Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности течения беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани

ДИССЕРТАЦИЯ
Особенности течения беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Особенности течения беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани - тема автореферата по медицине
Масленников, Антон Васильевич Уфа 2014 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.01
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани

На правах рукописи

Масленников Антон Васильевич

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01.01. - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19 к:ом

Уфа-2014

005550115

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ящук Альф и я Галимовна

Официальные оппоненты:

Буянова Светлана Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии", руководитель гинекологического отделения.

Фаткуллин Ильдар Фаридович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Защита состоится «8» июля 2014г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.06 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения -7 Российской Федерации. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу http://www.bashgmu.ru.

Автореферат разослан «,-Р » ¿¿'-¿'/■¿¡Л 2014 года Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Валеев Марат Мазгарович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ) - патологическое состояние, распространённость которого колеблется в передах от 20 до 80% всего населения России (Т.И. Кадурина, 2009). Пациентки с этим синдромом чаше, чем здоровые женщины, имеют осложнённое течение беременности и родов (М.И. Кесова, 2011, Т.Ю. Смольнова, Л.В. Адамян, 2013). Многие авторы указывают на малую выявляемость, низкую распознаваемость и отсутствие чётких лабораторных критериев диагностики синдрома НДСТ, который имеет особенность неожиданно реализовываться в крайне неблагоприятные последствия, особенно в акушерской практике. По этой причине для врачей акушеров - гинекологов важной является возможность раннего выявления групп больных с синдромом НДСТ на основе анализа имеющегося набора фенотипических признаков, с целью дифференцированного подхода к тактике ведения беременности у таких пациенток (М.И. Кесова, 2011). Беременность у женщин с НДСТ часто сопровождается угрозой прерывания с формированием субхорионической гематомы в первом триместре, плацентарной недостаточностью, внутриутробной гипоксией плода, гестозами, акушерскими кровотечениями, преждевременными родами и рядом других состояний (Г.Т. Сухих, 2010). В развитии многих осложнений этого периода важную роль играют нарушения в микроциркуляторном русле и особые состояния системы свёртывания крови (В.М. Гурьева, В.А. Петрухин, 2011).

Взаимосвязь между состоянием соединительной ткани и состоянием системы свёртывания крови объясняется общим мезенхимальным происхождением клеток этих тканей и доказана накопленным опытом клинических наблюдений и результатами научных исследований (М.И. Кесова, 2011). Понимание типичных особенностей функционирования гемостаза в условиях НДСТ важно в акушерстве, где любое изменение реологии крови может стать фатальным как для матери, так и для плода. Распространённость этого синдрома у пациенток, которым была выполнена экстирпация матки по поводу массивного послеродового кровотечения, составляет 96,5% (Г.Н. Маслякова, 2014). Между тем, в доступных публикациях отсутствует исчерпывающая информация об особенностях функционирования системы гемостаза во время беременности на фоне НДСТ. Для беременных группы высокого рнска по развитию неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов разработаны и активно применяются эффективные схемы профилактики и лечения (В.Е. Радзинский, 2011, В.М. Гурьева, В.А. Петрухин, 2012), но возможность использования этих схем у женщин с синдромом НДСТ изучена недостаточно.

Цель исследования. Оптимизация ведения беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани для улучшения акушерских и перинатальных исходов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

2. Оценить состояние системы гемостаза у изучаемого контингента беременных.

3. Исследовать взаимосвязь осложнённого течения беременности и родов с выявленными особенностями состояния системы гемостаза.

4. Разработать комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, а так же принципы ведения беременности и родов при недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Научная новизна. Продемонстрировано, что беременность и роды у пациенток с недифференцированной дисплазии соединительной ткани сопровождаются высокой частотой развития осложнений, срок развития и выраженность которых зависит от состояния системы гемостаза. Показано, что процесс гестации у изучаемого контингента женщин в высоком проценте случаев развивается на фоне повышенной кровоточивости. Выявлено, что для беременных с изучаемым синдромом характерны тромбоцитопения, тромбоцитопатия, снижение концентрации прокоагулянтов, явления гиперфибринолиза или их сочетание. Продемонстрировано, что каждый из перечисленных гемостазиологических синдромов связан с развитием определённого осложнения гестации. На основании полученных данных разработан комплекс диагностических и лечебно - профилактических мероприятия, позволяющий улучшить акушерские и перинатальные исходы.

Теоретическая н практическая значимость работы. Выявлены характерные особенности течения беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Продемонстрирована диагностическая и прогностическая ценность оценки состояния системы гемостаза с целью профилактики и ранней диагностики неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов. Разработаны диагностические и лечебно -профилактические мероприятия, позволяющие улучшить акушерские и перинатальные исходы, а так же принципы ведения беременности и родов при недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Положения, выносимые на защиту:

1. Беременность у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани характеризуется высокой частотой осложнений гестации и родов.

2. Изменения в системе гемостаза у беременных с изучаемым синдромом характеризуются снижением количественных и качественных характеристик тромбоцитарного звена гемостаза, снижением концентрации прокоагулянтов и явлениями гиперфибринолиза, выраженность которых зависит от степени выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани. •

3. Аномальные значения показателей коагуляционного гемостаза и сниженные функциональные характеристики тромбоцитов в первом триместре беременности являются неблагоприятными маркерами развития осложнений беременности и родов.

4. Комплекс предложенных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани позволяет снизить частоту неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов.

Внедрение результатов исследования в практик}'. По результатам проведённого исследования были сформулированы практические рекомендации, которые в дальнейшем были внедрены в клиническую практику родильного отделения и женской консультации МБУЗ ГКБ №8 города Уфы. Результаты работы используются в учебном и лечебном процессе, осущест&тяемом процессе на кафедре акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО БГМУ Минзрава России у студентов, интернов и клинических ординаторов.

Апробация результатов. Результаты, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, доложены и обсуждены на 76-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2011) и на 77-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2012). Материалы диссертации представлены на 66-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 5 в периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для публикаций основных результатов, отражающих содержание кандидатских и докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, две главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 107 отечественных и 70 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 34 рисунками.

МЕТОДОЛОГИЯ И ¡МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа выполнялась в два этапа. На первом этапе был проведён анализ особенностей течения беременности и родов у 73 женщин с НДСТ (1 основная группа) с проведением расширенного исследования системы

гемостаза. Полученные результаты сравнивались с группой контроля из 23 здоровых беременных (1 контрольная группа). Для подтверждения связи выявленных особенностей гемостаза с изучаемым синдромом, а не с фактом беременности, проверялось наличие этих гемостазиологических феноменов у небеременных пациенток с НДСТ фертильного возраста и у пациенток с НДСТ, находящихся в перименопаузе. Также у пациенток 1 основной группы изучалась взаимосвязь особенностей гемостаза с неблагоприятными акушерскими и перинатальными исходами. По результатам исследования, проведённого на первом этапе, был разработан комплекс лечебно - диагностических мероприятий, а так же сформулированы принципы ведения пациенток с изучаемым синдромом, эффективность использования которых была оценена у 42 беременных женщин с НДСТ, которые составили 2 основную группу. Дизайн исследования продемонстрирован на рисунке 1.

