Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационные и клинические особенности оказания стационарной дородовой помощи женщинам в условиям мегаполиса

На правах рукописи

ОРЕЛ

ВИКТОР ИВАНОВИЧ

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ДОРОДОВОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ В УСЛОВИЯХ МЕГАПОЛИСА

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены Института медицинского образования Новгородского государственной университета им. Ярослава Мудрого, кафедре педиатрии с курсами перинатологии и детской эндокринологии ФПК и ПП ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава».

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор Медик Валерий Алексеевич;

доктор медицинских наук профессор Шапкайц Владимир Александрович.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Лучкевич Владимир Станиславович;

доктор медицинских наук

профессор Гайдуков Сергей Николаевич.

Ведущее учреждение:

ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ».

Защита состоится 2005 года, В^^ часов

на заседании диссертационного совета К 208.087.01. ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава» (194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГПМА.

Автореферат разослан 2005 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

Н.В. Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Снижение материнской и детской смертности, заболеваемости в значительной степени определяется своевременной диагностикой, правильным выбором методов профилактики и терапии при осложненной беременности и родах. В последнее десятилетие большое внимание уделяется оптимизации деятельности акушерских стационаров. Развитие стационарной помощи в системе родовспоможения происходит в русле Концепции безопасного материнства, сформулированной в 80-х годах XX века, как совокупность социально-экономических, правовых и медицинских мероприятий, направленных на сохранение жизни и здоровья матерей и детей. Основой для успешной реализации многоплановых мероприятий является доступность и высокий уровень акушерской помощи, участие государства в решении проблем безопасного материнства (Фролова О.Г.,1989; Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И.,1998; Зелинская Д.И.,1998; Чернуха Е.А.,2002; Абрамченко В.В., 2003). В государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 году указывается, что влияние неблагоприятных производственных, социальных, психоэмоциональных, экологических и прочих факторов на здоровье женщин репродуктивного возраста определяет увеличение числа поздних токсикозов (222,9 на 1000 родов), в том числе на 0,5% тяжелых форм токсикозов, на постоянном уровне среди беременных остаются болезни мочеполовой системы. В соответствии с меняющейся медико-демографической ситуацией за последние три года в России изменились число и структура акушерско-гинекологических коек. Их общее число с 1999 года уменьшилось на 5,6%, в том числе обеспеченность койками для беременных и рожениц - на 1,1%. При этом удельный вес коек для патологии беременности в общем числе акушерских коек составил 40,4% при потребности не менее 50%. Отмечено увеличение средней занятости койки в родильных домах и перинатальных центрах. Таким образом, для успешного решения клинических и организационных проблем, связанных с обеспечением адекватной медицинской помощи при беременности и родах, необходимы строгие количественные оценки различных характеристик здоровья беременных. Одним из приоритетных направлений совершенствования системы родовспоможения является решение задачи повышения эффективности существующей дородовой медицинской помощи беременным (антенатальной помощи), которая включает в себя уточнение стандартов антенатального контроля при патологической беременности, уточнение показаний для госпитализации в отделения патологии беременных (Кира Е.Ф, Цвелев Ю.В., 1999, Николаева Е.И., 2000, Фролова О.Г, Гаврилова Л.В, 2000). Именно поэтому исследование является актуальным.

Цель исследования. Представить организационную и клиническую характеристику стационарной дородовой помощи и обосновать комплекс мер, направленных на оптимизацию использования коечного фонда (по материалам Санкт-Петербурга).

Задачи исследования:

1. Представить основные медико-демографические характеристики здоровья беременных.

2. Изучить клинико-статистические особенности дородовой стационарной помощи.

3. Представить клинический анализ артериальной гипертензии при беременности для уточнения показаний к госпитализации на профильные койки «Патология беременности», а также оценить значение профилактического обследования состояния плодов на 32-34 неделях гестации для уточнения потребности беременных в дородовой стационарной помощи.

4. Представить особенности потребления стационарной дородовой помощи беременным из социально незащищенных семей.

5. Предложить и научно обосновать комплекс мер по оптимизации использования коечного фонда по профилю «Патология беременности».

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключаются в том, что впервые разработана программа клинико-статистического изучения стационарной дородовой помощи. Определен характер взаимосвязи между основным диагнозом госпитализации и возрастом беременных, сопутствующей патологией, интенсивностью медицинского вмешательства, частотой неблагоприятных исходов беременности для плода. Выявлены современные особенности использования коечного фонда по профилю «Патология беременности». Представлен углубленный анализ артериальной гипертензии при беременности для уточнения показаний к госпитализации в дородовые отделения. Впервые показано значение профилактического углубленного обследования состояния плода на сроках гестации 32-34 недели для оптимизации использования профильных коек «Патология беременности». Представлены результаты медико-социологического исследования использования профильных коек «Патология беременности» для социально незащищенных контингентов. Представлено научное обоснование комплекса мер, направленных на оптимизацию использования коечного фонда.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими определить женщин группы риска, нуждающихся в дородовой стационарной помощи. Выявленные закономерности потребления дородовой стационарной помощи дают возможность научно обосновать мероприятия по оптимизации работы коечного фонда «Патология беременности». Практический интерес представляют данные о беременных, страдающих артериальной гипертензией, результаты профилактического обследования состояния плодов на 32-34 неделях гестации, медико-социологических характеристиках потребления коечного фонда «Патология беременности» для социально незащищенных контингентов. Использование комплексного подхода к изучению особенностей потребления стационарной дородовой помощи позволяет оптимизировать использование коечного фонда и планировать его развитие в соответствии с современными потребностями населения в данном виде медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования. Практически важными являются результаты медико-демографической характеристики здоровья беременных, кли-нико-статистический анализ потребления стационарной медицинской помощи по профилю «Патология беременности», уточнение значения артериальной ги-пертензии при беременности, профилактического обследования состояния плода на 32-34 неделях гестации, организации профильных дородовых коек для социально незащищенных контингентов для уточнения показаний к госпитализации на круглосуточные стационарные дородовые койки. Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений здравоохранения Ленинградской, Вологодской и Новгородской областей и Санкт-Петербурга; представлены в информационных письмах «О системе пренатальной диагностики методами эхографии» (2003), «Состояние стационарной дородовой помощи в Санкт-Петербурге» (2005), утвержденных Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии с курсом перинатологии и на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии; на кафедре общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Апробация работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены: на VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (М., 2003); на II Российском форуме «Мать и дитя» (М., 2000); на научно-практической конференции «Мать, ребенок семья: современные проблемы» (СПб, 2000); на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (М., 2003); на научно-практической конференции молодых ученых СПбГПМА (СПб., 2003).

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа клинико-статистического изучения стационарной дородовой помощи, проведено исследование взаимосвязи между основным диагнозом госпитализации и возрастом беременных, сопутствующей патологией, интенсивностью медицинского вмешательства, частотой неблагоприятных исходов беременности для плода. Выявленные современные особенности использования коечного фонда по профилю «Патология беременности», углубленный анализ артериальной гипертен-зии при беременности позволили предложить меры по эффективному использованию коечного фонда по профилю «Патология беременности». Автором проведен комплекс диагностических процедур, позволяющих оценить эффективность профилактического углубленного обследования состояния плода на сроках гес-тации 32-34 недели. Проведено медико-социологическое исследование, позволяющее уточнить эффективность использования профильных коек «Патология беременности для социально незащищенных контингентов». Автором полно-

стью осуществлено планирование, обобщение, медико-социальный, клинический и клинико-статистический анализ результатов (доля участия автора в накоплении и анализе материалов до 100%, в математико-статистической обработке до 80%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты медико-демографического исследования здоровья беременных и клинико-статистические особенности дородовой стационарной помощи. Имеется взаимосвязь между возрастом беременных женщин и основной патологией, обуславливающей необходимость госпитализации в дородовый стационар. Потребление дородовой стационарной помощи, измеряемой в числе койко-дней на 1 беременную, определяется средним койко-днем пребывания женщины в стационаре с определенной патологией и распространенностью госпитализации женщин различного возраста с данной патологией.

2. Результаты клинического анализа артериальной гипертензии при беременности могут быть использованы для уточнения показаний к госпитализации на профильные койки «Патология беременности».

3. Профилактическое обследование состояния плодов на 32-34 неделях гестации может способствовать уточнению потребностей беременных в дородо-

\й стационарной помощи в третьем триместре гестации.

