Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Оптимизация ведения больных с сахарным диабетом 2 типа в общетерапевтическом стационаре

На правах рукописи

Терехова Анна Леонтьевна

Оптимизация ведения больных с сахарным диабетом 2 типа в общетерапевтическом стационаре

14.01.02 - эндокринология АВТОРЕФЕРАТ

21 ОКТ 2015

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2015 год

0055(53437

005563437

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель:

Мельниченко Галина Афанасьевна Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Халимов Юрий Шавкатович, доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры и клиники военно-полевой терапии ФГБВОУ ВПО Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова Министерства обороны Российской Федерации

Демидова Татьяна Юльевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_2015г., в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.126.01 при ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России по адресу: г. Москва, ул. Дм. Ульянова дом 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2015г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Е.В. Суркова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Распространенность в мире сахарного диабета (СД) 2 типа к 2013г достигла угрожающей отметки в 382 млн.человек и продолжает расти.

В 70-90% случаев СД 2 сочетается с ожирением. Нередко уже к моменту диагностики СД 2 у таких пациентов имеют место артериальная гипертензия (АГ) и специфические осложнения СД - нейропатия, микро- и макроангиопатии. Сахарный диабет предрасполагает к инфекционной патологии, относительный риск которой на 21% выше, чем в общей популяции [Shah BR и соавт., 2003]. Как показывают многочисленные исследования, наряду с традиционными факторами риска (курение, избыточное и высококалорийное питание и др.), инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и гипергликемия также вносят весомый вклад в развитие и прогрессирование злокачественных новообразований (ЗН), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), заболеваний ЖКТ,. Кроме того, заболеваемость СД 2 значительно возрастает среди лиц 35-40 лет и достигает максимальных значений в возрастных категориях 60 и более лет [Sayeed М.А.и соавт. 2003; Маслова О.В. и соавт. 2011]. Это дополняет обозначенный выше список заболеваний, окружающих СД 2, еще и болезнями «старения». Таким образом, очевидно, что больному с СД 2 присуща полипатия: большинство взрослых пациентов с СД 2 страдает по крайней мере еще одним хроническим заболеванием, а 40% больных данной категории имеет их не менее трех [Gijsen R. и соавт. 2001; Westert GP и соавт. 2001; John D. Piette и соавт.,2006; Versnel Nathalie и соавт.2011]. Множественность сосуществующих патологических процессов (полиморбидность) ухудшает прогноз для жизни, увеличивает вероятность летального исхода, способствует увеличению длительности госпитализации и частоты осложнений после хирургических вмешательств, повышает инвалидизацию [Muñoz Е и соавт.1988].

Многочисленные отечественные и зарубежные исследования в большинстве своем оценивали распространённость и смертность при СД 2, связанные с конкретной патологией, не занимаясь проблемой полиморбидности в целом. При этом преимущественно материалом для анализа служила клиническая информация - результаты обследований отдельных групп пациентов с СД, данные амбулаторных карт, историй болезни, регистров и свидетельств о смерти. Однако истинность эпидемиологических данных, полученных на основании указанных материалов без проведения секции, сомнительна, что подтверждается довольно высоким - более 15%- процентов расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию [Никулина

H.Н.2011; Зайратьянц О.В., Полянко Н.И.2012].

Анализ количественной и качественной структуры заболеваемости, полипатии у больных СД 2, госпитализированных в многопрофильный стационар, на основании материалов аутопсий позволит создать истинный целостный «портрет» такого пациента, что в дальнейшем будет способствовать созданию новых решений для оптимизации ведения этой многочисленной группы больных.

Цель исследования

Проанализировать структуру заболеваемости, причины смерти пациентов с СД 2 в стационаре общетерапевтического профиля для последующего улучшения качества лечения этой категории больных. Задачи исследования

I. Оценить частоту встречаемости и структуру полиморбидности при СД2

2. Изучить сопутствующую СД 2 патологию.

3. Изучить причины смерти больных СД 2.

4. Изучить осложнения при СД 2.

5. Проанализировать частоту, структуру, категории и причины расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов у больных СД 2.

6. Выявить совокупность факторов, влияющих на прогноз исхода при патологии, являющейся одной из наиболее частых причин смерти у больных СД 2.

Научная новизна

Впервые в отечественной и зарубежной практике проведена комплексная оценка и анализ качественной и количественной структуры заболеваемости, причин смерти, осложнений, полиморбидности у больных с СД 2 по результатам клинико-морфологического сопоставления. Обоснованы направления для оптимизации лечебно-диагностической помощи пациентам с СД 2 типа в стационаре общего профиля.

Практическая значимость

Показана высокая распространенность сопутствующей патологии при СД 2 типа: наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями, широко распространены также инфекционно-воспалительная патология, в том числе инфекции мочевыводящих путей (ИМВП), ХОБЛ, желчно-каменная болезнь (ЖКБ), злокачественные новообразования. Выявлено, что риск смерти больных с СД 2 больше, чем в популяции, не только от сердечнососудистых причин, но и от ишемической болезни кишечника (ИБК), ЖКБ, хронического панкреатита и пиелонефрита. Отмечен высокий процент развития таких осложнений, как ТЭЛА, пневмония, желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК). Установлено, что чрезвычайно высокая частота полиморбидности присуща СД 2 типа во всех возрастных категориях. Выделены клинически значимые сочетания заболеваний. Показано, что вероятность прижизненной гиподиагностики пиелонефрита, как основного заболевания, при СД 2 почти в 2 раза выше, чем в популяции. Выявлено,

что наличие гипергликемии при поступлении (>11,0 ммоль/л) и почечной дисфункции значимо ухудшало прогноз внутрибольничной летальности у пациентов с СД 2 и инфарктом миокарда (ИМ). Разработана модель для оценки прогноза летальности на госпитальном этапе у больных с инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа старше 45 лет.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сопутствующая патология других органов и систем вносит значимый вклад в тяжесть состояния и причины смерти пациентов с СД 2.

2. Степень выраженности декомпенсации углеводного обмена является самостоятельным фактором неблагоприятного прогноза исхода инфаркта миокарда у больных СД 2.

3. У пациентов с СД 2 и инфарктом миокарда гликемия при поступлении <11,0 ммоль/л ассоциирована с меньшим риском неблагоприятного исхода заболевания и лучшей выживаемостью.

Реализация результатов работы

Результаты исследования применяются в лечебной работе и научно-образовательной деятельности клиники и кафедры эндокринологии Университетской клинической больницы № 2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России, кафедры эндокринологии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России, кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, в лечебной деятельности ГКБ №67 им.Л.А.Ворохобова и ГКБ №50 г.Москвы Апробация работы и публикации Апробация работы состоялась на кафедре эндокринологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава

России_20 апреля_ 2015г. По теме диссертации опубликовано 3

печатные работы в отечественных научных изданиях, из них 3 - в

журналах, рецензируемых в ВАК РФ. Получено решение Роспатента о выдаче патента по заявке на изобретение № 2014142793/14 «Способ прогнозирования исхода инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа старше 45 лет на госпитальном этапе».

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа изложена на 172 страницах, содержит 37 таблиц, 15 рисунков. Список литературы содержит ссылки на 63 отечественных и 174 зарубежных источника.

Материалы и методы исследования

Материалом для исследования послужили протоколы аутопсий и истории болезни 439 больных с СД 2 в анамнезе, умершие в ГКБ № 50 г.Москвы за период 2006-2009гг (10,16% из 4321 случая смерти за время госпитализации). Для выявления совокупности факторов, влияющих на неблагоприятный прогноз у больных с СД 2 и инфарктом миокарда, дополнительно были отобраны и изучены истории болезни всех выживших пациентов с указанным сочетанием нозологий (115 чел.), проходивших лечение в ГКБ № 50 г. Москвы в 2009г.

