Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности формирования психоневрологических функций у недоношенных новорожденных в онтогенезе

На правах рукописи

Гаранин Андрей Геннадьевич

Особенности формирования психоневрологических функций у недоношенных новорожденных в онтогенезе

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск 2005

Работа выполнена в лаборатории экологической педиатрии и реабилитации человека Института педиатрии и репродукции человека Государственного учреждения Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук, профессор Долгих

Владимир Валентинович

Доктор медицинских наук, профессор Филиппов

Евгений Семенович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор

Антоненко Федор Федорович

Кандидат медицинских наук, доцент Вебер

Ирина Николаевна ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: НЦ Здоровья детей РАМН, Москва.

Защита диссертации состоится » мая 2005г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д.001.038.02 в ГУ НЦ медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук,

по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦ медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук».

Автореферат разослан апреля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Мадаева И.М.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Высокая смертность и тяжесть медико-социальных последствий неврологических нарушений у новорожденных заставляет искать новые подходы к ранней диагностике и лечению поражений головного мозга у детей с высоким риском их развития [Авдеева Т.Г., Косенкова Т.В., Семенова Т.Ю., 1998; Барашнев Ю.И., 2000].

После рождения у 80-85% недоношенных новорожденных выявляются неврологические нарушения, при чем у недоношенных П-Ш степени эта цифра достигает 100%. Нередко церебральные нарушения у новорожденных детей, сопровождаются развитием органических форм поражения ЦНС, приводящих к ранней инвалидизации детей [Володин Н.Н., 2001; Haddeis-Alga M., Touven B.C.Z., HuisjesH.T., 1997].

Формирование синдромов перинатального поражения ЦНС (ПП ЦНС) у недоношенных новорожденных протекает несколько иначе, чем у доношенных детей, что обусловлено своеобразием реагирования незрелых структур мозга на патологические перинатальные факторы. Особенно важным в этом плане является острый период (1-4 неделя жизни) перинатального поражения, когда происходит формирование нарушений, определяющее всё последующее течение и исход заболевания [Hill A., 1993].

Данные многочисленных научных исследований, последних лет. свидетельствуют о том, что новорожденные дети с перинатальной патологией формируют группу часто болеющих детей и имеют потенциальную возможность перехода в группу «дети-инвалиды» [Гомелла Т.Л., Каннингам М.Д., 1995; Демьянова В.Н.и др. 1997].

По данным Д.И. Зелинской (1995), развитие и внедрение профилактических и комплексных реабилитационных технологий, направленных на предотвращение хронизации патологического процесса и минимизацию тяжелых последствий болезни позволяют уменьшить стойкие нарушения здоровья и даже вывести из состояния инвалидности 25% детей.

Необходимо отметить, что несмотря на постоянный поиск, разработку и внедрение новшеств, уровень основных качественных показателей не имеет тенденции к улучшению. АА. Баранов (2003) считает, что использование новых организационных технологий является одним из наименее затратных и наиболее эффективных путей улучшения охраны материнства и детства.

Данные литературы, посвященные проблеме формирования и особенности клинического течения неврологических нарушений у детей, родившихся недоношенными немногочисленны. Недостаточно изучены вопросы течения ПП ЦНС у недоношенных новорожденных в зависимости от преобладающего синдрома.

В связи с вышеизложенным, основной целью нашего исследования явилось изучение неврологических нарушений и особенностей формирования психоневрологических функций у недоношенных новорожденных в течение первого года жизни и разработка комплекса лечебно - профилактических мероприятий ранней неврологической реабилитации.

Для достижения этой цели последовательно решались следующие задачи:

1.Изучить особенности клинического течения перинатального поражения нервной системы у недоношенных новорожденных в остром периоде.

2.Изучить особенности клинического течения перинатального поражения нервной системы у недоношенных новорожденных в раннем и позднем восстановительных периодах.

3. Изучить особенности развития психоневрологических функций у детей, родившихся недоношенными в сравнении с аналогичными показателями доношенных новорожденных.

4. Разработать и оценить эффективность комплекса лечебно-профилактических мероприятий ранней неврологической реабилитации.

Научная новизна результатов исследования.

В представленной работе впервые выявлены основные синдромы поражения нервной системы у недоношенного ребенка в зависимости от гестационного возраста (степени недоношенности) при рождении.

Впервые изучена трансформация неврологических нарушений у детей с низким гестационным возрастом при рождении в ранний и поздний восстановительные периоды.

Впервые представлен метод ранней неврологической реабилитации недоношенных новорожденных, основой которого является нейромоторное воспитание и специфическая медикаментозная терапия.

Доказано, что применение метода ранней неврологической реабилитации существенно улучшает качественные характеристики состояния нервной системы ребенка с низким гестационным возрастом при рождении.

Практическая значимость.

Установлена зависимость между манифестацией перинатального поражения нервной системы у новорожденного и его гестационного возраста (степенью недоношенности) (ГВ).

Представлена динамика неврологических нарушений у недоношенных новорожденных в ранний и поздний восстановительные периоды, что позволяет осуществить дифференцированный подход к корригирующим и профилактическим мероприятиям, а так же формированию плана диспансерного наблюдения детей этой группы.

С учетом выявленных особенностей формирования и течения неврологических нарушений у детей с низким (ГВ) при рождении, разработан и предложен метод ранней неврологической реабилитации (РНР) недоношенных новорожденных в условиях родильного дома (первый этап выхаживания), который может быть использован практическими врачами учреждений родовспоможения и амбулаторно-поликлинической службы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клинические проявления поражения нервной системы у недоношенных новорожденных в остром периоде зависят от гестационного возраста (степени недоношенности) ребенка при рождении. Трансформация ведущего неврологического синдрома у детей разной степени недоношенности в ранний и поздний восстановительные периоды имеет существенные различия.

2. Использование метода ранней неврологической реабилитации, включающего элементы нейромоторного воспитания и специфической медикаментозной терапии церебральных нарушений, позволяет изменить формирование ПНФ у недоношенного ребенка и способствует ранней компенсации нервно-психического дефицита.

3. Ранняя неврологическая реабилитация недоношенного новорожденного повышает темпы развития навыков крупной и мелкой моторики, функции зрительного

восприятия вне зависимости от гестационного возраста ребенка при рождении. Развитие функции слухового восприятия, импрессивной речи, интеллектуальной функции и навыков игровой деятельности характеризуется неоднородностью и зависимостью от гестационного возраста ребенка.

Апробация результатов исследования.

Основные результаты исследований были доложены:

- на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии Иркутской области», посвященной 20-летию создания педиатрического факультета ИГМУ (Иркутск, 2001),

- на Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004),

- на научно-практической конференции «Актуальные проблемы сохранения здоровья детского населения Республики Тыва» (Кызыл, 2004),

- на И-ой Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (Чита, 2004),

- на Х-м съезде педиатров России (Москва, 2005).

Внедрение в практику здравоохранения.

Разработанный метод ранней неврологической реабилитации включен в областную и городскую целевые программы «Здоровый ребенок» (Иркутск, 20042008), окружную целевую программу «Здоровый ребенок» (Усть-Ордынский Бурятский автономный национальный округ, 2004-2007) для реализации параграфа: «Внедрение медицинских технологий лечебно-профилактической помощи детям с факторами риска развития патологии нервной системы». Метод внедрен в работу родовспомогательных учреждений г. Иркутска и Иркутской области, в клинике Института педиатрии и репродукции человека ГУ НЦ медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Метод ранней неврологической реабилитации недоношенных новорожденных представлен в Федеральный институт Промышленной собственности на предмет выдачи патента (дата подачи заявки 05.11.2003). Получен положительный отзыв формальной экспертизы на заявку (уведомление от 18.02.2004) и экспертизы по существу (уведомление от 22.03.2004).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 14 рисунков. Перечень используемой литературы содержит 192 источника, в том числе 146 отечественных и 46 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Общая характеристика обследованных детей и методов

исследования.

