Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Основные закономерности госпитализации психически больных в Республике Татарстан (клинико-эпидемиологическое исследование)

На правах рукописи

ГУРЬЯНОВА Татьяна Владимировна

ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН (клинико-эпидемиологическое исследование)

14 00 18 - психиатрия 14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003169624

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Чуркин Александр Александрович

доктор медицинских наук Гатин Фоат Фатыхович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Казаковцев Борис Алексеевич, Министерство здравоохранения и социального развития РФ

доктор медицинских наук, профессор Вахитов Шамиль Мухаметович, ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава»

Ведущая организация: ФГУ «Московский научно-

исследовательский институт психиатрии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

с г. В .

Защита диссертации состоите?^ г. В С ¿>час._Мин

На заседании диссертационного совета Д 208.041 05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» г.Москва, ул. 1-й Донской проезд, д 43 Почтовый адрес: 127473, г Москва, ул.Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (125206, г Москва, ул Вучетича, д 10а) ^

Автореферат разослан^/^)' _2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент У.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Планирование и разработка новых принципов формирования и функционирования психиатрической службы основывается на результатах клинико-эпидемиологических и клинико-статистических исследований (Ротштейн В.Г, 1977-1995; Чуркин А.А , 1989-2007; Петраков Б Д, Цыганков БД, 1996; Ястребов B.C., 1998, Казаковцев Б А, 1998-2006, Гатин Ф Ф, 2005; Sartonus N et al, 1980-1986; Hafner H. et al, 1982; Hirschfeld RM, et al., 1982; Jones BE et al, 1986, и др.) Однако до настоящего времени отсутствовала подробная количественная, качественная динамика, а также клинико-эпидемиологическая характеристика госпитализируемого контингента психически больных в Республике Татарстан (далее - РТ). Тем более что изменяющаяся социально-экономическая инфраструктура, правовая основа, демографические изменения, методы внебольничного психиатрического наблюдения меняют госпитализируемый контингент лиц, страдающих психическими расстройствами Медико-социальная потребность подобного рода исследований очевидна Результаты данной работы позволили получить новые научные сведешь, которые необходимы для разработки практических мероприятий по совершенствованию стационарной помощи больным психическими расстройствами в новых социально-экономических условиях Обязательным условием повышения эффективности деятельности психиатрического стационара является научное обоснование объемов ресурсов, выделенных для его организации, с учетом множества факторов, влияющих на эффективность психиатрической помощи. Особую актуальность приобретает разработка комплексного подхода к анализу и прогностической оценке потребности населения отдельно взятого субъекта Российской Федерации (на примере РТ) в стационарной психиатрической помощи. Комплексный подход позволяет своевременно выявлять новые тенденции количественных и качественных изменений о работе психиатрической больницы и может служить основой, на которой строится любая стратегия действий, направленных на развитие психиатрической службы и принятие кли-

нико-организационных решений.

Цель исследования: определение клинико-эпидемиологических закономерностей формирования структуры госпитализируемых лиц с психическими расстройствами и динамики их числа в различные социально-экономические периоды развития общества в РТ, а также разработка подходов к использованию электронной персонифицированной базы данных госпитализируемого контингента для прогнозирования и планирования организации стационарной психиатрической помощи.

Задачи исследования:

1. Установить основные социально-демографические, клинико-психопато-логические и социально-экономические факторы, влияющие на уровень госпитализации больных психическими расстройствами.

2. Провести лонгитудинальный клинико-статистический анализ динамики показателей госпитализации психически больных в Республике Татарстан сравнительно с показателями по Приволжскому федеральному округу и РФ

3 Разработать долгосрочный прогноз потребности в госпитализации психически больных в РТ.

4. Разработать подходы к использованию электронной персонифицированной базы данных госпитализируемого контингента для прогнозирования и планирования организации стационарной психиатрической помощи

Научная новизна. Впервые на основе комплексного лонгитудинального медико-статистического и клинико-эпидемиологического исследования получены данные о динамике показателей госпитализации психически больных в РТ. Установлены сравнительные социально-демографические и клинико-психопатологические характеристики госпитализируемых больных в различные социально-экономические периоды развития общества. Разработаны подходы для прогнозирования и планирования стационарной психиатрической помощи населению РТ

Практическое значение. Полученные данные позволяют значительно восполнить дефицит представлений о динамике госпитализаций в РТ психиче-

ски больных, их социально-демографической и клинической структуре, что ориентирует врачей-психиатров в их повседневной деятельности. Полученные данные о динамике госпитализаций лиц с психическими расстройствами в РТ представляют собой информационную базу территориального уровня, что может быть использовано для планирования и разработки практических мероприятий, профильных программ, направленных на реформирование психиатрической стационарной помощи. Примененные в данном исследовании современные методы анализа, прогнозирования и планирования стационарной психиатрической помощи населению РТ могут послужить методологической основой для дальнейших клинико-статистических и эпидемиологических исследований состояния психического здоровья дифференцированных групп населения в различных регионах

Личное участие диссертанта: все использованные в работе данные получены при личном участии соискателя на всех этапах проведенного диссертационного исследования: 300 больных, госпитализированных в 2004г., были обследованы диссертантом лично; проанализированы 900 стационарных историй болезни больных с психическими расстройствами и заполнены эпидемиологические карты. Проанализировано 79 387 записей, извлеченных из электронной персонифицированной базы данных. Математическая и статистическая обработка также проводилась лично диссертантом. Материалы проведенного исследования отражены в 13 опубликованных работах, из которых 3 - в журналах, определенных ВАК РФ. Общий объем текста диссертации составляет 96 условных печатных листа, в том числе вклад автора - 79 условных печатных листа.

