Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Особенности предоперационной подготовки и вмешательств на коронарных артериях у больных с преобладанием деструктивно-воспалительного компонента в генезе атеросклероза

описи

ДАВЫДОВ ИВАН ВЛАДИМИРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПОДГОТОВКИ И ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ У БОЛЬНЫХ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ДЕСТРУКТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО КОМПОНЕНТА В ГЕНЕЗЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 2015

Нижний Новгород - 2015

005562581

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Андриевских Игорь Аркадьевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск).

Официальные оппоненты:

Хубулава Геннадий Григорьевич - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, начальник 1 кафедры и клиники сердечнососудистой хирургии (усовершенствования врачей) имени академика П.А. Куприянова Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (г. Санкт-Петербург).

Идов Эдуард Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Екатеринбург).

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва).

Защита диссертации состоится «]Ц »cU~.gffuf2015r. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского д. 10, корпус 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России по адресу: г. Нижний Новгород, улица Медицинская, д. За.

Автореферат разослан « /-/»

2015 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.В. Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Несмотря на значительный прогресс в совершенствовании техники реваскуляризации миокарда и различные варианты выполнения этих операций, остаётся много нерешённых вопросов в разнообразии морфологических проявлений ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе, диагностики степени выраженности деструктивно-воспалительного компонента стенки коронарных артерий и особенностей сосудистого иммунного воспаления [Черешнев В.А. и соавт. 2010, Идов Э.М. и соавт. 2011, Шляхто Е.В. и соавт. 2011, Ellis F.H. 1961, Kouchoukos N.T. et al. 2013].

Так, по данным Д.С. Саркисова, вышеуказанный компонент при любом поражении, в том числе и артериального русла, не зависит от нозологической формы заболевания и присутствует всегда в разной степени выраженности [Саркисов Д.С. 1988]. Вслед за воздействием любого повреждения в ответ на деструкцию возникает воспаление [Пальцев М.А. 2007].

Наличие воспалительной стадии любого варианта сосудистой патологии с преимущественным иммунологическим компонентом хорошо доказано фундаментальными исследованиями [Серов В.В. 1997, Насонов E.JI. и соавт. 1999, Черешнев В.А. и соавт. 2010]. Воспаление трактуется как типовой патологический процесс, возникающий в ответ на действие разнообразных патогенных факторов экзогенной или эндогенной природы, и характеризуется развитием стандартного комплекса сосудистых и тканевых изменений [Цинкернагель P.M. и соавт. 2003]. Хорошо известно, что в момент воздействия повреждающего фактора одновременно включается компенсаторно-приспособительная реакция по репаративной регенерации с целью структурно-функционального поддержания любого органа или ткани. Данная регуляция обеспечивается взаимно дополняющими друг друга нервными, гормональными, гуморальными, иммунными механизмами [Черешнев В.А. и соавт. 2013]. Этот процесс универсален при любых заболеваниях и на всех уровнях организации: молекулярном, надмолекулярном, клеточном, тканевом и органном. Однако наиболее опасные патологические изменения чаще всего формируются на ультраструктурном уровне с отсутствием или минимальными проявлениями в клинике до развития тканевых и органных структурно-функциональных нарушений. Преобладание деструктивно-воспалительного компонента над компенсаторно-репаративным, в первую очередь, приводит к самым опасным в этой сфере осложнениям - тромбогеморрагическим [Саркисов Д.С. 1988]. Именно с этим связано отмечаемое в последнее время значительное увеличение агрессивных форм сердечной патологии [Идов Э.М. и соавт. 2010, Шляхто Е.В. и соавт. 2011, Kouchoukos N.T. et al. 2013]. К нозологачески подтверждённым деструктивно-воспалительным заболеваниям сердечно-сосудистой системы на сегодняшний день относятся только первичные и вторичные системные васкулиты и эндокардиты [Пальцев М.А. 2007, Идов Э.М. и соавт. 2009]. Ввиду схожести клинической картины и неспецифичности стандартных лабораторных анализов, указанный компонент остается не верифицированным у подавляющего большинства пациентов [Шляхто Е.В. и соавт. 2007; Андриевских И.А. 2013].

Этим объясняется то, что даже при качественной традиционной предоперационной подготовке, современных методиках и технике исполнения вмешательств, внезапное возникновение тромбогеморрагических осложнений в интра- и послеоперационном периодах в некоторых случаях выглядит необъяснимым [Насонов Е.Л. и соавт. 1998, Покровский A.B. и соавт. 2002, Хубулава Г.Г. и соавт. 2011, Bick 1998].

Таким образом, выявление и стабилизация деструктивно-воспалительного компонента атеросклеротического поражения коронарного русла является актуальной задачей коронарной хирургии [Белов Ю.В. и соавт. 2000, 2007; Покровский A.B. 2004; Шляхто Е.В. и соавт. 2011; Kouchoukos N.T. et al. 2013].

С учетом известных единых общепатологических закономерностей воспалительного процесса любой локализации представляется целесообразным для клинической практики проведение исследований по выявлению и стабилизации деструктивно-воспалительного компонента сосудистого и, в частности, коронарного русла для более эффективной профилактики осложнений при хирургическом лечении ИБС.

Цель исследования — разработать новый лечебно-диагностический алгоритм для профилактики интра- и послеоперационных осложнений при коронарном шунтировании у больных с преобладанием деструктивно-воспалительного компонента в генезе атеросклероза.

Задачи исследования:

1. Выявить закономерности проявления деструктивно-воспалительного компонента атеросклеротического поражения артериального русла у больных с ИБС хирургического профиля, а также определить клинико-лабораторные особенности иммунного статуса данной категории пациентов.

2. Провести сравнительный анализ иммунологических и иммуногистохимических данных в оценке иммунного статуса у этой категории больных.

3. Разработать новый лечебно-диагностический алгоритм с эффективной диагностикой и иммунокоррекцией сосудистого воспаления для стабилизации деструктивно-воспалительного компонента атеросклеротического поражения артериального русла и профилактики интра- и послеоперационных осложнений у пациентов с ИБС хирургического профиля.

4. Сравнить ближайшие результаты традиционных подходов ведения пациентов этой категории с ближайшими результатами использования предлагаемого алгоритма.

5. Проанализировать отдалённые результаты традиционного ведения пациентов с ИБС кардиохирургического профиля и отдаленные результаты применения предлагаемого нового алгоритма.