Первая - контрольная группа детей была сформирована для исследования особенностей формирования неврологических нарушений у недоношенных новорожденных. Всего под нашим динамическим наблюдением находилось 162 ребенка разной степени недоношенности.

Эти дети наблюдались нами с момента рождения до двухлетнего возраста. Они были разделены на три подгруппы, в зависимости от степени их недоношенности. В

первую подгруппу вошли 69 детей, родившихся с весом от 2500 до 2000 грамм (недоношенные новорожденные I степени). Во вторую подгруппу были включены 64 ребенка с весом при рождении от 1999 до 1500 грамм (недоношенные - II степени). Третью подгруппу составили 29 детей с весом при рождении от 1499 до 1000 грамм (недоношенные III степени).

Данной группе детей осуществлялась традиционная терапия в условиях родильного дома и стандартная схема диспансеризации на первом году жизни.

Во вторую группу - исследуемую вошли 179 детей, родившихся недоношенными с неврологическими нарушениями. Среди них новорожденных I степени недоношенности было 67 (37,4%), II степени - 64 (35,8%) и III степени - 48 (26,8%) детей (таблица 1). Распределение по полу детей этой группы было следующим: мальчиков - 88 (49,2%), девочек - 91 (50,8%). Детям исследуемой группы проводились лечебные мероприятия с использованием разработанного нами метода РНР недоношенных новорожденных в условиях специализированного учреждения родовспоможения - родильного дома. В дальнейшем эти пациенты наблюдались по стандартной схеме диспансеризации. Кроме этого нами проведен анализ сформированном^ возрастных навыков в группе детей, родившихся доношенными, в срок 3,6,9,12,15 и 18 месяцев. Всего обследовано 87 здоровых детей.

Степень тяжести состояния детей при рождении оценивалась в соответствии с общепринятыми критериями оценки состояния витальных функций новорожденного ребенка: Шкала Апгар, Сильвермана, а степень тяжести церебральной неврологических нарушений по неврологической симптоматике, Коновалову. Коммуникабельность ребенка оценивалась как основной показатель общей двигательной активности по реакции неудовлетворения при наличии дискомфорта. Среди признаков общей двигательной активности оценивалась спонтанная двигательная активность.

Таблица 1.

Распределение недоношенных новорожденных по степени тяжести при __рождении.__

Группы пациентов Всего Степень тяжес п ги неврологических нарушений жрождении

Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень

100% Абс. % Абс. % Абс. %

Недоношенные I ст. эльная группа 69 39 57,4 17 24,6 13 18,0

Недоношенные I ст. исследуемая группа 67 39 58,2 16 23,9 12 17,9

Недоношенные II ст. контрольная группа 64 26 40,5 21 32,5 17 27,0

Недоношенные II ст. исследуемая группа 64 26 40,5 22 34,5 16 25,0

Недоношенные III ст. контрольная группа 29 8 28,7 11 38,0 10 33,3

Недоношенные III ст. :ледуемая группа 48 13 27,0 20 41,7 15 31,1

При исследовании глаз обращалось внимание на состояние склер, движение глазных яблок, наличие нистагма (постоянного или длительного), косоглазия, анизокарии. Оценка рефлекторной деятельности проводилась обычно трехкратной проверкой каждого рефлекса.

Функцию вегетативной нервной системы (ВНС) новорожденного оценивали по балансу влияний симпатических и парасимпатических структур. Среди показателей ВНС у новорожденного ребенка необходимо выделить состояние зрачков, кожных покровов, уровень артериального давления, частоту сердцебиения и дыхания, ритм и самостоятельность дыхания, перистальтику кишечника, слюнную и бронхиальную секрецию.

Оценка ПМР проводилась с помощью клинико-психологической методики исследования развития ПНФ у детей раннего возраста, разработанной в Научно-терапевтическом центре по профилактике и лечению психоневрологической инвалидности (Скворцов ИА, Ермоленко НА, 2003). При оценке всех обследованных детей сопоставлялись нормативные для каждого возраста навыки по каждой отдельно изучаемой ПНФ с реальным развитием этой функции у ребенка.

Для объективизации полученных результатов вычислялись усредненные индексы развития для каждой функции в конкретной возрастной группе, представляющие отношение среднего возраста (выраженного в месяцах), в котором не менее 95% здоровых детей достигают определенного уровня развития функции (М) к паспортному возрасту конкретного ребенка: ИР = М / возраст. Вычисленный ИР любой ПНФ показывает отношение действительного уровня ее развития у данного ребенка к контрольному. ИР средний у здоровых детей больше или равен единице.

Значение ИР отдельной ПНФ меньше единицы указывает на задержку темпов ее развития. Значение ИР больше 1 в пределах его максимальной величины соответствует нормальному развитию. Чем больше значение среднего ИР, тем больше потенциал развития функции, который меняется в различные возрастные периоды. Темпы развития игровой деятельности, интеллектуальной и коммуникативной функций определялись на основе анализа сформированности навыков крупной и мелкой моторики, зрительного и слухового восприятия, импрессивной и экспрессивной речи.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием прикладных программ «Statistica for Windows» версии 5.0, «биологическая и медицинская статистика» и электронных таблиц Excel. Достоверность различий между группами по альтернативным признакам оценивалась с помощью критерия X или, в случае малой численности групп, с помощью точного критерия Фишера. Для оценки достоверности различий средних значений при множественных сравнениях использовался критерий Ньюмена-Кейлса, а при множественных сравнениях с контрольной группой - критерий Дана.

2. Результаты исследования и их обсуждение.

Эпидемиология. Проведенные нами эпидемиологические исследования и данные литературы показывают, что частота неврологических нарушений у недоношенных новорожденных при рождении приближается к 80%, а для детей, родившихся с весом 2000 и менее грамм к 100%, при общей заболеваемости 950-980 на 1000 (рис. 1). Перивентрикулярная лейкомаляция, например, составляет 26-35%, а пери- и интравентрикулярные кровоизлияния - 55-60% у детей с весом менее 1500 грамм.

Таблица 2.

Распределение недоношенных новорожденных по степени недоношенности.

2001 год

2002 год

2003 год

2004 год

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Всего

427

100

375

100

377

100

468

I ст. 228 53 198 52 200 53 260 55

II ст. 112 27 111 30 104 28 140 31

III ст. 66 15 48 12 51 13 48 10

IV ст. 21 5 18 5 22 6 20 4

Клинические проявления ПП ЦНС у недоношенных новорожденных в остром периоде заболевания, как правило, неспецифичны. В первые трое суток жизни преобладают явления угнетения ЦНС (70%), повышенная нервно-рефлекторная возбудимость (20-25%), а очаговая симптоматика встречается у 5% детей. Необходимо отметить, что недоношенными I - III степеней рождаются около 95% детей этой группы (таблица 2).

Таблица 3.

Распределение неврологической патологии у недоношенных новорожденных

детей первых суток жизни.

2001 год 2002 год 2003 год 2004 год

Абс % Абс % Абс % Абс %

Всего 427 100 375 100 377 100 468 100

Условно 41 9,6 59 15,7 53 14 62 13,2

вые

гипоксия 214 50,1 163 43,4 178 47,3 210 45

травма 17 4,1 14 3,7 15 3,9 21 4,5

токсико- 58 13,5 49 13,1 49 12,9 66 14,1

оЛИ

ческие

инфекции 97 22,7 90 24,1 82 21,9 109 23,2

К возрасту трех, пяти суток жизни неврологические нарушения выявляются у 80-85% всех недоношенных детей (таблица 3.).

