Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности ремоделирования сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких, сочетанной с ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

ШЕЛОБАНОВА Наталья Владимировна

ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ, СОЧЕТАННОЙ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.04-Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

- I ИЮЛ 2015

АСТРАХАНЬ, 2015 005570282

005570282

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шаповалова Татьяна Германовна

Официальные оппоненты: Хадарцев Александр Агубечирович,

доктор медицинских наук, профессор, директор медицинского института ФГБОУ ВПО "Тульский государственный университет" Министерства образования и науки РФ, заведующий кафедрой внутренних болезней Шепеленко Алексей Федорович,

доктор медицинских наук, профессор, начальник Клинического госпиталя Медико-санитарной части МВД России по г. Москве; профессор кафедры терапии медицинского института усовершенствования врачей Московского государственного университета пищевых производств

Ведущая организация:ГБОУ ВПО "Самарский медицинский университет" Минздрава РФ, г.Самара

Защита состоится "23 " октября 2015 г в 12 часов на заседании совета Д 208.005.01 по защите диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук при ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://agma.astranet.ru ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автореферат разослан « »_2015 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

к.м.н., доцент ^ Л В 3аКЛЯК0Ва

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Хроническая обструктивная болезнь легких - одна из главных причин заболеваемости и летальности и занимает 4-е место в общей популяции [GOLD, 2012]. Сердечно - сосудистые заболевания (ССЗ) у пациентов с ХОБЛ выявляются приблизительно в 50%. Повышенный риск сердечнососудистых осложнений у пациентов с ХОБЛ, по мнению ряда исследователей, обусловлен наличием системного воспаления у данных пациентов [Баздырев Е.Д. с соавт., 2014; DonaldsonG.C.etal.,2009; LangeP. etal., 2012]. Известно, что маркерами системного воспаления как при ХОБЛ, так и при атеросклерозе являются увеличение концентраций воспалительных медиаторов, в том числе С-реактивного белка (СРБ), фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а), интерлейкина-4, интерлейкина-6 [Авдеев С.Н.,2010; Иванова Я.В., 2014;LozaMJ. etal., 2012]. В настоящее время большое внимание отводится изучению при разнообразных патологических процессах различных растворимых форм адгезивных молекул, относящихся к новому классу иммунорегуляторных микрочастиц.Необходимо отметить, что сведения об участии в патогенезе ХОБЛ и ИБС этих молекулярных форм единичны и разноречивы [Кострова Т. О. и соавт., 2010; Кубышева Н.И., 2012]. Кроме того, при сочетании ХОБЛ и ИБС, стенокардии напряжения II, III функциональных классов (ФК) отсутствуют комплексные клинические исследования, посвященные взаимосвязям процессов ремоделирования миокарда с биомаркерами воспалительного процесса, включая молекулы клеточной адгезии и адгезии сосудистых стенок, а также провоспалительных цитокинов и липидного профиля.

Цель исследования: оптимизация диагностики ремоделирования миокарда у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, сочетанной с ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения II, III функциональных классов с учетом структурных и функциональных особенностей

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости, клинические и функциональные особенности хронической обструктивной болезни легких, сочетанной с ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения II, III функциональных классов

2. Изучить особенности сократительной функции миокарда у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения II, III функциональных классов и с сочетанной патологией

3. Изучить показатели экспрессии межклеточных молекул адгезии 1 типа 1САМ-1, молекул адгезии сосудистого эндотелия 1 типа УСАМ-1, концентрации интерлейкинов 1Ь -6, -8, ФНО-а и липидный спектр у пациентов с сочетанной патологией и с изолированными ХОБЛ и ИБС, стенокардией напряжения ИДИ функциональных классов

4. На основе полученных данных определить значимые клинико-диагностические критерии ремоделирования миокарда у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, сочетанной с ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения II, III функциональных классов

Научная новизна

Установлена частота встречаемости и клинико-функциональные особенности сочетанной патологии (ХОБЛ и ИБС, стенокардии напряжения II, III ФК) по материалам городского пульмонологического центра. Определены варианты ремоделирования миокарда у пациентов с сочетанной патологией: у всех пациентов была выявлена диастолическая дисфункция правого и левого желудочков, причем псевдонормальный тип обнаруживался соответственно в 41,9% и 48,4% случаев. Впервые у пациентов с ХОБЛ и ИБС, стено-

кардией напряжения II, ШФК было выявлено увеличение экспрессии 1САМ-1 и УСАМ-1, особенно значимое у пациентов с сочетанной патологией. Впервые установлены взаимосвязи между процессами ремоделирования миокарда и повышенной экспрессией УСАМ-1 и 1САМ-1 у пациентов с сочетанной патологией.

Практическая значимость

Установлена высокая частота встречаемости сочетания ХОБЛ и ИБС, стенокардии напряжения II, ШФК у пациентов пульмонологического стационара (25,2%). Показано, что сочетанная патология характеризуется более выраженными клинико- функциональными проявлениями в сравнении с изолированными ХОБЛ и ИБС. Установлено преобладание неблагоприятных вариантов ремоделирования миокарда у пациентов с сочетанной патологией в сравнении с изолированными ХОБЛ и ИБС. Предложено включать в план обследования пациентов с сочетанной патологией определение показателей экспрессии УСАМ-1,1САМ-1 и концентраций про-воспалительных цитокинов как дополнительных критериев ремоделирования миокарда.

Положения, выносимые на защиту

1. Течение сочетанной патологии, в сравнении с изолированными ХОБЛ и ИБС, стенокардией напряжения II, ШФК, характеризуется более тяжелыми клинико-функциональными проявлениями нарушений вентиляции легкихи структурной перестройкой миокарда, нарастающими по мере тяжести респираторного заболевания и бронхообструктивного синдрома.

