Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Особенности ритма сердца и переносимости физических нагрузок у больных после ортотопической трансплантации сердца

РГб од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 1 1\ институт трансплантологии -

и искусственных органов

На правах рукописи

УДК 616-089.843:611.12+616.12-008.318.001.5 Селезнева Елена Александровна

ОСОБЕННОСТИ РИТМА СЕРДЦА И ПЕРЕНОСИМОСТИ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРНЗОК 3 БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ 0РТ0Т0ПИЧЕСК0И ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы 14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте трансплантологии и.искусственных органов МЗ РФ

г.Москва

Научный руководитель: академик РАМН,

профессор В.И.Шумаков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.Л.Семеновский доктор медицинских наук, профессор В.А.Ольхин

Ведущее учревдение - Научный Центр Хирургии РАМН

Защита состоится 28 ивня 1993 г.

в 15 часов на заседании специализированного Совета Д.074.34.01 при НИИ трансплантологии и искусственных органов НЗ России (123436, Москва, ул.Щукинская,д.1)

С диссертацией мовно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан " £ 7^" мая 1993 г.

Яченый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

А.А.Писаревский

- 3 -

0Б1АЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕНЫ. Более четверти века приненяют ор-тотопическую трансплантацию сердца (ОТС) в клинической практике. В настоящее время в мире выполнено более 19000 ОТС. Годичная актуарная выаиваемость достигла 78.3%. пятилетняя - 66,8%, а десятилетняя - 52,5% СКауе М.Р., 1992 ).

Учитывая неуклонный рост во всем мире числа выполняемых трансплантаций сердца, возможность полной социальной адаптации пациентов с пересавенным сердцем, первостепенное значение приобретают вопросы послеоперационного ведения и реабилитации больных этой группы.

Несмотря на значительные достивения трансплантологии, остается недостаточно изученной проблема наруиений ритма после ОТС, их своевременной диагностики и адекватного лечения (DiBIase А. et al., 1991, Heinz G. et al.. 1992, Pochnaliki G. et al., 1992 и другие). Нет единого мнения о причинах возникновения, частоте и типах наблюдаемых аритмий после ОТС С3acquet L. et al., 1990, Little R.E. et al., 1989, Miyamoto Y. et al., 1990 и другие). Приведенные в литературе данные об электрофизиологических особенностях трансплантированного сердца нельзя признать достаточно полными. Противоречивы сведения о влиянии состояния денервации на показатели, характеризующие функцию синусового узла и атрио-вентрикулярное проведение (Bexton R.S. et al., 1984, Oter R.R. et al., 1988, Wnuk-Hojnar A.-M. et al..1992 и другие). Существуют различные точки зрения об особенностях реакции сердечно-сосудистой системы больных после ОТС на динамические физические нагрузки в различные сроки после операции (Jensen R.L. et al., 1991, Kavanagh Т. et al., 1988, Niset G.L. et al., 1988 и другие).

Решение этих вопросов будет несомненно способствовать повы-ыению эффективности лечения и реабилитации данной группы больных.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РАБОТЫ. Целью настоящей работы явилось изучение особенностей ритна, основных электрофизиологических характеристик трансплантированного сердца и реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку у пациентов после ортотопической трансплантации сердца'при длительном наблюдении.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Изучить динамику частоты сердечных сокращенийЧСС) и типы наруоений ритма в трансплантированном сердце в процессе длительного наблюдения.

2. Изучить показатели, характеризующие функцию синусового узла и проводящей системы трансплантированного сердца.

3. Оценить толерантность к физической нагрузке, выявить особенности реакции ЧСС и артериального давления (АД) при выполнении велоэргометрической пробы у больных после ОТС в процессе реабилитации.

4. Дать практические рекомендации по тактике ведения больных после ортотопической трансплантации сердца.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основе длительного наблюдения за больными после ОТС с систематическим комплексным использованием методов ЗКГ, холтеровского мониторирования ЗКГ С ХМ ЗКГ), чреспище-водного и интракардиального злектрофизиологического исследования (ЗФИ), велоэргонетрии (ВЗМ) изучены динамика ЧСС, основные типы аритмий в зависимости от срока, проаедиего после операции, степени двигательной активности пациентов, времени суток, наличия острого или хронического отторжения трансплантата.

На основании клинических данных, результатов ХН ЭКГ, ЗФИ определены критерии диагностики синдрома слабости синусового узла (СССУ) трансплантированного сердца, оценена возможность восстановления функции синусового узла, определены показания к медикаментозному или хирургическому лечению СССУ.

В процессе динамического наблюдения сопоставлены клинические и злектрофизиологические особенности функционирования транс-

планированного сердца, дана сравнительная оценка функции синусового узла(СЯ) и атриовентрикулярного проведения в денервиро-ванных и иннервированных сердцах.