юоо/ 800 ^ 600 х 400г 200 0

2000 год 2001 год 2002 год 2003 год 2004 год ■Общая ■ Доношенные □ Недоношенные

Рис. 1. Показатели заболеваемости на 1000 новорожденных. 8

Стойкое снижение показателей общей летальности и летальности недоношенных новорожденных при крайне высоком уровне заболеваемости в этой группе приводит к увеличению числа детей раннего возраста, требующих проведения длительного лечения и реабилитации. Это касается, прежде всего, заболеваний ЦНС.

Клинические особенности поражения головного мозга у недоношенных новорожденных детей в остром периоде.

Общая характеристика детей первой группы, имеющих неврологическую симптоматику в остром периоде, представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Показатели Подгруппы детей

Недоношенность I степень II степень III степень

Всего 69 64 29

Мальчики 38 33 13

Девочки 31 31 16

Масса тела при 1 нии, грамм 2370 ±112 (2500-2000) 1825 ±100 (1999-1500) 1291± 163 (1499-1000)

Оценка по шкале Апгар инуте, баллы1 5,76 ±0,65 5,48 ±0,42 5,05 ± 0,34

Оценка по шкале Апгар инуте, баллы2 6,70 ±0,35 6,21 ±0,37 5,91 ± 0,29

Примечание: достоверность различий по критерию х2:

1 - различия достоверны между 1,2 и 3 группами (р<0,05),

2 - различия достоверны между 1 и 3 группами (р<0,05).

Для оценки факторов риска развития неврологических нарушений и преждевременного родоразрешения этих детей был проведен анализ течения беременности и родов. Выделены следующие группы факторов, способствующие преждевременным родам (таблица 5.). Контрольную группу составили доношенные новорожденные без признаков ПП ЦНС. Акушерско-гинекологические, куда вошли: отягощенность предшествующими абортами - 91 (56,2%), преждевременные роды в анамнезе - 26 (16%), мертворождения - 8 (4,9%), бесплодие - 64 (39,5%), смерти детей в неонатальном периоде - 4 (2,5%), хронические инфекции урогенитального тракта -129 (79,2%). Социальное и экономическое неблагополучие семьи беременной и периода настоящей беременности отмечено в 114 (70,4%) случаях. Экстрагенитальные факторы и другие соматические причины: эндокринопатии - 109 (67,3%), анемии - 127 (78,4%), патология почек неинфекционного характера - 82 (50,6%). Указания на острые инфекционные процессы в течение настоящей беременности - 91 (56,2%), хронические специфические инфекции (туберкулез, сифилис в анамнезе) - 29 (17,9%). Осложнения течения настоящей беременности: хроническая внутриутробная гипоксия плода - 102 (63%), верифицированная фетоплацентарная недостаточность - 72 (44,4%), угроза прерывания беременности -137 (84,6%), многоводие - 35 (21,6%), гестозы первой половины беременности - 45 (27,7%), второй половины - 94 (58%). Следует отметить, что преждевременное родоразрешения оперативным путем присутствовало в 26 (16%) случаях, применение схем родовозбуждения и родоусиления - в 4 (2,4%).

Таблица 5.

Патологические факторы, способствующие преждевременному

шдосазоешению и Патологический фактор развитию пп цнс Преждевр.роды (п = 162) Срочные (п-87) X2

Абс. % Абс. %

Аборты в анамнезе 91 56,2 14 16,3 р<0,05

Преждевр. роды в анамнезе 26 16 5 5,4 р<0,05

Мертворождение 8 4,9 1 0,9 р<0,05

Бесплодие 64 39,5 4 4,6 р<0,05

Смерти детей в неонатальном де 4 2,5 1 0,9 р>0,05

Хронические инфекции нитальноготракта 129 79,2 21 24,1 р<0,05

Эндокринопатии 109 67,3 27 31 р<0,05

Анемии 127 78,4 36 41,3 р<0,05

Патология почек 82 50,6 19 21,8 р<0,05

Острые инфекции 91 56,2 20 22,9 р<0,05

Спец инфек. в анамнезе 29 17,9 3 2,7 р<0,05

Соц. неблагополучие 114 70,4 13 15,4 р<0,05

ХВУГП 102 63 33 38,2 р<0,05

фетоплацентарная :аточность 72 44,4 21 24,1 р<0,05

УПБ 137 84,6 24 28,2 р<0,05

Многоводие 35 21,6 5 5,5 р<0,05

Гестозы 1 половины 45 27,7 15 17,3 р>0,05

Гестозы 2 половины 94 58 21 24,1 р<0,05

Опер, родоразрешение 26 16 11 12,6 р>0,05

родовозбуждение 4 2,4 38 43,7 р<0,05

Таким образом, к преждевременным родам приводит сочетание нескольких патологических факторов. Следствием этого основной причиной ПП ЦНС исследуемых нами недоношенных новорожденных является гипоксия и ишемия, часто в сочетании с внутриутробным инфицированием плода

Все наблюдаемые нами дети получали терапию по стандартной схеме. Неврологические расстройства детей первой подгруппы (недоношенные I степени) проявлялись в основном синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости - 27 случаев (38%) и синдромом угнетения легкой и средней степеней тяжести - 24% и 15% соответственно. Обращает внимание редкости изолированных вегето-висцеральных нарушений, которые, однако, присутствуют в разной степени выраженности у каждого новорожденного этой группы.

40 35 30 25 20 15 10 5 0

недоношенные I степени недоношенные II стелет недоношенные III степени

■ нервно-рефлекторной возбудимости ■ у тетения легкой степени

□ у гнетения средней степени □ двигательных нарушений

■ гипертензионно-гидроцефальный ■ судорожный

■ вегетативно-висцеральных нарушений

Рис. 2. Распределение детей по ведущему неврологическому синдрому острого периода.

Для поражений нервной системы детей второй и третьей подгруппы (недоношенные II и III степени) характерно увеличение частоты встречаемости синдрома двигательных нарушений (19% и 23%) в виде геми — или парапареза, который в дальнейшем расценивается как ранний маркер детского церебрального паралича и гипертензионно-гидроцефального синдрома (22% и 28%), требующего длительного лечения и реабилитации. Таким образом, к концу первого месяца жизни в манифестации ПП ЦНС прослеживается преобладание синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и угнетения легкой степени у новорожденных I степени недоношенности и двигательных нарушений, гипертензионно-гидроцефального и судорожного синдромов у новорожденных II и III степени недоношенности (рис.2).

Клинические особенности поражения ЦНС у недоношенных новорожденных детей в раннем и позднем восстановительных периодах.

Те же дети были обследованы нами в возрасте шести и одиннадцати -двенадцати месяцев жизни (рис. 3.,4.). В основе динамики неврологического статуса ребенка первого года жизни лежит аномальная динамика функций младенца, характерных для соответствующего возрастного периода (смена типов моторики, тонических реакций, сенсорного поведения). Для недоношенных новорожденных в ранний восстановительный период характерна четкая зависимость преобладающего синдрома от степени недоношенности. Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и двигательных нарушений достоверно чаще встречается у детей I степени недоношенности (31% и 26%), угнетения средней степени тяжести и двигательных нарушений, а так же гипертензионно-гидроцефальный - III степени (16%, 19% и 40%).

Рис. 3. Распределение детей по ведущему неврологическому синдрому раннего восстановительного периода.

