Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности сочетанного течения инфаркта миокарда и внебольничной пневмонии

ДАНЬКО Андрей Андреевич

ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАННОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА И ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ПАР ¿015

Москва-2015

005561160

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Белков Сергей Александрович Официальные оппоненты:

Дулин Петр Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государствешюе бюджетное учреждение «Медицинский учебный научно-клинический центр имени П.В. Мандрыка» Министерства обороны Российской Федерации, заведующий кафедрой амбулаторно-поликлинической помощи Института усовершенствования врачей

Гаджиева Лариса Рустановна, доктор медицинских наук, Государствешюе бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования, доцент кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики

Ведущая организация: Федеральное государственное казенное учреждение «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 17 » апреля 2015 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. (105203, Москва, Нижняя Первомайская, 65) и на сайге vvwvv.pirogov-center.ru

Автореферат разослан « » А^ я 2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВП — внебольничная пневмония

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ЛЖ — левый желудочек

ЛСН — легочно-сердечная недостаточность

ФВ — фракция выброса

ЭхоКГ - эхокардиография

П. - интерлейкин

^ - иммуноглобулин

ТОТ - фактор некроза опухоли

ШЫ — интерферон

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

По данным Всемирной организации здравоохранения, одну треть всех причин смертности взрослого населения (15 миллионов смертей в год во всем мире) составляют сердечно-сосудистые заболевания, связанные с атеросклерозом. Прогрессирующий рост числа больных инфарктом миокарда, широкое его распространение среди социально активной группы населения, утрата трудоспособности и инвапидизация пациентов, приводящие к большим экономическим затратам государства, придают проблеме не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2006; Беленков Ю.Н., Оганов Р.Н., 2007]. У многих больных зрелого и пожилого возраста ИБС и в частности инфаркт миокарда может протекать на фоне других соматических заболеваний, в том числе и патологии системы дыхания.

Внебольничная пневмония при этом по-прежнему остается одной из ведущих патологий в группе болезней органов дыхания. Показатель заболеваемости внебольничной пневмонией в большинстве стран составляет 10-12%, варьируя в зависимости от возраста, пола, расовой принадлежности и социально-экономических условий обследуемых популяции [Московчук А.Ф., Болотникова В.А., 2009; Чучалин А.Г., 2010]. В

России общее число больных внебольничной пневмонией ежегодно превышает 1,5 млн. человек [Антонов Н.С., 2006; Синопальников А.И., 2009; Чучалин А.Г., 2010].

Несмотря на известные диагностические приемы и характерные жалобы примерно в 60% случаев пневмония остается нераспознанной, правильный ее диагноз в первые 3 суток ставится только в 35 % случаев, а у 30-40% заболевших устанавливается лишь в конце первой недели болезни [Thomas M, 1997; Trila А., 1999; Синопальников А.И., 2001; Чучалин А.Г, 2013].

В основе взаимного отягощения ИБС и пневмонии лежит общность ряда факторов риска и звеньев патогенеза, включая курение, гемодинамические, нейрогормональные и иммуновоспалительные сдвиги [Шмелев Е.И., 2007; Чучалин А.Г., 2010].

Однако, в доступной нам литературе не были найдены данные о распространенности и особенностях сочетанного течения инфаркта миокарда и внебольничной пневмонии. Не определена динамика и роль про- и противовоспалительных цитокинов, иммуноглобулинов у больных с сочетанным течением инфаркта миокарда и внебольничной пневмонии. Не определены подходы к своевременной диагностике легочного воспаления у больных инфарктом миокарда.

Цель исследования:

Изучить особенности сочетанного течения инфаркта миокарда и внебольничной пневмонии и на основании этого разработать направления их диагностики.

Задачи исследования

1. Исследовать распространенность, структуру и исходы сочетанного течения инфаркта миокарда и внебольничной пневмонии.

2. Изучить особенности клинического течения инфаркта миокарда у пациентов с внебольничной пневмонией.

3. Выявить особенности клинического течения внебольничной пневмонии у больных с развившимся инфарктом миокарда.

4. Определить динамику и роль про- и противовоспалительных цитокинов, иммуноглобулинов у больных с сочетанным течением инфаркта миокарда и внебольничной пневмонии.

5. Разработать некоторые направления своевременной диагностики сочетанного течения инфаркта миокарда и внебольничной пневмонии.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное изучение частоты встречаемости сочетанного течения инфаркта миокарда и внебольничной пневмонии.

Исследовано влияние ВП на частоту развития и выраженность патологической симптоматики у больных ИМ.

Выявлены клинические особенности течения ВП у больных ИМ.

В сравнительном аспекте изучены динамика и роль про- и противовоспалительных цитокинов у пациентов с изолированным течением ИМ и его сочетанием с ВП.

