Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава

На правах рукописи

ЗАЙЦЕВА ОЛЬГА ПАВЛОВНА

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.00.22. - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2009 г.

0 к 7П09

003474297

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

• доктор медицинских наук Волокитина Елена Александровна Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, профессор Дьячкова Галина Викторовна

• доктор медицинских наук Резник Леонид Борисович Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится « » ¿МОиУ 2009 года в 9 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций ДМ 208.079.01, созданного при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова

Автореферат разослан «¿//» 2009 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор

/>А.Н. Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Наиболее актуальной социальной и экономической проблемой на сегодняшний день является лечение и реабилитация больных с тяжелой приобретенной и врожденной патологией тазобедренных суставов. Низкая эффективность консервативных мероприятий с последующей непродолжительной ремиссией привели к тому, что хирургический метод лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава стал ведущим (В.И. Шевцов с соавт., 2007; И.Ф. Ахтямов с соавт., 2006; Ш.Ш. Хамраев, 2005; B.C. Лапинская с соавт., 2007), а наиболее эффективным является эндопротезирование, которое позволяет в короткие сроки достигнуть высокого реабилитационного эффекта и существенно повысить качество жизни больных.

Операция тотального эццопротезирования по сложности и объему вмешательства, величине кровопотери, опасности общих и местных осложнений занимает одно из первых мест в ортопедической хирургии, а в малоопытных руках чревата многочисленными ошибками (В.М. Patterson, 1997; В.П. Волошин с соавт., 2008; Д.В. Волченко, 2008). Накопленный за последние 10-15 лет коллективный клинический опыт широкого применения эндопротезирования в Российской Федерации (РФ) позволил судить не только о преимуществах, но и недостатках этого вида лечения, осложнения которого отличаются особой тяжестью (Н.В. Загородний, 1998; A.A. Ангельский, 2000; И.И. Кузьмин с соавт., 2006).

Одной из причин осложнений эндопротезирования на этапе внедрения в России было использование имплантатов низкого качества. После эндопротезирования системами отечественного производства («Арте», «ЭСИ», «Феникс», протез Герчева) примерно у 70-80 % пациентов потребовалось через 2 года произвести ревизионные вмешательства по замене имплантатов (В.А. Соколовский с соавт., 2005; И.Ю. Ежов с соавт., 2007).

Проблема качества эндопротезов сейчас решена за счет широкого внедрения на Российский рынок импортных изделий, отличающихся технологией изготовления, но риск внутри- и послеоперационных осложнений остается высоким - от 4,8 до 10 %, что свидетельствует об актуальности избранной тематики (G.M. Alberton, 2002; Е.А. Волокитина, 2008; В.П. Волошин, 2005).

Специфика имплантации искусственного сустава, как инородного тела, в организм человека обусловливает повышенные требования к качеству как самого эндопротеза, гак и технологии хирургического вмешательства. На сегодняшний день медицинские услуги по эидоиротезированию суставов в Российской Федерации оказываются согласно «Стандартам медицинской помощи...» (приказы Минздравсоцразвития России № 510 от 11.08.2005 г., № 516 от 11.08.2005 г; № 587 от 20.09.2005 г.; № 123 от 11.02.2005 г.), в которых перечислены процедуры предоперационного обследования в поликлинике, дообследования в условиях стационара, а также дан список медикаментозного обеспечения лечебного процесса в течение 19 дней. Однако документация по стандартизации технологий имплантации компонентов протеза и послеоперационной реабилитации отсутствует. Информация о возможных и наиболее часто встречающихся ошибках

на каждом из этапов лечебного процесса на сегодняшний день недостаточна. Для рационального пред- и послеоперационного ведения больных, сокращения сроков реабилитации необходимы новые способы и методики восстановительной гимнастики и физиотерапевтического воздействия на ткани организма пациента с искусственным тазобедренным суставом (В.М. Боголюбов с соавт., 1996; И.А. Меньшикова с соавт., 2006).

V.,Известно, что развитию послеоперационных осложнений способствует и сама операция, как провоцирующий фактор для развития патологических иммунных реакций в организме, усугубляющих стойкий иммунологический дисбаланс, имеющийся при остеоартрозе (С.П. Миронов, 2002; В.В. Базарный, 1999; D. Granchi, 2003; М. Mohandy, 1996). Однако имеются лишь единичные работы, посвященные вопросам лабораторного прогнозирования развития осложнений в отдаленном послеоперационном периоде (М.В. Чепелева, 2008; С.Ю. Истомин, 2009).

Таким образом, несмотря на законодательно определенные стандарты лечения больных с патологией тазобедренного сустава методом эндопротезирования, не разработана технология предоперационного обследования, хирургического вмешательства и реабилитации после имплантации искусственного сустава. Отсутствует система предупреждающих действий и необходимых процедур, не определена последовательность их проведения на каждом из этапов процесса эндопротезирования для профилактики ошибок и осложнений. Не разработаны способы лабораторного прогнозирования развития инфицированной нестабильности в отдаленном послеоперационном периоде и алгоритм медицинской помощи больным с возникшими осложнениями в зависимости от тяжести и времени их проявления. Нерешенные вопросы этой актуальной медико-социальной проблемы привели к необходимости проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать меры профилактики ошибок и осложнений эндопротезирования для повышения результативности лечения больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава.

Задачи исследования

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с патологией тазобедренного сустава методом эндопротезирования.

2. Изучить ошибки и осложнения при лечении больных с патологией тазобедренного сустава методом эндопротезирования.

3. Разработать новые методики и способы профилактики ошибок и осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

4. Разработать процедуры стандартизации лечения методом эндопротезирования, включающие меры профилактики осложнений и модель системы менеджмента качества; внедрить их на базе ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий».

5. Провести сравнительный анализ результативности лечения методом эндопротезирования двух групп больных - до и после внедрения разработанных способов профилактики осложнений и процедур стандартизации, согласно ГОСТ Р

ИСО 9000-2001. Положение, выносимое на защиту

Разработанные процедуры стандартизации метода эндопротезированйя, меры и способы профилактики ошибок и осложнений позволяют улучшить результативность лечения больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава.

Материал и методы исследования

Данная работа выполнялась на базе ортопедического отделения № 7 Федерального государственного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» . Изучался процесс лечения и реабилитации 956 пациентов до и после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (1096 имплантаций) в период с 2001 по 2007 год, из них мужчин было 434, женщин - 522. В основу базы данных исследования легли специальные разработочные карты с диагнозами согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра (МКБ-10). Использовались статистический, клинический, рентгенологический, в том числе компьютерной томографии, ультразвуковой, иммунологический и физиологический (электромиография) методы исследования.

Результаты исследований обработаны общепринятыми статистическими методами. Достоверность различий между группами наблюдений оценивалась по критерию Стьюдента и непараметрическому критерию Вилкоксона-Манна-Уитни. Различия между группами наблюдений считались статистически значимыми при р<0,05; р<0,01 или р<0,005.

Научная новизна и практическая значимость работы

Изучены результаты лечения больных с патологией тазобедренного сустава методом эндопротезирования, выявлены причины ошибок и осложнений, разработаны меры их профилактики и предупреждающих действий на каждом из этапов лечения, стандартизированы процедура обследования больных и технология имплантации искусственного тазобедренного сустава. Разработана новая медицинская технология «Методика восстановительного лечения у больных до и после эндопротезирования тазобедренного сустава» (г. Курган, 2008). Усовершенствована методика сложного эндопротезирования тазобедренного сустава при углообразной деформации диафиза бедра (Патент № 2342912 РФ). Предложена специальная манжета для ЛФК, применение которой в комплексе со специальными упражнениями способствует восстановлению функции мышц и увеличению амплитуды движений в тазобедренном

* В дальнейшем будет употребляться аббревиатура ФГУ РНЦ «ВТО»

суставе после имплантации искусственного сустава (Патент № 69400 РФ). Предложен и запатентован новый способ диагностики гнойно-воспалительных осложнений эндопротезировашш крупных суставов (Патент № 2339950 РФ). Даны алименты стандартизации лечения методом эндопротезирования тазобедренного сустава и схемы предоперационного обследования, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, форма информированного согласия на имплантацию. .. ,

В ходе работы усовершенствовано предоперационное проектирование эндопротезирования, оптимизирована техника формирования имплантационного ложа для тазового и бедренного компонентов при первичном и сложном эндопротезировании, разработаны способы профилактики нестабильности эндопротеза с цементной фиксацией, профилактики вывиха головки протеза из впадины, технология получения аутотрансплантагов для ревизионных вмешательств. Разработан алгоритм лечения анестезиологического осложнения -постпункционной боли, а также физио- и медикаментозная терапия для лечения ишемической и тракционной нейропатии седалищного и бедренного нервов.