Проанализирована реакция ЧСС и АД в ответ на динамическую физическую нагрузку, оценена толерантность к физической нагрузке больных после ОТС в различные сроки после операции и по сравнению со здоровыни испытуемыми.

На основании полученных результатов даны рекомендации по тактике ведения пациентов после ОТС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Длительное наблюдение за больными, перенесшими ОТС, с комплексным использованием методов ЭКГ, ХМ ЗКГ и ЭФИ .позволяет своевременно диагностировать аритмии, возникающие в трансплантированном сердце, провести дифференциальную диагностику нарушений ритма сердца, оценить их тяжесть и прогностическую значимость.

Применение методов чреспищеводного и интракардиального ЭФИ дает возможность уточнить механизмы наблюдающихся аритмий, оценить функцию СИ, синоатриального проведения и атриовентрикуляр-ной проводящей системы в трансплантированном сердце, что способствует выбору правильной тактики ведения больных.

Выделение транзиторных и персистирукщих аритмий позволило разработать дифференцированный подход к их коррекции. Определены показания к медикаментозному и хирургическому лечению нарушений ритма после ОТС.

Использование нагрузочных тестов при наблюдении за больными после ОТС позволяет оценить толерантность к физической нагрузке в процессе реабилитации. Полученные данные о динамике ЧСС и АД свидетельствуют о необходимости дозирования физических нагрузок и оценки работоспособности с учетом особенностей функции денер-вированного трансплантированного сердца.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследований нашли клиническое применение в отделениях НИИТиИО НЗ России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Ученом Совете института. 1993 г., на II Всесоюзном симпозиуме "Новые методы функциональной диагностики", Москва. НЦХ РАМН, 1992 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.

ОБЪЕН И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, шести глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 162 страницах машинописи, иллюстрирована 16 рисунками, 11 таблицами. Список литературы содержит 24 отечественных и 182 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Под наблюдением находилось 32 пациента, перенесших ОТС и проживших более четырех месяцев после операции. Среди наблюдавшихся больных преобладали мужчины - 87,5% (28 человек) женщины составили 12,5% (4 человека). Возраст больных колебался от 14 до 55 лет.

Контрольная группа состояла из 32 здоровых испытуемых, соответственно подобранных по полу, возрасту, весу.

По результатам предоперационного обследования дилатационная кардиомиопатия была диагностирована у 23 (71,9%), ииемическая болезнь сердца - у 9 (28,1%) пациентов.

Наличие у больных стойкой недостаточности кровообраще-ния(Ш - IY функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов), резистентной к медикаментозной терапии. явилось показанием к ОТС. Операцию выполняли по классической методике , предложенной R.R.Louer и N.E.Shynuay, модифицированной Ch.Cabrol, Все операции выполнены в НИИТиИО академи-

- 7 -

ком РАМН, профессором В.И.Иумаковым.

Больных включали в группу наблюдения после перевода из отделения реанимации. Сроки наблюдения составили от 4 месяцев до 4,5 лет.

В послеоперационном периоде пациенты получали трехкомпо-нентную иннуносупрессивнув терапию (циклоспорин, метилпреднизо-лон, азатиоприн).

За период наблюдения по результатам морфологического анализа биоптатов, полученных при зндомиокардиальной биопсии у пациентов обследованной группы, признаки острого оттораения (по классификации Н.Е.В1 ШпдЬаш, Стенфордский центр, США) легкой и умеренной степени ( 1А, 1В, 2) наблюдались у 32 человек, средней и тязелой степени (ЗА, ЗВ, 4) - у 17 больных, из них у б - повторные кризы отторжения. При инмуноморфологическом исследовании биоптатов у 3 пациентов диагностировано острое гуморально-кле-точное оттораение. У 5 пациентов выявлено хроническое отторзение трансплантата, подтверзденное данными аутопсии.

Основные паранетры центральной гемодинамики свидетельствовали о хорошей функции пересазенного сердца на всех этапах наблюдения.

По состоянию сердечной функции все пациенты отнесены к I Функциональному классу по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов.

Использованы следующие методы иссследования:

1. Регистрация стандартной ЭКГ.

2. Холтеровское мониторирование ЗКГ. Запись ЗКГ на магнитную ленту осуществляли с помощью портатизного монитора "Лента НТ-Н"(ЦНП0 "Комета"). ХМ ЭКГ проводили еземесячно в течение первых б месяцев после операции, далее 1 раз в 2-8 месяцев, при необходимости - езенедельно. Всего у пациентов после ОТС выполнено 316 ХМ ЗКГ. Изучали суточную динамику, спектр ЧСС, частоту возникновения и характер аритмий в зависимости от срока, прошедшего после операции.