Основные положения, выносимые на защиту:

- серьезные общественно-экономические перемены, происшедшие в России в течение последних 20 лет, обусловили ряд изменений в факторах, влияющих на уровень и структуру госпитализации психически больных,

- динамика показателей госпитализации в Республике Татарстан отлична от динамики показателей госпитализации в Приволжском федеральном округе и Российской Федерации;

- в системе принятия клинико-организационных решений в психиатрических стационарах для реализации функции обратной связи целесообразно создание электронной персонифицированной базы данных

Апробация и внедрение работы. Основные результаты исследования доложены на научно-практических семинарах и конференциях врачей Республиканской клинической психиатрической больницы МЗ РТ (Казань, 2003-2007 гт.), на Всероссийском научном конгрессе с международным участием «В М Бехтерев - основоположник нейронаук» (Казань, 2007г ), Третьем съезде психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики (Чебоксары, 2005г), на научно-практической конференции врачей-психиатров и психиатров-наркологов Московской области (Орехово-Зуево, 2006г.). Апробация диссертационного исследования проведена на совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии Казанской государственной медицинской академии и кафедры психиатрии, наркологии с курсом медицинской психологии Казанского государственного медицинского университета и (Казань, 2008) Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический и организационный процесс Республиканской клинической психиатрической больницы МЗ РТ. Основные положения работы используются при чтении лекций и проведении занятий на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии Казанской государственной медицинской академии.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 209 страницах машинописного текста (184 страницы - основной текст, 21 страница - указатель цитированной литературы и 5 страниц - приложения); состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя цитированной литературы и приложений Цифровой материал представлен в 44 таблицах, 8 диаграммах. Библиографический указатель включает 217 источников, из которых 119 - отечественных авторов

Материалы и методы исследования. В качестве источников первичной информации для исследования использовались форма №36 Государственного статистического отчета «Сведения о контингентах психически больных» и ин-

дивидуальные данные о случаях госпитализации в РКПБ, извлеченные из электронной персонифицированной базы данных, сформированной по учетной форме № 066-1/у-02 («Статистическая карта выбывшего из психиатрического стационара) - 79 387 записей Объектом сравнительного клинико-эпидемио-логического исследования госпитализированных в РКПБ в различные социально-экономические периоды послужили 900 больных, поступивших на лечение в РКПБ в 1984,1994, 2004гг. Выборка осуществлялась сплошным когортным методом- годовая когорта формировалась из числа 100 первых госпитализированных на лечение пациентов, начиная с 1 февраля, 1 июля и 1 ноября каждого года (по 300 человек в год) Из исследования исключались больные, находящиеся в больнице более одного года, поступившие на судебно-психиатричес-кую и другие виды экспертиз. Данные о госпитализированных в 1984 и 1994гг получены путем ретроспективного изучения архивной медицинской документации (медицинские карты стационарных больных) Больные, госпитализированные в РКПБ в 2004г., обследовались лично. Инструментом исследования послужила специально разработанная «Карта изучения больных с психическими и поведенческими расстройствами, помещенных на стационарной лечение». Основными методами исследования являлись социально-демографический, клинико-эпидемиологический, клинико-статистический Математико-статистический анализ производился с помощью пакета программ Statistica for Windows 5.0. Использовались методы описательной статистики (расчет средней, ее среднего квадратичного отклонения), расчет t-критерия для относительных величин (%) Для расчета прогноза применялся прямой метод и метод экспоненциального сглаживания

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенный сравнительный клинико-эпидемиологический анализ социально-демографических характеристик больных, поступающих в психиатрические стационары в разные периоды развития общества, позволил выявить их особенности В сравниваемые периоды среди госпитализированных преоблада-

ло число мужчин над числом женщин. В 1984, 1994гг. это соотношение составляло 1,3:1,0, в -2004г. 1,2:1,0.

Рис.1. Распределение госпитализированных пациентов по полу (в %).

45,4

I

44,з|

42,7| | |

*-1-(-1-1--1-1-1-1-1

100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100

Самыми многочисленными возрастными группами больных были следующие: в 1984г. - в возрасте 20-29 лет (24,4%) и 30-39 лет (20,0%); в 1994г. - в возрасте 30-39 лет (24,0%); в 2004г. - в возрасте 30-39 лет (22,3%), 40-49 лет (21,7%), 60 лет и старше (21,7%). Меньше всего больных было в возрастных группах 60 лет и старше (11,3%) в 1984г, 50-59 лет (11,0%) - в 1994г. и 15-19 лет (6,7%) - в 2004г. Контингента больных в возрасте 15-39 лет и 40 лет и старше менялись в течение всего анализируемого периода в сторону увеличения доли больных старшего возраста. Более половины госпитализированных во все анализируемые годы составляли лица трудоспособного возраста, а к 2004г. число больных старше 60 лет выросло в 2 раза.

К 2004г. в 2,2 раза снизилось количество неграмотных больных и в 1,7 раза увеличилось число лиц с неполным средним образованием. Следует отметить уменьшение числа госпитализированных больных состоящих в браке и увеличение находящихся в разводе. Уменьшилось число многодетных больных, а число бездетных имеет стабильно высокий показатель, который составляет около 50%. Растет доля сельского населения при преобладающем городском.

2004 год

1994 год

1984 год

55,Т

57,3

1

Рис. 2. Распределение госпитализированных пациентов по возрасту.

1984 год

15-20 лет

20' 29 лет

60 п Полн -

2004 год

Л5 - 20 лет

* - коэффициент достоверности р<0,05

Число неработающих больных возросло до 82,0% в 2004г. Доля работающих из года в год значительно сокращалась и увеличивалась доля пенсионеров по инвалидности.

Рис.3. Источник средств существования госпитализированных пациентов.