Применение в клинической практике полученных новых знаний, разработанных способов профилактики ошибок и осложнений, стандартизация процедур предоперационного обследования и послеоперационного ведения способствует улучшению анатомо-функциональных результатов, повышению эффективности реабилитационного процесса и существенному повышению качества жизни больных с имплантированными тазобедренными суставами.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения акад. Г.А. Илизарова и 35-летию РНЦ «ВТО» (Курган, 2006), на Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе» (Алма-Аты, 2007), на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Сургут, 2007), на XII Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), на Международной конференции по актуальным проблемам артрологии и вертебрологии, посвященной 100-летию «Института патологии позвоночника и суставов имени проф. М.И. Ситенко АМН Украины» (Харьков, 2007), на II съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 2008), на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации больных с заболеваниями и травмами нижних конечностей» (Курган, 2008), на Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 50-летию отечественного эндопротезирования и 85-летию со дня рождения профессора K.M. Сиваша (Москва, 2009).

Публикации и внедренне результатов исследования

Разработанные методики профилактики ошибок и осложнений, процедуры стандартизации технологии эндопротезирования, предоперационного обследования, послеоперационного ведения и реабилитации больных применяются в поликлинике и ортопедических отделениях № 7, № 10 ФГУ РНЦ «ВТО», используются в учебном процессе на кафедре травматологии - ортопедии и военно - полевой хирургии ГОУ ВПО «Челябинская Государственная медицинская академия Россздрава». По теме диссертации опубликовано 18 научных работ в областных, республиканских и международных изданиях, утверждена одна медицинская технология. Предложенные способы, новые устройства для диагностики и профилактики осложнений эндопротезирования защищены тремя патентами, одной заявкой на изобретение Российской Федерации.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 167 машинописных страницах (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 37 рисунками и 5 таблицами. Список литературы включает 207 работ, из них отечественных - 144 зарубежных - 63.

Диссертация выполнена а соответствии с темой НИР ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнолопш», номер государственной регистрации - 0120.0 802863.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Основные клинико-статистические данные по больным с первичными имплантациями. Исследование базируется на анализе ближайших (до 1 года) и отдаленных (от 1 года до семи лет) результатов лечения 956 больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава приобретенного и врожденного генеза, пролеченных методом эндопротезирования в ортопедическом отделении № 7 клиники ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» в период с 2001 по 2007 год включительно, из них мужчин - 434, женщин - 522. Возраст пациентов, первично прооперированных в Центре, колебался от 15 до 85 лет (в среднем 51,3±]2,9 года). Преобладающее большинство (723 - 75,6 %) составили пациенты наиболее трудоспособного возраста - от 21 до 60 лет, на момент поступления в клинику 657 (68,7 %) из них были нетрудоспособными инвалидами.

Основным показанием для первичного эндопротезирования тазобедренного сустава явился двусторонний обменно-дистрофический коксартроз (26,8 %), односторонний посттравматический коксартроз (26,2 %) и односторонний диспластический коксартроз (20,5 %). У 782 (81,7 %) пациентов, обратившихся для лечения методом эндопротезирования, была диагностирована III стадия, у 174 (18,3 %) пациентов - IV стадия остеоартроза (ОА).

Всего 956 больным, обратившимся в ФГУ РНЦ «ВТО» для первичного эндопротезирования, было выполнено 1096 имплантаций тазобедренных суставов, Эндопротезирование одного тазобедренного сустава было выполнено 796 (72,6 %) больным. Эндопротезирование обоих тазобедренных суставов выполнено 150 (27,4 %) больным, причем у 38 (3,5 %) больных эндопротезирование правого и левого тазобедренных суставов было выполнено в один день.

Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнялось как протезами РФ и стран СНГ («Феникс» (Санкт-Петербург) - 25 шт., SLPS ЗАО «Алтимед» (Белоруссия) - 460 шт.), так и протезами зарубежных фирм: Германии («Keramed» - 87 шт., «Waldemar Link» - 3 шт.), США («DePuy» - 53 шт., «Smith&Nephew» - 253 шт.), Франции («Ceraver» - 207 шт.), Чехии («Beznoska» - 8 штук). В 685 случаях был выполнено бесцементное эндопротезирование (протезы «Феникс», «Алтимед», «Keramed», «Waldemar Link», «De Puy», «Ceraver»). Бесцементные тазовые компоненты отличались принципом фиксации: вкручивающиеся чашки - протезы «Феникс», «Алтимед», «Keramed» и забивающиеся чашки pressfit - протезы «DePuy», «Ceraver». Цементное протезирование было применено в 319 случаях («Keramed», «DePuy», «Smith&Nephew», «CeiaveT», «Beznoska»), В 92 случаях было применено гибридное протезирование: цементная фиксация ацетабулярного компонента и бесцементная фиксация бедренного компонента - системы протезов «Keramed», «DePuy», «Ceraver». Наиболее часто устанавливались эндопротезы с бесцементным типом фиксации - 685 (62,5 %) имплантаций, причем большинство из них были с вкручивающимися чашками - 536 (51,4 %).

При выполнении первичного протезирования пациенты находились на лечении в клинике ФГУ РНЦ «ВТО» от 14 до 48 дней. Для анализа результатов эндопротезирования использовали усовершенствованную систему оценок (хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно) и систему оценки функции тазобедренного сустава Харриса (А.Н. Белова с соавт., 2002). Оценка «хорошо» подразумевала отсутствие интра- и послеоперационных осложнений, восстановление безболезненной функции сустава в первый месяц, нормализацию походки на 6-й месяц после имплантации. Оценка «удовлетворительно» допускала наличие внутри- и послеоперационных осложнений легкой и средней степени тяжести, не повлекших за собой реимплантацию или удаление эндопротеза, функция сустава восстанавливалась через 3-6 месяцев, походка нормализовалась или оставалась легкая хромота спустя 6-9 месяцев после операции. «Неудовлетворительно» оценивались все случаи с тяжелыми общими (ТЭЛА, острая сердечно-сосудистая недостаточность и т.д.) и тяжелыми локальными (асептическая или инфицированная нестабильность протеза) осложнениями, повлекшими за собой летальный исход или повторное оперативное вмешательство по замене эндопротеза.

Отдаленные результаты первичных имплантаций тазобедренного сустава распределились следующим образом: хорошо 1017 (92,7 %) - удовлетворительно 46 (4,3 %) - неудовлетворительно 33 (3,0 %).

Основные статистические данные по больным с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами первичного эндопротезирования. Всего за

2001 по 2007 годы удовлетворительные (46) и неудовлетворительные (33) результаты иосле операции первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в РНЦ «ВТО» были получены в 79 случаях. Возраст пациентов, у которых были выявлены осложнения, варьировал от 23 до 77 лет (в среднем 53 года), чаще возникали осложнения в группе больных от 41 до 70 лет -63 больных (79,7 %). В группе больных от 71 до 80 лет осложнения носили общий характер, не были связанны с конструкцией имплантата. У пациентов в возрасте от 41 до 50 лет, напротив, преобладали локальные осложнения, чаще проявлялась нестабильность компонентов эндопротеза, что можно объяснить более активным образом жизни.

К снижению результативности первичного эндопротезирования (оценка удовлетворительно) привели следующие осложнения: некроз краев раны (10), гематома послеоперационной раны (11), лигатурный свищ (2), перелом бедренной кости (10), вывих головки протеза (4), неврит седалищного нерва по малоберцовому типу (3), неврит бедренного нерва (6), тромбоз глубоких вен голени (3). Неудовлетворительно (33) были расценены все случаи нестабильности эндопротеза (31), развившейся в сроки до 5 лет, и 2 случая летального исхода (ТЭЛА - 1, острая сердечно-сосудистая недостаточность - 1).

