Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Особенности операции и раннего периода после трансплантации почки в зависимости от типа донора

ДИССЕРТАЦИЯ
Особенности операции и раннего периода после трансплантации почки в зависимости от типа донора - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Особенности операции и раннего периода после трансплантации почки в зависимости от типа донора - тема автореферата по медицине
Платонов, Вадим Сергеевич Москва 2011 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.24
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности операции и раннего периода после трансплантации почки в зависимости от типа донора

На правах рукописи

ПЛАТОНОВ Вадим Сергеевич

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ И РАННЕГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ДОНОРА

14.01.24. - Трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2011

3 1 то пцц

4841748

Работа выполнена в ФГУ «ФНЦ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И.Шумакова» МЗ и СР РФ.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Мойсюк Ян Геннадиевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук

•Резник Олег Николаевич

Доктор медицинских наук

Нестеренко Игорь Викторович

Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

заседании Диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГУ «ФНЦ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И.Шумакова» МЗ и СР РФ по адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ФНЦ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И.Шумакова» МЗ и СР РФ.

Автореферат разослан «__»_2011 года.

Защита диссертации состоится

2011 года в

часов на

Учёный секретарь

Диссертационного совета Д.208.055.01 Доктор медицинских наук, профессор

Шевченко Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Достигнутые успехи в области трансплантации почки (ТП) позволили сделать данный вид заместительной почечной терапии (ЗПТ) рутинным и определили его как метод выбора в лечении больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН). Однако, несмотря на постоянное увеличение количества пересадок почек в мире, превышающее 65 500 операций в год, из которых 61% - от живого донора (ЖД) [International figure on organ donation and transplantation - 2007, 2008], нуждаемость в этом виде лечения, а именно, число пациентов, находящихся в «листе ожидания» донорского органа, превышает 350 000, т.е. в 6 раз больше. Это закономерно приводит к увеличению времени ожидания пересадки почки [Hricik D. et al., 2002].

В связи с дефицитом трупных органов в мировой практике особую актуальность приобрело использование почечных трансплантатов от ЖД, возросшее за последнее десятилетие более чем на 100% [Ellison M.D. et al., 2003; Danovitch G.M., 2005; Knechtle S.J., Morris P.J., 2008]. Благодаря совершенствованию хирургической техники нефрэктомии, включая лапароскопические методики [Morismann F. et al., 2001; Esmeraldo R.M. et al., 2003; Yuzawaa K. et al., 2008], осложнения у доноров, такие как, инфицирование раны, лихорадка неясного генеза, пневмоторакс [Johnson Е.М. et al., 1997], в настоящее время являются казуистическими. Ряд исследователей, наблюдая за донорами на протяжении длительного периода после нефрэктомии, показывают, что вероятность развития артериальной гипертензии, заболеваний почки de novo и смертность сопоставимы с таковыми в общей популяции [Tarantino А., 2000; Holdaas Н. et al., 2001; Najarían J.S., 2005; Weitz J. et al., 2006; Порчхидзе З.А., 2008].

Помимо частичного решения проблемы дефицита трупных донорских органов, использование ЖД позволяет сократить сроки ожидания ТП, дает возможность проведения ТП до начала ЗПТ, позволяет добиться более постоянного наступления ранней функции трансплантата и более управляемого ведения послеоперационного периода. В случае использования живого родственного донора (ЖРД) дополнительным позитивным фактором является генетическое сходство донора и реципиента, применение менее агрессивных режимов иммуносупрессии.

Помимо решения вопроса дефицита донорских органов на современном этапе перед трансплантологами стоит другая основная задача -достижение 90%-ной выживаемости трансплантатов в течение 5 лет. По данным Wadström J. [Wadström J., 2008], с 1982 года по настоящее время существенно выросла 1-летняя выживаемость трансплантатов: до 90% при трансплантации от трупных доноров (ТД) и 95% от ЖД. По его мнению, дальнейшее улучшение данного показателя только лишь за счёт совершенствования протоколов иммуносупрессии и учёта иммунологических факторов ограничено. Необходимо учитывать и другие факторы, среди которых хирургические осложнения (урологические, сосудистые,

кровотечения и гематомы, лимфоцеле), частота которых составляет от 25% до 30% [Fentes P.D.A. et al., 2005] и нехирургические (первичное отсутствие функции трансплантата, отсроченная функция).

Целенаправленное исследование и сравнительный анализ ранних хирургических и нехирургических осложнений после ТП в зависимости от типа донора немногочисленны и неоднозначны. Основные виды этих осложнений одинаковы, в то время как выраженность и встречаемость их, исходя из литературных данных [Basic D. et. al., 2003; Humar A., Matas A.J., 2005; Dalgic A. et al., 2006] и нашего собственного клинического опыта, различны. Несмотря на высокие показатели выживаемости трансплантатов при ТП как от трупных доноров (ТД), так и от ЖД, сохраняется определенная доля ранних потерь трансплантатов, не связанных с иммунологическими причинами. Меры их предупреждения и лечения разработаны недостаточно.

Вышесказанное определило актуальность, цели и задачи данного исследования.

Цель исследования: провести сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода после трансплантации почки и хирургических осложнений в зависимости от типа донора (живой родственный или трупный).

Для достижения цели были определены следующие задачи:

1. Изучить характер восстановления функции трансплантата в зависимости от типа донора.

2. Изучить частоту хирургических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от типа донора.

3. Оценить структуру ранних потерь трупных трансплантатов и их значение в формировании показателей выживаемости, определить возможные пути профилактики.

4. Установить влияние некоторых факторов (множественные артерии трансплантата, выбор трансплантата, детский возраст реципиента, симультанные операции) на непосредственные результаты трансплантации почки от живого родственного донора

5. Оптимизировать планирование и подготовку реципиентов к трансплантации почки.

Научная новизна исследования

Впервые в России проведен сравнительный анализ результатов 280 трупных и 220 родственных трансплантаций почки, выполненных синхронно в одном центре, с позиции изучения влияния типа донора на характер течения ближайшего послеоперационного периода и отдаленные результаты. Продемонстрированы преимущества родственной трансплантации в отношении уровня послеоперационных осложнений, функции трансплантата, его ранних потерь и выживаемости в сроки до 8 лет. Установлена ведущая роль хирургических осложнений и первичного нефункционирования в структуре ранних потерь трансплантатов от трупных доноров. Обоснован ряд подходов в технике трансплантации почки, позволяющих снизить частоту хирургических осложнений. При этом показано, что наличие множественных

артерий трансплантата, выбор правой или левой почки, детский возраст реципиента, симультанные операции не оказывают отрицательного влияния на результат трансплантации от ЖРД, но могут рассматриваться как предикторы отсроченной функции трансплантата. Научно обоснованы показания к хирургической подготовке реципиента, её объём и тактика при трансплантации почки от ЖРД.

Практическая ценность исследования На основании сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов даны рекомендации по предпочтительному и более широкому использованию трансплантатов от живого родственного донора. Дана критическая оценка значению времени консервации почек от трупного донора. Определена тактика планирования трансплантации почки и обоснована целесообразность симультанного выполнения операций нефрэктомии или бинефрэктомии при аллотрансплантации почки от ЖРД, особенно в случае её предциализного выполнения. Рекомендовано предпочтительное использование внутренней подвздошной артерии при формировании анастомоза с артерией трансплантата в целях профилактики тромбозов и лимфатических осложнений. Показана целесообразность наложения неоуретероцистоанастомоза без стентирования.

Связь с планом НИР ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова», исходящий номер 676/12 от 02.04.2008г., номер государственной регистрации 0120. 0804127.

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования используются в практической деятельности отделений пересадки почки и печени ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова», отделения урологического по пересадке почки ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», в центрах трансплантации Белгорода, Самары, Нижнею Новгорода и рекомендуются для внедрения в других грант кнм ационных центрах РФ.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научной конференции, посвященной дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии», Москва, 2004г.; научной конференции с международным участием «Клиническая трансплантология органов», Москва, 14-15 апреля 2005г.; Городской научно-практической конференции «Органное донорство», Москва, 2006г.; Всероссийской конференции «Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы)», Москва, 26-27 сентября 2007г.; IV Всероссийском съезде трансплантологов, Москва, 9-10 ноября 2008г.; совместной научно-практической конференции клиничесих и

экспериментальных отделений и лабораторий ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» МЗ и СР, Москва, 16 июля 2010г.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, содержащих материалы и методы, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 11 таблиц, 34 рисунка. Указатель литературы включает 36 отечественных и 199 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Характеристика клинических наблюдений. За период с января 2000 года по сентябрь 2007 года в отделении пересадки почки и печени ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» было синхронно выполнено 220 пересадок почки от ЖРД и 280 - от ТД.

Все реципиенты были разделены на две группы в соответствии с источником получения донорского органа. В первую группу вошло 220 реципиентов после родственной аллотрансплантации почки (РАТП). Во вторую группу - 280 реципиентов после аллотрансплантации трупной почки (АТТП) (таблица 1).

Таблица 1.

Характеристика реципиентов_

Показатели Группа РАТП, Группа АТТП,

п = 220 п = 280

Возраст (средний), лет 26,7 ± 7,7 * 38,9 ± 9,3 *

Пол: Мужской 55% 66%

Женский 45% 34%

Первичное заболевание почек

Хронический гломерулонефрит 140 63,6% 186 66,4%

Хронический пиелонефрит 15 6,8% 22 7,9%

Диабетическая нефропатия 9 4,1% 18 6,4%

Врожденные аномалии развития 30 13,6% 12 4,3%

Поликистоз 6 2,7% 24 8,6%

Системные заболевания 15 6,8% 10 3,6%

Прочие заболевания 5 2,3% 8 2,9%

Первая АТП 216 98,2% 238 85,0%

Вторая АТП 2 1,4% 36 15,9%

Третья АТП 1 0,4% 6 2,1%

Додиализная АТП 29 13,2% 0

Возраст доноров (средний), лет 45,2 ±7,7 * 38,6 ±10,1 *

*-р<0,05

Возраст реципиентов в первой группе составил от 8 до 53 лет (в среднем 26,7±7,7 лет), во второй - от 13 до 69 лет, (в среднем 38,9 ± 9,3 лет). Среди причин развития терминальной ХПН в группе РАТП отмечено статистически достоверно большее количество реципиентов с врожденными аномалиями развития (13,6% против 4,3%), а в группе АТТП - с поликистозом (8,6% против 2,7%). По остальным нозологиям значимых различий не отмечено.

В группе АТТП все реципиенты до трансплантации получали диализотерапию (программный гемодиализ или перитонеальный диализ). В группе РАТП 29 больным, что составило 13,2%, пересадка почки от родственного донора была выполнена в додиализный период или срок диализотерапии не превышал одного месяца перед трансплантацией.

В группе АТТП в 85,0% случаев ТП была первой, в 15,9% - второй, в 2,1% - третьей. В группе РАТП также в большинстве наблюдений ТП была первой - 98,2% случаев, второй в 1,4%, третьей - у одного реципиента, что составило 0,4%.

Донорами для родственной трансплантации почки в большинстве случаев являлись родители реципиентов (80%), чаще матери. Меньшую группу составили братья и сестры - 17%. В оставшуюся часть доноров вошли отдаленные родственники, чьё родство в обязательном порядке подтверждалось юридически. Возраст доноров колебался от 20 до 65 лет и в среднем составил 45,2 ± 7,7 лет. Наиболее многочисленной (более 70%) была возрастная группа 41 - 50 лет, т.к. большинство доноров являлись родителями реципиентов. В качестве операционного доступа к почке использовались поясничный (боковой) и субкостальный (передний).

Почки для трансплантации в случаях АТТП были получены от трупных доноров в возрасте от 18 до 64 лет (средний возраст 38,6 ±10,1), причиной смерти которых явились повреждения головного мозга, несовместимые с жизнью, а именно тяжелые черепно-мозговые травмы, нарушения мозгового кровообращения, злокачественные новообразования головного мозга. Забор почек у доноров данной группы осуществлялся по модифицированной методике J.R.Ackerman после остановки сердца (89,5%) или констатации смерти мозга (10,5%).

Вне зависимости от типа донора селекция пар «донор - реципиент» осуществлялась по результатам прямой перекрестной пробы (cross-match) и тканевого типирования по системе HLA (А, В, Dr). Перфузию и консервацию нефротрансплантатов также вне зависимости от типа донора проводили по стандартной методике с использованием раствора Кустодиол.

Хирургическая техника. Все операции выполнялись одной бригадой хирургов с использованием стандартных методологических подходов. Выбор артерии (внутренняя, наружная или общая подвздошная) основывался на анатомических и морфологических особенностях реципиента и (или) донорской почки: множественные сосуды, наличие и степень выраженности атеросклеротического поражения сосудов донора и реципиента, соответствие

длины и диаметра анастомозируемых сосудов. Уретероцистоанастомоз (УЦА) выполнялся экстравезикально по методике Gregoir-Lich в модификации Starzl. Формирование УЦА с его дополнительным стентированием производилось в некоторых случаях при прогнозировании возможной несостоятельности анастомоза вследствие морфологических или функциональных особенностей нижних отделов мочевыводящего тракта реципиента.