Научная новизна. Впервые были установлены закономерности развития деструктивно-воспалительного компонента атеросклеротического поражения сосудистого русла у больных с ИБС хирургического профиля на клиническом, лабораторном и морфологическом уровнях. Выявленные закономерности

позволили определить по клинико-лабораторным, иммуногистохимическим признакам и иммунографическим данньм специфическую группу коронарных больных с опасными уровнями деструктивно-воспалительного компонента и обозначить их как пациентов с нестабильным сосудистым патоморфозом. Впервые выявлены особенности иммунного статуса этой категории больных и разработаны методы его персонифицированной коррекции. Впервые разработан и внедрён новый лечебно-диагностический алгоритм по уменьшению проявлений нестабильного сосудистого патоморфоза для оптимизации профилактики осложнений при хирургическом лечении ИБС. При сравнительной оценке результатов доказана дополнительная высокая эффективность нового лечебно-диагностического алгоритма в профилактике тромбогеморрагических и репаративных осложнений у больных с преобладанием деструктивно-воспалительного компонента поражения сосудистого русла. Впервые, при оценке семилетних отдаленных результатов, обоснована необходимость использования иммунодиагностики и иммунокоррекции у этой категории больных.

Практическая значимость работы. Предлагаемый лечебно-диагностический алгоритм позволяет выявить при помощи определения особенностей иммунного статуса группу больных с высоким риском тромбогеморрагических и репаративных осложнений. Использование персонифицированных данных иммунного статуса и индивидуальной комбинации иммунокоррегирующих средств дают возможность снизить в 2,0 раза количество интра- и послеоперационных осложнений, а также увеличить 7 - летнюю кумулятивную выживаемость пациентов этой категории в 1,62 раза.

Таким образом, данный лечебно-диагностический алгоритм может успешно использоваться в отделениях коронарной хирургии при возможности проведения цитофлуометрии и наличия опыта в оценке иммунного статуса этой категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с ИБС на фоне атеросклероза снижение адаптационных возможностей в преобладай™ деструктивно-воспалительного компонента над репаративным, установленных на основании клинико-лабораторных и морфологических данных, целесообразно обозначать как «нестабильный сосудистый патоморфоз».

2. Для эффективной диагностики гипо- и гиперреактивных проявлений вторичного иммунодефицита необходимо проводить дополнительное исследование иммунного статуса, включая иммунографию 3-го уровня.

3. Персонифицированная иммунокоррекция нестабильного сосудистого патоморфоза у больных с ИБС хирургического профиля позволяет существенно снизить проявления иммунного сосудистого воспаления и, как следствие, уменьшить количество интра- и послеоперационных опасных осложнений, повысить устойчивость отдаленных положительных результатов.

Внедрение результатов исследования. Тема проведённого исследования была включена в комплексный план НИР кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России. Материалы диссертации одобрены локальным этическим комитетом и включены в лечебный процесс кардиохирургического и ангиохирургического отделений ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница», в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» МЗ РФ (г. Челябинск). Полученные результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Минздрава России при обучении студентов 5-го курса педиатрического факультета, 6-го курса лечебного факультета, при подготовке интернов и клинических ординаторов всех хирургических специальностей.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно был проведён информационный и клинико-лабораторный анализ методов верификации деструктивно-воспалительного компонента поражения сосудистого русла у 264 больных, нуждающихся в реваскуляризации миокарда, и разработаны дизайн, а также программа исследования. Диссертант непосредственно принимал участие в обследовании, лечении и анализе результатов у больных, включённых в исследование. Соискателем лично выполнено 206 операций коронарной реваскуляризации миокарда, описанных в диссертационной работе. В остальных случаях исследователь принимал участие в операциях в качестве ассистента. Автором самостоятельно выполнялись забор и доставка биоматериала в патологоанатомическое бюро для выполнения иммуногистохимического исследования. Диссертантом лично проведены статистический анализ и оценка результатов основных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту. На всех этапах исследования вклад автора является определяющим.

Апробация диссертации. Результаты работы доложены и обсуждены на 11-м Чешско-Российском медицинском Форуме (Челябинск, 2008); XIII и X ежегодных сессиях НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2009; 2011); межрегиональном медицинском форуме «Ангиология и интервенционная кардиология» (Челябинск, 2012); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2012); Азиатском клиническом конгрессе (Бангкок, 2013); объединённом иммунологическом Форуме (Н. Новгород, 2013); X Международном конгрессе патологии коронарных сосудов (Флоренция, 2013); X итоговой научно-практической конференции студентов и молодых учёных, посвященной 70-летию ЮУГМУ (Челябинск 2014), 83-ем международном конгрессе Европейского общества по атеросклерозу (Глазго, 2015).

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 11 научных работах, в числе которых 6 статей, опубликованных в рецензируемых журналах, включённых в список ВАК РФ. Подана заявка на выдачу патента на изобретение. Получена приоритетная справка № 2015119952(030852) от 26.05.2015.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц и 11 рисунков. Список литературы включает 184 источника, в числе которых 127 отечественных публикаций и 57 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование проводилось с 2007 по 2014 год в клинике госпитальной хирургии ГОУ ВПО ЮУГМУ. В соответствии с поставленной целью исследования для уточнения особенностей деструктивно-воспалительного компонента сосудистого русла и возможностей иммунодиагностики и иммунокоррекции у больных с клинико-лабораторными проявлениями сосудистого воспаления производился отбор пациентов из общего потока больных с ИБС, нуждающихся в прямой реваскуляризации миокарда.

Определяющим критерием включения пациентов в исследование явилось наличие признаков нестабильного сосудистого патоморфоза, а именно:

1) нестандартное, агрессивное течение сосудистой патологии: больные, у которых в течение нескольких недель/месяцев имело место прогрессирование патологического процесса, а также непрерывное утяжеление клинической картины, торпидность к общепринятым методам лечения;

2) наличие фоновых состояний (соединительно-тканная дисплазия, синдром хронической усталости, эндокринопатии);

3) внезапное развитие тромбогеморрагических осложнений в анамнезе (особенно у пациентов молодого возраста);

4) наличие признаков преобладания деструктивно-воспалительного компонента атеросклеротического поражения сердечно-сосудистого русла над репаративным по стандартным клинико-лабораторным и инструментальным данным (эпизоды внезапной слабости, потливости; повышенные скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень С-реактивного белка (СРБ); визуализированные лучевые методы воспаления стенки сосуда или эндокарда).

Критериями исключения из исследования больных явились следующие:

1) стандартное течение ИБС;

2) наличие мультифокального атеросклероза;

3) отсутствие по клинико-лабораторным и инструментальным данным признаков выраженного воспалительного компонента сердечно-сосудистого русла;

. 4) острый коронарный синдром;

5) осложнённые формы ИБС (аневризмы левого желудочка, постинфарктные дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП), недостаточность митрального клапана ишемического генеза);

6) сочетание ИБС с клапанной патологией различного генеза;

7) терминальные стадии развития патоморфоза;

8) наличие у пациентов инфекционного или гнойно-некротических процессов;

9) перенесённые пациентами рентгенэндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях.

