Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОЙ ЭПИЛЕПСИИ

КАСУМОВ ВУГАР РАУФОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОЙ ЭПИЛЕПСИИ

14.01.18- нейрохирургия

2 5 АВГ 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

V

4852353

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Мигодравсоцразвития РФ в отделении хирургии травмы центральной нервной системы и ее последствий

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор ■

Берснев Валерий Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рябуха Николай Павлович

доктор медицинских наук, профессор Повереннова Ирина Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Аничков Андрей Дмитриевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт

нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН

Защита состоится ¿4 _»^Р.ОЛМЫ\ 1 г. в «[0 час на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан

2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.А. Давыдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Эпилепсия является одним из широко распространенных и прогреди-ентных заболеваний центральной нервной системы. По данным ВОЗ, распространенность эпилепсии в разных странах мира находится в широком диапазоне - от 1,5 до 50 случаев на 1000 населения {Hauser W.A., Annegers J.F., Rocca W.A. et al. 1997; Atlas WHO, 2005).

Распространенность эпилепсии в Российской Федерации находится в пределах 1,9 - 5,7 на 1000 населения (Громов С.А., 2004; Гехт А.Б., Мильча-кова Л.Е., Чурилин Ю.Ю. с соавт. 2006; Гусев Е.И., Гехт А.Б., Мильчакова JI.E. с соавт. 2010). Противосудорожная терапия оказывается эффективной по данным многих авторов в 60-70% наблюдений. В остальных случаях, преимущественно при неправильном подборе лекарственных препаратов, их дозировок или нарушении основных принципов организации медикаментозного противоэпилептического лечения эннлептшческий процесс приобретает про-гредиентное течение (Карлов В.А., 1990; Оданак М.М., Дыскин Д.Е., 1997; Громов С.А., 2004). При этом развивается фармакорезистентная форма заболевания, характеризующаяся высоким .пропетом инвалидизации — в 13,869,7% случаях (Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997; Куралбаев К.Б., 1998; Зен-ков Л.Р., Притыко А.Г., 2003; Громов С.А., 2004;).

В связи с этим общепризнано маполкязание хирургического лечения эпилепсии, основополагающим принципом которого является точная диагностика эпилептического очага и его радикальное удаление, что позволяет получить ремиссию припадков и снижение их частоты в в 60-85% случаев (Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Степанова T..CL, с зеоавх., 2002; Рябуха Н.П., Берснев

B.П., 2008; Яцук C.JI., Повереннова Я.А., Алексеев Г.Н., с соавт. 2008; Бейн Б.Н., 2010; Engel J., 2001 Schramm J., Lehmann I.N., Zentner J. et al., 2011).

Особое место в хирургии эпилепсии занимают ее многоочаговые формы, составляющие 13-40 % наблюдений'(Степанова Т.С., Берснев В.П., Яцук

C.Л. с соавт., 2000; Шершевер A.C., 2005; Рябуха Н.П., Берснев В.П., 2008). Хирургическое лечение этой формы заболевания позволяет получить положительные результаты в 50-70 % наблюдений (Касумов Р.Д., Степанова Т.С., Берснев В.П., с соавт. 2005; BaumanJUUIFeoli Е., IRomanelli P., et. al., 2008).

До настоящего времени, несмотря ва достигнутые успехи в диагностике и хирургическом лечении фармакарезистентной эпилепсии, имеются значительные трудности в топической локализации эпилептических фокусов в различных структурах головного мозга. ¡Недостаточно изучены механизмы формирования эпилептической системы мозга в процессе эпилептогенеза, а имеющиеся методы оперативных ¡вмешательств при фармакорезистентной эпилепсии, во многих случаях малоэффективны щ ме удовлетворяет нейрохирургов. Все это обуславливает актуальность ¡проблемы и послужило основанием к проведению настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения фармакорезистентной эпилепсии путем разработки научно обоснованной эффективной системы диагностики и хирургического лечения больных с внутридолевой, многодолевой локализацией и межполушарной латерализацией эпилептических очагов при ограниченных и распространенных структурно-морфологических изменениях в головном мозге.

Задачи исследования

1. На основании клинико-электрофизиологических и нейро-визуализационных данных исследования больных выделить основные формы фармакорезистентной эпилепсии.

2. Изучить механизмы формирования характерных синдро-мокомплексов пароксизмальных проявлений при различной внутридолевой, многодолевой локализации и межполушарной латерализации эпилептических очагов с ограниченными и распространенными структурно-морфологическими изменениями головного мозга.

3. Провести клинико-электрофизиологические сопоставления и на основе отмеченных корреляций определить основные формы эпилептической системы, формирующейся из кортикальных, подкорковых и лимбических структур.

4. Оценить роль нейропсихологического тестирования у больных фармакорезистентной многоочаговой эпилепсией с целью выявления межполушарной латерализации эпилептических очагов.

5. Изучить патоморфологические изменения в зоне эпилептического очага и оценить их влияние на степень тяжести течения заболевания у больных фармакорезистентной эпилепсией.

6. Разработать тактику и оптимальные методы дифференцированного хирургического лечения при одиночных и множественных очагах пароксиз-мальной активности в одном или обоих полушариях большого мозга с ограниченными и распространенными структурно-морфологическими изменениями головного мозга.

7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты дифференцированного хирургического лечения больных фармакорезистентной многоочаговой эпилепсией.

Научная новизна

На большом клиническом материале всесторонне изучены клинико-электрофизиологические, нейропсихологические, патоморфологические, нейровизуализационные данные и проведены их сопоставления при различных формах эпилепсии. Выделены основные клинические синдромокомплек-сы пароксизмальных проявлений у больных многоочаговой эпилепсией с правосторонней и левосторонней локализацией эпилептических очагов в неокортикальных, подкорковых и лимбических структурах большого мозга.

На основании анализа эпилептической активности у больных многоочаговой эпилепсией в динамике выявлены основные модели структурно-функциональной организации эпилептической системы в виде регионарной и генерализованной формы, выделена стадийность развития патологического процесса, включающего время воздействия патогенного фактора, характеристику продромального периода, развертывания припадков, постприпадочных нарушений при различной локализации эпилептических очагов и их латера-лизации с учетом ограниченных и распространенных структурных изменений в головном мозге.

Выделены основные клинические формы многоочаговой эпилепсии и научно обоснована их рабочая классификация с учетом" локализации и меж-полушарной латерализации эпилептических очагов, а также основные механизмы вторичной генерализации пароксизмальной активности и установлены основные звенья организации эпилептической системы у больных с однополушарной, битемпоральной и генерализованной эпилепсией.

На основе произведенных патоморфологических исследований био-псийного материала впервые изучена роль глиоза в развитии эпилептогенеза и его влияние на тяжесть течения заболевания.

Разработаны оптимальные и эффективные дифференцированные хирургические методы лечения и их сочетание при одиночных и множественных очагах пароксизмальной активности в одном или обоих полушариях большого мозга.

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о необходимости использования современных медицинских технологий в дооперацион-ной диагностике многоочаговой эпилепсии.

Применение комплексного нейрохирургического диагностического алгоритма способствует изучению особенностей клинического течения и выявлению основных клинико-нейропсихологических синдромокомплексов паро-ксизмальных расстройств.

Разработанная дифференцированная тактика хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии позволяет повысить ее эффективность и достоверно улучшить результаты лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование комплексного нейрохирургического диагностического алгоритма, основанного на анализе данных клинико-нейропсихологических, электрофизиологических и нейровизуализационных методов исследования в предоперационном периоде у больных фармакорезистентной эпилепсией с ограниченными и распространенными структурными изменениями головного мозга, позволяет определить локализацию и межполушар-нуго латерализацию эпилептических очагов.

2. В процессе эпилептогенеза при многоочаговой эпилепсии формируется динамическая регионарная и генерализованная модель эпилептической

системы с распространением эпилептических разрядов по ассоциативным, проекционным и комиссуральным путям. Особенности клинической симптоматики зависят от локализации и межполушарной латерализации эпилептических очагов и характеризуются специфическими электрофизиологически-. ми и нейровизуализационными паттернами.

3. Для каждой формы многоочаговой фармакорезистентной эпилепсии показаны дифференцированные методы и хирургическая тактика с учетом функционально значимых зон мозга.

4. Адекватное использование дифференцированных вариантов оперативных вмешательств и их сочетание позволяют улучшить результаты хирургического лечения и разработать лечебно-реабилитационную программу.

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на международных, федеральных и региональных конференциях и симпозиумах по нейрохирургии и неврологии, посвященных проблемам хирургического лечения эпилепсии: на научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (2006, 2007,2008, 2009, 2010); на Российско-Французской конференции по нейрохирургии (Каен, Франция, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции (СПб, Россия, 2007); на 27 международном конгрессе по эпилепсии (Сингапур, 2007); на Европейском нейрохирургическом конгрессе (Глазго, Шотландия, 2007); на конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Краснодарский край, 2007); на VI нейрохирургическом конгрессе стран Причерноморья (Стамбул, Турция, 2008); на VII Азиатско-Тихоокеанском конгрессе по эпилепсии (г. Ксаймен, Китай, 2008); на V Латиноамериканском конгрессе по эпилепсии (Уругвай, Монтевидео, 2008); на международной конференции по эпилепсии (Эйлат, Израиль, 2008); на международном конгрессе «Пароксизмальный мозг» (Санкт-Петербург, 2008); на Российско-Японском нейрохирургическом симпозиуме (Санкт-Петербург, Россия, 2008); на III Всероссийской научно-практической конференции «высокие медицинские технологии» (Москва, 2009); на V Съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); на XIV конгрессе Всемирной Федерации нейрохирургов (Бостон, США, 2009); на международном симпозиуме по фармакогеномике эпилепсии (Хиросаки, Япония, 2009); на II Японско-Российском нейрохирургическом симпозиуме (Токио, Япония, 2010); на II Восточно-Средиземноморском конгрессе по эпилепсии (Дубай, ОАЭ, 2010); на VIII Азиатско-Тихоокеанском конгрессе по эпилепсии (Мельбурн, Австралия, 2010); на IX Европейском конгрессе по эпилептологии (Родес, Греция, 2010); на конгрессе Европейской Ассоциации нейрохирургов (Грениген, Голландия, 2010); на конференции Всемирной ассоциации психиатров (СПб, 2010).

Внедрение в практику

Результаты работы используются в учебном процессе кафедр нейрохирургии: Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного об-

разования Росздрава, Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кафедры и клиники нервных болезней Вогнно-медицинской академии им. СМ. Кирова, Самарского государственного медицинского университета. Результат исследования используются в научно-практической работе нейрохирургических отделений ФГУ «Российский научно-исследовательский неГтро хирургический институт им.проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития, в нейрохирургическом отделении № 2 Института мозга человека РАМН, в отделении хирургии нервных и психических заболеваний Психоневрологического инстщуга им. В.М. Бехтерева, в Федеральном центре нейрохирургии боли, ультразвуковой и лазерной нейрохирургии, в Санкт-Петербургском городском эпилептологическом центре, в Свердловском областном онколопгаесжом диспансере, в Уральском межрегиональном нейроонкологическом центре, в отделении нейрохирургии Самарской областной клинической болнищн им. М.И. Калинина.

Личный вклад автора

Автором составлен план и алгоритм пред- и послеоперационного обследования больных фармакорезистентвой эпилепсией, обоснованы различные оптимальные методы хирургического лечения многоочаговой эпилепсии, проводилось обследование и оперютпшое лечение больных фармакорези-стентной эпилепсией, предложены методы оптимизации предоперационной диагностики. Вклад автора в сбор материала - 95%, в его обработку - 95%. Все полученные данные полностью проанализированы и обобщены автором (100%). В целом, вклад автора превысил'90%.

Публикации

По теме диссертации опубликованы МВ¡печатные работы, из них 17- в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК !РФ, в том числе получено 2 патента РФ на изобретение. Опубликованы 2 медицинские технологии, 3 пособия для врачей и 1 открытие

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 266 страницах ¡компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, 'выводов, ¡практических рекомендаций и списка литературы из 485 источников р48 игаечветвенных и 237 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 15 таблицами-и 50 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом исследования явились результаты комплексного обследования и хирургического лечения 467 пациентов, находившихся на стационарном лечении в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в период с 1985 по 2009 гг. включительно, из них мужчин было 298 (63,8%) и женщин - 169 (36,2%). Средний возраст составил 29,4+0,5. Распределение больных по возрастным группам представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение больных по возрастным группам

Превалировали больные в возрасте 21 года-30 лет-195(41,8%). Социально-трудовой статус был представлен следующим образом: инвалиды II гр. - 292 (62,5%), инвалиды III гр. - 34 (7,3%) и не работали - 141 (30,2%) больной.

Этиологические факторы заболевания представлены на рис. 2.

ЕЭ Черепно-мозговая травма Ig Последствия нейроинфекции

□ Перинатальная патология

□ Смешанная ятаология ■ Неясная этиология

Рис. 2. Этиологические факторы заболевания

Черепно-мозговая травма наблюдалась у 223 (47,8%), последствие нейроинфекции - у 73 (15,6%), смешанный генез заболевания - у 68 (14,6%), перинатальная патология — у 14 (2,9%) и причины не установлены - у 89 (19,1%) пациентов.