Исследовательская часть работы включала в себя методы клинического обследования пациентов с НДСТ, лабораторно-инструментальные методы исследования, в том числе классические клинические лабораторные тесты и расширенную гемостазиограмму, определение уровня оксипролина в моче, проведение стандартных ультразвуковых и допплеровских исследований системы мать-плацента-плод в скриннинговые сроки и по показаниям. При необходимости, пациентка направлялась на консультирование к смежным специалистам. По результатам проводилась статистическая обработка полученных данных на персональном компьютере с использованием соответствующего программного обеспечения.

Наличие у пациенток синдрома НДСТ считалось доказанным, если количество стигм дизэмбриогенеза превышало число 6. Основные группы формировались когортным методом по мере обращения в женскую консультацию по поводу беременности. Критериями отбора служили: наличие НДСТ (по критериям Т.Н. Кадуриной, 2009), возраст 18-40 лет на момент беременности и родов, согласие на участие в исследовании, возможность динамического наблюдения за беременной при сроках от 6 недель до родов и в раннем послеродовом периоде. Пациенткам второй основной группы назначался комплекс разработанных лечебно-диагностических мероприятий. В первую контрольную группу открытым когортным методом было отобрано 23 здоровые женщины, не имеющие признаков НДСТ, беременность у которых имела физиологическое течение и завершилась нормальными родами (согласно определению из «Базового протокола ведения родов»). Вторую и третью контрольную группу составили небеременные пациентки с НДСТ фертильного возраста, а так же пациентки, находящиеся в перименопаузе.

КОЛИЧЕСТВО ОБСЛЕДОВАННЫХ N=221

2 ОСНОВНАЯ ГРУППА N=42

(БЕРЕМЕННЫЕ С НДСТ)

Щ)

1 к - 1 контрольная группа

N=23

здоровые беременные

2к -2 контрольная группа

N=41

небеременные с НДСТ

фертильного возраста

; Зк - 3 контрольная группа N=42 небеременнме с НДСТ | перименопаузального возраста

V

Рис. 1. Дизайн исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пациентки всех групп были совершеннолетними и постоянно проживали на территории Республики Башкортостан. На момент проведения исследования 7 (9,6%) женщин из первой основной группы, 2 (4.8%) женщины из 2 основной группы являлись жительницами сельской местности. Профессиональные вредности в виде контакта с химическими веществами на работе отмечали 5 (6,8%) пациенток первой основной группы и 3 (7,1%) пациентки из 2 основной группы.

Распределение пациенток по сумме баллов клинических маркеров НДСТ, соответствующих количеству имеющихся стигм дизэмбриогенеза (по Т.И. Кадуриной, 2009), отражено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациенток по сумме баллов клинических маркеров НДСТ

Сумма баллов 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60

Количество пациенток в 1 основной группе, (%) 0 (0%) 14 (19,2%) 10 (13,7%) 22 (30,1%) 12 (16,4%) 15 (20,6%)

Количество пациенток во 2 основной группе, (%) 0 (0%) 10 (23,8%) 7 (16,7%) 11 (26,2%) 6 (14.3%) 8 (19%)

Расстройства вегетативной нервной системы (РВНС) встречались у 79,5% пациенток 1 основной группы, в то время как в первой контрольной группе оно выявлялось лишь у каждой третьей пациентки (р=0,00003). Широко были распространены РВНС у пациенток во 2 основной группе - в 81% случаев. У пациенток с НДСТ превалировали формы с гипотоническим и смешанным характером проявлений. Варикозной болезнью вен нижних конечностей и малого таза страдали 41% пациенток 1 основной группы и 52,4% пациенток 2 основной группы, с увеличением возраста, количества родов в анамнезе и суммы баллов клинических маркеров НДСТ регистрировалось увеличение частоты встречаемости варикозной болезни. Кардиальная патология обнаруживалась примерно у каждой третьей беременной с НДСТ: в 1 основной группе - у 34,25%. Среди беременных контрольной группы кардиальная патология не наблюдалось. Беременные с НДСТ часто имели различную патологию опорно - двигательного аппарата - в 43,8% всех случаев наблюдения. Самыми частыми были переломы костей конечностей в анамнезе и плоскостопие. Симфизиопатия была обнаружена у двух женщин (2,7%) из 1 основной группы, по этому поводу они были планово родоразрешены путём операции кесарева сечения. Среди беременных с НДСТ чаще, по сравнению с 1 группой контроля, встречались аномалии строения костного таза в виде его общеравномерносуженной формы - 12,3% в 1 основной и 8,7% - в 1 контрольной группах (р>0,2).

Офтальмологически здоровыми в первой основной группе было только 38,4% женщин, в 1 контрольной группе - 86,3%. При выполнении офтальмоскопии у 17,8% беременных с НДСТ были обнаружены признаки ангиопатии сосудов сетчатки, у женщин без НДСТ такой диагностической находки не было. Запоры являлись наиболее распространённым заболеванием ЖКТ среди пациенток с исследуемым синдромом. Они отмечались у 43% пациенток 1 основной группы и 45,2% пациенток 2 основной группы. Паховые грыжи были в анамнезе у 2 (2,7%) женщин 1 основной группы и 2 (4,8%) женщин 2 основной группы. Часто у беременных с НДСТ выявлялся диастаз прямых

мышц живота, так у пациенток 2 основной группы он встречался с частотой 26,2%.

Эндокринопатии для пациенток с НДСТ были не характерны. Хронические заболевания органов дыхательной системы регистрировались не более чем у каждой десятой пациентки в группах с НДСТ. Все заболевания находились вне стадии обострения на протяжении всей беременности, в контрольной группе эти заболевания не регистрировались. Женщины с НДСТ имели в анамнезе частые, более 4 раз в год, эпизоды острых респираторных заболеваний. В первой основной группе доля таких женщин составила 16 (21,9%) человек. Женщины 1 контрольной группы болели значительно реже, частые эпизоды ОРЗ отмечали лишь 2 (8,7%) беременных (р<0,01).

Заболевания мочевыделительной системы были обнаружены у 38,5% пациенток из 1 основной группы и только у 26,1% женщин - из 1 контрольной группы. Статистически значимых различий по распространенности заболеваний мочевыделительной системы между беременными с НДСТ и без выявить не удалось (р=0,489). Наиболее распространённым заболеванием во всех группах был хронический пиелонефрит, который обострился во время беременности у 3 (4,11%) пациенток 1основной группы и 1 пациентки из 2 основной группы. У беременных из основных групп с относительно высокой частотой диагностировался нефроптоз - 13,9% и 16,7% соответственно.

Распространённость стоматологических заболеваний у беременных с НДСТ составила в 1 основной группе - 67,1%, в контрольной группе беременных - 26%. Достоверность различий по этому признаку между группами женщин с НДСТ и без была достоверной (р<0,05).

