Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Особенности клиники, диагностики, хирургического лечения, социального статуса и исходов инфекционного эндокардита у пациентов с наркотической зависимостью

па правах рукописи

Гусманов Дамир Спартакович

Особенности клиники, диагностики, хирургического лечения, социального статуса и исходов инфекционного эндокардита у пациентов с наркотической зависимостью

14.01.26. сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

6 НОЯ

Москва - 2014 005554642

005554642

Диссертационная работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Скопин И.И. Самородская И.В.

Официальные оппоненты:

Саитгареев Ринат Шакирьяновия - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела кардиохирургии трансплантологии сердца и легких ФГБУ «Федеральный Научный Центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» МЗ РФ. Соколов Виктор Викторович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения неотложной хирургии вспомогательного кровообращения и трансплантологии сердца ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы. Ведущая организация: Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение\<Институт хирургии им. A.B. Вишневского» МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «28» ноября 2014 г., в 14 часов, на заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01 при Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Научный Центр сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН (121552, Москва, Рублёвское шоссе, д. 135, конференц-зал № 2).

С диссертацией можно ознакомиться на сайте http://www.bakulev.ru и в библиотеке Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научный Центр сердечно-сосудистая хирургия им. А.Н. Бакулева» РАМН.

Автореферат разослан «23» октября 2014 года.

Учёный секретарь Диссертационного Совета:

доктор медицинских наук

Д.Ш. Газизова

Актуальность проблемы

Инфекционный эндокардит (ИЭ) инъекционных наркоманов - одна из сложных социальных проблем общества. Это не только проблема здравоохранения, но и общества в целом. По данным [Иванец H.H., 2004, Уланова В.И. 2011] в России 6-8 миллионов потребителей наркотиков. Наркоманией болеют молодые люди и доля лиц трудоспособного возраста составляет 100%.В то же время в России отсутствуют научные сведения, касающиеся вопросов медико-социальной экспертизы больных с осложнениями соматического и неврологического характера вследствие приема наркотиков. Нет статистических исследований об инвалидности этой категории лиц и структуре по полу, возрасту, тяжести, длительности, причинах. Не изучены критерии инвалидизации, клинического и социального прогноза таких больных. Проблема профилактики и реабилитации больных наркоманией носит сложный и многоаспектный характер, несмотря на то, что МЗ России утвержден отраслевой стандарт реабилитации больных наркоманиями, отсутствуют эффективные методы избавления от наркотической зависимости.

Малоизученную проблему представляют реконструктивные операции на МК и ТК у наркоманов [Bishwo M.S. 2010]. В настоящее время отсутствует анализ материала по хирургическому лечению ИЭ наркоманов, имеются разрозненные и противоречивые сведения о частоте поражения клапанов, значимости эндокардита, как фактора влияющего на частоту развитая послеоперационных осложнений, показатели смертности в отдалённом периоде и нет однозначного мнения о выборе определённой тактики оперативного лечения ИЭ и оказании медико-социальной помощи. Актуальностью изучения ИЭ наркозависимых пациентов связана с его распространенностью,

сохраняющимся неблагоприятным прогнозом, высокой степени летальности и инвалидизации, высокой частотой рецидивов как наркомании, так и ИЭ.

Цель исследования: на основании комплексного изучения социального статуса, особенностей морфологических проявлений и клинического течения, результатов хирургического лечения ИЭ у пацентов с наркотической зависимостью разработать предложения по совершенствованию хирургической коррекции и организации медико-социальной помощи.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ демографических и клинических характеристик в обеих группах пациентов с ИЭ (страдающих наркоманией и не употребляющих наркотики).

2. Изучить особенности социального статуса и наркологического анамнеза среди наркозависимых пациентов.

3. Выявить особенности течения ИЭ среди наркозависимых мужчин и женщин.

4. Предложить возможность выполнения клапансохраняющих операций с использованием неохорд нитей ПТФЕ, опорного кольца, частичного КМА, ксеноперикардиальной конструкции,при коррекции пороков ТК и МК у больных с ИЭ страдающих инъекционной наркоманией.

5. Сравнить непосредственные результаты хирургического лечения клапанного ИЭ среди наркозависимых пациентов и лиц без инъекционной наркомании.

6. Изучить отдалённые результаты среди пациентов с наркоманией, перенёсших операцию, в зависимости от продолжения употребления наркотических препаратов и их причину.

7. На основании комплексного анализа разработать предложения по совершенствованию тактики ведения и организации медико -социальной помощи наркозависимым пациентам с клапанным ИЭ.