2. У пациентов с сочетанной патологией была выявлена диа-столическая дисфункция миокарда обоих желудочков сердца, причем псевдонормальный тип диастолической дисфункции правого и левого желудочков был обнаружен соответственно в 41,9% и 48,4% случаев.

3. У пациентов с сочетанной патологией повышение экспрессии молекул адгезии сосудистых стенок VCAM-1, межклеточных молекул адгезии ICAM-1 и дислипидемия были наиболее актуальными в сравнении с пациентами с изолированными ХОБЛ и ИБС, стенокардией II, ШФК, и, наряду с такими факторами, как увеличение концентрации провоспали-тельных цитокинов IL -6, IL -8 и ФНО-а, выраженность об-структивных нарушений вентиляции легких, интенсивность курения, способствовали процессам ремоделирования миокарда правых и левых отделов сердца.

Внедрение в практику: результаты исследования внедрены в практику лечебной и диагностической работы терапевтического, пульмонологического и кардиологических отделений ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 8», терапевтического отделения ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 5». Материалы диссертации используются в проведении практических занятий и включены в лекционный курс на кафедре терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В .И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ.

Личный вклад соискателя: главный вклад соискателя состоит в планировании, организации и проведении клинического исследования, наблюдении и лечении пациентов, а также участии в лабораторных и функциональных исследованиях. Автором была осуществлена подготовка публикаций, статистическая обработка результатов исследования, оформление диссертационного исследования.

Апробация работы: ведущие положения диссертации обсуждались на XIX - XXIII Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (2009 - 2014 гг.), на IV - VIII Национальных Конгрессах терапевтов (2009 - 2013 гг.), на про-

блемной комиссии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ.

Публикации: по материалам диссертационного исследования издано Збнаучных трудов, из них 7 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации и одна статья в зарубежной печати (Республика Беларусь).

Структура и объем диссертации: диссертация включает введение, шесть глав, заключение, выводы, практические рекомендаций и библиографический указатель, включающий работы 147 иностранных и 180 отечественных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 62 таблицами, изложен на 180 страницах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Согласно поставленным цели и задачам обследованы 123 пациента, которые находились на лечении в пульмонологическом и кардиологических отделениях ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 8»в 2009-2013гг.

Критерии включения: пациенты с ХОБЛ II-IV спирометрических стадий, пациенты с ИБС, стенокардией напряжения II, III функциональных классов, пациенты с сочетани-емХОБЛ II-IV спирометрических стадий и ИБС, стенокардией напряжения II, III функциональных классов.Критерии ис-ключения:декомпенсированное хроническое легочное сердце, персистирующие нарушения ритма (фибрилляция предсердий, трепетание предсердий), пневмония, нестабильная стенокардия, острый и перенесенный инфаркт миокарда, ХСН II- III стадий.

В зависимости от наличия сопутствующей ИБС были выделены следующие группы пациентов: 1-ая - с ХОБЛ без

сопутствующей ИБС (п=56); 2-ая - с ХОБЛ + ИБС (п-31), причем у 5 человек из этой группы имела место стенокардия напряжения II ФК и у 26 человек -стенокардия напряжения III ФК. В 3-ю группу вошли пациенты с ИБС (п=36), преимущественно со стенокардией напряжения ШФК. В группу контроля вошли клинически здоровые лица, у которых отсутствовали нарушения спирометрических показателей и ЭКГ, сопоставимые с обследуемыми пациентами по полу и возрасту (30 человек, средний возраст 52±1,2 года, из них мужчин -19, женщин - 8). ИБС была диагностирована специалистом -кардиологомна основании результатов холтеровского мони-торирования ЭКГ, выполненного в период настоящей или предыдущих госпитализаций; у 37% - ранее выполненной коронарографией. Пациентам в группах ХОБЛ+ИБС, ИБС была назначена кардиотропная терапия (и-АПФ, блокаторы Са-каналов, антиагреганты, нитраты, статины), селективные бета-адреноблокаторы (в группе ИБС). Пациенты из групп ХОБЛ+ИБС и ХОБЛ поступали в стационар с обострением респираторного заболевания и получали стандартную терапию купирования обострения ХОБЛ: небулизированные бронхолитики короткого действия и/или пролонгированного действия (м-холинолитики, (32 -агонисты); небулизированные формы ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС); му-колитики, а также системные глюкокортикостероиды (сГКС) коротким курсом (5-10 дней). При признаках инфекционного обострения ХОБЛ пациентам дополнительно назначались антибиотики эмпирически. Все пациенты были обследованы дважды: в периоде обострения ХОБЛ, в первые 1-3 дня после поступления в отделение (I период) и в фазе индукции ремиссии ХОБЛ, через 8-12 дней, перед выпиской (И период). Критерии индукции ремиссии: уменьшение выраженности одышки (ЧДДП20 в мин; индекс одышки по шкале <2), Ба02 >92 %, уменьшение выраженности брохообструктивного синдрома (физикально, увеличение ОФВ1 /ПСВ на 100 мл и более), ЧСС [390 в мин (клинически, ЭКГ).