3. Чреспищеводная регистрация ЗКГ. Использовали для дифференциальной диагностики нарушений ритма сердца.Регистрацию чрес-пищеводной электрограмны осуществляли с помощью нногополюсногс пищеводного электрода ЭПД-1 ("Теыед", Польша) через систему кардиостимулятора СП-5 ("Темед", Польша), соединенного с электрокардиографом 6-NEK (Германия).

Электрофизиологическое исследование. Оценивали показатели, характеризующие функцию С У и атриовентрикулярного проведена трансплантированного сердца. Стимуляцию донорского предсердия ь оставгейся части предсердий реципиента осуществляли при помощи З-по-.гсного зонда-злектрода, расположенного в . полости правогс предсердия. Использовали программируемый стимулятор ЭКСК-04. Электрограмну регистрировали на аппарате "Mlngograf-82' ("Sienens", Германия). Определяли время синоатриального проведе-ния(ЕСАП), время восстановления функции синусового узла(ВВФСУ), корригированное время восстановления Функции синусового уз ла(КБЗФСУ) предсердий донора и реципиента, длину цикла стимуля ции в "точке" Венкебаха, эффективный и функциональный рефрактер ные периоды атриовентрикулярной проводящей систем трансплантированного сердца.

5. Велоэргометрия. Пробу с дозированной физической нагруз кой выполняли на велозргометре 380В ("Sienens-Elema", Швеция) положении обследуемого сидя при непрерывном ступенчатом возрас тании нагрузки на 150 кгм каждые 3 мин. Начальная ступен составляла 150 кгм в мин. Изучали мощность пороговой нагруз-ки(НПН), объем выполненной работы (ОВР), а такзе ЧСС и ЙД исход ные, при пороговой нагрузке и их динамику в процессе выполнени пробы. ВЗН проведена у пациентов после ОТС в сроки 2, 4, 6, 12 24 и 36 месяцев после операции.

Результаты исследований обработаны с помощью методов мате матической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУ2ДЕНИЕ

ОСОБЕННОСТИ РИТМА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОРТОТОПИЧЕСКОИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

Трансплантированное сердце функционирует при отсутствии неврального контроля, возможны лишь гуморальные воздействия (Angermann С.Е. et al., 1989, Rouan R.A. et al., 1988 и другие). Выявлена гиперчувствительность миокарда пересаженного сердца к циркулирующим катехоламинам (Gilbert Е.М. et al.. 1989, и другие). Эти факторы оказывают влияние на ЧСС трансплантированного сердца и возможность возникновения в нем аритмий (Alexopoulos D. et al., 1988, Little R.E. et al., 1989 и другие).

При обследовании больных после ОТС с нормальной Функцией СУ донорского сердца мы выявили более высокую среднесуточную ЧСС -91,1±2,5 в минуту, среднюю дневную - 95,1±2,7 в минуту, ночную -82,4±3,6 в минуту, минимальную ЧСС - 79,0 ±3,8 в минуту по сравнении с ЧСС в группе контрольных испытуемых (70,8± 2,4 в минуту, 78,1+3.2 в минуту, 63,2±2,1 в минуту, 56,4+2,2 в минуту со-отвественно, Р<0.001). Максимальные значения ЧСС, зарегистрированные в течение суток, у лиц с денервированныни и нормально иннервированными сердцами статистически достоверно не отличались.

В спектре ЧСС у лиц с трансплантированным сердцем при нормальной функции основного водителя ритма установлено преобладание высокой (более 90 в мин) ЧСС--(52£ от зарегистрированных за сутки желудочковых комплексов) и полное отсутствие ЧСС менее 60 в мин.

Наруиения ритма выявлены у всех пациентов после ОТС в раннем или отдаленном периоде наблюдения. Суправентрикулярные аритмии присутствовали у 81,2У. обследованных больных. Отмечено более частое возникновение суправентрикулярных нарушений ритма в течение первых двух месяцев после ОТС ( у 68,82 пациентов) по сравнению с отдаленным послеоперационным периодом (у 59,4% пациентов). Регистрировались суправентрикулярная экстрасистолия -

у 75% больных, мерцательная аритмия - у 21,9%. пароксизмы супра-вентрикулярной тахикардии - у 9,4%, синусовая брадикардия - ! 31,2%, эктопическая предсердная брадикардия- у 6,3%, ритм из ат-риовентрикулярного соединения - у 9,4 %, миграция водителя ритм; по предсердиям - у 18,8% пациентов.

Наряду с нарушениями ритма донорского сердца у двух больны: после ОТС диагностирована мерцательная аритмия оставшихся предсердий сердца реципиента.