Научная новизна исследований В работе впервые на основании сравнительной оценки клинико-морфологических и интраоперационных проявлений ИЭ наркоманов и лиц без наркомании проведен сравнительный анализ и выявлены различия клинико-демографических характеристик, обоснована необходимость раннего хирургического вмешательства, изучены непосредственные и отдалённые результаты.Представлены социальный статус и структура наркомании. Изучены факторы, влияющие на отдаленный прогноз у наркозависимых пациентов. Научно обосновано клиническое применение клапансохраняющих операций при ИЭ у наркоманов, разработаны и внедрены ряд оперативных вмешательств. Практическая значимость и реализация результатов работы Полученные результаты исследования, положения, выводы, сформулированные в диссертации, имеют большое значение для внедрения клиническую практику вариантов хирургической коррекции клапанов при ИЭ, позволяющих предупредить образование парапротезной фистулы, уменьшить риск и частоту осложнений, рецидивов ИЭ и реопераций в отдалённом периоде. Полученные результаты имеют значение в разработки профилактических мероприятий и предложений по совершенствованию тактики ведения и организации медико-социальной помощи данной категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту 1. Клинические, социальные и демографические характеристики пациентов с ИЭ без наркомании и страдающих наркоманией

значительно различаются. Основной фактор риска эндокардита среди пациентов с наркоманией - инъекционная (героиновая) наркомания.

2. Выбор метода хирургического лечения зависит от особенностей поражения клапанов сердца, сопутствующей кардиалыюй патологии и не зависит от фактора употребления наркотических препаратов.

3. Непосредственные результаты лечения зависят от тяжести соматической патологии, более молодой возраст и особенности кардиальной патологии у пациентов, страдающих наркоманией, обуславливает меньшую частоту осложнений в послеоперационный период.

4. Отдаленные результаты хирургического лечения у пациентов, страдающих наркоманией, зависят от последующего отношения пациентов к наркотикам, что требует после выписки из кардиохирургических клиник проведения комплексного лечения и социально-психологической коррекции в центрах реабилитации.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 17 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в ноябре 2011 года и на 17 ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Всероссийской конференцией молодых ученых в мае 2013 г.(г.Москва) Публикации результатов исследования По теме диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ — 6 статей, в журналах центральной печати и 1 научный патент.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов,трех глав собственных исследований,обсуждения полученных результатов,заключения,выводов, практических рекомендаций.Работа изложена на русском языке, на 172 страницах машинописного текста

содержит 23 рисунка, 6 диаграмм и 31 таблиц, ссылки на 85 отечественных и 136 зарубежных литературных источников.

Содержание работы Общая клиническая характеристика пациентов В главе 1 на основании отечественных и зарубежных литературных источников изложены результаты изучения исследований этиологии возбудителя, клиническом течении и лечения ИЭ наркоманов.

В главе 2 представлены материал и методы исследования. В соответствии с целью и задачами исследования была составлена программа исследования, работа выполнялась поэтапно (таблица 2.1)

Методы и объекты исследования, источники информации. Таблица 2.1

Задачи этапа Методы исследования Источники информации Объекты и объем исследования

Анализ литературных источников Аналитический Публикации Нормативно-правовые акты РФ, статьи из журналов и интернета, монографии, книги источников литературы 85 отечественных и 136 зарубежных

Создание банка данных больных, прооперированных по поводу клапанного ИЭ с наркоманией и без. Клинический Статистические Аналитический Данные автоматизирова иной информационн ой системы НЦССХ им. А.Н. Бакулева за 2006-2010 г. (п=409 больных); из них 107 наркозависимых пациентов и 302 без наркомании

1. Изучить сравнительный анализ демографических, клинических характеристик и непосредственного послеоперационного периода. 2. Изучить особенность социального статуса, наркологического анамнеза и особенности Клинический Статистические Аналитический 1.Непосредстве иное клиническое обследование (Рентген, ЭКГ, ЭХОКГ). 2.Данные анкетировании х писем. 3.Данные по телефонной связи. 409 больных 107 наркозависимых пациентов

течения ИЭ по полу 4.Непосредстве

среди инъекционных нный выезд к

наркоманов. определённой 73 больных

3. Разработать показания части

к оперативному тематических

лечению. пациентов.

4. Изучить отдаленные 5.Данные

результаты пациентов с паталого-

инъекционной анагомических

наркоманией после протоколов,

операции на сердце. судебно-

5. Разработать медицинских

предложения по экспертиз,

совершенствованию архива ЗАГСа.

тактики ведения и

оказания медико-

социальной помощи

инъекционным

наркоманам.

Общая характеристика больных

В исследование включены 409 пациентов с ИЭ клапанов, которым выполнены оперативные вмешательства с 2000 по 2010 гг. в НЦССХ им. А.Н.Бакулева (отд. РХКС и КА). Заболевание диагностировали с использованием критериев Duke. Для верификации диагноза ИЭ применяли общеклинические, инструментальные, лабораторные методы обследования. Сравнительное клиническое течение болезни, демографические характеристики и непосредственные результаты операции изучены у 107 наркозависимых пациентов (75-мужчин, 32-женщины) и 302 пациента без наркомании (211-мужчин, 91-женщины). Отдаленные результаты прослежены у пациентов с наркоманией.