Путём скрининга по вышеуказанным критериям из общего потока больных была сформирована когортная выборка, в которую вошли 264 пациента с ИБС хирургического профиля, у которых имелись клинико-лабораторные признаки деструктивно-воспалительного компонента атеросклеротического поражения сосудистого русла. Далее проводилось формирование групп. Из 264 больных методом рандомизации было отобрано 128 пациентов, которые составили I (основную) группу, в которой использовался лечебно-диагностический алгоритм с оптимизированной хирургической тактикой. Другие 136 пациентов составили II группу (контрольную): они получали обследование и лечение по стандартным методикам в соответствии с национальными и международными рекомендациями и протоколами. Группы были статистически однородны по всем представленным в табл. (1 и 2) показателям.

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп

Основные показатели I группа п= 128 II группа п— 136 Критерий Проверка гипотезы Р

Возраст 45,3±4,1 43,0±4,6 t =0,37 1кР.=1,97 число степеней свободы (ст.св.)=262. нет различия групп 0,709

Пол Мужской 121 (94.5 %) 130 (95,6 %) *?-<>,01 Хухр =3,84 число ст.св.=1 нет различия групп 0,911

Женский 7 (5,5 %) 6 (5,1 %)

Функциональный класс (ФК) стенокардии 11 9 (7 %) 5 (3,7 %) Xy =0,89 Хукр =3,84 число ст.св.=1 нет различия групп 0,347

ФК стенокардии III 88 (68,8 %) 95 (69,9 %) ДГ?=0,004 Ху«р =3,84 число ст.св.=1 нет различия групп 0,952

ФКстенокардии IV 31 (24,2 %) 36 (26.5 %) Х2у =0,08 Хгкр =3,84 число ст.св.= 1 нет различия групп 0,780

Индекс массы тела 28±0,6 29±0,5 t =1,28 1кР.=1,97 число ст.св.=262. нет различия групп 0,202

Перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе 99 (77,3 %) 110 (80,9 %) *?=0,31 Хукр =3,84 число ст.св.=1 нет различия групп 0,578

Стеноз ствола левой коронарной артерии>70 % 15 (11,7%) 21 (15,4%) *у=0,49 Хукр. =3,84 число ст.св.=1 нет различия групп 0,483

Средняя фракция выброса левого желудочка 40,7±4,6% 43,1±4,1% t =0,39 Хкр.=\,91 число ст.св.=262. нет различия групп 0,697

Важно отметить, что полипатии, имеющие место в обеих группах пациентов, носили распространённый и перекрёстный характер. В обеих группах более 63 % пациентов находились в условиях коморбидности, что приводило к развитию более тяжёлых и атипичных форм сосудистого патоморфоза.

Таблица 2.Сравнение исследуемых групп по сопутствующей патологии

Сопутствующая патология I группа №128 11 группа №136 Критерий Проверка гипотезы Р

Сахарный диабет 2 типа 41 (32,0 %) 46 (33,8 %) ^ =0,03 Хукр =3,84 число ст.св.=1 пет различия в исследуемых группах 0,858

ХОБЛ 11 (8,6 %) 14 (10,3%) Ху =0,07 Хут =3,84 число ст.св.=1 нет различия в исследуемых группах 0,794

Желчекаменная болезнь и хронический панкреатит 11 (8,6 %) 10 (7,4 %) Х?=0,02 Ху щ =3,84 число ст.св.=1 нет различия в исследуемых группах 0,885

Язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки 8 (6,3 %) 9 (6,6 %) Ху =0,02 Хугр =3,84 число ст.св.=1 пет различия в исследуемых группах 0,897

Хроническая почечная недостаточность 9 (7,0 %) 10 (7,4 %) XI =0,02 Ху^р =3,84 число ст.св.=1 нет различия в исследуемых группах 0,891

Паранеопластические и онкологические процессы 8 (6,3 %) 6 (4,4 %) л:? =о,15 Ху^ =3,84 число ст.св.=1 нет различия в исследуемых группах 0,696

Аутоиммунные и гематологические заболевания 6 (4,7 %) 2 (1,5 %) Двусторонний точный критерий Фишера 0,161

Пациенты с полипатиями у которых отмечались проявления коморбидности 81 (63,3 %) 88 (64,7 %) Ху =0,01 =3,84 число ст.св.=1 нет различия в исследуемых группах 0,910

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Все отобранные больные проходили общеклиническое лабораторное и инструментальное обследование, предусмотренное в рамках стандарта подготовки к выполнению плановых коронарных оперативных вмешательств в соответствии с национальными и международными протоколами и стандартами. При сборе анамнеза и физикальном обследовании повышенное внимание уделялось родословной болезней семьи пациента, коморбидности, быстроте течения патологического процесса в коронарных артериях и пальпаторно-аускультативному исследованию всех доступных артерий.

После получения таких дополнительных данных формировалось представление об индивидуально-личностных и гомеостатических особенностях пациента в формировании патоморфоза, включая косвенные признаки

иммунодефицита и возможного наличия деструктивно-воспалительного компонента атеросклеротического поражении коронарного русла.

В результате физикального и лабораторно-инструментального обследования пациентов с ИБС, нуждающихся в прямой реваскуляризации миокарда, выявлялись скрининговые критерии нестабильного сосудистого патоморфоза. К ним мы относили коморбидность, фоновые состояния (соединительно-тканная дисплазия, синдром хронической усталости под которым мы понимали дезадаптацию нейроиммунной системы в результате хронических психологических стрессов, эндокринопатии), быстрое прогрессирование окклюзионно-стенотического процесса коронарного русла, торпидностЬ 1С общепринятым методам лечения, СОЭ выше 10 мм в час, СРБ выше 5 мг\л.

В отношении пациентов, у которых обнаруживался хотя бы один скрининговый критерий, применялся специально созданный на основании ранее проведенных исследований и полученного патента на изобретение № 2447831 способ балльной оценки преобладания деструктивно-воспалительного компонента атеросклеротического поражения артериального русла. С этой целью выявлялись косвенные и прямые признаки, имеющие определённый «вес», выраженный в баллах. К косвенным признакам «весом» 0,5 балла мы относили соединительнотканную дисплазию, сердечно-сосудистые заболевания у родственников, быстрое течение основного заболевания (дни недели), дистальное и диффузное поражение коронарного русла; к прямым признакам «весом» 1 балл - повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенный уровень СРБ, тромбоцитопения. В случае, если сумма баллов оказывалась больше 3-х, преобладание деструктивно-воспалительного компонента признавалось доказанным.

