Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Организация санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена

На правах рукописи

ВОЛОШИНА Нелли Ивановна

ОРГАНИЗАЦИЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ РАБОТНИКОВ МЕТРОПОЛИТЕНА

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

■п 2и13

005531734

Санкт-Петербург - 2013

005531734

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.МКирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич доктор медицинских наук профессор Русев Илья Трифонович

Официальные оппоненты:

Барсуков Антон Владимирович доктор медицинских наук профессор ФПСВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, заместитель начальника кафедры госпитальной терапии

Лучкевич Владимир Станиславович заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится Л /я 2013 года в -/^часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 на базе Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, г.Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадии Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Метрополитен является неотъемлемой структурной единицей (частью) транспортной системы крупных городов-мегаполисов. Профессиональная деятельность его работников связана с особо опасными условиями труда и требует пристального внимания со стороны предприятия и государства к организации медицинского обслуживания персонала. Забота о здоровье работников метрополитена является условием стабильного экономического развития подземного транспорта (Гарюгин В.А., 2012).

В Российской Федерации практически каждый третий работник (30,5% от общего количества занятого населения) трудится в условиях воздействия агрессивных веществ и неблагоприятных производственных факторов, обусловленных риском развития профессиональных заболеваний. Количество работников, труд которых связан с вредными условиями труда, составляет около 19,5 млн. человек (Котенко К.В. с соавт., 2012). Сохранение здоровья работников транспортных предприятий - не только основная задача, но и одно из условий, обеспечивающих социально-экономический прогресс государства.

Воздействие вредных и опасных условий труда приводит к развитию соматических заболеваний, обусловленных условиями труда (профессионально-обусловленных), что требует особого внимания к разработке мер по профилактике и восстановлению трудоспособности работников метрополитена.

Известно, что среди факторов, обусловливающих низкие показатели состояния здоровья трудоспособного населения, значительное место занимают вредные, опасные и тяжелые условия труда, нерациональный режим труда и отдыха (Кудрин В.А., Прохоров A.A., 2003; Ластовченко В.Б., Ткаченко О.М., 2009). На протяжении последних двух десятилетий наблюдается рост доли работников, занятых во вредных и опасных видах экономической деятельности с 20 до 29,9% (Измеров Н.Ф, 2010).

Медицинская реабилитация работников транспортных предприятий относится к числу приоритетных социальных и экономических задач промышленной медицины (УйбаВ.В., 2008; Юрьев A.C. с соавт., 2011). Одним из ее элементов является санаторно-курортная реабилитация, которая рассматривается не только как ликвидация остаточных явлений заболевания, но и как адекватная , комплексная терапия, направленная на восстановление нарушенных функций и улучшение качества жизни пациента (Данилова Н.В., 2009; Молодцова Е.В., Шеметова Г.Н., 2010). Известно, что у больных, прошедших санаторный этап медицинской реабилитации, в 2-3 раза снижается временная и стойкая нетрудоспособность, в 2,6-3 раза сокращаются расходы на лечение в поликлиниках и стационарах, в 1,8-2,6 раза уменьшаются выплаты по временной нетрудоспособности (Бородина Н.Д., 2005).

В научной литературе последнего десятилетия имеются исследования по оценке деятельности лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений медицинских служб промышленного здравоохранения (Харебава И.М.,

2004; Панкова В.Б. с соавт., 2006; Атьков О.Ю., 2008; Бесько В.А., Капустина Е.Ю., 2008; Калиниченко A.B. с соавт., 2009; Александрова М.С., 2009; Пономаренко О.Ю., 2010; Гребенникова Т.Г., 2011). Вместе с тем научно обоснованные подходы к организации санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена сегодня отсутствуют. В структуре медицинского обеспечения работников метрополитена слабо реализованы достижения промышленной медицины, медицины труда, социальной гигиены и организации здравоохранения. Не разработаны методологические подходы к оценке эффективности и контроля качества санаторно-курортной реабилитации работников.

Актуальность научной организации санаторно-курортного лечения различных категорий граждан определена Постановлением Правительства РФ №101 от 02.02.1996 г. «Развитие курортов федерального значения», Федеральной целевой программой «Здоровье работающего населения России на 20042015 гг.», научной программой «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» и Государственной программой «Развитие здравоохранения Российской Федерации», утвержденной Постановлением Правительства РФ № 2511 от 24.12.2012 г.

Степень разработанности темы. В исследовании проблем санаторно-курортного лечения работников промышленного здравоохранения большой вклад внесли отечественные ученые: Н.Ф. Измеров, В.В. Уйба, Н.Б. Корчажкина, К.В. Котенко, А.Ю. Бушманов, М.Ф. Вильк, В.А. Капцов, В.Б. Панкова, A.C. Кретов и другие.