Статистический анализ данных

Статистический анализ выполнен с помощью программы StatSoft Inc SPSS Statistics (версия 20.0.0.1). В работе использованы параметрические методыюписательная статистика-среднее значение стандартное отклонение, сравнение 2-х независимых групп по t-критерию Стьюдента для независимых выборок (в случае нормального

распределения данных).Если данные не были распределены нормально использованы непараметрические методы: описательная статистика -медиана, интерквартильный размах, пропорции; сравнение двух независимых групп - Критерий Манна-Уитни (для количественных переменных), критерий у2, точный критерий Фишера (номинальные значения переменных). Для оценки выживаемости использован метод Каплана-Мейера, оценка факторов влияющих на отдаленную выживаемость выполнена с помощью регрессионной модели пропорционального риска Коха. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Основные результаты исследования и их обсуждение

В главе 3 представлена сравнительная клинико-социальная характеристика при ИЭ у наркоманов и лиц без наркомании. Средний возраст пациентов с наркоманией (lrpynna) составил 28,6±5,4лет, (minl6 лет,тах41г) пациентов без наркомании (2группа)46,3±13лет, (minl7 лет, тах73г) (Р<0,0001). Лица мужского пола преобладали в обеих группах 70.1%(75мужчин) в 1 группе, 69.9% (211мужчин) во 2 группе. В 1 группе большинство пациентов являлись социально незащищёнными: 79.4% не работают - на иждивении, работали 14.8%, на инвалидности по заболеванию 1.9%, учащиеся 3.7%. Во 2 группе 40.7% работали, 19.5% - на иждивении, 4.3% - инвалиды по заболеванию, 35.1% -пенсионеры и учащиеся (Р<0,0001). В 1 группе основным фактором риска ИЭ была инъекционная наркомания. Во 2 группе - пороки сердца различной этиологии.

Посевы крови до операции были положительными в 75% случаев 1 группы и 33.1% в 2 группе(Р<0,0001^Сосуществование двух и более возбудителей зарегистрированы в 9.3% случаев в 1 группе и в 1.0% случаев во 2 группе (Р<0.0001).Возбудители не определялись в 25%

случаев 1 группы и 66.9% во 2 группе. В 1 группе основным возбудителем ИЭ выявлен St.aureus в качестве единственного возбудителя или в сочетании с трибами рода Candida. Во 2 группе превалируют стрептококки и St.epidermalis(P<0,0001). Локализация вегетаций на клапанах и их размеры влияли на частоту развития ТЭ осложнений, в таблице 3.1 приведена их структура. Антибиотики до операции не получали 12.1% случаев 1 группы и в 20.2% - 2 группы.

Эмболические осложнений при ИЭ клапанов сердца. Таблица 3.1

Осложнения Общее п=409 Гр. 1 п=107 Гр. 2 п=302 Р

ОНМК 38 (9.3%) 3 (2.8%) 35(11.6%) 0,007

Инфаркт головного мозга 16(3.9%) 7 (6.5%) 9 (3.0%) 0,1

ТЭЛА острая 12 (2.9%) 9 (8.3%) 3 (1.0%) <0,0001

ТЭЛА хроническая 40 (9.8%) 27(25.2%) 13 (4.3%) <0,0001

Инфарктпневмония 16 (3.9%) 9 (8.4%) 7 (2.3%) 0,005

Инфаркт селезенки 3 (0.7%) 3 (2.8%) 0 <0,0001

Инфаркт почки 6(1.3%) 4 (3.7%) 2 (0.7%) <0,0001

ТЭ в сосуды конечностей 35 (8.6%) 9 (8.4%) 26 (8.6%) 0,9

Инфаркт миокарда 5 (1.2%) 0 5 (1.7%) 0,2

Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, септико-пиемический синдром с развитием деструктивных абсцессов, превалировал у наркоманов, их данные представлены в таблице 3.2.

Гнойно-деструктивные очаги при ИЭ клапанов сердца. Таблица 3.2

Абсцессы органов Общее п=409 Гр. 1 п=107 Гр. 2 п=302 Р

Абсцедирукмцая пневмония 75 (18.3%) 56(51.9%) 19(6.3%) <0,0001

Абсцессы головного мозга 15 (3.7%) 2(1.9%) 13(4.3%) 0,2

Абсцессы селезенки 2 (0.5%) 2(1.9%) 0 <0,0001

Абсцессы почек 6(1.3%) 6 (5.6%) 0 <0,0001

Причиной прогрессирующей СН выявленная в 31.8% случаев у пациентов 1 группы и в 6.6% во 2 группе (р<0,0001), являлась разрушением клапанов сердца с ЛЖ недостаточностью у 16 (15.0%) пациентов 1 группы и 19 (6.3%) пациентов 2 группы (р=0,006), структура поражения клапанов представлены в таблице 3.3.

Органическое поражение клапанов сердца до операции. Таблица 33

Клапан Вид поражения Общее п=409 1 гр. п=107-% 2 гр. п=302-% Р

АК недостаточность 182(44.1%) 18 (16.7%) 163 (54%) <0,0001

стеноз 4 (1%) 0 4 (1.3%)

нед-ть и стеноз 20 (4.9%) 0 20 (6.6%)

ИЭ протеза 27 (6.6%) 2(1.9%) 25 (8.3%)

МК недостаточность 198 (48.3%) 23 (21.3%) 175 (57.9%) <0,0001

стеноз 2 (0.5%) 0 2 (0.7%)

нед-ть и стеноз 6(1.5%) 1 (0.9%) 5 (1.7%)

ИЭ протеза 23 (5.6%) 3 (2.8%) 20 (6.6%)

ТК недостаточность относительная и органическая 245 (59.8%) 86 (79.6%) 159 (52.6%) <0,0001

ИЭ протеза 14 (3.4%) 14 (13%) 0

КЛА недостаточность 2 (0.5%) 1 (0.9%) 1 (0.3%) 0,4

Примечание: в 1 группе случаи функциональной и относительной недостаточности клапанов сердца исключены, во 2 группе имеется относительная недостаточность в сочетании с органической недостаточностью по трикуспидалыгому клапану.