Еелудочковые нарушения ритма выявлены у 87,5% больных: ! 56,3% пациентов - в раннем и у 65,6% - в отдаленном периоде после ОТС. Преобладала желудочковая зкстрасистолия низких градаци! (менее 10 в час). Только у 25% больных наблюдалась частая (боле« 10 в час) желудочковая зкстрасистолия и у 6,3% (2 пациента) -короткие пароксизмы желудочковой тахикардии.

При ВЗМ у 6 пациентов после ОТС были выявлены сердечны! аритмии (суправентрикулярная и желудочковая зкстрасистолия).

Наибольшая информативность в диагностике аритмий отмечен; при использовании метода ХМ ЗКГ.

Проанализировано влияние отторжения трансплантата на возникновение нарушений ритма после ОТС. Корреляции с необходимо! степенью достоверности между острым клеточным отторжением и возникновением аритмий не отмечено, что согласуется с данными других исследований, проведенных у пациентов, получавших после пересадки сердца трехкомпонентнуш иммуносупрессивную терапию, включавшую циклоспорин-й (ЗасдиеЬ Ь. е1 а1., 1990, ЙовЫН Б.И, е1 а1., 1982 и другие). Острое гуморально-клеточное отторжение, выявленное у 3 пациентов после ОТС, у всех сопровождалось ССС1 трансплантированного сердца.Купирование криза отторжения привелс у одного больного к полному восстановлению нарушенной функцм СУ. Хроническое отторжение трансплантата, диагностированное у Е пациентов из обследованной группы, у двух больных сопровождало^ возникновением в отдаленном послеоперационном периоде желудочковых нарушений ритма (групповой желудочковой экстрасистолии, же-

лудочковой аллоритнии, пароксизмов нелудочковой тахикардии) и у двух других пациентов - дисфункцией СУ трансплантированного сердца. Нарушения ритма явились наиболее ранними клиническими симптомами хронического отторжения трансплантата.

Учитывая высокую частоту возникновения дисфункции СУ, нами были проанализированы особенности функционирования СУ трансплантированного сердца, что дало возможность обосновать показания к медикаментозному лечению, применению временной или постоянной злектрокардиостинуляции после ОТС. Выделены:

1. Нормальная Функция СУ трансплантированного сердца-у 53,12 пациентов.

2. Транзиторная дисфункция СУ - у 21,9% пациентов.

3. Персистирувщая дисфункция СУ - у 18,Т/. пациентов.

4. Полное отсутствие функции СУ-у 6,3% пациентов после ОТС.

Персистируюцая дисфункция СУ или полное отсутствие функции

СУ явились абсолютными показаниями к имплантации постоянного искусственного водителя ритма сердца. Злектрокардиостимулятор был имплантирован 5 (15,62) пациентам с СССУ после ОТС.

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИИ СИНУСОВОГО УЗЛА И АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОИ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ ПО ДАННЫМ ИНТРАКАРДИАЛЬНОГО ЗЛЕКТР0ФИЗИ0Л0ГИЧЕСК0Г0 ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки влияния состояния денервации на синусовый узел трансплантированного сердца проанализированы электрофизиологические показатели Функции синусового узла как предсердий донорских сердец, так и предсердий реципиентов у 9 пациентов после ОТС с нормальной функцией синусового узла, а также у 9 здоровых испытуемых (табл. 1).

При ЗФИ после ОТС установлено, что оставшиеся предсердия реципиентов имели нормально иннервированные синусовые узлы, реагирующие на электрическую стимуляцию подобно синусовым узлам сердец здоровых лиц.

Таблица 1

Электрофизиологическая характеристика функции синусового узла трансплантированных донорских сердец, предсердий реципиентов и лиц контрольной группы

Показатели Сердце донора (п=9) Предсердие реципиента (п=9) Контрольная группа (п=9) Р

1 2 3 1 - 2 1 - 3 2 - 3

Длина синусового цикла (мс) 652,4±22.В 848,3+44,3 874.8±5б.4 <0,002 <0,002 >0,05

ВСЙП (мс) 174,2+18.4 — 234,8±21.3 — <0,05 —

Максимальное ВВФСУ (мс) 941,5±27,1 1087,1+52,1 1225,9±69,7 <0,05 <0,002 >0,05

Максимальное КВВФСУ 288,4±39,1 239,8+41,3 350,2+48,4 >0,05 >0,05 >0.05

ВСАП - время синоатриального проведения

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла

КВВФСУ - корригированное время восстановления функции синусового узла

При сравнении функции СУ донорского сердца с функцией СУ • предсердий реципиентов и здоровых испытуемых выявлены следующие отличия:

1. У донорского сердца спонтанная синусовая частота была выше, а время синоатриального проведения и максинальное ВВФСУ достоверно меньше.