За период с 2001 по 2005 год нами отмечено ежегодное увеличение количества ревизионных вмешательств по поводу нестабильности имплантата. Наибольшее число случаев развития нестабильности было характерно для бесцементных систем «Алтимед» и «Феникс» с вкручивающимся типом тазового компонента, а также протезов «Smith&Nephew» с цементным способом фиксации. Нестабильности систем фирмы «DePuy», «Beznoska», «Waldemar Link», «Keramed», «DePuy» за изучаемый период не было выявлено (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение случаев ревизионного вмешательства в зависимости от вида первично имплантированного эндопротеза

Кол- во' Ревизионные

№ Фирма-прошводитсль первичных имплантаций операции (количество / % )

1. «Kcramcd» бесцсмснтная фиксация (Германия) 51 -

2. «Kcramcd» цементная фиксация (Германия) 24 -

3. SUPS ЗАО «Алтимед» (Россия) 460 17/3,7

4. «Smith Nephew» (США) 253 4/1,6

5. «Waldemar Link» (Германия) 3 -

6. «Феникс» (Россия) 25 9/36

7. «DePuy» цементная фиксация (США) 6 -

8. «DePuy» фиксация pressfit (США) 37 -

9. «Ceravcr» цементная фиксация (Франция) 28 -

10. «Ceravcr» фиксация pressfit (Франция) 109 1/0,9

11. Гибрид «Kcramcd» 12 -

12. Гибрид «DePuy» 10 -

13. Гибрид «Ceravcr» (Франция) 70 -

14. «Beznoska» (Чехия) 8 -

Всего 1096 31/2,8

Во всех случаях развития нестабильности (31) были выполнены ревизионные хирургические вмешательства, в результате которых были удалены (без повторной имплантации)'? протезов, из них в 2 случаях выполнен артродез тазобедренного сустава, реимплантация цементными системами произведена в 19, гибридными - в 4 случаях. Обратившиеся для повторного протезирования находились на лечении в стационаре от 28 до 67 дней (в среднем 38,3±13,8). Более длительная послеоперационная реабилитация этих больных связана с повышенной травматичностью ревизионного вмешательства. Исходы ревизионных вмешательств распределились следующим образом: хорошо - 22 (71,0 %), удовлетворительно - 7 (22,5 %), неудовлетворительно - 2 (6,5 %) случаев.

Основные клипико-статистические данные по группе больных, поступивших для ревизионного эпдопротезирования из других лечебных учреждений. Пс поводу нестабильности эндопротезов, первично имплантированных в других лечебных учреждениях, за изучаемый период в РНЦ «ВТО» обратилось 13 больных, средний возраст составил 55,6±12,2 года. Наибольшее число обращений по поводу нестабильности отмечено у больных с имплантированными протезами ЭСИ (5) и Сиваша (4), которые имели бесцементный тип фиксации и были произведены в России. Нестабильность протеза «Zimmer» (1) проявилась рецидивирующими вывихами головки протеза из впадины в результате биомеханически неправильной установки тазового и бедренного компонентов. По одному случаю обращения по поводу тотальной нестабильности отмечено у больных с имплантированными бесцементными системами «Феникс» (Россия) и «ALLO PRO» (Италия), в одном случае диагностирован излом нмплантата в узле соединения (протез Вирабова).

Ревизионные вмешательства с тотальной реимплантацией выполнены у 11 больных (бесцементная фиксация - 2, цементная - 7, гибридная - 2), удаление нестабильного протеза без реимплантации - у 2 пациентов. Исходы ревизионных вмешательств у пациентов, первично прооперированных в других лечебных учреждениях, распределились следующим образом: хорошо - 11 (84,6 %), удовлетворительно - 2 (15,4 %).

Реимплантации относятся к наиболее технически сложным хирургическим вмешательствам. Повышенная травматичность обусловлена грубыми Рубцовыми изменениями мышц, околопротезных тканей, кровоточивостью раны, необходимостью одномоментного удаления большого инородного тела с нарушением целостности тазовой и бедренной кости. Сопровождающие нестабильный эндопротез дефекты, переломы и структурные изменения кости (остеопороз, остеосклероз, кисты), вялотекущий инфекционно-воспалительный процесс значительно утяжеляют хирургическое вмешательство и удлиняют реабилитационный период.

Всего за исследуемый период выполнено 44 ревизионных вмешательства по замене или удалению нестабильного эндопротеза. Общая результативность ревизионных вмешательств существенно ниже результативности первичных имплантаций, о чем свидетельствуют полученные нами статистические данные: хорошие исходы составили только 75 % (33), удовлетворительные - 20,5 % (9), неудовлетворительные - 4,5 % (2) случаев.

Систематизация осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава

По тяжести проявления осложнения были разделены на обратимые (легкие, средние) и необратимые (тяжелые); по заинтересованности систем и органов - на общие (сердечно-сосудистые, дыхательные, желудочно-кишечные, неврологические и т.д.) и локальные, относящиеся непосредственно к зоне нмплантага (вывих, изнашивание, нестабильность компонентов протеза, гематома, нейропатия бедренного или седалищного нервов, контрактура и т.д.); по инфицированности - на асептические и септические (поверхностное и глубокое инфицирование); но времени проявления - на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные.

Из необратимых осложнений общего плана самыми тяжелыми были тромбоэмболия - 1 (0,09 %), острая сердечно-сосудистая недостаточность - 1 (0,09 %), приведшие к летальному исходу. Из общих осложнений средней степени тяжести отмечено 3 случая тромбоза глубоких вен голени (0,27 %).

К необратимым локальным осложнениям относили нестабильность протеза, как асептическую - 23 (2,09 %), так и инфицированную - 8 (0,72 %).

Среди локальных осложнений легкой и средней степени тяжести преобладали послеоперационный некроз краев раны - 10 (0,91 %), гематомы, требующие ревизии раны - 11 (1,0 %), вывихи головки протеза - 4 (0,36 %), а также интраоперационные переломы большого вертела - 8 (0,73 %), переломы диафиза бедра в верхней трети ~ 2 (0,18 %), лигатурный свищ - 2 (0,18 %). Тракционная нейропатия седалищного нерва по малоберцовому типу развилась в 3 случаях (0,27 %), нейропатия бедренного нерва - у 3 больных (0,27 %). Клинические проявления всех локальных осложнений легкой и средней степени тяжести были купированы в ближайшем послеоперационном периоде.

Модель системы менеджмента качества при лечении методом эндопротезирования

Исходя из анализа процесса лечення методом эндопротезирования нами была разработана модель системы менеджмента качества, которую мы строили по универсальным принципам стандарта ГОСТ Р ИСО 9000 - 2001 «Системы менеджмента качества. Требования» (В.Ю. Огвоздин, 2001), представляющим собой аутентичный текст международного стандарта ИСО 9001:2000.

Первым аспектом процесса «Эндопротезирование» является его структура, включающая обеспечение материальными, техническими, финансовыми, кадровыми ресурсами. Второй аспект - сама медицинская помощь, заключающаяся в последовательности и своевременности лечебных, диагностических мероприятий по разработанным стандартам и технологиям. Третий - изучение результативности и качества медицинской услуги (соответствие потребностям больного).

С точки зрения СМК в процессе «Эндопротезирование» можно выделить три условные группы подпроцессов: основные, вспомогательные и менеджмента (управления). Основные подпроцессы - это обследование, диагностика и лечение. Подпроцесс менеджмента - это совокупность этапов управления деятельностью клинического отделения, обеспечивающая предоставление медицинской помощи и анализ выполнения требований.

Пациент

Требования

Поликлиника . . ^ . Первичный прием, осмоф •шпчлеленнец, мел, карта, —......—г..... '""" ' ¿»босно^йние не<н1х«днм{чггм хир\р| ического лечении

Предоперационное ехк.кдоилпие

Процедуры ер мел персонала

Старт ссетра

ГОСПИТ. Я.. ПрОф. 01Л. "»няопгнтгот

Мея. ссс»ры

Заи.ои., «рани, V млад. мел. нерсамад

НрЛЧ ^

Мед. еесгры

Врачебные »шначени*. процедуры

Правит гкждешт

Информация об ^ндипроюнронашш

Информационно« сопзснс иаоперашно

Планирование операции

Заялка на осмотр анаетсжогкиа

Заянка на кровь, декарстешше средегаава

Консул» мння ансстеитло! а

/ЛЛИДЛН

--» Анаетеишлогическое пособие , пммки-галшию аНССТСШП'КПН'КСКОМУ

допускх операции ............+.....__:. ... гнкобию, подготовка к оперли"!

анасгеню.ни

Оперши* по нчилажашш

экранной нал бригада ? специалистом

Игкнк'д. со. и мл. чел персонала

М

Пюпна чис! «ч^пмту^г

лекарственные с реле Ни «милашаты

Процедуры воачеоные

Я о комтг»У1Ь Д 1с>1»><ч-тнка вульгата, аиачю ошибок, коррекции., улучшение

1Куслс^иср:\1ои>иная иалага

српгггл

Старша» мед. сестра

Мониторинг е^тиянн*

Псроки ь

Клин о> -«гл жюпрог.

Процедуры среднею хедиимжмно персонала

Здгшсн. наОлюдсиИс

Врачебные процедуры

Ндшдчення -4—-

меднкачентешш терапия

ЛФК

Иисг. ЛФК

Рекомендации лля выписки. Выписка.

