Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Особенности психомоторного развития детей с перинатальными поражениями нервной системы в условиях специализированного дома ребенка

На правах рукописи

Евстафеева Ирина Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ НЕРВНОЙ

СИСТЕМЫ

В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ДОМА РЕБЕНКА

14.01.11 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2011

Санкт-Петербург 2011

4853618

Работа выполнена на кафедре психоневрологии ФГЖ и ПП Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Пальчик Александр Бейнусович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Скрипченко Наталья Викторовна

доктор медицинских наук профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «10» октября 2011г. в _ часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.03 при ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16.

Автореферат разослан « 3 » 2011

г.

Ученый секретарь диссертационного

совета Д 208.087.03

доктор медицинских наук профессор

М.Л. Чухловина

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

В современной России, в условиях продолжающихся социально-экономических реформ, большое внимание уделяется проблеме детского сиротства. Известно, что показатель уровня сиротства в стране ярко свидетельствует о благополучии общества в целом.

Начиная с 90-х годов, в России получило особое распространение такое явление как социальное сиротство, когда при живых родителях дети воспитываются в государственных учреждениях. Резкий рост наркомании, алкоголизма, психических расстройств, который специалисты объясняют реакцией неустойчивых слоев населения на нестабильность в обществе, вызвал значительное увеличение числа отказов родителей от собственных детей. Если в 1995 году количество граждан в России, лишенных родительских прав насчитывало 31403, то в 2005 году их численность возросла до 69664, а в 2008 году составила 74492. По данным федеральной службы государственной статистики, в 2008 году в Российской Федерации насчитывалось 244 дома ребенка, в которых воспитывается 17,8 тыс. детей до 4-х летнего возраста [Дети в России, Стат. сб. ЮНИСЕФ, 2009].

В Санкт-Петербурге, по состоянию на 01.01.10, функционируют 12 психоневрологических домов ребенка мощностью 1140 мест, в которых воспитывается 981 ребенок в возрасте до 4 лет. Среди воспитанников домов ребенка, поражения нервной системы различной степени тяжести определяются у 70—80%, задержка в развитии, по данным ряда авторов, достигает 75— 100%; умственной отсталостью страдают 17—24% детей [Кузнецова Е.Ю., 1992; Козловская Г.Б. и соавт, 1994; Гречаный C.B., 1998; Либова Е.Б., 2003; Болуева О.Ю., 2006; Зелинская Д.И., 2008].

Благодаря государственной политике последних лет, направленной на улучшение положения детей-сирот, наметилась тенденция к сокращению их численности (с 146405 в 2005 году до 126095 в 2008 году) за счет развития различных форм семейного воспитания [Аналитические материалы о положении детей в Санкт-Петербурге, 2009].

Принимая ребенка в семью, будущие родители, прежде всего, надеются, что их ребенок будет психически здоров, и будет иметь достаточный потенциал для развития. Отсутствие стандартизации в диагностике, затрудняет определение истинного состояния нервной системы и прогноза развития детей раннего возраста [Пальчик А.Б. и соавт, 2009; Duke Т., и соавт, 2006].

Рост интереса в обществе к усыновлению детей из домов ребенка и детских домов, привел к появлению особых задач для специалистов, возникла необходимость привлечения новых диагностических подходов и методов, позволяющих более достоверно прогнозировать будущее развитие ребенка.

Учитывая, что многие дети оказываются в сиротском учреждении в связи с наркотической и алкогольной зависимостью матери, особую актуальность приобретают вопросы о внутриутробном воздействии токсических веществ на развивающийся организм.

Если отрицательное влияния алкоголя на нервную систему плода в настоящее время доказано и не вызывает сомнений, то в отношении наркотических веществ мнения ученых расходятся [Goh Y.I. и соавт., 2008; Bichenkov Е. и соавт., 2009]. Ряд исследователей показали что дети, родившиеся от наркозависимых матерей, развиваются достоверно хуже и, чаще, по сравнению с группой контроля, имеют нарушения со стороны нервной системы [Москаленко В.Д., 1991; Гречаный С. В., 2000; Черных A.A., 2004; Сибирякова Н. В., 2007; Chase С. и соавт., 2000; Burns S. и соавт., 2008]. Наряду с этим, в некоторых работах не получено связи между употреблением героина беременной женщиной и темпами психомоторного развития ребенка [Назджанова З.Г., 2002; Chasnoff I.J. и соавт., 1986; Kaltenbach К.А., 1989; Van Beveren Т.Т. и соавт., 2000; Pulsifer M.B. и соавт., 2004]. Противоречивость сведений о влиянии наркотических веществ на развивающийся мозг требуют дальнейших исследований в данной области.

Неизбежно формирующийся у детей-сирот «депривационный синдром», обуславливает специфическое развитие их интеллекта и личностных особенностей [Пантюхина Г.В. и соавт, 1983; Лангмейер И. и соавт, 1984; Ершова Т.И. и соавт., 1995; Шипицына JI.M. и соавт., 2000; Боулби Д. 2003; Мухамедрахимов Р.Ж., 2003; Прихожан A.M. и соавт., 2007].

Отдельные работы свидетельствуют о лабораторно подтвержденных гормональных и иммунологических сдвигах, отражающих наличие хронического стресса у детей, воспитывающихся в учреждении [Воробьева Е.А., 2009; Тиунова Е.Ю., 2008]. Имеются исследования, сообщающие об уменьшении объема вещества мозга, в частности, некоторых структур лимбико-ретикулярного комплекса при магнитно-резонансной томографии у воспитанников детских домов, пребывающих в учреждении длительное время [Mehta М.А., и соавт., 2009]. Таким образом, задержка в развитии у детей-сирот может формироваться вследствие различных причин, и, соответственно, иметь различное течение и прогноз.

Цель исследования

Определить особенности психомоторного развития детей с перинатальными поражениями нервной системы, находящихся в условиях специализированного дома ребенка. Задачи исследования:

1. Описать клиническую картину перинатальных поражений нервной системы в соответствии с современными диагностическими критериями у детей, находящихся в специализированном доме ребенка.

2. Изучить особенности психомоторного развития детей с перинатальными поражениями нервной системы в условиях специализированного дома ребенка с использованием стандартных шкал психомоторного развития.

3. Оценить раннее моторное развитие с помощью видеозаписи спонтанной двигательной активности и локомоции у детей в возрасте от рождения до 3-х лет.

4. Определить роль ведущих экзо - и эндогенных факторов в формировании задержки психомоторного развития у детей, находящихся в условиях специализированного дома ребенка.