4. Результаты медико-социологического исследования беременных позволяют уточнить эффективность использования коечного фонда по профилю «Патология беременности» для социально незащищенных контингентов и выявить мнение о медико-социальных потребностях населения в данном виде помощи.

5. Комплекс мер, направленных на оптимизацию использования коечного фонда «Патология беременности» в Санкт-Петербурге.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложений, документов, подтверждающих внедрение полученных результатов в практику. Текст изложен на 136 страницах, иллюстрирован 38 таблицами, 16 рисунками.

Список литературы содержит 191 источник (в том числе 53 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определена цель и представлены задачи, раскрыта научная новизна, практическая значимость, данные апробации и внедрения результатов работы в практику, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, личный вклад автора и структура диссертации.

В первой главе представлен обзор научных работ, посвященных проблемам дородовой стационарной помощи, заболеваемости беременных женщин, а также касающихся организации современного дородового стационара и поиска путей повышения эффективности его деятельности. Представленный анализ свидетельствует о недостаточности изученности проблемы, дефиците научных

исследований, выполненных на стыке двух специальностей акушерства и гинекологии и общественного здоровья и здравоохранения, посвященных анализу клинической и организационной эффективности потребления профильных коек «Патология беременности» и путей совершенствования дородовой медицинской помощи при беременности.

Во второй главе представлены программа, методика и организация исследования.

Была разработана комплексная программа системного анализа медико-статистических характеристик здоровья беременных, рожениц и новорожденных, оценки процессов воспроизводства населения и обеспеченности женщин дородовой стационарной медицинской помощью. В Санкт-Петербурге оплата за предоставленные услуги в системе родовспоможения осуществляется страховыми организациями, курирующими контингенты населения, объединенные по территориальному принципу проживания. Исследование потребления дородовой стационарной помощи женщинами Выборгского района носило сплошной характер. В анализ были включены все случаи медицинской помощи по профилю койки «Патология беременности» и «Койки для беременных и рожениц кроме патологии беременности» по данным ЗАСО «Интерполис». Анализировались диагнозы в соответствии с классами, блоками и рубриками Международной классификации болезней десятого пересмотра, тип стационара, длительность лечения, возраст женщин, частота госпитализации и другие показатели. Всего проанализированы данные на 3267 женщин, у которых беременность завершилась в 2002 году.

Дополнительно изучены клинические характеристики 150 беременных Выборгского района, получивших лечение на профильных койках «Патология беременности» ГУЗ «Родильный дом № 16», а также анализ состояния плодов и новорожденных. Всего проанализировано 514 первичных документов; 150 карт социологического опроса и 150 специально разработанных «Карт экспертной оценки дородовой стационарной помощи»

Для разработки дифференцированных подходов к оказанию дородовой помощи различным контингентам беременных проведено обсервационное исследование среди беременных женщин и их новорожденных детей, постоянно проживающих во Фрунзенском районе Санкт-Петербурга, вставших на учет в женской консультации в январе/феврале 2001, 2002, 2003 годов, и у которых беременность завершилась родами в учреждениях родовспоможения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. Уточнялись анамнестические данные о перенесенных ранее заболеваниях, анализировались результаты объективного исследования во время беременности до 26 недель, проводилось объективное исследование 162 женщин с 26-27 недель беременности при каждом посещении женской консультации, анализировались сведения, содержащиеся в историях родов, историях развития новорожденного.

В данной группе беременных была изучена диагностическая значимость определения артериальной гипертензии по уровню диастолического АД при

различных клинических формах, классифицированных по времени проявления гипертензии и/или протеинурии. Проведено уточнение частоты и структуры артериальной гипертензии у беременных, а также перинатальных исходов в зависимости от клинической формы этого состояния, для определения показаний к госпитализации на профильные койки «Патология беременности». Артериальное давление измерялось градуированными сфигмоманометрами. Критерием артериальной гипертензии (АГ) служило стойкое повышение диастолического артериального давления 90 мм. рт. ст. и выше. Под стойким повышением понимали состояние, при котором обнаруживалось значение диастолического артериального давления 90 мм. рт. ст. при повторных измерениях артериального давления в течение суток. Критерием протеинурии являлось состояние, при котором значения белка в утренней моче соответствовало уровню 0,033 г/л при удельном весе не более 1030. Для характеристики беременных с артериальной гипертензией проводилось сравнение клинических групп по возрасту, по значениям показателей систолического артериального давления (САД), диастоличе-ского артериального давления (максимального за беременность до родов) -ДАД, пульсового артериального давления (ПАД), среднего гемодинамического артериального давления (АД ср.).

Проведено экспериментальное профилактическое контролируемое исследование состояния плодов на сроках 32-34 недели гестации у 130 женщин. Непосредственно автором выполнено 130 ультразвуковых исследований, в 69 случаях дополненных допплерографией, проведено 145 нестрессовых тестов и проанализированы полученные результаты.

Применен медико-социологический метод. Обобщены данные опроса 162 беременных и 54 акушеров-гинекологов женских консультаций, работающих в различных районах Санкт-Петербурга и обучающихся на циклах усовершенствования по проблемам акушерства (2000 г.). Проанализировано 378 анкет социологического опроса.

Все данные из первичных документов (преимущественно, при соблюдении принципа «сквозного наблюдения») заносились в специально разработанные формализованные медико-статистические карты, в которых объединены сведения, позволяющие раскрыть каждый компонент предмета исследования в форме, доступной для математической обработки по специально разработанной программе, прикладными программами статистической обработки БИОСТАТ, М., 1999).

В третьей главе представлены основные медико-демографические характеристики здоровья беременных. Здоровье будущих матерей нельзя признать удовлетворительным. Общая заболеваемость беременных выросла с 2000 года на 27,7% и составила в 2002 году 1837 случаев заболеваний на 1000 беременных. Удельный вес женщин, имевших заболевания в течении беременности составляет 80% от числа завершивших беременность родами. Заболеваемость новорожденных остается высокой (292,9%о). Неблагоприятные тенденции здоровья беременных, рожениц и новорожденных сопровождались специфическими особен-

ностями воспроизводства населения в Санкт-Петербурге. Рождаемость в 2002 году составила 8,0 на 1000 человек населения, а показатель смертности 15,2%о.

В ходе статистического анализа показателей установлено, что среднегодовые значения суммарного коэффициента рождаемости напрямую зависели от среднегодовых значений показателя «Уровень денежных доходов на душу населения»: с ростом уровня дохода последовательно увеличивалось значение суммарного коэффициента рождаемости (Проверка совпадений линий регрессии с 1990 года по 2002 год получено значение Б = 4.978, р = 0.023 <0,05). «Пик» значений показателей плодовитости у первородящих женщин приходился на возраст 23 года (75%о), 27 лет (59%о), 29 лет (40%о). «Пик» значений у повторнородящих - на 29 лет (33%о), на 32 года (29%о), на 39 лет (11%о). С 31 до 39 лет повозрастные коэффициенты плодовитости у повторнородящих женщин превышали повозрастные коэффициенты плодовитости у первородящих.

Установлено, что повозрастные коэффициенты плодовитости коррелировали с повозрастными показателями частоты гибели детей в перинатальном периоде на 1000 женщин конкретного возраста (г = 0,36; р <0,05). В 2002 году 11% всех случаев перинатальной смерти пришлось на плодов и новорожденных, родившихся от матерей 25-26 лет, 4% - на детей 34-летних матерей. Значения коэффициентов перинатальной смертности коррелировали с возрастом матерей. Риск перинатальной гибели детей начинал последовательно возрастать с увеличением возраста родивших женщин (с 30 лет), достигая максимального у детей, родившихся от матерей 37 лет и старше. В группе детей матерей 37 лет перинатальная смертность - 37%о, 38 лет - 42%о, 40 лет - 50%о, 41 год - 71,4%о.

Дополнительно проанализированы показатели обеспеченности койками для беременных и рожениц, рассчитанные на 100000 женщин фертильного возраста. С 1996 года абсолютное число коек меняется, но при пересчете на 10000 женщин фертильного возраста показатели остаются постоянными и составляют по отчетным данным 15,9. В течение ряда лет отмечалось увеличение абсолютного числа родов. Это привело к фактическому снижению значений показателей, характеризующих обеспеченность беременных профильными койками «Патология беременности». В 2002 году на 1000 женщин, завершивших беременность, приходилось 22 койки, а в 1999 году - 29 коек (на 24% больше).