210

180 ■ 160

150 ■

120 ■

90 ■

60 ■ .<8

30 ■ 23^. - •■» "Щ

0 21984

%».„ 87

722

работает 'пенсия

пенсия по инвалидности + зарплата -^з—прочее

1 о

1994 2004

стипендия

пенсия по инвалидности иждивенец

Анализ ведущих психопатологических синдромов у госпитализированных больных выявил значительный рост доли негативных (с 7,4 до 44,4%), психоорганического (с 6,0 до 14,7%) и дементного (с 1,7 до 10,7%) синдромов, достоверно уменьшились доли невротического (с 12,3% до 4,3%), депрессивного (с 12,0% до 3,0%) и параноидного (с 29,7 до 3,7%) синдромов.

Рис. 4. Ведущие психопатологические синдромы у госпитализированных

пациентов.

* - коэффициент достоверности р<0,05

Наиболее часто госпитализировались больные с диагнозами «шизофрения» и «органические психические расстройства», причем, их суммарные доли ежегодно последовательно возрастали: 67,0%,78,3%,87,7%. Среди повторно госпитализированных преобладали больные с диагнозом «шизофрения», их доли в анализируемые годы составляли соответственно 28,0%, 20,3% и 36,7%. Несколько меньше больных было с органическими психическими расстройствами: 21,0%, 18,0%, 20,7% соответственно. Остальные контингента повторно госпитализировались значительно реже. В динамике по анализируемым годам прослеживается смещение пропорций контингентов с разной кратностью госпитализаций в сторону увеличения доли госпитализированных повторно и повторно

и

в данном году.

В соответствии с основными целями работы был проведен комплексный анализ взаимосвязи различных факторов социального неблагополучия, приведших к обострению заболевания и последующей госпитализации пациентов в каждой нозологической группе Анализ материалов позволил констатировать доминирующее значение во все периоды исследования факторов конфликтных отношений на работе и в семье во всех диагностических группах больных Тяжелые материальные условия отмечали больные особенно в 1984г. Вместе с тем в 1994 и 2004гг. многократно увеличилось число больных, которые не выделяли значимых для них социальных факторов риска

На уровни госпитализации влияет и целый ряд организационных факторов, зависящих от состояния психиатрической службы В частности, большая часть больных, страдающих психотическими формами психических расстройств, госпитализировалась в психиатрический стационар в связи с прекращением поддерживающей терапии. Их доля в среднем составила 40,0% в 1984г, 25,0% в 1994г; 16,3% в 2004г. Тот факт, что доля больных, прекращающая прием лекарств после выписки из стационара, уменьшилась к 2004г. в 2,5 раза, объясняется укреплением внебольничной службы и развитием федеральной программы дополнительного лекарственного обеспечения, улучшающими качество жизни больных, что позволяет больным не отказываться от поддерживающей терапии. После вступления в действие Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» возросла доля больных, госпитализированных без их согласия, по сравнению с 1984г. эта группа возросла к 2004г в 72 раза.

С 1996 года в РКПБ МЗ РТ, при нашем участии, разработана и ведется регулярная электронная персонифицированная база данных обо всех случаях госпитализации. В качестве приоритета изучались прогностические возможности динамики, структурных особенностей стационарного контингента.

Основное внимание при исследовании особенностей контингента психически больных мужчин и женщин, было уделено структуре психических рас-

с тройств, явившихся причиной госпитализации. При этом все нозологические формы были объединены в четыре клинические группы, в том числе: психозы и состояния слабоумия, непсихотические психические расстройства, умственная отсталость и психические расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами. При этом следует отметить, что большая часть расстройств, обусловленных злоупотреблением ПАВ, были представлены психозами различного клинического содержания.

Объем госпитализаций по поводу психозов имеет устойчивую тенденцию к снижению. Вместе с тем, темп снижения числа случаев для мужчин и женщин разный. Если в 1994г. данная клиническая форма психических расстройств чаще была причиной госпитализации у мужчин, чем у женщин, то к 2004 году ситуация поменялась на прямо противоположную. В случаях же непсихотических расстройств наблюдалась противоположная относительно предыдущей группы тенденция к росту. Но число госпитализированных мужчин в конце 2004г. увеличилось незначительно. У женщин же темп роста объема госпитализаций по поводу непсихотических расстройств был значительно выше - их численность возросла более чем в полтора раза.

Рис. 5. Сравнительная динамика ежегодного абсолютного числа госпитализаций в РКПБ больных мужчин и женщин в 1996-2006гг.

2100

300

2000

1900

1800

1700

1600

1500

1996 1997 1996 1999 2009 2001 2002 2003 2004 2005 2006

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

мужчины

'женщины

Также отметим тенденцию к росту числа госпитализированных больных обоего пола с умственной отсталостью. В обеих группах к 2006 году практически произошло удвоение их числа. У мужчин объем госпитализаций умственно отсталых вырос более чем в полтора раза, а у женщин - удвоился. Динамические ряды числа случаев госпитализаций по поводу расстройств, обусловленных злоупотреблением ПАВ, можно было бы назвать стационарными (то есть лишенными тенденции к росту или снижению). Если бы не значительный «всплеск» числа таких случаев госпитализации в 1998 году (и у мужчин, и у женщин) и в 2000 (у мужчин). В связи с этим, было сочтено необходимым, проанализировать динамику числа случаев госпитализации мужчин и женщин с применением более коротких, чем годовые, интервалов времени: продолжительностью в месяц.

Отмечены четыре отчетливых пика возрастания числа госпитализированных больных. Первый из них приходится на начало года (январь). Второй, пролонгированный, наблюдается в марте-апреле. Третий из них наблюдается в середине лета (июль) и четвертый - в середине осени (октябрь). Иными словами это можно определить как ярко выраженные сезонные колебания числа поступлений в психиатрический стационар.