Были использованы общеклинические и специальные методы исследования.Диагностика ХОБЛ осуществлялась согласно клиническим рекомендациям [GOLD, 2012], а тяжесть течения устанавливалась по результатам спирографии с учетом значения ОФВ] и снижения индекса ОФВ1/ФЖЕЛ меньше 70%. Степень дыхательной недостаточности (ДН) определялипо данным пульсоксиметрии. Выраженность одышки оценивалась по шкале Medical Research Coun-cil(mMRC) [GOLD, 2012]. ИКЧ рассчитывали по формуле: ИКЧ (пачек/лет) = количество выкуренных в суткисигарет х стаж курения (годы)/ 20. ИКЧ > 10- достоверный фактор риска развития хронической обструктивной болезни легких. [Ап-thonisenN.R.etal., 2002]. На автоматическом («Eton -01»)пневмотахометре исследовалифункцию внешнего дыхания (ФВД). На аппарате «APOGEE -SX» выполнялась доп-плерэхокардиография (допплерЭхо-КГ) с применением датчика с частотой 3,5 мГц. Оценивали конечно-систолический (КСР) и конечно-диастолический (КДР) размеры,толщину задней стенки левого желудочка (ЛЖ) в систолу (ТЗСЛЖс) и диастолу (ТЗСЛЖд),толщину межжелудочковой перегородки в систолу (ТМЖПс) и диастолу (ТМЖПд), толщину передней стенки сердца (ТПС). При соотношении Е/А <1,0 определялся гипертрофический тип, при Е/А>2 - псевдонормальный тип диастолической дисфункции. Определяли фракцию изгнания (ФИ). Величину СДЛА > 30 мм.рт.ст. считали маркером легочной гипертензии.

Концентрацию цитокинов и молекул адгезии в сыворотке крови определяли с использованием иммунофермент-ного анализатора «Alfa Prime» (Великобритания, 2009 г) [Меньшиков И.В., Берулова Л.В., 2001]. Липидный спектр исследовался на биохимическом анализаторе «Lyasys» (Италия, 2005). Определяли содержание липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), общего холестерина (ОХС) и триглице-ридов (ТГ).

Статистическая обработка осуществлялась с помощью пакетов статистических программ «MicrosoftExel», «Биостатистика», «Statistica 5.5», «SPSS 16.0 forWindows» с использованием параметрических и непараметрических методов одномерной и многомерной статистики. Результаты описывались с указанием средней по совокупности М±т.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди обследованных пациентов с ХОБЛ и с сочетан-ной патологией преобладали пациенты с частыми обострениями легочного заболевания (> 3-х обострений в год): 43 чел (76,8%) и 22 чел (71%) соответственно. Одышка по шкале mMRC была выявлена у всех пациентов как в I, так и во II периоде обследования, причем, в группе пациентов с соче-танной патологией отмечался более высокий балл одышки.У 57,14% пациентов с ХОБЛ в фазе обострения были обнаружены значительные измененияФВД: ОФВь ПСВ, МОС25, МОС50 и МОС75(44,33±2,09%;47,25±1, 99%, 30,81±1,92%, 28,35±2,17%, 31,56±1,75% от должной величины (ДВ) соответственно). В группе пациентов с сочетанной патологией преобладал смешанный тип вентиляционных нарушений, который характеризовался значимым снижением показателей жизненной емкости легких (ЖЕЛ - 34,52±1,49%) и значительными нарушениями ФВД (ОФВг 37,79±2,51%, ПСВ — 38,48±2,10%, МОС25- 23,17±1,48%, МОС50 — 19,15±1,41%, МОС75-24,23±2,13% от ДВ). При выполнении спирометрии у 11 пациентов с ИБС отмечалось умеренное снижение отдельных скоростных показателей выдоха: ОФВ[ — 66,23±1,03%, ПСВ- 70,11±1,09% от ДВ. В фазе индукции ремиссии ХОБЛ была отмечена некоторая положительная динамика в виде увеличения скоростных показателей и увеличение ЖЕЛ (р<0,05) в группе пациентов с ХОБЛ, а также ФЖЕЛ в группе с сочетанной патологией.

Согласно данным табл. 1, в группе пациентов с сочетанием ХОБЛ и ИБС были установлены выраженные критерии гипертрофии как правых (увеличение КДР ПЖ, ТПС ПЖ), так и левых (увеличение ТМЖП и ТЗСЛЖ в диастолу и в систолу)отделов сердца.

Таблица 1

Показатели допплер-Эхо-КГ у пациентов с ХОБЛ, ИБС и ХОБЛ+ИБС (М±т)

Показатели Группы обследованных

Контроль, п=30 ХОБЛ, п=56 ИБС, П=36 ХОБЛ+ИБС, п=31

КДР ПЖ, см 2,15+0,07 2,79+0,08* 2,68+0,07* 2,95+0,10*

ТПС ПЖ, см 0,48+0,01 0,75+0,02* 0,65+0,02* 0,77+0,02*

ТМЖПд, см 0,90+0,02 1,11+0,03* 1,11+0,05* 1,22+0,04*

ТМЖПс, см 1,02+0,02 1,37+0,02* 1,47+0,06* 1,58+0,05*ух

ТЗСЛЖд, см 1,04±0,02 1,07+0,03* 1,11+0,05* у 1,31±0,03*ух

ТЗСЛЖс, см 1,30+0,02 1,44+0,03* 1,47+0,06 * ч/ 1,74±0,03*ух

Примечание: * - достоверность различий с контролем, Р<0,05-0,01; у- достоверность различий среди групп ХОБЛ и ХОБЛ+ИБС, Р<0,05- 0,01; у - достоверность различий среди групп ХОБЛ и ИБС, Р<0,05- 0,01; х ~ достоверность различий среди групп ИБС и ХОБЛ+ИБС, Р<0,05- 0,01

Кроме того, у всех пациентов с сочетанной патологией была обнаружена диастолическая дисфункция левого и правого желудочков сердца, причем псевдонормальный тип диастолической дисфункции ПЖ и ЛЖ был обнаружен соответственно у 13 чел (41,9 %) и у 15 чел (48,4 %). Таким образом, у пациентов с сочетанием ХОБЛ и ИБС структурные из-

менения правого и левого сердца были наиболее значительными.