Научная новизна исследования

1. Впервые получены данные о влиянии характера перинатального поражения нервной системы, объема помощи и условий содержания в специализированном доме ребенка на раннее психомоторное развитие детей.

2. Впервые определена диагностическая и прогностическая ценность видеомониторинга спонтанной двигательной активности у детей, находящихся в специализированном доме ребенка.

3. Впервые выявлена роль различных факторов, влияющих на формирование нарушений психомоторного развития у детей, находящихся в специализированном доме ребенка.

Практическая значимость

1. Предложен комплексный подход с использованием стандартных шкал психомоторного развития, видеозаписи эндогенно модулируемых генерализованных движений и локомоции для оценки психомоторного развития детей, находящихся в специализированном доме ребенка.

2. Использование совокупности стандартных шкал психомоторного развития позволяет оценить различные стороны двигательного, речевого и психического развития, а также его варианты и динамику.

3. Применение видеозаписи эндогенно модулируемых генерализованных движений и локомоции дает возможность раннего определения прогноза формирования двигательных, когнитивных и поведенческих нарушений.

Личный вклад автора

Автором проведено динамическое неврологическое наблюдение и оценка психомоторного развития 100 детей психоневрологического дома ребенка на протяжении трех лет жизни, осуществлена видеозапись генерализованных движений младенческого возраста, а также, ползания, сидения, стояния и ходьбы исследуемых детей (личное участие 100 %).

По научной работе осуществлялось планирование работы, обобщение полученных данных, математически-статистический анализ результатов исследования с компьютерной обработкой данных, формулировка выводов и практических рекомендаций (доля участия более 70%).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Токсико-метаболические поражения нервной системы являются доминирующей патологией у младенцев, находящихся в специализированном доме ребенка в связи с социальным сиротством.

2. В условиях специализированного дома ребенка при оказании стандартной медицинской, психологической и педагогической помощи у детей сирот преобладают благоприятные типы психомоторного развития со сглаживанием или исчезновением неврологической симптоматики.

3. Изменения эндогенно модулируемых генерализованных движений младенцев в период 48 - 60 недель постменструального возраста (период «основной неврологической трансформации») обладают наиболее высокой прогностической ценностью для дальнейшего формирования двигательных и психопатологических нарушений.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Представленные в работе материалы внедрены в учебный процесс на кафедре психоневрологии ФПК и ПП ГОУ ВПО СПБГПМА Минздравсоцразвития России, в клинико-диагностическую работу 12 домов ребенка Санкт-Петербурга, в диагностический процесс II отделения СПб ГУЗ ДГБ №17 Св. Николая Чудотворца, в клинико-диагностическую работу VI отделения СПб ГУЗ ДГБ Святой Ольги. Материалы диссертации использованы при подготовке методических рекомендаций «Оценка психомоторного развития детей в условиях специализированных домов ребенка» (Санкт-Петербург, 2011г.).

Результаты проведенного исследования дважды были доложены на заседании секции детской неврологии Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга, в 2008 и 2010 гг.

Апробация и публикация материалов исследования

Материалы и основные положения диссертации доложены на XVI Всероссийской конференции «Нейроиммунология», «Нейроимидж» и научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2007 г.), научно-практической конференции «Эпилепсия. Диагностика и лечение. Трудные и редкие случаи» (Санкт-Петербург, 2008 г.), II Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008 г.), Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008 г.), VII Мнухинских чтениях,: конференции, посвященной памяти профессора С.С. Мнухина и 40-летию городского отделения неврозов у детей (Санкт-Петербург, 2008 г.), Втором Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2009 г.), на IX Мнухинских чтениях «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения психопатологических синдромов в детской психиатрической практике» (Санкт-Петербург, 2010 г), 2-ой Российской конференции «Педиатрия из XIX в XXI век» (Санкт-Петербург, 2010г.), 8'h International Congress on Cerebral Palsy (Bled, Slovenia, 2010), II Всероссийской мультидисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Когнитивные нарушения у детей. Современные подходы к диагностике, коррекции и развитию речи» (Пермь, 2011 г.).

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры психоневрологии ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава 24.02.2011.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе — 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Основные положения иллюстрированы 25 таблицами и 15 рисунками. Список литературы включает 233 источника, в том числе 110 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе СПб ГУЗ «Специализированный дом ребенка № 16 (психоневрологический)». В ходе выполнения работы в 2006—2010 годах проведено динамическое соматоневрологическое обследование 100 детей, оценка их психомоторного развития, видеозапись спонтанных генерализованных движений младенческого возраста, а также ползания, сидения, стояния и ходьбы с последующим их анализом.

Исследуемая группа включала 53 мальчика и 47 девочек, поступивших в дом ребенка из родильных домов и детских городских больниц в возрасте 7— 30 дней. Основным диагнозом 76 детей значилось «токсико-метаболическое

поражение ЦНС», 9 детей имели диагноз: «абстинентный синдром», у 3 младенцев в качестве основного заболевания значилась «задержка внутриутробного развития», диагнозом направления 12 детей был «перинатальный контакт по ВИЧ инфекции».

Исследование проведено сплошным методом. Сведения о течении беременности и родов у матери были получены из сопровождавшей ребенка документации. Проведен анализ анамнестических данных, включающий оценку оптимальности течения данной беременности и родов у матерей по специальным шкалам F. Kainer и совт. (1997). Изучение соматического статуса детей проводилось в соответствии с критериями физического развития по Юрьеву В.В. и соавт. (2003). Все дети консультированы генетиком в условиях городского медико-генетического центра, осмотрены педиатром, окулистом, хирургом, ортопедом, отоларингологом, а также другими специалистами в декретированные сроки и по необходимости. По показаниям осуществлялось ультразвуковое и рентгенологическое исследование внутренних органов.

Рутинное неврологическое обследование включало осмотр по JI.O. Бадаляну (1984) с оценкой коммуникативных функций, рефлексов новорожденных у младенцев, краниальной иннервации, состояния мышечного тонуса, глубоких рефлексов, функции равновесия и координации.

Психомоторное развитие детей оценивали по шкале J1.T. Журба и соавт. (1981), а также при помощи определения моторного коэффициента (MQ) и коэффициента развития (DQ) в интерпретации Lach J. (1997).

Всем детям проведена ультрасоиография головного мозга, дважды, на базе отделения функциональной диагностики ДГБ №19, на аппарате VIVID-3, методами чрезродничковой и транстемпоральной сонографии с использованием секторальных датчиков 2,5 МГц и 7 МГц, и линейного датчика 5 МГц, по стандартной методике [Ватолин К. В., 2000].

