Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Особенности клинического течения и лечения критическойишемии при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей у лиц молодого возраста.

Па правах рукописи

Дрожжин Евгений Васильевич

Особенности клинического течения и лечения критической ишемии при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей у лиц молодого возраста.

14.00. 44,- сердечно-сосудистая хирургия 34.00. 21.- хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Москва - 2003.

Работа выполнена в Муниципальной городской больнице №1 Г. Сургута.

Научный консультант: Академик РАМН, профессор Анатолий Владимирович Покровский

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Гавриленко Александр Васильевич.

2. Доктор медицинских наук, профессор Кохан Евгений Павлович.

3. Доктор медицинских наук, Чупин Андрей Валерьевич.

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский

Университет.

Защита состоится " "...............2003г. в .... часов на заседании

диссертационного совета Д001.019.01 при Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН. Адрес: 115033, Москва, Большая Серпуховская улица,

дом № 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Автореферат разослан "..."..........2003года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Шульгина Н.М..

Введение.

Основной причиной смертности населения большинства стран мира остаются сердечно-сосудистые заболевания (Б.В. Петровский, 1985, Б.А. Константинов, 1995, JI.A. Бокерия, 1996 , А. В. Покровский, 1999). Положение усугубляется тем, что в последние годы как в России, так и за рубежом, отмечается неуклонный рост заболеваемости сосудов, среди которых ведущая роль принадлежит облитерирующим заболеваниям артерий различной локализации (Г.Е.Слупкер, 1996, Г.Л. Ратиср,1997, A.B. Покровский с соавт,1997, Ю.В.Лукьянов, 1997, Л.М.Кирнус,1997, М. С. Dasline et al, 1995, Н. Haimovici et al, 1996). Наиболее распространенными из них являются поражения артерий нижних конечностей, встречающиеся у 2-5% взрослого населения и в подавляющем большинстве случаев обусловленные атеросклерозом и облитерирующим тромбангиитом (А.И. Климов, 1997,A.B. Покровский с соавт., И.И. Затевахин с соавт., 1993, N. Zempo et al, 1991, А. Roghi et al, 1999). Наряду с увеличением численности больных с патологией артерий, наблюдается заметное омоложение контингента больных, страдающих тяжелой хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (В.И. Юдин, 1985, Г.Н. Захарова,1986, Л. В. Лебедев, 1993, В.Н. Терехин,1995, О.В.Бараев, 1998,А.Н. Косеиков,1998, И.И. Затевахин, 1998), в частности, на почве атеросклероза, который еще недавно относили к патологии людей пожилого и старческого возраста. Практически важно, что эти заболевания у молодых людей отличаются неуклонно прогрессирующим « злокачественным» течением ( В. С. Савельев, В.М. Кошкин, 1997) с быстрым развитием у 20-70% из них ишемии конечности тяжелой степени ( B.C. Савельев, В.М. Кошкин, 1997, J. W. Oline et al, 1990, В. Fagrel et al,1992, J. I. Weitz, 1996, V. Puehmauer, 1996) и являются основной причиной инвалидизации и ранней смертности ( В. В. Замятин,1994, Г. Л. Ратнер, с соавт,1995, А. В. Покровский, 1998, А. В. Макаров, 1999, М. Н. Crigui, 1992, D. Clement, Verhaegha, 1998).

Лечение больных с критической ишемией нижних конечностей относится к числу наиболее сложных и нерешенных проблем ангиологии (А. В. Покровский

с соавт, 1998). Отсутствие этиотропных и надежных патогенетических методов лечения атеросклероза и облитерирующего тромбангиита определяет недостаточную эффективность консервативных мероприятий у многих из этих больных, особенно молодой возрастной группы.

Основным и признанным методом ликвидации ишемического синдрома служат реконструктивные операции на пораженных артериальных сегментах, позволяющие на длительное время улучшить кровообращение в конечностях у большинства больных. Трудности лечения критической ишемии связаны с значительной распространенностью или наличием многоуровневых окклюзий артериального русла, нередким отсутствием адекватных сосудистых заменителей при дистальных формах поражения, а также присутствием у большинства пациентов нескольких сопутствующих заболеваний, значительно отягощающих общесоматический статус и являющихся причиной послеоперационных осложнений и летальности (Ю.В. Белов с соавт.,1996, D.E. Szilagy, 1979, A. D. Whittemore, 1995, J. В. Towhe , 1995). Кроме того, восстановительные операции на артериях без постоянной терапевтической поддержки не оказывают непосредственного влияния на дальнейшее прогрессирование основного патологического процесса в ранее интактных артериальных сегментах и зоне реконструкции, что сохраняет потенциальный риск развития реокклюзий с рецидивом ишемии конечности (Г. JI. Ратнер, X. А Каллимулин, 1993, Ф. С. Зусманович, 1996, D.C.Brewster, 1995, J. В. Towne , 1995). Данное осложнение наблюдается у 16-42% больных с атеросклерозом ( Г. В. Говорунов, 1987, Я.В. Волколаков,С. Н. Тхор, 1997, Legrante , 1983, Nishikimi, 1989) и 65-85% больных с облитерирующим тромбангиитом (В. Б. Гервазиев с соавт., 1992).

Частота поздних реокклюзий реконструированных артерий наиболее высока у лиц, не достигших 45 лет (J. Bronhoustes, Р. Martin, 1973), что позволяет считать молодой возраст фактором риска быстрого прогрессирования облитерирующих артериопатий нижних конечностей (B.C. Савельев, В. М. Кошкин, 1997). Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению частоты поздних реокклюзий, связанную с накоплением опыта хирургических вмешательств,

внедрением новых пластических материалов и разработкой методов профилактики данных осложнений (Е. Asceretal, 1987, Т.М. Bergamini et al, 1991, Р. В. Kreinberget al, 2000), количество больных с рецидивом ишемии конечностей, требующей повторного восстановления кровотока, не уменьшается из -за роста общего числа первичных сосудистых реконструкций (JI. А. Бокерия с соавт., 2000, В. Grescendi, 1992,R. S. Valentine, 1995). Это обстоятельство позволяет характеризовать современный этап развития сосудистой хирургии как" хирургию повторных операций " (А. В. Троицкий, 2002), представляющую собой самостоятельную проблему, содержащую большое число нерешенных вопросов тактического и технического плана. Возможности современной сосудистой хирургии позволяют ликвидировать основные гемодинамические нарушения в нижних конечностях, однако у трети больных с критической ишемией реконструктивные операции на артериях не могут быть выполнены в связи с распространенным поражением сосудистого русла или наличием сопутствующей патологии и тяжестью общего состояния (В. С. Савельев, 1990, А. В. Макаров, 1999), что при низкой эффективности консервативного лечения в 10-40% случаев приводит к ампутации конечности (Р. A. Blomberi et al, 1997). Использование же методов непрямой реваскуляризапии, направленных на стимуляцию коллатерального кровотока в конечностях, у больных с критической ишемией зачастую ограничено лимитом времени, необходимого для неоангиогенеза (М. И. Лыткин с соавт., 1982, А. В. Макаров, 1999). К тому же результаты подобных вмешательств значительно уступают таковым при прямых артериальных реконструкциях. В целом состояние проблемы лечения критической ишемии при различных облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей наглядно отражено в "Management of Pereferal Arterial Disease. Trans Atlantic Inter Society Consensus". (2000): до 90 % ампутаций во всем мире выполняется по поводу критической ишемии. Лечение эффективно только у 45% больных, до 20% пациентов погибают, еще у 35% выполняются высокие ампутации (Dormandi et al, 1999).

Совершенно очевидно, что проблема оказания эффективной помощи больным с критической ишемией нижних конечностей требует дальнейшего комплексного изучения. Это особенно актуально в отношении молодых больных, проживающих в экстремальных условиях высоких широт, отличающихся наибольшей распространенностью известных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (С. А. Токарев,Е. А. Уманская, 2002). Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют, что ранние и быстро прогрессирующие клинические проявления атеросклероза чаще наблюдаются у некоренных жителей мужского пола во всех регионах страны (А. М. Вихерт с соавт., 1981). Интенсивное освоение природных ресурсов северных территорий России с массовым притоком мужской рабочей силы сопровождается резким увеличением числа больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, в первую очередь, атеросклерозом (В. Ф. Лохман,1988). Увеличение затрат на лечение и высокий риск ампутаций при критической ишемии у больных наиболее работоспособного возраста определяет необходимость и социальную значимость поиска новых решений на пути дальнейшего улучшения результатов и повышения безопасности хирургического лечения данной тяжелой категории пациентов.

Несмотря на огромное число публикаций, в подавляющем большинстве из них не выделяются и не рассматриваются отдельно вопросы лечения критической ишемии нижних конечностей у больных молодого возраста. Практически отсутствуют сведения о кумулятивной выживаемости, сохранении конечностей, первичной и вторичной проходимости трансплантатов в группе молодых больных с атеросклерозом, оперированных при критической ишемии нижних конечностей. В доступной литературе не содержится сведений об особенностях клинических проявлений, течении и результатах комплексного лечения и их прогнозирования у молодых больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, проживающих в условиях Крайнего Севера. Необходимость решения этих вопросов и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения молодых больных с критической ишемией нижних конечностей, обусловленной облитсрирующими

_ заболеваниями артерий______________________________________________________________

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. На основании анализа основных факторов риска определить особенности развития и клинического течения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей у больных молодого возраста, проживающих в экстремальных климатических условиях.

2. Определить критерии выбора консервативного II хирургических методов лечения критической ишемии нижних конечностей у молодых больных облитерирующим тромбангиитом и атеросклерозом.

3. Уточнить показания к реконструктивным операциям в зависимости от состояния дистального артериального русла нижних конечностей у больных молодого возраста.

4. Оценить преимущества активной хирургической тактики при развитии окклюзионно-стснотических осложнений первичных реконструктивных вмешательств.

5. С целью своевременного выявления и купирования обострений облитерирующих заболеваний и профилактики отдаленных послеоперационных осложнений разработать программу диспансерного контроля за больными с хронической ишемией нижних конечностей.

6. Дать оценку ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей и определить оптимальный объем сосудистых реконструкций при изолированных и сочетанных поражениях магистральных артерий различной этиологии у больных молодого возраста.

Научная новизна.

На большом клиническом материале ( 520 больных) выявлены особенности развития облитерирующего процесса в артериях нижних конечностей у лиц молодого возраста в условиях Крайнего Севера. На основании анализа результатов различных методов оперативной коррекции облитерирующих

поражений артерий нижних конечностей выработаны основные концепции оперативного лечения критической ишемии у лиц молодого возраста при многоуровневом характере окклюзирующего процесса, предполагающее выполнение многоуровневых реконструкций в сочетании с методами непрямой реваскуляриации конечности ( многокомпонентные операции). На основании клинических наблюдений за 401 больными проведен анализ ближайших и отдаленных результатов реконструктивных операций и определены перспективы улучшения качества жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей. Практическая значимость работы.