Для детей, родившихся недоношенными II степени, характерно преобладание синдрома двигательных нарушений и вегето-висцеральной дисфункции. Наиболее частым проявлением служит изменение тонуса и периостальных рефлексов, двигательной активности. Следует отметить, что характерная динамика неврологических нарушений отмечена лишь у 75% всех обследованных детей, у остальных она не вписывалась в классические классификационные нормы. Двигательные расстройства острого периода, как правило, сохраняются в восстановительном периоде, а к концу первого года жизни трансформируются в задержку ПМР или нивелируются (клиническое выздоровление). Основным исходом угнетения ЦНС являются синдромы двигательных нарушений и задержка ПМР. При изолированном синдроме внутричерепной гипертензии его элементы сохраняются в резидуальном периоде. Судорожный синдром новорожденного имеет тенденцию к полному купированию. Как и в случаях с доношенными детьми, прогностически неблагоприятным является сочетание синдромов острого периода, что было отмечено у подавляющего числа детей I степени недоношенности - 46 (67%) и всех детей более раннего ГВ. Кроме того, у детей этой группы преобладают явления гипотонии и гипорефлексии, как периостальных рефлексов, так и рефлексов новорожденного. В первую очередь угнетались рефлексы опоры и автоматической походки, а так же Таланта. Таким образом, для недоношенных детей при проведении стандартной терапии характерны достаточно тяжелое состояние, угнетение спонтанной двигательной активности, коммуникабельности, снижение мышечного тонуса и рефлекторной деятельности. С увеличением степени недоношенности ребенка отмечается преобладание стойких и трудно купирующихся неврологических синдромов с прогностически неблагоприятным исходом.

недоношенные I степени недоношенные II степени недоношенные III степени

■двигательных нарушений ■ гипертензионно-гидроцефальный

□судорожный □задержки психомоторного и речевого развития

■цереброасгенический ■ вегетативно-висцеральных нарушений

■выздоровление

Рис. 4. Распределение детей по ведущему неврологическому синдрому

позднего восстановительного периода.

Метод комплексного лечения нарушений развития ПНФ.

Разработанный нами «Метод ранней неврологической реабилитации (РНР) недоношенных новорожденных в условиях специализированного учреждения родовспоможения (перинатального центра)» включает в себя следующие пункты:

1 .Обеспечение адекватной легочной аэрации.

У большинства недоношенных детей имеет место гипоксемия, и они нуждаются в дополнительной оксигенации. Поток кислорода в кувез должен составлять от 2 до 3,5 литров в минуту, при этом содержание кислорода в воздухе кювеза не должно превышать 35-40%. Влажность воздуха в первые 4 дня жизни должна составлять 85%, с 5 по 8 день - 80%, на второй - третьей неделе - 70 - 65%, далее до конца первого месяца жизни - 50 - 45%.

2.Полноценное питание с использованием только материнского молока (включая парэнтеральное), максимально раннее прикладывание к груди.

При назначении питания недоношенным новорожденным учитывается не только их потребность в пищевых веществах, но и АФО данных детей. Предлагаемый нами метод применяется для детей с массой при рождении от 2500 до 1800 грамм.

Первое прикладывание новорожденного к груди матери производится в первые минуты после рождения, или если не позволяет состояние ребенка или матери в первые 4-6 часов жизни ребенка. В первые сутки жизни следует увеличивать объем по 1,5-3 мл. через одно кормление, доведя объем грудного молока на одно кормление для детей с массой от 1800 до 2100 гр. до 12 мл., а для детей с массой от 2100 до 2500 гр. -до 15 мл. В течение первых 3-х дней жизни ежедневный объем кормления (грудное молоко) увеличивается на 2-4 мл для детей с массой 1800-2 ЮОгр. и на 5-6 мл. для детей с массой от 2100-2500гр..В дальнейшем, до 7-го дня жизни ежедневное увеличение объема кормления составляет 10мл. и 12-14 мл. соответственно. К концу 2-й недели -125 мл/кг, к концу 3-й недели -155 мл/кг.

Со второй недели жизни всем недоношенным новорожденным необходимо назначение комплексных витаминных препаратов для новорожденных с целью компенсации дефицита витаминов.

3. Совершенствование технологии выхаживания заключается в максимально раннем прикладывании ребенка к груди и совместное пребывание ребенка с матерью.

4.Профилактика и терапия возникновения отека мозга.

5.Коррекция метаболических гомеостатических нарушений.

6.Поддержание стабильного уровня системного и церебрального кровотока. Пункты 4,5,6 включают контроль церебральной перфузии — соответствие артериального притока и венозного оттока, показатель капиллярного кровотока и интенсивности метаболизма головного и спинного мозга, контроль объема жидкости в ликворных путях и контроль объема мозга

7.Использование специфических церебропротекторов. В остром и раннем восстановительном периодах нами предложено комплексное использование актовегина и кортексина. Актовегин обладает мощным трофотропным действием, снижает потребность тканей в кислороде, активирует метаболизм, мозговое и периферическое кровообращение, репаративные процессы. Актовегин вводился в/в и в/м, курсом № 15. Одновременно мы использовали кортексин, начиная с третьих суток жизни новорожденного в/м в дозе 0,5 мл/кг массы тела через день, по 10 инъекций на курс. Повторное введение актовегина и кортексина в раннем восстановительном периоде по нашему мнению считается оправданным даже в случаях положительной динамики ПНР.

Нейромоторное воспитание как вид реабилитации представлен в пунктах 2 и 3.

Анализ формирования ПНФ у недоношенных новорожденных, получивших РНР.

Формирование ПНФ ребенка прослежена нами в пяти основных направлениях: развитие двигательных, перцептивных, интеллектуальных, речевых и коммуникативных функций. Каждый из возрастных периодов характеризуется множеством отдельных признаков, суммация которых составляет так называемый «возрастной профиль развития» ПНФ ребенка. Определение «профиля развития» проводится на основе анализа соответствия возрасту навыков и умений ребенка, показателей неврологического обследования.

При оценке развития всех обследованных детей сопоставлялись нормативные для каждого возраста навыки по каждой отдельно изучаемой ПНФ с реальным развитием этой функции у ребенка.

Для объективизации полученных результатов вычислялись усредненные ИР для каждой функции в конкретной возрастной группе.

Функция крупной и мелкой моторики.

Двигательную функцию мы условно разделили на две относительно самостоятельные функции, которые имеют свои особенности развития: крупная моторика - моторика туловища и конечностей, включающая процессы вертикализации, равновесия, опоры и ходьбы, и мелкая моторика кистей рук. При изучении функций крупной и мелкой моторик были выявлены возрастные периоды, которые характеризовались высоким темпом развития этих функций, а так же периоды замедления процессов развития.

Дня доношенных детей характерно появление в 3 месяца пика развития обеих функций (ИР ср - 1,18). В норме до 3-х месяцев сохранены все рефлексы орального и

спинального автоматизмов, обусловленные несбалансированностью супрасегментарной иннервации и экзальтацией рефлексов стволового и спинального уровней. Исключение - реакция опоры и автоматической ходьбы. В этот период синкинезии, считающиеся физиологическими, участвуют в функциональной тренировке и подготовке моторных центров к развитию более сложных двигательных координаций, что способствует ускорению миелинизации и созреванию внутримозговых синаптических контактов. Миелинизация пирамидного пути происходит в два этапа: первый начинается антенатально, приблизительно на девятом - десятом лунном месяце беременности и продолжается до третьего месяца внеутробной жизни, обеспечивая развитие ранних ПНФ. Соответственно, у недоношенных новорожденных этот процесс протекает преимущественно внеутробно, испытывая при этом значительные экзогенные, как правило, негативные воздействия.