Методы контроля функции почечного аллотрансплантата (ПАТ).

Динамическая оценка состояния пациента и функции ПАТ в ближайшем послеоперационном периоде производилась на основании физикальных, клинических, лабораторных и инструментальных данных. Функциональная оценка ПАТ включала мониторинг уровня креатинина крови и объёма суточного диуреза. Восстановление функции рассматривалось как немедленная функция трансплантата (НФТ) в случае отсутствии необходимости проведения диализной терапии в течение первых 7 суток после трансплантации. В случаях проведения хотя бы одного сеанса диализа в эти сроки функция трансплантата характеризовалась как отсроченная (ОФТ). При отсутствии восстановления функции в течение всего послеоперационного периода данный трансплантат определялся как первично-нефункционирующий (ПНФТ). Регулярно осуществлялся мониторинг показателей кровотока в ПАТ посредством ультразвуковой допплерографии с цветовым допплеровским картированием. Для дифференциальной диагностики острого канальцевого некроза и криза отторжения (КО) в олиго-анурическую фазу функционирования ПАТ выполняли пункционную биопсию на 5-7 сутки, а также при развитии дисфункции трансплантата.

Иммуносупрессивная терапия. Реципиенты обеих групп получали базисную 3-х компонентную иммуносупрессивную терапию, включающую циклоспорин А (сандиммун неорал), препараты микофеноловой кислоты (селлсепт, майфортик) или азатиоприн, стероиды. Стартовые дозы препаратов составили: для сандиммуна неорала 8-10мг/кг/сут, для селлсепта 2000мг/сут, майфортика 1440мг/сут, для азатиоприна 2мг/кг/сут, для преднизолона 0,5мг/кг/сут. В послеоперационном периоде с целью коррекции дозировки циклоспорина А проводился мониторинг концентрации препарата в крови.

У 38,6% больных применялась 4-х компонентная схема иммуносупрессии. Показаниями к назначению последней были: исходный уровень предсуществующих антител > 15%; исторический положительный cross-match с другими донорами; повторная трансплантация; детский возраст реципиента. В качестве четвертого компонента на этапе индукции применялись ATG в виде интраоперационного болюсного введения в дозе 9 мг/кг или в течение 7 дней после операции в дозе 2 мг/кг, либо высокоспецифичные моноклональные антитела - антагонисты интерлейкина-

2: Simulect или Zenapax по рекомендуемым схемам. В случаях развития реакции отторжения использовалась пульс-терапия метилпреднизолоном. При гуморальном отторжении применялись сеансы плазмафереза, полный курс лечения (в течение 10-14суток) поликлональными антителами: ATG-Fresenius в дозе 3-5мг/кг/сут, ОКТ-3 в дозе 2,5-5мг/сут.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с формированием базы данных и использованием пакета компьютерных программ «Statistica Ver. 6.0.» (StatSoft, Inc.). Отдаленные результаты трансплантации оценивали путем анализа кривых актуриальной выживаемости трансплантатов, построенных по методике Каплан-Мейера. При расчете выживаемости трансплантата оценивалось время с момента пересадки до момента возобновления диализотерапии, т.е. «смерти трансплантата». В случаях потери контакта с реципиентом или его гибели с функционирующим трансплантатом данный случай рассматривался как положительное наблюдение на момент указанного события. Статистические данные соответствуют показателям на февраль 2008 года.

РЕЗУЛЬТА ТЫ СОБСТВЕНЫХИССЛЕДОВАНИЙ

Течение раннего послеоперационного периода и хирургические осложнения при трансплантации почки в зависимости от типа донора

Одним из очевидных преимуществ трансплантации от ЖД являются меньшие сроки консервации донорского органа. Среднее время ишемии (холодовой и вторичной тепловой) в группе АТТП составило 18,8 ± 3,1ч, в группе РАТП - 2,2 ± 1,17ч (р<0,001). Трансплантаты в соответствии со сроками консервации в каждой из групп распределились следующим образом (рис. 1 и 2).

34%

9>1% 1,4% 13%

Рисунок 1. Распределение реципиентов в группе РАТП трансплантата.

Ш < 1 часа

■ 1 - 2 часа

■ 2 - 3 часа

□ 3 - 4 часа 04-5 часов

□ > 5 часов

по времени ишемии

37,1%

Ш < 12 часов

■ 12 - 16 часов

■ 16 - 20 часов □ 20 - 24 часа 0 > 24 часов

Рисунок 2. Распределение реципиентов в группе АТТП по времени ишемии трансплантата.

При оценке функции трансплантатов в ранние сроки после операции были получены убедительно лучшие показатели её восстановления в группе РАТП (рис. 3). Так, частота развития отсроченной функции в группе АТТП была значительно выше и составила 43,2%, в то время как у реципиентов в группе РАТП подобное осложнение наблюдалось в 7,7% случаев, что почти в 6 раз меньше. Количество ПНФТ в группе АТТП также значительно выше (более 10 раз) по сравнению с группой РАТП - 6,1% уб. 0,5% . При этом из 17 ПНФТ 15 (88,2%) трансплантатов имели сроки консервации более 15 часов.

27,5%

100%

80%'

□ ОФТ ЕЗНФ

ПНФТ

43,2%

50,7%

0%-

Трупные доноры (п=280)

Живые родственные доноры (п=220)

Рисунок 3. Характер восстановления функции трансплантата (р<0,05).

Данный факт диктует необходимость максимального сокращения времени консервации при трупной ТП. Это особенно важно, если учесть

установленное отрицательное влияние ОФТ на отдаленные результаты трансплантации (рис.4).

° фунция утрачена ° функция сохранена

100%

75% -'-'-1-1-'-*-

0 12 24 36 48 60 72

Время после трансплантации, мес

i

¿D- DQD-D— ЕЮ — DO —О -

Рис. 4. 6-летняя выживаемость трансплантатов по Kaplan-Meier в группе АТТП в зависимости от характера восстановления функции (р=0,06 по Cox-Mantel Test).

□ Кризы отторжения на фоне НФТ

I Кризы отторжения на фоне ОФТ

Трупные доноры п=62 Живые родственные (22,1%) доноры п=22 (10%)

Рисунок 5. Частота кризов отторжения, подтвержденных биопсией, в раннем послеоперационном периоде (р<0,05).

Частота ранних КО, подтвержденных пункционной биопсией, в группе АТТП по сравнению с группой РАТП была выше более, чем в два раза, и составила 22,1% против 10% соответственно (р<0,05) (рис. 5). При этом доля КО, развившихся на фоне ОФТ, также более значимая при ТП от трупного донора (67,7%), чем от живого родственного (40,9%).

Количество хирургических осложнений в группе реципиентов после АТТП было значительно больше, чем в группе реципиентов после РАТП (27,1% и 15,5% соответственно, р<0,05) (таблица 2).

Таблица 2.

Сравнительная характеристика хирургических осложнений в

зависимости от типа донора.

Хирургические осложнения Трупный донор (п=280) Родственный донор (п=220)

Некроз мочеточника (и) лоханки 15(5,4%)* 6 (2,7%) *

/из них приведшие к ТЭ 2 (0,7%) 0

Несостоятельность УЦА 5 (1,8%) 4(1,8%)

/из них приведшие к ТЭ 0 0

Стриктура мочеточника 2 (0,7%) 3 (1,4%)

/из них приведшие к ТЭ 1 (0,35%) 0

Стеноз УЦА 3 (1,1%) 1 (0,45%)

Инфравезикальная обструкция 0 2 (0,9%)

Кровотечения, гематомы 21 (7,5%) 11 (5,0%)

/ из них приведшие к ТЭ 3(1,1%) 0

Тромбозы 2 (0,7%) 0

/ из них приведшие к ТЭ 2 (0,7%)

Лимфоцеле 14 (5,0%)* 5 (2,3%)*

Гнойно-септические осложнения 14 (5,0%)* 2 (0,9%)*

/ из них приведшие к ТЭ 3(1,1%) 1(0,45%)

Всего 76 (27,1%) * 34(15,5%)*

Ранние хирургические потери 11 (3,9%)* 1 (0,45%)*

* р<0,05 ТЭ-трансплантатэктомия

Важно отметить, что лишь в одном случае (0,45%) после РАТП трансплантат был потерян на ранних сроках по хирургическим причинам, в то время как после АТТП трансплантатэктомия (ТЭ), вызванная хирургическими осложнениями, была выполнена у 11 реципиентов (3,9%).

В целом количество ранних потерь (до 3-х месяцев) трансплантатов по различным причинам в группе АТТП было достоверно больше (р < 0,05), чем в группе РАТП, и составило 35 случаев (12,5%) против 3 наблюдений (1,4%), соответственно (рис.6). При этом в группе РАТП в одном случае был зарегистрирован сверхострый криз отторжения, в другом - ПНФТ, и лишь в единственном - хирургическое осложнение - гнойно-септическое.

Структура ранних потерь в группе АТТП представлена на рисунке 7.

□ Трупный донор (п=280)

□ Живой родственный донор (п=220)

Рисунок 6. Количество ранних потерь трансплантатов

п=35 (12,5% )

Рисунок 7. Причины ранних потерь трансплантата при трансплантации от трупного донора (п=280).

Как следует из полученных данных, более 1/3 ранних потерь трансплантата связаны с первичным отсутствием его функции, 1/3 приходится на хирургические осложнения и только 20% обусловлены иммунологическими причинами (некупируемые кризы отторжения).

48,5%

8,6%

■ ПНФТ, в том числе в сочетании с КО

□ Урологические осложнения

□ Гнойно-септические осложнения

20,0%

б,ото

14,3%

□ Некупируемые КО функционирующих ПАТ В Сосудистые осложнения

Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов трансплантации почки в зависимости от типа донора.

Для оценки влияния ранних послеоперационных осложнений на отдаленную судьбу трансплантатов были построены кривые выживаемости для каждой из групп по методу Каплана-Мейера. При анализе полученных кривых нами было отмечено, что формирование существенной разницы в выживаемости между группами АТТП и РАТП, которая составила 11,1% (р<0,05), происходит в течение первых трёх месяцев после ТП, что преимущественно обусловлено значительным количеством ранних потерь неиммунологической природы в группе АТТП (рис. 8).

Отдаленные результаты АТП в зависимости от типа донора мы оценивали по уровню выживаемости ПАТ, также используя метод Каплана-Мейера. Выживаемость трансплантатов в группах РАТП и АТТП составила соответственно: через 1 год - 98,5% и 87,4 %, 3 года - 91,8% и 80,7%, 5 лет -88,4% и 75,7%, через 8 лет - 83,5% и 67,1% (рис. 9).

о потеря функции ПАТ □ функция ПАТ сохранена

100%

н С С

о S о> я д к К

Я

95%

90%

85%

-РАТП (п=220)

-- АТТП(п=280)

3 6

Время после АТП, мес

Рисунок 8. Выживаемость трансплантатов в ближайший послеоперационный период в зависимости от типа донора (по Kaplan-Meier) (р<0,05).

Важно отметить, что, сформировавшаяся в течение ближайшего послеоперационного периода (3 месяца после АТП) разница в показателях выживаемости трансплантатов между группами сохранялась на протяжении последующего периода наблюдения. Минимизация указанных хирургических и нехирургических осложнений на ранних сроках после трансплантации является важным резервом для улучшения

непосредственных и отдаленных результатов трансплантации от трупного донора.

о потеря функции ПАТ □ функция ПАТ сохранена

100%

95%

Н 90% С

g 85%

о

о

§ 80%

х g

Я 75%

70% 65%

0 12 24 36 48 60 72 84 96 Время после АТП, мес

Рисунок 9. Выживаемость трансплантатов по Kaplan-Meier в зависимости от типа донора (р<0,05).

Планирование и хирургическая подготовка реципиентов к пересадке почки В нашем исследовании у 28 реципиентов в группе РАТП были выполнены симультанные с пересадкой операции (табл.3). Наиболее частой операцией у реципиентов являлась нефрэктомия (НЭ), выполнявшаяся по поводу поликистоза, злокачественной артериальной гипертензии, либо связанная с врожденной патологией развития мочевыводящей системы.

При анализе ближайшего послеоперационного периода (табл.4) в группе пациентов, которым были произведены симультанные операции с ТП, отмечен больший процент осложнений, требовавших повторных оперативных вмешательств, по сравнению с контрольной группой (17,9% vs. 15,1%).

Таблица 3

Симультанные с ТП операции._

Виды операций Количество

Нефрэктомия по поводу:

В АРМС* 12

Злокачественной артериальной гипертензии 12

Поликистоза 1

Клиновидная резекция яичника 1

Экстирпация матки 1

Лапароскопическая холецистэктомия 1

*ВАРМС-врожденная аномалия развития мочевой системы

Таблица 4.