В дальнейшем выполнялась иммунография 3-го уровня с целью выявления выраженности воспаления и определения направленности терапии. Такое исследование выполнялось в обеих группах пациентов — основной и контрольной. В процессе изучения результатов иммунограмм выяснилось, что у каждого больного наблюдались только для него характерные изменения, но во всех случаях отмечалось различное сочетание гипо- и гиперреактивных нарушений как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета. Однако нами были установлены общие, достоверные для данной группы больных изменения в иммунном статусе. Это снижение НСТ индуцированной активности, Т-лимфоцитов (СОЗ+ СО 19-), Т-хелперов (СОЗ+ СБ4+), иммунорегуляторного индекса С04/С08, иммуноглобулина в общего, а также увеличение Т-цитотоксических (СЭЗ+ С08+), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и СРБ. Кроме того, характерным для этих пациентов было снижение общей фагоцитарной активности. Выявленный комплекс индивидуальных клгашко-лабораторных изменений показателей иммунного статуса пациентов мы характеризуем как вторичный структурный комбинированный иммунодефицит, который в исследуемых группах пациентов с ИБС является причиной прогрессирования деструктивно-воспалительного компонента поражения

сосудистой стенки и развития нестабильного сердечно-сосудистого патоморфоза.

Под нестабильным сосудистым патоморфозом в работе понимается такие ситуации, когда продолжается прогрессирующее снижение адаптационных возможностей сосудистого русла против патогенного влияния и нарастают явления иммунного сосудистого воспаления, что обусловливает существенное увеличение риска тромбогеморрагических осложнений. Доказательства наличия такого состояния базируются на клинико-лабораторных и морфологических данных и анализируются одновременно на органном и клеточно-молекулярном уровнях. Такой анализ доступен с учётом современных данных о закономерностях развития любого вида патоморфоза (Сапин 2000, Пальцев 2007, Черешнев 2013).

Выявив по клиническим и лабораторным данным особенности иммунного статуса избранной категории больных, мы исследовали корреляционные связи этих реакций на морфологическом уровне. Исследование было продиктовано необходимостью определения наиболее чувствительных методик для клинической верификации особенностей иммунного статуса у больных и уточнения «локальности» или «распространённости» деструктивно-воспалительного компонента поражения артериального сосудистого русла.

С разрешения этической комиссии в процессе реализации поставленных целей проводилось гистологическое исследование интраоперационных биопсий аорты — 14 и левой лучевой артерии - 28 больных И (контрольной) группы. В качестве первичных антител использовались CD4, CD8, CD20, CD68, Collagen, Ig A, Ig М, Ig G. Оценка результатов иммуногистохимических реакций осуществлялась с использованием метода световой микроскопии количественным и полуколичественным способом. Совокупность всех полученных в период с 2007 до 2014 года данных позволила разработать и внедрить в дополнение к хорошо известным базовым лечебно-диагностическим мероприятиям новый лечебно-диагностический алгоритм по профилактике интра- и послеоперационных осложнений у больных с ИБС. Схематично принятый алгоритм ведения пациентов представлен на рис. 1.

Иммунокоррекция деструктивно-воспалительного компонента поражения сосудистой стенки должна выполняться строго индивидуально и в соответствии с особенностями иммунного статуса конкретного пациента. С этой целью использовались следующие методы и средства: коррекция образа жизни, синтетические иммуномодуляторы антиоксидантной направленности, плазмоферез и внутривенная иммуноглобулиновая терапия.

Сочетание этих компонентов в каждом случае было индивидуальным и зависело от особенностей иммунного статуса пациента. Такой подход позволил одновременно воздействовать на гипо- и гиперреактивные отклонения в иммунном статусе пациента и существенно уменьшать проявления деструктивно-воспалительного поражения коронарного русла.

Физикальное обследование Лабораторно-

Анамнез инструментальные исследования

I

Скрининговые критерии: 1. Коморбидыость Фоновые состояния:

• соединительно-тканная дисплазия,

• синдром хронической усталости

• эндокринопатии

Быстрое прогрессирование окклюзионно-стенотического процесса коронарного русла Торпидность к общепринятым методам лечения СОЭ выше 10 мм в час СРБ выше 5 мг\л

2.

£

Наличие минимум одного критерия

нч

ДА

I. II. I

Балльная оценка преобладания деструктивно-воспалительного компонента поражения

Признак Показатель Балл

Косвенный Соединительнотканная дисплазия 0,5

Сердечно-сосудистые заболевания у родственников 0,5

Быстрое течение основного заболевания (дни недели) 0,5

Дистальное и диффузное поражение коронарного русла 0,5

Прямой Повышение СОЭ 1

Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево 1

Повышенный уровень СРБ 1

Тромбоцитопения 1

I

НЕТ

Нестабильный

патоморфоз не подтверждён

Традиционная предоперационная подготовка и оперативное вмешательство

Сумма меньше 3-х баллов

Сумма больше 3-х баллов

Иммунограмма 3-го уровня

Динамический контроль в послеопеоапионном пешоде

Нестабильный патоморфоз подтверждён

Персонифицированная иммунокоррекция в предоперационном периоде

Оперативное вмешательство

Послеоперационная поддержка с использованием иммуномодуляторов по показаниям

Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с нестабильным сосудистым патоморфозом

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Для сравнения исследуемых выборок больных проверялась нормальность распределил, с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Анализ первичных данных проводился с учетом показателей описательной статистики: при нормальном распределении определялись средние величины описываемой совокупности и величины стандартной ошибки среднего (M±SE), либо медианы и процентилей при распределении отличного от нормального. В дальнейшем применялись различные методы статистической обработки данных в зависимости от типа распределения и исследуемых данных [Гланц 1998, Кулаичев 1999, Кочетов 2012, Cassidy 2005]. Для этого использовались критерий Стьюдента, критерий у2 Пирсона, точный двусторонний критерий Фишера, U-критерий Манна-Уитни. Установление корреляционных связей осуществлялось с помощью коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена. С целью исследования выживаемости применялся метод Каплана-Мейера [Bland 1998]. В нашем случае был выбран уровень значимости а, равный 0,05. Вероятность ошибки первого рода (вероятность ошибочного заключения о существовании различий между группами) составила <5 %, что в медицинских исследованиях считается допустимым. Расчёт показателей описательной статистики, статистических критериев, вероятности «Р», а также построение графиков предполагали использование пакета программ IBM SPSS Statistics 21 и Microsoft Excel 2013.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В иммунном статусе пациентов обеих групп до начала иммункоррекции не было найдено статистически достоверных различий ни по одному из показателей. Однако в сравнении с фоновыми значениями группы имели статистически значимые отличия. Наиболее показательным явилось снижение уровней HCT индуцированной активности, Т-лимфоцитов (CD3+ CD19-), Т-хелперы (CD3+ CD4+), иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 и IgG общего, а также увеличение уровней Т-цитотоксических (CD3+ CD8+), ЦИК и СРБ. Полученные данные свидетельствуют о различном одновременном сочетании га по- и гиперреактивных отклонений в иммунном статусе, как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета. Таким образом, по данным иммунографии 3-го уровня у пациентов обеих исследуемых групп имел место вторичный структурный комбинированный иммунодефицит и, как следствие, -преобладание деструктивно-воспалительного компонента в генезе атеросклероза.