Таким образом, установленные характеристики здоровья беременных, рожениц и новорожденных, оценка процессов воспроизводства населения позволили акцентировать внимание на актуальности уточнения особенностей заболеваемости беременных различного возраста, требующей госпитализации на профильные койки «Патология беременности», уточнения потребности беременных в госпитализации, эффективности стационарной дородовой помощи и выявлении путей рационального использования коечного фонда учреждениями родовспоможения.

В четвертой главе представлены клинические и организационные характеристики стационарной дородовой помощи. Клинико-статистический анализ стационарной помощи беременным позволил установить страховые случаи по

основному заболеванию, распространенность госпитализации и закономерности потребления стационарной дородовой помощи в зависимости от возраста и основной патологии. Распространенность госпитализации по профилю «Патология беременности» составляет 708 на 1000 беременных, завершивших беременность родами. На первый триместр гестации приходилось около 4% всех госпитализаций, на второй - 38%, на третий - 58%.

Структура госпитализации следующая: на первом месте отеки, протеину-рия и гипертензионные расстройства (186,2 на 1000 женщин, завершивших беременность родами), на втором месте -угроза преждевременных родов (81,2%о), на третьем месте - инфекции мочеполовой системы при беременности (69,8%о) и патологическое течение прелиминарного периода (69,5%о). Отметим, что диагноз при поступлении в дородовый стационар «Гестационная протеинурия»1 в 89,2% случаев после обследования в условиях стационара трансформировался в основной диагноз «Инфекция мочеполовой системы при беременности». Средний койко-день не зависел от возраста женщин, а определялся самой нозологией. На профильных койках «Патология беременности» этот показатель равнялся 8,3 ± 4,0. При кровотечениях на ранних сроках беременности и чрезмерной рвоте беременных средний койко-день составил 9,8 ± 5,5 дня, при угрозе преждевременных родов — 12,2 ± 6,2 дня. Наименьшая длительность лечения пациенток на профильных койках «Патология беременности» зарегистрирована при госпитализации с основным диагнозом «Патологическое течение прелиминарного периода» - 3,2 ± 3,3 дня.

Коэффициенты распространенности госпитализации достоверно отличались у беременных различного возраста. Максимальные значения коэффициентов распространенности госпитализации отмечены у беременных до 20 лет (892,2 на 1000 беременных данного возраста), минимальные - у беременных от 40 и старше (126,6 на 1000 данного возраста).

Госпитализация в связи с отеками, протеинурией и гипертензивными расстройствами, кровотечением в ранние сроки, неправильным положением плода или несоответствием размеров таза и плода, были максимальными у беременных в возрасте от 35 до 39 лет (соответственно 192, 51 и 80 на 1000 женщин, завершивших беременность родами, данного возраста); в связи с инфекциями мочеполовой системы - у беременных от 25 до 29 лет (80,1%о); угрозой преждевременных родов - от 30 до 34 лет (114%о).

Суммарный коэффициент потребления профильных коек «Патология беременности» составил 6,3 койко-дня на 1 женщину, завершившую беременность родами. Наибольшие значения коэффициентов потребления дородовой помощи имели беременные в возрасте до 20 лет и от 25 до 29 лет (в 1,3 раза выше, чем остальные). В возрасте до 20 лет женщины достоверно больше потребляли дородовой стационарной помощи в связи с отеками, протеинурией и гипертензив-ными расстройствами (коэффициент потребления в 1,2 раза выше, чем беременными 20 лет и старше). Потребление дородовой стационарной помощи возрастало в 1,6 раза у 25 - 29-летних и в 2 раза у 35 - 39-летних; в связи с патологией,

классифицируемой в блоке 020-029 как болезни, связанные преимущественно с беременностью (кровотечения в ранние сроки беременности, чрезмерная рвота беременных, венозные осложнения, инфекции мочеполовых путей при беременности, герпес при беременности и другие). Потребление дородовой помощи в связи с осложнениями, связанными с состоянием плода и возможными трудностями родоразрешения, в 1,3 раза выше у беременных в возрасте 25-29лет. Число койко-дней, приходящихся на 1 беременную, в связи с лечением анемии, эндокринной патологии (кроме сахарного диабета), болезней других органов и систем, осложнивших течение беременности у беременных младше 20 лет в 2 раза выше, чем у остальных. Установлено, что 26% всех койко-дней, проведенных беременными на профильных койках «Патология беременности» в связи с болезнями, связанными с беременностью (кроме гестозов), заболеваниями плода и возможными трудностями родоразрешения пришлись на возраст 25-29 лет.

Потребление профильных коек «Патология беременности» на 30,6% обусловлено лечением угрозы преждевременных родов, на 25% - лечением геста-ционных отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств, на 13% - обследованием и лечением в связи с болезнями органов и систем, осложняющих течение беременности (кроме сахарного диабета), на 9% - лечением инфекций мочеполовой системы, осложнившей беременность. В третьем триместре ведущей патологией, требующей стационарного лечения, являлись угроза преждевременных родов и патологическое течение прелиминарного периода (ложные схватки 047) - 35% всех госпитализированных, отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства - 26% всех госпитализированных, инфекции мочеполовой системы (023) - 17%. Осложненное течение беременности, требующее госпитализации на профильные койки «Патология беременности», накладывало отпечаток на роды. Достоверно чаще встречались преждевременные роды (4,6% против 3,4%). Частота операций кесарева сечения у госпитализированных 18,1%, у не госпитализированных - 12,9%. Применение различных акушерских пособий, таких как извлечение за тазовый конец, поворот плода с извлечением, в группе госпитализированных встречались в 2,2 раза чаще.

В среднем на одну госпитализированную женщину в третьем триместре приходилось 2,2 ± 1,4 уточненных диагнозов (один из них - основной). Число сопутствующих диагнозов колебалось в пределах от 0 до 4, выявленных при анализе первичных медицинских документов.

Независимо от возраста беременных при гестозах различной степени тяжести достоверно чаще встречались такие сопутствующие состояния как инфекции мочеполовых путей, задержка внутриутробного развития плода, ложные схватки и другие, соматические болезни. При угрожающих преждевременных родах - анемия, неправильное предлежание плода, плацентарные нарушения. При многоводии - анемия, инфекция мочеполовых путей, моносимптомные формы гестозов. Основной диагноз определял степень интенсивности медицинского вмешательства при поступлении в отделение патологии беременности. Высокий удельный вес случаев, требующих интенсивного лечения, отмечен у

пациенток с преэклампсией (57,1%), угрозой преждевременных родов (64,5%). Умеренная интенсивность чаще прочих встречалась у пациенток с моносим-птомными формами гестозов (92,9%), инфекциями мочеполовых путей при беременности (92,3%), многоводием (85,7%).

Более половины женщин, получающих лечение в связи с тяжелой преэклампсией, были родоразрешены операцией кесарева сечения. Риск оперативного родоразрешения у них был в 1,5 раза выше, чем у госпитализированных с другими осложнениями беременности. При беременности, осложненной задержкой внутриутробного развития плода и при условии, что данная патология являлась основным диагнозом госпитализации, риск оперативного родоразрешения возрастал в 2,6 раза, при болезнях системы кровообращения - в 2 раза. Отклонения от нормального течения родов, потребовавшие срочного оперативного родораз-решения, встречались у пациенток дородового отделения с основными диагнозами «Переношенная беременность» и «патологический прелиминарный период» в 3 раза чаще, чем у остальных.

Рождение детей в тяжелом состоянии, потребовавшем интенсивного медицинского вмешательства, зарегистрировано у 23,0% пациенток дородового отделения. Неблагоприятный исход встречался у матерей с основным дородовым диагнозом тяжелая преэклампсия в 50,0% наблюдений. При госпитализации женщин в связи с задержкой внутриутробного развития плода отмечено 48,5% случаев неблагоприятных исходов для плода, при угрожающих преждевременных родах - 29,6%.

Были сопоставлены заключения гистологического обследования плаценты с данными о состоянии новорожденного. Установлено, что патологические изменения в плаценте только в 35% случаев сочетались с отчетливыми клиническими симптомами у новорожденных, родившихся от матерей, получающих лечение в дородовых отделениях.

Доказано, что основной диагноз госпитализации на профильные койки «Патология беременности» определял частоту регистрации признаков острой и хронической недостаточности плаценты при гистологическом исследовании после родов (х2 = 52,116, р <0,001).