Хирургические осложнения в зависимости от наличия симультанных

операций в группе РАТП.

РАТП с РАТП без

Хирургические осложнения симультанными симультанных

операциями операции

(п=28) (п=192)

Некроз мочеточника и лоханки 0 6 (3,1%)

Несостоятельность УЦА 0 4 (2,1%)

Стеноз УЦА 0 1 (0,5%)

Стриктура мочеточника 0 3 (1,6%)

Инфравезикальная обструкция 0 2 (1,0%)

Лимфоцеле 1 (3,6%) 4 (2,1%)

Кровотечения, гематомы 3 (10,7%)* 8 (4,2%)*

Гнойно-септические осложнения 1 (3,6%) 1 (0,5%)

Всего: 5 (17,9%) 29(15,1%)

* р < 0,05

Среди осложнений в исследуемой подгруппе преобладают геморрагические. Однако, лишь в одном случае кровотечение с формированием гематомы в ложе удаленной собственной почки являлось прямым следствием расширенного объёма операции. По остальным категориям хирургических осложнений принципиальных различий между группами не выявлено. Расширение объёма операций ни в одном случае не привело к потере трансплантата.

Выбор метода артериальной реконструкции При формировании артериального анастомоза между единственной артерией почечного трансплантата от живого донора и сосудами реципиента нами преимущественно использовалась (91% наблюдений) внутренняя подвздошная артерия. Приоритет данной артерии отдавался по нескольким причинам. Во-первых, при использовании данной артерии в условиях недостаточной длины почечной артерии создавалось максимальное удобство для наложения анастомоза. Во-вторых, суммарная длина созданного

артериального ствола после сосудистой пластики давала возможность наиболее оптимального расположения органа в забрюшинном пространстве. В-третьих, минимальная лимфодиссекция при мобилизации артерии уменьшала риск развития лимфоцеле в послеоперационном периоде. При трансплантации трупной почки, напротив, традиционно преимущественно использовали общую или наружную подвздошную артерию реципиента в 89,8% случаев.

Использование ПАТ с множественными артериями. В нашем исследовании 30 реципиентам в группе РАТП и 24 в группе АТТП были пересажены донорские почки, имеющие множественные артерии. Варианты анастомозов представлены в таблице 5.

Таблица 5.

_Варианты артериальных анастомозов при РА ТП и А ТТЛ

Количество

Варианты анастомозов РАТП (п=220) АТТП (п=280)

Одна артерия ПАТ: 190(85,9%) 256 (91,4%)

• с ВПА «конец в конец» 172(91,0%) 26 (10,2%)

• с ОПА «конец в бок» 12 (6,3%) 45 (17,6%)

• с НПА «конец в бок» 6 (2,7%) 185 (72,2%)

Две артерии ПАТ: 29 (13,2%) 23 00

• с ВПА «конец в конец»+ с ННА «конец в конец» 13 (44,8%) 1 (4,3%)

• с НПА «конец в бок»+ с ННА «конец в конец» 0 12 (52,2%)

• с ВПА «конец в конец»+ с ОПА «конец в бок» 0 2 (8,6%)

• У-образное соустье с ВПА «конец в конец» 3 (10,3%) 1 (4,3%)

• с ВПА «конец в конец»+ с НПА «конец в бок» 6 (20,6%) 1 (4,3%)

• с ОПА «конец в бок»+ с НПА «конец в бок» 1 (3,5%) 1 (4,3%)

• с ветвями ВПА «конец в конец» 2 (6,9%) 0

• добавочная артерия с основным стволом ПАТ «конец в бок» с ВПА «конец в конец» 2 (6,9%) 0

• У-образное соустье с НПА «конец в бок» 1 (3,5%) 2 (8,6%)

• добавочная артерия с основным стволом ПАТ «конец в бок» с НПА «конец в бок» 1 (3,5%) 2 (8,6%)

• У-образное соустье с ОПА «конец в бок» 0 1 (4,3%)

Три артерии ПАТ: 1 (0,45%) 1 (0,4%)

• добавочная артерия с основным стволом ПАТ «конец в 1 (100%) 0

бок» с ВПА «конец в конец» + нижнеполюсная артерия ПАТ с ННА «конец в конец»

• добавочная артерия с основным стволом ПАТ «конец в

бок» с ВПА «конец в конец» + нижнеполюсная артерия ПАТ с НПА «конец в бок» 0 1 (100%)

ВПА - внутренняя подвздошная артерия; НПА - наружная подвздошная артерия; ОПА -общая подвздошная артерия; ННА - нижняя надчревная артерия.

Для оценки влияния наличия множественных артерий на результаты РАТП нами проведен анализ хирургических осложнений в ближайший послеоперационный период (таблица 6).

В исследуемой подгруппе не наблюдалось ни одного сосудистого осложнения (прежде всего тромбоза), повлекшего утрату ПАТ. Лишь в одном случае хирургическое осложнение (некроз мочеточника) можно связать с особенностями реваскуляризации ПАТ. Следует отметить формирование лимфоцеле, встретившееся в двух наблюдениях: в обоих при формировании сосудистых анастомозов использовалась наружная подвздошная артерия. Процент хирургических осложнений в группе реципиентов, получивших ПАТ с вариантной сосудистой ножкой несколько выше аналогичного показателя в группе сравнения (20,0% против 14,7%). Однако структура данных осложнений не указывает на риск использования ПАТ с множественными сосудами. Доля реципиентов с ОФТ в данной группе также незначительно выше и составляет 10,0% против 7,4%. Это связано с ишемическими повреждениями, обусловленными техническими особенностями донорского этапа и собственно трансплантации.

Таблица 6

Сравнительная характеристика послеоперационного периода в

зависимости от наличия множественных артерий в группе РАТП

Осложнения ПАТ с множественными артериями (п=30) ПАТ с одной артерией (п=190)

Некроз мочеточника и лоханки 1 (3,33%) 5 (2,6%)

Несостоятельность УЦА 1 (3,33%) 3 (1,6%)

Стеноз УЦА 1 (3,33%) 0

Стриктура мочеточника 0 3(1,6%)

Инфравезикальная обструкция 0 2 (1,05)

Лимфоцеле 2 (6,7%)* 3 (1,6%)*

Кровотечения, гематомы 1 (3,33%) 10 (5,3%)

Гнойно-септические осложнения 0 2(1,05%)

Всего: 6 (20,0%) 28(14,7%)

ОФТ 3 (10,0%) 14(7,4%)

*р < 0,05

Связь между способом реваскуляризацией ПАТ и формированием

лимфоцеле. По результатам наших исследований в 7,7% случаев РАТП при

использовании наружной или общей подвздошных артерий для анастомозирования с единственной почечной артерией трансплантатата, в ближайший послеоперационный период требовалось хирургическое вмешательство по поводу лимфоцеле. При использовании ВПА данное осложнение, требовавшее хирургической коррекции, встречалось в 1,6% наблюдений. В случаях наличия множественных артерий у ПАТ, когда для реваскуляризации донорского органа ВПА использовалась либо совместно с нижней надчревной артерией, либо изолированно (ветви ВПА), частота лимфоцеле составила 6,3% по сравнению с 14,3% в группе реципиентов, у которых были использованы НПА или ОПА. Подобная разница во встречаемости лимфоцеле обусловлена меньшей диссекцией лимфатических

протоков в области подвздошных сосудов при мобилизации ВПА, чем при выделении общей или наружной подвздошных артерий. Таким образом, преимущественное использование ВПА является одним из путей снижения хирургических осложнений в ближайший послеоперационных период, что в равной степени относится как к родственной, так и к трупной трансплантации.

Результаты использования левого и правого ПАТ при РАТП. В

соответствии с принятым протоколом обследования доноров и алгоритмом выбора донорской почки в 49 случаях были получены правые ПАТ. При анализе результатов трансплантации почки от живых родственных доноров в зависимости от использования левой или правой почки были получены следующие данные (табл.7).

Таблица 7.

Сравнительная характеристика послеоперационного периода в зависимости от вида почечного трансплантата (левый / правый) в _группе РА ТП_

Осложнения Правый ПАТ (п=49) Левый ПАТ (п=171)

Некроз мочеточника и(или) лоханки 1 (2,0%) 5 (2,9%)

Несостоятельность УЦА 0 4 (2,3%)

Стеноз УЦА 0 1 (0,6%)

Стриктура мочеточника 0 3(1,8%)

Инфравезикальная обструкция 0 2(1,2%)

Лимфоцеле 1 (2,0%) 4 (2,3%)

Кровотечения, гематомы 4 (8,2%)* 7(4,1%)*

Гнойно-септические осложнения 2(4,1%) 0

Всего: 8 (16,3%) 26(15,2%)

ОФТ 10 (20,4%)* 7 (4,1%)*

* р<0,05

□ Правая донорская почка Левая донорская почка

Рисунок Ю.Частота кровотечений в группе РАТП в зависимости от типа донорской почки: левая или правая (р < 0,05).

В обеих подгруппах частота осложнений, требовавших повторных хирургических вмешательств, была аналогичной: 16,3% (8 наблюдений) и 15,2% (26 наблюдений) соответственно. Тем не менее, статистически достоверно отмечено более частое развитие кровотечений и ОФТ при использовании правого ПАТ (рис. 10, 11).

□ Правая донорская почка Ш Левая донорская почка

ОФТ

Рисунок 11. Частота развития ОФТ в группе РАТП в зависимости от типа донорской почки: правая или левая (р < 0,05).

Источником возникновения гематом в ложе трансплантата в группе с правым ПАТ явились разрывы паренхимы почки, по-видимому, возникшие в результате нарушения внутрипочечной гемодинамики с развитием венозной гипертензии (1 наблюдение), несостоятельность артериального сосудистого анастомоза (1 наблюдение). В двух случаях была произведена ревизия послеоперационной раны по поводу гематомы ложа ПАТ, возникшей после выполнения пункционной биопсии. Два случая развития гнойно-септических осложнений также связаны с наличием гематом в ложе ПАТ.

Частота развития ОФТ у реципиентов, получивших правый ПАТ, составила 20,4%, а при трансплантации левого ПАТ подобное осложнение было отмечено лишь в 4,1% случаев (р<0,05). Таким образом, использование правого нефротрансплантата является в определенном смысле фактором риска в отношении ОФТ и возникновения хирургических осложнений в ближайший послеоперационный период.

Результаты РАТП у реципиентов детского возраста

В группе РАТП 27 операций были выполнены детям в возрасте от 8 до 18 лет, где средний возраст составил 13,5 ± 2,7 лет, мальчиков и девочек было 12 и 15. Почти в половине случаев причиной развития ТХПН явились различные аномалии развития мочевой системы, что обусловливало наличие в анамнезе многочисленных реконструктивно-пластических или

25% 20% 15% 10% 5% 0%

радикальных операций, результатом чего явились выраженные рубцово-спаечные процессы брюшной полости и забрюшинного пространства. У четырёх реципиентов, масса тела которых была меньше 18 кг, применялся срединный лапаротомный доступ.

Таблица 8.

Характеристика послеоперационного периода _>> реципиентов детского возраста._

Пациенты младше 18 лет Пациенты старше 18 лет

Хирургические осложнения после РАТП после РАТП

(п=27) (п=193)

Некроз мочеточника (и лоханки) 1 (3,7%) 5 (2,6%)

Несостоятельность УЦА 0 4 (2,1%)

Стриктура мочеточника 1 (3,7%) 2(1,0%)

Стеноз УЦА 0 1 (0,5%)

Инфравезикальная обструкция 0 2(1,0%)

Кровотечения, гематомы 2 (7,4%) 9 (4,7%)

Лимфоцеле 1 (3,7%) 4 (2,1%)

Гнойно-септические осложнения 0 2(1,0%)

/ из них приведшие к ТЭ 0 1(0,5%)

Всего 5 (18,5%) 29(15,0%)

ОФТ (в том числе 1 ПНФТ) 4 (14,8%)* 13 (6,7%)*

Ранние хирургические потери 0 1 (0,5%)

р<0,05

Анализ хирургических осложнений (табл.8) в данной подгруппе с учётом ведущей патологии, отягчённого анамнеза предшествующих инвазивных вмешательств, хирургических особенностей основной операции, массы тела реципиентов свидетельствует о сопоставимых результатах с таковыми в подгруппе взрослых реципиентов. В то же время детский возраст реципиента следует рассматривать как фактор риска в плане развития ОФТ и ПНФТ.

выводы

1. Преимущества родственной трансплантации почки состоят в лучшей начальной функции трансплантата, снижении частоты послеоперационных осложнений и его ранних потерь. В значительной степени это определяется сокращением сроков консервации донорского органа при РАТП по сравнению с АТТП (2,2±1,2часа против 18,8±3,1часа). Немедленное функционирование трансплантата в этих группах отмечается в 91,8% и 50,7%; отсроченная функция - в 7,7% и 43,2%; первично нефункционирующие трансплантаты - в 0,5% и 6,1% наблюдений, соответственно (р<0,05).