Основными причинами ХСН у пациентов, был острый миокардит,

который регистрировался в 18.7% случаев у пациентов 1 группы и преобладал у женского пола в 40.6% (р<0,0001) и в 5.0% 2 группы.

Анализ структуры употребляемых наркотиков между полом показал: героин употребляли 44(41.1%) пациента, из них 20(62.5%) женщин и 24 (31%) мужчины. А 26 (33%) мужчин употребляли производные мака,у женщин частота таких наркоманий выявлена 9.4% (3 наблюдения). Инъекционная полинаркомания зарегистрирована у 21 (19.6%) пациента, среди них 14(17.7%) мужчин и 7(21.9%) женщин, сочетание комплекса таблетированной формы амфетамина, мстадона и бутерфалона с инъекционными препаратами применяли 7 (6.6%) пациентов, среди них 5 (6.7%) мужчин и 2 (6.5%) женщины. Дезоморфин использовали 4(5.3) мужчин, морфий - 2(2.7%) мужчин. Употребление героина у женщин зарегистрировано чаще(62.7%) чем у мужчин (31%), в свою очередь употребление дезоморфина и морфия, было отмечено только у мужчин. Статистическая достоверность (р=0,02). Среди женщин чаще регистрировались инфарктпневмонии в

15,6% против 5.3% у мужчин (Р=0,05); анемия (59.4%против 12.0% у мужчин Р<0,0001); тромбоцитопения (34.4% против 8.0% у мужчин Р=0,001); острый миокардит (Р<0,0001); пиелонефрит (12.5% против 1.3%; Р=0,04). Абсцесс почки и гломерулонефрит чаще отмечались у мужчин (3.1% у женщин и 6.7% у мужчин; Р=0,04; и 6.3% и 14.7% Р=0,04 соответственно). Летальность в раннем послеоперационном периоде у женщина 3.1%; у мужчин 2.7% (Р=0,9).

В главе 4 представлена структура оперативных вмешательств и тактика хирургического лечения. Исходно тяжёлое состояние пациентов, многообразие осложнений ИЭ до операции, единственной альтернативой являлась раннее оперативное лечение ИЭ. Исходя из этого, большинство пациентов оперировались на 1-й (32.7%) и 2-й (43.9%)день госпитализации lrpynne, во 2 группе пациентов на 2-й (30.1%) и 3 (51.3%) день. Показатель Euro SCORE до операции был выше у пациентов, не страдающих наркоманией 9±9,5 против 5,9±5,7 среди пациентов 1 группы(р=0,002). Операции выполнялись с ИК и с параллельной перфузией. Время пережатия аорты было в среднем 27.6±42 мин. в группе наркоманов и 96.2±44 мин. в группе без наркомании(р<0,0001).Время ИК в 1 группе 96.7±45мин. во 2 группе 150±54 мин. (р<0,0001). В таблице 4.1 представлена сравнительная структура операций.

Структура оперативных вмешательств на клапанах сердца. Таблица4.1

Метод Общее п=409 1 тр. п=107 2 гр. п=302 Р

Протезирование мех- 1 (0.2%) 1 (0.9%) 0 0,09

ким протезом

н Протезирование криосохран£нным митр, аллографтом 1 (0.2%) 1 (0.9%) 0 0,09

Биопротезирование 99 (24.2%) 75 (70.1%) 24 (7.9%) <0,0001

По Де-Вега 109 (26.7%) 8 (7.5%) 101 (33.4%) <0,0001

к Г1о Бойду 19 (4.6%) 3 (2.8%) 16 (5.3%) <0,0001

S НаОК 15 (3.7%) 3 (2.8%) 12 (4.0%) <0,0001

Много компонеш-ная пластика 10 (2.4%) 8 (7.5%) 2 (0.7%) <0,0001

- Протезирование мсх-ким протезом 171 (41.8%) 23(21.5%) 148 (49.0%) <0,0001

Биопротезирование 5 (1.2%) 0 5 (1.7%) од

Пластика По Вулеру 11(2.7%) 0 11(3.6%) 0,001

НаОК 18(4.4%) 1 (0,9%) 17 (5.6%) 0,001

Многокомпонент ная пластика 25 (6.1%) 1 (0.9%) 24 (7.9%) 0,001

а < Протезирование мех-ким протезом 222 (54.3%) 20 (18.7%) 202 (66.9%) <0,0001

Биопротезирование 5 (1.2%) 0 5 (1.7%) 1 0.2

Пластика 2 (0.5%) 1 (0.9%) 1 (0.3%) 0,4

Биопротезирование КЛА 2 (0.5%) 1 (0.9%) 1 (0.3%) 0,4

Выполнен ряд клапансохраняющих операций: многокомпонентная

пластика на створках ТК и МК, с применением ОК, пластика ТК с реконструкцией створок ксеноперикардиальной заплатой и созданием неохорд нитями РТТЕ, имплантация частичного КМА в позицию ТК, применение ксеноперикардиальной конструкции для восстановления функции ТК у наркоманов. Выполненные операции одномоментно с коррекцией клапанов при ИЭ, представлены в таблице 4.2.