Иммуногистохимическое исследование 42-х пациентов также подтверждало наличие распространённых деструктивно-воспалительных изменений артериального русла. На рис.2 в качестве примера представлена микрофотография результатов иммуногистохимического исследования.

Рис. 2. Пример иммуногистохимического исследования с выявлением СВЗ клеток в биоптате стенки аорты. Стрелками обозначены СВЗ клетки в верифицированном инфильтрате. Увеличение 400х.

Основываясь на полученные данные по иммуногистохимическому исследованию, можно заключить, что деструктивно-воспалительные изменения артериального русла при нестабильном сердечно-сосудистом патоморфозе носили системный характер, не зависели от типа поражаемого сосуда и соответствовали другим клинико-лабораторным данным.

Для оценки степени соответствия данных иммунограммы 3-го уровня и данных иммуногистохимического метода был проведен корреляционный анализ, результаты которого представлены в табл.3.

Анализ данных табл.3 позволяет с высокой степенью достоверности выявить наличие тесной обратной связи между изменениями в иммунограмме и результатами исследования биопсионного материала. Таким образом, можно говорить о том, что данные иммуннограммы 3-го уровня достоверно отражают деструктивно-воспалительные изменения морфологии артериального сосудистого русла пациентов с нестабильным сосудистым патоморфозом.

Таблица 3. Корреляция между результатами иммунографии 3-го уровня и иммуногистохимического анализа у 42-х пациентов группы II, у которых проводился забор биопсионного материала_

Корреляция Значение коэффициента Степень и направление связи Р (двухсторонняя)

Коэффициент Пирсона -0.913 обратная, высокая теснота связи 0.001**

Коэффициент Спирмена -0.839 обратная, высокая теснота связи 0.005*

При Р <0,05 «*», при Р <0,001 «**»

На основании полученных результатов удалось рассчитать чувствительность иммуногистохимического метода. В проведённом исследовании она составила 78,6 %, в то время как чувствительность иммунографии 3-го уровня составила 100 %. Нам7 не удалось рассчитать специфичность указанных методик, поскольку в исследование были вовлечены только пациенты с нестабильным сердечно-сосудистым патоморфозом, а «здоровые» пациенты отсутствовали. Тем не менее, полученные данные свидетельствуют о высоком уровне доказательности иммунографии 3-го уровня в диагностике деструктивно-воспалительного компонента артериального русла и не требуют дополнительного иммуногистохимического исследования в клинической практике.

В исследовании каждая иммунограмма 3-го уровня у всех 264-х больных имела индивидуальные отличия и коррелировала с клиническими косвенными признаками нестабильности сосудистого патоморфоза в разной степени выраженности. Именно на коррекцию этих показателей и было направлено дооперационное иммунокоррегирующее воздействие в персонифицированном варианте у всех 128-ми пациентов I группы.

Иммунокоррекция проводилась строго в соответствии индивидуальными особенностями иммунного статуса пациента. С целью одновременной гармонизации нейроиммуноэндокринной системы у всех 128-ми пациентов I группы проводилась коррекция образа жизни по индивидуальной программе (психологические и физические разгрузки, диета).

У всех больных первой группы использовались синтетические иммуномодуляторы с доказанной химической формулой, но применялись препараты различного класса, в зависимости от иммунного статуса. Комбинацией обычно из 2-х - 3-х препаратов стремились воздействовать одновременно на Т- и В-лимфоцитарные звенья, с целью достижения антиоксидантного и мембранопротективного эффектов. С учетом собственного опыта и результатам других исследователей предпочтение отдавалось препаратам с точно установленной химической формулой - глутоксиму, полиоксидонию, иммунофан, вобэнзиму, тренталу и др. Дозы и длительность приема этих препаратов отвечали фармакопейным указаниям. Эти лекарственные средства применялись для гармонизации нарушений в клеточном звене иммунитета как антиоксидантные, мембранопротекторные и регулирующие клеточное взаимодействие препараты.

Дискретный плазмаферез выполнялся по стандартной методике у 36-ти (28,1 %) пациентов первой группы. Методика включала в себя 3 сеанса с интервалом в 1-2 дня. Показанием для назначения служили высокий уровень ЦИК и цитотоксических клеток.

Внутривенное введение иммуноглобулина использовалось по общепринятым методикам у 57-ми (44,5 %) пациентов I группы. Показанием к его назначению служили низкий уровень фагоцитоза и низкий уровень ^ в. В зависимости от клинико-лабораторных данных обычно использовались 1-2 дозы

в день в течение 10 дней (Козлова 2009). У 23-х пациентов введение иммуноглобулина выполнялось после третьего сеанса плазмафереза.

Остальным 34-м пациентам внутривенно вводился иммуноглобулин без предварительного плазмафереза, т.к. уровень ЦИК и фрагментов комплемента не превышал верхней границы нормы и не было признаков интоксикации. Из препаратов иммуноглобулинов использовались как отечественные, так и зарубежные (Габриглобин (ЗАО ИММУНО-ГЕМ), Гаптоглобин, Октаглобин и др.). Отрицательных реакций при проведении плазмафереза и иммуноглобулиновой терапии не отмечалось, напротив, самочувствие большинства пациентов после этих процедур улучшалось.

Не наблюдалось и побочных реакций от комбинаций иммуномодуляторов, и их взаимодействия с другими препаратами. С помощью иммунокоррекции удавалось гармонизировать деятельность одновременно всех компонентов ретикулоэндотелиальной системы, иммунокомпетентных клеток и молекул. Этим объясняется использование во всех случаях комбинации иммунотропных средств. По окончании иммунокорригирующей подготовки проводилось контрольное клинико-лабораторное обследование всех 128-ми больных I группы.