Видеозапись генерализованной двигательной активности (GMs) младенцев проводили по методике H.F.R. Prechtl (1997), трижды; в возрасте до

47 недель постменструального возраста(ПМВ): (период движений «writhing»), в

48 — 50 недель и в 54 — 60 недель ПМВ (период движений «fidgety»). Видеосъемка осуществлялась при помощи аналоговой видеокамеры Sony CCD -TPV438E, установленной на расстоянии

1 м над кроваткой. Продолжительность съемки — 10 минут. Количественный анализ проведен по шкалам Ferrari F. и соавт. (1990).

Видеозапись локомоции (ползания, сидения, стояния и ходьбы) осуществлялась в период формирования навыка, и оценивалась по стандартным шкалам B.C.L.Touwen и соавт.(1992) и M.S.Hempel (1993).

Качественный и количественный анализ полученных видеозаписей выполнен доктором медицинских наук, профессором Александром Бейнусовичем Пальчиком.

Статистическая обработка результатов проведена на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ STATIST1CA 8.0 с использованием непараметрических методов анализа. Обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин (М), стандартной ошибки средних (ш). Для сравнения взаимосвязи качественных признаков был применен критерий у\ Анализ корреляционных связей двух признаков проводили по методу Spearman. Факторный анализ проведен главным специалистом по программированию отдела информационных технологий по проблемам инвалидности ФГУ СПб НИЭПР им. Альбрехта ФМГА Росси и Н.В. Мартыновой. Различия сравниваемых показателей считали достоверными при р<0,05. Диагностическая ценность использованных методов определена по J.Darrah и соавт. (1992).

Основные результаты исследования

Характеристика беременности

Анализ анамнестических данных показал, что большая часть детей рождена женщинами в возрасте 24—29 лет, от 2-ой и более по счету беременности. От 1-ой беременности рождено всего 10 детей. Инфицированы ВИЧ 95 матерей, из них 78 страдают хроническим вирусным гепатитом С. У 10 матерей выявлено сочетанное инфицирование вирусом гепатита С и гепатита В. В 20 случаях матери переносили или имели в анамнезе сифилис. Наркотическая зависимость выявлена у 80 матерей. В 96% случаев в качестве наркотика использовался героин, вводимый внутривенно. В 7 случаях имело место сочетание героина и других психоактивных веществ. Указания на регулярное употребление алкоголя во время беременности имелись в 6 случаях, курили 12 матерей.

О высокой степени риска для здоровья будущего младенца свидетельствуют низкие показатели оптимальности течения данной беременности у матерей исследуемых детей по F. Kainer и совт. (1997), достигавшие 10% (при нормальных показателях более 75%), и, в среднем, составившие 42,4%.

Характеристика родов

Согласно анамнестическим данным, в 42% случаев дети родились раньше срока, из них 29% появилось на свет в 34—36 недель, 6 детей родились глубоко недоношенными. Состояние при рождении 83 детей было расценено как

9

«удовлетворительное» и «средне — тяжелое», с оценкой по шкале Апгар на 1 минуте 7—8 баллов. В тяжелом состоянии (оценка по шкале Апгар на 1 минуте 5—6 баллов) родились 11 детей. Крайне тяжелое состояние при рождении констатировано у 6 детей, их оценка по шкале Апгар на 1 минуте составила 0— 4 балла. Тяжесть состояния обуславливалась в 8 случаях асфиксией, в 47 случаях гипоксией в родах. Оценка по шкале Апгар на 5 минуте во всех случаях была выше, чем на 1 минуте, и составила 7—9 баллов у 78 детей.

О преобладании нормального течения родов среди исследуемого контингента матерей, свидетельствует средний показатель в 83,4 балла по шкале оптимальности родов, при норме 57 баллов и более.

Характеристика периода иоворожденности

Сведения о частоте выявления наиболее значимых патологических состояний периода новорожденности исследуемых детей, отражены в таблице 1.

Таблица 1

Заболевания и патологические состояния периода новорожденности у обследованных детей

Показатель Абсолютное число,(%)

Пневмония 19

Наркотический абстинентный синдром (НАС) 75

Судорожный синдром 15

Задержка внутриутробного развития 30

Гипербшшрубинемия 9

Врожденный сифилис 2

Таким образом, развитие НАС явилось основным патологическим состоянием периода новорожденности исследуемых детей. Судорожный синдром, развившийся у 15 младенцев, в 9 случаях был расценен как крайняя степень выраженности НАС, т.к. оценка по шкале Ь.Р. Ртпе§ап у этих детей составила от 25 баллов и выше. В реанимационном пособии (ИВЛ) нуждались 15 новорожденных.

Результаты обследования детей в 44—60 недель ПМВ В возрасте от 44 до 60 недель ПМВ проведено комплексное обследование младенцев в три этапа: в 44—47 недель ПМВ, в 50—52 недели ПМВ и в 54—60 недель ПМВ. На каждом этапе проводилось соматоневрологическое обследование, оценка психомоторного развития по шкале Л.Т. Журба и соавт.(1981), видеозапись спонтанной двигательной активности младенцев (ОМв) с последующим качественным и количественным ее анализом.

Соматическое обследование

Особенности соматического статуса детей на данном возрастном этапе представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты соматического обследования в 44—60 недель ПМВ

Диагноз Абсолютное число

Недоношенность 42

Перинатальный контакт по ВИЧ инфекции 95

Носительство антител к вирусу гепатита С 78

Носительство антител к вирусу гепатита В 10

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПГТ), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) 10

Врожденный порок развития (ВПР) 1

Ретинопатия [-11 ст. 13

Гипотрофия 1-11 ст. 27

Таким образом, при соматическом обследовании подтверждена высокая степень перинатального контакта исследуемых детей с ВИЧ инфекцией и гепатитом С. Ретинопатия I—II ст. и низкие весовые показатели согласуются с частым преждевременным рождением исследуемых детей.

В неврологическом статусе, в период 44—47 недель ПМВ, изменения мышечного тонуса и глубоких рефлексов выявлены у 3/4 младенцев, которые, к 54—60 недельному возрасту, имели отчетливую тенденцию к нормализации, тогда как нарушения краниальной иннервации сохранялись на протяжении всего периода наблюдения. В неврологическом статусе 48—50 недель ПМВ у младенцев заметно преобладало снижение коммуникабельности.

Основные неврологические показатели в период от 44 до 60 недель ПМВ представлены на рис. 1.