Проблемам оценки эффективности и управления качеством медицинской помощи, изучению вопросов охраны здоровья населения и развития здравоохранения в условиях, социально-экономических реформ посвящены труды В.И. Стародубова, А.И. Вялкова, В.З. Кучеренко, О.П. Щепина, B.C. Лучкеви-ча, П.А. Воробьева, A.C. Юрьева, С.Н. Горбунова, М.В. Авксентьевой, Д.В. Лукьянцевой и других.

Одной из нерешенных задач санаторно-курортной реабилитации работников транспортных предприятий является разработка научно обоснованной системы медицинской реабилитации работников метрополитена.

Цель исследования: научное обоснование организации санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена.

Задачи исследования:

1. Провести комплексное изучение структуры входящего потока работников метрополитена различны х профессиональных групп, поступающих на санаторно-курортную реабилитацию.

2. Научно обосновать программы санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена на основе комплексного использования разномо-дальных физических методов лечения.

3. Провести медико-статистическую оценку эффективности санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена с наиболее распространенными нозологическими формами заболеваний.

4. Оценить прогноз и отдаленные результаты санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена.

5. Определить компоненты и научно обосновать предложения по оптимизации системы управления качеством санаторно-курортной реабилитации.

Научная новизна.

Проанализирована структура медицинской реабилитации работников метрополитена на санаторном этапе. Выявлено, что среди работников метрополитена, направляемых на санаторно-курортную реабилитацию, преобладают пациенты с заболеваниями костно-мышечной системы, соединительной ткани и системы кровообращения.

Разработаны программы ком плексного применения разномодальных лечебных физических факторов при реабилитации работников метрополитена в санаторно-курортных условиях. Программы медицинской реабилитации обеспечивают благоприятный прогноз и значимо уменьшают число случаев временной нетрудоспособности у работников метрополитена с наиболее распространенными заболеваниями костно-мышечной системы, соединительной ткани и системы кровообращения.

Установлено, что эффективность санаторно-курортной реабилитации у пациентов с дорсопатиями составляет 93%, с артропатиями - 92%, с заболеваниями системы кровообращения - 80%.

Обоснован алгоритм комплексной оценки показателей качества санаторно-курортного лечения работников метрополитена на основе структурного, процессуального и результативного компонентов.

Теоретическая и практическая значимость. Высокоэффективные программы санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена значимо уменьшают число случаев временной утраты нетрудоспособности и снижают экономический ущерб за счет потерь рабочего времени по листам нетрудоспособности.

Программы санаторно-курортной реабилитации пациентов с наиболее распространенными нозологическими формами заболеваний могут быть эффективно использованы в санаторно-курортных учреждениях, реабилитационных центрах, при медицинской реабилитации работников промышленных предприятий, выполняющих свои обязанности в опасных и неблагоприятных условиях труда.

Предложенные параметры многофакторной оценки и комплексная модель управления качеством санаторно-курортной реабилитации являются ключевым элементом повышения эффективности санаторно-курортной реабилитации, как работников метрополитена, так и сотрудников других промышленных предприятий, с целью удлинения сроков их активной трудоспособности и улучшения качества жизни.

Методология и методы исследования. Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне открытого сравнительного рандомизированного

исследования с использованием клинических, лабораторных, инструментальных и аналитических методов обследования пациента. Полученные данные корректно обработаны методами вариационной статистики, математического и компьютерного моделирования, экспертной оценки.

Положения, выносимые на защиту

1. Структура входящего потока работников метрополитена, нуждающихся в санаторно-курортной реабилитации, представлена преимущественно пациентами с дорсопатиями (68%), артропатиями (8%) и заболеваниями системы кровообращения (15%).

2. Комплексные программы санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена эффективны у 93% пациентов с дорсопатиями, у 92% пациентов с артропатиями и у 78-83% у пациентов с заболеваниями системы кровообращения.

3. Организационная модель контроля качества санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена включает оценку структурного, процессуального и результативного компонентов, а также алгоритм организации системы контроля качества.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных результатов определяется репрезентативным объемом выборок обследованных пациентов, применением современных методик сбора, обработки и анализа исходной информации, адекватных статистических методов ее оценки. Выводы, положения и рекомендации аргументированы результатами выполненных исследований.

Результаты работы использованы в научной, учебной и лечебной работе кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации), организации и тактики медицинской службы ВМедА имени С.М. Кирова, внедрены в лечебный процесс ГУП «Петербургский метрополитен» санаторий «Балтийский берег» (Санкт-Петербург).