2.Максимальное ВВФСУ донорского сердца достигалось при большей частоте стимуляции.

3. В трансплантированном сердце не регистрировались вторичные постстимуляционные циклы длиннее первичных.

Различия в функционировании синусовых узлов трансплантированных сердец .и сердец здоровых испытуемых объясняются отсутствием влияния вегетативной нервной системы на СУ донорского сердца.

В настоящей работе выполнено злектрофизиологическое исследование у пациентов после ОТС с нормальной функцией синусового узла, а также с наличием транзиторной или персистирующей дисфункции синусового узла (табл. 2).

При ЭФИ установлено, что среднее максинальное ВВФСУ и среднее наксинальное КВВФСУ у пациентов с дисфункцией СУ были достоверно (Р<0,05) выше аналогичных показателей пациентов с нормальной функцией основного водителя ритма после ОТС. Отмечено, что у больных с персистирующиы СССУ после пересадки сердца результаты стимуляционных тестов (ВВФСУ, КВВФСУ) превышали нормальные вгли-чины для иннервированных сердец. Для оценки различий между группами пациентов с транзиторной и персистируювей дисфункцией СУ информативными явились показатели ВВФСУ и КВВФСУ.

После ОТС исследована функция атриовентрикулярного проведения. Длина цикла в "точке" Венкебаха (343,1±10,9 мс), эффективный (2?4,3±8,7мс) и Функциональный (365,4±11,1мс) рефрактерные периоды атриовентрикулярной проводящей системы в антеградном направлении достоверно не отличались от аналогичных значений у лиц контрольной группы. Однако эффективный и функциональный реф-

Таблица 2

Электрофизиологическая характеристика функции синусового узла у пациентов после трансплантации сердца

ПОКАЗАТЕЛИ НОРМАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ СУ (п=9) ТРАНЗИТОРНАЯ ДИСФУНКЦИЯ СУ (п=6) ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ДИСФУНКЦИЯ СУ (п=4) Р

1 2 3 1 - 2 1 - 3 2 - 3

Длина синусового цикла (мс) 652,4+22,6 596,7±73,1 784,5+66,8 >0,05 >0,05 >0,05

ВСАП (мс) 174,2+18,4 193,3+14,5 272,5+96,4 >0,05 >0,05 >0,05

максимальное ВВФСУ (мс) 941,5+27,1 1310,0±32,2 2342.0±ЗВ9.8 <0,001 <0,001 <0,01

максимальное КВВФСУ 288,4+39,1 516,7±28,5 1367,5+128,9 <0,001 <0,001 <0,001

СУ - синусовый узел

ВСАП - время синоатриального проведения

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла

КВВФСУ - корригированное время восстановления функции синусового узла

(ктерные периоды находились на нижней границе норны для иннер-фованных сердец, что согласуется с данными R.S.Bexton и соавт. 984). Выявлена пряная корреляция между длиной цикла в "точке" !нкебаха и как эффективным (г=0,815, р<0,001), так и функцио-¡льным Сг=0,692, р<0,05) рефрактерным периодами проводящей стемы трансплантированного сердца.

ОСОБЕННОСТИ РЕАКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ НА

ФИЗИЧЕСКУЮ НАГРУЗКУ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ 0РТ0Т0ПИЧЕСК0Й ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА ПО ДАННЫМ ВЕЛОЗРГОНЕТРИИ.

В настоящем исследовании у 18 пациентов, перенесших ОТС, полнена велоэргометрическая проба. Полученные результаты абл.З) указывают на снижение переносимости физических нагрузок пациентов после операции по сравнению со здоровыми испытуены-, что согласуется с данными исследований K.P. Marzo et al., 32, RJ. Qulgg et al., 1989 и других.

После ОТС мы наблюдали достоверно (р<0,05) меньшие величины < мощности пороговой нагрузки, так и объема выполненной работы.

При ВЗМ у пациентов с трансплантированным сердцем исследо-1ась динамика ЧСС. По сравнению с контрольными испытуемыми вы-1ено (рис. 1):

1. Повышенный уровень исходной ЧСС.

2. Замедленная начальная реакция ЧСС.

3. Снижение хронотропного резерва.

4. Уменьшение скорости изменения ЧСС как в периоде нагруз-

так и в периоде восстановления после прекращения физической

оты.

Выявлены существенные различия в динамике ЧСС также в зави-ости от времени, прошедшего после ОТС.