Гинекологических заболеваний не имели 45,2% женщин 1 основной группы. Среди пациенток контрольной группы гинекологически здоровыми было 52,2% женщин. Достоверных различий по этому показателю между основной и контрольной группами выявлено не было (р>0,3). В структуре гинекологической заболеваемости на первом месте находилась эктопия эпителия шейки матки, обнаруживаемая у 38,4% пациенток 1 основной группы. Возраст установления регулярной менструальной функции у женщин 1 основной группы - 13,5 [12,0; 14,0] лет, в первой контрольной группе этот показатель составил 13,0 [12; 13] лет (р=0,0403),что говорит о более позднем завершении созревания репродуктивной сферы у женщин с НДСТ. Характеризуя свой менструальный цикл в течение года до беременности, пациентки первой основной группы в 23,8% наблюдений отмечали повышенную кровопотерю во время менструаций (использование одновременно 2 гигиенических прокладок или более 10 прокладок в день). В первой группе контроля меноррагии в анамнезе были у 1(4,3%) пациентки.

Беременность в результате применения вспомогательных репродуктивных технологии наступила у 7 (9,6%) человек в первой и у 4 (9,5%) человек во второй основной группе. В качестве причины бесплодия выступал трубно-перитонеальный фактор. У женщин без НДСТ бесплодие зафиксировано не было.

Вовлеченность различных органов и систем в клинические проявления НДСТ у пациенток отражена в таблице 2, градация проявлений НДСТ по системам приведена по Т.Н. Кадуриной (2009 г.). Чаще всего НДСТ проявлялась в на уровне сердечно-сосудистой и нервной систем, а так же органов зрения.

Таблица 2

Вовлеченность органов и систем в клинические проявления НДСТ

Система 1 основная группа

Сердечно - сосудистая система (включая варикозное расширение вен) 54,8%

Органы зрения 61,6%

Бронхолёгочная система 7,1%

Желудочно-кишечный тракт 41,1%

Нервная система 79,5%

Мочевыделительная система 38,5%

Иммунная система 21,9%

Основополагающим моментом исследования была верификация у обследуемых женщин наличия недифференцированной дисплазии соединительной ткани, которая проводилось по критериям Т.И. Кадуриной (2009г.). Встречаемость различных маркеров в исследовании была не одинаковой. С частотой более 70% у пациенток обнаруживались такие маркеры, как астенический тип конституции, гипермобильность суставов, тонкая и гиперэластичная кожа, мягкие ушные раковины, хруст при движении в височно-нижнечелюстном суставе, ломкость волос и ногтей, лёгкое образование синяков.

Сбор дополнительного гемостазиологического анамнеза в основных группах пациенток выявил распространенность проявлений петехиально-пятнистого (синячкового) типа кровоточивости, который был характерен для 63% беременных с НДСТ. Аналогичные симптомы обнаруживались у небеременных женщин с НДСТ в контрольных группах: в 51,2% наблюдений - у пациенток фертильного возраста и в 59,5% женщин перименопаузального возраста. Ни у одной пациентки в исследовании соматический анамнез не был отягощен желудочно-кишечными кровотечениями, кровохарканьем, лёгочным кровотечением, гематурией, гематомами, потребовавшими хирургического вмешательства, гемартрозами, гематурией, кровоизлияниями в сетчатку глаза или вещество головного мозга. При выяснении тромботического анамнеза в виде тромбофлебита, ишемического инсульта и инфаркта, тромбоза глубоких вен, тромбоэмболических эпизодов, ни у одной пациентки эти проявления не обнаружились. В то же время, отягощенный по тромбозу семейный анамнез имели 42,9% пациенток.

Показатели клеточного состава крови пациенток 1 основной группы представлены в таблице 3. В первом триместре беременности у пациенток с НДСТ содержание всех форменных элементов крови было достоверно ниже, чем у

10

здоровых беременных. По мере развития беременности содержание тромбоцитов в основной группе прогрессивно снижалось. Сниженные показатели содержания тромбоцитов фиксировались у всех пациенток с НДСТ, как в основных, так и в контрольных группах. Во 2 контрольной группе медиана содержания тромбоцитов составила 190 [168,5;246]х10ч/л, в 3 контрольной группе 205[ 172,5;242] х10ч/л. Таким образом, тромбоцитопения - состояние, встречающееся у пациенток с НДСТ более чем в 25% всех наблюдений вне зависимости от возраста и физиологического состояния.

Таблица 3

Количественные показатели форменных элементов крови у беременных

I триместр II триместр III триместр

Группа с |Здоровые Группа с Здоровые Группа с Здоровые

НДСТ НДСТ НДСТ

Эритроциты, 3,9 4,13 3,79 л лч .3,0.3 3,6 3,71

х10Г2/л [3,63;4,4] [3,9;4,3] [3,4;3,9] [3,6;4,03] [3,2;3,79] [3,5;3,9]

р= 0,014 р= 0,42 р= 0,076

Лейкоциты, 6,75 8,7 8,4 9,6 8,3 9,0

х 109/л [5,5;8,3] [7,7;9,7] [6,6;9,7] [7,9;11,2] [6,1;9,1] [8,2; 11,6]

р= 0,0007 Р= 0,1 р= 0,0067

Тромбоциты, 216 247,5 202 258 190 238

х109/л [179;255] [216:289] [177:241] [219;283] [159;239] [214;294]

р= 0,0066 р= 0,0014 р= 0,0002

Оценка состояния эндотелия у беременных женщин проводилась с помощью популярного и доступного маркера эндотелиальной дисфункции -фактора Виллебранда. В первом триместре беременности уровень фактора Виллебранда у женщин с НДСТ составил Ме(С:5;С75) = 96[90;99]%, во втором -Ме(С25;С75) = 89 [87,5;92]%, в третьем триместре Ме(С:5;С75) = 92 [96;96]%. При сравнении групп беременных по этому признаку между собой достоверных различий обнаружить не удалось (р>0,1). Такие показатели этого фактора говорят о преимущественно физиологическом состоянии эндотелия у беременных женщин с НДСТ

Результаты тестирования коагуляционного звена гемостаза у беременных с НДСТ, в сравнении со здоровыми беременными, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели коагуляционного гемостаза у беременных женщин_

1 триместр II триместр III триместр

Группа с ИДСТ Здоровые Группа с НДСТ Здоровые Группа с НДСТ Здоровые

0,87 0,99 0,96 0,980 0,9 0,905

Индекс ЛПТВ [0,79; 1,07] 10,89; 1,1] [0.88; 1,1] [0,85;1.1J [0,81:0,96] [0,86; 1,0]

р= 0,107 р= 0,899 р= 0,209

Проторомбин по Квику, % 118 [99:134] 104,5 |92;123] 117 г 107; 131] 114,5 [107:117] 123 [104; 136] 109,8 ]106;115]

р= 0,168 р= 0,808 р= 0,023

Тромбпповос время, 17,4 [15:17:8] 16,9 [12.5:17,3] 18 [17,5:18,2] 16,1 [14,3:16,9[ 17,6 [17,5:18,2] 16,3 [15,9;16,8]