Материалы исследования доложены и обсуждены на: М еждународном конгрессе «Медицина активного долголетия» (Москва, 2012); IV Международном конгрессе «Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями» (г. Сочи, 2012); VII Конгрессе физиотерапевтов, посвященном 125-летию кафедры физиотерапии и медицинской реабилитации СЗГМУ им. И.И. Мечникова «Физиотерапия вчера, сегодня, завтра» (Санкт-Петербург, 2012); VI Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2013).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале ВАК РФ.

Личное участие автора в получении результатов. Автором обоснованы цель и задачи исследования, разработана карта обследования пациента, программы санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена, проведено медико-статистическое обоснование объема, структуры, эффективности,

прогноза и отдаленных результатов применения природных и искусственных лечебных физических факторов на санаторном этапе. Диссертантом выполнено формирование базы данных, анализ медицинской документации, обобщение и статистическая обработка результатов исследования.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, списка литературы. Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 39 таблицами. Список литературы включает 249 источников, в том числе 221 на русском и 28 - на иностранном языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проведено на базе ГУП «Петербургский метрополитен» санаторий «Балтийский берег» и включало несколько этапов.

На первом этапе был проведен анализ структуры, содержания и эффективности законченных случаев реабилитации 590 работников метрополитена. Результаты проведенного лечения оценивали по критериям эффективности санаторно-курортной реабилитации, которые учитывали показатели клинического, лабораторного и инструментального методов обследования работников метрополитена.

В обследованные выборки вошли пациенты с наиболее распространенными заболеваниями: костно-мышечной системы и соединительной ткани (дор-сопатия, артропатия), системы кровообращения (ИБС, ГБ). Обследовано 237 мужчин и 353 женщины. Средний возраст обследованных пациентов составил 48±2 года.

В соответствии с дизайном диссертационного исследования все пациенты были разделены на две группы. Группу наблюдения составили 278 человек, прошедших курс санаторно-курортной реабилитации в 2010 - 2011 гг. В выборке пациентов группы наблюдения преобладали больные дорсопатиями - 197 чел. (71%), артропатиями - 23 чел. (8%) и заболеваниями системы кровообращения 58 чел. (21%). Программы санаторно-курортной реабилитации пациентов группы наблюдения были направлены на коррекцию ведущего синдрома заболевания, с дифференцированным использованием разномодальных лечебных физических факторов.

Группу сравнения составили 312 пациентов, проходивших санаторно-курортную реабилитацию в 2009 - 2010 гг. (ретроспективный анализ историй болезни). В данную группу вошли пациенты с дорсопатиями - 222 чел. (71%), артропатиями - 24 чел. (8%) и заболеваниями системы кровообращения 66 чел. (21%). Пациентам группы сравнения назначали природные и искусственные лечебные физические факторы преимущественно для повышения неспецифической резистентности организма.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу и нозологическим формам заболеваний. Эффективность санаторно-курортной реабилита-

ции определяли популяционным методом как долю пациентов в выборке, у которых по разработанным критериям наступило улучшение и значительное улучшение.

Моделирование стратегии выбора программ санаторно-курортной реабилитации проводили при помощи метода построения дерева решений (Виноградова З.И., Щербакова В.Е., 2004; Крысанов, И.С., 2008; Зайцев A.A. с соат., 2010). Выполняли сравнительный анализ стратегий группы наблюдения и группы сравнения. Чувствительность модели определяли путем сопоставления коэффициентов клинической эффективности исследуемых групп. Коэффициент клинической эффективности определяли как сумму произведений показателей вероятности определенного исхода (без изменений, улучшение, значительное улучшение) и коэффициента эффективности каждого клинического исхода.

Организационная модель контроля качества санаторно-курортной реабилитации включала разработку критериев и оценку показателей структурного, процессуального и результативного компонентов качества. Итоговую оценку показателя качества определяли как среднее значение показателей структурного, процессуального и результативного компонентов качества.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета компьютерных программ Excel, программного пакета Statistika 6.0 for Windows.

Результаты исследования. Анализ структуры заболеваемости работников метрополитена, причин временной нетрудоспособности (по числу случаев, количеству дней и среднему пребыванию на листе нетрудоспособности) выявил нозологические группы заболеваний, составивших наиболее значимое количество дней временной нетрудоспособности и наиболее нуждающихся в санаторно-курортной реабилитации. Данную группу составили заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (класс XIII по МКБ-10) и заболевания системы кровообращения (класс IX). Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани по числу случаев временной нетрудоспособности составили 12%, а среднему количеству дней нетрудоспособности - 20,88 сут. Заболевания системы кровообращения по числу случаев временной нетрудоспособности составили 12% от всех заболеваний, среднее количество дней нетрудоспособности - 19,91 сут. (Рисунок 1). Заболевания крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (класс III по МКБ - 10), а также болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (класс IV) лидировали по среднему количеству дней нетрудоспособности (23,69 и 23,75 сут.), однако по числу случаев временной нетрудоспособности составили всего 0,3% и 0,5% от всех заболеваний.