На I этапе работы изучены причины смерти, сопутствующая патология, осложнения, а также сочетаемость и характер взаимовлияния заболеваний у всех умерших больных с СД 2 в анамнезе. На II этапе проведена оценка частоты встречаемости и структуры полиморбидности у больных с СД 2 , выполнен сравнительный анализ подгрупп с полипатией и без нее. Выявленная на данном этапе высокая распространённость полиморбидности, которая способна затруднять прижизненную диагностику и выбор верной тактики ведения. Все это обусловило проведение III этапа работы - анализа расхождений клинического и

патологоанатомического диагнозов. Один из вариантов оптимизации ведения больных с СД 2 был предложен на IV этапе исследования на основании результатов сравнения умерших и выживших пациентов с основным диагнозом «инфаркт миокарда» (ИМ) и СД 2 в анамнезе (133 чел.): для категории больных с указанным сочетанием нозологий (ИМ+СД 2) был построен прогноз внутрибольничной летальности. На всех этапах работы анализировались возрастные и тендерные особенности по сравниваемым подгруппам.

На основании клинико-морфологических данных (материалов аутопсий и историй болезни) создана база данных. Статистическая обработка выполнена на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics, версия 21 и Microsoft Excel 2010. Различия частот значений качественных показателей между группами и статистическая значимость этих различий оценивались с помощью критерия у2 или точного решения Фишера. Межгрупповое сравнение ряда количественных величин проводилось с использованием методов параметрической статистики (результаты представлены как среднее значение ± среднеквадратичное отклонение (М±а)) - при нормальном/близком к нормальному распределении, или непараметрических тестов с критериями Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова (данные представлены в виде медианы и 25 и 75 процентилей (Me [25;75])) - при не компактности и/или асимметричности распределения. Взаимосвязь 2-х переменных оценивалась методом линейной корреляции по Пирсону (коэффициент линейной корреляции г). Мерой ассоциации, количественно определявшей взаимосвязь между заболеваниями в сформированной паре, принят показатель отношения шансов (OR) с указанием 95%-доверительного интервала (95% CI) и уровня значимости (р). Для сравнительной оценки вероятности развития события в 2-х группах рассчитывали относительный риск (RR) с

приведением 95%-доверительного интервала (95% CI) и уровня значимости (р). Различия считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. При построении прогностической модели исхода ИМ у больных с СД 2 рассчитаны коэффициенты линейной корреляции по Пирсону, произведена ручная линеаризация одного из значимых для прогноза факторов; прогностическая методика выработана методом линейной регрессии. Проводился поиск факторов риска выживаемости при помощи регрессии Кокса и анализ выживаемости по Каплан-Майеру.

Результаты исследования 1. Характеристика групп пациентов с СД 2, сопутствующая патология, причины смерти

Из 439 больных с СД 2 в анамнезе было 118 мужчин (26,9 %) от 46 до 92 лет и 321 женщина (73,1%) от 50 до 94 лет. Мужчины были моложе женщин - 72,03±9,80 лет vs.74,75±8,06 лет (р=0,003).

Больные были разделены на подгруппы (таб. 1.1) среднего (45-59 лет) - №1, пожилого (60-74 года) - №2 и старшего (>75 лет) - №3 возраста. Больных > 90 лет (7 чел., 1,6%) объединяли с пациентами группы № 3.

Таблица 1.1 Половой состав возрастных подгрупп

Возрастные группы 40-59 лет (№1) 60 -74 года (№2) >75 лет (№3) Всего Р

Средний возраст

М±6 М±б М±б М±б

муж N 12 51,42± 4,56* 55 68,84± 4,59 51 80,31± 3,79 118 72,03± 9,80** *р=0,005 **р=0,003

% 40,0 28,6 23,5 26,9

жен N 18 55,61± 2,95* 137 69,69± 3,61 166 80,99± 3,73 321 74,75± 8,06**

% 50,0 71,4 76,5 73,1

Всего N 30 53,93± 4,17 192 69,45±3, ЭЗ 217 80,83± 3,75 439 74,02± 8,64

% 100,0 100,0 100,0 100,0

Во всех возрастных группах диабету наиболее часто сопутствовали острые и хронические формы кардио- и церебро-васкулярной патологии: АГ - 389 чел (88,6%); ИБС - 362 чел.(82,5%), где хронические формы ИБС

(ХИБС) - 337 чел (76,8%) и инфаркт миокарда (ИМ) - 83 чел (18,9%); хроническая церебро-васкулярная болезнь (ЦВБ) - 230 чел. (52,4%), где хронические формы ЦВБ (ХЦВБ) - 150 чел (34,2%) и острые формы ЦВБ (ОЦВБ) - 115 чел (26,2%); одномоментное сочетание ИБС и ЦВБ - 205 чел (46,7%) и НК - 231 чел (52,6%).Таким образом, по результатам нашего исследования более 80% больных СД 2 имели АГ и ИБС, и фактически каждый второй - ЦВБ (52,4%) и НК (52,6%) или одновременное сочетание ИБС с ЦВБ (46,7%).

Заболевания дыхательной системы зарегистрированы у 58,5% мужчин и 46,1% женщин (р=0,014). ХОБЛ выявлена у 22,4% женщин и 37,3% мужчин (р=0,002), а пневмония, которая являлась осложнением основного заболевания в 95,2% случаев, диагностирована в среднем в 33,3%, рм:ж >0,05).

Из заболеваний ЖКТ выявлены: ЖКБ - в среднем 18,9% больных, при этом вдвое чаще у женщин (р=0,006); цирроз печени (ЦП) - у 7,1% больных; хронический панкреатит (ХП) - у 6,2%; язвенная болезнь желудка/12перстной кишки (ЯБЖ12пк) - 1,6%, при этом острые эрозивно-язвенные изменения ЖКТ (ОЭЯЖКТ) - у 13,2% больных. ЯБЖ12пк и ОЭЯЖКТ достоверно чаще выявлялись у мужчин (р=0,017 и р=0,005, соотв). Распространённость ЖКБ увеличивалась с возрастом, особенно значимо после 75 лет. Частота ЦП, напротив, снижалась после 75 лет.

Злокачественные новообразования (ЗН) выявлены у 76 больных (17,3%). Наиболее частыми локализациями были: кишечник/желудок -31,3%, почка/мочевой пузырь - 15,8%, легкие - 10,5%, поджелудочная железа - 9,2% и матка - 9,1%. Рак почки достоверно чаще выявлялся у мужчин (33,3% уэ. 9,0%, р м:ж=0,015) и в 8 случаях (72,7%) не являлся причиной смерти, а был диагностической находкой на секции.

Какое либо заболевание мочевыводящей системы (ЗМС) имело место в среднем в 10,9%, при этом мочекаменная болезнь (МКБ) была у 4,8%

пациентов, инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) - у 8,9%. В подавляющем большинстве случаев ИМВП (92,0%) имел место апостематозный нефрит или пионефроз, у 6 больных (26,1%) осложнившийся пери- и/или паранефритом. В пожилом возрасте отмечалась тенденция к более частому развитию ИМВП у женщин (11,7% уз.3,6%, р ж:м=0,066), а в старшей возрастной группе ИМВП преобладали у мужчин (17,6%уз.6,0%, р м:ж=0,015), что вероятно, обусловлено тенденцией (р=0,056) к росту распространенности доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) у мужчин после 75 лет (32,8%уз.49,0%). Миома матки у женщин старшего возраста выявлялась реже, чем прежде (12,2%уз.6,0%, р=0,039). Морфологические признаки ХПН имелись у 23,7% больных без достоверных различий по полу и возрасту.