Сопутствующие оперативные вмешательства. Таблица 4.2

Сопутствующие операции 0бщееп=409 1 гр- п=107 2 гр. п=302 Р

Ушивание ООО 12 (2.9%) 4 (3.7%) 8 (2.6%) 0,5

Вторичный ДМПП 8 (2.0%) 1 (0.9%) 7 (2.3%) 0,3

ДМЖП 7(1.7%) 2(1.9%) 5(1.9%) 0,8

Пластика ФКАК 24(5.9%) 6 (5.6%) 18(6.0%) 0,8

Пластика ФК МК 19 (4.6%) 7 (6.5%) 12 (4.0%) 0,3

Пластика М-А контакта 13 (3.2%) 3 (2.8%) 10(3.3%) 0,8

ТЭ из сосудов конечностей 7(1.7%) 0 7 (2.3%) 0,1

Спленэкгомия 10(2.4%) 3 (2.8%) 7 (2.3%) 0,7

АКШ 13 (3.2%) 1 (0,9%) 12 (4.0%) 0,1

АКШ+МКШ 14(3.4%) 0 14 (4.6%) 0,02

Сближение папиллярных м. ЛЖ 7 (1.7%) 0 7 (2.3%) 0,1

Окутывание восходящей аорты 19 (4.6%) 0 19 (6.3%) 0,008

Миоэктомия ВТЛЖ по Морроу 9(2.2%) 0 9 (3.0%) 0,07

Ушивание прорвавшегося синуса 3 (0.7%) 0 3 (1.0%) 0,3

Объём хирургического вмешательства основывался на оценке

анатомических вариантов расположения абсцесса по отношению к коронарным артериям, проводящей системы и камерам сердца. Абсцессы ФК АК выявлены у 6 (5.6%) пациентов, с переходом

абсцессов на митрально-аортальный контакт у 3 (2.8%) пациентов, абсцессы ФКМК у 7(6.5%) пациентов.

В главе 5 представлены сравнительный анализ непосредственных результатов лечения ИЭ в группах пациентов, а также отдалённые результаты лечения ИЭ наркоманов. Ранний госпитальный период был осложнён у 43(40.2%) пациентов 1 группы и 115(38.1%) пациентов 2 группы, данные которых представлены в таблице 5.1.

Ранние не летальных послеоперационных осложнений. Таблица 5.1

Осложнения п=409 Гр. 1 п-107 Гр. 2 п=302 Р

Сердечная нед-сть 73 (17.8%) 4 (3.7%) 69 (22.8%) <0,0001

Дыхательная нед-сть 57(13.9%) 2 (1.9%) 55 (18.2%) <0,0001

СПОН 15 (3.7%) 1 (0.9%) 14 (4.6%) 0,07

Кровотечение 18 (4.4%) 3 (2.8%) 15(5.0%) 0,3

Отёк головного мозга 10 (2.4%) 3 (2.8%) 7 (2.3%) 0,8

ДВС синдром 6(1.5%) 1 (0.9%) 5 (1.7%) 0,6

НРС ФП 52 (12.7%) 1 (0.9%) 5(16.9%) <0,0001

ТП 8 (2.0%) 1 (0.9%) 7 (2.3%)

АУ блок. 3 ст. 20(4.9%) 11 (10.2%) 9(3.0%)

ЖТ 3 (0.7%) 0 3 (1.0%)

ФЖ 6(1.5%) 0 6(2.0%)

СССУ 3 (0.7%) 0 3(1.0%)

Острая почечная нед-сть 27 (6.6%) 2(1.9%) 25 (8.3%) 0,02

Печёночная нед-сть 9 (2.2%) 1 (0.9%) 8 (2.6%) 0,3

ИВЛ асоции-ая пневмония 17(4.1%) 1 (0.9%) 16(5.3%) 0,05

Плврит, пневмоторакс 12 (2.9%) 0 12 (4.0%) 0,03

Гемоперикардит 55 (13.4%) 7 (6.5%) 48(15.9%) 0,01

Протезный эндокардит 11(2.7%) 7 (6.5%) 4 (1.3%) 0,004

Медиастиниг 7 (1.7%) 1 (0.9%) 6(2.0%) 0,4

Послеоперационные осложнения повлияли на количество

проведенных койко-дней лечения в условиях ОРИТ, в 1 группе составило 1.6±3дня, во 2группе 3.6±6.7 дней(р<0,0001) и на общее количество дней лечения в клинике(1 группа 17.7±6.5 дней, 2группа 22±8.6 дней; р=0,001).

