

76,2%

80,0% 60,0% 40,0% 20,0% -0,0%

148,6%

52,4%

■

1*1 ■

42.9%

подгруппа А подгруппа В

23,8%

... *

5,7%

Эзофагит

Эзофагит 1-й степени Эзофагит 2-й степени

Рис.3. Частота встречаемости эндоскопически позитивной формы ГЭРБ

Причем наибольший процент рефлюкс-эзофагита наблюдался у пациентов с ХОБЛ, принимавших ИГКС от 6 месяцев до 1 года (90,3% и 65,6% в группе с длительностью приема ИГКС 1-5 лет; р=0,019).

Проведенный корреляционный анализ продемонстрировал прямую взаимосвязь между развитием рефлюкс-эзофагита и приемом ИГКС (г=0,49; р<0,001).

Известно, что ведущую этиологическую роль в формировании и прогресси-ровании ГЭРБ играет патологический кислый гастроэзофагеальный рефлюкс, повреждающее действие которого реализуется на фоне изменения функции анти-рефлюксного барьера, включающего сниженный тонус нижнего пищеводного сфинктера (халазия кардии) и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы [Джулай Г. С. и др., 2013; Ивашкин В. Т. и др., 2010; Вгес1епоогс1 А. I е1 а1„ 2013]. В нашем исследовании в ходе проведения ЭГ'ДС халазия кардии регистрировалась у 65,3% пациентов с ХОБЛ и у 46,2% больных группы сравнения (%2=5,87; р=0,015), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - у 12,2% больных основной группы и у 3,1% пациентов группы сравнения (р=0,034). При этом не было найдено статистически значимых различий между пациентами подгрупп А и В по частоте обнаружения халазии кардии (63,5% и 68,6%) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (12,7% и 11,4%).

Вместе с тем, выявленные хромоэндоскопические признаки патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса с большей частотой регистрировались у пациентов основной группы и у получающих ИГКС (рис.4), которые имели прямую корреляционную взаимосвязь с наличием эзофагита (г=+0,99; р<0,001).

Помимо доминирования качественных признаков патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса обращает на себя внимание и большая величина площади поражения пищевода у пациентов с ХОБЛ и у получающих ИГКС (рис.5), которая напрямую коррелировала со степенью тяжести эзофагита (г=+0,65, р<0,001).

100.0% : 80,0% { 60,0% ■! 40,0% 20,0% 0,0%

X =16,34, p<0,001

70,4%

x-12,46; p<0,001

82,5%

48,6%

основная группа sгруппа сравнения ш подгруппа А подгруппа В

Рис.4. Частота встречаемости патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса по данным хромоэзофагоскопии

р<0,00|

р<0,001

Me. см2 10

основная группа группа сравнения подгруппа А

Рис.5. Площадь поражения пищевода у обследованных

подгруппа В

пациентов

Таким образом, у пациентов с ХОБЛ была выявлена большая частота встречаемости эндоскопически позитивной формы ГЭРБ, характеризующейся преимущественно малосимптомным теченим, в развитии которой ведущая роль принадлежит патологическому кислому гастроэзофагеальному рефлюксу на фоне хала-зии кардии и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Прием ИГКС у пациентов с ХОБЛ сопровождается более тяжелым течением ГЭРБ в виде формирования патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита 2-й степени. Полученные данные позволяют сделать предположение, что в связи с нарушением правильной техники ингалирования у пациентов с ХОБЛ происходит заглатывание некоторого количества препарата, содержащего ИГКС, его проникновение в кровоток и развитие нежелательных эффектов системного характера [Романов В. В. и др., 2009; Вознесенский Н. А., 2008.; Cates С., 2013]. В результате происходит стимуляция избыточной продукции соляной кислоты и пепсина в желудке, что на фоне несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера приводит к формированию патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса, увеличению объема и времени экспозиции рефлюктанта, более агрессивным его свойствам. В свою очередь, совокупность перечисленных факторов способствует развитию более тяжелой формы рефлюкс-эзофагита [Симон, А., 2008; de Vries D. R., 2008].

