Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности патогенеза артериальной гипертензии у юношей с ожирением (гемодинамические и обменно-гормональные механизмы)

р 7 ^

* г О

о

САНКТ-ПШ'ЕРБУРТСКИЙ. МЕЩИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имена академика И.П.Павлова

На правах рукописи

БМЬГОБ АлексеЗ Юрьевич

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА АРТЕРИА1ШСЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ШОШЕЙ С ОЖРЕНИЕМ (гаОДШАШЧЕСКИЕ И ОБМЕННО-ГОРМОНМЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ)

14.00.06. - кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1994

/

/

Работа выполнена в научно-исследовательском институте кардиологии МЗ России г. Санкт-Петербурга и в Санкт-Петербургском педиатрическом медицинском институте.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук, профессор В.С.ГУРЕШЧ кандидат медицинских наук, доцент Ю.И.СТРОЕВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНШ: доктор медицинских наук, профессор В.П.МЕДВЕДЕВ доктор медицинских наук, профессор Е.В.ШЛЯХТО

«иь

№|7ТУ11[Е'К УЧРЕЖДЕНИЕ: Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова

Защита состоится " 1 Нп и^^о^уиУ^, 1994 г. в 'часов на заседании специализированного совета Д 074.37.01 при Санкт-Петербургском медицинском институте им. академика И.П.Павлова (г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8) в зале Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " /У" >^-Х-1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета Д.м.н., профессор

Г.Д.ШОСТКА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. СЬшрение (0) является распространенно« формой эндокринно-обменноЛ патологии в юношеском возрасте. У подростков наиболее часто встречается алиментарно-консти-тупиональное ожирение (МО) и ожирение с розовыми стриягли (PCO), в основе которого лежит гипоталамически« синдром пубертатного периода или пубертатно-юношеский диспитуитаризм, то есть дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, развивающаяся в период полового созревания(Клиорин А.И., 1978, Сабахтарашвили М.А., 1978, Вейнберг Э.Г., 1980, Каюшева И.В., 1984, Murâtа M., 1989).

О является фактором риска артериально" гппертензии (КГ), патогенез которой изучен не до конца (Шурыгин Д.Я. с соавт., 1980, ТатоньЯ., 1981, Kopelman P.G. et alI984, Craddock D., -I988). Подростки с 0 относятся к числу лиц, наиболее предрасположенных к развитию АГ (Медведев Б.П., Куликов АЛЛ., 1988, Ramsay L. е., 1987, Kolker и. с соавт., 1988). До настоящего времени не сложилось единого представления о частоте развития АГ, характере нарупени* гемодинамики и их взаимосвязи с состоянием липидного и углеводного обменов и функциональной активностью нейро-эндо-крипиоя систеш при 0 в подростковом возрасте. Практически отсутствуют сравнительные дашше об особенностях АГ и обменио-эн-докринннх нарушепир при МО л PCO .

Таким образом, представляется актуальным изучение взаимосвязи дисфункции не*ро-эндокринноа систеш, метаболических нарушений с показателями гемодинамики и артериального давления (АД) у подростков с различными формами 0. Эта проблема особенно актуальна у юноше!" призывного возраста, когда пеиихидимо решать важные экспертный вопросы при их медицинском освидетельствовании .

ЦЕлЬ ИССШЭДОВАНШ. Изучение центральной гемодинамики и взаимосвязи гормональных и обменных нарушений с величиной АД у юноше Л с МО и PCO.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

I.Исследовать показатели АД и центральной гемодинамики у юноше îi с АКО и PCO.

¡¿.Исследовать состояние липидного и углеводного обменов у юношей с различными формами 0.

3.Изучить функциональное состояние гипофизарно-надночечни-

ковой, гипофизарно-тиреоидной, ренин-альдостероновой систем и инсулярного аппарата поджелудочной железы у юношей с различными формами 0.

4.Сопоставить показатели липидного и углеводного обменов и активности нейро-эндокринной системы с уровнями АН у юношей с АКО и PCO.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ШНОСИМЫЕ НА ЗАВД17:

1.Юношеское 0 характеризуется выраженными нарушениями гемодинамики по гипокинетическому типу с повышенным периферическим сосудистым сопротивлением и явной наклонностью к АГ, которая наблюдается у 1/2 юношей с МО и почти 3/4 юношей с PCO.

2.Нарушения липидного обмена при АКО и PCO имеют одинаковый характер и заключаются в атерогенных дислипопротеидемиях у большинства юношей с 0, что позволяет считать их группой риска по атеросклерозу и ишемической болезни сердца.