23,9

снижение коммуникации

3,2.5

Ш 63,5

нарушение краниальной ¡""в™21,2

I 1

рЩТз.,

иннервации I_112,5 В44-47

166,6 Ш 48-50

изменение мышечного тонуса 58 б Е354-60

..................... 43,7

щшшшшшшш3 8 '6

изменение глубоких рефлексов (■■■■ ■.....~„ ---—8 45

26,2

20 40 60 80

Рис.1. Основные неврологические показатели в период от 44 до 60 недель ПМВ

11

Оценка психомоторного развития по шкале Л.Т. Журба и соавт.(1981) в 44—60 недель ПМВ показала преобладание детей с пограничными показателями в развитии (23—26 баллов) на всех трех этапах обследования.

На рис. 2 представлено распределение детей по результатам тестирования по шкале Л.Т. Журба и соавт.(1981).

44-47 48-50 54-60

Рис.2. Оценка психомоторного развития но шкале Л.Т. Журба и соавт.(1981) в период от 44 до 60 недель ПМВ.

Ультрасонография головного мозга исследуемым детям была проведена дважды: в 44—47 недель и 54—60 недель ПМВ. Результаты представлены на рисунках 3 и 4.

расширение желуд очков

перивентрикулярная | гиперэхогенность

го,8

| 31,2

56,3

кисты сосудистых сплетении

расширение ликворных простра нстз

2,4 7,6

20 40 60

количество детей %

20 40 60 80 100

количество детей 9

Рис.3. УЗИ головного мозга в 44-47 недель ПМВ

Рис.4. УЗИ головног о мозга в 54-60 недель ПМВ

Видеозапись спонтанной двигательной активности младенцев в 44-60 педель ПМВ. Качественный и количественный анализ.

При помощи видеозаписи спонтанной двигательной активности младенцев, нами были изучены характерные для 44—47 недель ПМВ генерализованные движения «writhing» (корча, корченье), а также генерализованные движения «fidgety» (ерзание), сменяющие «writhing», и наиболее отчетливо выраженные в 48—60 недель ПМВ.Качественный анализ показал, что 35,6% младенцев имели нормальный характер «writhing», тогда как 57,2% демонстрировали «бедный» репертуар движений за счет монотонности и потери комплексности в движениях. В 7% случаев зафиксированы судорожно-синхронизированные движения writhing, судорожно-хаотичных вариантов движений выявлено не было. Количество младенцев с нормальными движениями fidgety при первом их изучении в 48—50 недель ПМВ, было равным количеству детей с ненормальными fidgety. «Ненормальными» считаются fidgety, которые отличает монотонность, увеличение или уменьшение амплитуды и скорости движений, а также наличие подергиваний. При повторном изучении fidgety в возрасте от 54 до 60 недель ПМВ, нормальные движения продемонстрировали 71% детей, тогда как ненормальные выявлены лишь у 27%. У 2 младенцев не сформировались специфические для данного возраста fidgety.

Результаты обследования детей в период формирования ползания и ходьбы (от 8 до 36 месяцев)

В таблице 3 отражены особенности соматические статуса детей от 8 до 36 месяцев.

Таблица 3

Результаты соматического обследования детей в период от 8 до 36 месяцев

Диагноз Абсолютное число

ВИЧ инфекция 13

Гепатит С 2

Бронхиальная астма 1

ДМЖП, ДМПП 8

Пупочная, пахово-мошоночная грыжа 12

Дискинезия желчевыводящих путей 2

ВПР 3

Ретинопатия 1-Й ст. 8

Гипотрофия 1-И ст. 18

Подавляющее большинство детей (90%) освоило навык ползания в диапазоне от 8 до 14 месяцев, до 8 месяцев научились ползать 3 детей, 9 детей

начали ползать после 14 месяцев. В возрасте от 13 до 18 месяцев начали ходить 67% детей, 3 ребенка научились ходить до 13 месяцев, после 18 месяцев этот навык освоили 22% детей. Вследствие тяжелой степени выраженности неврологической патологии, к 36 месяцам не научились ходить 3 детей.

Таким образом, в указанном возрастном периоде у 13 детей была верифицирована ВИЧ инфекция, у 2 детей подтвержден гепатит С. Гсмоди намически значимый порок развития сердца имел 1 ребенок. Также, 1 ребенок получал гормональную терапию по поводу бронхиальной астмы.

Неврологический статус При неврологическом обследовании на данном возрастном этапе оценивали коммуникативные функции, состояние черепной иннервации, мышечного тонуса, глубоких рефлексов, сохранность функции равновесия и координацию. Основные неврологические показатели в периоды формирования ползания и ходьбы представлены на рис. 5.

изменение глубоких реф лексов

изменение 22,4

мышечного тонуса

нарушение ¡ ...^ц ^ £ краниальной 2 '

иннервации снижение коммуникабельности

ЕЭ ползание ВЭ ходьба

О

20

40

количество детей %

Рис.5. Основные неврологические показатели в возрасте от 8 до 36 месяцев.

Таким образом, в неврологическом статусе детей старше 8 месяцев преобладали коммуникативные нарушения. Неврологические отклонения в виде нарушения мышечного тонуса, глубоких рефлексов имели тенденцию к сглаживанию по мере роста детей, за исключением нарушения краниальной иннервации.

Оценка психомоторного развития в период от 8 до 36 месяцев

На данном этапе уровень психомоторного развития детей оценивали при помощи моторного коэффициента (MQ) и коэффициента развития (DQ) в интерпретации Lach J. (1997).

В результате тестирования, нормальные показатели моторного развития в период ползания (MQ > 0,7) получены для 83% детей. В период формирования ходьбы этот показатель снизился до 75,7%, однако, MQ 7,6% детей составил

0,6-0,7 баллов, что позволяет отнести их к группе риска по задержке моторного развития.

Таким образом, можно заключить, что в моторном развитии к 3-летнему возрасту отставали 16,7% детей (МС> < 0,6). Сравнительная оценка моторного развития в периоды формирования ползания и ходьбы по М(5 представлена на рис.6.

периода ползания

• 1 2 Г

Я-

0,3 0,5 0.65 0,75 0,85 баллы

.17..

М<2 периода ходьбы

30- 27

25 .........

20 ..........

15-1...........

50-3 3 »¿¡ВД»

о -Л. ».§ ®

0,2 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 баллы

14,5 |

. 5,41

В,5.„

Рис.6. 1V!Q исследуемых детей в период формирования ползания и ходьбы

Показатели индивидуального (интеллектуально-познавательного) развития вычисляли при помощи коэффициента развития (ЭС^).

