Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Особенности хирургической тактики у больных с последствиями и послеоперационными осложнениями травм позвоночника грудной и поясничной локализации

003473453

На правах рукописи

ИКБАЛ Шабир Хаи

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА ГРУДНОЙ И ПОЯСНИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 '-'л.,

"47 2й29

Санкт-Петербург - 2009

003473453

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор ДУДАЕВ Александр Кайсинович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ДЕДУШКИН Виталии Сергеевич доктор медицинских наук профессор УСИКОВ Владимир Дмитриевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Росздрава»

Защита состоится 15 июня 2009 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МОРФ

Автореферат разослан мая 2009 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема хирургического лечения больных с последствиями и послеоперационными осложнениями повреждений позвоночника актуальна как для здравоохранения России, так и для здравоохранения Индии - стран, где в большинстве регионов отсутствует современная система организации оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с острой позвоиочной и позвоночно-спинномозговой травмой. Поэтому многих пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, либо лечат консервативно, либо их оперируют хирурги, не являющиеся специалистами в области хирургии позвоночника, оперативные вмешательства выполняют в учреждениях, не располагающих современным диагностическим оборудованием, наборами инструментария и имплантатов. Все это сопровождается у большого количества пациентов негативными последствиями и осложнениями травм позвоночника, в значительной степени ограничивающих качество жизни [Дудаев А.К., 2000, Шаповалов В.М., 2000, Алпатов И.М., 1978, Мату с ко в A.C., 1975].

Хирургическое лечение пострадавших с неблагоприятными последствиями травм позвоночника является чрезвычайно сложным и трудоемким процессом. Многие аспекты хирургической тактики до сих пор остаются нерешенными. Возникают острые дискуссии в отношении подходов к коррекции выраженных и ригидных посттравматических деформаций тел позвонков, позвоночного столба и позвоночного канала, нередко на фоне сохраняющегося сдавления спинного мозга или его корешков с неврологическими расстройствами. У многих больных вследствие ранее произведенных безуспешных операций имеются грубые' рубцово-спаечные изменения тканей, серьезно меняющие нормальную хирургическую анатомию, что при отсутствии вдумчивого планирования предопределяют действия хирурга во многом интуитивными [Sekhon L.H., 2001, kostuik J.P., 1989, Malcolm B.W., 1989, Roy-Camile R., 1986, Pitkanen M., 1994]. Срочные хирургические вмешательства зачастую выполняют нейрохирурги и травматологи-ортопеды, не имеющие достаточной подготовки по, хирургии позвоночника. Во многих лечебных учреждениях отсутствует возможность полноценного обследования пострадавших с использованием таких высокоинформативных методов диагностики как компьютерная или магнитно-резонансная томография (KT и МРТ). Лишь отдельные нейрохирургические и травматологические отделения госпиталей и больниц оснащены современными наборами инструментов и имплантатов для выполнения высокотехнологичных декомпрессивно-стабилизирующих и реконструктивных вмешательств на позвоночнике и спинном мозге. Отмеченные положения являются объективными и субъективными причинами неудовлетворительных результатов первичных операций у пострадавших с острой позвоночно-спинномозговой травмой. Они же объясняют необходимость проведения ревизионных вмешательств у

достаточно большого количества больных [Бондарь В.П., 1980, Гэлли Р.Л., 1995, Дмитриев А.Е., 1989, Михайловский B.C., 1989].

Вместе с тем, анализ отечественной и иностранной научной литературы по проблеме острой позвоночно-спинномозговой травмы, а также неосложненных повреждений позвоночника выявляет явно недостаточное количество работ, посвященных исследованию основных причин формирования неудовлетворительных аиатомо-функциональных результатов лечения пострадавших и, следовательно, низкого качества их жизни в последующем [Коган О.Г., 1983]. Недостаточно разработанными остаются многие аспекты стратегии и тактики хирургического лечения больных с осложнениями и неблагоприятными последствиями травм позвоночника, учитывающие возможности современных хирургических технологий [Bradford D.S., 1994, Frankel H.L., 1969].

Эги обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. На основании комплексного изучения и анализа основных причин патологических состояний, неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения пострадавших с острой травмой позвоночника грудной и поясничной локализации разработать и внедрить в клиническую практику усовершенствованные методики хирургического лечения больных с осложнениями и неблагоприятными последствиями повреждений позвоночника, включая комплексную оценку их эффективности.

Задачи исследования:

1. Изучить основные патологические состояния и их причины, обусловливающие неудовлетворительные анатомо-функциональные результаты лечения пострадавших с неблагоприятными последствиями и осложнениями

. повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации

2. Разработать научно обоснованные рекомендации по оптимизации хирургического лечения пострадавших с повреждениями позвоночника данной локализации в остром периоде травмы

3. Разработать и внедрить в клиническую практику усовершенствованные методики хирургического лечения больных с осложнениями и неблагоприятными последствиями повреждений позвоночника

4. Изучить анатомо-функциональные результаты хирургического лечения больных с осложнениями и неблагоприятными последствиями повреждений позвоночника и сформулировать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию специализированной помощи данной категории больных.

Научная новизна. В диссертационной работе на основании проведенного комплексного анализа установлены основные патологические состояния и их причины, определяющие неудовлетворительные анатомо-функциональные результаты и низкое КЕ1чество жизни пострадавших с неблагоприятными последствиями и

осложнениями повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации. Разработаны и внедрены в клиническую практику новые усовершенствованные методики оперативного лечения больных с неблагоприятными последствиями и осложнениями повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации, включающие элементы современных хирургических технологий, а также проведена комплексная оценка их эффективности.

Практическая значимость. В результате проведенного анализа основных причин неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов и низкого качества жизни больных с последствиями и осложнениями повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации обоснованы и сформулированы практические рекомендации по оптимизации хирургического лечения пострадавших с острой позвоночно-спинномозговой травмой. На их основе разработаны и внедрены в клиническую практику новые методики оперативного лечения больных с неблагоприятными последствиями и осложнениями повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации, определены показания и техника выполнения поздней декомпрессии спинного мозга и его корешков, хирургической мобилизации позвоночника, коррекции грубых посттравматических деформаций, временной и постоянной стабилизации позвоночного столба. Предложена научно обоснованная методика комплексной оценки результатов хирургического лечения больных, включающая и оценку качества их жизни.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основными причинами неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения и низкого качества жизни больных с. повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации являются стойкие и нарастающие неврологические расстройства, выраженный вертеб-рогенный и корешковый болевой синдром, выраженные статические расстройства, неудобства и косметические проблемы, связанные с порочной формой позвоночного столба, а также длительная лихорадка и хроническая интоксикация.