Обоснованы направления диагностики для своевременного выявления ВП у больных ИМ, поступивших на лечение в кардиореанимационное отделение.

Практическая значимость работы

Полученные новые данные о сочетанном течении ИМ и ВП нацеливают специалистов на правильную диагностику данной патологии, определение прогноза и своевременный выбор необходимой тактики лечения.

Определены алгоритмы обследования больных с острым ИМ, поступающих на лечение в кардиореанимационное отделение, для своевременного выявления возможной ВП и назначения адекватной терапии.

Показана возможность использования про- и противовоспалительных маркеров (1Ь-1Ь, 1Ь-6,ТОТ-а, 1ЕМ-у, 11.-17, 1§0, ^М) для определения степени тяжести и прогноза сочетанного течения ИМ и ВП.

Положения, выноснмые на защиту

1. У значительной части больных ИМ, поступающих на лечение в кардиореанимационное отделение, имеет место ВП, во многом определяющая тяжесть течения сочетанной патологии и общий прогноз.

2. Сочетанное течение ИМ и ВП имеет свои клинико-лабораторные особенности с развитием синдрома взаимного отягощения.

3. У больных с сочетанным течением ИМ и ВП имеет место выраженный системный воспалительный ответ, ассоциированный с динамикой уровня в крови циркулирующих провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, динамика и соотношение концентраций которых отражают тяжесть состояния больных и эффективность проводимой терапии.

4. Использование предлагаемого алгоритма комплексной диагностики ВП у больных ИМ, поступающих на лечение в кардиореанимационное отделение, позволяет своевременно выявить наличие легочного воспаления и назначить адекватное лечение.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебную практику ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени A.A. Вишневского» МО РФ, используются в преподавании на кафедре военно-полевой (военно-морской) терапии института усовершенствования врачей ФГБУ «МУНКЦ имени П.В.Мандрыка» МО РФ, в практической деятельности ГБУЗ «ГКБ № 23 им. Медсантруд» ДЗ г. Москвы.

Апробация работы

Основные материалы работы доложены и обсуждены на IX Научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2011), итоговой научно-практической конференции Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Безопасность жизнедеятельности и

здоровьесбережение на современном этапе: перспективы развития» (Самара, 2012), на научно-практической конференции ГБУЗ «ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана» (Москва, 2012). Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 21 рисунком. Список литературы включает 126 источников, из них 47 отечественных и 79 зарубежных авторов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в период с 2009 г. по 2013 г. в условиях блока кардиореанимации и отделения неотложной кардиологии и состояло из трех основных этапов.

На первом этапе с целью изучения частоты встречаемости сочетанной патологии проанализированы 1718 историй болезни пациентов, перенесших инфаркт миокарда и 88 протоколов патологоанатомических исследований умерших от ИМ.

На втором этапе наблюдали 120 больных с сочетанной патологией ИМ+ВП (изучение структуры и исходов, анализ клинической симптоматики, результатов рентгенологического обследования).

На третьем этапе осуществляли углубленное сравнительное исследование в двух группах больных. Обследованы 57 больных с верифицированным ИМ, среди которых были 48 мужчин и 9 женщин. Средний возраст составил 74,6+4,1 года. Все больные были разделены на 2 группы: в 1-ю (основную) вошли 27 больных ИМ в сочетании с ВП, 2-я группа являлась группой сравнения и состояла из 30 пациентов только с ИМ. В сравниваемых группах проведен анализ клинической симптоматики,

данных клинических и биохимических анализов, ЭхоКГ, результатов рентгенологического обследования и результатов определения содержания в крови про- и противовоспалительных цитокинов (11_-1Ь, 1Ь-2, 1Ь-б, Т№-а, 1Ш-у, ГЬ-4, И-10, П.-17,1ёА, ДО, 1ёМ).

Все больные в сравниваемых группах были рандомизированы по полу, возрасту и тяжести течения заболевания.

В 1-й (основной) группе у 12 (44,4%) больных диагностирован ИМ с зубцом О, у 15 (55,6%) больных ИМ без зубца О. Подъем сегмента БТ был отмечен в 55,6% случаев. По глубине поражения у 4 (33,3%) больных с (2-ИМ имел место трансмуральный, у 8 (66,7%) крупноочаговый ИМ. По локализации поражения передне-перегородочный ИМ отмечен у 14 (51,9%), переднебоковой у 4 (14,8%), заднебоковой ИМ у 5 (18,5%), заднедиафрагмальный у 4 (14,8%) пациентов.

У больных 1-й группы в 59,3% случаев ИМ сочетался с односторонней, а в 41,7% - с двусторонней пневмонией. В 70,4% случаев инфильтративные изменения локализовались в нижних долях, преимущественно в передне- и наружно-базальных сегментах, в 18,5% - в верхних долях легких, преимущественно в переднем сегменте и в 11,1% - в наружном и внутреннем сегментах средней доли правого легкого. Двусторонняя пневмония чаще наблюдалась у больных с ИМ с зубцом р.

