Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Органосохраняющая хирургия новообразований почки: техника и функциональные результаты

0034004БЭ

На правах рукописи

ШКАРУПА Дмитрий Дмитриевич

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ХИРУРГИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПОЧКИ: ТЕХНИКА И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.40 - Урология

2 2 ОКТ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург. 2009

003480469

Работа выполнена на кафедре урологии ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор

Шпиленя Евгений Семенович

Официальные оппоненты'.

доктор медицинских наук профессор Комяков Борис Кириллович доктор медицинских наук Новиков Андрей Иванович

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Защита диссертации состоится «12» ноября 2009 г. в ¿3»гасов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ

(194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разосла] » октября 2009 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Цвелев Ю.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Заболеваемость раком почки в Санкт-Петербурге в 2007 году среди мужчин составила 18,3 на 100 тыс., среди женщин - 13,4 на 100 тыс. С 1990 года данный показатель вырос у мужчин на 67,9 % (с 10,9 на 100 тыс.), у женщин - на 91,4 % (с 7,0 на 100 тыс.) (Мерабишвили В.М., 2008). При этом в последние годы одной из наиболее очевидных тенденций является резкое увеличение количества пациентов новообразованиями почки ранних форм (Комяков Б.К., Новиков А.И., 2002, Акбар А., 2003, Аляев Ю.Г. с соавт., 2005, Russo P. et al., 2002). Основной причиной тому стало широкое применение в практике врачей различных специальностей ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (KT) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Перечисленные методы позволяют с высокой чувствительностью (от 95,2% до 97,1%) выявлять асимптоматические новообразования почки небольших размеров - от 0,5 см (Мищенко A.B., 2003, Krestin G.P., 1999, Zagoria R. J., 2000).

Большинству пациентов с опухолями почки cTlaNOMO в соответствии с современными международными стандартами показано органосохраняющее лечение в объеме • резекции почки с новообразованием даже при наличии интактного контрлатерального органа (Петров С.Б., 2005, Лолаткин H.A., 2007, Пучков К.В. с соавт., 2008, Russo Р., 2007, Kirkali Z., 2007, Carini M. et al., 2007). Большое число исследований свидетельствует о высокой онкоспецифической эффективности подобной тактики - пятилетняя выживаемость прооперированных больных находится в диапазоне от 91 до 100 %, что не уступает результатам радикальной нефрэктоми (Акбар А., 2003, Матвеев В.Б., 2005, Butler В.Р. et. al., 1995, Lee С.Т. et al., 2000, Lau W.K., 2000, McKiernan J. et al, 2002, Leibovich B.C., 2004).

Несмотря на очевидные преимущества органосохраняющей тактики в лечении малых новообразований, резекция почки продолжает оставаться достаточно редкой операцией в клинической практике большинства урологических стационаров. По данным официальной статистики США с 2001 по 2006 год только у 20% пациентов с новообразованиями почки от 2 до 4 см была выполнена органосохраняющая операция (Miller D.C. et al., 2006). Нефрэктомия по-прежнему сохраняет позиции надежной стандартной операции в лечении всех пациентов с опухолями почки. Основной причиной недоверия специалистов органосохраняющей тактике чаще всего является высокая вероятность возникновения технических проблем на этапе достижения окончательного гемостаза и связанные с этим послеоперационные осложнения (вторичное кровотечение, образование мочевых свищей и др.). Все это указывает на несовершенство существующих методик окончательной остановки кровотечения и необходимость разработки новых технических подходов.

Не меньшей актуальностью обладает вопрос, касающийся допустимой продолжительности перекрытия почечного кровотока при выполнении

органосохраняющих операций. Очевидно, что ишемическое повреждение столь интенсивно кровоснабжаемого органа как почка не может не отражаться на ее функциональном статусе после операции. Однако данные литературы по этой проблеме крайне противоречивы. В настоящее время не существует общепринятых методов оценки функции почки в отдаленном послеоперационном периоде, а продолжительность «безопасной» ишемии почки, по мнению различных авторов, составляет от 15 до 55 минут (Айвазян А.В., 1982, Лопаткин Н.А., 2007, Uzzo R.G. et al., 2001, Bhayani S.B., 2004, Russo P., 2007, Lane B.R., 2007, Simmons M.N. et al., 2008).

Таким образом, необходимость разработки усовершенствованной техники достижения окончательного гемостаза после резекции почки, которая отличалась бы простотой, эффективностью и воспроизводимостью, а также потребность в формулировке конкретных практических рекомендаций касательно допустимой продолжительности перекрытия почечного кровотока во время органосохраняющих операций по поводу новообразований почки определяют актуальность настоящей работы.

Цель исследования: улучшить результаты органосохраняющего оперативного пособия больным с новообразованиями почки путем совершенствования техники достижения окончательного гемостаза и определения оптимальной продолжительности интраоперационного перекрытия почечного кровотока.

Задачи исследования:

1. разработать технически простую, эффективную и воспроизводимую методику достижения окончательного гемостаза после выполнения резекции почки по поводу новообразования;

2. оценить эффективность и безопасность предложенной методики достижения окончательного гемостаза после резекции почки в эксперименте на собаках;

3. сравнить эффективность предложенной техники достижения окончательного гемостаза с традиционной при органосохраняющих операциях по поводу новообразований почки cTlaNOMO;

4. изучить отдаленные функциональные результаты органосохраняющих операций по поводу светлоклеточного рака почки pTlaNOMO, выполненных по элективным показаниям;

5. выяснить влияние интраоперационной тепловой ишемии на функциональные характеристики почки, подвергшейся резекции по поводу светлоклеточного рака pTlaNOMO;

6. оценить диагностическую ценность анализа сывороточного креатинина для оценки функционального статуса прооперированной почки в отдаленном периоде;

7. определить оптимальную продолжительность интраоперационной тепловой ишемии почки при ее резекции по поводу новообразования.

Научная новизна исследования

В рамках настоящего исследования разработана новая техника окончательной остановки кровотечения после резекции почки по поводу новообразования с применением специальных имплантатов из экструдированного политетрафторэтилена (получен патент РФ на изобретение № 2 293 542, опубликован: 20.02.2007, Бюл. №5). На экспериментальном и клиническом материале было показано, что предложенный подход отличается простотой, высокой эффективностью и воспроизводимостью. Он позволяет значительно снизить продолжительность перекрытия почечного кровотока при резекции почки, что улучшает функциональные результаты органосохраняющих операций.

Впервые с помощью радиоизотопного исследования с применением РФП Тс-99 ДТПА было изучено влияние интраоперационной тепловой ишемии почки па ее функцию в отдаленном периоде после ее резекции по поводу светлоклеточного рака почки рИаШМО. Это позволило, основываясь на объективные данные, сформулировать практические рекомендации по допустимой продолжительности интраоперационного перекрытия почечного кровотока.