Ожирение зарегистрировано у 120 чел (27,3%).

В 9,6% случаев имели место трофические язвы/гангрена стопы и/или перенесенная нетравматическая ампутация.

Проанализированы причины смерти больных СД 2 (рис. 1.1)

338чел.(77,0%) больных умерло от кардио- и цереброваскулярных заболеваний: у 48,1% пациентов к смерти привела та или иная форма ИБС, а у 35,1% больных - ЦВБ. Детально среди причин смерти лидировали ХИБС - 29,4%, ишемический инсульт (ИИ) -20,3%, ИМ - 18,9%, злокачественные опухоли - 15,3%, заболевания ЖКТ - 12,3% (чаще - ишемическая болезнь кишечника (ИБК), ЖКБ, неалкогольный ЦП). Реже к смерти приводили последствия острых нарушений мозгового кровообращения (ППОНМК) - 7,3%, геморрагический инсульт (ГИ) - 5,9%, ЗМС - 4,5% (чаще - ИМВП), заболевания дыхательной системы - 3,4%. Другие нозологические формы становились причиной смерти менее чем в 3,0% случаев. Летальных исходов,

обусловленных острыми осложнениями сахарного диабета, зарегистрировано не было. В 26,9% летальный исход был обусловлен сочетанной патологией. Наиболее частыми комбинациями конкурирующих заболеваний были ХИБС-ХЦВБ, ИИ-ИМ и ХИБС-ИИ: пара ИИ-ИМ регистрировалась в 3,2% независимо от пола, а две другие комбинации достоверно чаще выявлялись у мужчин (р=0,033).

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛ и!2ПК ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НЕФРОСКЛЕРОЗ ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ НЕКОРОНАРОГЕН.БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ОЖИРЕНИЕ АТЕРОСКЛ.ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ ПНЕВМОНИЯ ХОБЛ

НЕАЛКОГОЛЬНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛЧЕ-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ИМВП

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ ПОСЛЕДСТВИЯ ОНМК ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ИНФАРКТ МИОКАРДА ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ ХРОНИЧЕСКАЯ ИБС

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

Рис. 1.1 Причины смерти больных с СД 2

К «инфекционно-воспалительной патологии» относили ИМВП, пневмонии, инфекционный эндокардит, трофические язвы/гангрену стопы/флегмону мягких тканей, менингоэнцефалит, сепсис. По полученным данным, то ли иное инфекционно-воспалительное заболевание имело место у 180 пациентов (41,0%): у 31 человека оно стало причиной летального исхода, а у 162 - являлось сопутствующим/ осложняло течение основного заболевания. К смерти чаще приводили

о,4% i 0,5% j 0,7% ( 1,1%) 1 ¡щ

1,45!, l,4%j 1,6»/? 1,6% 1 l,8°i * 2,1% 2,3% 2,f% * 4,1% 9 4.3% ■Р 5,9% 7,3

ИМВП- 18 человек из 31 (58,1%), а фатальным осложнением становились преимущественно пневмонии -138 человек из 162 (85,1%). В целом разные инфекционно-воспалительные заболевания становились непосредственной причиной летального исхода в 7,1% (31 чел.)

Полученные результаты по причинам смерти больных СД 2 мы сравнили с данными МОСГОСТАТА [Зайратьянц О.В., Полянко Н.И., 2012] о причинах смерти всех стационарных пациентов ЛПУ г.Москвы за 2007-2009гг, которым проводилось вскрытие (78955чел.).(таб. 1.2). Таблица 1.2 Причины смерти стационарных пациентов ЛПУ г.Москвы

по результатам аутопсий

Заболевание/ группа Все стационарные больные, 2007-2009гг,78955чел Больные с СД 2,20062009гг, 439 мел Р RR 95%С1

абс. % абс. %

Болезни системы кровообращения 45586 57,7 338 77,0 <0,001 1,33 [1,26-1,40]

ИБС 20007 25,3 211 48,1 <0,001 1,89 [1,71-2,09]

ИМ 10739 13,6 83 18,9 0,001 1,39 [1,13-1,69]

ЦВБ 20084 25,4 154 35,1 <0,001 1,38 [1,20-1,56]

ИИ 11725 14,8 89 20,3 0,001 1,36 [1,12-1,65]

ГИ 4971 6,3 26 5,9 - -

ЗН 10240 13,0 67 15,3 - -

Пневмония (основное заболевание) 1740 2,2 7 1,6

ХОБЛ 1264 1,6 8 1,8 - -

ЯБЖ12пк 938 1,2 3 0,6 - -

Цирроз печени неалкогольнын 1565 2,0 9 2,0 - -

ИБК 1287 1,6 19 4,3 <0,001 2,65 [1,65-4,19]

ЖКБ, холецистит 469 0,59 12 2,7 <0,001 4,60 [2,48-8,25]

Хронический панкреатит 104 0,13 5 1,14 <0,001 8,65 [3,1221,78]

Пиелонефрит 1034 1,3 18 4,1 <0,001 3,13 [1,92-5,00]

У больных СД 2 повышен риск смерти не только от болезней

системы кровообращения, но также и от ИБК, ЖКБ, хронического

панкреатита (ХП) и пиелонефрита. Не отмечено достоверных различий между группами по частоте ЗН в целом и по отдельным формам.

Течение основного заболевания у пациентов с СД 2 значительно чаще осложняется развитием пневмонии, ТЭЛА, ЖКК и перитонитом (таб. 1.3).

Таблица 1.3 Ведущие осложнения у больных ЛПУ г.Москвы по

результатам аутопсий

Осложнение Все стационарные больные, 20082009гг, 54519чел. Больные с СД 2, 2006-2009гг, 439 чел. Р ПИ 95%С1

абс. % абс. %

Пневмония 4023 7,37 138 31,4 <0,001 4,26 [3,67-4,91

ТЭЛА 3481 6,38 100 22,8 0,000 3,53 Г2,93-4,211

ЖКК 2801 5,14 36 8,20 0,005 1,59 [1,14-2,191

Перитонит 1462 2,68 28 6,37 <0,001 2,38 [1,62-3,441

2. Анализ сочетаемости заболеваний и риска различных осложнений

Изучены частоты сочетания различных нозологических форм. (таб.

2.1.)

Таблица 2.1 Частота выявления нозологических пар в зависимости

от пола

Пары заболеваний женщины мужчины Р 95% С1

абс % абс %

АГ-ХЦВБ 96 29,9 50 42,4 0,016 1,42 1,06-1,86

АГ-ЗПС 31 9,6 47 39,8 0,000 4,12 2,71-6,28

ХИБС-ЗПС 29 9,0 44 37,3 0,000 4,13 2,66-6,42

АГ-ХОБЛ 68 21,2 40 33,9 0,008 1,60 1,12-2,43

АГ-Ожирение 104 32,4 13 11,0 0,000 2,94 1,71-5,34

ХИБС-ХОБЛ 54 16,8 36 30,5 0,002 1,81 1,22-2,65

ХИБС-Ожирение 82 25,5 13 11,0 0,001 2,32 1,33-4,25

ХЦВБ-ЗПС 12 3,7 28 23,7 0,000 6,35 3,23-12,86

АГ-ЖКБ 65 20,2 12 10,2 0,016 1,99 1,10-3,79

ХИБС-ЖКБ 58 18,1 12 10,2 0,028 1,78 0,97-3,41*

ХЦВБ-ХОБЛ 23 7,2 20 16,9 0,004 2,37 1,29-4,31

ХОБЛ-ИИ 13 4,0 16 13,6 0,001 3,35 1,57-7,19

Примечание: *в ряде литературных источников написано, что достоверность различий эквивалентна тому, что доверительный интервал для относительного риска не содержит единицу. Однако это в' полной мере верно только для больших объемов наблюдения и использования приближенных способов расчета доверительного интервала. Для малых объемов наблюдений относительный риск распределен несимметрично, поэтому могут быть разные варианты расчета доверительных интервалов, дающих немного различающиеся результаты (А.Н.Герасимов, 2007; А.М.Гржибовский, 2008 г).