В результате > 0,75 (нормальное развитие) в период формирования ползания, определено для 66% детей, в рамки пограничного состояния между нормальным развитием и его задержкой (БС)=0,65-0,75) укладывались 16% детей, для 18% констатирована задержка в развитии (ЭС><0,6). На этапе формирования самостоятельной ходьбы нормальное развитие показали 48% детей, в рамки пограничного состояния между нормальным развитием и его задержкой укладывались 24% детей, для 28% констатирована задержка в развитии, причем, выраженная степень задержки зафиксирована для 4 детей, их составил 0,3—0,45. Сравнительная оценка индивидуального развития по Б О представлена на рис.7.

1>С> периода ползания 1« 17 1

3 3

25

* 20 ж

<и

5 15 ч

I 10

х 5 х

с;

° О

ОС? периода ходьбы

22

14 15

7.6 8-7, Я4.5 |

8,7

0,3 0,45 0,55 0,65 0,75 0,85 0,95 баллы

0,1 0,3 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 баллы

Рис.7. исследуемых детей в период формирования ползания и ходьбы.

Видеозапись локомоции

Видеозапись ползания, сидения, стояния и самостоятельной ходьбы производилась на этапе формирования навыка. Качественный анализ с использованием стандартных шкал по B.C.L.Touwen и соавт. (1992) и M.S. Hempel (1993) показал высокие оценки навыка ползания у 19,3% детей, сидения у 81,3%, стояния у 52%, при ходьбе высокое качество выявлено у 47% детей.

Исходы

В результате проведенного исследования установлено, что из 100 грудных детей, находившихся под наблюдением, к 3 годам у 15 отмечались заметные неврологические и психопатологические расстройства.

Н Генетическое заболевание

ШФ АС ад ЦП

0 Р ез ид уа л ьная энцеф алолати

м Аути5М

Рис. 8. Структура заболеваний, обусловивших задержку психомоторного развития у

исследуемых детей.

Результаты статистического анализа

Сопоставление темпов психомоторного развития и особенностей формирования неврологической симптоматики у детей различной степени риска показало, что только у детей с ФАС отмечается незначительно, но достоверно худшее психомоторное развитие, по сравнению с другими детьми (Х2 = 4.00; р ~ 0.0454). Среди детей, у которых диагностирован ДЦП, отмечена достоверно низкая оценка оптимальности течения беременности (/_2 = 5.00; р = 0.0254), чаще выявлено тяжелое состояние при рождении (х = 9.96; р = 0.0016) по сравнению с детьми, расцененными неврологически здоровыми к 2-3 годам. У детей с аутизмом или парааутистическим развитием отмечено более частое употребление алкоголя матерью во время данной беременности (х2 = 11.97; р = 0.0005), обязательное отклонение в количественных и качественных показателях движений fidgety (%2 = 5.11 - 5.78; р = 0.0162 - 0.0238), более низкие показатели психомоторного развития по MQ и DQ после года (х2 = 4.14 - 25.04; р = 0.0419-0.0001).

Таким образом, дети, которые к 3 годам отставали в психомоторном развитии имели достоверно более низкие показатели шкалы Апгар, как через 1', так и через 5', были рождены от неблагоприятно протекавшей беременности, чаще обнаруживали признаки ВЖК при ультразвуковом исследовании головного мозга и получали более интенсивную медикаментозную терапию до 48 недель ПМВ. Эти дети чаще и более выражено демонстрировали нарушения генерализованных движений, снижение коммуникабельности, девиации мышечного тонуса и краниальной иннервации, более низкие показатели психомоторного развития по шкале Л.Т. Журба и соавт. на первом году жизни. В период формирования ползания в этой категории детей отмечено более позднее формирование самостоятельного ползания и снижение его количественных и качественных показателей, снижение коммуникабельности, девиации мышечного тонуса и краниальной иннервации, нарушения равновесия и координации, более низкие показатели психомоторного развития по шкале Л.Т. Журба и соавт., МС>, ОО. Исход у этих детей в период формирования самостоятельной ходьбы манифестировался более поздними сроками ее формирования, снижением коммуникабельности, более заметными нарушениями со стороны мышечного тонуса и краниальной иннервации, более низким показателям развития по МО и Пр.

Изучение групп взаимосвязанных признаков методом главных компонент показало, что на уровне г = 0.9 выявлена зависимость сроков возникновения ползания, показателей моторного развития по МО, состояния коммуникативных функций и краниальной иннервации у детей. На уровне взаимосвязи г = 0.6 получена группа признаков, объединяющая оценку по шкале Апгар через Г и 5', состояние при рождении, развитие неонатальных судорог и необходимость проведения реанимационных мероприятий новорожденному. На этом же уровне выявлена взаимосвязь сроков формирования навыков ползания и ходьбы с оценками по стандартным шкалам психомоторного развития.

Перинатальные факторы (течение беременности, срок гестации, масса и длина тела при рождении, оценка по шкале Апгар через Г и 5', наличие асфиксии в родах, состояние новорожденного, развитие судорожного синдрома, пневмонии в период новорожденное™) ассоциированы на уровне г = 0.5 с показателями периода 48 — 60 недель ПМВ (нарушение краниальной иннервации, вентрикулодилятация), а также с параметрами психомоторного развития от 1 до 3-х лет (формирование ползания и ходьбы, показатели коммуникативных навыков). Ретроспективное сопоставление показателей детей, отстающих в развитии к 3-х летнему возрасту, показано таблице 4.

Таблица 4

Сравнение основных показателей у детей с неврологическими отклонениями и здоровыми к 3 годам жизни

Возрастной Показатель Чувст- Положит. Специ- Отрицат.

период вительность прогностическая ценность фичность прогностическая ценность

Перинатальный Оптимальность течения беременности 66.7 52.6 77.6 83.5

Оценка по шк. Апгар 1' 25.0 50.0 95.8 88.8

Оценка по шк. Апгар 5' 46.7 58.3 92.3 95.9

До 48 недель ПМВ Признаки ВЖК на НСГ 42.9 33.3 85.0 95.0

Гиперэхогенность на НСГ 42.9 20.0 70.0 80.0

Мышечный tohvc 90.0 18.8 39.1 46.9

Краниальные нервы 30.0 17.6 78.2 89.0

Качество 53.8 15.9 39.4 49.2

ит;7/гшя(«корченье»)

Writhing С5(судорожно-синхронизированные) 53.8 15.9 95.1 88.4

Writhing («корченье») (баллы) 53.8 16.3 41.0 49.2

Оценка по шк.Л.Т.Журба 35.7 23.8 71.9 87.7

48 - 60 недель Качество 91.6 27.0 76.7 82.4

ПМВ /к/#<?;у(«ерзание»)