3.Нарушения тлерантности к углеводам наблюдаются у 43% юношей с АКО и у 53% юношей с PCO, несмотря на то, что у всех юношей с 0 повышена инсулинпродуцирующая функция поджелудочной железы.

4.PCO характеризуется более выраженной дисфункцией нейро-эндокринной системы с более глубокими гормонально-обменными расстройствами, по сравнению с МО.

5.Уровень АД у юношей с 0 определяется не столько степенью избыточной массы тела, сколько характером и выраженностью не"-ро-гормональных нарушений.в виде гиперинсулинизма и гиперфункции гипофизарно-надпочечниковой и ренин-альдостероновой систем, что особенно проявляется при PCO.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Установлены частота повышения АД и характер изменений гемодинамики при ДЕух основных формах юношеского О. Показано, что PCO, по сравнению с АКО, характеризуется более высоким уровнем АД и более выраженными гемодинамическими расстройствами по гипокинетическому типу.

Впервые проведено сравнительное изучение состояния липидного и углеводного обменов и особенностс" функционального состояния нейро-эндокринно* системы у юноше-4 с АКО и PCO. Установлено, что PCO характеризуется более выраженными обменно-эндо-кринными расстройствами по сравнению с МО.

На основании сопоставления величины АД с показателями ли-пидного и углеводного обменов и активности нейро-эндокринной системы предпринята попытка выяснить роль обменно-гормональных расстройств в патогенезе АГ у юношей с различными формами 0. Показано, что величина АД у юношей с 0 определяется в основном функциональным состоянием нейро-эндокринной системы. У юношей с PCO, по сравнению с юношами с АКО, эндокринно-обменные нарушения играют более важную роль в патогенезе АГ. Установлено, что АГ при PCO, в отличие от АГ при МО, в основном связана с гиперфункцией гипофизарно-надпочечниковой системы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ. ЗНАЧИМОСТЬ. Результатами исследования доказаны патогенетические различия МО и PCO и важность дифференцированного диагностического и терапевтического подхода к 0 и АГ в юношеском возрасте.

Показана необходимость исследования у подростков с 0 липпд-ного и углеводного обменов и функционального состояния нейро-эн-докршшоП и сердечно-сосудистой систем.

На основании выявленных выраженных геглодинамических и об-менно-эндокринных нарушений у юноиеЛ с 0 показана необходимость длительного диспансерно-динамического наблюдения за состоянием их сердечно-сосудисто« и не?]ро-эндокршшо;; систем.

Полученные результаты необходимо учитывать при медицинском освидетельствовании допризывников и лиц призывного возраста, а также при профессиональной консультации юношей с 0.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы для коррекции различных форм юношеского 0 и свойственных им гемодинамических расстройств и нарушений липидного и углеводного обменов.

. АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ. Результаты проведенного исследования доложены: на Всесоюзном съезде патофизиологов (Кишинев, 1989 г.), на Всесоюзной конференции по тепловидению "ТеМП - 91" (Красногорск, 1991), на .всеармейской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии" (Санкт-Петербург, 1993), на Годичных научно-практических конференциях Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института и Мариинской больницы (1988, 1989, 1990, 1991, 1992, 1993 гг.). По материалам исследования опубликовано 8 научных работ. Результаты исследования

внедрены в практику госпитальной терапевтической клиники Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института в Мариин-ской больнице и терапевтической клиники Санкт-Петербургского НИИ кардиологии.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоят из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка литературы и изложена на 180 страницах машинописного текста, из них 125 страниц основного текста, содержит 10 таблиц и 26 рисунков. Библиография: 157 отечественных и 167 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И.МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обследовано 223 юноши с О (из них 98 юношей с МО и 125 юношей с PCO) и 20 здоровых юноше" с нормальной массой тела в возрасте от 15 до 20 лет. Юноши с О находились на обследовании в эндокринологическом отделении Ыарп-инской больницы, являющимся клинической базой кафедры госпитальной терапии Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института. Каждая из групп больных была разделена на подгруппы юноше?. с нормальным и повышенным АД. Для диагностики 0 использовался показатель Давенпорта, при определении степени 0 использовались таблицы максимально?! нормально:; массы тела с учетом роста, возраста, пола и конституции. Пограничная АГ (ПАТ) п истинная АГ диагностировались в соответствии с критериями ВОЗ.

У всех обследованных юношей определялась величина АД но методу Н.С.Короткова с использованием специальной широкой манжеты, проводились офтальмоскопия с исследованием полей зрения, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и черепа с прицельным снимком области турецкого седла, исследование функции почек и определялись уровни калия, натрия и хлоридов в сыворотке крови методом пламенной фотометрии.