Класс XIV Класс ХШ Класс ХП Класс XI Класс X Класс IX Класс VIH Класс VII Класс VI Класс IV Класс III Класс II Класс I

0,00

5,00

10,00

15,00

23,75 23,69

I 18,33

I 20,80

20,00

25,00

Рисунок 1. - Среднее пребывание на листе нетрудоспособности работников

метрополитена

В период с 2009 по 2011 гг. в санатории «Балтийский берег» медицинскую реабилитацию прошли 7596 работника метрополитена, из них пациенты с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани (класс XIII) составили - 76 % (дорсопатии - 68 %, артропатии - 8 %), заболеваниями системы кровообращения (класс IX) -15%, заболеваниями нервной системы (класс VI) — 5 %, заболеваниями органов дыхания (класс X) - 2 %, заболеваниями эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (класс IV) - 0,6 %, заболеваниями органов пищеварения (класс XI) - 0,8 % и другими - 0,6 %.

Данные таблиц 1 и 2 отражают удельный вес заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани и системы кровообращения в различных профессиональных и возрастных группах работников метрополитена на санаторном этапе. Выявлена тенденция нарастания удельного веса заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани у пациентов следующих профессиональных групп: машинисты (преимущественно в возрастной группе 41-50 лет), операторы (преимущественно женщины в возрастной группе 30-40 лет), инженеры (преимущественно женщины в возрастной группе 41-50 лет), электромонтеры (преимущественно в возрастной группе 51-60 лет), что обусловлено воздействием вредных факторов профессиональной деятельности -подземные работы, вибрация, вынужденное положение тела, воздействие механических перегрузок.

С заболеваниями системы кровообращения на санаторно-курортную реабилитацию чаще поступали дежурные служб движения, операторы, диспетчеры, бухгалтеры (преимущественно женщины в возрастной группе 51-60 лет), инспекторы (преимущественно мужчины в возрастной группе 51-60 лет), про-

фессиональная деятельность которых связана больше с напряженностью зрительного и слухового анализаторов, сменным графиком работы, психоэмоциональными нагрузками.

Таблица 1. - Удельный вес заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани в различных профессиональных и возрастных группах работников метрополитена, поступающих на санаторно-курортную реабилитацию, %

№ Профессия Удельный вес Итого

Возраст

30-40лет 41-50лет 51-60лет

муж жен муж жен муж жен муж жен

1 Машинист 5 9 5 19

2 Дежурный 7 7

3 Оператор 9 5 5 19

4 Диспетчер 2 2

5 Инженер 3 5 5 8 4 8 17

6 Инспектор 2 2

7 Бухгалтер 5 5 5 15

8 Слесарь 2 2 1 5

9 Электромонтер 6 6

Итого 10 19 18 18 12 23 40 60

Таблица 2. - Удельный вес заболеваний системы кровообращения в различных профессиональных и возрастных группах работников метрополитена, поступающих на санаторно-

Удельный вес

№ Профессия Возраст Итого

30-40лет 41-50лет 51-60лет

муж жен муж жен муж жен муж жен

1 Машинист 3 10 13

2 Дежурный 9 9

3 Оператор 11 11

4 Диспетчер 2 5 7

5 Инженер 2 9 3 9 5

6 Инспектор 10 7 10 7

7 Бухгалтер 5 13 18

8 Слесарь 9 9

9 Электромонтер 2 2

Итого 3 9 40 48 43 57

В структуре входящего потока пациентов, направленных на санаторно-курортную реабилитацию, преобладали работники метрополитена с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани (дорсопатии, артро-патии) и заболеваниями системы кровообращения (ИБС, ГБ), которые имели наибольшее количество случаев временной нетрудоспособности в структуре заболеваемости работников метрополитена. Это явилось основанием для разработки программ санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена

с наиболее распространенными заболеваниями (дорсопатиями, артропатиями, ИБС, ГБ).

Разработанные комплексные программы санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена с учетом принципа единства синдромно-патогенетического и клинико-функционального подходов, содержали природные физические методы преимущественно общего (неспецифического) и искусственные физические методы преимущественно локального (специфического) воздействия.

Объем искусственных физических методов в программах санаторно-курортной реабилитации пациентов с дорсопатиями составил 58%, а природных физических методов - 42%, у больных с артропатиями - 48% и 52%, а с заболеваниями системы кровообращения - 53% и 47% - соответственно. Наибольший объем искусственных физических методов лечения выявлен у пациентов с дорсопатиями, а природных физических методов - у пациентов с артропатиями.