Качество fidgety CS 91.6 100.0 100.0 100.0

Fidgety (баллы) 83.3 29.7 66.1 72.1

Коммуникабел ьность 92.3 69.2 40.9 44.4

Краниальные нервы 46.2 60.0 93.7 100.0

Оценка по шк.Л.Т.Журба 76.9 37.0 73.0 87.7

Период формирования Венгрикулодилятация на нейросонографии 36.4 66.7 97.1 100.0

ползания Кисты на НСГ 9.1 50.0 98.6 100.0

(около 6 - 12 Возраст начала ползания 9.1 3.1 55.1 69.6

месяцев) Оценка ползания (баллы) 90.9 20.8 44.9 46.4

Коммуникабельность 100.0 28.2 62.3 62.7

Краниальные нервы 50.0 45.5 92.4 98.7

Мышечный tohvc 50.0 25.0 81.0 87.3

Координация 20.0 100.0 100.0 100.0

Равновесие 10.0 100.0 100.0 100.0

Оценка по шк.Л.Т.Журба 100.0 27.3 70.9 70.9

MQ 45.4 27.8 82.4 90.5

DO 90.1 32.3 71.6 86.5

С целью определения информативности использованных методов диагностики изучена их диагностическая ценность. Результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5

Диагностическая ценность методов настоящего обследования (%)

Возрастной Показатель Чувстви- Положит. Специ- Отрицат.

период тельность пропюстич. ценность фичность прогностич. ценность

Перинаталь Оптимальность 66.7 52.6 77.6 83.5

ныи течения беременности

Оценка по шк. Алгар 1' 25.0 50.0 95.8 88.8

Оценка по шк. Ангар 5' 46.7 58.3 92.3 95.9

До 48 недель Признаки ВЖКна НСГ 42.9 33.3 85.0 95.0

пмв Гиперзхогенность на НСГ 42.9 20.0 70.0 80.0

Мышечный тонус 90.0 18.8 39.1 46.9

Краниальные нервы 30.0 17.6 78.2 89.0

Качество генерал.движ. 53.8 15.9 39.4 49.2

Судор.-синх. движения 53.8 15.9 95.1 88.4

Колич. анализ движений 53.8 16.3 41.0 49.2

Оценка по шк.Л.Т.Журба 35.7 23.8 71.9 87.7

48 - 60 недель Качество генерал, движ. 91.6 27.0 76.7 82.4

ПМВ Судор.-синх. движения 91.6 100.0 100.0 100.0

Колич. анализ движений 83.3 29.7 66.1 72.1

Коммуникабельность 92.3 69.2 40.9 44.4

Краниальные нервы 46.2 60.0 93.7 100.0

Оценка по шк Л.Т.Журба 76.9 37.0 73.0 87.7

Вентрикулодилятация на НСГ 36.4 66.7 97.1 100.0

Кисты на НСГ 9.1 50.0 98.6 100.0

Период Возраст начала ползания 9.1 3.1 55.1 69.6

формирования Оценка ползания (баллы) 90.9 20.8 44.9 46.4

ползания Коммуникабельность 100.0 28.2 62.3 62.7

(около 8-12 Краниальные нервы 50.0 45.5 92.4 98.7

месяцев) Мышечный тонус 50.0 25.0 81.0 87.3

Координация 20.0 100.0 100.0 100.0

Равновесие 10.0 100.0 100.0 100.0

Оценка по шк Л.Т.Журба 100.0 27.3 70.9 70.9

МО 45.4 27.8 82.4 90.5

ор 90.1 32.3 71.6 86.5

Как видно из представленной таблицы, использованные методы имеют разную диагностическую ценность на различных этапах развития ребенка. Обращает внимание, что оценка оптимальности беременности по Р.Катег и соавт. (1997) обладает достаточно высокой чувствительностью, специфичностью и прогностической ценностью, в то время, как оценка по шкале Апгар в большей мере выделяет здоровых детей от больных, а также в значительной степени прогнозирует благоприятное развитие.

В период до 48 недель ПМВ большинство методик обладает низкой прогностической ценностью, однако, отсутствие поражения краниальных нервов и судорожно-синхронизированных движений writhing, с высокой степенью вероятности определяет благоприятный прогноз развития младенцев.

Наиболее драматические изменения происходят в период 48—60 недель ПМВ (период «основной неврологической трансформации» по H.F.R. Prechtl). В этот возрастной промежуток повышается чувствительность и прогностическая ценность неврологического осмотра, а оценка генерализованных движений fidgety полностью предсказывает прогноз моторного развития ребенка, как и MQ. После 6 месяцев жизни диагностическую ценность приобретают сформированные кисты и вентрикулодилятация на НСГ, равновесие и координация младенца, сохраняет высокую специфичность и отрицательную прогностическую ценность поражение краниальных нервов.

ВЫВОДЫ

1. У детей, поступивших в специализированный дом ребенка в связи с социальным сиротством, отмечается высокая распространенность перинатальных поражений головного мозга, ведущим из которых (86%) является токсико-метаболическое поражение головного мозга новорожденного.

2. В период первых двух месяцев жизни, более чем у 2/3 младенцев отмечены неврологические отклонения и нарушения темпов психомоторного развития; к трем годам лишь у 15% детей сформировалась задержка психомоторного развития, что свидетельствует о преобладании регредиентного течения перинатальных поражений головного мозга при оказании адекватной медицинской и педагогической помощи.

3. Основными перинатальными факторами, влияющими на нарушение психомоторного развития и формирование неврологической симптоматики у детей-сирот, являются неблагоприятно протекающая беременность, низкая оценка по шкале Апгар , тяжесть общего состояния в период новорожденное™ и наличие внутрижелудочкового кровоизлияния.

4. В возрасте 48—60 недель ведущими факторами, связанными с дальнейшим психомоторным развитием ребенка, становятся нарушения коммуникабельности, поражение краниальной иннервации, изменения мышечного тонуса и характера генерализованных движений.

5. Сравнительное изучение диагностической ценности различных методов исследования показало, что наиболее прогностически значимыми признаками для формирования двигательных и психопатологических нарушений, а также неблагоприятных вариантов психомоторного развития служат изменения генерализованных движений в возрасте 48—60 недель (период «основной неврологической трансформации»).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения характера и вариантов психомоторного развития детей, находящихся в специализированном доме ребенка, рекомендуется использование совокупности стандартных тестов, отражающих различные показатели психомоторного развития.