Рис. б. Среднемесячное число госпитализаций в РКПБ с целью лечения психически больных — мужчин иженгцин

; Мужчины ]

Вместе с тем обращают внимание различия в сезонности госпитализаций у мужчин и женщин. Так у мужчин наибольший среднемесячный пик госпитализаций приходился на октябрь, тогда как у женщин тот же пик по своей величине был лишь третьим после весеннего и летнего. К тому же, весенний пик у мужчин можно определить как более пролонгированный. Тогда как у женщин аналогичный подъем значений охватывал только март и апрель.

Анализ случаев госпитализации по неотложным показаниям позволяет утверждать, что с помощью примененного метода анализа можно получать достаточно надежный прогноз числа случаев неотложной госпитализации.

Весь контингент больных с психическими расстройствами, поступающих в стационар, мы разделили на две группы - госпитализированные в плановом порядке и по неотложным показаниям. Это соотношение достаточно стабильно.

Рис. 7. Сравнительная динамика среднемесячного распределения числа случаев неотложной госпитализации в РКПБ больных органическими психозами и шизофренией в 1994-2004гг.

(а) органические психозы и состояния (б) шизофрения

* - коэффициент достоверности р<0,05

Наряду с этим, были отмечены особенности среднемесячных колебаний числа неотложных госпитализаций. Отмечена цикличность изменения числа неотложных госпитализаций. Например, квартальные колебания числа больных шизофренией, поступающих в больницу с обострениями болезненного процес-

са Можно утверждать, что динамика случаев психических расстройств, требующих неотложной специализированной помощи, имеет определенные закономерности изменчивости в течение календарного года.

Методом экспоненциального сглаживания мы попытались прогнозировать неотложную госпитализацию больных с диагнозом шизофрения и органические психозы. Анализировались данные неотложной госпитализации 19962004г. Объективные данные персонифицированной базы данных 2005г. позволили подтвердить высокое качество прогноза больных с шизофренией и значительные погрешности для больных с органическими психозами

Одним из значимых признаков, влияющих на показатели госпитализации и их прогнозирование, является первичность или повторность госпитализации Общее число случаев госпитализации больных впервые в жизни составило 29,8%, а повторно - 70,2% В первую очередь обратим внимание на то, что это соотношение в течение десяти лет практически не менялось, но клиническая структура первично-повторно поступивших была существенно различна.

Среднегодовое распределение первичных случаев органических психозов уменьшилось с 32,6% до 24,4%, долевое представительство расстройств шизофренического спектра при повторном поступлении увеличилось втрое (с 15,0% до 46,0%) Следовательно, прогнозировать случаи первичной и повторной госпитализации необходимо раздельно

Проведенный клинико-статистический анализ динамики госпитализации больных психическими расстройствами показал, что в РТ за период с 1999 по 2005г наблюдалось снижение числа госпитализированных и показателей госпитализации в целом и в том числе по группам психозов и состояний слабоумия, а также непсихотических психических расстройств И только по группе умственной отсталости имело место некоторое увеличение числа госпитализированных и показателей госпитализации

Наряду с этим, в группах психозов и состояний слабоумия, непсихотических психических расстройств наблюдался довольно заметный рост числа больных и показателей госпитализации вследствие органических заболеваний,

как психотического, так и непсихотического, уровня. Основными причинами роста госпитализации в 2000-2001гг. являлись трудности экономического периода, отсутствие льготных препаратов для поддерживающей терапии во вне-больничной службе, что привело к увеличению числа обострений.

Рис.8. Динамика госпитализации психически больных по нозологическим группам в Республике Татарстан в1999-2005гг. (на 100 тыс. населения).

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

® Психические расстройства - всего ■ Психозы и состояния слабоумия К Непсихотические расстройства и Умственная отсталость

Сравнение показателей госпитализации в РТ с аналогичными показателями в РФ выявило, что показатели госпитализации в РТ ниже, чем в РФ. Сравнение показателей госпитализации в РТ с показателями в ПФО установило их незначительное различие. Можно констатировать, что процесс снижения числа госпитализированных больных и показателей госпитализации идет очень неравномерно. Во всех территориях прослеживается тенденция сокращения числа госпитализаций больных шизофренией и аффективными психозами и возрастает число госпитализированных по поводу органических расстройств как психотического и непсихотического уровня. Анализ повторности госпитализаций психически больных установил достаточно высокий её уровень как в РТ, ПФО так и в РФ. Примерно каждый пятый больной госпитализируется повторно в

РФ и ПФО и каждый четвертый в РТ При этом наибольший уровень повторной госпитализации приходится на больных психозами и состояниями слабоумия, в том числе больных шизофренией

Показатели госпитализации по возрастным группам значительно отличаются друг от друга наименьшие они у детей 0-14 лет, более высокие - у подростков 15-17 лет, и самые высокие - у взрослых 18 лет и старше Такое ранговое распределение имеет место и в РТ, и в РФ, и в ПФО Однако динамика показателей госпитализации в различных возрастных группах имеет различия. Если в РТ в 1,3 раза уменьшился показатель госпитализации детей по всем группам психических расстройств, то в РФ и ПФО среди детей в той или иной мере возросли все показатели госпитализации (в 1,1-1,4 раза).