Во 2-й группе (группа сравнения) у 13 (43,4%) пациентов диагностирован ИМ с зубцом О, у 17(56,6%) больных ИМ - без зубца О-Подъем сегмента БТ был отмечен в 53,3% наблюдений. По глубине поражения у 5(38,5%) больных с ()-ИМ имел место трансмуральный, у 8 (61,5%) - крупноочаговый ИМ. По локализации поражения переднеперегородочный ИМ отмечен у 15(50%), переднебоковой у 3 (10%), заднебоковой у 7 (23,3%), заднедиафрагмальный у 5(16,7%) пациентов. У ряда больных в обеих группах (до 30%) течение заболевания осложнялось развитием сердечной недостаточности.

В план обследования пациентов в сравниваемых группах включали

определение маркеров миокардиального некроза: сердечного тропонина-Т, плазменного уровня MB - КФК (в 1-е сутки заболевания) с помощью стандартных наборов ("Human", Германия), а также содержание цитокинов: провоспапнтельных интерлейкинов - IL-lb, IL-2, IL-6, TNF-a, IFN-y, противовоспалительных интерлейкинов - IL-4, IL-10, IL-17, иммуноглобулинов класса A (IgA),G (IgG),M(IgM) и натрийуретического пептида (NTproBNP) при поступлении и на 28-е сутки. Исследуемые цитокины и иммуноглобулины определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборов тест-систем А-8754 и А-8662 ЗАО "Вектор-Бест" (г. Новосибирск).

Двухмерную трансторакальную ЭхоКГ выполняли в состоянии покоя, в положении лёжа на аппарате фирмы "Vivid 7 Dimension Pro" (General Electric, США) с использованием М- и В-режимов. При использовании парастернального и верхушечного доступов исследовали .размеры и объемы полостей сердца согласно рекомендациям Европейской и Американской эхокардиографических ассоциаций.

Результаты были статистически обработаны с помощью компьютерных программ «Microsoft Excel» и «Statistica». Достоверность различий средних значений показателей оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Средние величины представлены в виде М±ш.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе работы на основании анализа 1718 историй болезней были получены данные о частоте встречаемости сочетанного течения ИМ и ВП среди пациентов, поступивших на лечение в отделение кардиореанимации в разные годы наблюдения.

Частота встречаемости сочетанного течения ИМ и ВП среди больных, поступивших на лечение в отделение кардиореанимации в разные годы наблюдения, колебалось от 5,6% в 2012 году до 8,2% в 2009 году. В среднем, изучаемый показатель за 4 года (с 2009 по 2012 гг.) составил 7,0%.

Длительность лечения больных с сочетанным течением ИМ и ВП была, в среднем, на 32% больше, чем сроки нахождения в стационаре больных инфарктом миокарда. Летальные исходы у больных с сочетанной патологией имели место в 2 раза чаще, чем у пациентов ИМ без ВП (16,7% и 8,0% соответственно).

При анализе 88 протоколов патологоанатомических исследований больных ИМ, умерших в первые 48 часов после госпитализации, в 22,7% случаев при вскрытии выявлялись признаки легочного воспаления. Частота расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов по внебольничной пневмонии (гиподиагностика) при этом была весьма существенной и достигала до 40% в разные годы.

Таким образом, представляется очевидным, что у некоторых больных инфарктом миокарда имела место внебольничная пневмония (до 7% по клиническим данным и до 22,7% по секционным). Указанное сочетанное (ВП) заболевание в ряде случаев не диагностировалось при жизни. Длительность лечения ИМ, развившегося на фоне ВП значительно (более чем на 30%) превышала длительность лечения больных с одним лишь ИМ. Летальность среди больных с сочетанной патологией составила 16,7% и более чем в 2 раза превышала летальность в группе сравнения.

Нами изучались клинические особенности сочетанного течения ВП и ИМ, изменения показателей лабораторных и функциональных исследований. Сравнение по указанным критериям осуществлялось в двух группах больных. Основную группу (I) составили 27 больных с сочетанным течением ИМ и ВП. В группу сравнения (ИМ без ВП) вошли 30 пациентов. Группы были рандомизированы по полу, возрасту, тяжести состояния.

Первоначально исследовали особенности развития ИМ на фоне ВП. Так, в основной группе те или иные нарушения сердечного ритма и проводимости были зафиксированы практически у всех больных (в группе сравнения — в 46,6% наблюдений). Необходимо отметить, что в основной группе гораздо чаще (в 8,0%) возникали тяжелые жизнеугрожающие виды

аритмий, требовавшие проведения неотложных мероприятий (рис. 1).