Практическая значимость исследования

Разработанная методика достижения окончательного окончательного гемостаза после резекции почки облегчила выполнение органосохраняющих операций по поводу новообразований почки и позволила улучшить их функциональные результаты. Кроме того, новый подход значительно повысил надежность наложенных на почку гемостатических швов, что свело к минимуму вероятность вторичного кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

На основании результатов диссертационного исследования было установлено влияние интраоперационной тепловой ишемии почки на ее функциональные характеристики в отдаленном периоде. Это дало возможность определить допустимую продолжительность перекрытия почечного кровотока при выполнении органосохраняющей операции по поводу новообразования, что имеет принципиальное значение для практической хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная методика окончательной остановки кровотечения после резекции почки по поводу новообразования отличается высокой эффективностью, простотой и воспроизводимостью.

2. Созданные в рамках диссертационного исследования имплантаты из экструдированного политетрафторэтилена в полной мере соответствуют требованиям, предъявляемым разработанной методикой окончательной остановки кровотечения после резекции почки.

3. При экспериментальных операциях на крупных животных (собаках) предложенная методика позволяет сократить время, необходимое для

достижения надежного окончательного гемостаза по сравнению с традиционной, не приводя к увеличению кровопотери.

4. Использование разработанной методики достижения окончательного гемостаза при оказании органосохраняющего оперативного пособия больным с новообразованиями почки cTlaNOMO обеспечивает сокращение продолжительности тепловой ишемии органа и улучшение функциональных результатов операций по сравнению с традиционным подходом.

5. Продолжительность интраоперационной тепловой ишемии почки имеет сильную прямую корреляционную связь с расстройствами механизма фильтрации в отдаленном периоде после органосохраняющей операции.

6. Анализ сывороточного креатинина не имеет диагностической ценности для оценки в отдаленном послеоперационном периоде функционального статуса почки, подвергнутой резекции по поводу новообразования при ингактном контрлатеральном органе.

7. 15 минут целесообразно считать оптимальной продолжительностью тепловой ишемии почки при выполнении ее. резекции по поводу новообразования.

Апробация и реализация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на VII и IX Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005 и 2009); Международном молодежном медицинском конгрессе «Петербургские научные чтения - 2005» (Санкт-Петербург, 2005); где доклад занял 1 место в урологической подсекции; XI съезде, урологов России (Москва, 2007), школе Российского общества онкоурологов в СевероЗападном Федеральном Округе «Современные аспекты лечения рака почки» (Санкт-Петербург, 2008); IV Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Ново-Абзаково, 2009). Практические рекомендации диссертации успешно применяются в клинике урологии Военно-медицинской академии и в урологических центрах и отделениях госпиталей МО РФ при лечении пациентов с новообразованиями почки.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано '10 работ, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ, получен патент РФ на изобретение № 2 293 542.

Структура и объем и работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, их анализа, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 33 рисунками. Библиографический указатель включает 192 работы, из них 33 отечественных и 159 зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование состояло из двух этапов: экспериментального и клинического.

Экспериментальное исследование проводилось в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии и в клинике экспериментальных животных Лг«1, а также в научно-производственных лабораториях НПК «Экофлон» (г. Санкт-Петербург) и ООО «Линтекс» (г. Санкт-Петербург). В рамках данного этапа выполнялась разработка полимерного материала, необходимого для осуществления усовершенствованного способа достижения окончательного гемостаза после резекции почки и оценка эффективности предложенной методики в эксперименте на животных (собаках).

При производстве опытных партий нового имплантата для достижения окончательного гемостаза при операциях на почке использовалось специальное оборудование НПК Экофлон для получения материалов из пористого экструдированного политетрафторэтилена (ПТФЭ). Для получения имплантата применялись двуосно-ориентированные ПТФЭ - пленки, полученные из сырой каландрированной пленки марки СКЛ (ОСТ 6-05-40580). Изготавливалось 6 различных образцов материала,' которые отличались количеством, толщиной и стереологическими параметрами использованных первичных пленок. У полученных имплантатов оценивались следующие свойства: толщина (в соответствии с ГОСТ 12023 - 66), прочность на разрыв, разрывное удлинение(на разрывной машине РТ-250 по ГОСТ 11262 - 80), прочность на прошив и жесткость (на аппарате ИЖ-3).

Экспериментальное исследование по изучению эффективности предложенной методики достижения окончательного гемостаза после резекции почки с применением ленточных имплантатов из ПТФЭ проводилось на 18 крупных беспородных здоровых и половозрелых собаках средней массой 29±3,4 кг. У каждого животного осуществлялась плоскостная резекция верхнего полюса левой почки в объеме не менее 1/5 от массы органа. При этом в половине случаев (у 9 животных) на этапе остановки кровотечения применялась разработанная методика достижения гемостаза с применением вазоселективных паренхиматозных швов, усиленных полимерными ленточными имплантатами из ПТФЭ (опытная группа), а в половине - традиционная лигатурная методика по Эфенджиеву (контрольная группа) (Велиев Е.И., 1993; Шпиленя Е.С., 2002). Дополнительные методы остановки кровотечения из почечной паренхимы не применялись. Пластическое закрытие резецированной поверхности почки не производилось. При вскрытии чашечно-лоханочной системы, ее целостность восстанавливалась узловыми швами ПГА 4/0. Тщательно фиксировалось время, затраченное на достижение окончательного гемостаза после каждой резекции почки. Объем кровопотери на этапе окончательной остановки

кровотечения измерялся гравиметрическим способом. После операции собаки находились под динамическим наблюдением в условиях вивария: тщательно оценивалось клиническое течение послеоперационного периода (активность, поведение, отношение к пище, стул, мочеотделение, состояние послеоперационной раны). Через 14 суток повторные хирургические вмешательства были выполнены у 8 животных (у 4 - из опытной группы, у 4 - из контрольной), через 60 суток были прооперированы оставшиеся 10 собак (5 - из опытной группы, 5 - из контрольной). Выполнялась релапаротомия, оценивались следующие показатели: состояние брюшной полости (изменения со стороны брюшинного покрова, наличие экссудата, фибринозного налета и спайкообразования), фиксация сальника к ленточным имплантатам из ПТФЭ, состояние левой почки (внешний вид резецированной поверхности и органа в целом, наличие гематом, осумкованных гнойников, расположение имплантов из ПТФЭ, состояние гемостатических швов). Производилось удаление резецированной почки. Удаленные органы подвергались патоморфологическому исследованию. Забор материала производился с резецированный поверхности почки, из мест контакта ленточных имплантантов и капсулы органа, а так же из области, непосредственно прилегающей к зоне резекции (на расстоянии 1 см). После вырезки исследуемого материала производилась его фиксация но стандартной методике. При микроскопическом исследовании оценивался клеточный состав инфильтрата, окружающего имплантаты из ПТФЭ, состояние прилежащей к зоне резекции почечной паренхимы и резецированной поверхности органа. Срезы изучались в световом микроскопе Axioskop-40 (Carl Zeiss).