Таб 1 Контингенты госпитализированных психически больных по

возрастным группам в РТ, РФ, ПФО в 1999и 2005гг (на 100 тыс населения)

РТ РФ ПФО

1999 2005 2005 в% к 1999 1999 2005 2005 в%к 1999 1999 2005 2005 в%к 1999

Все больные 414,4 385,3 93,0 457,4 466,8 102,1 387,4 386,7 99,8

в том числе -дети 231,0 178,9 77,4 220,3 279,0 126,6 142,2 175,6 123,5

- подростки 261,2 233,6 89,4 420,3 468,5 111,5 266,8 366,3 137,3

- взрослые 475,0 439,4 92,5 517,9 502,2 97,0 457,8 429,0 93,7

Среди подростков в РТ уменьшились показатели госпитализации, особенно в группе психозов и состояний слабоумия - в 1,4 раза В РФ же среди подростков увеличились уровни госпитализации в целом и в двух группах расстройств (психозы и состояния слабоумия и непсихотические психические расстройства) и остался на прежнем уровне показатель госпитализации умственно отсталых. Напротив, в ПФО среди подростков в 1,2-1,4 раза возросли показатели госпитализации в целом. Среди взрослых 18 лет и старше в РТ несколько снизился уровень госпитализации в целом и в группе психозов и состояний слабоумия, незначительно увеличился уровень госпитализации больных с непсихотическими психическими расстройствами и заметно увеличился уровень

госпитализации умственно отсталых (в 1,2 раза). В РФ и ПФО при небольшом уменьшении показателей госпитализации в целом, а также в группах психозов и состояний слабоумия и умственной отсталости, довольно заметно увеличился показатель госпитализации больных с непсихотическими психическими расстройствами (в 1,2 раза).

Учитывая данные проведенного анализа, по формуле прямой нами рассчитан прогноз абсолютного числа госпитализаций всех психически больных в РТ к 2015г Он составил 13984 человека, то есть число госпитализируемых больных должно уменьшиться, по сравнению с 2005г, на 3,7%. Прогноз показателей госпитализации всех психически больных в РТ к 2015г. может составить 369,2 на ЮОтыс населения и снизится, по сравнению с 2005г., на 4,2%.

Таб 2 Прогноз показателей госпитализации психически больных

в Республике Татарстан к 2015г

. ,„ , > По формуле прямой по данным за 1995-2005 гг.

все психические расстройства психозы и состояния слабоумия непсихотические расстройства умственная отсталость

1995 (факт) 432,2 253,8 142,6 35,8

2005 (факт) 385,3 211,1 140,8 33,4

^ Прогноз'- I • ;

2006 397,9 208,6 158,1 31,1

2007 394,7 204,5 159,4 30,8

2008 391,5 200,3 160,7 30,5

2009 388,3 196,1 161,9 30,2

2010 385,2 192,0 163,2 29,9

2011 382,0 187,8 164,5 29,6

2012 378,8 183,6 165,8 29,3

2013 375,6 179,5 167,0 29,0

2014 372,4 175,3 168,3 28,7

2015 369,2 171,1 169,6 28,4

/ Темпы роста (в %) -

2005 к 1995 гг 89,1 83,2 98,7 93,3

2015(прогноз) к 2005(факт) 95,8 81,1 120,5 85,0

Осуществление рассчитанного прогноза возможно при отсутствии карди-

нальных демографических сдвигов и неизменности принципов организации психиатрической помощи населению РТ и сохранении тех тенденций в движении контингентов госпитализированных больных, которые имели место в период 1995-2005 гг.

Значительное число наблюдений в ходе исследования позволяет предположить, что выявленные закономерности и опыт прогнозирования числа госпитализаций можно распространить и на другие психиатрические стационары, в которых, в том числе, осуществляется неотложная психиатрическая помощь, а также показывает целесообразность применения персонифицированной базы данных для реализации функции обратной связи в системе принятия клинико-организационных решений К тому же проведенное исследование подтверждает научную значимость первичного материала, накапливаемого практическим лечебным учреждением, и позволяет наметить перспективы дальнейшего изучения закономерностей течения основных психических и поведенческих расстройств

ВЫВОДЫ

1 Социально-демографические характеристики госпитализированных психически больных в динамике за 1984-2004гг достоверно отличаются доля больных пожилого возраста выросла в 2 раза (р<0,05); в 7 раз уменьшилась доля работающих (с 53,3 до 7,3%) (р<0,023), в 2 раза снизилось число психически больных, занятых умственным трудом (с 4,0 до 2,0%) (р<0,05), в 3 раза возросла доля инвалидов (с 22,0 до 68,7%) (р<0,045).

Основными социально-экономическими факторами, приводящими к госпитализации, являлись: конфликтные взаимоотношения на работе (р<0,04) и в семье (р<0,05), неблагоприятные жилищные и материальные условия (р<0,04) С 1994г - отсутствие перспектив на будущее, утрата системы жизненных ценностей, социальная незащищенность (р<0,05).

2. В структуре ведущих синдромов госпитализированных больных значительно выросли доли негативных (с 7,4 до 44,4%) (р<0,0011), психоорганиче-

ского (с 6,0 до 14,7%) (р<0,05) и дементного (с 1,7 до 10,7%) (р<0,044) синдромов В то же время уменьшилась доля невротического (с 12,3 до 4,3%) (р<0,05), депрессивного (12,0 до 3,0%) (р<0,037), параноидного (с 29,7 до 3,7%) (р<0,005) синдромов

3. В РТ показатели госпитализации психически больных по всем возрастным группам ниже, чем в ПФО и РФ. Динамика показателей госпитализации в различных возрастных группах имеет различия Если в РТ в 1,3 раза уменьшился показатель госпитализации детей по всем группам психических расстройств, то в РФ и ПФО среди детей и подростков в той или иной мере возросли все показатели госпитализации (в 1,1-1,4 раза). В период с 1999 по 2005гг. в РТ в 1,3 раза уменьшился показатель госпитализации детей и взрослых по всем группам психических расстройств, среди подростков - в 1,4 раза уменьшился показатель госпитализации в группе психозов и состояний слабоумия.

4. Прогноз показателей госпитализации психически больных в Республике Татарстан к 2015г. может составить 369,2 на 100 тыс населения и снизится, по сравнению с 2005г., на 4,2%; показатель госпитализации больных психозами и состояниями слабоумия может достигнуть 171,1 и снизиться на 18,9%; уровень госпитализации больных с непсихотическими психическими расстройствами может достигнуть 169,6 и увеличиться на 20,5%; показатель госпитализации умственно отсталых может снизиться на 15,0% и достигнуть 28,4 на 100 тыс. населения.