мслицннскал К1ф,а Оычод Арчи» пат анднгс Выход

_-►

>.!>ЧИ1С|ШС рс'1уль 1Л "'В X

выхоз улучшение кашттпа Оценка отд. peiy.ii.Taia

и Дкмздичес«* м^кдаяс

поликлиника

Рис. 1. Композиция подпроцесса специализированного отделения по эндопротезированию

К вспомогательным подпроцессам относится обеспечение и кошроль процесса: закупка эндопротезов, лекарственных средств, разработка различных форм документов, позволяющих оценивать качество медицинской помощи, улучшение среды оказания медицинской помощи.

Эн до протезирование является хирургическим вмешательством с высокой степенью риска. В процессе исследования разработана модель процесса

эндопротезирования в виде композиций подпроцессов (рис.1). В композиции указаны основные входы и выходы, ответственные - руководители подпроцессов, а также внутренняя документация, поддерживающая подпроцессы и сопровождающая маршрут пациента. Соблюдение алгоритма действий, представленных в композиции, позволяет при лечении пациента снизить степень риска и неудовлетворительные исходы.

Этапы стандартизации лечения методом эндонротезирования

Процесс лечения методом эндопротезирования складывается из таких этапов, как предоперационное обследование, предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение, хирургическое вмешательство, послеоперационное лечение и реабилитация. Для каждого из этапов разработаны критерии стандартизации, меры и способы профилактики наиболее часто встречаемых ошибок и осложнений.

На этапе предоперационного обследования необходимо для каждого больного прежде всего уточнить показания к лечению методом эндопротезирования, выявить абсолютные и относительные противопоказания. Замена сустава является операцией выбора в случаях, когда утраченная тазобедренным суставом функция не может быть восстановлена другими методами лечения (поздние стадии ОА, асептический некроз головки бедра, дефекты и переломы головки и шейки бедра, двусторонняя ригидность или анкилозы и т.д.), следует всегда помнить, что имплантация искусственного сустава - вынужденная мера. Для лиц старше 70 лет и моложе 25 лет, а также при ОА на фоне системных заболеваний показания к тотальной артропластике необходимо выставлять индивидуально.

Абсолютно противопоказан данный метод при невозможности самостоятельно передвигаться, при наличии выраженной соматической патологии (тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы с функциональной недостаточностью II-III стадии; почечная, печеночная недостаточность III стадии, некорректируемая эндокринная патология, полиаллергия и т.п.), при выраженной остеопении, гемипарезе на стороне предполагаемой операции, при наличии гнойно-воспалительного процесса в области тазобедренного сустава и несанированного очага инфекции в организме больного, а также при отсутствии в медицинском учреждении условий для проведения тотального эндопротезирования (специальная операционная и инструментарий, высокое анестезиологическое обеспечение, наличие обученных специалистов-ортопедов).

Относительным противопоказанием является молодой или очень преклонный возраст пациента; обострение или декомпенсация хронических соматических заболеваний; ожирение III-IV степени (вес более 100 кг), а также локальные анатомические особенности в зоне имплантации, не позволяющие установить протез тазобедренного сустава (искривленный или очень узкий костномозговой канал, плоская вертлужная впадина, тонкие тазовые кости, рубцовое изменение мышц и ткани в области тазобедренного сустава в результате ранее перенесенных операций).

Для исключения ошибок на предоперационном этапе нами разработана схема предоперационного обследования, предназначенная для врачей и среднего медицинского персонала поликлиник общего профиля, в которых обследуются больные перед поступлением на хирургическое лечение в специализированный ортопедический стационар.

Предоперационное амбулаторное обследование должно включать консультации терапевта, стоматолога, ЛОРа, гинеколога (для женщин) и кардиолога для пациентов старше 60 лет или имеющих заболевания сердечнососудистой системы; от вышеперечисленных специалистов необходимо получить заключение о наличии или отсутствии сопутствующих заболеваний, об отсутствии противопоказаний к выполнению хирургического вмешательства на тазобедренном суставе. Хронические заболевания должны быть в стадии ремиссии или компенсации.

Лабораторное исследование заключается в клиническом анализе крови, дополненном данными но количеству тромбоцитов, в биохимическом развернутом анализе крови, дополненном исследованием содержания сахара, в коагулограмме с определением времени свертывания крови, анализе крови на группу и резус фактор, на вирусные гепатиты В, С, на ВИЧ. Выполняется общий анализ мочи с обязательным определением удельного веса. Данные лабораторного исследования крови на ЯШ, ВИЧ, вирусные гепатиты В, С должны быть представлены не позднее, чем за 21 день с момента сдачи крови на анализ, результаты остальных анализов действительны в течение 10 дней. Функциональные исследования пациента перед операцией заключаются в .выполнении электрокардиограммы (ЭКГ) со стандартными отведениями и контрольном измерении артериального давления (АД).

Использование схем предоперационного обследования и предоперационной подготовки позволяет исключить ошибки на этапе предоперационного обследования, своевременно выявить наличие гнойно-воспалительных очагов в организме и сопутствующую соматическую патологию, провести соответствующую терапию для компенсации патологических состояний в плане подготовки к хирургическому вмешательству или же отказаться от его проведения.

При дисплазии, дефектах и деформациях костной ткани, наличии патологических образований необходимо дополнительное КТ или МРТ-исследование пораженного сочленения, которое позволяет выявить очаги хронической инфекции, изучить структуру костной ткани. После выяснения рентгено-анатомической картины патологического состояния врач выполняет предоперационное планирование имплантации, заключающееся в выборе оптимального вида и размеров компонентов протеза, способа их фиксации, при необходимости - вариантов пластики дефектов вертлужной впадины и большого вертела. Для определения истинной вертлужной области с помощью геометрических построений на скиаграмме с рентгенограммы таза определяли треугольник (С.Б. Яапауа!, 1980), очерчивающий истинную вертлужную область. Середина проходящей через него диагональной линии определяла необходимый центр вращения тазобедренного сустава, относительно которого позиционировали

шаблон тазового компонента протеза, добиваясь совпадения центров их вращения (РП № 30/09).

При окончательно сложившемся плане хирургического вмешательства врач беседует с пациентом, подробно поясняя суть лечения, информирует о возможных осложнениях во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде, объясняет правила поведения с имплантированным суставом. После беседы с врачом пациент подписывает в истории болезни добровольное согласие на оперативное вмешательство (РП № 29/09). Для предупреждения ошибок и осложнений метода разработана композиция процесса обследования пациента в стационаре, согласно требованиям международного стандарта качества ИСО SO 9001:2000.

Для исключения ошибок на этапе предоперационной подготовки нами разработана схема подготовки больного к операции эндопротезирования тазобедренного сустава, которая предназначена для врачей и среднего медицинского персонала хирургического отделения, использование которой позволяет провести профилактику таких тяжелых общих осложнений, как ТЭЛА, тромбоз глубоких вен, инфицирование раны.

Анестезиологическое обеспечение

Методом выбора при данных операциях стала регионарная комбинированная спинально-энидуральная анестезия, которая надежно блокирует ноцицегггивную импульсацию, вызывает релаксацию и снижает интраоперационную кровопотерю. Основным местным анестетиком, применяемым для такого вида обезболивания, является Бупивакаин («Маркаин спинал», «Маркаин спинал хеви») (ампулы 20 мг -

4 мл). После выполнения катетеризации между L3 - L4 или L4 - L5 позвонками по спинальному катетеру вводят Бупивакаин в дозе 2,0-3,5 мл, при длительности операции более 2 часов 30 минут в катетер дополнительно вводят Наропин 10 мг (0,75-1,0 мл). Регионарная анестезия дополняется внутривенной седатацией препаратами бензодиазепинового ряда - Дормикум (0,25 % - 5 мл) по 1,0— 3,0 мл каждые 30-40 минут.

Во время анестезии проводится внутривенная инфузия 800-1200 мл кристаллоидных растворов, благодаря которой происходит умеренная гиперволемическая гемодилюция, что значительно снижает потерю форменных элементов крови во время хирургического вмешательства. Выделенная из раны кровь по специальной дренажной системе «Гемакон» («Baxter») в первые 6 часов после операции также успешно переливалась в ближайшем послеоперационном периоде; объем выделившийся по дренажам крови в изучаемой группе больных составлял в среднем 600,0±110,0 мл.

Для профилактики симпатической блокады и резкой артериальной гипотензии после спинномозговой анестезии внутривенно струйно вводили раствор эфедрина

5 % - 1,0 мл и 800,0-1 200,0 мл кристаллоидных растворов («Физиологический раствор», «Раствор Рингера», «Гемофузин»). При возникновении стойкой постпункционной головной боли, усиливающейся в вертикальном положении, помимо обильного питья, назначается медикаментозная терапия по разработанной нами методике (РП № 28/09). С целью профилактики развития данного

осложнения рекомендуем применять пункционные иглы малого диаметра (25G и меньше) типа «pencil point».

