Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Особенности эпидемиологии и профилактики туберкулеза среди работников медицинских учреждений

На правах рукописи

0046Ш4609

САЦУК Анастасия Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

14.02.02 - Эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

2 с шз 2::о

004604609

Работа выполнена в ФГУН «Центральный научно-иследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Акимкин Василий Геннадьевич

Официальные оппоненты:

- Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ковалева Елена Петровна

- доктор медицинских наук, профессор Семененко Татьяна Анатольевна

Ведущая организация - Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова.

Защита состоится 21 мая 2010 г. в 11.30 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.114.01 при ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. За).

Автореферат разослан « »апреля 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Несмотря на достижения современной медицины, внедрение новых лечебно-диагностических технологий, высокоэффективных антибактериальных и дезинфекционных средств, проблема предупреждения внутрибольничных инфекций (ВБИ) остается актуальным направлением деятельности здравоохранения всех стран мира. По определению ВОЗ в группу ВБИ входят: заболевания, ассоциированные с заражением пациентов в стационарах; инфекции, обусловленные заражением больных в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений, при оказании медицинской помощи на дому; а также, ВБИ медицинского персонала [Покровский В.И. и др., 2007; Семина H.A. и др., 2007; Ковалева Е.П., 2008].

До недавнего времени заболеваемости ВБИ медицинского персонала уделялось недостаточное внимание. В настоящее время проблема ВБИ работников медицинских учреждений (РМУ) является одной из наиболее острых в ряду неотложных задач, стоящих перед здравоохранением Российской Федерации. РМУ являются контингентами высокого риска заражения инфекционными болезнями, вызываемыми условно- и облигатно патогенными микроорганизмами. Заболеваемость РМУ инфекционными болезнями в процессе профессиональной деятельности приводит к потере их трудоспособности, инвалидизации, а в ряде случаев и летальным исходам, сопровождается значительным социально-экономическим ущербом [Ковалева Е.П., 2008; Семина H.A. и др., 2009].

Особенности, характеризующие развитие современной медицины (увеличение объема инъекций, инвазивных лечебно-диагностических манипуляций с использованием сложной аппаратуры; широкое использование антибиотиков последних поколений и цитостатиков; рост объема и видов медицинских услуг, оказываемых населению амбулаторно-поликлиническим звеном и кабинетами частной врачебной практики, на фоне эпидемиологического неблагополучия в Российской Федерации по ВИЧ-инфекции, парентеральным вирусным гепатитам, туберкулезу и др.), подчеркивают массивность воздействия на медицинских работников биологического фактора и высокую степень риска заражения инфекционными болезнями в процессе их работы [Храпунова И.А., 2004; Семина H.A. и др., 2006].

По данным ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, профессиональная заболеваемость в здравоохранении РФ имеет тенденцию к росту, среднегодовой темп прироста в период с 1993 по 2003 гг. составил 8,8%. В 1993 г. профессиональная заболеваемость в здравоохранении РФ составляла 0,67, а в 2003 г. - 1,60 на 10 тыс. работающих. Таким образом, только по данным официальной статистики, за 11 лет профессиональная заболеваемость РМУ РФ возросла на 138,8% [Храпунова И.А., 2004; Корначев A.C. и др., 2007].

В структуре профессиональных заболеваний РМУ Российской Федерации первое ранговое место занимает туберкулез органов дыхания, на долю которого приходится более половины всех регистрируемых профессиональных заболеваний (50,4-67,9%). Заболеваемость туберкулезом персонала противотуберкулезных учреждений (ПТУ) в 4-18 раз, а работников бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) в 50 раз выше показателей заболеваемости населения РФ (82 на 100 тыс. населения в 1998-2003 гг.) [Семина H.A. и др., 2006; Корначев A.C. и др., 2007]. Рост показателей заболеваемости туберкулезом РМУ обусловлен выраженным эпидемиологическим неблагополучием в нашей стране по данной инфекции, «чутко реагирующей» на изменения социально-экономических условий жизни общества, циркуляцией резистентных к антибиотикам штаммов возбудителя (10-15%), материально-техническим состоянием учреждений туберкулезного профиля и явными проблемами в комплексе мер индивидуальной защиты персонала. Слабая материально-техническая база ПТУ приводит к неудовлетворительным условиями труда медицинских работников, что значительно повышает риск заболевания их туберкулезом [Филатов H.H. и др., 2004; Храпунова НА., 2004; Семина H.A. и др., 2006; Корначев A.C. и др., 2007; Ковалева Е.П., 2008].

Организация эпидемиологического надзора и профилактика туберкулеза среди работников медицинских учреждений до настоящего времени не является в полной мере решенной проблемой как в научном, так и практическом отношении.

Целью исследования является совершенствование системы эпидемиологического надзора и научно обоснованного комплекса мероприятий, направленных на профилактику внутрибольничного инфицирования туберкулезом работников медицинских учреждений.

Задачи исследования:

1) Изучить уровень и структуру заболеваемости туберкулезом населения Российской Федерации и г. Москвы.

2) Проанализировать уровень и структуру заболеваемости туберкулезом работников медицинских учреждений Российской Федерации и г. Москвы.

3) Изучить структуру клинических проявлений туберкулеза, выявляемого у РМУ.

4) Определить факторы и группы риска заболевания туберкулезом РМУ.

5) Оптимизировать систему эпидемиологического надзора за туберкулезом РМУ.

6) Усовершенствовать систему мероприятий по профилактике внутрибольничного инфицирования туберкулезом РМУ.

Научная новизна работы.

Установлено, что на протяжении последних 10 лет (1999-2008 гг.) отмечается стабильно высокий уровень заболеваемости туберкулезом населения РФ, составляя в среднем за указанный временной период 83,9 на 100 тыс. населения. Средний уровень заболеваемости туберкулезом населения РФ в 1999-2008 гг. в 3 раза выше аналогичного показателя, регистрируемого в странах Европейского региона.

Показано, что г. Москва по основным статистическим показателям заболеваемости туберкулезом населения относится к группе регионов РФ с самыми низкими их значениями, однако, динамика заболеваемости туберкулезом населения столицы имеет тенденцию к выраженному росту, темп прироста в период с 1992 по 2008 гг. составил 55%.

Определены эпидемиологические особенности динамики и структуры профессиональной заболеваемости в здравоохранении РФ и г. Москвы. Выявлено, что в структуре профессиональных болезней РМУ РФ и г. Москвы туберкулез имеет ведущее значение, составляя 48-62% и 12-50%, соответственно.

Выявлена тенденция к значительному росту показателей заболеваемости туберкулезом РМУ г. Москвы, темп прироста в период с 1995 по 2008 гг. составил 309%. Установлено, что средний за указанный временной период уровень заболеваемости туберкулезом РМУ г. Москвы ниже уровня заболеваемости населения столицы в 1,7 раза.

Установлен наиболее благоприятный характер клинических проявлений эпидемического процесса туберкулезной инфекции среди РМУ по сравнению с совокупным населением г. Москвы, проявляющийся более частым (в 1,2 раза) по сравнению с населением выявлением «ограниченных» форм туберкулеза (очаговый туберкулез легких, экссудативный плеврит, туберкулома).

Выявлены факторы риска заболевания туберкулезом РМУ, наиболее значимыми среди которых являются продолжительность профессионального стажа работы и возраст сотрудника. Показано, что удельный вес заболевших туберкулезом сотрудников с медицинским стажем не более 5 лет в учреждениях общей лечебной сети (О Л С) составил 49%, в ПТУ - 35%, в БСМЭ и ПАО больниц - 69%. Установлено, что степень риска заболевания туберкулезом у РМУ г. Москвы обратно пропорциональна стажу работы и возрасту сотрудника.

Практическая значимость работы.

Определены профессиональные группы риска по заболеваемости туберкулезом среди РМУ: по профилю медицинских учреждений - работники ПТУ и БСМЭ; по профессии - средний медицинский персонал и работники административно-хозяйственной части (АХЧ) в учреждениях ОЛС, младший медицинский персонал в ПТУ, средний медицинский персонал и санитары в БСМЭ; по клиническому профилю отделений лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) - сотрудники лабораторных, терапевтических, патологоанатомических и хирургических отделений; по специальностям врачей и среднего медицинского персонала учреждений ОЛС - патологоанатомы, врачи клинической лаборатории, хирурги, фтизиатры, фельдшера скорой медицинской помощи, лаборанты клинической лаборатории, фельдшера-лаборанты.

Установлен недостаточно высокий удельный вес (45%) профилактических медицинских осмотров в структуре путей выявления туберкулеза среди РМУ.

Определены основные направления эпидемиологического надзора за туберкулезом среди РМУ, включая выявление предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации.

Оптимизирован комплекс мероприятий по профилактике внутрибольничного инфицирования туберкулезом РМУ, предусматривающий воздействие на все звенья эпидемического процесса.

Внедрение в практику.

На основании изученных эпидемиологических факторов и групп риска по заболеваемости туберкулезом среди РМУ разработаны и внедрены в практику Управления Роспотребнадзора по г. Москве усовершенствованная система эпидемиологического надзора и комплекс мероприятий по профилактике туберкулеза в ЛПУ г. Москвы.

Результаты исследования послужили методической основой для разработки плана профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению распространения туберкулеза среди сотрудников ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика H.H. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации.

Материалы научно-исследовательской работы внедрены и используются в учебно-преподавательской деятельности кафедр эпидемиологии и дезинфектологии МПФ ППО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, эпидемиологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава.