5. Использование электронной персонифицированной базы данных госпитализируемого контингента позволяет прогнозировать случаи госпитализации. В частности, с большей вероятностью (р<0,005) можно прогнозировать частоту неотложной госпитализации больных шизофренией, и с меньшей (р<0,05) - органическими психозами. Установлены статистически достоверные (р<0,05) сезонные колебания числа поступлений мужчин и женщин в психиатрический стационар Среднемесячный пик госпитализации у мужчин приходится на октябрь, у женщин - на апрель

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При долгосрочном планировании структуры стационарной психиатрической помощи целесообразно учитывать следующие тенденции

а) в клинической структуре госпитализируемого контингента психически больных следует ожидать снижение уровня госпитализации больных психозами и умственно отсталых, а также рост числа госпитализируемых больных с непсихотическими психическими расстройствами;

б) среди госпитализируемых нарастает преобладание мужчин и лиц старших возрастных групп (60 лет и старше),

в) большая часть больных, страдающих психотическими формами психических расстройств, госпитализируется в психиатрический стационар в связи с прекращением поддерживающей терапии,

г) у мужчин наибольший среднемесячный пик госпитализаций приходится на октябрь, тогда как у женщин - на март и апрель;

д) у больных шизофренией пики госпитализаций цикличны и приходятся на апрель, июль, октябрь и декабрь, а у больных органическими и другими психозами - на май

2 При проведении социально-профилактических мероприятий особое внимание следует обращать на неудовлетворительный характер занятости психически больных с относительно сохранной трудоспособностью При этом следует учитывать, что данная группа больных продолжает оставаться социально-незащищенной, стигматизированной своей болезнью в обществе Действия психиатров должны быть направлены не привлечение внимания общественности и властных структур на социальную поддержку данного контингента больных

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Гатин Ф.Ф Психиатрическая помощь Республики Татарстан (1999-2001 гг.)' статистический сборник /Ф Ф. Гатин, Т В. Гурьянова, Э X Сафина - Казань, 2002 - С 88

2 Гатин Ф.Ф Психиатрическая помощь Республики Татарстан (2001-2003 гг.)- статистический сборник /Ф.Ф. Гатин, Т.В. Гурьянова, Э X. Сафина - Казань, 2004. - С 107.

3. Гатин Ф.Ф. Опыт организации работы по внебольничной профилактике общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами в Республике Татарстан /Ф.Ф. Гатин, Т.В. Гурьянова // Сборник материалов рабочего совещания. «Профилактика общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внебольничных условиях» Тверь, 2004 - С 150-155.

4. Гатин Ф.Ф. Психиатрическая помощь Республики Татарстан (2002-2004 гг.). статистический сборник / Ф.Ф Гатин, Т.В Гурьянова, Э X Сафина - Казань, 2005 -С 68.

5. Гурьянова Т.В. О состоянии психиатрической помощи в Республике Татарстан: социально-демографический портрет пациента Т.В. Гурьянова, Ф.Ф. Гатин // Общественное здоровье и здравоохранение.- 2005. - № 1-2. -С. 120-123.

6. Гурьянова Т В. Эпидемиологическая характеристика психически больных, госпитализируемых в психиатрический стационар в разные периоды развития общества / Т.В Гурьянова, Ф.Ф Гатин, А.А. Чуркин // Научные труды Ш Съезда психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской республики -Чебоксары, 2005.-С 55-57

7. Гатин Ф Ф. Психиатрическая помощь Республики Татарстан (2003-2005 гг.). статистический сборник /Ф Ф. Гатин, Т.В Гурьянова, Э X Сафина - Казань, 2006.- С 71

8. Гурьянова Т.В. Социально-демографические особенности психически больных, госпитализируемых в психиатрический стационар в разные периоды развития общества / Сб. научн. трудов Вопросы социальной и клинической психиатрии и наркологии - Орехово-Зуево, 2006 -С 91-95

9. Гурьянова Т.В. Анализ динамики числа случаев неотложной госпитализации больных с психотическими расстройствами // Российский психиатрический журнал - 2006.- № 5. - С. 46-51.

10. Гурьянова Т В. Сравнительный анализ случаев первичной и повторной госпитализации в Республиканскую клиническую психиатрическую больницу МЗ РТ // Т.В Гурьянова, Ф.Ф. Гатин //Сб научн трудов- Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии, психотерапии и клинической психологии -Казань Медицина, 2006. - С.3-7.

11. Гурьянова Т В. Сравнительные социально-демографические характеристики больных, госпитализированных в психиатрический стационар в 1984,1994 и 2004 годы // Научные материалы Второго национального конгресса по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» - 2006. - С 19-20.

12. Гатин Ф.Ф. Значение тендерного фактора при структурной и динамической оценке контингентов больных, направленных на лечение в психиатрический стационар /Ф.Ф. Гатин, Т.В. Гурьянова, А.Н. Мартюшов // Неврологический вестник (Журнал имени В.М.Бехтерева) -2007. - Том XXXIX.-Вып.З. - С.151-156.

13 Гатин Ф Ф Психиатрическая помощь Республики Татарстан (2004-2006 гг) статистический сборник /Ф.Ф Гатин, Т.В Гурьянова, Э.Х. Сафина - Казань, 2007.- С 77.

Заказ № 438. Объем 1 пл. Тнраж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность исследования: Планирование и разработка новых принципов функционирования психиатрической службы основывается на результатах клинико-эпидемиологических и клинико-статистических исследований [2, 71, 101,114,153,166]. Современные методы планирования и прогнозирования немыслимы без применения столь же современных методов сбора и анализа всесторонней первичной информации.