С 3 - х месяцев жизни, когда у доношенного ребенка в развитии крупной моторики наблюдается спад, продолжающийся до 9 - ти месяцев жизни, что совпадает с физиологическим замедлением миелинизации с одной стороны, а с другой - с процессами морфофункционального созревания среднего мозга, вестибулярного аппарата и синаптических контактов, недоношенный ребенок находится на пике первой волны миелинизации. У детей, родившихся недоношенными II и III степеней пиков не наблюдается вообще, как и выраженных спадов в развитии функции как крупной, так и мелкой моторики. Это указывает на значительный дефицит функционально и структурно значимых межнейрональных связей, что в дальнейшем приведет к устойчивому патологическому состоянию. Возраст до 4 - 6 месяцев характеризуется активизацией движений руками, появляются новые двигательные реакции - выпрямление рук, фиксация рук взором, целенаправленное движение рук к глазам. Движения рук становятся изолированные от общих движений. Удерживание рук в вытянутом положении обеспечивает оптическую готовность к стоянию ребенка. Снижение темпов развития моторики туловища и нижних конечностей связано с приоритетным развитием моторики рук. С 9 - 12 месяцев жизни отмечается синхронный подъем в темпах развития и движений верхних и нижних конечностей. Это этап второй, постнатальной миелинизации, который начинается у доношенного ребенка в возрасте 8 месяцев. Стоит отметить, что недоношенные дети I степени недоношенности к этому возрасту так же вступают во второй этап миелинизации, а при проведении РНР даже превосходят доношенных сверстников по развитию функций крупной моторики. В этом возрасте полностью затормаживаются безусловные рефлексы, нормализуется мышечный тонус. Ребенок активно меняет позу, появляются перекрестные содружественные движения мышц - синергистов -физиологические синкинезии, являющиеся навыками будущей ходьбы, которая появляется после формирования первичной координации движения рук. Начинает формироваться праксическая деятельность головного мозга. Расширяется возможность произвольной регуляции движений и оптимизируется их пространственная ориентация. С 10-12 месяцев ребенок начинает ходить. В дальнейшем в развитии крупной и мелкой моторики отмечается одновременный спад, после чего -выраженная диссоциация с выраженным подъемом моторики рук. Учитывая наличие достоверных различий в ИР функций крупной и мелкой моторик у недоношенных новорожденных всех степеней в исследуемых и контрольных группах можно убедительно говорить, что первый критический постнатальный период развития ребенка вне зависимости от степени доношенности является таковым для ПНФ крупной и мелкой моторики (рис. 5.,6.).

1 мес. 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес. 15 мес. 18 мес.

—«—Донош. ноеорсмод —■—I а контрольная группа >» I ст исследуемая грртпа

—к—Ист контрольная группа —*—Ист исследуемая группа —•— III ст контрольная группа —I—111 ст исследуемая группа

Рис. 5. Эффективность лечения нарушения развития функции крупной моторики (по ИР ср.).

1,2 1

0,8 0,6 0,4 0,2

1 мес. Змее. 6 мес. 9 мес. 12 мес. 15 мес. 18 мес.

—Донош новорожд —■—I ст контрольная группа I ст иследуемая группа

—X—II ст контрольная группа Ж "■■ II ст исследуемая группа —9 III ст контрольная группе

—I—Шст исследуемая rovnna

Рис. 6. Эффективность лечения нарушения развития функции мелкой моторики (по ИР ср.).

Воздействие на недоношенного ребенка в этот период будет, таким образом, максимально эффективным для двигательных функций. К 12 -15 месяцам жизни у детей, родившихся недоношенными I и II степеней, впервые отмечается «функциональный вираж», что указывает на наличие большого числа эффективно функционирующих синаптических контактов.

Исследование функции слухового и зрительного восприятия. При изучении перцепции анализировались функции зрительного и слухового восприятия в возрастном аспекте. Для доношенного ребенка характерен высокий уровень темпов развития обеих анализаторов. Подъем темпов развития выявлен в возрасте до 6 месяцев жизни, с дальнейшем его снижением с 6 до 12 месяцев. ИР зрительного и слухового восприятия у недоношенных новорожденных существенно ниже аналогичных по времени показателей здоровых детей, однако различия в развитии детей исследуемой и контрольной групп сохраняется, особенно для недоношенных детей II и III степеней недоношенности (рис. 7.,8.).

Рис. 7. Эффективность лечения нарушения развития функции слухового восприятия (по ИР ср.).

Это указывает на то, что первый критический период постнатального развития для перцептивных функций является менее важным, чем для двигательных навыков. Однако воздействие на ребенка в этот период способствует более существенной сформированном^ ПНФ перцепции.

Рис. 8. Эффективность лечения нарушения развития функции зрительного восприятия (по ИР ср.).

Исследование функции импрессивной и экспрессивной речи.

Для исследования речевых функций выделены две самостоятельные функции, имеющие свои особенности развития: произносимая - экспрессивная речь и понимаемая - импрессивная. При изучении этих функций определялись различные темпы развития речевых функций в разные периоды У детей отмечаются низкие значения, отсутствия выраженных пиков ИР для экспрессивной речи практически во всех возрастных группах. Это свидетельствует о низких темпах развития функции произносимой речи. Для импрессивной речи характерны значительно более высокие ИР, что свидетельствует об опережающих темпах развития понимаемой речи по сравнению с произносимой. На первом этапе предречевого развития ИР ср для обеих функций достаточно высоки, голосовая активность в этом возрасте проявляется в виде крика и произношения открытых гласных звуков. Доношенные дети и недоношенные I и II степени недоношенности реагируют на обращенную к ним речь взрослого, однако успешная имитация доступна в этот период лишь доношенным детям. Критический

постнатальный период характеризуется высоким темпом формирования обеих речевых функций, начиная с 3 - х месяцев жизни выявляется диссоциация в темпах формирования произносимой и понимаемой речи. В развитии экспрессивной речи начинается длительный спад, который у доношенных детей называется физиологической задержкой речи. Для недоношенного ребенка этот период затягивается иногда до 15 -18 месяца жизни. В физиологическом плане в этот период происходят процессы, связанные с освобождением речевой мускулатуры от примитивных автоматизмов и содружественных движений, основными функциями которых было обеспечение пищевого рефлекса. Нецеленаправленные, автоматические движения и синкинезии начинают замещаться целенаправленными. Речь начинает играть интегративную роль, происходит координация артикуляции и зрительной, тактильной и слуховой деятельности. Таким образом снижение ИР ср в 3 -6 месяцев для экспрессивной речи обусловлен протекающими в этот период перестроечными процессами, подготавливающими аппарат к реализации произносимой речи. Для доношенного ребенка характерно созревание орального праксиса лишь к возрасту 9 -12 месяцев, для недоношенного ребенка этот срок откладывается до 15 - 18 месяцев. РНР в первый критический постнатальный период существенным образом увеличивает ИР ср для экспрессивной речи недоношенного ребенка. В понимаемой речи ИР ср остается высоким до 6 месяцев жизни. Это второй этап предречевого развития, который характеризуется появлением дифференцированного восприятия интонаций обращенной речи и реагированием изменением мимики и голосовой активности. Возраст 9-12 месяцев принято считать переходным от предречевого этапа к речевому, когда ребенок начинает понимать слова и фразы взрослых и дает адекватные поведенческие реакции на речевые высказывания, обращенные к нему.