У 280 (59,9%) больных были диагностированы ауры: вегетативно-висцеральные - у 202 (72,1%), галлюцинации (обонятельные и вкусовые) - у 23 (8,2%) , зрительные и слуховые - у 15 (5,4%) и психические - у 40 (14,3%) пациентов. Эпилептические припадки наблюдались различной частоты: 1-5 в месяц - у 185 (39,6%), 6-20 раз в месяц - у 131 (28,1%), ежедневные — у 151 (32,3%) обследованных.

89(19,1%)

Простые парциальные припадки наблюдались у 144 (30,8%), в том числе соматомоторные - у 48 (10,27%), соматосенсорные - у 15 (3,21%), сенсорные - у 10 (2,14%), адверсивные - у 28 (5,99%), вегетативно-висцеральные -у 29 (6,20%), с психическими эквивалентами - у 14 (2,99%). Комплексные парциальные пароксизмы отмечены у 135(28,9%), из них височные псевдо-абсансы - у 25 (5,35%), психомоторные - у 48 (10,27%), вторично-генерализованные - у 62 (13,27%). Генерализованные припадки наблюдались в 188(40,3%) наблюдениях, из которых бессудорожные имелись у 42 (8,99%) и судорожные-у 146(31,26%) больных.

Больным проводилось обследование с использованием нейрохирургического диагностического комплекса, включающего клинико-неврологическое, нейропсихологическое, нейроофтальмологичесхое, динамическое электрофизиологическое (ЭЭГ, ЭКоГ, ЭСКоГ) и нейровизуализа-ционное (КТ, MPT, НМРС, ОФЭКТ, ПЭТ) исследование. Были использованы некоторые тесты стандартизированных диагностических нейропсихологиче-ских методик, а также морфологические исследования материала, удаляемого во время операции.

Методы статистической обработки

Полученные в процессе исследования клинические данные обрабатывались с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5). Массив исходных данных по нашей работе содержал более 200 показателей, характеризующих дооперационное состояние, ближайшие и отдаленные результаты у 467 пациентов. Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов X2, X2 с поправкой Иетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна - Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Оценка изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения выполнялась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

На основании анализа полученных результатов комплексного клинического, нейропсихологического, электрофизиологических и нейровизуализа-ционных методов исследования выделены следующие формы многоочаговой эпилепсии: однополушарная, битемпоральная и генерализованная (рис. 3).

Рис. 3. Формы многоочаговой эпилепсии

Распределение типов эпилептических припадков в зависимости от предложенных форм заболевания основывалось на более чем 40 параметрах из 120 критериев модифицированной карты обследования больных фармако-резистентной эпилепсией. При этом достоверность различий составила р<0,001.

Предоперационная диагностика однополушарной многоочаговой эпилепсии

Темпоральная форма парциальной эпилепсии

Группу больных с темпоральной формой эпилепсии с одновременной внутридолевой локализацией эпилептических очагов в корковых и глубинных отделах височной доли ии составили 146 пациентов. Ауры различного характера были диагностированы у 95(65%) пациетова, из которых вегетативная отмечалась у 26(17,8%) пациентов, висцеральная - у 19(13%) больных, вкусовая - у 17(11,6%) наблюдаемых, зрительная - 13(8,9%) обследованных, цефалгическая - у 5(3,4%) и эмоциональная - в 15(10,3%) случаях.

Типы эпилептических припадков у больных темпоральной формой эпилепсии представлены в табл. 1

Таблица 1

Типы эпилептических припадков у больных с темпоральной формой

эпилепсии (п=146)

Типы эпилептических припадков Число больных

Абс. %

Простые парциальные 35 24

Комплексные парциальные 52 35,6

Парциальные с вторичной генерализацией 59 40,4

Итого: 146 100

В неврологическом статусе были выявлены поражения черепных нервов у 41(28,1%) больных, афатические расстройства — у 21(14.4%) пациентов, зри -

тельные нарушения - у 27(18,5%), анизорефлексия - у 34(23,3%), нарушения чувствительности - у 6(4,1%) обследованных,

В ЭЭГ регистрировались односторонние пространственно ограниченные паттерны пароксизмальной активности в виде одиночных и множественных спайков, комплексов «острая-медленная волна». Преобладали пациенты с локализацией эпилептических очагов в левой височной доле - 91(62,3%) и правосторонняя диагностирована в 55(37,7%) наблюдениях.

При анализе результатов нейровизуализационных методов исследования структурно-морфологические изменения головного мозга выявлены у 97(66,4%) больных, из них ликворньге кисты диагностированы у 33(22,6%) пациентов, рубцово-атрофические изменения - у 27(18,5%), мезиальный склероз - у 14(9,6%) обследованных, гидроцефалия - у 10(6,8%), кистозно-глиозные изменения височных долей — у 13(8,9%) больных и отсутствие структурных изменений головного мтага-у 49(33,6%) пациентов.

Результаты клинического обследования 115 (24,6 %) больных с однополушарной формой многоочаговой эпилепсии с тщательным анализом структуры припадков в сопоставлении с данными ЭЭГ-исследований в инте-риктальном и интраоперационном периодах, а также с нейровизуализацион-ными показателями, позволили диагностировать височно-лобную локализацию эпилептических очагов у 55 (47,8%) .больных, височно-пентральную - у 32 (27,8 %) и височно-теменнуго - у 28 (24,4 %) пациентов, а также разработать дифференцированную тактику хирургического лечения (рис.4).

Рис. 4. Клинические формы однополушарной многоочаговой эпилепсии

Височно-лобная форма парциальной эпилепсии

В группе, состоящей из 55 с ¡больных височно-лобной формой эпилепсии, у 11 (20 %) выявлены различные .ауры: лаи-хическая - у 3(5,4 %), эпи-гастральная - у 2(3,6%), вегетативная у2(.3,6 %), вкусовая - у 1(1,8 %), вестибулярная -у 1(1,8%) и соматосенсорная -.у-2(3,6%).

V больных с височно-лобной локализацией эпилептических очагов наблюдались различные типы припадков.(табл. 2).

Таблица 2

Типы эпилептических припадков у больных с височно-лобной формой эпи-_лепсии (п=55)__

Типы эпилептических припадков Число больных

Абс. ч. %

Простые парциальные моторные 10 18,2

Сложные парциальные с двигательными автоматизмами (адверсивные, мимические, оральные, автоматизмы жестов, фонаторные, педункулярные) 15 27,3

Генерализованные судорожные (тонико-клонические, тонические, клонические, астатические) 30 54,5

Итого: 55 100,0

Наиболее часто констатированы генерализованные судорожные припадки у 30(54,5%) пациентов, сложные парциальные припадки с вторичной генерализацией - у 15(27,3) обследованных и реже - остальные виды пароксизмов.

В неврологическом статусе были выявлены: общемозговые симптомы -в 33 (60,0%) наблюдениях, поражение черепных нервов - в 36(65,5%), зрительные нарушения - в 24 (43,6 %), расстройства речи - в 2 (3,6 %), анизо-рефлексия - в 34 (61,8 %), гемипарез - в 34 (61,8 %) и нарушения чувствительности - в 32 (58,2 %) случаях.

В электроэнцефаллограммах отмечалась пароксизмальная эпилептическая активность в виде «острая волна» или «острая-медленная волна» в отведениях от височной и лобной долей (рис.5).

Г',.->..-М/

JS6JCvv5C

j -~———''v.

Рис. 5. Фрагмент интериктальной

с височно-лобной формой эпилепсии

ээг

больного

На фоне значительной дезорганизации ритмики регистрируется обширная зона патологической активности в височных и лобных отведениях правого полушария (Tdl—Fd2) в виде пик-волновых комплексов, чередующихся с медленными и острыми волнами, с эпизодической передачей разряда в симметричные лобные отведения (Fsl—Fs2).

При MPT у 16 (53,3 %) из 30 обследованных больных обнаружены структурные изменения в височной и лобной долях мозга в виде субарахнои-

дальних и внутримозговых кист, односторонних или двусторонних изменений в веществе и оболочках мозга атрофического характера, умеренное расширение желудочков мозга и субарахноцдальных пространств. В 20 % наблюдений на специальных срезах МРТ наблюдались признаки односторонней или двусторонней атрофии гиппокампа и миндалевидного комплекса («мезиальный склероз»). В 14(46,7%) наблюдений при МРТ и КТ-исследовании существенных структурных изменений не обнаружено.

Височно-центральная форма парциальной эпилепсии Височно-центральная форма эпилепсии предполагает локализацию эпилептических очагов в височной доле и области пре- и постцентральных извилин. Она выявлена у32(27,8 %) из 115 больных. Ауры различного характера отмечались у 15(46,9 %) из 32 больных: сенсорные — у 6(18,8%) пациентов, психические - в 5(15,6%) наблюдениях, их сочетание - у 3(9,4%) больных и вегетативно-висцеральная — у 1(3,1%) обследованного. Типы эпилептических припадков у пациентов с височно-цешральной формой эпилепсии представлены в табл. 3.

Таблица 3

Типы эпилептических припадков у больных с височно-центральной формой

эпилепсии (п=32)

Типы эпилептических припадков Число больных

Абс. %

Простые парциальные моторные (с ограниченными конвульсиями в одной половине лица и конечностей, с адверсией, соматосенсорпые, вегетативные, с психопатологическими феноменами) 13 40,6

Сложные парциальные с вторичной генерализацией (мимическими, оральными, фарингеальными, речевыми, пединкулярными автоматизмами) 10 31,3

Генерализованные (тонико-клонические, тонические, клонические, астатические) 9 28,1

Итого: 32 100,0

В клинике превалировали простые парциальные припадки - у 13 (40,6%) больных. Также встречались сложные парциальные припадки с вторичной генерализацией и различными автоматизмами и генерализованные судорожные припадки у 10 (31,3%) и у 9 (28,1%) пациентов соответственно.

При неврологическом обследовании выявлены: общемозговые симптомы в 25 (78,1%) наблюдениях, поражение черепных нервов - у 21(65,6%), зрительные нарушения - у 6 (18,8%) пациентов, афатические нарушения - в 4 (12,5%) наблюдениях, анизорефлексия - в 21 (65.6%) и нарушения чувствительности — в 15 (46,9%) случаях. У 22 ¡(68;8%) пациентов обнаружен постприпадочный парез Тодта справа и у 4 (12,5%) вольных - постприпадочные сенсорные расстройства слева.

В ЭЭГ регистрировалась пароксизмальная активность в виде комплексов «острая волна», «острая-медленная волна» и другие судорожные формы эпилептической активности в височных и задне-лобных отведениях полушарий большого мозга в 6 (18,7%) наблюдениях и с вовлечением в патологический процесс подкорково-стволовых образований мозга - в 12 (37,5%) случаях. BIO (31,2%) наблюдениях отмечалось сохранение альфа-ритма.

Методы интраскопии практически в каждом наблюдении выявляли различной степени выраженности кистозно-слипчивый и рубцово-атрофический процесс в оболочках мозга. Обнаруженные локальные изменения в височной и лобной долях мозга характеризовались субарахноидальны-ми - 6 (18,7%) и внутримозговыми - 4 (12,5%) кистами, порэнцефалией 3-(9,3%) и наличием кальцификатов - 1(3,1%). Отмечалось также в той или иной степени выраженности расширение желудочковой системы, при этом внутренняя гидроцефалия у данных больных определялась в 15 (46,8%) случаев, наружная - 4 (12,5%), смешанная - 10(31,3%).

Височно-теменная форма парциальной эпилепсии

У 28 (24,3 %) из 115 пациентов диагностирована височно-теменная локализация эпилептических очагов. Аура отмечалась у 16 (57,1 %) больных и характеризовалась изменениями болевой чувствительности - у 10(35,7%), психическими расстройствами в 4(14,3 %) случаях, реже - слуховыми — у 1(3,6 %) пациента и вестибулярными нарушениями — в 1 (3,6 %) наблюдении. Типы эпилептических припадков у больных с височно-теменной формой эпилепсии представлены в табл. 4.

Таблица 4

Типы эпилептических припадков у больных с височно-теменной формой

эпилепсии (п=28)

Типы эпилептических припадков Число больных

Абс. %

Простые парциальные (постуральные, соматосенсорные, зрительные, слуховые, вегетативные) 10 35,8

Парциальные с вторичной генерализацией и психопатологическими феноменами (дисмнестиче-ские, мнестические расстройства, иллюзии, галлюцинации) 9 32,1

Генерализованные (тонические, клонические, тонико-клопические) 9 32,1

Итого: 28 100,0

Простые парциальные припадки с соматосенсорными, зрительными и слуховыми компонентами наблюдались у 10 (35,8%) больных. Парциальные пароксизмы с психопатологическими феноменами в виде дисмнестических, расстройств, иллюзий и галлюцинаций отмечались у 9(32,1%) пациентов. Генерализованные судорожные припадки наблюдались в 9(32,1%) случаях.

В неврологичесом статусе у 4(14,3 %) пациентов выявлен выраженный верхний монопарез с недоразвитием дистальных отделов руки и атрофией мышц. В постприпадочном периоде наблюдалась обще мозговая симптоматика в 17(60,7 %) случаях, снижение памяти и внимания - в 3(10,7%) наблюдениях. Очаговые постприпадочные выпадения характеризовались преходящими двигательными нарушениями в 8 (28,6 %) наблюдениях, сенсорной афазией - в 3(10, 7 %) случаях, гипестезией - у 3(10,7 %) больных и галлюцинациями по типу нарушения восприятия собственного тела - у 2(7,1 %) пациентов.

