Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности клинического течения цирроза печени при нарушениях кишечного микробиоценоза

АВТОРЕФЕРАТ
Особенности клинического течения цирроза печени при нарушениях кишечного микробиоценоза - тема автореферата по медицине
Степаненко, Виталий Викторович Санкт-Петербург 2015 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.04
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности клинического течения цирроза печени при нарушениях кишечного микробиоценоза

На правах рукописи

Степаненко Виталий Викторович

Особенности клинического течения цирроза печени при нарушениях кишечного микробиоценоза.

14.01.04. -внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г о МАЯ 2015

005569286

Санкт-Петербург, 2015

005569286

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель - Сабир Насрединович Мехтиев, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии им. акад. М.В.Черноруцкого ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова».

Официальные оппоненты:

Андрей Юрьевич Барановский, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, академик РАН, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ "НИИ экспериментальной медицины " СЗО РАМН

Олег Александрович Саблин, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова, Санкт-Петербург

Ведущая организация — ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова Минздрава РФ

Защита диссертации состоится «_»_2015 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.090.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург. ул. Льва Толстого, 6-8 и на сайте www.spb-gmu.ru.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

. Марченко

Актуальность проблемы

За последние десятилетия во всех странах мира отмечается тенденция к росту числа больных циррозом печени. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, среди всех причин смерти цирроз печени занимает 8-е место. Клиническая манифестация данной патологии в трудоспособном возрасте приводит, помимо социальной дезадаптации, к профессиональной дисквалификации и снижению качества жизни. Кроме того, длительное и неуклонное прогрессирование этого заболевания способствует формированию осложнений, являющихся наиболее частыми причинами смерти в данной выборке [Е.Ю.Плотникова, 2013,S.W.Gratz, 2010,V.Mai, 2009].

Нарушения кишечной микрофлоры, как свидетельствуют многочисленные литературные источники, встречаются у большинства больных циррозом печени, причем тяжесть его клинических проявлений и развитие осложнений в ряде случаев связано с изменениями микроэкологии кишечника [G.Huang, 2012, C.Pande, 2009]. Так, контаминация кишечника патогенной и условно-патогенной микрофлорой у пациентов данной группы способствует повышению проницаемости стенок кишечника для бактерий, их токсинов, а также микро- и макромолекул, нарушениям пристеночного пищеварения, снижению синтеза витаминов группы В, расстройству печеночно-энтеральной циркуляции, что в итоге приводит к прогрессированию синдрома печеночно-клеточной недостаточности и развитию печеночной энцефалопатии [В.В.Овсянникова, 2010, А.Н.Окороков, 2000, В.Г.Радченко, 2011].

Тем не менее, до настоящего времени частота и степень выраженности нарушений кишечного микробиоценоза у больных циррозом печени изучена недостаточно, не верифицирована их роль в развитии клинических и морфологических проявлений заболевания. Остаются невыясненными вопросы взаимосвязи качественных и количественных изменений кишечной микрофолоры как с клиническими проявлениями цирроза печени, так и с наиболее неблагоприятным в прогностическом плане осложнением этого заболевания - печеночной энцефалопатией.

Выше изложенные факты актуализируют тему данного исследования.

Цель исследования: изучить особенности клинического течения цирроза печени у больных с нарушениями кишечного микробиоценоза для оценки прогноза развития печёночной энцефалопатии.

Задачи исследования

1.Уточнить частоту и степень нарушений микробиоценоза кишечника у пациентов с циррозом печени.

2.Изучить особенности клинических проявлений дисбиоза кишечника у больных циррозом печени.

3.Установить взаимосвязь между клинико-морфологическими характеристиками активности воспаления, гепатопривного синдрома и проявлениями холестаза у больных циррозом печени с качественным и количественным составом микроорганизмов толстой кишки.

4.Оценить вероятность развития печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени, связанную с нарушениями микроэкологии кишечника.

Научная новизна

-установлено, что у всех больных циррозом печени выявляются нарушения кишечного

микробиоценоза, причем у 70% пациентов - 3 и 4 степени его выраженности; -оценено, что такие клинические проявления, как боль вокруг пупка, метеоризм, шум плеска в слепой кишке, выраженность нервно-психических нарушений являются дифференциальными клиническими признаками различных степеней кишечного дисбактериоза у больных циррозом печени; -впервые выявлена взаимосвязь между содержанием в толстой кишке бактероидов, бифидо- и лактофлоры, протея, клебсиел, кишечной палочки с гемолизирующими свойствами и клинико-морфологическими проявлениями цирроза печени;

Практическая значимость

- обоснована необходимость изучения состояния кишечного микробиоценоза у пациентов с

циррозом печени;

- выявлены дифференциальные признаки нарушений микробиоценоза кишечника у больных

циррозом печени;

- определены взаимосвязи между особенностями нарушений кишечного микробиоценоза и

клинико-морфологическими характеристиками цирроза печени, связанные с прогрессированием заболевания и развитием печеночной энцефалопатии.

Положения, выносимые на защиту

1. У всех больных циррозом печени имеются различные степени нарушений кишечного микробиоценоза, выраженность которых зависит отдлительности заболевания и степени печеночно-клсточной недостаточности;

2. Нарушения микроэкологии кишечника 3-4 степени у больных циррозом печени являются предикторами развития и прогрессирования тяжёлых стадий печеночной энцефалопатии;

3. Прогноз развития печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени связан с выраженностью синдромов мезенхимального воспаления, холестаза и печеночно-клеточной недостаточности, содержанием бактероидов, бифидо- и лактобактерий, клебсиел, гемолизируюшей кишечной палочки, протея в толстой кишке;

Личный вклад автора: автором проведено клиническое обследование и ведение 126 больных ЦП с нарушениями кишечной микрофлоры, у которых производился забор исследуемого материала для посева на дисбактериоз. Выполнена статистическая обработка полученных данных. Разработаны практические рекомендации. Апробация работы

Материалы диссертации представлены на следующих научных конференциях: Пятом съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2005), Всероссийской и всеармейской конференции I съезда гастроэнтерологов МО РФ (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской и всеармейской конференции МО РФ (Санкт-Петербург, 2012). Внедрение в практику

Основные положения и результаты исследования используются в практической работе клиники кафедры госпитальной терапии и городском панкреато-гепатологическом Центре городской больницы им. Святой Преподобномученицы Елизаветы.

Результаты исследования включены в план тематических занятий с врачами-интернами, клиническими ординаторамикафедры госпитальной терапии СПбГМУ им. И.П. Павлова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ

Объём и структура диссертации

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 155страницах машинописного текста,содержит 38 таблиц и 4 рисунка,библиографический указатель включает 202 источника, из которых 125 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Клиническая характеристика больных и методы исследования Способ организации выборки обследованных пациентов носил характер стратифицированного отбора с формированием простой случайной выборки больных ЦП. В целях минимизации нежелательных эффектов квазиэкспериментального плана и придания выборке оптимальной клинической однородности, в состав выборки обследованных были включены пациенты с ЦП, имеющие клинически не значимую сопутствующую общесоматическую патологию вне обострения.

В итоге, было обследовано 126 больных ЦП, средний возраст которых составил 47,54-12,7 лет. Соотношение мужчин и женщин было 53,2% и 46,8% (67 и 59 человек соответственно). Средний возраст мужчин составил 44,8±13,2 года, женщин - 50,2±12,6 лет.