2. Хирургические осложнения (сосудистые, урологические) при аллотрансплантации почки от живого родственного донора встречаются в 1,8 раза реже, чем при аллотрансплантации почки от трупного донора. При этом количество хирургических осложнений, ведущих к ранней утрате трансплантата, в случае трупной трансплантации в 8,6 раз выше по сравнению с родственной пересадкой почки (3,9% против 0,45% соответственно, р<0,05).

3. Существенный вклад в различия выживаемости трансплантатов от ЖРД и ТД вносят более частые ранние потери последних (12,5% против 1,4%). Выживаемость трансплантатов, соответственно, составляет: через 1 год - 98,5% и 85,4 %, 3 года - 91,8% и 80,7%, 5 лет - 88,4% и 75,7%, через 8 лет - 83,5% и 67,1%. Реальными путями улучшения результатов трупной трансплантации почки должны стать выработка организационного алгоритма, направленного на максимальное сокращение времени консервации донорского органа, и оптимизация хирургической техники, со снижением частоты хирургических осложнений, требующих выполнения нефрэктомии.

4. Наличие множественных артерий, выбор правой донорской почки, детский возраст реципиента не оказывают влияния на непосредственные результаты трансплантации от живого родственного донора. В то же время при использовании правой почки и трансплантации детям достоверно возрастает риск отсроченной функции трансплантата.

5. При планировании операции аллотрансплантации почки от живого родственного донора, особенно в случае её преддиализного выполнения, оправдано симультанное выполнение операции нефрэктомии или бинефрэктомии по показаниям, что не сопровождается существенным увеличением частоты хирургических осложнений и сроков реабилитации. Данная тактика позволяет сократить негативные эффекты ренопривного состояния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе метода лечения больного с ТХПН в первую очередь следует рассматривать возможность родственной трансплантации с учетом её установленных преимуществ.

2. При планировании трансплантации от живого родственного донора предпочтение следует отдавать левой почке.

3. При трансплантации от трупного донора необходимо максимальное сокращение времени холодовой ишемии до 15 часов и менее.

4. Для выполнения артериального анастомоза при трупной трансплантации рекомендуется более широко использовать внутреннюю подвздошную артерию реципиента при отсутствии её атеросклеротического поражения. Данный подход является мерой профилактики артериальных тромбозов, лимфореи и лимфоцеле.

5. Для профилактики урологических осложнений (некроз, стенозирование) необходимо производить укорочение мочеточника ПАТ до 4-5см с наложением экстравезикального анастомоза без стентирования.

6. При наличии показаний к удалению собственных почек реципиента целесообразно рассмотрение возможности выполнения симультанной операции, а хирургическую коррекцию экстраренальной патологии необходимо производить на этапе подготовки к трансплантации.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Радиологическое обследование доноров и варианты сосудистых анастомозов при родственной трансплантации почки. / Мойсюк Я.Г., Шаршаткин A.B., Аристов А.И., Абрамова H.H., Иноземцев A.C., Платонов

B.C. II Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - Т.5. - №7. - 2004. - С.103-10.

2. Варианты сосудистых анастомозов при родственной трансплантации почки. / Шаршаткин A.B., Аристов А.И., Иноземцев A.C., Платонов В. С., Мойсюк Я.Г. // Новое в реконструктивной хирургии. Тезисы научной конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН. - Москва, - 2004г. - С. 154-5.

3. Применение сосудистых протезов для обеспечения постоянного сосудистого доступа для гемодиализа. / Беляев А.Ю., Платонов B.C., Аристов А.И. // Новое в реконструктивной хирургии. Тезисы научной конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН. -Москва, - 2004г.-С.214-5.

4. Трансплантация почки от живого донора. Современные возможности, результаты и перспективы. / Шаршаткин A.B., Аристов А.И., Пулькова Н.В., Платонов B.C., Мойсюк Я.Г. // Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов». - Москва. - 14-15 апреля,2005. -

C.112-3.

5. Значение трансплантации почки от родственного донора в условиях современного кризиса органного донорства. / Шаршаткин A.B., Платонов B.C., Порчхидзе З.А., Азаренкова О.В., Мойсюк Я.Г. // Материалы городской научно-практической конференции «Органное донорство». -Москва. - 2006. - С.22-5.

6. Оптимизация хирургических методов подготовки реципиентов к родственной пересадке почки. / Мойсюк Я.Г., Шаршаткин A.B., Платонов B.C., Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю., Порчхидзе З.А., Азаренкова О.В. // Тезисы конференции «Клиническая трансплантация органов». - Москва. -2007. - С.158-9.

7. Хирургические аспекты трансплантации правой почки от живого донора. / Мойсюк Я.Г., Шаршаткин A.B., Платонов B.C., Илжанов М.И., Порчхидзе З.А. II Тезисы конференции «Клиническая трансплантация органов». - Москва. - 2007. - С.160-1.

8. Результаты трансплантации почки в зависимости от источника получения донорских органов. / Платонов B.C., Азаренкова О.В., Милосердов И.А., Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю., Шаршаткин A.B., Мойсюк Я.Г. Материалы IV Всероссийского съезда трансплантологов. -Москва. -140-1.

9. Отдаленные риски нефрэктомии и оценка качества жизни родственных доноров почки. / Порчхидзе З.А., Шаршаткин A.B., Азаренкова О.В., Платонов B.C., Сайдулаев Д.А., Мойсюк Я.Г. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - №5 (43). - 2009. - С.46-51.

10. Результаты трансплантации почки в зависимости от источника получения донорских органов. / Платонов B.C., Азаренкова О.В., Шаршаткин A.B., Порчхидзе З.А., Соломина Ю.А., Милосердов И.А., Мойсюк Я.Г. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - №5 (43). - 2009. - С.56-63.

Список сокращений

АТП - аллотрансплантация почки

АТТП - аллотрансплантация трупной почки

ВПА - внутренняя подвздошная артерия

ЖД - живой донор

ЖРД - живой родственный донор

ЗПТ - заместительная почечная терапия

КО - криз отторжения

НПА - наружная подвздошная артерия

НФТ - немедленная функция трансплантата

ОПА - общая подвздошная артерия

ОФТ - отсроченная функция трансплантата

ПАТ - почечный аллотрансплантат

ПНФТ - первично нефункционирующий трансплантат

РАТП - родственная аллотрансплантация почки

ТД - трупный донор

ТП - трансплантация почки

ТХПН - терминальная стадия хронической почечной недостаточности ТЭ - трансплантатэктомия УЦА - уретероцистоанастомоз

Для заметок

 
 

Оглавление диссертации Платонов, Вадим Сергеевич :: 2011 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Современные тенденции в трансплантации почки

1.2. Преимущества трансплантации почки от живого донора

1.3. Хирургическая техника трансплантации почки

1.3.1. Сосудистые анастомозы

1.3.2. Восстановление мочевого тракта

1.4. Хирургические осложнения

1.4.1. Урологические

1.4.2. Сосудистые

1.4.3. Лимфоцеле

1.5. Отсроченная функция трансплантата

1.6. Выживаемость трансплантата и факторы её определяющие

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Характеристика донорского этапа

2.3. Хирургические аспекты трансплантации почки

2.4. Методы оценки и контроля функции трансплантата

2.5. Иммуносупрессия

2.6. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. Течение раннего послеоперационного периода при 60 трансплантации почки в зависимости от типа донора

3.1. Восстановление функции трансплантата

3.2. Ранние кризы отторжения

3.3. Анализ хирургических осложнений

3.4. Структура ранних потерь трансплантата

3.5. Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов трансплантации почки от живого родственного и трупного доноров

ГЛАВА 4. Планирование и хирургическая подготовка реципиентов 76 к пересадке почки от живого родственного донора

4.1. Хирургическая коррекция ренальной патологии

4.2. Хирургическая коррекция экстраренальной патологии

ГЛАВА 5. Влияние некоторых факторов на непосредственные 85 результаты трансплантации почки от живого родственного донора.

5.1. Использование донорских почек с множественными артериями

5.2. Связь способа реваскуляризации ПАТ и формирования лимфоцеле.

5.3. Выбор трансплантата (левый/правый)

5.4. Опыт родственной трансплантации почки у реципиентов детского 101 возраста

 
 

Введение диссертации по теме "Трансплантология и искусственные органы", Платонов, Вадим Сергеевич, автореферат

Трансплантация почки на сегодняшний день является методом выбора в лечении больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН), ибо ни один другой метод не в состоянии улучшить качество жизни взрослых пациентов, а у детей возобновить адекватный возрасту рост и развитие организма. Достигнутые успехи в этой отрасли медицины позволили сделать данный вид заместительной почечной терапии рутинным. Однако, несмотря на постоянное увеличение количества пересадок почек в мире, которое в настоящий момент превышает 65 500 операций в год, из них 61% - от живого донора [International figure on organ donation and transplantation - 2007, 2008], нуждаемость в этом виде лечения, а именно, число пациентов, находящихся в «листе ожидания» донорского органа, превышает 350 000, т.е. в 6 раз больше. В мире ежегодное увеличение количества больных с ТХПН происходит в среднем на 8% и составляет 150200 на 1 млн. жителей [Annual report on management of renal failure in Europe, XXXIV, 1999], в России этот показатель за 2005г. составил 13,6% [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2005]. Подобный дисбаланс обусловлен несколькими причинами. С одной стороны — это постоянно нарастающий дефицит донорских органов, с другой — расширение популяции больных, которым показана трансплантация почки [Gastón. R.S., 2001]. Последнее объясняется несомненным прогрессом заместительной почечной терапии в лечении больных с ТХПН, а также возможностью выполнения пересадки в додиализном периоде. Все это приводит к прогрессивно увеличивающемуся времени ожидания пересадки почки [Hricik D. et al., 2002]. В 2001 году Xue J.L. и соавт. [Xue J.L. et al., 2001] в своей работе определили, что к 2010 году прогнозируемый срок ожидания трупной донорской почки в США может приблизиться к 10 годам. Эту тенденцию подтверждают данные Gastón R.S. [Gastón R.S. et al., 2003]: в США с 1992г. по 2001г. «лист ожидания» вырос с 20000 до 50000 пациентов, а прирост количества трупных донорских почек за тот же период составил всего 1% в год. В США, где за 2007 год выполнено свыше 10 тысяч трансплантаций почек (ТП) от трупных доноров, в «листе ожидания» находится свыше 75000 пациентов [International figure on organ donation and transplantation — 2007, 2008].

В связи с этим на современном этапе особую актуальность приобрело использование почечных трансплантатов от живых доноров (ЖД). В течение последних десяти лет количество трансплантаций от ЖД в мировой практике возросло более чем на 100% [Ellison M.D. et al., 2003; Danovitch G.M., 2005; Knechtle S.J., Morris P.J., 2008]. Безусловно, пересадка почки от ЖД имеет свои недостатки и преимущества. Основной аргумент «против» — это определенный риск для самого донора. Благодаря совершенствованию хирургической техники нефрэктомии, включая лапароскопические методики, [Morismann F. et al., 2001; Esmeraldo R.M. et al., 2003; Yuzawa K. et al., 2008], осложнения у доноров, такие как, инфицирование раны, лихорадка неясного генеза, пневмоторакс [Johnson Е.М. et al., 1997], в настоящее время являются казуистическими. Tarantino А. [2000], анализируя медицинскую литературу по различным аспектам живого донорства, рассчитал смертность среди доноров почки, связанную с нефрэктомией, которая составила 1:3000. Более того, ряд исследователей, наблюдая за донорами на протяжении длительного периода после нефрэктомии, показывают, что вероятность развития артериальной гипертензии, заболеваний почки de novo и смертность сопоставимы с таковыми в общей популяции [Tarantino А., 2000; Holdaas Н. et al., 2001; Najarían J.S., 2005; Weitz J. et al., 2006; Порчхидзе З.А., 2008].

Преимущества пересадки почки от ЖД очевидны: это частичное решение проблемы дефицита трупных донорских органов, сокращение сроков ожидания ТП, возможность проведения ТП у пациентов с ТХПН до начала заместительной терапии. Отмечая преимущества использования ЖД, Danovich G.M. [Danovitch G.M., 2005] выделяет также минимальную частоту отсроченной функции почечного аллотрансплантата (ПАТ), обусловленную значительно меньшим повреждением органа на донорском этапе, и как следствие, более постоянное наступление ранней функции трансплантата и более управляемое ведение послеоперационного периода. Несомненный успех трансплантации от ЖД напрямую связан с генетическим сходством донора и реципиента, что позволяет использовать менее агрессивные режимы иммуносупрессии.