После персонифицированной иммунокоррекции указанными средствами все пациенты I группы отметили у себя субъективное улучшение общего состояния. У них, в отличие от пациентов контрольной группы (II), в дооперационном периоде отмечалось, с одной стороны, снижение таких показателей, как НСТ спонтанная активность, Т-цитотоксические (СБЗ+ С08+), СЗа фрагмент комплемента, С5а фрагмент комплемента, ЦИК, СРБ, с другой стороны — повышение таких показателей, как активность фагоцитоза нейтрофилов, НСТ индуцированная активность, НСТ индекс индуцированной активности, Т-хелперы (СОЗ+ С04+), А общий, ^ в общий. Причём, важно отметить, что показатели иммунного статуса пациентов после иммунокоррекции достоверно не отличались от «нормальных» фоновых значений, хотя исходно таковые различия имелись. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что предлагаемый вид лечебного воздействия достоверно эффективен для стабилизации деструктивно-воспалительного компонента в генезе атеросклероза через нормализацию иммунного статуса у больных с нестабильным сосудистым патоморфозом.

Коррекция сопутствующей патологии проводилась по стандартным методикам. За 2-3 недели до коронарного вмешательства у всех 264-х больных снижали лекарственную поддержку до необходимого минимума. Особое значение придавалось отмене тех препаратов, которые угнетающим образом действовали на росток крови, фагоцитарную активность и активность ретикулоэндотелиальной системы (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), анальгетики, непрямые антикоагулянты, дезагреганты, гормоны, цитостатики и др.). За 5 дней до оперативного вмешательства отменялись дезагреганты.

Особенности выполнения оперативных вмешательств на коронарных сосудах у больных с ИБС и нестабильным сосудистым

патоморфозом

Предоперационная подготовка проводилась по общепринятым правилам. Отметим, что методы операций были идентичны в обеих сравниваемых группах: в оперативном лечении всех пациентов участвовали одни и те же бригады опытных хирургов и анестезиологов-реаниматологов.

Для достижения стабильных результатов каждого пациента рассматривали как возможного кандидата на проведение операции без искусственного кровообращения; таковых было 41 (15,5 %). Определяющее значение имели размеры сердца и состояние поражённых коронарных артерий. Наилучшими для шунтирования на работающем сердце являлись окклюзированные или критически стенозированные коронарные артерии, имеющие развитые коллатерали в своём бассейне. Коронарные артерии со стенозом менее 70 %, при слабой или отсутствующей коллатерализации обычно шунтировались в условиях искусственного кровообращения; таких оперативных вмешательств было 223 (84,5 %).

При выборе шунтирующего материала предпочтение отдавалось использованию венозных кондуитов ввиду отсутствия данных об атеросклеротическом поражении их стенки. Исключением было шунтирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА), где во всех случаях использовалась внутренняя грудная артерия ввиду минимальной подверженности последней атеросклеротическому поражению. При невозможности применения большой подкожной вены бедра (БПВ) и дефиците шунтирующего материала использовались лучевые артерии. Во всех возможных случаях, как при применении артериальных, так и при применении венозных кондуитов, как правило, выполнялось секвенциальное или У-графт композитное шунтирование. Это увеличивало объёмную скорость по шунту, что, на наш взгляд, снижало частоту их тромбоза; таких операций было 103 (39,0 %).

При планировании оперативного вмешательства признавалось нецелесообразным шунтирование коронарных артерий диаметром менее 1,5 мм и восстановление кровотока в диффузно изменённых артериях, находящихся в зоне кардиосклероза. Шунтировались преимущественно артерии с гемодинамически значимым стенозированием и плохо развитым коллатеральным руслом. Полностью отказались от выполнения плановой эндартерэктомии из коронарных сосудов, при этом уменьшалась операционная травма и снижалось количество периоперационных инфарктов миокарда. Среднее количество наложенных анастомозов при операциях с искусственным кровообращением (ИК) было 3,4, а при операциях на работающем сердце - 1,5. Приводимые выше данные по видам и количеству выполненных оперативных вмешательств обобщены в табл.4.

Таблица 4. Структура выполненных оперативных вмешательств

Вид операции I группа (п =128) П группа (п=136) *2 Хкр. Р

Маммарокоронарное шунтирование (МКШ) на работающем сердце 12 9.4 % 11 8.1 %

МКШ, аортокоронарное шунтирование (АКШ) на работающем сердце 8 6,3 % 10 7,4 % 0,243 5,99 0,885

МКШ, АКШ с ИК 108 84,3 % 115 84,5 %

Судя по данным табл.4, группы были статистически сопоставимы по структуре выполненных оперативных вмешательств (#2=0,243, ХкР.=5,99 число ст.св.=2, Гипотеза Н0 — принимается, т.е. нет различия в исследуемых группах; Р=0,885).

Интраоперационные осложнения, как показал анализ, носили тромбогеморрагический характер (интраоперационные кровотечения, интраоперационные инфаркты миокарда, тромбозы и дисфункции шунтов).

Информация об интраоперационных осложнениях, зарегистрированных у 128-ми больных I группы и 136 больных П группы, представлена в табл.5.

Таблица 5. Структура интраоперационных осложнений в исследуемых группах

Вид осложнения 1 группа (п=128) Пгруппа (п =136) Р

Кровотечение ввиду прорезывания или несостоятельности швов 4 3.1 % 14 10,3 % 0,039*

Острый инфаркт миокарда 1 0,8 % 8 5,9 % 0,037*

Тромбоз или дисфункция шунта 4 3.1 % 13 9,6 % 0,044*

Группы, достоверно различающиеся между собой при Р <0,05, отмечены «*»

Анализ данных, представленных в табл.5, позволил сделать заключение о том, что различия в группах больных по всем интраоперационным осложнениям носили достоверный характер. Прорезывание и несостоятельность швов в интраоперационном периоде в обеих группах больных ликвидировались путем дополнительного дублирования линии анастомоза нитью пролен 8-0 или 7-0. При подозрении на тромбоз или дисфункцию шунтов, выявленных чаще всего путём проведения коронарной флуометрии или выполнения шунтографии, они устранялись за счёт реанастомозирования с использованием этого же шунта или со сменой кондуита. В 2-х случаях (по одному в каждой группе) выполнялось стентирование коронарных артерий выше наложения шунта для восстановления кровотока, ввиду тромбоза.