Однако подробная клинико-эпидемиологическая характеристика госпитализируемого контингента психически больных в Республике Татарстан до настоящего времени отсутствовала. Тем более что изменяющаяся социально-экономическая инфраструктура, методы внебольничного психиатрического наблюдения и другие факторы изменяют и госпитализируемый контингент лиц, страдающих психическими расстройствами.

Медико-социальная потребность подобного рода исследований очевидна. Результаты данного исследования позволили'получить новые научные сведения, которые необходимы для разработки практических мероприятий по совершенствованию стационарной помощи больным психическими расстройствами в новых социально-экономических условиях. Обязательным условием повышения эффективности деятельности психиатрической службы является строгое научное обоснование как объемов ресурсов, выделенных для организации стационарного лечения, так и объемов и характера его замещающих форм с учётом множества факторов, влияющих на эффективность психиатрической помощи и принятого организационного решения.

Особую актуальность приобретает разработка комплексного подхода к анализу и прогностической оценке потребности населения отдельно взятого субъекта Российской Федерации (на примере Республики Татарстан, Республиканской клинической психиатрической больницы МЗ РТ (далее - РКПБ) в стационарной психиатрической помощи.

Комплексный подход позволяет своевременно выявлять новые тенденции количественных и качественных изменений о работе психиатрической больницы и может служить основой, на которой строится любая стратегия действий, направленных на развитие психиатрической службы.

Цель исследования: определение клинико-эпидемиологических закономерностей формирования структуры, госпитализируемых лиц с психическими расстройствами и* динамики их числа- в различные социально-экономические периоды развития общества в • РТ, а также-разработка-новых методов анализа; прогнозирования и планирования стационарной психиатрической помощи.

Задачи исследования:

1. Установить основные социально-демографические, клинико-психопато-логические и социально-экономические факторы, влияющие на. уровень госпитализации больных психическими расстройствами.

2. Разработать подходы к использованию электронной« персонифицированной базы данных госпитализируемого контингента для прогнозирования и* планирования организации стационарной психиатрической помощи.

3. Провести лонгитудинальный клинико-статистический анализ динамики показателей госпитализации психически больных в Республике Татарстан сравнительно с показателями по Приволжскому федеральному округу и РФ.

4. Разработать > долгосрочный прогноз потребности в госпитализации психически больных в РТ.

Научная новизна. Впервые на основе комплексного лонгитудинально-го медико-статистического и клинико-эпидемиологического исследования получены данные о динамике показателей госпитализации психически больных в РТ. Установлены сравнительные социально-демографические и клинико-психопатологические характеристики госпитализируемых больных в различные социально-экономические периоды развития общества. Разработаны подходы для прогнозирования и планирования стационарной психиатрической помощи населению РТ.

Практическое значение. Полученные данные позволяют значительно восполнить дефицит представлений о динамике госпитализаций в РТ психически больных, их социально-демографической и клинической структуре, что ориентирует врачей-психиатров в их повседневной деятельности. Полученные данные о динамике госпитализаций лиц с психическими расстройствами в РТ представляют собой информационную базу территориального уровня, что может быть использовано для планирования-и разработки практических мероприятий, профильных программ, направленных на реформирование психиатрической стационарной помощи. Примененные в данном исследовании современные методы анализа, прогнозирования и планирования стационарной психиатрической помощи населению РТ могут послужить методологической основой для дальнейших клинико-статистических и эпидемиологических исследований состояния психического здоровья дифференцированных групп населения в различных регионах.

Объект и объем исследования: для достижения-цели диссертационной работы и решения поставленных задач исследование было проведено в три фазы.

В5 первой фазе исследования осуществлен динамический анализ статистических данных об абсолютных числах госпитализированных континген-тов психически больных в Республике Татарстан за период с 1999 по 2005 год и показателей госпитализации в целом по РТ, по отдельным группам заболеваний и диагностическим рубрикам, а также по трем возрастным группам (дети, подростки, взрослые 18 лет и старше). Проанализирована повтор-ность госпитализаций. Наряду с этим, проведен сравнительный анализ показателей госпитализации в РТ, ПФО и РФ по данным 2005г. и сделан прогноз возможного числа госпитализированных в РТ на период 2006-2015 гг., для чего были использованы данные о числе госпитализированных и показатели госпитализации, имевшие место за период 1999-2005 гг.

Во второй фазе исследования было проведено выборочное сравнительное клинико-эпидемиологическое исследование больных, проходивших стационарное лечение в РКПБ в течение 1984, 1994 и 2004 годов.

В третьей фазе исследования проведен сравнительный анализ тендерных особенностей контингента больных, пролеченных в РКПБ, динамики случаев неотложной, первичной и повторной госпитализации за последние 10 лет. Программа обработки материала включала:

В первой фазе исследования: прогнозирование показателей госпитализации психически больных в РТ на период до 2015г. выполнен на основе фактических показателей госпитализации, имевших место в 1995-2005 гг.

Во второй фазе исследования: формирование на основе карты исследования, позволяющей определить наиболее значимые изменения социально-демографических и клиническо-эпидемиологических характеристик стационарного контингента за последние двадцать лет.

В третьей фазе исследования: проведение анализа временных рядов, сформированных по социально-демографическим и клиническим характеристикам больных, проходивших стационарное лечение в РКПБ в 1996-2005 годах, определение их временных (в том числе - сезонных) вариаций и выделение наиболее значимых предикторов для составления прогноза.

В качестве источников первичной научной информации для исследования использовались:

- форма №36 Государственного статистического отчета «Сведения о контингентах психически больных», утвержденной Постановлением Госкомстата России от 29.06.99г. № 49 за 1999-2005 гг. (таблица 2300).