Распределение больных ЦП в зависимости от этиологических факторов значимых закономерностей не выявило (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных ЦП в зависимости от этиологии заболевания, п (%)

Больные ЦП Этиология

НВУ- инфекция НСУ инфекция НВУ+НСУ инфекция Алкоголь Всего

Мужчины 13(19,4) 16(23,9) 8(16,4) 27(40,3) 67(100)

Женщины 12 (20,3) 13 (22,0) 6(16,9) 24 (40,6) 59(100)

Всего п= 126 (100) 25 (19,9) 29 (23,0) 21 (16,6) 51 (40,5) 126(100)

Как следует из представленных в таблице 1 данных,среди этиологических факторов у пациентов с ЦП преобладал инфекционный - у 59,5%, при этом вирус гепатита В был выявлен - у 19,9%, С - у 23,0%, В+С - у 16,6% больных. Более 40% всех пациентов составили лица с ЦП, у которых в качестве основной причины заболевания выступал алкоголь.

Распределение пациентов с ЦП в зависимости от выраженности степени ПКН проводилась по критериям СЫМ-РщИ (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных ЦП по степени ПКН, п (%)

Степень тяжести Количество больных

Класс A Child-Pugh 31 (24,6)

Класс В Child-Pugh 55(43,7)

Класс С Child-Pugh 40(31,7)

Всего п=126 (100) 126(100,0)

к'ак следует из таблицы 2, ЦП класса В (по Child-Pugh) встречался наиболее часто — в 43,7% случаев. В тоже время, наименее тяжелый класс А и наиболее тяжелый класс С регистрировались примерно у четверти и трети пациентов - 24,6% и 31,7% соответственно.

В отдельную группу были выделены пациенты с осложнением ЦП - печеночной энцефалопатией (ПЭ). Согласно полученных данных, клинически выраженная ПЭ имела место у 82% больных, при этом в 29% случаев выявлялась ПЭ 1 стадии, в 29% - ПЭ 2 стадии, в 15% - ПЭ 3 стадии и в 9% ПЭ 4 стадии. Несмотря на проводимую терапию и в ряде случаев временное клиническое улучшение, у всех пациентов с ПЭ 4 стадии развился летальный исход.

Категория больных, у которых не было выявлено клинически выраженных признаков ПЭ, была подвергнута психометрическому тестированию. По результатам выполнения теста связи чисел (>30сек.) у 14 (11%) пациентов была диагностирована латентная ПЭ (ЛПЭ) и у 9 больных (7%) нервно-психической симптоматики зарегистрировано не было.

В качестве критериев исключения рассматривалась тяжелая сопутствующая патология, наличие которой могло повлиять на течение основного заболевания и наличие других, угрожающих жизни, осложнений ЦП.

В отношении лиц анализируемой и контрольной групп было предпринято оптимально возможное общеклиническое, клинико-биохимическое, инструментальное и морфологическое обследования, характер и полнота которых регламентировались как клиническими показаниями, так и необходимостью получения научно-аналитической информации в целях решения задач исследования.

Для гистологического исследования у 36 (28,6%) больных ЦП была выполнена пункционная биопсия печени по методу Менгини. У 8 (6,4%) пациентов морфологический материал был взят посмертно во время проведения секции. Степень выраженности жировой дистрофии определялась поС.Д. Подымовой (1993). Оценка активности воспалительного процесса и стадии фиброзных изменений в печени проводилась по шкале KnodellR.G. и DesmetV.J. (1995).

Исследование состояния микрофлоры толстой кишки у здоровых людей и пациентов с ХЗП проводилось в соответствии с методическими рекомендациями (Марков Н.И. и соавт., 1977; Микельсаар М.Э., 1977; Смолянская А.З., 1987; Минушкин О.Н. и соавт., 1991 и др.), где описаны стандартные методы взятия, транспортирования кала и культивирования аэробов и факультативно-анаэробных бактерий.

В отношении изучения строгих анаэробов и энтеробактерий (протей, клебсиеллы и др.), методические подходы в этих работах отражены не в полной мере. Поэтому, учитывая рекомендации, приведенные в классических руководствах по методике анаэробного культивирования бактерий (Anaerobic bacteriology manual, 1974; Laboratory procedures in clinical microbiology, 1985, Wadsworth anaerobic bacteriology manual, 1985; Кочеровец В.И. и

соавт., 1986;), в нашем исследовании были использованы отечественные селективные питательные среды:

- анаэробный кровяной агар сселективными добавками (канамицином, желчью, налидиксовой кислотой) - для бактероидов;

- анаэробный агар с налидиксовой кислотой - для бифидобактерий;

- среда H.A. Абросимовой и М.В. Кушнаревой - для лактобактерий (1991);

- среда "Протеус-ППМ" - для бактерий группы протеус, провиденция, морганелла (Сиволодский Е П. 1986, 1992).

- среда "Клебсиелла-5-АСК" - для клебсиелл (Сиволодский Е.П., 1991);

При этом для культивирования анаэробных микроорганизмов использовали методику, с применением бескислородных газовых составов с одновременной обработкой материала в специализированных установках, создающих анаэробные условия. Наиболее оптимальной питательной средой для транспортировки анализируемого материала в лабораторию служила свежередуцированная обогащенная среда для контроля стерильности (СКС), так как она обладает выраженными консервирующими свойствами и сохраняет жизнеспособность практически всех анаэробов и аэробных микроорганизмов в течение 1-2 ч (Добрынин В.М., 1996).

Помимо этого, применялись среды Эндо, Плоскирева, Вильсон-Блер, 5% кровяной агар, желточно-солевой агар, агар Сабуро.

Оценка степени выраженности нарушений кишечного микробиоценоза проводилась на основании общепризнанных критериев.

Современная систематизация дисбактериоза базируется на комплексе клинических и микробиологических параметров исследования (Панчишина М.В., Олейник С.Д., 1977; Парфёнов А.И., 1998; Грачёва Н.М., 1999, Добрынин В.М. и др.,1999; Данилова О.П., 2001).

В нашей работе использовались критерии верификации степени дисбактериоза кишечника, основанные на "Методических рекомендациях по микробиологической диагностике дисбактериозов кишечника в лечебно-диагностических учреждениях армии и флота" (1999) с дополнениями, и обобщенных данных литературы (Грачёва Н.М., 1999).

Клинические, лабораторные и инструментальные параметры, выявленные у пациентов с ЦП, были изучены с использованием методов многомерного статистического анализа. Первоначально каждому признаку были присвоены числовые эквиваленты при помощи кодирования. Для этого количественные параметры изучались в абсолютных величинах, а в отношении качественных признаков применялся метод дуального шкалирования, путем приведения показателей к двоичным переменным. Исследуемые параметры и их коды заносились в дескрипторный словарь, включающий в расширенном виде, адаптированные жалобы пациентов, данные анамнеза, физикального осмотра, лабораторно-инструментальных методов. У каждого больного производилась исследование всех показателей, закодированных в дескрипторе.

2. Результаты и их обсуждение

В результате проведенного исследования нарушения кишечной микрофлоры были выявлены у всех пациентов с ЦП (рис. 1).

На рисунке 1 представлены данные о частоте обнаружения кишечного дисбактериоза у пациентов с ЦП.

Рисунок I. Частота дисбактериоза у больных ЦП, п (%)

Как следует из данных, приведенных на рисунке 1, дисбактериоз 1 степени диагностировался у 17 (13,5%) больных, 2 степени - у 21 (16,6%)пациентов, 3 степени - у 52 (41,3%), 4 степени - у 36 (28,6%) человек. Таким образом, у исследованных больных ЦП преобладали высокие (3-4) степени дисбактериоза, суммарная доля которых была около 70%.