Восприятие речи у детей носит целостный характер, начинают развиваться такие компоненты речи, как темп, ритм, интонация, логическое ударение. Таким образом, ускоренный темп развития импрессивной речи диссоциируется с замедленным темпом развития экспрессивного фрагмента речевой функции.

В возрасте 15-18 месяцев кроме созревания артикуляционного праксиса и речевого гнозиса, отмечается начало формирование символической функции языка, а так же абстрактно-символической функции речи, с этим связано приоритетное развитие понимаемой речи в этом возрасте. Снижение ИР ср речевых функций у недоношенных новорожденных носит существенный характер и проявляется отставанием в развитии в большей степени импрессивной речи на первом полугодии жизни и экспрессивной речи в дальнейшем (рис. 9., 10.).

1,2 т

Рис. 9. Эффективность лечения нарушений развития функции экспрессивной речи (по ИР ср.).

Рис.10. Эффективность лечения нарушений развития функции импрессивной речи (по ИР ср.).

Пластические возможности обеих функций до 12 -15 месяцев остаются на низком уровне, при этом экспрессивная речь существенно опережает импрессивную по этому показателю. Это определяется более высокой чувствительностью функции произносимой речи к внешним воздействиям и коррекции, чем понимаемой, несмотря на более низкий темп ее развития.

Исследование интеллектуальной функции.

При исследовании интеллектуальной функции следует обратить внимание на достаточно высокие значения ИР ср у здоровых детей.

Рис. 11. Эффективность лечения нарушений развития интеллектуальной функции (по ИР ср.).

Во все возрастные периоды отмечаются достаточно однородные, высокие значения ИР, что косвенно подтверждает ведущее значение интеллектуальной функций для формирования других ПНФ. Наиболее высокий темп развития выявляется в возрасте 12 месяцев. Для недоношенных новорожденных характерна высокая чувствительности этой функции к влиянию различных факторов в том числе и РНР. На рис. 11. представлена эффективность лечения нарушений развития интеллектуальной функции, на основе определения ИР соответствующей ПНФ.

Исследование коммуникативной функции.

В социальном развитии следует отметить низкие значения ИР ср практически по всем возрастным периодам, при этом отмечаются существенные различия существенных различий у недоношенных новорожденных разной степени недоношенности, получивших РНР и традиционную терапию.

Рис. 12. Эффективность лечения нарушений развития коммуникативной функции (по ИР ср.).

На рис. 12. представлена эффективность лечения нарушений развития коммуникативной функции, на основе определения ИР соответствующей ПНФ. Нейромоторное воспитание первых месяцев жизни существенно изменяет картину развития коммуникативной функции. При этом следует отметить, что недоношенные новорожденные I степени, получившие РНР к 18 месяцам жизни по развитию коммуникативной функции соответствуют здоровым доношенным детям.

Исследование функции игровой деятельности.

В развитии ребенка большое значение имеет формирование игровой деятельности, которая отражает в себе взаимодействие различных ПНФ, но в основном мелкую моторику, коммуникативные и интеллектуальные функции. Если страдает какая-либо из выше перечисленных функций, то это сразу отражается на игровой деятельности. У здоровых доношенных детей максимальный рост ИР ср отмечен в возрасте 3 -х месяцев и остается таковым в течение последующего времени. Начиная с 5 -ти месяцев элементарная игра становится доминирующей формой деятельности, которая лежит в основе взаимодействия ребенка не только с игрушками, но и с окружением в целом. В возрасте от 3 до 9 месяцев наблюдается незначительный спад в темпе развития игровой деятельности с некоторой стабилизацией в 10 - 12 месяцев, что связано с приоритетным развитием в это время других ПНФ. Недоношенные дети вне зависимости от степени зрелости повторяют динамику ИР ср здоровых детей с опозданием на 4 - 6 месяцев в течение первых полутора лет жизни. Первый критический постнатальный период в развитии функции игровой деятельности имеет существенную, но не определяющую роль (рис. 13.). РНР недоношенных новорожденных существенно изменяет ИР функции для детей I и II степеней недоношенности, которая к 18 месяцам достигает показателей здоровых доношенных детей, а дети III степени - II.

Рис. 13. Эффективность лечения нарушений развития функции игровой деятельности (по ИР ср.).

Таким образом, все ПНФ в своем развитии имеют критические периоды, характеризующиеся повышением темпов развития и ростом пластических возможностей, чувствительности к внешним направленным воздействиям. Для недоношенного ребенка наиболее высокий темп развития имеет интеллектуальная функция, особенно в возрасте первых полутора лет жизни. Напротив, наиболее низким темпом развития характеризуется функция экспрессивной речи. Темп формирования понимаемой речи значительно выше, чем произносимой. Обращает внимание наличие диссоциации в развитии экспрессивной и импрессивной речи.

Для недоношенного ребенка характерно снижение ИР среднего практически по всем функциям. При этом для двигательных функций, функции зрительной перцепции, экспрессивной речи и коммуникативной функции первый критический период в постнатальном онтогенезе является основным. Проведение РНР в этот период по предложенной нами схеме существенно улучшает ПНС недоношенного ребенка, позволяет избежать возможной инвалидизации детей этой группы, препятствуя развитию ДНГС у детей.

Выводы.

1. Для ребенка, родившегося недоношенным I степени, патология нервной системы острого периода определяется синдромами повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (38%) и синдромом угнетения легкой степени (24%), которые сохраняются в ранний восстановительный период (31% и 26%) и трансформируются в синдромы задержки психомоторного и речевого развития (21%), цереброастенический синдром (23%) и выздоровление (31%).

3. Для ребенка II степени недоношенности ведущим неврологическим синдромом острого периода являются - двигательных нарушений (19%), угнетения средней степени тяжести (23%) и гипертензионно-гидроцефальный (22%). В ранний восстановительный период характерно увеличение частоты встречаемости синдрома двигательных нарушений (29%) и вегето-висцеральных дисфункций (19%), которые трансформируются в позднем восстановительном периоде в синдромы задержки психомоторного и речевого развития (32%) и двигательных нарушений (19%).

4. Для ребенка, родившегося недоношенным III степени в остром периоде характерны синдромы гипертензиооно-гидроцефальный (28%) и двигательных нарушений (23%). Последний в ранний восстановительный период трансформируется в гипертензионно-гидроцефальный (40%), при сохранении частоты встречаемости синдромов двигательных нарушений и угнетения средней степени тяжести (16% и

19%). В позднем восстановительном периоде с одинаковой частотой встречаются синдромы гипертензионно-гидроцефальный и двигательных нарушений (23%), а преобладает - задержки психомоторного и речевого развития (31%).

4. Афферентное воздействие в критический постнатальный период стимулирует закономерную цепь структурных и функциональных преобразований в мозге ребенка и оказывает существенное влияние на всю дальнейшую программу развития нервной системы.

5. Применение элементов нейромоторно воспитания и специфической медикаментозной терапии (актовегин и кортексин) у недоношенных новорожденных в остром периоде достоверно повышает темпы развития навыков крупной и мелкой моторикой и перцептивных функций.

6. Развитие интеллектуальных функций и навыков игровой деятельности у детей, родившихся недоношенными, характеризуется неоднородностью и зависимостью от степени зрелости ребенка при рождении и проведения неврологической реабилитации.

Практические рекомендации.

Ведущий неврологический синдром и степень выраженности поражения ЦНС у недоношенных детей определяется гестационным возрастом при рождении.

При разработке программы лечения и наблюдения недоношенных детей в амбулаторных условиях следует учитывать особенности трансформации ведущего неврологического синдрома, особенно в плане инвалидизации по неврологическому статусу.