В группах пациентов с ХОБЛ и ХОБЛ+ИБС установлены наиболее высокие концентрации в обоих периодах обследования 1Ь -6, во П-ом периоде- 1Ь -8 и ФНО-а; причем наиболее высокие показатели обнаруживались при сочетан-ной патологии (табл.2), что свидетельствовало о более выраженном воспалении у пациентов этой группы. У всех обследованных пациентов в 1-ом и во Н-ом периодах обследования выявлен высокий уровень 1САМ-1, УСАМ-1, также наиболее выраженный у пациентов с ХОБЛ+ИБС (табл.2). Во всех группах обследованных в 1-ом периоде отмечено повышение содержания общего холестерина, триглицеридов крови и снижение ЛПВП. В 1-ом периоде у пациентов с ХОБЛ было отмечено повышение уровня общего холестерина до 7,71±0,08 ммоль/л и триглицеридов до 2,04±0,03 (при контроле 4,88±0,04 ммоль/л и 1,52 ±0,03 ммоль/л соответственно, р<0,05); у пациентов с ИБС показатели ОХС (7,80 ±0,16 ммоль/л) и ТГ (2,08 ±0,07 ммоль/л) также достоверно различались с контрольными значениями (р<0,05). В группе пациентов с сочетанной патологией изменения липидного обмена были наиболее выраженными: ОХС -8,28± 0,12ммоль/л, ТГ — 2,12±0,08 ммоль/л. В фазе индукции ремиссии (П-ой период), на фоне снижения уровней маркеров воспаления, включая молекулы адгезии и интерлейкины (табл.2), было отмечено уменьшение показателей ОХС и ТГ и, напротив, увеличение фракции ЛПВП в группах пациентов с ХОБЛ (общий холестерин - 7,19±0,08 ммоль/л, триглицериды - 1,64±0,03 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 1,00±0,04 ммоль/л); с ИБС (7,36±0,16 ммоль/л; 1,72±0,07ммоль/л; 1,08±0,04ммоль/л соответственно) и ХОБЛ+ИБС (7,69±0,24 ммоль/л; 1,53±0,08 ммоль/л; 0,93±0,05 ммоль/л соответственно), в сравнении с показателями в 1-ом периоде (р<0,001).

Таблица 2

Уровни молекул клеточной адгезии и концентрации цитокинов у пациентов с ХОБЛ, ИБС и ХОБЛ+ИБС в динамике заболевания (М±т)

Показатели Группы обследованных

Кон-трапн п=30 ХОБЛ, п=56 ИБС, п =36 ХОБЛ+ИБС, n=31

I период II период I период II период I период II период

ФНО-сщАщ 52,17+ 522 163,60+ 7,56* 6025+ 2,08* I062S+ 2,86* 78,17+ 126*" 21139+ 10,14* 88,19+ 127**

IM, ппЧш 225,87t 10,44 475,18t 1322* 20625+ 8,18* ЗЩООь 10,14* 26667t 17,14** 562,42t 11,57* 29557t 15,07*^

IL6, raArn ¡0852t 9,75 716^43+ 30,58* 16536+ 12,69*" 41833+ 31,01* 2215Ü S26.45+ 4429* 241,61+ 2090*V

ЕД mAii 280,4+ 13,57 62Q71+ 2924* 34339+ И,66** 349,72+ 31,52* 25833+ 9,43* €95,70k 21,56* 3861,77+ 9,43**y

1СЛМ-1, 1И&1Л 4,18+ 033 38^7t 1,05* 1&49+ 031^ 25,18+ 128* 10,79+ 035"" 4957t 131* 27,'78t 0,51*"

VCAM-1, нпкл 5,76t ОД) 47,77+ 0,66* 1925+ 031** 23,72t 058* 10,11+ 030*" 6034+ 150* 32,12+ 0,48**

Примечание: * -достоверность различий со значениями в группе контроля, Р<0,001; " -достоверность различий со значениями до лечения Р<0,001; х - достоверность различий среди групп ХОБЛ и ИБС, Р<0,05 - 0,01; у - достоверность различий среди групп ХОБЛ и ХОБЛ+ИБС, Р<0,05

У пациентов с ХОБЛ в 1-ом периоде обследования были установлены прямые корреляционные связи между индексом курящего и ИЛ-6 (г=0,6, р<0,05), ФНО-а (г=0,55, р<0,05), 1САМ-1(г=0,61, р<0,05), УСАМ-1 (г=0,54, р<0,05 ), а также некоторыми показателями допплерЭхо-КГ: ТПСПЖ (г=0,52, р<0,05), КДРЛЖ (г=0,53, р<0,05), ТМЖП в

диастолу(г=0,57, р<0,05), ТМЖП в систолу (г =0,45, р<0,05)и обратные корреляционные связи с ОФВ1(г=-0,59, р<0,05), индексом Тиффно (г=-0,54, р<0,05).По-видимому, чем более актуально воспаление в дыхательных путях (1САМ-1 и ОФВ,, г=-0,51, р<0,05; ФЖЕЛ, г=-0,52, р<0,05; и.Тиффно , г=-0,62, р<0,05; УСАМ-1 и ОФВ,, г=-0,52, р<0,05) и сосудах малого круга, тем более значительно выражены бронхообст-руктивный синдром (обратная корреляционная связь с ОФВ1)и гипертензия малого круга кровообращения (табл.3), которая, в свою очередь, способствует развитию дисфункции правых отделов сердца.