Нарушения функции автоматизма

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Синусовая тахикардия с ЧСС более 110 в мин

Нарушения функции возбудимости

Асистолий

\ \ \ у.

< 10 |1 г

4 Асистолия

I

Частая желудочковая экстрасистолия

трепетание

Мерцание и

Нарушения функции возбудимости и проводимости

Нарушения функции проводимости

внутрижелудочковые блокады

Прогрессирующие предсердий

□ ИМ+-ВП

■ им

Рис.1. Прогностически серьезные и опасные для жизни нарушения ритма и проводимости в сравниваемых группах больных.

Ранняя постинфарктная стенокардия развивалась у пациентов основной группы в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения. Практически у каждого третьего больного (30%) из основной группы во время нахождения в стационаре развивались либо нарастали явления сердечной недостаточности (отеки, одышка, увеличение размеров печени, снижение ФВ и т.д.).

В группе сравнения указанные осложнения развивались практически в 2 раза реже (рис. 2). Таким образом, течение инфаркта миокарда на фоне внебольничной пневмонии отличалось развитием большего числа разнообразных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Значительные нарушения локальной сократимости ЛЖ в виде зон гипо-и акинезии у больных I-группы сопровождались нарушениями его глобальной сократимости со снижением ФВ, в данной группе в 4,5 раза преобладало количество акинетических сегментов (14,8% случаев против 3,3% во 2-группе).Сниженная ФВ, выраженная дилатация левого желудочка, коррелирующая с нарушением локальной сократимости большинства

1=1 им+вп. ® им.

Рис. 2. Частота развития осложнений в сравниваемых группах.

сегментов ЛЖ, может служить отражением более выраженных процессов ремоделирования миокарда у лиц с сочетанным течением ИМ и ВП, а характерные изменения допплеровского спектра кровотока в стволе легочной артерии - признаками формирующейся гипертензии малого круга кровообращения (р<0,05).

Причиной более тяжелого течения ИМ на фоне ВП можно считать развивающуюся при легочном воспалении общую гипоксию, затрагивающую и миокард. Другой причиной более тяжелого течения ИМ в основной группе можно считать развитие выраженной интоксикации, свойственной легочному воспалению. Токсины могут воздействовать и непосредственно на миокард, вызывая нарушения его функций.

Помимо изучения особенностей развития ИМ у больных с сочетанной патологией, существенный интерес представляло исследование особенностей течения ВП у данной категории пациентов. С этой целью были обследованы 120 больных с сочетанным течением ИМ и ВП. Одним из наиболее часто встречаемых симптомов легочного воспаления у обследованных больных был кашель — в 52,5% наблюдений. Чаще всего (в 28,3%) пациенты отмечали

его возникновение за несколько дней до госпитализации. В ряде наблюдений (11,6%) кашель отмечался более чем за 5 дней до госпитализации. У большинства пациентов первоначально имел место сухой кашель, в последующем у них отмечалось отхождение слизистой и слизисто-гнойной мокроты. Гипертермия имела место у 87,4% обследованных больных, причем температура тела >38°С зарегистрирована всего у 23,3% пациентов, а субфебрилитет - у 64,1%. У большинства больных повышение температуры тела также имело место за 3-4 суток до госпитализации и сохранялось до начала проведения антибактериальной терапии. Гораздо реже у больных отмечались боли в грудной клетке при дыхании, что, вероятно, объяснялось вовлечением в воспалительный процесс плевры — 15,0%. У данных больных имел место и наиболее выраженный объем инфильтрации легочной ткани. Часто встречаемые общая слабость (75,8%) и одышка (62,5%) могли быть вызваны как развитием пневмонии, так и обострением коронарной патологии. По данным ряда авторов, у пациентов без сердечно-сосудистой патологии ВП развивается с большей остротой, как правило, с фебрильной лихорадкой (39%), мучительным кашлем с отделением мокроты (64%), признаками выраженной интоксикации (48,2%), в то время как выраженная одышка отмечалась существенно реже - лишь в 36% (Чучалин А.Г., 2010; Бедило Н.В., 2014).

Таким образом, в целом, можно констатировать малосимптомное, стертое начало ВП у большинства обследованных больных. Более чем у 40% пациентов какие-либо жалобы вообще отсутствовали. В этом случае, проявления имевшей место хронической сердечно-сосудистой патологии маскировали развитие легочного воспаления, что, безусловно, затрудняло его своевременную диагностику.

Весьма показательными представляются результаты первичного рентгенологического обследования органов грудной клетки у пациентов с сочетанным течением ВП и ИМ (рис. 3).

Застой 8 МКК Расширение Ннфнлыративньи Плевральный

зсорней легких изменения выпот

□ Группа Ла1 - «зольные с ИМ в сочетании с ВП при поступлении в стационар.