При оценке этиологических факторов, наиболее благоприятное течение заболевания в отношении развития дисбиотических состояний выявлялось у больных с НВУ этиологией, что характеризовалось наибольшей встречаемостью пациентов с дисбактериозом 1 степени (20,0%).Подобная картина отмечалась и в группе пациентов со 2 степенью нарушения микробиоценоза: НВУ-этиология - у 32,0% больных. Среди лиц с выраженной 3-4 степенью дисбиоза преобладали пациенты с алкогольной (41,2% - 37,2% соответственно) и НСУ-этиологией (48,3% - 27,6%). Следует отметить, что суммарная доля 3 и 4 степени отмечалась у 67% больных микст-инфекцией и 78% алкогольной этиологии. При сочетании вирусного и алкогольного этиологических факторов, выраженная. 4 степень дисбактериоза отмечалась в наибольшем количестве случаев. Таким образом, наличие монокаузального (ПСV) ЦП, а также ЦП смешанной и алкогольной этиологии характеризовалось преобладанием значительных нарушений микрофлоры кишечника (3 и 4 степени).

Нами был проведен анализ этиологических факторов развития ПЭ у больных ЦП (таблица 3).

Таблица 3. Распределение больных ЦП по этиологическому признаку в зависимости от

стадии ПЭ, п (%)

Стадии ПЭ Этиология

НВУ-инфекция НСУ инфекция НВ+С инфекция Алкоголь Всего

Без ПЭ 3 (2,4) 4(3,1) 2(1,6) - 9(7,2)

ЛПЭ 4(3,1) 6 (4,8) 3 (2,4) 1 (0,8) 14(1 1,1)

1 стадия 9(7.1) 13 (10,3) 4(3,1) 10 (7,9) 36 (28,6)

2 стадия 6(4,8) 5 (3,9) 7(5,6) 18(14,3) 36 (28,6)

3 стадия 3(2,4) 1 (0,8) 2(1,6) 14(11,1) 20(15,9)

4 стадия - - 3 (2,4) 8(6,4) 11 (8,7)

Всего 25(19,9) 29 (23,0) 21 (16,6) 51 (40,5) 126(100)

Как следует из таблицы 3, начальные стадии ПЭ наблюдались у пациентов с моноэтиологической природой заболевания, в частности НСУ-этиологии, а более тяжелое течение ПЭ чаще регистрировалось у больных с микст-инфекцией, либо при наличии алкогольного фактора в анамнезе.

При проведении оценки выраженности нарушений кишечного микробиоценоза у больных ЦП в зависимости от длительности заболевания установлено, что дисбактериоз 1 и 2 степени выявлялся у пациентов с установленной длительностью ЦП менее 3 лет (70,6% и 52,4%). Тогда как у подавляющего числа пациентов с нарушением кишечной микрофлоры 3 и 4 степени регистрировалась длительность заболевания более 3 лет.

Оценка взаимосвязи между содержанием различных групп микроорганизмов в толстой кишке у больных ЦП установила,что максимальное число достоверных связей с другими бактериями, присутствующими в толстом кишечнике у пациентов с ЦП, было обнаружено у бактериодов. Так, выявлялась прямая связь между содержанием бактероидов и концентрацией фузо- (г=0,65; р<0,0|), эубактерий (г=0,53; р<0,0|) и энтерококков (г=0,46; р<0,01), а также между количеством бифидо- и лактобактерий (г=0,75; р<0,05), что было сопряжено с общими механизмами регуляции их численности. Однако, одновременно с этим, увеличение концентрации бактероидов также ассоциировалось с ростом таких представителей условно-патогенной микрофлоры, как лактозоотрицательные эшерихии (г=0,40; р<0,01) и протей (г=0,41; р<0,01). В то же время отрицательная зависимость регистрировалась между количеством бифидо- и лактобактерий, эшерихий с нормальной активностью с одной стороны и числом гемолитических микроорганизмов, протея, условно патогенной микрофлоры, стафилококков и дрожжеподобных грибов (р<0,05).

При анализе жалоб болевой абдоминальный синдром встречался у 71-84% больных ЦП и в целом не зависел от степени днсбиоза. Однако при детализации болей удалось выявить связь между степенью дисбактериоза и их локализацией в животе.

Так, у пациентов с начальными проявлениями дисбиоза - 1 степенью - более часто встречались эпигастральные боли - в 47% случаев и боли в правом подреберье - в 35,3% случаев. При 2 степени нарушений кишечного микробиоценоза также превалировали боли в правом подреберье - у 61,9% больных, часто регистрировались боли в эпигастральной (28,5%) и параумбиликальной (23,8%) областях, реже, как и в предыдущей группе, обнаруживались боли в левой подвздошной области, внизу живота и разлитые абдоминальные боли-4,8-9,5%.

Наконец, при высоких 3-4 степенях дисбактериоза, болевой абдоминальный синдром проявлялся преимущественно болями в околопупочной области (55,8%-30,5%). Кроме того, у пациентов данных групп, значимо выше была частота боли внизу живота (19,2%-41,7%) и сочетание болей разной локализации (7,8%-13,9%), по сравнению с I и 2 степенью нарушений.

Выявленная зависимость в I группе с болями в эпигастральиой области была связана с нарушением микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке, моторно-эвакуаторной функции, вследствие расстройств вегетативной регуляции и дуоденальной гипертензии на фоне дисбиоза. Преобладание во 2 группе болей в правом подреберье было обусловлено воспалительным отеком печени с растяжением фиброзной капсулы органа, а также возможными дисфункциональными изменениями в желчевыводящей системе, усиливающимися на фоне нарушений кишечного микробиоценоза. Характерное для пациентов 3 группы появление болей в околопупочной области и внизу живота возникало на фоне вторичной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и выраженных нарушений функции кишечника, связанных с глубокими дисбиотическими изменениями и прогрессирующим снижением детоксикационной функции печени.

В подтверждение этому, было выявлено наличие достоверной связи болей в параумбиликальной области и разлитых болей с диспепсическим синдромом, отражающим степень нарушений кишечного микробиоценоза, с такими его симптомами, как тошнота (р-0,008), выраженное снижение аппетита (р=0,002), метеоризм (р 0,01), неустойчивый стул (р=0,04), а также с астенизацией пациентов (р=0,001).

Для всех больных ЦП, ассоциированным с дисбактериозом, как правило, была характерна невысокая интенсивность болей в животе.

В целом, при сочетании ЦП с 1 и 2 степенью дисбактериоза, характерных проявлений болевого абдоминального синдрома, связанных с нарушением микроэкологии кишечника, выявлено не было. По мере прогрессирования дисбиотических процессов, увеличивалась частота выявления боли в околопупочной области, характерной для 3 степени дисбиоза, боли внизу живота, а также сочетание болей различной локализации - при 4 степени.

С нарастанием нарушений микробиоценоза кишечника отмечалась тенденция к увеличению частоты тошноты, также связанной с интоксикацией, вследствие снижения обезвреживающей функции печени и попаданием в кровь большого количества эндотоксинов. Кроме того, постоянную тошноту и присоединение рвоты при 4 степени дисбиоза можно было рассматривать как ранний признак повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера, стимуляции гуморальными факторами хеморецепторной триггерной зоны и рвотного центра, что расценивалось как симптоматика ПКН и ПЭ.

Одним из этапов анализа клинической картины при ЦП было изучение основных физикальных данных у больных в зависимости от степени нарушений микроэкологии кишечника (таблица 4).