2. В основе причин неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения и низкого качества жизни больных с повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации лежат следующие патологические состояния: посттравматические миело-, каудо- или радикулопатии; выраженные деформации позвоночника; хроническая нестабильность позвоночника; неполноценная консолидация тел позвонков; посттравматические дегенеративные изменения в поврежденных и других сегментах позвоночника; посттравматический остеомиелит позвоночника.

3. Основополагающими элементами хирургического лечения больных с осложнениями и неблагоприятными последствиями повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации являются: полноценная поздняя декомпрессия спинного мозга и его корешков; хирургическая мобилизация позвоночника; коррекция выраженных посттравматических деформаций

позвоночного столба с восстановлением баланса; стабильная фиксация поврежденного отдела позвоночника; реконструкция опорных структур и спондилодез. Исходя из особенностей патологии, для каждого больного следует разрабатывать индивидуальную программу хирургического лечения, включающую необходимые элементы в различных комбинациях.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования и основные положения, выносимые на защиту, изучены зарубежные и отечественные источники литературы, посвященные вопросом особенности хирургической тактики у больных с последствиями и послеоперационными осложнениями травм позвоночника грудной и поясничной локализации. Соискателем лично выполнено формирование базы данных и статистическая обработка материалом исследования, результаты которых составили основу выносимых на защиту выводов и положений. Доля участия в сборе материала - 100%, в обработке материала - 80%, в обобщении и анализе материала - 100%.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Российских национальных конгрессах с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб, 2007, 2008), всероссийских научных конференциях «Вреденовские чтения» (СПб, 2008), «Хирургия деформаций и дегенеративных поражений позвоночника» (СПб, 2008), заседаниях научно-практических секций ассоциаций травматологов - ортопедов и нейрохирургов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Публикации. По теме исследования опубликовано 2 печатные работы, из них 1 в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.

Объем и структура работы. Материалы диссертации представлены на 172 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, двух: глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 17 рисунков и 34 таблиц. Список литературы включает 259 источников, из них 116 отечественных и 143 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ Р'АБОТЫ Материалы и методы

Для реализации цели и задач диссертационной работы было запланировано и выполнено клиническое исследование.

На первом этапе работы были изучены и проанализированы результаты медицинской реабилитации 76 пострадавших, лечившихся в разных больницах г. Санкт - Петербурга, других городов России и зарубежных стран с 1992 по 2008 годы. Возраст пострадавших колебался от 14 до 74 лет. В обеих группах преобладали мужчины (56.,6%) и люди, занимающиеся физическим трудом (63,3%).

Наиболее частыми обстоятельствами травм являлись дорожно-транспортные происшествия (56,6%), реже - падение с различной высоты (кататравма) (36,8%), падения грузов на плечи или на спину человека

(2,64%), а также придавливание туловища пострадавшего к твердой опоре (4,0%). В структуре механизмов повреждений в обеих группах доминировал сгибательный 51,3%; компрессионный составил 14,5%; разгибательный -2,63%; сгибательно-вращательный - 18,5%; флексионно-дистракционный -9,2% механизмы травм.

Анализ характера травм показал, что основную массу пострадавших составили пациенты с изолированными (61,8%) и сочетаиными повреждениями (15,7%), у остальных пострадавших повреждения носили множественный характер (9,2%).

Из анализируемого массива наблюдений мы выделили 2 группы пациентов: 1-группа включала пациентов с наличием неврологических расстройств (54 человека или 71,05%), во П-группу вошли 22 пациента (28,9%) без неврологического дефицита, но имеющие проблемы ортопедического характера, требующие хирургической коррекции. У 50 (65,7%) больных были диагностированы повреждения одного позвонка, у 19 (25,0%) - двух позвонков и у 7 (9,2%) - трех и более позвонков. Всего у 76 пострадавших диагностированы повреждения 109 позвонков.

Результаты исследований и их обсуждение В первой части работы были изучены анатомо-фукциональные исходы и проанализировано содержание первичного лечения 76 пострадавших с последствиями и послеоперационными осложнениями повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника.

В анализируемых группах; больных преобладали пациенты, получившие повреждения позвоночника по механизму компрессии 54 больных (71,2%). Согласно распространенной во всем мире классификации Ма§ег1 Б. и соавт. [182], мы отнесли эти наблюдения к типу А. Меньшие доли составили дист-ракционные (тип В) - 17 пациентов (или 22,3%) и ротационные (тип С) - 5 пациентов (6,5%) повреждений (табл.1). 89,4% (68) больных, поступили в клиники академии в удовлетворительном состоянии, остальные 10,6% (8) -в состоянии средней тяжести (табл. 1).

Таблица 1 - Распределение повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника по типам, согласно классификации AO-Spine_

AO-Spine АО-А АО-В АО-С Всего

36 12 3 51

1 (47,3%) (15,7%) (3,9%) (67,1%)

3 5 2 • 10

■ 2 (3,9%) (6,5%) (2,6%) (13,1%)

' 15 0 0 15

3 (19,7%) (0,0%) (0,0%) (19,7%)

54 17 5 76

Всего (71,2%) (22,3%) (6,5%) (100,0%)

В подавляющем большинстве наблюдений было использовано хирургическое лечение в различных вариантах (67 пострадавших или 88,1%), Консервативному лечению подверглись 9 пострадавших (11,8%). Сроки, прошедшие с момента получения травмы до поступления в нашу клинику, колебались в пределах от 7 сут. до 19 лет и, в среднем составили 19,5 мес.

67 из 76 (88,1%) пострадавших получили хирургическое лечение по следующим программам:

1. декомпрессивная ляминэктомия - 28 пострадавших (36,8%)

2. Задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника

(ЗВКФП) - пластины ЦИТО, дистрактор, проволока - 16 пострадавших (21,1%);

3. ЗВКФП - транспедикулярная система-11 пострадавших (14,4%);

4. ЗВКФП - ламинарная система- 9 пострадавших (11,8%);

5. Передняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника

(ПВКФП) - z- plate- 3 пострадавших (3,9%).

Анализ результатов лечения пострадавших до поступления их в нашу клинику показал, что основными причинами низкого качества жизни пациентов являлись: 1) стойкий и (или) нарастающий неврологический дефицит (54 больных или 71,05% наблюдений); 2) умеренно и резко выраженный нер-теброгенный и (или) корешковый болевой синдром (50 больных или 65,7%); 3) умеренно и резко выраженные статические расстройства (48 больных или 63,1%); 4) неудобства и косметические проблемы, связанные с порочной формой позвоночного столба (34 больных или 44,7%); 5) длительная лихорадка и хроническая интоксикация (13 больных или 17,1%).