В клинической части исследования были задействованы 67 пациентов, проходивших обследование и лечение в клинике урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 2002 по 2009 гг. по поводу новообразований дочки ранних форм - cTlaNOMO. Средний возраст больных составил 59,6±8,3 лет. Мужчин было 41 человек (61,2.%), женщин - 26 (38,8 %). У 57 пациентов (85 %) новообразование было выявлено инцидентально -при плановом обследовании по .поводу неонкологического заболевания. Правая почка была поражена в 39 случаях (58,2%), левая - в 28 (41,8%). В 20 случаях (29,9%) новообразование локализовалось в теле почки, в 22 (32,8%) -в верхнем полюсе, в 25 (37,3%) - в нижнем. У всех пациентов имелась нормально функционирующая контрлатеральная почка. В качестве лечебной тактики во всех случаях было избрано органосохраняющее оперативное пособие - резекция почки с новообразованием.

Диагностический алгоритм на этапе планирования хирургического вмешательства соответствовал современным российским и международным стандартам и включал в себя тщательное выяснение анамнеза и комплекс физикальных, лабораторных и инструментальных исследований. Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей производилось на аппарате Siemens Sonoline Sienna, оснащенном датчиком 5,2 МГц. Спиральная (при необходимости, трехфазная) компьютерная томография

(СКТ) выполнялась на аппарате Siemens Somatom Volume Zoom с предоставлением результатов в виде аксиальных срезов, фронтальных 2-D реконструкций и, при необходимости, 3-D реконструкций с одновременной визуализацией чашечно-лоханочной системы, крупных сосудов почки и костей грудной клетки. При недостаточной информативности СКТ или в случае непереносимости пациентом рентгенконтрастных препаратов выполнялась магнитно-резонансная томография (МРТ) на аппарате Siemens Magnetom Sonata. Для решения специфических задач исследования на предоперационном этапе у части пациентов (44 человека) была выполнена динамическая нефросцинтиграфия на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе Siemens Е.САМ DUET Variable. В качестве радиофармпрепарата (РФП) использовался диэтилентриаминпентаацетат (ДТПА), меченый Тс-99. С учетом гломерулотропности Тс-99 ДТПА в качестве основного показателя функциональной активности почечной паренхимы было избрано время, необходимое для накопления в почке максимального количества РФП - Tmax.

После проведения комплекса диагностических мероприятий, необходимого для клинического стадирования опухолевого процесса и определения технической возможности органосохраняюгцего хирургического лечения, выполнялись оперативные вмешательства в объеме резекции почки с новообразованием.' Хирургические вмешательства осуществлялись в клинике урологии Военно-медицинской академии по стандартной методике. У 19 пациентов окончательная остановка кровотечения после резекции почки проводилась по традиционной методике (паренхиматозные швы по Эфенджиеву) - контрольная группа, у 48 - по предложенной (с применением паренхиматозных швов, усиленных полимерными имплантатами из ПТФЭ) -опытная группа. Тщательно фиксировалась информация о времени перекрытия почечного кровотока, которое потребовалось для достижения контроля над кровотечением (тепловая ишемия почки), и кровопотере во время операции. На следующее утро после хирургического вмешательства в палате ОРИТ выполнялись общеклинический и биохимический анализы крови пациентов (с обязательным определением содержания сывороточного креатинина). В отдаленном послеоперационном периоде больные наблюдались в условиях поликлиник, онкологических диспансеров по месту жительства и на кафедре урологии ВМедА им. С.М. Кирова. В стандарт обследования входили регулярные осмотры онкоуролога, общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, УЗИ и KT органов брюшной полости и почек, рентгенография органов грудной клетки. У 31 пациента из 44, которым на предоперационном этапе выполнялась динамическая нефросцинтиграфия, в отделенные сроки после хирургического вмешательства (более 12 месяцев) радиоизотопное исследование почек было повторено.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ SPSS 12,0 for Windows.

Основные результаты экспериментального исследования и их обсуждение

В качестве базовой лигатурной методики окончательной остановки кровотечения после резекции почки был выбран модифицированный способ Эфендиева H.JI. (Шпиленя Е.С., 2002). Суть его заключается в наложении на паренхиму почки горизонтальных П-образных швов от края до края дефекта. Под швы подкладываются кусочки паранефрального жира или мышцы (для предотвращения их прорезывания). Данный подход отличается простотой, достаточно высокой эффективностью и позволяет получить хороший анатомический и функциональный результат. Вместе с тем он обладает рядом существенных недостатков. Очевидно, что без использования «подкладок» швы по Эфендиеву H.JL, неизбежно прорезываются, приводя к дополнительному повреждению паренхимы и усилению кровотечения. Применение же паранефральной клетчатки или мышцы для этой цели значительно снижает надежность и удобство методики. Основная проблема состоит в том, что невозможно прогнозировать механическую прочность подложенных под швы тканей, которые, к тому же подвергаются асептическому некрозу в раннем послеоперационном периоде. Было предложено с целью достижения окончательного гемостаза после резекции почки накладывать П-образные швы (ГТГА USP 0) шириной не более 7 мм через специальный бяоинертный полимерный ленточный имплантат, размещенный по периферии дефекта, капсулу и паренхиму почки таким образом, чтобы в область компрессии, создаваемую швом, попадали визуально определяемые точки расположения крупных сосудов (Рис.1.),

Рис.1. Усовершенствованная лигатурная методика достижения окончательного гемостаза после резекции почки.