Научно-практические рекомендации исследования используются в работе ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» Роспотребнадзора, Главного центра Государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства обороны Российской Федерации.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы доложены на:

1. I, II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009,2010 гг.);

2. заседании секции эпидемиологии Московского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2009 г.);

3. заседаниях кафедр эпидемиологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (2009 г.), дезинфектологии МПФ ППО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (2009 г.);

4. комиссии по внутрибольничным инфекциям в ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика H.H. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации» (Москва, 2008,2009 гг.).

В завершенном виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании апробационной комиссии ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора 18 февраля 2010 г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 201 странице текста, иллюстрирована 19 таблицами и 57 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, б глав собственных исследований с обсуждением результатов, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 114 отечественных и 17 зарубежных источников.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы

При выполнении работы были использованы эпидемиологические, клинико-диагностические, бактериологические и статистические методы исследований.

Для реализации задач исследования были проанализированы данные материалов официальной отчетности по заболеваемости туберкулезом РМУ за 1992-2008 гг. Центра гигиены и эпидемиологии в г. Москве, Управления Роспотребнадзора по г. Москве, ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора; данные учетно-отчетных форм Федерального государственного статистического наблюдения и отраслевой статистической отчетности Министерства Здравоохранения РФ и Департамента Здравоохранения г. Москвы; данные информационных сборников статистических и аналитических материалов (табл. 1).

В основу работы положен ретроспективный эпидемиологический анализ динамики и структуры истинной и профессиональной заболеваемости туберкулезом РМУ г. Москвы и РФ (врачи, средний медицинский персонал, младший медицинский персонал, работники административно-хозяйственной части) в период с 1992 по 2008 гг. Анализ структуры заболеваемости проводился в разрезе трех типов медицинских учреждений: учреждения ОЛС, ПТУ и БСМЭ, а также в зависимости от клинического профиля ЛПУ, профессии, специальности, стажа и возраста РМУ. Определялись группы и факторы риска заболевания туберкулезом среди различных категорий РМУ.

Анализ заболеваемости туберкулезом РМУ проводился в соответствии с методическими подходами, предложенными Беляковым В.Д., Яфаевым Р.Х., 1989; Черкасским Б.Л., 2001; Зуевой Л.П., Яфаевым Р.Х., 2005; Покровским В.И., Филатовым H.H., Палтышевым И.П., 2005.

Табл. 1. Характеристика и количество учетных и отчетных форм, лабораторных и клинических исследований, подвергавшихся анализу

Анализируемая форма учета Маркировка учет, формы Кол-во

Ежемесячный отчет о заболеваемости туберкулезом медицинских работников ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» Роспотребнадзора за 20062008 гг. - 36

Карта эпидмиологического расследования случая заболевания туберкулезом медицинского работника (приложение № 2 к ежемесячному отчету) за 2006-2008 гг. - 176

Карта учета профессионального заболевания (отравления) ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора за 2006-2008 гг. форма № 389-1/у-01 526

Отчет ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора о состоянии профессиональной заболеваемости у РМУ в РФ за 2002-2008 гг. - 7

Годовой отчет по заболеваемости туберкулезом медицинских работников ЛПУ г. Москвы ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» Роспотребнадзора за 20022008 гг. - 7

«Сведения о заболеваниях активным туберкулезом» ДЗ г. Москвы за 2001-2008 гг. форма №8 8

«Сведения о лечебно-профилактических учреждениях» Федерального государственного статистического наблюдения за 2002-2008 гг. форма №30 140

«Отчет врача судебно-медицинского эксперта, бюро судебно-медицинской экспертизы» отраслевой статистической отчетности МЗ РФ за 2002-2008 гг. форма №42 7

«Сведения о фармацевтических и медицинских кадрах» Федерального государственного статистического наблюдения за 2002-2008 гг. форма №17 7

«Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» Федерального государственного статистического наблюдения за 1992-2008 гг. форма №2 17

История болезни форма №12 139

Результат бактериологического исследования 149

Результат рентгенологического исследования 176

Для постановки диагноза туберкулеза использовался клинико-диагностический метод, включающий бактериологические, физикальные и рентгенографические обследования (табл. 1).

Для обработки данных исследования использовались прикладные пакеты статистических программ «М. Office», «Statistica 6.0».

Результаты исследования и их обсуждение.

В динамике заболеваемости туберкулезом населения РФ в период с 1992 по 2008 гг. можно выделить 2 этапа: этап выраженного подъема уровня заболеваемости с 1992 по 2000 гг. (темп прироста - 153%) и этап стабилизации уровня заболеваемости на высоких показателях с 2000 по 2008 гг. Средний за 17 лет (с 1992 по 2008 гг.) уровень заболеваемости населения РФ составил 73,0 на 100 тыс. населения. На протяжении последних 10 лет (1999-2008 гг.) уровень заболеваемости туберкулезом населения РФ стабилизировался на высоких показателях и в среднем составил 83,9 на 100 тыс. населения.

Динамика заболеваемости туберкулезом населения г. Москвы в период с 1992 по 2008 гг. характеризовалась тенденцией к росту, темп прироста составил 55%. Средний уровень заболеваемости туберкулезом населения г. Москвы за анализируемый период времени составил 39,6 на 100 тыс. населения, что ниже, чем в целом по стране, в 1,8 раза (рис. 1).

100 i 90 5 80

^ «п го 60

5 40 О 30 ? 20 2 10 О

1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 -•-население РФ

......тренд (население РФ 1992-2000 гг.)

— тренд (население РФ 2000-2008 гг.) -*- население г. Москвы _— тренд (население г. Москвы)_

Рис. 1. Динамика заболеваемости туберкулезом населения РФ и г. Москвы в период с 1992 по 2008 гг.

Общая профессиональная заболеваемость в здравоохранении РФ с начала 90-х годов приобрела тенденцию к росту и к 2000 г. достигла максимальных

показателей, составив 1,86 на 10 тыс. РМУ. С 2001 г. уровень профессиональной заболеваемости в здравоохранении РФ начал прогрессивно снижаться, темп снижения в период с 2000 по 2008 гг. составил 58% (рис. 2).

СПСЛСПСПОТСЛГОООООООООО сосослотслспспооооооооо г-г-т-т-г-т-т-СМС\|СМСМСМСМСМСМС\|

проф. забол. в здравоохр. РФ

проф. забол. туберкулезом в здравоохр. РФ

тренд (проф. забол.

туберкулезом в здравоохр. РФ)

Рис. 2. Общая профессиональная заболеваемость (1993-2008 гг.) и профессиональная заболеваемость туберкулезом в здравоохранении РФ (20002008 гг.)

Основной вклад в структуру профессиональных заболеваний РМУ в РФ вносит туберкулез органов дыхания, удельный вес которого составляет от 48 до 62% (2002-2008 гг.). В структуре РМУ, которым были установлены профессиональные заболевания туберкулезом, наибольший удельный вес (7082%) составили работники противотуберкулезных учреждений (2002-2008 гг.).

Общая тенденция профессиональной заболеваемости туберкулезом РМУ в РФ в период с 2000 по 2008 гг. характеризуется снижением, темп снижения составил 59% (рис. 2). Число случаев профессиональных заболеваний туберкулезом за изучаемый период снизилось на 44%.

Динамика профессиональной заболеваемости туберкулезом в здравоохранении г. Москвы, так же, как и в целом по стране, характеризуется тенденцией к снижению, темп ее снижения составил 53% (2000-2008 гг.). В структуре нозологических форм профессиональных заболеваний РМУ г. Москвы в туберкулез занимает доминирующее положение, составляя от 12 до 50% (1998-2008 гг.).

Несмотря на снижение официально регистрируемых показателей профессиональной заболеваемости туберкулезом среди РМУ в РФ и г. Москве в последние годы, эту ситуацию нельзя считать благополучной, поскольку тенденция снижения профессиональной заболеваемости туберкулезом РМУ

обусловлена уменьшением частоты установления профессионального характера заболевания, но не истинным снижением его уровня. Большинство исследователей, изучавших истинную заболеваемость туберкулезом РМУ в отдельных регионах и городах страны, отмечают негативную тенденцию к ее росту, и г. Москва - не является исключением.

Динамика заболеваемости туберкулезом РМУ г. Москвы так же, как и взрослого населения столицы, характеризуется тенденцией роста, однако, темп ее прироста среди указанной категории в 14 раз (!) выше и в период с 1995 по 2008 гг. составляет 309% (рис. 3). Количество случаев впервые выявленного туберкулеза среди РМУ за изучаемый период увеличилось на 278%. В настоящее время в г. Москве уровень заболеваемости туберкулезом РМУ регистрируется ниже уровня заболеваемости взрослого населения в среднем за указанный период в 1,7 раза. Однако, учитывая существующие темпы роста заболеваемости населения и РМУ г. Москвы можно прогнозировать, что в 2013 г. уровень заболеваемости туберкулезом РМУ достигнет показателей заболеваемости населения столицы (рис. 3).

0)СГ)0>О0)ООООООООООт-г-^-т-

спспоспспоооооооооооооо т-т-г-т-т-С\|С\|С\4С\|СМС\|С\|С\|СЧ|СЧСМСМ<ЧСМ

взрослое население -*- РМУ

— тренд (РМУ).......тренд (взрослое население)

Рис. 3. Динамика заболеваемости туберкулезом РМУ и взрослого населения г. Москвы (1995-2008 гг.) с эпидемиологическим прогнозом заболеваемости на период до 2013 г.