Н Группа №1 - больные с ИМ е сочетании с ВП при повторной рентгенографии в течение 24-часов с момента поступления к стационар.

Рис. 3. Результаты рентгенологического обследования ОГК у больных с ИМ+ВП (11=120).

Причем в 27,5% имела место односторонняя инфильтрация, в 24,2% -двусторонняя. Жидкость в плевральных синусах была отмечена у 10% пациентов и определялась, в основном, наличием недостаточности кровообращения.

При повторном (в течение 24 часов после поступления) рентгенологическом обследовании 58 пациентов, у большинства из них признаки застоя в малом круге кровообращения нивелировались, а инфильтрацию выявляли уже существенно чаще (67,1%). Представленные данные свидетельствуют о том, что при повторном обследовании пневмония рентгенологически верифицирована гораздо чаще. Причиной указанного может быть тот факт, что на фоне активно проводимой пациентам дегидратационной терапии устранялись застойные изменения в легких, затруднявшие выявление пневмонической инфильтрации.

Таким образом, анализ результатов рентгенологического обследования свидетельствует о том, что у больных ИМ рентгенологические признаки

застоя в малом круге кровообращения, имеющие место в ряде случаев, не всегда позволяют выявить воспалительную легочную инфильтрацию. Повторное контрольное рентгенологическое обследование органов грудной клетки после проведения пациентам лечебных мероприятий и устранения проявлений сердечной недостаточности позволяет точнее верифицировать наличие пневмонии и своевременно начать лечение.

Необходимо отметить относительно большую длительность сохранения у обследованных больных аускультативных признаков легочного воспаления (мелкопузырчатые хрипы, ослабленное дыхание и др.). Почти у половины пациентов (45,5%) при выписке отмечались остаточные рентгенологические изменения в легочной ткани. Развитие пневмофиброза имело место в 25% наблюдений.

Основным возбудителем ВП (по результатам посевов мокроты) у больных с сочетанием ИМ и ВП был Strep. pneumoniae - 41,6% положительных высевов. С одинаковой частотой (по 17%) высевались Strep. spp. и Klebsiella spp. В единичных случаях определялись St. Aureus, Enterobacter, Mycoplasma pneumoniae.

При анализе сроков назначения антибиотиков пациентам с сочетанием ИМ и ВП было выявлено, что в целом ряде наблюдений (до 17%) имело место их отсроченное применение, что, безусловно, способствовало снижению эффективности лечения (рис. 4).

При сравнении результатов анализов периферической крови в анализируемых группах, необходимо отметить, что в основной группе (ИМ+ВП) при поступлении на лечение статистически значимо выше был уровень лейкоцитов, СОЭ, креатинина, AJIT и ACT, чем в группе сравнения (ИМ). Указанное, вероятно, объясняется более выраженной воспалительной реакцией и развивающейся токсемией в основной группе.

Нами была изучена роль иммунной активации (цитокины и иммуноглобулины) в формировании и регуляции защитных реакций организма у больных ИМ при развитии ВП.

Рис. 4. Сроки назначения антибактериальных препаратов у обследованных пациентов (ИМ и ВП).

С этой целью, у всех обследованных больных в сравниваемых группах было изучено содержание в крови цитокинов: провоспалительных интерлейкинов -1Ь-1Ь, 11,-2, 1Ь-6,Т№7-а, №N-7, противовоспалительных интерлейкинов - 1Ь-4, 1Ь-10, 1Ь-17, иммуноглобулинов классов А, О, М и ЫТргоВОТ (Табл.1).

Как известно, интерлейкин 1Ь-1Ь является ключевым медиатором, ответственным за развитие местного воспалительного процесса и острофазового ответа. В остром периоде ИМ сывороточный уровень 1Ь-1Ь у больных 1-й группы был выше, чем во 2-й группе (р<0,05). В конце подострого периода, через 28 суток наблюдения, в динамике отмечена некоторая тенденция к снижению уровня 1Ь-1Ь у больных 1-й группы, однако его уровень оставался в 2 раза более высоким по сравнению с таковым во 2-й группе. Аналогичные закономерности были выявлены и по 1Ь-6. Под влиянием лечения на 28-сутки наблюдалась тенденция к снижению уровня 1Ь-6 у больных обеих групп, однако у пациентов 1-й группы он оставался в 2,5 раза выше, чем у больных 2-группы.

Таблица 1.

Показатели про- н противовоспалительных иитерлеикинов, иммуноглобулинов и иатрийуретического пептида в сравниваемых

группах больных.