Было сделано предположение, что прецизионные вазоселективные швы, имеющие минимальную ширину, позволят создать высокое давление в зоне их наложения и тем самым обеспечить быструю окончательную остановку кровотечения из наиболее крупных сосудов. Очевидно, что центральная роль в реализации предложенной методики была отведена именно полимерным имплантатам, так как они, с одной стороны, должны выдерживать высокое давление, создаваемое швами (предотвращая их

прорезывание), с другой - легко прокалываться хирургической иглой, обладать мягкостью, моделируемостью, высокой биологической инертностью и не создавать помех для средств визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) в отдаленном послеоперационном периоде. Анализ современных медицинских полимеров показал, что в наибольшей степени предъявляемым предложенной методикой требованиям соответствует экструдированный политетрафторэтилен (ПТФЭ). Данный материал нашел широкое применение в изготовлении изделий для сердечно-сосудистой хирургии (сосудистые протезы, кардиоваскулярные заплаты, шовный материал и др.) Предложенная в настоящем исследовании область применения материала из ПТФЭ предъявляет к нему ряд специфических чребований, среди них: высокая прочность на разрыв, толщина не менее 1000 мкм (для распределения давления шва на площадь, значительно превышающую площадь нити, с целью предотвращения прорезывания тканей), мягкость, моделируемость, устойчивость к расслаиванию, высокая биоинертность, наружная поверхность, препятствующая адгезиогенезу, оптимальные размеры.

Отсутствие подходящих по своим свойствам готовых изделий из ПТФЭ обусловило необходимость разработки специальных имплантатов для осуществления предложенной методики достижения окончательного гемостаза после резекции почки. Они изготавливались в научно-производственной лаборатории НПК «Экофлон» (г. Санкт-Петербург) при непосредственном участии автора диссертационного исследования. Основным этапом оригинальной технологии получения изделий было термическое ламинирование пакетов из первичных ПТФЭ пленок, имеющих различные стереоскопические параметры. В соответствии с описанной технологией были получены 6 видов имплантатов из ПТФЭ, которые имели различные показатели толщины, прочности на разрыв и на прошив, разрывного удлинения и жесткости. В результате проведенной работы удалось получить ленточные имплантаты со свойствами, полностью отвечающими сформулированным требованиям. Данные материалы имеют очевидную новизну и важное научно-практическое значение, это позволило получить на них патент Российской Федерации '№ 2 293 542 «Политетрафторэтиленовый имплантат для достижения гемостаза при операциях на паренхиматозных органах». Для интраоперационного применения был выбран образец, имеющий наиболее сбалансированные характеристики: достаточная толщина, высокая прочность на прошив, минимальная жесткость.

Применение предложенной усовершенствованной методики гемостаза при операциях на собаках заключалось в том, что на этапе окончательной остановки кровотечения накладывались IT-образные швы шириной не более 7 мм (ИГА рапид USP 0) через ленточный имплантант из ПТФЭ, размещенный по периферии дефекта, капсулу и паренхиму почки таким образом, чтобы в зону максимальной компрессии, создаваемую швом, попадали визуально определяемые при осторожной компрессии паренхимы точки расположения

крупных сосудов. Давления, оказываемого лентами между швами, как правило, оказывалось достаточно дгя огтановки малоинтенсивного паренхиматозного кровотечения. При выполнении экспериментальных оперативных вмешательств на собаках во всех случаях как предлагаемая методика (опыт), так и традиционная (контроль) позволили достичь надежного окончательного гемостаза. Время, затраченное на остановку кровотечения, и объем кровопотери на этапе достижения гемостаза в опытной и контрольной группе животных представлены в Таблице 1.

Таблица 1

Время достижения окончательного гемостаза и объем кровопотери при экспериментальных оперативных вмешательствах

Время достижения: окончательного гемостаза, мин 1 Кровопотеря, мл

Опытная группа, (N=9) 9,61±0,59 48,77±5,75

Контрольная группа (N=9) 17,12±1,69 44.55±4,7 .

Р <0,001 >0,05

Анализ данных, полученных в эксперименте, показал, что среднее время, затраченное на окончательную остановку кровотечения, в группе с применением усовершенствованной методики гемостаза (опытная группа) составило 9,61 ± 0,59 минут, при этом минимальное время было 7,5 минут, а максимальное. - 11,5, медиана равна 10 минутам. В контрольной группе среднее время ишемии составило 17Д2±1,69 минут, минимум - 9,5 минут, максимум — 22 минуты, медиана - 18,25 минут. При сравнении опытной и контрольной группы по критерию для независимых выборок было обнаружено, что в опытной группе время, затраченное на окончательный гемостаз после резекции почки, статистически значимо ниже, чем в контрольной (р<0,001). При этом кровопотеря на этапе достижения окончательного гемостаза в опытной и контрольной группе при аналогичном сравнении не имеет достоверных ргизличий (р>0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что предложенная усовершенствованная методика достижения гемостаза после резекции почки с применением вазосёлективных паренхиматозных швов, усиленных имплантатами из ПТФЭ, позволяет статистически значимо снизить время, необходимое для окончательной остановки кровотечения, не приводя при этом к увеличению кровопотери.

Послеоперационный период у всех животных из . опытной и контрольной групп протекал гладко. Собаки были активны, пищу и воду принимали охотно. При повторных хирургических вмешательствах на 14 и 60 сутки макроскопический анализ послеоперационной картины брюшной

и

полости и прооперированных .точек у животных опытной и контрольной группы не позволил выявить заметных отличий, за исключением более частого образования осумковщных гематом на резецированной поверхности почки у животных из контрольной группы. Гистологическое исследование препаратов почек животных которым была выполнена резекция органа с применением для достижения окончательного гемостаза имплантатов из ПТФЭ, подтвердило высокие показатели биологической инертности использованного синтетического материала. Кроме того .было установлено, что применение предлокенной методики окончательной остановки кровотечения не вызывает патологических изменений в морфологии почечной паренхимы :а пределами зоны резекции и наложения гемостатических швов. Склеротические изменения, наблюдавшиеся в области лигатурной компрессии почки, не распространялись на прилежащую паренхиму в сроки дс 60 суток. ■ Также было обнаружено, что на резецированной поверхности почки к 60 суткам формируется достаточно выраженная псевдокапсула, по своему строению схожая к естественной капсулой органа.

Таким образом, результатом проведенного экспериментального исследования стала разработка усовершенствованной методики достижения окончательного гемостаза после резекции почки. Был создан и запатентован материал с уникальными свойствами, предназначенный для реализации предложенной методики - ленточные имплантаты из ПТФЭ. В опытах на собаках было доказано преимущество новой методики окончательной остановки кровотечения поел г резекции почки с применением имплантатов из ПТФЭ по сравнению с традиционной: лигатурной методикой достижения гемостаза. Патоморфологическое исследование результатов резекций почки у животных с применением усовершенствованной методики гемостаза подтвердило эффективность и безопасность предложенного подхода.