Хирургическое вмешательство

Технология эндопротезирования тазобедренного суставам складывается из таких основных этапов, как укладка больного, доступ, артротомия, имплантация тазового компонента, имплантация бедренного компонента, имплантация головки, вправление головки протеза во впадину, дренирование и ушивание раны. Существенные различия имеются в первичной фиксации цементных и бесцементных систем. Для каждого вида эндопротеза имеется специальный установочный набор инструментов.

..Из доступов к суставу наиболее оптимальным для биомеханически правильной установки компонентов эндопротеза является переднебоковой по Watson-Jones. Преимуществом наружного доступа с линейным рассечением средней и малой ягодичных мышц является хорошее закрытие раны полноценным мышечным лоскутом, при этом место прикрепления средней ягодичной мышцы к большому вертелу,, остается целым. Положение больного на операционном столе «лежа на спине» является оптимальным для переднебокового доступа, так как позволяет легко находить анатомические ориентиры и определять необходимые углы при формировании имплантационного ложа.

В зависимости от сложности эндопротезирования (первичное, сложное, ревизионное) разработаны новые технические приемы для каждого из этапов хирургического вмешательства, направленные на профилактику интраоперационных переломов, на определение уровня и направления обработки дислластичной вертлужной впадины, на оптимизацию формирования имплантационного ложа для тазового и бедренного компонентов, на профилактику нестабильности эндопротеза с цементной фиксацией и профилактику вывиха головки протеза из впадины. Разработан новый способ сложного эндопротезирования тазобедренного сустава при углообразной деформации диафиза бедра (Патент № 2342912 РФ) и способ получения аутотрансплантатов для ревизионных вмешательствах.

Послеоперационный период

. В ближайшем послеоперационном периоде наиболее часто встречались такие осложнения, как гематома, тракционная нейропатия седалищного нерва по малоберцовому типу, вывихи головки протеза из впадины, компрессионная ишемическая нейропатия бедренного нерва.

При ультразвуковом исследовании оперированного сустава в ближайшем послеоперационном периоде определены сонографические характеристики послеоперационной гематомы и показания к ее активному дренированию, аспирации или же ревизии раны.

Рубцовые изменения мягких тканей и мышц, окружающих сустав, нарушение пациентом двигательного режима, ошибки при планировании в определении величины offset'a приводят к вывихам головки протеза в ближайшем

послеоперационном периоде. Вывихи приобретают рецидивирующий характер при ошибках в пространственном расположении компонентов во время имплантации.

Уточнены клинические проявления и электромиографические признаки острой и отсроченной нейропатии седалищного и бедренного нервов, I возникающей в ближайшем послеоперационном периоде в результате тракции или ишемии нервных стволов. Разработаны меры профилактики развития данных осложнений и комплексная физио- и медикаментозная терапия, в результате проведения которой восстановление функции моторных волокон малоберцового нерва происходит через 120±2,08 дней (рис. 2).

I

Разработана новая технология восстановительной гимнастики и физиотерапевтического воздействия на ткани организма пациента с искусственным тазобедренным суставом («Методика восстановительного лечения у больных до и после эндопротезирования тазобедренного сустава» г. Курган, 2008). Для проведения процедур ЛФК разработана специальная манжета (Патент № 69400 РФ).

Определен способ прогнозирования осложнений эндопротезирования (Патент № 2339950 РФ), который позволяет с помощью иммунологического метода лазерной проточной цитометрии определить среди больных с нестабильными Н эндопротезами группу риска в плане развития вялотекущего гнойно-I воспалительного процесса в зоне имплантации, тем самым выбрать оптимальную тактику хирургического лечения: вместо одноэтапного ревизионного эндопротезирования применить двухэтапное ревизионное эндопротезирование с санацией зоны имплантации и установкой цементного спейсера с антибиотиком. Значения показателей, превышающие 4,0 х 109/л для гранулоцитов, 16 % (0,35 х 10%) для В-лимфоцитов (СОЗСГ) 19 ), 8 % (1,0 х Ю9/л) для СОЗТИ.Л-ОЯ, 26 % (0,4 х Ю9/л) для СОЗ+СБ25т свидетельствуют о вероятном развитии вялотекущего воспалительного процесса в области нестабильного имплантата.

Критерии стандартизации лечения, меры профилактики ошибок и осложнений при лечении больных с патологией тазобедренного сустава методом | эндопротезирования внедрены с 2006 года на базе ортопедического отделения № 7 ФГУ РНЦ «ВТО». Проведен сравнительный анализ результативности первичного эндопротезирования до (2001-2005 годы) и после внедрения в клиническую

f (кол./сек.)

9 Мее. Срок после операции

Рис.2. Динамика биоэлектрической активности моторных волокон соответствующего малоберцового нерва. 1а - амплитуда Ib - частота ЭМГ передней болылеберцовой мышцы на оперированной конечности, соответственно: IIa - амплитуда и IIb -частота ЭМГ симметричной мышцы контралатеральной конечности

Этап реабилитации

практику процедур стандартизации, способов профилактики ошибок и осложнений

(2006-2007 годы): увеличилось количество хороших исходов (94,0 %) по

сравнению с периодом до внедрения процедур стандартизации (92,2 %).

ВЫВОДЫ

1. При изучении отдаленных результатов первичного эндопротезирования тазобедренного сустава (1096) в период от 1 года до 7 лет установлено, что хорошие исходы получены в 92,7 % (1017) случаев, удовлетворительные - в 4,3 % (46), неудовлетворительные - в 3,0 % (33) случаев.

2. Результативность ревизионных вмешательств (44) существенно ниже результативности первичных имплантаций; хорошие исходы получены только в 75 % (33) случаев, удовлетворительные - в 20,5 % (9), неудовлетворительные - в 4,5 % (2) случаев.

3. Тяжесть ревизионного вмешательства обусловлена грубыми Рубцовыми изменениями мышц и околопротезных тканей, кровоточивостью раны, необходимостью одномоментного удаления большого инородного тела, анатомическими нарушениями и вялотекущим инфекционным процессом в области имплантационного ложа.

4. Причиной удовлетворительных и неудовлетворительных исходов явились локальные и общие осложнения метода; общие осложнения эндопротезирования возникают в результате ошибок на этапе предоперационного обследования и предоперационной подготовки; локальные осложнения возникают в результате интраоперационных ошибок и ошибок, допущенных на этапе послеоперационной курации больных.

5. Значения иммунологических показателей, превышающие 4,0x109/л для гранулоцитов, 16 % (0,35x10%) - для В-лимфоцитов (С03"С019+), 8 % (1,0x109/л) - для СОЗ'ЖА-ОК, 26 % (0,4хЮ9/л) - для С03+С025" свидетельствуют о вероятном развитии вялотекущего воспалительного процесса в области нестабильного имплангата.

6. Основными процедурами стандартизации процесса лечения больных методом ' эндопротезирования являются: разработанные медицинские регламенты,

схемы, алгоритмы и способы профилактики ошибок и осложнений для каждого из этапов лечебного процесса, а также внедрение модели системы менеджмента качества на основе международного стандарта ИСО серии 9000:2001.

7. Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов эндопротезирования двух групп больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава показал высокую эффективность применения разработанных процедур стандартизации, способов профилактики ошибок и осложнений метода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения оптимального уровня имплантации компонентов эндопротеза с .точки зрения биомеханики, определения их размера и способа фиксации, минимизации рисков первичной нестабильности, а также прогнозирования

изменения длины конечности на предоперационном этапе рекомендуется выполнить предоперационное проектирование на скиаграмме с использованием шаблонов эндопротеза.

2. Для профилактики инфекционных осложнении рекомендуется начинать антибактериальную терапию за 12 часов до оперативного вмешательства и продолжать в течение 7 дней после операции.

3. Для профилактики постгемморагической анемии в послеоперационном периоде рекомендуется во время операции использовать систему «Sell Saver 5+» («Гемонетикс») для реинфузии крови, излившейся в рану; в первые 6 часов после операции выделенную из раны кровь собирать с помощью дренажной системы «Гемакон» («Baxter»),

4. В послеоперационном периоде при снижении содержания эритроцитов в периферической крови ниже 80-70 г/л, гематокрита ниже 25 % рекомендуется переливание донорской эритроцитарной массы.

5. Для предотвращения приведения бедра и вывихов головки эндопротеза из впадины в ближайшем послеоперационном периоде рекомендуется прооперированную нижнюю конечность укладывать в положении разгибания 170-180°, отведения - 110°, внутренней ротации - 5°.

6. В послеоперационном периоде после имплантации искусственного тазобедренного сустава при сохранении у пациента субфебрильной температуры на 5-е сутки необходимо провести улыразвуковое исследование зоны имплантированного сустава для выявления послеоперационной гематомы, определения ее размеров и качественных характеристик.