Внедрение программ санаторно-курортной реабилитации привело к увеличению количества процедур на одного больного в течение курса лечения до 32±2,9 процедур (в группе сравнения до 20±2,5, р<0,05).

Удельный вес физических методов лечения в программах санаторно-курортной реабилитации пациентов с дорсопатиями включал: климатотерапию (16%), бальнеотерапию (19%), пелоидотерапию (7%), лечебный массаж (12%), инфракрасную лазеротерапию (14%), ультразвуковую терапию (6%), хромоте-рапию (9%), коррекцию осанки (тракционная платформа) (5%), электротерапию (амплипультерапия, интерференцтерапия, гальванизация, электрофорез) (12%).

В программах санаторно-курортной реабилитации пациентов с артропатиями удельный вес физических методов лечения представлен следующими методами: климатотерапией (18%), бальнеотерапией (17%), пелоидотерапией (17%), лечебным массажем (16%), лазеротерапией (11%), низкочастотная маг-нитотерапией (7%), ДМВ-терапией (6%), ультразвуковой терапией (5%), низкочастотной электротерапией (гальванизация, амплипультерапия, интерферецте-рапия) (3%).

При реабилитации пациентов с заболеваниями системы кровообращения удельный вес физических методов лечения в программах санаторно-курортной реабилитации представлен климатотерапией (26%), бальнеотерапией (21%), га-лоспелеотерапией (12%), низкочастотной магнитотерапией (12%), инфракрасной лазеротерапией (8%), электросонтерапией (4%), местной дарсонвализацией (8 %), лечебным массажем (9 %).

Проведенный анализ структуры программ санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена показал, что бальнеотерапия, среди природных физических методов (45%), преобладала у пациентов с заболеваниями системы кровообращения, в основном в виде сухих углекислых, жемчужных и йо-добромных ванн, у пациентов с дорсопатиями (45%) и артропатиями (33%) -преимущественно в виде бишофитных ванн.

Пелоидотерапия преобладала в программах санаторно-курортной реабилитации пациентов с артропатиями (33%) и дорсопатиями (17%).

Среди искусственных лечебных физических факторов в программах санаторно-курортной реабилитации чаще применяли инфракрасную лазеротерапию у пациентов с дорсопатиями (24%), артропатиями (23%) и заболеваниями системы кровообращения (15%). Низкочастотную магнитотерапию чаще применяли у пациентов с заболеваниями системы кровообращения (23%), с артропатиями (14%). Лечебное применение электрического тока (электрофорез, ампли-пульстерапия, интерференщ-ерапия, электросонтерапия) чаще использовали у пациентов с заболеваниями системы кровообращения (23%), с дорсопатиями (21%).

Ультразвуковую терапию использовали равновероятно у пациентов с артропатиями (10%) и дорсопатиями (10%), лечебный массаж чаще применяли у пациентов с артропатиями - 33%, с дорсопатиями - 21% и заболеваниями системы кровообращения - 17%.

На основании оценки удельного веса разномодальных лечебных физических факторов в программах санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена, были определены приоритетные методы лечения пациентов с различными нозологическими формами заболеваний.

Программы реабилитации пациентов с дорсопатиями включали преимущественно анальгетические, трофостимулирующие, миостимулирующие методы и методы коррекции осанки. Эффективность санаторно-курортной реабилитации пациентов с дорсопатиями в группе наблюдения составила 93% и была значимо (р<0,05) выше, чем в группе сравнения (85%).

В программах реабилитации пациентов с артропатиями использовали преимущественно противовоспалительные, фибромодулирующие и трофостимулирующие методы. Эффективность санаторно-курортной реабилитации пациентов с артропатиями в группе наблюдения составила 92% и была значимо (р<0,05) выше, чем в группе сравнения (83%, р<0,05).

В программах санаторно-курортной реабилитации пациентов с ишеми-ческой болезнью сердца преобладали вегетокорригирующие, антиишемичес-кие, гипокоагулирующие и кардиотоничекие методы. Эффективность программ реабилитации с ишемической болезнью сердца в группе наблюдения составила 78%, а в группе сравнения — 71% (р<0,05).

Седативные, вегетокорригирующие и гипотензивные методы использовали преимущественно в программах реабилитации пациентов с гипертонической болезнью. Эффективность программ реабилитации пациентов с гипертонической болезнью группы наблюдения составила 83%, в группе сравнения - 79% 0X0,05).

Сравнительный анализ стратегии выбора программ санаторно-курортной реабилитации методом моделирования позволил выбрать наиболее эффективные.