В ЭЭГ регистрировалась пароксизмальная активность в виде «острая-медленная волна», медленные формы активности в височно-теменнных отведениях отмечалась в 5(17,8 %) наблюдениях, в лобно-височно-теменных - в 3 (10,7 %) случаях и в височно-теменно-затылочных - у 3 (10,7 %) пациентов.

На МРТ выявлена гидроцефалия желудочковой системы: смешанная в 15(53,6 %) наблюдениях, внутренняя - в 10 (35,7%) случаях и наружная водянка мозга — у 3(10,7%) обследованных.

Предоперационная диагностика битемпоральной эпилепсии

У 116 (24,8%) больных была диагностирована битемпоральная эпилепсия. Типы эпилептических припадков пациентов этой группы представлены в табл. 5.

Таблица 5

Типы эпилептических припадков у пациентов с битемпоральной эпилепсией

(п= 116)

Типы эпилептических припадков Число больных

Абс. %

Генерализованные тонико-клонические приступы 28 24,1

Генерализованные безсудорожные приступы:

- простые абсансы 10 8,6

- сложные абсансы 5 4,3

Эпилептический статус 13 11,2

Вторично-генерализованные тонико-клонические

приступы: 50 43,1

- парциальные моторные 12 10,3

- оперкулярные 2 1,7

- фаринго-оральные 4 3,4

- психомоторные автоматизмы 3 2,6

- висцерально-вегетативные ауры 18 15,5

- слуховые 11 9,5

Приступы с психопатологическими феноменами 38 32,8

Итого: 116 100

Неврологическое обследование пациентов этой группы позволило выявить следующие симптомы: горизонтальный мелкоразмашистый нистагм у 22 (18,9 %), анизокорию - у 9 (7,8 %), расходящееся косоглазие - у 20 (17,2

%), верхнеквадрантную или полную гомонимную гемианопсию -у 14 (12,1%), парез лицевой мускулатуры по центральному типу - у 24 (20,7 %), пирамидную недостаточность - у 12 (10,3%) пациентов.

В ЭЭГ при сформировавшейся битемпоральной форме, как правило, общие изменения представлены генерализованной гиперсинхронной паро-ксизмальной активностью, часто с билатеральными высокоамплитудными вспышками полиморфных колебаний, свидетельствующими о значительном усложнении сформировавшейся билатеральной эпилептической системы с вовлечением в патологический процесс подкорково-стволовых образований различного уровня. В интериктальном периоде в ЭЭГ на фоне диффузных общемозговых изменений выявляется эпилептическая активность в виде комплексов «острая-медленная волна», «пик-волна», «острая» или «медленная волна» тета-диапазона в обоих височных отведениях (рис.6).

Рис. 6.

В представленной ЭЭГ основной ритм практически отсутствует по всем отделам мозга, доминирует генерализованная пароксизмальная активность с очаговыми высокоамплитудными пик-волновыми комплексами в височных отведениях обоих полушарий. ЭЭГ-паттерн дополнен четкой визуализацией двусторонних височных эпилептических очагов на топографической карте мозга.

При анализе результатов нейровизуаггизационных методов исследования у больных с битемпоральной эпилепсией отмечено, что в 45(38,8%) наблюдениях были визуализированы диффузные атрофические изменения в оболочках и веществе мозга, преимущественно в височных долях, с наличием расширенных подпаутинных пространств, наличие одно- или двустороннего склероза гиппокампа - в 28 (24,1%) случаях, одностороннее и двустороннее расширение нижнего рога бокового желудочка — у 26(22,4%) пациентов, кистозно-глиозные изменения головного мозга — у 17(14,7%) обследованных.

кЛУЮ

ЭЭГ больного с битемпоральной эпилепсией

При проведении ПЭТ у 5 (41,7%) из 12 (10,3%) пациентов был выявлен гипометаболизм 1 8Г фтордезоксиглюкозы в обеих височных долях головного мозга.

ОФЭКТ была проведена 9(7,8%) пациентам, из которых у 4 было выявлено снижение локального мозгового кровотока и метаболизма в обеих височных долях, а в области рубцово-атрофических и кистозных изменений головного мозга у 5 пациентов были диагностированы очаги аперфузии.

При проведении ПМРС у 11 (9,5%) больных выявлены нарушения метаболизма в обоих гиппокампах в виде снижения уровня ИАА и повышения уровня СЬо и Сг.

Все полученные выше данные убедительно подтвердили наличие двусторонних височных эпилептических очагов.

Предоперационная диагностика генерализованной эпилепсии

Группу пациентов с генерализованной формой эпилепсии составили 90 (19,3%) больных. На основании изучения особенностей клиники, структуры эпилептических припадков, данных электрофизиологических, нейровизуали-зационных исследований и результатов нейропсихологических тестов, были выделены две группы больных: 1 группа - с поражением правого полушария - 38 (42,2 %) пациентов, 2 группа — с поражением левого полушария - 52 (57,8%). В первой группе мужчин было 23(60,5%) и женщин 15(39,5). Во второй группе мужчин 36(69,2%) и женщин 16(30,8%) (рис. 7).

Поражение правого Поражение левого полушария полушария

Рис. 7. Распределение больных генерализованной эпилепсией

Характерной особенностью неврологического статуса у пациентов с генерализованной эпилепсией являлась лолиморфность симптоматики, которая была обусловлена одно- или двусторонними структурными изменениями головного мозга, наличием выраженных интеллектуально-мнестических и эмоционально-поведенческих нарушений у 76(84,4%) пациентов, а также общемозговых явлений у 53 (58,9%), афатических нарушений — у 8(8,9%), аносмии - у 48 (53,3%), гомонимной гемианопсии - у 48 (53,3%), битемпо-рального сужения полей зрения - у 45 (50%), горизонтального нистагма - у

47 (52,2%), анизокории - у 28 (31,1%), расходящегося косоглазия - у 27 (30%) сходящегося косоглазия - у 22 (24,4%), слабости конвергенции - у 51 (56,7%), снижения корнеальных рефлексов - у 44 (48,9%), снижения слуха с одной стороны - у 14 (15,6%), анизорефлексии - у 52 (57,8%), гемипареза - у 21(23,3%) и гемигипестезии - у 52 (57,8%) больных.

Структура генерализованных судорожных припадков у обследованных больных представлена в табл. 6.

Таблица 6

Типы эпилептических припадков у пациентов с генерализованной

эпилепсией (п=90)

Типы эпилептических припадков Число больных

Абс. %

Простые абсансы 3 3,3

Сложные абсансы:

миоклонические 5 5,6

атонические 2 2,2

Генерализованные судорожные: тонические 21 23,3

клонические 12 13,3

тонико-клонические 32 35,6

Эпилептический статус 15 16,7

Итого: 90 100

На ЭЭГ-исследовании у 71(78,9%) больных были выявлены выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга в виде медленных волн дельта- и тета-диапазона, а также отдельные пароксизмы или билатерально-синхронные вспышки разрядных потенциалов. У 14(15,6%) пациентов на ЭЭГ обнаружены билатерально-синхронные генерализованные вспышки деформированных или редуцированных комплексов «пик-волна», «множественный пик-волна» и высокоамплитудных «острых волн» на фоне общемозговых диффузных изменений биоэлектрической активности; отсутствовали фокальные судорожные формы активности.

При КТ- и МРТ-исследовании были диагностированы следующие морфологические изменения головного мозга: гидроцефалия - у 57 (63,3%), при этом наружная - у 14(15,6%) больных, внутренняя - у 17(18,9%) и смешанная - у 26 (28,9%); атрофия коры - у 19(21,1%) пациентов, рубцово-атрофический процесс - у 20 (22,2%), арахноидальные кисты - у 22 (24,4%), аномалии развития - у 2 (2,2%), кистозно-слипчивые изменения у 14 (15,6%) и отсутствие каких-либо структурных изменений мозга было отмечено у 17(18,9%) обследованных.

Осуществлена оценка памяти и высших психических функций у 38 пациентов с использованием нейропсихологических тестов. Результаты представлены на рис. 8 и 9.

О

днсмнесшческие психомоторные сумеречные состояние тоска тревога и »и сочетание с зрительно-

расстровстм . пароксизмы расстройства дереализации и галлюцинациями пространственная

сознания деперсонализации память

Рис. 8. Результаты клинико-нейропсихологического исследования у больных генерализованной эпилепсией с преимущественным поражением правого полушария (п = 20)

Рис. 9. Результаты клинико-нейропсихологического исследования у больных генерализованной эпилепсией с преимущественным поражением левого полушария (п = 18)

Полученные результаты нейропсихологических тестов, направленные на исследование высших психических и когнитивных функций у больных генерализованной эпилепсией, позволили выявить ряд особенностей функциональной асимметрии, обусловленные локализацией и межполушарной лате-рализацией эпилептических очагов. При правополушарной локализации наи-

более выраженных морфологических и электрофизиологических изменений мозга наблюдались основные клинико-нейропсихологические синдромы, характеризующиеся дисмнестическими, психомоторными и сумеречными расстройствами сознания, а также состояние дереализации и деперсонализации. В то же время при левополушарной локализации патологических изменений выявлены слуховые и зрительные галлюцинации, речевые расстройства, нарушения вербальной памяти и мышления, а также агнозии и апраксии.

Патоморфологические исследования

Одной из задач исследования являлось гистологическое исследование биопсийного материала, изучение патоморфологических изменений в зоне эпилептического очага и оценка их влияния на степень тяжести течения заболевания у больных фармакорезистентной эпилепсией.

Материалом послужили результаты исследования удаленного материала из зоны эпилептических очагов на постоянных гистологических препаратах 60 пациентов (мужчин — 39, женщин - 21) в возрасте от 17 до 45 лет. Микроскопически были исследованы препараты, окрашенные гематоксилином и эозином, на миелиновые волокна по Шпильмейеру, а для определения очагов демиелинизации и на жир - Суданом.

Было выделено две группы пациентов: 1-е тяжелой степенью течения эпилепсии и II - с легкой степенью течения болезни.

Тяжелая степень заболевания наблюдалось у 41 пациента и характеризовалась глубокой инвалидизацией с длительным и отягощенным эпилептическим анамнезом. В неврологическом статусе у них выявлялись очаговые неврологические симптомы выпадения, выраженные интеллектуально-мнестические расстройства, изменения личности по эпилептическому типу. Полиморфные эпилептические припадки возникали с частотой в среднем от 10 до 30 в месяц и более, со склонностью к серийному и статусному течению болезни.

Характерно, что при гистологическом исследовании биопсийного материала у больных с тяжелой степенью течения эпилепсии количество астро-цитов было практически таким же, как и в норме или даже меньше. В проекции эпилептических очагов в коре наблюдалось также небольшое число аст-роцитов. В 70% случаев число астроцитов было заметно снижено, что расценивалось как слабо выраженный глиоз.

Легкая степень заболевания констатирована у 19 пациентов, которые были социально адаптированными, без грубых интеллектуально-мнестических расстройств и неврологических выпадений, как правило, работающие и обучающиеся, с частотой эпилептических припадков от 1 до 5 в месяц.

Содержание астроцитов в коре мозга у них было нормальным, но в белом веществе субкортикальных отделов в 88% наблюдений они были в большом количестве, почти как в глиальных рубцах.

Таким образом, получена убедительная корреляция между характером течения эпилепсии и степенью выраженности глиоза мозгового вещества; при не выраженном глиозе достоверно чаще (р<0,05) имело место тяжелое течение заболевания (рис. 10).

Незначительный Выраженный глиоз глиоз

| □ Легкое течение заболевания □ Тяжелое течение заболевания |

Рис. 10. Характер течения заболевания при различной степени выраженности глиоза мозгового вещества

Хирургическое лечение

На основании данных клинико-неврологического, электрофизиологического и нейровизуализационного методов исследования были разработаны обоснованные показания для использования дифференцированной тактики хирургического лечения больных с фармакорезистентной многоочаговой эпилепсией.

В зависимости от типа эпилептических припадков и локализации эпилептических очагов проводились различные методы дифференцированного хирургического лечения, Распределетше больных в зависимости от методов оперативного вмешательства представлено на рис. 11.

0 Субпиальная резекция корковых очагов

■ Блок-резекция передних 2/3 височной доли

□ Селективная амигдалогилпокампэктомия

□ Передняя каллозотомия

■ Множественные субпиальные транссекции 0 Стереотаксические вмешательства

■ Внемозговая электростимуляция

Рис. ] 1. Виды хирургических вмешательств

Характер хирургических вмешательств: 443(94,9%) пациентам были проведены открытые хирургические вмешательства, из них субпиальные резекции корковых очагов - у 207(44,3%) больных, блок-резекция передних 2/3 височной доли с передними отделами гиппокампа, ункуса и миндалевидного комплекса —у 150(32,1%), селективная транскортикальная амигдалогиппкам-пэктомия - у 55 (11,8%), передняя каллозотомия - у 13(2,8%), множественные субпиальные транссекции - у 18 (3,9%), стереотаксические вмешатель-

ства - у 13 (2,8%) и нейростимуляция нервов синокаротидной рефлексогенной зоны - у 11(2,3%) больных.