Показатель Величина показателей в группах

1 группа 2 группа

1-е сутки 28 сутки 1-е cvrKii 28 сутки

IL-lb pg/inl 10,48±1,48* 9,38±1,28 5,10±0,70* 4,52±0,37

IL-2 pg/ml 6,58±0,30 5,97±0,40 6,03±0,41 5,80±0,41

IL-4 pg/ml 2,10±0,09 2,44±0,10** 1,98±0Д2 1,74±0,09**

IL-6 pg/ml 70,94±10,13*/*** 22,18±3,07*** 16,47±2,33* 8,81±1,25

IL-10 pg/ml 12,04±2,41 11,87±2,07** 12,10±2,01 4,48±0,46**

IL-17 pg/ml 21,45±3,05* 26,10±3,724* 7,12±1,07* 4,52±0,52"

TNF а pg/ml 32,10±9,28* 29,14±5,32** 11,35±4,98* 13,35±5,18**

1FN у pg/ml 34,43±3,81* 34,07±3,10*4 10,92±1,37* 9,05±1,53**

IgA mg/ml 5,35±1,08* 4,97±0,93** 2,30±0,50* 2,01±0,28**

IgG mg/ml 36,44±3,26 39,51±3,31 28,84±2,35 29,05±2,08

IgM mg/ml 5,25±0,95* 6,7±0,92** 1,94±0,47* 1,84±0,35**

NTproBNP fmol/1 400,80±68,33* 360,10±67,05 228,14±24,13* 245,14±35,74

Примечание: различия показателен статистически значимы (р<0,05) при сравнении: * -между 1-й и 2-й группами в начале острого периода; ** - между 1-й и 2-Й группами в конце подострого периода; ***- внутри группы.

Анализируя полученные данные, можно полагать, что у больных 1-й группы (ИМ+ВП), сопровождающейся синдромом системного воспалительного ответа, по сравнению с пациентами 2-й группы, отмечается выраженная системная воспалительная реакция, ассоциированная с тяжелым течением заболевания, которую отражает высокий уровень циркулирующих провоспалительных 1Ь-1Ь (р<0,05), 11.-6 (р<0,05) и противовоспалительного 11.-17 маркера (р<0,001). Полученные данные позволяют предполагать, что

причинами повышенной концентрации содержания провоспалительных цитокинов у больных ИМ в сочетании с ВП является воспалительный синдром и системная гипоксия (Ра02 —78,3±4,2 мм рт. ст.; группа сравнения Ра02 — 87,4±3,2 мм рт. ст.; р<0,05). У больных 2-й группы с изолированным ИМ в динамике отмечено достоверное снижение противовоспалительных ILIO (р<0,01) и IL-17 (р<0,001), чего не было у пациентов 1 группы. Данные исследования выявили у больных 1 группы высокую концентрацию цитокина IL-6 и достоверную степень его обратной корреляции с циркулирующими IL-17 (г =-0,33, р<0,05), что свидетельствует об индукции эндогенной реакции, направленной на поддержание баланса между про- и противовоспалительными звеньями иммунного ответа организма. Высокие уровни прововоспалительных интерлейкинов TNF-a (р<0,05), IFN- у (р<0,05), иммуноглобулинов А и М (р<0,001) у больных 1-й группы дают основание предположить, что этиологический инфекционный фактор при ВП у больных ИМ может быть дополнительным механизмом активации провоспалительных цитокинов.

Проведение адекватной и своевременной антибактериальной терапии пневмонии у больных 1-й группы сопровождалось достоверным снижением концентрации IL-6 (р<0,05), а также соотношений IL-6/IL-10 и IL-6/TL-17, что может указывать на способность антибактериальной терапии модулировать выраженность системной воспалительной реакции у больных ИМ в сочетании с ВП.

На основании полученных результатов и данных литературы предлагаем возможный механизм развития ИМ при ВП (рис. 5).

Таким образом, сочетанное течение ИМ и ВП достаточно часто имеет место у больных, поступающих на лечение в кардиореанимационное отделение. ВП у пациентов с ИБС в ряде случаев может рассматриваться как пусковой момент развития у них ИМ. При развитии ИМ на фоне ВП гораздо чаще возникают такие серьезные осложнения как нарушения сердечного ритма, ранняя постинфарктная стенокардия, нарастание сердечной

ЯП

Гшкжсян тканей

Токсемия

Системный васаэякмяымв ответ с -активацией нятакняов

1 V ^ ¿Л|__ ______ . . 4 >

Сосудистая дисфункция • Гемодииамические нарушеиия Нарушение гемостаза

- успение активности тромооксана

- снижение синтеза эндотелием вазодилататора. N0

- возрастание продукции вазокоястриктера эндотелина

- вазоконорикиия

- лролифератнвкая реакция интимы

- недостаточность кровоснабжения

- тахикардия

- общее

гемодинамическое расстройство

- нарушение внутри сердечной гемодинамики

- нарушение сердечна! о ритма

Нарушение в'с гемодинамики Разрыв бляаши

Тромбоз Тромбоэмболия Коронароспазм

Рис. 5. Возможный механизм развития ИМ при ВП.