сек р=0.218 р=0,006 р=0,187

3,8 3,5 4.4 3,8 4,1 4,5

Фибриноген, г/л |3,5;4,4] [3,45:3.8] [3,3:4,65] [3,6:4.05] [3,6;4,4] [4.2:4.71

р=0,353 р=0,286 р=0,009

6,5 3.8 6,7 3,95 7,5 3.65

РФМК, х102/л 15.5:7,5] [2,14:4.5] [4,7:9,0] |3,5:4.5] [6,5:14] [3,0;4,5]

р=0,00025 р=0,0066 р=0,000016

90 93,6 92 90,4 95 89,5

Антитромбин III,% [87,5;91,0] [84,5; 100,3] [86;96] [86;95,5] [90:101,9] [84.9;98]

Р= 0,43 р=0,945 р=0,169

0,35 0,2 0,4 0,2 0,8 0,2

1) - днмер [0,2:0.6] [0,1:0,2] 10,2:11 [0.2;0.25] [0,4;1,51 [0,2;0,3]

р=0,062 р=0,035 р=0,000005

110 101 95 112 103 98

Протеин С,% [94:120] |83;115] [85:120] [91; 124] [86;112] [78; 121]

Р= 0,167 р=0,22 р= 0,47

Время свёртывании 295 [244;295] 210 [185:240] 255 [240:270] 200 [178:236] 250 [195;300] 200 [181:230]

р=0,023 р=0,456 р=0,55

Беременные с НДСТ характеризовались сниженными показателями агрегационной активности тромбоцитов - начиная с первого триместра медиана агрегации с АДФ находилась на уровне нижней границы нормы - 50[45;65]% и оставалась в пределах этих цифр до конца третьего триместра. Аналогичные показатели фиксировались в агрегационных тестах с коллагеном. У всех небеременных пациенток с НДСТ в контрольных группах медиана значений агрегационной активности тромбоцитов с коллагеном и АДФ также находилось ниже уровня физиологических значений. В контрольной группе небеременных фертильного возраста с НДСТ агрегация с коллагеном составляла 49 [23;78]%, перименопаузального возраста - 52[48,1;56,2]%, результат агрегации с АДФ колебался в пределах величин, сопоставимых с этими результатами. Агрегация с ристоцитином не имела достоверных различий между всеми основными и контрольными группами.

Пациентки 1 контрольной группы по мере увеличения срока гестации имели все признаки, характерные для гестационой адаптации системы свертывании крови в виде напряжения прокоагулянтной системы - понижение индекса АПТВ (активация внутреннего пути коагуляции), рост протромбина по Квику (активация внешнего пути коагуляции), укорочение тромбинового времени (отражает конечный этап свёртывания крови). Параллельно нарастает концентрация фибриногена и снижается влияние антитромбина III (угнетается антикоагулянтная система).

Коагуляциоииый гемостаз пациенток с НДСТ в первом триместре беременности характеризовался увеличением показателей концентрации РФМК, по сравнению со здоровыми беременными (р=0,00025). Другие параметры гемостаза не отличались от таковых у беременных в группе контроля. Единственное отклонение, фиксировавшееся параллельно с гипер-РФМКемией, это удлинение времени свёртывания крови. В коагуляционных тестах небеременных женщин контрольных групп отмечалось только изолированное удлинение тромбинового времени, сочетавшееся с повышенной кровоточивостью, которую отмечали 42,9% женщин 3 контрольной группы и 51,2% женщин 2 контрольной группы.

Со второго триместра беременности в группе пациенток с НДСТ прослеживается тенденция к росту концентрации Д-димера, которая к третьему триместру в два раза превышает аналогичный показатель у беременных из контрольной группы. Параллельно с этим удлинялось тромбиновое время. Динамика показателей индекса АПТВ в группе беременных с НДСТ в целом не отличается от таковой у женщин с физиологическим течением гестационного процесса. Изменения в показателях антитромбина III основной группы статистически не отличаются от аналогичных показателей беременных группы контроля, но чётко прослеживается тенденция к росту фибринолитической активности. В группе здоровых беременных эта тенденция носит обратный характер.

Пациентки с НДСТ во втором и третьем триместре беременности по данным гемостазиограммы имели явления дезадаптации системы гемостаза. В

целом, динамика изменений показателей гемостаза в крови у пациенток с НДСТ напоминает процессы, происходящие у пациентов с ДВС-синдромом на стадии коагулопатии потребления (по классификации М.С. Мачабели, 1981)

Сбор репродуктивного анамнеза позволил выяснить, что первобеременными в 1 основной группе было 29 человек (39,7%), в 1 контрольной - 5 человек (21,7%). Из числа первородящих, первобеременными в группе беременных с НДСТ были 36 (70,6%) женщин, в группе без НДСТ - 10 (76,9%) женщин.

Самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе имело 11,1% женщин первой основной группы, 14,3% - второй основной группы и 4,3% беременных первой контрольной группы. Из числа первородящих женщин первой основной группы самопроизвольные аборты в анамнезе имело 9 (17,6%) женщин, в первой контрольной - 1 (8,3%) женщина. Таким образом, частота самопроизвольного прерывания беременности в группах женщин с НДСТ была выше, чем у беременных контрольной группы. 5(6,8%) женщин первой и 4 (9,5%) женщин второй основных групп имело более двух эпизодов неудачных попыток вынашивания беременности, прервавшихся в срок до 12 недель беременности.

Первый триместр беременности в группе женщин с НДСТ чаще по сравнению с контрольной группой, осложнялся ранним токсикозом (16,4% и 8,7% соответственно) и угрозой прерывания беременности (38,4% и 26%). Статистически достоверной (р<0,05) оказалась повышенная частота встречаемости в группе женщин с НДСТ воспалительных заболеваний половых путей в виде кольпитов и вагинитов неспецифической этиологии и анемии. Самыми распространёнными осложнениями первого триместра беременности в группе женщин с НДСТ были угроза прерывания беременности и воспалительные заболевания половых путей. Во втором триместре у пациенток первой основной группы чаще, по сравнению с группой контроля, встречались осложнения в виде угрозы прерывания беременности и воспалительных заболеваний половых путей. Только среди женщин с НДСТ встречалось такое осложнение беременности, как низкая плацентацня. Угроза прерывания беременности во втором триместре чаще встречалась у женщин с НДСТ, имевших низкие показатели тромбоцитов в 1 триместре беременности (R=-0,4149, р=0,0095), и именно с низким содержанием тромбоцитов коррелирует такое осложнение, как низкая плацентацня (R=-0,3876, р=0,0162). Других достоверных корреляций низкого уровня тромбоцитов в первой половине беременности с осложнениями по триместрам и в родах не обнаружено.