Предложенная комплексная терапия больных с критической ишемией нижних конечностей, включающая внутриартериальное введение вазоактивных препаратов, УФОК, баротерапию, плазмоферез и гемосорбцию, позволяет улучшить результаты лечения больных. Применяемый дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения, а также разработанные и внедренные в практику виды оперативных вмешательств позволяют улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных при различной этиологии поражения артерий нижних конечностей. Доказано, что при выборе вида лечения у больных с облитерирующим тромбангиитом необходимо ориентироваться на проксимальный уровень окклюзии артериального русла пораженной конечности, что достоверно влияет на конечный результат лечения. Установлено преимущество многокомпонентных операций у больных молодого возраста в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с сегментарными рекострукциями. Установлено, что отказ от курения после реконструктивных операций позволяет существенно улучшить отдаленную проходимость сосудистых трансплантатов и снизить частоту ампутаций при облитерирующем тромбангиите и атеросклерозе артерий нижних конечностей у больных молодого возраста. На основании анализа результатов лечения показана необходимость повторных операций у больных с гемодинамически значимыми стенозами до развития тромботических осложнений. Применение математического алгоритма позволяет прогнозировать эффективность

предстоящего хирургического вмешательства у больных с критической ишемией, обусловленной облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, контролировать состояние^ зоны сосудистой реконструкции и_____

оптимизировать программу диспансерного наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту:

Наиболее обоснованным и эффективным методом лечения молодых больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в условиях Крайнего Севера является хирургический в сочетании с длительной комплексной консервативной терапией.

В связи с многосегментарным характером окклюзии артерий нижних конечностей у большинства больных наиболее целесообразна активная хирургическая тактика, предполагающая одновременное проведение прямых и непрямых реваскуляризирующих операций у одного и того же пациента, что

позволяет сохранить жизнеспособность и функцию конечностей на длительный период времени. Апробация работы.

Материал и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Ученом совете Сур ГУ (январь 2000),

Областном съезде хирургов Тюменской области (февраль2000), Съезде хирургов Ханты -Мансийского национального округа (май 2001), Диссертация апробирована па проблемной комиссии МФ Сур ГУ (апрель 2002), совместном заседании сотрудников кафедры клинической ангиологии и сосудистой хирургии РМАПО МЗ РФ и сотрудников отделения хирургии сосудов института им. А. В. Вишневского (г. Москва, 1 ноября 2002), На Международной научной конференции « Медико-биологические проблемы здоровья человека на Севере» (29-31 мая 2002). Внедрение результатов работы.

Разработанная тактика и методы лечения больных молодого возраста с критической ишемией, обусловленной облитерирующим тромбангиитом и атеросклерозом, внедрены и применяются в хирургических стационарах

Ханты-Мансийского национального округа. Отдельные положения диссертации используются в учебном процессе студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре хирургических болезней Сур ГУ. Публикации

Основные положения диссертации отражены в 2 монографиях и 19 печатных работах.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 294 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения и выводов. Список литературы включает 238 отечественных и 345 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 22 рисунками и 110 таблицами.

Методы статистической обработки результатов исследований.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на ЭВМ типа IBC PC с использованием пакета программ для статистической обработки «Statistica 4,5» в среде Windows 95. Достоверность отличия показателей определялась с использованием Т-критерия Стьюдента с достоверностью р>0,05.

Содержание работы. Клинический материал и методы исследования. За период с 1990 по 2000 год в отделении сосудистой хирургии МТБ № 1 г. Сургута находилось на лечении 4589 больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, из которых 1265 (27,6%) были оперированы, причем у 1012 (76,5%) из них имелась ишемия нижней конечности 3-4 степени. В основу работы положен опыт лечения 520 больных в возрасте до 40 лет с критической ишемией нижней конечности, из которых 256 (49,3%) пациентов были с облитерирующим тромбангиитом, а 264 (50,7%)- с облитерирующим атеросклерозом. 425 (81,7%) больным молодой возрастной группы с КИ конечности, были выполнены различные по объему хирургические вмешательства. По поводу атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей в этой возрастной группе оперировано 231, а по поводу облитерирующего тромбангиита-194 больных.

Клиническая характеристика больных с облитерирующим тромбангнитом.

Из 520 больных молодого возраста с критической ишемией нижних конечностей у 256 (49,3%) причиной заболевания являлся облитерирующий тромбангиит. Средний возраст пациентов составлял 31,3+ 0,45 лет. Среди них женщин было 15 (6%) и 241 (94%) мужчин. У 48 (18,7%) больных в анамнезе или в момент поступления в отделение имелись явления мигрирующего тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей. Период времени от появления первых признаков заболевания до госпитализации у 128 (68%) больных составил менее 1,5 лет. Отек стопы отмечался у 145 (56,6%) больных, голени у 54 (21%) пациентов. Характерным признаком, свидетельствовавшим о наличии ОТ, являлось наличие выраженных трофических изменений тканей в дистальных отделах нижней конечности по типу влажного некроза. Наличие влажного некроза у абсолютного большинства -190 (98,2%) пациентов -являлось важным отличительным признаком облитерирующего тромбангиита. Сопутствующие заболевания при ОТ были представлены ИБС у 15 (5,8%) больных, из которых 3 (1,2%) в прошлом перенесли инфаркт миокарда. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки была выявлена у 37 (14,4%) больных, причем у 15 (5,8%) из них в момент поступления в стационар имелось обострение заболевания. Характерно, что гипертоническая болезнь имелась у большинства - 166 (65%) - обследованных нами больных. Все пациенты были злостными курильщиками. У 156 (60,9%) больных было выявлено поражение артерий контралатеральной конечности. Ишемия верхних конечностей отмечалась у 31 (12,3%) больных, а стеноз внутренней сонной артерии был выявлен у 7 (2,6%) пациентов. 194 (75,7%) больным, с целью восстановления нарушенного кровообращения в конечности были выполнены различного характера операции.

Данные инструментальных методов исследования.

Обследование больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей включало использование физикальных исследований, лабораторных и инструментальных методов диагностики, что позволяло

оценить тяжесть нарушения кровообращения в конечности, активность воспалительной реакции организма, локализацию и распространенность поражения сосудистого русла.

Лабораторные методы исследования у больных ОТ позволяли объективно оценить степень активности неспецифической воспалительной реакции в организме больного. Наличие воспалительного компонента у больных с ОТ оценивалось с помощью определения С-реактивного белка. Из 256 обследованных больных положительный характер данного теста наблюдался у 189 (73,8%), а слабоположительная реакция отмечалась у 67 (22,2%) больных. Важное значение придавалось изучению показателей гуморального иммунитета путем количественного определения у 123 (48%) больных циркулирующих иммуноглобулинов в, М, А, иммунных комплексов (ЦИК). При этом было установлено, что при назначении противоспалительной терапии у больных с язвенно - некротическими процессами необходимо ориентироваться на показатели гуморального иммунитета, обладающие наибольшей информативностью.

Состояние макрогемодинамики в пораженной конечности оценивалось на основании результатов ультразвукового исследования с помощью аппарата " Асшбоп - 128"- США. С помощью дуплексного сканирования мы изучали состояние сосудистой стенки в месте предполагаемых анастомозов, а также оценивали возможности использования большой подкожной вены в качестве трансплантата. В ряде случаев УЗИ позволяло провести дифференциальную диагностику ОТ и атеросклероза. Контроль функционирования трансплантата в послеоперационном периоде с помощью УЗДГ и ДС проводили у всех больных. Одновременно с ультразвуковыми исследованиями производили измерение градиентов и индексов регионарного давления. Степень эффективности коллатерального кровотока оценивалась по параметрам глубоко бедренно-подколенного индекса и межуровневого индекса изменения давления. По данным нашего исследования показатели регионарной гемодинамики у больных с ОТ приближались к таковым у больных с облитерирующим

атеросклерозом артерий нижних конечностей при многоуровневом характере поражения, что представлено в таблице № 1.

____________________________________________________________________________________________Таблица №1._______

Данные регионарной гемодинамики у больных с ОТ.

Показатель Количество исследований Результат

АД на ЗББА 256 72,2±1,5 мм. рт.ст.

ЛПИнаЗББА 256 0,58±0.01

ЛД на АТС 214 63.3+3,2 мм. рт. ст.

ЛПИнаЛТС 214 0,42±0,02

Несмотря на широкое использование УЗ диагностики, основным методом визуализации поражений артерий нижних конечностей мы считали рентгеноконтрастную ангиографию, позволяющую оценить состояние сосудистого русла для проведения реконструктивных операций. Основным показанием для ангиографического исследования мы считали наличие многоуровневых дистальных поражений артерий нижних конечностей. Среди 256 больных с ОТ нами выполнено 250 (97,6%) ангиографий, причем 69 (27,6%) исследований выполнено интраоперапионно. Рентгеноконтрастная ангиография в основном проводилась по методике Сельдингера через контралатеральную бедренную артерию с помощью установки фирмы" Siemens "- Германия, а также установки отечественного производства - " Серимобиль". По методике Сельдингера выполнено 224(86,4%) исследований, у 26 (13,6%) -транслюмбальная ангиография. По данным агиографического исследования у 187 (75%) из 250 больных с критической ишемией стенотические и окклюзионные поражения артерий нижних конечностей носили многоуровневый характер, и только у 63 (25%) пациентов имелся сегментарный характер поражения

Выраженность микроциркуляторных нарушений в конечности у всех больных оценивалась на основании измерения транскутанного напряжения кислорода на стопе (Тер 02) с помощью аппарата «ТСМ-400» - Дания. В связи с преимущественно многосегментарным характером поражения артерий нижних конечностей у больных молодой возрастной группы с ОТ исходные

показатели транскутанного напряжения кислорода, определяемые в первом межпальцевом промежутке в положении лежа и сидя, находились на низких цифрах (15± 0,1/ 27±3,2мм. рт. ст.).

В зависимости от уровня и характера поражения артерий нижних конечностей при ОТ были выделены следующие группы больных (таблица № 2).

Таблица №2.

Клинические группы в зависимости от доминирующей локализации

окклюзионного процесса в артериях.

Клинические группы больных при ОТ Всего Процент

Берцово-стопный сегмент 36 14%

Ведренно-подколенный сегмент 52 20,3%

Многоуровневое поражение 168 65,7%

Располагая многолетним опытом диагностики и лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей среди населения нашего региона, мы сочли необходимым изучить особенности развития и клинического течения данной патологии у молодых северян с целью улучшения диагностики, своевременности и качества лечебно-профилактических мероприятий.

Особенности развития и клинического течения облитерирующего тромбангиита у больных молодого возраста в условиях Крайнего Севера.

Понимание механизмов развития ОТ и роли многочисленных провоцирующих факторов, определяющих возникновение и прогрессирование данного заболевания, имеет большое практическое значение в плане проведения обоснованных профилактических и лечебных мероприятий. Мы не ставили задачей исследования провести научный анализ воздействия различных известных и предполагаемых этиологических факторов и вызываемых ими патогенетических реакций среди наблюдаемыми нами больных с ОТ. С нашей точки зрения, в рамках практической, в частности, хирургической деятельности, наибольший интерес представляет изучение особенностей развития и клинического течения ОТ, непосредственно

связанных с местными климатическими, социальными и промышленными условиями. Как нам представляется, возможность их коррекции существенным образом определяет как прогноз, так и успех консервативного и хирургического лечения заболевания.

Анализ анамнестических данных у 256 больных с ОТ позволил установить, что все они являлись злостными курильщиками. 192 (75%) больных, поступивших в отделение с критической ишемией, отмечали в анамнезе фактор переохлаждения или отморожения. Условия работы 171 (67%) больного были сопряжены с контактом с горюче - смазочными материалами, а также длительным пребыванием на воздухе, что в условиях резких перепадов температур способствовало переохлаждению организма и, в частности, конечностей. У 89(35%) больных начало заболевания было связано с перенесенным отморожением конечностей на почве злоупотребления алкоголем, 18 (7,3%) были наркозависимыми..