У 38 юношей с АКО, 48 юношей с PCO и всех юношей с нормальной массой тела исследовались показатели АД методом тахоосцилло-графии и центральная гемодинамика методом механокардиографии по Н.Н.Савицкому.

У всех юношей- исследовался углеводный обмен путем определения базальной гликемии и толерантности к углеводам при помощи глюко-зо-толерантного теста (ГТТ) из расчета 50 г глюкозы на I м ^ поверхности тела и преднизолонового теста Конна. Уровень сахара в крови определялся ортотолупдиновым методом. Нарушения углевод-

ной толерантности и скрытый сахарный диабет диагностировались в соответствии с классификацией ВОЗ.

С целью исследования состояния липидного обмена у 22 юношей с МО, у 28 юношей с PCO и у всех юношей с нормальной массой тела в сыворотке крови определялись уровни общего холестерина (ХС) и альфа-ХС по методу Илька, триглпцерпдов (ТГ) при помощи диагностических наборов фирмы "Jlaxeua" (Чехословакия), липопротеи-дов низкой плотности (JllUffl) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНН) расчетным методом. Проводилось Фенотипированпе дисдииоиротспдемпг (ДДП) с расчетом коэффициента атерогенности (КА).

У 24 юношей с МО, у 36 юношей с PCO и у всех юношей с нормальной массой тела исследовалась нейро-эндокринная система путем изучения функционального состояния гипофизарно-надпочечни-ковой и гипофизарно-тиреоидной систем, инсулярного аппарата поджелудочной железы и юкста-гломерудярного аппарата почек. В сыворотке крови определялись уровни гормонов аденогипофиза (адрено-кортикотропного гормона (МТГ) и тиреотропного гормона (ТТГ)), коры надпочечников (альдостерона и кортизола с исследованием суточного ритма его секреции), щитовидной железы (трийодтиронина (Tg) и тироксина (Т^)), иммуно-реактивного инсулина (ИРИ) натощак и после стандартной углеводной нагрузки и определялась активность ренина плазмы крови (АРП). Уровни гормонов в сыворотке крови определялись радио-иммунологическим методом с помощью диагностических наборов: "eis sb-aldo-2", "CIS SB-KEN-2", "CIS ACTII-PR"

(Франция), "Стерон-К", "РИО-Инс-ПГ", "РИО-Т3-ПГ","РИО-Т4-ПГ" (Белоруссия), "eis ELSA-2-TSHn (Франция). У всех юношей с О исследовалась суточная экскреция 17-кетостеропдов (I7-KC) с мочой.

Результаты исследования были обработаны математически методами вариационной статистики, корреляционного и регрессионного анализов на IBM PC ХТ с помощью стандартного пакета статистических программ "statgraf".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Повышенное АД отмечалось у 505g юношей с МО и 71% юношей с PCO. ПАТ при обеих формах 0 диагностировалась практически с одинаковой частотой - у 36% подростков с МО и у 34$ подростков с PCO. Истинная АГ имела место у 14% юношей с МО, а при PCO почти в 3 раза чаще - у

38$ подростков. Все виды АД, определяемые как по методу Н.С.Ко-роткова, так и по методу Н.Н.Савицкого, у юношей с 0 были значительно выше, чем у юношей с нормальной массой тела. Все показатели АД у юношей с PCO оказались достоверно выше, чем у юношей с АКО (р<0,05) (Табл. I). Отражением более высокого уровня АД при PCO являлось значительно более частое развитие гипертензион-ной ангиопатии сетчатки и гипертрофии левого желудочка сердца у больных этой формой 0, по сравнению с больными AHO.

У всех здоровых юношей с нормальной массой тела имел место гиперкинетический синдром. Для юношей с 0, напротив, был характерен гипокинетический тип гемодинамики, который отмечался у 70$ больных. У 83% подростков с 0 наблюдалось повышенное периферическое сосудистое сопротивление. Существенной разницы в частоте типов кровообращения при АКО и PCO не отмечалось. Показатели насосной функции сердца такие, как ударный объем сердца, минутный объем крови и сердечный индекс, у подростков с 0, по сравнению со здоровыми юношами, были снижены, а показатели периферического сосудистого сопротивления - повышены (р<0,05). У юношей с PCO периферическое сосудистое сопротивление оказалось значительно выше, чем у юношей с АКО (р<0,05) (Табл. I). Таким образом, для юношей с обеими формами 0 характерно снижение сердечного выброса и повышение периферического сосудистого тонуса, то есть гипокинетический вариант центральной гемодинамики.