Из 1 группы в раннем послеоперационном периоде умерло 3 (2.8%) пациента, во 2 группе 19 (6.3%) пациентов. Летальность в раннем послеоперационном периоде 1 группы была связана с развитием у 2

пациентов СПОН и ДВС синдрома и у 1 пациента ОСН. Во 2группе у 5 пациентов летальность была связана с развитием ОСН, 8 пациентов-СПОН и ДВС синдрома, у 4 пациентов с развитием грубых НРС - ФЖ и у 2 пациентов с ДН, на фоне двусторошшй пневмонии.

Из 104 выписанных пациентов прослежены 73, из которых в 1 группу входили 19 пациентов бросивших употребление инъекционных наркотиков после операции и 54 — пациента с продолжающейся наркотической зависимостью, 2 группа. Продолжительность наблюдения от 6 мес до 12 лет. Отдаленные результаты 31 пациента неизвестна т.к. связь с ними потеряна (эти потери учтены в последующем анализе).В разные сроки отдалённого периода умерли27 (50%) пациентов, все пациенты из 2 группы, из 1 группы летальных случаев не было(р<0,0001). Летальность представлена в таблице 5.2

Причина летальности наркоманов в отдалённом периоде. Таблица 5.2

Причина Абс. число. %

ПЭ.ППФ, тромбэндокардит 9 12.3

ТЭ сосудов головного мозга 4 5.5

ОТЭЛА 4 5.5

Передозировка препаратами 3 4.1

Геморрагический инсульт 2 2.7

ОСН 2 2.7

Бытовая (убийство,суицизм) 2 2.7

Прогрессирующий цирроз печени 1 1.4

Пациентам из 1 группы, была выполнена коррекции ТК частичным митральным аллографтом и коррекция ТК ксеноперикардиалыюй конструкцией, в отдалённом периоде за 3 года не отмечалась их дисфункция. Что подтверждает целесообразность выполнения этих операций у наркоманов при условии, что пациенты не будут употреблять наркотики. Некоторые пациенты из группы бросивших употребление наркотиков, обратились за медицинской помощью в

центры реабилитации по наркомании. В наше время это является правильным шагом в решении этой медико-социальной проблемы.

На рисункс 1, представлен график актуарной кривой выживаемости 73 пациентов (68,2%) по методу Каплана-Майера. Среднее время наблюдения (М±ш) 6,8±0,48. Через год после операции выживаемость составила 93,4%, через 3-80%, 5-69,6%, 7-52,8%, 10-21,1%. Среди пациентов 2 группы через год выживаемость составила 83,3%,через3-77,5%, 5 - 63,1%, 7 - 37,7%, 9 - 0%.

_П Surviva! Function -j- Censored

лет после операции

Рисунок 1. Актуарная кривая выживаемости наркоманов.

В связи с тем что связь с 31 пациентами утеряна, при выполнении анализа выживаемости выполнен дополнительно анализ «наилучший/наихудший вариант». Наилучший вариант означал, что из тех пациентов,с которыми утеряна связь,все были живы вариант а)в течение 1 г. вариант б)в течение 5 лет Таким же образом выполнен анализ «наихудший вариант», Результаты представлены в таблице 5.3

Результаты анализа «наилучший/наихудший вариант». Таблица 5.3

Выживае мость по Каплану-Маера Известный отдаленны й прогноз (N=73) Анализ при принятии условия: все пациенты (п=31), о которых нет информации

живы в течение 1 г живы в течение 5 лет умерли в течение 1 г умерли в течение 5 лет

1 год 84,2% 88,7% 88,8% 61,7% 87,9%

3 года 80% 84,4% 85,8% 58,7% 84,5%

5 лет 69,6% 73,9% 76.4% 46,6% 38,8%

7 лет 52,8% 56% 60% 36,8% 29,4%

На рисунке 2, представлен актуарный график свободы от рецидива

ИЭ через год после операции из 1группы составила 93,2%, 3-87%, 581%, 7 и 12-74,5%.Рецидивы ИЭ отмечены только среди пациентов 2 группы - 14 (25.9%); среди пациентов, бросивших употребление, рецидивов ИЭ не было (р=0,01). Свобода рецидива инфекционного эндокардита среди пациентов 2 группы, через год после операции составила - 90,7%, через 3 - 82,5%, 5 - 74,2%, через 7 и 9 - 65%.

лет после операции Рисунок 2. Актуарная кривая свободы от рецидива ИЭ.

На рисунке 3, представлен актуарный фафик, где свобода от реопераиий составила через 1 год 91,8%, 3-84,4%, 5-75,2%, 7 и 1063,4%. Реоперации по поводу рецидивирующего протезного или клапанного эндокардита отмечались у 19(35.2%) пациентов,2 группы (различия с 1 группой пациентов статистически значимые р=0,003). Свобода от реопераций среди пациентов, продолжавших употреблять наркотики, составила через 1 год 88,8%,3-78,9%,5-66,9%,7 и 9-50% Повторные операции на сердце были обусловлены рецидивами ИЭ.