Росту уровня заболеваемости туберкулезом РМУ способствуют такие негативные факторы, как высокий уровень заболеваемости туберкулезом населения, увеличение количества впервые выявляемого туберкулеза среди населения, увеличение доли больных туберкулезом с антибиотико-резистентными формами микобактерий туберкулеза (МБТ) среди населения,

низкий уровень организации противотуберкулезной помощи, как населению, так и самим РМУ, слабый уровень материально-технического оснащения ЛПУ, в особенности фтизиатрического профиля.

В структуре клинических форм впервые выявленного туберкулеза среди РМУ преобладает инфильтративный туберкулез легких - 46%. При анализе структуры клинических форм впервые выявленного туберкулеза среди РМУ и населения г. Москвы, у РМУ выявлен более благоприятный характер проявлений эпидемического процесса туберкулезной инфекции, поскольку среди них «ограниченные» формы туберкулеза (очаговый туберкулез легких, экссудативный плеврит, туберкулома) в целом выявляются чаще, чем среди населения столицы, в 1,2 раза; в 3,2 раза реже выявляется диссеминированный туберкулез легких, в 1,5 раза - фиброзно-кавернозный туберкулез легких ив 1,7 раза - внелегочный туберкулез (рис. 4). Также среди РМУ реже в 1,3 раза, чем среди населения столицы, выявляются бактериовыделители (2006-2008 гг.).

3,4% 3,4% 5.7% ¿Ц 11,4°/«| 1,1% ^ □инфильтративный туб. И очаговый туб. -0,6% Нтуберкулома \ 46 0% ^диссеминированный туб. \ Втуберкулезный плеврит | 0 внелегочный туб. ¡V Етуб. внутригрудных

23,9% » / лимфоузлов чЯ / ® фиброзно-кавернозный / туб. Яцирротическии туб. И туб. гортани

Рис. 4. Структура клинических форм впервые выявленного туберкулеза у РМУ г. Москвы (2006-2008 гг.)

Риск заболевания туберкулезом медицинских работников, в первую очередь, определяется длительностью и частотой нахождения сотрудника в среде, содержащей микобактерии туберкулеза. Эти факторы определяются спецификой лечебного учреждения и отделения, в котором работает медицинский работник, а так же его профессией и специальностью.

Среди медицинских учреждений г. Москвы по количеству заболевших туберкулезом РМУ (2002-2008 гг.) лидируют больницы и поликлиники для взрослых, удельный вес которых в общей структуре суммарно составляет 50% (рис. 5). Столь высокий удельный вес их не случаен, поскольку именно эти

учреждения становятся первым пунктом обращения за медицинской помощью больных туберкулезом, часть из которых до установления окончательного диагноза на обследовании и лечении чаще всего находятся в пульмонологических отделениях ЛПУ.

детские прочие бол-цы 1 психо- 3% невр. интер., дисл. 3%

БСМЭ4%-

детские поликл. стан-

6% СК°Р-

мед. пом.

7% ПТУ 9%

бол-цы для взрослых \ 32%

поликл.

для взрослых 19%

Рис. 5. Структура медицинских учреждений г. Москвы, в которых в 2002-2008 гг. РМУ заболели туберкулезом

Рис. 6. Заболеваемость туберкулезом работников ОЛС, ПТУ, БСМЭ и взрослого населения г. Москвы в период с 2002 по 2008 гг.

Проведенным анализом установлено, что уровни заболеваемости туберкулезом работников ПТУ и БСМЭ значительно выше, чем у работников ОЛС (рис. 6). Средний уровень заболеваемости туберкулезом работников ПТУ г. Москвы в период с 1995 по 2008 гг. составил 213,4 на 100 тыс. работников ПТУ, что превысило средний уровень заболеваемости работников ОЛС в 7,7 раза, взрослого населения столицы - в 4,4 раза. Средний уровень заболеваемости туберкулезом работников БСМЭ за анализируемый период

составил 377,4 на 100 тыс. работников БСМЭ, что превысило средний уровень заболеваемости работников ПТУ за изучаемый период в 2,6 раза, работников ОЛС - в 10,2 раза, взрослого населения - в 7,6 раза. Таким образом, ПТУ и БСМЭ являются учреждениями наибольшего риска по заболеваемости туберкулезом РМУ.

В структуре клинических отделений ЛПУ г. Москвы, в которых сотрудники заболели туберкулезом (2006-2008 гг.), преобладали клинические лаборатории и составили 17%, терапевтические отделения - 13%, патологоанатомические отделения (ПАО) - 10% (рис. 7).

прочие

26%

приемное отд. 4%

рентген, отд. 4%

невролог, отд. 4%

педиатр.

отд. 6%

клинич. лаборатория 17%

терапевт. ~ отд. 13%

патологоа нат. отд. 10% хирург, отд. 9%

Рис. 7. Структура клинических отделений ЛПУ г. Москвы, в которых с 2006 по 2008 гг. РМУ заболели туберкулезом

В профессиональной структуре работников ОЛС и ПТУ г. Москвы, заболевших туберкулезом в 2006-2008 гг., преобладал средний медицинский персонал и составил, соответственно, 45 и 41% от всех заболевших сотрудников, врачи - 24 и 18%, младший медицинский персонал - 15 и 29%, работники АХЧ - 16 и 12% (рис. 8).

ЕОЛС ШПТУ

100% 80% 60% 40% 20% 0%

ОЛС

Веред, мед. пер. Я млад. мед. пер.

ПТУ 0 врачи

ЕЗр^б^никиАХЧ

Рис. 8. Средние уровни и структура заболеваемости туберкулезом работников ОЛС и ПТУ г. Москвы в зависимости от профессии (2006-2008 гг.)

----------------- (

15

Среди профессиональных категорий РМУ в учреждениях ОЛС самый высокий уровень заболеваемости отмечен у работников АХЧ - 57,7 на 100 тыс. работников по профессии, который превышает средний показатель заболеваемости всех РМУ в 1,5 раза. Этой группе работников системы здравоохранения уделяется недостаточно внимания, как в отношении раннего выявления, так и профилактики туберкулеза. В ПТУ самый высокий уровень заболеваемости выявлен у младшего медицинского персонала - 283,1 на 100 тыс. работников по профессии (рис. 8).

При сравнении средних за 2006-2008 гг. уровней заболеваемости I туберкулезом профессиональных категорий РМУ ПТУ и ОЛС установлено, что уровень заболеваемости врачей в ПТУ выше, чем в ОЛС, в 3,9 раза, среднего медицинского персонала - в 4,4 раза, младшего медицинского персонала - в 7,0 раз, работников АХЧ - в 1,8 раза (рис. 8).

В структуре врачебных специальностей персонала ЛПУ г. Москвы, заболевшего туберкулезом в 2006-2008 гг., наибольший удельный вес составили терапевты - 20%, хирурги - 10%, врачи клинических лабораторий -8%. Однако, средний за указанный период уровень заболеваемости патологоанатомов (165,8 на 100 тыс. РМУ) явился самым высоким среди специальностей врачей, который превысил средний уровень заболеваемости всех врачей в 5 раз (рис. 9).

Рис. 9. Средние уровни заболеваемости туберкулезом врачей и среднего медицинского персонала г. Москвы по некоторым специальностям (2006-2008 гг.)

В структуре специальностей среднего медицинского персонала ЛПУ г. Москвы, заболевшего туберкулезом в 2006-2008 гг., преобладают

медицинские сестры и составляют 66%, фельдшера скорой медицинской помощи - 12%, фельдшера-лаборанты - 9%, лаборанты клинических лабораторий - 5%. Однако, средний за указанный период уровень заболеваемости фельдшеров скорой медицинской помощи (339,4 на 100 тыс. РМУ) отмечен как самый высокий среди специальностей врачей и среднего медицинского персонала, который превысил средний уровень заболеваемости всех врачей в 10 раз, всего среднего медицинского персонала - в 9 раз (рис. 9). Станции скорой медицинской помощи так же, как больницы и поликлиники, оказываются первым пунктом обращения за медицинской помощью больных туберкулезом, при этом помощь таким больным оказывается в условиях домашних очагов туберкулезной инфекции, как правило, без соблюдения требований противоэпидемического режима и личной безопасности со стороны медицинских работников.

В профессиональной структуре работников БСМЭ и ПАО больниц г. Москвы (2006-2008 гг.) 50% заболевших туберкулезом сотрудников составили санитары, средний медицинский персонал (фельдшера-лаборанты и лаборанты-гистологи) составил 44%, врачи - 6%. Средний за 2006-2008 гг. уровень заболеваемости санитаров БСМЭ составил 574,7 на 100 тыс. работников по профессии, среднего медицинского персонала БСМЭ - 427,4 на 100 тыс. работников по профессии, врачей БСМЭ - 127,7 на 100 тыс. работников по профессии. Санитары моргов и лаборанты патоморфологических лабораторий являются группами наибольшего риска по заболеваемости туберкулезом, поскольку имеют наиболее длительный и частый контакт с биологическим материалом, инфицированным возбудителем туберкулезной инфекции.

Кроме вышеперечисленных факторов, в заболеваемости туберкулезом РМУ немаловажное значение играют и такие факторы, как профессиональный стаж работы и возраст. Проведенным анализом установлена обратно пропорциональная зависимость между заболеваемостью туберкулезом РМУ и стажем их работы в медицинских учреждениях (рис. 10).

В структуре всех заболевших туберкулезом РМУ г. Москвы превалирующее значение составляют сотрудники с медицинским стажем не более 5 лет. Их удельный вес в учреждениях ОЛС составил 49%, в ПТУ - 35%, в БСМЭ и ПАО больниц - 69%. Особенностью структуры заболеваемости туберкулезом работников ПТУ в зависимости от стажа профессиональной деятельности является также значительный удельный вес сотрудников со стажем работы более 15 лет (41%), что может объясняться продолжительностью нахождения работников ПТУ в очаге туберкулезной инфекции и контакта с больными легочными формами туберкулеза (рис. 11).