Гемодинамические механизмы повышения АД у подростков с АКО и PCO оказались' различными. У юношей с повышенным АД, по сравнению с юношами с нормальным АД, при АКО были выше показатели периферического сосудистого сопротивления, а при PCO вше оказались показатели насосной функции сердца (р<0,05) (Табл. I). Таким образом, повышение АД у юношей с АКО связано в основном с повышением периферического сосудистого сопротивления, а у юношей с PCO - в основном с повышением сердечного выброса.

У 64% подростков с АКО и у 71$ подростков с PCO были выявлены атерогенные нарушения липидного обмена. Только около 1/3 больных юношей имели нормальный липидный спектр крови. Наиболее характерными для юношеского 0 оказались нарушения обмена ЛШП -гипербеталипопротеидемии (ПА и ПБ типы ДЛП) с высоким КА. Средние показатели ХС, ТГ, ЛШП, ЛПОНП в крови и КА у юношей с обеими формами 0 оказались значительно выше, чем у юношей с нормальной массой тела (р<0,05) (Табл. 2). Характер нарушений липидного

Таблица I. Показатели артериального давления и центрально": гемодинамики у юноше" с нормальной массой тела и различными формами ожирения (по данным тахоосцидлографии и механокардиографии по Н.Н.Савицкому).

Здоровые Алиментарное ожирение Ожирекн ее розовыми стриями

Показатели юноши п=20 Общая группа п=38 Нормальное i¿?9 Повышенное пйэ Общая группа п=48 Нормальное п=^4 Повышенно АД п=34

Диастолпческое АД (мл рт. ст.) 55,33 +0,89 72,16 +1,14 67,47 +0,39 76,84 +1,12 75,90 +0,96 69,79 +1,42 78,41 +1,07

Среднее гемо-динамическое АД (мм рт. ст.) 67,17 +1,25 84,61 +1,74 78,42 +0,99 90,79 +1,93 88,96 +0,70 81,86 +0,63 91,88 +0,66

Систолическое АД (мы рт. ст.) 111,00 +1,07 130,84 +2,05 125,74 +3,35 135.95 +1,37 137,56 +1,46 128*71 +2,и5 141.21 ±1,64

Ударны?! объем сердца (мл) 78,14 +4,27 56,78 +2,63 58,40 +3,32 55,17 +4,18 55,51 +2,54 50,31 +4,60 55,41 +3,17

¡.'лнутки" объем крови (л) 5,19 +0,34 4.02 +0,21 3,88 +0,21 4Л17 +и,35 3,96 +0,19 3,35 +0,30 4,04 i. О'; + W ,

Сердечки? индекс (л/кв.м) о с г. <* , +0,17 1,98 +0,12 1,94 +0,12 2,01. +u,¿U 1,58 +и,09 1,65 +0,22 1,89 ±о,ю

Удельное периферическое сопротивление сосудов (усд.ед.) 23,41 +1,52 47,34 +2,61 42,73 ±2,81 51,94 +4,29 56,60 +3,34 61,81 +7,76 53,42 +3,76

Примечание: Все показатели артериального давления и центрально:" гемодинамики у пполе:" с

обеими формами ожирения статистически достоверно отличаются от соответствующих показателе?, у юг.осс" с нормально-" массо'.' тела" (p<G,05). Lee показатели астзрп-альнсго давления у ¡снопе:; с о;отекие:: с розовы:.;:; стр;.т.п; доотегорко вило, чс..: у юноще:" с алиментарным о;г.пренпём (р<0,05).

обмена при различных формах юношеского О оказался практически одинаковым. У подростков с АКО и PCO частота встречаемости различных типов ДШ1 и средние показатели различных липидов и липо-протеидов в крови достоверно не различались (р>0,05) (Табл. 2).

При обеих формах 0 нарушения лппидного обмена у юношей с повышенным АД оказались значительно более выраженными, по сравнению с юношами с нормальным АД. У больных с повышенным АД различные ДШ наблюдалиоьпочти в 2 раза чаще, а средние показатели липидов и липопротеидов в крови были достоверно выше, чем у больных с нормальным АД (р<0,05)(Табл. 2). Таким образом, величина Ali, у юношей с 0 взаимосвязана с состоянием липидного обмена и концентрацией липидов и липопротеидов в крови.

Нарушения толерантности к углеводам были выявлены у 43% больных МО и у 53% больных PCO. У 13% юношей с МО и у 16% юношей с PCO был диагностирован скрытый сахарный диабет. Явный сахарный диабет не наблюдался ни у одного из обследованных больных. При PCO гликемическая кривая при проведении ГТТ имела более патологический характер с признаками более выраженного нарушения углеводной толерантности, что отражает более глубокие нарушения углеводного обмена по диабетическому типу при этой форме 0, по сравнению с МО.