Таким образом, проведенный анализ случаев госпитализации на профильные койки «Патология беременности» показал, что основной диагноз госпитализации определял характер сопутствующей патологии, интенсивность медицинских вмешательств на дородовом отделении, частоту оперативного родоразре-шения в плановом и экстренном вариантах, частоту рождения детей в тяжелом состоянии, морфофункциональные особенности последа.

В пятой главе изложены результаты обсервационного исследования, позволяющие уточнить клинико-организационные подходы к выявлению беременных, нуждающихся в госпитализации на профильные койки «Патология беременности». В ходе исследования установлено, что наибольшее потребление дородовой стационарной помощи обусловлено госпитализацией женщин с отеками, протеинурией и гипертензионными расстройствами. Артериальная гипер-

тензия - состояние, нередкое во время беременности. Ее частота по данным различных авторов широко варьирует. Вариации в частоте этого осложнения объясняются нередко терминологической неопределенностью.

В исследуемой группе, соответствующей популяционным характеристикам беременных, объединенных единой территорией проживания, распределением по возрасту, паритету, уровню социальной защищенности семьи, частота синдрома артериальной гипертензии составила 28,8%, в том числе гестационной гипертензии (21,0%).

Максимальное диастолическое давление за беременность (ДАД) равное или более 90 мм рт. ст. с предшествующим повышением АД в анамнезе до беременности или до 20 недель беременности и / или заболеваниями почек (хроническая гипертензия) отмечено в 6,8% наблюдений; ДАД равное или более 90 мм рт. ст. с впервые выявленным повышением артериального давления 20 недель и позднее и протеинурией менее 0,033 г/л (гестационная гипертензия без протеи-нурии) - 11,7% наблюдений: ДАД равное 90 мм и выше рт.ст. с впервые выявленным повышением АД после 20 недель и протеинурией равной или более 0,033 г/л (гестационная гипертензия с протеинурией) - в 9,3% наблюдений. Это тяжелое осложнение беременности было свойственно женщинам в возрасте от 18 до 29 лет.

Таблица 1

Клиническая характеристика беременных женщин

Показатели Группы

Без гипертензии Хроническая гипертензия Гестационная гипертензия

Легкая преэклам-псия Преэклам-псия средней тяжести Преэклам-псия тяжелая

Возраст (годы) 24,0+5,1 26,4+6,1 24,1+4,8 25,2±5,8 18,6+1.5*

САД мм рт ст. 121 +9,0 143+13,5*** 135±10,7*** 143+13,5*** 146+20,8*

ДАД мм рт.ст. 76±5,7 97+9,2* ** 93,1+5,4*** 96,0±6,8*** 108+23.1*

ПАД мм рт. ст. 44±7,5 46+9,2*** 41,9+8,0*** 47,0±10,1*** 38 ± 9,3*

АД ср. мм рт.ст. 91+5,7 111,9±10,1 107,1 ±6,4 110,1 ±9,0 121,1+21,2

Срок родов (недель) 39,3±2,0 38,8± 2,0** 39,3+2,0 38,6±2.6* 37,3±3,2

Масса плода 3350±513 3250+430** 3300±520 3190+620* 2750±664

Дтанатела плода 51 ±2,0 50,2±3,1 51,0±2,5 50,6+3.4 48,2+3.0

Неблагоприятный исход беременности для плода (в %) 13,0 27,3* 12,5 30,0** 50,0*

Среди госпитализированных в дородовый стационар (в%) 20,0 - 12,5* 30,0* 50.0*

Выделены позиции, которые имеют достоверно значимые различия при сравнении с группой беременных без гипертензии: ***р<0,001; **р<0,01; *р<0,05.

При сравнении были получены достоверные, хотя и небольшие различия по срокам родоразрешения, массе тела плода между группами пациенток с нормальным артериальным давлением, с хронической гипертензией и особенно с протеинурической формой гестационной гипертензии. Частота неблагоприятных исходов для плодов у женщин с гестационной гипертензией достоверно выше, чем у беременных с нормотензивной беременностью. Особенно эти тенденции проявляются в группе беременных с тяжелой гипертензией (таблица 1, стр. 13). При синдроме артериальной гипертензии, впервые зарегистрированном после 26 недель беременности, в основном только уровень ДАД, а не наличие протеинурии отражал тяжесть этого состояния. Случаи неблагоприятных исходов беременности для плода при хронической гипертензии в значительной мере были обусловлены присоединившейся гестационной гипертензией, а не самой хронической гипертензией.

Проведенное исследование показало возможность использовать для уточнения показаний к госпитализации в дородовое отделение измерение уровня артериальной гипертензии по диастолическому артериальному давлению (стойкое повышение ДАД > 90 мм рт.ст.). Понятие «стойкое» включало в себя неоднократное определение указанных значений артериального давления. Четкость в определениях позволила врачам женских консультаций более строго подходить к постановке диагноза артериальной гипертензии у беременных женщин и рационально решать вопрос о необходимости госпитализации на профильные койки «Патология беременности».

Дифференциация клинических групп артериальной гипертензии по времени появления клинических симптомов гипертензии (до 20 недель и после 20 недель беременности) была важна для определения рациональной акушерской тактики. Впервые выявленная гипертензия после 20 недель беременности, имела худший прогноз по сравнению с хроническим течением артериальной гипертен-зии (с начала беременности до 20 недель). Появление артериальной гипертензии в конце второго - третьем триместре расценивалось как показание к госпитализации на профильные койки «Патология беременности». При этом учитывались значения ДАД (90-110 мм рт.ст. и 110 мм рт. ст. и выше). При ДАД 110 мм рт.ст. госпитализация носила экстренный характер, независимо от показателей белка в моче. При протеинурических формах гестационной гипертензии значительно чаще встречались случаи тяжелой артериальной гипертензии (110 и более мм рт. ст.). В то же время хроническая гипертензия не смотря на более высокий уровень артериальной гипертензии в наших наблюдениях не сопровождалась значительным увеличением частоты неблагоприятных исходов беременности для плодов из-за постепенной биологической адаптации организма к повышенному артериальному давлению. Это состояние, в отличие от гестационной ги-пертензии, в большинстве случаев ограничивалось консервативной акушерской тактикой в третьем триместре.

Большинство неблагоприятных исходов беременности для плодов, обусловленных артериальной гипертензией, отмечено у женщин имеющих подъем

ДАД до 110 мм рт. ст. и более с гестационной гипертензией, то есть у женщин с повышением АД или прогрессировании заболевания в конце второго - третьем триместрах, обусловленного самой беременностью. В связи с этим профилактика повышения АД является неотъемлемой задачей догоспитальной помощи беременным.

Проблема совершенствования дородовой стационарной помощи не отделима от проблемы раннего выявления патологических отклонений в развитии плода и их своевременной коррекции. Создание системы профилактического обследования плодов, особенно в третьем триместре (32-34 недели), оптимизировало диагностические возможности амбулаторного обслуживания беременных. По данным различных авторов частота рождения детей с признаками задержки внутриутробного развития колеблется от 5 до 20%.

В ходе исследования было еще раз подтверждено, что ультразвуковая фе-тометрия плода на сроках 32-34 недели является ценным методом, использование которого дает важную информацию о состоянии плода, и особенно важно что основываясь на этих данных, можно наметить рациональную тактику ведения беременности, в том числе уточнить показания к госпитализации в дородовые отделения.

Установлено, что при профилактическом обследовании состояния плода с использованием комплекса методов функциональной диагностики на сроках 3234 недели выявлено 37,7% беременных, у которых имелись какие-либо отклонения (группа беременных повышенного риска для плода). Из числа женщин, входящих в группу риска, более половины были госпитализированы с различными видами патологии.

Один из важнейших принципов профилактического обследования состояния плодов на сроках 32-34 недели - принцип дифференцированного подхода в каждом конкретном случае. Плоды с малой массой тела представляли неоднородную популяцию.

По данным литературы врожденные аномалии, инфекции и раннее действие патологии второго триместра беременности чаще приводят к симметрической задержке развития плода. При маточно-плацентарной недостаточности различные органы часто вовлекаются в патологический процесс в неодинаковой степени, в результате чего развивается диспропорция в фетометрических показателях с преимущественным отставанием размеров живота плода от нормативных показателей - асимметричная задержка развития.

При профилактической эхографии в исследуемой группе беременных задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП) выявлена у 13,1%. Доля выявленных случаев ЗВРП III степени составила 23,5%, частота заболеваемости тяжелой степенью гипотрофии - 3,1 случай на 100 беременных. Преобладала асимметричная форма ЗВРП - 70,6%. Ошибки в диагнозе встречались при диагностике I и II степени симметричной формы ЗВРП.

