Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности формирования биоценоза влагалища новорожденных и его роль в снижении детской гинекологической заболеваемости

На правах рукописи

РГБ ОЛ

'«ж ваз

ТРАЧУК Татьяна Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ БИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА НОВОРОЖДЕННЫХ И ЕГО РОЛЬ В СНИЖЕНИИ ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

¡4.00.09 - педиатрия4 14.00.01 - акушерство и гиискологля

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1999

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академии, Сибирском медицинском университете.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кравец Е.Б.; кандидат медицинских наук, доцент Шраер О.Т.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бушмелева Л.П.; доктор медицинских наук Кояомиец Л.А,

Ведущая организация - Новосибирский медицинский институт.

Защита состоится «_»___1999 года в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 084.28.01 при Сибирском медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан «; 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М^;, ¡\ Белобородова Э.И.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В настоящее время особую актуальность приобретают прогнозирование и профилактика патологических состояний плода и новорожденного, возникающих в перинатальный период, когда закладываются основы здоровья ребенка [Баранов Л.Л., 1998; Яцык Г.В., 1998]. Большое значение придается формированию нормальной микрофлоры организма, которая является одним из факторов естественной резистентности [Литяева Л.А., 1993; Костюк О.П. и соавт., 1998]. Начальным этапом становления биоценоза является первичная бактериальная колонизация. Изменение спектра населяющих микроорганизмов способствует возникновению гнойно-воспалительных заболеваний [Davies P.A., Gothefors L.A., 1987; Белокрысенко С.С., 1990; Васильева Л.И., 1991; Сенцова Т.Б. и соавт., 1996; Самсыгина Г.А., 1997].

В соответствии с этим, нарушение формирования биоценоза влагалища новорожденной девочки не может в последующем не отразиться на состоянии её гениталий. Однако, особенности первичного микробного заселения вагины в ранний неонатальный период практически не исследованы. Данные отечественной и зарубежной литературы отражают этот процесс лишь у здоровых девочек [Williams R.F., 1981; Davies P.A., Gothefors L.A., 1987; Липова E.B., 1996]. Между тем, высокая частота вульвовагинитов в младших возрастных группах, в том числе и у девочек первого года жизни, обусловлена, вероятно, не только анатомо-физиологическими особенностями их гениталий [Кобозева Н.В. и соавт., 1988; Ярославский В.К., ГуркинЮ.А., 1997], но и возможным нарушением процессов первичного бактериального заселения вагины. Не определены критерии нормальной и патологической бактериальной колонизации влагалища новорожденной девочки, не установлена прогностическая значимость характера первичного микробного заселения в возникновении вульвовагинитов в течение первого года жизни. Отсутствуют комплексные методы профилактики воспалительных заболеваний вульвы и влагалища, применение которых было бы возможно уже в перинатальный период, когда закладываются основы будущего здоровья девочек.

Необходимостью оптимизации мер профилактики вульвовагинитов, оказывающих негативное влияние на становление репродуктивной системы, обусловлена актуальность выбранной нами темы.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования -обосновать критерии нормальной и патологической первичной бактериальной колонизации влагалища новорожденных и разработать на их основе комплексную систему мер профилактики воспалительных заболеваний наружных гениталий у девочек первого года жизни.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить факторы риска ранней детской гинекологической заболеваемости воспалительной этиологии путем ретроспективного исследования.

2. Изучить состояние плода и течение раннего неонатального периода у девочек группы риска внутриутробного инфицирования с учетом здоровья .матерей, особенностей течения беременности и родов.

3. Установить видовой и количественный состав вагинальной микрофлоры у новорожденных девочек, родившихся от здоровых матерей.

4. Проследить за характером изменений первичного бактериального заселения влагалища у новорожденных от матерей из группы риска внутриутробного инфицирования плода.

5. Изучить состояние гениталий у девочек первого года жизни, родившихся от здоровых и инфицированных матерей.

6. Определить возможность прогнозирования возникновения вульвовагинита в течение первого года жизни на основе характера первичной микробной колонизации влагалища.

7. Разработать, внедрить и оценить эффективность комплексной системы мер профилактики воспалительных заболеваний наружных гениталий у девочек первого года жизни.

Научная новизна. Впервые выявлены особенности формирования биоценоза влагалища у новорожденных девочек, родившихся от матерей группы риска внутриутробного инфицирования. Дополнены имеющиеся данные относительно первичного бактериального заселения вагины здоровых новорожденных. Установлены критерии нормальной и патологической первичной микробной колонизации влагалища на основе спектра выделяемых микроорганизмов и динамики содержания лактофлоры. Определена прогностическая значимость патологического характера микробного заселения вагины новорожденной в возникновении вульвовагинита в течение первого года жизни.

Практическая ценность работы. Практическая ценность работы заключается в снижении ранней детской гинекологической заболеваемости воспалительной этиологии в группе риска по её возникновению, путем внедрения разработанной комплексной системы перинатальных лечебно-профилактических мероприятий.

Внедрение. Методика перинатальной профилактики вульвовагинитов внедрена в практическую работу родильного дома областной клинической больницы г. Кемерова, родильного дома г. Мариинска. Материалы диссертации используется на лекциях, семинарах и практических занятиях по теме «Воспалительные заболевания гениталий у девочек» для студентов педиатрического факультета, врачей-интернов и клинических ординаторов Кемеровской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Формирование биоценоза влагалища новорожденных девочек, родившихся от матерей группы риска внутриутробного инфицирования, имеет существенные отличия от такового у здоровых девочек.

2. Новорожденные, имеющие в раннем неонатальном периоде патологическую микробную колонизацию вагины, относятся в группу риска по возникновению вульвовагинитов в течение первого года жизни и нуждаются в проведении профилактических мероприятий.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры акушерства и гинекологии №2 Кемеровской государственной медицинской академии (1997-1999 гг.), на Всероссийской научной конференции-семинаре с международным участием «Проблемы биологии и медицины» (Кемерово, 1998), на заседании экспертного совета по проблеме физиологии и патологии детского возраста Сибирского медицинского университета (Томск, 1999).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 148 страницах, состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 133 отечественных и 29 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 47 рисунками.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 4 печатные работы, список которых приведен в конце автореферата.

