Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Особенности лечебной физкультуры у детей младшего школьного возраста с патологией кранио-вертебральной области

На правах рукописи

КОНОВАЛОВ Алексей Борисович

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ПАТОЛОГИЕЙ КРАНИО-ВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗА < ^А^

Томск-2009

003472119

Работа выполнена в ФГУ «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Марков Олег Николаевич

Мирютова Наталья Федоровна Петров Константин Борисович

Ведущая организация: ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

I > С--'

Зашита диссертации состоится « 2.Ц» УСЬйо-1А. 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.100.01 при ФГУ «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»: 634050, г. Томск, ул. Р. Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «2 I » >><А 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Решетова Г.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Реабилитация детей с заболеваниями позвоночника является актуальной проблемой медицины (Михайлов М.К., Акберов Р.Ф., Фаттахов В.В. и др., 2007; Скоробогач М.И., Лиев A.A., 2007; Rachimi S.Y., Stevens Е.А., Yeh DJ. et al., 2003). Особый интерес представляют вертеброневрологические аспекты патологии позвоночника у детей (Абдурахманов И.Т., 2000; Schwarz N., 1998; Wild A.M. et al., 2001; Munch С., Linhart W., Storck A. et al., 2005). По данным литературы, у детей чаще всего встречаются рефлекторные синдромы (Хабиров Ф.А., Максимов Ю.Н., Хайбуллина Д.Х., 1998; Мажейко Л.И., 1999). Наиболее изучены вертеброневрологические рефлекторные синдромы поражения КВО, имеющие клинико-морфологическое обоснование (Колесов C.B., 1993; Мажейко Л.И., 1997; Ветрилэ С.Т. с соавт, 2007; John R. Vender, Denis Е. McDonnell, 2001). У больных с рефлекторными синдромами поражения КВО значимыми являются нарушение регионального кровотока, вестибуло-тонические нарушения, возникающие на почве изменённой афферентации мышечно-связочного аппарата затылка, болевые проявления (Мажейко Л.И., 1997; Попелянский Я.Ю., 2003).

Несмотря на разнообразные этиологические факторы при неинфекционных поражениях позвоночника у детей, основные реабилитационные мероприятия отводят методам ЛФК. Причём ЛФК может быть как вариантом монотерапии, так и основным направлением комплексного лечения (Ловейко И.Д., Фонарев М.И., 1988; Исанова В.А., 1996; Белая H.A., 2001; Левит К., Захсе Й., Янда В., 1993). Общими подходами ЛФК является учёт патогенетических механизмов. Патогенетические принципы методик ЛФК достигаются обоснованием специальных упражнений. При заболеваниях нервной системы у детей и взрослых таковыми являются упражнения с использованием естественных рефлекторных механизмов - синергий и соответствующих поз: позы-укладки (Bobat В., Bobat К., 1956), сенсомоторная активация (Janda V., 1983), постизометрическая релаксация, сочетающаяся с глазодвигательными и дыхательными синергия-ми (Левит К., Захсе Й., Янда В., 1993), фиксационные синергии (Попелянский Я.Ю., Осетров A.C., Соловьев A.A., 1998), локомоторные синергии (Петров К.Б., 1996). Известны общие закономерности глазодвигательных нейровегетативных симптомов, проявляющиеся в асимметриях мышечно-тонических установок при локомоциях, при сколиотической болезни, вестибулярных нарушениях, адвезип-ных припадках, шейном остеохондрозе, вариантах синдрома позвоночной артерии и др. патологии (Зайцева Р.Л., 1983; Шмидт И.Р., 2001; Попелянский Я.Ю., 2004; Скоробогач М.И., Лиев A.A., 2007). Таким образом, для разработки специальных упражнений при синдромах КВО необходимо обращать внимание на сведения о тесной взаимосвязи мышц глаз с осевой мускулатурой позвоночника, в особенности с верхним шейным отделом. Для формирования условий оптимального двигательного стереотипа у детей целесообразно учитывать этапы освоения основных локомоций (Семенова К.А., 1976; Bobat В., Bobat К., 1956). Основные двигательные функции шейного отдела позвоночника и плечевого пояса закладываются до начала этапа вертикальной ходьбы (Бернштейн H.A., 1947; Пейпер А., 1962). Учитывая анатомическую и функциональную общность

шеи и плечевого пояса, можно предположить, что наиболее адекватными специальными упражнениями являются те, при которых взаимодействия мышц шеи и лопаток соответствуют естественно приобретаемым навыкам: движение взора и головы, удержание головы, элементы перекрестных синергий при ползании и др.

Несмотря на обоснование методик ЛФК с использованием естественных механизмов содружественных движений, углубленных исследований специальных упражнений при рефлекторных синдромах поражения КВО у детей ранее не проводилось. Таким образом, дальнейшее изучение и разработка методик ЛФК у детей с поражениями КВО представляют практический интерес.

Цель работы

Разработать комплекс упражнений ЛФК у детей младшего школьного возраста с патологией КВО с учётом мышечных лопаточно-шейных взаимодействий.

Задачи исследования

1. У детей младшего школьного возраста изучить особенности мышечных лопаточно-шейных взаимодействий и региональных моторно-сосудистых реакций.

2. У детей младшего школьного возраста с патологией КВО разработать комплекс ЛФК с обоснованием специальных упражнений, вызывающих преимущественно опосредованную активность мышц шеи.

3. У детей младшего школьного возраста с патологией КВО изучить эффективность комплекса упражнений ЛФК с учетом исходного состояния регионального кровотока. Разработать показания и противопоказания. Изучить отдаленные результаты лечения.

Научная новизна

1. Впервые у детей младшего школьного возраста в основных движениях циклического типа и их элементах с опорой на верхнюю конечность выявлена активность передней зубчатой мышцы с наибольшим значением при сгибании в плечевом суставе, причем односторонняя активность передней зубчатой мышцы сопровождается двухсторонней активностью верхней порции трапециевидной мышцы, симметричная активность передней зубчатой мышцы вызывает максимальную активность верхней порции трапециевидной мышцы.

2. Впервые у детей младшего школьного возраста с патологией КВО установлена моторно-васкулярная реакция вертебро-базилярного кровотока на фиксацию взора в крайнем отведении в течение 15 сек.

3. Впервые у детей младшего школьного возраста с патологией КВО разработан комплекс ЛФК с упражнениями: в вводной части - на вращение шеи в составе глазодвигательной и дыхательной синергий, в основной части - преимущественно в движениях циклического типа и их элементах с опорой на верхнюю конечность.

4. Показано, что разработанный комплекс упражнений ЛФК у детей младшего школьного возраста с патологией КВО вызывает улучшение и нормализацию вертебро-базилярного кровотока у 76%, уменьшение числа детей с рефлекторной реактивностью на 18%.

Практическая значимость

Предложен комплекс упражнений ЛФК, позволяющий достичь положительной динамики со стороны клинических и параклинических проявлений заболевания: уменьшение жалоб, улучшение кровотока в ВББ, улучшение состояния нервно-мышечного аппарата шейно-плечевого региона, улучшение состояния вестибулярного аппарата и координации движений. Комплекс упражнений ЛФК представлен в медицинской технологии: «ЛФК в реабилитации детей младшего школьного возраста с патологией кранио-вертебральной области» -О.Н. Марков, А.Б. Коновалов, Е.Ф. Левицкий, Е.А. Гончарова, М.В. Кулемзи-на, утвержденной 10 апреля 2006 года, № р.у. ФС-2006/039, - Томск, 2006. - 28 с. Разработанная технология предназначена для врачей ЛФК, неврологов, педиатров, ортопедов и может быть использована в детских реабилитационных центрах, врачебно-физкультурных диспансерах и других лечебных и лечебно-оздоровительных учреждениях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей младшего школьного возраста основные движения циклического типа и их элементы с опорой на верхнюю конечность сопровождаются активностью передней зубчатой мышцы с наибольшим значением при сгибании в плечевом суставе: односторонняя активность передней зубчатой мышцы сопровождается двухсторонней активностью верхней порции трапециевидной мышцы, симметричная активность передней зубчатой мышцы вызывает максимальную активность верхней порции трапециевидной мышцы.

2. Применение нового комплекса лечебной физкультуры с упражнениями: в вводной части - на вращение шеи в составе глазодвигательной и дыхательной си-нергий, в основной части - преимущественно в движениях циклического типа и их элементах с опорой на верхнюю конечность, - обеспечивает высокую эффективность лечения у детей с патологией кранио-вертебральной области как с исходно нормальным пульсовым кровенаполнением вертебро-базилярного бассейна, так и с исходно измененным.

Внедрение работы

Методика лечения внедрена в отделении физической реабилитации ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Росздрава», в отделении ЛФК ФГУ Детский санаторий «Белокуриха» Росздрава, в отделении ЛФК областного врачебно-физкультурного диспансера г. Томска, включена в учебный процесс кафедры педиатрии ФПК и ППС СибГМУ.

Апробация материалов диссертации

Основные результаты работы представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (Санкт-Петербург, 2003), на заседании общества практических физиотерапевтов г. Томска (2005), на научно-практической конференции «Модернизация здравоохранения региона» (Томск, 2006), на Всероссийской конференции «Физическая культура, здравоохранение и образование в свете идей выдающегося врача и педагога В. С. Пирусского» (Томск, 2007), на V Все-

российском съезде специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины (Москва, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 - в центральной печати и 1 статья - в журнале, рекомендованном ВАК, получено 3 патента РФ, подтверждающих новизну исследования.

Личное участие автора в получении результатов

Диспансерное наблюдение, ведение тематических карт, формирование базы данных. Проведение электрофизиологических исследований для разработки специальных упражнений. Разработка комплекса ЛФК. Проведение занятий ЛФК, врачебно-педагогического контроля. Анализ результатов исследования, статистическая обработка. Оформление патентов, научных статей.