7. Ультразвуковое исследование зоны имплантации целесообразно повторить на 7, 9-е сутки для определения динамики регресса или развития гематомы; при ее увеличении необходимо провести аспирацию содержимого или выполнить хирургическое ревизионное вмешательство не позднее 10-14-х суток после операции.

8. Перед проведением ревизионного вмешательства по замене тазобедренного сустава необходимо проводить иммунологическое обследование пациента доя определения асептическою или инфицированного характера нестабильности, а у пациентов старше 60 лет обязателен осмотр кардиолога и эндокринолога.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптимизация показаний к эндопротезированию у больных с тяжелыми травматическими поражениями тазобедренного сустава / Е. А. Волокитина, А. В. Каминский, О. П. Зайцева, А. А. Вишняков // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями : материалы Всерос. науч.-практ. конф. Курган, 2006. С. 107-109.

2. Волокитина Е. А., Зайцева О. П. Профилактика тромбоэмболических осложнении у больных с последствиями травмы тазобедренного сустава при лечении методом эндопротезирования // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями : материалы Всерос. науч.-практ. конф. Курган, 2006. С. 106-107.

3. Зайцева О. П. Стандартизация основных этапов эндопротезирования тазобедренного сустава // Молодые ученые : новые идеи и открытия : материалы Всерос. науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 85-летию со дня рождения акад. Г, А. Илизарова и 35-летшо РНЦ «ВТО». Курган, 2006. С. 61-62. ■

4. Влияние эндопротезирования крупных суставов на иммунологические показатели больных остеоартрозом / Е. А. Волокитина, М. В. Чепелева, Н. С. Швед, И. А. Атманский, А. Е.-Х. Югай, Д. А. Колотыгнн, А. В. Каминский, О. П. Зайцева, Б. В. Камшилов // Мед. иммунология. 2006. Т. 8, № 2-3. С. 388389;

5. Волокитина Е. А., Зайцева О. П., Колотыгин Д. А.Ошибки и осложнения эндопротезирования крупных суставов : материалы междунар. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этане»//Травматология женэ ортопедия. 2007. Т. 2, № 2. (Спец. вып.). С. 47.

6. Стандартизация медицинской помощи, как мера профилактики ошибок и осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава : материалы междунар. науч.-практ: конф. «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе» / Е. А. Волокитина, О. П. Зайцева, Т. Н. Коваленко, Д. А. Колотыгин // Травматология женэ ортопедия. 2007. Т. 1, № 2 (Спец. вып.). С. 14-16.

7. Зайцева О. П., Колотыгин Д. А. Осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава // Тезисы докладов II съезда травматологов-ортопедов УрФО : опт. диск. Курган, 2008. С. 161-162. [Прил. к журн. «Гений ортопедии». 2008. № 3].

8. Функциональная реабилитация больных с дисплазией тазобедренного сустава после эндопротезирования / И. А. Менщикова, Е. А. Волокитина, Д. А. Колотыгин, Г. А. Степанова, О. П. Зайцева // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития : материалы Всерос. науч-практ. конф. Курган, 2007. С. 127-129.

9. Влияние эндопротезирования на показатели клеточного иммунитета у больных

гипопластическим коксартрозом / М. В. Чепелева, Е. А. Волокитина, Н. С. Швед, Д. А. Колотыгин, О. П. Зайцева // Клиника, диагностика и лечение больных, с врожденными аномалиями развития : материалы Всерос. науч.-практ. конф. Курган, 2007. С. 186-187.

.10, Пути профилактики периферических нейропатий при тотальном эндопротёзировании тазобедренного сустава / О. П. Зайцева, Е. А. Волокитина, А. Е.-Х. Югай, Б. В. Камшилов, Д. А. Колотыгин // Ургентная нейрохирургия : XXI век : материалы Всерос. науч.-практ. конф. Курган, 2007. С. 47-49.

11. Варианты пластик костных дефектов при эндопротёзировании тазобедренного сустава : материалы 12 Рос. нац. конгресса «Человек и его здоровье» / Д. А. Колотыгин, Е. А. Волокитина, Б. В. Камшилов, О. П. Зайцева // Травматология и ортопедия России. 2007. № 3 (45). С. 64. (Приложение).

12. Стандартизация технологии эндопротезирования тазобедренного сустава : материалы 12 Рос. нац. конгресса «Человек и его здоровье» / Е. А. Волокитина,

О. П. Зайцева, М. В. Чепелева, Д. А. Колотыгин // Травматология и ортопедия России. 2007. №3(45). С. 170-171. (Приложение).

13. Асептический некроз головки бедра : иммунологические аспекты эндопротезирования / Е. А. Волокитина, М. В. Чепелева, Н. С. Швед, О. П. Зайцева // М1жнародна конференщя з актуальних проблем артрологП та вергебрологН, нрисвячена ЮО-ршчю ДУ «1нститут паголоп1 хребта та суглошв ¡меш профессора М. I. Ситенка АМН Укра1ни» : зб1рник науковых прань. Харюв, 2007. С. 134-137.

14. Зайцева О. П., Коваленко Т. Н.,. Волокитина Е. А Стандартизация - один из элементов предупреждения ошибок и осложнений технологии эндопротезирования // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2007. № 5. С. 28-31.

15. Зайцева О. П.,. Колотыгин Д. А. Профилактика ошибок и осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава : материалы 13 Рос. нац. конгресса «Человек и его здоровье» // Травматология и ортопедия России. 2008. №4(50). С. 50-51. (Приложение).

16. Зайцева О. П., Вишняков А. А.Стандартизация технологии эндопротезирования тазобедренного сустава : материалы 13 Рос. нац. конгресса «Человек и его здоровье» // Травматология и ортопедия России. 2008. № 4 (50). С. 51. -(Приложение).

17. Волокитина Е. А., Колотыгин Д. А., Зайцева О. П, Методики имплантации тазового компонента эндопротеза // Эндопротезирование крупных суставов: тез. конф. М„ 2009. С. 21.

18. Зайцева О. П., Колотыгин Д. А., Вишняков В. А. Анализ ошибок и осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Эндопротезирование крупных суставов: тез. конф. М., 2009. С. 47.

ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ, ВЫПОЛНЕННЫЕ НА УРОВНЕ

ИЗОБРЕТЕНИЙ И ПОЛЕЗНЫХ МОДЕЛЕЙ

1. Манжета для проведения процедур лечебной физкультуры (ЛФК) / Н. В.Сазонова, Н. А.Тропина, О. П Зайцева: пат. № 69400 Рос. Федерация, ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова»; № 2007130162/22; заявл. 06.08.2007; опубл. 27.12.2007. Бюл. № 36.

2. Способ диагностики гнойно-воспалительных осложнений эндопротезирования крупных суставов / М. В. Чепелева, Е. А. Волокитина, О. П. Зайцева : пат. № 2339950 Рос. Федерация, ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова»; № 2007123514/15;заявл.22.06.2007; опубл. 27.11.2008. Бюл. № 33.

3. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при углообразной деформации диафиза бедра / Е. А. Волокитина, Д. А. Колотыгин, О. П. Зайцева : пат. № 2342912 Рос. Федерация, ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова»; №2007125920/14; заявл. 09.07.2007; опубл. 10.01.2009. Бюл. № 1.

4. Способ комплексного консервативного лечения остеоартроза ранних стадий крупных суставов и способ его оценки / Н. В. Сазонова, М. С Сайфутдинов, И. , Г. Очеретина, Е. В. Николайчук, О. П. Зайцева : пат. № 2354367 Рос. Федерация, ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росмедтехнологий»; заявл. 20.08.2007; опубл. 10.05.2009, Бюл. № 19.

Рационализаторские предложения

1. Способ профилактики нестабильности цементируемого тазового компонента при дисплазии / Е. А. Волокитина, Д. А. Колотыгин, О. П. Зайцева : удостоверение № 82/06 на рац. предложение. ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика

.'. Г. А. Илизарова.

2. Схема обследования пациента перед операцией эндопротезирования / Е. А. Волокитина, О. П. Зайцева, Д. А. Колотыгин : удостоверение № 83/06 на рац. предложение. ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова.

3. Способ профилактики вывиха головки эндопротеза / Е. А. Волокитина, Д. А. . Колотыгин, О. П. Зайцева : удостоверение № 84/06 на рац. предложение. ФГУ

РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова.

4. Способ профилактики нестабильности цементируемого эндопротеза . / Е. А. Волокитина, Б. В. Камшилов, О. П.Зайцева -.уостоверение № 85/06 на рац. предложение. ФГУ РНЦ «ВТО» и.м. академика Г. А. Илизарова.