Пограничное количество около плодных вод (АИ 8-12 см) отмечено у 16,5% обследованных, маловодие - у 3,7%.

Задержка созревания плаценты диагностирована у 3,2% обследованных (стадия 0). Признаки преждевременного созревания плаценты регистрировались в каждом четвертом наблюдении: вторая стадия - в 18,3% наблюдений, третья -в 6,8%. При всех выявленных отклонениях беременным было проведено дополнительное обследование с использованием допплерометрии и кардиотокогра-фии.

При ультразвуковом обследовании в 13,4% случаев были отмечены изменения КСК, характерные для нарушения маточно-плацентарного кровообращения в одной артерии, и в 9,8% - в обеих маточных артериях.

Таким образом, показано, что профилактическое обследование состояния плода в 32-34 недели, представляет важнейшее направление амбулаторной помощи беременным и имеет значение в уточнении показаний к госпитализации на круглосуточные профильные койки «Патология беременности». Профилактическое обследование состояния плода может потребовать дополнительное количество коек дневного пребывания по профилю «Патология беременности». Коэффициент потребления составит не менее 0,2 койко-дня дневного пребывания на 1 женщину, завершившую беременность родами.

Поиск путей совершенствования медико-социальной помощи при беременности и родах привел к созданию профильных коек для беременных и рожениц из социально незащищенных контингентов, организованных на базе ГУЗ «Родильный дом № 11». По данным нашего исследования к социально незащищенным относились 25,3% будущих матерей. На одну беременную приходилось от 1 до 5 отдельных параметров социальной незащищенности (в среднем 2,9 ± 2,1). Было изучено значение социальной незащищенности семьи в формировании патологии при беременности. Женщины из социально незащищенных семей имели более высокие показатели заболеваемости. Число заболеваний при беременности в группе социально незащищенных женщин составило 209,7 на 100 завершивших беременность родами, в том числе анемия отмечена в 53,7%. У прочих женщин уровень общей заболеваемости при беременности составил 106,7 %, р<0,05. Социально незащищенные женщины, чаще имели осложненное течение послеродового периода и большее число детей, которые были задержаны по своему состоянию к выписке и/или были переведены на лечение в городские больницы. У социально незащищенных матерей частота рождения недоношенных детей выше, чем у прочих (соответственно 9,8% и 3,3%).

Распространенность госпитализации социально незащищенных контин-гентов не отличалась от прочих (соответственно 682%о и 702%о) Структура госпитализированных по основному заболеванию также не имела значимых различий. Отсутствие различий по срокам выписки и состоянию здоровья новорожденных в группе матерей, которые получали лечение до родов на профильных койках «Патология беременности» косвенно свидетельствует о достаточной эффективности медицинской дородовой стационарной помощи. Наличие медико-социальных дородовых коек в масштабе города является оправданным и способствует улучшению качества помощи социально незащищенным контингентам

беременных, совмещая медицинскую помощь с элементами социальной, юридической и психологической помощи. В исследуемой группе были госпитализированы на профильные медико-социальные койки «Патология беременности» только 12,5% женщин, имеющих показания для лечения на этих койках.

Дополнительно были опрошены 162 беременных и 54 участковых врачей женских консультаций, работающих в различных районах Санкт-Петербурга и обучающихся на циклах усовершенствования по проблемам акушерства, об их мнении о делесообразности организации таких коек по профилю «Патология беременности». Большинство беременных и около половины опрошенных врачей указали на свою низкую информированность о данном виде помощи, четверть опрошенных указала на ее удаленность от места жительства беременных. Из числа врачей, поддерживающих организацию медико-социальной помощи в родильных домах, 70% указали, что в различных видах медико-социальной помощи, в том числе психологической, нуждаются большинство пациенток дородовых отделений. Две трети врачей (68,0%) указали на необходимость открытия профилакториев, расположенных в зеленых зонах города, для беременных, не нуждающихся в госпитализации в связи с осложненным течением беременности.

Таким образом, разработка комплекса мер, направленных на оптимизацию использования коечного фонда «Патология беременности» в Санкт-Петербурге должна основываться на объективной информации о медико-демографических характеристиках здоровья беременных и клинико-статических особенностях дородовой стационарной помощи. Необходимо учитывать взаимосвязь между возрастом беременных женщин и основной патологией, обуславливающей госпитализацию. Целесообразно проводить направленный медико-статистический мониторинг потребления дородовой стационарной помощи, основанный на динамическом анализе длительности пребывания пациенток в стационаре с определенными заболеваниями и закономерностях распространенности госпитализации женщин различного возраста. Дифференцированный подход к госпитализации беременных с гестозами требует клинического анализа артериальной гипер-тензии с учетом уровня ДАД, сроков и длительности повышения артериального давления при беременности. Профилактическое обследование состояния плодов на 32-34 неделях гестации обеспечивает более точную оценку потребностей беременных в дородовой стационарной помощи в третьем триместре гестации. Совершенствование стационарной дородовой помощи предусматривает систематическое изучение общественного мнения о различных аспектах организации помощи и приоритетах развития службы родовспоможения.

выводы

1. Повозрастные коэффициенты плодовитости коррелируют с повозрастными показателями частоты гибели детей в перинатальном периоде на 1000 женщин конкретного возраста (г = 0,36; р <0,05). В 2002 году 11% всех случаев перинатальной смерти пришлось на плодов и новорожденных, родившихся от матерей 25-26 лет, 4% - на детей 34-летних матерей. Риск перинатальной гибели детей возрастает у женщин старше 30 лет, достигая максимального уровня в группе детей, родившихся от матерей 37 лет и старше. В группе детей матерей 37 лет перинатальная смертность - 37%о, 38 лет - 42%о, 40 лет - 50%о, 41 год -71,4%о.

2. Распространенность госпитализации по профилю «Патология беременности» составляет 708 на 1000 беременных, завершивших беременность родами. На первый триместр гестации приходилось около 4% всех госпитализаций, на второй - 38%, на третий - 58%. На первом месте в структуре госпитальной заболеваемости находятся отеки, протеинурия и гипертензионные расстройства (186,2 на 1000 женщин, завершивших беременность родами), на втором месте -угроза преждевременных родов (81,2%о), на третьем месте инфекции мочеполовой системы при беременности (69,8%о) и патологическое течение прелиминарного периода (69,5%о).

3. Суммарный коэффициент потребления профильных коек «Патология беременности» составил 6,3 койко-дня на 1 женщину, завершившую беременность родами. Установлена прямая зависимость между значениями потребления дородовой помощи при отдельных состояниях и возрастом беременных. Потребление профильных коек «Патология беременности» на 30,6% обусловлено лечением угрозы преждевременных родов, на 25% - лечением гестационных отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств, на 13% - обследованием и лечением болезней органов и систем, осложнивших течение беременности (кроме сахарного диабета), на 9% - лечением инфекций мочеполовой системы, осложнивших беременность. В третьем триместре ведущей патологией, требующей стационарного лечения, являлись угроза преждевременных родов и патологическое течение прелиминарного периода (ложные схватки 047) - 35% всех госпитализированных; отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства - 26% всех госпитализированных; инфекции мочеполовой системы (023) - 17%.

4. Основной диагноз госпитализации определяет характер сопутствующей патологии, интенсивность медицинских вмешательств на дородовом отделении, частоту оперативного родоразрешения в плановом и экстренном вариантах, частоту рождения детей в тяжелом состоянии, морфофункциональные особенности последа. Независимо от возраста беременных при гестозах различной степени тяжести достоверно чаще встречались такие сопутствующие состояния как инфекции мочеполовых путей; задержка внутриутробного развития плода, ложные схватки и другие, соматические болезни. При угрожающих преждевременных родах - анемия, неправильное предлежание плода, плацентарные нарушения.

При многоводии - анемия, инфекция мочеполовых путей, анемия, моносим-птомные формы гестозов.