Частоты выявления отдельных пар нозологий достоверно не различались по полу (р>0,05) и в целом составили: АГ-ХИБС (71,5%, 314 чел.), АГ-НК (50,6%, 222 чел.), ХИБС-НК (44,9%, 197 чел.), ХИБС-ХЦВБ (30,1%, 132 чел.), ХЦВБ-НК (21,2%, 93 чел.), АГ-ХПН (21,4%, 94 чел.), АГ-ИИ (20,3%, 89 чел.), АГ-ИМ (18,7%, 82 чел.), ХИБС-ХПН (18,4%, 81 чел.), ХИБС-ИИ (16,7%, 74 чел.), ХОБЛ-НК (17,8%, 78 чел.). Наиболее часто в формировании различных пар принимали участие АГ, острые и хронические формы ИБС и ЦВБ, НК, ХОБЛ, ХПН, ЗН, ожирение, ЖКБ, ИМВП и в особенности у мужчин - ЗПС (заболевания половой системы).

Для оценки характера взаимовлияния заболеваний в парах введен показатель отношение шансов ((Ж): склонность/тенденция к совместному развитию 2-х заболеваний (СЖ>1) определяется как синтропия, неслучайно редкое или почти невозможное сочетание (СЖ<1) - как дистропия, случайное сочетание ((Ж=1) - как нейтропия. В целом в работе большинство пар было нейтропиями. Среди комбинаций нозологий, частота выявления которых составила более 10%, также преобладали нейтропии, но 1А была представлена сочетаниями болезней с синтропным характером взаимовлияния, (таб. 2.2.)

Склонность к синтропному взаимовлиянию в разных сочетаниях АГ, ИБС, ЦВБ, НК, ожирения объясняется общими патогенетическими механизмами. В обеих тендерных группах синтропное взаимовлияние установлено также между ХЦВБ и СДС (синдром диабетической стопы) (СЖбез учета пола =3,62, р=0,004), опосредованное на клиническом уровне через АГ, а на более глубоком, морфологическом уровне, вероятно, через выраженную микро- и макроангиопатию. У мужчин, нельзя исключать неблагоприятный вклад курения, что не представляется возможным оценить в рамках настоящего исследования. Возрастной фактор и наличие АГ также отчасти определяли склонность к сочетанию ХПН-ХЦВБ у мужчин и женщин (СЖбез учета пола =2,06, 95% С1 [1,28-

3,32], р=0,001). Риск смерти от ППОНМК на фоне ХПН увеличивался без учета пола в 2,84 раза.

Таблица 2.2 Синтропный и дистропный характер взаимовлияний при сочетанной патологии у больных с СД 2 в зависимости от пола

Все, п 439 ОИ, 95%С1, р Женщины, п321 (Ж, 95%С1, р Мужчины,п118 ОН, 95%С1, р

АГ-ХИБС Ж: 4,37 [2,02-9,49], р<0,001 М:6,82 [1,84-26,061, р=0,002 АГ-ОЖИРЕНИЕ 9,77 [2,22-60,06], р<0,001 ХИБС-ЗПС 2,84 [0,96-8,82]*, р=0,042

ХИБС-НК Ж: 2,62 [1,49-4,63], р<0,001 М:3,56 [1,25-10,51, р=0,007 ХИБС-ХЦВБ 3,44 [1,66-7,31], р<0,001 ХЦВБ-ЗПС 2,66 [1,17-6,09], р=0,014

АГ-ХЦВБ Ж:4,06 [1,32-13,97],р=0,007 М:>1 [от 2,391, р<0,001 ХЦВБ-НК 1,93 [1,15-3,23], р=0,005 ХОБЛ-ИИ 4,71 [1,65-13,75], р=0,002

ХЦВБ-СДС Ж:2,63 [0,897-7,780]*, р=0,046 М: >1 [от 1,23], р=0,012 без учета пола: 3,62 [1,38-9,68], р=0,004 АГ-ИИ >1 [от 2,113], р<0,001 ХИБС-ХП 0,18 [0,04-0,87], р=0,020

ХЦВБ-ХПН Ж: 1,82 [1,04-3,19], р=0,018 М: 3,53 П,25-10,16], р=0,007 АГ-ИМ >1 [от 1,99], р<0,001 нк-хп 0,10 [0,005-0,85], р=0,012

ИМВП-МКБ Ж: 20,2 [5,61-74,76], р<0,001 М: 17,2 Г2,59-123,411, р=0,002 ХОБЛ-НК 3,15 [1,70-5,78], р<0,001

имвп-хпн Ж: 6,23 [2,55-15,5], р<0,001 М: 7,33 [1,8-30,9], р=0,030 ОЖИРЕНИЕ-НК 2,10 [1,27-3,51], р=0,002

ЗПС-ожиренне Ж: 2,22 [1,03-4,83],р=0,033 М:0,19 Г0,03-0,991, р=0,041 ЗПС-ОЩЖ 3,2 [1,04-9,50], р=0,030

АГ-хроннческий панкреатит Ж:0,13 [0,04-0,39], р<0,001 М:0,07 Г0,01-0,381, р=0,001 ЗПС-гиперплазия/аденома надпочечника 4,82 [1,14-19,131, р=0,028

зпс-подс 9,04 [2,69-30,29], р<0,001

ХОБЛ-ЖКБ 0,44 [0,19-0,98],р=0,035

По отдельным парам характер взаимовлияния нозологий различался в женской и мужской группах. Так, в обеих тендерных группах закономерным было «взаимное притяжение» МКБ и ИМВП, при этом ИМВП вносили существенный вклад в развитие ХПН (Щ1Хпц при имвп без учета пола 3,08 95% С1 [2,12-4,06]). У женщин ХОБЛ являлась

самостоятельным фактором риска НК (RR.uk при хобл 1.57 95% С1 [1,261,85], р<0,001), сохраняющимся даже после поправок на возраст, АГ, ИБС, и при этом неслучайно редко сочеталась с ЖКБ (ОК 0,44, р=0,035) и нейтропно с ИИ ((Ж=1, р>0,05). У мужчин же сочетания ХОБЛ-НК и ХОБЛ-ЖКБ были сформированы случайно (СЖ=1), а ХОБЛ и ИИ -связаны синтропно (О Я 4,71, р=0,002).

ЗПС у мужчин были склонны сочетаться с ХИБС (ОЯ 2,84, р=0,042), ХЦВБ (ОЯ 2,66, р=0,014), у женщин - с ОЩЖ (ОЯ 3,2, р=0,030), патологией опорно-двигательной системы (ПОДС) (011 9,04, р<0,001) и гиперплазией/аденомой надпочечника (ов) (ОЯ 4,82, р=0,028). Синтропии ЗПС-ХИБС и ЗПС-ХЦВБ у мужчин были объединены возрастом и наличием АГ; у женщин «взаимное притяжение» ЗПС-ОЩЖ также было опосредовано возрастом. Взаимовлияние в паре ЗПС-ожирение в тендерных группах было противоположным: синтропным - у женщин ((Ж 2,22, р=0,033 ), и дистропным - у мужчин (ОЯ 0,19, р=0,041), но в равной мере исчезало при внесении поправки на возраст (р>0,05). Полагаем, это обусловлено тем, что в результате снижения уровня половых гормонов с возрастом уменьшалась частота ЗПС у женщин, и, напротив, увеличивалась частота ДГПЖ у мужчин, при этом по мере старения доля лиц с выраженным ожирением в целом уменьшалась.