Помимо решения вопроса дефицита донорских органов на современном этапе перед трансплантологами стоит другая основная задача -достижение 90%-ной выживаемости трансплантатов в течение 5 лет. По данным Wadstrôm J. [Wadstrôm J., 2008], с 1982 года по настоящее время существенно выросла 1-летняя выживаемость трансплантатов: до 90% при трансплантации от трупных доноров (ТД) и 95% от ЖД. По его мнению, дальнейшее улучшение данного показателя только лишь за счёт совершенствования протоколов иммуносупрессии и учёта иммунологических факторов ограничено. Поэтому необходимо искать и другие пути решения этой проблемы. Безусловно, определённый процент трансплантатов теряется на ранних сроках и в течение первого года после трансплантации в связи с острым отторжением, но необходимо учитывать и другие факторы. Среди них - хирургические осложнения (прежде всего, сосудистые и урологические) и нехирургические (первичное отсутствие функции трансплантата). Как указывает Hernandez D. [Hernandez D. et al., 2006], 1-летняя выживаемость трансплантатов статистически достоверно выше в группе реципиентов, не имевших хирургические осложнения в раннем послеоперационном периоде, по сравнению с группой, в которой они были отмечены: 95% и 73% соответственно. При этом автор таюке особо отмечает роль сосудистых и геморрагических осложнений. По данным литературных источников частота хирургических осложнений после трансплантации почки составляет от 25% до 30% [Fentes P.D.A. et al., 2005]. Среди основных групп можно выделить урологические, сосудистые, кровотечения и гематомы, лимфоцеле.

Целенаправленное исследование и сравнительный анализ ранних хирургических и нехирургических осложнений после ТП в зависимости от типа донора немногочисленны, а результаты их неоднозначны. Основные виды этих осложнений одинаковы, в то время как выраженность и встречаемость их, исходя из литературных данных [Basic D. et. al., 2003; Humar A., Matas A.J., 2005; Dalgic A. et al., 2006] и нашего собственного клинического опыта, различны. Несмотря на высокие показатели выживаемости трансплантатов при ТП как от трупных, так и от живых доноров, сохраняется достаточно высокая доля ранних потерь трансплантатов, не связанных с иммунологическими причинами. Подходы к снижению этого компонента в структуре ранних потерь не определены.

Вышесказанное определило актуальность, цели и задачи данного исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ

Цель исследования: провести сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода после трансплантации почки и хирургических осложнений в зависимости от типа донора (живой родственный или трупный).

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить характер восстановления функции трансплантата в зависимости от типа донора.

2. Изучить частоту хирургических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от типа донора.

3. Оценить структуру ранних потерь трупных трансплантатов и их значение в формировании показателей выживаемости, определить возможные пути профилактики.

4. Оценить влияние некоторых факторов (множественные артерии трансплантата, выбор трансплантата, детский возраст реципиента, симультанные операции) на непосредственные результаты трансплантации почки от живого родственного донора

5. Оптимизировать планирование и подготовку реципиентов к трансплантации почки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в России проведен сравнительный анализ 280 трупных и 220 родственных трансплантаций почки, выполненных синхронно в одном центре, с позиции изучения влияния типа донора на характер течения ближайшего и отдаленного послеоперационного периода.

Установлена ведущая роль хирургических осложнений и первичного нефункционирования в структуре ранних потерь трансплантатов от трупных доноров. Обоснован ряд подходов в технике трансплантации почки, позволяющих снизить частоту хирургических осложнений.

Впервые продемонстрированы преимущества родственной трансплантации над трупной в отношении уровня послеоперационных осложнений, функции трансплантата и его ранних потерь, отдаленных результатов. При этом показано, что наличие множественных артерий трансплантата, выбор правой или левой почки, детский возраст реципиента, симультанные операции не оказывают отрицательного влияния на результат трансплантации от живого родственного донора (ЖРД), но могут рассматриваться как предикторы отсроченной функции трансплантата. Научно обоснованы показания к хирургической подготовке реципиента, её объём и тактика при трансплантации почки от живого родственного донора.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов продемонстрированы преимущества трансплантации почки от ЖРД. Дана критическая оценка значению времени консервации донорских почек. Намечены пути улучшения результатов трансплантации от ЖД. Определена тактика планирования трансплантации почки от ЖРД. Обоснована целесообразность симультанного выполнения операций нефрэктомии или бинефрэктомии при аллотрансплантации почки от ЖРД, особенно в случае её преддиализного выполнения. Рекомендовано предпочтительное использование внутренней подвздошной артерии при формировании артериального анастомоза трансплантата с точки зрения профилактики тромбозов и лимфатических осложнений. Показана целесообразность наложения неоуретероцистоанастомоза без стентирования.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования используются в практической деятельности отделения пересадки почки и печени ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И.Шумакова» МЗ и СР РФ, отделений по трансплантации почки г.Воронежа, г.Белгорода, г.Н.Новгорода, г.Самары, рекомендуются для внедрения в других трансплантационных центрах РФ.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии», Москва, 2004г.; научной конференции с международным участием «Клиническая трансплантология органов», Москва, 14—15 апреля 2005г.; городской научно—практической конференции «Органное донорство», Москва, 2006г.; Всероссийской конференции «Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы)», Москва, 2627 сентября 2007г.; IV Всероссийском съезде трансплантологов, Москва, 910 ноября 2008г.; совместной научно-практической конференции клинических и экспериментальных отделений и лабораторий ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» МЗ и СР, Москва, 16 июля 2010г.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности операции и раннего периода после трансплантации почки в зависимости от типа донора"

выводы

1. Преимущества родственной трансплантации почки состоят в лучшей начальной функции трансплантата, снижении частоты послеоперационных осложнений и его ранних потерь. В значительной степени это определяется сокращением сроков консервации донорского органа при РАТП по сравнению с АТТП (2,2 ±1,2 часа против 18,8 ± 3,1 часа). Немедленное функционирование трансплантата в этих группах отмечается в 91,8% и 50,7%; отсроченная функция — в 7,7% и 43,2%; первично нефункционирующие трансплантаты — в 0,5% и 6,1% наблюдений, соответственно (р<0,05).

2. Хирургические осложнения (сосудистые, урологические) при аллотрансплантации почки от живого родственного донора встречаются в 1,8 раза реже, чем при аллотрансплантации почки от трупного донора. При этом количество хирургических осложнений, ведущих к ранней утрате трансплантата, в случае трупной трансплантации в 8,6 раз выше по сравнению с родственной пересадкой почки (3,9% против 0,45% соответственно, р<0,05).

3. Существенный вклад в различия выживаемости трансплантатов от ЖРД и ТД вносят более частые ранние потери последних (12,5% против 1,4%). Выживаемость трансплантатов, соответственно, составляет: через 1 год -98,5% и 85,4 %, 3 года - 91,8% и 80,7%, 5 лет - 88,4% и 75,7%, через 8 лет - 83,5% и 67,1%. Реальными путями улучшения результатов трупной трансплантации почки должны стать выработка организационного алгоритма, направленного на максимальное сокращение времени консервации донорского органа, и оптимизация хирургической техники, со снижением частоты хирургических осложнений, требующих выполнения нефрэктомии.

4. Наличие множественных артерий, выбор правой донорской почки, детский возраст реципиента не оказывают влияния на непосредственные результаты трансплантации от живого родственного донора. В то же время при использовании правой почки и трансплантации детям достоверно возрастает риск отсроченной функции трансплантата.

5. При планировании операции аллотрансплантации почки от живого родственного донора, особенно в случае её преддиализного выполнения, оправдано симультанное выполнение операции нефрэктомии или бинефрэктомии по показаниям, что не сопровождается существенным увеличением частоты хирургических осложнений, и сроков реабилитации. Данная тактика позволяет сократить негативные эффекты ренопривного состояния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе метода лечения больного с ТХПН в первую очередь следует рассматривать возможность родственной трансплантации с учетом её установленных преимуществ.

2. При планировании трансплантации от живого родственного донора предпочтение следует отдавать левой почке.

3. При трансплантации от трупного донора необходимо максимальное сокращение времени холодовой ишемии до 15 часов и менее.

4. Для выполнения артериального анастомоза при трупной трансплантации рекомендуется более широко использовать внутреннюю подвздошную артерию реципиента при отсутствии её атеросклеротического поражения. Данный подход является мерой профилактики артериальных тромбозов, лимфореи и лимфоцеле.

5. Для профилактики урологических осложнений (некроз, стенозирование) необходимо производить укорочение мочеточника ПАТ до 4-5 см с наложением экстравезикального анастомоза без стентирования.

6. При наличии показаний к удалению собственных почек реципиента целесообразно рассмотрение возможности выполнения симультанной операции, а хирургическую коррекцию экстраренальной патологии необходимо производить на этапе подготовки к трансплантации.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Платонов, Вадим Сергеевич

1. Арзуманов C.B., Пинчук A.B., Ржевская О.Н. Ишемическое повреждение почечного аллотрансплантата и острая реакция отторжения: причинно-следственная взаимосвязь. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2005. — №1. — С. 12-14.

2. Бабенко H.H. Клиническая трансплантология / H.H. Бабенко, И.В. Богорад, A.B. Вабищевич и др.: под ред. Б.А. Константинова. М.: Аир-Арт. - 2004. - 304 с.

3. Бабенко H.H. Морфофункциональное состояние трансплантированной почки в зависимости от способа урологической реконструкции. // Дис. канд. мед. наук. — М. 2006. — 129с.

4. Багненко С.Ф., Мойсюк Я.Г., Скворцов А.Е., Резник О.Н. Реабилитация донорских органов. Направление в консервации или ноая парадигма трансплантологии? // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2009. - Т. 11. - №3. - С. 17-29.

5. Белорусов О.С. Достижения и перспективы в проблеме пересадке почки. // Клиническая медицина. — 1992. — №3. — С.5-8.

6. Белорусов О.С., Горяйнов В.А. Пересадка почки от живого родственного донора // Вестник АМН СССР. 1995. - №2. - С.28-32.

7. Белорусов О.С., Аляев Ю.Г., Волынчик Е.П., Еникеев М.Э. О методике уретероцистостомии при аллотрансплантации почки. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2000. — №1. - стр.48-49.

8. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов. // М.: Медицина. 1989. - С.386.

9. Галлеев Ш.Р. Пересадка почки при вариантных формах почечныхсосудов. // Дис. канд. мед. наук. Казань. — 2005. — 144с.

10. Горяйнов В.А., Кабак М.М., Бабенко H.H. и др. Аллотрансплантация почек от живого родственного донора детям грудного и младшего возраста. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2009. Том 11. - №1. - С.22-27.

11. Каабак M. М., Горяйнов В.А., Платова Е. Н. Реконструкция мочевыводящих путей у реципиента аллогенной почки в раннем посттрансплантационном периоде. // Хирургия. 2001. - №11. — С.70-71.

12. Казимиров В.Г., Бутрин C.B., Сапожников Д.А. Трансплантация почки у больных аутосомно-доминантным поликистозом почек. — Волгоград: Государственное учреждение «Издатель». 2003. - С. 23-25.

13. Кирпатовский И.Д., Быкова H.A. Пересадка почки // М.: Медицина. -1969.-232 с

14. Лопаткин H.A., Трапезникова М.Ф., Перлин Д.В., Уренков С.Б. Урологические осложнения при трансплантации почки. // М.: ГЭОТАР-МЕД. 2004. - 224с.

15. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин A.B., Арутюнян С.М. и др. Трансплантация почки от живого родственного донора. // Нефрология и диализ. — 2001 — Т.З. -№3. С. 328-334.

16. Мойсюк Я.Г. Трансплантация почки от живого родственного донора — новый взгляд и подходы к проблеме. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2001. - №3-4. - С.56-62.

17. Нестеренко И.В. Аллотрансплантация трупных почек, полученных от маргинальных доноров. // Дис. докт. мед. наук. М. - 2008. - 253с.

18. Онищенко H.A. Консервация органов и тканей. Трансплантология: руководство. Под ред. акад. В.И.Шумакова. // М.: Медицина. Тула: Репроникс. Лтд. - 1995. - С.391.

19. Перлин Д.В. Дифференциальная диагностика, лечение и профилактика осложнений при трансплантации почки. // Дис. д-ра мед. наук. М., 1998.

20. Петровский Б.В., Белорусов О.С., Горяйнов В.А. Опыт 800 операций трансплантации почки // Вестн. АМН СССР, 1987, №5, стр. 9-19.

21. Пинчук A.B. Варианты сосудистых анастомозов для обеспечения оптимального кровотока в почечном трансплантате. // Дис. канд. мед. наук. М. - 2004. - 154с.

22. Порчхидзе З.А. Отдаленные последствия нефрэктомии и оценка качества жизни родственных доноров почки. // Дис.канд. мед. наук. М. - 2008. - 122с.

23. Сандриков В.А., Садовников В.И. Клиническая физиология трансплантированной почки. // М.: МАИК «Наука/Интерпериодика». — 2001.-С.288.

24. Сафонов В.В. Особенности трансплантации почки у детей. // Дис. докт. мед. наук. -М. 2003. - 386с.

25. Уренков С. Б., Кулачков С. М., Пасов С. А. Применение мочеточниковых стентов у больных с трансплантацией почки. // Урология. 2004. - №1. - С.65-69.

26. Филипцев П.Я. Клиника, диагностика и лечение хирургических осложнений у больных на гемодиализе и после трансплантации почки. // Дис. докт. мед. наук. -М. 1990. - 473с.