Коэффициент клинической эффективности по разработанным программам реабилитации больных с дорсопатиями в группе наблюдения составил (2,395) и достоверно (р<0,05) превышал коэффициент клинической эффективности в группе сравнения (1,903).

Коэффициент кли нической эффективности по разработанным программам реабилитации больных с артропатиями в группе наблюдения составил (2,198) и достоверно (р<0,05) превышал коэффициент клинической эффективности в группе сравнения (1,833).

Коэффициент клинической эффективности у пациентов с ИБС составил 1,766 и достоверно (р<0,05) превышал коэффициент клинической эффективности в группе сравнения (1,427).

Коэффициент клинической эффективности при реабилитации пациентов с гипертонической болезнью составил 2,205, достоверно (р<0,05) превышал коэффициент клинической эффективности в группе сравнения (1,997).

Результат проведенного моделирования показал, что коэффициенты клинической эффективности программ медицинской реабилитации пациентов в группах наблюдения значимо выше, чем в группе сравнения.

Оценка отдаленных результатов санаторно-курортной реабилитации была выполнена у 340 работников метрополитена через 12 месяцев по исследуемым нозологическим формам заболеваний (дорсопатии, артропатии, ИБС, гипертоническая болезнь). В состав обследованной выборки вошли 196 пациентов группы наблюдения и 144 пациентов группы сравнения. При повторном направлении на санаторно-курортную реабилитацию работников метрополитена изучали анамнез пациента и направление на санаторно-курортную реабилитацию. По результатам проведенного анализа было отмечено увеличение продолжительности ремиссии основного заболевания, по которому работник метрополитена был направлен на санаторно-курортное лечение. Стойкую ремиссию наблюдали в течение 12 мес у 91% пациентов группы наблюдения. Продолжительность ремиссии у 89 % пациентов группы сравнения составила 8,6±0,5 мес (р<0,05).

При анализе отдаленных результатов санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена были изучены отчеты поликлиники метрополитена о причинах временной нетрудоспособности за 2011-2012 гг. и проведен сравнительный анализ показателей временной нетрудоспособности работников метрополитена. После проведенной санаторно-курортной реабилитации выявили снижение случаев обращения в поликлинику метрополитена по исследуемым нозологическим группам. Число случаев временной нетрудоспособности с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани с 2011 г. по 2012 г. снизилось на 22%, а количество дней временной нетрудоспособности -на 36%. В группе больных с заболеваниями системы кровообращения число случаев временной нетрудоспособности с 2011 г. по 2012 г. уменьшилось на 13%, а количество дней нетрудоспособности - на 11%, из них снижение случаев временной нетрудоспособности у пациентов с гипертонической болезнью со-

ставило 21%, а снижение количества дней нетрудоспособности - 23%. Регресс случаев временной нетрудоспособности больных с ИБС с 2011 г. по 2012 г. составил 3%, а снижение количества дней временной нетрудоспособности пациентов с ИБС - 19%.

Общее снижение случаев временной нетрудоспособности работников метрополитена по исследуемым нозологическим группам заболеваний в период с 2011 г. по 2012 г. составило 17%, а снижение количества дней временной нетрудоспособности - на 24%, что в свою очередь значимо повышает социально-экономическую эффективность санаторного этапа реабилитации.

Корреляционный анализ выявил тесную корреляцию между показателями коэффициента клинической эффективности и отдаленными результатами санаторно-курортной реабилитации пациентов групп наблюдения по исследуемым нозологическим группам заболеваний (г = 0,87).

Следовательно, разработанные программы применения природных и искусственных лечебных физических факторов при санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена позволили улучшить благоприятный исход и снизить случаи временной нетрудоспособности у пациентов с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани, и заболеваниями системы кровообращения.

На втором этапе исследования были разработаны параметры многофакторной оценки и комплексная модель управления качеством санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена.

Учитывая литературные данные (П.Ф. Кику, 2003) и опыт формирования системы качества лечения в санатории, нами были разработаны и применены критерии оценки показателей компонентов качества (структурного, процессуального, результативного) санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена. Критерии оценки показателя структурного компонента качества представлены в таблице 3.

На основании анализа критериев составляющих структурный компонент качества, был оценен каждый критерий по степени его влияния на качество санаторно-курортной реабилитации, что позволило оптимизировать работу лечебно-диагностической, материально-технической служб санатория.

Проведенные мероприятия по улучшению материально-технического оснащения позволили увеличить коэффициент соответствия с 0,88 до 0,93, оснащение новым медицинским оборудованием позволило увеличить коэффициент соответствия оснащения физиотерапевтического отделения с 0,88 до 0,92, мероприятия по повышению квалификации медицинского персонала позволили увеличить коэффициент кадрового потенциала с 0,76 до 0,94.