100%

80%

60%

40%

20%

0%

¡ЯЩ 27%:

24%

49%:

13%

ЯШ

19%

69%

ОЛС ПТУ БСМЭ

Ш менее 5 лет Ш от 5 до 15 лет И более 15 лет

Рис. 11. Структура заболевших туберкулезом работников ОЛС, ПТУ, БСМЭ и ПАО больниц г. Москвы с учетом длительности стажа их работы

В возрастной структуре заболевших туберкулезом РМУ г. Москвы (20022008 гг.), так же, как среди населения столицы, преобладают сотрудники самого работоспособного возраста - 25-54 года, которые суммарно составляют 70%.

Для того чтобы определить, в каком возрасте РМУ имеют наибольший эпидемиологический риск инфицирования и заболевания туберкулезом, нами произведен расчет интегрального показателя, позволяющего оценить его степень. Интегральный показатель рассчитывается как отношение удельного веса заболевших РМУ в определенный возрастной период к удельному весу РМУ данной возрастной категории в структуре всех РМУ. Выявлено, что

между заболеваемостью туберкулезом и возрастом сотрудников ОЛС существует обратно пропорциональная зависимость. В возрасте РМУ до 30 лет отмечается максимальный риск заболевания туберкулезом, который в 16 раз выше, чем в возрасте более 70 лет (рис. 12).

В ПТУ, так же, как и в учреждениях ОЛС, у сотрудников в возрасте до 30 лет риск заболевания несколько выше, чем в возрасте от 31 до 40 лет. Однако, в результате длительного контакта работников ПТУ с больными туберкулезом, в возрасте от 41 года риск заболевания их прямо пропорционально увеличивается, и в возрасте более 60 лет риск заболевания туберкулезом сотрудника ПТУ выше в 3 раза, чем в возрасте от 31 до 40 лет (рис. 12).

Работники ОЛС

4,2

\1,4

до 30 лет от 31 до ДО более

55 лет 70 лет

0,43 0,27

ю

0,1

Работники ПТУ

1,06

от 21 до 30 лет

0,75

от 31 от 41 от 51 более! до 40 до 50 до 60 60 лет1 лет лет лет

Рис. 12. Интегральные показатели степени риска заболевания туберкулезом РМУ ОЛС и ПТУ г. Москвы в разные возрастные периоды (20022008 гг.)

Установлено также, что у мужчин, работающих в здравоохранении г. Москвы, риск заболеть туберкулезом в 1,5 раза выше, чем у женщин.

Система эпидемиологического надзора за туберкулезом РМУ - это сложная, многоуровневая система наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния заболеваемости туберкулезом РМУ, предназначенная для оптимизации профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на профилактику заражения туберкулезом в ЛПУ. Система эпидемиологического надзора за туберкулезом РМУ состоит из подсистемы сбора, учета и обмена информацией, подсистемы эпидемиологического анализа и синтеза, подсистемы эпидемиологического диагноза (включая предэпидемическую диагностику), подсистемы эпидемиологического прогноза.

Совершенствование системы эпидемиологического надзора за туберкулезом РМУ включает: мониторинг клинической и возрастно-половой структуры заболеваемости туберкулезом РМУ; мониторинг соматических и инфекционных заболеваний РМУ, сопровождающихся иммунодефицитными

состояниями; микробиологический мониторинг устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам и дезинфектантам; усиление контроля за расследованием случаев заболевания туберкулезом РМУ и частотой установления профессионального характера заболевания; осуществление предэпидемической диагностики с целью выявления предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации.

Предпосылками осложнения эпидемиологической ситуации по заболеваемости туберкулезом РМУ могут являться следующие факторы:

1) Биологические:

■ на уровне микроорганизма: изменение биологических свойств МБТ -увеличение устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, увеличение вирулентных свойств МБТ;

■ на уровне макроорганизма: снижение общей резистентности организма; генетическая предрасположенность к заболеванию туберкулезом; заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитными состояниями (например, ВИЧ-инфекция) и способствующие развитию туберкулеза.

2) Медико-социальные: усиление миграционных потоков и естественного движения населения; снижение социально-экономических условий жизни населения; военные конфликты; снижение качества оказания медицинской помощи, в том числе противотуберкулезной, как населению, так и РМУ; снижение уровня выявляемое™ туберкулеза среди населения и РМУ.

3) Санитарно-гигиенические факторы: низкий уровень санитарно-технического состояния медицинского учреждения; неэффективная работа вентиляции в медицинском учреждении; недостаточный набор и площадь помещений для персонала; отсутствие или недостаточное количество средств индивидуальной защиты сотрудников; перегруженность стационара; ухудшение санитарно-гигиенических показателей производственной среды. Все перечисленные санитарно-гигиенические факторы особое значение имеют в учреждениях фтизиатрического профиля и БСМЭ.

Предвестниками осложнения эпидемиологической ситуации по заболеваемости туберкулезом РМУ являются: рост показателей заболеваемости туберкулезом населения и РМУ в отдельных регионах и группах риска; изменения в структуре клинических форм туберкулеза РМУ (увеличение доли вторичных, запущенных форм туберкулеза, увеличение удельного веса внелегочных форм туберкулеза, бактериовыделителей); рост уровня инфицированности туберкулезом РМУ; увеличение доли больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью МБТ среди

населения; рост показателей заболеваемости населения и РМУ инфекционными и соматическими заболеваниями, приводящими к иммунодефицитным состояниям (в т.ч. ВИЧ-инфекцией).

Система мероприятий, направленных на профилактику заболевания туберкулезом РМУ, включает:

I. Строительство ЛПУ с учетом современных архитектурно-планировочных решений.

II. Организационные мероприятия: мероприятия по улучшению материально-технического и санитарно-гигиенического состояния медицинских учреждений.

III. Профилактические и противоэпидемические мероприятия:

1. Мероприятия, проводимые в отношении источника инфекции (больного туберкулезом): своевременное выявление и лечение больных туберкулезом; изоляция больных туберкулезом, особенно ВИЧ-инфицированных и больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью МБТ; улучшение диагностики туберкулеза.

2. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителя туберкулеза: использование различных технических методов с целью снижения в воздухе концентрации частиц, содержащих МБТ, при помощи:

1) разведения воздуха в зоне нахождения больных туберкулезом и его удаление с помощью вентиляции (проветривание, система вытяжной вентиляции);

2) умерщвления микроорганизмов в воздухе и на поверхностях в зоне нахождения больного туберкулезом (лампы ультрафиолетового излучения (УФИ), рециркуляторы на основе УФИ, импульсные ксеноновые установки, рециркуляторы на основе технологии «Поток»);

3) удаления микроорганизмов из воздуха путем фильтрации (НЕРА-фильтры);

4) организация системы дезинфекционных мероприятий в медицинских учреждениях, направленных на уничтожение МБТ на предметах, поверхностях и оборудовании ЛПУ;

5) применение РМУ средств индивидуальной защиты органов дыхания.

3. Мероприятия, проводимые в отношении восприимчивых организмов (РМУ): создание условий для соблюдения противоэпидемического режима и правил личной гигиены РМУ, повышение неспецифического иммунитета РМУ, санаторно-курортное лечение РМУ.

Таким образом, профилактика заболеваемости туберкулезом РМУ -важная медико-социальная проблема, требующая государственного подхода к ее решению.

Выводы

1. В течение последних 10 лет (1999-2008 гг.) отмечается стабилизация уровня заболеваемости туберкулезом населения РФ на высоких показателях - в среднем 83,9 на 100 тыс. населения. Город Москва относится к группе регионов РФ с самыми низкими показателями заболеваемости туберкулезом среди населения.

2. В структуре профессиональных болезней РМУ Российской Федерации и г. Москвы туберкулез имеет доминирующее значение и составляет 48-62% и 12-50%, соответственно. В период с 2000 по 2008 гг. наблюдается негативная тенденция снижения показателей регистрируемой профессиональной заболеваемости туберкулезом РМУ РФ и г. Москвы на фоне роста истинной заболеваемости туберкулезом РМУ, темпы снижения в указанный период составили 60% и 53%, соответственно. В г. Москве средний уровень профессиональной заболеваемости туберкулезом РМУ в период с 1997 по 2008 гг. ниже ее истинного уровня в 10 раз.

3. Динамика истинного уровня заболеваемости туберкулезом РМУ г. Москвы, как и взрослого населения столицы, имеет выраженную тенденцию к росту, однако темп прироста заболеваемости за период с 1995-2008 гг. среди указанной категории в 14 раз выше и составляет 309%. Количество случаев впервые выявленного заболевания среди РМУ за указанный временной период увеличилось на 278%.

4. В структуре клинических форм проявления эпидемического процесса туберкулеза у РМУ преобладает инфильтративный туберкулез легких (46,0%). Среди РМУ «ограниченные» формы туберкулеза (39,2%) регистрируются в 1,2 раза чаще по сравнению с населением г. Москвы.

5. В г. Москве учреждениями наибольшего риска заболеваемости туберкулезом РМУ являются БСМЭ и ПТУ, уровень заболеваемости сотрудников в которых выше, чем в ОЛС, в 10,2 и 7,7 раза, а взрослого населения столицы - в 7,6 и 4,4 раза, соответственно. Среди профильных отделений ЛПУ наибольшему риску заболевания туберкулезом подвержены сотрудники клинических лабораторий, терапевтических (пульмонологических), патологоанатомических, хирургических отделений, отделений реанимации и интенсивной терапии.