Основные результаты клинического исследования и их обсуждение

Применение усовершенствованной техники достижения окончательного гемостаза после резекции почки по поводу новообразования заключалось в нижеследующем. Новообразование почки удалялось в пределах здоровых тканей, при необходимости ушивались вскрытые элементы чашечио-лоханочной системы. Визуализировались точки расположения наиболее крупных сосудов, поврежденных при резекции. Для этого в некоторых случаях требовалось осторожная компрессия интактпой паренхимы почки, приводившая к истечению крови из поЕ^режденных сосудов резецированной поверхности органа (временное открытие сосудистой ножки не выполнялось для предотвращения реперфузионного повреждения почки). Далее, с учетом ангиоархитектоники, накладывались вазоселективные паренхиматозные швы шириной не более 7 мм, через имплантаты из ПТФЭ, капсулу и паренхиму почки. Как правило, было достаточно 4-6 швов. После наложения швов с

сосудистой ножки снимался турникет (зажим). При всех оперативных вмешательствах у пациентов опытной группы наложенные швы позволяли контролировать кровотечение - был либо достигнут окончательный гемостаз, либо интенсивность кровотечения была минимальной и требовалось наложение 1-2 дополнительных швов (без повторного перекрытия почечного кровотока). В некоторых случаях, когда опухоль была небольшого размера и располагалась периферически, наложение турникета (зажима) на сосудистую ножку почки не производилось - достаточно было локальной ручной компрессии паренхимы. В этих ситуациях применение предложенной технологии достижения гемостаза позволяло контролировать кровотечение уже после первого наложенного шва. Для остановки капиллярного кровотечения из резецированной поверхности иногда дополнительно применялись фармакологические гемостатические средства: 8ш^юе1, Бш^Иэат (ЕЙнсоп), Тромбокол (Белкозин), Гемасепт (Самсон) или аргон-усиленная коагуляция в режиме спрея.

При выполнении органосохраняющих операций по поводу новообразований почки во всех случаях (67 пациентов) как традиционная методика (контрольная группа), так и предложенная (опытная группа) позволили достичь надежного окончательного гемостаза. Однако необходимо отметить, что предложенная техника окончательной остановки кровотечения после резекции почки субъективно отличалось большей простотой, удобством и воспроизводимостью. Объективные данные, а именно: размеры новообразований, время перекрытия почечного кровотока, потребовавшееся для достижения контроля за кровотечением (тепловая ишемия почки) и объемы интраоперационной кровопотери в контрольной и опытной группе пациентов представлены в Таблице 2.

Таблица 2

Размеры новообразований, время тепловой ишемии и объемы кровопотери

при органосохраняющих оперативных вмешательствах

Размер новообразования, см Время тепловой ишемии, мин Интраоперационная кровопотеря, мл

Контрольная группа (N=19) 1 3,57±0,22 19,37±0,77 332,67±17,95

Опытная группа (N=48) 3,67±0,2 13,7±0,6 272,7±9,7

Р >0,05 <0,001 <0,05

Анализ времени тепловой ишемии почки показал, что в группе, где использовалась традиционная методика гемостаза (контроль), среднее время перекрытия кровотока составило 19,37 ± 0,77 мин., медиана — 22 минуты, минимум - 12 минут, максимум - 23 минуты. Опытная группа

характеризовалась меньшей продолжительностью ишемии - 13,7 ± 0,6 мин., медиана - 13 минут, минимум - 0 минут, максимум - 22 минуты. Сравнение по t-критерию для независимых выборок выявило статистически значимое отличие данного показателя в исследуемых группах - р < 0,001 (высокая степень значимости).

Статистическая обработка данных по интраоперационной кровопотере показала, что в группе контроля кровопотеря составила 332,67 ± 17,95 мл, медиана - 340 мл, минимум - 230 мл, максимум - 450 мл, в опытной группе кровопотеря была меньше и составила 272,7 ± 9,7 мл, при этом медиана равнялась 270 мл, минимум - 150 мл, максимум - 450 мл. Сравнение по t-критерию для независимых выборок выявило статистически значимое отличие показателя кровопотери в исследуемых группах — р < 0,05.

Летальных ■ исходов во время операции или в раннем послеоперационном периоде не было. Осложнения, возникшие в раннем послеоперационном периоде в опытной и контрольной группе пациентов, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Ранние послеоперационные осложнения в контрольной и опытной

группе пациентов

Осложнения Контрольная группа (N=19) Опытная группа (N=48)

абс. % абс. %

Общие

ТЭЛА - • 1 2

Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей - - 1 2

Пневмония 1 5,3 - -

Инфаркт миокарда - - 1 2

Нагноение послеоперационной раны 1 5,3 2 4,2

ВСЕГО: 2 10,6 5 10,2

Специс; шческие

Образование гематомы в зоне резекции • 1 5,3 - -

Образование мочевого свища 1 5,3 1 2

ВСЕГО: 2 10,6 1 2

Из таблицы 3 видно, что у пациентов контрольной группы чаще встречались специфические «урологические» осложнения после резекции почки, а именно: образование гематомы в зоне резекции и формирование мочевого свища. Описанные осложнения требовади консервативного лечения с положительным исходом. Сроки пребывания в стационаре у пациентов опытной и контрольной группы не имели статистически значимых отличий (р>0,05), составив 11,5±3,3 и 12,8±2,8 суток соответственно.

Таким образом, в проведенном исследовании предложенная техника достижения окончательного гемостаза после резекции почки по поводу новообразования сТ1аМ)М0 продемонстрировала несколько важных преимуществ перед традиционной, а именно: простота, удобство, воспроизводимость, меньшее время тепловой ишемии и сниженная кровопотеря. При этом новый подход не уступал традиционному в эффективности и безопасности. Необходимо также подчеркнуть, что в сравниваемых группах размер новообразований не имел статистически значимых отличий, то есть клинические условия двух групп были сопоставимыми.

Обследование больных в послеоперационном периоде продемонстрировало, что наличие в зойе резекции полимерных материалов из ПТФЭ не может затруднять обнаружение местного рецидива новообразования или других патологических процессов в почке, так как картина, создаваемая ими, весьма характерна и не создает помех при различных методах визуализации. ПТФЭ-имплантаты гиперэхогенны при УЗИ, рентгенконтрастны и высокоплотны при КТ, гиперинтенсивны при МРТ.

Для оценки влияния резекции почки на ее функциональное состояние в отдаленном послеоперационном периоде было проведено специальное проспективное исследование, в которое был включен 31 пациент из 67, .задействованных в диссертационной работе. Основными критериями для включения пациентов в исследование был окончательный диагноз «Светлоклеточный- рак почки рТ1а№)М0», а так же выполненное на предоперационном этапе радиоизотопное исследование функции почек с применением в качестве РФП Тс-99 ДТПА. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 55±7,5'лет. Мужчин было 18 человек (58%), женщин - 13 (42%). Заболевание локализовалось в правой почке у 20 пациентов (64,5%), в левой - у 11 (35,5%). Техника выполнения органосохраняющих операций у больных, включенных в исследование, была стандартной во всём за исключением методики достижения окончательного гемостаза: в 13 случаях применялся стандартный подход (лигатурная методика по Эфенджиеву), в 18 - усовершенствованный - с применением вазоселективных паренхиматозных швов, усиленных ленточными имплантатами из ПТФЭ.