Выраженность болевого вертеброгенного синдрома у пострадавших обеих групп представлена в табл. 2.

Таблица 2 - Выраженность вертеброгенного болевого синдрома у больных, абс., (%) по шкале VAS*_____

Группы больных. Интенсивность вертеброгенной боли Всего

нет VAS 1-3** VAS4-7** VAS8-10**

1-гр 5(9,2%) 19(35,1%) 24(44,4%) 6(11,1%) 54

2-гр 1(4,5%) 1(4,5%) 16(72,7%) 4(18,1%) 22

Всего 6(7,8%) 20(26,3%) 40(52,6%) 10(13,1%) 76

VAS - visual analogue score* 1-3**= незначительная, 4-7= умеренная, 8-10= выраженная

Из данных таблицы следует, что боль в спине не беспокоила 7,8% больных (6 человек). Более 78,9% пострадавших (60 пациентов) периодически испытывали умеренную или незначительную боль в области поврежденного

позвонка. Около 13,1% (10 пациентов) испытывали выраженную боль в спине.

В результате проведенного в клиниках академии комплексного обследования были установлены основные патологические состояния, которые обусловили низкое качество жизни больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму. Таковыми явились: 1) посттравматические миело-, каудо- или радикулопатии (54 больных или 71,1% наблюдений); 2) выраженные деформации позвоночника (39 больных или 51,3%); 3) хроническая нестабильность позвоночника (46 больных или 60,5%); 4) неполноценная консолидация тел позвонков (11 больных или 14,4%); 5) постгравматические дегенеративные изменения в поврежденных и других сегментах позвоночника (76 больных или 100,0%); 6) посттравматический остеомиелит позвоночника (8 больных или 10,5%).

Миело-, каудо- и радикулопатии. Анализ морфологического субстрата патологии нервных структур позвоночного канала по данным лучевых методов исследований (МРТ), а также по данным, полученным в ходе ревизионных вмешательств показал, что морфологический перерыв спинного мозга был зафиксирован у 5 больных (9,2% наблюдений), а у остальных больных с неврологическими расстройствами диагностированы очаги миеломаляции и кисты (34 больных или 62,9%). Признаки арахноидита и рубцово-спаечного эпидурита были отмечены в 69,7% и 58,1% наблюдений соответственно. У 49 из 54 пациентов с неврологическими расстройствами (90,7%) имели место объективные признаки сохраняющейся компрессии нервных структур в позвоночном канале.

Изучение причин сохраняющегося сдавления спинного мозга и его корешков в позвоночном канале показало, что в 13,2% этих наблюдений (10 пострадавших) нейрохирурги вообще отказались от выполнения декомпрессии в процессе выполнения первичной операции. Еще у 22 пострадавших (40,7%) декомпрессивная ламинэктомия была выполнена на недостаточном протяжении и, как правило, ограничивалась резекцией дуги только сломанного позвонка. В 11,1% наблюдений (6 пострадавших) неполноценность декомпрессии спинного мозга и его корешков была обусловлена ошибками хирургов, связанными с определением уровня сдавления, другими словами, ламинэктомия была произведена на интактных сегментах позвоночника. Следует отметить, что в анализируемых наблюдениях ламинэктомия явилась единственным декомпрессивным элементом первичных операций. Однако у 41 (76,1%) пострадавшего из 54, которым был выполнен элемент ламинэкто-мии, после операции сохранялся неустраненный вентральный компонент сдавления, а у 12 (22,2%) из них - боковой компонент сдавления нервно-сосудистых образований позвоночного канала. Анализируя данные лучевых методов исследования в динамике от момента получения травмы до момента поступления в нашу клинику, мы констатировали увеличение выраженности сдавления спинного мозга и его корешков у 15 (26,7%) пострадавших вслед-

ствие нестабильности позвоночника и прогрессирования посттравматических деформаций.

Хроническая нестабильность позвоночника и грубые деформации позвоночника. Из обратившихся в клиники Военно-медицинской академии с последствиями позвоночно-спинномозговых травм, почти 90% пациентов (68 человек или 87,4%) имели выраженный вертеброгенный болевой синдром и ортопедический дефицит, который проявлялся статическими расстройствами, а также неудобствами и косметическими проблемами, связанными с порочной формой позвоночного столба. Анализ этих наблюдений показал, что главной причиной вертеброгенного болевого синдрома и ортопедического дефицита являлся синдром хронической посттравматической нестабильности позвоночника. Основные проявления данного синдрома выражались в медленном прогрессировании посттравматических деформаций тел позвонков, позвоночного столба и позвоночного канала, а также в низкоамплитудной патологической подвижности структур поврежденных сегментов позвоночника. В подавляющем большинстве случаев развитие данного синдрома обусловлено дефектами лечения пострадавшего в остром периоде травмы и, прежде всего, недостаточностью коррекции посттравматических деформаций и лечебной иммобилизации позвоночника.

В наших наблюдениях у 12 пострадавших (15,7%) нейрохирурги и травматологи вообще отказались от выполнения хирургической коррекции и стабилизации позвоночника в процессе первичных операций. В 17 наблюдениях (22,3%) для оперативной фиксации поврежденного отдела позвоночника были использованы устаревшие, как правило, не лицензированные и не обеспечивающие надежной стабилизации позвоночника имплантаты, такие например, как параллельные пластины типа ЦИТО, проволока, лавсановая лента и т.п. Но даже вооруженные современными лицензированными наборами имплантатов и инструментов нейрохирурги и травматологи допускали тактические (22 пострадавших или 28,9%) и технические (19 пострадавших или 25,1%) ошибки.

К тактическим ошибкам следует отнести неправильный выбор и компоновку стабилизирующей системы, а также отказ хирургов от реконструкции вентральной колоны позвоночника. Наиболее частыми ошибками в выборе и компоновке стабилизирующих систем являлись:

Одной из основных тактических ошибок, допущенных нейрохирургами и травматологами-ортопедами при первичных вмешательствах по поводу по-звоночно-спинномозговой травмы, был отказ от реконструкции вентральных отделов позвоночника при тяжелых переломах тел позвонков Отказ от выполнения реконструкции вентральных отделов позвоночника привел к перелому элементов стабилизирующей системы в 7 наблюдениях (9,2%), их прорезыванию и миграции в 8 наблюдении (10,6%). У 16 пострадавших (21,1%) после выписки из стационара увеличились посттравматические деформации тел позвонков, позвоночного столба и позвоночного канала.