_Г; Survival Function -j- Censored

лет после операции

Рисунок 3. Актуарная кривая свободы от реоперации.

На рисунке 4, представлен комбинированный показатель «свобода от смерти и\или рецидива ИЭ и\или реоперации», за 1 год составил-87,7%, 3 - 80,6%, 5 - 65,4%,7 - 47,5%, 10 - 17,4%. Свобода от смертности и \ или рецидив и \ или реоперации среди пациентов 2 группы за 1 год составила -83,3%, 3-74%, 5-54,3%, 7-30%, 9-0%. Различия с группой пациентов не употребляющих после операции наркотики статистически значима (р<0,0001).

лет после операции Рисунок 4. Актуарная кривая комбинированного показателя.

К трудовой деятельности после операции, вернулись 11 (15.1%) пациентов из которых 8(72.7%) из 1 группы и 3(27.3%) из 2 группы (р<0,0001).

Таким образом, ИЭ инъекционных наркоманов сочетает в себе как черты ИЭ присущие больным без наркомании, так и индивидуальные черты - молодой возраст, социальная дезадаптация и поражение ТК, высокая частота осложнений в дооперационном периоде ТЭ и септикопиемического синдрома, ассоциация с вирусными гепатитами. Выявленные различия в клиническом течении ИЭ между полом могут быть обусловлены как тендерными особенностями так и различиями в структуре потребления наркотических препаратов. В целом, клиническая картина наркоманов складывается из ТЭ синдрома, инфекционно-септической интоксикации с ДВС синдромом, септико-пиемический с развитием гнойно-деструктивных очагов и нарушение

гемодинамики вследствие поражения клапанов и миокарда. Исследование показало, что значительная часть пациентов, употребляющих наркотики до операции продолжает их употребление и после выполненной операции, что ухудшает отдаленный прогноз. Летальность наблюдалась в первые 2 года после операции, на фоне продолжающей наркомании и погрешности в приёме антикоагулянтов, что приводило к тромбэндокардиту протезов, ТЭ и геморрагическим осложнениям. В целом у 19 пациентов социальный прогноз оказался благоприятным - после операции они не употребляют наркотики.

Выводы

1. Среди пациентов с наркоманией, по сравнению с пациентами без наркомании статистически значимо отмечается боле высокая частота тромбоэмболического (Р<0,0001) и септикопиемического синдромов в паренхиматозные органы (Р<0,0001), более выражено протекал хронический сепсис (Р=0,02)поражение печени вирусными гепатитами (Р=0,002) и активность ИЭ в дооперационном периоде (Р<0,0001), меньшая частота развития вторичного ИЭ (9,3% против 64,6%) (Р<0,0001) и большая частота поражения ТК (79,4%) (Р<0,0001).

2.Для больных наркоманией и ИЭ типичны молодой возраст(28,6±5,4 лет),социальная дезадаптация (79,4% при поступлении в клинику не работали), развитие процесса на исходно непораженных клапанах (68,2%) и протезный эндокардит (18,7%), высокая частота инфицирования вирусом гепатита С (86,9%) и ВИЧ (6.3%).

3. Среди мужчин и женщин, страдающих наркоманией и ИЭ, отмечаются значимые различия в клиническом течении ИЭ, структуре потребления наркотических препаратов (Р=0,02).

4. Клапансберегающие вмешательства на ТК (11-наблюдений) и МК сердца (2-наблюдения), использование частичного криосохранённого

митрального аллографта (1-наблюдение) и ксеноперикардиальной заплаты с опорными полосками (конструкция) (5-наблюдений), в трёхстворчатой позиции при ИЭ клапанов сердца у инъекционных наркоманов сопровождались отсутствием госпитальной летальности и хорошими отдалёнными результатами, при условии отсутствия употребления наркотических препаратов.

5. Непосредственные результаты (послеоперационные осложнения-40,2%, госпитальная леталыюсть2,8%) статистически значимо лучше среди пациентов страдающих наркоманией, что связано с высокими компенсаторными возможностями организма на фоне молодого возраста (28,6±5,4 лет) и меньшей частотой сочетанных операций.

6. Причинами отдалённой летальности наркозависимых пациентов являлись клапан-зависимые осложнения (протезный эндокардит, протезный тромбэндокардит, ППФ — 12,3%, тромбоэмболические осложнения -5,5%, на фоне которых развивалась ОСН-2,7% и ТЭЛА— 5,5%) и/ или передозировка инъекционными наркотическими препаратами (4,1%).

7. В отдаленный период после хирургического лечения, большинство пациентов, страдающих наркоманией, продолжает употреблять наркотики, что ухудшает отдаленный прогноз (леталыюсть-50%) и снижает результативность высокотехнологичной медицинской помощи.

8. Проблема лечения ИЭ у наркоманов должна решаться комплексно с обязательным участием специалистов в области наркологии и психиатрии.