Характерной и отличительной особенностью развития ОТ в нашем регионе является быстрое прогрессирование заболевания с развитием в среднем через полтора года декомпенсации периферического кровообращения, что наблюдалось у 128 (50%) больных. В то время как среди пациентов других возрастных групп с момента появления первых признаков заболевания до развития критической ишемии в среднем проходит более 4,5±2,1 лет. В значительной степени этому способствует сочетанное воздействие сразу нескольких факторов риска, имевшееся у большей части - 222 (87%) - больных. Важно отметить, что у ряда больных, преимущественно первой клинической группы, начало заболевания манифестировалось появлением язвенно-некротических изменений тканей на стопе при отсутствии других характерных для ОТ клинических симптомов (зябкость, перемежающаяся хромота и другие). Неправильная опенка природы этих изменений явилась причиной ошибочного и неоправданно длительного амбулаторного лечения 25 (9,8%) пациентов. Другой важной особенностью ОТ у больных нашего региона является то, что у большинства из них 98 - (38,2%) - первые клинические проявления заболевания возникли в период начала активной трудовой деятельности, что указывает на

роль производственных факторов (переохлаждение, интоксикации, радиационные и прочие воздействия). Несомненное значение имеет также отсутствие в этот период времени у больных возможности регулярных обследований и лечения.

Принципиальное значение имеет также третья выявленная нами особенность, заключающаяся в том, что у большинства больных - 187 (75%) заболевание носило распространенный характер, облитерирующий процесс обычно захватывал 2-3 артериальных сегмента, причем, у 13 (5%) он локализовался на обеих нижних конечностях, а также в других артериальных сегментах. Так, у 15 (5,8%)наших больных имелась ИБС, 3 (1,2%) из которых перенесли инфаркт миокарда, а у 7 (2,7%)были выявлены асимптомные гемодинамически незначимые стенозы сонных артерий.

Именно по этой причине мы придавали особое значение тщательному обследованию и длительному послеоперационному мониторингу больных с помощью искусственной интеллектуальной системы. В последующем 3 из обследованных нами больных успешно перенесли АКШ и 1 пациенту был восстановлен кровоток по внутренней сонной артерии.

Особенностью клинического течения ОТ на Крайнем Севере можно считать также то, что независимо от времени года у большинства больных с критической ишемией нижних конечностей иммунологические показатели ( ^ А, М, в, ЦИК) были резко повышены, что указывает на отсутствие сезонности обострений заболевания. Интересно, что у больных с поражением берцово-стопного сегмента эти изменения были выражены в максимальной степени, причем, у абсолютного большинства пациентов по мере проксимализации поражения число и степень выраженности показателей иммунологической реактивности снижались. Подтверждением перенесенного резко выраженного воспалительного процесса в стенке артерий и паравазальных тканях являлись данные морфологического исследования у подавляющего числа оперированных больных, характеризующиеся пролиферацией и мукоидным набуханием клеточных структур стенки сосудов, а также паравазальной клетчатки.

д

Обращает на себя внимание более частое, по сравнению с литературными данными, вовлечение в процесс венозного русла. Так, у 46 (16%) больных с ОТ на основании анамнестических_и_ клинических-данных, а также - результатов—

дуплексного 'сканирования были выявлены флсбитичсские и постфлебитические изменения в поверхностной венозной системе пораженной конечности, а у 24 (9%) пациентов аналогичная картина наблюдалась и в глубоких венах голени. Это позволяет заключить, что « северный» вариант ОТ отличается более частым развитием Бюргеровского типа клинического течения заболевания.

Характерно, что у всех подобных больных течение заболевания носило злокачественный характер с ранним развитием декомпенсации кровообращения в конечности и обширными трофическими расстройствами.

Отличительные особенности клинического течения ОА у больных

молодого возраста в peí ионе Крайнего Севера.

Климатические особенности нашего региона определенным образом оказывают существенное влияние на развитие процессов в артериях нижних конечностей у больных ОА. Средний возраст пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей составил 32,5 ± 2,25 лет.

Отличительной особенностью развития патологического процесса в артериях нижних конечностей у больных ОА является его многосегментарный характер, что наблюдалось у 198 (75%) больных. Вследствие многосегментарного поражения артерий конечностей при облитерирующем атеросклерозе у большинства -181 (71,2%) - больных в течение первых 4 лет с от начала заболевания развилась ишемия конечности 3-4 степени, что свидетельствует о « злокачественном» течении данного заболевания. Следует подчеркнуть, что у 76 (33%)больных имелась клиническая картина ИБС, что значительно отягощало течение основного заболевания. У 15 (5,6%) больных при УЗ - дуплексном сканировании были выявлены гемодинамически значимые стенозы почечных артерий , а у 25 (9,4%) больных- стеноз сонных артерий.

При физикальном обследовании больных с атеросклеротическим поражением наряду с патологическими изменениями в брюшном отделе аорты у 15 (18,9%) в группе больных с проксимальными поражениями обнаружена окклюзия подвздошного сегмента. Следует отметить, что при среднем возрасте 32,5±2,25 лет больные с атеросклерозом нижних конечностей выглядели старше своих лет.

Характерной особенностью больных ОА молодого возраста являлось резкое повышение уровня липидов низкой плотности (250 ±12,3мг/дл), имевшееся у всех наблюдавшихся нами больных с критической ишемией конечности. Не исключается, что наряду с алиментарными и климатострессорными факторами, на этот процесс оказывают влияние особенности липидного обмена на фоне циркадных ритмов.

Характерным для больных нашего региона являются ограниченные возможности реконструктивно-восстановительных операций, а также большое число повторных нарушений проходимости магистральных артерий вследствие прогрессирования основного заболевания или патологических изменений в зоне сосудистой пластики.

Клиника, диагностика и лечение больных с облитерирущим тромбаптиитом артерий нижних конечностей. В категорию больных первой клинической группы вошли пациенты со стенотическими и окклюзионными процессами артериального русла стопы и голени. Из 36 больных этой группы было 34 (95%) мужчины и 2 (5%) женщины. Основной жалобой у 27 (75%) больных являлся резко выраженный болевой синдром. С целью его купирования ненаркотическими анальгетиками пользовались 30 (83,3%) больных. 15 (41,6%) больных были вынуждены спать с опущенной ногой, вследствие чего у 10 (27,7%) из них отмечался отек стопы, распространявшийся на голень у 4 (11,1%) пациентов. Трофические изменения тканей в виде некротических дефектов в дистальных сегментах конечностей отмечались у 21 (58,3%) больных. Период времени от появления первых жалоб до госпитализации у 25(69,4%) больных был менее года, у 8 (22,2%) больше года, а у 3 (14,4%) больных - более 10 лет.

Повышение показателей СРБ выявлено у 22 (61,1%) больных. При исследовании показателей гуморального иммунитета у 13 (36,1%) пациентов отмечено повышение ЦИК, (7432+234), ^М (615+34,3). При физикальном исследовании только у 2 (5,5%) больных пульсация была сохранена лишь на задней тибиальной артерии. У 10 (27,7%) пациентов дистальный уровень пульсации отмечался на подколенной артерии. При ретгеноконтрастной ангиографии у большинства -31 (82,6%)- больных установлено наличие распространенного окклюзионного поражения, захватывающего артерии голени и стопы, а также глубокую артершо бедра у 3 ( 13%) пациентов, (таблица № 3).

Таблица № 3.

Характер поражения артерий нижних конечностей у больных ОТ первой

группы.

Характер поражения Количество Процент

Окклюзия артерии на уровне н'З голени 5 13.8%

Окклюзия на уровне с/3 голени 11 30,5%

Окклюзия ка уровне в/3 голени 5 13,8%

Окклюзия артериального рус:;;, стопы 15 41,9%

Стеноз устья глубокой артерии бедра 4 12%

Окклюзия \с1ья ГБА ? 8%

'I спальное поражение ГБА | 1 5%

Только у 5 (13,8%) пациентов первой группы имелись условия для выполнения реконструктивных операций. Результаты измерения транскутанного напряжения кислорода в тканях стопы у всех 194 больных указывали на резкое нарушение кровоснабжения тканей.

Комбинированное лечение больных первой группы. Лечение больных с критической ишемией конечности мы всегда начинали с консервативных мероприятий, включающих внутривенное введение низкомолекулярных декстранов, дезагрегантов, спазмолитиков, а также ГБО и методы эфферентной терапии (УФО, ЭГ, плазмоферез). Данный комплекс лечения проводился всем больным ОТ первой группы. С целью купирования синдрома КИ конечности у 29 больных был использован вазапростан, который

1Ь

в большинстве случаев являлся единственным шансом на спасение конечности при невозможности выполнения реконструктивной операции. При выявлении у больных признаков воспаления (положительной реакции на СРВ, а также повышении уровня иммуноглобулинов и ЦИК), проводилась пульс-терапия по методике А. В. Покровского. У 12 (33,3%) пациентов проведено по 1 курсу пульс-терапии, а у 3 (8,3%) - по 3 курса с интервалом в две недели. Полученный положительный результат у 15(41,6%) больных ОТ первой группы свидетельствует о достаточно высокой эффективности данного метода в ликвидации критической ишемии конечности. При использовании препаратов простагландина Е1 ( вазапростана) в комбинации с пульс -терапией у 11 больных эффективность консервативной терапии в отношении купирования КИ возрастала до 12,2%.

Хирургическое лечение больных ОТ первой группы. При неэффективности консервативных мероприятий и показателях транскутанного напряжения кислорода на стопе ниже 15 мм. рт. ст. с целью улучшения кровообращения в пораженной конечности мы выполняли как паллиативные, так и реконструктивные операции. Динамика оксиметрических показателей в зависимости от характера операции отражена в таблице № 4.

Таблица № 4.

Виды операций и динамика оксиметрических показателей у больных ОТ

первой группы.

Вид операции Количество Тср02 до мм. рт. ст. Тср02 после мм. рт. ст.

Поясничная симпатэктомия 2 (3,5%) 13,2/35,8 24,2/40,2

Поясничная симпатэктомия + реваскулярщируюшая осгеоперфорация 6 (25,5%) 12,5/36,3 32,3/45,3

Реконструктивные операции 5 (17,8%) 14,3/,35,2 40,3/48,3

в сочетании с РОТ и ПСЭ (3) 12,3/33,6 46,3/60,0

Артериализация венозного кровотока 15 (53,3%) 12,2/26,5 37,8/50,5

в сочетании с РОТ и ПСЭ (9) 12,4/25,3 47,8/60,0

Итого 28 (100%)

Изменения уровня напряжения кислорода в тканях стопы свидетельствовали, что эффективность артериализации венозного кровотока и реконструктивных операций намного возрастает при их сочетании ПСЭ с РОТ, поэтому при невозможности выполнения прямой реваскуляризации конечности мы всегда используем сочетание РОТ с поясничной симпатэктомией. Среди больных первой группы нами проведено 5 (17,8%) шунтирующих операций на тибиальных сегментах с использованием аутовенозных трансплантатов с эффективным восстановлением кровообращения в конечности у всех пациентов, что объективно подтверждалось данными объективных и инструментальных методов исследований. После реконструктивных операций, показатели транскутанного напряжения кислорода на стопе у всех больных приблизились к нормальным величинам. (До операции Тср02 14,3/35,2 мм. рт. ст., после - Тср02 46,3/58,Змм. рт. ст.).

При отсутствии условий для реконструктивной операции и неэффективности

консервативного лечения у 15 (41,6%) больных была произведена артериализация венозного кровотока стопы с использованием в качестве трансплантата аутовены. У 12 (85 % ) больных полностью купирована клиника КИ конечности, а 2 ( 15%) больным в связи с возникшим тромбозом шунта и прогрессированием ишемических расстройств в конечности выполнена ее ампутация на уровне голени. В послеоперационном периоде с целью профилактики раннего тромбоза обязательно проводилась гепаринотерапия. Следует подчеркнуть, что это особенно важно в отношении больных перенесших артериализацию венозного кровотока, которым в течении 7-10 суток вводился гепарин в дозах 15000-20000 ед. в сутки под контролем свертываемости крови.