Среди технических ошибок в процессе имплантации современных лицензированных систем мы отметили: 1) ошибки в технике имплантации опорных элементов; 2) неудачи в процессе выполнения репозиции; 3) погрешности монтажа системы.

Вторая наиболее частая разновидность технических ошибок, допущенных хирургами при проведении первичных оперативных вмешательств по поводу позвоночно-спинномозговой травмы - это неудачи в процессе выполнения репозиции. Технические погрешности монтажа систем имели место у 7 пострадавших (9,2%). Главным образом они заключались в погрешностях моделирования стержней систем или в неправильном блокировании систем гайками. В результате возникала миграция стержней или гаек с нарушением стабильности системы и, как следствие, посттравматические деформации прогрессировали.

Анализ результатов консервативного и оперативного лечения пострадавших позволил установить основные патологические состояния, наличие которых определяет неудовлетворительные анатомо-функциональные исходы, в частности: выраженная посттравматическая деформация позвоночного столба, стеноз позвоночного канала, неполноценная консолидация тела позвонка, хроническая нестабильность поврежденных сегментов позвоночника. Так, у пострадавших с "взрывными" и, особенно, нестабильными клиновид-но-оскольчатыми переломами происходило достоверное нарастание величины клиновидной деформации тела позвонка и степени посттравматического кифоза. Увеличение кифотической деформации у больных обеих групп сопровождалось снижением высоты межпозвонковых промежутков, прилежащих к компремированному позвонку, на 50-80%. Как правило, самые высокие показатели прогрессирования кифотической деформации позвоночника наблюдали у пострадавших с тяжелыми компрессионными переломами позвонков и значительным первичным кифозом (19° и более). Существенное (на 6-7°) увеличение посттравматической кифотической деформации позвоночного столба у всех оперированных пострадавших свидетельствовало о нестабильности поврежденного отдела позвоночника, даже после его стабилизации металлическими имплантатами или аллогенной костью. Сужение позвоночного канала различной степени было зарегистрировано у 52 (68,4%) больных обеих групп. Анализ динамики нарастания стеноза позвоночного канала показал, что в отдаленном посттравматическом периоде (2-6 лет после травмы) происходило незначительное нарастание степени стеноза позвоночного канала. 50 (65,7%) из 52 больных предъявляли жалобы на боль в спине и ногах. Статические нарушения были выявлены у 43 больных (56,5%). Отмечено, что при переломах в переходном отделе позвоночника, клинические проявления у пострадавших возникали при сужении позвоночного канала более чем на 25%, тогда как при травмах поясничного отдела его окклюзия до 45% практически не вызывала каких-либо жалоб. Наибольшую информацию о причине и степени сужения просвета позвоночного канала давало КТ исследование.

Томографические признаки, неполноценной консолидации были выявлены у 5-х (5,6%) пострадавших, перенесших оскольчатые переломы тел позвонков в переходном и поясничном отделах. При оценке компьютерных томограмм, выполненных через 4-6 лет после травмы, было выявлено, что полноценного восстановления структуры тела позвонка не произошло вследствие интерпозиции нерентгеноконтрастных структур (предположительно секвестров смежных дисков) между костными фрагментами. Это явилось причиной болевого синдрома и статических нарушений. Были выявлены 3 типа нарушений: гипермобильность, нестабильность и адинамия. По данным функциональной рентгенографии хроническая посттравматическая сегментарная нестабильность была диагностирована у 46 больных (60,5%) обеих групп.

Результаты лечения 54 пострадавших с осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной! локализации, изученные в настоящем исследовании можно с полным основанием считать неудовлетворительными. Приблизительно половина (46,7%) пострадавших остались глубокими инвалидами с полным: или частичным нарушением проводимости по спинному мозгу (корешку) и минимальной степенью компенсации утраченных функций. 12 пострадавших (15,7%) на момент окончательного освидетельствования не имели спинномозговых нарушений или они были выражены в незначительной степени. Степень компенсации нарушенных функций у этих пострадавших была расценена как оптимальная. Из 12 пострадавших, оптимальным образом компенсировавших спинальную травму, 4 (11,4%) имели осложненные поврежде ния поясничного отдела позвоночника (от ЬЗ до Ь5). Самые неудовлетворительные результаты медицинской реабилитации зарегистрированы у 29 (38,1%) пострадавших с осложненными повреждениями грудного отдела позвоночника (с ТЫ по ТЫ2). Из них (11 человек или 14,4%) остались глубокими инвалидами с минимальной степенью компенсации нарушенных функций.

На боли в спине различной интенсивности жаловались 42 (55,2%) по- ' страдавших с последствиями осложненных вертебральных повреждений, у 17 (31,4%) наблюдались корешковые боли.

Анализ результатов медицинской реабилитации пострадавших с последствиями и послеоперационными осложнениями травм позвоночника грудной и поясничной локализации позволил выявить факторы, в наибольшей степени определяющие исходы позвоночно-спинномозговой травмы. Это локализация позвоночно-спинномозговых повреждений, хирургическая активность, сроки и характер хирургического пособия.

Во второй части диссертационного исследования были изучены отдаленные результаты хирургического лечения 76 больных с последствиями и послеоперационными осложнениями травм позвоночника, грудной и поясничной локализации. Целью оперативного лечения являлась декомпрессия спинного мозга и его элементов, реконструкция позвоночного канала, коррекция больших посттравматических деформаций тела позвонка, позвоноч-

ного столба и восстановление спорности и стабильности позвоночника. Сроки выполнения операций от поступления в стационар до операции варьировали от 5 до 14 сух. (ср. 7,2±2,2 сут.).

Большинство больных (40 человек, или 52,6%) были оперированы комбинированным доступом (передним и задним), 33 - только задним доступом и 3-изолированным передним доступом, У пострадавших с осложненными повреждениями позвоночника для полноценной декомпрессии также производили расширенную ляминэктомию на уровне, как минимум 2-х дуг, и резецировали компримирующие субстанции. У 5 из 54 пострадавших в процессе ревизии содержимого дурального мешка установили наличие анатомического перерыва спинного мозга у 4 пациентов и корешков конского хзоста у 1 пациента. У остальных пациентов (23 человека) наблюдали различные последствия ушиба спинного мозга в виде кист, миеломаляции или корешков конского хвоста (14 человек) рЕ1зличной степени выраженности. В таблице приведены сведения о характере и количестве декомпрессивно-стабплизирующих операций у пострадавших с различными видами повреждений позвоночника.