2. С целью определения прогноза развития неврологических, когнитивных и поведенческих нарушений целесообразно изучение эндогенно модулируемых генерализованных движений и локомоции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Евстафеева И.В., Марышев В.П. Динамика неврологических изменений у ВИЧ-инфицированных детей младшего возраста // Материалы XVI Всероссийской конференции «Нейроиммунология», «Нейроимидж» и научно-практической конференции неврологов. СПб, 2007. С. 39

2. Пальчик А.Б., Евстафеева И.В., Голубева В.Ю. Развитие психопатологических расстройств у ребенка с ранними нарушениями эндогенно генерируемых движений // Эпилепсия. Диагностика и лечение. Трудные и редкие случаи / Сборник докладов. Выпуск IV. СПб, 2008. С. 44-48.

3. Пальчик А.Б., Евстафеева И.В. Ранние неврологические маркеры поведенческих нарушений детского возраста // VII Мнухинские чтения. Конференция, посвященная памяти профессора С.С. Мнухина и 40-летию городского отделения неврозов у детей / Сборник докладов. СПб, 2008. С. 102—105.

4. Пальчик А.Б., Евстафеева И.В. Видеомониторинг раннего развития детей в условиях дома ребенка / Вестник РГМУ, М.: 2008. № 4(63). С. 64. (ведущий рецензируемый научный журнал, определенный ВАК РФ).

5. Пальчик А.Б., Евстафеева И.В. Исследование локомоции детей в условиях дома ребенка // II Российский форум «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» / Сборник материалов. СПб, 2008, С. 179.

6. Пальчик А.Б., Евстафеева И.В. Динамика психомоторного развития детей, находящихся в специализированном доме ребенка // Второй Балтийский конгресс по детской неврологии / Сборник тезисов под ред. проф. Гузевой В.И. / СПб, 2009. С. 73.

7. Пальчик А.Б., Евстафеева И.В. Динамика ценности методов диагностики поражения нервной системы и психомоторного развития у детей раннего возраста // Материалы 2-ой Российской конференции «Педиатрия из XIX в XXI век». СПб, 2010. С. 47.

8. Пальчик А.Б., Евстафеева И.В. Варианты психомоторного развития детей, находящихся в специализированном доме ребенка // IX Мнухинские чтения. «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения психопатологических

21

синдромов в детской психиатрической практике»: международная конференция, посвященная памяти профессора С.С. Мнухина / Сборник материалов. СПб, 2010. С. 137.

9. Пальчик А.Б., Евстафеева И.В. Прогноз раннего психомоторного развития детей, находящихся в специализированном доме ребенка / Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 2010, №4. С. 23—27 (ведущий рецензируемый научный журнал, определенный ВАК РФ).

10. Пальчик А.Б., Евстафеева И.В., Юрьева Д.Ю. Оценка психомоторного развития детей в условиях специализированных домов ребенка / Методические рекомендации. СПб, СПбГПМА, 2011.68 с.

11. Пальчик А.Б., Евстафеева И.В. Локомоция детей грудного возраста как предиктор раннего психомоторного развития // Материалы II Всероссийской мультидисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Когнитивные нарушения у детей. Современные подходы к диагностике, коррекции и развитию речи». Пермь, 2011. С. 283—286.

12. Евстафеева И.В., Пальчик А.Б. Динамика психомоторного развития у детей-сирот раннего возраста с внутриутробной экспозицией опиоидов / Профилактическая и клиническая медицина. 2011. №2. Т.1(39). С. 71—76. (ведущий рецензируемый научный журнал, определенный ВАК РФ).

13. Palchik A., Evstafeyeva I. Prediction of Early Neurodevelopment of Orphans / European Journal of Paediatric Neurology №14, 2010. P 549—550.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ДЦП — детский церебральный паралич

ЗВУР — задержка внутриутробного развития

НАС — наркотический абстинентный синдром

НСГ — нейросонография

ПМВ — постменструальный возраст

ФАС — фетальный алкогольный синдром

GMs — General Movements (генерализованные движения)

DQ — Development Quotient (коэффициент развития)

MQ — Motor Quotient (моторный коэффициент)

Подписано в печать 11.04.2011 г. Формат 60x90/16

Объем 1 п.л. т ,„„ Заказ №280

Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «ИПК «КОСТА»

В современной России, в условиях продолжающихся социально-экономических, реформ, большое внимание уделяется проблеме детского сиротства. Известно, что показатель уровня сиротства в стране ярко свидетельствует о благополучии общества в целом.

Начиная с 90-х годов, в России получило особое распространение такое явление как социальное сиротство, когда при живых родителях дети воспитываются в государственных учреждениях. Резкий рост наркомании, алкоголизма, психических расстройств, который специалисты объясняют реакцией неустойчивых слоев населения на нестабильность в обществе, вызвал значительное увеличение числа отказов родителей от собственных детей. Если, в 1995 году количество граждан в России, лишенных родительских прав насчитывало 31403, то в 2005 году их численность возросла до 69664, а в 2008 году составила 74492. По данным федеральной службы государственной статистики, в 2008 году в Российской Федерации насчитывалось 244 дома ребенка, в которых воспитывается 17,8 тыс. детей до 4-х летнего возраста [31].

В Санкт-Петербурге, по состоянию на 01.01.10, функционируют 12 психоневрологических домов ребенка мощностью 1140 мест, в которых воспитывается 981 ребенок в возрасте до 4 лет.

Среди воспитанников домов ребенка, поражения нервной системы различной степени тяжести определяются у 70—80%, задержка в развитии, по данным ряда авторов, достигает 75—-100%; умственной отсталостью страдают 17—24% детей [14,27,39,48,52,53,55].

Благодаря государственной политике последних лет, направленной на улучшение положения детей-сирот, наметилась тенденция к сокращению их численности (с 146405 в 2005 году до 126095 в 2008 году) за счет развития различных форм семейного воспитания [4].

Принимая ребёнка: в семью, будущие родители, прежде всего, надеются^ что их ребенок будет психически здоров, и будет иметь достаточный потенциал для развития:.

Отсутствие стандартизации:; в диагностике, затрудняет определение истинного? состояния нервной системы и прогноза развития детей раннего возраста [80].

Рост: интереса^ вобществе к усыновлению $ детей» из г домов« ребёнка и детских*, домов-. привел к появлению ? особых; задаче для. специалистов, возникла1 необходимость привлечения? новых диагностических! подходов? и методов, позволяющих более» достоверно- прогнозировать будущее развитие ребёнка: 4 . • :

Учитывая, что многие дети оказываются в сиротском? учреждении вк. связи* с наркотической ш алкогольной зависимостью? матери, особую? актуальность приобретают вопросы о; внутриутробном? воздействии? токсических, веществ на: развивающийся организм: Если . отрицательное влияния алкоголя5 наг нервную систему плода в настоящее: время доказано и не вызывает сомнений, то в отношении наркотических : веществ мнения ученых расходятся;[76,135].