Нарушения кровотока в маточных артериях по результатам доплеровского исследования состояния кровотока в системе «мать-плацента-плод» были выявлены у 4(5,5%) женщин из первой основной группы. Прогностическими маркерами для развития угрозы преждевременных родов в 3 триместре у женщин с НДСТ было наличие миопии (R= 0,46, р= 0,002), повышенные уровни индекса АПТВ (R= 0,547, р= 0,0005) и РФМК (R= 0,48, р= 0,002) в первом триместре. Достоверная (уровень р<0,03) сильная (R>0,8) взаимосвязь выявлена между развитием гестоза в третьем триместре и показателями гемостаза в первом триместре беременности, такими как - индекс АПТВ, проторомбин по Квику, MHO, тромбиновое время, фибриноген и уровень РФМК. С этими же

показателями, но в значительно меньшей степени, были связаны гипоксия плода и факт обнаружения синдрома задержки развития плода в третьем триместре беременности. Развитие плацентарных нарушений в третьем триместре беременности было достоверно связно со снижением функциональных показателей тромбоцитарного звена гемостаза в I и 2 триместрах беременности.

Структура исходов беременности у женщин отражена на диаграмме (рис. 2).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

14 3 -

1? -

70

47

кесарево сечение экстренное

■ кесарево сечение плановое

• роды

группа I

группа л

Рис. 2. Исходы беременности

Беременность у всех женщин без НДСТ завершалась родами или плановым оперативным родоразрешением. В группе беременных женщин с НДСТ процент экстренных оперативных родоразрешений составил 19,2%. В структуре показаний к экстренному родоразрешению у женщин с НДСТ на первом месте находятся признаки нарастающей гипоксии плода, на втором - аномалии родовой деятельности, на третьем (только в 1 основной группе) - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Медиана срока родов в I основной группе составила 38[37,5;39] недель, в контрольной - 39.5 [39;40,5] недель. Основной причиной более раннего начала родовой деятельности в основных группах было преждевременное излитие околоплодных вод.

Динамика родовой деятельности у женщин с НДСТ имела несколько характерных особенностей. Во-первых, среди пациенток с НДСТ был высок процент женщин с первичной слабостью родовых сил - 15 (20,5%) женщин в 1 основной группе и только у 2 (8.7%) женщины в контрольной группе. Во-вторых, у тех женщин с НДСТ, у которых родовая деятельность не была слабой, имелась тенденция к быстрому завершению 1 периода родов. Так, медиана длительности первого периода родов у первородящих женщин с НДСТ составила 405[305;557] минут, у повторнородящих - 230[212,5;260] минут. В-третьих, второй период родов у повторно родящих женщин с НДСТ имел тенденцию к затяжному течению, его средние характеристики Ме(С25-С75) составили 25[18;65] минут.

Вес новорожденных у женщин с НДСТ 1 основной группы составил 3050 [2750;3510] грамм и был достоверно меньше, чем аналогичный показатель у здоровых женщин (р<0,004). Аналогичная динамика наблюдалась и для роста новорожденных. Сильную достоверную взаимосвязь с показателями роста плода имели значения тромбинового времени и низкие значения агрегации тромбоцитов во втором триместре беременности. Вес новорожденных у женщин со значениями показателей агрегации с коллагеном и/или менее 50% был достоверно ниже, чем у женщин с физиологическими значениями агрегации в первом триместре (р= 0,0011). Обращают на себя внимание сниженные показатели оценки новорожденных по шкале Апгар в группе женщин с НДСТ, - 8[7;8] балла. Процентное распределение новорожденных женщин 1 основной группы в зависимости от оценки по шкале Апгар представлено на рисунке 3.

■ В баллов

■ 7 баллов 6 баллов

■ 5 баллов

Рис. 3. Оценка новорожденных по шкале Апгар у женщин 1 основной

группы

Хроническая фетоплацентарная недостаточность в доношенном сроке встречалась у 31,5% женщин 1 основной группы, на этом фоне задержка внутриутробного развития плода была диагностирована у 5,5% женщин. Беременные из контрольной группы не имели хроническую фетоплацентарную недостаточность. Травмы родовых путей встречались у 13% родильниц контрольной группы, в группе родильниц с НДСТ этот показатель составил 35,6%, в том числе у пяти женщин из 1 контрольной группы была обнаружена гематома влагалища, потребовавшая вскрытия и прошивания. У 11% женщин 1 группы были зафиксированы осложнения беременности и родов в виде акушерских кровотечений (рис.4), у беременных контрольной группы акушерских кровотечений зафиксировано не было.

Беременность и роды у пациенток с НДСТ были сопряжены с высокой частотой развития осложнений, которые в большом проценте случаев зависели от состояния системы гемостаза, прежде всего, в 1 триместре.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

4

2

1

и гипотоничекское маточное кровотечение

■ ПОНРП в родах

в ПОНРП до родов

1 группа

Рис. 4. Структура акушерских кровотечений

По результатам данных, полученных на первом этапе исследования, был выработан алгоритм ведения пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (рис. 5). В соответствии с этим планом проводилась курация 42 беременных с НДСТ (2 группа). При первой явке женщины в женскую консультацию должен быть верифицирован диагноз недифференцированная дисплазия соединительной ткани. Если наличие НДСТ подтвердилось, то необходимо в сроки, приближенные к остальному объёму обследований, провести расширенную гемостазиограмму, включающую определение количества тромбоцитов, времени свертывания крови, время кровотечения, агрегации тромбоцитов, активированного частичного тромбопластинового времени, фибриногена, определение протромбинового (тромбопластинового) времени, MHO, содержания растворимых фибрин — мономерных комплексов, проторомбина по Квику, фибриногена В, антитромбина III, Д - димеров, уровня протеина С. Так же необходимо, чтобы пациентку проконсультировал хирург и терапевт на предмет наличия экстрагенитальной патологии, характерной для НДСТ. После выполнений первого блока анализов необходимо начать профилактические мероприятия в виде назначения диеты с повышенным содержанием олигопептидов и гликозаминогликанов, витамина Е в дозе 400 ME/сутки - до 16 недель беременности и повторно - в третьем триместре, магнерот по ЗОООмг/сутки - длительность курса 6 недель, повторно - в 3 триместре. При обнаружении хронической венозной недостаточности - диосмин 600 мг в день, длительность курса - 4 недели, повторно раз в триместр. В зависимости от показателей гемостазиограммы необходимо выделять группы риска по таким осложнениям, как плацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия и задержка внутриутробного развития плода - в случае выявления низких (менее 50%) функциональных показателях. Повторять расширенное исследование целесообразно не чаще 1 раза в триместр. Последнее исследование необходимо проводить в сроке 36 недель для определения

состояния системы гемостаза, риска кровотечений. Эффективность проводимых мероприятий была доказана лабораторными и клиническими данными. У пациенток, принимающих витамин Е, снижение тромбоцитов не достигало порогового уровня в 180х10ч/л, отсутствовал рост тромбинового времени. Суммарный процент детей, родившихся с оценкой по шкале Апгар 5 и 6 баллов во второй основной группе был меньше, чем аналогичный показатель в 1 группе (10% и 23% соответственно), не было зафиксировано ни одной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

ВЫВОДЫ

1. Беременность у женщин с НДСТ характеризуется высокой частотой осложнений, таких как гестоз, плацентарные нарушения, хроническая внутриутробная гипоксия плода и синдром задержки внутриутробного развития плода, аномалии родовой деятельности. Новорожденные этих женщин характеризуются снижением росто-весовых характеристик и низкой суммой баллов по шкале Апгар. Осложнения беременности у пациенток с НДСТ взаимосвязаны с изменениями гемостаза, происходящими в основном в первом триместре беременности.