Так, у пациентов через 1 и 3 года по сравнению со сроком 2 яца после ОТС наблюдались более быстрое увеличение ЧСС в те-ие первых трех минут физической нагрузки, больший максималь-прирост ЧСС (+36,2+2,8 ударов в мин и +37,8±3,0 ударов в мин

Таблица 3

Показатели велоэргоыетрии у пациентов после трансплантации сердца

Показатели Контроль Срок после операции (в месяцах)

п=18 2 (п=18) 4 (п=18) 6 (п=12) 12 (п=12) 24 Сп=9) 36 (п=6)

1 2 3 4 5 6 7 8

МЛН кгм в мин 909,4+37,4 460,7±57,4 р<0,001 664,3±48.2 * р<0,001 685,7±49,2 * р<0,002 700,0+54,8 * р<0,01 693,8+61,4 * р<0,01 720,0±56,1 * р<0,02

ОВР кгм 9637,5+788,5 2978.6±664,2 р<0,001 5464.3+822,5* р<6,001 5517,9+741,8* р<0,002 5800,0±839,6* р<0,01 5437,5±978,1* р<0,01 6120,0±976,0* р<0,05

ЧСС в мин исходная 68,9±3,8 94,5±2,7 р<0,001 98,2+3,3 р<0.601 93,4+2,9 р<0,001 98,6+3.1 р<0,001 97,9±4,2 р<0,001 100,4+2.6 р<0,001

ЧСС в мин максимальная 161,5±2,9 118,5+3.2 р<0,001 133,2+4,3 * р<0,0б1 132,2+4,4 * р<0,001 134,2+3,9 * р<0,001 140,4+4,2 * р<0,001 138,6±3,8 * р<0,0б1

ИХР ед. 1,32±0,04 0,24±0,04 р<0,и01 0,37+0,05 * р<0,601 0,41±0.06 * р<0,001 0,37±0,04 * р<0,001 0,42+0.06 * р<0,001 0,40±0,04 * р<0,001

АД сист. исходное мм рт.ст. 119,4±3,5 124,6+3,7 р>0,05 127,0+4,0 р>0,05 130,4+3,8 р>0,05 126,5±3.6 р>0,05 128,1±4,1 р>0,05 124,8+4,3 р>0,05

АД сист. максимальное мы рт.ст. 188,6±3,6 156,5±4,9 р<0,0и1 160,7±4,3 р<0.0б1 168,5+3,9 р<0,001 164,6+3,8 р<0,001 168,3+4,5 р<0,002 166,9±4,2 р<0,01

Продолжение таблицы 3

1 2 .3 4 5 6 7 8

АД диаст. исходное мм рт.ст. 82,1+2,7 90,4+3.1 р>0.05 88.6+3.0 р>0.05 84.9+3,4 р>0.05 95,4+3,1 р>0,05 89,4+4.0 р>0,05 96.6+4,1 р>0,05

АД диаст. максимальное мм рт.ст. 94,4+3,8 96,6+2.9 р>0,05 . 100,4+4.1 Р>0.06 94,6+3,3 р>0,б5 100,1+3.6 р>0,05 95,8+3.9 р>0,05 99.5+4,2 р>0,05

ИИР ед. 0,5?±0,04 0,26+0.05 р<0.001 0,20+0.03 р<0,б01 0,27+0,04 р<0,(501 0,29+0.03 р<0.001 0,31+0.03 р<0,б01 0,32+0.05 р<0,01

ДП усл.ед. 309,4±8,5 182,9+8.7 р<0,0&1 212,6+8.1* р<0,0б1 215,8+9,1 * р<0,001 218,8+10,4* р<0,001 219,4+11.2* р<0,001 227,8+13,4* р<0,001

НПК/ДМПК 7. 105,9±2,8 54.2+6.3 р<0.б01 79,7±6,1 р<0,001 81,9+5,5 р<0.001 88,9+5,8 р<0.601 81,0+5,6 р<0.601 89,1+6,4 р<0,02

Примечание:

п - количество обследованных, р - результаты достоверны при сравнении показателей у пациентов после трансплантации сердца и здоровых испытуемых, * - результаты достоверны при сравнении показателей через 4,6,12,24,Зо месяцев после операции и данных через 2 мессяна после операции. ЧСС - частота сердечных сокращений, АД - артериальное давление, НШ1 - мощность пороговой нагрузки, ОВР - объем выполненной работы, ИХР - индекс хронотропного резерва, ИИР - индекс шютропного резерва, ДП - двойное произведение, НПК - максимальное потребление кимслорода, ДМПК - должное максимальное потребление кислорода.