Виды хирургических вмешательств при однополушарной многоочаговой эпилепсии

Показаниями к хирургическому лечению являлись:

1) обязательная верификация диагноза эпилепсии;

2) отсутствие лечебного эффекта от систематического применения адекватной противосудорожной и другой лекарственной терапии в течение не менее 1 года;

3) частые (более одного в месяц) эпилептические припадки и прогре-диентное течение заболевания с учащением и увеличением тяжести пароксизмов, появлением и нарастанием интеллектуально-мнестических и поведенческих нарушений;

4) наличие четко локализованного устойчивого эпилептического очага по данным динамических ЭЭГ- исследований, корреляция их с клиническими проявлениями (структурой эпилептических припадков) и данными современных высокоинформативных методов нейровизуализации (MPT, КТ, ОФЭКТ, МР-спектроскопия).

Весь комплекс вышеуказанных показаний был включен в протокол отбора больных для хирургического лечения эпилепсии.

Противопоказаниями к хирургическому лечению эпилепсии являлись:

1) тяжелые заболевания органов сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем;

2) наличие признаков воспалительного процесса в оболочках и веществе мозга из-за риска декомпенсации функций и неблагоприятного исхода;

3) выраженные психические нарушения;

4) несовпадение по латерализации и долевой локализации эпилептического очага на основании проведенного клинико-электроэнцефало-графического и нейровизуализационного исследований (относительное противопоказание).

Варианты дифференцированных хирургических вмешательств, применявшихся при однополушарной форме многоочаговой эпилепсии, представлены на рис. 12.

□ Височная лобэктомия

Я Селективная амигдалогиппокам пэктомия О Изолированная субпиальная резекция коры

□ Множественные субпиальные транссекции

Рис. 12. Виды открытых хирургических вмешательств при однополушарной форме многоочаговой эпилепсии

При однополушарной многоочаговой эпилепсии с локализацией эпилептических очагов по данным ЭКоГ в функционально значимых зонах мозга (зона Вернике - поле 22, зона Брока - поле 44 по Бродману) использовались сочетания различных вариантов хирургического лечения (рис.13).

Рис. 13. Тактика открытого хирургического лечения при однополушарной форме эпилепсии: передняя височная лобэктомия (I) в сочетании с суб-пиальной резекцией коры лобной доли (II) и дополнительными кортикальными транссекциями в функционально значимых зонах (III, IV, V). Топография хирургических вмешательств наложена на схему цитоархитектонических полей коры мозга с изображением верхнего продольного и крючковидного пучков

При ограниченном корковом эпилептическом очаге проводилась суб-пиальная резекция коры соответствующих областей височной, лобной и теменной долей мозга. Субпиальную резекцию коры проводили из отверстия в паутинной и сосудистой оболочках. Основными показаниями являются локальная эпилептическая активность на небольшом участке коры по данным ЭКоГ.

Методика множественной субпиальной транссекции

Основным показанием к применению является наличие эпилептической активности в функционально значимых зонах мозга (зона Брока - 44 поле по Бродману, зоне Вернике - 22 поле по Бродману).

Целью этой методики является разделение горизонтально расположенных интракортикальных волокон по периферии эпилептического очага, сохраняя при этом вертикально ориентированные входящие и исходящие проводящие пути. При этом достигается прекращение распространения эпилептической активности в участках коры, вовлеченных в патологический процесс (рис. 14).

Рис. 14

а) микрохирургический транссектор;

б) схематическое изображение метода субпиальной транссекции (Р. Моге11)

Методика селективной амигдалогиппокампэктомии по Р. №етеуег

Показанием к этой операции являлось наличие эпилептической активности из глубинных структур височной доли (амигдала, гиппокамп) по данным ЭСКоГ. Преимуществом селективной транскортикальной амигдалогип-покамэктомии является минимальная травматизация височной доли и удаление эпилептического очага с сохранением корковых структур, не вовлеченных в эпилептогенез. Кортикотомия выполнялась на протяжении 2-3 см вдоль верхней границы второй височной борозды (Т 2) и непосредственно под верхней височной бороздой (Б 1), после чего проводилась резекция передних отделов гиппокампа.

Хирургическое лечение больных битемпоралъной и генерализованной эпилепсией

Проанализированы результаты хирургического лечения больных битемпоралъной и генерализованной формами эпилепсии, которым применялись передняя каллозотомия (п=13) и экстракраниальная стимуляция нервов синокаротидной рефлексогенной зоны (п=11).

Основными показаниями к передней каллозотомии являлись фармако-резистентные мультифокальные (битемпоральные) и генерализованные формы эпилепсии с первично генерализованными эпилептическими припадками, носящими судорожный или безсудорожный характер с генерализованными разрядами на ЭЭГ без четко локализованного эпилептического фокуса.

Противопоказаниями к передней каллозотомии являлись: 1) кортико-лимбические формы эпилепсии с четким односторонним эпилептическим фокусом; 2) диффузные поражения головного мозга, сопровождающиеся выраженным снижением интеллекта и двигательным дефицитом.

Для электростимуляции нервов синокаротидной рефлексогенной зоны использовался разработанный в институте метод внемозговой радиочастотной электростимуляции (патент на изобретение №2383368 «Способ лечения эпилепсии электростимуляцией нервов синокаротидной рефлексогенной зоны»). Основными показаниями для данного метода лечения являлись: 1) резистентность к применявшейся ранее медикаментозной терапии или выраженность побочных эффектов применения у больных с первично-

генерализованной и парциальной многоочаговой эпилепсией; 2) безуспешность использования ранее адекватных хирургических методов лечения (открытых, стереотаксических) у больных с парциальной темпоральной эпилепсией. Противопоказаниями к применению стимуляции являлись: 1) синдром гиперрефлексии синокаротидных рефлексогенных зон; 2) атипично высокое расположение нервов синокаротидной зоны (под углом к нижней челюсти); 3) цереброваскулярная болезнь с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в стадии декомпенсации; 4) онкологические и психические заболевания.

Больным с фармакорезистентной эпилепсией в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах проводилась медикаментозная антиэпилептическая терапия с оптимальными дозами АЭП в зависимости от типа припадков.

Результаты хирургического лечения

В раннем послеоперационном периоде осложнения различного характера в группе больных с однополушарной многоочаговой эпилепсией отмечались у 24(9,2%) больных (табл. 7).

Таблица 7

Послеоперационные осложнения (п=24)

Осложнения Кол-во больных

Абс. число %

Эпидуральные гематомы 6 2,3

Субдуральные гематомы 7 2,7

Афатические нарушения 6 2,3

Гемипарез 2 0,8

Гнойно-воспалительные 3 1,1

Всего 24 9,2

При оценке исходов хирургического лечения однополушарной формы многоочаговой эпилепсии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах учитывались динамика структуры эпилептических припадков и их частота, а также результаты динамических электроэнцефалографических исследований. Нами изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения эпилепсии у 82(71,3%) и 46(40%) пациентов соответственно.

Оценка исходов хирургического лечения больных однополушарной эпилепсией проводилась по модифицированной шкале J.Jr. Engel et al.(1993): I класс -ремиссия припадков (возможны ауры); II класс - наличие припадков, не изменяющих качество жизни больных; III класс - снижение частоты припадков более чем на 80%; IV класс - отсутствие значимого клинического улучшения (табл. 8).

Таблица 8

Результаты хирургического лечения по модифицированной шкале J. Engel (1993) в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от локализации эпилептических очагов (п=82)

Число больных по локализации

Класс эпилептических очагов

исходов Височно- Височно- Височно- Всего (п=82)

по шкале лобная центральная теменная

J. Engel (п=42) (п=22) (п=18)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

I класс 15 35,7 7 31,8 6 33,4 28 34,2

II класс 11 26,2 6 27,3 4 22,2 21 25,6

III класс 9 21,4 5 22,7 4 22,2 18 21,9

IV класс 7 16,7 4 18,2 4 22,2 15 18,3

В ближайшем послеоперационном периоде положительные результаты хирургического лечения были достигнуты у 67 (81,7 %). При этом выявлены следующие результаты лечения: I класс - 28 (34,2%), II класс - 21 (25,6 %), III класс - 18 (21,9%) больных и IV класс (отсутствие эффекта) - у 15 (18,3%) пациентов.

Изучение интеллектуально-мнестических и эмоционально-аффективных расстройств в группе больных с однополушарной формой эпилепсии после хирургического лечения (через 12 месяцев) позволило установить, что адаптация психической деятельности наблюдалась у 21(25,6%) пациента, значительное улучшение отмечалось у 40 (48,8%), без улучшения - у 13 (15,9%) и ухудшение - у 8 (9,7%) больного.

Результаты хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от локализации эпилептических очагов представлены в табл. 9.

Таблица 9

Результаты хирургического лечения по модифицированной шкапе J. Engel (1993) в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от локализации эпилептических очагов (п=46)

Класс исходов по шкале J. Engel Число больных по локализации эпилептических очагов Всего (п = 46)

Височно-лобная (п = 20) Височно-центральная (п = 14) Височно-теменная (п=12)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

I класс 5 25 4 28,6 3 25 12 26,1

II класс 5 25 4 28,6 4 33,3 13 28,3

Шкласс 4 20 2 14,2 2 16,7 8 17,3

IVicnacc 6 30 4 28,6 3 25 13 28,3

У 33 (71,7%) больных отмечены ремиссии припадков и снижение их частоты: I класс - у 12 (26,1 %), II класс - у 13 (28,3 %), III класс - у 8 (17,3 %) и IV класс - у 13 (28,3 %).

В настоящее время в системе хирургического лечения битемпоральной и генерализованной эпилепсии наиболее эффективными являются передняя каллозотомия и экстракраниальная нейростимуляция нервов синокаротидной рефлексогенной зоны, позволяющие получить различной степени выраженности положительный эффект.

У 13 (11,2%) больных с битемпоральной эпилепсией изучены результаты хирургического лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. При этом передняя каллозотомия проведена 8 (61,5%) и экстракраниальная нейростимуляция нервов синокаротидной рефлексогенной зоны 5 (38,5%) пациентам.

Анализ исходов хирургического лечения после передней каллозотомии с оценкой результатов по шкале Wilson D. et al. (1982) позволил отметить, что отличные результаты (снижение частоты и тяжести припадков более чем на 80 %) получены у 4 больных, хорошие (снижение частоты и тяжести припадков более чем на 50 %) - у 2 и плохие (учащение припадков) - у 2 пациентов. После проведения экстракраниальной нейростимуляции нервов синокаротидной рефлексогенной зоны I-1I класс по шкале Engel J.Jr. et al. (1993) наблюдался у 2 больных, III класс - у 2 и IV класс - у 1 пациента.

Изучение уровня адаптации высших психических функций у больных с битемпоральной эпилепсией в отдаленном послеоперационном периоде по показателям интеллектуально-мнестической деятельности показало, что значительное улучшение получено у 3, без перемен - у 1 и ухудшение - у 1. Компенсация интеллектуально-мнестических расстройств не наблюдалась.

Проведена оценка исходов хирургического лечения больных генерализованной формой мноогоочаговой эпилепсии у 11 больных, из которых передняя каллозотомия была произведена 5 и экстракраниальная нейростимуляция нервов синокаротидной рефлексогенной зоны 6 пациентам. После передней каллозотомии были получены отличные результаты (снижение частоты и тяжести припадков более чем на 80%) у 3 больных, хорошие (снижение частоты и тяжести припадков более чем на 50%) - у 1 и плохой (учащение припадков) - у 1 пациента (шкала Wilson D. et al. 1982). Анализ исходов хирургического лечения после экстракраниальной нейростимуляции нервов синокаротидной рефлексогенной зоны, оцениваемых по модифицированной шкале Engel J.Jr. et al. (1993) показал, что I-II класс выявлен у 3 пациентов, III класс - у 2 и IV класс - у 2 больных.

Оценка динамики биоэлектрической активности в ЭЭГ в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от формы многоочаговой эпилепсии свидетельствовала о достоверном различии показателей при разных формах заболевания (р<0,001). При этом было выявлено, что в группе больных с однополушарной формой многоочаговой эпилепсии наблюдалась нормализации ЭЭГ показателей у 90(78,4%) больных (рис. 15).

Однополушарная Битемпоральная Генерализованная

Э Положительная динамика □ Без изменений

Рис. 15. Динамика ЭЭГ показателей при разных формах многоочаговой эпилепсии в отдаленном послеоперационном периоде

При изучении взаимосвязи динамики ЭЭГ - показателей и возможностей социально-трудовой адаптации больных в отдаленном послеоперационном периоде отмечено, что при наличии положительной динамики в ЭЭГ по результатам контрольных исследований шанс приемлемой социально-трудовой адаптации увеличивается в 25,9 раза = +0,88).