У пациентов с ИБС в фазе обострения легочного заболевания была установлена прямая корреляционная взаимосвязь между ИКЧ и ИЛ-6 (г=0,60, р<0,05), ФНО-а (г =0,58, р<0,05), ИЛ-4 (г=0,83, р<0,05), 1САМ-1 (г=0,59, р<0,05), УСАМ-1 (г=0,70, р<0,05), ОХС (г=0,57, р<0,05), а также некоторыми показателями допплерЭхо-КГ: ТМЖП в систолу (г=0 56, р<0,05), ТМЖП в диастолу (г=0,39, р<0,05) и обратная - с показателями ОФВ1 (г=-0,63, р<0,05), индексом Тиффно (г=- 0,52, р<0,05), ЛПВП (г=-0,63, р<0,05). В этой группе установлена также прямые взаимосвязи между ОХС и 1САМ-1, УСАМ-1, ИЛ-6, ФНО-а, ИЛ-4 и обратные - между ЛПВП и 1САМ-1, УСАМ-1, ИЛ-4 (табл.3), что может быть связано с прогрессией атеросклероза на фоне хронического воспаления, эндотелиальной дисфункции, индуцированных дислипидемией, интерлейкинами [НшаЛЬ.^.

а1.,2005;Клочкова Г.Р.,2011], а также повышенной экспрессией 1САМ-1 и УСАМ.

Установлено наличие взаимосвязей в фазе обострения респираторного заболевания у пациентов с ХОБЛ+ИБС и ИБС между содержанием молекул адгезии и показателями допплерЭхо-КГ (табл.3), что, скорее всего, обусловлено хронической воспалительной реакцией у пациентов с ИБС и согласуется с воспалительной теорией развития атеросклероза [Лутай М.И. и соавт., 2009]. Обратная корреляционная связь между 1САМ-1 и ОФВ1,УСАМ-1 и ОФВ, может быть связана

с прямой зависимостью между выраженностью системного и локального воспаления в дыхательных путях и прогрессирующим снижением ОФВ^

У пациентов с ХОБЛ и ИБС в фазе обострения была установлена прямая корреляционная взаимосвязь между индексом курящего и ИЛ-6 (1=0,71, р<0,05), ФНО-а (г=0,63, р<0,05), ИЛ-8 (г=0,77, р<0,05), ИЛ-4 (г=0,52, р<0,05), 1САМ-1 (г=0,62, р<0,05), УСАМ-1 (г=0,51, р<0,05), ОХС (г=0,65, р<0 05), ТГ (1=0,62, р<0,05), а также некоторыми показателями допплерЭхо-КГ: СДЛА (1=0,52, р<0,05), ТПСПЖ (г=0,70, р<0,05) , КДРПЖ (г=0,61, р<0,05), КДРЛЖ (г=0,52, р<0,05), ТМЖП в систолу (г=0,59, р<0,05), ТМЖП в диастолу (г=0,50, р<0,05) и обратная - с показателями ОФВ1 (г=-0,53, р<0,05), ФЖЕЛ (г=- 0,49, р<0,05), индексом Тиффно (г=- 0,66, р<0,05), ЛПВП (г=-0,64, р<0,05).Прямые корреляции у пациентов с ХОБЛ+ИБС между содержанием молекул адгезии и показателями допплерЭхо-КГ в фазе обострения респираторного заболевания были, по-видимому, обусловлены фактором системного воспаления (табл.3) [Авдеев С.н.,2008].0братные корреляционные взаимосвязи между содержанием молекул адгезии и некоторыми показателями спирометрии, а также липидного обмена (табл.3) могут быть обусловлены системной воспалительной реакцией, индуцированной, в том числе, и молекулами адгезии, и способствующей развитию и про-грессированию атеросклероза.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ подтвердил, что процессы ремоделирования миокарда наиболее выражены при сочетании ХОБЛ с ИБС. К основным прогностически неблагоприятным факторам, влияющим на процессы ремоделирования миокарда при сочетанной патологии и достоверно отличающиеся от показателей в группах с изолированными ХОБЛ и ИБС, можно отнести повышенную экспрессию УСАМ-1 и 1САМ-1 на фоне увеличения концентраций провоспалительных цитокинов, ФНО-а, дислипиде-мии, а также тяжести вентиляционных нарушений и интенсивности курения.

Таблица 3

Корреляционные взаимосвязи между содержанием молекул адгезии и некоторыми показателями допплерЭХОКГ, липидного обмена у пациентов с ХОБЛ, ИБС, ХОЕЛ+ИБС

Показатели Группы обследованных

ХОБЛ, п=56 ИБС, п =36 ХОБЛ+ИБС, п=31

1САМ-1, пг/мл УСАМ-1 пг/мл 1САМ-1, пг/мл УСАМ-1 пг/мл 1САМ-1, пг/мл УСАМ-1 пг/мл

ТПС ПЖ, см г=0,69, р<0,05 г=0,57, р<0,05 г=0,52, р<0,05 г=0,82, р<0,05 г=0,59, р<0,05 г=0,63, р<0,05

СДЛА, мм.рт.ст г=0,58, р<0,05 г=0,52, р<0,05 г=0,69, р<0,05 г=0,73, р<0,05

КДРПЖ, см г=0,56, р<0,05 г=0,54, р<0,05 г=0,63, р<0,05 г=0,49, р<0,05 г=0,66, р<0,05 г=0,58, р<0,05

КДР ЛЖ, см г=0,57, р<0,05 г=0,57, р<0,05 г=0,54, р<0,05 г=0,60, р<0,05 г=0,51, р<0,05