6. В профессиональной структуре РМУ ОЛС г. Москвы, заболевших туберкулезом в 2006-2008 гг., средний медицинский персонал составил 45%, врачи - 24%, младший медицинский персонал - 15%, работники АХЧ - 16%. Уровень заболеваемости туберкулезом фельдшеров станций скорой медицинской помощи (339,4 на 100 тыс. работников по специальности) является самым высоким среди показателей заболеваемости всех медицинских специальностей РМУ и превышает средний уровень заболеваемости всего среднего медицинского персонала в 9 раз, врачей - в 10 раз.

7. Установлена обратно пропорциональная зависимость между заболеваемостью туберкулезом РМУ г. Москвы и стажем их работы в медицинских учреждениях. В структуре всех заболевших туберкулезом работников ОЛС 49% составляют сотрудники со стажем работы в медицинских учреждениях менее 5 лет. Выявлена обратно пропорциональная зависимость уровня заболеваемости туберкулезом сотрудников ОЛС от их возраста. У работников ОЛС в возрасте до 30 лет риск заболеть туберкулезом в 16 раз выше, чем в возрасте более 70 лет. У сотрудников ПТУ, наоборот, с возрастом риск заболеть туберкулезом возрастает. В возрасте более 60 лет сотрудники ПТУ туберкулезом болеют в 3 раза чаще, чем в возрасте от 31 до 60 лет.

8. Наибольшее количество заболевших туберкулезом РМУ регистрируется в самом работоспособном возрасте - от 25 до 54 лет, удельный вес которых составляет 70% в структуре всех заболевших туберкулезом РМУ.

9. Совершенствование системы эпидемиологического надзора за туберкулезом РМУ включает: систематизацию сбора и учета информации, включающую мониторинг клинической и возрастно-половой структуры заболеваемости туберкулезом РМУ, мониторинг соматических и инфекционных заболеваний РМУ, сопровождающихся иммунодефицитными состояниями, микробиологический мониторинг устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам; предэпидемическую диагностику ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди населения и РМУ.

10. Система комплексных мероприятий по профилактике туберкулеза среди РМУ предусматривает современные архитектурно-планировочные решения при строительстве ЛПУ фтизиатрического профиля, своевременное выявление и лечение больных туберкулезом, применение эффективных систем очистки и дезинфекции воздуха, широкое использование современных средств индивидуальной защиты органов дыхания, укрепление иммунитета и здоровья РМУ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Сацук A.B. Состояние профессиональной заболеваемости туберкулезом работников медицинских учреждений в Российской Федерации / A.B. Сацук, В.Г. Акимкин // Военно-медицинский журнал. - 2009. - №11. - С. 43.

2. Сацук A.B. Особенности структуры клинических форм впервые выявленного туберкулеза среди медицинских работников города Москвы / A.B. Сацук, В.Г. Акимкин, И.А. Храпунова, Р.В. Полибин // Тез. докл. I Ежег. всеросс. конгр. по инфекц. бол. Москва, 30 мар. - 1 апр. 2009 г. - М. : Изд-во «Династия», 2009. - С. 193.

3. Сацук A.B. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников города Москвы (1998-2007 гг.) и пути ее снижения / A.B. Сацук, В.Г. Акимкин, И.А. Храпунова, Р.В. Полибин, М.В. Ефимов // Там же. - С. 193-194.

4. Сацук A.B. Состояние профессиональной заболеваемости туберкулезом работников медицинских учреждений в Российской Федерации / A.B. Сацук, В.Г. Акимкин, О.П. Чернявская П Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2009. - №5. - С. 23.

5. Сацук A.B. Заболеваемость туберкулезом работников противотуберкулезных учреждений города Москвы (2002-2008 гг.). Профессиональные факторы и группы риска / A.B. Сацук, В.Г. Акимкин, И.А. Храпунова, Р.В. Полибин // Тез. докл. II Ежег. всеросс. конгр. по инфекц. бол. Москва, 29-31 мар. 2010 г. -М.: Изд-во «Династия», 2010. -С. 282-283.

6. Сацук A.B. Заболеваемость туберкулезом работников судебно-медицинских учреждений города Москвы (2002-2008 гг.). Профессиональные факторы и группы риска / A.B. Сацук, В.Г. Акимкин, И.А. Храпунова, Р.В. Полибин // Там же. - С. 283.

Формат 60x90 '/¡б. Тираж 100 экз. Заказ 97/бп. 1.п.л.

Несмотря на достижения современной медицины, внедрение новых лечебно-диагностических технологий, высокоэффективных антибактериальных и дезинфицирующих средств, проблема предупреждения внутрибольничных инфекций остается актуальным направлением деятельности здравоохранения всех стран мира. По определению ВОЗ в группу ВБИ входят: заболевания, ассоциированные с заражением пациентов в стационарах; инфекции, обусловленные заражением больных в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений, при оказании медицинской помощи на дому; а также ВБИ медицинского персонала [26,32,55,62,64,69].

До недавнего времени заболеваемости ВБИ медицинского персонала уделялось недостаточное внимание. В настоящее время проблема ВБИ работников медицинских учреждений является одной из наиболее острых в ряду неотложных задач, стоящих перед здравоохранением РФ. Работники медицинских учреждений являются контингентами высокого риска заражения инфекционными болезнями, вызываемыми условно- и облигатно патогенными микроорганизмами. Заболеваемость инфекционными болезнями в процессе профессиональной деятельности приводит к потере их трудоспособности, инвалидизации, а в ряде случаев и летальным исходам, сопровождается значительным социально-экономическим ущербом [26,27,29,74,75].

Особенности, характеризующие развитие современной медицины (увеличение объема инъекций, инвазивных лечебно-диагностических манипуляций с использованием сложной аппаратуры; широкое использование антибиотиков последних поколений и цитостатиков; рост объема и видов медицинских услуг, оказываемых населению амбулаторно-поликлиническим звеном и кабинетами частной врачебной практики, на фоне эпидемиологического неблагополучия в Российской Федерации по ВИЧ-инфекции, парентеральным вирусным гепатитам, туберкулезу и др.), подчеркивают массивность воздействия на медицинских работников биологического фактора и высокую степень риска заражения инфекционными болезнями в процессе их работы [72,74,75,92].

По данным ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, профессиональная заболеваемость в здравоохранении РФ имеет тенденцию к росту, и в среднем, за период с 1993 по 2003 гг. составила 8,8%. В 1993 г. профессиональная заболеваемость в здравоохранении РФ составляла 0,67 на 10 тыс. работающих, в 2003 г. она составила 1,6 на 10 тыс. работающих. Таким образом, только по данным официальной статистики, за 11 лет профессиональная заболеваемость работников медицинских учреждений РФ возросла на 138,8% [38,92-96]!

В структуре профессиональных заболеваний работников медицинских учреждений РФ первое ранговое место занимает туберкулез органов дыхания, на долю которого приходится более половины всех регистрируемых профессиональных заболеваний (50,4-67,9%). Заболеваемость туберкулезом персонала противотуберкулезных учреждений в 4-18 раз, а работников судебно-медицинской экспертизы в 50 раз выше показателей заболеваемости населения РФ (82 на 100 тыс. населения в 1998-2003 гг.) [36,80]. Рост показателей заболеваемости туберкулезом РМУ обусловлен эпидемиологическим неблагополучием в нашей стране по этой инфекции, «чутко реагирующей» на изменения социально-экономических условий жизни общества, циркуляцией резистентных к антибиотикам штаммов возбудителя (10-15%), материально-техническим состоянием учреждений туберкулезного профиля и явными проблемами в комплексе мер индивидуальной защиты персонала. Слабая материально-техническая база противотуберкулезных учреждений приводит к неудовлетворительным условиями труда медицинских работников, что значительно повышает риск заболевания их туберкулезом [24,26,27,29,36-39,41,42,51,80,90,92,95].

Профилактика нозокомиального туберкулеза среди работников медицинских учреждений до настоящего времени не является в полной мере решенной проблемой, как в научном, так и практическом отношении.

Целью исследования является совершенствование системы эпидемиологического надзора и научно обоснованного комплекса мероприятий, направленных на профилактику внутрибольничного инфицирования туберкулезом работников медицинских учреждений.

Задачи исследования:

1) Изучить уровень и структуру заболеваемости туберкулезом населения Российской Федерации и г. Москвы.

2) Проанализировать уровень и структуру заболеваемости туберкулезом работников медицинских учреждений Российской Федерации и г. Москвы.

3) Изучить структуру клинических проявлений туберкулеза, выявляемого у РМУ.

4) Определить факторы и группы риска заболевания туберкулезом РМУ.

5) Оптимизировать систему эпидемиологического надзора за туберкулезом РМУ.

6) Усовершенствовать систему мероприятий по профилактике внутрибольничного инфицирования туберкулезом РМУ.

Научная новизна работы.

Установлено, что на протяжении последних 10 лет (1999-2008 гг.) отмечается стабильно высокий уровень заболеваемости туберкулезом населения РФ, составляя в среднем за указанный временной период 83,9 на 100 тыс. населения. Средний уровень заболеваемости туберкулезом населения РФ в 1999-2008 гг. в 3 раза выше аналогичного показателя, регистрируемого в странах Европейского региона.

Показано, что г. Москва по основным статистическим показателям заболеваемости туберкулезом населения относится к группе регионов РФ с самыми низкими их значениями, однако, динамика заболеваемости туберкулезом населения столицы имеет тенденцию к выраженному росту, темп прироста в период с 1992 по 2008 гг. составил 55%.