Результатом внедрения системы управления качеством явилось увеличение показателя оценки структурного компонента качества с 0,85 до 0,91.

Таблица 3. - Критерии оценки показателя структурного компонента качества

№ Критерии Оценка

2010 г. 2011 г

1 Коэффициент соответствия материально-технического оснащения 0,88 0,93

2 Коэффициент соответствия помещений 0,92 0,94

3 Коэффициент соответствия оснащения физиотерапевтического отделения 0,88 0,92

4 Коэффициент соответствия укомплектованности штатов 0,85 0,85

5 Коэффициент кадрового потенциала 0,76 0,94

6 Коэффициент соответствия наличия видов лечения 0,94 0,95

/ Коэффициент объема лабораторно - диагностических исследований 0,62 0,65

8 Коэффициент соответствия уровня управления 0,90 1,0

9 Коэффициент результативности и качества 0,90 0,97

10 Комплексная оценка санатория 0,85 0,94

Итого 0,85 0,91

Динамика критериев оценки показателя процессуального компонента чества отражены в таблице 4.

Таблица 4. - Критерии оценки показателя процессуального компонента

№ Критерии Оценка

2010г. 2011г.

1 Коэффициент соответствия лабораторно-диагностических исследований (КС лди) 0,86 0,90

2 Коэффициент соответствия реабилитационных мероприятий (КС рм) 0,91 0,96

3 Коэффициент соответствия качества оформления и ведения медицинской документации (КС квмд) 0,88 0,91

Итого 0,88 0,92

Применение разработанных критериев оценки процессуального компонента позволило выявить недостатки в проведении лабораторно-диагностических и реабилитационных мероприятий, а также в качестве ведения и оформления медицинской документации, устранить их, а также разработать систему их предупреждения в будущем. Результатом проведенной работы явилось увеличение коэффициента соответствия лабораторно-диагностических исследований (с 0,86 до 0,9), коэффициента соответствия реабилитационных мероприятий (с 0,91 до 0,96), коэффициента соответствия качества оформления и ведения медицинской документации (с 0,88 до 0,92), что привело к увеличению показателя оценки процессуального компонента качества санаторно-курортной реабилитации с 0,88 до 0,92.

Применение критериев оценки показателя результативного компонента качества санаторно-курортной реабилитации позволило объективно оценить и улучшить показатель оценки результативности реабилитационных мероприятий (с 0,98 в 2010 г. до 0,99 в 2011 г.) и увеличить показатель социальной удовлетворенности пациентов (с 0,93 в 2011 г. до 0,95 в 2012 г.).

При определении итоговой оценки показателя качества выявлено улучшение показателей качества санаторно-курортной реабилитации с 0,9 в 2010 г. до 0,94 в 2011 г.

Разработанные критерии оценки компонентов качества, выраженные в количественных показателях, явились индикаторами оценки качества реабилитационного процесса и позволили определить дальнейшие мероприятия по его улучшению.

Для непрерывного повышения качества медицинской реабилитации в санатории был разработан алгоритм организации системы контроля качества, имеющий три составляющие: участники контроля (лечащий врач, заведующий отделением, заместитель директора по медицинской и реабилитационной деятельности, врачебно-экспертная комиссия); средства контроля (медико-статистические показатели, приказы и инструкции Минздрава РФ, ГУП «Петербургский метрополитен», анкетирование пациентов); механизмы обеспечения контроля (сбор и анализ информации, экспертиза полученных данных, анализ эффективности принимаемых решений).

Разработанная и внедренная организационная модель контроля качества санаторно-курортной реабилитации, а также алгоритм организации системы контроля качеством явились эффективным инструментом оптимизации санаторно-курортной помощи работникам метрополитена. Данная модель позволила выявить недостатки в процессе реабилитации, определить методы и решения по улучшению ее качества.

Основными составляющими процесса управления качеством медицинской помощи являются: выполнение стандартов санаторно-курортной помощи; квалификация и профессионализм врачебного и среднего медицинского персонала санатория, состояние материально-технического обеспечения, состояние санитарно-противоэпидемического режима, организация питания, лекарственное обеспечение, комфортность пребывания в санатории, соблюдение персоналом всех структурных подразделений этико-деонтологических норм, адекватность оказания медицинской помощи, деятельность органов управления.

ВЫВОДЫ

1. В структуре санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена преобладают пациенты с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани (класс XIII) - 76% (дорсопатии - 68 %, артропатии - 8 %), заболеваниями системы кровообращения (класс IX)— 15 %.