Результаты, полученные в рамках протокола исследования, в обобщенном виде представлены в Таблице 4.

Таблица 4

Данные по обследованию и лечению пациентов, полученные в соответствии с протоколом исследования по изучению влияния резекции почки на ее функцию в отдаленном послеоперационном периоде (N=31)

Показатель Минимум Максимум Среднее

Возраст, лет 42 69 55,7±7,5

Размер новообразования, см 2,5 4,0 3,65±0,09

ВТИ, мин 4 25 14,47±0,97

СК, мкмоль/л до операции 57,3 94 71*1,88

через I сутки после операции 70 137,5 97,09±3,23

в отдаленном периоде 60,5 100,8 73,59±4,8

Ттах пораженной почки, мин до операции 2,4 6,1 4,26±0,18

в отдаленном ' периоде 3,1 12 6,03±0,34

Ттах интактной почки, мин до операции 1,9 5,6 4,12±0,17

в отдаленном периоде 2,1 5,4 4,15±0,24

Для более адекватной и углубленной оценки данных по влиянию органосохраняющих операций на функционирование почки в отдаленном периоде нами было дополнительно введено два интегральных показателя:

- ДСК - относительное повышение (в - процентах) сывороточного креатинина через 1 сутки после операции,

- ДТтах - относительное замедление (в процентах) фильтрационной активности почки в отдаленном послеоперационном периоде по данным радиоизотопного исследования (показатель обратно пропорционален относительному увеличению времени накопления РФП паренхимой прооперированной почки в отделенном послеоперационном периоде).

Были определены коэффициенты корреляции Пирсона между основными показателями, отражавшими влияние резекции почки на ее функцию. Это позволило выявить несколько важных закономерностей.

Размер новообразования, подлежавшего удалению в пределах здоровых тканей, с высокой степенью статистической значимости (0,001) прямо коррелировал с временем перекрытия почечного кровотока, необходимого для достижения контроля за кровотечением (к Пирсона = 0,557), с меньшей

степенью значимости (0,05) - с АСК (к Пирсона = 0,413) и ДТтах (к Пирсона = 0,378). Это позволило сделать предположение, что увеличение размера новообразования опосредованно через увеличение необходимого времени перекрытия почечного кровотока во время операции, а также непосредственно (за счет более обширной операционной раны) ведет к снижению функциональных характеристик органа.

Время тепловой ишемии почки имело наиболее сильную прямую корреляционную связь с ДТтах (к Пирсона = 0,768) и АСК (к Пирсона = 0,825). Также данный показатель прямо коррелировал с временем максимального накопления РФП паренхимой почки (Ттах) в отдаленном послеоперационном периоде (к Пирсона = 0,638) и сывороточным креатинином через 1 сутки после операции. Из этого следует, что увеличение времени тепловой ишемии почки достоверно приводит к более глубоким расстройствам механизма фильтрации.

ДТшах с высокой степенью статистической значимости (0,001) прямо коррелировал с ДСК (к Пирсона = 0,586) и с меньшей степенью значимости (0,05) - с показателем сывороточного креатинина через 1 сутки после операции. Этот феномен можно объяснить следующим образом. В процессе органосохраняющей операции паренхима почки получает повреждение - тем большее, чем длительнее время перекрытия кровотока и крупнее новообразование (обширнее операционная рана). В первые сутки после операции большая часть экскреторной функции ложится на контрлатеральную почку, которая «не успевает» адаптироваться к нагрузке. В результате происходит выраженное относительное повышение уровня креатинина в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, ДСК, вероятно, может служить прогностическим фактором, коррелирующим с замедлением фильтрационной активности почки в отдаленном послеоперационном периоде.

В то же время показатель сывороточного креатинина в отдаленном послеоперационном периоде не коррелировал с реальным замедлением фильтрационной активности почечной паренхимы - ДТтах (к Пирсона = 0,081). Данный факт может быть объяснен тем, что снижение функциональных характеристик прооперированной почки в отдаленном послеоперационном периоде может быть полностью компенсировано адекватной работой контрлатерального органа. Таким образом, анализ сывороточного креатинина в отдаленном периоде после резекции по элективным показаниям пораженной опухолью почки не отражает действительное функциональное состояние прооперированного органа.

С целью определения функциональной обоснованности предложенной в исследовании техники достижения гемостаза после резекции почки, а также для выработки конкретных, практических рекомендаций касательно временных границ «безопасной» тепловой ишемии почки исследованная группа пациентов была разделена на подгруппы по двум принципам (Рис.2.).

Рис.2. Принципы формирования групп сравнения из исследованной выборки пациентов

При делении исследуемой выборки больных (N=31) в зависимости от методики достижения окончательного гемостаза после резекции почки было сформировано 2 группы сравнения: с традиционным способом остановки кровотечения (контроль) - 13 человек и с предложенным (опыт) - 18 человек.

На основании данных современной литературы и практическом опыте кафедры урологии ВМедА им. С.М. Кирова в органосохраняющей хирургии почки эмпирически временной границей «безопасной» тепловой ишемии почки было выбрано 15 минут. Соответственно, исследованная выборка пациентов была разделена на две подгруппы сравнения: со временем интраоперационного перекрытия почечного кровотока менее 15 минут - 16 человек и более 15 минут - 15 человек.

В таблице 5 приведены функциональные результаты органосохраняющих операций у исследованной группы пациентов (деление на подгруппы в зависимости от методики достижения окончательного гемостаза). Из представленных данных видно, что размеры новообразований в контрольной и опытной группах не имели статистически значимых отличий. В то же время, в группе с усовершенствованной методикой достижения гемостаза (опыт) потребовалось меньшее время перекрытия почечного кровотока (12,69±1,21 против 17,57±1,25, р<0,05). Это преимущество предложенной методики, очевидно, отразилось и на отдаленных функциональных результатах органосохраняющих операций. В опытной группе наблюдалось меньшее замедление фильтрационной активности почки в отдаленном послеоперационном периоде (30,39±4,79% против 56,84±8,18%, р<0,05), равно как и меньший показатель АСК (30,16±4,42% против 46,б±3,63%, р<0,05). При этом продолжал обращать на себя внимание тот факт, что показатели сывороточного креатинина в отдаленном послеоперационном периоде не имели статистически значимых отличий и находились в пределах нормативных значений, несмотря на статистически

значимо отличающуюся степень снижения почечной функции в представленных группах пациентов.