Определены эпидемиологические особенности динамики и структуры профессиональной заболеваемости в здравоохранении РФ и г. Москвы. Выявлено, что в структуре профессиональных болезней РМУ РФ и г. Москвы туберкулез имеет ведущее значение, составляя 48-62% и 12-50%, соответственно.

Выявлена тенденция к значительному росту показателей заболеваемости туберкулезом РМУ г. Москвы, темп прироста в период с 1995 по 2008 гг. составил 309%. Установлено, что средний за указанный временной период уровень заболеваемости туберкулезом РМУ г. Москвы ниже уровня заболеваемости населения столицы в 1,7 раза.

Установлен наиболее благоприятный характер клинических проявлений эпидемического процесса туберкулезной инфекции среди РМУ по сравнению с совокупным населением г. Москвы, проявляющийся более частым (в 1,2 раза) по сравнению с населением выявлением «ограниченных» форм туберкулеза (очаговый туберкулез легких, экссудативный плеврит, туберкулома).

Выявлены факторы риска заболевания туберкулезом РМУ, наиболее значимыми среди которых являются продолжительность профессионального стажа работы и возраст сотрудника. Показано, что удельный вес заболевших туберкулезом сотрудников с медицинским стажем не более 5 лет в учреждениях общей лечебной сети (ОЛС) составил 49%, в ПТУ — 35%, в БСМЭ и ПАО больниц - 69%. Установлено, что степень риска заболевания туберкулезом у РМУ г. Москвы обратно пропорциональна стажу работы и возрасту сотрудника.

Практическая значимость работы.

Определены профессиональные группы риска по заболеваемости туберкулезом среди РМУ: по профилю медицинских учреждений — работники ПТУ и БСМЭ; по профессии - средний медицинский персонал и работники административно-хозяйственной части (АХЧ) в учреждениях ОЛС, младший медицинский персонал в ПТУ, средний медицинский персонал и санитары в БСМЭ; по клиническому профилю отделений лечебно-профилактических учреждений (ЖГУ) — сотрудники лабораторных, терапевтических, патологоанатомических и хирургических отделений; по специальностям врачей и среднего медицинского персонала учреждений ОЛС — патологоанатомы, врачи клинической лаборатории, хирурги, фтизиатры, фельдшера скорой медицинской помощи, лаборанты клинической лаборатории, фельдшера-лаборанты.

Установлен недостаточно высокий удельный вес (45%) профилактических медицинских осмотров в структуре путей выявления туберкулеза среди РМУ.

Определены основные направления эпидемиологического надзора за туберкулезом среди РМУ, включая выявление предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации.

Оптимизирован комплекс мероприятий по профилактике внутрибольничного инфицирования туберкулезом РМУ, предусматривающий воздействие на все звенья эпидемического процесса.

Внедрение в практику.

На основании изученных эпидемиологических факторов и групп риска по заболеваемости туберкулезом среди РМУ разработаны и внедрены в практику Управления Роспотребнадзора по г. Москве усовершенствованная система эпидемиологического надзора и комплекс мероприятий по профилактике туберкулеза в ЛПУ г. Москвы.

Результаты исследования послужили методической основой для разработки плана профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению распространения туберкулеза среди сотрудников ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика H.H. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации.

Материалы научно-исследовательской работы внедрены и используются в учебно-преподавательской деятельности кафедр эпидемиологии и дезинфектологии МПФ ППО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, эпидемиологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава.

Научно-практические рекомендации исследования используются в работе ФГУЗ «Федеральный^ центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» Роспотребнадзора, Главного центра Государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства обороны Российской Федерации.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы доложены на:

1. I, II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009, 2010 гг.);

2. заседании секции эпидемиологии Московского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2009 г.);

3: заседаниях кафедр эпидемиологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (2009 г.), дезинфектологии МПФ ППО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (2009 г.);

4. комиссии по внутрибольничным инфекциям в ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика H.H. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации» (Москва, 2008, 2009 гг.).

В завершенном виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании апробационной комиссии ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора 18 февраля 2010 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в т.ч. 3 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 201 страницах текста, иллюстрирована 19 таблицами и 57 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований с обсуждением результатов, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 114 отечественных и 17 зарубежных источников.

183 ВЫВОДЫ

1. В течение последних 10 лет (1999-2008 гг.) отмечается стабилизация уровня заболеваемости туберкулезом населения РФ на высоких показателях - в среднем 83,9 на 100 тыс. населения. Город Москва относится к группе регионов РФ с самыми низкими показателями заболеваемости туберкулезом среди населения.

2. В структуре профессиональных болезней РМУ Российской Федерации и г. Москвы туберкулез имеет доминирующее значение и составляет 48-62% и 12-50%, соответственно. В период с 2000 по 2008 гг. наблюдается негативная тенденция снижения показателей регистрируемой профессиональной заболеваемости туберкулезом РМУ РФ и г. Москвы на фоне роста истинной заболеваемости туберкулезом РМУ, темпы снижения в указанный период составили 60% и 53%, соответственно. В г. Москве средний уровень профессиональной заболеваемости туберкулезом РМУ в период с 1997 по 2008 гг. ниже ее истинного уровня в 10 раз.

3. Динамика истинного уровня заболеваемости туберкулезом РМУ г. Москвы, как и взрослого населения столицы, имеет выраженную тенденцию к росту, однако темп прироста заболеваемости за период с 1995-2008 гг. среди указанной категории в 14 раз выше и составляет 309%. Количество случаев впервые выявленного заболевания среди РМУ за указанный временной период увеличилось на 278%.

4. В структуре клинических форм проявления эпидемического процесса туберкулеза у РМУ преобладает инфильтративный туберкулез легких (46,0%). Среди РМУ «ограниченные» формы туберкулеза (39,2%) регистрируются в 1,2 раза чаще по сравнению с населением г. Москвы.

5. В г. Москве учреждениями наибольшего риска заболеваемости туберкулезом РМУ являются БСМЭ и ПТУ, уровень заболеваемости сотрудников в которых выше, чем в ОЛС, в 10,2 и 7,7 раза, а взрослого населения столицы - в 7,6 и 4,4 раза, соответственно. Среди профильных отделений ЛПУ наибольшему риску заболевания туберкулезом подвержены сотрудники клинических лабораторий, терапевтических пульмонологических), патологоанатомических, хирургических отделений, отделений реанимации и интенсивной терапии.

6. В профессиональной структуре РМУ ОЛС г. Москвы, заболевших туберкулезом в 2006-2008 гг., средний медицинский персонал составил 45%, врачи - 24%, младший медицинский персонал - 15%, работники АХЧ - 16%. Уровень заболеваемости туберкулезом фельдшеров станций скорой медицинской помощи (339,4 на 100 тыс. работников по специальности) является самым высоким среди показателей заболеваемости всех медицинских специальностей РМУ и превышает средний уровень заболеваемости всего среднего медицинского персонала в 9 раз, врачей - в 10 раз.

7. Установлена обратно пропорциональная зависимость между заболеваемостью туберкулезом РМУ г. Москвы и стажем их работы в медицинских учреждениях. В структуре всех заболевших туберкулезом работников ОЛС 49% составляют сотрудники со стажем работы в медицинских учреждениях менее 5 лет. Выявлена обратно пропорциональная зависимость уровня заболеваемости туберкулезом сотрудников ОЛС от их возраста. У работников ОЛС в возрасте до 30 лет риск заболеть туберкулезом в 16 раз выше, чем в возрасте более 70 лет. У сотрудников ПТУ, наоборот, с возрастом риск заболеть туберкулезом возрастает. В возрасте более 60 лет сотрудники ПТУ туберкулезом болеют в 3 раза чаще, чем в возрасте от 31 до 60 лет.

8. Наибольшее количество заболевших туберкулезом РМУ регистрируется в самом работоспособном возрасте - от 25 до 54 лет, удельный вес которых составляет 70% в структуре всех заболевших туберкулезом РМУ.

9. Совершенствование системы эпидемиологического надзора за туберкулезом РМУ включает: систематизацию сбора и учета информации, включающую мониторинг клинической и возрастно-половой структуры заболеваемости туберкулезом РМУ, мониторинг соматических и инфекционных заболеваний РМУ, сопровождающихся иммунодефицитными состояниями, микробиологический мониторинг устойчивости МВТ к противотуберкулезным препаратам; предэпидемическую диагностику ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди населения и РМУ.

10. Система комплексных мероприятий по профилактике туберкулеза среди РМУ предусматривает современные архитектурно-планировочные решения при строительстве ЛПУ фтизиатрического профиля, своевременное выявление и лечение больных туберкулезом, применение эффективных систем очистки и дезинфекции воздуха, широкое использование современных средств индивидуальной защиты органов дыхания, укрепление иммунитета и здоровья РМУ.

186

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На фоне увеличения значимости проблемы внутрибольничных инфекций с 70-х годов прошлого века достигнут немалый успех в ее изучении. Однако, лишь в последние годы проблема внутрибольничных инфекций стала рассматриваться не только с позиции пациента, но и с точки зрения ее значимости для медицинского персонала. Медицинские работники, оказывая помощь больным, подвергаются высокому риску заражения инфекциями. Инфицирование медицинского персонала в процессе профессиональной деятельности нередко ведет к стойкой потере их трудоспособности и инвалидизации.

Заболеваемость туберкулезом РМУ неотъемлемо связана с заболеваемостью населения. В отдельных регионах и городах, где заболеваемость туберкулезом населения очень высокая, отмечается высокий уровень заболеваемости РМУ.