2. Изменения в системе гемостаза у беременных с изучаемым синдромом характеризуются снижением количественных и качественных характеристик тромбоцитарного звена гемостаза, снижением концентрации прокоагулянтов и явлениями гиперфибринолиза, выраженность которых зависит от степени выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

3. Аномальные значения показателей коагуляцнонного гемостаза и сниженные функциональные характеристики тромбоцитов в первом триместре беременности являются неблагоприятными маркерами развития осложнений беременности и родов.

4. Комплекс профилактических мероприятий по ведению беременных с НДСТ с учётом нарушений в системе гемостаза позволяет улучшить акушерские и перинатальные исходы.

ПЕРВАЯ ЯВКЛ

10-14 недель: - диагностика НДСТ, - расширенный гемосгазиологический скрининг -консул ы ацин ангиохиру рга/хирурга - консультация кардиолога/гераневга - начало первичной профилакгики

22-24 недели: - расширенный гемосгазиологический скрининг -определение группы риска - лечение выявленных нарушений

30-34 недели: - расширенный гемосгазиологический скрининг -УЗДС системы «мать-нлацеи га-плод» - консультация карднолога/герапевта -определение группы риска - лечение выявленных нарушений

36 недель:

- расширенный гемосгазиологический скрининг

- УЗДС системы «мать-ил ацента-нл од»

- контроль за состоянием плода

-выбор стационара для родоразрешения

-лечение выявленных нарушений

- диета

- витамин Е 400 МЕ/сугки до 16 недель

- магнерот 3000мг/сутки - 6 недель

- ио показаниям диоемин 600 мг -профилактика анемии

- диета

- по показаниям - диоемин 600 мг -профилактика анемии

- коррекция микробиоценоза

- диета

- но показаниям - диоемин 600 мг

- витамин Е 400 МЕ/сутки до 16 недель

- магнерот 3000мг/сутки 6 недель

- профилактика анемии

- коррекция микробиоценоза

- диета

- коррекция микробиоценоза -профилактика анемии

5

Рис. 5. Алгоритм ведения беременности у пациенток с НДСТ

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

1. Женщины, встающие на учёт по беременности и родам, должны быть обследованы на предмет наличия НДСТ. При подтверждении диагноза пациентки должны пройти расширенное гемостазиологическое исследование.

2. Женщины с НДСТ должны быть отнесены в группу риска по развитию таких осложнений беременности, как преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности по типу слабости родовых сил, гестозы, плацентарные нарушения и гипоксия плода.

3. Беременные с НДСТ должны быть проконсультированы у хирурга на предмет наличия хронической венозной недостаточности.

4. Беременным с НДСТ должен проводиться комплекс мероприятий, направленный на предотвращение и раннюю диагностику гестоза, хронической фетоплацентарной недостаточности и её последствий.

5. Родоразрешать пациенток с НДСТ предпочтительно в акушерских стационарах третьего уровня.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ящук, А.Г. Роль сывороточного магния в генезе стрессового недержания мочи / А.Г. Ящук, A.B. Масленников // Мать и дитя: материалы X юбилейного Всероссийского научного форума. - М., 2009. - С. 454-455.

2. Масленников, A.B. Общесоматический анамнез у беременных с тромбофилией / A.B. Масленников, А.Р. Искандарова, Н.З. Гафаров // Мать и дитя: материалы XI Всероссийского научного форума. - М., 2010. - С. 144-145.

3. Перинатальные исходы у беременных с тромбофилиями / А.Г. Ящук, A.B. Масленников, А.Р. Искандарова, Н.З. Гафаров // Мать и дитя: материалы XI Всероссийского научного форума. - М., 2010. - С. 288-288.

4. Ящук, А.Г. Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при беременности: признаки нормы и патологии / А.Г. Ящук, A.B. Масленников, И.Р. Тимершина // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2010. - № 4. - С. 17-19.

5. Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных пролапсом гениталий / А.Г. Ящук, И.Р. Тимершина, A.B. Масленников [и др.| // Казанский медицинский журнал. - 2011. - № 1. - С. 53-55

6. Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у родильниц со стрессовым недержанием мочи / А.Г. Ящук, A.B. Масленников, О.В. Рябошапкина, Г.И. Жукова // Мать и дитя: материалы XII Всероссийского научного форума. - М., 2011. - С. 365-365.

7. Масленников, A.B. Особенности сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у женщин фертильного возраста с гематомезенхимальными дисплазиями / A.B. Масленников // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 77-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых: в 2 т. / ГБОУ ВПО БГМУ, М-во образования Республики Башкортостан, Совет молодых ученых Республики Башкортостан,

Региональное отделение Российского союза молодых ученых в Республике Башкортостан. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2012. - Т. 2. - С. 191.

8. Сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза у женщин фертильного возраста с гематомезенхимальными дисплазиями / А.Г. Ящук, A.B. Масленников, О.В. Рябошапкина, Г.И. Жукова // Мать и дитя: материалы XIII Всероссийского научного форума. - М., 2012.-С. 307.

9. Ящук, А.Г. Изучение сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у женщин фертильного возраста с гематомезенхимальными дисплазиями / А.Г. Ящук, A.B. Масленников // Амбулаторно - поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья: материалы V Всероссийского конгресса. - М 2013 -С. 237-239.

10. Особенности семейного анамнеза у пациенток с опущением и выпадением органов малого таза / P.A. Нафтулович, А.Г. Ящук, Д.Р. Алакаева, A.B. Масленников // Российский вестник акушера-гинеколога. -2013.-№ 1.-С. 30-36.

11. Анализ полиморфных вариантов гена рецептора эстрогенов альфа у больных с семейными формами пролапса женских половых органов / P.A. Нафтулович, Р.И. Хусаннова, А.Г. Ящук, Э.К. Хуснутдинова, A.B. Масленников // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. - JV» 2. - С 26-29.

12. Выявление особенностей состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у беременных с гематомезенхимальными дисплазиями / А.Г. Ящук, A.B. Масленников, Я.Р. Шевченко, И.Ф. Саяхов // Мать и дитя: материалы XIV Всероссийского форума, 24-27 сентября, 2013 г. - М„ 2013. - С. 126-127.

13. Масленников, A.B. Выявление особенностей состояния гемостаза у женщин фертильного возраста с гематомезенхимальными дисплазиями / A.B. Масленников // Вестник Башкирского государственного медицинского университета.-2013.-№ 1.-С. 838-841.