Таблица 5

Функциональные результаты органосохраняющих операций у исследованной группы пациентов при делении их на подгруппы сравнения в зависимости от

методики достижения гемостаза

Показатель Контроль (N=13) Опыт (N=18) Р

Возраст, лет 51,4±6,9 56,4±7,1 >0,05

Размер новообразования, см 3,73±0,1 3,58±0,14 >0,05

Время тепловой ишемии (ВТИ), мин 17,57±1,25 12,69±1,21 <0,05

Сывороточный креатинин (СК). мкмоль/л до операции 72,55±3,16 69,88±2,33 >0,05

через 1 сутки после операции 106,47±5,09 90,32±3,47 <0,05

в отдаленном . периоде 69,91±5,31 74,21 ±4,02 >0,05

ДСК, % 46,'6±3,63 30,16±4,42 <0,05

Время максимального накопления РФП (Ттах), мин до операции 4,54±0,2б 4,05±0,23 >0,05

в отдаленном периоде 7,01±0,57 5,23±0,3 <0,05

ДТтах, % 56,84±8,18 30,39±4,79 <0,05

Таким образом, предложенная в исследовании методика достижения окончательного гемостаза с применением вазоселективных паренхиматозных швов, усиленных имплантатами из ПТФЭ, позволила значительно уменьшить продолжительность перекрытия почечного кровотока и тем самым улучшить функциональные результаты органосохраняющих операций.

В таблице 6 представлены функциональные результаты органосохраняющих операций у исследованной группы пациентов (деление на подгруппы в зависимости от времени тепловой интраоперационной ишемии почки: до 15 минут и более 15 минут).

Таблица 11

Функциональные результаты органосохранягощих операций у исследованной группы пациентов при делении их на подгруппы сравнения в зависимости от

времени тепловой ишемии почки

Показатель До 15 минут (N=16) Более 15 минут (N=15) Р

Возраст, лет 55,1±6,4 52,9±8,2 >0,05

Размер новообразования, см 3,46±0,14 3,83±0,09 <0,05

Время тепловой ишемии, мин 10,75±0,97 19,0±0,77 <0,05

Сывороточный креатинин (СК), мкмоль/л до операции 70,91±2,71 71,08±2,68 >0,05

через 1 сутки после операции 88,78±3,97 105,95±4,16 <0,01

в отдаленном периоде 71,93±4,24 75,01±5,49 >0,05

ДСК, % 25,68±4,13 49,2±2,91 <0,01

Время максимального накопления РФП (Ттах), мин до операции 4,16±0,2 4,35±0,29 >0,05

в отдаленном периоде 5,24±0,29 6,86±0,56 <0,05

ДТтах, % 26,06±3,64 57,93±7,46 <0,01

Замедление фильтрационной активности паренхимы (ЛТтах) в группе пациентов с продолжительностью перекрытия кровотока более 15 минут (в среднем 19,0±0,77 мин) составило 57,93±7,46%, что более чем в 2 раза выше, чем в группе с ишемией менее 15 минут (в среднем 10,75±0,97 мин) -26,06±3,64 % (высокая степень статистической значимости - р<0,01).

Обратило иа себя внимание и статистически значимое отличие размеров новообразований в сравниваемых группах: 3,46±0,14 см у пациентов с ишемией почки менее 15 минут против 3,83±0,09 см - у пациентов с более длительной ишемией органа (р<0,05). Больший размер новообразований, очевидно, приводил не только к необходимости более длительного перекрытия кровотока для достижения контроля над кровотечением, но и увеличивал прямую операционную травму почки, что в конечном итоге негативно сказывалось на функциональном состоянии органа.

Необходимо отметить и статистически значимое отличие показателя ДСК в сравненных группах. У пациентов со временем тепловой ишемии более 15 минут показатель относительного повышения креатинина сыворотки в первые сутки после операции был почти в 2 раза выше, чем у пациентов с менее продолжительной ишемией (49,2±2,91% дротив 25,68±4,13%, р<0,01).

Несмотря на очевидную разницу в функциональных результатах операций у пациентов из сравниваемых групп, показатели сывороточного креатинина у больных с ишемией до 15 минут и более 15 минут в отдаленном послеоперационном периоде ни имели статистически значимых отличий. Это подтверждает отсутствие диагностической ценности данного исследования для оценки состояния прооперированной почки.

Таким образом, в группе пациентов с продолжительностью перекрытия почечного кровотока более 15 минут в отдаленном послеоперационном периоде замедление фильтрационной. активности паренхимы более чем в 2 раза превосходило аналогичный показатель у пациентов с тепловой ишемией менее 15 минут. С учетом этого факта, а так же представленных результатов применения усовершенствованной техники достижения гемостаза у 48 пациентов (средняя продолжительность перекрытия кровотока -*13,7±0,7 мин; медиана - 13 мин) представляется обоснованным считать 15 минут максимально допустимой продолжительностью относительно «безопасной» тепловой ишемии почки при выполнении ее резекции по поводу новообразования Т1аШМ0. Выполненное клиническое исследование наглядно продемонстрировало, что применение простой, надежной и воспроизводимой методики окончательной остановки кровотечения в абсолютном большинстве случаев позволяет обеспечить продолжительность перекрытия почечного кровотока, не превышающую 15 минут.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика окончательной остановки кровотечения после резекции почки с применением ленточных имплантатов из ПТФЭ (патент РФ на изобретение № 2 293 542)' технически проста, эффективна и воспроизводима.

2. В эксперименте на собаках показано, что предложенная методика позволяет значительно сократить время, необходимое для достижения гемостаза по сравнению с традиционным подходом (9,61±0,59 мин против 17,12±1,69 мин, р<0,001), не приводя при этом к увеличению кровопотери. Гистологическое исследование результатов экспериментальных операций подтвердило высокую биоинертность имплантатов из ПТФЭ и отсутствие патологических изменений в паренхиме, прилежащей к зоне резекции почки, на сроках до 60 суток.

3. Клиническое исследование .эффективности применения предложенной методики достижения гемостаза в оперативном лечении пациентов с новообразованиями почки сТ1аМ)М0 установило, что новый подход

позволяет значительно сократить время интраоперационного перекрытия почечного кровотока по сравнению с традиционным (13,7 ± 0,6 мин против 19,37 ± 0,77 мин, р<0,001), что обеспечивает меньшее нарушение механизма фильтрации в отдаленном периоде (на 26%).