В ходе анализа полученных результатов хромоэндоскопического исследования было обращено внимание на несоответствие у отдельных больных площади поражения пищевода и степени тяжести эзофагита при наличии эндоскопических признаков дуоденогастрального рефлюкса, что не исключало присутствие сме-

шанного гастроэзофагеального рефлюкса. В таких случаях для установления природы гастроэзофагеального рефлюкса и принятия решения о необходимом объеме медикаментозной терапии необходимо провести дополнительное обследование, включая рН-метрию.

Выявленный кислотозависимый характер патологии пищевода у пациентов с ХОБЛ послужил основанием для назначения антисекреторной терапии (омепра-зол 40 мг/сут) в течение четырех недель при эзофагите 1-й степени и восьми недель при эзофагите 2-й степени и прокинетической терапии (домперидон 30 мг/сут) в течение месяца.

В результате проведенного лечения нормализация эндоскопической картины отмечена более чем у 90% пациентов подгруппы Ас 1-й и 2-й степенью эзофа-гита и у всех больных подгруппы В. При хромоэзофагоскопии с конго красным не было зарегистрировано изменение окраски красителя у всех пролеченных больных, что свидетельствовало об отсутствии патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса.

Полученные результаты говорят в пользу высокой эффективности медикаментозной терапии ГЭРБ у пациентов с ХОБЛ согласно общепринятой терапевтической тактики [Маев И. В. и др., 2012; Пасечников В. Д. и др., 2011; Масловский Л. В., 2008].

Учитывая возможное патогенетическое влияние ХОБЛ на развитие заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, а также неблагоприятный прогноз их течения при отсутствии своевременной диагностики и лечения, было проведено исследование клинико-эндоскопических особенностей эрозивно-язвенной патологии гастродуоденальной зоны, а также возможной связи их развития с приемом ИГКС.

При целенаправленном опросе пациенты с ХОБЛ реже предъявляли жалобы на чувство тяжести, боли в эпигастрии натощак, тошноту по отношению к группе сравнения. В то же время не было найдено различий по частоте встречаемости вышеперечисленных жалоб у пациентов подгрупп А и В (рис.6).

80.0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0%

р<0,001

69,2%

18,4%

р>0,05

15,9%

22,9%

основная группа группа сравнения подгруппа А подгруппа В

Рис.6. Частота встречаемости жалоб среди обследованных пациентов

Вместе с тем результаты ЭГДС продемонстрировали высокую частоту формирования эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов основной группы (63,3%, р=0,018). Следует отметить, что среди всех форм эрозивно-язвенной патологии гастродуоденальной зоны только эрозивный

гастрит встречался у пациентов основной группы чаще по отношению к пациентам группы сравнения (49,0% и 29,2%; ^=4,45; р=0,035).

При анализе структуры эрозивного гастрита у пациентов основной группы было отмечено доминирование острых эрозий (32,7% и 9,2%, р=0,001). Несмотря на отсутствие статистически значимых различий по частоте встречаемости хронических эрозий в основной группе и группе сравнения, следует отметить факт доминирования у пациентов основной группы фазы обострения данного процесса (100% и 18,2%; р=0,001), а у больных группы сравнения — фазы ремиссии (81,8% и 0%; р=0,001).

Примечательно, что вся эрозивно-язвенная патология у обследованных пациентов диагностировалась на фоне морфологически верифицированного хронического гастрита с высокой степенью обсемененности Н. pylori в подгруппах А (88,5%), В (81,3%) и группе сравнения (76,3%). При этом корреляционный анализ эндоскопических признаков эрозий желудка с морфологическими признаками хронического гастрита и степенью обсемененности Н. pylori выявил наличие однотипных корреляционных взаимосвязей у пациентов основной группы и группы сравнения, а обсемененность Н. pylori имела статистически значимую связь только с формированием хронических эрозий (табл.1).