При обеих формах юношеского 0 у больных с повышенным АД различные варианты нарушений углеводного обмена по диабетическому типу встречались значительно чаще, чем у больных с нормальным АД (р<0,05). Так, скрытый сахарный диабет у лиц с повышенным АД диагностировался примерно в 3 раза чаще, чем у лиц с нормальным АД при МО (соответственно в 21% и 6% случаев) и примерно в 2 раза чаще при PCO (соответственно в 18% и 12% случаев). При обеих формах 0 у больных с повышенным АД гликемическая привая при проведении ГТТ имела более патологический характер, чем у больных с нормальным АД, что свидетельствует о более выраженных нарушениях углеводного обмена по диабетическому типу. Таким образом, величина АД у юношей с обеими формами 0 взаимосвязана с состоянием углеводной толерантности. У юношей с 0 и повышенным АД нарушения углеводного обмена по диабетическому типу более выражены, чем у юношей с 0 и нормальным АД.

У всех юношей с 0 отмечалась гиперинсулинемия, свидетельствующая о гиперфункции инсулярного аппарата поджелудочной желе-

Таблица 2. Показатели липидного обмена у юношей с нормальной массой тела и различными формами ожирения.

Здоровые Алиментарное ожирение Ожирение с розовыми стригали

Показатели юноши 1ь=20 Общая группа п=22 Нормальное АД п=11 Повышенное хйс Общая группа п=28 Нормальное пЭг Повышенное Лб

Холестерин (ммоль/л) 4,54+0,12 5,37+0,1Е 5,15+0,17 5,59+0,25 5,20+0,15 4,88+0,26 5,43+0,23

Триглииериды (ммоль/л) 1,04+0,06 1,48+0,1Е 1,31+0,19 1,65+0,22 1,63+0,1С 1,45+0,15 1,77+0,16

ЛПНП (шоль/л) 2,74+0,12 3,41+0,1'! 3,17+0,14 3,64+0,21 3,24+0,13 3,01+0,23 3,42+0,21

ЛПОНП (ммоль/л) 0,47+0,03 0,68+0,0"? 0,61+0,09 0,76+0,10 0,77+0,07 0,65+0,07 0,86+0,10

Альфа-холестерин (ммоль/л) 1,34+0,08 1,26+0,1С 1,33+0,17 1,204:0,07 1,21+0,04 1,22+0,06 1,20ь0,06

Коэффициент атерогенности (отн. ед.)

2.7&+;0,1з 3,57+0,27 3,18+0,41 3,96+0,33 3,46+0,21 3,13+0,26 3,71+0,33

Примечание: Все показатели липидного обмена (кроме альфа-холестерина) у юношей с обеими

формами ожирения статистически достоверно отличаются от соответствующих показателей у юношей с нормальной массой тела.

При обеих формах ожирения все показатели липидного обмена у юношей с повышенным АД статистически достоверно отличаются от соответствующих показателей у юношей с нормальным АД.

зы. При PCO гиперинсулинизм бил значительно более выраженным, чем при МО. Явный гиперинсулинизм с базальной гиперинсулинеми-ей был выявлен у 71% больных МО и у 83$ больных PCO (р<0,05). У всех остальных подростков с 0 был скрытый гиперинсулинизм, выявляемый после углеводной нагрузки. Средние уровни как базальной, так и стимулированной инсулинемии у юношей с 0 были значительно выше, чем у юношей с нормальной массой тела, а у подростков с PCO - значительно выше, чем у подростков с МО (р<0,05) (Табл.3). Более высокая гиперинсулинемия в сочетании с более выраженными нарушениями углеводного обмена по диабетическому типу при PCO вероятно связаны с более выраженной инсулинорезистентностью при этой форме юношеского 0, по сравнению с MU.

При ооеих формах 0 продукция инсулина у лиц с повышенным АН оказалась значительно выше, чем у лиц с нормальным АН. У больных с повышенным АД были достоверно выше средние уровни как базальной, так и стимулированной инсулинемии, по сравнению с больными с нормальным АД (р<0,05) (Табл. 3). Таким образом, величина АД при обеих формах юношеского 0 взаимосвязана с инсулинпродуци-рунцей функцией поджелудочной железы и с уровнем инсулинемии.

Активносиь ренин-альдостероновой системы у юношей с 0, по сравнению со здоровыми подростками, была повышенной, причем при PCO в значительно большей степени, чем при МО. Средние уровни ренинемии и альдостеронемии у юношей с 0 были значительно выше, чем у юношей с нормальной массой тела, а у подростков с PCO -значительно выше, чем у подростков с МО (р<0,05) (Табл. 3). Для юношей с 0 характерен гиперальдостеронизм наиболее вероятно вторичного генеза на фоне гиперренинемии и гиперинсулинемии.