Уровень заболеваемости туберкулезом населения РФ на протяжении последних 10 лет (1999-2008 гг.) держится на высоком уровне - 83,9 на 100 тыс. населения. В целом динамику заболеваемости туберкулезом населения РФ в период с 1992 по 2008 гг. можно разделить на 2 периода: период выраженного подъема уровня заболеваемости с 1992 по 2000 гг. (темп прироста - 153%) и период стабилизации уровня заболеваемости на высоких показателях с 2000 по 2008 гг. (темп снижения - 10%). Средний за 17 лет (с 1992 по 2008 гг.) уровень заболеваемости населения РФ составил 73,0 на 100 тыс. населения.

Динамика заболеваемости туберкулезом населения г. Москвы в период с 1992 по 2008 гг. характеризуется тенденцией к росту, темп прироста составил 55%. Средний уровень заболеваемости туберкулезом населения г. Москвы в период с 1992 по 2008 гг. составил 39,6 на 100 тыс. населения, что ниже, чем в целом по стране в 1,8 раза. Число случаев впервые выявленного туберкулеза среди населения г. Москвы за 17 лет (с 1992 по 2008 гг.) увеличилось на 86,2%.

Профессиональная заболеваемость в здравоохранении РФ с начала 90-х годов приобрела тенденцию к росту и к 2000 г. достигла максимальных показателей, составив 1,86 на 10 тыс. РМУ. С 2001 г. уровень общей профессиональной заболеваемости в здравоохранении характеризуется выраженной тенденцией к снижению. За период с 2000 по 2008 гг. темп снижения общей профессиональной заболеваемости в здравоохранении РФ составил 58%. Количество случаев впервые установленных профессиональных заболеваний в среднем за 9 лет (2000-2008 гг.) снизилось на 40%.

Основной вклад в структуру профессиональных заболеваний работников медицинских учреждений РФ вносит туберкулез органов дыхания, удельный вес которого составляет 48-62% (2002-2008 гг.). Большую часть (70-82%) профессиональных заболеваний туберкулезом устанавливают работникам противотуберкулезных учреждений.

Общая тенденция профессиональной заболеваемости1 туберкулезом работников медицинских учреждений РФ в период с 2000 по 2008 гг. характеризуется снижением, темп снижения составил 59%. Число случаев профессиональных заболеваний туберкулезом за изучаемый период снизилось на 44%.

Динамика профессиональной заболеваемости туберкулезом в здравоохранении г. Москвы, так же, как и в целом по стране, характеризуется тенденцией к снижению, темп снижения составил 53% (2000-2008 гг.). В нозологической структуре профессиональных заболеваний в здравоохранении г. Москвы туберкулез составляет 12-50% (1998-2008 гг.).

Как в Российской Федерации, так и в г. Москве, снижение показателей профессиональной заболеваемости туберкулезом РМУ обусловлено снижением частоты установления профессионального характера заболевания, но не истинным снижением уровня заболеваемости туберкулезом РМУ. Многие исследователи, изучавшие заболеваемость туберкулезом РМУ в отдельных регионах страны, отмечают тенденцию к ее росту.

Рост показателей заболеваемости туберкулезом РМУ связан с ростом числа выявляемых больных туберкулезом среди мигрантов, лиц БОМЖ, ростом уровней заболеваемости и распространенности туберкулеза среди населения в отдельных регионах и городах страны, увеличением доли больных ТБ-МЛУ среди населения, низким уровнем материально-технического оснащения ЛПУ, в особенности фтизиатрического профиля.

Заболеваемость туберкулезом РМУ г. Москвы, так же, как и взрослого населения столицы, характеризуется тенденцией к росту, только темп прироста, по сравнению с взрослым населением, в 14 раз выше и составляет 309% (1995-2008 гг.). Количество случаев впервые выявленного туберкулеза среди РМУ г. Москвы за изучаемый период увеличилось на 278%. Средний уровень заболеваемости РМУ в изучаемый период составил 27,7 на 100 тыс. РМУ. Уровень заболеваемости работников медицинских учреждений г. Москвы за изучаемый период ниже уровня заболеваемости взрослого населения в 1,7 раза.

ПТУ и БСМЭ являются учреждениями высокого риска по заболеваемости туберкулезом. Средний уровень заболеваемости туберкулезом работников ПТУ г. Москвы в период с 1995 по 2008 гг. составил 213,4 на 100 тыс. работников ПТУ, что превысило средний уровень заболеваемости работников ОЛС в 7,7 раза, взрослого населения - в 4,4 раза.

Средний уровень заболеваемости туберкулезом работников БСМЭ г. Москвы в период с 2002 по 2008 гг. составил 377,4 на 100 тыс. работников БСМЭ, что превысило средний уровень заболеваемости работников ПТУ за изучаемый период в 2,6 раза, работников ОЛС - в 10,2 раза, взрослого населения - в 7,6 раза.

Структура клинических форм туберкулеза отражает характер эпидемического процесса туберкулезной инфекции и качество организации противотуберкулезной помощи как среди населения, так и РМУ.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди РМУ, судя по его клинико-эпидемиологическим проявлениям, благополучней, чем у населения г. Москвы. В отличие от клинических форм туберкулеза, выявляемого среди населения г. Москвы, у РМУ (2006-2008 гг.) в 1,2 раза чаще выявляются «ограниченные» формы туберкулеза (очаговый туберкулез легких, экссудативный плеврит, туберкулома), в 3,2 раза реже - диссеминированный туберкулез легких, в 1,5 раза реже - фиброзно-кавернозный туберкулез легких и в 1,7 раза реже - внелегочный туберкулез. Среди РМУ в 1,3 раза реже, чем среди населения г. Москвы (2006-2008 гг.), выявляются бактериовыделители.

В структуре клинических форм проявления туберкулеза у сотрудников ПТУ преобладает туберкулома и составляет 35,3%, а в структуре клинических форм работников БСМЭ - инфильтративный туберкулез легких, составляя 50% (2006-2008 гг.).

Относительного «благополучия» структуры клинических форм недостаточно для того, чтобы говорить о благополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу и оптимальной организации профилактических мероприятий у РМУ г. Москвы, т.к. при плановой диспансеризации выявляется лишь 45% случаев заболевания туберкулезом, а в структуре клинических форм достаточно много вторичных форм (63,1%) и встречаются запущенные формы туберкулеза

1,7%).

В результате исследования мы определили группы и факторы риска по заболеваемости туберкулезом среди РМУ г. Москвы. Риск заболеть туберкулезом у РМУ определяется следующими факторами: вероятностью контакта с источником туберкулезной инфекции, частотой и длительностью этих контактов, массивностью бактериовыделения больным туберкулезом, резистентностью организма РМУ. Вероятность, частота и длительность контакта с источником туберкулезной инфекции зависят от профиля медицинского учреждения и клинического отделения ЛГТУ, в котором работает сотрудник, а также от его профессии, специальности, стажа работы и возраста.

Среди медицинских учреждений г. Москвы по количеству заболевших туберкулезом РМУ (2002-2008 гг.) лидируют больницы для взрослых (31%), поликлиники для взрослых (19%), ПТУ (9%), станции скорой медицинской помощи (7%) и БСМЭ (4%). Столь высокий удельный вес больниц и поликлиник для взрослых (50%) не случаен, поскольку именно эти учреждения становятся первым пунктом обращения за медицинской помощью больных туберкулезом, часть из которых до установления окончательного диагноза на обследовании и лечении чаще всего находятся в терапевтических (пульмонологических) отделениях ЛПУ.

Однако, учреждениями наиболее высокого риска по заболеваемости туберкулезом РМУ являются БСМЭ и ПТУ. Это подтверждается тем, что интегральный показатель степени риска заболевания туберкулезом у сотрудников БСМЭ и ПТУ выше, чем у сотрудников учреждений ОЛС, в 12,3 и 4,7 раза, соответственно (2006-2008 гг.).

В структуре отделений больничных учреждений г. Москвы по количеству заболевших туберкулезом РМУ (2006-2008 гг.) преобладают клинические лаборатории и составляют 17%, терапевтические отделения -13%, патологоанатомические отделения - 10%, хирургические отделения - 9%, отделения реанимации и интенсивной терапии - 7%, педиатрические отделения - 6%. В структуре отделений противотуберкулезных больниц преобладают хирургические и педиатрические отделения - по 19%, а также клинические лаборатории - 13%.

В профессиональной структуре РМУ г. Москвы, заболевших туберкулезом в 2006-2008 гг., преобладает средний медицинский персонал и составляет 45%, врачи - 24%, младший медицинский персонал и работники АХЧ - по 15 и 16%, соответственно.

Среди работников ПТУ г. Москвы, заболевших туберкулезом в 20062008 гг., в сравнении с РМУ ОЛС, младший медицинский персонал (29%) болеет туберкулезом в 2 раза чаще, средний медицинский персонал (41%), врачи (18%) и работники АХЧ (12%) болеют в меньшей степени.

Средние уровни заболеваемости туберкулезом (2006-2008 гг.) врачей ОЛС и ПТУ составили 34,9 и 138,3, среднего медицинского персонала - 37,0 и

164,6, младшего медицинского персонала - 40,4 и 283,1, работников АХЧ -57,7 и 103,4 на 100 тыс. работников по профессии, соответственно. Таким образом, средний уровень заболеваемости туберкулезом врачей ПТУ выше, чем в OJIC - в 3,9 раза, среднего медицинского персонала - в 4,4 раза, младшего медицинского персонала - в 7 раз, работников АХЧ - в 1,8 раза. Таким образом, риск заболеть туберкулезом у всех профессиональных групп работников ПТУ, в особенности, у младшего медицинского персонала, выше, чем у профессиональных групп работников OJIC. Необходимо отметить, что показатель заболеваемости работников АХЧ в OJIC выше, чем у всех РМУ г. Москвы (2006-2008 гг.) в 1,5 раза. Этой группе работников медицинских учреждений уделяется недостаточно внимания в отношении раннего выявления и профилактики туберкулеза.