Объем и структура работы

Работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Библиографический указатель включает 252 источника (из них 187 отечественных и 65 иностранных). Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 86 детей младшего школьного возраста с патологией КВО, составивших общую группу больных: 31 девочка (36%) и 55 мальчиков (64%), средний возраст составил 7,6±0,2 лет. Амбулаторное лечение проводилось в отделении физической реабилитации ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Росздрава» и в отделении ЛФК областного врачебно-физкультурного диспансера г. Томска в течение 2003-2006 гг. Диагноз устанавливался на основе данных анамнеза, клинических и инструментальных исследований: стандартное вертеброневрологическое исследование (Попе-лянский Я.Ю., 1974; Мажейко Л.И., 1997), для оценки состояния вестибулярного анализатора и вегетативных расстройств - проба Барани (Коган О.Г. и соавт., 1977; Готовцев П.И., 1984), для оценки регионального кровотока РЭГ (ЭЭГА «ЭНЦЕФАЛАН-131» - Россия) в ОМ-отведении, рентгенография КВО (Левит К., 1993; Мажейко Л.И., 1996) в стандартных трансоральной, боковой проекциях и с функциональными пробами (сгибание, разгибание). Для получения диапазона нормальных значений исследуемых параметров были обследованы 26 здоровых детей, не страдающих нейро-ортопедической патологией, без отягощенного анамнеза - 12 девочек (46%) и 14 мальчиков (54%), средний возраст составил 7,5±0,2 лет. Для обоснования специальных упражнений были обследованы 50 детей, также не страдающих нейро-ортопедической патологией - 15 девочек (30%) и 35 мальчиков (70%), средний возраст детей составил 7,8±0,3 лет.

У исследуемых пациентов на основании клинико-рентгенологической картины отмечались различные варианты по Л.И. Мажейко. Остеодиспластический

вариант поражения КВО (аномалия Киммерле, незаращение дуг верхних шейных позвонков, аномалия тропизма суставных поверхностей атланта и аксиса, дйс-пластическое строение дуг, тела и зубовидного отростка аксиса, асимметрия мыщелков затылочной кости) - у 55 (64%), причём у 9 (10%) от общего числа исследуемых вариант был изолированным. Травматико-фибротический вариант (застарелые повреждения связочного аппарата: транслигаментозный, ротационный подвывихи атланта, разгибательная нестабильность атланто-окципитального сочленения) отмечался у 62 (71%), изолированно - у 16 (19%). Травматико-фиксационный вариант (гипомобильность С0—С,) отмечался у 15 (17%), изолированно - у 2 (2%). Нейрогенный вариант (вторично-вертебральные повреждения в виде однонаправленной ротации С,-Сп) встречался у 27 (31%), изолированно отсутствовал. Таким образом, чаще всего встречался смешанный вариант поражения КВО. В анамнезе у матерей 78 детей (89%) отмечалось патологическое протекание беременности. Осложнённый акушерский анамнез (стремительные роды, раннее излитие околоплодных вод, узкий таз, неправильное предлежание плаценты, обвитие пуповиной) отмечался в 90% случаев. Диагноз перинатального поражения центральной нервной системы в родильном доме был выставлен у 17 детей (19%), в течение 1 года жизни - у 45 детей (51%). При опросе пациентов жалобы на БГ и БШ были выявлены у 80,2%, что превышало количество жалоб на выраженную утомляемость в 2,2 раза (р<0,001), на головокружение в 16,0 раз (р<0,001), на тошноту и укачивание в транспорте в 2,8 раза (р<0,001), на беспокойный сон в 4,2 раза (р<0,001). Все 86 обследованных больных с патологией КВО проходили курс ЛФК. При клинико-рентгенологическом анализе у 86% детей был выявлен преимущественно смешанный вариант поражения КВО. Так как при поражении КВО особое значение имеют сосудистые нарушения (Долгих Г.Б., 2003; Ветрилэ С.Т., 2007), для оценки эффекта лечения пациенты были разделены на три группы в зависимости от исходного состояния ВБК по РЭГ. I группу составили 47 детей с исходно низким РИ до 0,12 От, из них девочек - 45% (21), мальчиков - 55% (26), средний возраст - 7,6±0,2 лет. II группу составили 24 ребенка, с показателями РИ в пределах нормального диапазона от 0,12 до 0,20 От, из них девочек-25% (6), мальчиков - 75% (18), средний возраст-7,8±0,4 лет. III группа состояла из 15 детей с исходно высоким РИ, более 0,20 От, из них девочек - 33% (5), мальчиков - 67% (10), средний возраст 7,7±0,4 лет. Группы не отличались по возрасту и полу,были сопоставимы по встречаемости вариантов поражений КВО.

Для оценки эффективности лечения были выделены следующие показатели: клинические данные с оценкой выполнения специальных упражнений, степени вращательной пробы Барани, миотонометрия (Иваничев Г.А., 1990) верхней порции ТМ в области надплечий, долориметрия (Креймер А.Я., 1985) верхней порции ТМ и в проекции бокового ААС, РЭГ, ЭНМГ нервно-мышечного комплекса ДНГК-ПЗМ (электронейромиограф НМА-4-01 - Россия).

Для анализа реакции ВБК на пробу с глазодвижением был разработан Яе по модулю, который рассчитывался по формуле:

Яе= |(У12*100/Х)-100|,

где X - РИ ОМ отведения фоновой РЭГ, У, - РИ ОМ отведения во время пробы с фиксацией взора в крайнем отведении в течение 15 сек, У2 - РИ ОМ отведения через 3 мин после пробы с глазодвижением. Учитывая, что реакция встреча-

лась как во время пробы, так и/или через 3 мин после пробы, могла быть только с одной стороны, для анализа был взят наибольший показатель отклонения РИ независимо от времени записи РЭГ и исследуемой стороны Reira>. Наибольший показатель функциональной реактивности Remax свидетельствует о положительной реакции на пробу в общем, что имеет физиологическое обоснование и соответствует данным об общей вегетативной регуляции сосудов без учета стороны, а также об индивидуальных особенностях реакции во времени.

ИЭ использовали для обоснования специальных упражнений, оценивались мышечные лопаточно-шейные взаимодействия. Отводящие электроды располагались симметрично над ПЗМ на уровне IV-V ребра по средней аксилярной линии, над разгибателями шеи в затылочной области.

Оценку общей эффективности лечения у больных с патологией КВО проводили по адаптированному варианту системы для больных с шейным остеохондрозом позвоночника (A.M. Прохорский, 1987) и общепринятой системы оценки эффективности в ЛФК (Ромашин О.В., Иванов И.Л., 2003) с учетом параклинических данных. Значительное улучшение определяли при исчезновении БГ, БШ, исчезновении или уменьшении болезненности в зонах нейроостеофибро-за верхнего квадранта тела, значительном улучшении функциональных показателей нервно-мышечного, сосудистого аппаратов, ВТР и ВВР, координации движений, улучшении общего самочувствия. Улучшение определяли при исчезновении БГ, БШ на фоне умеренных статических нагрузок и в покое, уменьшении болезненности в зоне ТМ или ААС, нормализации тонуса верхней порции ТМ, улучшении показателей РЭГ и ЭНМГ, улучшении общего самочувствия. Незначительное улучшение определяли при уменьшении БГ, БШ, незначительном улучшении какого-либо из функциональных показателей. В группу без перемен относили пациентов, у которых не выявлялось заметных изменений в клинической картине заболевания, отсутствовала положительная динамика при функциональных исследованиях. Ухудшение определяли при отрицательной динамике клинической картины заболевания и какого-либо показателя функциональных исследований.

В критерии оценки эффективности лечения вошли показатели с наиболее выраженными отклонениями от нормальных значений. За условную норму порога болезненности ААС и ТМ, показателей тонуса верхней порции ТМ, амплитуды М-ответа и КА ДНГК-ПЗМ были взяты границы доверительного интервала средних значений группы здоровых детей при р<0,001.

По данным РЭГ, значительное улучшение определялось при изменении РИ до значений диапазона нормы от 0,12 От до 0,20 От, нормализации асимметрии РИ при исходно высокой асимметрии (более 25%) и отсутствии реакции на пробу. Улучшение определялось при увеличении РИ более 10%, либо снижении исходно превышающего 0,20 От РИ до нормальных значений, уменьшении высокой асимметрии до значений умеренной асимметрии (от 15% до 25%) или исчезновении умеренной асимметрии (менее 15%). Незначительное улучшение определялось при увеличении РИ более 10%, либо снижении исходно превышающего 0,20 От РИ до нормальных значений с одной стороны, уменьшении высокой асимметрии до значений умеренной асимметрии либо исчезновении умеренной асимметрии. В группу без перемен относили случаи без улучше-

ния какого-либо показателя. Ухудшение определялось при уменьшении исходно низкого РИ более 10 %, а при исходно превышающем 0,20 От - увеличение РИ на 25% и более, увеличении значений умеренной асимметрии до высокой асимметрии, появлении асимметрии кровотока.

По данным долориметрии, значительное улучшение определялось при увеличении порога болезненности ТМ слева более 0,611^/ст2, справа более 0,54 к^/ст2, увеличении порога болезненности ААС более 0,43 kgf/cm2 с обеих сторон, снижении КА болезненности ТМ менее 20%, КА болезненности ААС менее 15%. Улучшение определялось при увеличении порога болезненности более 10% по сравнению с данными до лечения, уменьшении КА на 10% и более. Незначительное улучшение определялось при увеличении порога болезненности более 10% либо уменьшении КА на 10% и более. В группу без перемен относили наблюдения без улучшения какого-либо показателя. Ухудшение определялось при уменьшении порога болезненности более 10%, увеличении КА более 10%.

По данным миотонометрии, значительное улучшение определялось при снижении мышечного тонуса верхней порции ТМ менее 0,87 УЕ слева, менее 0,88 УЕ справа, снижении КА менее 10%. Улучшение определялось при снижении мышечного тонуса верхней порции ТМ и КА на 10 % и более. Незначительное улучшение определялось при снижении мышечного тонуса верхней порции ТМ на 10% и более, либо уменьшении КА на 10% и более. В группу без перемен относили случаи без улучшения какого-либо показателя. Ухудшение определялось при повышении мышечного тонуса верхней порции ТМ на 10% и более, увеличении КА на 10% и более.

По данным ЭНМГ, значительное улучшение определялось при увеличении Ам до 3,0 мВ и более слева, до 2,8 мВ и более справа, уменьшении КА Ам до 20% и менее при исходно высокой асимметрии (более 25%). Улучшение определялось при увеличении Ам более 10%, уменьшении КА до 10% и менее. Незначительное улучшение определялось при увеличении Ам более 10% по сравнению с данными до лечения либо уменьшении КА более чем на 10%. В группу без перемен относили случаи без улучшения какого-либо показателя. Ухудшение определялось при уменьшении Ам более чем на 10%, увеличении КА более чем на 10%.

При пробе Барани исследовался поствращательный Ыу по степеням в адаптированном варианте: 0 ст. - продолжительность до 20 сек (вариант нормальной реакции), I ст. - продолжительность от 20 до 30 сек (нормальная реакция), II ст. -продолжительность более 30 сек. Оценивались нисходящие ВТР-гармоничные отклонения рук в сторону вращения: 0 ст. - до 6 см (нормальная реакция), I ст. -от 6 см до 15 см, II ст. - от 16 см до 30 см, III ст. - свыше 30 см. Исследовались ВВР: 0 ст. - отсутствие проявлений ВВР, допускается усиление блеска глаз (нормальная реакция), I ст. - лёгкое изменение окраски кожных покровов, II ст. - отчётливые изменения окраски кожных покровов, тошнота, III ст. - рвота, резкая бледность, резкая потливость, похолодание конечностей. Значительное улучшение определялось при нормализации изначально изменённых ВТР и ВВР: Иу I ст., нисходящей ВТР 0 ст., ВВР 0 ст. Улучшение определялось при нормализации одного из трёх параметров пробы Барани и улучшении на 1 ст. остальных. Незначительное улучшение определялось при улучшении одного из трёх пока-

зателей пробы Барами на 1 ст. В группу без перемен относили случаи без улучшения какого-либо показателя. Ухудшение определялось при увеличении выраженности проявлений какого-либо показателя пробы.

Для общей координации была разработана оценка способности к перемещению на четвереньках по гимнастической лавке (ширина опорной поверхности 15 см, длина 4 м). Тест оценивался по лучшему результату из трёх попыток по плавности, чёткости выполнения упражнения и его элементов. Отличным (5 баллов) считался результат при выполнении ходьбы на четвереньках назад на протяжении всей лавки без остановки, без опускания конечностей на пол, без сбоя перекрёстного порядка передвижения. Хорошим (4 балла) считался результат при выполнении упражнения назад на протяжении всей лавки без остановки, без опускания конечностей на пол. Удовлетворительным (3 балла) считался результат при выполнении упражнения вперёд на протяжении всей лавки без остановки, без опускания конечностей на пол, без сбоя перекрёстного порядка передвижения. Неудовлетворительным (2 балла) считался результат при невыполнении требований на оценку «удовлетворительно». При увеличении оценки теста после лечения на 3 балла определялось значительное улучшение, на 2 балла - улучшение, на 1 балл - незначительное улучшение. При уменьшении оценки теста на 1 балл и более определялось ухудшение.

Результаты лечения оценивались непосредственно после комплексного лечения, а также через 1, 6,12 месяцев.

Методика лечения

Процедуры ЛФК проводились в зале ЛФК, соответствующем нормативам СанПиН 2.1.3.1375-03, оснащенном ковриками, гимнастическими скамейками, мячами. Курс лечения состоял из 15 уроков ЛФК ежедневно, пять раз в неделю, во второй половине дня, с продолжительностью одного занятия 20-35 мин. Занятия проводились индивидуально или в малых группах с учетом основных методических подходов в ЛФК у детей (Фонарев М.И., 1981). В разработанном комплексе ЛФК использовались в вводной части упражнения с вращением шеи в составе глазодвигательных и дыхательных синергий, в основной части - преимущественно упражнения в составе фиксационных синергий с участием мышц лопаток и шеи в основных движениях циклического типа: перевороты, виды ползания, удержание равновесия в переходных положениях переворотов и ползания. Специальные упражнения располагались по порядку возникновения движений у здорового ребёнка до периода прямохождения, от простых к более сложным.

В подготовительный период (2-3 дня) использовались упражнения во всех И.П. с целью выявления индивидуальных особенностей выполнения, переносимости. В основной период (10-12 дней) решались специальные и общие задачи с помощью специальных упражнений с элементом фиксации шеи и плечевого пояса преимущественно в основных движениях циклического типа со сменой исходных положений. В заключительный период (1-2 дня) оценивалась эффективность лечения, оценивалось знание комплекса ЛФК пациентами для самостоятельных занятий.

Контроль пульса во время занятия проводился монитором сердечного ритма типа «POLAR» или другими стандартными способами. Клинически оцени-

вались внешние признаки утомления. Допускалось наличие признаков лёгкого утомления в основной части. Вопрос о переводе ребёнка с индивидуального метода проведения занятий ЛФК на малогрупповой решался после того, как пациент мог выполнить все упражнения комплекса с количеством повторений в каждом упражнении не менее 3-5, при отсутствии жалоб, признаков ухудшения самочувствия.

Статистическая обработка результатов лечения

Статистическая обработка данных проводилась при помощи параметрических и непараметрических критериев вариационной статистики с учетом характера распределения. Математический анализ проводился на персональном компьютере с программным обеспечением Statistica 6.0, Excel 2000.

Результаты исследований и их обсуждение

При разработке специальных упражнений у детей с патологией КВО мы учитывали не только патогенез, но и онтогенетические особенности развития опорно-двигательного аппарата. Необходимо было определить упражнения, ограничивающие подвижность верхнего шейного отдела, но обладающие выраженным тренирующим эффектом для мышц лопаточно-шейного региона, вызывающие значимое улучшение кровотока в пораженной зоне. Целью электромиографического исследования мышц лопаточно-шейного региона при различных позах и движениях было определение наибольшей синергической активности шейных мышц на активность основных фиксаторов лопаток при естественном биомеханическом взаимодействии головы, шеи и верхних конечностей, исключая неблагоприятные движения в КВО. У 50 детей в сравнительном аспекте изучались следующие позы: сидя на стуле в покое и с вытянутой рукой вперёд (при изометрическом усилии руки вверх, вниз, внутрь, наружу), на четвереньках в покое и при упражнениях (удержании тела в низком упоре, отжимании с сопротивлением, перекрёстных упорах), в покое лёжа на животе, спине и при горизонтальных движениях туловища за счёт симметричной работы рук (тяга и толчок). Во всех четырёх исследуемых мышцах в положении сидя, по сравнению с покоем, наблюдалось повышение АЭА при упоре вытянутой руки вперёд в любом направлении. При подъеме правой руки АЭА правой ПЗМ увеличилась в 71 раз (р<0,001) до 1805 мкВ, левой ПЗМ - в 9 раз (р<0,001) до 264 мкВ, правой и левой ТМ - в 8 раз (р<0,001) до 439 и 358 мкВ соответственно. При подъеме левой руки амплитуда электрической активности левой ПЗМ увеличилась в 56 раз (р<0,001), правой ПЗМ - в 12 раз (р<0,001), левой ТМ - в 12 раз (р<0,001), правой ТМ - в 7 раз (р<0,001). При опускании правой руки АЭА правой ПЗМ увеличилась в 15 раз (р<0,001), левой ПЗМ - в 6 раз (р <0,001), правой и левой ТМ-в 3 раза (р<0,001). При опускании левой руки АЭА левой ПЗМ увеличилась в 13 раз (р<0,001), правой ПЗМ - в 7 раз (р<0,001), левой ТМ - в 3 раза (р<0,001), правой ТМ - в 4 раза (р<0,001). Движения руки внутрь вызывали более выраженную электрическую активность одноимённой ПЗМ по сравнению с движением руки наружу: амплитуда становилась больше в 3 раза (р<0,001). При асимметричных движениях с соответствующей асимметричной активностью ПЗМ асимметрия ТМ не отмечалась, АЭА ТМ повышалась по сравнению с покоем

сидя справа и слева без выраженного отличия. В позе на четвереньках наибольшая содружественная активность наблюдалась при симметричном упражнении «отжимание с сопротивлением». АЭА увеличивалась в сравнении с покоем на четвереньках в ТМ слева и справа в 4 раза (р<0,001), достигла 830 и 708 мкВ соответственно, в ПЗМ слева - в 8 раз (р<0,001) до 970 мкВ, в ПЗМ справа - в 7 раз (р<0,001) до 932 мкВ. АЭА ТМ в низком упоре и отжимании с сопротивлением не отличалась справа и слева, она также не отличалась и от АЭА при максимальном напряжении разгибателей шеи в положении лёжа на спине, что свидетельствует о функциональной симметрии и о высокой опосредованной активности разгибателей шеи. При асимметричных перекрёстных упорах в положении на четвереньках отчётливо определялась односторонняя одноимённая активность ПЗМ, направленная на фиксацию лопатки к грудной клетке для создания опорной функции руки. При симметричных движениях туловища лёжа на животе при помощи рук определялись отличия. При тяговом движении АЭА в ТМ увеличивалась с обеих сторон в 11 раз (р<0,001) до 285 мкВ, в ПЗМ слева и справа в 5 раз (р<0,001) до 225 и 245 мкВ соответственно. При толчковом движении в ТМ слева - в 27 раз (р<0,001) до 691 мкВ, в ТМ справа - в 22 раза (р<0,001) до 561 мкВ, в ПЗМ слева - в 21 раз (р<0,001) до 994 мкВ, в ПЗМ справа - в 19 раз (р<0,001) до 793 мкВ. Увеличение АЭА по сравнению с покоем лёжа на животе при тяговом движении было меньше, чем при толчковом движении. Достоверных асимметрий АЭА не выявлено. При симметричных движениях туловища лёжа на спине АЭА превышала АЭА покоя: при тяговом движении в ТМ слева - в 15 раз (р<0,001) до 396 мкВ и справа - в 20 раз (р<0,001) до 420 мкВ, в ПЗМ слева - в 13 раз (р<0,001) до 443 мкВ и справа - в 9 раз (р<0,001) до 333 мкВ, при толчковом движении в ТМ слева - в 7 раз (р<0,001), в ТМ справа - в 8 раз (р<0,001), в ПЗМ слева - в 9 раз (р<0,001), в ПЗМ справа - в 8 раз (р <0,001). Однако разница между АЭА в различных движениях определялась лишь в разгибателях шеи - преобладала АЭА при тяговом движении.

Таким образом, фиксационная функция ПЗМ проявляется в разнообразных симметричных и асимметричных усилиях с участием рук, но наиболее ярко в следующих движениях и упорах: в упорах на руки, отжиманиях, в усилии для сгибания и приведения руки, вытянутой вперёд. Кроме того, лёжа на животе, АЭА ПЗМ в толчковом движении преобладает над тяговым, лёжа на спине повышение АЭА в толчковом и тяговом движении одинаковое. Наибольшая электрическая активность ПЗМ отмечается при сгибании в плечевом суставе. Электрическая активность ТМ в области верхнего шейного отдела отмечается как при непосредственном усилии в разгибании, так и опосредованно, при движениях и усилиях рук в базовых элементах основных движений циклического типа. Причём АЭА ТМ справа и слева, без значимой разницы между собой, повышается при асимметричных движениях и упорах руки содружественно с односторонней активностью ПЗМ. Значительное повышение АЭА ТМ справа и слева до значений максимального усилия в разгибании шеи отмечается при симметричных движениях и упорах, сопровождающихся высокой активностью ПЗМ. Мышечные лопаточно-шейные взаимодействия в рамках фиксационной синергии с участием ПЗМ заключаются в следующем: односторонняя активность ПЗМ сопровождается двухсторонней активностью верхней порции ТМ, симметричная актив-

ность ПЗМ вызывает максимальную активность верхней порции ТМ, обеспечивая минимизацию движений в КВО.

С учетом рефлекторных механизмов взаимовлияний движений глаз и КВО исследовались изменения ВБК при движении глаз у детей с патологией КВО и здоровых. Проводилась регистрация РИ ОМ-отведении в момент пробы фиксации взора в крайнем отведении в течение 15 сек и через 3 минуты после пробы (табл. 1).

Таблица 1

Показатели РИ у здоровых и больных От

РИ слева РИ справа КА

Группа здоровых, п=26

Фон 0,161 ±0,006™ 0,159±0,008" 5,9(1,54; 11,27)""

Проба 0,157±0,006"* 0,158±0,008* 7,8 (4,66; 15;07)га

После пробы 0,165 ±0,008" 0,164±0,009 5,9(1,40; ЩЮ)™

Общая группа больных, п=86

Фон 0,134±0,004 0,134±0,005 15,4 (8,20; 26,70)

Проба 0,136 ±0,004 0,137±0,005 16,2 (7,40; 29,80)

После пробы 0,143±0,004" 0,144± 0,006"' 11,8 (5,00; 27,60)

** -р<0,01, *** -р<0,001 при сравнении с фоном; х - р<0,05, хх - р<0,01, ххх- р<0,001 при сравнении здоровых и больных.

В момент пробы у больных РИ ОМ отведения не изменялся по отношению к фону, сохранялась умеренная асимметрия кровотока. Через 3 мин после пробы РИ увеличился слева на 6% (р<0,05), справа - на 1% (р<0,05) и составил 0,143 и 0,144 От соответственно. Сохранились отличия КА от группы здоровых, превышал в 2,0 раза (р<0,001). У всех обследованных детей с патологией КВО во время проведения пробы отмечались выраженные неприятные ощущения в области глаз, общий кратковременный дискомфорт, который проходил в течение 3 мин. Полученные данные свидетельствуют о том, что крайнее отведение глазных яблок в течение 15 сек у детей с патологией КВО является раздражающим фактором и проявляется увеличением пульсового кровенаполнения ВББ через 3 мин после пробы. Эти данные соотносятся с общими исследованиям ответных вегетативно-сосудистых реакций на раздражение рецепторов нервно-мышечного аппарата, основанные на работах Г.И. Маркелова и др.

При определении индивидуальных закономерностей реакции на пробу было выявлено как увеличение, так и уменьшение РИ. В общей группе больных медиана Ие пульсового кровенаполнения не отличалась при сравнении сторон во время проб и через 3 мин после пробы. В группе здоровых также отсутствовали отличия по значениям Ые во время пробы и через 3 мин после пробы. При сравнительном анализе значение Яе группы больных слева во время пробы превышало значение Яе группы здоровых в 2,0 раза (р<0,05), составило 7,9 %. Медиана Кетах группы больных превышала значения Г1етзх группы здоровых в 1,7 раза (р<0,001), составила 15,3%. Значения 3 квартиля Кет^ группы здоровых пе-

рекрывали значения 1 квартиля RemH общей группы больных, соответственно 13,0% и 10,0%. В группе здоровых отсутствовали дети со значением Remax более 14,8%. Таким образом, за границу положительной реакции на функциональную пробу целесообразно взять значение Remax, равное 15,0% и более. Это соответствует логике практической простоты расчетов и литературным данным (Тень-каева E.H. с соавт., 1983; Гринштейн А.Б. с соавт., 2002). Отклонение РИ на пробу, равное 15,0% и более от исходного уровня, отмечалось у 46 (55,4%) детей с патологией КВО.

В сравнительном аспекте изучалось влияние изометрических и динамических упражнений с участием мышц шеи на кровоток в ВББ. Пробы проводились у одних и тех же детей в одно и то же время, с очерёдностью одна проба в день. В пробе с изометрическим режимом использовались стандартные упражнения для мышц шеи с сопротивлением: упор затылком в ладонь инструктора для напряжения разгибателей, упор подбородком в ладонь для напряжения сгибателей. Упражнения выполнялись поочерёдно по 2 раза, 7 с на одно повторение, всего 28-30 с. В пробе с динамическим режимом использовалось упражнение перешагивание (ходьба) на руках на 4 счета вперед, на 4 счета назад из И.П. сидя, колени на полу, ягодицы на пятках, без смещения ног с исходной точки опоры. Выполнялось 4 подхода по 7 с, всего 28-30 с. Перед пробой, по окончании пробы и через 3 мин производилась запись РЭГ в ОМ отведении с регистрацией ЧСС. В результате отсутствовало отличие между показателями ЧСС проб с изометрическим и динамическим режимом выполнения упражнений: до пробы, сразу после пробы и через 3 мин. Отмечалось увеличение ЧСС по сравнению с фоновым показателем сразу после выполнения упражнений в динамическом режиме на 6 уд/мин и снижение ЧСС через 3 мин после пробы на 4 уд/мин. При применении динамического упражнения с элементом опоры на верхнюю конечность на РЭГ после пробы отмечалось увеличение РИ ОМ отведения: слева на 16 % (р<0,05) до 0,26 От, справа на 25 % (р<0,05) до 0,24 От. Таким образом, в отличие от изометрических упражнений, упражнения в динамическом режиме с опорой на верхнюю конечность в положении, обеспечивающем осевую ориентацию головы и мышечную фиксацию КВО, увеличивают кровоток в ВББ. С учётом полученных данных об особенностях лопаточно-шейных взаимодействий и региональных моторно-сосудистых реакций был разработан комплекс ЛФК для детей с поражениями КВО.

До лечения болевые проявления у детей с патологией КВО имели особенности. Специфические жалобы на БГ преимущественно в лобно-височной, затылочной области встречались у 51 пациента (59,3%), БШ отмечались у 36 пациентов (41,9%), причём только БШ у 17 пациентов (19,8%). Число пациентов с жалобами на БГ в I группе составило 32 (68,0%), что на 26,3% больше (р<0,01), чем во II группе. В1П группе число пациентов с жалобами на БГ, соответствующее 9 (60,0%), не отличалось от I и II групп. Однако при сравнении II группы и объединенной группы с исходно нарушенным региональным кровотоком (I и III группы) определяется отличие - БГ встречалась в 1,6 раза (р<0,05) чаще в группе с нарушенным кровотоком. Таким образом, в группах с исходно нарушенным кровотоком в ВББ пациенты с БГ встречаются чаще, чем в группе с исходно ненарушенным кровотоком.

После ЛФК в I группе количество пациентов с изолированной БГ уменьшилось в 5,3 раза (р<0,001) до 8,5%, в III группе уменьшилось в 3,5 раза (р<0,05) до 13,3%. Во II группе отсутствовали пациенты с БГ, составлявшие до лечения 20,8% (р<0,05), и пациенты с БШ, составлявшие до лечения 33,3% (р <0,001). ВI и II группах отсутствовали жалобы на сочетанные БГ и БШ, составлявшие до лечения 21,3% (р<0,001) и 20,8% (р<0,05) соответственно. Во II группе отсутствовали пациенты с основными жалобами, что имело отличие с I и III группами, в которых после лечения жалобы на изолированные и сочетанные БГ и БШ встречались у 14,9% (р<0,01) и 26,7% (р<0,05) соответственно. В I группе отсутствовало уменьшение пациентов с БШ, а в III группе отсутствовало уменьшение пациентов с БШ и с сочетанными болями. Наибольший эффект от лечения отмечался во II группе, проявлявшийся отсутствием пациентов с основными жалобами после лечения.

Влияние ЛФК на состояние ВБК в трех группах показано в табл. 2. После лечения в I группе увеличился РИ в фоновом исследовании слева на 22%, справа на 18 %, после пробы слева на 21%, справа на 17%, уменьшилось количество пациентов с наличием реакции на пробу в 1,7 раза (р<0,05) до 39,0%, уменьшился КА в фоновом исследовании на 18%. Несмотря на улучшение всех показателей РЭГ после лечения, в I группе сохранялись более низкие показатели фонового кровотока и кровотока через 3 мин после пробы по сравнению с группой здоровых, со II и III группами.

Таблица 2

Динамика показателей РЭГ ОМ отведения на лечение, От

п слева справа КАС, %

I группа

До фон 47 0,107± 0,003»»» &&&ш|1и1П ОД 07± 0,005"» &&& со П и Ш 28,5(10,9;37Д)»»* «Л а. II

проба 46 0,114±0,004"" А&& со II и III ОД 13 ±0,005»» &&& со II и III 16,4(8,2;33,3)»»» &&&CP1I

После фон 46 0,131 ±0,005"x-"säl со II и III 0,127±0,005»»»'"'"Sia' ll.&clll 10,8(б,8;19,7)""

проба 46 0,139± 0,006»»'" && со 11 И III 0ДЗЗ±0,006Х>" &Л& со П.&&С III 12,7(7,6; 19,5)»»

II группа

До фон 24 0,157±0,004 0Д52±0,004 11,9(4,4; 18,2)»

проба 22 ОД 63 ±0,005 0Д56±0,005 5,9(3,1; 10,8)*""

После фон 23 0,157+ 0,008 ОД 67 ±0,006' 15,2(5,4; 25,1)»»

проба 22 0,165±0,007 0Д72±0,007 13,5(9,0; 20,6)'»»

III группа

До фон 13 0,186±0.011" ОД 96 ±0.008» 13,9(11,8; 24,7)»»

проба 13 0,195 ±0,006" 0,218±0,010» 11,701,1 ;29,4 Vм

После фон 13 0,178±0,012 0.174±0,016 15,8(4,1:24,5)»»

проба 13 0,177±0,009 0,172±0.012 16,1(5,2:22,3)»»

* - р<0,05, ** -р<0,01, ***-р<0,001 сданными до лечения;

х - р<0,05, хх - р<0,01, ххх- р<0, 001 с группой контроля;

& - р<0,05, && - р<0,01, &&& - р<0,001 при сравнении групп между собой.

Во II группе наряду с увеличением РИ в фоновом исследовании справа на 10% отмечалось увеличение КА после пробы на 7,6% до умеренных значений. В П1 группе фоновые значения РИ и его значения через 3 минуты после пробы перестали отличаться от группы здоровых и от значений II группы. При этом уменьшилось количество пациентов с наличием реакции на пробу в 3,5 раза (р<0,001) до 15 %. Во всех группах отмечалась умеренная асимметрия кровотока, не меняющаяся через 3 мин после пробы. Из 62 пациентов, имевших исходно нарушенный кровоток в ВББ (I и III группы), после лечения нормализация РИ отмечалась у 61,3% пациентов, улучшение РИ отмечалось у 14,5%. В общей группе количество пациентов с НеП]ах больше 15% уменьшилось в 1,5 раза, составило 37,4% (р<0,001).

Таким образом, разработанный курс ЛФК у детей с патологией КВО, по данным РЭГ, улучшает кровообращение в ВББ. Более выраженная положительная динамика отмечается в I группе в виде увеличения фонового РИ и РИ после пробы, уменьшения КА и уменьшения пациентов с реакцией на пробу.

При долориметрии до лечения в I группе порог болезненности ТМ был ниже показателей группы здоровых слева в 1,8 раза (р<0,01), составил 0,50 1^С/'ст2, справа в 1,6 раза (р<0,01), составил 0,55 к^/ст2. КА превышал показатели группы здоровых на 28,3% (р<0,001), составил 29,3%. Порог болезненности в проекции ААС был ниже показателей группы здоровых слева в 1,5 раза (р<0,001), составил 0,30 к$!стг, справа в 1,8 раза (р<0,001), составил 0,25 кйГ/ст2. КА превышал показатели группы здоровых на 29,7%, составил 35,0%. Порог болезненности ТМ во II группе составил 0,48 1^1Уст2 с обеих сторон, был ниже показателей группы здоровых в 1,8 раза (р<0,01). КА был выше показателей группы здоровых на 31,1% (р<0,001), составил 32,1%. Порог болезненности в проекции ААС был ниже показателей группы здоровых слева в 1,8 раза (р<0,001), составил 0,25 ]^(7ст2, справа в 2,0 раза (р<0,001), составил 0,23 к^/ст2. КА превышал показатели группы здоровых на 18,5% (р<0,05), составил 23,8%. Порог болезненности ТМ в III группе был ниже показателей группы здоровых слева в 1,5 раза (р<0,05), составил 0,55 1^/ст2, справа в 1,7 раза (р<0,05), составил 0,50 1^/ст2. Порог болезненности в проекции ААС был ниже показателей группы здоровых слева в 1,5 раза (р<0,001), составил 0,30 1^1/ст2, справа в 1,8 раза (р<0,001), составил 0,26 1^Уст2. КА превышал показатели группы здоровых на 36,4 % (р<0,01), составил 41,7%. Таким образом, во всех группах, независимо от состояния регионального кровотока, порог болезненности ТМ и проекции ААС был ниже значений группы здоровых, соответственно в 1,5-1,8 раза и в 1,5-2,0 раза. Наличие асимметрии, отмечающейся во всех группах при долориметрии ААС, свидетельствует о преобладании односторонней болезненности.

После лечения в I группе порог болезненности ТМ слева увеличился в 1,5 раза (р<0,001) до 0,73 1^/ст2, справа - в 1,4 раза (р<0,001) до 0,70 1^1"/ст2. КА уменьшился на 16,8% (р<0,001) до 12,5%. Значения полученного результата перестали отличаться от группы здоровых. Порог болезненности ААС слева уве-

личился в 1,3 раза (р<0,001) до 0,40 kgf/cm2, справа - в 1,6 раза (р<0,001) до 0,40 kgf/cm2, КА уменьшился на 26,3% (р<0,01) до 8,7%. Значения полученного результата перестали отличаться от группы здоровых. Во II группе порог болезненности ТМ с обеих сторон увеличился в 1,5 раза (р<0,001) до 0,70 1^1/ст2, КА уменьшился на 15,4% (р<0,001) до 16,7 %. Значения полученного результата перестали отличаться от группы здоровых. Порог болезненности ААС увеличился слева в 1,7 раза (р<0,01), справа в 1,9 раза (р<0,01), до 0,43 kgf/cm2 с обеих сторон. Значения полученного результата перестали отличаться от группы здоровых. КА также перестал отличаться от значений группы здоровых, составил 10,0%. Порог болезненности в проекции левого ААС стал больше, чем в III группе на 19,4% (р<0,05). ВIII группе значения порога болезненности ТМ перестали отличаться от группы здоровых, составили 0,70 kgf/cmг с обеих сторон. КА ААС уменьшился на 31,7% (р<0,05) до 10,0% и перестал отличаться от значений группы здоровых. Таким образом, разработанный курс ЛФК наибольший положительный эффект оказывает на показатели болезненности в I и II группах, менее выражен в III группе - болезненность ААС в этой группе не нормализовалась.

При миотонометрии до лечения в I группе тонус верхней порции ТМ превышал показатели группы здоровых слева на 7,0% (р <0,01), составил 0,90 УЕ, справа на 10,0% (р<0,001), составил 0,92 УЕ. КА превышал значения группы здоровых на 7,3% (р<0,001), составил 10,9%. Во II группе тонус верхней порции ТМ превышал показатели группы здоровых слева на 13% (р<0,01), составил 0,95 УЕ, справа на 10% (р<0,01), составил 0,93 УЕ. КА превышал значения группы здоровых на 11,3% (р<0,001), составил 14,9%. В III группе тонус верхней порции ТМ превышал показатели группы здоровых справа на 10% (р<0,01), составил 0,92 УЕ. КА превышал значения группы здоровых на 9,7% (р<0,05), составил 13,3%. Таким образом, тонус ТМ у пациентов с патологией КВО превышал значения соответствующих показателей группы здоровых в пределах 10-15%.

После лечения тонус верхней порции ТМ в I группе уменьшился на 6,0% слева (р<0,01) до 0,85 УЕ, на 8,0% справа (р<0,01) до 0,85 УЕ. КА уменьшился на 8,1% (р<0,001) до 2,8%. Значения перестали отличаться от группы здоровых. Во II группе тонус уменьшился на 14,0% слева (р<0,01) до 0,83 УЕ, на 11,0% справа до 0,84 УЕ. КА уменьшился на 11,1% (р<0,001) до 3,8%. Значения перестали отличаться от группы здоровых. В III группе тонус уменьшился на 8,0% справа (р<0,05) до 0,85 УЕ. КА уменьшился на 10,3% (р<0,05) до 3,0 %. Значения перестали отличаться от группы здоровых. Таким образом, разработанный курс ЛФК нормализует исходно измененный тонус верхней порции ТМ, независимо от исходного уровня ВБК.

При ЭНМГ до лечения в I группе Ам ДНГК была меньше показателей группы здоровых слева в 1,5 раза (р<0,01), составила 2,7 мВ, справа в 1,7 раза (р<0,01), составила 2,4 мВ. КА Ам превышал значения группы здоровых в 3,2 раза (р<0,001), составил 41,7%. Во II группе Ам была меньше справа в 1,4 раза (р<0,05), составила 2,8 мВ. КА превышал данные группы здоровых в 3,0 раза (р<0,01), составил 38,8%. В III группе значения Ам были меньше с обеих сторон в 1,8 раза (р<0,001), составили 2,2 мВ. КА превышал данные группы здоровых в 2,8 раза (р<0,05), составил 37,0%. Между группами исходные данные не отличались.

После лечения в I группе КА Ам уменьшился в 1,9 раза (р<0,05) до 23,7%, но продолжал превышать значения группы здоровых. Во П группе КА Ам уменьшился в 2,1 раза (р<0,05) до 18,8%. Значения КА и Ам слева, составившей 3,4 мВ, перестали отличаться от группы здоровых. В III группе Ам слева увеличилась в 1,4 раза (р<0,05) до 3,1 мВ, справа - в 1,5 раза (р<0,01) до 3,2 мВ. Значения Ам перестали отличаться от группы здоровых. Таким образом, разработанный курс ЛФК, по данным ЭНМГ, улучшает показатели нервно-мышечного комплекса ДНГК-ПЗМ. Более выраженный эффект от лечения отмечался во II группе в виде нормализации Ам слева и исчезновения асимметрии, а также в III группе в виде увеличения и нормализации Ам с двух сторон. ВI группе отмечалось только уменьшение асимметрии Ам.

При проведении пробы Барани до лечения в I группе по сравнению с III группой отмечалось преобладание пациентов с нисходящей ВТР I ст. при раздражении правого лабиринта на 35,0% (р<0,01), составляло 50,0%. В III группе по сравнению с I группой отмечалось преобладание пациентов с нисходящей ВТР II ст. при раздражении правого лабиринта на 42% (р<0,01), составляло 62,0%, по сравнению со II группой на 44,0% (р<0,01). При раздражении левого лабиринта в III группе отмечалось преобладание пациентов с нисходящей ВТР II ст. по сравнению со II группой на 31% (р<0,05), составляло 54,0%. При раздражении левого лабиринта в III группе отмечалось преобладание пациентов с ВВР II ст. по сравнению с I группой на 28% (р<0,05), составляло 39,0%. До лечения отсутствовали отличия между группами по количеству восходящих ВТР. Чаще всего в группах отмечались восходящие ВТР в виде 1Чу II ст. Более выраженные проявления нисходящих ВТР и ВВР отмечались в I и III группах.

После лечения в I группе количество пациентов с поствращательным Ыу II ст., при раздражении правого лабиринта, уменьшилось на 35,0% (р<0,001) до 17,0%. Соответственно, количество пациентов с поствращательным Ыу I ст. увеличилось на 34,0% (р<0,001) до 80,0%. Увеличилось количество пациентов с нисходящей ВТР 0 ст. при раздражении левого лабиринта на 40,0% (р<0,001) до 66,0%, при раздражении правого лабиринта на 29,0% (р<0,01) до 57,0%. Увеличилось количество пациентов с отсутствием ВВР при раздражении правого лабиринта на 22,0% (р<0,01) до 26,0 %. Во II группе количество пациентов с поствращательным Иу II ст. при раздражении правого лабиринта уменьшилось на 40,0% (р<0,01) до 15,0%. Соответственно, количество пациентов с поствращательным Ыу I ст. увеличилось на 39,0% (р<0,01) до 85,0%. В III группе количество пациентов с поствращательным Ыу II ст., при раздражении левого лабиринта, уменьшилось на 39,0% (р<0,05) до 15,0%, при раздражении правого лабиринта- на 15,0% (р<0,01) до 31,0%. Количество пациентов с поствращательным Ыу I ст. в 1П группе увеличилось слева на 46,0% (р<0,01) до 85,0%, справа на 23,0% (р<0,01) до 69,0%. Уменьшилось количество пациентов с отклонением рук II ст. при раздражении правого лабиринта на 54,0% (р<0,001) до 8,0%. Увеличилось количество пациентов без ВВР при раздражении правого лабиринта на 31,0% (р<0,05) до 39,0%. После лечения отличия показателей пробы Барани между правой и левой стороной в группах и между группами отсутствовали. Таким образом, разработанный курс ЛФК в целом оказывает тренирующий эффект на вестибулярный аппарат в виде уменьшения степени ВТР и ВВР. Более

выраженный положительный эффект от лечения отмечался в I и III группах, менее выраженный - во II группе.

При исследовании координации движений в 3 группах больных до лечения все дети (100%) выполняли тест на координацию движений на оценку «неудовлетворительно» и «удовлетворительно». После лечения в I группе выполняли тест на оценку «хорошо» и «отлично» 68,0% детей (р<0,001), во II группе 83,0% (р<0,001), в III группе 73,0% (р<0,001). Отличия между группами по результатам теста на координацию движений до и после лечения отсутствовали. Движения детей в процессе лечения и выполнения специальных упражнений становились более чёткими и плавными, с меньшим количеством ошибок в удержании равновесия. Таким образом, комплекс ЛФК улучшал координацию движений, независимо от исходного уровня регионального кровотока.

Общая эффективность лечения пациентов с патологией КВО в I группе составила 74% и была на 18% меньше, чем во II группе, в которой составила 92%. Эффективность лечения в III группе составила 80% и не имела отличий от данных I и II групп. Через 1 месяц после лечения отсутствовала отрицательная динамика всех исследуемых показателей во II и III группах с увеличением общей эффективности лечения в I группе до 82% (р<0,05). Наибольший эффект от лечения сохранялся до 6 месяцев. Через 12 месяцев отмечалось увеличение количества пациентов с основными жалобами во всех группах. Учитывая, что в общей группе по сравнению с данными после лечения отмечалось появление основных жалоб через 6 месяцев, рекомендуется повторный курс лечения проводить через 5 месяцев.

ВЫВОДЫ

1. У детей младшего школьного возраста основные движения циклического типа и их элементы с опорой на верхнюю конечность сопровождаются активностью передней зубчатой мышцы с наибольшим значением при сгибании в плечевом суставе, причем односторонняя активность передней зубчатой мышцы сопровождается двухсторонней содружественной активностью верхней порции трапециевидной мышцы, симметричная активность передней зубчатой мышцы вызывает максимальную активность верхней порции трапециевидной мышцы.

2. Фиксация взора в крайнем отведении в течение 15 секунд у детей младшего школьного возраста без патологии кранио-вертебральной области не вызывает изменения вертебро-базилярного кровотока, отклонение реографиче-ского индекса на пробу, равное 15% и более, не отмечается, у детей с патологией кранио-вертебральной области происходит рефлекторное увеличение пульсового кровенаполнения через три минуты после пробы на 6-7%, отклонение реографического индекса на пробу, равное 15% и более, определяется у 55,4% детей с указанной патологией.

3. У детей младшего школьного возраста с патологией кранио-вертебральной области с исходно нарушенным кровотоком курсовое применение комплекса ЛФК с упражнениями: в вводной части - на вращение шеи в составе глазодвигательной и дыхательной синергий, в основной части - преимущественно в движениях циклического типа и их элементах с опорой на верхнюю конечность -вызывает нормализацию вертебро-базилярного кровотока у 61%, улучшение

вертебро-базилярного кровотока у 15%, уменьшение числа детей с рефлекторной реактивностью на 18%.

4. Эффективность лечения при применении разработанного комплекса ЛФК у детей младшего школьного возраста с патологией кранио-вертебральной области менее выражена в группе с исходно низким пульсовым кровенаполнением, составила 74%. Эффективность лечения в группе с высоким пульсовым кровенаполнением составила 80%, в группе с нормальным пульсовым кровенаполнением - 92%. Полученный эффект от лечения сохраняется до 6 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение детей младшего школьного возраста с патологией КВО рекомендуется проводить комплексом ЛФК с использованием упражнений в вводной части с вращением шеи в составе глазодвигательных и дыхательных синергий, в основной части - преимущественно в составе фиксационных синергий с участием мышц лопаток и шеи в основных движениях циклического типа и их элементах: перевороты, виды ползания, удержание равновесия в переходных положениях переворотов и ползания. Специальными задачами ЛФК при патологии КВО у детей младшего школьного возраста являются: формирование эффективного мышечного корсета, нормализация тонуса мышц шеи и плечевого пояса, улучшение кровотока в бассейне позвоночных артерий, формирование оптимальной осанки и закрепление данного навыка, уменьшение или устранение имеющихся вестибулярных расстройств, улучшение координации движений с воспитанием их ритмичности и согласованности. Общими задачами являются: освоение двигательных навыков по возрасту, повышение общей физической работоспособности, создание положительного эмоционального фона. Специальные упражнения в основных движениях циклического типа и их элементы используются для решения как специальных, так и общих задач, с учетом повышения дозировки в течение курса ЛФК.

2. Комплекс ЛФК показан детям младшего школьного возраста со следующими вариантами поражения КВО: 1) остеодиспластический: Q 76.0 - spina bifida occulta; Q 76.1 - синдром Клиппеля-Фейля; Q 76.4 - другие врождённые аномалии позвоночника, не связанные со сколиозом; 2) травматико-фиксационый - гипомобильность С0-С,: М 99.Х.0. - биомеханические нарушения, не классифицированные в других рубриках, локализации в шейно-затылочной области; 3) травматико-фибротический: М 53.2.1 - разгибательная нестабильность Сд-С,; М 99.1.0 - боковой и ротационный подвывих С,; 4) нейрогенный: М 43.6 - ней-рогенная кривошея.

Противопоказаниями для применения комплекса ЛФК у детей с патологией КВО являются: врождённые и приобретённые пороки сердца в стадии декомпенсации, травма КВО в острый период, хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения, нервно-психические заболевания с судорожными состояниями, значительное отставание умственного развития, не позволяющее усвоить комплекс ЛФК, наличие болевых, вегетативных проявлений, усиливающихся при движении, острые инфекционные заболевания, повышение темпе-

ратуры тела свыше 37,2°. Относительным противопоказанием является наличие анатомических дефектов, не позволяющих осуществлять перенос веса тела на любую конечность при выполнении упражнений в основных движениях циклического типа.

3. Для определения рефлекторного механизма изменения ВБК у детей с патологией КВО рекомендуется проводить РЭГ в ОМ отведении с функциональной глазодвигательной пробой. Яе на пробу с глазодвижением рассчитывается в процентном отношении к РИ фоновой РЭГ по формуле:

Ые= |(У1,2*100/Х)-100|

Для анализа берется наибольший показатель отклонения РИ по модулю независимо от времени записи РЭГ и исследуемой стороны - Кетах. Положительной реакцией на пробу является наличие Кегпах, равного или превышающего 15%.

4. Для тестирования координации движений в начале и конце курса ЛФК необходимо применять тест: ходьба на четвереньках вперёд и назад по гимнастической лавке.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Марков О.П., Коновалов А.Б., Кулемзина М.В. Основы нейроортопедического отбора у детей младшего школьного возраста при профилактическом осмотре: методическое пособие. - Томск, 2004. - 16 с.

2. ЛФК в реабилитации детей младшего школьного возраста с патологией КВО. Марков О.Н., Коновалов А.Б., Левицкий Е.Ф., Гончарова Е.А., Кулемзина М.В, утвержденной 10 апреля 2006 года, № регистрационного удостоверения ФС-200б/039у // Медицинская технология / - Томск, 2006. - 28с.

3. Марков О.Н., Коновалов А.Б., Левицкий Е.Ф., Дунямалыев М.В. Прелоко-моторная гимнастика для детей младшего школьного возраста с патологией КВО. -Вертеброневрология. - 2007. - № 2. С. 41-49.

4. Прелокомоции в гимнастике у детей с поражениями кранио-цервикального перехода / Коновалов А.Б., Марков О.Н., Левицкий Е.Ф., Гончарова Е.А. // Всероссийская конференция «Физическая культура, здравоохранение и образование в свете идей выдающегося врача и педагога Владислава Станиславовича Пирусского». -Томск, 2007. - С. 208-213.

5. Способ определения механизма изменения ВБК у детей: патент на изобретение № 2263465. Коновалов А.Б., Марков О.Н., Гончарова Е.А., Левицкий Е.Ф. Опубл. 10.11.2005 Бюл. № 31.

6. Способ лечения патологии кранио-вертебралыюго отдела у детей: патент на изобретение № 2306130 / Марков О.Н., Коновалов А.Б., Левицкий Е.Ф. Опубл. 20.09.07 Бюл. № 26.

7. Способ диагностики асимметрии паравертебральных затылочных мышц у детей: патент на изобретение № 2269936. Марков О.Н., Коновалов А.Б., Левицкий Е.Ф. Опубл. 20.02.2006 Бюл. № 5.

8. Марков О.И., Коновалов А.Б. Некоторые перспективы детской вертебро-неврологии // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины и ЛФК». - СПб, 2003 .- С. 70-71.

9. Коновалов А.Б. Прелокомоторная гимнастика при патологии КВО у детей // Материалы V Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии». - М., 2006. - С. 25.

10. Лечебная гимнастика у детей с неинфекционными поражениями кранио-цервикалыюго перехода / Марков О.Н., Коновалов А.Б., Левицкий Е.Ф., Дунямалыев М.В. // Вопр. курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры. -2007. -№ 1.-С. 31-35.

11. Прелокомоторная гимнастика у детей младшего школьного возраста с не-инфекционными поражениями КВО / Марков О.Н., Коновалов А.Б., Левицкий Е.Ф. и др.: Материалы международного конгресса «Здравпица-2007», Уфа. - М., 2007.-С. 119-120.

12. О диагностике всстибуло-тонических механизмов асимметрий развития позвоночника у детей / Савина И.Н., Марков О.Н., Коновалов А.Б. // Здоровье детей - наше будущее!: Сборник научных трудов по итогам 3 Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров. - СибГМУ (Томск), 2003.-С. 56-59.

13. Новые вопросы врачебно-педагогического контроля опорно-двигательного аппарата у детей / Марков О.Н., Коновалов А.Б. И Материалы V Всероссийско-

го съезда специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины. - М., 2007.-С. 171-172.

14. Прелокомоторная гимнастика у детей младшего школьного возраста с поражениями кранио-вертебральной области / Марков О.Н., Коновалов А.Б. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительного лечения в Сибирском регионе». - Омск, 2008. - С. 57-59.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Ам амплитуда М-ответа

ААС атлантоаксиальный сустав

АЭА амплитуда электрической активности

БГ головные боли

БШ боли в шее

ВББ вертебро-базилярный бассейн

ВБК вертебро-базилярный кровоток

ВВР вестибуло-вегетативная реакция

ВТР вестибуло-тоническая реакция

ДНГК длинный нерв грудной клетки

и.п. исходное положение

иэ интерференционная электромиография

КА коэффициент асимметрии

КВО кранио-вертебральная область

ЛФК лечебная физическая культура

ОМ окципито-мастоидальное

пзм передняя зубчатая мышца

РИ реографический индекс

РЭГ реоэнцефалография

Ст. степень

ТМ трапециевидная мышца

УЕ условные единицы

энмг электронейромиография

Ку нистагм

показатель реактивности сосудов (максимальная реактивность

по модулю)

Отпечатано в ОАО «Издательство «Красное знамя». 634050, г. Томск, пр. Фрунзе, 103. Формат 60х84'/]6. Тираж 100 экз. Заказ 1108.

Реабилитация детей с заболеваниями позвоночника является актуальной проблемой медицины [50, 126, 87, 205, 248, 250]. Заболевания нервной и кост-но-мышечной системы в структуре детской патологии в последние годы занимают ведущие места [2 ,175, 126, 40]. Особый интерес представляют вер-теброневрологические аспекты патологии позвоночника у детей [1, 174, 171, 2, 245, 250]. По данным литературы у детей чаще всего встречаются рефлекторные синдромы [169, 78]. Наиболее изучены вертеброневрологические рефлекторные синдромы поражения кранио-вертебральной области (КВО), имеющие клинико-морфологическое обоснование [56; 77, 170, 221].

Несмотря на разнообразные этиологические факторы при неинфекционных поражениях позвоночника у детей (травматические, нейрогенные, дис-пластические), основные реабилитационные мероприятия1 отводят методам лечебной физической культуры (ЛФК). Причём, ЛФК может быть как вариантом монотерапии, так и основным направлением комплексного лечения [10, 40, 75, 50, 170, 168, 63,226].

Патогенетические принципы разнообразных методик лечебной физкультуры достигаются обоснованием специальных упражнений. При заболеваниях нервной системы у детей и взрослых таковыми являются упражнения с использованием естественных рефлекторных механизмов — синергий и соответствующих поз: позы-укладки [194], проприоцептивное нервно-мышечное облегчение [222], сенсомоторная активация [220], постизометрическая релаксация, сочетающаяся с глазодвигательными и дыхательными синергиями [224], фиксационные синергии [120], локомоторные синергии [107]. Таким образом, достигаются эффекты восстановления утраченных и искажённых двигательных навыков, их длительное закрепление. Основные двигательные функции шейного отдела позвоночника и плечевого пояса закладываются до начала этапа вертикальной ходьбы [17, 106]. Поэтому для формирования условий оптимального двигательного стереотипа у детей целесообразно учитывать этапы освоения основных локомоций [137, 194], а при патогенетических вариантах поражения кранио-вертебральной области — особенности шейно-лопаточных взаимодействий. Учитывая анатомическую и функциональную общность шеи и лопатки, можно предположить, что- наиболее адекватными специальными упражнениями являются, те, при которых взаимодействия шеи и лопатки соответствуют естественно приобретаемым навыкам: движение взора и головы, удержание головы, элементы перекрестных синергий при ползании и др.

Общими подходами лечебной физкультуры является учёт патогенетических механизмов. У больных с рефлекторными синдромами поражения КВО значимыми- являются нарушение регионального кровотока, вестибуло-тонические нарушения, возникающие на почве изменённой афферентации с мышечно-связочного аппарата затылка; болевые проявления [77, 119]. Несмотря на обоснование методик ЛФК с использованием1 естественных механизмов содружественных движений, углубленных исследований специальных упражнений при рефлекторных синдромах поражения КВО у детей ранее не проводилось. Таким образом, дальнейшее изучение и разработка методик ЛФК у детей с поражениями КВО представляют практический интерес.

Цель исследования

Разработать комплекс упражнений ЛФК у детей младшего школьного возраста с патологией КВО с учётом мышечных лопаточно-шейных взаимодействий. I I

Задачи исследования:

1. У детей младшего школьного возраста изучить особенности мышечных лопаточно-шейных взаимодействий и региональных моторно-сосудистых реакций.

2. У детей младшего школьного возраста с патологией КВО разработать комплекс ЛФК с обоснованием специальных упражнений, вызывающих преимущественно опосредованную активность мышц шеи.

3. У детей младшего школьного возраста с патологией КВО изучить эффективность комплекса упражнений ЛФК с учетом исходного состояния регионального кровотока. Разработать показания и противопоказания. Изучить отдаленные результаты лечения.

Научная новизна

1. Впервые у детей младшего школьного возраста в основных движениях циклического типа и их элементах с опорой на верхнюю конечность выявлена активность передней зубчатой мышцы с наибольшим значением при сгибании в плечевом суставе, причем односторонняя активность передней зубчатой мышцы сопровождается двухсторонней активностью верхней порции трапециевидной мышцы, симметричная активность передней зубчатой мышцы вызывает максимальную активность верхней порции трапециевидной мышцы.

2. Впервые у детей младшего школьного возраста с патологией КВО установлена моторно-васкулярная реакция вертебро-базилярного кровотока на фиксацию взора в крайнем отведении в течение 15 сек. I

3. Впервые у детей младшего школьного возраста с патологией КВО разработан комплекс ЛФК с упражнениями: в вводной части - на вращение шеи в составе глазодвигательной и дыхательной синергий, в основной части - преимущественно в движениях циклического типа и их элементах с опорой на верхнюю конечность.

4. Показано, что разработанный комплекс упражнений ЛФК у детей младшего школьного возраста с патологией КВО вызывает улучшение и нормализацию вертебро-базилярного кровотока у 76 %, уменьшение числа детей с рефлекторной реактивностью на 18 %.

Практическая значимость

Предложен комплекс упражнений ЛФК, позволяющий достичь положительной динамики со стороны клинических и параклинических проявлений заболевания: уменьшение жалоб, улучшение кровотока в вертебробазилярном бассейне, улучшение состояния нервно-мышечного аппарата шейно-плечевого региона, улучшение состояние вестибулярного аппарата и координации движений. Комплекс упражнений ЛФК представлен в медицинской технологии: «Лечебная физкультура в реабилитации детей младшего школьного возраста с патологией кранио-вертебральной области» О.Н. Марков, А.Б. Коновалов, Е.Ф. Левицкий, Е.А. Гончарова, М.В. Кулемзина, утвержденной 10 апреля 2006 года, № р.у. ФС-2006/039 Томск, 2006. - 28с. Разработанная технология предназначена для врачей ЛФК, неврологов, педиатров, ортопедов и может быть использована в детских реабилитационных центрах, врачебно-физкультурных диспансерах и других лечебных и лечебно-оздоровительных учреждениях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей младшего школьного возраста основные движения циклического типа и их элементы с опорой на верхнюю конечность сопровождаются активностью передней зубчатой мышцы с наибольшим, значением при; сгибании в плечевом суставе: односторонняя активность передней зубчатой мышцы сопровождается двухсторонней активностью верхней порции трапециевидной мышцы, симметричная активность передней зубчатой мышцы вызывает максимальную активность верхней порции /трапециевидной мышцы.

2. Применение нового комплекса лечебной физкультуры с упражнениями: в вводной части - на вращение шеи в составе глазодвигательной и дыхательной синергий, в основной части - преимущественно в движениях циклического типа и их элементах с опорой на верхнюю конечность, - обеспечивает высокую эффективность лечения у детей с патологией кранио-вертебральной области как с исходно нормальным пульсовым кровенаполнением вертебро-базилярного бассейна, так и с исходно измененным.

Внедрение работы

Методика лечения внедрена в отделении физической реабилитации ФГУ "Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", в отделении ЛФК ФГУ Детский санаторий «Белокуриха» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в отделении ЛФК областного врачебно-физкультурного диспансера г. Томска, включена в учебный процесс кафедры педиатрии ФПК и ППС СибГМУ.

Апробация материалов диссертации

Основные результаты работы представлены, на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (Санкт-Петербург, 2003), на обществе практических физиотерапевтов г. Томска (2005), на научно-практической конференции «Модернизация здравоохранения региона» (Томск, 2006), на Всероссийской конференции «Физическая культура, здравоохранение и образование в свете идей выдающегося врача и педагога В. С. Пирусского» (Томск, 2007), на V Всероссийском съезде специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины (Москва, 2007).

Личное участие автора в получении результатов Первичный амбулаторный прием. Диспансерное наблюдение. Заполнение тематических карт, формирование базы данных и различные виды ее статистической обработки. Проведение электрофизиологических исследований для разработки специальных упражнений. Разработка комплекса ЛФК. Проведение занятий ЛФК и врачебно-педагогического контроля. Анализ полученных результатов и их интерпретация. Оформление патентов на изобретение и научных статей. \

ВЫВОДЫ

1. У детей младшего школьного возраста основные движения циклического типа и их элементы с опорой на верхнюю конечность сопровождаются активностью передней зубчатой мышцы с наибольшим значением при сгибании в плечевом суставе, причем односторонняя активность передней зубчатой мышцы сопровождается двухсторонней содружественной активностью верхней порции трапециевидной мышцы, симметричная» активность передней зубчатой мышцы вызывает максимальную активность верхней порции трапециевидной мышцы.

2. Фиксация взора в крайнем отведении в течение 15 секунд у детей младшего школьного возраста без патологии- кранио-вертебральной области не вызывает изменения вертебро-базилярного кровотока, отклонение реографиче-ского индекса на пробу равное 15 % и более, не отмечается, у детей с патологией кранио-вертебральной области происходит рефлекторное увеличение пульсового кровенаполнения через три минуты после пробы на 6-7 %, отклонение реографического индекса на пробу равное 15 % и более, определяется-у 55,4 % детей с указанной патологией.

3. У детей младшего школьного возраста с патологией кранио-вертебральной области с исходно нарушенным кровотоком курсовое применение комплекса ЛФК с упражнениями: в вводной части на вращение шеи в составе глазодвигательной и дыхательной синергий, в основной части - преимущественно в движениях циклического типа и их элементах с опорой на верхнюю конечность - вызывает нормализацию вертебро-базилярного кровотока у 61 %, улучшение вертебро-базилярного кровотока у 15%, уменьшение числа детей с рефлекторной реактивностью на 18 %.

4. Эффективность лечения* при применении разработанного комплекса ЛФК у детей младшего школьного возраста с патологией кранио-вертебральной области менее выражена в группе с исходно низким пульсовым кровенаполнением, составила 74 %. Эффективность лечения в группе с высоким пульсовым кровенаполнением составила 80 %, в группе с нормальным пульсовым кровенаполнением — месяцев.

92%. Полученный эффект от лечения сохраняется до 6*

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение детей младшего школьного возраста с патологией КВО рекомендуется проводить комплексом ЛФК с использованием упражнений - в вводной части с вращением шеи в составе глазодвигательных и дыхательных си-нергий, в основной части - преимущественно в составе фиксационных синер-гий с участием мышц лопаток и шеи в основных движениях циклического типа: перевороты, виды ползания, удержание равновесия в переходных положениях переворотов и ползания. Специальными задачами ЛФК при патологии КВО у детей младшего школьного возраста являются: формирование эффективного мышечного корсета, нормализация тонуса мышц шеи и плечевого пояса, улучшение кровотока в бассейне позвоночных артерий; формирование правильной осанки и закрепление данного навыка, уменьшение или устранение имеющихся вестибулярных расстройств, улучшение координации движений с воспитанием их ритмичности и согласованности. Общими задачами являются: освоение двигательных навыков по возрасту, повышение общей физической работоспособности, создание положительного эмоционального фона. Специальные упражнения в основных движениях циклического типа и их элементы используются для решения как специальных, так и общих задач, с учетом повышения дозировки в течение курса ЛФК.

2. Комплекс ЛФК показан детям младшего школьного возраста со следующими вариантами поражения КВО: 1) остеодиспластический: Q 76.0 - spina bifida occulta; Q 76.1 - синдром Клиппеля-Фейля; Q 76.4 - другие врождённые аномалии позвоночника не связанные со сколиозом; 2) травматико-фиксационый - гипомобильность C0-Gi: М 99.Х.0. — биомеханические нарушения, не классифицированные в других рубриках, локализации в шейно-затылочной области; 3) травматико-фибротический: М 53.2.1 - разгибатель-ная нестабильность Со-Сь М 99.1.0 - боковой и ротационный подвывих Сь

4) нейрогенный: M 43.6 - нейрогенная кривошея.

Противопоказаниями для применения комплекса ЛФК у детей с патологией КВО являются: врождённые и приобретённые пороки сердца в стадии декомпенсации, травма КВО в острый период, хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения, нервно-психические заболевания с судорожными состояниями, значительное отставание умственного развития, не позволяющее усвоить комплекс ЛФК, наличие болевых, вегетативных проявлений, усиливающихся при движении, острые инфекционные заболевания, повышение температуры тела свыше 37,2°. Относительным противопоказанием является наличие анатомических дефектов, не позволяющих осуществлять перенос веса тела на любую конечность при выполнении упражнений в основных движениях циклического типа.

3. Для определения рефлекторного механизма изменения ВБК у детей с патологией КВО рекомендуется проводить РЭГ в ОМ отведении с , функциональной глазодвигательной пробой. Re на пробу с глазодвижением рассчитывается в процентном отношении к РИ фоновой РЭГ по дформуле:

Re=|(Yi>2*100/X)-100|

Для анализа берется наибольший показатель отклонения РИ по модулю независимо от времени записи РЭГ и исследуемой стороны - Remax. Положительной реакцией на пробу является наличие Remax, равного или превышающего 15%.

4. Для тестирования координации движений, в начале и конце курса ЛФК, необходимо применять тест - ходьба на четвереньках вперёд и назад по гимнастической лавке.