5. Высокий удельный вес случаев, требующих интенсивного лечения в дородовом отделении, отмечен у пациенток с преэклампсией (57,1%), угрозой преждевременных родов (64,5%). Рождение детей в тяжелом состоянии зарегистрировано у 23,0% пациенток дородового отделения. При основном диагнозе «тяжелая преэклампсия» - в 50,0%, при угрожающих преждевременных родах -в 29,6%, при задержке внутриутробного развития плода - в 48,5% случаев,

6. Частота регистрации гипертензивных расстройств в популяции беременных 24 на 100 завершивших беременность родами Распространенность госпитализации 358%о. Максимальное диастолическое давление за беременность (ДАД) равное или более 90 мм.рт.ст. с предшествующим повышением АД в анамнезе до беременности или до 20 недель беременности и / или заболеваниями почек (хроническая гипертензия) отмечено в 6,8% наблюдений; ДАД равное или более 90 мм. рт. ст. с впервые выявленным повышением артериального давления 20 недель и позднее и протеинурией менее 0,033 г/л (гестационная гипер-тензия без протеинурии) - 11,7% наблюдений; ДАД равное и более 90 мм. рт. ст. с впервые выявленным повышением АД после 20 недель и протеинурией равной или более 0,033 г/л (гестационная гипертензия с протеинурией) - в 9,3% наблюдений.

7. Дифференциация клинических групп артериальной гипертензии по времени появления клинических симптомов (до 20 недель и после 20 недель беременности) обеспечивает оптимизацию отбора пациенток для лечения в дородовых отделениях. Появление артериальной гипертензии в конце второго - третьем триместре является показанием к госпитализации на профильные койки «Патология беременности». При ДАД ПО мм рт.ст. госпитализация должна быть экстренной, независимо от показателей белка в моче. Хроническая гипертензия не смотря на более высокий уровень артериальной гипертензии не сопровождалась значительным увеличением частоты неблагоприятных исходов беременности для плодов. Эти состояния, в отличие от гестационной гипертензии, в большинстве случаев ограничивались консервативной акушерской тактикой в третьем триместре.

8. Профилактическое обследование состояния плодов на 32-34 неделях гестации обеспечивает более точную оценку потребностей беременных в дородовой стационарной помощи в третьем триместре гестации. Обследование должно включать ультразвуковое исследование, по показаниям - допплерогра-фию и кардиотокографию. Частота выявления ЗВУР плода - 13,5%, госпитализация в связи с выявленным состоянием - 3,8%. Около 37,7% обследованных имели какие-либо отклонения, выявленные при профилактическом обследовании (группа беременных повышенного риска). Из числа женщин, входящих в группу риска, более половины были госпитализированы с различными видами патологии.

9. К социально незащищенным относились 25,3% будущих матерей. На одну беременную приходились от 1 до 5 отдельных параметров социальной незащищенности (в среднем 2,9 ± 2,1). Число заболеваний при беременности в группе социально незащищенных женщин - 209,7, в том числе анемия отмечена в 53,7%. У прочих женщин уровень общей заболеваемости при беременности -106,7 %, р<0,05. Наличие медико-социальных дородовых коек в масштабе города является оправданным и способствует улучшению качества помощи социально незащищенным контингентам беременных, совмещая медицинскую помощь с элементами социальной, юридической и психологической помощи.

10. Большинство беременных и врачей женских консультаций поддерживают развитие медико-социальной направленности госпитализации при патологии беременности. Отмечается низкая информированность беременных и врачей о данном виде помощи, четверть опрошенных указала на ее удаленность от места жительства. Две трети врачей (68,0%) указали на необходимость открытия профилакториев, расположенных в зеленых зонах города, для беременных, не нуждающихся в госпитализации.

11. Комплекс мер, направленных на оптимизацию использования коечного фонда «Патология беременности», предусматривает медико-статистический мониторинг потребления дородовой стационарной помощи, основанный на динамическом анализе длительности пребывания пациенток в стационаре с определенными заболеваниями и закономерностях распространенности госпитализации женщин различного возраста. Совершенствование стационарной дородовой помощи предусматривает систематическое изучение общественного мнения о различных аспектах организации помощи и приоритетах развития службы родовспоможения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

Повышение эффективности стационарной дородовой помощи в рамках гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью должно основываться:

- на единых подходах к оценке и учету показателей потребления стационарной дородовой помощи;

- на рациональном планировании развития коечного фонда по профилю «Патология беременности» с учетом информации об особенностях воспроизводства населения; потребления стационарной дородовой помощи; наличия взаимосвязей между возрастом беременных женщин и распространенностью госпитализации с различной патологией, сроками лечения;

- на внедрении региональных стандартов контроля над течением беременности с использованием ультразвуковых и других методов диагностики состояния плода;

- на регламентации показаний к госпитализации в отделения патологии беременных.

- на систематическом изучении общественного мнения населения и медицинских работников о различных аспектах медицинской помощи и приоритетах развития службы родовспоможения.

Врачам и специалистам учреждений родовспоможения необходимо обеспечивать дифференцированный подход к госпитализации беременных с ги-пертензией, который предусматривает клинический анализ артериальной гипер-тензии с учетом уровня диастолического АД, а также сроков и длительности его повышения.

Целесообразно наладить профилактическое обследование состояния плодов на 32-34 неделях гестации, которое обеспечит более точную оценку потребностей беременных в дородовой стационарной помощи в третьем триместре.

Необходимо постоянное повышение квалификации по организационным и клиническим проблемам стационарной дородовой помощи, включающее знание закономерностей использования коечного фонда. Методика изучения особенностей потребления стационарных дородовых коек в условиях ОМС должна быть включена в программы последипломной подготовки и переподготовки акушеров-гинекологов и организаторов здравоохранения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Орел В.И. Современные организационно-методические подходы к оценке репродуктивного потенциала городских женщин фертильного возраста /Шапкайц В.А., Орел В.И., Стволинский И.Ю., Грандилевская О.Л. // Проблемы городского здравоохранения: Сборник научных трудов под редакцией профессора Н.И. Вишнякова, выпуск 5. - СПб, 2000. - С. 76-78.

2. Орел В.И. Управленческие механизмы внедрения превентивных технологий охраны здоровья плода / Шапкайц В.А., Воронин Д.В, Орел В.И., Стволинский И.Ю. // Проблемы городского здравоохранения: Сборник научных трудов под редакцией профессора Н.И. Вишнякова, выпуск 7. - Санкт-Петербург, 2002.-С. 243-246.

3. Орел В.И. Основные направления развития служб материнства и детства для удовлетворения медико-социальных потребностей населения / Грандилев-ская О.Л., Орел В.И., Батраков Д.Ю. // Современные проблемы профилактической педиатрии: Материалы VIII Конгресса педиатров России. - Москва, 2003. -С. 259.

4. Орел В.И. Клинико-этические аспекты практической перинатологии / Шапкайц В.А., Орел В.И., Грандилевская И.В., Тайц А.Б. //Актуальные проблемы здравоохранения: Сборник научных трудов. - СПб, 2003 - С. 43.

5. Орел В.И. Показатели перинатального здоровья и их оценка (по материалам Санкт-Петербурга) / Шапкайц В.А., Орел В.И., Карпов К.П. // Проблемы городского здравоохранения: Сборник научных трудов под редакцией профессора Н.И. Вишнякова, выпуск 8. - Санкт-Петербург, 2003 - С.583-588.

6. Орел В.И. О системе пренатальной диагностики врожденных пороков развития методами эхографии / Шапкайц В.А., Грандилевская О.Л., Стволин-

ский И.Ю., Орел В.И., Васильев В.Е., Карпов К.П. // Информационное письмо. -СПб, 2003.-16 с.

7. Орел В.И. Медико-социальные аспекты социальной незащищенности при беременности и родах / Стволинский И.Ю., Орел В.И., Грандилевская О.Л., Преснякова О.Ю., // Проблемы городского здравоохранения: Сборник научных трудов под редакцией профессора Н.И. Вишнякова, выпуск 8. - Санкт-Петербург, 2003 - С.550-555.

8. Орел В.И. Оценка состояния плода по данным кардиотокографии и доп-плерометрии / Орел В.И., Курбан-Заде Н.Н. // Проблемы формирования здоровья человека в перинатальном периоде и в детском возрасте: Сборник научных трудов - СПб, 2004. - С. 138-140.

9. Орел В.И. Анализ исходов беременности // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы IX Конгресса педиатров России. - Москва, 2004. - С. 411.

10. Орел В.И. Характеристика состояния плода в антенатальном периоде жизни по данным ультразвукового исследования // Проблемы формирования здоровья человека в перинатальном периоде и в детском возрасте: Сборник научных трудов под редакцией профессора Н.П. Шабалова - СПб, 2004.- С.136-137.