Дистропии в парах АГ-ХП (у мужчин и женщин), АГ-ХИБС и ХП-НК (у мужчин) были опосредованы хронической алкогольной интоксикацией: на фоне алкогольной болезни увеличивалась частота ХП и снижалась, наряду с сокращением продолжительности жизни, - АГ, ХИБС иНК.

Сопутствующая патология повышала риск развития различных осложнений. В обеих тендерных группах АГ становилась фактором риска пневмонии (ЯЯбгз учета пола 2,51, 95% С1 [1,26-5,71], р=0,001), отека головного мозга (ОГМ) (ЯЯ ^ „ета пола 1,32, 95% С1[1,10-1,67] р<0,001); НК -

фактором риска ТЭЛА (ЯЯ6„ учета пола 1,97, 95% С1[1,33-2,974] р<0,001); ХЦВБ повышала вероятность ОЭЯЖКТ (ЯЯ$ез учета пола 2,21, 95% С1[1,33-3,68] Р=0,001) И ОГМ (ЯЯ 6е, учета пола 1,18, 95% С1[1,091-1,242] р<0,001). Имелись и половые различия во влиянии сопутствующей патологии на риск развития осложнений. Так, у женщин ИМВП были склонны сочетаться с пневмонией (ЯЯ пневмонии при имвп 1,88, 95% С1[1,16-2,62] р=0,009) и повышать вероятность ОГМ (ЯЯ огм при имвп 1,21 95% С1[1,016-1,21] р=0,012); нетравматические ампутации в анамнезе и ХПН -увеличивали риски пневмонии (ЯЯ пневмонии при ампутациях в анамнезе 2,06, 95% С1[1,03-2,87] р=0,030; ЯЯ пневмонии пр„ хпн 1,57, 95% С1[1,10-2,18] р=0,007) и ОЭЯЖКТ (ЯЯ оэяжкт при ампутациях В анамнезе 3,82, 95% С1[1,40-7,50] р=0,009; ЯЯ оэяжкт при хпн 2,69, 95% С1[1,39-5,15] р=0,002), а ЗН и ЗПС - риск ЖКК (ЯЯ жкк при зн 3,28, 95% С1[1,34-7,77] р=0,006; ЯЯ Жкк пР„ зпс 3,16, 95% С1[1,15-7,85] р=0,019); с ТЭЛА положительно коррелировали ХИБС (ЯЯ 1,81, 95% С1[0,99-3,51] р=0,043), ХЦВБ (ЯЯ 2,09, 95% С1[1,38-3,15] р<0,001), НК (ЯЯ 1,85, 95% С1[1,18-2,97] р=0,003 ) и ожирение (ЯЯ 1,63, 95% СЦ1,060-2,47] р=0,024). У мужчин ХЦВБ синтропно соотносилась с пневмонией (ЯЯ пневмонии при хцвб 1,7, 95% С1 [0,94-3,09] р=0,043), ОЭЯЖКТ; а ЗПС - с ОЭЯЖКТ (ЯЯ оэяжкт пр„ зпс 2,91, 95% С1[1,21-7,47] р=0,009).

Для количественной оценки степени тяжести полиморбидности введен индекс полиморбидности (ИП) - количество хронических заболеваний, существующих единовременно у одного человека.

Полиморбидность (сочетание 3-х и более хронических патологических состояний одновременно) выявлена у 430 умерших (97,9%); частота ее достоверно не нарастала от средней к старшей возрастной группе, а всегда была неизменно высокой: более 85% больных имело одновременно от 4 до 8 патологий (таб. 2.3). В среднем и без учета пола ИП составил 5,82±1,68.

Таблица 2.3 Индекс полиморбидности у мужчин и женщии СД 2

Индекс полиморбидности Женщины Мужчины

N % N %

2 6 1,9 3 2,5

3 21 6,5 3 2,5

4 42 1 13.1 16 | 13.6

5 79 24.6 22 18.<>

6 79 24.6 29 2-1.6

7 46 14,3 22 18.6

8 29 9,0 13 11.0

9 12 3,7 8 6,8

10 7 2,2 2 1,7

Всего 321 100 118 100

Среднее значение ИП (М±6) 5,74±1,67 6,04±1,70

Р 0,504

У женщин ИП достоверно не менялся с возрастом, у мужчин

увеличивался к старшему возрасту (таб. 2.4).

Таблица 2.4. Индекс полиморбидности у больных СД 2: возрастные и

тендерные различия

Пил 45 - 59 лет 60-74 года > 75 лет Все 1Р

------ Индекс по.тиморбидносги

шипи 1111 N ИП N ИИ N ИП N

(М±0) ч1-.1 (М О) чс i (М±Г>) чел |М:.<» чел *0,000

Жей 5,22±1,48 18 5,79±1,79 137 *5,76±1,58 166 5,74±1,67 321 +0,000

Муж 5,83±1,99 12 5,49±1,61 55 *6,69±1,53 51 6,04±1,70 118

* мужчины и женщины >75 лет ♦ мужчины 60-74 и >75 лет

Наиболее часто в формировании полиморбидности принимали участие АГ (90,5%), ИБС (83,9%), ЦВБ (53,5%), НК (53,7%), ХОБЛ (27,0%), ожирение (27,9%), ЖКБ (19,1%), ЗН (16,3%), ХПН (24,2%), ИМВП (9,1%), болезни кишечника (в том числе ИБК, грыжи) (9,5%), и у мужчин, - ДГПЖ (43,5%).

Структура и частота причин смерти таких больных значимо не отличалась от всей описанной выше категории пациентов с СД 2, поскольку лица с полипатией составляли ее подавляющее большинство: ХИБС (30,1%), ОЦВБ (27,1%), ИМ (19,3%), ЗН (14,1%), заболевания

пищеварительной системы (12,5%), ХЦВБ (8,9%), ЗМС (4,2%). Причиной летального исхода у 21,9% женщин и 40,0% мужчин с полипатией стали одновременно две сочетающиеся нозологии (р=0,0001).(рис. 2.1)

80%

60%

40%

о%

40,0% 1 9/ -

ш 3 причины смерти % 2 причины смерти § 1 причина смерти

мужчины женщины

Рис. 2.1 Структура основного диагноза у больных СД 2 и полипатией

Пациенты без полиморбидности были моложе - 68,22±10,12 уэ. 74,14±8,58 лет (р=0,042), при этом сахарному диабету сопутствовали ИБС (11,1%), ЖКБ (11,1%) и ЗН (77,8%), которые и стали причиной летального исхода.

Осложнения, развивавшиеся у больных с СД 2 и полипатией, были объединены в следующие группы:

1. Нарушения ритма и проводимости: фибрилляция предсердий (ФП), фибрилляция желудочков (ФЖ), АВ-блок.

2. Гемодинамические: острая аневризма левого желудочка, гемотампонада перикарда, кардиогенный шок.

3.Инфекционно-воспалительные: перитонит, сепсис, флегмона/абсцессы внутренних органов.

4. Пневмония/острый бронхит как осложнение основного заболевания.

5. Тромбоэмболия легочной артерии или ее ветвей.

6. Острые эрозии/язвы желудка или кишечника (ОЭЯЖКТ)

7. Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК)

8. Отек легких (ОЛ)

9. Отек головного мозга (ОГМ)

Более 90% больных с полиморбидностью имели 1-4 осложнений из различных групп, и более половины - 2 или 3. Больные без полипатии имели меньше осложнений (р<0,001): 44,4 % больных не имело их совсем и 44,4% - 1 или 2 осложнения (таб. 2.5). Полипатия являлась самостоятельным фактором риска (с учетом поправок на возраст, сопутствующие АГ, ИБС, ЦВБ, ХОБЛ, ЗН) развития ОГМ (г=0,242, р<0,001).