Считаю своим долгом выразить сердечную благодарность доктору медицинских наук, профессору Е.Б. Кравец и кандидату медицинских наук, доценту О.Т. Шраер за научное руководство. Глубоко признательна доктору медицинских наук, профессору кафедры эпидемиологии Кемеровской государственной медицинской академии Е.Б. Бруси'ной за консультативную помощь при выполнении настоящей работы, а также коллегам по кафедре, сотрудникам отделения бактериологии, химиотерапии и эпиднадзора, врачам родильного дома областной клинической больницы г. Кемерова (главный врач - И.О. Рычагов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объект исследования составили 230 девочек, которые были распределены на 4 группы. «Архивная» группа - 56 девочек первого года жизни, наблюдавшиеся у детского гинеколога по поводу вульвовагинита или синехий малых половых губ. Ретроспективный анализ течения перинатального периода позволил нам выявить наиболее значимые факторы риска воспалительных заболеваний гениталий, на основе которых формировались группы для дальнейшего проспективного исследования.

I группу (основную) - составили 96 новорожденных, родившихся от матерей с факторами риска внутриутробного инфицирования плода (ВУИ) - наличие очагов инфекции у беременной, длительный безводный период в родах. II группа (контрольная) - в неё вошли 38 девочек, родившихся от практически здоровых матерей. Для оценки эффективности разработанной комплексной системы профилактических мероприятий была сформирована III группа, представленная 40 девочками, родившимися от матерей с факторами риска ВУИ.

Методы оценки состояния плода. Ультразвуковое сканирование по стандартной методике [Стрижаков А.Н. и соавт., 1990] проводилось на аппарате «AIoka-630» (Япония), работающем в реальном масштабе времени с использованием линейного датчика частотой 3,5 МГц.

Кардиотокографическое (КТГ) исследование проводилось на аппарате «Феталгард-2000» (США) непрямым способом. Для оценки антенатальных кардиотокограмм использована шкала W.Fisher, модифицированная в клинике Г.М. Савельевой (1984). Оценка 8-10 баллов свидетельствовала об удовлетворительном состоянии плода, 5-7 баллов - о начальных признаках нарушения сердечной деятельности, менее 5 - о выраженном изменении состояния плода.

Для комплексной оценки состояния плода изучен его биофизический профиль (БФП) по методике Vintzileos A.M. (1983). При этом учитывались 6 биофизических параметров: нестрессовый тест при кардиомониторном исследовании и 5 показателей, определяемых при ультразвуковом сканировании - дыхательные движения плода, его двигательная активность, мышечный тонус, обьем околоплодных вод и степень зрелости плаценты. Оценка БФП плода 10-12 баллов характеризовала нормальное состояние плода, 8-9 баллов - удовлетворительное, 6-7 баллов - препатологическое, 5 баллов и ниже - патологическое состояние.

Методы исследования новорожденных. Клиническое обследование новорожденных проводилось по общепринятой методике.

Материалом для микробиологического исследования служили отделяемое влагалища (нижней трети) и аспират желудочного содержимого. Микробный пейзаж вагины исследовали сразу после рождения, в 1-е, 3-й и 5-е сутки жизни. Выделение и идентификацию аэробных и факультативно-анаэробных культур проводили в соответствии с приказом МЗ СССР №535 от 22.04.85. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Цосев материала, взятого стерильным ватным тампоном, производился штрихом на половину чашки Петри с 5% кровяным агаром, затем производили посев в 1% сахарный бульон. Пробы содержимого желудка засевали по 0,1 мл на 2 чашки Петри с 5% кровяным

агаром и в 1% сахарный бульон, инкубировали при температуре 37" С с ежедневным просмотром.

Для получения гастрального содержимого стерильный пищевой катетер № 4-5 через нос вводили в желудок и шприцем отсасывали 1-2 мл жидкости.

Для определения степени инфицированное™ из содержимого желудка, полученного сразу после рождения, готовили мазки на стекле, которые после высушивания и фиксации окрашивали по Граму и микроскопировали при увеличении 90, отмечая количество лейкоцитов. Инфицированность считали выраженной при наличии 4 и более лейкоцитов в поле зрения [Анкирская A.C., 1985].

Методы исследования беременных. Клиническое исследование включало сбор анамнеза с заполнением статистической карты, общее и специальное акушерское исследование.

Материалом для микробиологического исследования служили секрет влагалища (у всех пациенток) и околоплодные воды (у женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения). Выделение и идентификацию аэробных и факультативно-анаэробных культур проводили методиками, описанными выше.

Методика морфологического исследования плаценты. Плаценту осматривали, измеряли наибольший и наименьший диаметр. Ткань плаценты фиксировали в 10% нейтральном формалине и растворе Буэна. После обезвоживания в восходящих концентрациях этанола заключали в парафин. Срезы, толщиной в 10-20 мкм окрашивали гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону.

Обследование детей первого года жизни проводилось в детской поликлинике с учетом акушерского, генеалогического, биологического анамнеза, тщательно анализируя историю развития каждой наблюдаемой девочки, проводя у всех комплексную оценку состояния здоровья.

Методика статистической обработки. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с применением методов вариационной статистики с использованием критерия t Стъюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ФАКТОРЫ РИСКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАРУЖНЫХ ГЕНИТАЛИЙ У ДЕВОЧЕК ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Первым этаном нашей работы явилось выделение факторов риска ранней детской гинекологической заболеваемости воспалительной этиологии. При ретроспективном исследовании девочек «архивной» группы, наблюдавшихся у детского гинеколога по поводу вульвовагинитов (21,4%) или синехий малых половых губ (78,6%), были выявлены

определенные клинико-анамнестические параллели между состоянием здоровья матери, особенностями течения у псе беременности и родов и развитием у девочек в течение первого года жизни воспалительных заболеваний гениталий. Большинство матерей заболевших девочек иа момент наступления беременности имели осложненный акушерско-гинекологический анамнез (35,7% - нарушения менструального цикла; 53,6% - медицинские аборты; 21,4% - самопроизвольные выкидыши; 21,4% - хронические воспалительные заболевания гениталий; 46,4% - патологию шейки матки). Сопутствующая соматическая заболеваемость наблюдалась у 76,8% женщин, в структуре ее преобладали инфекция мочевыводягцих путей и хронический тонзиллит. Течение беременности, от которой родились девочки, характеризовалось высокой частотой воспалительной патологии (кольпит - 60,7% наблюдений, гестационный пиелонефрит — 14,3%), а также анемии (66,1%), ОПГ-гестоза (41,0%), угрозы прерывания (39,3%). Значительные нарушения в составе микроценоза влагалища к моменту родов у большинства беременных (69,6%) способствовали несвоевременному излитию околоплодных вод у каждой второй пациентки (57,1%) и увеличению продолжительности безводного периода более 6 часов у каждой третьей (30,4%). В раннем неонатальном периоде высокий риск внутриутробного инфицирования имели 30,4% новорожденных, у 19,6% произошла его реализация. У половины детей «архивной» группы (50%) зарегистрировано перинатальное поражение центральной нервной системы, у каждой пятой (17,8%) - задержка внутриутробного развития.