Таким образом, у больных с поражением берцово-стопного сегмента наиболее эффективной в плане купирования КИ является комплексная консервативная терапия (с использованием ГБО и эфферентных методов), включающая спазмолитические и вазоактивные препараты в комбинации с вазапростаном и пульс - терапией. Ее эффективность составила 72,2%, в то время как изолированная инфузионная терапия привела к улучшению только в 50%

наблюдений. Наиболее результативными в отношении восстановления кровообращения в пораженном сегменте конечности у больных ОТ первой группы, по нашим данным, являются реконструктивные операции, способствующие нормализации показателей не только макро но и микрогемодинамики. Однако возможности использования реконструктивных операций у больных с поражением артериального русла стопы и голени существенно ограничены. В этой группе больных нам удалось выполнить только 5 (17,8%) реконструктивных операций на тибиальных артериальных сегментах с сохранением конечности в сроки до 5 лет у 78% больных и проходимостью шунта в 47% наблюдений. Однако наилучшие результаты в этой группе больных были получены нами после артериализации венозного кровотока стопы (при облитерации берцовых и плантарных артерий) с сохранением конечности после операции в течение пятилетнего срока у 80% больных. Полученные данные позволяют утверждать, что у больных ОТ с облитерацией берцовых сегментов и невозможностью реконструкции артерий при уровне транскутанного напряжения кислорода в тканях стопы меньше 20 мм. рт. ст. оптимальным решением на сегодняшний день является артериализация венозного кровотока стопы. Ее эффективность, по нашим данным, достигает 85%. Таким образом, лечение КИ конечности при патологии артериального русла стопы и голени у больных с ОТ должно быть комплексным, включающим интенсивную консервативную терапию с применением эфферентных методов, ГБО, вазоактивных препаратов, простагландинов и пульс-терапии в течение не менее Юсуток. При неэффективности консервативной терапии и отсутствии возможности для сосудистых реконструкций методом выбора является артериализация венозного кровотока стопы.

Клиническая характеристика и лечение больных ОТ с поражением бедреино-подколенного сегмента.

Данную группу составили 52 (20,3%) больных ОТ, у которых имелось поражение бедренно-подколенного сегмента, из них 21 (40,3%) больному были

м

проведены различные хирургические операции. Средний возраст больных в этой группе составил31±1,3 год.

Характерной жалобой при поступлении у 37_(71,1 %) пациентов были боли в____

покое, из-за которых они не спали без приема анальгетиков. У 28 (53,8%) больных наблюдался выраженный отек конечности, а у 35 (67,3%) пациентов в дистальных ее сегментах имелись трофические язвы.

У 11 (21%) больных в момент поступления или в анамнезе имелись воспалительные изменения в поверхностной венозной системе. Основным фактором риска, способствовавшим развитию ОТ у всех больных данной группы, являлось злостное курение. Вторым важнейшим фактором были частые переохлаждения, что связано с климатическими особенностями нашего региона. Контакт с горюче-смазочными веществами наблюдался у 30 (58%) пациентов.

Важное внимание у больных ОТ второй группы уделялось исследованию

маркеров неспецифической воспалительной реакции: С- реактивного белка и показателей гуморального иммунитета. Исследование С-реактивного белка проведено у 50 (96,1%) больных. Слабоположительная реакция отмечена у 8 (15,3%) из них. У 4 (7,7%) пациентов она была отрицательной, а у 38 (73%) -резко положительной. При исследовании гуморального иммунитета у всех 32 (61,5%) обследованных больных показатели ЦИК были повышены -10,3±0,89, уровень ^О -7894+46,5%, ^М -367±46,5. Таким образом, данные лабораторных методов исследования у всех больных второй группы подтверждали наличие воспалительного компонента в сосудистой стенке и необходимость проведения соответствующего лечения.

Низкие показатели регионарной гемодинамики (ЛПИ-0,33 и АД-37 мм. рт ст. на голени) у больных данной клинической группы подтвердили критическое состояние кровообращения в пораженной конечности.

С целью уточнения локализации окклюзионного процесса всем больным этой группы проводилось ангиографическое исследование по методике Сельдингера с пункцией бедренной артерии контралатеральной конечности. В ряде наблюдений с целью контроля эффективности проведенной реконструкции и

Я

определения дальнейшей хирургической тактики выполнялась интраоперационная ангиография. Данные ангиографического исследования у больных ОТ второй группы отражены в таблице № 5.

Таблица № 5.

Ангиографические данные у больных ОТ второй группы.

Локализация окклюзии Количество Процент

Поверхностная бедренная артерия от бифуркации до С/З+ГБА 21 40,6%

Поверхностная бедренная артерия на всем протяжении И~БА 17 32,6%

Подколенная артерия выше щели сустава + ГБА 8 15,3%

Подколенная артерия ниже щели сустава +ГБА б 11,5%

Одна артерия голени 23 45%

Две артерии голени-ь ГБА 19 38%

Все артерии голени 4 7%

Стеноз устья глубокой артерии бедра И 30,5%

Окклюзия устья глубокой артерии бедра 18 50%

Окклюзия дистального сегмента глубокой артерии бедра 5 13,8%

Тотальное поражение глубокой артерии 2 5,5%

Анализ ангиографической картины у больных ОТ второй группы позволил определить распространенность поражения артериального русла, оценить состояние бассейна глубокой артерии бедра и, в зависимости от этого, определить показания к конкретным видам оперативных вмешательств. Важно подчеркнуть, что у большинства -75% - больных ОТ второй группы имелся многосегментарный характер поражения артерий нижних конечностей.

Комплексная терапия больных ОТ второй группы.

Одновременно с диагностическими исследованиями всем больньм проводилась комплексная консервативная терапия, которая в отношении купировании синдрома критической ишемии конечности оказалась эффективной у 24 (48%) пациентов, а у остальных явилась элементом предоперационной подготовки. Комбинированная консервативная терапия, включающая вазоактивные препараты, вазапростан и пульс - терапию, позволила увеличить резервные возможности микроциркуляторного русла на 25% по сравнению с традиционной инфузионной терапией (Тср02 до консервативного лечения

и

составляло 14,3\36,2, а после поведенной терапии-17,5/43,7мм. рт. ст.). В целом отмечались низкие возможности консервативной терапии в купировании КИ конечности и эффективность ее не превышала 48%, а у_ 3 . (7,6%) больных, несмотря на лечение, ишемия прогрессировала, что потребовало ампутации конечности на уровне голени. Следует подчеркнуть, что высокий процент первичных ампутаций у больных данной группы был обусловлен валдичием поражением основных путей перетока крови из артериального русла бедра в артерии голени.

Хирургическое лечение больных ОТ второй группы. Неэффективность консервативной терапии в купировании КИ конечности, а также показатели Т ср 02 ниже 20 мм. рт. ст., мы считали показанием к хирургическому лечению. Виды оперативных вмешательств среди больных данной клинической группы представлены в таблице № 6.

Таблица № 6. Виды операций у больных ОТ второй группы.

Виды операций Количеств Процент

Реваскулярщирующая остеотрепащщия ( РОТ), поясничная симпаттктомия 2 9,5%

Бедрешю-бедренное туширование 5 23,8%

Профундоплас1ика,-бедренно-подколенное шунтирование + поясничная симпатэктомия-* РОТ 13 61,9%

Артериализация венозного кровошка 1 4,8%

Ито1 о 21 100°,;,

Паллиативные операции (ПСЭ и РОТ) мы выполняли при отсутствовии условий для сосудистой реконструкции у больных с тотальной облитерацией артериального русла при исходном уровне Тср02 не менее 20 мм. рт. ст. При этом мы наблюдали его увеличение после операции до 30-35 мм. рт. ст. У 39 (75%) больных второй группы имелся многоуровневый характер поражения. 5 (23,8%) больным было выполнено бедренно-бедренное шунтирование аллопротезом, у 1 (4,7%) больного произведена артериализация венозного кровотока стопы с использованием аутовены. Учитывая преимущественно многоуровневый характер поражения артерий нижних конечностей, у 13

Л

(61,9%) больных были выполнены многокомпонентные хирургические вмешательства. Метод многокомпонентных операций мы определяли как одновременное сочетанное выполнение паллиативных и реконструктивных хирургических вмешательств. В настоящее время во всех случаях многосегментарного поражения артерий нижних конечностей данному виду оперативного лечения мы отдаем предпочтение. В этой комбинации паллиативные операции, благодаря эффекту снижения периферического сопротивления в конечности, создают благоприятные условия для функционирования . шунтов. В послеоперационном периоде с целью профилактики раннего тромбоза обязательно проводилась гепаринотерапия. В группе больных с поражением бедренно-подколенного сегмента консервативные методы лечения оказались эффективными только лишь у 48% пациентов. Вследствие распространенности и многоуровневого характера поражения артерий нижних конечности с вовлечением в процесс дисталыюго русла голени изолированные операции были выполнены лишь у 5 (9,6%) больных. В связи с многосегментарным поражением артерий нижних конечностей мы использовались многокомпонентные операции. Таким образом, комбинированное лечение больных с преимущественным поражением бедренно-подколенного сегмента в 80% наблюдений позволяет ликвидировать синдром КИ. Как показал наш опыт, консервативное лечение у данной категории больных малоэффективно, что диктует необходимость использования любых возможностей оперативной коррекции.

Клиническая характеристика, диагностика и лечение больных ОТ с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей. В данную группу вошли 168 больных, 145 (86,3%) из них оперированы. Средний возраст больных составил 32,5± 3,7 лет.

Основной жалобой больных, потребовавшей приема анальгетиков (139 (82,7%) и наркотиков (11 (6,5%), была боль покоя.. Язвенно-некротические процессы в дистальных сегментах конечности имелись у 110 (65,4%) больных. У 78 (46,4%) больных с КИ конечности определялся уровень ^О, ^М, ЦИК, СРБ, что позволяло судить об активности воспалительного процесса. Во всех

случаях было отмечено повышение показателей, характеризующих наличие воспалительного компонента в тканях. — Низкие показатели-регионарной-гемодинамики у- 95 (56,5%) пациентов ОТ —

третьей группы являлись следствием многоуровневого поражений артерий нижних конечностей, что подтверждалось результатами ангиографического исследования. У 123 (85%) больных проксимальный уровень окклюзии располагался на уровне общей бедренной артерии, а у 21 (15%) пациента - на границе подвздошно-общебедренного сегмента. (таблица № 7).

Таблица № 7.

Характер поражения артериального русла у больных ОТ третьей группы.

Окклюзия наружной подвздошной артерии 12 8,2%

Окклюзия общей бедренной артерии 19 13,1%

Общая бедренная + ГБА +подколенная 24 16,6%

Общая бедренная + ГБА+ поверхностная бедренная + тибиальные артерии 61 42,1%

Тотальное поражение артериального русла нижних конечностей 29 20%

Итого 145 100%

Характер поражения глубокой бедренной артерии ( ГБА)

Без изменений 62 42,7%

СчОМО ', или окклюзия \стья 40 27,5%

Окклюзия дистальною русла ГБА 29 20%

Тогалыюс поражение ГЬА 14 9,8%

Варианты поражения арюрий голени

Без изменений 9 6,2%

Окклюзия одной артерии 10 6,8%

Окклюзия двух артерий 18 12,4%%

Тотальное поражение артериального русла голени ) 108 1 74,6%

На основании данных ангиографического исследования и ультразвуковой доплерографии у 137 (81,5%) больных было выявлено многоуровневое поражение артерий нижних конечностей. Только у 31 (18,5%) пациента наблюдались сегментарные окклюзии магистральных артерий. Важно подчеркнуть, что у 126 (75%) больных ОТ третьей группы одновременно имелось поражение не менее 3 артериальных сегментов конечности. Резко выраженные нарушения микроциркуляции среди пациентов данной группы подтверждали наличие многоуровневого поражения артерий нижних

конечностей ( Тср02 сидя/ лежа- 6,3+1,2/ 29,2±2,4 мм. рт .ст.), что диктовало необходимость активной лечебной тактики.