- индивидуальные данные о случаях госпитализации в РКПБ, извлеченные из персонифицированной базы данных, сформированной по учётной форме № 066-1/у-02 («Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара) - около 79 387 записей; ,

- объектом сравнительного клинико-эпидемиологического исследования госпитализированных в РКПБ в различные социально-экономические периоды развития общества' в Республике Татарстан (1984, 1994, 2004 гг.) послужили 900 больных, поступивших в:РКПБ.в перечисленные годы.

Методы исследования;

Основными. методами исследования: являлись социально-демографический, клинико-эпидемиологический; клинико-статистический, математико-статистический; Инструментом исследования^ послужила специально разработанная «Карта изучения больных с психическими и поведенческими. расстройствами,, помещенных на стационарной, лечение»,, в? которой были представлены основные социально-демографические данные о госпитализируемом больном: пол,, возраст, место: проживания, национальность, образование, профессиональный статус, семейное положение, наличие детей, источник существования, наличие инвалидности-и т.д. .

Основные положения, выносимые на защиту:

- динамика показателей госпитализации в Республике Татарстан отлична от динамики показателей госпитализации в Приволжском федеральном округе и Российской Федерации;

- серьезные общественно-экономические перемены, происшедшие в России: в течение последних 20 лет, обусловили ряд изменений в факторах, > , ' . . I * влияющих на уровень й структуру, госпитализации психически больных;

- в системе принятия- клинико-организационных решений в психиатрических стационарах для реализации функции обратной связи целесообразно создание электронной персонифицированной базы данных.

ВЫВОДЫ:

1. Анализ динамики показателей госпитализации психически больных показал, что в РТ они ниже, чем в РФ. Наиболее высокие расхождения отмечены по таким нозологиям, как неорганические и аффективные психозы, непсихотические психические расстройства детского и подросткового возраста и расстройства зрелой личности и поведения у взрослых. Показатели госпитализации всех больных, в том числе с психозами и состояниями слабоумия, в РТ мало отличаются от показателей в ПФО, но в РТ несколько выше уровень госпитализации больных непсихотическими психическими расстройствами и заметно ниже уровень госпитализации умственно отсталых.

2. Рассчитанный прогноз показателей госпитализации всех психически больных в Республике Татарстан к 2015г. может составить 369,2 на 100 тыс. населения и снизится, по сравнению с 2005г., на 4,2%; показатель госпитализации больных психозами и состояниями слабоумия может достигнуть 171,1 и снизится на 18,9%; уровень госпитализации больных с непсихотическими психическими расстройствами может достигнуть 169,6 и увеличиться на 20,5%; показатель госпитализации умственно отсталых может снизиться на 15,0% и достигнуть 28,4 на 100 тыс. населения.

3. Анализ динамики социально-демографических характеристик госпитализированных психически больных в 1984-2004гг. позволил выявить следующие особенности: доля больных пожилого возраста выросла в 2 раза; в 7 раз уменьшилась доля работающих (с 53,3 до 7,3%); в 2 раза снизилось число психически больных, занятых умственным трудом (с 4,0 до 2,0%); в 3 раза возросла доля инвалидов (с 22,0 до 68,7%). Значимыми социально-экономическими факторами, приводящими к госпитализации, являлись: конфликтные взаимоотношения на работе и в семье, неблагоприятные жилищные и материальные условия. С 1994г. возникли дополнительные факторы: отсутствие перспектив на будущее, утрата системы жизненных ценностей, социальная незащищенность.

4. Анализ динамики клинико-психопатологических характеристик позволил выявить следующие особенности: в структуре синдромов госпитализированных больных значительно выросли доли негативных (с 7,4 до 44,4%), психоорганических (с 6,0 до 14,7%) и дементных (с 1,7 до 10,7%) синдромов. В то же время статистически достоверно уменьшились доли невротического (с 12,3 до 4,3%), депрессивного (12,0 до 3,0%), параноидного (с 29,7 до 3,7%) синдромов. Эти данные свидетельствуют о выраженной тенденции утяжеления психических расстройств и увеличении числа госпитализаций больных, страдающих хроническими формами болезни, что требует структурных изменений профилирования психиатрических коек и коррекции лечебно-реабилитационных программ.

5.Электронная персонифицированная база данных госпитализируемого контингента позволяет прогнозировать количество и качество госпитализации, и принимать клинико-организационные решения в психиатрических стационарах. В частности, результаты её использования для анализа случаев госпитализации по неотложным показаниям, позволяют утверждать, что как в целом, так и по основным диагностическим группам, с помощью примененного метода анализа можно получать достаточно надежный прогноз числа случаев неотложной госпитализации. С большей вероятностью можно прогнозировать неотложную госпитализацию больных шизофренией, и с меньшей - органическими психозами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При долгосрочном планировании структуры стационарной психиатрической помощи целесообразно учитывать следующие тенденции: а) в клинической структуре госпитализируемого контингента психически больных следует ожидать снижение уровня госпитализации больных психозами и умственно отсталых, и рост числа госпитализируемых больных с непсихотическими психическими расстройствами; б) среди госпитализируемых нарастает преобладание мужчин и лиц старших возрастных групп (60 лет и старше); в) большая часть больных, страдающих психотическими формами психических расстройств, госпитализируется в психиатрический стационар в связи с прекращением поддерживающей терапии; г) у мужчин наибольший среднемесячный пик госпитализаций приходится на октябрь, тогда как у женщин - на март и апрель; д) у больных шизофренией пики госпитализаций цикличны и приходятся на апрель, июль, октябрь и декабрь, а у больных органическими и другими психозами - на май.

2. При проведении социально-профилактических мероприятий особое внимание следует обращать на неудовлетворительный характер занятости у психически больных с относительно сохранной трудоспособностью. При этом следует учитывать, что данная группа больных продолжает оставаться социально-незащищенной, стигматизированной своей болезнью в обществе. Действия психиатров должны быть направлены не привлечение внимания общественности и властных структур на социальную поддержку данного контингента больных.