Наибольшую значимость (по доверительному критерию I:) из выявленных нами неблагоприятных факторов имели очаги инфекции и нарушения в составе микроценоза влагалища у матери, длительный безводный период в родах. Перечисленные факторы способствуют внутриутробному инфицированию плода восходящим путем. Принимая во внимание полученные данные, было высказано предположение о возможном патологическом бактериальном обсеменении вагины новорожденных в условиях внутриутробного инфицирования и его влиянии на возникновение вульвовагинитов в течение первого года жизни. Для его подтверждения нами была проведена сравнительная оценка течения перинатального периода и первичной микробной колонизации влагалища у здоровых (II группа) и инфицированных (I группа) девочек, что и составило предмет дальнейшего исследования.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ СОСТОЯНИЯ МАТЕРИ, ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО В ГРУППЕ РИСКА ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ (ВУИ)

Состояние плода у беременных группы риска ВУИ. Комплексное изучение состояния плода накануне родоразрешения проведено у 77

беременных I группы. Результаты исследования сравнивались с аналогичными, полученными у 24 здоровых беременных. По данным ультразвуковой фетометрии в каждом пятом наблюдении (20,8%) диагностирован синдром задержки развития плода. У каждой третьей инфицированной беременной (27,3%) обнаруживалось многоводие, у всех здоровых женщин было нормальное количество вод (р<0,01). При изучении биофизического профиля плода (БФП) установлено, что нормальная его оценка имела место у 19 (24,6%) плодов I группы, удовлетворительная - у 32 (41,5%), препатологическая - у 24 (31,1%), патологическая - у 2 (2,6%). В контрольной группе все плоды имели нормальную оценку БФП. Среднее значение оценки БФП у беременных группы риска ВУИ - 8,30 ± 0,17 балла, было достоверно ниже, чем у здоровых женщин - 11,50 ± 0,16 балла (р<0,01). Кроме того, имелись различия в значениях БФП между женщинами, имеющими в анамнезе очаги хронической инфекции (подгруппа «А») и пациентками, перенесшими острые или обострения хронических воспалительных заболеваний в различные сроки гестации (подгруппа «Б»). Так, средняя оценка БФП в подгруппе «А» - 11,01 ± 0,27 баллов не отличалась от показателя у здоровых женщин - 11,50 ± 0,16 баллов (р>0,05), а в подгруппе «Б» была значительно ниже - 7,80 ±0,18 (р<0,01).

При дифференцированном анализе антенатальных кардиотокограмм (КТГ) получены аналогичные результаты. Средняя оценка КТГ у плодов с риском ВУИ - 7,63 ±0,17 баллов была достоверно ниже, чем у здоровых -9,20 ± 0,18 баллов (р<0,01), причем в подгруппе «А» показатели были достоверно выше, чем в подгруппе «Б» (табл. 1).

Таблица 1

Средняя оценка БФП и КТГ у обследованных беременных_

Среднее значение показателя I группа II группа

«А» п=17 «Б» п=60 Всего п=77 N=24

М + т М + т М + т М±т

БФП *** 11,01 + 0,27 ** 7,80 ±0,18 8,30 + 0,17 * 11,50 + 0.16

КТГ 8,65 ±0,14 ** 7,34 ±0,14 7,63+0,17 * 9,20 ±0,18

Примечание: * р < 0,01 между I и II группами

** р < 0,01 между подгруппами «Л» и «Б » *** р > 0,05 между подгруппой «Л» и II группой

Таким образом, состояние плода у инфицированных беременных характеризовалось снижением фетометрических параметров, оценки БФП и результатов КТГ. Степень выявленных нарушений более выражена у пациенток, перенесших острые или обострения хронических воспалительных заболеваний в различные сроки гестации.

Особенности течения раннего неонаталыюго периода у новорожденных группы риска БУЛ. Большинство новорожденных из группы риска ВУИ (I группа п=96) родились в легкой асфиксии — 76 (79,2%), 14 (14,6%) - в асфиксии средней степени тяжести, у 2 (2,1%) девочек при рождении зарегистрирована тяжелая асфиксия. Число новорожденных, состояние которых расценено как удовлетворительное - 4 (4,1%), было достоверно меньше, чем среди здоровых - 35 (92,1%) (р<0,01). Средняя оценка по шкале Лпгар на 1 минуте жизни у новорожденных группы риска ВУИ - 6,28 ± 0,12 балла была достоверно ниже, чем у здоровых - 8,64 ± 0,09 (р<0,01). Масса тела у большинства детей находилась в пределах 3,0-3,49 кг - 63,5% и 63,2% соответственно в 1 и II группах (р>0,05). Однако, среди здоровых, количество девочек с массой 3,5 кг и более - 36,8% было достоверно выше, чем среди новорожденных группы риска - 16,7% (р<0,05). Каждый пятый ребенок группы риска (19,8%) имел массу менее 3 кг, среди здоровых таковых не отмечено. За счет перечисленных показателей средняя масса тела новорожденных группы риска - 3239,09 ± 1,54 г. была достоверно ниже, чем у здоровых - 3433,71 ± 1,75 г (р<0,01). Аналогичная тенденция обнаружена и в отношении длины тела - 51,61 ± 0,23 см и 53,0 ± 0,16 см в I и II группах соответственно (р<0,01). У 96,9% детей группы риска выявлена перинатальная патология, в структуре которой превалировали поражения центральной нервной системы (ЦНС) - 89 (92,7%) как гипоксического - 51 (53,1%), так и гипоксически-травматического генеза - 38 (39,6%) (табл. 2).

Таблица 2

Осложнения неонаталыюго периода у обследованных девочек

Нозология I группа п=96 II группа п=38 Р

Абс. % Абс. %

Перинатальное поражение ЦНС 89 92,7 4 10,5 р<0,01

Внутриутробное инфицирование 34 35,4 0 0,0 р<0,01

Гипоконъюгационная гипербилирубинемия 20 20,8 1 2,6 р<0,01

Задержка внутриутробного развития 20 20,8 0 0,0 р<0.01

Аспирациошшй синдром 12 12,5 1 2,6 р<0,05

Врожденные пороки сердца 8 8,3 I 2,6 р>0,05

Здоров 3 3,1 31 81,6 рО-ОТ"1

Вторым по частоте - 35,4% выступало внутриутробное инфицирование. Это заключение выносили после микроскопического исследования аспирата желудочного содержимого. Кроме того, у всех инфицированных новорожденных проведено бактериологическое

исследование аспирата. Положительные результаты посевов в большинстве случаев определялись при колонизации влагалища беременных микроорганизмами условно-патогенной группы и увеличении продолжительности безводного промежутка более 6 часов, а спектр выделенных возбудителей коррелировал с микробным пейзажем родовых путей матери, что свидетельствовало о роли микрофлоры беременной в контаминации плода (рис. 1).

■ Микрофлора влагалища матери □ Микрофлора аспирата

Рис.1. Структура микрофлоры матери н новорожденного.

У 31 (32,3%) детей внутриутробное инфицирование реализовалось в виде конъюнктивита в 12 (12,5%) случаев, пневмонии - в 9 (9,4%), гастроэнтерита - 6 (6,3%), везикулопустуллеза - 4 (4,1%). Задержка внутриутробного развития отмечена у 20 (20,8%) новорожденных группы риска ВУИ, гипоконъюгационная гипербилирубинемия - у 20 (20,8%), аспирационный синдром - у 12 (12,5%). Количество здоровых детей в I группе - 3 (3,1%) было достоверно ниже, чем во И группе - 31 (81,6%) (р<0,01).

Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у инфицированных женщин. Беременность у женщин группы риска ВУИ протекала с высокой частотой угрозы прерывания - 66 (68,8%), что достоверно больше, чем в контрольной группе - 10,5% (р<0,01). Появление симптомов угрожающего выкидыша в большинстве случаев совпадало с обострением воспалительных заболеваний (рис. 2.).

У большинства женщин диагностирован кольпит - 61 (63,5%). Каждая третья пациентка перенесла пиелонефрит - 30 (31,3%), в связи с чем проводилась антибактериальная терапия, которая усугубляла имеющиеся

дисбиотические нарушения влагалища. В контрольной группе инфекции во время беременности не зарегистрированы.

Рис. 2. Течение беременности у пациенток группы риска ЦУМ.

У женщин группы риска ВУИ отмечена высокая частота анемии -57(59,4%) и ОПГ-гестоза - 51(53,1%), что достоверно больше, чем среди беременных II группы - 13,2% и 13,2% соответственно (р<0,01; р<0,01). У большинства пациенток (77,1%) накануне родов были выявлены значительные нарушения в составе микроценоза влагалища (23,9% -вагинальный кандидоз; 5,2% - бактериальный вагиноз; в остальных случаях - неспецифический кольпит).

У каждой третьей женщины из группы риска (32,3%) проведено кесарево сечение. Показаниями к экстренному оперативному родоразрешению явились дискоординация сократительной деятельности матки у 8 (8,3%) женщин, ситуация «клинически узкий таз» - у 3 (3,1%). По совокупности относительных показаний (отягощенный анамнез, возраст первородящей старше 30 лет, наличие сопутствующей акушерской и соматической патологии) в плановом порядке прооперированы 20 (20,8%) беременных I группы. При микробиологическом исследовании околоплодных вод у женщин, родоразрешенных путем планового кесарева сечения, все пробы были стерильными.

Течение родов характеризовалось высокой частотой несвоевременного излития околоплодных вод (53,9%) и аномалий родовой деятельности (47,4%), что достоверно больше соответствующих показателей во II группе - 2,6% и 7,8% (р<0,01; р<0,01). Безводный период более 6 часов отмечен у 63,2% женщин I группы. Ручное отделение

плаценты и выделение последа по поводу плотного прикрепления проведено у 16,9% пациенток группы риска ВУИ. Почти половина инфицированных родильниц (44,6%) имела родовой травматизм, в структуре которого преобладали разрывы влагалища - 24,6%, достоверно реже эта патология наблюдалось у здоровых женщин - 5,2% (р<0,01). У 38 (39,6%) пациенток зарегистрировано осложненное течение послеродового периода: лохиометра - 15 (15,6%) наблюдений, субинволюция матки - 14 (14,6%), несостоятельность швов - 7(7,3%), эндометрит- 6 (6,2%). У 4 женщин имела место сочетанная патология. У здоровых женщин II группы последовый и ранний послеродовый периоды протекали физиологически.

Морфологическая структура плаценты у женщин группы риска внутриутробного инфицирования характеризовалась компенсаторно-приспособительными изменениями (100%), дистрофическими процессами (76,6%) и гемодинамическими нарушениями (37,7%). Воспалительные изменения регистрировались у 24,7% у пациенток с кольпитом при наличии дородового излития вод и длительного безводного периода н родах.

ФОРМИРОВАНИЕ БИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА У ЗДОРОВЫХ ДЕВОЧЕК В РАННЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Для определения собственных нормативных показателей изучена микробная колонизация влагалища у здоровых девочек II группы (п=38).

Влагалище сразу после рождения было стерильно в 100% случаев. Первые колонизирующие микроорганизмы появлялись через 12-24 часа, в их структуре доминировал Staphylococcus epidermidis - 28 (73,7%). У 13 (34,2%>) девочек высевалась Escherichia coli, у 6 (15,8%) - Corynebacterium spp, у 4 (10,5%) обнаружены лактобактерии, у 4 (10,5%) - Streptococcus faecalis, у 2 (5,3%) - Streptococcus mitis. Монокультуры и ассоциации указанных микроорганизмов выявлялись с одинаковой частотой. На 3 сутки жизни биоценоз влагалища составляли штаммы Lactobacillus spp. как в виде монокультуры - 26 (68,4%), так и в ассоциации со Staphyllococcus epidermidis - 12 (31,6%). На 5-е сутки жизни зарегистрировано незначительное снижение удельного веса лактобацилл, которые обнаруживались у 33 (86,8%) девочек. Возрастала доля Staphylococcus epidermidis - 21 (55,3%), вновь выявлялись Corynebacterium spp. - 5 (13,1%). Монокультуры и ассоциации составили 44,7% и 55,3%) соответственно. Таким образом, для микробного пейзажа влагалища здоровой новорожденной девочки характерны: стерильность при рождении, доминирование в первые сутки жизни Staphylococcus epidermidis, отчетливое преобладание Lactobacillus spp. на 3-й сутки жизни и последующее медленное снижение их количества (рис. 3).

Lactobacillus spp. —A—S.epidermidis E.coli ......Coryncbacterium spp.

Рис. 3. Микробный пейзаж влагалища у здоровых новорожденных.

ПЕРВИЧНАЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ КОЛОНИЗАЦИЯ ВЛАГАЛИЩА НОВОРОЖДЕННЫХ ГРУППЫ РИСКА ВУИ

Для изучения особенностей первичной микробной колонизации влагалища новорожденных группы риска ВУИ (п=96) среди них были выделены:

подгруппа «А» (п=20) - девочки, родившиеся путем планового кесарева сечения;

подгруппа «Б» (п=29) - девочки, родившиеся через естественные родовые пути при продолжительности безводного промежутка менее 6 часов;

подгруппа «В» (п=47) - девочки, родившиеся через естественные родовые пути с длительным (более 6 часов) безводным промежутком.

Микробная колонизация влагалища у новорожденных группы риска ВУИ, родившихся путем планового кесарева сечения. Сразу после рождения влагалище было стерильным у всех девочек.

В первые сутки жизни происходило заселение данного локуса Staphylococcus epidermidis - 14 (70%), Escherichia coli - 6 (30%), Corynebacterium spp. - 4 (20%), выделены единичные представители Lactobacillus spp. - 2 (10%), Streptococcus faecalis - 2 (10%), Streptococcus mitis - 1 (5%), что не отличалось от соответствующих показателей у здоровых девочек - 73,7%, 34,2%, 15,8%, 10,5%, 10,5% соответственно (р>0,05). В 9 (45%) случаях указанные микрорганизмы выделялись в виде ассоциаций.

На 3-й сутки микробный пейзаж у всех девочек был представлен Lactobacillus spp. как в монокультуре - 9 (45%) наблюдений, так и в ассоциации со Staphylococcus epidermidis - 11 (55%), что не отличалось от такового в контрольной группе.

К 5-му дню жизни в биоценозе влагалища отмечено снижение удельного веса Lactobacillus spp. - они обнаруживались у 14 (70%) девочек, что несколько меньше соответствующего показателя во II группе - 86,8% (р>0,05). Достоверно чаще, чем у здоровых, выделялся Staphylococcus epidermidis - в 17 (85%) посевах (р<0,05). У 3 (15%) девочек обнаруживались Corynebacterium spp. Доминировали ассоциации указанных микроорганизмов - 75%.

Таким образом, в первые дни жизни биоценоз влагалища девочек группы риска внутриутробного инфицирования, родившихся путем планового кесарева сечения, был сходен с таковым у здоровых, а различия проявлялись лишь на 5-е сутки ускорением элиминации лактофлоры (рис. 4).

При рождении I сутки 3 сутки 5 сутки

Lactobacillus spp. —Л—S.epidermidis —•— E.coli ......Corynebacterium spp.

Рис.4. Микробный пейзаж влагалища новорожденных группы риска ВУИ, родившихся путем планового кесарева сечения.

Микробная колонизация влагалища у новорожденных группы риска ВУИ, родившихся через естественные родовые пути при продолжительности безводного промежутка менее 6 часов. При

рождении у большинства девочек - 93,1% сохранялась стерильность влагалища, в единичных случаях выделены Escherichia coli - 1 (3,4%) и Gardnerella vaginalis - 1 (3,4%). В течение 12-24 часов влагалище густо заселялось микроорганизмами, среди которых доминировали

Staphylococcus epidermidis - 17 (58,6%) посевов, Escherichia coli - 10 (34,5%), из них 20% были представлены гемолитическими штаммами, Corynebacterium spp. - 6 (20,7%), Enterobacter spp. - 6 (20,7%). В единичных случаях обнаружены Staphylococcus haemolyticus - 4 (13,8%), Streptococcus faecalis - 2 (6,9%), Streptococcus mitis - 2 (6,9%), Streptococcus faecium - 2 (6,9%). Ассоциации указанных бактерий выделены в 21 (72,4%), монокультуры - в 8 (27,6%) случаях. Несмотря на доминирующую роль лактофлоры на 3 сутки жизни, количество девочек, у которых она выделялась - 22 (75,9%), было достоверно меньше, чем в группе здоровых новорожденных - 100,0% (р<0,05). Staphylococcus epidermidis выделен у 19 (65,5%) девочек, Escherichia coli - у 5 (17,2%), Corynebacterium spp. - у 2 (6,9%). Микробные ассоциации зарегистрированы в 19 (65,5%) случаях, монокультуры - в 10 (34,5%). На 5 сутки жизни элиминация лактофлоры наблюдалась почти у каждой второй девочки (44,8%). Доминирующее положение вновь занимал Staphylococcus epidermidis, который выделялся у 20 (68,9%) девочек. Расширялся спектр выделяемых микрорганизмов. Corynebacterium spp. встречались у 6 (20,7%) новорожденных, Escherichia coli - у 3 (10,3%), Streptococcus faecalis - у 3 (10,3%). Микробные ассоциации обнаруживались в 65,5% наблюдений.

Таким образом, бактериальная колонизация влагалища у девочек группы риска ВУИ, родившихся через естественные родовые пути при небольшом безводном промежутке характеризуется: стерильностью при рождении у большинства девочек, доминированием в микробном пейзаже в первые сутки жизни Staphylococcus epidermidis при расширении спектра выделяемых микроорганизмов, снижением удельного веса лактофлоры на 3-й сутки жизни и её ускоренной элиминацией к 5-ым суткам (рис. 5).

При рождении

I сутки

~~~Lactobacillus spp. —•— E.coli

3 сутки

"S.epidermidis ■ Corynebacterium spp.

5 сутки

Рис. 5. Микробный пейзаж влагалища новорожденных группы риска ВУИ, родившихся через естественные родовые пути при продолжительности безводного периода менее 6 часов.

Микробная колонизация влагалища новорожденных группы риска ВУИ, родившихся через естественные родовые пути при продолжительности безводного промежутка более 6 часов.

Исследование микробного заселения вагины у девочек подгруппы «В» показало, что его стерильность при рождении сохранялась лишь у каждой третьей девочки - 18 (38,3%), что достоверно ниже, чем в группе здоровых - 100,0% (р<0,01). У остальных обнаруживались различные микроорганизмы, в структуре которых преобладали Escherichia coli - 10 (21,3%) и Staphylococcus epidermidis - 7 (14,9%). Реже высевались грибы рода Candida - 3 (6,4%), Staphylococcus aureus - 3 (6,4%), Gardnerella vaginalis - 2 (4,2%), Streptococcus faecalis 2 (4,2%). В единичных случаях обнаруживались Streptococcus faecium - 1 (2,1%) и Enterobacter spp. - 1 (2,1%).

Сопоставление микрофлоры вагины, выделенной при рождении, с микрофлорой аспирата желудочного содержимого выявило их совпадение в 27 случаях из 29.

Через 12 часов влагалище было густо колонизировано разнообразной флорой, среди которой доминирующая роль принадлежала Escherichia coli -17 (36,2%), более, чем в половине случаев - её гемолитическим штаммам. Наблюдалось снижение удельного веса Staphylococuus epidermidis - 16 (34%), что достоверно меньше, чем в группе здоровых девочек - 73,7% (р<0,01), а также девочек группы риска, как в случае планового кесарева сечения - 70,0% (р<0,01), так и при естественных родах с небольшим безводным промежутком - 58,6% (р<0,05). Corynebacterium spp. обнаружены у 11 (23,4%) девочек, Staphylococcus haemolyticus - у 7 (14,9%), Enterobacter spp. - у 4 (8,5%), Streptococcus mitis - у 4 (8,5%), Staphylococcus aureus - у 3 (6,4%), Streptococcus faecalis - 3 (6,4%), грибы рода Candida - 2 (4,2%), Gardnerella vaginalis - 1 (2,1%).

Ассоциации указанных микроорганизмов выявлялись в 44,7%, монокультуры - 55,3%.

На 3 сутки лактофлора во влагалище определялась лишь у 18 (38,3%) новорожденных I «В» группы, что достоверно меньше, чем у здоровых девочек (100%) (р<0,01), и девочек группы риска, родившимися через естественные родовые пути при небольшом безводном промежутке - 75,9% (р<0,01). Среди других представителей микробиоценоза доминировал Staphylococcus epidermidis - 18 (38,3%), у 13 (27,6%) обнаруживалась Escherichia coli, у 7 (14,9%) - Corynebacterium spp., у 6 (12,7%) - грибы рода Candida, у 2 (4,2%) - Streptococcus faecalis, у 2 (4,2%) - Staphylococcus aureus, у 1 (2,1%) - Gardnerella vaginalis.

Указанные микроорганизмы определялись в виде монокультур в 27 (57,4%) случаях, в ассоциациях - в 20 (42,6%).

На 5 сутки жизни в микробиоценозе влагалища превалировал Staphylococcus epidermidis, выделенный у каждой третьей девочки - 15

(31,9%). Escherichia coli обнаружены - у 13 (27,6%), Corynebacterium spp. -у 11 (23,4%), грибы рода Candida - у 5 (10,6%), Streptococcus faecalis - у 4 (8,5%), Staphylococcus aureus - у 3 (6,3%), Gardncrclla vaginalis - у 1 (2,1%) новорожденных. К этому сроку наблюдалась практически полная элиминация лактофлоры - её имела лишь каждая десятая девочка - 10,6%. Указанные микроорганизмы выделялись в большинстве случаев в виде монокультур - 78,7%.

Таким образом, значительные изменения характера первичной бактериальной колонизации влагалища у новорожденных группы риска, родившихся через естественные родовые пути при длительном безводном промежутке выражаются в обсеменении локуса уже при рождении у большинства девочек, доминировании в первые сутки жизни Escherichia coli, низком удельном весе лактофлоры на 3 сутки жизни и практически полной её элиминацией к 5-ым суткам (рис. 6).

При рождении 1 сутки 3 сутки 5 сутки

Lactobacillus spp. A S.epitlermidis —E.coli ......Corynebacterium spp.

Рис. 6. Микробный пейзаж влагалища новорожденных группы риска ВУИ, родившихся через естественные родовые пути при продолжительности безводного периода более 6 часов.

Сравнительный анализ особенностей микробного пейзажа у девочек исследованных групп в различные сроки неонатального периода показал, что родоразрешение через естественные родовые пути в группе риска инфицирования нарушает процесс формирования биоценоза влагалища девочки - имеет место раннее микробное обсеменение локуса, увеличивается спектр микробных возбудителей, возрастает число штаммов с гемолитической активностью (табл. 3). Основное различие касается динамики содержания лактофлоры - её удельный вес снижается, а скорость элиминации возрастает по мере увеличения безводного периода (рис. 7.).

Микробный пейзаж влагатища п исследованных группах

Микробный пейзаж 11 группа (n=3 8), % I «В» группа (n=47), % P

Обсеменение при рождении - 61,7 p<0.01

1 сутки: Lactobacillus spp. 10,5 - p<0,01

Staph. Epidermidis 73,7 34.0 p<0.01

E.coli 34,2 36.2 p>0,05

Другие УПМ 5.3 44,6 p<0,01

3 сутки: Lactobacillus spp. 100,0 38,3 p<0,01

Staph. Epidermidis 31,6 38,3 p>0.05

5 сутки: Lactobacillus spp. 86,8 10,6 p<0,01

Staph, epidermidis 55,3 31,9 p<0.01

Другие VI1M 13.1 78,5 p<0,01

'II группа —Ф--1 "Б" группа ......I "В" группа

Рис. 7. Динамика содержания лактофлоры у девочек исследованных групп.

РАННЯЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДЕВОЧЕК, РОДИВШИХСЯ ОТ МАТЕРЕЙ ГРУППЫ РИСКА ВУИ

Наблюдение за состоянием гениталий в течение первого года жизни у 45 девочек I группы показало, что почти у половины из них - 21 (46,7%) зарегистрирована гинекологическая заболеваемость воспалительной этиологии, в структуре которой 26,7% принадлежало вульвовагинитам и 20,0% - синехиям малых половых губ. У всех заболевших девочек был выявлен преморбидный фон - внутриутробное инфицирование (на основании оценки содержания лейкоцитов и выделения микрофлоры из аспирата желудочного содержимого) и патологическая первичная

микробная колонизация влагалища. У 15 (71,4%) обсеменение вагины выявлено уже при рождении; 17 (80,9%) новорожденных не имели лактофлору на 3 сутки жизни, а к 5-ым суткам она элиминировалась у всех девочек. Таким образом, наблюдение за состоянием гениталий в течение первого года жизни показало высокую прогностическую значимость патологического характера первичного бактериального заселения влагалища в возникновении вульвовагинигов и синехий малых половых губ. Патологическая колонизация влагалища, чаще наблюдаемая при сочетании нарушений микроценоза влагалища матери и длительного (более 6 часов) безводного промежутка, т.е. в условиях высокого риска ВУИ, является частным (локальным) проявлением общего нарушения формирования биоценоза.

Необходимость снижения частоты ранней гинекологической заболеваемости у девочек, рожденных матерями из группы риска, потребовала разработки комплексной системы мер профилактики, с учетом полученных в результате исследования данных об особенностях первичной микробной колонизации влагалища и факторов, её определяющих.

КОМПЛЕКСНАЯ СИСТЕМА ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЕЁ

ПРИМЕНЕНИЯ

Комплексная система перинатальных лечебно-профилактических мероприятий была проведена у 40 женщин и их новорожденных девочек III группы. Комплекс включал III этапа. I этап (антенатальный) предусматривал нормализацию биоценоза родовых путей беременной (с обязательным применением эубиотиков) и коррекцию нарушений функции фето-плацентарного комплекса (вазоактивные препараты, реокорректоры, средства, улучшающие газообмен и метаболизм). Задачей II этапа (интранагального) являлась профилактика восходящего инфицирования. Преимущество отдавалось программированным родам, что позволяло "управлять" родовым актом, предупреждая затяжное его течение. При продолжительности безводного периода более 6 часов присоединялась антибактериальная терапия. С момента рождения головки плода проводилось тщательное отсасывание слизи из полости рта и носоглотки, при наличие мекониальных вод - промывание желудка стерильным физиологическим раствором с целью удаления возможно инфицированного содержимого. III этап (неонатальный) был направлен на профилактику реализации внутриутробного инфицирования. При массивной колонизации новорожденных, выявляемой при рождении скрининговыми методами (содержание лейкоцитов в аспирате желудочного содержимого более 4 в поле зрения), тщательное наблюдение за ними проводилось в условиях палаты интенсивной терапии. Для предупреждения развития клинических

симптомов инфекции новорожденные получали превентивный курс антибиотиков в течение 3-х дней (полусинтетическис пенициллины широкого спектра действия). Если полученные к этому времени результаты микробиологических исследований оказывались отрицательными, а состояние новорожденного удовлетворительным, то прием антибиотиков прекращали. При реализации внутриутробного инфицирования или при получении положительных результатов посевов, антибактериальную терапию продолжали до 5-7 дней в соответствии со спектром чувствительности выделенного возбудителя. При низкой инфицированное™ антибактериальная терапия не проводилась. Для оптимизации условий формирования нормального биоценоза были использованы эубиотики (бифидумбактерин по 2 биодозы х 2 раза в день), благодаря чему новорожденные самостоятельно элиминировали несвойственную им флору. Принимая во внимание низкий удельный вес лактофлоры во влагалище инфицированных новорожденных, что способствует раннему возникновению вульвовагинитов, наиболее физиологически обоснованным и биологически оправданным методом мы сочли применение молочно-кислых бактерий. Нами был использован препарат «Наринэ-Ф». Методика состояла в следующем: 1 .Туалет наружных гениталий раствором фурацилина. 2. Обработка вульвы раствором «Наринэ-Ф». 3. Введение во влагалища 2-3 мл «Наринэ-Ф» индивидуальной пипеткой. Мероприятий начинали сразу после рождения с момента первого туалета новорожденного и продолжали в течение 5-7 дней до выписки из акушерского стационара.

В результате применения предложенного комплекса лечебно-профилактических мероприятий отмечено улучшение перинатальных исходов - повышение оценки по шкале Апгар при рождении с 6,28 ±0,12 баллов в I группе до 6,65 ±0,11 баллов в III группе (р<0,05), достоверное снижение частоты внутриутробного инфицирования в 2 раза - с 35,4% до 17,5% (р<0,05) и гипоконъюгационной гипербилирубинемии в 2,5 раза - с 20,8% до 7,5%) (р<0,05). Использование «направленной» микробной колонизации влагалища новорожденных вызывало стойкое повышение удельного веса лактофлоры в раннем неонатальном периоде. В первые сутки жизни её имела каждая третья девочка (27,5%) III группы, в то время как среди инфицированных новорожденных лактофлора отсутствовала (р<0,01). На 3-й и 5-е сутки жизни биоценоз влагалища у всех девочек, получавших «Наринэ-Ф», был представлен лактофлорой, а среди детей I «В» группы соответствующие показатели составили 38,3%о и 10,6% (р<0,01, р<0,01). Местное применение эубиотиков способствовало снижению частоты вульвовагинитов в течение первого года жизни в 2 раза - с 46,7% до 20,8% (р<0,05).

Параллельно нами отмечено снижение частоты акушерских осложнений. Наблюдалось достоверное снижение несвоевременного

излития околоплодных вод в 3 раза (с 53,9% до 17,5% р<0,01), аномалий родовой деятельности в 2,3 раза (с 47,4% до 20,0% р<0,01), родового травматизма в 3,5 раза (с 44,6% до 12,5% р<0,01) и послеродовых осложнений в 3 раза (с 39,6% до 12,5% р<0,01).

Таким образом, комплекс лечебно-профилактических мероприятий оказался достаточно эффективным. Эффективность проявлялась в снижении частоты акушерских осложнений, улучшении перинатальных исходов и снижению частоты гинекологических заболеваний в раннем возрасте.

ВЫВОДЫ

1. Среди факторов, способствующих возникновению воспалительных заболеваний наружных гениталий у девочек в течение первого года жизни, наибольшую значимость имеют очаги инфекции у матери в сочетании с длительным безводным периодом в родах.

2. Состояние плода у инфицированных беременных характеризуется снижением фетометрических параметров и оценки биофизического профиля. В структуре перинатальной патологии превалируют поражения центральной нервной системы (92,7%) и внутриутробное инфицирование (35,4%).

3. Критериями нормальной первичной колонизации влагалища следует считать: а) стерильность при рождении; б) заселение в 1-е сутки жизни Staphylococcus epidermidis; в) доминирование лактофлоры на 3-й сутки жизни и последующее медленное снижение её количества.

4. Критериями патологической колонизации являются: а) бактериальная обсемененность влагалища при рождении; б) преобладание в 1-е сутки жизни гемолитических штаммов Escherichia coli и расширение спектра выделяемых микроорганизмов; в) низкий удельный вес лактофлоры на 3-й сутки жизни и практически полная её элиминация к 5-ым суткам. Перечисленные особенности характерны для девочек из группы риска внутриутробного инфицирования плода.

5. У девочек, родившихся от инфицированных матерей при длительных безводных родах велика вероятность (46,6%) возникновения вульвовагинита в течение первого года жизни.

6. Патологический характер первичной микробной колонизации влагалища является начальным звеном в патог енезе раннего бактериального вульвовагинита и реализуется в 71,4% случаев.

7. Внедрение разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий способствует снижению частоты акушерских осложнений, улучшению перинатальных исходов и снижению частоты вульвовагинитов в первый год жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью перинатальной охраны плода среди беременных необходимо выделять группу высокого риска внутриутробного инфицирования (женщин с острыми воспалительными заболеваниями в различные сроки гестации, с нарушениями микроэкологии влагалища).

2. Инфицированным беременным показана тщательная санация родовых путей с учетом характера микрофлоры и восстановление биоценоза влагалища эубиотиками. Считать целесообразным их родоразрешение путем программмированных родов. Это позволяет «управлять» родовым актом и предупреждать его затяжное течение.

3. Учитывая морфофункциональные изменения плода при внутриутробном инфицировании, необходима коррекция нарушений фето-плацентарного комплекса (вазоактивные препараты, реокорректоры, средства, улучшающие газообмен и метаболизм).

4. Для определения степени инфицированности новорожденного в качестве скрининга может быть использована микроскопия аспирата его желудочного содержимого. При высокой инфицированности (в поле зрения >4 лейкоцитов) для предупреждения реализации инфекции новорожденным показан короткий курс превентивной антибактериальной терапии. При низкой инфицированности для ускорения элиминации несвойственной микрофлоры рекомендуется введение эубиотиков.

5. Девочкам, имеющим первичную патологическую колонизацию влагалища в раннем неонатальном периоде, в связи с высокой вероятностью возникновения вульвовагинита, целесообразно местное применение эубиотиков («Наринэ-Ф», в количестве 2-3 мл индивидуальной пипеткой вводится во влагалище 2-3 раза в день в течение 5-7 дней). В течение первого года жизни рекомендовано диспансерное наблюдение у детского гинеколога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Микробная колонизация влагалища новорожденных девочек / в соавт. Шраер О.Т.// в сб. Тезисы докладов научно-практической конференции «Охрана здоровья женщин и детей», Россия, г.Новокузнецк 28-29мая 1997 г.-С. 136-138.

2. Акушерская патология матери как фактор риска ранней гинекологической заболеваемости девочек /в соавт. Шраер О.Т.// в сборнике научных трудов «Медико-биологические проблемы» вып. 3, г.Кемерово, 1997 г.- С.52-53.

3. Особенности микробной колонизации влагалища новорожденных девочек в условиях внутриутробного инфицирования /в соавт. Шраер О.Т., Валуева Т.Н., Горева В .К.// Материалы Всероссийской конференции-

семинара с международным участием современных исследований студентов, аспирантов, молодых и ведущих ученых. - г.Кемерово 14-15 апреля 1998 г. - С.73-74.

4. Особенности формирования биоценоза влагалища новорожденной девочки / в соавт. Шраер О.Т. // Материалы научно-практической конференции «Вопросы инфекционной патологии Кузбасса» г.Кемерово

1998. - С.75-76.9

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЦИТИНА

У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С П1Э________

Клинические Лечебные мероприятия (25 детей) К- Юдатей

синдромы

до лечения после курса лс челна

1.Неврологнческке

синдромы: 5

-днигатслыои нару- 4 3

шений

-пшертензивныЛ 9 7 1

-гипертензи&но-гцд- 5 1 4

роцефалишй 2 1

-вегето-висцеральных 1 i

дисфункций 4 1

■задержка психомо- -

торного развит*

Z. Состояние .веге-

тативной регуля-

ции:

-г/с % 3 3

-ale г 5 3

3. Показатели инк-

рогемоциркуляцни:

л) цвет кожи:

-локальный щшюз i - 1

-бледность 7, 2 8

-цранорный рисунок 6 - 1

б) эритроциты, Т/л 4,0 4,2 3,7

в) АКЭ, усл.ед. 44,5 38,2 35,0

г) лейкоциты, Г/л 9,9 8,2 9,7

38,6 41,7 34,9

4.Тромбоцит. звена:

-количество тромбо- 334,9 281,4 256,0

цитов, тыс/л

-ИА'Г 2,1 _ _ JjL. __ _ _____У

5.Плазменное звено:

-ipeiu свсрт., шш. 4,7 4,8 5,1

-ПИ,% Í00 85 99,3

6. Конечный ре-

зультат лечения: 8 1

-выздоровление к 1 -

году И 1

-улучшение к 1 году -

-прогрсссирование - • 1

-бетцсрскен к ! году - ____3^ 7

Примечание: К- дети, не получавшие ленипш.

ОБЩИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА ПРИ ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИХ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯХ И ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ В РАЗВИТИИ

Изучаемые показатели Характер нарушения показателей Патогенетическое значаще в системе гемостаза

1. Генеалогический анамнез Спокойный Положительный: наличие сосудистых, неврологических, геморрагических заболеваний Сопато генетическая особенность вегетативной регуляции тонуса сосудистой стенки, снижение синтеза факторов свертывания

2 Антенатальные условия развития Наличие соматической, эндокринологический патологии, ОАГА матери, патологическое течение беременности и родов Незрелость функций и систем, участвующих в гемостазе и его регулирующих его

3. Социалыю-биолопяеекие факторы Нарушения условий быта, пртания; неполные семьи Недостаток питательных веществ для синтеза факторов свертывания; нарушение становления ЦНС и вне

4. Сосудистое звепо гемостаза Коныонгтивальная биомикроскопия: мутность и Бледность фона, расширение или спазм, снижение количества функционирующих капилляров, сладтк-сиидром эритроцитов, замедление скорости кровотока Нарушение реологии крови, ишемия органов и систем, в том числе участвующих в гемостазе, повышение внутрисосудистого давления, повышенная проницаемость сосудистой стенки,кровоточивость

5. Клеточное звено ! сыоегюа: - эрнтрогогтарна)! система эритроцита, снижение ретихулоцитов, повышение показателя гемвгокрига, повышение агреганиошгой вктавности эритроцитов у новорожденных; снижение количества эритроцитов, с сохраняющейся высокой атрегационной активностью клеток ш первом году жизни . * Сгущение крови, нарушения реологии, микротромбообразование Анемизация, исключение участия эритроцитов в процессах свертывания

- тромбогвпарная системе Повышение числа тромбоцитов, индекса агрегации, циркуляция активированных клеток. Риск тромбсгтическвх осложнений за счет снижения уровня тромбо-щлврных факторов свертывания.

б. Плазменный компонент гемостаза Замедление времени свертывания крови (>4 шаг), низкий уровень лротромбинового индекса, высокая фибринолитическоя активность Риск геморрагических осложнений