Непосредственно после выполненной операции пациенты находились в отделении реанимации и интенсивной терапии. В раннем послеоперационном периоде после коронарной реваскуляризации миокарда положительные результаты как объективного, так и субъективного характера отмечены у 121 (94,5 %) больного I группы и 117 (86,0 %) пациентов II группы, что носило статистически достоверный характер 0г?=4,45, хгч =3,84 число ст.св.=1, Гипотеза Но - не принимается, т.е. есть различия в исследуемых группах;

Р=0,035*). Необходимо отметить, что в интраоперациониом периоде была нулевая летальность в обеих группах. Некоторые показатели раннего послеоперационного периода отражены в табл.6.

Таблица 6. Сравнение ранних послеоперационных показателей в исследуемых

группах

Основные показатели I группа (п=128) 11 группа (п=136) Р

Длительность искусственной вентиляции лёгких (часы) 6,4 ±2,1 7,4±1,2 0,680

Длительность нахождения в реанимации (часы) 32,4±5,6 48,7±4,8 0,028*

Длительность послеоперационного периода (сутки) 8,5±1,3 12,2±1,2 0,037*

Группы, достоверно различающиеся между собой при Р <0,05, отмечены «*».

Из анализа данных, представленных в табл. 6, следует, что по показателям длительность нахождения в реанимации и длительность послеоперационного периода в исследуемых группах достоверно различались. Таким образом, использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма реально улучшает основные показатели интра- и раннего послеоперационного периода.

Послеоперационные осложнения у больных с ИБС и нестабильным сосудистым патоморфозом

Анализу были подвергнуты ранние послеоперационные осложнения: тромбогеморрагические (послеоперационные кровотечения, инфаркты миокарда), нарушения ритма сердца, полиорганная недостаточность, нарушения функции центральной нервной системы, репаративные (поверхостные и глубокие раневые инфекции). Данные о количестве послеоперационных осложнений у больных в обеих группах представлены в табл. 7.

Анализ приводимых в табл. 7 данных показывает, что имеются статистически существенные различия по количеству послеоперационных осложнений в I и II группах. Общее количество тромбогеморрагических осложнений в группе I отмечено у 7-ми (6,2 %), в то время как в группе II — у 27-ми пациентов (19,9 %). Общее число репаративных осложнений в I группе составило 3 (2,4 %) случая, а во II группе - 17 (12,5 %).

Таблица 7. Структура послеоперационных осложнений в исследуемых группах

Вид осложнения I группа (п=128) П группа (п =136) Р

Кровотечения, потребовавшие рестернотомии 3(2,3%) 11 (8,1 %) 0,031*

Острый инфаркт миокарда 5 (3,9 %) 16(11,8%) 0,033*

Нарушения ритма сердца 23(18,0%) 26(19,1 %) 0,935

Полиорганная недостаточность 2(1,6%) 7(5,1 %) 0,174

Неврологические осложнения (инсульт) 1 (0,8 %) 3 (2,2 %) 0,623

Поверхностная раневая инфекция 2(1,6%) 9 (6,6 %) 0,035*

Глубокая раневая инфекция 1 (0,8 %) 8 (5,9 %) 0,037*

Группы, достоверно различающиеся между собой при Р <0,05, отмечены «*».

Проведенный подсчёт и анализ ранней послеоперационной летальности показал, что в раннем послеоперационном периоде осложнения, которые в большинстве случаев носили преходящий характер, удалось купировать традиционными методами лечения. Однако от сердечной и / или полиорганной недостаточности умерло 2 (1,6 %) пациента I группы и 7 (5,1 %) пациентов контрольной группы. Данное различие носило статистически недостоверный характер (гипотеза Но о пропорциональности частот по точному двустороннему критерию Фишера принимается; Р=0,174).

Отдаленные результаты коронарной реваскулярнзацни миокарда у больных с нестабильным сосудистым патоморфозом

Оценка отдаленных результатов проводилась на основе проведённого в конце 2014 г. контрольного опроса прооперированных пациентов, которые уже были вьпшеаны из больницы, или их родственников. В целом, период наблюдения за пациентами длился от одного месяца до 7-ми лет; в среднем -32,1±21,7 мес.; полнота наблюдения составила 93,9 %.

В медицинской практике одним из наиболее достоверных показателей эффективности применения какой-либо из предложенных методик является оценка отдалённых результатов по показателям кумулятивной выживаемости. Для этого нами использовался статистический метод Каплана-Мейера (данный статистический пакет входит в состав программы IBM SPSS Statistics 21). Результаты статистических расчётов отражены в табл.8 и на рис.3.

Анализ оценки результатов, включенных в табл.8, показал, что по всем трём критериям Log Rank, Breslow и Tarone-Ware значения х2 больше критического значения 3,84. Таким образом, в отдаленном периоде кумулятивная выживаемость пациентов в исследуемых группах достоверно различалась между собой.

Таблица 8. Статистические критерии для таблиц выживаемости по Каплану-Мейеру__

Критерий: x2 Степень свободы. ЯГкр. Р

Log Rank (Mantel-Cox) 4,119 1 0,042*

Breslow (Generalized Wilcoxon) 5,075 1 3,84 0,024*

Tarone-Ware 4,833 1 0,028*

Достоверные различия при P <0,05 отмечены «*»

На рис.3 отражены две кривые кумулятивной выживаемости пациентов исследуемых групп, где вертикальными линиями обозначены интересующие врача при оценке выживаемости сроки - 3 года (36 мес.), 5 лет (60 мес.) и 7 лет (84 мес.). Кумулятивная выживаемость пациентов I группы в эти периоды составила 91,5, 84,2 и 44,9 % соответственно; что касается контрольной группы, то кумулятивная выживаемость пациентов в этом случае составила 87,6, 74,1 и 27,8 % соответственно.

1,о-

о 0,8-

о

X

0> «

в

0,6-

0 £

Ю 0,4"

1

о,о-

Рис. 3. Кумулятивная выживаемость пациентов сравниваемых групп по

Каплану-Мейеру

При дальнейшей оценке отдалённых результатов по исследуемым группам были выявлены достоверные различия показателей во II (контрольной) группе при сравнении 5-летних результатов с фоновыми значениями, в то время как данные по I группе достоверных отличий от фоновых значений не имеют. Так, показатель выживаемости в I группе - 84,2 %, во II группе - 74,1 %, фоновое значение - 89,2 % (Р=0,010); показатель «свободы» от стенокардии в I группе -78,3 %, во II группе - 64,7 %, фоновое значение - 80,5 % (Р=0,019).

Следует отметить, что за 7 лет от начала проведённого исследования в I группе общая летальность составила 16 человек (12,5 %), во II группе - 24 (17,6 %). Различия в исследуемых группах носили недостоверный характер.