по сравнению с +23.6±2.9 ударов в мин), отсутствие дальнейиего повышения ЧСС при прекращении работы , увеличение скорости снижения ЧСС в периоде восстановления (рис. 2). Длительность восстановления ЧСС через 2 месяца после ОТС составила более 25 мин Через 3 года после операции у всех пациентов ЧСС возвратилась к исходному уровню в течение 14-20 мин после прекращения работы.

Полученные данные свидетельствуют о более быстрой адаптации к нагрузке денервированного сердца с увеличением времени, прошедшего после операции, что согласуется с результатами ранее проведенных исследований ( 6.L.Nlset et al., 1988, L.Rudas et al., 1990). Однако полной нормализации динамики ЧСС в условиях Физической нагрузки не наблюдали.

Исследование динамики fifl во время ВЗН у пациентов после ОТС выявило снижение инотропного резерва по сравнению со здоровыми испытуемыми (рис. 3). Достоверных различий в динамике ЙД в зависимости от срока, прошедшего после операции не наблюдали.

Полученные данные об особенностях ритма и реакции сердечнососудистой системы на физическую нагрузку у пациентов после ОТС помогли объективно оценить состояние этих пациентов и способствовали выработке обоснованной тактики ведения больных после операции.

РЕАКЦИЯ ЧСС НА «ИЗИЧЕСКУЮ НАГРУЗКУ У ПАЦИЕНТОВ ЧЕРЕЗ 1 ГОД ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА ПО ДАННЫМ ВЕЛОЭ РГОЫЕТРИИ

а

1ВЯ 1£в 1« 128 и» вв 6в

ЧСС в минуту

период нагрузки

*

ЧСС в и 1С гуту

период восстановления

Рис I

3 6 9 12 15 ■ контролн« тпм

18 в 4 в 12 16 --«— гиыпгш поел: трмпмп«м сотвл

вреия ( иин)

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЧСС ПОСЛЕ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ У ПАЦИЕНТОВ ЧЕРЕЗ 2 МЕСЯЦА. 1 ГОД. 3 ГОДА

ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА ЧСС в минуту

-ЮТ

Рис 2

__время

т—I—I—;—!,Сиин1

пос/с тс -— 1 год после тс .....3 паи шье тс

РЕАКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ФИЗИЧЕСКУЮ НАГРУЗКУ У ПАЦИЕНТОВ ЧЕРЕЗ 1 ГОД ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА ПО ДАННЫМ ВЕЛОЭРГОМЕТРИИ

АД смспмивгхоЕ т рт.ст. 2Я8

АД

188 168 118 128 ДО

период нагрузки

* РТ.СТ.

период восстановления

Рис 3

в з б э а 15 1в

-+- кпктроиымя ГРЮИ ——

в 2 4 6 0 1В 12 пяинш поел; тр/юияптш сачил

вреия (иин>

*

- 20 -ВЫВОДЫ

1. Состоянием денервации обусловлены особенности Функционирования трансплантированного сердца. У пациентов после пересадки сердца по сравнению со здоровыми лицами выявлена более высокая среднесуточная ЧСС, средние дневная, ночная и минимальная ЧСС. Установлено преобладание высокой (более 90 в мин) ЧСС и полное отсутствие частоты менее 60 в мин.

2. У всех больных диагностированы нарушения ритма (у 81.2%-суправентрикулярные, у 87,5% - желудочковые). Наряду с нарушениями ритма донорского сердца у 6.ЗХ пациентов зарегистрированы аритмии оставшейся части предсердий реципиента. Наибольшую информативность в диагностике аритмий имеет метод холтеровского мониторирования ЭКГ.

3. Нормальная функция синусового узла выявлена у 53,17. пациентов после трансплантации сердца. Синдром слабости синусового узла диагностирован у 46,37. больных (у 21,37. пациентов - транзи-торный, у 18,7% - персистируюций). У 6,3% пациентов наблюдали полное отсутствие функции основного водителя ритма сердца. 15,6% пациентов с синдромом слабости синусового узла имплантированы постоянные искусственные водители ритма.

4. Электрофизиологические характеристики функции синусового узла трансплантированного сердца достоверно отличаются от показателей здоровых лиц. Выявлено уменьшение времени синоатриально-го проведения и максимального времени восстановления функции синусового узла.

5. У пациентов после трансплантации сердца по сравнению со здоровыми испытуемыми имеет место снижение толерантности к физической нагрузке. В процессе реабилитации отмечено повышение максимально переносимых нагрузок пациентами с трансплантированным сердцем, однако результатов, показанных контрольной группой здоровых испытуемых, достигнуто не было.

6. Выявлены достоверные различия в динамике частоты сердечных сокращений и артериального давления у пациентов с трансплан-

тированным сердцем и здоровых испытуемых при выполнении нагрузочных тестов. С увеличением срока после трансплантации наблюдалась более быстрая адаптация к нагрузке денервированного трансплантированного сердца, о чем свидетельствовала динамика частоты сердечных сокрацений через 2 месяца, 1 год и 3 года после операции.