Таблица 1 - Взаимосвязь эндоскопических и морфологических признаков

у пациентов основной группы

Эрозивный гастрит Показатель, Kendall tau

воспаление активность Н. pylori

Острые эрозии г=+0,57,р=0,005 г=+0,44,р=0,032 г=+0,23,р=0,065

Хронические эрозии г=+0,38,р=0,044 г=+0,68,р=0,003 г=+0,75,р<0,001

Следует отметить, что при проведении корреляционного анализа была выявлена прямая взаимосвязь между приемом ИГКС и наличием эрозий (г=+0,51, р<0,001) и язв (г=+0,42, р<0,001) гастродуоденальной области.

По результатам эндоскопического обследования у пациентов подгруппы А регистрировалась большая частота встречаемости эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (77,8%) по сравнению с пациентами подгруппы В (37,5%, х2=18,1 1, р<0,001).

Среди всех форм эрозивно-язвенной патологии гастродуоденальной зоны у пациентов подгруппы А чаще регистрировались эрозивный гастрит, открыта язва желудка и рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (табл.2).

Обращает на себя внимание факт доминирования всех форм эрозивного гастрита у пациентов подгруппы А по отношению к подгруппе В - острых эрозий (41,3% и 17,1%, р=0,027), хронических эрозий (11,1% и 0%, р=0,040), сочетания острых и хронических эрозий (14,4% и 0%, р=0,015). Причем наибольший процент встречаемости острых эрозий регистрировался в первый год приема ИГКС (64,5% и 18,8% в группе больных с длительностью приема от 1 года до 5 лет; р<0,001). Кроме того, у данного контингента больных помимо эрозивного гастрита (83,9% и 50%, х=1,59\ р=0,006) чаще встречались открытая язва желудка (25,8% и 6,3%, р=0,036) и эрозивный бульбит (25,8% и 6,3%, р=0,036).

Таблица 2 - Частота встречаемости эрозивно-язвенной патологии

гастродуоденальной зоны у пациентов с ХОБЛ

Патология Подгруппа А, п=63 абс. (%) Подгруппа В, п=35 абс. (%) Р

Эрозивный гастрит 42 (66,7%) 6(17,1%) <0,001

Открытая язва желудка 10(15,9%) 1 (2,9%) 0,045

Язва желудка в стадии рубца 4 (6,3%) 0 (0,0%) >0,050

Эрозивный бульбит 10 (15,9%) 3 (4,8%) >0,050

Эрозивный дуоденит 7(11,1%) 3 (4,8%) >0,050

Открытая язва луковицы 12-перстной кишки 8 (12,7%) 3 (4,8%) >0,050

Язва луковицы 12-перстной кишки в стадии рубца 7(11,1%) 3 (4,8%) >0,050

Рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки 16(25,4%) 3 (4,8%) 0,036

Множественные язвенные дефекты 3 (4,8%) 0 (0,0%) >0,050

Полученные нами результаты о распространенности и структуре эрозивно-язвенной патологии у пациентов с ХОБЛ сопоставимы с данными литературы [Клестер Е. Б., 2009; Козлова И. В. и др., 2008; Cholongitas Е. et al., 2008]. Особого внимания заслуживает выявленная в ходе данного исследования большая частота встречаемости эрозивно-язвенных изменений в группе больных с ХОБЛ, принимающих ИГКС. Отмеченную тенденцию можно объяснить несколькими причинами. В результате заглатывания некоторого количества препарата и проникновения его в кровоток происходит подавление синтеза различных биологически активных веществ, в том числе защитных простагландинов слизистой оболочки желудка, а также усиление образования соляной кислоты и пепсина. Возникший дисбаланс между факторами агрессии и защиты усугубляется комплексным воздействием гипоксемии, гиперкапнии, курения, метаболических, иммунных нарушений, трофических расстройств, имеющих место при ХОБЛ. В результате нарушается нормальное кровоснабжение слизистой оболочки желудка, целостность ее защитного барьера, подавляется регенераторная функция эпителия и выработка защитной слизи и бикарбонатов [Лапина Т. Л., 2011; Agusti А., 2014; Weng Т. et а!., 2013; Helgo М. et al., 2009]. С другой стороны, у больных ХОБЛ выявлена высокая инвазия (86%) Н. pylori, которая является ведущей причиной развития всех вариантов хронического гастродуоденита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Пиманов С. И. и др., 2012; Минушкин О. Н. и др., 2011; Маастрихт IV]. Таким образом, все вышеперечисленные факторы создают благоприятные условия для развития эрозий и язв.