При обеих формах юношеского 0 активность ренин-альдостеро-новой системы у лиц с повышенным АД была значительно выше, чем у лиц с нормальным АД. У подростков с 0 и повышенным АД, по сравнению с подростками с О н нормальным АД, достоверно чаще наблюдались гиперрвнинемия и гиперальдостеронемия, а средние показатели АРП и уровня альдостерона в крови оказались выше примерно в 2 раза (Табл. 3). Таким образом, при обеих формах 0 имеется явная взаимосвязь уровня АД с активностью ренин-альдостероновой системы.

У юношей с PCO, в отличие от подростков с МО, была выявлена значительно повышенная адренокортикотропная функция адено-

Таблица 3. Уровни гормонов в крови у юношей с нормальной массой тела и различными формами ожирения.

Гормоны

Здоровые юноши 11=20

Алиментарное ожирение

Общая группа п=24

Нормальное

Повышенное □¿13

Ожирение с розовыми стршши

Общая грутша ¿36

Нормальное п£?3

Повышенное АД п=23

Инсулин натощак (мкед/мл)

Инсулин после еды (мкед/мл)

Ренин (нг/мл/ч)

Альдостерон (нг/мл)

АКТГ СРЭМ)

Кортизол утром (800) (нмоль/л;

Кортизол вечером (2200 (нмоль/л)

ТТТ

(нмоль/л)

Трийодтиронин (нмоль/л)

15,00 +0,60

32,65 +1,74

1,42 ±0,08

108,50 +5,33

19,32 +3,06

578,00 +12,оЗ

170.45 +7,90

0,99 +0,03

1,74 +0,06

124,35-±3,29

35,08 ±3,25

121,58 +4,71

2.35 +0,25

186,00 ±20,47

30,58 +5,00

619,25 +27,23

205,42 ±10,94

1.43 ±0,09

1.59 +0,10

123,88 +4,08

29, С9 ±4,19

114.09 ±5,05

1.57 +0,19

117,00 ±5,14

27,50 ±5,81

527,27 ±29,62

193,64 ±12,74

1,46 ±0,11

1,57 ±0,13

119,45 +6,95

40,15 +4,67

127,92 ±6,33

з.со ±0,28

244,38 +29,17

33,67 ±9,03

659,00 +33,35

215,38 ±13,41

I »41 ±0,П 1.61 ±0,10

127,62 ±4,17

49,03 ±5,98

I5I.II +4,13

3,47 ±0,38

253,21 +17,71

87,23 ±3,02

839,86 ±30,35

587,25 ±28,58

1.99 ±0,22

1,62 ±0,06

129,28 +3,31

39,31 +6,77

148,46 ±7,50

2.10 ±0,26

185,15 ±11,25

76,80 ±2,87

773,23 +28,45

411,31 ±26,33

2,03 ±0,25"

1,53 ±6,11 127,08 ±6,20

54,52 ±8,05

152.61 ±5,68

4,36 ±0,43

297,45 ±20,16

95,92 ±4,38

877,52 ±38,21

686,70 ±28,86

1,96 ±0,30

1.68 ±0,09

130,52 ±4,32

гипофиза. По сравнению со здоровыми подростками средний уровень АКТГ в крови при АКО был повышен незначительно (р>0,05), а при PCO был выше примерно в 3 раза (Табл. 3). Уровень АКТГ в крови был повышен у всех обследованных юношей с PCO, что свидетельствует о секреторной гиперактивности базофильных клеток аденогипо-физа. Продукция АКТГ у больных с повышенным АД» по сравнению с больными с нормальным АД. при АКО практически не отличалась, а при PCO была значительно выше (р<0,05) (Табл. 3).

У юношей с PCO, по сравнению со здоровыми подростками и подростками с АКО, была значительно повышена глюкокортикоидная функция коры надпочечников. При PCO, по сравнению с АКО, гиперкорти-золемия наблюдалась более, чем в 5 раз чаще, а средний уровень кортизола в крови был выше примерно в 2 раза (Табл. 3). У всех юношей с АКО была сохранена нормальная суточная динамика продукции кортизола с достаточным снижением его уровня в крови в вечернее время. Напротив, более, чем у 1/2 подростков с PCO естественный суточный ритм продукции кортизола был нарушен, то есть имела место монотонная секреция кортизола в течение суток. Причиной нарушения циркадного ритма продукции кортизола при PCO вероятно является гиперсекреция АКТГ.