7. Динамическое наблюдение за больными после ортотопической трансплантации сердца с комплексным использованием методов регистрации стандартной ЗКГ, холтеровского мониторирования ЗКГ, злектрофизиологического исследования, велоэргометрии позволяет объективно оценить клиническое состояние пациента, определить тактику ведения и реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе наблюдения за пациентами после ортотопической трансплантации сердца для выявления возможных нарушений ритма и оценки толерантности к физической нагрузке необходимо комплексное обследование с использованием методов холтеровского мониторирования ЭКГ ежемесячно в течение первых 6 месяцев после операции, далее 1 раз в 3-6 месяцев и пробы с дозированной физической нагрузкой 1 раз в 6 месяцев. Для дифференциальной диагностики аритмий показана чреспищеводная регистрация ЭКГ.

2. Электрофизиологическое исследование после ортотопической трансплантации сердца следует использовать для объективной оценки состояния функции синусового узла и атриовентрикулярной проводящей системы трансплантированного денервированного сердца.

3. При выявлении клинических или электрокардиографических признаков синдрома слабости синусового узла после трансплантации сердца для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения больного необходимо холтеровское мониторирование ЗКГ в динамике с анализом спектра ЧСС, оценкой средних, максимальных и минимальных значений.ЧСС, а также выполнение электрофизиологического исследования с определением показателей функции синусо-

вого узла (максимального времени восстановления функции синусового узла, максимального корригированного времени восстановления функции синусового узла).

4. При наличии у пациента после трансплантации сердца синдрома слабости синусового узла показано применение препаратов с положительным хронотропным действием (изадрин, зуфиллин) при динамическом контроле суточной ЗКГ. При отсутствии эффекта медикаментозной терапии показана временная электрокардиостимуляция. Пациенты с транзиторным синдромом слабости синусового узла даже в случае восстановления стабильного синусового ритма с ЧСС более 60 в мин должны находиться под постоянным контролем с использованием холтеровского мониторирования ЗКГ не реже 1 раза в 3-6 месяцев.

В случае установления диагноза персистирувщего синдрома слабости синусового узла после трансплантации сердца, а также при полном отсутствии функции основного водителя ритма в течение 14-21 дня после операции необходима имплантация искусственного водителя ритма с последующим подбором рациональных режимов электрокардиостимуляции.

5. При возникновении после трансплантации сердца суправент-рикулярных или желудочковых нарушений ритма высоких градаций (суправентрикулярной тахикардии, мерцательной аритмии, желудочковой тахикардии, частой, полифокусной, групповой суправентрикулярной или желудочковой экстрасистолии), а также выявлении дисфункции синусового узла трансплантированного сердца показаны исследования с целью исключения острого или хронического отторжения трансплантата.

6. В процессе реабилитации пациентов после трансплантации сердца при пробе с дозированной физической нагрузкой необходимо учитывать, что динамика ЧСС трансплантированного сердца при выполнении физической работы существенно отличается от динамики ЧСС в нормально иннервированном сердце и не является адекватным критерием достижения субмаксимальной нагрузки больными после

трансплантации сердца. В свази с этим дозирование физических нагрузок, а также оценку физической работоспособности пациентов с трансплантированным сердцем следует выполнять с учетом пола, возраста, веса испытуемых, а также срока после операции.

7. Тактика ведения больного после трансплантации сердца должна быть индивидуальной, учитывать особенности функционирования трансплантированного денервированного сердца, влияние проводимой иммуносупрессивной терапии, время, прошедшее после операции.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нарушения.ритма у больных после трансплантации сердца.Кардиология. 1991, Т.31, N 5, С.38 - 40. (соавторы В.И.Иума-ков, А.Ш.Хубутия, Л.Г.Олейникова и др.).

2. Диагностика нарушений ритма после трансплантации сердца. Здравоохранение Белоруссии. 1992, N 4, С.17 - 19. (соавторы

'В.И.Шумаков, А.И.Хубутия, Л.Г.Олейникова и др.).

3. Холтеровское мониторирование и электрофизиологическое исследование после ортотопической трансплантации сердца. Тезисы II Симпозиума "Новые методы Функциональной диагностики", Москва, 1992, С.23 - 24. (соавторы В.И.Иумаков, А.И.Хубутия, Л.Г.Олейникова и др.).

4. Дисфункция синусового узла после трансплантации сердца. Кардиология. 1993, N 8 (принята к печати).(соавторы В.И.Шумаков, Э.Н.Казаков, А.Я.Кормер и др.).