27. Шаршаткин А.В., Мойсюк Я.Г., Шумаков В.И. Итоги интенсивного развития программы родственной трансплантации почки. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2006. - №4. — С.36-45.

28. Шаршаткин А.В. Итоги 10-летнего опыта трансплантции почки от живого родственного донора. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2008. №5(43). - С.52-55.

29. Шаршаткин А.В. Клинические и хирургические аспекты трансплантации почки от живого родственного донора. // Дис. докт. мед. наук. — М. — 2009.-203с.

30. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Арутюнян С.М. Урологические осложнения аллотрансплантации почки: диагностика, лечение и профилактика. // Трансплантология и искусственные органы. — 1998. № 2-3 . С. 12-20.

31. Шумаков В.И. Трансплантология: руководство. Под ред. акад. Шумакова В.И. // М.: Медицина. Тула: Репроникс. Лтд. — 1995. -С.391.

32. Янковой А.Г. Трансплантация почки у больных с урологическими заболеваниями. // Автореф. дис. докт. мед. наук. М. - 2005. -44с.

33. Aguilo J., Rodriguez О., Gaete J., Galleguillos I. Vascular anastomosis in renal transplants. // Int. Angiol. 1991. - Vol.10. -P.39-43.

34. Al-Akash S.I., Ettenger R.B. Kidney Transplantation in Children. //tVi

35. Handbook of kidney transplantation, (G.M.Danovitch ed.) 4 ed. -Lippincott, Williams and Wilkins. Philadelphia. - 2005. - P.373-411.

36. Allen R.D.M. Vascular complications after kidney transplantation. // In Morris P J., Knechtle S.J. (eds.) Kidney transplantation: principles and practice. -6th ed. Philadelphia. P. A. - Saunders. - 2008. - P. 439-461.

37. Ancona E., Rigotti P., Zaninotto G. et all. Treatment of lymphoceles following renal transplantation by laparoscopic surgery. // Int. Surg. 1991. - Vol.76.-P.261-263.

38. Anderson C., Edwards M. Human renal allograft blood flow and early renal function. // Radiology. - 1988. - Vol.169. - P.371-376.

39. Andrassy J., Zeier M., Andrassy K. Do we need screening for thrombophilia prior to kidney transplantation? // Nephrol. Dial. Transplant. 2004. — Vol. 19(4). -P.64-68.

40. Annual report on management of renal failure in Europe, XXXIV, 1999, Madrid, Spain.

41. Asderakis A., Dyer P., Augustine T. et al. Effect of cold ischemic time and HLA matching in kidneys coming from "young" and "old" donors: do not leave for tomorrow what you can do tonight. // Transplantation. -2001. Vol.72. - P.674-678.

42. Atray N.K., Moore F., Zaman F. et al. Post transplant lymphocele: a single centre experience. // Clin. Transplant. 2004. - Vol. 18(12). - P.46-49.

43. Bae K.-S-, Huh J.-S., Kim Y.-J., Chang S.-G. Clinical Characteristics of Renal Transplant Recipients that Underwent Urologie Surgery for de novo Disease Before and After Transplantation. // J. Kor. Med. Sci. 2005. - Vol.20. -P.75-78

44. Barry J., Morris P.J. Surgical techniques of renal transplantation. // In Morris P.J., Knechtle S.J. (eds.) Kidney transplantation: principles and practice. — 6th ed. — Philadelphia. P.A. Saunders. - 2008. - P. 158-171.

45. Barry J.M. Current status of renal transplantation: Patient evaluations and outcomes. // Urol. Clin. North. Am. 2001. - Vol.28. - P.677.

46. Barry J.M. Kidney transplantation into patients with abnormal bladders. // Transplantation. 2004. - Vol.77. - P.l 120-1123.

47. Basic D., Hadzi-Djokic J., Milutinovic D., Djokic M. Vascular complications after kidney transplantation. // Srp. Arh. Celok. Lek. 2003. - Vol. 131(5-6). -P.215-220.

48. Bassiri A., Simforoosh N., Gholamrezaie H.R. Ureteral complication in 1100 consecutive renal transplants. // Transplant. Proc. 2000. -V.32(3). -P.578-579.

49. Becker B.N., Rush S.H., Dykstra D.M., Becker Y.T., Port F.K. Preemptive transplantation for patients with diabetes-related kidney disease. // Arch. Intern. Med. 2006. - Vol.l66(l). P.44-48.

50. Benedetti E., Troppmann C., Gillingham K. et al. Short- and Long-Term Outcomes of Kidney Transplants with Multiple Renal Arteries. // Ann. Surg. — 1995. Vol.221(4). -P.406-414.

51. Benoit G. Surgical technics of kidney transplantation. // Prog. Urol. 1996. -Vol.6(4). - P.594-604.

52. Bentdal O.H., Leivestad T., Fauchald P. et al. The national kidney transplant program in Norway still results in unchanged waiting lists. // Clin. Transpl. -1998. -P.221-228.

53. Bertoni E., Salvadori M.G. Factors predicting outcome in renal transplantation. // Ital. Nefrol. 2005. - Vol.22(6). - P.551-561.

54. Billet A., Davis A., Linhardt G. et al. The effects of bilateral renal transplantation on pelvic hemodynamics and sexual fonction. // Surg. 1984. — Vol.95(4). -P.415-419.

55. Boom H., Mallat M.J.K., De Fijter J.W., Zwinderman A.H. Paul L.C.Delayed graft function influences renal function, but not survival. // Kidney Int. -2000. Vol.58. - P.859-866.

56. Brasile L., Stubenitsky B.M., Haisch C.E., Kon M., Kootstra G. Repair of damaged organs in vitro. // Am. J. Transpl. 2005. - Vol.5. - P.300-306.

57. Brazda E., Ofner D., Riedmann B., Spechtenhauser B., Margreiter R. The effect of nephrectomy on the outcome of renal transplantation in patients with polycystic kidney disease. // Ann. Transplant. 1996. - Vol. 1(2). - P. 15-18.

58. Bretagnol A., Biichler M., Boutin J.M. et al. Renal transplantation in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease: pre-transplantation evaluation and follow-up. // Nephrol Ther. 2007. - Vol.3(7). - P.449-455.

59. Bronzatto E.J., da Silva Quadros K.R., Santos R.L.et al.Delayed graft function in renal transplant recipients: risk factors and impact on 1-year graft function: a single center analysis. // Transplant. Proc. 2009. -Vol.41(3). - P.849-851.

60. Burmeister D., Noster M., Kram W. et al. Urological complications after kidney transplantation. // Urologe A. 2006. - Jan; 45(1). — P.25-31.

61. Casserly L.F., Dember L.M. Thrombosis in end-stage renal disease. // Semin. Dial. 2003. - Vol.16. -P.245-56.

62. Capizzi A., Zanon G.F., Zacchello G., Rigamonti W. Kidney transplantation in children with reconstructed bladder. // Transplantation. — 2004. Vol.77. -P.1113-1116.

63. Cecka JM. The UNOS Scientific Renal Transplant Registry. // Clin. Transpl. -1996.-P.1-14.

64. Cecka J.M. The OPTN/UNOS Renal Transplant Registry. // Clin. Transpl. -2005.-P.1-16.

65. Chapman J.R. The recipients of a renal transplant. // In Morris P.J., Knechtle S.J. (eds.) Kidney transplantation: principles and practice. 6th ed. — Philadelphia. P.A. - Saunders. - 2008. - P. 48-63.

66. Chin J. Clinical impact of adjunctive donor microvascular reconstruction on renal transplantation. // Can. J. Urol. 2003. - Vol.l0(2). -P.1803-1808.

67. Chkhotua A.B., Klein T., Shabtai E.L. et al. Kidney transplantation from living donors: comparison of results between related and unrelated donor transplants under new immunosuppressive protocols. // Isr. Med. Assoc. J. -2003. Vol.5(9). - P.622-625.

68. Cimic J., Meuleman E.J., Oosterhof G.O., Hoitsma A.J. Urological complications in renal transplantation. A comparison between living-related and cadaveric grafts. // Eur. Urol. 1997. - Vol.31(4). - P.433-435.

69. Cohen D.J., St. Martin L., Christensen L.L., Bloom R.D., Sung R.S. Kidney and pancreas transplantation in the United States, 1995-2004. // Am. J. Transplant. -2006. Vol.6(5 Pt 2). - P. 1153-1169.

70. Cohen D., Timsit M.O., Chrétien Y. et al. Place of nephrectomy in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease waiting for renal transplantation. // Prog. Urol. 2008. - Vol. 18(10). - P.642-649.

71. Colfry, A. J., Schlegel, J. U., Lindsey, E. S. and McDonald, J. C. Urological complications in renal transplantation. // J. Urol. 1974. - Vol. 112. - P. 564.

72. Dalgic A., Boyvat F., Karakayali H. et al. Urological complications in 1523 renal transplantations: the single center experience. // Abstr. of the 12th International Congress of the ESOT. Geneva 2005. Book of abstracts.

73. Dalgic A., Boyvat F., Karakayali H. et al. Urologie Complications in 1523 Renal Transplantations: The Baskent University Experience. // Transpl. Proc.- 2006. Vol.38.(2). - P.543-547.

74. Danovitch G.M. — 4th ed. Handbook of Kidney Transplantation. Boston: Little, Brown and Company; 2005.

75. Debruyne F.M.J., Hoitsma A.J., Arendsen H.J., Oosterhof G.O.N. Surgical treatment of urologie complications in kidney transplantation. // Wld. J. Urol.- 1988. №6.-P. 75-77.

76. Dinckan A., Tekin A., Turkyilmaz S. et al. Early and late urological complications corrected surgically following renal transplantation. // Transpl. Int. 2007. - Vol.20. - P.702-707.

77. Dois L.F.C., Kok N.F.M., IJzermans J.N. M.Live donor nephrectomy: a review of evidence for surgical techniques // Transpl. Int. 2010. - Vol.23(2). -P.121-130.

78. Dominguez J., Clase C.M., Mahalati K. et al. Is routine ureteric stenting needed in kidney transplantation? A randomized trial. // Transpl. — 2000. -Vol.70(4). -P.597—601.

79. Dominguez J., Gonzalez A., Crossley N. et al. Renal transplants with delayed graft function show decreased renal function despite monitoring with postabsorptive levels. // Transplant. Proc. 2004. - Vol.36. - P.1655-1658.

80. Donohue J.R., Hostetter M., Glover J., Madura J. Ureteroneocystostomy versus ureteropyelostomy: a comparison in the same renal allograft series. // J. Urol. -1975. Voll 14. — P.202-203.

81. Ellison. M.D., Evaluating living donor risk: the U.N.O.S. survey // Abstr. of the E.S.O.T. Satellite Symposium on Living Donor Kidney Transplantation. Venice Lido.-2003.-P. 14-5.

82. Fangmann J., Fruhauf N., Oldhafer K., Offner G. Living related and cadaveric kidney transplantation-what are the major differences? // Transplant. Proc. -1999. Vol.31(1-2). - P.203-204.

83. Fentes P.D.A., Parra B.M, Caamano T.V. et al. Surgical complications after kidney transplantation. Research based on 185 cases. // Actas. Urol. Esp. -2005. Vol.29(6). - P.578-586.

84. Fervenza F.C., Lafayette R.A., Alfrey E.J. et al. Renal artery stenosis in kidney transplants. // Am. J. Kidney Dis. 1998. - Vol.31. - P. 142-148.

85. Feuillu B., Cormier L., Frimat L. et al. Kidney warming during transplantation. // Transpl. Int. 2003. - Vol.16. - P.307-312.

86. Fleischmann D. Multiple detector-row CT angiography of the renal and mesenteric vessels. // Eur. J. Radiol. 2003. - Vol.45(l). -P.79-87.

87. Folk J J.,Musa A.G. Management of persistent lymphocele by sclerotherapy with doxycycline. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1995. -Vol.60(2). -P.191-193.

88. Fornara P., Doehn C., Fricke L. et all. Laparoscopy in renal transplant patients. // Urology. 1997. - Vol.49. - P.521-4.

89. Fuller T.F., Brennan T.V., Feng S. et al. End stage polycystic kidney disease: indications and timing of native nephrectomy relative to kidney transplantation. // J. Urol. 2005. - Vol. 174(6). - P.2284-8.

90. Fuller T.F., Liefeldt L., Dragun D. et al. Urological evaluation and follow-up of the kidney transplant patient. // Urologe A. 2006. - Vol.45(l). - P.53-9.

91. Gaston R.S., Alveranga D.Y., Becker B.N. et al. Kidney and pancreas transplantanion. // Am. J. Transplant. 2003. - Vol.3(4). - P.64-77.

92. Gaston. R.S. Why discuss living donor kidney transplantation? // Abstr. of the E.S.O.T. Satellite Symposium on Living Donor Kidney Transplantation,. Lisbon, 2001, p. 6-7.