Продукция кортизола у лиц с повышенным АД, по сравнению с лицами с нормальным АД, цри АКО была повышена незначительно, а при PCO была значительно выше. При PCO средние уровни как утренней, так и вечерней кортизолемии у больных с повышенным АД оказались значительно выше, чем у больных с нормальным АД, в то время, как при АКО они практически не различались<р>0,05)<Табл. 3).

Экскреция I7-KC с мочой у подростков с PCO была значительно выше, чем у подростков с АКО (р<0,05). У юношей с повышенным АД экскреция I7-KC была выше, чем у юношей с нормальным АД, особенно при PCO (р<0,05).

Таким образом, PCO, в отличие от АКО, характеризуется повышенной продукцией АКТГ и кортизола с нарушением циркадного ритма его секреции и повышенной экскрецией метаболитов кортикосте-роидов, что свидетельствует о повышенной функциональной активности гипофизарно-надпочечниковой системы при PCO с развитием гиперкортизолизма. Величина АД у юношей с АКО практически не зависит от уровня АКТГ и кортизола в крови. Напротив, при PCO величина АД тесно связана с гиперпродукцией гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы. Гиперкортизолизм вероятно является од-

ной из основных причин развития АГ при PCO.

У юношей с 0, по сравнению со здоровыми подростками, была выявлена повышенная тиреотропная функция аденогипофиза. Продукция Т1Т и тиреолдных гормонов при PCO оказалась выше, чем при АКО, что свидетельствует о более высокой функциональной активности ги-пофизарно-тиреоидной системы (р<0,05) (Табл. 3). При обеих формах 0 у подростков с повышенным АН, по сравнению с подростками с нормальным АД, продукция йодтиронинов оказалась вше (р>0,05), а продукция ТТГ - практически одинаковой. Таким образом, уровень АД У юношей с 0 в некоторой степени взаимосвязан со степенью активности гипофизарно-тиреоидной системы и продукцией тяреоидных гормонов.

Результаты проведенного исследования показали, что PCO, по сравнению с АКО, характеризуется с одной стороны более выраженными гемодинамическими нарушениям по гипокинетическому типу с более высоким периферическим сосудистым сопротивлением и, соответственно, более высоким уровнем АД, а с другой стороны - более глубокими эндокринно-обменными расстройствами. При PCO более выражены гиперинсулинизм и нарушения углеводного обмена по диабетическому типу вследствие инсулинорезистентности и вше функциональная активность гппофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-тиреоид-иой и ренин-альдостероново" систем. Атерогешше нарушения липлд-ного обмена одинаково выражены при обеих формах юношеского 0.

Таким образом, у юноше" с PCO, по сравнению с юношами с АКО, выше функциональная активность не"ро-гормональной системы, регулирующей гемодинамику и АД.

У юноше!' с обеими формами 0 и повышенным АД, по сравнению с юношами с 0 и нормальным АД, значительно более выражены различные обменно-гормоиальные нарушения. При математической обработке результатов исследования при обеих формах 0 выявлена умеренная положительная корреляционная связь величины АД с уровня!,го ШсулиНемии, ренинешш л альдостеронемии и слабая положительная корреляция с уровнями Тд_ и Т^ в крови. При АКО связь показателей АД с уровнями АКТГ, кортизола, липдцов и липопротеидов в крови отсутствовала. Напротив, при PCO выявлена сильная положительная корреляционная связь величины АД с продукцией АКТГ и кортизола и умеренная положительная корреляция с уровнями ТГ и ЖКЖП в крови.

Таким образом, обменно-гормональные нарушения играют важную

роль в генезе повышения АД у юношей с 0. Патогенез АГ при АКО и PCO несколько различается. Величина АД у подростков с PCO, в отличие от подростков с АКО, в значительной степени определяется гиперпродукцией гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы. АГ при PCO следует расценивать как симптом гиперкортицизма.

Причинами более высокого АД при PCO являются более выраженная дисфункция нейро-эндокринной системы и более глубокие обмен-но-гормональные нарушения.

ШВОДЫ:

• I.Повышенное АД наблюдается у 50$ юношей с МО и у 71$ юно-ией с PCO. PCO характеризуется более высоким уровнем АД по сравнению с МО.

2.Для юношей с 0 характерен гипокинетический тип гемодинамики с повышенным периферическим сосудистым сопротивлением. Нарушения гемодинамики при PCO более выражены, чем при МО.

3.У 64$ юношей с МО и у 11% юношей с PCO наблюдаются ате-рогенные ДЛП. Характер нарушений липидного обмена при МО и при PCO существенно не различается.