2. Структура и содержание программ санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена определяется нозологической формой заболевания и синдромно-патогенетической направленностью физических методов лечения. В структуре программ медицинской реабилитации преобладали методы климатотерапии (20%), бальнеотерапии (19%), пелоидотерапии (12%), лазеротерапии (11%), массажа и ультразвуковой терапии (10%), низкочастотной магнитотера-пии (10%) и электротерапии (9%).

3. Природные лечебные физические факторы имели наибольший удельный вес в программах санаторно-курортной реабилитации у работников метрополитена с артропатиями (52%), а искусственные - с дорсопатиями (58%).

4. Эффективность разработанных программ медицинской реабилитации с учетом синдромно-патогенетической направленности у пациентов с дорсопатиями составила - 93%, с артропатиями - 92%, с гипертонической болезнью -83%, с ишемической болезнью сердца - 78%.

5. Продолжительность периода ремиссии основного заболевания после проведенной санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена составляет 12 месяцев.

6. Оптимальная модель контроля качества включает оценку структурного, процессуального и результативного компонентов и алгоритм организации системы контроля качества. Ее применение увеличило итоговую оценку показателя качества санаторно-курортной реабилитации с 0,9 до 0,94.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения комплексного подхода к решению вопросов профилактики, лечения и медицинской реабилитации необходимо соблюдение преемственности между амбулаторно-поликлиническим, стационарным и санаторно-курортным (заключительным) этапами медицинского сопровождения работников метрополитена.

2. Для достижения эффективности санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена необходимо разработать комплексные программы реабилитации пациентов с наиболее распространенными нозологическими формами заболеваний (дорсопатии, артропатии, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) на основе ведущего синдрома заболевания.

3. Структура и содержание программ санаторно-курортной реабилитации определяется нозологической формой заболевания, возрастом работников метрополитена и формируется из различного удельного веса природных и искусственных физических лечебных факторов на основе синдромно-патогенетической направленности.

4. Для оптимизации санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена необходимо повышение качества медицинской помощи, что достигается

внедрением комплексной модели управления качеством. Предлагаемые базисные элементы управления качеством медицинской реабилитации носят универсальный характер и могут найти применение, как в реабилитационных, так и во всех лечебно-профилактических учреждениях.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКА ТЕМЫ

В данной работе предпринята попытка решения конкретных научно-практических задач по организации санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена, включая оценку основных показателей реабилитационного процесса и компонентов качества. В целом, проведенное исследование свидетельствует о необходимости разработки мероприятий по оптимизации санаторно-курортной реабилитации работников промышленных предприятий.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волошина, Н.И. Санаторно-курортная реабилитация как этап медицинского сопровождения работников ГУН «Петербургский метрополитен» / Н.И. Волошина // Физиотерапевт. - 2012. - № 9. - С.43 - 48.

2. Волошина, Н.И. Магнито-вакуумная иглорефлексопрессура и СМТ-терапия при остеохондрозах позвоночника / Н.И. Волошина // Вестник военной медицины Казахстана. — 2006. -№ 10. -С.62-63.

3. Волошина, Н.И. Влияние комплексного применения лечебных физических факторов на процесс спайкообразования / Н.И. Волошина, А.Н. Бурамбаева, Д.А. Панаева // Сарбаз. -2008,- №2. -С. 13.

4. Волошина, Н.И. Медицинская реабилитация пациентов с дорсопатиями в санаторно-курортных условиях / Н.И. Волошина // Материалы VII конгр. «Физиотерапия вчера, сегодня, завтра». - СПб., 2012 - С.40.

5. Волошина, Н.И. Восстановительное лечение пациентов с неврологическими проявлениями дегенеративно-дистрофических повреждений позвоночника / Н.И. Волошина // Материалы межд. конгр. «Медицина активного долголетия». - М., 2012. - С.47-51.

6. Волошина, Н.И. Санаторно-курортная реабилитация работников метрополитена / Н.И. Волошина // Материалы IV мезвд. научк конгр. «Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями» - Сочи, 2012. - С.48 -51.

7. Волошина, Н.И Воздействие физических методов лечения в санаторно-курортных условиях при остеоартрозах / Н.И. Волошина, JI.A. Подберезкина // Материалы VI межд. научи. конгр. «Современная курортология, проблемы, решения, перспективы». - СПб., 2013. -С.44.

8. Волошина, Н.И. Санаторно-курортная реабилитация пациентов с ишемической болезнью сердца / Н.И. Волошина // Материалы VI межд. научн. конгр. «Современная курортология, проблемы, решения, перспективы». - СПб., 2013. - С.42.

9. Волошина, Н.И. Реабилитация работников метрополитена в санаторных условиях / Н.И. Волошина // Материалы VI межд. конгр. «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы». - СПб., 2013. - С.43.

Подписано в печать 17.06.13 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 392

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.