93. Gjertson D.W. Impact of delayed graft function and acute rejection on kidney graft survival. // Clin. Transpl. 2000. - P.467-480.

94. Giessing M., Deger S., Ebeling V. et al. Laparoscopic living donor nephrectomy of kidneys with multiple renal vessels. // Urologe A. 2003. -Vol.42(2). - P.225-232.

95. Gil-Vernet J. Renal transplantation. Surgical technic. // J. Urol. Nephrol. -1969. — Vol.75(12). — P.221.

96. Glassman D.T., Nipkow L., Bartlett S.T., Jacobs S.C. Bilateral nephrectomy with concomitant renal graft transplantation for autosomal dominant polycystic kidney disease. // J. Urol. 2000. - Vol.164. - P.661-4.

97. Haberal M., Emiroglu R., Karakayali H. et al. A Corner-Saving Ureteral Reimplantation Technique Without Stenting. // Transpl. Proc. 2006. -Vol.38(2). - P.548-551.

98. Hernandez D., Rufino M., Armas S., et al. Retrospective analysis of surgical complications following cadaveric kidney transplantation in the modern transplant era. //Nephrol. Dial. Transplant. 2006. - Vol.21. - P.2908-2915.

99. Hernández D., Estupiñán S., Pérez G. et al. Impact of cold ischemia time on renal allograft outcome using kidneys from young donors. // Transpl. Int. -2008. Vol.21(10). - P.955-962.

100. Holdaas H., Leievestad T., Hartman A. et al. Long-term follow-up of living donors. Abstr. Of the 3rd Oslo Symposium on Living Donor Renal Transplantation. Oslo 2001.

101. Horvat L.D., Shariff S.Z., Garg A.X. Global trends in the rates of living kidney donation. // Kidney Int. 2009. - Vol.75(10). - P. 1088-1098.

102. Hricik D., Miller R., Sedor J. Nephrology Secrets. // 2nd. ed., Hanley & Belfus Inc.-2002.-P. 330.

103. Huang Y., Rabb H., Karl L. Womer ischemia-reperfusion and immediate T cell responses. // Cell. Immunol. 2007. - Vol.248(l). - P.4-11.

104. Humar A., Arrazola L., Mauer M., Matas A.J., Najarían J.S. Kidney transplantation in young children: should there be a minimum age? // Pediatr. Nephrol. 2001. - Dec; 16(12). -P.941-945.

105. Humar A., Matas A.J. Surgical complications after kidney transplantation. // Semin. in Dial. Vol. 18.(6). - Nov. - 2005. - P.505-510.

106. Hume D.M., Merrill J.P., Miller B.F. Homologous transplantation of human kidneys // J. Klin. Invest.- 1952. Vol. 31.- P.640-653.

107. Jaskowski A., Jones R. M., Mûrie J. A. and Morris P. J. Urological complications in 600 consecutive renal transplants. // Br. J. Surg.- 1987- 74-P. 922 925.

108. Jassem W., Roake J. The molecular and cellular basis of reperfussion injury following organ transplantation. // Transplantation reviews. — 1998. — Vol.12(1). -P.14-33.

109. Johnson E.M., Remucal M.J., Gillingham K.J. et al. Complications and risk of living donor nephrectomy. // Transplantation. 1997. - Vol.64. - P. 1124-1128.

110. Kandaswamy R., Kasiske B., Ibrahim H., Matas A.J. Living or deceased donor kidney transplants for candidates with significant extrarenal morbidity. // Clin. Transplant. 2006.(May-Jun). - Vol.20(3). - P.346-350.

111. Kasiske B.L., Snyder J.J., Matas A.J. et al. Preemptive Kidney Transplantation: The Advantage and the Advantaged. // J. Am. Soc. Nephrol. -2002.-Vol. 13. -P.1358-1364.

112. Kaskel F. Chronic renal disease: a growing problem. // Kidney Int. 2003. -Vol.64.-P.l 141-1146.

113. Katz, J. P., Greenstein, S. M. et al. Transitional epithelial lesions of the ureter in renal transplant rejection.//Transplantation.-1988.-Vol.45.-P. 710.

114. Keller H., Nuldge G., Wilms H. Incidence, diagnosis and treatment of ureteric stenosis in 1298 renal transplant patients. // Transplant. Int. 1994. - Vol.7. -P. 253 - 257.

115. Knechtle S.J., Morris P.J. Results of renal transplantation. // In Morris P.J., Knechtle S.J. (eds.) Kidney transplantation: principles and practice. — 6th ed. — Philadelphia. P.A. Saunders. - 2008. - P. 657-675.

116. Knight A. J., Nicholson M.L. Methods of renal preservation. // Transplantation Reviews. 2001. - Vol. 15(2). - P.68-81.

117. Knoll G. Trends in kidney transplantation over the past decade. // Drugs. — 2008. Vol.68.(Suppl 1). -P.3-10.

118. Koçak T., Nane I., Ander H. et al. Urological and surgical complications in 362 consecutive living related donor kidney transplantations. // Urol. Int. — 2004. Vol.72(3). - P.252-256.

119. Koo D.H., Fuggle S.V. Impact of ischemia/reperfusion injury and early inflammatory response in kidney transplantation. // Tranplant. Rev. 2000. — Vol. 14.(2).-P.210-224.

120. Koo H.P., Bunchman T.E., Flynn J.T. et al. Renal transplantation in children with severe lower urinary tract dysfunction. // J.1 Urol. 1999.(Jan.); -Vol.l61(l). -P.240-245.

121. Kwiatkowski A., Wszota M., Perkowska-Ptasiñska A. et al. Influence of preservation method on histopathological lesions of kidney allografts. // Ann. Transplant. 2009. - Vol.l4(l). -P.10-13.

122. Kyllônen L.E., Salmela K.T., Eklund B.H. et'al. Long-term results of 1047 cadaveric kidney transplantations with special emphasis on initial graft function and rejection. // Transpl. Int. 2000. - Vol.l3(2). - P.122-128.

123. Lawler R.H., West J.W., McNulty P.H. et al. Homotransplantation of the kidney in the human: preliminary report // JAMA. 1950. Vol. 144. - P. 844.

124. Lechevallier E., Dussol B., Luccioni A. et al. Posttransplantation acute tubular necrosis: risk factors and implications for graft survival. // Am. J. Kidney Dis. 1998. - Vol.32(6). -P.984-991.

125. Lernt J., Lernt T., Gruwez J.A., Michielsen P. Urological complication in renal transplantation. // Acta Urol. Belg. 1982. - Vol.50. - P.53-64.

126. Linfert D., Chowdhry T., Rabb H. et al. Lymphocytes and ischemia-reperfusion injury. // Transplant. Rev. 2009. - Vol.23(l). -P.l-10.

127. Loughlin, K. R., Tilney, N. L. and Richie, J. P. Urologie complications in 718 renal transplant patients. // Surgery. -1984. 95. P. 297.

128. Makiyama K., Tanabe K., Ishida H. et al. Successful renovascular reconstruction for renal allografts with multiple renal arteries. // Transplantation. 2003. - Vol.75(6). - P.828-832.

129. Mange K.C., Joffe M.M., Feldman H.I. Effect of the use or nonuse of long-term dialysis on the subsequent survival of renal transplants from living donors. // New Engl. J. Med. 2001. - Vol. 344. - P.726-731.

130. Mange K.C., Weir MR. Preemptive renal transplantation: why not? //Am. J. Transplant. 2003. - Nov; 3(11). - P. 1336-40.

131. Matas A.J., Payne W.D., Sutherland D.E.R. et al. 2,500 Living Donor Kidney Transplants: A Single-Center Experience // Ann Surg. 2001. — August. Vol. 234(2).-P. 149-64.

132. Matheus W.E., Reis L.O., Ferreira U. et al. Kidney transplant anastomosis: internal or external iliac artery? // Urol. J. 2009. - Vol.6(4). - P.260-266.

133. McLaren A.J., Jassem W., Gray D.W. et al. Delayed graft function: risk factors and the relative effects of early function and acute rejection on long-term survival in cadaveric renal transplantation. // Clin. Transplant. 1999. -Vol. 13(3). -P.266-272.

134. Mehrabi A., Wiesel M., Zeier M. et al. Results of renal transplantation using kidneys harvested from living donors at the University of Heidelberg. // Nephrol. Dial. Transplant. 2004. - Vol. 19(4). - P.48-54.

135. Meier-Kriesche H.U., Kaplan B. Waiting time on dialysis as the strongest modifiable risk factor for renal transplant outcomes: a paired donor kidney analysis.//Transplantation—2002—74.-P. 1377.

136. Meier-Kriesche H.U., Schold J.D. The impact of pretransplant dialysis onoutcomes in renal transplantation. // Semin Dial. 2005. — Nov-Dec. — 18(6).- P.499-504.

137. Mikhalski D., Wissing K.M., Ghisdal L. et al. Cold ischemia is a major determinant of acute rejection and renal graft survival in the modern era of immunosuppression. // Transplantation. 2008. - Vol.85(7). — P.3-9.

138. Morismann F., Bettstart V., Schneider R. Laparoscopic live donor nephrectomy for transplantation: urgent need for standardising procedures. // Transplant Int. 2001. - Vol. 14. - P. 52-54.

139. Morozumi J., Sakurai E., Matsuno N. et al. Successful kidney transplantation from donation after cardiac death using a load-distributing-band chest compression device during long warm ischemic time. // Resuscitation. 2009.1. Vol.80(2). P.278-280.

140. Morrissey P.E., Gohn R., Madras P.N., et al. Etiology of early renal allograft dysfunction after live donor renal transplantation // Transplant. Proc. 1998. -Vol.30. -P.1320.

141. Morris P.J. Kidney transplantation. Principles and practice. // 6th ed., Philadelphia. P.A., WB Saunders. 2008. - P. 89-105.

142. Mota A. Acute rejection in cadaveric renal transplantation under cyclosporine based therapy. Analysis of the risk factors and its influence on chronic dysfunction. // Acta. Med. Port. 2004. - Vol. 17(1). - P.8-14.

143. Mundy A. R., Podesta, M. L., Bewick M.et al. The urological complications of 1 000 renal transplants. // Br. J. Urol. -1981. 53. - P. 397.

144. Murray J.E., Merrill J.P., Harrison J.H. Renal homotransplantation in identical twins. // Surg. Forum, 1955, Vol.6, P. 432-436.

145. Nahas W.C., Muzzuchi E., Antonopoulos I. et al. End stage renal disease and bladder dysfunction: algorithm for renal transplantation. // Transplant. Proc. -2001.-Vol. 33.-P. 2984.

146. Najarian J.S. Living donor kidney transplants: personal reflections. // Transplant.Proc. 2005. - Vol.37(9). - P.3592-3594.

147. Najarian J. S., Almond P. S., Mauer M. et al. Renal transplantation in the first year of life: the treatment of choice for infants with end-stage renal disease. // Am. Soc. Nephrol. 1992. - № 2. - S.228.

148. Nane I., Kadioglu T.C., Tefekli A. et al. Urologie complications of extravesical ureteroneocystostomy in renal transplantation from living related donors. // Urol. Int. 2000. - Vol.64(l). - P.27-30.

149. Negita M., Ishii T., Kunikata S., et al. Prevention of posttransplant acute tubular necrosis in kidney graft by perioperative superoxide dismutase infusion // Transplant Proc. 1994. - Vol.26. - P.2123

150. Neild G.H., Dakmish A., Wood S. et al. Renal transplantation in adults with abnormal bladders. // Transplantation. 2004. - Vol.77 - P. 1123-1127.

151. Nghiem D.D. Donor aortoplasty for transplantation of kidneys with multiple arteries. // J. Urol. 1994. - Vol.l52(6). - P.2055-2056.

152. Nishikawa K., Terasaki P.I. Outcome of preemptive renal transplantation versus waiting time on dialysis. // Clin. Transpl. — 2002. — P.367-377.

153. Oda A., Morozumi K., Uchida K. Histological factors of 1-h biopsy influencing the delayed renal function and outcome in cadaveric renal allografts. // Clin. Transplant. 1999. Vol.l3(l). - P.6-12.

154. Oesterwitz H., Strobelt D. Extracorporeal microsurgical repair of injured multiple donor kidney arteries prior to cadaveric allotransplantation. // Eur. Urol. 1985. -Vol.11.-P.100-105.

155. Ojo A.O., Wolfe R.A., Held PJ. et al. Delayed graft function: risk factors and implications for renal allograft survival. // Transplantation. 1997. -Vol.63.-P.968-974.

156. Orlic P., Vukas D., Drescik I., Ivancic A. et al. Vascular complications after 725 kidney transplantations during 3 decades. // Transplant. Proc. -2003(Jun). Vol.35(4). — P.1381-1384.

157. Orsenigo E., Socci C., Carlucci M. et al. Multivariate analysis of factors affecting patient and graft survival after renal transplant. // Transplant. Proc. -2005. Vol.37(6). -P.2461-2463.