Пострадавших с выраженной посттравматической кифотической деформацией 22 ЗВКФП была дополнена задне-боковым костнопластическим спондилодезом. У 16 (21,1%) пострадавших с нестабильными клиновидно-оскольчатыми и оскольчатыми "взрывными" переломами с выраженным нарушением структуры тел позвонков и значительным диастазом между костными фрагментами были произведены ЗВКФП и передний спонднлодез для восстановления опорное™ позвоночника. ЗВКФП и передний спондилодез с резекцией задних отделов тела сломанного позвонка выполнили у 30 (39,4%) пострадавших с оскольчатыми осложненными переломами в переходном отделе позвоночника,, сопровождавшихся миграцией костных фрагментов в позвоночный канал и его выраженным посттравхматическим стенозом. Костнопластические операции на передних отделах сломанных позвонков во всех наблюдениях сочетали с ЗВКФП, за исключением 1-го пациента, которому была произведена передняя стабилизация пластиной 2-р1а1е. У 70 больных хирургическое лечение производилось одномоментно, а у 3-х больных в 2 этапа (1-этап - ЗВКФП; 2-этал спустя 7-14 сут. - передний спондилодез).

Средняя продолжительность стационарного лечения больных составила после ЗВКФП - 15,5±3,2 сут.; после комбинированных операций задней фиксации и переднего спондилодеза - 18,6±4,3 сут.; после 2-х этапного метода оперативного лечения - 30,2±6,1 сут.

Оценку результатов хирургического лечения пострадавших с последствиями и послеоперационными осложнениями травм позвоночника грудной и поясничной локализации осувдествляли по следующим критериям: -наличие и выраженность вертеброгенного болевого синдрома; -наличие и характер невролопгческого дефицита; -результаты восстановления опороспособности позвоночника; -результаты восстановления функции позвоночника;

-по «качеству жизни» пациентов, определенному по шкале БР-Зб.

Жалобы на боль в спине различной интенсивности предъявляли 24 (31,5%) пострадавших из 76. Сильная и умеренная боль в позвоночнике, значительно ограничивающая профессиональную и бытовую адаптацию, наблюдалась лишь у 8 (10,5%) больных.

Проведенный анализ восстановления функций спинного мозга и его корешков показал, что в результате хирургического лечения полного регресса неврологической симптоматики удалось добиться у 23 пострадавшего или в 42,5% наблюдений. Незначительное частичное нарушение проводимости спинного мозга и корешков конского хвоста на момент окончательного освидетельствования сохранялось у 31,4% пострадавших (17 человек), умеренное частичное нарушение проводимости - у 12,9% (7 человек), значительное частичное нарушение проводимости - у 3,7% (2 человека), а полное нарушение проводимости всего только у 5 пострадавших, что составило лишь 9,2%.

Скорость восстановления неврологической функции соответствовала срокам компрессии спинного мозга и его корешков, т.е., если компрессия была устранена быстрее, то скорость восстановления неврологической функции была выше. При повреждениях грудного отдела позвоночника сроки восстановления неврологических функций были дольше, чем при повреждениях поясничного отдела.

Анализируя результаты восстановления формы И структур поврежденных позвонков, мы не наблюдали ни одного случая неполноценной консолидации у лечившихся больных. Практически у всех пациентов в результате репаративной регенерации сломанных позвонков или в процессе перестройки костных аутотрансплантатов на фоне задней внутренней стабилизации позвоночника была восстановлена его опорная функция.

Данные о наличии, выраженности и динамике посттравматической деформации поврежденного отдела позвоночника и позвоночного канала приведены в таблицах 3 и 4. Они убедительно показывают, что в результате оперативного лечения первичные кифотические деформации были в значительной степени корригированы, что несомненно отразилось на функциональных исходах.

Таблица 3 - Динамика посттравматической кифотической деформации поврежденного отдела, 1-я группа.__

Локализация повреждения по отделам Средняя величина посттравматической кифотической деформации позвоночника и позвоночного канала на спондилограммах (градусы)

после травмы до операции после операции

Грудной отдел (п=30) 31,2°±3,2 42,4°±4,1 24,0°±1,1

Поясничный отдел (п=24) -18,3±3,1 -24,1°±3,9 -15,4°±1,9

Средние данные (п=54) 24,7°±3,1 33,2°±4,0 19,7°±1,5

Таблица 4 - Динамика посттравматической кифотической деформации

Локализация повреждения по отделам Средняя величина посттравматической кифотической деформации позвоночника и позвоночного канала на спондилограммах (градусы)

после травмы до операции после операции

Грудной отдел (п=11) 33,5°±3,6 49,7°±3,8 23,8°±2,5

Поясничный отдел (п=11) -20,2°±2,9 ' -29,6°±3,5 -12,5°±2,1

Средние данные (п=22) 26,8°±3,2 39,6°±3,6 18,1°±2,3

У пострадавших с 4-х опорной системой ЗВКФП через 2 года после операции потеря коррекции посттравматической деформации составила около 7°. через 2 года после операции у пострадавших с 4-х опорной системой ЗВКФП и передним спондилодезом потеря коррекции составила приблизительно 5°, у пострадавших с 6-8ми опорной системой ЗВКФП - 3°, а у пострадавших с 6-8ми опорной системой ЗВКФП и комбинированным спондилодезом - потеря коррекции была незначительной.

Сужение позвоночного канала в предоперационном периоде зарегистрировали у 52 (68,4%) больных 1-й и 2-й групп. По данным КТ в подавляющем большинстве наблюдений выполнение только ЗВКФП не позволяло в достаточной степени восстановить просвет позвоночного канала в зоне окклюзии. Уменьшение величины стеноза позвоночного канала после выполнения ЗВКФП было отмечено лишь у 7 больных вследствие устранения подвы-

вихов позвонков. Полного восстановления формы4 позвоночного канала удалось добиться у 42 больных, которым была произведена резекция задних отделов тела раздробленного позвонка (реконструкция передней стенки позвоночного канала). У остальных пациентов степень сужения позвоночного канала после ЗВКФП и передней реконструкции на уровне ТЫ 1-Ь2 позвонков не превышала 20% передне-заднего размера (на уровне поясничных позвонков - 18%) и в послеоперационном периоде не увеличивалась.