Таблица 2.5 Количество осложнений у больных СД 2

пол С полипатией, N 430 Р Без полипатин N9 *Р

45-59 лет >60 лет Все возрастные группы

М±б М±б

Муж м жен 2,14±0,99 | 2,71±1,14 | 2,67±1,13 0,009 1.00±1,12 <0,001

р - различия по возрастным группам *р - различия между лицами с полиморбидностью и без нее

3. Анализ расхождений клинического и патологоаиатомического диагнозов

ИП коррелировал с частотой расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию (г=0,160, р=0,001). При ИП 2,0-4,0 частота расхождений составила 17,6%, а при ИП >5 - 37,1% (р=0,0002), т.е. процент расхождений увеличивался вдвое. В целом расхождения выявлены в трети случаев (145 чел., 33,0%), из которых в 64,2% (111 случаев) имела место гипердиагностика. Наиболее частой была гипердиагностика ИМ и ИИ: практически каждый 2-ой ИМ (44,4%; 59 случаев гипердиагностики из 133 выставленных в диагнозе) и каждый 4-ый ИИ (24,3%; 27 случаев гипердиагностики из 111 выставленных в диагнозе), выставленных в клиническом диагнозе,

таковым не являлся, при этом в большинстве случаев (>50%) фактическими причинами смерти были декомпенсированные хронические формы соответствующей кардио- и/или цереброваскулярной патологии.

У 52 больных из 439 (11,8%) причина(ы) смерти была установлена неверно. При оценке доли нераспознанных случаев среди всех летальных по отдельным нозологиям выявлено, что почти каждый второй случай пиелонефрита (8 из 18 случаев, 44,4%), каждый четвертый - ЗН (19 из 68 случаев, 27,9%), почти каждый 6-ый - заболевания ЖКТ (6 из 35 случаев, 17,1%), и 10-ый - ИМ и ИБК (9 из 83 (10,8%) и 3 из 19 (10,5%) случаев, соотв.) не был распознан.

По частоте нераспознавания наши результаты были сопоставимы (р>0,05) с данными МОСГОРСТАТА за 2007-2009гг по всем приведенным выше заболеваниям за исключением пиелонефрита: относительный риск его прижизненной гиподиагностики при СД 2 оказался почти в 2 раза выше (ЯК. 1,96 95%С1 0,975-3,07 р=0,036), чем в общей популяции. В ряде ситуаций клиническая картина заболевания была стертой, но в большинстве случаев (62,5%) имели место субъективные причины ошибочной диагностики, в числе которых недооценка данных лабораторных методов исследования (клинических анализов крови и мочи), неинформативная картина УЗИ и недостаточное обследование.

Выявлено, что в большинстве ситуаций расхождения диагнозов (43 чел., 82,7%) имела место II категория, т.е. правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка существенно не повлияла на исход заболевания. Значительно реже заболевание не могло быть распознано по объективным причинам (5 чел., 9,6%), что, при этом, также уже не влияло на исход (I категория). И в 4 случаях (7,7%) определена III категория расхождения: правильный диагноз был возможен, но диагностическая ошибка обусловила неверную тактику ведения больного и сыграла ведущую роль в развитии летального исхода.

Все случаи III категории имели место при острых инфекционно-воспалительных заболеваниях почек, ЖКТ и ИБК; причины расхождения были субъективными: недоучет клинических данных и отсутствие своевременного и достаточного по объему обследования

В целом расхождения были обусловлены объективными причинами в 42,3% случаев: кратковременность пребывания и тяжесть состояния больного, трудность диагностики в рамках данного медицинского учреждения; и субъективными причинами в 57,4% случаев: недоучет/переоценка данных анамнеза, клинической картины, лабораторно-инструментальных методов обследования, заключений консультантов, недостаточное обследование больного. 4. Сравнительная оценка клинических и патологоанатомических данных умерших и выживших пациентов с СД 2 и инфарктом миокарда

Критериям включения (госпитализация в 2009г с основным диагнозом «инфаркт миокарда» на фоне СД 2 в анамнезе) соответствовали 133 пациента: 115 (86,5%) больных выжило и 18 (13,5%) - умерло за период госпитализации. Выжившие и умершие пациенты не различались по полу: 2 (11,1%) мужчин и 16 (88,9%) женщин среди умерших, 26 (22,6%) мужчин и 89 (77,4%) женщин - среди выживших (р>0,05); и не различались по возрасту: 73,28±11,19 лет и 73,41±9,31 лет, умершим и выжившим, соответственно (р>0,05).

У выживших мелкоочаговое поражение миокарда - 60 чел.(62,6%) доминировало над крупноочаговым - 36 чел (37,5%), у умерших же больных обширное поражение миокарда выявлялось в подавляющем большинстве случаев - 17 чел. (94,4%) УБЛчел (5,6%), р=0,000. У 19 выживших больных определить величину, глубину и локализацию очага поражения миокарда не представлялось возможным по различным объективным причинам: наличие на ЭКГ признаков блокады левой ножки

пука Гиса (БЛНПГ) или развитие ИМ в зоне рубцов, установленный электрокардиостимулятор. Подгруппы достоверно не различались по сопутствующей патологии, за исключением большей частоты встречаемости НК (13 чел (72,2%)уб.35 чел(30,4%), р=0,001) и нетравматических ампутаций нижних конечностей в анамнезе у умерших (2 чел (11,1%)уз.О чел(0%), р=0,017). Также достоверно чаще были сопряжены с неблагоприятным исходом такие осложнения, как полный АУ-блок, гемотампонада и фибрилляция желудочков (ФЖ).

Умершим пациентам исходно были присущи тенденция к гипотонии (АДсист. 112,50±38,78 уз.147,90±30,64 мм рт.ст., р=0,000; АДдиаст. 67,78±26,02уз.84,23±15,24 мм рт.ст.,р=0,ООО), более высокие показатели креатинина (274,10±205,38уз.163,64±54,37мкмоль/л, р=0,002), мочевины (14,85±10,49у5. 8,64±3,89ммоль/л, р=0,000) и гликемии при поступлении (12,20±4,63 уз.8,39±2,16 ммоль/л, р=0,000). Сравнительный анализ показателей липидного профиля, системы гемостаза, уровней Т-тропонина, креатинфосфокиназы МВ (КФК-МВ) не мог быть проведен по причине отсутствия данной информации в медицинской документации у значительной части больных.