В литературе нет однозначной точки зрения о дозах и длительности приема глюкокортикоидов, являющихся потенциально ульцерогенными. В нашем исследовании у пациентов с ХОБЛ, принимающих ИГКС в течение 6 месяцев-1 года, чаще отмечалось развитие эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зо-

ны. В ходе данной работы мы не проводили динамическое обследование пациентов в течение первых 6 месяцев приема ИГКС и, соответственно, не можем однозначно сказать, через какое время от начала приема препарата произошло развитие выявленных патологических состояний. Однако отмеченное доминирование у пациентов с длительностью приема ИГКС от 6 месяцев до 1 года острых эрозий и открытых язв желудка свидетельствует об остроте и небольшой продолжительности данных изменений.

Выявленная эрозивно-язвенная патология гастродуоденальной зоны у больных с ХОБЛ требовала назначения медикаментозной терапии. Пациентам с подтвержденной обсемененностью Н. pylori была назначена эрадикационная терапия. На основании локальных данных в г. Смоленске, продемонстрировавших низкий уровень резистентности Н. pylori к кларитромицину (7,6% резистентных штаммов) [Дехнич Н. Н. и др., 2011], было принято решение использовать трехкомпо-нентную схему эрадикации с применением омепразола, кларитромицина и амок-сициллина в стандартных дозах в течение 10 дней.

По завершении курса эрадикационной терапии пациентам основной группы с выявленной язвой желудка и/или двенадцатиперстной кишки и эрозиями гастродуоденальной зоны осуществляли динамическое эндоскопическое исследование. Контроль эрадикации пациентам основной группы проводили морфологическим методом и ХЕЛПИЛ-тестом через 4 недели от момента окончания эрадикационной терапии. Успешная эрадикация отмечена у 90,9% пациентов подгруппы А и у 88,9% пациентов подгруппы В.

В ходе контрольного эндоскопического исследования после завершения курса антихеликобактерной терапии нормализация эндоскопической картины отмечена у 94,3% пациентов подгруппы А и у 83,3% пациентов подгруппы В с острыми эрозиями. Однако в отношении хронических эрозий у пациентов подгруппы А подобной картины не наблюдалось, переход в стадию ремиссии был зарегистрирован лишь у 25% пациентов. Подобная тенденция отмечалась в отношении рубцевания язвенного дефекта желудочной (20%) и двенадцатиперстной (50%) локализаций. В то же время у всех пациентов подгруппы В после завершения курса эрадикационной терапии наблюдалось рубцевание язвенного дефекта.

В связи с отсутствием нормализации эндоскопической картины пациентам проводилась пролонгация терапии омепразолом с эндоскопическим контролем каадые 2 недели до момента констатации перехода хронических эрозий в стадию ремиссии и рубцевания язвенного дефекта.

Спустя 4 недели непрерывной антисекреторной терапии у 93,8% пациентов регистрировался переход хронических эрозий в стадию ремиссии. Только по истечении 6 недель непрерывной антисекреторной терапии более чем у 90% больных ХОБЛ рубцевались язвенные дефекты двенадцатиперстной и желудочной локализаций.