П. Орел В.И. Состояние стационарной дородовой помощи в Санкт-Петербурге / Шапкайц В.А., Грандилевская О.Л., Стволинский И.Ю., Кузнецова Е.Ю., Васильев В.Е., Орел В.И., Лисина Э.В., Преснякова О.Ю., Аксем СМ., Тайц А.Б. // Информационное письмо. - СПб, 2005. - 26 с.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 03.02.2005. Ф-т 60x84 '/. . Бумага офсетная Гарнитура Таймс. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. №5.

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул , д. 2. Отпечатано в ЦМТ СЛбГЛМА.

/' Vi V-

líUzl 434

16 ФЕ8 Ei

Актуальность проблемы. Снижение материнской и детской смертности, заболеваемости в значительной степени определяется своевременной диагностикой, правильным выбором методов профилактики и терапии при осложненной беременности и родах. В последнее десятилетие большое внимание уделяется оптимизации деятельности акушерских стационаров. Развитие стационарной помощи в системе родовспоможения происходит в русле Концепции безопасного материнства, сформулированной в 80-х годах XX века, как совокупность социально-экономических, правовых и медицинских мероприятий, направленных на сохранение жизни и здоровья матерей и детей. Основой для успешной реализации многоплановых мероприятий является доступность и высокий уровень акушерской помощи, участие государства в решении проблем безопасного материнства (Фролова О.Г.,1989; Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И.,1998; Лучкевич B.C., 2002; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003; Абрамченко В.В., 2003). В государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 году указывается, что влияние неблагоприятных производственных, социальных, психоэмоциональных, экологических и прочих факторов на здоровье женщин репродуктивного возраста определяет увеличение числа поздних токсикозов (222,9 на 1000 родов), в том числе на 0,5% тяжелых форм токсикозов, на постоянном уровне среди беременных остаются болезни мочеполовой системы. В соответствии с меняющейся медико-демографической ситуацией за последние три года в России изменились число и структура акушерско-гинекологических коек. Их общее число с 1999 года уменьшилось на 5,6%, в том числе обеспеченность койками для беременных и рожениц - на 1,1%. При этом удельный вес коек для патологии беременности в общем числе акушерских коек составил 40,4% при потребности не менее 50%). Отмечено увеличение средней занятости койки в родильных домах и перинатальных центрах. Таким образом, для успешного решения клинических и организационных проблем, связанных с обеспечением адекватной медицинской помощи при беременности и родах, необходимы строгие количественные оценки различных характеристик здоровья беременных. Одним из приоритетных направлений совершенствования системы родовспоможения является решение задачи повышения эффективности существующей дородовой медицинской помощи беременным (Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., 1999, Николаева Е.И., 2000, Фролова О.Г, Гаврилова JI.B, 2000). Именно поэтому исследование является актуальным.

Цель исследования. Представить организационную и клиническую характеристику стационарной дородовой помощи и обосновать комплекс мер, направленных на оптимизацию использования коечного фонда (по материалам Санкт-Петербурга).

Задачи исследования:

1. Представить основные медико-демографические характеристики здоровья беременных.

2. Изучить клинико-статистические особенности дородовой стационарной помощи.

3. Представить клинический анализ артериальной гипертензии при беременности для уточнения показаний к госпитализации на профильные койки «Патология беременности», а также оценить значение профилактического обследования состояния плодов на 32-34 неделях гестации для уточнения потребности беременных в дородовой стационарной помощи.

4. Представить особенности потребления стационарной дородовой помощи беременным из социально незащищенных семей.

5. Предложить и научно обосновать комплекс мер по оптимизации использования коечного фонда по профилю «Патология беременности».

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключаются в том, что впервые разработана программа клинико-статистического изучения стационарной дородовой помощи. Определен характер взаимосвязи между основным диагнозом госпитализации и возрастом беременных, сопутствующей патологией, интенсивностью медицинского вмешательства, частотой неблагоприятных исходов беременности для плода. Выявлены современные особенности использования коечного фонда по профилю «Патология беременности». Представлен углубленный анализ артериальной гипертензии при беременности для уточнения показаний к госпитализации в дородовые отделения. Впервые показано значение профилактического углубленного обследования состояния'плода на сроках гестации 32-34 недели для оптимизации использования профильных коек «Патология беременности». Представлены результаты медико-социологического исследования использования профильных коек «Патология беременности» для социально незащищенных контингентов. Представлено научное обоснование комплекса мер, направленных на оптимизацию использования коечного фонда.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими определить женщин группы риска, нуждающихся в дородовой стационарной помощи. Выявленные закономерности потребления дородовой стационарной помощи дают возможность научно обосновать мероприятия по оптимизации работы коечного фонда «Патология беременности». Практический интерес представляют данные о беременных, страдающих артериальной гипертензией, результаты профилактического обследования- состояния плодов на 32-34 неделях гестации, медико-социологических характеристиках потребления коечного фонда «Патология беременности» для социально незащищенных контингентов. Использование комплексного подхода к изучению особенностей потребления стационарной дородовой помощи позволяет оптимизировать использование коечного фонда и планировать его развитие в соответствии с современными потребностями населения в данном виде медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования. Практически важными являются результаты медико-демографической характеристики здоровья беременных, клинико-статистический анализ потребления стационарной медицинской помощи по профилю «Патология беременности», уточнение значения артериальной гипертензии при беременности, профилактического обследования состояния плода на 32-34 неделях гестации, организации профильных дородовых коек для социально незащищенных контингентов для уточнения показаний к госпитализации на круглосуточные стационарные дородовые койки. Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений здравоохранения Ленинградской, Вологодской и Новгородской областей и Санкт-Петербурга; представлены в информационных письмах «О системе пренатальной диагностики методами эхографии» (2003), «Состояние стационарной дородовой помощи в Санкт-Петербурге» (2005), утвержденных Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии с курсом перинатологии и на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и 1111 Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии; на кафедре общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Апробация работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены: на VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (М., 2003); на II Российском форуме «Мать и дитя» (М., 2000); на научно-практической конференции «Мать, ребенок семья: современные проблемы» (СПб, 2000); на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (М., 2003); на научно-практической конференции молодых ученых СПбГПМА (СПб., 2003).

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа клинико-статистического изучения стационарной дородовой помощи, проведено исследование взаимосвязи между основным диагнозом госпитализации и возрастом беременных, сопутствующей патологией, интенсивностью медицинского вмешательства, частотой неблагоприятных исходов беременности для плода. Выявленные современные особенности использования коечного фонда по профилю «Патология беременности», углубленный анализ артериальной гипертензии при беременности позволили предложить меры по эффективному использованию коечного фонда по профилю «Патология беременности». Автором проведен комплекс диагностических процедур, позволяющих оценить эффективность профилактического углубленного обследования состояния плода на сроках гестации 32-34 недели. Проведено медико-социологическое исследование, позволяющее уточнить эффективность использования профильных коек «Патология беременности для социально незащищенных контингентов». Автором полностью осуществлено планирование, обобщение, медико-социальный, клинический и клинико-статистический анализ результатов (доля участия автора в накоплении и анализе материалов до 100%, в математико-статистической обработке до 80%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты медико-демографического исследования здоровья беременных и клинико-статистические особенности дородовой стационарной помощи. Имеется взаимосвязь между возрастом беременных женщин и основной патологией, обуславливающей необходимость госпитализации в дородовый стационар. Потребление дородовой стационарной помощи, измеряемой в числе койко-дней на 1 беременную, определяется средним койко-днем пребывания женщины в стационаре с определенной патологией и распространенностью госпитализации женщин различного возраста с данной патологией.

2. Результаты клинического анализа артериальной гипертензии при беременности могут быть использованы для уточнения показаний к госпитализации на профильные койки «Патология беременности». о

3. Профилактическое обследование состояния плодов на 32-34 неделях гестации может способствовать уточнению потребностей беременных в дородовой стационарной помощи в третьем триместре гестации.

4. Результаты медико-социологического исследования беременных позволяют уточнить эффективность использования коечного фонда по профилю «Патология беременности» для социально незащищенных контингентов и выявить мнение о медико-социальных потребностях населения в данном виде помощи.

5. Комплекс мер, направленных на оптимизацию использования коечного фонда «Патология беременности» в Санкт-Петербурге.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложений, документов, подтверждающих внедрение полученных результатов в практику. Текст изложен на 136 страницах, иллюстрирован 38 таблицами, 16 рисунками.