Таблица 4. Особенности физикальных данныху больных ЦП, ассоциированным с дисбактериозом, п (%)

Симптомы Степень дисбактериоза

1(п=17) 2(п=21) 3(п=52) 4(п=3б)

Печеночные знаки 4(23,5) 6(28,6) 29(55,8)* ** 26 (72,2)* **

Гепатомегалия 7(41,2) 11 (52,4) 37(71,2)* ** 29(80,6)* **

Спленомегалия - 6(28,6) 33(63,5)** 28 (77,8)* **

Болезненность в эпигастральиой области 9(52,9) 7(33,3)* 19(36,5)* 7(19,4)*

Болезненность в правом подреберье 9(52,9) 14(66,7) 23 (44,2)** 8(22,2) **

Болезненность в левом подреберье - 8 (38,1) 13(25,0) 5(13,9)

Болезненность в холедохо-пан-креатической зоне 8(47,1) 6 (28,6) 7(13,5)* 8 (22,2)*

Болезненность в околопупочной области 2(11,7) 7(33,3)* 32 (61,5)* ** 11 (30,6)* **

Болезненность внизу живота 2(11,7) 4(19,1) 13(25,0) 15(41,7)

Шум плеска в слепой кишке 1 (5,9) 6 (28,6)* 34 (65,4)* ** 27(75,0)* **

Caput medusae - 2(9,5) 17(32,7) 23 (63,9)

Асцит 7(41,2) 14(66,7) 49 (94,2) 36(100)

* - различия с группой больных ЦП с дисбактериозом 1 степени статистически достоверны (р<0,05).

** - различия с группой больных ЦП с дисбактериозом 2 степени статистически достоверны (р<0,05).

Как следует из представленных данных, у больных с начальными проявлениями кишечного дисбиоза наиболее частыми объективными признаками оказались болезненность в эпигастральной области (52,9%), правом подреберье (52,9%) и холедохопанкреатодуоденальной зоне (47,1%), а также гепатомегалия (41,2%) и печеночные знаки (23,5%).

При дисбиозе 2 степени у больных ЦП часто определялись болезненность при пальпации в правом подреберье (66,7%), гепатомегалия (52,4%), болезненность в левом подреберье (38,1%), параумбиликальной, эпигастральной областях (по 33,3%) и зоне Шоффара (28,6%), печеночные знаки и спленомегалия (по 28,6%), а также шум плеска в слепой кишке (28,6%).

У пациентов с ЦП и выраженным дисбиозом кишечника 3-4 степени выше перечисленные симптомы диагностировались с большей частотой. При этом, доминировали такие проявления, как гепатомегалия (71,2% - 80,6%), спленомегалия (63,5% - 77,8%), шум плеска в слепой кишке (65,4% - 75,0%), болезненность в параумбиликальной зоне (61,5%-30,6%) и большое количество печеночных знаков (55,8% - 72,2%).

При анализеотдельных физикальных признаков было выявлено, что по мере прогрессирования нарушений кишечной микробиоты от 1 до 4 степени, у больных ЦП достоверно чаще выявлялись болезненность в параумбиликальной зоне (11,7, 33,3, 61,5 и 30,6% соответственно) и шум плеска в слепой кишке (5,9,28,6, 65,4 и 75,0% соответственно).

В целом, у пациентов с ЦП, было обнаружено, что интенсивность таких симптомов, как болезненность в параумбиликальной области и шум плеска в слепой кишке могут служить дифференциальными признаками разных степеней нарушений кишечной микробиоты. Тогда как болезненность внизу живота, гепато-спленомегалия и печеночные знаки позволяют разграничить начальные, 1 и 2 степени, дисбиоза при ЦП с более выраженными, 3 и 4 степенями.

Несомненный интерес представляла оценка выраженности синдромов портальной гипертензии и ПКН у больных ЦП при различных степенях дисбиотических состояний, учитывая, что данные синдромы определяют тяжесть течения заболевания (таблица 5).

Таблица 5. Ранжирование больных ЦП в зависимости от степени дисбиоза кишечника по выраженности ПКН по СЫ1с1-Ри§Ь, п (%)

Класс ЦП по(СЫ1(1-Ри§11) Степень дисбиоза

1 (п=17) 2(п=21) 3 (п=52) 4(п=36)

«А» п=31 (24,9) 12(70,6) 11 (52,4) 8(15,4) -

«В» п=55 (43,7) 5 (29,4) 9 (42,9) 25 (48,1) 16(44,4)

«С» п=29 (23,0) - 1 (4,8) 19(36,5) 9 (25,0)

ЦПсЛИп=11 (8,7) - - - 11 (30,6)

ЛИ - летальный исход

Из представленных данных следует, что наименее тяжелый прогностический индекс ЦП класса А чаще отмечался при начальных I (70,6%) и 2 (52,4%) степенях дисбиоза. Тогда как более выраженная 3 степень дисбиотических состояний характеризовалась среднетяжелым (46,2%) и тяжелым (34,6%) течением заболевания. Примерно такие же показатели наблюдались и при 4 степени дисбактериоза. В группе больных ЦП. имеющих фатальные осложнения, завершившиеся ЛИ, доминировала терминальная 4 степень нарушений микрофлоры кишечника (30,6%).

Резюмируя полученные данные, следует подчеркнуть, что параллельно прогрессированию нарушений микробиоценоза при ЦП нарастала и выраженность ПКН.

Следующим этапом реализации системного плана оценки клинического течения ЦП у больных с нарушениями кишечного микробиоценоза явился комплексный анализ факторов, отражающих риск развития у них ПЭ.

Исходя из имеющихся литературных данных о наличии патофизиологической связи между дисбиозом и Г1Э, была проведена оценка вероятности развития ПЭ в зависимости степени кишечного дисбиоза.

Как показано на рисунке2, встречаемость ПЭ и ее стадия нарастали параллельно увеличению выраженности кишечного дисбактериоза. Так, ЛПЭ наблюдалась преимущественно у больных ЦП и 1, 2 степенью дисбиоза кишичника у 11% и 7% соответственно. ПЭ 1 стадии встречалась чаше у больных со 2 и 3 степенью нарушений микрофлоры - у 11,5% и 18% соответственно. ПЭ 2 стадии преобладала у лиц с 3 и 4 степенью дисбиоза - у 19% и 13% соответственно. ПЭ 4 стадии выявлялась только у больных с 4 степенью нарушений микрофлоры - 10,5%.

□ пп

Ы"

Ш'

Рисунок 2. Степень дисбактериоза и частота развития ПЭ. По оси абсцисс - группы больных, по оси ординат - число случаев ПЭ (п).

С целью оценки риска ПЭ в зависимости от степени нарушений кишечного микробиоценоза у пациентов с ЦП были проведены корреляционный и регрессионный виды статистического анализа, включающие совокупность клинических, лабораторных, инструментальных и бактериологических параметров.

Результаты выполненного статистического анализа свидетельствуют, что увеличение риска развития ПЭ, ее стадии и исхода были тесно связаны с определенными особенностями клинического течения заболевания.