недостаточности; многократно увеличивается летальность. ВП при этом характеризуется относительно малосимптомным и затяжным течением, с длительным сохранением остаточных изменений и пневмофиброзом легких. Сочетанное течение ИМ и ВП сопровождалось ранними и стойкими изменениями цитокинового профиля крови.

Всё указанное позволяет предположить наличие синдрома взаимного отягощения, изучаемых патологий, при их сочетанном течении (рис.6), который определяется суммированием и взаимным потенциированием

Рис. 6. Синдром взаимного отягощения при сочетанием течении внебольничиой пневмонии и инфаркта миокарда.

патофизиологических эффектов, во многом общих для указанных патологий. Итогом развития синдрома взаимного отягощения при сочетанном течении ИМ и ВП является гораздо более неблагоприятный прогноз, большая частота развития разнообразных осложнений и длительные сроки лечения.

Предлагаемый алгоритм пошаговой диагностики ВП при ее сочетании с ИМ (рис.7), основанный на повторном рентгенологическом обследовании пациентов после проведения им дегидратационной терапии (устранение застоя в малом круге кровообращения) и определении содержания в крови про- и противовоспалительных цитокинов и иммуноглобулинов позволяет своевременно выявить легочное воспаление и назначить адекватную терапию.

Этапы НРОГИ) обследования Мероприятия . I / | 1 л**"? 1 Я®

При поступлении 1 • Щ ' 5® ШятШШйбШ -Рентгенография органов грудной клетки -Пульсоксиметрия -Давление в легочной артерии Повторная термометрия

На следующий день (при подозрении на ВП) и снятии застойных явлений в малом круге кровообращения Повторить рентгенографию- органе» гр>;даоя клетки (при необходимости в 2-3 проеш}и.ихХКТ -Анализ предыдущих рентгенограмм рентгенологом, если они были выполнены во »нерабочее время (ночью) -Функция внешнего дьтанкя -Опреде тение ••■равнч иитокиш» 1я -Посев мокроты на микрофлору и чувствительность к ашпабиртшам (при валачик мокроты)

I При верификация ВП ; - ' : ■. • ■ ■ Ж Анализы на атипичные возбудители ВП ¿михоппазма хламидии. лшкпеган я др.) -Посев крови на микрофлору и чувствительность к антибиотикам

Через 3-5 дней - .Ашжре&цахоъ б^териологачкких иссаедовзннй с коррекцией лечения аря необкодимосги .-.■

Рис. 7. Пошаговый алгоритм диагностики выеболышчмой пневмонии у больных с инфарктом миокарда

ВЫВОДЫ:

1. У ряда больных с ИМ, поступивших на лечение в кардиореанимационное отделение, имела место ВП (до 7,0% по клиническим данным и до 22,7% - по секционным), что свидетельствует о том, что у некоторых пациентов легочное воспаление не диагностируется при жизни. Длительность стационарного лечения пациентов с ИМ на фоне ВП составляла, в среднем, 28 дней и на 31,6% превышала длительность лечения больных с ИМ без ВП. Летальность среди больных с сочетанным течением ИМ и ВП составила 16,7% и более чем в 2-раза превышала летальность в группе сравнения.

2. Среди больных с сочетанным течением ИМ и ВП в сравнении с пациентами, перенесшими ИМ без ВП, отмечалось более тяжелое течение

ИМ с более частым развитием нарушений сердечного ритма (100% и 47%, соответственно), проводимости (15,0% и 3,3%), миокардита (7,4% и 0%), ХСН (29,6% и 16,6%), ранней постинфарктной стенокардии (44,4% и 26,6%).

У пациентов с сочетанной патологией имели место более выраженные нарушения глобальной сократимости миокарда за счет более частой встречаемости у данной категории пациентов зон акинеза миокарда -14,8% наблюдений (группа сравнения - 3,3%). Всё это, в совокупности с дыхательной недостаточностью, приводило к более выраженной гипоксемии РаОг-78,3±4,2 мм рт. ст. (группа сравнения Ра02 - 87,4±3,2 мм рт. ст.; р<0,05).

3. Развитие легочного воспаления у пациентов с сочетанным течением ИМ и ВП в большинстве случаев характеризуется относительно малосимптомным, стертым началом, как правило, на фоне имеющейся недостаточности кровообращения, длительным сохранением аускультативных феноменов (13,7±2,0 сут.) и интоксикации (4,2±0,8 сут.), сохранением при выписке у значительной части пациентов остаточных рентгенологических изменений (пневмофиброз - 25%, плевральные спайки -5%, усиление легочного рисунка — 15%).