4.Нарушения толерантности к углеводам отмечаются у 43$ юношей с МО (в том числе у 13$ - скрытый сахарный диабет) и у 53$ юношей с PCO (в том числе у 16$ - скрытый сахарный диабет). Нарушения углеводного обмена по диабетическому типу при PCO более выражены, чем при МО.

5.PCO, по сравнению с МО, характеризуется более глубокими нейро-эндокринными расстройствами. При PCO более выражен гипер-инсулинизм и выше активность ренин-альдостероновой, гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной систем.

6.У юношей с 0 и повышенным АД нарушения липидного и углеводного обменов и гормональные расстройства более выражены, чем у юношей с 0 и нормальным АД.

7.0бменно-гормональные нарушения имеют важное значение в генезе повышения АД у юношей с 0. Величина АД при обеих формах юношеского 0 положительно коррелирует с уровнем инсулинемии и активностью ренин-альдостероновой системы. При PCO, в отличие от МО, уровень АД положительно коррелирует также с повышенной продукцией МТГ и кортизола и уровнем IT и ЛПОНП в крови.

8.Повышенная активность гипофизарно-надпочечниковой системы является основной причиной более высокого уровня АД при PCO, по

сравнению с АКО. АГ при PCO следует рассматривать как симптом гиперкортицизма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЕЕКОМЕЗЩАЦИИ:

1.3Г юноше?: с О в целях уточнения диагноза, подбора адекватной терапии и определения прогноза в плане развития или прогес-сирования АГ и атеросклероза рекомендуется исследование липидно-го обмена с фенотипированием ДЛП и определение в крови уровней таких гормонов, как инсулин, АКТГ, кортизол, ренин, альдостерон.

2.Состояние липидного обмена, неЯро-эндокринной системы и гемодинамики у юношей с 0 необходимо учитывать при выработке заключения при их медицинском освидетельствовании в связи с призывом в ряды Вооруженных Сил, а также при профессиональной консультации подростков с 0.

3.Результаты проведенного исследования требуют новой трактовки сущности АГ у юношей с 0. АГ у подростков с PCO является симптоматической вследствие гиперфункции гипофизарно-надпочечни-ковой системы.

4.Все юноши с 0 требуют длительного диспансерного наблюдения за состоянием их сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

5.В целях профилактики раннего развития атеросклероза и ИБС у юношей с 0 необходима тщательная коррекция нарушений липидного и углеводного обменов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУЕлШСШНШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Poль гипоталамуса в развитии эндокринной патологии у подростков. Особенности гемодинамики у подростков с ожирением. - В кн.: Патология внутренних органов при нойро-гормональных и обменных нарушениях. - Ji., IS88. - С.86-93.

2.Юношеский диспитуитаризм и гемодинамические нарушения. -

В кн.: Нарушения механизмов регуляции и их коррекция. Тезисы докладов 17 Всесоюзного съезда патофизиологов. - Кишинев, 1989. -Т.Ш. - С.942(Соавт. Ю.И.Строев, А.Ю.Горячков, И.А.Карпова).

3.Состояние периферического кровообращения у подростков с ожирением. - Тезисы 7 Всесоюзной конференции "ТеМП-91". - Красногорск, 1991. - С.124-125 (Соавт. Ю.И.Строев, И.А.Карпова и др.).

4.Некоторые факторы риска сахарного диабета у юношей с ожирением. - В кн.: Роль наследственности и других факторов риска в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. - Санкт-Петербург, 1992; С.130-134 (Соавт. Ю.И.Строев, Н.В.Капитонова и др.).

5.Взаимосвязь уровня артериального давления, содержания инсулина в плазме крови и избыточной массы тела. - В кн.: Актуальные вопросы эндокринологии. Тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 1993. - С.21-22 (Соавт. В.А.Карлов, В.Д.Шурыгина).

6.Гормональные расстройства у юношей с ожирением. - Актуальные вопросы эндокринологии. Тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 1993. - С.23-24. •

7.Гормональные механизмы повыиения артериального давления у юноюе! с ожирением. - В кн.: Кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы июемической болезни сердца и артериальных гипертензий). Тезисы докладов Всероссийской научной конференции по кардиологии. - Санкт-Петербург, 1993. - С.259-260.

8.Артериальное давление и состояние липидного обмена у юно-ве! с ожирением. - В кн.: Кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы ииемическоГ; болезни сердца и артериальных гипертензий). Тезисы докладов Всероссийской научной конференции по кардиологии. - Санкт-Петербург, 1993. - С.354-355 (Соавт. Ю.И. Строев).

Подписано к печати 14.П.94 г. Объем I печ. л.