5. Способ определения уровня и направления обработки диспласгичной вертлужной впадины / Д. А. Колотыгин, Е. А. Волокитина, О. П.Зайцева : удостоверение № 12/07 на рац. предложение. ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова.

6. Схема обследования пациента перед операцией эндопротезирования / О. П. Зайцева : удостоверение № 23/09 на рац. предложение. ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова.

7. Способ получения аутотрансплантатов при ревизионных вмешательствах на крупных сустава /' Б. В. Камшилов, Е. А. Волокитина, О. П. Зайцева : удостоверение № 24/09 на рац. предложение. ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова.

8. Схема предоперационной подготовки пациентов к эндопротезированию / О. П. Зайцева, О. С. Кобякова : удостоверение № 25/09 на рац. предложение. ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова.

9. Схема послеоперационного наблюдения / О. П. Зайцева, О. С.Кобякова : удостоверение № 26/09 на рац. предложение. ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова.

10. Алгоритм лечения постпункционной головной боли у пациентов / О. П. Зайцева, Е. А.Маклакова : удостоверение № 28/09 на рац. предложение. ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова.

11. Информационное согласие на операцию эндопротезирования / А. В. Каминский, О. П.Зайцева : удостоверение № 29/09 на рац. предложение. ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова

12. Алгоритм предоперационного планирования эндопротезирования тазобедренного сустава / Д. А. Колотыгин, О. П.Зайцева ¡удостоверение № 30/09 на рац. предложение. ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова.

Отпечатано в типографии «Дамми» Тираж -100 экз. Соискатель О.П.Зайцева

Наиболее актуальной социальной и экономической проблемой на сегодняшний день является лечение и реабилитация больных с тяжелой приобретенной и врожденной патологий тазобедренных суставов. Низкая эффективность консервативных мероприятий с последующей непродолжительной ремиссией, привели к тому, что хирургический метод лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава стал ведущим [7, 51, 61, 93, 112, 144, 155]. Из множества известных методов наиболее эффективным является эндопротезирование, которое позволяет в короткие сроки достигнуть высокого реабилитационного эффекта и существенно повысить качество жизни больных.

Операция тотального эндопротезирования по сложности и объему вмешательства, величине кровопотери, опасности общих и местных осложнений занимает одно из первых мест в ортопедической хирургии, а в малоопытных руках чревата многочисленными ошибками [28, 107, 143, 200]. Накопленный за последние 10-15 лет коллективный клинический опыт широкого применения эндопротезирования в Российской Федерации (РФ) позволил судить не только о преимуществах, но и недостатках этого вида лечения, осложнения которого отличаются особой тяжестью.

Одной из причин осложнений эндопротезирования на этапе внедрения в России было использование имплантатов низкого качества. После эндопротезирования системами отечественного производства («Арте», «ЭСИ», «Феникс», протез Герчева) примерно у 70-80 % пациентов потребовалось через 2 года произвести ревизионные вмешательства по замене имплантатов. Основными показаниями к ревизионным операциям после первичной имплантации отечественных протезов были: септическая и асептическая нестабильность протеза, децентрация головки протеза в чашке вследствие разрушения вкладыша, повторяющиеся вывихи головки протеза и вывихи вкладыша, изломы имплантата [29, 92, 109].

Проблема качества эндопротезов сейчас решена за счет широкого внедрения на Российский рынок импортных изделий, отличающихся совершенной технологией изготовления, но риск внутри- и послеоперационных осложнений остается высоким - от 4,8 до 10 % [26, 64, 78, 165]. Из общих-наиболее грозным является тромбоэмболия, легочной артерии (ТЭЛА), из локальных — нестабильность имплантата (инфицированная и асептическая). Мерам профилактики ошибок и осложнений посвящено большое количество исследований отечественных и зарубежных авторов [3, 7, 42]. Но, не смотря на проводимые исследования, процент осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава остается высоким.

Специфика имплантации искусственного сустава, как инородного тела в организм человека, обуславливает повышенные требования к качеству, как самого эндопротеза, так и технологии хирургического вмешательства. На сегодняшний день медицинские услуги по эндопротезированию суставов в Российской Федерации регламентированы «Стандартами медицинской помощи.» (приказы Минздравсоцразвития России № 510 от 11.08.2005г, № 516 от 11.08.2005г; № 587 от 20.09.2005г.; № 123 от 11.02.2005 г.), которые содержат список процедур предоперационного обследования в поликлинике, дообследования в условиях стационара, а также медикаментозное обеспечение лечебного процесса в течение 19 дней. Однако, существующие «Стандарты» нуждаются в доработке, учитывающей характер и необходимое техническое обеспечение не только первичного и ревизионного, но и сложного эндопротезирования. Важным аспектом является разработка технологических стандартов самого хирургического вмешательства, определение потребности в дополнительных исследованиях, консультациях специалистов, в методах медикаментозного и восстановительного лечения, а также повышение информированности врачей о возможных и наиболее часто встречаемых ошибках на каждом из этапов лечебного процесса [32]. В принятых на сегодняшний день «Стандартах» не указана реабилитационная терапия: пациенты не могут реально ощутить повышение качества жизни и вернуться к социальной активности непосредственно после выписки из стационара [70, 81, 140]. Для рационального пред- и послеоперационного ведения больных, снижения болевого синдрома и сокращения сроков реабилитации необходимо определение наиболее оптимальных способы и методики восстановительного лечения пациентов с искуственным тазобедренным суставом.

Известно, что развитию послеоперационных осложнений способствует и сама операционная травма, как провоцирующий фактор для развития патологических иммунных реакций в организме, усугубляющих стойкий иммунологический дисбаланс, имеющийся при остеоартрозе [143, 182]. При современном оснащении лабораторий большинства крупных больниц, в которых выполняется эндопротезирование, иммунологическое обследование пациентов вполне осуществимо, а прогностическая значимость полностью оправдывает все расходы и трудозатраты на его проведение [124]. Исследование показателей клеточного иммунитета, на различных этапах реабилитационного периода после эндопротезирования крупных суставов, позволяет прогнозировать как благоприятное течение послеоперационного периода, так и развитие послеоперационных осложнений [149]. Однако изучение исходного состояния системы иммунитета пациента не включено в имеющиеся^ в Российской Федерации стандарты лечения методом эндопротезирования. Имеются лишь единичные работы, посвященные вопросам лабораторного прогнозирования развития осложнений в отдаленном послеоперационном периоде [94, 102, 185].

Таким образом, не смотря на имеющиеся и законодательно определенные стандарты лечения больных с патологией тазобедренного сустава методом эндопротезирования, отсутствует стандартизированная технология, как самого хирургического вмешательства, так и реабилитационных этапов лечебного процесса. Не разработана система предупреждающих действий и необходимых профилактических процедур, не определена последовательность их проведения при лечении больных методом эндопротезирования. Отсутствуют наиболее достоверные способы лабораторного прогнозирования развития инфицированной нестабильности в отдаленном послеоперационном периоде и алгоритм медицинской помощи больным с возникшими осложнениями в зависимости от тяжести и времени их проявления.

Нерешенные вопросы данной проблемы привели к необходимости проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать меры профилактики ошибок и осложнений эндопротезирования для повышения результативности лечения больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава.

Задачи исследования

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с патологией тазобедренного сустава методом эндопротезирования.

2. Изучить ошибки и осложнения при лечении больных с патологией тазобедренного сустава методом эндопротезирования.

3. Разработать новые методики, способы прогнозирования и профилактики ошибок и осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

4. Разработать процедуры стандартизации лечения методом эндопротезирования, включающие меры профилактики осложнений и модель системы менеджмента качества; внедрить их на базе ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий».

5. Провести сравнительный анализ результативности лечения методом эндопротезирования двух групп больных - до и после внедрения разработанных способов профилактики осложнений и процедур стандартизации, согласно ГОСТ Р ИСО 9001 - 2001.

Положение, выносимое на защиту

Разработанные процедуры стандартизации метода эндопротезирования, меры и способы профилактики ошибок и осложнений позволяют улучшить результативность лечения больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава.

Материал и методы исследования

Данная работа выполнялась на базе ортопедического отделения № 7 Федерального государственного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова

Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»*. Изучался процесс лечения и реабилитации 956 пациентов до и после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (1096 имплантаций) в период с 2001 по 2007 год, из них мужчин было 434, женщин - 522. Основу базы данных исследования составили специальные разработочные карты с диагнозами согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра (МКБ-10). Использовались статистический, клинический, рентгенологический, ультразвуковой, физиологический (электромиография) и иммунологический методы исследования.