Полученные результаты позволяют сделать вывод о необходимости пролонгации антисекреторной терапии для достижения адекватного заживления эрозив-но-язвенных изменений гастродуоденальной зоны у пациентов с ХОБЛ, получающих лечение ИГКС.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-эндоскопическими особенностями гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких являются малосимптомность проявлений (15,3%, р=0,003) и высокая частота встречаемости рефлюкс-эзофагита (69,4%, р<0,001). У пациентов, получающих лечение ингаляционными глюкокортикостероидами, чаще отмечается формирование эзофагита 2-й степени (23,8%, р=0,036).

2. Патологический кислый гастроэзофагеальный рефлюкс по данным хромоэзофагоскопии с конго красным выявлен у 70,4% (р<0,001) пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и у 82,5% (р<0,001) получающих лечение ингаляционными глюкокортикостероидами, при этом площадь поражения пищевода при патологическом кислом гастроэзофагеальном рефлюксе свидетельствует о степени тяжести эзофагита (г=+0,65, р<0,001).

3. Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки отмечаются у 63,3% (р=0,018) пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, характеризуются малосимптомным течением (18,4%, р<0,001), высокой распространенностью хронического гастрита (94,9%) и обсемененностью Н. pylori (86,0%). У пациентов, получающих лечение ингаляционными глюкокортикостероидами, чаще встречаются эрозивный гастрит (66,7%, р<0,001) и открытая язва желудка (15,9%, р=0,045).

4. Доминирование эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (90,3%; р=0,019), эрозивного гастрита (83,9%; р=0,010), эрозивного буль-бита (25,8%; р=0,036), открытой язвы желудка (25,8%; р=0,036) отмечалось у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в течение первого года приема ингаляционных глюкокортикостероидов.

5. Эффективность стандартной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в виде нормализации эндоскопической картины пищевода и отсутствия хромоэндоскопических признаков патологического кислого гастроэзофаге-ального рефлюкса отмечена у 93,8% (р>0,05) больных хронической обструктивной болезнью легких, получающих ингаляционные глюкокортикостероиды.

6. Проведение эрадикационной терапии эрозивно-язвенной патологии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, получающих ингаляционные глюкокортикостероиды, на фоне элиминации Н. pylori (98,0%) не сопровождалось нормализацией эндоскопической картины в 75,0% случаев хронических эрозий, 80,0% - открытой язвы желудка, 50,0% - открытой язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, что требовало пролонгированного приема антисекреторных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких нуждаются в проведении эзофагогастродуоденоскопии в первый год приема ингаляционных глюкокортикостероидов с целью ранней диагностики и своевременного начала

медикаментозной коррекции патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Использование метода хромоэзофагоскопии с конго красным и вычислением площади поражения пищевода целесообразно для диагностики и количественной оценки патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса.

3. Если площадь поражения пищевода по данным хромоэндоскопии не соответствует степени тяжести рефлюкс-эзофагита, для исключения щелочного или смешанного рефлюкса показано проведение дополнительного обследования, включая рН-метрию.

4. Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких, принимающие ингаляционные глюкокортикостероиды, с диагностированной эрозивно-язвенной патологией гастродуоденальной зоны нуждаются в пролонгации антисекреторной терапии на 4 недели при хронических эрозиях и на 6 недель при язвенной патологии с обязательным эндоскопическим контролем.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алимова, Е. А. Возможности применения красителя конго красного для диагностики кислого гастроэзофагеального рефлюкса [Текст] / Е. А. Алимова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. Спецвыпуск. Материалы 37-й конференции молодых ученых и 61-й студенческой научной конференции Смоленской государственной медицинской академии (с международным участием). - Смоленск. - 2009. - С. 100.

2. Дехнич, Н. Н. Антибиотикорезистентность Н. pylori: результаты микробиологического регионального исследования [Текст] / Н. Н. Дехнич, Е. А. Костикова, А. А. Пунин, А. В. Алимов [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологи, гепатологни, колопроктологни. - 2011. - Т. 21. - № 2. - С. 37-42.