Практические рекомепдацин

1.Радикальная хирургическая коррекция клапанов и проведене курса антибактериальной терапии, являются эффективным методом лечения клапанного ИЭ у инъекционных наркоманов, не зависимо от степени

активности ИЭ и наличия абсцессов ФК.Альтернатива хирургическому лечению активного ИЭ клапанов сердца у инъекционных наркоманов отсутствует, и она должна выполняться как можно раньше до возникновения осложнений.

2. При постановке диагноза ИЭ у инъекционных наркоманов, необходимо безотлагательно решить вопрос о раннем выполнении оперативного вмешательства, не смотря на проводимую антибактериальную терапию, с агрессивным удалением инфицированных тканей, не взирая на утерю возможности выполнения клапансохраняющей операции и по возможности не использовать синтетические материалы для восстановления целостности повреждённых структур сердца. А при выявлении быстрой и грубой деструкции клапанов левых отделов сердца вопрос об оперативном лечении должен ставиться незамедлительно.

3. Раннее хирургическое вмешательство при отсутствии грубых деструктивных изменений клапанных и подклапанных структур даёт возможность выполнить клапансохраняющую операцию и позволяет увеличить их количество у инъекционных наркоманов с клапанным инфекционным эндокардитом до развития серьёзных тромбоэмболических осложнений и полиорганной недостаточности.

4. При наличии абсцессов ФК у больных с наркоманией с сопутствующим клапанным ИЭ, во время операции следует отдавать предпочтение реконструктивным вмешательствам ФК ксеноперикардиальными заплатами, а при разрушении или инфильтрации фиброзного кольца МК или АК протез необходимо фиксировать в супроанулярную позицию.

5. Компетентность реконструированных клапанов сердца у инъекционных наркоманов имеет большое значение в отдалённом

периоде в связи со значительным уменьшением инфекции при отказе употребления инъекционных наркотических препаратов пациентами.

6. Частичное протезирование трикуспидального клапана частичным криосохранённым митральным аллографтом или моделированной паращютообразной ксеноперикардиальнсй заплатой с опорными полосками, при его активном ИЭ у инъекционных наркоманов, методы могут иметь преимущество перед протезированием механическими и биологическими протезами в трикуспидальную позицию и дают хорошие непосредственные и отдалённые результаты, при условии отсутствия употребления инъекционных наркотических препаратов.

7. Учитывая многокомпонентность, многогранность и междисциплинарный характер проблемы лечения инфекционного эндокардита у наркоманов рекомендуется с первого дня лечения соматической патологии включать в состав мультидисциплинарной бригады специалистов в области наркологии и психиатрии, с направлением пациента после выписки в центры реабилитации для проведения комплексного лечения и социально-психологической коррекции.

8. Рассмотреть целесообразность организации НЦССХ им. А.Н. Бакулева совместного с НИИ психиатрии и наркологии комплексного исследования проблемы (оценка распространенности, потребности в кардиохирургическом лечении наркоманов, реабилитации, создание регистра) с целью эффективного использования ресурсов высокотехнологичной медицинской помощи.

Список опубликованных работ 1. Гусманов, Д.С. Инфекционный эндокардит и наркомания./Д.С. Гусманов//Информационный сборник: сердечно-сосудистая хирургия. -2012.-№2.-с. 40-59.

2. Бокерия, J1.A. Гснднрные и клинико-социальные особенности инфекционного эндокардита у наркозависимых пациентов./Л.А. Бокерия, И.И. Скопин, И.В. Самородская, В.А. Мироненко, В.М. Умаров, Д.С. Гусманов.//Анналы хирургии. -2012. -№6. -с. 15-20.

3. Гусманов, Д.С. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркомановУД.С. Гусманов// Сердечно - сосудистые заболевания. -2013. -№1, том 14. -с. 18-25.

4.Бокерия,Л.А. Сравнительная клинико-социальная характеристика и структура оперативных вмешательств проводимых на клапанах сердца при активном инфекционном эндокардите у наркозависимых пациентов и лиц не употребляющих наркотики./Л.А. Бокерия, И.И. Скопин,И.В. Самородская, В.А. Мироненко, В.М. Умаров, A.A. Макушин, Д.С. Гусманов.//Анналы хирургии. -2013. -№1. -с. 15-21.

5. Скопин, И.И. Непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения активного инфекционного эндокардита нативных клапанов сердца у наркозависимых пациентов./И.И.Скопин, И.В. Самородская, Д.С. Гусманов, В.М. Умаров, Ш.А. МайтесянУ/Анналы хирургии. -2013. -№3. -с. 35-42.

6. Майтесян Ш.А. Реконструкция створок трикуспидального клапана моделированной парашютообразной ксеноперикардиальной заплатой с опорными полосками при ИЭ у инъекционных наркомановЛ11.А. Майтесян, В.А.Мироненко, НЛ.Бакулева, Д.С.ГусмановУ/Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. -2013. -№6. -с. 54-57.

7. Патент на полезную модель «Ксеноперикардиальная заплата с опорными полосками» №133722. Авторы: Костава В.Т. Бакулева Н.П. Зеливянская М.В. Мироненко ВА. Гусманов Д.С. Опубликован в Бюллетени № 30 от 27.10.2013.

Подписано в печать:

21.10.2014

Заказ № 10315 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru