Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Особенности эпидемиологии внутрибольничных инфекций в терапевтических отделениях гастроэнтерологического профиля

гослггатвт С&НЗ.идйадзсира РОССЙЙСТОЯ ВДЕРАЦИЙ

Ш^ГО-КССЛЗДОВАТйЛЬаИЙ ИНСТИТУТ

зшцргюлнпи и шкрсбшшгш

км. Г. К. ГАБРЙЧЕШГОГО

па правах рукописи

БАТРАК Кгаюлай Иванович

ССОЕГЖССИ ЕШДДГШОГКИ НЕУТРЙБОЛЬННЧШК КНШЩКЙ В ТЕРАПШГЙЧЕООЯ ОТДЕЛЕНИЯХ ГАСГГРШ1ЛЕРаШП1ЧШО)ГО ПРОФИЛЯ.

1&00.30 - Эпидемиология ч

Автореферат джсархзцет на со;*скаш:« учёной стелет) кандидата. кедкцшенмм наук.

Иосква - 1993

НАУЧНЫ® РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор КОВАЛЁВА Е. П.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, ' профессор СЕЫША К А. Доктор медицинских наук ЧЕРНИГОВА Т. Ф.

Ведушэя организация - НИИ эпидемиологии и микробиологии им. К Ф. Гамалеи РАЖ

К 084.18. 01 при Московском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Г. Я Габричевского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ШИИЗМ им. Г. Н, Габричевского.

Автореферат разослан " " __[_1993 г.

Зашита состоится

часов на заседании специализированного совета

Учёный секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

ЕРМОЛЕНКО 3. Н.

Актуальность проблемы. В последние годы интерес к проблеме внутриб'ольничных инфекций (ВБИ) значительно вырос во всех странах мира, в том числе и в нашей- стране. Это вызвано прежде всего тем огромным экономическим ущербом,который наносят внут-рибольничные инфекции обществу, а также тем, что во многих публикациях отмечаются значительные уровни заболеваемости ВБИ", а в некоторых странах - продолжающийся рост (Е. П. Ковалёва, 1В83, 1992; JL А. Генчиков, 1984, 1991; С. Е Прозоровский, 1984, 1991; С. С. Белокрысенко.1986; В. И. Покровский, 1988; Н. А. Сёмина, 1989, 1992; Р. X Яфаев, JL IL Зуева, 1989; М. Castle, 1987).

Чисто медицинские проблемы этого явления можно объяснить рядом объективных обстоятельств: усиливается оперативная активность к агрессивность вмешательств, внедряется множество лечебных и диагностических, в том числе инструментальных, ин-вазивных вмешательств.' Широко стала применятся нов'ая лечебная и диагностическая аппаратура, стерилизация которой представляет исключительно большие трудности. Небезразлично использование даже простых средств и приборов, в том числе и эндоскопов, если они не подвергаются- надёжной стерилизации и в процессе применения травмируют слизистые оболочки.

Бесконтрольное применение антибиотиков не только в стационаре, но и на догоспитальном этапе является одной из причин формирования внутригоспитальных штаммов, прежде всего из числа условно-патогенных микроорганизмов, имеющих множественную ан-тибиотико'резистентность, что- также является одной из причин роста заболеваемости ВЗИ. Особенно пристальный интерес к ВБИ проявляли и проявляют в хирургических стационарах и родовспомогательных учреждениях, рассматривая под этим углом зрения гнойно-септическую инфекцию (ГСП), имеющую там достаточно широте распространение (В. Д. Беляков, 1976; К. К Гладкова, 1980; А. Е Шутова, 1988; R Б. Мордвинова-Лйбимова, 1990).

Отечественными и зарубежными исследователями разработан ряд рекомендаций профилактического и противоэпидемического характера, направленных на борьбу с ГСИ как внутрибольничной. инфекцией (В. Д. Беляков с соавт. , 1976; Е.П Ковалёва, 1987; Р.ХЯ$а-ев, JLE Зуева,1989; В. П. Венцел,1990). Можно сказать, что ГСИ стала общепринятой моделью изучения эпидемиологии ВБИ. Однако эпидемиологические закономерности, выявленные при изучении

этой модели, необходимо .с известной долей предосторожности интерполировать на ВЕЙ, возникающие в стационарах нехирургического профиля.

В последние годы появились ряд отечественных и зарубежных публикаций, отражающих особенности эпидемического процесса при ВБИ в педиатрических стационарах (И. К Иваненко, 1986; К А. Сёмина, 1991; Е П. Венце л, 1990). Что же касается ВБИ в стационарах гастроэнтерологического профиля, то распространению их до настоящего времени не уделялось должного внимания. В имеющихся публикациях высказывается лишь предположение о возможности внутрибольничных заражений в связи с низким качеством стерилизации эндоскопического инструментария. Конкретный материал по эпидемиологии ВБИ в гастроэнтерологическом отделении не приводится.

Целью нашей работы явилось изучение особенностей эпидемиологии ВБИ в терапевтических отделениях гастроэнтерологического профиля и разработка на этой основе системы мер борьбы и профилактики внутрибольничных заражений в этих отделениях.

Основные задачи исследования:

1. Охарактеризовать контингент больных терапевтических отделений гастроэнтерологического профиля в эпидемиологическом плане, показать удельный вес инфекционных больных, представлявших опасность для пациентов и обслуживающего персонала.

2. Изучить частоту и. условия, способствующие возникновению ВБИ в терапевтических отделениях гастроэнтерологического профиля.

3. Оценить роль артифициального и естественного 'механизмов передачи ВБИ в гастроэнтерологических, отделениях.

' 4 Разработать основные направления профилактики ВБИ в терапевтических отделениях гастроэнтерологического профиля.

Научная новизна. ч Впервые показано, что терапевтические отделения гастроэнтерологического профиля представляют инфекционный стационар, где 70%-74Х пациентов являются больными, представляющими эпидемиологическую опасность для пациентов и персонала отделения.

Впервые определена частота ВБИ в гастроэнтерологическом отделении и показана их структура.

Впервые охарактеризованы факторы, способствуешь распространению ВБИ в терапевтических отделениях . гастроэнтерологи-

юского профиля, определена роль артифнциального и естественна механизмов передачи инфекции.

Обоснованы основные направления профилактики ВБЙ в тера-квтических отделениях гастроэнтерологического профиля.

Практическая ценность и реализация результатов исследова-

1ия.

В результате проведенного исследования разработаны и внед-юны в практику "Указания Начальника медицинской службы Ракет-[ых войск по профилактике ВБИ", 1990г. , "Методика микробиологи-[еского мониторинга в процессе санитарного надзора в гастрозн-■ерологических отделениях военных госпиталей Ракетных войск", 990г., "Указания Начальника медицинской службы Ракетных войск to профилактике ВБЙ в терапевтических отделениях гастроэнтеро-гагического профиля",1992г. Указанные документы утверждены На-нльником медицинской слукбн Ракетных войск и согласованы Начальником Главного Военно-медицинского управления Министерства • Юороны.

В терапевтических отделениях гастроэнтерологического про-нля Ракетных войск, используя результаты научных исследова-ий, режим работы приближен к режиму работы инфекционных ста-' ионаров, внедрён принцип профилизации палат с учётом этиоло,-. ш заболевания.

Внедрён метод обработки эндофиброскопов с помощью анти-ептического препарата "Аголам".

Материалы исследований используются в учебном процессе на лклах усовершенствования врачей-эпидемиологов в ЦЯУЕ

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной онференции кафедры эпидемиологии ЦИУВ 29 июня 1992г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 работ,из них 3 в цент-альной печати.

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 14Б страницах машинописного текс-а, иллюстрирована 11 таблицами и 17 рисунками. Работа состоит з введения, 1 главы обзора литературы, 5 глав собственных сследований, заключения и выводов. Указатель литературы вклю-ает 175 источников (93 отечественных и 82 иностранных автора).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы.

В соответствии с задачами исследований анализу подвергались следующие материалы:

- данные бактериологического и иымунологичэшсого обследования 437 больных, лечившихся в отделения с ноября 1989г. по декабрь 1990г.;

-результаты определения Helicobacter pylori (IIP) в биопта-тах, полученных от- 145 больных язвенной болезнью желудка (ЯБд), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и хроническим гастритом (ХГ) с помощью бактер;рдогического, бактерисскспичес-кого методов и уреазного гкспресс-теста Григорьева П. Я.;

- данные определения в ШЛ НР-актител в сыворотке кроги 242 больных вышеперечисленными заболеваниям! и 107 хирургических больных б качестве контрольной группы; ,

- данные бактериологического исследования гюлчя 255 больных с хроническими холециститами и хроническими дуоденитами;

- результаты обследования 115 больных на наличие НВзАг;

- результаты обследования 25 больных на маркеры вируса гепатита С;

- данные иммунологического статуса 296 пациентов гастроэнтерологического отделения;

- данные изучения 1939 историй болезни больных, лечившихся в гастроэнтерологическом отделении в период с 1986г. по 1990г. , и отчбткой документации за этот период;

- результаты изучения сироты распространения ВВП в гастроэнтерологическом отделении;

- данныэ обследования 19 человек из числа медицинского персонала гастроэнтерологического и,для сравнения,35.человек в других отделения госпиталя на наличие HEsAg и носятельство золотистого и эпидермального стафилококков;

- результаты 742 исследований объектов окружавшей среды, инструментария и диагностической аппаратуры, а тш®э рук медицинского персонала, проводящего манипуляции в эондовом и эндоскопическом кабинетах;

- результаты исследования на микробную контакинирован-ность 275 проб яидких лекарственных форм и дезинфицирующих растворов, 258 смывов с посуды' и мензурок для лекарств;

- данные бактериологического контроля 76 обработок ан-

гиоептическим препаратом "¿полам" эндоскопической аппаратуры к рук эндоскопистов.

В работе нами использован комплекс методов исследований: эпидемиологический метод и лабораторные методы.

Бактериологический метод был направлен на выделение хели-кобактеров из биоптата больных, выделение различных условно-патогенных 'микроорганизмов от больнщ и из объектов окружающей среда. Для этиологической диагностики хеликобактериоза использовался уреазный тест Е Я.Григорьева .В №А определяли антитела к хеликобакгерам и вирусам гепатитов В и С. Для изучения иммунного статуса пациентов гастроэнтерологического отделения использовали показатели неспецифической резистентности организма (фагоцитоз,лиаосомально-катионный тест,уровень-лизоцима крови), определяли количество Т- и В-лимфоцитов, количество активных Т-лкмфоцигов,Т-хелперов я Т-супрессоров, уровень основных классов иммуноглобулинов, компоненты комплемента, РТШ1, ЦИК-

Статистическая обработка полученных данных производилась на основе приёмов вариационной статистики. Оценка достовер- ■ ности различий проводилась.по критерию-Стьюдента При этом использовались методики, рекомендованные В. Д. Беляковым, А. А. Дегтярёвым, Ю. Г. ^Банниковым (1981), Т. Ю. Каспаровой (1988) и Г. Ф. Лакиным (1981) для статистической обработки данных медико-биологических исследований.

' Результаты исследований и их обсуждение. Поставив целью изучение структуры инфекционной патологии в терапевтических отделениях гастроэнтерологического профиля, выявление условий, способствующих возникновению и распространению БЕИ, й разработку мер борьбы и профилактики внутриболь-ничных.заражений в этих отделениях, на первом этапе работы мы предприняли исследования., позволившие дать' характеристику контингента лиц, находившихся на -лечении с эпидемиологических позиций.

В наших исследованиях были сопоставлены данные анализа клинических диагнозов, с которыми больные поступали в стационар гастроэнтерологического профиля, и этиологического диагноза, основанного на обнаружении специфических возбудителей- или их маркеров.' •

Наблюдения показали,. что традиционный взгляд на пациентов гастроэнтерологического отделения, как на соматических больных,

нуждается в пересмотре. Стала очевидной существенная роль целого ряда микроорганизмов (бактерий,вирусов,грибцв,простейших) в этиопатогенезе гастроэнтерологических заболеваний.

При изучении структуры заболеваемости на материале 1939 историй болезни больных,прошедших через отделение за 5 лет с 1986 по 1990г.г. в возрасте от 18 до 69 лет (подавляющее большинство - 78% в возрасте от 35 до 50 лет) установлено,■что,ведущей патологией являются заболевания с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки, т.е. ЯБЖ.ЯБДК и ХГ. Больные, страдающее этими заболеваниями, составляют более 70% всего контингента пациентов отделения. Наш наблюдения подтверждают мнение ряда авторов об этиопатогенетической роли Helicobacter pylori при ЯБ1, ЯБДК и ХГ типа В(В. J. Marshall, J. R. Varr-en, 1983,1985; A.Gliodna et al. , 1986; H. Steiniger et al.-, 1989; А. С Логинов с соавт. , 1987; В. Ф. Саенко с соавт. / 1988; П. Я. Григорьев, Е. А. Исаков , ILA. Канищев, 1990).

Используя различные специфические методы лабораторной диагностики ( бактериологический, бактериоскопический, уреазный экспресс-тест П. Я. Григорьева с соавт.-, ИФА ), мы обнаруживали HP у 55%-97£ больных, страдающих ЯБЖ,ЯБДК и ХГ типа В.

Наиболее чувствительный, технически несложный и, главное, наименее инвазивный метод диагностики HP-инфекции - это определение ЕР-антигел в сыворотке крови в.ИФА. При использовании этого метода наблюдается наибольшая частота подтверждения инфицированное™ HP больных с клинически и эндоскопически установленным диагнозом ЯБК, ЯБДК и ХГ типа В - 79%-97%. В то же время, исследуя в качестве контроля сыворотку крови, полученную от 107 хирургических больных, у которых отсутствовали яв-венно-гастритический анамнез и клинические проявления этих заболеваний, HP-антитела обнаружили в 6,4% случаев, что говорит о достаточной специфичности метода, а также подтверждает мнение ряда авторов о бессимптомном носительстве HP в 52-6% у практически здоровых лиц. Не исключено, что антитела были результатом недавно перенесенной инфекции.

В 2,3% случаев в биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки больных ЯБЖ.ЯБДК и ХГ были обнаружены стрептококки, стафилококки, эиерихии, грибы'рода Candida. По нашему мнению, это - сопутствуюшэя микрофлора, не имеющая этиологического значения при этих заболеваниях.

фи исследовании желчи больных хроническими холециститами I 36,72 случаев выделяли различные, преимущественно услов-ю-патогенные.микроорганизмы: эшерихии,ацинобактерии, стафилококки, реже протеи, серрации, флавобактерии, цитробактерии, а •аклсе лямблии (2Z) и гельминты (2,052).

Этиологическая роль при холециститах выделенных нами мик-юорганиамов сегодня признаётся многими авторами.

При хронических дуоденитах в дуоденальном содержимом обнаруживались те же микроорганизмы, только значительно реке, в ¡реднем в 9,8% случаев, преимущественно при сочетании хронического дуоденита с хроническим холециститом.

Как показали исследования отечественных и зарубежных исследователей, в этиологической структуре хронических гепатитов зажное место принадлежит вирусным гепатитам В и С. (Т. Ф. Голосо-ва, 1984; И. В. Шахгильдян,' 1933,1992; - А. Ф. Влюгер, 1984;- С. К Со- ' ринсон, 1987; ¡0.3. Гендон, 1991; Q. Choo, G. Kuo, A. Veiner et al., 1990).

Наш были исследованы на гепатит В (ГВ) 116.больных с фоническим гепатитом. На основании выявления HBsAg у 372 из аих доказана связь хронического гепатита с вирусом гепатита В.

Маркер вируса гепатита С (анти-HCV) определялся у 12% Зольных хроническим гепатитом (обследовано 25 пациентов отделения) .

Из литературы известно об этиологической роли в возникновении хронических гепатитов вируса дельта, вызывающего гепатит D. Однако отсутствие тест-систем в условиях практической деятельности не позволило нам определять наличие этого вируса.

В этиопатогенезе хронических колитов валшая роль принадлежит различным микроорганизмам, прежде всего условно-патогенным. Из фекалий больных, страдавших хроническими колитами, мы выделяли бактерии рода Proteus у 32,8Х больных в количестве 10?мт/г. фекалий, в 15,7% случаев находили стафилококки в количестве Ю^мт/г. исследуемого материала. Клебсиеллы выделяли от 9,8% больных в количестве юЧгг/г. фекалий. Условно-патогенные штаммы эшерихий (гемолизируюцие, с ослабленными ферментативными свойствами)-были найдены у 15,6% больных. Сам факт выделения условно-патогенных микроорганизмов ив фекалий ещё не даёт основания связать заболевание с этими агентами, однако тест количественного определения этих микроорганизмов и нали-

чие клинических данных ; позволяет думать об их этиологической значимости.

Дролокеподобные грибы рода Candida встречались у 72% этой категории наблюдаемых. Вопрос об этиологической роли их в возникновении заболевания нуждается в дополнительном изучении.

Этиология хронических панкреатитов и функциональных расстройств желудка в свете имеющихся данных с микроорганизмами не связана.

Анализ этиологической структуры заболеваемости пациентов гастроэнтерологического птделения показывает, что ведущие нозологические формы, отниояпги' ;я к компетенции этого отделения, в основе своего этиопатоге^за имеют те или иные микроорганизма 707.-71% пациентов гастроэнтерологического отделения право мерно рассматривать как инфекционных больных. Вследствие этого необходимо отказаться от взгляда на гастроэнтерологическую патологию как чисто соматическую. Терапевтические отделения гаст рознтерологического профиля, исходя из этиологической структур; заболеваемости, целесообразно отнести к категории инфекционны; отделений, предусмотрев соответствующий режим работы.

Специальные исследования были проведены нами по изучению частоты возникновения ВБИ у больных терапевтических стационаров гастроэнтерологического профиля.

Анализируя уровень заболеваемости ВБИ пациентов отделения,, мы установили, что по отчётным данным за 5 лет, с 1986г. по 1990г., он составил 0,78 на 100 госпитализированных больных (oi 0,53 до 1,1), фактический 'же уровень заболеваемости за этот период был равен 2,73 (от 2,16 до 3,67), т.е. фактический уровень заболеваемости превысил отчётный более чем в 3 раза. Причинами расхождения показателей являлось отсутствие официальной регистрации ВБИ до 1989г., а таюке отсутствие у клиницистов чётких критериев оценки: какие из сопутствующих основному за' болевания и осложнения следует относить к ВБИ.. Не" в последнюю очередь на уровень заболеваемости влияют и престижные соображения. Полученный нами показатель заболеваемости близок к литературным данным некоторых зарубежных исследователей, которые приводят уровень заболеваемости ВБИ для терапевтических стационаров в пределах 1,45-4,2 на 100 госпитализированных больных (R. P. Wenzel, 1990). Сведений о распространении ВБИ в стационарах гастроэнтерологического профиля в доступной нам литературе

мы не встретили.

Заболеваемость ВБИ по локализации патологического процесса в наших наблюдениях выглядит следующим образом (на 100 госпитализированных больных):

- кишечные инфекции -1,7 ( от 1,23 до 2,97 )-,

- инфекции дыхательных путей -0,98 (от 0,49 до 1,57 );

- инфекции с поражением подкожной клетчатки - 0,05;

В структуре ВБИ до локализации патологического,процесса доминирующее положение занимают инфекции с поражением желудочно-кишечного тракта(ЖКТ) -60,88 ± 2,б£,на втором месте - ВБИ с поражением дыхательных путей - 37,7 ± 3,9% и на третьем -гнойно-септические инфекции мягких тканей (постинъекционные абсцессы) - 1,8%.

Ведущее положение ВБИ с поражением желудочно-кишечного тракта, как по уровню заболеваемости, так и в структуре внутри-больничных инфекций,, объясняется целым рядом причин. Прежде всего желудочно-кишечный тракт у гастроэнтерологических больных - locus minoris resístens. Причина основного заболевания у подавляющего большинства больных связана с патогенными-и условно-патогенными микроорганизмами; являющимися, как правило, возбудителями желудочно-кишечных инфекций,' а специфика лечебно-диагностического процесса в отделении такова, что наиболее благоприятные условия создаются для реализации специфических факторов артифициального механизма передачи, но реализуется и естественный механизм передачи. Здесь уместно отметить, что в основном, в эпидемическом процессе при ВБИ в гастроэнтерологическом отделении наблюдается действие закона традиционной эпидемиологии о соответствии локализации патологического процесса механизму передачи возбудителя, разве что некоторые факторы, передачи несколько своеобразные, не встречающиеся-за пределами лечебных учреждений. Однако у нас имеется наблюдение, когда- в качестве возбудителя внутрибольничного заболевания пневмонией взрослого пациента 40 лет выступила Е. Coll 0119, выделенная также из фекалий соседа по; палате, страдающего хроническим колитом. Е. Col i в качестве возбудителя внебольничной пневмонии у. взрослых практически не выступает и традиционным местом локализации этого микроорганизма является кишечный тракт, основной клинической формой вызываемого им заболевания является энтеро- , колит.

Эпидемический процесс при ВБИ в гастроэнтерологическом отделении при ряде заболеваний имеет типичные черты эпидемического процесса, развивающегося во внебольничных условиях, но в ряде случаев имеет свои специфические для ВБИ особенности, что наиболее демонстративно видно при анализе многолетней и годоеой динамики заболеваемости.

За рассматриваемый период с 1986г. по 1990г. темп роста уроЬня заболеваемости ВБИ составил Т=+12,8%. Явно выраженная тенденция к росту отмечена у ВБИ с поражением дыхательных путей Т-+7,7б%, главным образом за счет острых респираторных заболеваний. Рост ВБИ дыхательных путей связан с заносом инфекции в отделение персоналом, больными, посетителями. Показатель заболеваемости коррелирует с аналогичным показателем заболеваемости населения вне больничных коллективов.

Теш роста уровня заболеваемости ВБИ с поранением желудочно-кишечного тракта за анализируемый период составил Т=*+23,65%. Эпидемический процесс при этой группе ВБИ в гастроэнтерологическом отделении имеет ряд существенных отличительных черт. Тенденция к росту уровня заболеваемости в последние 3 года не в последнюю'очередь связана с увеличением количества инструментальных диагностических и терапевтических вмешательств, приходящихся на одного больного отделения. Они возросли в 1,8 раза.

Рассматривая годовую динамику заболеваемости ВБИ надо отметить, что заболевания имеют место практически ежемесячно на протяжении всего года. Инфекции дыхательных путей, в основном, регистрируются в осенне-зимние месяцы, что коррелирует с заболеваемостью окружающего населения 0-0,95+0,05; 1=18,2). Заболеваемость ВБИ с поражением желудочно-кишечного тракта имеет достаточно выраженную весенне-осеннюю сезонность. Так, в суммарной помесячной заболеваемости этой группы ВБИ за 5 анализируемых лег на весенние и осенние месяцы приходится 67% заболеваемости за год.

Сезонность для ВБИ вообще не свойственна, а во внебольничных условиях для большинства бактериальных кишечных инфекций характерна летне-осенняя сезонность. Наблюдаемый нами, факт можно объяснить следующим образом. Сезонность ВБИ с поражением желудочно-кишечного тракта коррелирует с сезонностью обострений течения ЯБН, ЯВДК, ХГ типа В. Придерживаясь точки зрения,

что этиологическим фактором этих заболеваний является Helicobacter pylori, можно предположить, что больные ЯБК, ЯБДК, и ХГ типа В в период обострения значительно чаще выделяют этот микроорганизм во внешнюю среду. Нами установлено, что в период обострения язвенного процесса титры антител к HP, определяемые в ИФА, значительно повиваются. Заражение больных гастроэнтерологического отделения HP в ряде случаев, по нашему мнению, манифестируется синдромом гастрознтерита, что дает существенную сезонную.надбавку к заболеваемости ВБИ с поражением желудочно-кишечного тракта в весенний и осенний периоды, составляющую 23,5%.

Одним из ведувдх факторов риска, оказывающим влияние на уровень заболеваемости ВБИ пациентов гастроэнтерологического отделения, является снижение резистентности их организма к воздействию патогенной и условно-патогенной микрофлоры. Практически у всех наблюдаемых-нами больных ВБИ механизмы местного1 и общего гуморального иммунитета, вследствие основного заболевания, претерпели существенные отрицательные изменения. У больных ЯБЖ, ЯБДК мы наблюдали угнетение Г-системы иммунитета: уменьшение числа общих и активных Т-лимфоцитов, Т-хелперов и, в меньшей степени, Г-супрессоров. В тоже время отмечалось увеличение B-лимфоцитов в крови. Сдвиги в клеточном звене иммунитета сочетались с нарушениям в гуморальном: увеличивалось содержание igß и снижалось содержание IgA. Наибольшие изменения отмечались у больных с длительным и тяжелым течением болезни, с положительными находками HP.

Нами также отмечено, что чаще внутрибольничным гастроэнтет ритом и энтероколитом заболевали больные со сниженной кислотностью желудочного сока, а также получающие антацидные препараты. При анализе историй болезни у 6,7% больных со сниженной кислотностью желудочного сока отмечены диспепсические расстройства по типу гастроэнгероколита или энтероколита, появившиеся на 8-12 день от момента госпитализации.

Важным фактором риска заражения больных отделения ВБИ является широкое' применение в лечебно-диагностическом процессе различных эндоскопических манипуляций при условии ненадежной стерилизации эндоскопической аппаратуры. В 7,2% проб смывов с эндоскопической аппаратуры, готовой к проведению исследования, выделялись различные патогенные и условно-патогенные микроор-

гадизмы. Все заболевшие ББИ с поражением желудочно-кишечного тракта подвергались эндоскопическим манипуляциям 6-8 раз за период госпитализации. "

Риск внутрибольничного заражения гепатитами В и С обусловлен широким применением травмирующих кожные, покровы и слизистые диагностических и лечебных манипуляций при низком качестве предстерилизационной обработки инструментария и наличием значительного числа НВзА^-позитивных лиц среди персонала (21%). и отдельных групп пациентов отделения (37%). Маркеры вируса гепатита С среди больных хроническими гепатитами определялись в 12% случаев. ■

При гепатитах В и С, судя по литературным данным, реализуется и естественный путь передачи.

Одним из важных факторов риска возникновения и распространения ВБИ в гастроэнтерологическом отделении являются нарушения персоналом правил санитарно-противоэпидемиче.ского режима, неудовлетворительная постановка дезинфекционного дела.

■ ВБИ развиваются й результате обмена патогенной и условно-патогенной микрофлорой между больными отделения."

Источники ББИ в' гастроэнтерологическом отделении можно разделить на следующие группы:

1.-Больные с манифестной формой проявления инфекции, вызванной условно-патогенными микроорганизмами.

2. Больные с манифестной формой проявления инфекции, вызванной патогенными, микроорганизмами.

Потенциальные источники инфекции,' относящиеся к первой группе, составляют до 70%, пациентов отделения. Это прежде всего больные ЯШ, ЯБДК и ХГ типа В, которых, мы рассматриваем как источники НР. Эпидемиологическая опасность их определяется биологией ЯР. Микроб обладает.способностью к длительному персисти-рованию. Симптоматическое лечение не обеспечивает элиминации возбудителя. При целенаправленном антибактериальном лечении исчезновение НР у больных отмечалось, в среднем, после 3-х недельной терапии. ' "

У больных ЯБН, ЯБДК й ХГ типа В на фоне персистирования НР 'отмечаются обострения язвенной болезни. В этот период мы наблюдали повышение титра. НР-антител, определяемого в ИФА. Имеются основания полагать,что в период обострения болезни опас- . ность этих больных, как источников инфекции, возрастает.

Опасность заражения больных гастроэнтерологического отделения особенно велика при гастро- и дуоденоскопии е случаях нарушения режима стерилизации.

В первой группе источников ВБИ важное значение имеют такте больные хроническими колитами, которые очень часто и в больших количествах выделяют с Фекалиями различные условнотпато-генн'ые микроорганизмы. У 70% этой категории источников инфекции выделение условно-патогенных микроорганизмов продолжается от 20 до 30 суток, несмотря на проводимую эубиотическую-и антибактериальную терапию.

Во второй гр^тпе, источников ВБИ основное значение имеют больные хроническими гепатитами. Значительное количество пациентов, страдающих хроническими гепатитами, являются источниками вирусов гепатитов В и С. ( Маркеры вирусов гепатитов В и С обнаружены соответственно у 37% и 12% больных хроническими гепатитами).

Значение этих больных как источников инфекции нельзя недооценивать, учитывая специфику лечебно-диагностического процесса в отделении, где широко применяются инъекции, 'различные инвазивные эндоскопические процедуры. Нельзя исключить возможность инфицирования вирусом гепатита В и за счёт своеобразного варианта контактно-бытовой передачи, реализующегося при попадании НВзАд на повреждённые кожные покровы лиц, обдающихся с больными или носителями. По данным А. А. Асратян (1988), в стационарах для больных гепатитом В КВэАг "определяется на различных объектах окружающей среды в 31,1% случаев.

Ко второй группе источников ВБИ относятся такжэ больные инфекциями дыхательных путей СОРЗ). Значение этих источников инфекции существенно возрастает в период подъёма аналогичной заболеваемости среди населения территории.

■ Эпидемиологическая опасность всех потенциальных источников возбудителей ВБИ,наряду со сроками заразительности, определяется активностью механизма передачи заразного начала,а также удельным весом этих источников возбудителей ВБИ среди больных отделения.

Распространение ВБИ в гастроэнтерологическом отделении осуществляется с использованием артифициального и естественного механизмов передачи заразного начала. В качестве факторов передачи выступают различные элементы окружающей среды, являющи-

еся специфичными для данного стационара. С учётом эпидемиологи -ческой значимости нами бактериологически исследовались инструментарий и диагностическая аппаратура, применяемые в гастроэнтерологическом отделении, и другие объекты окружающей среды.

Всего было исследовано 742 образца смывов. Положительный результат получен в 53 образцах (7,2%). При этом было выделено 62 культуры различных микроорганизмов. В микробном пейзаже преобладали St. epidermidis -19,3%, Е. Coli -17,5%, 3t. aureus -14%, Citrobacter diversus -10,5%. Встречались также другие, преимущественно грамотрицательные микроорганизмы - Serratia marces-cens -7%, Hafnia alvei -7%, Candida albicans -7%, Bacillus sub-tilis -5,4%, Branhamella catarralis -3,5%, Klebsiella pneumoma -3,5%, Proteus mirabilis -3,5%, Listeria monocytogenes -1,8%.

Отдельные представители этих микроорганизмов выделялись из таких характерных для гастроэнтерологического отделения объектов, как эндоскопы, биопсийные ножницы (St.aureus, St. epidermidis, E.Coli, Hafnia alvèi, Listeria monocytogenes) непосредственно перед манипуляцией. Контаминированннми оказывались жедудочные и дуоденальные зонды, столы для инструментария, ручки водопроводных кранов, щётки для мытья рук, крышки стерилизаторов, чистые мензурки для лекарстЕ, посуда в буфетной отде-^ ления.

Руки врачебного и среднего медицинского персонала в эндоскопическом и зондовом кабинетах непосредственно перед манипуляцией оказывались контаминированными в 16,3% случаев.

Нами отмечено низкое качество предстерилизационной обработки инструментария - периодически обнаруживалось его загрязнение кровью: из 420 образцов в 10' сериях исследований бензи-диновая проба была положительной в 11,3+2,3% случаев.

Жидкие лекарственные формы были контаминированы грамотри-цательными микроорганизмами и стафилококками в 9,7% отобранных проб. Шкробиой контаминации также были подвержены дезинфицирующие разтворы, особенно несвежеприготовленные и с заниженной концентрацией дезинфектанта - 24,3% исследованных проб.

Проявление закона' традиционной эпидемиологии о соответствии механизма передачи основной локализации возбудителя в организме хозяина при ВБИ имеет некоторые особенности, определяющиеся контингентом больных, характером лечебно-диагностического процесса в гастроэнтерологическом отделении и епеци-

фичными для этого элементами окружающей среды, выступающими в качестве факторов передачи заразного начала.

При ББИ с поражением дыхательных путей наблюдается естественный механизм передачи возбудителей, распространение инфекции происходит воздушно-капельным путём с использованием' воздуха как фактора передачи. В то же время передача St. aureus, выступающего в ряде случаев в качестве этиологического фактора внутрибольничных ангин, может осуществляться с помощью конта-минированных жидких лекарственных форм, что ассоциируется с артифициальным механизмом передачи.

Передача возбудителей ВБИ с поражением ЖКТ осуществляется с использованием как естественного фекально-орального, так и артифициального механизма передачи.

Пищевой путь передачи возбудителей кишечных ВБИ в гастроэнтерологическом отделении вполне реален, на что указывает микробная контаминация посуды и рук персонала в буфетной отделения. Однако, рассматривать кишечные ВБИ как распространяющиеся преимущественно за счёт естественного фекально-орального механизма передачи вряд ли правомерно,прежде всего,по той причине, что основными факторами передачи являются не пища и вода, как в случае распространения во внебольничных условиях, а инфицированный инструментарий, применяемый при проведении эндоскопических манипуляций, зондировании, рН-метрии и т. д. Основные факторы передачи возбудителей ВБИ с поражением ЖКТ в гастроэнтерологическом отделении ассоциируются с артифициальным механизмом передачи.

В подтверждение вывода о ведущей роли артифициального механизма передачи при кишечных ВБИ говорят данные наблюдений того факта, что 33 больных ВБИ с, поражением ЖКТ неоднократно (6-7 раз каждый) за период госпитализации подвергались различным эндоскопическим манипуляциям, а такта наличие тесной прямой корреляционной связи между увеличением' количества эндоскопических исследований на 100 госпитализированных больных и уровнем заболеваемости ВБИ с поражением ЖКТ (г=С,91+0,09, t=9,67).

Не вызывает сомнения тагаю связь ВБИ с поражением подкожной клетчатки (ГСИ) с артифициальным механизмом.

Артифициальный механизм передачи возможен при ВБИ различной этиологии. Это обусловлено прежде всего тем, что проведе-

ние эндоскопических исследований, зондирований, парентеральных вмешательств всегда сопровождается большей , или меньшей степенью травматизации кокных покровов и слизистых оболочек. Стерилизация ряда приборов достаточно трудна, надёжность её, по нашим наблюдениям, крайне относительна, что способствует.парентеральной передаче- различных микроорганизмов.

Таким образом, исходя из оценки путе'й и факторов передачи возбудителей, специфики лечебно-диагностического /процесса, а тагаз из эпидемиологической характеристики контингента больных, va пришли к Еыводу, что артифициальный механизм передачи язля-ется ведущим в распространении ВБЕ среди пациентов гастроэтеро-логических отделений, особенно возбудителей, относящихся к группе кишечных • инфекци?;.

Приведенные-выше специфические особенности проявления, эпидемического процесса при ВБИ необходимо учитывать при организации и проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий. . .

Мероприятия по профилактике и борьбе с ВБК- базируются на эпидемиологическом надзоре. Это,прежде всего, система слежения за динамикой эпидемического процесса с учётом его специфики при различных нозологических формах ВБЙ ( Е. П. Ковалёва, 1983,1987; Е. И. Покровский, 1988; H.R Мордвинова с соавг. ,1990; ).

Профилактические и противоэпидемические мероприятия должны планироваться и проводиться по трём -направлениям: воздействие на . источник инфекции, разрыв механизма передачи заразного начала, повышение 'невосприимчивости организма госпитализированных больных к ВВП

Мероприятия, направленные на нейтрализацию источников инфекций, предусматривают их раннее выявление на всех этапах лечебно- диагностического процесса. В отделении -необходимо .придерживаться принципа профилизации палат по нозологическим формам, размещая больных хеликобактериозом, гепатитами В и 'С, хроническими колитами в различных палатах. ' Больных ВБИ (при высокой контагиозности их) целесообразно изолировать.

Вияо обеспечить мероприятия, Направленные на разрыв механизма передачи заразного начала Это,прежде всего, общие'санитарно-гигиенические мероприятия, а также качественное проведение дезинфекции: профилактической, текущей и заключительной. Режим дезинфекции должен быть усилен до уровня режима инфекци-

онкых отделений для ккеэчных инфекций с обязательным бактериологическим контролем-качества дезинфекционных мероприятий.

Особое внимание необходимо обратить на предстерилизацион-кую подготовку и обеззараживание инструментария, эндоскопической аппаратуры. Нами рекомендовано для обработки эндоскопов а рук эндоскопистов применять 0. 51 раствор антисептического препарата "Аполам". Было проведено 76 обработок с последующим бактериологическим исследованием смывов, взятых с эндоскопов и рук эндоскопистов. При 30-60 секундной экспозиции мы не обнаружили микроорганизмов ни в одном из них.

Необходимо также-отказаться о? неоправданно широкого и частого применения инзазявных -эндоскопических методик. При анализе, проведенном совместно с клиницистами-гастроэнтерологами, мы пришли к выводу, что в 28% случаев для проведения эндоскопических исследований не было достаточных показаний.

То обстоятельство, что у подавляющего числа больных гастроэнтерологического профиля, вследствие основного заболевания, имеют место существенные нарушения местного и общего гуморального иммунитета, делающие их особо восприимчивыми к БЕИ, выдвигает задачу разработки методов и схем иммунокоррекции.

Внедрение оптимизированной системы мер борьбы и профилактики ВБИ позволило нам добиться улучшения качества дезинфекционных мероприятий, особенно профилактической и текущей дезинфекции з. эндоскопическом и зондовом кабинетах, палатах, "повысить надёжность- обеззараживания эндоскопической аппаратуры, уменьзпгаь микробную коятаминирозаиность эпидемиологически значимых объектов окружающей среды, снизить риск артифициальной передачи возбудителей ББИ. В 1991г. в гастроэнтерологическом отделении Центрального военного клинического госпиталя Удалось избегать групповых очагов ББИ, снизить уровень ВБИ с поражением г»лудочно-кишечного тракта на 29,4% в сранении со средне-многолетним позсазателем.

Выводы: . . ' '

1. Впервые показано, что в терапевтических отделениях гастроэнтерологического профиля 70-742 пациентов являются инфекционными больными и представляет эпидемиологическую опасность для других пациентов и персонала отделения. Среди источников возбудителей ' инфекций доминируют больные хеликобагетериоэом 63-682, гепатитами В и С - 2,5-5,5%. йзркёры вирусов гепатита В и С у

2 Зак.5

Г7

больных хроническими гепатитами определялись в 49% случаев.

2. Внутрибольничные инфекции развиваются у 3% пациентов гастроэнтерологических отделений. 'Первое ранговое место в структуре ББИ занимают инфекции с поражением желудочно-кишечного тракта - 60,88*2,6Ж, второе - инфекции дыхательных путей 37,7+3,92.

3. Передача возбудителей ВБИ осуществляется как за счёт естественных, так и артифивдального механизмов передачи. Реализация артинициального механизма передачи связана со спецификой лечебно-диагностического процесса, насыщенного различными инвазив-ньми вмешательствами, в частности, эндоскопическими процедурами.

4. Установлена сильная корреляционная связь между уровнем заболеваемости внутрибольничными инфекциями с поражением желудочно-кишечного тракта и количеством эндоскопических исследований, приходящихся на одного больного отделения: г-=0,91±0.09; р<0,02. Показана ненадёжность существующих методов стерилизации эндоскопической аппаратуры. Микробная контаминация их после обработки составляла з среднем 7,2£0,3£ проб контрольных смывов.

5. Впервые выявлена наличие сезонности в годовой динамике заболеваемости ВБИ в гастроэнтерологическом отделении. Для ВБИ с воздушно-капельным механизмом передачи характерна осенне-зимняя сезонность, которая совпадает с сезонным подъемом заболеваемости населения территории. Ври ВБИ с поражением желудочно-кишечного тракта имеют место два подъёма заболеваемости - в весенние и осенние месяцы. Установлена сильная корреляционная связь между частотой обострений клинического течения язвенной болезни желудка, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического гастрита типа В в эти месяцы у пациентов отделения и уровнем заболеваемости ВБИ с поражением желудочно-кишечного тракта: (r-0.85t0.09; р<0,05),что объясняется манифестацией внутриболь-ничного пилорического хеликобактериоза

6. Установлено, что медицинский персонал гастроэнтерологического отделения относится к группе повышенного риска заражения вирусными гепатитами В и С. ИВзАб У медицинского персонала гастроэнтерологического отделения определяется в 3,7 раза чаще, чем у персонала других терапевтических отделений.

7. Обоснованы основные направления профилактики ВБИ в терапевтических отделениях гастроэнтерологического профиля: профили-зация палат с учетом этиологии заболевания; проведение комплекса санитарно-гигиенических мероприятий; организация дезинфекционных

у'

мероприятий по типу инфекционных отделений; повышение специальных знаний и уровня квалификации персонала по ВБИ; уменьшение количества эндоскопических исследований, контроль за обоснованностью их назначения.

8. обеззараживания зндсфиброскопов при проведении эндоскопических исследований предложено использовать 0,5% раствор антисептического препарата "Аполам" при экспозиции 30-60 секунд.

Список работ,опубликованных по теме диссертации.

1. Раыодин Г. И., Батрак К И. Контроль за выполнением са-китарно-противозпидешческого релина в военных лечебных учреждениях // Всенко- мед. аурн. -1990, N10, -с. 43-45

2. Батрак Я И., Труфанов С. Ф., Андрианов А. А. Методика ьккробколсгитеского мониторинга в процессе санитарного надзора з гастроэнтерологических отделениях военных госпиталей Ракетных войск. //К ,1300. -9с.

3. Артёмеисо II И , Казанцев А. .'0. , Батрак К И. Войсковая аптека как объект санитарного надзора.//Военио-мед. жури.-1991, N10. -с. 47-49.

4. 15зтодичэскке рекшегтдацли по санитарному надзору за аптекгми // Артёкеяко II П., Батрак К II, Бойцов К И. и др. • К, 1991.- 20с.

5. О профилактике знутрибольннчных инфекций в терапевтических отделениях гастроэнтерологического профиля. // Указания Начальника медицинской слуибы Ракетных войск. 11,1992.-4с.

6. Батрак КII Профилактика внутрибольничных инфекций в терапевтических отделениях гастроэнтерологического профиля. // Военно-мэд. журя. -1992, N11. -с. 50-53.