3. Костякова, Е. А. Анализ частоты встречаемости и клинико-эндоскопических особенностей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого и тяжелого течения [Текст] / Е. А. Костякова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. Спецвыпуск. Материалы 40-й конференции молодых ученых и 64-й студенческой научной конференции Смоленской государственной медицинской академии (с международным участием). - 2012. - С. 23-24.

4. Костякова, Е. А. Развитие и возможности эндоскопических методов и хромоэндоскопии в диагностике патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта [Текст] / Е. А. Костякова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. -2012. - Т. 11. -№3. - С. 75-81.

5. Костякова, Е. А. Эндоскопические возможности определения характера гастроэзофагеального рефлюкса у больных с хронической обструктивной болезнью легких [Текст] / Е. А. Костякова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 40. Материалы Восемнадцатой Гастроэнтерологической недели. - 2012. - С. 146.

6. Костякова, Е. А. Эндоскопические и хромоэндоскопические особенности патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с хро-

нической обструктивной болезнью легких [Текст] / Е. А. Костикова // Клиническая эндоскопия.-2012.-Т. 34. — № 2. — С. 11-13.

7. Алимов, А. В. Оценка эффективности методов эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях [Текст] / А. В. Алимов, Е. А. Костякова // Материалы 1 Российского конгресса с международным участием «Неотложная эндоскопия». - М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовско-го ДЗМ. - 2012. - Т. 228. - С. 4-5.

8. Костякова, Е. А. Хромоэндоскопические и морфологические особенности гастродуоденалыюй патологии у больных хронической обструктивной болезнью легких, получающих лечение ингаляционными глюкокор-тикостероидами [Текст] / Е. А. Костякова, А. В. Алимов, А. А. Пунин // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2013. - № 1. — С. 29-33.

9. Костякова, Е. А. Хромоэндоскопические возможности количественной оценки патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса [Текст] / Е. А. Костякова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. Спецвыпуск. Материалы 41-й конференции молодых ученых и 65-й студенческой научной конференции Смоленской государственной медицинской академии (с международным участием). - 2013. - С. 33-34.

10. Костякова, Е. А. Особенности течения и коррекции эрозивно-язвенной патологии гастродуоденальной зоны у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких [Текст] / Е. А. Костякова, А. А. Пунин // Врач. -2014.-№2.-С. 43-45.

11. Пат. 2512942 Российская Федерация, МПК А61В1/273 (2006.01). Способ прогнозирования развития и прогрессирования рефлюкс-эзофагита [Текст] / Костякова Е. А., Алимов А. В., Пунин А. А.; заявитель и патентообладатель Смоленская государственная медицинская академия (Ru). -№ 2013107917/14; заявл. 21.02.2013; опубл. 10.04.2014, Бюл. № 10. - 9 с.

12. Kostiakova, Е. New endoscopic opportunities to provide quantitative assessment of pathological acid gastroesophageal reflux [Text] / Ekaterina A. Kostiakova, Alexandr A. Punin // Materials of the 9-th Warsaw International Medical Congress for Young Scientists. - 2013. - P. 198.

13. Kostiakova, E. Characteristics of gastroduodenal erosive and ulcerative lesions in patients with chronic obstructive pulmonary disease [Text] / E. Kostiakova // Materials of the 21 United European Gastroenterology Week. - 2013. - P. 166-167.

Список используемых сокращений

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия Н. pylori - Helicobacter pylori

Автореферат Костякова Екатерина Александровна Особенности течения и коррекция патологии верхних отделов желудочно-

кишечного тракта у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, получающих лечение ингаляционными глюкокортикостероидами

Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Печ. листов 1,0. Дата сдачи в печать 18.04.2014 г. Заказ № 2451/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70.