Ряд исследователей показали, что дети, родившиеся от наркозависимых матерей, развиваются достоверно хуже шчаще имеют нарушения со: стороны нервной системьв по сравнению с группой контроля! [28^65-76,104,119,140; 156]. Наряду с этим, в некоторых работах не получено связи между употреблением' героина беременной .женщиной?; и- темпами психомоторного; развития* ребенка' [67,177,184,210,232] Противоречивость сведений; о влиянии наркотических веществ на развивающийся мозг требуют дальнейших исследований в данной области.

Неизбежно^ формирующийся у детей-сирот «депривационный синдром», обуславливает специфическое развитие их интеллекта и личностных особенностей [55,83,91,92,93,108].

Отдельные работы свидетельствуют о лабораторно подтвержденных гормональных и иммунологических сдвигах, отражающих наличие хронического стресса у детей, воспитывающихся в учреждении [23,109].

Имеются исследования, сообщающие об уменьшении объема вещества мозга, в частности, некоторых структур лимбико-ретикулярного комплекса при магнитно-резонансной томографии у воспитанников детских домов, пребывающих в учреждении длительное время [127].

Таким образом, задержка в развитии у детей-сирот может формироваться вследствие различных причин, и, соответственно, иметь различное течение и прогноз.

Цель исследования Определить особенности психомоторного развития у детей с перинатальными повреждениями центральной нервной системы, находящихся в условиях специализированного дома ребенка.

Задачи исследования

1. Описать клиническую картину перинатальных поражений нервной системы в соответствии с современными классификационными и диагностическими критериями у детей, находящихся в специализированном доме ребенка.

2. Оценить раннее моторное развитие с помощью видеозаписи спонтанной двигательной активности и локомоции детей в возрасте от рождения до 3-х лет.

3. Изучить особенности психомоторного развития детей с* перинатальными поражениями нервной системы в условиях специализированного дома ребенка с использованием стандартных шкал психомоторного развития.

4. Определить роль ведущих экзо - и эндогенных факторов в формировании задержки психомоторного развития у детей, находящихся в условиях специализированного дома ребенка.

Положения, выносимые на защиту

1. Токсико-метаболические поражения нервной системы новорожденного являются доминирующей- патологией у младенцев, находящихся в специализированном доме ребенка в связи с социальным сиротством; Г,

2. В . условиях специализированного дома ребенка, при оказании стандартной, медицинской, психологической^ и? педагогической? помощи у детей-сирот преобладают благоприятные типы: психомоторного развития« со сглаживанием или; исчезновениемшеврологическош симптоматики?

3. Изменения эндогенно »модулируемых генерализованных движений младенцев в период 48 — 60 недель постменструального возраста (период «основной» неврологической! трансформаций»)*- обладают- наиболее: высокой? прогностической ценностью для далыюйшего формирования двигательных.и психопатологических нарушений.

Научная новизна

1. Впервые получены, данные о роли характера перинатального поражения нервной, системы, объема помощи и условий, содержания в специализированном доме ребенка на раннее психомоторное развитие детей:

2; Впервые получены» данные о диагностической ж прогностической) ценности видеомониторинга спонтанной двигательной; активности у детей, находящихся в специализированном доме ребенка.

3. Впервые получены данные о роли различных, факторов, влияющих на формирование нарушений психомоторного развития у детей^ находящихся в специализированном доме ребенка.

Практическая значимость работы

1. Предложен комплексный подход с: использованием стандартных шкал психомоторного развития;, видеозаписи эндогенно модулируемых: генерализованных движений и локомоции для оценки психомоторного развития детей, находящихсяв специализированном доме ребенка.

2. Использование совокупности стандартных шкал психомоторного развития позволяет оценить различные стороны двигательного, речевого и психического развития, а также его варианты и динамику.

3. Применение видеозаписи эндогенно модулируемых генерализованных движений и локомоции дает возможность раннего определения прогноза формирования двигательных, когнитивных и поведенческих нарушений.

Внедрение в практику

Представленные в работе материалы внедрены в учебный процесс на кафедре психоневрологии ФПК и ПП ГОУ ВПО СПБГПМА Минздравсоцразвития России, в клинико-диагностическую работу 12 домов ребенка Санкт-Петербурга, в диагностический процесс II отделения СПб ГУЗ ДГБ №17 Св. Николая Чудотворца, в клинико-диагностическую работу VI отделения СПб ГУЗ ДГБ Святой Ольги.

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 1 методические рекомендации.

Результаты проведенного исследования дважды были доложены на заседании детской секции Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга в 2008 г и 2010 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы, посвященной результатам исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 15 рисунков и 25 таблиц. Список литературы включает 233 источника: 123 отечественных и 110 зарубежных.

Выводы

1. У детей, поступающих в специализированный: дом1 ребенка в связи с социальным сиротством, отмечается высокая распространенность перинатальных, поражений головного мозга; ведущим из которых (86%) является токсико-метаболическое поражение головного мозга новорожденного.

2. В период первых двух месяцев жизни, более чем у 2/3 младенцев отмечены неврологические-отклонения и нарушения темпов психомоторного развития; к двум годам лишь 15 детей из 100 признаны неврологически больными, что свидетельствует о преобладании регредиентного течения перинатальных поражений- головного мозга' при оказании адекватной медицинской и педагогической ПОМОЩИ; . ,

3. Основными перинатальными факторами, влияющими на нарушение психомоторного; развития и формирование неврологической симптоматики у детей-сирот являются низкие показатели оптимальности беременности и; шкалы Апгар, тяжесть общего состояния в период новорожденное™ и наличие внутрижелудочкового кровоизлияния.

4. В период 48 - 60 недель постменструального; возраста ведущими факторами, отражающимися на дальнейшем психомоторном развитии ребенка становятся нарушения коммуникабельности, поражение краниальной иннервации, изменения мышечного тонуса и характера генерализованных движений.

5. Сравнительное изучение диагностической ценности различных методов исследования показало, что наиболее прогностически значимыми признаками для формирования двигательных и психопатологических нарушений, а также неблагоприятных вариантов психомоторного развития служат изменения генерализованных движений в период 48 — 60 недель постменструального возраста (период «основной неврологической трансформации»).

Практические рекомендации

1. Для определения характера и вариантов психомоторного развития детей, находящихся в специализированном доме ребенка, рекомендуется использование совокупности стандартных тестов, отражающих различные показатели психомоторного развития.

2. С целью определения прогноза развития неврологических, когнитивных и поведенческих нарушений целесообразно изучение эндогенно модулируемых генерализованных движений и локомоции.