Результаты исследований обработаны общепринятыми статистическими методами. Достоверность различий между группами наблюдений оценивалась по критерию Стьюдента и непараметрическому критерию Вилкоксона-Манна-Уитни. Различия между группами наблюдений считались статистически значимыми при р<0,05; р<0,01или р<0,005.

Научная новизна и практическая значимость работы

Изучены результаты лечения больных с патологией тазобедренного сустава методом эндопротезирования, выявлены причины ошибок и осложнений, разработаны меры их профилактики и предупреждающих действий на каждом из этапов лечения, стандартизированы процедура обследования больных и технология имплантации искусственного тазобедренного сустава. Разработана новая медицинская технология «Методика восстановительного лечения у больных до и после эндопротезирования тазобедренного сустава» (г. Курган, 2008). Усовершенствована методика сложного эндопротезирования тазобедренного сустава при углообразной деформации диафиза бедра (Патент № 2342912 РФ). Предложена специальная манжета для ЛФК, применение которой в комплексе со специальными упражнениями способствует восстановлению функции мышц и увеличению амплитуды движений в тазобедренном суставе после имплантации искусственного сустава (Патент № 69400 РФ). Предложен и запатентован новый способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений эндопротезирования крупных В дальнейшем будет употребляться аббревиатура ФГУ РНЦ «ВТО» суставов (Патент № 2339950 РФ). Оптимизированы схемы предоперационного обследования, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, внедрена форма информированного согласия на имплантацию.

В процессе исследования разработана модель процесса эндопротезирования в виде композиций подпроцессов, с указанием ответственных — руководителей подпроцессов и внутренней документации, поддерживающей подпроцессы и сопровождающей маршрут пациента, согласно принципов международного стандарта ISO 9000:2001.

В ходе работы стандартизирована методика проектирования имплантации протеза, оптимизирована техника формирования имплантационного ложа для тазового и бедренного компонентов при первичном и сложном эндопротезировании; разработаны новые технические приемы, предупреждающие развитие ранней нестабильности эндопротеза с цементной фиксацией, вывихи головки протеза из впадины. Предложен способ получения аутотрансплантатов для ревизионных вмешательств. Усовершенствованы методики лечения анестезиологического осложнения - постпункционной боли, а также методики физио- и медикаментозной терапии ишемической и тракционной нейропатии седалищного и бедренного нервов.

Применение в клинической практике полученных новых знаний, разработанных способов профилактики ошибок и осложнений, стандартизация процедур предоперационного обследования и послеоперационного ведения способствует улучшению анатомо-функциональных результатов лечебно-реабилитационного процесса и улучшению качества жизни больных с имплантированными тазобедренными суставами.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на Всероссийской научно-практической' конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летиюсо дня рождения акад. Г.А.Илизарова и 35-летию РНЦ

ВТО» (Курган, 2006), на Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, и ортопедии на современном этапе» (Алма-Аты, 2007), на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Сургут, 2007), на XII Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), на Международной конференции по актуальным проблемам артрологии и вертебрологии, посвященной 100-летию «Института патологии позвоночника и суставов имени проф. М.И.Ситенко АМН Украины» (Харьков, 2007), на II съезде травматологов. - ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 2008), на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации больных с заболеваниями, и травмами нижних конечностей» (Курган, 2008), на Всероссийской конференции с международным- участием, посвященной 50-летию отечественного эндопротезирования и 85-летию со дня рождения профессора К.М.Сиваша (Москва, 2009).

Публикации и внедрение результатов исследования

Разработанные методики профилактики ошибок и осложнений, процедуры стандартизации процесса эндопротезирования, предоперационного обследования и послеоперационного ведения и реабилитации больных применяются в поликлинике и ортопедических отделениях № 7, № 10 ФГУ РНЦ «ВТО», используются в учебном процессе на кафедре травматологии - ортопедии и военно ' -полевой хирургии ГОУ ВПО «Челябинская Государственная медицинская академия Россздрава». По теме диссертации опубликовано 18 научных работ в областных, республиканских и международных изданиях, утверждена одна медицинская технология. Предложенные способы, новые устройства для диагностики и профилактики осложнений эндопротезирования защищены тремя патентами, одной заявкой на изобретение Российской Федерации.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 159

выводы

1. При изучении отдаленных результатов первичного эндопротезирования тазобедренного сустава (1096) в период от 1 года до 7 лет установлено, что хорошие исходы получены в 92,7 % (1017) случаев, удовлетворительные - в 4,3 % (46), неудовлетворительные - в 3,0 % (33) случаев.

2. Результативность ревизионных вмешательств (44) существенно ниже результативности первичных имплантаций; хорошие исходы получены только в 75 % (33) случаев, удовлетворительные - в 20,5 % (9), неудовлетворительные - в 4,5 % (2) случаев.

3. Из 1096 случаев имплантаций эндопротезов тазобедренного сустава локальные осложнения легкой и средней степени тяжести получены в 3,9 % (некроз краев .раны - 0,9%, гематома послеоперационной раны - 1,0 %, лигатурный свищ -0,2%, переломы большого вертела - 0,7%, переломы диафиза бедра в верхней трети - 0,2 %, вывих головки протеза - 0,4 %, нейропатия седалищного нерва по малоберцовому типу - 0,3 %, нейропатия бедренного нерва - 0,3 %), локальные тяжелые — в 2,8 % (тотальная асептическая нестабильность эндопротеза - 2,1 %, тотальная инфицированная нестабильность - 0,7 %. Общие осложнения средней степени тяжести, (тромбоз глубоких вен голени) получены в 0,3% случаев, общие тяжелые - в 0, 2% случаев (тромбоэмболия легочной артерии - 0,1 %, острая сердечно-сосудистая недостаточность - 0,1 %).

4. Общие осложнения эндопротезирования возникают в результате ошибок допущенных на этапе предоперационного обследования и предоперационной подготовки; локальные осложнения возникают в результате интраоперационных ошибок и осложнений, допущенных на этапе послеоперационной курации больных.

5. При использовании нового способа прогнозирования значения иммунологических показателей, превышающие 4,0x109/л для гранулоцитов, 16 % (0,35хЮ9/л) - для В-лимфоцитов (CD3"CD19+), 8 % (1,0x10%) - для

CD3+HLA-DR, 26 % (0,4х109/л) - для CD3+CD25+ свидетельствуют о вероятном развитии вялотекущего воспалительного процесса в области нестабильного имплантата.

6. Основными процедурами стандартизации процесса лечения больных методом эндопротезирования являются: разработанные медицинские регламенты, схемы, алгоритмы и способы профилактики ошибок и осложнений для каждого из этапов лечебного процесса, а также внедрение модели системы менеджмента качества на основе международного стандарта ИСО серии 9000:2001.

7. Сравнительный анализ удовлетворительных результатов двух групп больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава показал высокую«эффективность (35,2 %) применения разработанных процедур стандартизации, способов профилактики ошибок и осложнений метода эндопротезирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационное проектирование эндопротезирования на скиаграмме с рентгенограммы таза необходимо обязательно выполнять для определения размеров компонентов, оптимального уровня их имплантации и прогнозирования изменения длины конечности.

2. Для профилактики инфекционных осложнений рекомендуется начинать антибактериальную терапию за 12 часов до оперативного вмешательства и продолжать в течение 5-7 дней после операции.

3. Для профилактики постгемморагической анемии рекомендуется во время операции использовать систему «Sell Saver 5+» («Гемонетикс») для реинфузии крови, излившейся в рану; после операции выделенную в первые 6 часов из раны кровь собирать с помощью дренажной системы «Ремакон» («Baxter») для последующего переливания.

4. В случаях сложного эндопротезирования, при наличии углообразной деформации бедра, следует предусматривать перед имплантацией ножки протеза выполнение корригирующей остеотомии бедра с последующей фиксацией аппаратом Илизарова.

5. Для предотвращения вывиха головки эндопротеза при передне-наружном хирургическом доступе к суставу рекомендуется в ближайшем послеоперационном периоде прооперированную нижнюю конечность укладывать в положении разгибания 170-180°, отведения - 110°, внутренней ротации - 5°.

6. В послеоперационном периоде после имплантации искусственного тазобедренного сустава при сохранении у пациента субфебрильной температуры на 5-е сутки необходимо провести ультразвуковое исследование зоны имплантированного сустава для выявления послеоперационной гематомы, определения ее размеров и качественных характеристик.

7. Ультразвуковое исследование зоны имплантации целесообразно повторить на 7, 9-е сутки для определения динамики регресса или развития гематомы; при ее увеличении необходимо провести аспирацию содержимого или выполнить хирургическое ревизионное вмешательство не позднее 10-14-х суток после операции.

8. Перед проведением ревизионного вмешательства по замене тазобедренного сустава необходимо проводить иммунологическое обследование пациента для определения асептического или инфицированного характера нестабильности.