158. Parada B., Figueiredo A., Mota A., Furtado A. Renal transplantation in patients with lower urinary tract dysfunction. // Transplant. Proc. — 2003. — Vol.35. -P.1089-1090.

159. Peng T., Zhang G.T., Chen M. Erectile function in male kidney transplant recipients and effects of different methods of renal arterial anastomosis. // ZhonghuaNan. Ke Xue. 2007.(May). - Vol.l3(5). -P.396-399.

160. Penn J., Halgrimson C.C., Ogden D., Starzl T.E. Use of living donors in kidney transplantation in man. // Arch.Surg. 1970. - Vol.101. - P.226-31.

161. Penny M.J., Nankivell B.J., Disney A.P. et al. Renal graft thrombosis: a survey of 134 consecutive cases. // Transplantation. 1994. - Vol.58. - P.565.

162. Perico N., Cattaneo D., Sayegh M.H. et al. Delayed graft function in kidney transplantation. // Lancet. 2004. - Vol.364. - P. 1814-1827.

163. Petrs T.G., Shaver T.R., Ames J.E., et al. Cold ischemia and outcome in 17,937 in cadaveric kidney transplants // Transplantation. 1995. - Vol.59. -P.191.

164. Phelan P., Shields W., O'Kelly P. et al. Left versus right deceased donor renal allograft outcome. // Transpl. Int. 2009. - Vol.22. - P. 1159.-63.

165. Praz V., Leisinger H.J., Pascual M., Jichlinski P. Urological complications in renal transplantation from cadaveric donor grafts: a retrospective analysis of 20 years. // Urol. Int. 2005. - Vol.75(2). P.144-149.

166. Ponticelli C., Kahan B. Principales and practice in renal transplantation // 3d ed. Philadelphia. P.A., WB Sanders. 2000. - P.219-250.

167. Quiroga I., McShane P., Koo D.D. Major effects of delayed graft function and cold ischaemia time on renal allograft survival. // Nephrol. Dial. Transplant. -2006. Vol.21. - P. 1689-1696.

168. Ranganathan M., Akbar M., Ilham M.A. et al. Infective complications associated with ureteral stents in renal transplant recipients. // Transplant. Proc.-2009.-Vol.41(l).-P.162-164.

169. Reinberg Y., Bumgardner G.L., Aliabadi H. Urological aspects of renal transplantation. // J. Urol. 1990. - Vol.143. - P.1087-1092.

170. Rigg K.M., Proud G., Taylor R.M.R. Urologie complications following renal transplantation. F study of 1016 consecutive transplants from a single center. // Transplant. Int. 1994. 7. - P. 120 - 126.

171. Robson A J., Calne R.Y. Complications of urinary drainage following renal transplantation. // Br. J. Urol. 1971. - Vol.43(5). - P.586-590.

172. Roozbeh J., Razmkon A.R., Jalaeian H. et al. Outcome of Kidney Transplantation in Patients with Polycystic Kidney Disease: A Single Center Study. // Saudi J. Kidney Dis. Transpl. 2008. - Vol. 19. - P.72-75

173. Rossi M. Bench surgery for multiple renal arteries in kidney transplantation from living donor. // Transplant. Proc. - 1991. - Vol.23(5). - P.2328-2329.

174. Rowinski W. Future of transplantation medicine. // Ann. Transplant. 2007.1. Vol.12(1). P.5-10.

175. Roza A.M., Perloff U. Living related donors with bilateral multiple renal arteries. // Transplantation. 1989. - Vol.47. -P.397-399.

176. Salomon L., Saporta F., Amsellem D. et al. Results of pyeloureterostomy after ureterovesical anastomosis complications in renal transplantation. // Urology.- 1999. Vol.53(5). - P.908-912.

177. Salvatierra O., Kountz S. L., Belzer F. O. Prevention of ureteral fistula after renal transplantation. // J. Urol. 1974. - Vol. 112. - P. 445.

178. Samhan M., Al-Mousawi M., Hayati H. et al. Urologie complications after renal transplantation. // Transplant Proc. 2005. - Sep;37(7) - P.3075-6.

179. Sanfilippo F.P., Vaughn W.K., Peters T.G. et al. Transplantation for polycystic kidney disease. // Transplantation. 1983. Vol.36(l). - P.54-59.

180. Sansalone C.V., Aseni P., Minetti E. et al. Is lymphocele in renal transplantation an avoidable complication? // Am. J. Surg. — 2000. -Vol.179(3). —P.182-185.

181. Santiago-Delpin E.A., Baquro A., Gonzalez Z. Low incidence of urologie complications after renal transplantation. // Am. J. Surg. — 1986.-№151.-P.374-377.

182. Scandling J.D., Myers B.D. Pathophysiology of reduced glomerular filtration rate in delayed graft function // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 1997. -Vol.6(4). - P.405-409.

183. Schmidt BJ, Taylor AJ. An unusual sonographic appearance of a chronic renal peritransplant lymphocele. // Wis. Med. J. 1995. - Vol.94(4). - P.206-208.

184. Schuldt H., Oesterwitz H., Müller J. Arterial hemodynamics of kidney transplants after end-to-side and end-to-end anastomosis (experimental study in the dog). // Z. Exp. Chir. Transplant. Kunstliche Organe. 1986. - Yol. 19(1).-P. 9-15.

185. Senel F.M., Karakayali H., Moray G., Haberai M. Delayed graft function: predictive factors and impact on outcome in living-related kidney transplantations. // Ren. Fail. 1998. - Vol.20(4). - P.589-595.

186. Serrano D.P., Flechner S.M., Modlin C.S. Transplantation into the long-term defunctionalized bladder. // J. Urol. 1996. - Vol.156. - P.885.

187. Sharma A.K., Tolani S.L., Rathi G.L. et al. Evaluation of factors causing delayed graft function in live related donor renal transplantation. // Saudi J. Kidney Dis. Transpl. 2010. - Vol.21(2). - P.242-245.

188. Sheldon C.A., Welch T.R. Total anatomic urinary tract replacement and renal transplantation: a surgical strategy to correct severe genitourinary anomalies. // J. Pediatr. Surg. 1998. - Vol.33. - P.365.

189. Shokeir A.A., Osman Y., Ali-El-Dein B. et al. Surgical complications in live-donor pediatric and adolescent renál transplantation: study of risk factors. // Pediatr. Transplant. 2005. - Vol.9(l). - P.33-38.

190. Shoskes D.A., Halloran P.F. Delayed Graft Function in Renal Transplantation: Etiology, Management and Long-term Significance. // J.Urol. 1996. -Vol.155. (6)-P. 1831-1840.

191. Shoskes D. Warming to non-heart-beating donors? // Am. J. Transplant. — 2001. -Vol. 1(4). P.305-306.

192. Shoskes D.A., Cranston D. Urological complications after kidney transplantation. // In Morris P.J., Knechtle S.J. (eds.) Kidney transplantation: principles and practice. 6th ed. — Philadelphia. P.A. — Saunders. — 2008. - P. 462-468.

193. Schult M., Kiister J., Kliem V., Brunkhorst R. et al. Native pyeloureterostomy after kidney transplantation: experience in 48 cases. // Transpl. Int. 2000. -Vol. 13(5).-P.340-343.

194. Sirivongs D., Liawnoraset W., Pongskul C., Reungjui S. Graft survival analysis in kidney transplantation: A 12-year experience in a Thai medical center. // Transpl. Proc. 2004. - Vol.36(7). - P.2034-7.

195. Solà R., Vela E., Cleries M. et al. Living Donor Kidney Transplantation in Catalonia: Comparison With Cadaveric Kidney Donors. // Transpl. Proc. -2007. Vol.39(7). - P.2208-2209.

196. Starzl, T. E. Living donors // Transplant. Proc., 1987, Vol. 19, p. 174-175.

197. Stiasny B., Ziebell D., GrafS. et al. Clinical aspects of renal transplantation in polycystic kidney disease. // Clin. Nephrol. 2002. - Vol.58(l). - P. 16-24.

198. Streeter E.H., Little D.M., Cranston D.W., Morris P.J. The urological complications of renal transplantation: a series of 1535 patients. // B.J.U. Int. 2002. - Vol.90(7). - P.627-34.

199. Szwarc I., Garrigue V., Delmas S. et al. Delayed graft function: a frequent but still unsolved problem in renal transplantation. // Nephrol. Ther. — 2005. — Vol.l(6). -P.325-334.

200. Tarantino A. Why should we implement living donation in renal transplantation? // Clin. Nephrol. 2000. - Vol.53(4). - P.55-63.

201. Tejani A.H., Harmon W.E., Fine R.N. Pediatric Solid Organ Transplantation. // 1st ed. Copenhagen. Muksgaard. - 2000. - P. 153-239.

202. Thrasher J.B., Temple D.R., Spees E.C. Extravesical versus Leadbetter-Politano ureteroneocystostomy in comparison of urological in 320 renal transplants. // J. Urology. 1990.- № 144.- P. 1105 - 1109.

203. Tilney N.L., Paz D., Ames J. et al. Ischemia-reperfusion injury. // Transpl. Proc. 2001. - Vol.33 - P.843-844.

204. Troppmann C., Gillingham K.J., Benedetti E. et al. Delayed graft function, acute rejection, and outcome after cadaver renal transplantation. The multivariate analysis. // Transplantation. 1995. - Vol.59(7). -P.962-968.

205. Uriarte R.D., Amarillo M.L., Ampil R.S., Manauis M.N. A national program toward improving renal health: advancing organ donation awareness. // Transplant. Proc. 2010. - Vol.42(l). - P.121-123.

206. Valera B., Gentil M.A., Cabello V., Fijo J., Cordero E., Cisneros J.M. Epidemiology of urinary infections in renal transplant recipients. // Transplant. Proc. 2006. - Vol. 38(8). -P.2414-2415.

207. Vathsala A., Chow K.Y. Renal transplantation in Singapore. // Ann. Acad. Med. Singapore. 2009. - Vol.38(4). - P.291-299.

208. Wadstrôm J. Optimising surgical outcomes in transplantation. // Abstr. of the 22nd International Congress of the Transplantation Society. Satellite Symposium on Delivering the Full Promise of Kidney Transplantation. Sydney. - 2008.—P. 14- 15.

209. Watarai Y., Kubo K., Hirano T., Togashi M., Ohashi N. et al. Intravenous digital subtraction angiography and helical computed tomography in evaluation of living renal donors. // Int. J. Urol. 2001. - Vol.8. - P.417-22.

210. Weitz J., Koch M., Mehrabi A., Schemmer P., Zeier M. et al. Living-donor kidney transplantation: risks of the donor benefits of the recipient. // Clin. Transplant. -2006. - Vol.20.(17)-P.13-16.

211. Weng F.L., Mange K.C. A comparison of persons who present for preemptive and nonpreemptive kidney transplantation. // Am. J. Kidney Dis. 2003. -Nov. - 42(5). - P. 1050-1057.

212. Wieslander J., Aberg M. — Blood flow in end-to-end versus end-in-end anastomosis. // Microsurg. 1983. - Vol.4(l). - P.75.

213. Wilson C.H., Bhatti A.A., Rix D.A., Manas D.M. Routine intraoperative stenting for renal transplant recipients. // Transplantation. — 2005. Vol.80(7). -P.877-882.

214. Wolters H.H., Schult M., Heidenreich S., et al. The anastomoses between renal polar arteries and arteria epigastrica inferior in kidney transplantation: an option to decrease the risk of ureter necrosis. // Transpl. Int. 2001 — 14. — p. 442-444.

215. Woo K.T. Social and cultural aspects of organ donation in Asia // Ann. Acad. Med. Singapore. 1992. - Vol.21. - P.421-427.

216. Woo Y.M., Jardine A.G., Clark A.F. et al. Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation. // Kidney Int. — 1999. — Vol.55(2). P.692-699.

217. Woodruff M. F. A., Robson J. S., Nolan B., MacDonald M. K. Renal transplantation in man: experience in 35 cases. // Lancet. — 1969. — Vol.1. -P.6.

218. Xue J.L., Ma J.Z., Louis T.A. et al. Forecast of the number of patients with end-stage renal disease in the United States to the year 2010. // J. Am. Soc. Nephrol. 2001. - Vol.12. - P.2753-2758.

219. Yarlagadda S.G., Coca S.G., Formica R.N., Poggio E.D., Parikh C.R. Association between delayed graft function and allograft and patient survival:a systematic review and meta-analysis. // Nephr. Dial. Transpl. — 2009. -Vol.24(3). P. 1039-1047.

220. Yuzawaa K., Kozakia K., Shinodab M. and Fukaoc K. Outcome of Laparoscopic Living Donor Nephrectomy: Current Status and Trends in Japan. // Transpl. Proc. 2008. - Vol. 40(7). - P.2115-2117.

221. Zavos G., Constantinides C., Monausakas T. et al. Ureteropyelostomy with the recipient's native ureter: a safe and efficacious alternative in managing urological complications of renal transplantation // Dial. Transpl. 2000. — Vol.29(12). -P.783-894.