Результаты восстановления функций позвоночника. Функцию позвоночника у пострадавших с исходами хирургического лечения вертебральных повреждений оценивали по наличию и выраженности статических нарушений, ограничению амплитуды движений и восстановлению стабильности позвоночника. Проведенный анализ показал, что в результате использования современных методов хирургического лечения у подавляющего большинства оперированных пациентов удалось добиться хорошего восстановления опорной функции позвоночника. Так, 69,7% пострадавших (53 человека) на момент окончательного освидетельствования вообще не имели статических нарушений, незначительно выраженные нарушения статики выявлены у 19,7% пострадавших (14 человек) и умеренно выраженные нарушения констатированы всего лишь у 3 пострадавших (4,2%). Результаты восстановления опорной функции у пострадавших с исходами хирургического лечения повреждений поясничных позвонков были несколько хуже аналогичных показателей у пациентов с последствиями травм грудного отдела позвоночника. Значительно выраженные статические нарушения были диагностированы только у одного пациента после хирургического лечения.

Оценивая результаты восстановления двигательной функции позвоночника, следует привлечь внимание к тому обстоятельству, что средние показатели ограничения амплитуды движений у оперированных пациентов с неблагоприятными последствиями и послеоперационными осложнениями повреждений позвоночника на момент окончательного освидетельствования не превышали 20% от среднефизиологической нормы. Для сравнения напомним, что средние показатели ограничения амплитуды движений позвоночни-. ка у тех же пациентов до хирургического лечения достигали 41,3% в грудном и 46,4% в поясничном отделах соответственно.

Восстановление стабильности позвоночника у пациентов с исходами хирургического лечения неблагоприятных последствий и послеоперационных осложнений повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации характеризируют результаты последней функциональной рентгенографии. Низкоамплитудная нестабильность на уровне поврежденных сегментов была выявлена только у 3 пациентов, что составило 3,9%.

Анализируя данные оценки качества жизни пациентов с неблагоприятными последствиями и послеоперационными: осложнениями повреждений позвоночника по шкале 8Г-36, представленные в таблице № 5, можно с полным основанием говорить о высокой эффективности проведенного хирургического лечения. 45 (59% человек) пациентов охарактеризовали своё само-

чувствие как "отличное", 14 пациентов (18%) - как "хорошее", 10 пациентов (13%) - как "удовлетворительное", а 5 человек с плохим качеством жизни составили лишь 6,5%. Даже пациенты с исходами осложненных повреждений (1-я группа) более чем в половине случаев чувствовали себя "отлично" и были в бытовом отношении полностью адаптированы к жизни. Самые высокие результаты качества жизни были получены в результате хирургического лечения пострадавших 2-й группы.

Таблица 5 - Распределение больных по степени самочувствия относи-

тельно шкалы 8Р-36

Группы больных Распределение больных по степени самочувствия Итого

0-42* 43-84* 85-126* 127-170*

1 -я группа 5 (9,2%) 9 (16,6%) 10 (18,5%) 28 (51,8%) 54

2-я группа 0 (0,0%) 1 (4,5%) 4 (18,2%) 17 (77,2%) 22

Всего 5 (6,5%) 10 (13,1%) 14 (18,4%) 45 (59,2%) 76

*0-42= плохое самочувствие (низкое качество жизни)

*42-84= удовлетворительное самочувствие (удовлетворительное качество

жизни)

*85-126= хорошее самочувствие (хорошее качество жизни) * 127-170= отличное самочувствие (высокое качество жизни)

Выводы

1. Анализ неудовлетворительных результатов лечения пострадавших с повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации показал, что основными причинами низкого качества жизни этих пациентов являлись: 1) стойкий и (или) нарастающий неврологический дефицит (54 больных или 71,05% наблюдений); 2) умеренно и резко выраженный вергеброгенный и (или) корешковый болевой синдром (50 больных или 65,7%); 3) умеренно и резко выраженные статические расстройства (48 больных или 63,1%); 4) неудобства и косметические проблемы, связанные с порочной формой позвоночного столба (34 больных или 44,7%); 5) длительная лихорадка и хроническая интоксикация (13 больных или 17,1%).

2. Основными патологическими факторами, обусловившими низкое качество жизни пострадавших с неудовлетворительными анатомо-

функциональными исходами позвоночно-спинномозговой травмой, явились: 1) посттравматические миело-, каудо- или радикулопатш (54 больных или 71,1% наблюдений); 2) выраженные деформации позвоночника (39 больных или 51,3%); 3) хроническая нестабильность позвоночника (46 больных или 60,5%); 4) неполноценная консолидация тел позвонков (11 больных или 14,4%>); 5) посттравматические дегенеративные изменения в поврежденных и других сегментах позвоночника (76 больных или 100,0%); 6) посттравматический остеомиелит позвоночника (8 больных или 10,5%).

3. В зависимости от характера и выраженности основных патологических факторов, а также состояния пациента, оптимизированная индивидуальная программа хирургического лечения пациентов с неблагоприятными последствиями и осложнениями повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации включала: 1) переднюю (40,7%), заднюю (50,0%) или циркулярную (9,2%) декомпрессию спинного мозга и его корешков; 2) переднюю (3,9%), задшою (43,4%) или циркулярную (52,6%) мобилизацию пораженных сегментов позвоночника; 3) инструментальную коррекцию выраженных деформаций (82,5%); 4) переднюю (1,3%), заднюю (96,0%) или комбинированную (2,6%) внутреннюю фиксацию позвоночника современными системами металлических имплантатов; 5) реконструкцию передней опорной колонны позвоночника (80,2%); 6) передний (7,8%), задний (40,7%) и комбинированный (360 град.-51,3%) спондилодез.

4. Комплексная оценка результатов хирургического лечения пациентов с осложнениями и неблагоприятными последствиями повреждений позвоночника показала, что современные усовершенствованные методики хирургического лечения, несмотря на их чрезвычайную сложность, трудоемкость и травматичность, позволяют в большинстве наблюдений добиться существенного регресса неврологических расстройств (74% наблюдений), с эффективностью купировать болевой синдром (89,5% наблюдений), практически полностью корригировать выраженные деформации позвоночника (97% наблюдений), полноценно восстановить функции позвоночника (88,1%), а также повысить качество жизни (90,7%).

Практические рекомендации

1. При поступлении в клинику пациентов с неблагоприятными последствиями и послеоперационными осложнениями повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации следует проводить комплексное клини-ко-инструменталыюе обследование с использованием современных высокоинформативных (КТ, КТ-миелография, МРТ) и рутинных методов лучевой диагностики (обзорная рентгенография,, функциональная рентгенография и др.) для оценки состояния пораженного отдела позвоночника, спинного мозга и его корешков, а также оценку соматического статуса больного.