Так, у больных ЦП, ассоциированным с начальной 1 степенью нарушений микроэкологии кишечника, на фоне наличия симптоматики дисбиоза в виде измененного аппетита, периодического метеоризма, неустойчивого стула, неравномерной окраски каловых масс, наблюдался ряд нервно-психических нарушений (рассеянность, начальные изменения личности, нарушения сна, сниженное внимание, неспособность сосредоточиться, легкая атаксия), соответствующих I стадии ПЭ. При умеренной 2 степени дисбиотических состояний, кроме изжоги, отрыжки, чувства распирания после приема пищи, постоянного метеоризма, периодических расстройств стула, неопределенных болей в животе, отмечались усталость, сонливость, апатия, неадекватное поведение, с нарушением ориентирования во времени, изменения в структуре личности, наличием "хлопающего" тремора, гиперактивных рефлексов (сосательного хоботкового), монотонностью речи, в целом характерные для II стадии ПЭ. При более выраженной 3 степени дисбиоза, кроме усиления симптомов желудочно-кишечной диспепсии, болей в околопупочной области, появления трофических расстройств, наблюдались выраженное дезориентирование в пространстве и времени, бессвязная речь, агрессия, бред, гипо- и гиперрефлексия, "хлопающий тремор", судороги, ригидность мышц, гипервентиляция, позволяющие диагностировать!!! стадию ПЭ у данной категории пациентов. Терминальная 4 степень нарушений микрофлоры кишечника клинически сочеталась с глубокими нарушениями общих жизненных функций макроорганизма, признаками генерализации инфекционного процесса, симптомами общей интоксикации, с исходом в печеночную кому, отсутствием сознания, исчезновением реакции на болевые раздражители.

Таким образом, у пациентов с ЦП, ассоциированным с дисбиозом и ПЭ достоверно чаще выявлялись болевой абдоминальный синдром с локализацией болей в околопупочной области (р=0,014), диспепсические проявления в виде снижения аппетита (р=0,001), тошноты (р=0,001), рвоты (р=0,006), стойкого метеоризма (р=0,001), желтухи (р=0,001). Кроме того, у данной категории больных были отмечены: похудание (р-0,008), в том числе более 10% от массы тела (р=0,001), снижение тургора кожи (р=0,001), изменения гормонального фона в виде появления "сосудистых звездочек" (р=0,001), гинекомастии (р=0,007), выпадения волос в подмышечных впадинах и на лобке (р=0,001).

Взаимосвязь между выше указанными клиническими синдромами и развитием ПЭ характеризовалась усугублением шунтового механизма, нарушением механизма гепато-энтеральной циркуляции, на фоне выраженного дисбиоза, интоксикации, индуцированными повреждающим действием на гепатоциты и энтероциты деконьюгированных условно-патогенной и патогенной микрофлорой токсичных желчных кислот.

Дополнмтелыю был установлен ряд значимых взаимосвязей между содержанием некоторых микроорганизмов и клинико-лабораторными параметрами. Так, с увеличением возраста больных выявлялось общее повышение концентрации условно-патогенной микрофлоры (г=0,52; р<0,05) и бактероидов (г=-0,64; р<0,05). Болевой абдоминальный синдром был связан с содержанием гемолитических бактерий и условно патогенных микроорганизмов (г=0,39 и г=0,56; р<0,05). Усиление синдрома диспепсии, ассоциировалось с уменьшением числа лактобактерий и бактероидов (г=-0,53 и 1=-0,5; р<0,05). Тогда как выявление гепатомегалии было сопряжено с понижением концентрации лактобактерий (г=-0,4; р<0,05), бифидобактерий (г=-0,41; р<0,05) и нарастанием количества условно патогенных (г=0,54; р-^О.ОЗ), гемолитических бактерий (г=0,56; р<0,05) и дрожжеподобных грибков (1=0,42; р<0,05).

Параметры периферической крови (уровень гемоглобина, число эритроцитов) аналогично были прямым образом связаны с содержанием лактофлоры и бактероидов и обратно пропорциональны количеству дрожжеподобных грибков и условно патогенный бактерий. Обратная связь регистрировалась между числом лейкоцитов, уровнем СОЭ и содержанием бифидофлоры (г=-0,43; р<0,05) и (г=-0,7; р<0,01). При этом, обнаруживалась прямая связь этих показателей с концентрацией протея (г=0,56; р<0,05) и (г=0,61; р<0,01).

Исследование изменений показателей клинического анализа крови у больных ЦП в зависимости от степени нарушения кишечной микробиоты характеризовалось определенными особенностями. Так, у больных с терминальной 4 степенью дисбиоза, было зарегистрировано появление умеренного лейкоцитоза до Ю,9±3,7х109/л, чего не отмечалось у пациентов с менее выраженными нарушениями микробиоценоза кишечника (р<0,05). При изучении лейкоцитарной формулы был зафиксирован умеренный сдвиг влево за счет палочкоядерных нейтрофилов в группе пациентов с 3 и 4 степенью (0,4±0,05 х10''/л и 0,6±0,07 х10''/л), что существенно превышало их уровень при 1 (0,3±0,04 х109/л) (р<0,05) и 2 (0,За0,04 хШ'/л) (р<0,05) степени нарушений кишечной микрофоры.

Уровень лимфоцитов был выше у больных с 1 и 2 степенью дисбактериоза кишечника (2,0±0,2 х]09/л и 2,6±0,3 х109/л), по сравнению с лицами, у которых выявлялись нарушения кишечной микрофлоры 3 (1,51.0,4 х109/л) и 4 (1,3±0,5 х10''/л) степени (р<0,05). Отмечавшаяся в последних двух группах умеренная лимфопения свидетельствовала о развитии вторичных нммуподефицитных состояний.

О наличии воспалительного синдрома свидетельствовало существенное нарастание СОЭ от 10,2±3,1 и 11,8 ±3,9 мм/час (у лиц с дисбактериозом 1 и 2 степенями) до 25,4±6,3 и 41,6±9,6 мм/час (при 3 и 4 степенях) (р<0,05).

По мере усиления выраженности нарушений кишечной микробиоты обнаруживалась тенденция к уменьшению количества эритроцитов и уровня гемоглобина в периферической крови. Так, у пациентов с ЦП и дисбиозом I степени параметры красной крови находились в пределах нормальных величин, при 3 степени диагностировалась анемия легкой степени, а при терминальной степени нарушений кишечной микрофлоры преобладала средняя степень тяжести анемического синдрома.

У пациентов с ЦП была обнаружена тенденция к снижению уровня тромбоцитов в периферической крови по мере нарастания нарушений кишечной миробиоты от 1 до 4 степени, что являлось не только следствием гиперспленизма, а также развития иммунных механизмов, сопряженных с нарушениями микроэкологии кишечника.

В целом, изменения в периферической крови у больных ЦП при выраженных градациях дисбактериоза характеризовались наличием анемии, ускорением СОЭ, а прогностически неблагоприятными признаками, обусловленными наличием вторичных иммунодефицитных состояний, были лимфопения и нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Оценка результатов биохимического исследования крови у больных ЦП так же имела ряд особенностей, в зависимости от выраженности нарушений кишечного микробиоценоза (табл. 6).