ТМЖП в систолу, см г=0,50, р<0,05 г=0,59, р<0,05 г=0,55, р<0,05

ТМЖП в диастолу, см г=0,60, р<0,05 г=0,50, р<0,05 г=0,49, р<0,05 1=0,54, р<0,05

ТЗСЛЖ в систолу, см г=0,48, р<0,05 г=0,57, р<0,05 г=0,55, р<0,05

ТЗСЛЖ в диастолу, см г=0,58, р<0,05 г=0,45, р<0,05 г=0,49, р<0,05

охс, ммоль/л г=0,57 р<0,05 г=0,60, р<0,05 г=0,64 р<0,05 г=0,62 р<0,05

ТГ, ммоль/л г=0,52 р<0,05 г=0,59 р<0,05

ЛПВП, ммоль/л г=0,63 р<0,05 г=0,40, р<0,05 г=-0,58 р<0,05 г=-0,68, р<0,05

ОФВ,, % от ДВ г=0,51 р<0,05 г=-0,52, р<0,05 г=-0,65, р<0,05 г=-0,41, р<0,05 г=-0,62, р<0,05 г=-0,58, р<0,05

выводы

¡.Частота сочетанной патологии ХОБЛ с ИБС, стенокардией напряжения II, III функциональных классов у пациентов пульмонологического стационара составила 25,2%. У пациентов с сочетанной патологией значения индекса одышки были выше (рй0,05), а односекундного выдоха ниже (рП0,05) в сравнении с аналогичными значениями при изолированном течении ХОБЛ и ИБС.

2. Псевдонормальный тип диастолической дисфункции миокарда при сочетании ХОБЛ и ИБС, стенокардии напряжения II, III функциональных классов, был обнаружен как в правом (в 41,9%), так и в левом желудочке сердца (в 48,4 %), в то время при изолированном течении ХОБЛ этот вариант дисфункции был выявлен только в правом желудочке в 30,4 %, а при ИБС - только в левом желудочке в 16,7% случаев.

3. У пациентов с сочетанной патологией показатели экспрессии молекул адгезии сосудистых стенок УСАМ-1, межклеточных молекул адгезии 1САМ-1, липидного спектра (общий холестерин, триглицериды) и концентраций провоспалитель-ных цитокинов 1Ь -6, 1Ь -8, ФНО-а в сыворотке крови в периодах обострения и индукции ремиссии хронической об-структивной болезни легких были выше в сравнении с пациентами с изолированными ХОБЛ и ИБС (р<0,05).

4. Варианты ремоделирования миокарда обоих желудочков при сочетании ХОБЛ и ИБС, стенокардии напряжения II, III функциональных классов, ассоциирован с повышением экспрессии молекул адгезии сосудистых стенок УСАМ-1 (УСАМ-1 и ОФВ] /г=-0,58, р<0,05/), межклеточных молекул адгезии 1САМ-1 (1САМ-1 и ОФВ1 /г=-0,62,р<0,05/), нарастанием концентраций провоспалительных цитокинов, интенсивностью курения (ИКЧ и ТПСПЖ /г=0,70, р<0,05/)и тяже-

стью вентиляционных нарушений (степень ДН и КДР ПЖ /1=0,63, р<0,05/, КДР ЛЖ /0,70, р<0,05/).

5. Повышенная экспрессия молекул адгезии сосудистых стенок VCAM-1, межклеточных молекул адгезии ICAM-1 и нарастание коцентраций провоспалительных цитокинов IL -6, IL -8, ФНО-а являются значимыми диагностическими критериями развития ремоделирования миокарда у пациентов с сочетанной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В комплексное обследование пациентов с сочетанием хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения II, III ФК, целесообразно дополнительно включать определение экспрессии молекул адгезии сосудистых стенок УСАМ-1, межклеточных молекул адгезии 1САМ-1 и концентрации провоспалительных цитокинов 1Ь -6, 1Ь -8, ФНО-а в сыворотке крови как маркеров, достоверно коррелирующих с структурными параметрами ремоделирования миокарда

2. Дополнительными критериями ремоделирования миокарда у пациентов с сочетанием ХОБЛ и ИБС, стенокардией напряжения II, III ФК, являются повышение экспрессии молекул адгезии сосудистых стенок УСАМ-1, межклеточных молекул адгезии 1САМ-1 и концентраций провоспалительных цитокинов 1Ь -6,1Ь -8, ФНО-а.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ НАУЧНЫХ ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВАК.

1. Особенности ремоделирования сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких, сочетанной с ишеми-ческой болезнью сердца /Т.Г. Шаповалова, Н.В. Шелобанова, М.В. Волкова и др. //Саратовский научно-медицинский журнал. -2009.- №3. -С.352-355.

2. Особенности гемодинамики и сократительной функции миокарда у больных хронической обструктивной болезнью легких, сочетанной с бронхиальной астмой /Т.Г. Шаповалова, Н.В. Шелобанова, М.В. Волкова и др. //Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Т.6.- №1.- С. 84-88.

3. Шелобанова, Н.В. Цитокиновый профиль и молекулы адгезии у больных хронической обструктивной болезнью легких, сочетанной с бронхиальной астмой /Т.Г. Шаповалова, М.В. Волкова, Н.В. Шелобанова //Медицинская иммунология,-20Ю.-Т.12.-№6.-С.553-558.

4.Шелобанова, Н.В. Цитокиновый профиль, молекулы адгезии и сократительная функция миокарда у больных хронической обструктивной болезнью легких, сочетанной с бронхиальной астмой /М.В. Волкова, Т.Г. Шаповалова, Н.В. Шелобанова //Медицинская наука и образование Урала.-2010.-№1.-Т.11.-С.53-56.