14. Масленников, A.B. Течение беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / A.B. Масленников, А.Г. Ящук, И.Р. Тимсршина // Медицинский вестник Башкортостана. - 2014. - № 3. - С. 78-80.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АДФ - аденозиндифосфат

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание

ЖКТ - желудочно - кишечный тракт

MHO - международное нормализованное отношение

НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

РВНС — расстройства вегетативной нервной системы

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

МАСЛЕННИКОВ АНТОН ВАСИЛЬЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01.01. - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия №0177 от 10.06.96г. Подписано к печати 30.04.2014 г. Отпечатано на ризографе с готового оригинал-макета, представленного авторами. Формат 60x84 1/16. Усл.-печ. л. 1.4 Тираж 100 чкз. Заказ № 120

450000. г.Уфа, ул. Ленина. 3. Тел.: (347) 272-86-31 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России

 
 

Текст научной работы по медицине, диссертация 2014 года, Масленников, Антон Васильевич

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

04201460193 На правах рукописи

Масленников Антон Васильевич

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01.01. - акушерство и гинекология

Диссертация

на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: д.м.н., профессор Ящук Альфия Галимовна

Уфа-2014

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................... 3

Глава I. Беременность и роды на фоне недифференцированной

дисплазии соединительной ткани (обзор литературы)................................. 8

1.1 Течение беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани............................................... 8

1.2 Роль системы гемостаза в осложнённом течении беременности и родов у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани............................................................... 12

1.3 Тактика ведения беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани................ 21

Глава II. Материалы и методы исследования.......................................... 25

Глава III. Характеристика беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани...................................................................... 36

3.1 Клиническая характеристика беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани................................................. 36

3.2 Характеристика системы гемостаза у беременных женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани................ 47

Глава IV. Течение и ведение беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани........................ 63

4.1 Течение беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.................................................. 63

4.2 Алгоритм ведения беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани................ 75

Заключение..................................................................................... 84

Выводы.......................................................................................... 97

Практические рекомендации................................................................ 98

Список сокращений.......................................................................... 99

Список литературы........................................................................... 100

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень её разработанности.

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ) -патологическое состояние, распространённость которого колеблется в пределах от 20% до 80% всего населения России [30]. У пациенток с этим синдромом чаще, чем среди здоровых женщин, процесс гестации и родов имеет осложнённое течение [17, 41, 67]. Например, у родильниц, которым была выполнена экстирпация матки по поводу массивного послеродового кровотечения, недифференцированная дисплазия соединительной ткани выявлялась в 96,5% случаев [4].

Беременность на фоне НДСТ в большом проценте случаев сопровождается угрозой прерывания с формированием субхорионической гематомы в первом триместре, плацентарной недостаточностью, внутриутробной гипоксией плода, гестозами, акушерскими кровотечениями, преждевременными родами и рядом других патологических состояний [11, 31, 67]. В развитии многих осложнений этого периода важную роль играют нарушения микроциркуляторного русла и патология системы свёртывания крови [143,150].

Наличие тесной взаимосвязи между состоянием соединительной ткани и состоянием системы гемостаза объясняется общим мезенхимальным происхождением клеток этих тканей [30, 36, 39, 74]. Между тем в доступных публикациях недостаточно информации об особенностях функционирования системы гемостаза во время беременности на фоне НДСТ, то же касается данных о роли этих особенностей в развитии неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов. Между тем, для беременных группы высокого риска разработаны и активно применяются эффективные схемы профилактики и лечения [71, 150], но возможность использования этих схем у женщин с синдромом НДСТ изучена недостаточно.

Цель исследования:

Оптимизация ведения беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани для улучшения акушерских и перинатальных исходов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

2. Оценить состояние системы гемостаза у изучаемого контингента беременных.

3. Исследовать взаимосвязь осложнённого течения беременности и родов с выявленными особенностями состояния системы гемостаза.

4. Разработать комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, а так же принципы ведения беременности и родов при недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Научная новизна. Продемонстрировано, что беременность и роды у пациенток с недифференцированной дисплазии соединительной ткани сопровождаются высокой частотой развития осложнений, срок развития и выраженность которых зависит от состояния системы гемостаза. Показано, что процесс гестации у изучаемого контингента женщин в высоком проценте случаев развивается на фоне повышенной кровоточивости. Выявлено, что для беременных с изучаемым синдромом характерны тромбоцитопения, тромбоцитопатия, снижение концентрации прокоагулянтов, явления гиперфибринолиза или их сочетание. Продемонстрировано, что каждый из перечисленных гемостазиологических синдромов взаимосвязан с развитием определённого осложнения гестации. На основании полученных данных разработан комплекс диагностических и лечебно - профилактических мероприятия, позволяющий улучшить акушерские и перинатальные исходы.

Теоретическая и практическая значимость работы. Выявлены характерные особенности течения беременности и родов у женщин с

недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Продемонстрирована диагностическая и прогностическая ценность оценки состояния системы гемостаза с целыо профилактики и ранней диагностики неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов. Разработаны диагностические и лечебно -профилактические мероприятия, позволяющие улучшить акушерские и перинатальные исходы, а так же принципы ведения беременности и родов при недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Методология и методы исследования. Диссертационная работа выполнялась в два этапа. На первом этапе был проведён анализ особенностей течения беременности и родов у 73 женщин с НДСТ (1 основная группа) с проведением расширенного исследования системы гемостаза. Полученные результаты сравнивались с группой контроля из 23 здоровых беременных (1 контрольная группа). Для подтверждения связи выявленных особенностей гемостаза с изучаемым синдромом, а не с фактом беременности, выявленные феномены гемостазограммы сравнивались с аналогичными показателями у небеременных пациенток с НДСТ фертильного возраста и пациенток с НДСТ, находящимися в перименопаузе. Также у пациенток основной группы изучалась взаимосвязь особенностей гемостаза с неблагоприятными акушерскими и перинатальными исходами. По результатам исследования, проведённого на первом этапе, был разработан комплекс лечебно - диагностических мероприятий, а так же сформулированы принципы ведения пациенток с изучаемым синдромом, эффективность использования которых была оценена у 42 беременных женщин с НДСТ, которые составили 2 основную группу. Наличие у пациенток синдрома НДСТ считалось доказанным, если количество стигм дизэмбриогенеза превышало 6.

В ходе выполнения исследовательской части работы были применены методы клинического обследования пациентов с НДСТ, лабораторно-инструментальные методы исследования, включавшие выполнение классических клинических лабораторных тестов и расширенной гемостазиограммы, определение уровня оксипролина в моче, проведение ультразвуковых и

допплеровских исследований системы мать - плацента - плод в скриннинговые сроки и по показаниям. При необходимости пациентки направлялись на консультирование к смежным специалистам.

По результатам проводилась статистическая обработка полученных данных на персональном компьютере с использованием соответствующего программного обеспечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Беременность у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани характеризуется высокой частотой осложнений гестации и родов.