Таблица 6. Биохимические показатели сыворотки крови у больных ЦП в зависимости от степени дисбактериоза, М±т

Показатель Степень дисбактериоза

1 (п=17) 2(п=21) 3 (п=52) 4(п=36)

АЛТ, Е/л 61,6±20,3 112,9±21,4 89,3±22,4** 39,2±21,5**

ACT, Е/л 65,8±14,5 104,3±35,3* 90,9±26,1 95,4±22,7

Билирубин мкмоль/л Общий 25,7±6,3 43,2±10,6* 54,4±12,4* 68,2±16,7*

Прямой 6,4± 1,4 16,8±4,7* 23,4±5,9* 30,4±7,5*

Непрямой 19,3±4,9 26,4±5,9* 31,0±6,5* 37,8±9,2*

ЩФ, Е/л 155,3±47,3 211,2±65,8 399,7±89,7* ** 480,9± 121,5* **

ГГТП, Е/л 78,9±27,5 112,6±43,6* 183,2±54,2* *# 225,1±68,3* **

Общийбелок, г/л 67,2±7,8 61,7±8,2 59,4±8,9 51,8±9,8*

Альбумины, % 52,7±6,9 47,3±7,1 36,9±8,4 * 29,7±9,1*

у-глобулины, % 28,9±6,8 31,2±8,3 25,8±5,6 * 27,4±2,4*

ПТИ, Го 82,4±7,0 75,0±9,б 64,4±10,7* 53,1±11,2*

Тимоловая проба, ед. 6,8±1,9 8,3±2,1* 4,6± 1,2 4,1±1,6

Сулемовый титр, мл 1,6±0,2 1,8±0,3 1,3±0,2* 0,9±0,3

* - различия с группой больных ЦП с дисбактериозом I степени статистически достоверны (р<0,05)

* * - различия с группой больных ЦП с дисбактериотом 2 степени статистически достоверны (р<0,05)

Как следует из представленных данных, прямой зависимости между степенью дисбактериоза и ростом биохимических показателей синдрома цитолиза выявлено не было. В группах с умеренно выраженными и выраженными нарушениями микробиоценоза наблюдалось достоверное повышение средних цифр аспартатаминотрансферазы (ACT), однако их нарастания по мере прогрессирования дисбиотических состояний обнаружено не было. Кроме этого, терминальные 3-4 степени дисбиоза характеризовались снижением активности апанинаминотрансферазы (АЛТ), что было связано с уменьшением общего числа гепатоцитов, вследствие значительных процессов деструкции печеночной ткани.

Более существенные изменения у больных ЦП обнаруживались при изучении взаимосвязи степени нарушений кишечной микробиоты с показателями холестатического синдрома Так, по мере роста выраженности дисбиотических состояний, уровень общего

билирубина закономерно увеличивался, превышая нормальные показатели уже в группе больных с начальной степенью дисбактериоза. При этом у пациентов с выраженными 3-4 степенями дисбактериоза величины общего и прямого билирубина достигали максимальных значений 54,4±12,4 - 68,2±16,7 мкмоль/л и 23,4±5,9 - 30,4±7,5 мкмоль/л, что свидетельствовало о глубине повреждения билиарного тракта и развитии внутридолькового холестаза. Аналогичная динамика отмечалась и при изменении активности ферментов синдрома холестаза: ЩФ и ГГТП. Средний уровень ЩФ у больных ЦП, в группе с терминальными 3 (399,7±89,7 Е/л) и 4 (480,9±121,5 Е/л) степенями дисбактериоза существенно превышал аналогичные параметры у пациентов с начальными 1 (155,3±47,3 Е/л) и 2 (211,2±65,8 Е/л) степенями (р<0,05). Оценка показателей активности ГГТП, также выявила достоверные различия между этими группами. Ее средние величины составили 78,9:27,5 Е/л и 112,6±43,б Е/л у больных ЦП, с 1 и 2 степенью дисбиоза, против - 183,2±54,2 Е/л и 225,1 ±68,3 Е/л у пациентов с 3 и 4 степенью нарушений кишечного микробиоценоза.

Таким образом, уровень общего и коньюгированного билирубина у больных ЦП и расстройством кишечной микрофлоры 3 и 4 степени был существенно выше, чем у пациентов с 1 и 2 степенью дисбиоза (р<0,05). Активность ЩФ и ГГТП, в свою очередь, также нарастала параллельно с ухудшением состояния микробиоты кишечника (р<0,05).

При изучении изменений протеинограммы у больных ЦП были получены данные о взаимосвязи нарушений микробиоценоза кишечника с иммунно-воспалительным синдромом и состоянием белково-синтетической функции печени.

Так, уровень общего белка в сыворотке крови больных ЦП значимо снижался на фоне возрастания степени дисбактериоза, достигая максимума в группе с терминальными нарушениями кишечного микробиоценоза (р<0,05). При этом содержание альбуминов у пациентов с ЦП и нарушениями кишечной микробиоты 3 и 4 степени было достоверно ниже, чем у больных с 1 и 2 степенью дисбиоза (52,7±6,9% и 47,3±7,1% против 36,9±8,4% и 29,7±9,1%) (р<0,05). Кроме этого, наблюдалась большая выраженность воспалительной диспротеинемии, за счет более высокого уровня у- глобулинов у пациентов с 1 и 2 степенями дисбактериоза, в сравнении с пациентами с 3 степенью (27,9±6,8 и 31,2±8,3% против 25,8±5,6) (р<0,05). Данные изменения свидетельствовали о выраженности иммуновоспалшелыюй активности в ткани печени у больных ЦП с начальными нарушениями кишечной микрофлоры. Другой важной причиной развития диспротеинемии, явилось повышение уровня антител к антигенам, вырабатываемым в желудочно-кишечном тракте условно-патогенной микрофлорой на фоне дисбактериоза.

Динамика флоккуляционных проб также подтверждала предположение о доминировании иммуновоспалительных изменений у лиц с начальными проявлениями дисбактериоза. Так, у больных ЦП с I и 2 степенями нарушений кишечного микробиоценоза, в отличие от пациентов с 3 и особенно 4 степенью, выявлялось значимое повышение показателей тимоловой пробы, являющейся одним из чувствительных и надежных функциональных показателей активности патологического процесса в печени. При этом резкое снижение уровня сулемового титра у лиц с терминальной 4 степенью нарушений кишечного микробиоценоза, наряду с другими изменениями, свидетельствовало о прогрессировании ПКН и неблагоприятном течении заболевания.

Оценка выраженности синдрома ПКН у больных ЦП характеризовалась наиболее тяжелым его течением при 3 и 4 степенях дисбиоза, что проявлялось прогрессирующим

снижением белково-синтетической функции печени в виде понижения уровня протромбинового индекса (ПТИ), с наличием достоверных различий между пациентами с дисбактериозом 4 (53,1±11,2%) и 1 (82,4±7,0%) степени. Уровень общего белка в сыворотке крови больных ЦП значимо снижался на фоне возрастания степени дисбактериоза, достигая максимума в группе с терминальными нарушениями кишечного микробиоценоза. При этом удельный вес альбуминов у больных ЦП с кишечным дисбиозом 3 и 4 степени был достоверно ниже, чем у лиц с 1 и 2 степенью (52,7±6,9% и 47,3±7,1% против 36,9±8,4% и 29,7±9,1%).

При анализе взаимозависимостей между содержанием различных групп микроорганизмов в толстой кишке и лабораторными данными у больных ЦП был выявлен ряд особенностей.

Так, параметры периферической крови (уровень гемоглобина, число эритроцитов) были прямым образом связаны с содержанием лактофлоры и бактероидов и обратно пропорциональны количеству дрожжеподобных грибков и условно патогенный бактерий. Между числом лейкоцитов, уровнем СОЭ и содержанием бифидофлоры существовала обратная связь (г=-0,43; р<0,05) и (г=-0,7; р<0,01). При этом, обнаруживалась прямая связь этих показателей с концентрацией протея (г=0,56; р<0,05) и (г=0,61; р<0,01).

При исследовании протеинограммы была выявлена прямая связь между уровнем гамма-глобулинов и содержанием гемолитических микроорганизмов (г=0,37; р<0,05) и обратная зависимость от уровня лактобактерий (г=-0,51; р<0,05) и бифидобактерий (г=-0,51; Р' 0,05) Аналогичная взаимосвязь определялась и в отношении тимоловой пробы.