Лечение больных ОТ третьей группы. С момента поступления в отделение всем больным данной группы проводилась интенсивная инфузионная терапия, направленная на улучшение реологических свойств крови, с применением низкомолекулярных декстранов, эфферентных методов лечения, сеансов ГБО, спазмолитиков, вазапростана и, при необходимости, пульс - терапии. Эффективность консервативной терапии у больных ОТ третьей группы составила 69,1%.

Хирургическое лечение больных ОТ третьей группы.

К числу показаний для хирургического лечения больных третьей группы мы относили: некупирующийся консервативными методами синдром КИ конечности, исходные низкие показатели микроциркуляции и рецидив КИ конечности.

Паллиативные операции у 15 (10,3%) больных выполнялись при невозможности сосудистой реконструкции вследствие окклюзии периферического русла и при условии показателей транскутанного напряжения кислорода в тканях не ниже 15 мм. рт. ст.

У больных с сегментарным поражением артерий нижних конечностей реконструктивные операции заключались в шунтировании пораженного сегмента: у 15 (10,3%)- выполнено ПБШ, у 21 (14,4%) - БПШ аллотрансплантатом « Витафлон»

Учитывая, что у большинства больных ОТ третьей группы имелось многосегментарное поражение артерий нижних конечностей мы отдавали предпочтение многокомпонентным операциям, сочетающим методы прямой и непрямой реваскуляризации пораженной конечности. (Таблице № 8).

и.

Таблица № 8. Виды операций у больных ОТ третьей группы.

Вид операции Количество Процент

Подвздошно-бедренное ш\нтированне (ПБШ) 15 10.3%

Белренно-пояколенное шунтирование ( БПШ) 21 14,4%

Пластика глубокой аргсрии бедра > белренно-подколенное шунтирование + ноясничная симпатэктомия 36 24,9%

Профундопластнка - бедренно-подколенно-тибиальное шунтирование + рсваскулязирующая остеоперфорация 27 18,7%

Поясничная симпатэктомия+ профундопластика -^-секвенциальное бедренно-подколенно-тибиальное шунтирование-г реваскуляризирующая остеоперфорация. 18 12.5%

Поясничная симпатэктомия+профундопластика + У-образное бедренно-подколенно-тибиальное шунтирование+ реваскуляризирующая остеоперфорация+ артериализация венозного кровотока 13 8,9%

Поясничная симптэктомия+ реваскулязирующая остеоперфорация 15 10,3%

Итого 145 100%

Анализ результатов операций у больных ОТ третьей группы отчетливо доказал преимущества многокомпонентных вмешательств в отношении купирования КИ и улучшения регионарной гемодинамики в послеоперационном периоде, (таблице № 9).

Таблица № 9.

Изменения регионарной гемодинамики в зависимости от вида операции у

_ больных ОТ третьей клинической группы.____

Харак1 ер лпи АД Тср02 до операции Сидя/ лежа Тср02 после операции Кол-во

операции до после ДО после

Пластика ГБА-°-БПШ 0,2910,01 0,39±0,05 12,711,6 48,315,1 2,0/27,6+1,3 29,2/ 48,7+1,3 19

ПСЭ'ГБА1 БПШ 0,29±0,02 0,511.0,1 11,913,1 56,212,1 2,0/ 27,9 ±3,1 32,5/59,813,4 18

ГБА-г Б'ШШ 0,1+0,01 0.49+0,2 13.5+2,3 49,611,8 2,5/30,312,2 45,6/57,812,1 14

ГБА+ БПТШ+ РОТ 0,131-0,03 0,6710,1 13,1 63Д±1.7 2,3/ 24,910,1 58,9/63,911,2 15

ПСЭ+ГБА+ артериализация 0,1+0,015 0,65±0,03 не определ ялось 69±3,1 2,0/27,0+1,2 48,3/ 5б,5±2,1 1

У 37(25,5%) больных с поражением артериального русла голени при наличии проходимого проксимального или дистального сегмента берцовых артерий мы выполняли многокомпонентные операции (ПСЭ+ГБА+ РОТ), при которых непосредственные положительные результаты получены в 90% наблюдений. Среди 15 (10,3%) больных с тотальным поражением артериального русла, у которых реконструктивная операция оказалась невозможной, выполнялись непрямые реваскуляризирующие вмешательства в комбинации с артериализацией венозного кровотока. В ближайшем послеоперационном периоде положительный результат наблюдался у 89% больных. В раннем послеоперационном периоде у 19 (9,7%) больных наблюдался тромбоз шунта, что привело к потере конечности у 13 (68,4%) из них. В отдаленном послеоперационном периоде тромбоз в зоне реконструкции с рецидивом критической ишемии отмечен у 40 больных, 23 (57,5%) из которых были оперированы повторно. В связи с неэффективностью лечения 11(27,5%) пациентам этой группы была выполнена ампутация конечности. Следует отметить, что у 65% больных, которым были выполнены ампутации, ранее были произведены сегментарные реконструкции. Летальных исходов в данной группе больных не было.

Сравнительный анализ результатов различных вариантов оперативного лечения больных с многосегментарными окклюзиями артерий нижних конечностей при ОТ подтвердил преимущества многокомпонентных операций. Таким образом, мы пришли к выводу, что у больных ОТ третьей группы с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей на сегодняшний день методом выбора являются многоуровневые реконструкции в сочетании с непрямыми реваскуляризирующими операциями (многокомпонентные хирургические вмешательства), позволяющие достичь положительных результатов у 89% больных. Эффективность консервативного лечения в данной группе больных составила 69,1%, а паллиативных операций -71,3%. Разработка методов лечения больных молодого возраста, составляющих интеллектуальный и трудовой резерв общества, является важной научно-практической задачей.

¿В.

Особую актуальность она приобретает в регионах Крайнего Севера, где молодой организм испытывает воздействие сразу нескольких неблагоприятных

факторов. В доступной литературе, за исключением единичных публикаций,---------

практически все' аспекты данной проблемы рассматриваются без выделения больных молодой возрастной группы, у которых облитерирующие заболевания отличаются характерными особенностями течения и плохим прогнозом при низкой эффективности консервативной терапи. На первых этапах работы с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей мы полагали достаточным реконструировав только проксимальный артериальный сегмент. В настоящее время мы принципиально считаем, что учитывая молодой возраст больных и возможность дальнейшего прогрессировав™ заболевания, а также неудовлетворительные отдаленные результаты сегментарных реконструкций, приоритетным направлением хирургического лечения больных с КИ должна быть максимальная реконструкция всех пораженных сегментов, а при необходимости - в сочетании с непрямой реваскуляризацией конечности, чему в полной мере отвечает метод многокомпонентных операций. Справедливость этих суждений подтверждается данными сравнительного анализа результатов сегментарных реконструкций и многокомпонентных операций. В основу данного анализа положен опыт лечения 32 больных ОТ молодого возраста с одинаковым характером окклюзионного процесса в артериальном русле нижних конечностей. Среди них было 16 пациентов, перенесших сегментарные реконструктивные операции и 16 больных после многокомпонентных операций. Мужчин было 31 (96%), женщин - 1 (4%). Через пять лет после реконструкции только проксимального сегмента из 16 Зольных, имевших многосегментарные окклюзии рецидив КИ конечности наблюдался у 9 (56,2%), проходимость шунта сохранялась у 5 (31,2%). Вследствие прогрессирования ишемии конечности в течение этого периода наблюдения ампутаций конечности была выполнена у 8 (50%) пациентов. В то же время среди 16 больных, перенесших многокомпонентные операции в течение пяти лет рецидив критической ишемии наступил лишь у 5 ( 31,5%) тациентов. Анастомозы оставались проходимыми у 8 ( 50%) больных. В эти же

сроки в связи с нарастанием ишемии в конечности у 3 ( 18,7%) больных были выполнены ампутации конечности.

Критерием оценки эффективности проведенного лечения являлись: купирование клиники КИ конечности, сохранение жизнеспособности конечности и снижение степени ишемии конечности ( из 3 и 4 степени во 2 степень ишемии по классификации Фонтена - Покровского). Таким образом, частота сохранения жизнеспособности конечности при выполнении многокомпонентных операций значительно выше (81,3%>), чем при проведении сегментарных реконструкций у этой же категории больных ( 50%-при ОТ).

Бичом современной сосудистой хирургии являются стенозы и тромбозы зон реконструкции, патогенетические механизмы развития которых до конца еще не изучены. Мы считаем, что при лечении больных ОТ и ОА с многосегментарным характером поражения артерий нижних конечностей цели сохранения жизнеспособности конечности в наилучшей степени отвечает предложенный нами метод многокомпонентных операций. В связи с одновременным включением в кровоток сразу нескольких окклюзированных артериальных сегментов конечности создаются благоприятные условия для функционирования зон реконструкции вследствие снижения периферического сопротивления, способствующего развитию эффективного коллатерального кровообращения, обеспечивающего долгосрочную жизнеспособность конечности, несмотря на развитие окклюзирующего процесса в зоне ранее выполненной пластики сосуда.

На основании полученных данных можно утверждать, что на сегодняшний день наиболее эффективным методом кровообращения в конечностях у больных молодого возраста, имеющих многосегментарные окклюзии артериального русла являются многокомпонентные хирургические вмешательства, позволяющие достичь положительных результатов у большинства больных как в ранние, так и поздние сроки после операции.

Клиника, диагностика и лечение больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

У 264 (50,7%) пациентов имелся атеросклероз артерий нижних конечностей. 231 (44,4%) из них в связи с неэффективностью консервативного лечения были оперированы. Средний возраст оперированных пациентов - 32,5+2,25 лет. Среди оперированных больных женщин было 28 (12,2%), мужчин -203 (87,8%) Наиболее распространенным заболеванием среди больных молодого возраста с ОА являлась гипертоническая болезнь, которой страдали 182 (68,9%) больных, второе место по частоте занимала язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, выявленная у 32 (6,1%) больных. У 139 (53%) больных отмечалось поражение контралатералыюй конечности с наличием симптомов КИ у 8 (3%) из них, у остальных наблюдалась перемежающаяся хромота. У 15 (5,6%) больных выявлены гемодинамические незначимые стенозы почечных артерий и у 25 (9,4%) стенозы сонных артерий, не требовавшие оперативной коррекции. 231 (97,5%)больных, поступивших в стадии КИ конечности, отмечали боли в пораженной конечности длительностью свыше 2 недель. У 164 (62,1%) пациентов имелся отек стопы и голени, а распространение отека на всю конечность отмечалось в 65 (24,6%) наблюдениях. У 189 (71,5%) больных имелись различного характера и локализации трофические нарушения. Несмотря на распространенный характер поражения артерий нижних конечностей у большинства больных с облитерирующим атеросклерозом, для объективности и удобства анализа все пациенты были разделены на 2 условные группы, что в значительной степени отражает изменение наших прежних концепций в выборе объема хирургического вмешательства при облитсрирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. Первую группу составили пациенты с проксимальным окклюзиями, вторую - с многоуровневым характером поражения артерий нижних конечностей.