При рассмотрении структуры летальности у пациентов исследуемых групп было отмечено преобладание сердечных причин как в группе I (11,7 %), так и в группе II (16,9 %), различия носили недостоверный характер. Отметим, что летальным случаям наиболее часто (94,7 %) предшествовало развитие тромбоэмболических осложнений с последующим развитием острого инфаркта миокарда; гораздо реже (5,3 %) - развитие инсульта головного мозга.

Использование нового лечебно-диагностического алгоритма у пациентов с деструктивно-воспалительным компонентом в генезе атеросклероза не привело к удорожанию хирургического лечения ИБС, а с учётом уменьшения количества интра- и послеоперационных осложнений можно говорить о снижении затрат на лечение осложнений у данной категории больных.

Время (месяцы)

-Пгоуппа 1 -Пгруппа 2

Предложенный в диссертации новый алгоритм с использованием иммунодиагностики и иммунокоррекции позволяет существенно повысить безопасность и эффективность коронарных вмешательств у этой категории больных с ИБС. Иммунодиагностика и иммунокоррекция у пациентов с деструктивно-воспалительным компонентом в генезе атеросклероза должна стать надежным дополнительным инструментом для врачей кардиохирургического профиля в профилактике интра- и послеоперационных осложнений.

БЫ »ОДЫ

1. У больных с ИБС хирургического профиля и клинико-лабораторными признаками нестабильного сосудистого патоморфоза выявляется вторичный структурный комбинированный иммунодефицит с сочетанием гипо- и гиперреактивных отклонений в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета.

2. Прослеживается обратная тесная корреляционная связь между клинико-лабораторными и морфологическими данными в формировании нестабильного сосудистого патоморфоза. Коэффициент Спирмена -0,839 при Р=0,005.

3. В профилактике осложнений у этой категории больных существенное положительное влияние оказывает персонифицированная иммунокоррекция.

4. При использовании нового лечебно-диагностического алгоритма отмечается достоверное уменьшение в 3,7 раза количества интраоперационных и в 2,0 раза количества ближайших послеоперационных осложнений.

5. В отдаленном послеоперационном периоде в группе больных с предложенным лечебно-диагностическим алгоритмом пятилетняя выживаемость достоверно была выше на 10,1 %, а свобода от стенокардии в течение пяти лет - на 13,6 %. Кумулятивная выживаемость за 7-летний период наблюдения была достоверно выше у пациентов после иммунокоррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У хирургических больных с ИБС при наличии признаков воспаления сосудистого русла в дооперационном периоде необходимо выполнять иммунографию 3-го уровня.

2. При подтверждении наличия вторичного иммунодефицита у этой категории пациентов целесообразно базовое лечение дополнять персонифицированной иммунокоррекцией под контролем клинического иммунолога.

3. При выполнении операции коронарной реваскуляризации миокарда у больных с нестабильным сосудистым патоморфозом необходимо шунтировать преимущественно артерии с гемодинамически значимым стенозированием и плохо развитым коллатеральным руслом, а также использовать прецизионную хирургическую технику.

4. В послеоперационном периоде у этой категории пациентов необходимо проводить динамический контроль за состоянием иммунного статуса.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Андриевских, И.А. Роль выраженности аутоиммунного воспаления сосудистого русла в коронарной хирургии / И.А. Андриевских, О.П. Лукин, И.В. Давыдов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. — Т.2. -№ 5.-С. 35-37.

2. Лукин, О.П. Предикторы аутоиммунного воспаления коронарного русла в решении задач коронарной реваскулярюацни миокарда ! О.П. Лукин, И.В. Давыдов // Вестник уральской медицинской академической науки. —

2011. - № 2/1. - С. 170-171.

3. Давыдов, И.В. Роль выраженности деструктивно-воспалительного компонента поражения коронарного русла у больных, »гуждающихся в реваскуляризации миокарда / И.В. Давыдов, И.А. Андриевских,

0.П. Лукин // Уральский медицинский журнал. — 2011. —№1 (79). — С. 105108.

4. Давыдов, И.В. Особенности хирургической тактики при диффузных поражениях коронарного русла аутоиммунного генеза / И.В. Давыдов // Вестник уральской медицинской академической науки. - 2011. - № 2/1. -С. 129-130.

5. Андриевских, И.А. Коронарные вмешательства на фоне полипатий [Электронный ресурс] / И.А. Андриевских, О.П. Лукин, И.В. Давыдов // Современные проблемы науки и образования. — 2012. — № 5. — Режим доступа: wwvv.science-education.ru/105-7171.

6. Андриевских, И.А. Иммунокоррекция в комплексе подготовки больных к коронарному шунтированию / И.А. Андриевских, О.П. Лукин, И.В. Давыдов // Вестник уральской медицинской академической науки. —

2012.-№2.-С. 94.

7. Андриевских, И.А. Опасный уровень иммунного воспаления и осложнения в сердечно-сосудистой хирургии / И.А. Андриевских, О.П. Лукин, И.В. Давыдов // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. —

2013.-№ 1.-С. 121-125.

8. Andrievskich, I.A. Imbalance of inflammatory-reparative component in the formation of cardiovascular pathomorphism / I.A. Andrievskich, O.P. Lukin,

1.V. Davydov// Asian Clinical Congress. —Bangkok, 2013. — P. 16.

9. Andrievskikh, I.A Immune inflammatory attacks and unstable cardiovascular pathomorphosis: verification and counteraction / I.A Andrievskikh, O.P. Lukin, I.V. Davydov // International Journal of Research in Medical and Health Sciences. -2013. - Vol 3.-№4.-P. 1-7.

10. Андриевских, И.А. Роль полипатий в формировании нестабильного сердечно-сосудистого патоморфоза / ИЛ. Андриевских, О.П. Лукин, И.В. Давыдов // Актуальные проблемы полипатий в клинической и профилактической медицине: материалы Всерос. науч.-практ. конф. — Челябинск : Изд-во Южно-Уральского гос. мед. ун-та, 2013. - С. 24-26.

Н.Давыдов, И.В. Особенности иммунного статуса кардиохирургических больных с воспалительными поражениями коронарного русла / И.В. Давыдов, И.А. Андриевских // Академическая наука - проблемы и достижения. - 2014. - №3. - С. 25-27.

ДАВЫДОВ ИВАН ВЛАДИМИРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ И ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ У БОЛЬНЫХ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ДЕСТРУКТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО КОМПОНЕНТА В ГЕНЕЗЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА.

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению диссертационного совета Д 208.061.01 ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России 17.06.2015 г.

Подписано в печать 08.09.15. г. Формат 60x84 '/16. усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № Ю65.0тпечатано в типографии ООО «Полиграф-Мастер», г. Челябинск, ул. Академика Королева, 26.