4. У больных с сочетанным течением ИМ и ВП при поступлении на стационарное лечение отмечалось высокое содержание в периферической крови большинства про- и противоспалительных цитокинов:

(IL-1 - 10,5±1,5 pg/ml, группа сравнения - 5,1±0,7 pg/ml, р<0,05; IL-6 - 71,0±10,1 pg/ml, группа сравнения - 16,5±2,3 pg/ml, р<0,05; IL-17 - 21,5±3,1 pg/ml, группа сравнения - 7,1±1,1 pg/ml, р<0,05; TNF а - 32,1±9,3 pg/ml, группа сравнения - 11,4±4,9 pg/ml, р<0,05; IFNy - 34,4±3,8 pg/ml, группа сравнения - 10,9±1,4 pg/ml, р<0,05).

Сохраняющийся высокий уровень ряда указанных цитокинов и иммуноглобулинов при выписке пациентов свидетельствует о сохранении у больных с сочетанной патологией системной воспалительной реакции. При этом отмечено выраженное снижение уровня лишь одного IL-6 с 70,9 pg/ml

до 22,1 pg/ml (р<0,05). Кроме того, выявлена достоверная степень обратной корреляции концентрации IL-6 с динамикой IL-17 (г=-0,33), что свидетельствует об индукции эндогенной реакции, направленной на поддержание баланса между про- и противовоспалительными звеньями иммунного ответа.

5. Предложенный алгоритм диагностики возможной ВП у больных ИМ, поступающих на лечение в отделение кардиореанимации, основу которого составляют проведение указанным больным повторного рентгенологического обследования органов грудной клетки после купирования застойных явлений в легких, изучение цитокинового профиля и уровня иммуноглобулинов, посев мокроты и крови на микрофлору и чувствительность к антибиотикам позволяет своевременно выявить у пациентов легочное воспаление и назначить адекватное лечение.

Практические рекомендации:

1. При поступлении на стационарное лечение пациентов с ИМ, особенно на фоне развившейся недостаточности кровообращения, необходимо в обязательном порядке исключать наличие ВП.

2. Для своевременного выявления ВП у больных ИМ целесообразным представляется использовать предлагаемый диагностический алгоритм, основу которого составляет проведение повторного рентгенологического обследования органов грудной клетки после купирования застойных явлений в легких, изучение цитокинового профиля и уровня содержания иммуноглобулинов в крови, посев мокроты и крови на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

3. С целью контроля динамики состояния больных с сочетанной патологией (ИМ+ВП) и проводимого лечения может быть использовано определение содержания в сыворотке крови цитокинов (IL-1, IL-6, IL-17, TNF а, IFN у) и иммуноглобулинов (IgА, IgG, IgM).

4. С учетом сохранения при выписке у пациентов с сочетанным течением ИМ и ВП признаков сохраняющейся системной воспалительной

реакции, целесообразно их направление на реабилитацию, с последующим динамическим наблюдением у пульмонолога.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ А. В изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Данько A.A. Цитокиновый профиль при сочетанном течении острого инфаркта миокарда с внебольничной пневмонией / A.A. Данько, С.А. Белков, A.A. Матвеев // Военно-медицинский журнал. - 2012. - Т. 333, Ш 11. - С.59-61.

2. Данько A.A. Особенности внутрисердечной гемодинамики, нарушений ритма и проводимости у больных инфарктом миокарда в сочетании с внебольничной пневмонией /A.A. Данько, С.А. Белков, А.Ю. Лысов // Военно-медицинский журнал. - 2013. - Т. 334, № 2. - С.53-56.

3. Данько A.A. Особенности течения внебольничной пневмонии у больных инфарктом миокарда /A.A. Данько, В.И. Хрупкин, С.А. Белков, Ю.В. Овчинников // Военно-медицинский журнал. - 2014. - Т. 335, № 10. -С. 62-63.

Б. В других изданиях:

4. Данько A.A. Госпитальные пневмонии у больных, перенесших оперативные вмешательства: особенности бактериологической диагностики и клинического течения /С.А. Белков, A.B. Дубровский, A.A. Данько, Т.А. Власенко, И.Я. Токарева, В.П. Миронова, Р.Б. Багдасаров / Материалы IX научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложений». — М.:,

2011.-С. 22-23.

5. Данько A.A. Особенности сочетанного течения острого инфаркта миокарда и внебольничной пневмонии /Н.Г.Репетий, С.А. Белков, A.A. Данько, М.В. Палченкова /Материалы ежегодной всероссийской научно-практической конференции «Безопасность жизнедеятельности и здоровьесбережение на современном этапе: перспективы развития»,- Самара,

2012.-С. 49-50.

Подписано в печать 27.02.2015. Бумага «SvetoCopy». Ризография. Тираж 100 экз. Зак.104 .

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл., 3

Отпечатано в типографии ГВКГ им. H.H. Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл., 3