Я

Анализ клинических данных, результатов диагностики и хирургического лечения больных с проксимальным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.

В данную группу вошли 79 (29,9%) больных больные с преимущественно проксимальным атеросклеротическим поражением, начиная с брюшного отдела аорты. При ангиографическом исследовании у 15 (18,9%) из них выявлена окклюзия брюшного отдела аорты, подвздошные артерии были окклюзировны у 35 (44,3%) пациентов, у 17 (21,5%) больных имелась окклюзия поверхностной бедренной артерии и у 12 (15%) - подколенной. Все больные были мужского пола. Основной жалобой при поступлении у 53 (67%)больных были боли в покое, у 35 (44,3%) отмечались трофические нарушения в виде сухого некроза в области концевой фаланги пальцев стопы. Давность заболевания у 45 (56,9%) больных составляла от 3 до 5 лет. У 32 (34,1%) с момента первых клинических признаков заболевания до развития клиники критической ишемии в конечности прошло менее года.

Данные инструментальных методов исследования. Из лабораторных показателей в данной группе больных наиболее характерным являлось повышение липидов низкой плотности до 200 мг/дл., которое отмечалось во всех наблюдениях. У всех больных с трофическими нарушениями определялось повышение числа лейкоцитов и ускорение СОЭ как ответная реакция организма на присутствие инфекции в области трофических язв конечности.

Макро - и микрогемодинамические изменения в пораженной конечности исследовались с помощью допплерографии и транскутанной оксиметрии на стопе ( таблице № 10).

ЗЛ-

Таблица №10.

Исходное состояние регионарной гемодинамики у больных ОА 1 группы.

Показатель Количество исследований Результат

ЛПИ на ЗББА 79 13,9±1,5

АД на ЗББА 79 12,3±2,3 мм. рт. ст.

ЛПИ на АТС 79 17.6^3,4

АД на АТС 79 15,4+2,6мм. рт. ст

Тср02 лежа 56 23,2±3,4мм. рт. ст.

Тсро2 сидя 56 37,1±],8мм. рт. ст

Низкие показатели регионарной гемодинамики у больных с проксимальным поражением артерий нижних конечностей свидетельствовали о слабых резервных возможностях в системе кровообращения дистальнее места окклюзии, а данные транскутанного напряжения кислорода в тканях находились на критических цифрах, что свидетельствовало о наличии тяжелых микроциркуляторных расстройств, требующих незамедлительной коррекции с целью сохранения жизнеспособности конечности.

Для более детального изучения распространенности патологического процесса в артериальной системе наряду с ультразвуковыми методами диагностики у большинства больных использовалась рентгеноконтрастная ангиография.

(таблице № 11).

Я

Таблица № 11.

Варианты поражения артерий нижних конечностей у больных 1 группы

ОА.

Локализация окклюзии Количество

Аорта 15 (19,4%)

Подвздошная артерия 7(9%)

Подвздошная артерия + общая бедренная артерия глубокая артерия бедра 28 (36,7%)

Общая бедренная артерия ^глубокая артерия бедра 14 (18,1%)

Глубокая артерия бедра + поверхностная бедренная 13 (16,8%)

Итого 77 (100%)

Данные ангиографического исследования свидетельствовали, что у 57 (74%) больных окклюзионный процесс в различной степени поражал два или три пограничных артериальных сегмента. Комплексная терапия проксимальных атеросклсротических поражений артерий нижних конечностей. Одновременно со всесторонним обследованием с целью купирования КИ больным проводилась инфузионная терапия, включающая вазоактивные препараты, дезагреганты, Р£Е1( вазапростан), методы эфферентной терапии, ГБО. Эффективность консервативной терапии у больных данной клинической группы составила менее 35%, что следует объяснить вовлечением в процесс основного коллектора перетока крови из системы глубокой артерии бедра на голень. После проведенной комплексной терапии, явившейся также основным элементом предоперационной подготовки больных с учетом характера облитерации артериального русла, проводилось оперативное лечение.

Хирургическое лечение больных с проксимальным атеросклеротнческнм поражением артерий нижних конечностей.

Основным показанием для оперативного лечения больных с проксимальными поражениям являлось неэффективность консервативной терапии. В зависимости от локализации окклюзионного процесса выбор объема и вида

м

хирургического вмешательства был различным. На первых этапах у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей мы полагали

достаточным реконструировать только проксимальный артериальный сегмент.-------------

В настоящее вреМя мы принципиально считаем, что, учитывая молодой возраст больных и отдаленные результаты сегментарных реконструкций, приоритетным методом хирургического лечения больных с КИ конечности являются многокомпонентные операции, позволяющие достичь наилучших результатов в восстановлении кровообращения в пораженной конечности. У 55 (71.4%) больных данной группы восстановление кровообращения в конечности проводилось с помощью метода многокомпонентных операций. С целью определения оптимальной хирургической тактики при восстановления кровообращения в конечности у больных с проксимальными поражениями артериального русла мы провели сравнительный анализ результатов различных реконструктивных операций. Результаты операций у больных ОА с проксимальным характером поражения артерий нижних конечностей показаны в таблице №12.

Таблица № 12.

Характер операций у больных с проксимальными поражениями артерий нижних конечностей.

Название операции Количество Ампутации

Аортобифеморальное шунтирование 15 (19,5%) 2

Подвздошно-бедренное шут ирование 7 (9%) 2

ПБ11Н профундопластика 10(13%) 1

Поясничная симпатэктомия+бедренно-подколенное шунтироваиии + профундопластика 18(23,4%) 0

Бедренно-подколенное шунтирование+профундопластика 11 (14,3%) 2

Поясничная симпатэктомия+ профундопластика+бедренно-подколенное шунтирование 16(20,8%) 0

Итого 77 (100%) | 7 (9%) 1

Многокомпонентные операции в данной группе больных отличались наибольшей эффективностью в отношении восстановления нарушенного кровообращения в пораженной конечности, что подтверждают изменения регионарной гемодинамики, представленной в таблице № 13. Таблица № 13.

Изменения гемодинамики при различных реконструктивных операциях у больных первой клинической группы ОА

Вид олерапии кол-во лпи Тср02 Ампутации

до операции после операции до операции после операции

АБШ 15 0,36±0,05 0,5410,02 18/3211,1 24/4611,1 2

ПБШ 7 0,ЗОЮ,01 0,48Ю,01 16/3212.1 28/4512,1 2

БПШ+ ГБА 10 0,38±0,02 0,60+0,02 16/3311,2 22/58.12,2 1

ПСЭ+ЛБШ+ГБА 18 0,4110,03, 0,5810,07 41/1911,4 23/5411,2 0

ПБШ+ ГБА И 0,3910,04 0,6210,02 20/4211,3 29/5411,1 2

ПСЭ+ ПБШ+ ГБА 16 0,3810,02 0,9410,06 18/31 50/92 0

Таким образом, в отношении купирования критической ишемии конечности лучшие результаты были получены нами при выполнении многокомпонентных операций. Их эффективность в раннем послеоперационном периоде достигает 92,5%, в то время как эффективность сегментарных реконструкций составила 82%, а улучшение кровообращения в конечности после комплексной консервативной терапии в этой группе больных отмечено только в 35% наблюдений.

Клиническая характеристика больных с многоуровневым

атеросклеротическим поражением артериальной системы .

В данную клиническую группу больных вошли 185 (70%) больных с облитерирующим атеросклерозом со средним возрастом 34,3±5,6 лет, имевших окклюзию или стеноз в нескольких артериальных сегментах нижней конечности. Из них лиц мужского пола было 175 (95%), женщин -10 (5%).. Основной и характерной жалобой больных была боль покоя, которая у 102 (55,1%о) из них требовала приема анальгетиков, у 35 (18,9%) отмечался отек стопы, а у 17 (9,1%) больных- отек голени. У 45 (24,3%) пациентов в области стопы имелись трофические расстройства в виде сухого некроза. Длительность анамнеза заболевания у 75 (40,5%) больных составляла более года, у остальных больных она колебалась от 3 до 11 месяцев. При физикальном исследовании пульсация на ЗББА была отмечена только в 12 (6,4%)

аблюдениях, на подколенной артерии определялась у 18 (9,7%) пациентов, на едренной - у 86 (46,4%). Аускультативно над стенозированными артериями ысдушивался систолический шум разной интенсивности. Тестом, Указывающим активность атеросклеротического процесса у больных с [ногоуровневыми поражениями артерий нижних конечностей, являлось одержание липидов низкой плотности. Показатели липидного обмена у ольных с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей тражены в таблице X» 14.

Таблица .V» 14.

Показатели липидного обмена у больных с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей.

Характер поражения Количество общий холестерин Холестерин ЛНП

Поражение поверхност- ной 37 240+5,4 171,1±4,58

бедренной артерии

(ПБА>+глубокой бедренной

артерии (ГБА)

ПБА1 ГБА - 2 артерии голени 43 265,1+8,01 191,9+7,21

Поражение всех сегментов 45 271+9,4 202±8,14

Сак видно из таблицы № 14 выраженная гиперлипедемия отмечалась у всех юльных с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей, однако [аиболее значительное увеличение показателей холестерина низкой плотности до 202,1±мг/дл) отмечено у 45(24,3%) больных с тотальным поражением ртериального русла.

Состояние регионарной макро — и микрогемодинамики оценивалось с помощью Г ср 02, ультразвуковой доппллерографии. Низкие показатели регионарной ■емодинамики (ЛПИ- 0,23+0,01, АД- 28,3±1,2,Тср02 - 11,2/31,1 мм. рт. ст.) у юльных косвенно указывали на наличие многоуровневого характера )блитерации артерий нижних конечностей. С целью уточнения локализации и заспространенности поражения сосудов мы использовали зентгеноконтрастную ангиографию как в предоперационном периоде, так и в момент оперативного вмешательства. В предоперационном периоде у данной категории больных было выполнено 139 (75,1%) , а интраоперационно - 49

(26,4%) ангиографических исследований. Характер поражения в артерия нижних конечностей у больных ОА второй клинической группы показан таблице! 5.

Таблица № 15.

Локализация поражения при многоуровных атеросклеротических окклюзиях артерий нижних конечностей.

Название артерии. Количество Процент

Устье глубокой артерии бедра (ГБА) 67 36Д%

Дистальные отделы ГБА 32 17,2%

Поверхностная бедренная артерия 115 62,1%

Подколенная артерия 103 55,6%

Поражение 1 артерии голени 105 56,7%

Поражение 2 артерий голени 32 17,2%

Поражение всех артерий голени 29 15,6%

Наиболее часто атеросклеротические изменения отмечались в артериально русле голени - 166 (89,9%)больных. Устье глубокой артерии бедра был поражено у 67 (36,2%) больных, а дистальные сегменты ГБА - у 32 (17,2% .Тотальное поражение артериального русла голени имелось в 29 (15,6°/ наблюдениях.

Комплексное лечение больных с многоуровневым атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.

С момента поступления больного в стационар всем больным проводилас консервативная терапия, направленная на купирование критической ишемю улучшение гемореологии и микроциркуляции в пораженной конечности. Пр комбинированной консервативной терапии включающей вазапростш низкомолекулярные декстраны, ГБО, эфферентную терапию, купирование К1 конечности отмечалось у 42,1% больных, в то время как эффективное!

традиционной консервативной терапии оказалась низкой -30,2% Эффективность консервативной терапии, мы оценивали по изменению показателей регионарной гемодинамики и регрессу клинической симптоматики. .•

Изменение показателей регионарной гемодинамики в результате консервативной терапии у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей представлено в таблице № 16.