Рецидивы эпилептических припадков

У 132 (28,3%) из 467 пациентов изучены рецидивы эпилептических припадков, сроки развития, динамика структуры и основные причины их развития. Из них мужчин было 84 (63,6%), женщин - 48 (36,4%) в возрасте от 20 до 55 лет. Рецидивы эпилептических припадков при различных формах эпилепсии представлены в табл. 10. Таблица 10

Рецидивы эпилептических припадков (п=132)

Формы многоочаговой эпилепсии Рецидивы (число больных)

Абс. %

Однополушарная(п=115) 37 32,1

Битемпоральная (п=116) 52 44,8

Генерализованная (п=90) 43 47,8

Из 115 больных с однополушарной формой многоочаговой эпилепсии у 37 (32,1%) наблюдались рецидивы эпилептических припадков; из 116 пациентов с битемпоральной эпилепсией они отмечены у 52 (44,8%), а из 90 больных с генерализованной эпилепсией - выявлены у 43 (47,8%). Основными причинами рецидивов эпилептических припадков были: недостаточный объем оперативного вмешательства; нерациональный подбор АЭП и их дозировок; непереносимость АЭП; самостоятельное снижение дозы АЭП; нарушение терапевтического режима, социальное и семейное неблагополучие; повторные черепно-мозговые травмы; употребление алкоголя

При сравнительном анализе результатов хирургического лечения больных фармакорезистентной эпилепсией до и после внедрения диагностиче-

ских алгоритмов предоперационного обследования, включающих современные нейровизуализационные методы исследования (MPT, МСКТ, ПЭТ, ОФЭКТ, ПМРС и др.) и использования дифференцированных вариантов оперативных вмешательств, были выявлены достоверно значимые различия (р<0,001) в исходах лечения больных в период с 1985 по 2001 гг и с 2001 по 2010 гг.

Таким образом, полученные результаты комплексного клинико-электрофизиологического и нейровизуализационного исследований у больных с различной внутридолевой, многодолевой локализацией и межполу-шарной латеризацией эпилептических очагов позволили установить, что в процессе эпилептогенеза формируется многоочаговая эпилепсия, характеризующаяся образованием различных форм организации эпилептической системы: региональной и генерализованной. При однополушарной форме многоочаговой эпилепсии образуется региональная эпилептическая система: из первичного эпилептического фокуса одной доли эпилептические разряды распространяются по коротким и длинным и ассоциативным путям с вовлечением в эпилептический процесс ближайших долей большого мозга и формированием вторичного эпилептического очага. При битемпоральной и генерализованной форме образуется генерализованная эпилептическая система, в которую включаются различные морфофункциональные структуры кортикальных, подкорковых и лимбических отделов головного мозга.

Разработанный алгоритм предоперационного обследования и дифференцированная тактика хирургического лечения этой категории больных позволила получить положительные результаты в 66,7-81,7 % наблюдений.

На основании полученных данных предлагаем следующие алгоритмы ведения больных фармакорезистентной многоочаговой эпилепсией в до-, интра- и послеоперационном периодах (рис. 16,17,18).

Рис. 16. Алгоритм ведения больного в предоперационном периоде

Интраоперационный период

Однополушарная многоочаговая эпилепсия

ЭКОГ, ЭСКОГ

Эпилептическая активность в медиобазальных структурах

Транскортикальная селективная амигдалогиппокампэктомия

Эпилептическая активность в медиобазальных структурах и с коры |

Височная лобэктомия

I

При наличии эпилептической активности в функционально значимых зонах мозга

Субпиальная резекция коры

Множественные субпиальные транссекции

Контрольная ЭКоГ

Рис. 17. Алгоритм ведения больного в интраоперационном периоде

Ранний послеоперационный этап

МРТ на 2-е сутки

Люмбальная

пункция по показаниям

ЭЭГ на 10-е сутки и перед выпиской

Л

У

Разработка индивидуальной лечебно-реабилитационной программы: подбор оптимальной и адекватной дозы АЭП и частоты обращения к неврологу, эпилептологу, контрольная МРТ через 6 мес. и ЭЭГ через 3-6 мес.

Рис. 18. Алгоритм ведения больного в раннем послеоперационном периоде

ВЫВОДЫ

1. На основании данных клинико-нейропсихологических, электрофизиологических, и нейровизуалиционных исследований выделены три формы многоочаговой эпилепсии: однополушарная, битемпоральная и генерализованная, характеризующиеся прогредиентным течением заболевания с учащением и трансформацией структуры эпилептических припадков с развитием выраженных интеллектуально-мнестических расстройств, высокой инвали-дацией и характерными электрофизиологическими и нейровизуализацион-ными паттернами.

2. В зависимости от внутри- и многодолевой локализации и межполу-шарной латерализации эпилептических очагов, формирования различных форм эпилептической системы и структурных изменений мозга развиваются основные клинико-нейропсихологические синдромокомплексы пароксиз-мальных расстройств с обязательным включением височных пароксизмов и последующим вовлечением в эпилептический процесс структур лобных и теменных долей.

3. При многоочаговой эпилепсии формируется сложная динамическая модель функционально-структурной организации эпилептической системы в виде регионарных и генерализованных типов. При однополушарной эпилепсии образуется региональная форма эпилептической системы, а при битем-поральной и генерализованной — генерализованная. В процессе их формирования принимают участие корковые, подкорковые и лимбические структуры головного мозга и происходит распространение эпилептических разрядов по ассоциативным, проекционным и комиссуральным путям.

4. Использование в предоперационном периоде нейропсихологических стандартизированных диагностических тестов и их сопоставление с результатами электрофизиологических и нейровизуализационных исследований позволяет выявить межполушарную латерализацию эпилептических очагов и оценить динамику высших психических функций в послеоперационном периоде.

5. Патоморфологические исследования в зоне эпилептического очага позволили установить закономерную связь пролиферативной активности ас-троцитарной глии (глиоза) в зонах демиелинизации с характером течения эпилепсии: при резко выраженном глиозе в очагах эпилептогенеза достоверно чаще (р<0,005) наблюдается сравнительно легкое течение болезни, а сла-бовыраженный глиоз характерен для тяжелого течения болезни.

6. При однополушарной форме многоочаговой эпилепсии наиболее эффективными методами хирургического лечения являются височная лобэк-томия и селективная амигдалогиппокампэктомия в сочетании с субпиальной резекцией корковых эпилептических очагов и множественных субпиальных транссекций в функционально значимых зонах мозга. При битемпоральной и генерализованной эпилепсии предпочительными методами хирургического лечения являются передняя каллозотомия и внемозговая электростимуляция.

7. Адекватное использование дифференцированных вариантов хирургического лечения пациентов с многоочаговой фармакорезистентной эпилепсией обеспечивает достоверное (р<0,001) преобладание доли больных с положительной динамикой: в 81,7% наблюдений при однополушарной многоочаговой эпилепсии, а при битемпоральной и генерализованной формах заболевания в 75% и 66,7% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В системе хирургического лечения многоочаговой эпилепсии с целью выявления эпилептических очагов и их радикального удаления необходимо использование современных клинико-электрофизиологических и нейровизуализационных диагностических алгоритмов.

2. Для топической диагностики и межполушарной латерализации эпилептических очагов и изучения когнитивных функций, их оценки у больных многоочаговой эпилепсией в процессе до- и послеоперационного периодов рекомендуется применение стандартизованных нейропсихологических методик.

3. С целью повышения эффективности хирургического лечения необходимо использование различных дифференцированных вариантов оперативных вмешательств и/или их сочетание.

4. Нейрохирургическое лечение фармакорезистентной эпилепсии необходимо проводить в хорошо оснащенных современным оборудованием медицинских центрах, представленных высококвалифицированными кадрами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Касумов, В.Р. Дифференцированная тактика хирургического лечения височной эпилепсии; клинико—нейрофизиологический мониторинг / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: VI конгр. с междунар. участием. — М., 2004.-С. 43.

2. Касумов, В.Р. Корреляция современных методов нейрофизиологии и нейровизуализации в оптимизации диагностики темпоральной эпилепсии: Пособие для врач. / Т. С. Степанова, К. И. Себелев, В.Р. Касумов и соавт. -СПб., 2004.-24 с.

3. Касумов, В.Р. Результаты хирургического лечения травматической височной эпилепсии / Ж.С. Жанайдаров, В.Р. Касумов, П.В. Красношлык и соавт. // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: VI конгр. с междунар. участием. - М., 2004. - С. 64.

4. Kasumov, V.R. Surgery of temporal lobe epilepsy: neurophysiological aspects / V.R. Kasumov, T.S. Stepanova, R.D. Kasumov et al. // 6 th European congress Epileptology. - Vienna, 2004. — P. 53.

5. Касумов, В.Р. Каллозотомия в системе хирургического лечения сложных форм эпилепсии / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. - СПб.: Русь, 2005. - 25 с.

6. Касумов, В.Р. Каллозотомия как метод паллиативного хирургического лечения сложных форм фармакорезистентной эпилепсии / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: VII конгр. с междунар. участием. - М., 2005. -С. 46-47.

7. Касумов, В.Р. Лечение фармакорезистентных больных эпилепсией с помощью электростимуляции / В.П. Берснев, С.Е. Карашуров, В.Р. Касумов и соавт. // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: VII конгр. с междунар. участием. - М., 2005. - С. 45-46.

8. Касумов, В.Р. Методы активации эпилептических очагов в ЭЭГ, ЭКоГ, ЭСКГ, перед операцией и во время оперативного вмешательства: Пособие для врач. / Т.С. Степанова, Р.Д. Касумов, В.Р. Касумов и соавт. - СПб.: Русь, 2005.-25 с.

9. Касумов, В.Р. Радиочастотная электростимуляция в системе лечения фармакорезистентных больных эпилепсией / В.П. Берснев, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Материалы ежегод. науч.-практ. конф. - Омск, 2005. - С. 12-18.

10. Kasumov, V.R. Radiofrequency Electrostimulation for Epilepsy // V.P. Bersnev, S.V. Karashurov, V.R. Kasumov et al. // 13 th World congress Neurological Surgery. -Marrakesh; Morocco, 2005.-P. 807-810.

11. Касумов, В.Р. Диагностика эпилептических очагов перед операцией и во время оперативного вмешательства / Т.С. Степанова, Р.Д. Касумов, В.Р. Касумов и соавт. // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч. -практ. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2006. - С. 290.

12. Касумов, В.Р. Использование радиочастотной электростимуляции в лечении фармакорезистентной эпилепсии / В.П. Берснев, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 275-276.

13. Касумов, В.Р. Метаболические и гемодинамические изменения в эпилептическом очаге у больных височной эпилеписей / В.Р. Касумов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч. - практ. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2006. - С. 282.

14. Касумов, В.Р. Принципы диагностики и хирургического лечения фармакорезистентных эпилепсий / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч. - практ. конф. t Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2006. - С. 282 -283.

15. Касумов, В.Р. Радиочастотная электростимуляция в лечении фармакорезистентной эпилепсии. 572-е заседание Ассоциации нейрохирургов от 12 января 2005г. / В.Р. Касумов, В.П.Берснев, Р.Д. Касумов // Нейрохирургия. -2006. - № 2. - С. 72.

16. Касумов, В.Р. Радиочастотная электростимуляция в лечении эпилепсии / В.П. Берснев, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Материалы IV съезд нейрохир. Рос. - М., 2006. - С. 448-449.

17. Касумов, В.Р. Хирургия фармакорезистентной эпилепсии и закономерности эпилептогенеза / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов // Материалы IV съезд нейрохир. Рос. - М., 2006. - С. 451-452.

18. Kasumov, V.R. Radiofreguency electrostimulation in Treatment of Epilepsy / V.P. Bersnev, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov et al. // Joint Meeting French Russian Sos Programme Abstracts. - Caen, France, 2006. - S. 28-29.

19. Kasumov, V.R. Surgery for. drug-resistant epilepsy and regularities of epileptogenesis / R.D. Kasumov, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov // Joint Meeting French Russian Societies Neurosurgery. - Caen, 2006. - P. 29.

20. Касумов, В.Р. Клинико - нейрофизиологическая диагностика и хирургическое лечение больных с лобно - долевой эпилепсией / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. / Под ред. В. П. Берснева. - СПб.: Человек и здоровье, 2007. - С. 305-306.

21. Касумов, В.Р. Нейрофизиологические механизмы эпилептогенеза и современная стратегия хирургического лечения фармакорезистентной височной эпилепсии / В.П. Берснев, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 300-301.

22. Касумов, В.Р. Особенности диагностики и хирургического лечения лобной эпилепсии / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. / Под ред. В. П. Берснева. - СПб.: Человек и здоровье, 2007. - С. 305-306.

23. Касумов, В.Р. Экстрацеребральная электростимуляция в нейротера-пии фармакорезистентных эпилепсий / В.П. Берснев, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Количественная ЭЭГ и нейротерапия: Материалы Всерос. науч. - практ. конф - СПб., 2007. - С. 116,

24. Kasumov, V.R. Extracerebral Radiofreguency Electrostimulation in Treatment of Drug - Resistent Epilepsy / V.P. Bersnev, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov et al. // Конгресс нейрохирургов стран Причерноморья: Программа и материалы. - СПб., 2007. - С. 46.

25. Kasumov, V.R. Modern Neurophysiologic and Neuroimaning Methods in Diagnosis and surgical treatment of Epilepsy / V.R. Kasumov // Конгресс нейрохирургов стран Причерноморья: Программа и материалы. - СПб., 2007. -С. 67.

26. Kasumov, V.R. Modern surgical strategy for drug-resistant epilepsy in relation to neurophysiologic mechanisms of epileptogenesis / V.P. Bersnev, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov et al. // 27 th International Epilepsy congr. - Singapore, 2007.-P. 116.

27. Kasumov, V.R. Neurophysiologic Criteria of Epileptogenesis and Surgery for Drug-Resistant Temporal Epilepsy EANS-2007 / V.P. Bersnev, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov et al. // European Congress Neurosurgery. - Glasgow, 2007.-P. 23.