Использование элементов нейромоторного воспитания для реабилитации недоношенного новорожденного ребенка в критическом постнатальном периоде нейроонтогенеза позволяет в дальнейшем существенно нивелировать психоневрологические нарушения за счет повышения роли эволюции нервной системы.

Определение ИР ПНФ у детей первого года жизни, родившихся недоношенными, может быть использовано в клинической практике для контроля эффективности проводимой нейротропной терапии и реабилитации.

Применение разработанного нами метода РНР в отличие от традиционных подходов к коррекционно-реабилитационной терапии у детей, родившихся недоношенными, значительно улучшает качественные характеристики здоровья ребенка и предупреждает развитие инвалидизации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Гаранин А.Г. Становление регуляции вегетативной нервной системы у новорожденных с перинатальным поражением нервной системы, родившихся у матерей с отягощенным течением беременности / А.Г. Гаранин, ОА Серебренникова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии». - Иркутск, 1999. - С. 114.

2. Гаранин А.Г. Частота и структура перинатальных поражений нервной системы у новорожденных / А. Г. Гаранин // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины». - Иркутск, 2000. - С. 34.

3. Гаранин А.Г. Некоторые аспекты формирования и прогноз синдрома двигательных нарушений у недоношенных новорожденных / А.Г. Гаранин // Материалы научно-практической конференции «Современные проблемы педиатрии и детской хирургии». - Иркутск, 2001. - С. 152.

4. Гаранин А.Г. Клинико-электрокардиографические особенности транзиторной ишемии миокарда у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию / А.Г. Гаранин, В.В. Долгих, Л.В. Рычкова // Материалы 5-го Российского научного форума «Педиатрия» 2003 Москва - М., 2003. -№1.- С. 206-207.

5. Гаранин А.Г. Возможности этапной реабилитации недоношенных новорожденных с перинатальным поражением нервной системы в условиях перинатального центра / А.Г. Гаранин, Л.В. Рычкова // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири. - Иркутск, 2003. - С. 47-48.

6. Гаранин А.Г. Применение ранней неврологической реабилитации у недоношенных новорожденных / А.Г. Гаранин, В.В. Долгих, Е.С. Филиппов // Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» 2004 Москва. - М., 2004. -С. 87.

7. Гаранин А.Г. Ранняя неврологическая реабилитация недоношенных новорожденных /

A.Г. Гаранин, В.В. Долгих, Е.С. Филиппов, Л.В. Рычкова // Материалы третьего Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» 2004 Москва. - М., 2004. -С. 165.

8. Гаранин А.Г. Эффективность ранней неврологической реабилитации недоношенных новорожденных в условиях перинатального центра / А.Г. Гаранин, В.В. Долгих, Е.С. Филиппов // Материалы второй Всероссийской конференции «Здоровый ребенок».- Бюлл. ВСНЦ СО РАМН.-2004. - № 3. - С. 78-84.

9. Гаранин А.Г. Неврологическая реабилитация недоношенных новорожденных / А.Г. Гаранин, В.В. Долгих, Е.С. Филиппов, Л.В. Рычкова // Материалы республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сохранения здоровья детского населения Республики Тыва». - Кызыл, 2004. - С. 69-71.

10. Гаранин А.Г. Оценка эффективности ранней неврологической реабилитации детей с низким гестационным возрастом / А.Г. Гаранин, В В. Долгих, Е.С. Филиппов // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т. 4, № 1. - С. 110.

11. Долгих В.В. Нейрогенная дистрофия миокарда у недоношенных новорожденных /

B.В. Долгих, А.Г. Гаранин, Л.В. Рычкова // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии. - Чита, 2003. -С. 178-179.

12. Долгих В.В. Ранняя неврологическая реабилитация недоношенных новорожденных / В.В. Долгих, А.Г. Гаранин, Е.С. Филиппов // Материалы Всероссийского конгресса «Человек и здоровье». - Иркутск, 2004. - С. 209-211.

13. Нейрогенная дистрофия миокарда у недоношенных новорожденных / В.В. Долгих,

A.Г. Гаранин, Л.В. Рычкова О.В. Бугун и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2004.-№4.-С. 145-146.

14. Серебренникова О.А. Опыт применения нимотопа в остром периоде гипоксически-ишемического и гипоксически-геморрагического поражения головного мозга у новорожденных / ОА Серебренникова, Н.И. Михеева, А.Г. Гаранин // Материалы шестого Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, 1998г. - М., 1998. - С. 187-188.

15. Филиппов Е.С. Перинатальные поражения нервной системы у детей / Е.С. Филиппов,

B.В. Долгих, А.Г. Гаранин // «Здоровье детей Сибири».-2003.- №1.-С. 51-67.

16. Филиппов Е.С. Онтогенетические особенности течения гипоксически-ишемических поражений головного мозга у недоношенных новорожденных / Е.С. Филиппов, А.Г. Гаранин, А.Б. Бимбаев // Материалы конференции «Актуальные вопросы педиатрии Иркутской области», посвященной 20-летию создания педиатрического факультета Иркутского ГМУ. - Иркутск, 2001. -С. 138-141.

Список используемых сокращений. ГВ - гестационный возраст ДНГС - дизнейроонтогенетический синдром ДЦП - детский церебральный паралич ЗВУР - задержка внутриутробного развития ИР - индекс развития

НМК- нарушение мозгового кровообращения

НСГ- нейросонография

ПВЛ - перивентрикулярная лейкомоляция

ПМР - психомоторное развития

ПНС - психоневрологическое состояние

ПНР - психоневрологические расстройства

ПНФ - психоневрологическая функция

ПП - перинатальное поражение

РНР - ранняя неврологическая реабилитация

ХФПН - хроническая фетоплаценгарная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система.

Сдано в набор 10 04.2005. Подписано в печать 11.04.2005.

Формат бумаги 60x84 1/16. Уел печ л. 1,0 Тираж 30. Информационно-издательский производственный центр 664009, г. Иркутск, ул. Советская, 57.

Бумага офсетная. Печать RISO. Заказ № 127. Тираж 30. Цена договорная Отпечатано с готового оригинал-макета в 0 0 0 Оперативная типография «На Чехова» г. Иркутск, ул. Чехова, 10, тел : (3952) 209-355. Лицензия ПД№ 13-0035.

2205

Актуальность проблемы: Диагностика и лечение поражений головного мозга у новорожденных детей представляет собой одну из самых актуальных проблем педиатрической неврологии. Высокая смертность и тяжесть медико-социальных последствий неврологических нарушений у новорожденных заставляет искать новые подходы к ранней диагностике и лечению поражений головного мозга у детей с высоким риском их развития [5, 7, 8, 23, 33].

Поражения нервной системы у детей с низким гестационным возрастом иногда манифестируются не так остро и тяжело, как родовая травма или острая гипоксия в родах у доношенных детей, но их течение носит обычно прогредиентный характер, что приводит к непоправимым последствиям [31, 38, 39, 44, 54].После рождения у 80-85% недоношенных новорожденных выявляются неврологические нарушения, при чем у глубоко недоношенных II-III эта цифра достигает 100 [4, 55, 58].

Приведенные данные позволяют сделать вывод о том, что первоочередной задачей перинатальной медицины является поиск путей профилактики перинатальных поражений мозга у недоношенных детей и проведение им реабилитации в более ранние сроки [3, 20, 23, 57, 61, 80].

Недоношенный — это заведомо больной ребенок, и ему требуется с учетом множества неблагоприятных факторов, которые он перенес в перинатальном периоде, постоянное стимулирующее лечение, причем начинать терапию следует как можно раньше, для того чтобы активизировать компенсаторные возможности мозга [11, 19, 21, 25, 28, 34, 37, 46, 48, 57, 60, 62].