При ранжировании средних за 2006-2008 гг. уровней заболеваемости туберкулезом профессиональных групп работников OJIC и удельного веса каждой профессиональной группы в структуре заболевших, наибольшая эпидемиологическая значимость выявлена у среднего медицинского персонала.

В профессиональной структуре работников БСМЭ и ПАО больниц г. Москвы (2006-2008 гг.) половину заболевших туберкулезом сотрудников составили санитары, средний медицинский персонал (фельдшера-лаборанты и лаборанты-гистологи) составил 44%, врачи - 6%. Средний за 2006-2008 гг. уровень заболеваемости санитаров БСМЭ составил 574,7, среднего медицинского персонала БСМЭ - 427,4, врачей БСМЭ - 127,7 на 100 тыс. работников по профессии. Санитары моргов и лаборанты патоморфологических лабораторий являются группами наиболее высокого риска по заболеваемости туберкулезом, поскольку имеют наиболее длительный и тесный контакт с биологическим материалом.

В структуре специальностей врачей, заболевших туберкулезом в 20062008 гг., преобладают терапевты и составляют 20%, хирурги - 10%, врачи клинических лабораторий - 8%. Однако, уровень заболеваемости (2006-2008 гг.) патологоанатомов (165,8 на 100 тыс. работников по профессии) самый высокий среди специальностей врачей, он превысил уровень заболеваемости всех врачей (34,9 на 100 тыс. работников по профессии) в 5 раз.

Основную долю в структуре специальностей среднего медицинского персонала составляют медсестры (66%). Фельдшера скорой медицинской помощи в структуре специальностей составляют 12%, фельдшера-лаборанты -9%, лаборанты клинических лабораторий - 5%. При этом средний уровень заболеваемости (2006-2008 гг.) фельдшеров скорой медицинской помощи (339,4 на 100 тыс. работников по профессии) самый высокий среди специальностей врачей и среднего медицинского персонала, он превысил средний уровень заболеваемости всех врачей в 10 раза, всего среднего медицинского персонала - в 9 раз. Станции скорой медицинской помощи, так же, как больницы и поликлиники, нередко оказываются первым пунктом обращения за медицинской помощью больных туберкулезом, при этом помощь больным оказывается в условиях домашних очагов туберкулезной инфекции.

Выявлена обратно пропорциональная зависимость между заболеваемостью туберкулезом РМУ и стажем их работы в медицинских учреждениях. В структуре всех заболевших туберкулезом РМУ г. Москвы 49% удельного веса составляют сотрудники со стажем работы в медицинских учреждениях менее 5 лет.

Вследствие мощного воздействия биологического фактора РМУ в первые годы профессиональной деятельности испытывают иммунный стресс, приводящий к заболеванию ВБИ, в т.ч. туберкулезом, поэтому сотрудники OJIC наибольшему риску заболевания туберкулезом подвержены в первые 5 лет профессиональной деятельности.

В ПТУ г. Москвы, так же, как и в OJIC, РМУ больше болеют в первые 5 лет стажа работы, но на долю сотрудников ПТУ, заболевших в первые 5 лет стажа работы, приходится 35% удельного веса, что в 1,4 раза меньше, чем у сотрудников OJIC. Длительное нахождение работников ПТУ в очаге туберкулезной инфекции приводит к тому, что в структуре заболевших туберкулезом сотрудников ПТУ 41% составляют работники со стажем 15 лет и более, что в 1,5 раза больше, чем в ОЛС.

Среди работников БСМЭ и ПАО больниц г. Москвы ситуация аналогичная, но на долю заболевших туберкулезом работников БСМЭ и ПАО в первые 5 лет стажа работы приходится 69% сотрудников данных учреждений, что в 1,4 раза больше, чем у сотрудников ОЛС. В БСМЭ и ПАО больниц сотрудники испытывают более сильное воздействие биологического фактора, по сравнению с ОЛС, поэтому иммунный стресс у РМУ в первые годы работы в БСМЭ и ПАО больниц выражен сильнее и сопровождается высокой заболеваемостью туберкулезом.

В возрастной структуре заболевших туберкулезом РМУ г. Москвы (20022008 гг.), так же, как и среди всего населения г. Москвы, преобладает самый работоспособный возраст 25-54 года, что составляет 70% от всех заболевших туберкулезом РМУ. Между заболеваемостью туберкулезом и возрастом сотрудников ОЛС выявлена обратно пропорциональная зависимость. В возрасте до 30 лет риск заболеть туберкулезом максимальный и в 16 раз выше, чем в возрасте более 70 лет.

Сотрудники ПТУ меньше болеют в молодых возрастных группах и больше болеют в старших возрастных группах по сравнению с работниками ОЛС. Сотрудники ПТУ, как и сотрудники ОЛС, также испытывают иммунный стресс в первые годы профессиональной деятельности, поэтому в возрасте до 30 лет риск заболеть туберкулезом у работников ПТУ в 1,4 раза выше, чем в возрасте от 31 до 40 лет. Однако, в результате длительного контакта работников ПТУ с туберкулезной инфекцией, в возрасте от 41 года риск заболевания прямо пропорционально увеличивается, и в возрасте более 60 лет риск заболеть туберкулезом выше в 3 раза, чем в возрасте от 31 до 40 лет.

В отличие от РМУ ОЛС, работники БСМЭ и ПАО больниц больше болеют в молодом возрасте, на долю возрастной группы 18-44 года приходится 81% заболевших сотрудников, что в 1,5 раза больше, чем у сотрудников ОЛС (55%).

Среди совокупного населения г. Москвы риск заболеть туберкулезом у мужчин в 2,2 раза выше, чем у женщин, а среди РМУ риск заболевания у мужчин выше в 1,5 раза, чем у женщин, что связано с социальным уровнем мужчин и женщин среди населения города и в здравоохранении, большей приверженности мужчин к вредным привычкам.

Система управления эпидемическим процессом нозокомиального туберкулеза работников медицинских учреждений включает: систему эпидемиологического надзора за нозокомиальным туберкулезом РМУ (мониторинг), управляющие решения и эпидемиологический контроль (система профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении нозокомиального туберкулеза РМУ) [Черкасский Б.Л., 2001].

Совершенствование системы эпидемиологического надзора за туберкулезом РМУ включает: мониторинг клинической и возрастно-половой структуры заболеваемости туберкулезом РМУ; мониторинг соматических и инфекционных заболеваний РМУ, сопровождающихся иммунодефицитными состояниями; микробиологический мониторинг устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам и дезинфектантам; усиление контроля за расследованием случаев заболевания туберкулезом РМУ и частотой установления профессионального характера заболевания; осуществление предэпидемической диагностики с целью выявления предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации. Особое значение в осуществлении задач, стоящих перед эпидемиологическим надзором за нозокомиальным туберкулезом РМУ, имеет выявление предпосылок и предвестников ухудшения эпидемиологической ситуации, что дает возможность на предэпидемическом уровне организовать профилактические и противоэпидемические мероприятия и предотвратить случаи заболевания туберкулезом РМУ.

Система мероприятий, направленных на профилактику заболевания туберкулезом РМУ, включает:

I. Строительство ЛПУ с учетом современных архитектурно-планировочных решений.

II. Организационные мероприятия: мероприятия по улучшению материально-технического и санитарно-гигиенического состояния медицинских учреждений.

III. Профилактические и противоэпидемические мероприятия:

1. Мероприятия, проводимые в отношении источника инфекции (больного туберкулезом): своевременное выявление и лечение больных туберкулезом; изоляция больных туберкулезом, особенно ВИЧ-инфицированных и больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью МВТ; улучшение диагностики туберкулеза.

2. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителя туберкулеза: использование различных технических методов с целью снижения в воздухе концентрации частиц, содержащих МБТ, при помощи:

1) разведения воздуха в зоне нахождения больных туберкулезом и его удаление с помощью вентиляции (проветривание, система вытяжной вентиляции);

2) умерщвления микроорганизмов в воздухе и на поверхностях в зоне нахождения больного туберкулезом (лампы ультрафиолетового излучения (УФИ), рециркуляторы на основе УФИ, импульсные ксеноновые установки, рециркуляторы на основе технологии «Поток»);

3) удаления микроорганизмов из воздуха путем фильтрации (НЕРА-фильтры);

4) организация системы дезинфекционных мероприятий в медицинских учреждениях, направленных на уничтожение МБТ на предметах, поверхностях и оборудовании ЛПУ;

5) применение РМУ средств индивидуальной защиты органов дыхания.

3. Мероприятия, проводимые в отношении восприимчивого организма (работников медицинских учреждений), включают: оценку риска заражения туберкулезом РМУ на основании профессиональных и конституционных факторов; составление плана мероприятий по профилактике нозокомиального туберкулеза РМУ, включающего их обучение; создание условий для соблюдения противоэпидемического режима и правил личной гигиены РМУ. Мероприятия, направленные непосредственно на профилактику заражения туберкулезом РМУ групп риска, можно разделить на:

1) противоэпидемические мероприятия;

2) социальные мероприятия;

3) соблюдение правил личной гигиены.