2. Изменения в системе гемостаза у беременных с изучаемым синдромом характеризуются снижением количественных и качественных характеристик тромбоцитарного звена гемостаза, снижением концентрации прокоагулянтов и явлениями гиперфибринолиза, выраженность которых зависит от степени выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

3. Аномальные значения показателей коагуляционного гемостаза и сниженные функциональные характеристики тромбоцитов в первом триместре беременности являются неблагоприятными маркерами развития осложнений беременности и родов.

4. Комплекс предложенных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани позволяет снизить частоту неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов.

Внедрение в практику. По результатам проведённого исследования были сформулированы практические рекомендации, которые в дальнейшем были внедрены в клиническую практику родильного отделения и женской консультации МБУЗ ГКБ № 8 города Уфы. Результаты работы используются в учебном и лечебном процессах, осуществляемых на кафедре акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России у студентов, интернов и клинических ординаторов.

Личный вклад автора. Диссертация является результатом самостоятельной работы автора от обоснования актуальности, постановки цели и задач исследования до статистической обработки и анализа полученных данных, формулировки выводов и разработки практических рекомендаций. Исследования выполнены лично, по теме диссертации подготовлены публикации.

Апробация работы. Результаты, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, доложены и обсуждены на 76-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2011) и на 77-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2012). Материалы диссертации представлены на 66-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 5 в периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для публикаций основных результатов, отражающих содержание кандидатских и докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, две главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 107 отечественных и 70 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 34 рисунками.

Глава I. Беременность и роды при недифференцированной дисплазии соединительной ткани (обзор литературы)

1.1 Течение беременности и родов у женщин с недифференцированной

дисплазией соединительной ткани

Недифференцированная форма дисплазии соединительной ткани (НДСТ) -это генетически гетерогенная группа заболеваний мультифакториальной природы с нарушением метаболизма морфологического субстрата соединительной ткани, возникающая улице генетической отягощённостью [3, 25, 30, 59, 101]. Выделяют около 17 ДСТ-синдромов: синдром неврологических нарушений, астенический синдром, клапанный синдром, торакодиафрагмальный синдром, сосудистый синдром, аритмический синдром, синдром внезапной смерти, бронхолегочный синдром, висцеральный синдром, синдром патологии органа зрения, синдром гематомезенхимальных дисплазий, синдром патологии стопы, синдром гипермобильности суставов, вертеброгенный синдром, косметический синдром, нарушения психической сферы и ряд других [18, 22, 26, 32, 58, 68, 74, 121, 155].

Вопрос диагностики и определения степени тяжести НДСТ остаётся дискуссионным [7, 42, 57, 78, 85, 118, 119]. Для предварительной стратификации пациентов в группу риска по наличию ДСТ часто пользуются методами оценки стигм дизэмбрпогенеза (СДГ) или малых аномалий развития (MAP), под которыми подразумеваются необычные варианты строения отдельных органов и тканей, которые не нарушают функцию органов и чаще всего не требуют коррекции [10, 107, 134, 145]. Клиническая значимость и прогностическая ценность стигм дизэмбрпогенеза различны [14, 76, 86, 87, 93]. По мнению Э.В. Земцовского, для того чтобы вынести заключение о наличии у пациента

неклассифицируемого типа наследственного нарушения соединительной ткани, необходимо не только выявить у него 6 и более МАР, при отсутствии других классифицирующих признаков, но и подтвердить клиническое предположение данными лабораторного и клинико-генеалогического обследования [3, 21, 29]. По мнению В.А. Таболина и Ы.П. Шабалова, достаточным для диагноза НДСТ является наличие 6 и более СДГ [102]. В акушерстве и гинекологии популярностью пользуется шкала Т.Ю. Смольновой [50, 51], которая позволяет получить представление о степени тяжести НДСТ у больных с пролапсом гениталий и в зависимости от этого выбрать объём и методы хирургической коррекции. Но автор предупреждает об ошибочности экстраполяции этой классификации на молодых пациенток [78].

В большинстве исследований, посвященных изучению аспектов НДСТ, в том числе у беременных, используются критерии диагностики, разработанные и предложенные Т.И. Кадурпной в 2009 г. [11, 36, 70, 173]. Согласно этим критериям, заключение о наличии ДСТ делается при [11, 30, 80, 173]:

• обнаружении у пациента 6 и более клинико-инструментальных признаков НДСТ;

• вовлечении в процесс более 3 органов или систем;

• определении положительных биохимических или генетических маркеров НДСТ;

• определении наследственной отягощённости.

Для оценки степени тяжести НДСТ этим же автором предложен специальный метод, основанный на суммарной оценке значимости набора отдельных признаков - 50 клинических и/или 51 клинико-лабораторного, имеющихся у конкретной пациентки [30]. В работах А.И. Мартынова и М.И. Кесовой подтверждена правомочность использования этой шкалы в акушерстве. Критичной по прогнозу развития неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов у пациенток с НДСТ предлагается считать сумму в 6 баллов [11, 36]. Поиск наиболее оптимальных критериев диагностики НДСТ в настоящий момент продолжается [11, 30, 80, 173].

Актуальность выделения групп больных с НДСТ для акушеров-гинекологов продиктована высокой частотой встречаемости патологии беременности у этих пациенток, которая достигает 85,5% [9, 19, 41, 69, 79, 90], и широким распространением этого синдрома в популяции - от 26% до 80% [30, 32, 62, 83]. В исследованиях Н.В. Керимкуловой и соавторов, проведённых у беременных с изучаемой патологией, было установлено наличие семи кластеров корреляции, демонстрирующих взаимосвязи между клиническими признаками НДСТ и гинекологической заболеваемостью, течением и осложнениями беременности, состоянием новорожденного, биохимическими показателями крови, уровнем микроэлементов и результатами гистологического исследования плаценты [73]. Тенденция к преждевременному завершению беременности - одна из ведущих в структуре осложнений гестационного процесса. Угроза прерывания беременности до 12 недель встречается у пациенток с НДСТ, по данным разных авторов, с частотой от 20 до 50%, с 12 до 22 недель - с частотой 42%, роды в сроке 34 - 37 недель происходят у 19,7 - 31% женщин [9, 19, 41, 69, 79, 90]. В первой половине беременности к преждевременным родам часто приводит наличие ИЦН. По данным С.Р. Гурбановой, среди всех женщин с функциональной ИЦН на фоне НДСТ доля первобеременных составляет 50,6% [19]. В более поздние сроки преждевременные роды у этих пациенток происходят по причине несвоевременного излития околоплодных вод, которое встречается в половине всех случаев исходов беременности - от 48,6 до 56,9%. Несвоевременный разрыв плодных оболочек у пациенток с НДСТ связывают не только с инфекционным фактом, но и с характерными особенностями коллагена, входящего в их структуру [19, 100]. Ранний токсикоз в форме тошноты и рвоты беременных - ещё одно частое осложнение первой половины беременности у пациенток с мезенхимальной недостаточностью, встречающееся в 40 -48,6% всех наблюдений [48]. Е.Г. Кудиновой (2009) была установлена повыше