Лица, исход заболевания у которых впоследствии оказался неблагоприятным, достоверно реже получали ИАПФ, р-адреноблокаторы, аспирин, статины, антикоагулянты, нитраты и антисекреторные препараты (Омепразол, Ранитидин и др.), и чаще - морфин и дигоксин (р<0,05). (таб.4.1) Исходная (до госпитализации) сахароснижающая терапия у пациентов указанных групп достоверно не различалась (р>0,05): в целом 28 чел (21,05%) получали диетотерапию, 75 чел (56,4%) - пероральные сахароснижающие препараты (ПССП), 22 чел.(16,5%) - инсулинотерапию и 8 чел (6,5%) - комбинацию инсулина с ПССП. У умерших и выживших не выявлено статистически достоверных различий по частоте назначения разных представителей класса сульфонилмочевины - глибенкламид,

гликлазид МВ, глимепирид (р=0,378). Сахароснижающая терапия, проводимая в отделении кардиологической реанимации, также не влияла на конечный исход заболевания: из общего числа пациентов у 52 чел (39,7%) - диетотерапия, 74 чел (56,5%)- инсулинотерапия, 3 чел (2,3%) -ПССП, 2 чел (1,5%) - комбинация инсулина с ПССП. Согласно данным медицинской документации, у больных обеих групп при поступлении и за период пребывания в стационаре гипогликемий зафиксировано не было. Таблица 4.1 Терапия, проводившаяся больным с ИМ и СД 2 в

отделении кардиологической реанимации

Группа препаратов/метод лечения умер выжил Р

абс. % абс. %

Тромболизис 1 5,6 5 4,3 -

ИАПФ 10 55,6 99 87,6 0,003

Р-адреноблокаторы 3 16,7 62 54,9 0,002

Аспирин 12 66,7 108 95,6 0,001

Статины 7 38,9 79 69,9 0,012

Антикоагулянты 13 72,2 106 93,8 0,012

Нитраты 10 55,6 103 91,2 0,001

Дигоксин 6 33,3 22 19,5 -

Амиодарон 1 5,6 2 1,8 -

Антагонисты кальция 2 11,1 34 30,1 -

Морфин 10 55,6 36 31,9 0,048

Антисекреторы 12 66,7 103 91,2 0,010

По итогам корреляционного многофакторного анализа установлено, что наиболее значимыми, и прогностически неблагоприятными, являлись обширные поражения миокарда (трансмуральный и крупноочаговый ИМ), наличие ХСН и нарушений сердечной проводимости, артериальная ГИПОТОНИЯ (RR-KTObnoro исхода при АДсист <юо=7,8 95% CI [3,1-11,5], р=0,000), а также азотемия (г=0,376, р=0,000) и гипергликемия при поступлении (г=0,449, р=0,000). Выявлено, что летальность была достоверно больше при гликемии >8,0 ммоль/л (8,23% vs. 22,9%, р=0,018) и положительно коррелировала с дальнейшим ростом гликемии (г=0,545, р<0,001). Однако в рамках моделирования большее прогностическое значение имеет «cut-

off» на уровне 11,0 ммоль/л, меньше которого летальность составляет до 7,3%, а при >11,0 ммоль/л - резко возрастает до 41,7% (р=0,0001). При гликемии >11,0 ммоль/л значимо возрастала частота таких осложнений как фибрилляция желудочков (0,9%vs.l6,7%, р=0,0037; 1ШФЖ при гл„ксм>ш >п,о=18,17, 95%С1 2,011-425,632) и отек легких (6,4%vs.25,0%, р=0,013; ККол при гликемии >п,о-3,89, 95% CI 1,23-11,8). В связи с данным фактом для повышения качества прогноза на подготовительном этапе переменная «гликемия при поступлении» преобразована в новую переменную «гликемия при поступлении 11», способную принимать два значения: «0» -при уровне гликемии <11,0 ммоль/л, и «1» - если гликемия была >11,0 ммоль/л. На основании совокупности данных, полученных на

предшествующих этапах работы, методом линейной регрессии выстроена модель прогноза летальности больных СД 2 при ИМ. (таб.4.2) Таблица 4.2 Модель прогноза летальности при ИМ у больных СД 2

Модель Нестандартизован-ные коэффициенты Стандартизова нные коэффициенты t Р

В Std. Error Beta

константа 1,0363 0,1053 9,8369 0,0000

Обширность поражения миокарда -0,1607 0,0232 -0,4283 -6,9239 0,0000

Гликемия при поступлении!1 -0,1793 0,0536 -0,2065 -3,3440 0,0011

АД систолическое 0,0019 0,0006 0,1944 3,2149 0,0017

Мочевина крови при поступлении -0,0118 0,0038 -0,1947 -3,1281 0,0022

Нарушение проводимости (по ЭКГ) -0,1353 0,0446 -0,1813 -3,0359 0,0029

НК (застойная) -0,1217 0,0429 -0,1745 -2,8395 0,0053

В представленной модели мочевина крови задавалась в ммоль/л, АД

систолическое - в мм.рт.ст.; гликемия при поступлении 11 вносилась как «0» если была <11,0 и «1» - если была > 11,0 ммоль/л; обширность поражения миокарда:«0» если определить обширность поражения не представляется возможным по объективным причинам, «1» - если

мелкоочаговый ИМ, «2» - если крупноочаговый ИМ и «3» - если трансмуральный ИМ. Недостаточность кровообращения застойная задавалась как «О» при отсутствии ее признаков, и как «1» - при их наличии. Под нарушениями сердечной проводимости (не фатальные) понимали постоянное/преходящее нарушение проведения через АВ-соединение 1-П ст., нарушение проведения по ножкам и ветвям пучка Гиса, выявляемые на ЭКГ исходно при поступлении («1») или развивавшиеся в динамике («2»); отсутствие указанных изменений на ЭКГ обозначалось как «О».

В соответствии с таблицей 4.3 формула расчета прогноза летальности при ИМ у больных с СД 2 выглядит следующим образом: ПРС)ГНОЗ=1,0363+(-0,1607*обширность поражения миокарда)+(-0,1793*гликемия при поступлении11)+(0,0019*АД систолическое) + (-0,0118*мочевина крови при поступлении)+(-0,13 53* нарушения проводимости)+(-0,1217*НК). Величину прогноза можно перевести в вероятность летального исхода в соответствии с таблицей 4.3. Таблица 4.3 Соотношение величины прогноза с вероятностью

летального исхода у больных с СД 2 и ИМ

Величина прогноза Исход Летальность

умер выжил всего

<0,4 10 0 10 100,00%

>0,4 но <0.6 2 3 5 40,00%

>0,6 но <0,9 5 40 45 11,11%

>0,9 0 71 71 0,00%

Площадь под кривой (КОС-кривая) (рис.4.1), отражающей соотношение чувствительность/специфичность, составила 0,974, что характеризует методику как весьма качественную. Эффективность и надежность методики составили по 96,2% (126 больных из 131).

ROC Curve

1 - Specificity

Diagonal segments are produced by ties.

Рис.3.4.1 ROC-кривая соотношения чувствительность/специфичность модели прогнозирования летальности больных с СД 2 и ИМ

В целом выживаемость больных с трасмуральным ИМ была более чем в 3 раза ниже, чем при крупноочаговом (примерно в 3,4 раза) и мелкоочаговом (примерно в 3,9 раза) поражении (рис.2). При гипергликемии на момент поступления в стационар >11,0 ммоль/л выживаемость сокращалась более чем на 40%, а при гликемии <11,0 ммоль/л - примерно на 10%.(рис.3)

е

1 <№

трансмуральный ИМ

Рис.2. График выживаемости больных с СД 2 и ИМ в зависимости от обширности поражения миокарда.

Рис.3 График выживаемости больных с СД 2 в зависимости от уровня гликемии при поступлении.

У пациентов с гликемией при поступлении >11,0 ммоль/л чаще

встречалось обширное поражение миокарда. Тем не менее, статистически

достоверный значимый вклад выраженной гипергликемии при

поступлении (>11,0 ммоль/л) в снижение выживаемости больных с ИМ и

СД 2 все же сохраняется даже с поправками на обширность поражения

миокарда. Это касалось мелкоочаговой и трансмуральной форм, при

которых выживаемость в условиях гликемии >11,0 ммоль/л снижалась

примерно на 10 и более 400%, соответственно, (таб.4.4, рис.4 и рис.5).

Таблица 4.4. Выживаемость больных с СД 2 и ИМ в зависимости от обширности поражения миокарда и уровня гликемии при поступлении.