В результате анализа характеристик синдрома цитолиза была обнаружена обратная связь между активностью АЛТ и содержанием лактобактерий (т=-0,54; р<0,05), бифидобактерий (г=-0,56; р<0,05) и прямые корреляции с количеством условно патогенной микрофлоры (г=0,39; р<0,05) и гемолитических микроорганизмов (г=0,47; р<0,05), что вероятно было сопряжено с влиянием токсических кишечных метаболитов на гепатоциты. Между активностью ACT и содержанием условно патогенной микрофлоры была выявлена прямая связь (г=0,37; р<0,05). При этом существовала отрицательная корреляция уровня этого показателя с числом бифидобактерий (i=-0,6; р<0,05) и кишечной палочки с нормальной активностью (г=-0,33; р<0,05).

При изучении взаимосвязи между показателями синдрома холестаза и состоянием кишечной микрофлоры было обнаружено, что активность ЩФ была сопряжена с концентрацией бифидофлоры (i=-0,54; р<0,05), кишечной палочки с сохраненными свойствами (г=-0,55; р<0,05), условно патогенных бактерий (г=0,55; р<0,05). Активность ГГТП была связана с количеством бифидобактерий (г=-0,55; р<0,05), кишечной палочки (i^-0,40; р<0,05) и дрожжеподобных грибов (г=0,57; р<0,05). Уровень прямого билирубина был ассоциирован с числом бифидобактерий (г=-0,45; р<0,05), условно патогенных микробов (1=0,55; р<0,05), гемолитических микроорганизмов (г=0,43; р<0,05), дрожжеподобных грибов (г=0,44; р<0,05) и стафилококков (г=0,42; р<0,05).

Морфологическое исследование печени характеризовались наличием ряда особенностей дистрофического характера у больных ЦП и нарушениями микробиоценоза кишки (табл. 7).

Таблица 7. Частота дистрофий печеночных клеток у больных ЦП, ассоциированным с дисбактериозом, п (%)

Дистрофия Степень дисбактериоза

1 (п=8) 2(п=!4) 3(п=15) 4(п=7)

Белковая 7(87,5) 13 (92,9)* 14(73,7)** 6(60,0)**

Зернистая 7(87,5) 12(85,7)* 13(68,4)** 5(50,0)**

Гидропическая 4(50,0) 8(57,1) 9 (47,3) 4 (40,0)

Баллонная 3 (37,5) 6 (42,9) * 4(21,1)** 1 (10,0)**

Гнал и ново-капел ьная 5 (62,5) 13(92,9)* 5 (26,3)* ** 2(20,0)* **

Жировая 1 (12,5) 3(21,4)* 10(52,6)** 6(60,0)* **

в том числе по степеням 1 1 (100) 1 (33,3)* - -

2 - 2(66,7) 3(30)** -

3 - - 7(70) 6(100)

* - различия с группой больных ЦП с дисбактериозом 1 степени статистически достоверны (р<0,05).

** - различия с группой больных ЦП с дисбактериозом 2 степени статистически достоверны (р<0,05).

Так, белковая дистрофия чаще наблюдалась у пациентов с ЦП, сопряженным с дисбиозом кишечника 1 (83,3%) и 2 степени (94,4%), чем у больных ЦП и 3 (73,7%), а также 4 (60%) степенями нарушений кишечной микрофлоры.

Зернистая дистрофия выявлялась в группе с начальными проявлениями дисбактериоза в 83,3 - 88,9% случаев, при этом у лиц с терминальными степенями дисбиоза, она регистрировалась значительно реже - в 50,0 - 68,4% случаев. Этот вид дистрофии отражал набухание митохондрий гепатоцитов, что указывало на большую выраженность дефицита энергетического потенциала в печеночных клетках и их функциональное напряжение у больных первой группы. У пациентов с ЦП и нарушениями кишечной микрофлоры 3, 4 степени, по сравнению с 1 степенью дисбиоза, наблюдалась меньшая частота зернистой дистрофии (р<0,05), что свидетельствовало об истощении компенсаторных резервов гепатоцитов.

Признаки гидропической дистрофии обнаруживались в среднем у половины пациентов каждой группы. Они свидетельствовали о более тяжелых нарушениях в клеточных структурах, связанных с расстройствами водно-солевого обмена, обратного всасывания воды и электролитов в кишке на фоне дисбактериоза.Баллонная дистрофия гепатоцитов достоверно чаше выявлялась у больных с нарушениями кишечной микробиоты 1 и 2 степени (у 30,0 и 38,9%), в сравнении с 3 и 4 степенью дисбиоза (у 21,1 и 10,0% соответственно) (р<0,05).

Аналогично выше изложенному, частота гиалиново-капельной дистрофии, характеризующей возникновение и прогрессироваиие изменений в органеллах гепатоцитов, значимо рагшчхтась между группами и была максимальной у пациентов с дисбактериозом 12 степени (66,7% - 94,4%), тогда как у больных с 3 и 4 степенью дисбиоза она составила 26,3% и 20% соответственно (р<0,05).

Таким образом, белковая дистрофия печеночной ткани (зернистая, баллонная, гиалиново-капельная) чаще встречалась в группе больных ЦП с начальными проявлениями дисбактериоза, чем у пациентов с более выраженными 3 и 4 степенью дисбиоза (р<0,05).

Встречаемость жировой дистрофии корелировала с выраженностью дисбиоза и отмечалась у 13,3% пациентов 1 степени нарушений кишечной микрофлоры, в 22,2% случаев 2 степени, у половины больных с 3 степенью (52,6%) и у большинства пациентов с 4 степенью нарушений микроэкологии кишечника (60,0%) (р<0,05). По мере усугубления нарушений кишечной микробиоты регистрировалось появление более высоких степеней жировой дистрофии печени (р<0,05). Причинами этого являются избыточное поступление в клетку триглицеридов, глюкозы (при перегрузке диеты жирами и углеводами, а также нарушение всасывания белков) на фоне дисбиоза, снижение при гипоксии метаболизма липидов, имеющихся в клетке, и переход на анаэробный путь гликолиза, с последующей деструкцией липопротеидных комплексов клеточных структур.

Последующая комплексная оценка активности заболевания проводились с помощью индекса гистологической активности (ИГА) по шкале Кпо<1е11 (рисунок 3). .

16 14 12

ю 8

6 4 2 0

4 степень

12,8

Рисунок 3. ИГА у больных ЦП в зависимости от степени дисбактериоза. По оси абсцисс -группы больных, по оси ординат - ИГА, баллы.

Как следует из данных рисунка 3, достоверной взаимосвязи между степенью дисбактериоза у больных ЦП и гистологической активностью не отмечалось. Однако, зарегистрирован несколько больший ИГА у пациентов с ЦП в группе с начальными проявлениями дисбактериоза (9,2+2,6 и 16,4±2,2), что соответствовало умеренной и выраженной активности (р<0,05). Показатели ИГА у больных с 3 и 4 степенями нарушения кишечной микрофлоры свидетельствовали о наличии преимущественно слабой активности ЦП (8,1 ±1.6 и 7.8+2,8). (р<0.05). Полученные результаты подтверждали предположение об уменьшении количества функционирующей ткани печени на фоне ее замещения коллагеновыми волокнами у больных ЦП при выраженных степенях нарушений микробиоценоза кишечника.

Кроме этого, были выявлены взаимосвязи между степенью дисбактериоза и морфологическими изменениями в мезенхиме и синусоидах печени (рисунок 4).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

■ Отёк купферовских клеток

Изменение радиальной ориентации синусоидов Отёк перисинусоидального пространства

■ Лимфогистиоцитарная инфильтрация

Рисунок 4. Изменения в синусоидах и паренхиме печени у больных ЦП в зависимости от степени дисбиоза. По оси абсцисс - группы больных, по оси ординат удельный вес пациентов

(%).