Формирование синдромов перинатального поражения нервной системы у недоношенных новорожденных протекает несколько иначе, чем у доношенных детей, что обусловлено своеобразием реагирования незрелых структур мозга на патологические перинатальные факторы. Особенно важным в этом плане является острый период (1-4 неделя жизни) перинатального поражения, когда происходит формирование нарушений, определяющее всё последующее течение и исход заболевания. В течение раннего и позднего восстановительных периодов неврологические нарушения у недоношенных новорожденных имеют существенные отличия от сходной патологии у доношенных новорожденных [3, 5, 7, 8, 9, 20, 30, 103]. Следует указать, что основной проблемой у недоношенных новорожденных является своеобразие формирования и течение неврологических нарушений, проявляющихся в остром периоде легкой или средней степенью тяжести. Данные литературы, посвященные проблеме формирования и особенности клинического течения неврологических нарушений у детей, родившихся недоношенными немногочисленны. Недостаточно изучены вопросы течения перинатального поражения нервной системы у недоношенных новорожденных в зависимости от преобладающего синдрома [57, 63, 108, 118, 125, 128].

Изучение особенностей формирования неврологических нарушений у недоношенных новорожденных в онтогенезе позволит изменить тактику лечения и реабилитации этой группы пациентов и добиться существенного уменьшения частоты возникновения грубых органических форм поражения нервной системы с выраженными двигательными, речевыми и психическими нарушениями [34, 64, 85, 110, 113, 120, 137,141].

Целью исследования является изучение особенностей формирования неврологических нарушений и психоневрологических функций у недоношенных новорожденных в течение первого года жизни и разработка комплекса лечебно - профилактических мероприятий ранней неврологической реабилитации.

Задачи исследования:

1.Изучить особенности клинического течения перинатального поражения нервной системы у недоношенных новорожденных в остром периоде.

2.Изучить особенности клинического течения перинатального поражения нервной системы у недоношенных новорожденных в раннем и позднем восстановительных периодах.

3. Изучить особенности развития психоневрологических функций у детей, родившихся недоношенными в сравнении с аналогичными показателями доношенных новорожденных.

4. Разработать комплекс лечебно - профилактических мероприятий ранней неврологической реабилитации.

Научная новизна результатов исследования:

В представленной работе выявлены особенности клинической картины поражения ЦНС у недоношенного ребенка в зависимости от гестационного возраста (степени недоношенности) при рождении.

Впервые изучена динамика неврологических нарушений у детей с низким гестационным возрастом при рождении в ранний и поздний восстановительные периоды.

Впервые представлен метод, основанный на коррекции сенсорной депривации в рамках комплекса ранней неврологической реабилитации недоношенных новорожденных.

Доказано, что включение в комплекс восстановительного лечения методики коррекции сенсорной депривации, достоверно улучшает качественные характеристики состояния нервной системы ребенка с низким гестационным возрастом при рождении.

Практическая значимость:

Установлена зависимость между клиническими особенностями перинатального поражения нервной системы у новорожденного в остром периоде и его гестационным возрастом (степенью недоношенности) (ГВ).

Представлена динамика неврологических нарушений у недоношенных новорожденных в ранний и поздний восстановительные периоды, что позволяет осуществить дифференцированный подход к корригирующим и профилактическим мероприятиям, а так же формированию плана диспансерного наблюдения детей этой группы.

С учетом выявленных особенностей формирования и течения неврологических нарушений у детей с низким гестационным возрастом (ТВ) при рождении, предложен комплекс мероприятий по ранней неврологической реабилитации (РНР) недоношенных новорожденных с применением методики коррекции сенсорной депривации в условиях родильного дома (первый этап о выхаживания).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления поражения нервной системы у недоношенных новорожденных в остром периоде зависят от гестационного возраста (степени недоношенности) при рождении.

2. Трансформация ведущего неврологического синдрома у детей разной степени недоношенности в ранний и поздний восстановительные периоды имеет существенные различия.

3. Использование ранней неврологической реабилитации с применением методики коррекции сенсорной депривации позволяет изменить формирование ПНФ у недоношенного ребенка и способствует более ранней компенсации нарушений в неврологической и психической сферах.

4. Ранняя неврологическая реабилитация недоношенного новорожденного повышает темпы развития навыков крупной и мелкой моторики, функции зрительного восприятия вне зависимости от гестационного возраста ребенка при рождении. Развитие функции слухового восприятия, импрессивной речи, интеллектуальной функции и навыков игровой деятельности характеризуется неоднородностью и зависимостью от гестационного возраста ребенка.

Апробация результатов исследования:

Основные результаты исследований были доложены в Клинике Института педиатрии и репродукции человека ГУ НЦ медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2003), на Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск,2004), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы сохранения здоровья детского населения Республики Тыва» (Кызыл, 2004), на II Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (Чита, 2004).

Внедрение в практику здравоохранения:

Разработанный метод ранней неврологической реабилитации включен в областную и городскую целевые программы «Здоровый ребенок» (Иркутск, 2004), окружную целевую программу «Здоровый ребенок» (Усть-Ордынский Бурятский Автономный округ, 2004-2007) для реализации параграфа: «Внедрение медицинских технологий лечебно-профилактической помощи детям с факторами риска развития патологии нервной системы. Метод внедрен в работу родовспомогательных учреждений г. Иркутска.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Метод ранней неврологической реабилитации недоношенных новорожденных представлен в Федеральный институт Промышленной собственности на предмет выдачи патента (дата подачи заявки 05.11.2003). Получен положительный отзыв формальной экспертизы на заявку (уведомление от 18.02.2004) и экспертизы по существу (уведомление от 22.03.2004).

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 14 рисунков. Перечень используемой литературы содержит 192 источника, в том числе 146 отечественных и 46 иностранных авторов.

выводы

1. Характер неврологических нарушений в остром периоде перинатального поражения нервной системы у недоношенного ребенка определяется степенью недоношенности

2. Изменения клинической картины перинатального поражения нервной системы в процессе постнатального онтогенеза находится в зависимости от гестационного возраста на момент рождения.

3. Использование комплексного метода ранней неврологической реабилитации с включением коррекции сенсорной депривациии и модифицированной оксигненотерапии достоверно улучшает динамику развития психоневрологических функций у недоношенных новорожденных в ранний и поздний восстановительные периоды, повышает эффективность лечения детей этой группы.

4. Использование комплексного метода ранней неврологической реабилитации с включением коррекции сенсорной депривациии и модифицированной оксигненотерапии достоверно повышает темпы развития крупной и мелкой моторики и перцептивных функций у недоношенных новорожденных вне зависимости от гестационного возраста при рождении.

5. Отмечается зависимость темпов развития интеллектуальных функций и навыков игровой деятельности на фоне использованного метода лечения в остром периоде от степени зрелости ребенка при рождении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ведущий неврологический синдром и степень выраженности поражения ЦНС у недоношенных детей определяется гестационным возрастом при рождении.

При разработке программы лечения и наблюдения недоношенных детей в амбулаторных условиях следует учитывать особенности клинической картины неврологических нарушений.

Определение ИР ПНФ у детей первого года жизни, родившихся недоношенными, может быть использовано в клинической практике для контроля эффективности проводимого лечения и реабилитации.

Применение комплексного метода ранней неврологической реабилитации с включением коррекции сенсорной депривациии и модифицированной оксигненотерапии в остром периоде достоверно улучшает качественные характеристики здоровья и динамику психоневрологического развития детей, родившихся недоношенными.