Обширность поражения миокарда Суммарная выживаемость Р

Гликемия при поступлении <11,0 ммоль/л Гликемия при поступлении >11,0 ммоль/л

Мелкоочаговый ИМ 100% Около 90% 0,016

Крупноочаговый ИМ Около 87% Около 83-85% 0,709

Трансмуральный ИМ Около 45% Стремится к 0% 0,008

; 0.4

о.г-о,о-

мелкоочаговый ИМ

крупноочаговый ИМ

t

L

трансмуральный ИМ

10 20 30 40 50 койко-дни

Рис.4 График выживаемости больных с СД 2 и ИМ в зависимости от обширности поражения миокарда при гликемии при поступлении <11,0 ммоль/л

мелкоочаговый ИМ

крупноочэговый ИМ

0,0 трансмурзльный ИМ

Т—----

0

Т 20

Рис.5 График выживаемости больных с СД 2 и ИМ в зависимости от обширности поражения миокарда при гликемии при поступлении >11,0 ммоль/л

Т.е. даже при трансмуральном ИМ выживаемость может достигать примерно 45% при исходной гликемии <11,0 ммоль/л, и напротив, снижаться на 10% даже при мелкоочаговом ИМ, - если исходно гликемия >11,0 ммоль/л.

Выводы:

1. Сахарному диабету 2 типа присуща высокая (97,9%) частота полиморбидности во всех возрастных группах. Индекс полиморбидности у женщин составил 5,74±1,67, у мужчин - 6,04±1,70 заболеваний. Полипатия повышала риск осложнений и расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. Наиболее часто сахарному диабету 2 типа сопутствовали: артериальная гипертензия (88,6%), ишемическая болезнь сердца (82,5%), цереброваскулярная болезнь (52,4%), недостаточность кровообращения (52,6%), ожирение (27,3%), хроническая обструктивная болезнь легких (26,4%), заболевания желудочно-кишечного тракта (31,8%), злокачественные новообразования (17,3%) и инфекции мочевыводящей системы (8,9%). Какое-либо инфекционно-воспалительное заболевание имело место в 41,0% случаев.

2. Причинами смерти больных с СД 2 наиболее часто становятся ишемическая болезнь сердца (48,1%), церебро-васкулярная болезнь (35,1%), злокачественные новообразования (15,3%), заболевания желудочно-кишечного тракта (12,3%), заболевания мочевыводящей системы (4,5%>), заболевания дыхательной системы (3,4%). Каждый четвертый летальный исход обусловлен конкурирующими заболеваниями.

3. При СД 2 достоверно чаще, чем в популяции, развиваются осложнения: пневмония 33,3%> (ЯЯ 4,26), ТЭЛА 22,8% (ЯЯ 3,53), желудочно-кишечные кровотечения 8,2% (ЯЯ 1,59).

4. У трети больных (33,0%) было то или иное расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов, в 82,7% случаев не повлиявшее на

исход. Отмечена высокая частота прижизненной гипердиагностики инфаркта миокарда (44,4%) и ишемического инсульта (24,3%). В 44,4% прижизненно нераспознанной причиной смерти становился пиелонефрит, что в 2/3 случаев было обусловлено субъективными причинами.

5. В прогнозе исхода инфаркта миокарда на фоне СД 2 значимую роль играют хроническая недостаточность кровообращения, нарушения сердечной проводимости, обширность поражения миокарда, уровень систолического АД, мочевины и гликемии при поступлении. Гипергликемия при поступлении >11,0 ммоль/л является независимым предиктором неблагоприятного прогноза выживаемости.

Практическая рекомендация: Наряду с гликемическим контролем, интенсивным воздействием на модифицируемые факторы сердечно-сосудистого риска, при СД 2 необходимо активно выявлять сочетанную, в том числе инфекционно-воспалительную, патологию с целью своевременной и рациональной ее коррекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Терехова A.JL, Зилов A.B., Верткин A.JI., Мельниченко Г.А. Основные причины смерти и сопутствующая патология у больных сахарным диабетом 2 типа по результатам аутопсий.// Сахарный диабет. 2011,- №4,-с.61-64

2. Терехова A.JL, Зилов A.B., Мельниченко Г.А., Верткин A.JI. Расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов у полиморбидных больных с сахарным диабетом 2 типа: «цена» ошибки.// Проблемы эндокринологии. 2015;61(1): 41-45 Doi: 10.14341/ргоЫ201561141-45

3. Терехова A.JI., Зилов A.B., Мельниченко Г.А., Верткин A.JI. Прогнозирование исхода инфаркта миокарда у больных сахарным

диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста. // Медицинский совет. 2015. -№2,- с 58-62

4. Получено решение Роспатента о выдаче патента по заявке на изобретение № 2014142793/14 «Способ прогнозирования исхода инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа старше 45 лет на госпитальном этапе», Терехова A.JL, Зилов А.В., Мельниченко Г.А.

5. Терехова A.JL, Зилов А.В. Распространенность патологии почек у пациентов с СД 2 типа по результатам аутопсий. Сборник тезисов. Всероссийский конгресс «Диабет и почки». 17-20.05.2009

6. Terekhova A., Zilov A. Prevalence of an accompanying pathology in patients with type 2 diabetes mellitus by results of autopsies. Сборник тезисов IDF, 10.2009 http://www.ede.gr/pdf/pdf/WDC_programme_book.pdf

7. Терехова A. JI., Зилов А. В. Относительные риски развития фатальных осложнений и смерти от различных причин у больных сахарным диабетом 2 типа по материалам аутопсий. Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Реабилитация и профилактика». 19-20.10.2014

8. Терехова А.Л., Зилов А.В. Сочетаемость и характер взаимовлияния заболеваний у полиморбидных больных с сахарным диабетом 2 типа по материалам аутопсий. Сборник тезисов VII Всероссийского диабетологического конгресса «Сахарный диабет в XXI веке - время объединения усилий». 25-27.02.2015

9. Terekhova A., Zilov A. Fatal complications and causes of death in patients with type 2 diabetes mellitus comparing with general population by results of autopsies. Сборник тезисов EASD 14-18.09.2015, abstract #407, m.easdvirtualmeeting.org/#Abstracts/20181

Список принятых сокращений:

С1 - 95% доверительный интервал ОЯ — отношение шансов ГШ - относительный риск АГ - артериальная гипертензия АД — артериальное давление ГИ - геморрагический инсульт

ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ЖКБ - желчно-каменная болезнь

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗМС - заболевания мочевыводящей системы

ЗН - злокачественные новообразования

ЗПС - заболевания половой системы

ИБК - ишемическая болезнь кишечника

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

ИМ - инфаркт миокарда

ИМВП — инфекционно-воспалительные поражения мочевыводящих путей

ИП — индекс полиморбидности

ЛЖ - левый желудочек сердца

МКБ — мочекаменная болезнь

НК - недостаточность кровообращения

ОГМ - отек головного мозга

ОЛ — отек легких

ОЦВБ или ХЦВБ - острая или хроническая форма цереброваскулярной болезни

ОЩЖ - образования щитовидной железы узловые ОЭЯЖКТ - острые эрозивно-язвенные изменения ЖКТ ПИКС - постинфарктный кардиосклероз ПОДС - патология опорно-двигательной системы

ППОНМК - последствия перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения

ПССП - пероральные сахароснижающие препараты

СД 2 - сахарный диабет 2 типа

СДС - синдром диабетической стопы

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии/ее ветвей

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФП - фибрилляция предсердий

ХИБС - хроническая форма ишемичеекой болезни сердца

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХП — хронический панкреатит

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЦП - цирроз печени

ЯБЖ12пк - язвенная болезнь желудка/12 перстной кишки

Подписано в печать: 22.09.2015 Тираж: 100 экз. Заказ № 499 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский пр-т д. 74 +7 (495) 790-47-77 www.reglet.ru