Таблица № 16.

Динамика показателей гемодинамики на фоне консервативной терапии у

больных с многосегментарным атеросклеротическим поражением.

Показатель количество Исходные данные После лечения

лпи на ЗББА 185 0,12+0,01 0,34+0,03

АД на ЗББА 185 11,4±2,1 31,1+2,5

ЛПИ на АТС 185 0,11±0,02 0,31 ±0,02

АД на АТС 185 8,3±1,3 28,7±2,1

Тср02 лежа 185 2,1+0.9 26,8+3,4

Тер 02 сидя 185 29,8±2,3 43,4+4,1

По нашим данным, консервативная терапия у больных с многосегментарными поражениями артериатьного русла на 68% улучшает транскутанное напряжение кислорода в тканях пораженной конечности и на А-0*М> показатели регионарной гемодинамики. В целом консервативная терапия у больных с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей в отношении купирования критической ишемии конечности оказалась эффективной у 56 (30,2%) больных, что проявлялось исчезновением болей покоя, а у 49 (26,4%) больных, наряду с этим, - в заживлении трофических язв. Как показали наши наблюдения, эффективность консервативного лечения повышается при ее сочетании с методами эфферентной терапии, такими как УФОК, плазмоферез, ГБО, существенно улучшающими реологические свойства крови, что положительно влияет на микроциркуляцию и усиливает положительное действие медикаментозной терапии. При сочетании комплексной консервативной терапии с эфферентными методами лечения эффективность мероприятий по купированию явлений КИ конечности повышается до 42,1%.

Хирургическое лечение больных с многосегментарным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.

Неэффективность консервативной терапии у больных с многоуровневыми поражениями артерий нижних конечностей являлась показанием к оперативному лечению. Среди 185 больных, имевших многосегментарные окклюзии артерий нижних конечностей, выполнено 152 (82,1%) операции, из которых 136 (75,1%) операций было проведено с применением микрохирургической техники. Виды операций, у больных ОА второй клинической группы, представлены в таблице № 17.

Таблица № 17. Виды операций у больных ОА 2 клинической группы.

Виды операций Количество Процент

ПСЭ 9 5,9%

РОТ 7 4,6%

ПСЭ+ пластика ГБА+ БПШ 16 10,5%

ПСЭ+ ГБА+БПТШ 33 21,8%

ПСЭ+ ГБА+БПТШ+ РОТ 87 57,2%

Всего 152 100%

С целью наиболее адекватного восстановления кровотока основным в лечении пациентов данной категории являлся принцип многоуровневых реконструкций в сочетании с методами непрямой реваскуляризации (многокомпонентные операции).

В анализируемой группе больных с КИ было проведено 16 (10,5%) паллиативных вмешательств, которые использовались при неэффективности консервативного лечения и технической невозможности выполнения реконструктивных операций при наличии тотальной окклюзии артерий голени и стопы. В целом эффективность паллиативных операций при многоуровневом поражении артерий нижних конечностей , по нашим данным, составила 66,6%. а результаты ПСЭ и РОТ существенно не отличались. Эффективность ПСЭ-66,6%, а РОТ- 71,1%.

При наличии сохранного, даже изолированного, артериального сегмента ш разных уровнях голени у 136 (75,1%) пациентов реконструктивные операции

зыполнялись с использованием микрохирургической техники. Анализ результатов различных видов реконструкций артериальных сегментов у

зольных с атеросклсротическим поражением позволил заключить, что наиболее_______

Результативными оптимальным методом восстановления кровоснабжения в сонечности при мносегментарном поражении артерий на сегодняшний день шляется метод многокомпонентных операций, позволяющий достичь толожительных результатов у 95,4% больных в раннем послеоперационном териоде. В раннем послеоперационном периоде тромбоз шунта наблюдался у 12 пациентов, 9 (75%) из которых прпшлось выполнить ампутацию сонечности. Тромбоз зон реконструкции, как причина рецидива критической пиемии конечности в отдаленном послеоперационном периоде нами выявлен у >4 пациентов, из которых 8(12,5%) больным были выполнены повторные неконструктивные операции. В связи с неэффективностью лечебных мероприятий у 19 (29,6%) больных, в основном после сегментарных деконструкций были выполнены ампутации конечности. В раннем гослеоперационном периоде умерли 2 больных от инфаркта миокарда,

Таким образом, при многоуровневых поражениях артериального русла шжних конечностей у больных молодого возраста наиболее обоснованной шляется активная хирургическая тактика, предполагающая включение в сровоток глубокой артерии бедра с одновременной реконструкцией "фоксимальных и дистальных поражений и в сочетании с поясничной :импатэктомией и РОТ, что в совокупности позволяет достичь адекватного юсстановления кровообращения в конечности в 95,4% случаях.. По- нашему ¿нению, одним из важных условий успеха реконструктивных вмешательств тоже щели коленного сустава является использование микрохирургической техники, что обеспечивает снижение числа тромботических осложнений и долговечность функционирования зон реконструкции в отдаленном тослеоперационном периоде. Проведенный нами сравнительный анализ результатов различных вариантов оперативного лечения больных с яногосегментарными окклюзиями артерий нижних конечностей при ОА подтвердил преимущества многокомпонентных операций, позволяющих

эффективно восстанавливать кровообращение. Анализируемая группа больных состояла из 16 больных О А, которым были выполнены сегментарные реконструктивные операции и 16 больных, перенесших многокомпонентные операции. Мужчин было 30 (94%), женщин - 2 (4%).

Из 16 больных, перенесших проксимальные сегментарные реконструкции, через 5 лет после операции рецидив КИ наблюдался у 10 (62,5%), проходимость анастомоза сохранялась у 5 (31,5%) пациентов, ампутацию в течении этого времени были выполнены у 9 (56,2%) больных. В группе из 16 больных с многокомпонентными операциями рецидив КИ возник у 3 (18,7%) пациентов, проходимость анастомозов сохранялась в 9 (56,2%) наблюдениях, а ампутация конечности в связи с нарастанием ишемии была выполнена только у 2 (12,5%)больных.

Таким образом, эффективность сохранения жизнеспособности пораженной конечности, по данным нашего исследования, при выполнении многокомпонентных операций значительно выше (87,5% - ОА), чем при проведении сегментарных реконструкций у больных с многосегментарным характером поражения артерий нижних конечностей (43,8%-ОА).

Отдаленные результаты лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Из 520 больных с критической ишемией нижних конечностей была прослежена судьба 401 (77,1%) больного. Среди 95 (22,3%) больных, отказавшихся от предложенного оперативного лечения 39 (41%) по состоянию здоровья выехали за пределы Ханты-Мансийского округа. Из оставшихся 56 (59%) не оперированных больных в течение пятилетнего периода времени ампутация пораженной конечности была выполнена у 25 (44,6%) пациентов, причем у 9 (16%) больных были ампутированы обе нижние конечности. 2 (3,5%) больных умерли. Причиной смерти послужили инфаркта миокарда ( 1 больной) и ишемический инсульт ( 1 больной).

'аким образом, из 425 больных нами прослежена судьба 401 (94,3%) ольного. Средний срок наблюдения составил 8,5 ±1,8 лет. Судьбу остальных

4 (5,6%) оперированных установить не удалось в связи с переменой.их места____________

гительств. За указанный период времени 125 (28%) больным в связи с азвитием гангрены была произведена ампутация конечности, читывая неоднородность контингента больных, отдаленные результаты ирургического лечения больных ОТ и ОЛ нами рассмотрены раздельно, .нализ отдаленных результатов хирургического лечения больных ОТ. [з 194 оперированных больных по поводу ОТ у 49 (25,2%) повторно были ыявлены клинические признаки КИ конечности.

Динамика развития процесса в конечности после проведенных еконструктивных операций у оперированных больных ОТ через 5 лет гражена в таблице № 18.

Таблица № 18.

Состояние оперированной конечности через 5 лет после хирургического лечения больных с облитерирующим тромбангиитом.

Степень ишемии конечности Кол-во Процент

Жалоб пе! 33 17

1 степень 71 36,6

2 степень 28 14,4

3 степень 8 4,1

4степень 41 21,2

Ампутация конечности Всего ---- 13 194 " 6,7 '100

ольные с КИ конечности повторно госпитализировались в отделение зсудистой хирургии, где им проводилась комплексная терапия, включающая Т+ РвЕ1, а при наличии данных о воспалительном процессе лечение ополнялось пульс-терапией. Сроки развития рецидива КИ среди перированных больных ОА представлены в таблице № 19.

Таблица № 19.

Сроки развития рецидива КИ среди оперированных больных ОТ.

Сроки в месяцах Кол-во Ампутации

3 7 3

6 11 4

12 15 3

24 5 1

36 3 1

48 4 1

60 4

Всего 49 13

В связи с неэффективностью проводимых мероприятий по купированию КИ конечности из 13 ампутаций у больных с ОТ у 8 (71,8%) была выполнена ампутация нижней конечности на уровне голени и у 5 (28,2%) больных -усечение конечности произведено на уровне средней трети бедра. Анализ причин рецидива КИ показал, что на первом месте стоит тромбоз шунта или анастомоза.

Анализ отдаленных результатов лечения больных ОТ в зависимости от характера поражения артериального русла показал, что у больных с окклюзией берцово-стопного сегмента в отношении сохранения конечности через 5 лет после операции наиболее эффективной оказались артериализация венозного кровотока (80% сохраненных конечностей) У больных с реконструкциями тибиальных сегментов конечность сохранилась у 78% пациентов с проходимостью анастомоза в 35% случаях. Методы консервативной терапии в этой группе больных дали возможность сохранения конечности в течение пяти лет наблюдения только у 25% пациентов.

При поражении бедренно-подколенного сегмента возможности реконструктивных операций вследствие распространенности процесса в артериях нижних конечностей резко ограничены, реконструктивные операции удалось выполнить только у 5 (9,6%) больных. Через 5 лет после операции кумулятивная проходимость шунтов у больных после реконструктивных операций составила 45%, а конечность сохранилась у 80% пациентов. Возможности консервативной терапии в этой группе ограничены, что диктует необходимость использования любых возможностей оперативной коррекции,

ак по нашим данным, через 5 лет у не оперированных больных процент охранения конечности составил всего 2 ] %.

1 больных ОТ третьей группы с многосегментарным характером поражения ртериаггьного"~русла~" было выполнено 109 реконструктивных операций с рименением микрохирургической техники при формировании дистальных настомозов. Многокомпонентные операции обеспечили сохранность онечности через 5 лет после операции у 78% больных с проходимостью 1унтов в 45 % наблюдений, в то время как при консервативном лечении через лет конечность сохранилась только у 23% больных.

'ледует подчеркнуть, что на течение послеоперационного периода и оличество тромботических осложнений, по данным нашего исследования, казывает характер хирургического вмешательства у больных ОТ (хороший езультат проходимости шунтов в отдаленном послеоперационном периоде, по ашему мнению, обеспечило использование микрохирургической техники при юрмировании дистальных анастомозов), а также регулярность проведения ечебных мероприятий, направленных на ликвидацию и профилактику оспалительного процесса в сосудистой стенке, лежащего в основе данного аболевания.

кумулятивный анализ сохранения конечности в зависимости от арактера противорецидивной терапии в отдаленные сроки

120

'Ка^КЗ"": и да«

100

V,

80

—♦—Лечение не проводилось —•—Таблетированная терапия ~А - Комплексная терапия

о

0 Змее бмес 12мес 24мес Збмес 48мес бОмес

н

Кумулятивный анализ проходимости шунтов в зависимости от характера проводимой противорецидивной терапии.