В результате анализа степени дисбактериоза и морфологических изменений в синусоидах и паренхиме печени у больных ЦП, было установлено, что такие проявления воспалительно-некротического поражения стромальных структур, как лимфогистиоцитарная инфильтрация, отек перисинусоидального пространства и эндотелиоцитов, не были связаны со степенью нарушений микробиоценоза кишечника, преобладая преимущественно при начальных проявлениях дисбиотических состояний. Прямые устойчивые корреляционные связи между характеристиками микроэкологии кишечника, были отмечены с состоянием синусоидов и Купферовских клеток. Причем выраженность изменений органоспецифических макрофагов оказалась наиболее характерным и постоянным морфологическим маркером нарушений микробиоценоза кишечника.

Таким образом, резюмируя полученные данные, можно выделить морфологический эквивалент дисбиотических состояний у больных ЦП, выражающийся значимой активацией Купферовских клеток.

Достоверной особенностью у больных ЦП явилось наличие отрицательной связи между степенью лимфогистиоцитарной инфильтрации портальных трактов и концентрацией кишечных палочек с нормальной активностью (г=-0,61; р<0,05) и положительной - с числом условно патогенных микроорганизмов (г=0,65; р<0,05). Отек перисинусоидального пространства был сопряжен с количеством условно патогенных микробов (г=0,61; р<0,05) и гемолитическойкишечной палочки (г=0,49; р<0,05) и был обратно пропорционален содержанию лактобактерий (г=-0,55; р<0,05) и кишечных папочек с сохраненной активностью (г=-0,59; р<0,05). Изменение радиальной ориентации синусоидов было ассоциировано с концентрацией гемолитических микроорганизмов (1=0,95; р<0,01) и бактероидов (г=0,86; р<0,05) и обратно связано с количеством бифидобактерий (г=-0,93; р<0,01) и лактобактерий (г=-0,56; р<0,05). В отношении отека эндотелиоцитов, наблюдалась его отрицательная связь с уровнем бифидофлоры (г=-0,6; р<0,05) и прямая ассоциация с концентрацией дрожжеподобных грибков (г=0,58; р<0,05) и условно патогенной микрофлоры (г=0,72;

р<0,01). И, наконец, отек клеток Купфера был обусловлен избыточным ростом бактероидов (г=0,96; р<0,05), условно-патогенной микрофлоры (г=0,65; р<0,05) и обратно пропорционален содержанию бифидо- (г=-0,72; р<0,05) и лактобактерий (г=-0,45; р<0,05)

Таким образом, максимальное количество взаимосвязей между параметрами клинического течения ЦП с нарушениями кишечного микробиоценоза и различными представителями микробиоты кишки выявлялось в отношении лактобактерий, бифидобактерий и бактероидов.

Выводы

1. У всех больных циррозом печени выявлялись нарушения кишечного микробиоценоза, при этом дисбактериоз 1 степени выявлялся у 13,5%, 2 степени - у 16,6%, 3 степени - у 41,3% и 4 степени - у 28,6% пациентов.

2. У больных циррозом печени, пропорционально степени дисбактериоза, достоверно возрастала частота и выраженность болезненности в околопупочной области, метеоризма, шума плеска в слепой кишке, нервно-психических нарушений.

3. Наличие выраженной 3 или 4 степени нарушений микроэкологии кишечника, в сочетании с прогрессирующими проявлениями синдромов интоксикации, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности и анемии свидетельствовали о высокой вероятности развития печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени.

4. Сохранение и прогрессирование активности воспаления и гепатопривного синдрома у больных циррозом печени было ассоциировано с увеличением количества бактероидов, снижением бифидобактерий, лактобактерий, типичной кишечной палочки, тогда как рост выраженности холестатических изменений был связан с повышением содержания протея, клебсиел, кишечной палочки с гемолизирующими свойствами, дрожжеподобных грибов.

Практические рекомендации

1. Для прогноза клинического течения цирроза печени следует оценивать количественный и качественный состав кишечной микрофлоры.

2. Учет наличия и динамики болей в параумбиликальной области, метеоризма, шума плеска в слепой кишке, нервно-психических нарушений позволяет дифференцировать степень нарушений кишечного микробиоценоза у больных циррозом печени и определить показания для терапии, направленной на оптимизацию кишечной микрофлоры.

3. Дифференцированную коррекцию дисбиотических нарушений кишечника следует рассматривать в качестве отдельного направления патогенетической терапии больных циррозом печени с целью профилактики печеночной энцефалопатии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Степаненко В В. Особенности нарушения кишечного микробиоценоза у больных циррозом печени / В.Б.Гриневич, С.Н.Мехтиев, Степаненко В.В. // Материалы V съезда научного общества гастроэнтерологов России. - М, 2005.-С. 154-155.

2. Степаненко В В. Оценка эффективности эубикора в комплексной терапии больных хроническим гепатитом и циррозом печени / В.Б.Гриневич, ЕВ. Беля некая, Степаненко В В.// Материалы всероссийской и всеармейской конференции I съезда гастроэнтерологов МО РФ. - СПб, 2005.-С. 129.

3. Степаненко B.B. Микрофлора кишечника больных дисбиозом кишечника, проживающих в мегаполисе/ В.Б.Гриневич, Е.В.Белянская, Степаненко В.В. // Материалы всероссийской и всеармейской конференции I съезда гастроэнтерологов МО РФ. - СПб, 2005.-С.115.

4. СтепаненкоВ.В. Гастроэнтерологические аспекты метаболическогосиндрома / H B Белянская, СтепаненкоВ.В. // Материалы итоговой конференции Военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб, 2005.-С.67.

5. Степаненко В.В. Морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных с заболеваниями гепатобилиарной системы / Е.В.Белянская, Степаненко В.В. // Материалы итоговой конференции Военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета.

- СПб, 2005.-С.68.

6. Степаненко В.В. Алкогольная болезнь печени / В.Э. Ходиев, В.А. Барнакова, Степаненко

B.В. // Гептронг: формирование нового подхода в медицине. Современные медицинские технологии: Материалы международной конференции. - Ташкент, 2005. - С.7-12.

7. Степаненко В В. Неалкогольный стеатогепатит/ C.B. Ходиев, H.H. Ворохобина, Степаненко В.В. // Гептронг: формирование нового подхода в медицине. Современные медицинские технологии: Материалы международной конференции. - Ташкент, 2005. -

C.54-60.

8. Степаненко В.В. Современный взгляд на патогенез портальной гппертензнп у больных хропнческнмн заболеваниями печеии/Стеиаиеико В.В.. Грпиевнч B.I»., Мехтиев C.II.// Военно-медицинский журнал -V7, 2009. - С.63-65.

9. Степаненко В.В. Портальная гипертензия - современное состояние проблемы/ МехтиевС.Н., Мехтиева O.A.,Степаненко В.В. // Материалы научно-практич. конференции: Актуальные вопросы внутренних болезней. - СПб: ГОУВПО СПбГМА МЧС России.-2012.

- С.38-43.

10. Степаненко В.В., Мехтиев C.II., Мехтиева O.A., Цурцумии Д.Б. Жировое перерождение печени и ишемическая болезнь сердца. Гериатрические аспекты/ под ред. Хорошинимой Л.П. / СПб.: Издательство ООО «Концепт-Дизанн» Москва. - 2013.

- С. 150-169.

11. Степаненко В.В. Современные представления о фиброзе печени и методах его коррекции/ Мехтиев C.II., Степаненко В.В., Зиновьева E.II., Мехтиева O.A. // Журнал Фарматека №6, 2014. - С.80-87.