28. Kasumov, V.R. Surgical Treatment for temporal epilepsy in the aspect of Neurophysiologic criteria of epileptogenesis / V.P. Bersnev, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov et al. // Конгресс нейрохирургов стран Причерноморья: Программа и материалы. - СПб., 2007. - С. 22.

29. Касумов, В.Р. Генерализованные судорожные припадки при лобно-долевой эпилепсии / В.Р. Касумов, А.К. Куралбаев, К.Б. Куралбаев и соавт. // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме. Избранные труды: Материалы конгр. с междунар. участием. - СПб., 2008. -С. 127-128.

30. Касумов, В.Р. Значение нейропсихологического тестирования в процессе хирургического лечения эпилепсии / Г.К. Куралбаева, В.Р. Касумов, А.К. Куралбаев и соавт. // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме. Избранные труды: Материалы конгр. с междунар. участием.-С. 143-145.

31. Касумов, В.Р. К вопросу о трудностях диагностики лобной эпилепсии (лобных эпилептических очагов) / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // VII Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. — СПб., 2008. — С. 371.

32. Касумов, В.Р. К вопросу о трудностях диагностики лобных эпилептических очагов / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Бюл. Сиб. мед. - 2008. — Т. 7; Спец. вып.: Актуальные вопросы неврологии: Материалы V межрегион, науч.-практ. конф. — С. 285-286.

33. Касумов, В.Р. Клинико-электроэнцефалографические исследования в процессе хирургического лечения эпилепсии / К.Б. Куралбаев, В.Р. Касумов, А.К. Куралбаев // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме. Избранные труды: Материалы конгр. с междунар. участием. - СПб., 2008. - С. 139-140.

34. Касумов, В.Р. Метаболические изменения в зоне эпилептического очага у больных эпилепсией / В. Р. Касумов // VII Поленовские чтения: Все-рос. науч.-практ. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2008. - С. 369-370.

35. Касумов, В.Р. Нейропсихологические исследования в процессе хирургического лечения эпилепсии / В.Р. Касумов, К.Б. Куралбаев, А.К. Курал-баев // Бюл. Сиб. мед. - 2008. - Т. 7, № 5, ч. 1. - Спец. вып.: Актуальные вопросы неврологии: Материалы V межрегион, науч.-практ. конф. - С. 156-158.

36. Касумов, В. Р. Нейропсихологическое обследование больных парциальной эпилепсией / В.Р. Касумов, H.H. Николаенко // Актуальные вопросы неврологии: Пятая межрегион, науч.-практ. конф. - Томск, 2008. - С 3233.

37. Касумов, В.Р. Нейростимуляция как метод лечения медикаментоз-но резистентных форм эпилепсии: Мед. технол. / В.Р. Касумов. - СПб 2008 - 24 с.

38. Касумов, В.Р. Нейрофизиологическая диагностика структурно-функциональной организации эпилепсии / В.П. Берснев, А.Н. Чибисова, В.Р. Касумов и соавт. // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме. Избранные труды: Материалы конгр. с междунар. участием -СПб., 2008.-С. 91-92.

39. Касумов, В.Р. Нейрофизиологические механизмы эпилептогенеза и хирургическое лечение эпилепсии / В.Р. Касумов, Т.С. Степанова, В.П. Берснев и соавт. // Бюл. Сиб. мед. - 2008. - Т. 7; Спец. Вып.: Актуальные вопросы неврологии: Материалы V межрегион. науч.-практ. конф. - С. 284-285. (Автор, вклад 90%).

40. Касумов, В.Р. Новые нейропсихические методы исследования зрительно-пространственных и слухоречевых функций височных отделов правого и левого полушария / В.Р. Касумов, H.H. Николаенко // VII Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2008 -С. 370-371.

41. Касумов, В.Р. Особенности течения битемпоральной эпилепсии после открытых и стереотаксических методов лечения / А.К. Куралбаев, В.Р. Касумов, К.Б. Куралбаев // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме. Избранные труды: Материалы конгр. с междунар участием. - СПб., 2008. - С. 140-142.

42. Касумов, В.Р. Применение метода множественных субпиальных насечек при хирургическом лечении фармакорезистентпых парциальных эпи-лепсий / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов // Рос. - яп. нейрохир. симп.: Программа и статьи в рамках Всеросс. науч. - практ. конф. Поленовские чтения. - СПб., 2008. - С. 172-173.

43. Касумов, В.Р. Роль нейропсихологической диагностики в процессе хирургического лечения парциальной эпилепсии 1 К.Б. Куралбаев, А.Г. Ку-ралбаева, В.Р. Касумов // VII Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2008. - С. 374.

44. Касумов, В.Р. Сосудистые и метаболические изменения в зоне эпилептического очага у больных фармакорезистентными формами эпилепсии / В.Р. Касумов // Актуальные вопросы неврологии: Пятая межрегион, науч-практ. конф. - Томск, 2008. - С. 32.

45. Касумов, В.Р. Субпиальные транссекции в хирургическом лечении эпилепсии / В.Р. Касумов, Т.С. Степанова, Р.Д. Касумов // Актуальные вопросы неврологии: Пятая межрегион, науч.-практ. конф. - Томск, 2008. — С. 33.

46. Касумов, В.Р. Темпоральная эпилепсия с односторонними и двусторонними очагами: механизмы эпилептогенеза и дифференцированное хирургическое лечение / Т.С. Степанова, В.П. Берснев, В.Р. Касумов и соавт. // VII Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2008. - С. 382.

47. Касумов, В.Р. Терапевтическая эффективность кеппры в монотерапии у взрослых больных эпилепсией / К.Б. Куралбаев, В.Р. Касумов, А.К. Ку-ралбаев // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме. Избранные труды: Материалы конгр. с междунар. участием. - СПб., 2008.-С. 142-143.

48. Касумов, В.Р. Фармакологические исследования содержания карба-мазепина и суксилепа в крови больных фармакорезистентными формами эпилепсии в процессе хирургического лечения / К.Б. Куралбаев, А.К. Куралбаев, В.Р. Касумов // VII Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2008. - С. 374-375.

49. Kasumov, V.R. Drag-resistant focal epilepsies: surgical treatment / V.P. Bersnev, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov et al. // Ninth Eilat Conference New An-tiepileptic Drugs. - Eilat; Israil; 2008. - P. 85.

50. Kasumov, V.R. Modern Surgical Strategy for Drug-Resistant Temporal Epilepsy in Relation to Neurophysiologic Mechanisms of Epileptogenesis / V.P. Bersnev, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov et al. // Russian-Japanese Neurosurgical Symposium: Program and lectures. - St. Petersburg, 2008. - P. 128-136.

51. Kasumov, V.R. Neurophysiologic markes of epileptogenesis, diagnosis and surgical treatment lode epilepsy / V.P. Bersnev, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov et al. // V Congress Latinoamericano Epilepsia. - Montevideo, 2008. - P. 88.

52. Kasumov, V.R. Symptomatic Focal Epilepsies: Perspectives of Surgical Treatment Basel on Electrophysiologic Markes of Epileotogenesis / V.R. Bersnev, T.S. Stepanova, V. R. Kasumov et al. // 7 th Asian Oceanian Epilepsy Congress. -Xiamen; China, 2008. - P. 28.

53. Касумов, В.Р. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения многоочаговой эпилепсии / В.Р. Касумов // Бюл. Сиб. мед. - 2009. -Т. 8, № 1 (2), темат. вып. - С.42-45.

54. Касумов, В.Р. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения многоочаговой эпилепсии (по данным длительного катамнеза) / В.Р. Касумов, А.К. Куралбаев // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1 (25); Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопро-

фильном лечебном учреждении: IX Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009.

- Ч. II. - С. 779.

55. Касумов, В.Р. Височно-теменная форма парциальной эпилепсии / В. Р. Касумов, С.Л. Яцук, Т.С. Степанова // Вестн. СПб. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 3 (32). - С. 136-139.

56. Касумов, В.Р. Височно-теменная форма парциальной эпилепсии / В. Р. Касумов // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф — СПб., 2009.-С. 366-367.

57. Касумов, В.Р. Височно-центральная форма парциальной эпилепсии / В.Р. Касумов Яцук С.Л., Степанова Т.С. И Вестн. СПб. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова.- 2009. - № 4 (33). - С. 166-169.

58. Касумов, В.Р. Височно-центральная форма парциальной эпилепсии / В.Р. Касумов, С.Л. Яцук, Т.С. Степанова // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 367 - 368.

59. Касумов, В.Р. Диагностика и хирургическое лечение фармакорези-стентной эпилепсии на основе высоких медицинских технологий / В.Р. Касумов, В.П. Берснев, Т.С. Степанова и соавт. // Высокие медицинские технологии: III Всерос. науч.-практ. конф. и выставочной композиции. - М., 2009. -С. 114-115.

60. Касумов, В.Р. Закономерная связь пролиферативной активности ас-троцитарной глии (глиоза) головного мозга человека в зонах демиелинизации с характером течения эпилептической болезни / В.Р. Касумов. - Диплом на открытие. - СПб., 2009. - № 372. - 2 с.

61. Касумов, В.Р. Итоги достижений хирургии эпилепсии / Р.Д. Касумов, В.П. Берснев, В.Р. Касумов и соавт. // Рос. нейрохир. журн. А.Л. Поленова. - 2009. - Т. 1, № 1. - С. 51 - 54.

62. Касумов, В.Р. Каллозотомия в системе хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии / В.Р. Касумов // Нсврол. вестн. им. В.М. Бехтерева. - 2009. - Т. ХЫ, вып. 3. - С. 45-^18.

63. Касумов, В.Р. Качество жизни больных посттравматической эпилепсией / В.Р. Касумов, А.К. Куралбаев // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. 2009.

- № 1 (25); Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: IX Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2009. - Ч. И. - С. 682-683.

64. Касумов, В.Р. Метод внемозговой электростимуляции в системе хирургического лечения больных с фармакорезистентной эпилепсией / В.Р. Касумов, В.П. Берснев, Т.С. Степанова и соавт. // Неврол. вестн. им. В.М. Бехтерева. - 2009. - Т. ХЫ, вып. 3. - С. 41-«.

65. Касумов, В.Р. Нейропсихологическое обследование больных парциальной эпилепсией / В.Р. Касумов, Н.Н. Николаенко // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. 2009. - № 1 (25); Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: IX Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - Ч. II. - С. 711-712.

66. Касумов, В.Р. О проведении ежегодной Всероссийской научно-практической конференции нейрохирургов «Поленовские чтения» - 22-24

апреля 2009 г. / BP. Касумов, В.П. Берснев, Р.Д. Касумов и соавт. // Рос. ней-рохир. журн. A.JI. Поленова. - 2009. - Т. 1, № 2. - С. 81-92.

67. Касумов, В. Р. Особенности клинической картины, диагностики и хирургического лечения височно-лобной формы парциальной эпилепсии / В.Р. Касумов, Т.С. Степанова, C.JI. Яцук и соавт. // Журн. Вопр. нейрохнр. им. Н.Н. Бурденко. - 2009. - № 2. - С. 29 - 34.

68. Касумов, В.Р. Перестройки в каллозальных и ассоциативных связях мозга животных в отдаленный период после кашгозатомии / В.П. Берснев, Р.Д. Касумов, В.Р. Касумов и соавт. // Мед. акад. журн. - 2009. — Т. 9, № 2. - С. 59-63.

69. Касумов, В.Р. Ранний и поздний эпилептогенез в диагностике и хирургическом лечении фармакорезистентной одноочаговой и многоочаговой эпилепсии / В.П. Берснев, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Поленов-ские чтения: материалы Всерос. науч. практ. конф. / Под ред. В.П. Берснева. -СПб., 2009.-С. 360.

70. Касумов, В.Р. Сосудистые и метаболические изменения в зоне эпилептического очага / В.Р. Касумов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1 (25); Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: IX Всерос. науч.-практ. конф. — СПб., 2009.-Ч. II.-С. 780.

71. Касумов, В.Р. Субпиальные транссекции в хирургическом лечении эпилепсии / В.Р. Касумов, Т.С. Степанова, Р.Д. Касумов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1 (25); Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: IX Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - Ч. II. - С. 780-781.

72. Касумов, В.Р. Функциональная асимметрия головного мозга больных латерализованной формой эпилепсии / В.Р. Касумов, А.К. Куралбаев // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1 (25); Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: IX Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - Ч. II. - С. 779-780.

73. Касумов, В.Р. Хирургическое лечение фармакорезистентной височной эпилепсии в аспекте особенностей раннего и позднего эпилептогенеза / В.П. Берснев, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Материалы V съезд нейрохир. Рос - Уфа, 2009. - С. 357.

74. Kasumov, V.R. Neurophysiological Basis of Surgical Treatment for Drug-Resistant Temporal Lobe Epilepsy / V.R. Kasumov, T.S. Stepanova, V.P. Bersnev // XIV World Congress Neurological Surgery World Federation Neurosurgical Societies. - Boston, 2009. - P. 957.

75. Kasumov, V.R. Perspectives of Surgical Treatment of Symptomatic Focal Epilepsies Based on Neurophysiologic Markers of Epileptogenesis / V.R. Kasumov, T.S. Stepanova, V.P. Bersnev et al. // 6 th Black Sea Neurosurgical Congress: Final Program Abstract Book. - Istanbul; Turkey, 2009. - P. 32-33.

76. Kasumov, V.R. Pharmacoresistance in Temporal Lobe Epilepsy: Neurophysiologic Mechanisms and Surgical Treatment / V. R. Kasumov, T.S. Ste-

panova, V. P. Bersnev et al. // Pharmacogenomics in Epilepsy: International 43rd Congress Japan Epilepsy Society - Hirosaki, 2009. - P. 53.

77. Карашуров, C.E. Способ лечения эпилепсии электростимуляцией нервов вегетативной нервной системы (способ по Карашурова С.Е. - Берсне-ваВ.П.): Пат. 2390356 / С.Е. Карашуров, В.П. Берснев, В.Р. Касумов и соавт.; опубл. 27.09.2004; Бюл. Изобретения. Полезные модели № 15 (III ч.)-2010.-С. 615-616.

78. Карашуров, С.Е. Способ лечения эпилепсии электростимуляцией нервов синокаротидной рефлексогенной зоны по Карашурову С.Е. - Берсне-ву В.П.: Пат. 2383368 / С.Е. Карашуров, В.П. Берснев, В.Р. Касумов и соавт.; опубл. 27.09.2004; Бюл. Изобретения. Полезные модели № 7 (III ч.}- 2010. - С. 678-679.

79. Касумов, В.Р. Влияние степени выраженности глиоза мозга на та-жесть течения заболевания у больных с медикаментозно-резистентными формами локально обусловленной эпилепсии / Ю.А. Медведев, В.П. Берснев, В.Р. Касумов // Нейрохирургия. - 2010. - № 4. - С. 65 - 90.

80. Касумов, В.Р. Влияние степени выраженности глиоза мозга на тяжесть течения медикаментозно-резистентной формы эпилепсии / В.Р. Касумов, Ю.А. Медведев, В.П. Берснев и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2010. - С. 360.

81. Касумов, В.Р. Диагностика и стратегия хирургического лечения локально обусловленной фармакорезистентной эпилепсии. 600-е заседание Ассоциации от 28 января 2009г. / В.Р. Касумов // Нейрохирургия. - 2010. - № 2. -С. 81-82.

82. Касумов, В.Р. Динамика когнитивных нарушений и качества жизни в отдаленном периоде хирургического лечения эпилепсии / В.Р. Касумов, Е.А. Теренкаль, Н.Е. Иванова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2010. - С. 370.

83. Касумов, В.Р. Динамика социально-трудовой адаптации и качества жизни больных многоочаговой эпилепсией после хирургического лечения / В.Р. Касумов, А.К. Куралбаев, C.B. Кравцова и соавт. II Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2010.-С. 356.

84. Касумов, В.Р. Комплексная диагностика и дифференцированное хирургическое лечение больных с фармакорезистентной формой лобно-долевой эпилепсии. 604-е заседание Ассоциации от 30 сентября 2009г. / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. И Нейрохирургия. - 2010 -№ 2. - С. 87-88.

85. Касумов, В.Р. Метод субпиальной транссекции в системе хирургического лечения многоочаговой эпилепсии / В.Р. Касумов // Профил. и клин, мед. - 2010. - № I (34). - С. 54-56.

86. Касумов, В.Р. Некоторые аспекты диагностики и хирургического лечения многоочаговой фармакорезистентной эпилепсии / В.Р. Касумов //

Рос. ненрохир. журн. им. проф. АЛ. Поленова. - 2010. - Т. II, № 4. - С. 40-46.

87. Касумов, В.Р. Особенности диагностики и клиники однополушарной многоочаговой эпилепсии / В.Р. Касумов, А.К. Куралбаев, С.В. Кравцова // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2010. - С. 355-356.

88. Касумов, В.Р. Особенности диагностики, клиники и тактики хирургического лечения однополушарной многоочаговой эпилепсии / В.Р. Касумов // Уральск, мед. журн. - 2010. -№ 3 (68). - С. 133-135.

89. Касумов, В.Р. Современные взгляды на формирование эпилептической системы при фармакорезистентной многоочаговой эпилепсии / В.Р. Касумов, В.П. Берснев, Р.Д. Касумов и соавт. // Нейрохир. и неврол. дет. возраста. - 2010. - Т. 26, № 4. - С. 38 - 42.

90. Kasumov, V.R. Neurophysiologic Indicators of Epileptogenesis and Surgical Treatment of Temporal Lobe Epilepsy / V.R. Kasumov, T.S. Stepanova, V.P. Bersnev et al. // 9 th European Congress Epileptology. — Rhodes, 2010. - P. 45.

91. Kasumov, V.R. Neurosurgical aspects of epileptogenesis and surgical treatment of temporal epilepsy patients with personality changes / V.P. Bersnev, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov et al. // Traditions Innovations Psychiatry WPA Regional Meeting Materials St Petersburg, Russia- St. Petersburg., 2010. - P. 288-289.

92. Kasumov, V.R. Perspectives of Surgical Treatment of Drug-Resistant Epilepsies Based on Neurophysiologic Criteria of Epileptogenesis / V.R. Kasumov, T.S. Stepanova, V.P. Bersnev et al. // EANS Annual Meeting. - Groningen, Netherlands. 2010. - P. 257.

93. Kasumov, V.R. Role of mild craniocerebral injury in traumatic epilepsy development / R.D. Kasumov, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov et al. // ICRAN-2010: International Conference Recent Advances Neurotraumatology Neuro-trauma: Basic and Appled Aspects. - St. Petersburg. 2010. - P. 90.

94. Kasumov, V.R. Surgery of Focal and Multifocal Temporal Epilepsy and Neurophysiology of Early and Late Epileptogenesis / V.P. Bersnev, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov et al. // 8 th Asian & Oceanian Epilepsy Congress. -Melbourne, 2010.-P. 58.

95. Kasumov, V.R. Surgical treatment of multifocal epilepsies / V.P. Bersnev, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov et al. // Program Second Japaness - Russian Neurosurg. Sump. - СПб., 2010. - P. 57.

96. Kasumov, V.R. Temporal lobe epilepsy surgery. Neurophysiologic markers and strategy / V.R. Kasumov, T.S. Stepanova, V.P. Bersnev et al. // 2 nd East Mediterranean Epilepsy Congress. - Dubai, 2010. - P. 43-44.

97. Касумов, В.Р. Локализация эпилептического очага при хирургическом лечении фармакорезистентной формы эпилепсии: Мед. технол. / В.Р. Касумов, Т.С. Степанова, Р.Д. Касумов и соавт. - СПб., 2011. — 15 с.

98. Касумов, В.Р. Нейрофизиологические закономерности фокальных и мультифокальных эпилепсий: Информ. письмо / В.Р. Касумов, Т.С.Степанова, В.П. Берснев. - СПб., 2011. - 47 с.

99. Касумов, В.Р. Исследование высших психических функций у больных фармакорезистентной эпилепсией в процессе их хирургического лечения / В.Р. Касумов, Е. А. Теренкаль И Казанск. мед. журн. - 2011. - Т. 92, № 3. - С. 344-347.

100. Касумов, В.Р. Роль магнитно-резонансной томографии в дооперационном обследовании больных с фармакорезистентными формами эпилепсии / В.Р. Касумов, М.М. Маматханов // Казаиск. мед. журн. - 2011. — Т. 92, № 4. - С. 131-133.

101. Касумов, В.Р. Современные аспекты клиники, диагностики и хирургического лечения битемпоральной эпилепсии / В.Р. Касумов, В.П. Берснев, Р.Д. Касумов и соавт. // Уч. зап. СПбГМУ им. И.П. Павлова. -2011. - Т. ХУШ, № 1. - С. 60-64.

102. Касумов, В.Р. Транскортикальная амигдалогиппокампэктомия в лечении фармакорезистентной эпилепсии / В.Р. Касумов, В.П. Берснев, Р.Д. Касумов // Креатив, хир. и онкол. - 2011. - № 1. - С. 62 - 66.

103. Касумов, В.Р. Хирургическое лечение больных многоочаговой однополушарной височной эпилепсии и некоторые аспекты фармакотерапии на раннем этапе реабилитации / В.Р. Касумов, Т.С. Степанова, Р.Д. Касумов и соавт. // Нейрохир. и неврол. дет. возраста - 2011. -Т. 27, № 1. - С. 27-34.

Формат 60x84 1/16. Объём усл. печ. л2,0 Тираж 120 экз. Заказ 01-06 Бесплатно.

Подписано в печать24.06 11 Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

Актуальность темы. Эпилепсия является одним из широко распространенных и прогредиентных заболеваний нервной системы. По данным ВОЗ, распространенность, эпилепсии в разных странах мира колеблется от 1,5 до 50 случаев на 1000 населения, в то же время в. большинстве исследований приводятся данные о ее распространенности, не превышающей 15 случаев на 1000 населения^(Hauser W.A. et al. 1997; Atlas WHO, 2005;). Заболеваемость эпилепсией в развитых странах находится в диапазоне от 6 до »17,3 на 100.000 населения. В Италии - 6-8 (Cavazzutii G.B. 1980), в США - 12,2, в, Англии -15,4 (Hauser W.A., 1983), в Австралии - 10 и в Японии - 17,3 на 100 000 населения: (Hauser W.A., 1978). Распространенность эпилепсии в РФнаходится в пределах 1,9 - 5,7 на 1000 населения. Стандартизированный показатель в популяции по полу и возрасту составляет 3,22 (Громов С.А., 2004; Гехт А.Б., Мильчакова JIiE., Чуриллин Ю.Ю. с соавт., 2006; Гусев* Е.И., Гехт А.Б., Мильчакова JI.E. с соавт., 2010). Противосудорожная терапия оказывается эффективной по данным многих авторов в 60-70% наблюдений. В остальных случаях, преимущественно при неправильном подборе лекарствснных препаратов, их дозировок или нарушении основных принципов организации медикаментозного противоэпилептического лечения эпилептический процесс приобретает прогредиентное течение (Карлов В.А., 1990; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997; Громов С.А., 2004). При этом развивается фармакорезистентная форма заболевания, характеризующаяся высоким процентом инвалидизации - в 13,8-69,7% случаях (Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997; Куралбаев К.Б., 1998; Зенков JÏ.P., Притыко А.Г., 2003; Громов С.А., 2004). В связи с этим общепризнано использование хирургического лечения эпилепсии, основополагающим принципом которого является точная диагностика эпилептического очага и его радикальное удаление, что позволяет получить ремиссию припадков в 60-88,6% случаев (Земская А.Г., Рябуха Н.П., 1990; Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Степанова Т.С. с соавт. , 2002; Лебедева A.B., 2006; Яцук СЛ., Повереннова И.Е, Алексеев Г.Н. с соавт., 2008; Рябуха H.H. с соавт., Берснев В.П., 2008; Luders Н.О., 1992; Engel J., 2001, Shramm J., Lehmann T.N., Zentner J. et ah, 2011). . ' "

Накопленный многолетний опыт хирургического лечения эпилепсии и прежде всего височной формы с резекцией эпилептического очага* или сте-реотаксической его деструкции, представлен в работах многих отечественных авторов (Савченко Ю Н., 1969; Беляев>Ю.И., 1970; Зотов Ю.В. 1971; Рачков Б.М., 1975; Скрябин В.В., 1980; Соловых H.H., 1982: Чхепкели С.А., 1983; Яцук СЛ., 1987; Рябуха H.H., 1996; Земская А.Г., 1996; Шершевер A.C., 2004). Хирургическое лечение генерализованной эпилепсии рассматривается в диссертациях В.А. Рогулова (1986), СЛ. Яцука (1986), Г.Н. Алексеева (1992) и A.B. Повереннова (2004). Оперативные вмешательства в единичных случаях у- больных лобной эпилепсией описаны: в работах Ю.В: Зотова (1971, 1976). •• .

В представленных исследованиях отсутствуют данные существенного , отличия пароксизмальных проявленийшри!различной внутридолевой, многодолевой5 локализации и межполушарнойлатерализации коркового-эпилептического очага при ограниченных и распространенных структурных изменениях головного мозга. Не представлены характерные синдромокомплексы в случаях, вовлечения В'патологический процесс нескольких долей одноименного и противоположного полушария головного мозга и отсутствуют данные клинико-электрофизиологических и нейровизуализационных корреляций. Не разработана также тактика оптимального хирургического лечения при локализации эпилептического очага (очагов); в лобной и височной, лобной и теменной долях одного или обоих полушарий большого мозга.

Точная диагностика и локализация ведущего эпилептического очага при многоочаговой форме эпилепсии и научно .обоснованная разработка дифференцированной тактики его радикального удаления определяют эффективность лечения,

В настоящее время, несмотря* на. достигнутые успехи, связанные с изучением некоторых аспектов диагностики и методики хирургического лечения многоочаговой эпилепсии и его эффективности,- имеется» ряд неразработанных проблем этой формы, заболевания; Они обусловлены особенностями клиники, диагностики; локализации и межполу тарной < литерализации эпилептических очагов, отсутствием четких корреляций электрофизиологических и нейровизуализационных показателей^ организации механизмов формирования эпилептических систем, а, также дифференцированной тактикой хирургического лечения (Бехтерева НИ., Бондарчук А.Н., Смирнов ВМ., Трохачев, 1967: Угрюмой В.М., Земская A.F., Лубенский E.F., 1969; Земская А F., 1971; Сараджишвили П.М., 1971; Зотов Ю.В., 1973; Ромоданов А.П., Расин С.Д., Рябоконь Н.С., Лищишин M.F., 1974; Бехтерева H.H., Камбарова Д.К., Поздеев В.К., 1978; Сараджишвили П.М.", Чхенкели С.А., 1982; Скрябин •B.Bt, БейнБ.Н., 1989; Milner В.А. Scoville W., 1957; Morel 1 F., et al. 1989).

В существующей; классификации эпилепсии и эпилептических синдромов,: принятой Международной: противоэпилептической Лигой (1989),' отсутствует понятие о многоочаговой эпилепсии; Но, в то же время, впрактиче-ской работе часто встречаются; больные с фармакорезистентными формами многоочаговой эпилепсии, нуждающихся в оптимизации хирургического лечения (Зотов Ю.В., 1971; Земская А.Г., Кривошеина Ю.Н. 1975; Стемпень Л.С. с соавт., 1980; Рябуха H.H., Берснев ВН., 2008; Яцук СЛ., Повереннова И.Е., Алексеев Г.Н. с соавт., 2008; Хачатрян В.А., Берснев В.П., Шершевер A.C. с соавт., 2008; Беин БЛ Т., 2010, Engel J., 2002; Schramm F, Clussmann H., 2008; Schramm J., Lehmann Т.Н., Zentner J. et al., 2011).

До настоящего времени, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и хирургическом лечении фармакорезистентной эпилепсии, имеются значительные трудности в топической локализации эпилептических фокусов в различных структурах головного мозга. Недостаточно изучены механизмы формирования эпилептической системы мозга в процессе эпилептогенеза, а имеющиеся методы оперативных вмешательств при фармакорезистентной эпилепсии во многих случаях малоэффективны и не удовлетворяют нейрохирургов. Все это обуславливает актуальность проблемы и служит основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения фармакорезистентной эпилепсии путем разработки научно обоснованной эффективной системы диагностики и хирургического лечения больных с внутридолевой, многодолевой локализацией и межполушарной латерализацией эпилептических очагов при^ ограниченных и распространенных структурно-морфологических изменениях в головном мозге.

Задачи исследования

1. На основании клинико-электрофизиологических и нейро-визуализационных данных исследования больных выделить основные формы фармакорезистентной эпилепсии.

2. Изучить механизмы формирования характерных синдро-мокомплексов пароксизмальных проявлений при различной внутридолевой, многодолевой локализации и межполушарной латерализации, эпилептических очагов с ограниченными и распространенными структурно-морфологическими изменениями головного мозга.

3. Провести клинико-электрофизиологические сопоставления и на основе отмеченных корреляций определить основные формы эпилептической системы, формирующейся из кортикальных, подкорковых и лимбических структур.

4. Оценить роль нейропсихологического тестирования у больных фар-макорезистентной многочаговой эпилепсией с целью выявления межполу-шарной латерализации эпилептических очагов.

5. Изучить патоморфологические изменения в зоне эпилептического очага и оценить их влияние на степень тяжести течения заболевания у больных фармакорезистентной эпилепсией.

6. Разработать тактику и оптимальные методы дифференцированного хирургического лечения при одиночных и множественных очагах пароксиз-мальной активности в одном или обоих полушариях большого мозга с ограниченными и распространенными структурно-морфологическими изменениями головного мозга.

7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты дифференцированного хирургического лечения больных фармакорезистентной многоочаговой эпилепсией.

Научная новизна

На большом клиническом материале всесторонне изучены клинико-электрофизиологические, нейропсихологические, патоморфологические ней-ровизуализационные данные и проведены их сопоставления при различных формах эпилепсии. Выделены основные клинические синдромокомплексы пароксизмальных проявлений у больных многоочаговой эпилепсией с правосторонней и левосторонней локализацией эпилептических очагов в неокортикальных, подкорковых и лимбических структурах большого мозга.

На основании анализа эпилептической активности у больных многоочаговой эпилепсией в динамике выявлены основные модели структурно-функциональной организации эпилептической системы в виде регионарной и генерализованной формы, выделена стадийность развития патологического процесса, включающего время воздействия патогенного фактора, характеристику продромального периода, развертывания припадков, постприпадочных нарушений при различной локализации эпилептических очагов и их латера-лизации с учетом ограниченных и распространенных структурных изменений в головном мозге.

Выделены основные клинические формы многоочаговой эпилепсии и научно обоснована их рабочая классификация с учетом локализации и меж-полушарной латерализации эпилептических очагов, а также основные-механизмы вторичной генерализации пароксизмальной активности и установлены основные звенья организации эпилептической системы у больных с однополушарной, битемпоральной и генерализованной эпилепсией.

На основе произведенных патоморфологических исследований био-псийного материала впервые изучена роль глиоза в развитии эпилептогенеза и его влияние на тяжесть течения заболевания.

Разработаны оптимальные и эффективные дифференцированные хирургические методы лечения и их сочетание при одиночных и множественных очагах пароксизмальной активности в одном или обоих полушариях большого мозга.

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о необходимости использования современных медицинских технологий в дооперацион-ной диагностике многоочаговой эпилепсии.

Применение комплексного нейрохирургического диагностического алгоритма способствует изучению особенностей клинического течения и выявлению основных клинико-нейропсихологических синдромокомплексов паро-ксизмальных расстройств.

Разработанная дифференцированная тактика хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии позволяет повысить ее эффективность и улучшить результаты лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование комплексного нейрохирургического диагностического алгоритма, основанного на анализе данных клинико-нейропси-хологических, электрофизиологических и нейровизуализационных методов? исследования в предоперационном* периоде у больных фармакорезистентной эпилепсией с ограниченными и распространенными структурными, изменениями головного мозга,, позволяет определить локализацию- и межполушар-ную латерализациюэпилептических очагов.

2. В > процессе эпилептогенеза при многоочаговой эпилепсии^ формируется динамическая регионарная • и генерализованная модель эпилептической системы с распространением эпилептических разрядов* по ассоциативным, проекционным и комиссуральным путям. Особенности клинической» симптоматики зависят от локализации И' межполушарной латерализации эпилептических очагов и характеризуются-специфическими электрофизиологическими и нейровизуализационными паттернами.

3. Для каждой формы» многоочаговой фармакорезистентной эпилепсии показаны дифференцированные методы* и хирургическая тактика с учетом функционально значимых зон мозга.

4. Адекватное использование дифференцированных вариантов, оперативных вмешательств и их сочетание позволяют улучшить результаты хирургического лечения и разработать лечебно-реабилитационную программу.

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на международных, федеральных и региональных конференциях и симпозиумах по нейрохирургии и неврологии, посвященных проблемам хирургического лечения эпилепсии: на научно-практических конференциях «Поле-новские чтения» (2006, 2007, 2008, 2009, 2010); на Российско-Французской конференции по нейрохирургии (Каен, Франция, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции (СПб, Россия, 2007); на* 27 международном конгрессе по эпилепсии (Сингапур, 2007); на Европейском нейрохирургическом конгрессе (Глазго, Шотландия, 2007); на конгрессе нейрохирургов, стран Причерноморья (Краснодарский край, 2007); на VI нейрохирургическом конгрессе стран Причерноморья (Стамбул, Турция, 2008); на УИ'Азиат-ско-Тихоокеанском конгрессе по эпилепсии (г. Ксаймен, Китай, 2008); на V Латиноамериканском конгрессе по-эпилепсии (Уругвай, Монтевидео, 2008); на международной конференции* по1 эпилепсии, (Эйлат, Израиль, 2008); на международном конгрессе «ПароксизмальныЙ! мозг» (Санкт-Петербург, 2008); на Российско-Японском нейрохирургическом- симпозиуме (Санкт-Петербург, Россия; 2008); на ПЪ Всероссийской научно-практической конференции «высокие медицинские технологии» (Москва, 2009); на 'У Съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); на XIV конгрессе Всемирной Федерации нейрохирургов (Бостон, США, 2009); на международном симпозиуме по фармакогеномике эпилепсии (Хиросаки, Япония, 2009); на II* Японско-Российском нейрохирургическом» симпозиуме (Токио, Япония, 2010); на II Восточно-Средиземноморском, конгрессе по эпилепсии (Дубай, ОАЭ, 2010); на VIII Азиатско-Тихоокеанском конгрессе по1 эпилепсии (Мельбурн, Австралия, 2010); на IX Европейском конгрессе по эпилептологии (Родес, Греция, 2010); на- конгрессе Европейской- Ассоциации нейрохирургов (Грениген, Голландия; 2010); на конференции Всемирной ассоциации психиатров (СПб, 2010).

Внедрение в практику

Результаты работы используются в учебном процессе кафедр нейрохирургии: Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава, Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кафедры и клиники нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Самарского государственного медицинского университета. Результаты исследования используются в научно-практической работе нейрохирургических отделений ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития, в нейрохирургическом отделении № 2 Института мозга человека РАМН, в отделении хирургии нервных и психических заболеваний Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, в Федеральном центре нейрохирургии боли, ультразвуковой и лазерной нейрохирургии ФГУ ЛРЦ1 Минздравсоцразвития, в Санкт-Петербургском городском эпилептологическом центре, в Свердловском областном онкологическом диспансере, в Уральском межрегиональном нейроонкологическом центре, в отделении нейрохирургии Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина.

Публикации

Подтеме диссертации опубликованы 91 печатная работа, из .них 17 работ в рецензируемых журналах, рекомендованных перечнем ВАК РФ, в том числе получено 2 патента РФ на изобретение, опубликованы 2 медицинские технологии и 1 открытие.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 248 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы и приложения. Список литературы включет 248 отечественных и 237 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 59 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. На основании данных клинико-нейропсихологических, электрофизиологических, и нейровизуалиционных исследований выделены^ три* формы» многоочаговой эпилепсии: однополушарная, битемпоральная и генерализованная, характеризующиеся прогредиентным течениемзаболевания с учащением и трансформацией структуры эпилептических припадков, с развитием выраженных интеллектуально-мнестических расстройств, высокой инвали-дацией и характерными^ электрофизиологическими- и нейровизуализацион-ными паттернами.

2. В зависимости- от внутри- и много долевой-локализации и межпо-лушарной латерализации эпилептических очагов, формирования различных форм эпилептической системы и структурных изменений мозга развиваются основные клинико-нейропсихологические синдромокомплексы пароксиз-мальных расстройств с обязательным включением височных пароксизмов и последующим вовлечением в эпилептический процесс структур лобных и теменных долей.

3. При многоочаговой эпилепсии формируется сложная динамическая модель функционально-структурной организации эпилептической системы в виде регионарных и генерализованных типов. При однополушарной эпилепсии- образуется региональная форма эпилептической системы, а при- битем-поральной и генерализованной - генерализованная. В процессе их формирования принимают участие корковые, подкорковые и лимбические структуры головного мозга и происходит распространение эпилептических разрядов по ассоциативным, проекционным и комиссуральным путям.

4. Использование в предоперационном периоде нейропсихологических стандартизированных диагностических тестов и их сопоставление с результатами электрофизиологических и нейровизуализационных исследований позволяет выявить межполушарную латерализацию эпилептических очагов и оценить динамику высших психических функций в послеоперационном периоде.

5; Патоморфологичёские исследования; в зоне эпилептического очага-позволили установить, достоверную закономерную связь пролиферативной' активности ? астроцитариой глии (глиоза) в зонах демиелинизации с характером течения эпилепсии: при резко выраженном глиозс в очагах эпилептоге-неза достоверно чаще (р < 0,005) наблюдается сравнительно легкое течение болезни; а слабовыраженный глиоз характерен для: тяжелого течения болезни. ;. :

6; При однополушарной форме; многоочаговой эпилепсии наиболее эффективными методами хирургического лечения являются височная лобэк-томия и селективная транскортикальная: амигдалогиппокампэктомия; в сочетании с субпиальной резекцией корковых эпилептических очагов и множественных субпиальных транссекций в функционально значимых зонах; мозга; При битемпоральной и генерализованной эпилепсии предпочительными методами хирургического лечения являются передняя каллозотомия и экстракраниальная нейростимуляция нервов синокаротидной рефлексогенной зоны;

7. Адекватное; использование дифференцированных- вариантов хирург гического лечения пациентов с многоочаговой; фармакорезистентной эпилепсией обеспечивает достоверное (р < 0,001) преобладание доли больных с положительной; динамикой: в 81,7% наблюдений при однополушарной многоочаговой эпилепсии, а при битемпоральной и генерализованной формах заболевания в 75% и 66,7% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В системе хирургического лечения многоочаговой эпилепсии с целью выявления эпилептических очагов и их радикального удаления необходимо использование современных клинико-электрофизиологических и ней-ровизуализационных диагностических алгоритмов;

2. Для топической диагностики и межполушарной латерализации эпилептических очагов и изучения когнитивных функций, их оценки у больных многоочаговой эпилепсией в процессе до- и послеоперационного периодов рекомендуется применение стандартизованных нейропсихологических методик;

3. С целью повышения эффективности хирургического лечения необходимо использование различных дифференцированных вариантов оперативных вмешательств и/или их сочетание;

4. Нейрохирургическое лечение фармакорезистентной эпилепсии необходимо проводить в хорошо оснащенных современным оборудованием медицинских центрах, представленных высококвалифицированными кадрами.