5. Структурно-функциональное состояние миокарда у больных хронической обструктивной болезнью легких, сочетанной с ИБС /Н.В. Шелобанова, Т.Г. Шаповалова , М.В. Волкова , Л.И. Лекарева //Сибирский Медицинский журнал.- 2010.-№2.-С.14-16.

6 Прогнозирование ремоделирования сердца у больных бронхиальной астмой /А.Ю.Рябова А.Ю., Т.Г. Шаповалова,

Н.В. Шелобанова и др. //Врач-аспирант.- 2013.-№2.3(57).-С.490-496.

7.0собенности диагностики хронической обструктивной болезни легких у пациентов кардиологического стационара /Т.Г. Шаповалова, А.Ю. Рябова, Н.В. Шелобанова и др. //Врач-аспирант.-2014.-5,2(66).-С.З 3 5-339.

СПИСОК ОСТАЛЬНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

8.0собенности внутрисердечной гемодинамики у больных ХОБЛ, сочетанной с ИБС /Н.В. Шелобанова, Т.Г. Шаповалова, М.В. Романова и др. //Сборник материалов III Национального Конгресса терапевтов.- М., 2008.- С.273-274.

9.Клиническая эффективность лечебного плазмафереза у больных бронхиальной астмой в сочетании с ИБС /Т.В. Степанова, Т.Г. Шаповалова, Н.В. Шелобанова и др. //Уральский медицинский журнал. Приложение. Сборник трудов XVIII Национального Конгресса по болезням органов дыхания.-Екатеринбург, 2008.- №63.- С.31.

10. Сравнительный анализ сократительной функции миокарда у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой, сочетанной с артериальной гипертен-зией /М.В. Романова, Т.Г. Шаповалова, Н.В. Шелобанова и др. //Сборник материалов III Национального Конгресса терапевтов.- М., 2008г.-С.205-206.

11. Особенности внутрисердечной гемодинамики у больных ХОБЛ, сочетанной с артериальной гипертонией /Н.В. Шелобанова, Т.Г. Шаповалова, М.В. Романова и др. //Уральский медицинский журнал. Приложение. Сборник трудов XVIII Национального Конгресса по болезням органов дыхания,-Екатеринбург, 2008.- №487.- С.203.

12. Особенности внутрисердечной гемодинамики у больных ХОБЛ, сочетанной с бронхиальной астмой /Н.В. Шелобанова, Т.Г. Шаповалова, М.В. Романова и др. //Уральский медицинский журнал. Приложение. Сборник трудов XVIII Национального Конгресса по болезням органов дыхания,- Екатеринбург,2008.- №488.- С.204.

13. Применение тиотропиума бромида (СПИРИВЫ) у больных хронической обструктивной болезнью легких, сочетанной с бронхиальной астмой /Н.В. Шелобанова, Т.Г. Шаповалова, М.В. Романова //Сборник материалов XVI Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство»,- М., 2009.-С.490-491.

14. Шелобанова, Н.В. Применение тиотропиума бромида (СПИРИВЫ) у больных хронической обструктивной болезнью легких, сочетанной с ишемической болезнью сердца /Н.В. Шелобанова, Т.Г. Шаповалова, М.В. Романова //Сборник материалов XVI Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство».- М., 2009г.-С.496.

15.Шелобанова, Н.В. Особенности структурно-функционального состояния миокарда у больных хронической обструктивной болезнью легких, сочетанной с ишемической болезнью сердца /Н.В. Шелобанова, Т.Г. Шаповалова, М.В. Волкова //Сборник материалов IV Национального Конгресса тера-певтов.-М., 2009.-С.279.

16. Шелобанова, Н.В. Особенности динамики цитокинового профиля, уровня молекул адгезии и липидного спектра у больных хронической обструктивной болезнью легких, сочетанной с ишемической болезнью сердца /Н.В. Шелобанова, Т.Г. Шаповалова, М.В. Волкова //Сборник материалов IV Национального Конгресса терапевтов.-М., 2009.-С.279.

17. Шелобанова, Н.В. Особенности сократительной функции миокарда на фоне изменения цитокинового профиля у больных хронической обструктивной болезнью легких, сочетан-ной с бронхиальной астмой /Н.В. Шелобанова, Т.Г. Шаповалова, М.В. Волкова //Сборник материалов IV Национального Конгресса терапевтов.- М., 2009 .-С.49.

18. Шелобанова, Н.В. Особенности цитокинового баланса, уровня молекул адгезии и липидного спектра у больных хронической обструктивной болезнью легких, сочетанной с ишемической болезнью сердца /Н.В. Шелобанова, Т.Г. Шаповалова, М.В. Волкова //Сборник трудов XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания.- Москва, 2009.-№464.-С.405.

19. Шелобанова, Н.В. Особенности динамики цитокинового профиля и молекул адгезии при хронической обструктивной болезни легких, сочетанной с бронхиальной астмой /Н.В. Шелобанова, Т.Г. Шаповалова, М.В. Волкова //Сборник трудов XIX Национального Конгресса по болезням органов ды-хания.-Москва,2009.-№465.-С.406.

20. Оценка ремоделирования левого желудочка с учетом степени тяжести бронхиальной астмы у больных с гипертонической болезнью /А.Ю. Рябова, Т.Г. Шаповалова, Н.В. Шелобанова и др. //Международный журнал по иммунореабилита-ции,- Москва, 2009. -Т.11- №1.-С.37Ь.

21. Ремоделирование миокарда у больных хронической обструктивной болезнью легких, сочетанной с ишемической болезнью сердца /Н.В. Шелобанова, Т.Г. Шаповалова, М.В. Волкова , Т.В. Шелобанова //Сборник трудов XX Национального конгресса по болезням органов дыхания,- Москва, 2010,-№58б.-С.418.