2. Задачами комплексного обследования пациентов с неблагоприятными последствиями и послеоперационными осложнениями повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации являются: 1) определение пали-

чия и характера компрессии спинного мозга и его корешков; 2) определение характера и выраженности посттравматической деформации позвоночного столба, оценка ее ригидности; 3) диагностика синдрома хронической нестабильности позвоночника с уточнением локализации нестабильных сегментов; 4) определение факта недостаточной опороспособности тел поврежденных позвонков и показаний к реконструкции передней опорной колонны.

3. На основании данных комплексного клинико-инструменталыюго обследования больных следует разработать индивидуальную программу хирургического лечения, включающего следующие основные элементы: 1) переднюю, заднюю или циркулярную декомпрессию спинного мозга и его корешков; 2) переднюю, заднюю или циркулярную мобилизацию пораженных сегментов позвоночника; 3) инструментальную коррекцию выраженных деформаций; 4) переднюю, заднюю или комбинированную внутреннюю фиксацию позвоночника современными системами металлических имплантатов; 5) реконструкцию передней опорной колонны позвоночника; 6) передний, задний или комбинированный (360 град.) спондилодез. После оценки общего состояния больного, анализа функционирования основных систем жизнеобеспечения, оценки риска общих и местных осложнений можно планировать хирургическое лечение в один или в два этапа (если операция в один этап слишком травматична для пациента или чревата большим риском общих осложнений).

4. После выполнения одно- или двухэтапного хирургического вмешательства проводят реабилитационное лечение в специализированных центрах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дулаев А.К. Причины неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения больных с последствиями переломов грудного и поясничного отделов позвоночника / А.К. Дулаев, И.Ш. Хан, Н.М. Дунаева // Хирургия позвоночника. -2009. -№2. - С. 13-17.

2. Шаповалов В.М. Рациональная хирургическая тактика лечения больных с последствиями травм позвоночника / В.М. Шаповалов, А.К. Дулаев, К.А. Надулич, И.Ш. Хан, A.B. Теремшонок, Е.Б. Нагорный // Вести. Рос. воен.-мед. акад. - 2009. -№1. прилож. 25 - С. 817.

Подписано в печать 05.05.09

Объем 1 п.л. Тираж гоо экз.

Формат 60x84/16 Заказ №.420

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Проблема лечения пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой является актуальной проблемой отечественной травматологии и нейрохирургии. Во многом это объясняется тем обстоятельством, что в большинстве регионов Российской Федерации отсутствует современная система оказания неотложной специализированной медицинской помощи пострадавшим с острыми повреждениями позвоночника и спинного мозга. Срочные хирургические вмешательства зачастую выполняют нейрохирурги и травматологи-ортопеды, не имеющие достаточной подготовки по хирургии позвоночника. Во многих лечебных учреждениях отсутствует возможность полноценного обследования пострадавших с использованием таких высокоинформативных методов диагностики как компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ). Лишь отдельные нейрохирургические и травматологические отделения госпиталей и больниц оснащены современными наборами инструментов и имплантатов для выполнения высокотехнологичных декомпрессивно-стабилизирующих и реконструктивных вмешательств на позвоночнике и спинном мозге. Отмеченные положения являются объективными и субъективными причинами неудовлетворительных результатов первичных операций у пострадавших с острой позвоночно-спинномозговой травмой. Они же объясняют необходимость проведения ревизионных вмешательств у достаточно большого количества больных [10, 21, 24, 52].

Вместе с тем, анализ отечественной и иностранной научной литературы по проблеме острой позвоночно-спинномозговой травмы, а также неосложненных повреждений позвоночника выявляет явно недостаточное количество работ, посвященных исследованию основных причин формирования неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения пострадавших и, следовательно, низкого качества их жизни в последующем [7]. Недостаточно разработанными остаются многие аспекты стратегии и тактики хирургического лечения больных с осложнениями и неблагоприятными последствиями травм позвоночника, учитывающие возможности современных хирургических технологий [126, 173].

Эти обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. На основании комплексного изучения и анализа основных причин патологических состояний, неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения пострадавших с острой травмой позвоночника грудной и поясничной локализации разработать и внедрить в клиническую практику усовершенствованные методики хирургического лечения больных с осложнениями и неблагоприятными последствиями повреждений позвоночника, включая комплексную оценку их эффективности.

Задачи исследования:

1. Изучить основные патологические состояния и их причины, обусловливающие неудовлетворительные анатомо-функциональные результаты лечения пострадавших с неблагоприятными последствиями и осложнениями повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации

2. Разработать научно обоснованные рекомендации по оптимизации хирургического лечения пострадавших с повреждениями позвоночника данной локализации в остром периоде травмы

3. Разработать и внедрить в клиническую практику усовершенствованные методики хирургического лечения больных с осложнениями и неблагоприятными последствиями повреждений позвоночника

4. Изучить анатомо-функциональные результаты хирургического лечения больных с осложнениями и неблагоприятными последствиями повреждений позвоночника и сформулировать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию специализированной помощи данной категории больных.

Научная новизна. В диссертационной работе на основании проведенного комплексного анализа установлены основные патологические состояния и их причины, определяющие неудовлетворительные анатомо-функциональные результаты и низкое качество жизни пострадавших с неблагоприятными последствиями и осложнениями повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации. Разработаны и внедрены в клиническую практику новые усовершенствованные методики оперативного лечения больных с неблагоприятными последствиями и осложнениями повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации, включающие элементы современных хирургических технологий, а также проведена комплексная оценка их эффективности.

Практическая значимость. В результате проведенного анализа основных причин неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов и низкого качества жизни больных с последствиями и осложнениями повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации обоснованы и сформулированы практические рекомендации по оптимизации хирургического лечения пострадавших с острой позвоночно-спинномозговой травмой. На их основе разработаны и внедрены в клиническую практику новые методики оперативного лечения больных с неблагоприятными последствиями и осложнениями повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации, определены показания и техника выполнения поздней декомпрессии спинного мозга и его корешков, хирургической мобилизации позвоночника, коррекции грубых посттравматических деформаций, временной и постоянной стабилизации позвоночного столба. Предложена научно обоснованная методика комплексной оценки результатов хирургического лечения больных, включающая и оценку качества их жизни.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основными причинами неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения и низкого качества жизни больных с повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации являются стойкие и нарастающие неврологические расстройства, выраженный вертеброгенный и корешковый болевой синдром, выраженные статические расстройства, неудобства и косметические проблемы, связанные с порочной формой позвоночного столба, а также длительная лихорадка и хроническая интоксикация.