4. В отдаленном периоде после резекции почки по поводу светлоклеточного рака рИаИОМО По данным радиоизотопного исследования с применением РФП Тс-99 ДТПА было обнаружено замедление фильтрационной активности органа в среднем на 41,5%. При этом в группе пациентов с интраоперационным перекрытием кровотока более 15 минут снижение функциональной активности почки более чем в 2 раза превосходило аналогичный показатель у больным с тепловой ишемией органа менее 15 минут (57,93±7,46% против 26,06±3,64%, р<0,01).

5. Продолжительность интраоперационной тепловой ишемии почки находится в сильной прямой корреляционной связи с замедлением фильтрационной активности органа в отдаленном послеоперационном периоде (к Пирсона = 0,768).

6. Анализ сывороточного креатинина в отдаленном периоде после резекции почки по элективным показаниям не имеет диагностической ценности для изучения функции органа. Данный показатель не коррелирует с замедлением фильтрационной активности почечной паренхимы в отдаленном периоде после операции (к Пирсона = 0,081).

7. Оптимальной продолжительностью тепловой ишемии почки при выполнении ее резекции по поводу новообразования целесообразно считать 15 минут.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе планирования органосохраняющей операции по поводу новообразования почки необходимо тщательное обследование пациента с применением современных лучевых средств визуализации: УЗИ, КТ, МРТ. Это позволяет получить данные, необходимые для прецизионного и корректного выполнения хирургического вмешательства, а именно: определить оптимальный хирургический доступ, изучить архитектонику сосудистой ножки почки, выяснить взаимоотношения опухоли с окружающими структурами, выбрать наилучший способ удаления новообразования и последующего достижения окончательного гемостаза, а также установить показания для пред- или интраоперационного внутреннего дренирования почки.

2. Учитывая высокую вероятность возникновения технических проблем на этапе окончательной остановки кровотечения после удаления новообразования в пределах здоровых тканей, а также ограничения в допустимом времени перекрытия почечного кровотока, хирургическая бригада должна быть заранее обеспечена всеми необходимыми материалами и оборудованием для достижения гемостаза.

3.В качестве основного способа окончательной остановки кровотечения после резекции почки целесообразно применять разработанную в рамках диссертационного исследования методику, заключающуюся в наложении вазоселективных гемостатических швов шириной не более 7 мм, усиленных ленточными имплантатами из ПТФЭ: Данный подход отличается высокой эффективностью, воспроизводимостью. значительно упрощает этап достижения окончательного гемостаза и позволяет уменьшить продолжительность перекрытия почечного кровотока.

4. Для улучшения визуализации точек расположения крупных сосудов на резецированной поверхности с целью наложения вазоселективных швов целесообразно выполнять осторожную мануальную компрессию паренхимы почки. Кратковременное возобновление почечного кровотока не рекомендуется, так как данная манипуляция приводит к реперфузионному повреждению органа.

5. Увеличение времени тепловой ишемии почки достоверно приводит к более глубоким расстройствам механизма фильтрации в отдаленном послеоперационном периоде. В связи с этим при выполнении органосохраняющих операций необходимо предпринимать все доступные меры по сокращению продолжительности ишемии почки (в первую очередь -применять совершенные методы достижения гемостаза).

6. Оптимальной продолжительностью тепловой ишемии почки при выполнении ее резекции по поводу новообразования целесообразно считать 15 минут.

7. Оптимальным методом определения функционального состояния почки в отдаленном периоде после резекции по элективным показаниям следует считать радиоизотопное исследование. Анализ сывороточного креатинина в случае наличия у пациента интактного контрлатерального органа не имеет диагностической ценности.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петров С.Б., Шпиленя Е.С.; Кукушкин A.B., Шкарупа Д.Д. Органосохраняющая хирургия почки при новообразованиях: техника и функциональные последствия // Клиническая патофизиология. - 2004. -№2.-С. 23 -28.

2. Пат. 2 293 542 Российская Федерация, МПК8 A61F 2/02, A61L 27/56. Политетрафторэтиленовый имплантат для достижения гемостаза при операциях на паренхиматозных органах / Дьяков В.Е., Кортунов Ю.А., Федотова Л.М., Петров С.Б., Шпиленя Е.С., Попов В.А., Шкарупа Д.Д., Новиков И.Д. - № 2005135029/04; заявл. 03.11.2005, опубл. 20.02.2007 Бюл. №5.

3. Петров С.Б., Шпиленя Е.С., Кукушкин A.B., Шкарупа Д.Д. Усовершенствованная техника достижения гемостаза при резекции почки с новообразованием // Онкоурология.-2009.-№1. - С. 14- 19.

4. Шпиленя Е.С., Кукушкин A.B., Шкарупа Д.Д., Русаков A.C., Карнаухов И.В. Нефронсберегающее хирургическое лечение новообразований почки // Мед. вестн. Башкортостана. - 2009. - №2. - С. 139 - 142.

5. Шпиленя Е.С., Шкарупа Д.Д. Применение полимерных аллотрансплантационных .материалов при органосохраняющих операциях на почке в эксперименте // Труды Всероссийской научно-практической конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки». - М., 2003. - С. 147 - 148.

6. Шпиленя Е.С., Жуковский В.А., Дьяков В.Е., Шкарупа Д.Д. Резекция почки: окончательный гемостаз с применением паренхиматозных швов, усиленный полимерными ленточными имплантантами // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Материалы VII всерос. научн. - практич. конф. / Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. - 2005. - Т.13. -№1., прил.-С. 312.

7. Шпиленя Е.С., Кукушкин A.B., Шкарупа Д.Д. Функциональный статус почки в отдаленные сроки после резекции // Там же, С. 313.

8. Шкарупа Д.Д. Органосохраняющаяя хирургия в лечении новообразований почки // Материалы международного молодежного медицинского конгресса «Петербургские научные чтения-2005». -СПб., 2005.-С. 9-10.

9. Шпиленя Е.С., Шкарупа Д.Д. Резекция почки при новообразованиях Т1а - новая техника // Материалы XI съезда урологов России. - М., 2007. -С. 634.

10. Петров С.Б., Шпиленя Е.С., Кукушкин A.B., Шкарупа Д.Д. Органосохраняющая хирургия в лечении новообразований почки: современный взгляд // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Материалы IX всерос. научн. - практич. конф. / Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. - 2009. -Т.25.-№1., прил.-С. 56-59.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПГА - полигликолевая кислота

ПТФЭ - политетрафторэтилен

РФП - радиофармпрепарат

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

СК - сывороточный креатинин

ТИ - тепловая ишемия

УЗИ - ультразвуковое исследование

Тс-99 ДТПА - диэтилентркаминпентаацетат, меченый Тс-99

USP - United States Pharmacopeia

Подписано в печать 08.10.09

Объем I п.л. , Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 787

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6