выводы

1. Повозрастные коэффициенты плодовитости коррелируют с повозрастными показателями частоты гибели детей в перинатальном периоде на 1000 женщин конкретного возраста (г = 0,36; р <0,05). В 2002 году 11% всех случаев перинатальной смерти пришлось на плодов и новорожденных, родившихся от матерей 25-26 лет, 4% - на детей 34-летних матерей. Риск перинатальной гибели детей возрастает у женщин старше 30 лет, достигая максимального уровня в группе детей, родившихся от матерей 37 лет и старше. В группе детей матерей 37 лет перинатальная смертность - 37%о, 38 лет - 42%о, 40 лет - 50%о, 41 год - 71,4%о.

2. Распространенность госпитализации по профилю «Патология беременности» составляет 708 на 1000 беременных, завершивших беременность родами. На первый триместр гестации приходилось около 4% всех госпитализаций, на второй - 38%, на третий - 58%. На первом месте в структуре госпитальной заболеваемости находятся отеки, протеинурия и гипертензион-ные расстройства (186,2 на 1000 женщин, завершивших беременность родами), на втором месте - угроза преждевременных родов (81,2%о), на третьем месте инфекции мочеполовой системы при беременности (69,8%о) и патологическое течение прелиминарного периода (69,5%о).

3. Суммарный коэффициент потребления профильных коек «Патология беременности» составил 6,3 койко-дня на 1 женщину, завершившую беременность родами. Установлена прямая зависимость между значениями потребления дородовой помощи при отдельных состояниях и возрастом беременных. Потребление профильных коек «Патология беременности» на 30,6% обусловлено лечением угрозы преждевременных родов, на 25% - лечением гестационных отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств, на 13% — обследованием и лечением болезней органов и систем, осложнивших течение беременности (кроме сахарного диабета), на 9% - лечением инфекций мочеполовой системы, осложнивших беременность. В третьем триместре ведущей патологией, требующей стационарного лечения, являлись угроза преждевременных родов и патологическое течение прелиминарного периода (ложные схватки 047) - 35% всех госпитализированных; отеки, протеинурия, гипер-тензивные расстройства - 26% всех госпитализированных; инфекции мочеполовой системы (023) - 17%.

4. Основной диагноз госпитализации определяет характер сопутствующей патологии, интенсивность медицинских вмешательств на дородовом отделении, частоту оперативного родоразрешения в плановом и экстренном вариантах, частоту рождения детей в тяжелом состоянии, морфофункцио-нальные особенности последа. Независимо от возраста беременных при гес-тозах различной степени тяжести достоверно чаще встречались такие сопутствующие состояния как: инфекции мочеполовых путей, задержка внутриутробного развития плода, ложные схватки и другие, соматические болезни. При угрожающих преждевременных родах - анемия, неправильное предле-жание плода, плацентарные нарушения. При многоводии - анемия, инфекция мочеполовых путей, анемия, моносимптомные формы гестозов.

5. Высокий удельный вес случаев, требующих интенсивного лечения в дородовом отделении, отмечен у пациенток с преэклампсией (57,1%), угрозой преждевременных родов (64,5%). Рождение детей в тяжелом состоянии зарегистрировано у 23,0% пациенток дородового отделения. При основном диагнозе «тяжелая преэклампсия» - в 50,0%, при угрожающих преждевременных родах - в 29,6%, при задержке внутриутробного развития плода - в 48,5% случаев,

6. Частота регистрации гипертензивных расстройств в популяции беременных - 24 на 100 завершивших беременность родами. Распространенность госпитализации - 358%о. Максимальное диастолическое давление за беременность (ДАД) равное или более 90 мм рт.ст. с предшествующим повышением АД в анамнезе до беременности или до 20 недель беременности и / или заболеваниями почек (хроническая гипертензия) отмечено в 6,8% наблюдений; ДАД равное, или более 90 мм рт. ст. с впервые выявленным повышением артериального давления 20 недель и позднее и протеинурией менее 0,033 г/л (гестационная гипертензия без протеинурии) — 11,7% наблюдений; ДАД равное и более 90 мм рт. ст. с впервые выявленным повышением АД после 20 недель и протеинурией равной или более 0,033 г/л (гестационная гипертензия с протеинурией) - в 9,3% наблюдений.

7. Дифференциация клинических групп артериальной гипертензии по времени появления клинических симптомов (до 20 недель и после 20 недель беременности) обеспечивает оптимизацию отбора пациенток для лечения в дородовых отделениях. Появление артериальной гипертензии в конце второго - третьем триместре является показанием к госпитализации на профильные койки «Патология беременности». При ДАД 110 мм рт. ст. госпитализация должна быть экстренной, независимо от показателей белка в моче. Хроническая гипертензия, не смотря на более высокий уровень артериальной гипертензии, не сопровождалась значительным увеличением частоты неблагоприятных исходов беременности для плодов. Эти состояния, в отличие от гестационной гипертензии, в большинстве случаев ограничивались консервативной акушерской тактикой в третьем триместре.

8. Профилактическое обследование состояния плодов на 32-34 неделях гестации обеспечивает более точную оценку потребностей беременных в дородовой стационарной помощи в третьем триместре гестации. Обследование должно включать ультразвуковое исследование, по показаниям — допплеро-графию и кардиотокографию. Частота выявления ЗВУР плода - 13,5%, госпитализация в связи с выявленным состоянием - 3,8%. Около 37,7% обследованных имели какие-либо отклонения, выявленные при профилактическом обследовании (группа беременных повышенного риска). Из числа женщин, входящих в группу риска, более половины были госпитализированы с различными видами патологии.

9. К социально незащищенным относились 25,3% будущих матерей. На одну беременную приходились от 1 до 5 отдельных параметров социальной незащищенности (в среднем 2,9 ±2,1). Число заболеваний при беременности в группе социально незащищенных женщин - 209,7, в том числе анемия отмечена в 53,7%. У прочих женщин уровень общей заболеваемости при беременности - 106,7 %, р<0,05. Наличие медико-социальных дородовых коек в масштабе города является оправданным и способствует улучшению качества помощи социально незащищенным контингентам беременных, совмещая медицинскую помощь с элементами социальной, юридической и психологической помощи.

10. Большинство беременных и врачей женских консультаций поддерживают развитие медико-социальной направленности госпитализации при патологии беременности. Отмечается низкая информированность беременных и врачей о данном виде помощи, четверть опрошенных указала на ее удаленность от места жительства. Две трети врачей (68,0%) указали на необходимость открытия профилакториев, расположенных в зеленых зонах города, для беременных, не нуждающихся в госпитализации.

11. Комплекс мер, направленных на оптимизацию использования коечного фонда «Патология беременности», предусматривает медико-статистический мониторинг потребления дородовой стационарной помощи, основанный на динамическом анализе длительности пребывания пациенток в стационаре с определенными заболеваниями и закономерностях распространенности госпитализации женщин различного возраста. Совершенствование стационарной дородовой помощи предусматривает систематическое изучение общественного мнения о различных аспектах организации помощи и приоритетах развития службы родовспоможения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

Повышение эффективности стационарной дородовой помощи в рамках гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью должно основываться:

- на единых подходах к оценке и учету показателей потребления стационарной дородовой помощи;

- на рациональном планировании развития коечного фонда по профилю «Патология беременности» с учетом информации об особенностях воспроизводства населения; потребления стационарной дородовой помощи; наличия взаимосвязей между возрастом беременных женщин и распространенностью госпитализации с различной патологией, сроками лечения;

- на внедрении региональных стандартов контроля над течением беременности с использованием ультразвуковых и других методов диагностики состояния плода;

- на регламентации показаний к госпитализации в отделения патологии беременных.

- на систематическом изучении общественного мнения населения и медицинских работников о различных аспектах медицинской помощи и приоритетах развития службы родовспоможения.

Врачам и специалистам учреждений родовспоможения необходимо обеспечивать дифференцированный подход к госпитализации беременных с гипертензией, который предусматривает клинический анализ артериальной гипертензии с учетом уровня диастолического АД, а также сроков и длительности его повышения.

Целесообразно наладить профилактическое обследование состояния плодов на 32-34 неделях гестации, которое обеспечит более точную оценку потребностей беременных в дородовой стационарной помощи в третьем триместре.

Необходимо постоянное повышение квалификации по организационным и клиническим проблемам стационарной дородовой помощи, включающее знание закономерностей использования коечного фонда. Методика изучения особенностей потребления стационарных дородовых коек в условиях ОМС должна быть включена в программы последипломной подготовки и переподготовки акушеров-гинекологов и организаторов здравоохранения.