Омес Змее бмес 12мес 24мес Збмес 48мес бОмес

Наибольшая частота сохранения конечности в послеоперационном периоде наблюдается при проведении регулярных курсов противорецидивной терапии в условиях стационара с применением инфузионных средств, вазапростана и пульс-терапии, а также исключения из повседневной жизни факторов риска (курения). Таким образом, комплексная консервативная терапия в сочетании с многокомпонентными операциями при многосегментарных поражениях артерий нижних конечностей у больных ОТ является на сегодняшний день оптимальным методом сохранения жизнеспособности конечности как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде.

Отдаленные результаты лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Среди 231 оперированных больных с ОА в течение пятилетнего срока наблюдений рецидив КИ конечности возник у 97( 41,9%) пациентов. Сроки развития рецидива КИ конечности у больных с ОА сосудов нижних конечностей (в скобках количество ампутаций) представлены в таблице № 20.

Не

Таблица №20.

!роки развития рецидива и частота вторичных ампутаций у больных ОА

-------------------- . Сроки по месяцам Кол-во Процент

Змее 7 7,3

б мес 5 5.2

12 мес 9 9,3

24 мес 10(2) 10,3

36 мес 12(2) 12,4

48 мес 19(6) 19,5

60 мес 35(7) 36

Всего 97(17) 100%

[о данным наших исследований основной причиной рецидива критической шемии у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних энечностей в 64 (65,5%) случаях являлся тромбоз шунта, а в 33 (34,5%) тучаях -прогрессирование атеросклеротических изменений в артериях голени э стенозом анастомоза.

л данным кумулятивного анализа сохранения конечности и проходимости [унтов в отдаленном послеоперационном периоде среди больных, перированных по поводу критической ишемии конечности, лучшие гзульгагы были получены в группе пациенюи, регулярно проходивших курсы рогиворецидивной терапии с применением инфузионных растворов в эмбинации с вазапростаном. Конечность через пять лет после проведенных ногокомпонентных операций сохранилась у 85,3% больных с проходимостью >н соустий в 58% случаев, тогда как при консервативном методе лечения астота сохранения конечности в группе больных с атеросклеротическим оражением артерий нижних конечностей, по данным нашего исследования, эставила 48%.

Непосредственной причиной развития КИ явилось развитие тромботических и генотических процессов в области соустья. Так, у 48 (24,7%) больных в ослеоперационном периоде были выявлены стенозы анастомозов. При аличии гемодинамически значимых стенозов анастомозов операцией выбора ы считали реконструкцию анастомоза после его резекции. Операцией выбора

при тромбозе зон анастомоза являлась тромбэктомию с резекцией анастомоза и его реконструкцией

Учитывая, что лежащий в основе ОТ воспалительный компонент и прогрессирование процесса при ОА играют решающую роль в развитии осложнений отдаленного послеоперационного периода, нами выработана тактика динамического наблюдения за больными с проявлениями стеноза в зоне анастомоза с помощью ИИС. На сегодняшний день, по нашему мнению, гемодинамически значимый стеноз является прямым показанием к повторной реконструктивной операции. В связи с многоуровневым характером поражения артерий нижних конечностей основной операцией в отдаленном послеоперационном периоде, дающей максимальный эффект восстановления нарушенного кровообращения в конечности и обеспечивающий долгосрочное функционирование шунтов, является метод многокомпонентных операций. Так, 56 наблюдаемых больных с облитерирующими процессами в артериях нижних конечностей, которые категорически отказались от оперативного лечения, в течение пятилетнего срока пораженная конечность сохранилась только у 20 (33,6%) пациентов.

Таким образом, у больных молодого возраста, представляющих интеллектуальный и трудовой резерв общества, с патологией артерий нижних конечностей на почве ОТ и ОА, в связи с многосегментарным характером поражения артерий, по нашему мнению, целям восстановления кровообращения в пораженной конечности служат комплексная консервативная терапия в сочетании с предлагаемым нами методом многокомпонентных операций, которые позволяют в раннем послеоперационном периоде наиболее адекватно восстановить нарушенное кровообращение в конечности, а в позднем послеоперационном периоде сохранить проходимость зон реконструкции. Выводы.

1.0блитерирующие заболевания артерий нижних конечностей у 75% больных молодого возраста, проживающих в районах Крайнего Севера, характеризуются многосегментарным поражением и ранней декомпенсацией кровообращения,

Н1

то в подавляющем большинстве случаев обусловлено одновременным оздействием нескольких факторов риска.

^.Прогностически значимым фактором, указывающим на возможную ффективность ^кбнсервативной терапии у больных с критической ишемией, езависимо от этиологии заболевания, является уровень транскутанного апряжения кислорода в ишемизированных тканях, превышающий 20 мм. рт. г. При меньших его значениях необходима хирургическая реваскуляризация онечности.

¡.Купирование критической ишемии с помощью изолированных паллиативных пераций ( ПСЭ, РОТ) возможно только при показателях транскутанной ксиметрии на стопе, превышающих 15 мм. рт.ст.

.Комплекс консервативных мероприятий, включающий сочетание эадиционных и эфферентных методов лечения с простагландином Е1 и пульс -грапией ( при ОТ) позволяет, в зависимости от клинической группы больных, 31-53% наблюдений ликвидировать синдром критической ишемии и ыполнить плановую хирургическую коррекцию кровотока в конечности в аиболее благоприятных условиях.

.При поражении берцово-етопного сегмента у больных ОТ операцией выбора вляется артериализация венозного кровотока стопы, эффективность которой эставляет 85% в ранние и 68% в поздние сроки наблюдений. .Многосегментарные поражения артерий, наблюдающиеся у большинства олодых больных с ОТ, являются показанием к сочетанному использованию етодов прямой и непрямой реваскуляризации конечности многокомпонентные операции), эффективность которых в ближайшем ослеоперашюнном периоде составляет 89%, а отдаленные сроки - 39%. .Методом выбора хирургического лечения молодых больных с блитерирующим атеросклерозом, независимо от распространенности кклюзионного поражения артерий нижних конечностей, являются ногокомпонентные хирургические вмешательства, позволяющие достичь оложительных результатов у 95,4% больных в ранние и у 51% - в поздние роки наблюдения.

■ и

8.При развитии окклюзионно- стенотических осложнений в различные сроки после операции наиболее целесообразна активная хирургическая тактика, предполагающая выполнение ранних реконструктивно- восстановительных вмешательств, что позволяет достичь положительных результатов у 85% больных при эффективности в этих случаях консервативной терапии не превышающей 35%.

Практические рекомендации.

1. Для сохранения эффективного кровоснабжения конечности в послеоперационном периоде рекомендуется обязательный динамический контроль за состоянием зон реконструкции и показателями гуморального иммунитета с помощью искусственной интеллектуальной системы, что позволяет повысить частоту сохранения конечности в отдаленные сроки на 47%.

2. Учитывая многосегментарный характер поражения у молодых больных с ОТ и ОА, рекомендуется выполнение многокомпонентных операций, сочетающих методы прямой и непрямой реваскуляризации конечности, что позволяет достичь стабильных результатов хирургического лечения.

3. Повышение показателей гуморального иммунитета, свидетельствующее о наличии активного воспалительного процесса у больных ОТ, следует считать показанием для проведения противовоспалительного лечения с обязательным включением пульс - терапии.

4. Для повышения эффективности реконструктивных операций и предупреждения повторных нарушений проходимости артерий все виды сосудистой пластики ниже щели коленного сустава рекомендуется выполнять с использованием микрохирургической техники.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации.

Дрожжин Е. В. Лечение облитерирующих заболеваний артериального русла___________

""" нижних-конечностей в стадии декомпенсации кровообращения - РИИЦ "Нефть Приобья", 2002.-198с

Дрожжин Е. В. Особенности клинического течения и лечения Злитерирующих заболеваний артериального русла нижних конечностей у лиц олодого возраста в регионе Средне10 Приобья - РИИЦ " Нефть Приобья", 302 -286с.

Дрожжин Е. В. Анализ результатов лечения облитерирующего геросклероза бедренно-подколенного сегмента, осложненного сегментарным юмбозом артериального русла // Симпозиум "Хирургическое лечение и «гностика сосудистых заболеваний", Москва, 2001, с.50.

Дрожжин Е. В. УЗДГ- диагностика и оперативное лечение больных с )судистой патологией в условиях Крайнего Севера /7 Симпозиум Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний, Москва", 2001 >д. с.51.

Дрожжин Е.В., Отроков М.А., Иванов Н. В. Травматические повреждения сосудов/Международный конгресс хирургов, г. Петрозаводск,2002.с.125 Дрожжин Е. В. Методы исследования больных с облитерирующими 1болеваниями сосудистой системы //Сборник материалов международной 1учпой конференции, Сургут, 2002 год, с. 202-205.

Дрожжин Е. В. Применение операционного микроскопа при конструктивных операциях на артериальном русле голени // Сборник атериалов международной научной конференции, Сургут, 2002 год, стр212-16.

Дрожжин Е. В, Давин В. В. Иммунологические аспекты развития Злитерирующего процесса в сосудистой системе у лиц молодого возраста Сборник материалов международной научной конференции, Сургут, 2002 год, 216-218.

9.Дрожжин Е. В., От роков М. А. Особенности сочетания поражени брахиоцефальных артериальных стволов и поражений сосудов нижни конечностей у больных молодого возраста // Сборник материало международной научной конференции, Сургут, 2002 год, с. 218-221.. Ю.Дрожжин Е. В. Место эндартерэктомии в восстановительной хирурги: сосудистого русла // Сборник материалов международной научно; конференции, Сургут, 2002 год, с. 223-224.

П.Дрожжин Е. В. , Дарвин В.В. Липидные нарушения и факторь: способствующие прогрессированию атеросклеротического процесса / /Сборни: научных трудов Сургутского государственного университета, 2002 год . с.212 214

12.Дрожжин Е. В. Характеристика сочетанных поражений коронарноп бассейна с патологией сосудистой системы при облитерирующих заболевания: сосудов нижних конечностей // Сборник научных трудов Сургутской государственного университета, 2002 год с. 214-215.

13.Дрожжин Е. В. Объемная скорость кровотока при облитерирующк заболеваниях сосудистой системы у лиц молодого возраста //Сборник научны: трудов Сургутского государственного университета, 2002 год с. 218-219.

14. Дрожжин Е. В., Дарвин В. В. Характеристика особенности течени облитерирующих заболеваний сосудистой системы у лиц молодого возраста./ Сборник научных трудов Сургутского государственного университета, 200: год с.220-227.

15. Дрожжин Е. В. Особенности течения облитерирующих заболевани; сосудистой системы в условиях Крайнего Севера // Сборник научных трудо Сургутского государственного университета, 2002 год с. 122-128.

16. Дрожжин Е. В.,Дарвин В. В. Роль реологических расстройств в патогенез облитерирующего процесса в артериальном русле //Сборник научных трудо Сургутского государственного университета, 2002 год с 129-132.

17.Мекшина Л.А., Дрожжин Е. В. Дистанционная термография - объективны: клинический метод диагностики состояния микроциркуляции окклюзионног

юсклероза артерий нижних конечностей // Сборник материалов гдународной научной конференции, Сургут, 2002 , с. 209-212..

Дрожжин Е. В., Мекшина Л.Л. Тепловизионная оценка состояния рециркуляции при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних ечностей // Сборник материалов международной научной конференции, гут, 2002, с.221-223.

Лекшина Л.А., Дрожжин Е. В. Диагностика и коррекция расстройств роциркуляции при оклюзионном атеросклерозе артерий нижних гчностей // Сборник материалов международной научной конференции, гут, 2002, с.91-92.