2. В основе причин неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения и низкого качества жизни больных с повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации лежат следующие патологические состояния: посттравматические миело-, каудо- или радикулопатии; выраженные деформации позвоночника; хроническая нестабильность позвоночника; неполноценная консолидация тел позвонков; посттравматические дегенеративные изменения в поврежденных и других сегментах позвоночника; посттравматический остеомиелит позвоночника.

3. Основополагающими элементами хирургического лечения больных с осложнениями и неблагоприятными последствиями повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации являются: полноценная поздняя декомпрессия спинного мозга и его корешков; хирургическая мобилизация позвоночника; коррекция выраженных посттравматических деформаций позвоночного столба с восстановленнем саггитального баланса; стабильная фиксация поврежденного отдела позвоночника; реконструкция опорных структур и спондилодез. Исходя из особенностей патологии, для каждого больного следует разрабатывать индивидуальную программу хирургического лечения, включающую необходимые элементы в различных комбинациях.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Российских национальных конгрессах с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб, 2007, 2008), всероссийских научных конференциях «Вреденовские чтения» (СПб, 2008), «Хирургия деформаций и дегенеративных поражений позвоночника» (СПб, 2008), заседаниях научно-практических секций ассоциаций травматологов - ортопедов и нейрохирургов г.Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы клиники военной травматологии и ортопедии ВМедА. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах военной травматологии и ортопедии, оперативной хирургии с топографической анатомией ВМедА при обучении и усовершенствовании травматологов-ортопедов.

По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы, получены удостоверения на 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы. Материалы диссертации представлены на 172 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 17 рисунков и 34 таблицы. Список литературы включает 259 источников, из них 1 16 отечественных и 143 иностранных авторов.

Выводы

1. Анализ неудовлетворительных результатов лечения пострадавших с повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации показал, что основными причинами низкого качества жизни этих пациентов являлись: 1) стойкий и (или) нарастающий неврологический дефицит (54 больных или 71,05% наблюдений); 2) умеренно и резко выраженный вертеброгенный и (или) корешковый болевой синдром (50 больных или 65,7%); 3) умеренно и резко выраженные статические расстройства (48 больных или 63,1%); 4) неудобства и косметические проблемы, связанные с порочной формой позвоночного столба (34 больных или 44,7%>); 5) длительная лихорадка и хроническая интоксикация (13 больных или 17,1 %).

2. Основными патологическими факторами, обусловившими низкое качество жизни пострадавших с неудовлетворительными анатомо-функциональными исходами позвоночно-спинномозговой травмой, явились: 1) посттравматические миело-, каудо- или радикулопатии (54 больных или 71,1% наблюдений); 2) выраженные деформации позвоночника (39 больных или 51,3%); 3) хроническая нестабильность позвоночника (46 больных или 60,5%); 4) неполноценная консолидация тел позвонков (11 больных или 14,4%>); 5) посттравматические дегенеративные изменения в поврежденных и других сегментах позвоночника (76 больных или 100,0%); 6) посттравматический остеомиелит позвоночника (8 больных или 10,5%).

3. В зависимости от характера и выраженности основных патологических факторов, а также состояния пациента, оптимизированная индивидуальная программа хирургического лечения пациентов с неблагоприятными последствиями и осложнениями повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации включала: 1) переднюю (40,7%), заднюю (50,0%) или циркулярную (9,2%) декомпрессию спинного мозга и его корешков; 2) переднюю (3,9%), заднюю (43,4%о) или циркулярную (52,6%) мобилизацию пораженных сегментов позвоночника; 3) инструментальную коррекцию выраженных деформаций (82,5%); 4) переднюю (1,3%), заднюю (96,0%) или комбинированную (2,6%) внутреннюю фиксацию позвоночника современными системами металлических имплантатов; 5) реконструкцию передней опорной колонны позвоночника (80,2%); 6) передний (7,8%), задний (40,7%) и комбинированный (360 град.-51,3%) спондилодез.

4. Комплексная оценка результатов хирургического лечения пациентов с осложнениями и неблагоприятными последствиями повреждений позвоночника показала, что современные усовершенствованные методики хирургического лечения, несмотря на их чрезвычайную сложность, трудоемкость и травматичность, позволяют в большинстве наблюдений добиться существенного регресса неврологических расстройств (74% наблюдений), с эффективностью купировать болевой синдром (89,5% наблюдений), практически полностью корригировать выраженные деформации позвоночника (97% наблюдений), полноценно восстановить функции позвоночника (88,1%), а также повысить качество жизни (90,7%).

Практические рекомендации

1. При поступлении в клинику пациентов с неблагоприятными последствиями и послеоперационными осложнениями повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации следует проводить комплексное клинико-инструментальное обследование с использованием современных высокоинформативных (КТ, КТ-миелография, МРТ) и рутинных методов лучевой диагностики (обзорная рентгенография, функциональная рентгенография и др.) для оценки состояния пораженного отдела позвоночника, спинного мозга и его корешков, а также оценку соматического статуса больного.

2. Задачами комплексного обследования пациентов с неблагоприятными последствиями и послеоперационными осложнениями повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации являются: 1) определение наличия и характера компрессии спинного мозга и его корешков; 2) определение характера и выраженности посттравматической деформации позвоночного столба, оценка ее ригидности; 3) диагностика синдрома хронической нестабильности позвоночника с уточнением локализации нестабильных сегментов; 4) определение факта недостаточной опороспособности тел поврежденных позвонков и показаний к реконструкции передней опорной колонны.

3. На основании данных комплексного клинико-инструментального обследования больных следует разработать индивидуальную программу хирургического лечения, включающего следующие основные элементы: 1) переднюю, заднюю или циркулярную декомпрессию спинного мозга и его корешков; 2) переднюю, заднюю или циркулярную мобилизацию пораженных сегментов позвоночника; 3) инструментальную коррекцию выраженных деформаций; 4) переднюю, заднюю или комбинированную внутреннюю фиксацию позвоночника современными системами металлических имплантатов; 5) реконструкцию передней опорной колонны позвоночника; 6) передний, задний или комбинированный (360 град.) спондилодез. После оценку обще состояния больного, анализа функционирования основных систем жизнеобеспечения, оценки риска общих и местных осложнений можно планировать хирургическое лечение в один или в два этапа (если операция в один этап слишком травматична для пациента или чревата большим риском общих осложнений).

4. После выполнения одно- или двухэтапного хирургического вмешательства проводят реабилитационное лечение в специализированных центрах.