22.Изменение некоторых доплерэхокардиографических показателей на фоне повышенного уровня провоспалительных

цитокннов у больных ХОБЛ, сочетанной с бронхиальной астмой /Н.В. Шелобанова, Т.Г. Шаповалова, М.В. Волкова, Т.В. Шелобанова //Сборник трудов XX Национального конгресса по болезням органов дыхания.-Москва, 2010.- №592.-С.422.

23. Изучение динамики цитокинового профиля, уровня молекул адгезии у больных хронической обструктивной болезнью легких, сочетанной с ишемической болезнью сердца /Н.В. Шелобанова, Т.Г. Шаповалова, М.В. Волкова, Т.В. Полунина //Сборник трудов XXI Национального конгресса по болезням органов дыхания.- Уфа,2011,- №468.-С.384.

24.Структурные изменения миокарда (доплерэхокардиогра-фически) на фоне динамики уровней молекул адгезии у больных ХОБЛ, сочетанной с БА/М.В. Волкова, Т.Г. Шаповалова, Н.В. Шелобанова, Т.В. Шелобанова //Сборник трудов XXI Национального конгресса по болезням органов дыхания,-Уфа, 2011.- №457.-С.375-376.

25.0собенности цитокинового баланса и липидного спектра у больных хронической обструктивной болезнью легких, сочетанной с ишемической болезнью сердца /Н.В. Шелобанова, Т.Г. Шаповалова, М.В. Маргасова и др. //Сборник трудов XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания.- Москва,2012.- №429.-С.356.

26. Структурно -функциональное состояние миокарда у больных с различными фенотипами ХОБЛ /O.A. Пономарева, Т.Г. Шаповалова, Н.В.Шелобанова и др. //Сборник трудовХХП Национального конгресса по болезням органов дыхания.-Москва, 2012-№413.-С344.

27.Эффективность терапии больных хроническими обструк-тивными болезнями легких на амбулаторном этапе и в стационаре. /Т.Г. Шаповалова, Е.А. Павлова, Н.В. Шелобанова и др. //Сборник трудов XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания.-Москва,2012,- №406.-С.338.

28. Особенности лечебной тактики у больных хроническими обструктивными болезнями легких на амбулаторном этапе и в стационаре /Т.Г. Шаповалова, Е.А. Павлова, Н.В. Шелоба-новаи др. //Сборник материалов VII Национального конгресса терапевтов.- Москва,2012.-С.209.

29. Клинико-функциональные особенности хронической об-структивной болезни легких у мужчин и женщин /O.A. Пономарева, Н.В. Шелобанова, Т.В. Шелобанова, М.В. Волкова //Сборник материалов VII Национального конгресса терапев-тов.-Москва,2012.-С. 164-165.

30. Особенности ремоделирования сердца при хронической обструктивной болезни легких с сопутствующей сердечнососудистой патологией на фоне различного медикаментозного фона /А.Ю. Рябова, Т.Г. Шаповалова, Н.В. Шелобанова и др. //Рецепт.-2012.-№1.-С. 88-94.

31. Клинико-функциональные особенности миокарда у больных с различными фенотипами хронической обструктивной болезни легких /O.A. Пономарева, Т.Г. Шаповалова, Н.В. Шелобанова и др. //Сборник трудов XXIII Национального конгресса по болезням органов дыхания.- Казань,2013.-№473 .-С.382.

32.Анализ электрокардиограммы у пациентов с различными фенотипами хронической обструктивной болезни легких /O.A. Пономарева, Т.Г. Шаповалова, Н.В. Шелобанова и др. //Сборник материалов УШНационального Конгресса тера-певтов.-Москва,2013 .-С.23 5.

33. Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ у женщин, страдающих хронической обструктивной болезнью легких /O.A. Пономарева, Т.Г. Шаповалова, Н.В. Шелобанова и др. //Сборник материалов УШНационального Конгресса терапевтов.- Москва,2013.-С.235-236.

34. Хроническая обструктивная болезнь легких у пациентов кардиологического профиля /Т.Г. Шаповалова, Е.С. Пласти-нина, Н.В. Шелобанова и др. //Сборник трудов XXIV Национального конгресса по болезням органов дыхания.- Москва, 2014г .- №13.-С.14-15.

35.Сравнительный анализ профиля цитокинов, уровней молекул адгезии и профиля липидов у больных ХОБЛ и ХОБЛ, сочетанной с ИБС /Н.В. Шелобанова, Т.Г. Шаповалова, Т.В. Полунина и др. //Сборник трудов XXIV Национального конгресса по болезням органов дыхания.- Москва,2014 . -№ 485,-С.396.

Зб.Особенности ремоделирования сердца у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ /АЛО. Рябова, Т.Г. Шаповалова, Н.В. Шелобанова //Аллергология и иммунология. Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореаби-литации: Сб. науч.тр.-Дубай, ОАЭ,2009.-Т.10.-№1.-С.35.

СПИСОК ПРИНЯТЫХСОКРАЩЕНИЙ

А - максимальная скорость позднего диастолического наполнения

Е -максимальная скорость раннего диастолического наполнения

МОС - максимальная объемная скорость

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ФНО-а - фактор некроза опухоли а

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

1САМ-1 -межклеточная молекула адгезии 1 типа

БаОг - сатурация кислорода

УСАМ-1-молекула адгезии сосудистого эндотелия 1 типа

Шелобанова Наталья Владимировна

ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ, СОЧЕТАННОЙ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.04-внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.05.2015г. Заказ № 3877 . Тираж 100 экз.

Издательство ГБОУ ВПО « Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121