Оптимизация родоразрешения беременных после экстракорпорального оплодотворения

Долгиева, Людмила Умарбековна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация родоразрешения беременных после экстракорпорального оплодотворения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Долгиева, Людмила Умарбековна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация родоразрешения беременных после экстракорпорального оплодотворения

004618974

ДОЛГИЕВА ЛЮДМИЛА УМАРБЕКОВНА

Оптимизация родоразрешения беременных после экстракорпорального оплодотворения

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о рнп ^П-"!

1 3 Нпо ¿Л||

Москва - 2010

004618974

Работа выполнена в ГУЗ «Московский областной научно- исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Научный руководитель:

Член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Краснопольский

Владислав Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Калинина Елена Анатольевна Новикова Светлана Викторовна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита диссертации состоится « -Ш^^ф^гш года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно- исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, Д.22А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.

Автореферат разослан « »учС^^А-* 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Я.З.Зайдиева

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность. К настоящему времени стандартная процедура экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и ее модификации (ЭКО—ОД, ИКСИ) стали почти «рутинными» методами, применяемыми в ситуациях, при которых оказываются бессильными консервативные и хирургические средства восстановления естественной фертильности. Характеризуя терапевтический потенциал ЭКО, можно констатировать, что обеспечиваемая им частота наступления беременности на цикл (30—40%) практически сравнялась с аналогичным показателем, регистрируемым в циклах при оплодотворении естественным путем (Корсак B.C., 2009).

Отмечая безусловные достижения ЭКО в обеспечении эффективного зачатия, следует, однако признать, что ситуация, связанная как с ведением беременности после успешного искусственного оплодотворения, так и с выбором оптимальных методов родоразрешения остается далеко не идеальной. Особую озабоченность вызывает очень высокая частота использования у контингента беременных программы ЭКО плановых абдоминальных родоразрешений, что аргументируется отягощенным гинекологическим и соматическим статусом этих пациенток, их возрастом и длительностью бесплодия, а так же материальной затратностью лечения, пропорциональной количеству выполненных попыток ЭКО (Сидельникова В.М. и др., 2005). Кроме того, выбор планового кесарева сечения (КС) вместо вагинальных родов объясняется и тем обстоятельством, что у акушеров существует стойкое убеждение о менее выраженном негативном влиянии на состояние плода планового КС в сравнении с родами через естественные родовые пути. Именно такие представления о преимуществах планового КС во многом способствуют увеличению частоты его использования как в общей популяции беременных (Robson M.S. et al, 2001; Wilkinson C.S. et al, 1998), так и, в особенности, у контингента беременных программы ЭКО, у которых

частота абдоминальных родов приближается к 70—80% (Сидельникова В.М. и др., 2005) или даже составляет 100% (Анчокова М.Х., 2007).

а) первородящих пациенток программы ЭКО < 30 лет (повторнородящих < 40 лет), с непродолжительным (менее 5 лет) бесплодием, одной попыткой ЭКО, предшествовавшей наблюдаемой беременности и с отсутствием акушерской и соматической патологии, имеющей самостоятельную значимость как абсолютное показание к КС;

б) здоровых женщин, включенных в программу ЭКО лишь по причине мужского фактора бесплодия в браке.

Женщин, полностью отвечающих указанным критериям, условно можно обозначить как «идеальную группу для родоразрешения через естественные родовые» (ИГ-ЕР). С учетом целесообразности выделения контингента беременных, подпадающего под определение ИГ-ЕР, возникают вполне закономерные вопросы о том, насколько значимым является их количество среди всех беременных программы ЭКО и, что особенно важно, существуют ли пути для снижения частоты плановых КС среди тех женщин, которые не отвечают критериям ИГ-ЕР, в особенности по параметрам возраста первородящих, длительности бесплодия и частоты использованных попыток ЭКО. Обозначенные вопросы стали побудительным мотивом для выполнения в нашей работе исследований, связанных с решением актуальной проблемы снижения частоты абдоминальных родоразрешений у беременных программы ЭКО.

Цель исследования: улучшение исходов беременности и родов для матери и плода у женщин с одноплодной беременностью после ЭКО.

Задачи исследования:

1. Провести анализ особенностей течения гестации и родоразрешения беременных с одноплодной беременностью после использования ЭКО с учетом возраста, длительности бесплодия и количества выполненных попыток ЭКО.

2. Изучить характер, частоту и причинные факторы гестационных осложнений у пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью, родоразрешенных через естественные родовые пути и с использованием КС.

3. Выявить факторы, способствующие возрастанию риска оперативного родоразрешения при одноплодной беременности после ЭКО.

4. Оценить состояние новорожденных от матерей, использовавших ЭКО и родоразрешенных абдоминально и через естественные родовые пути.

5. Оценить значимость использования теста с пирацетамом для оценки исхода родов в случаях угрозы гипоксии плода и оптимизации бережного родоразрешения.

6. Разработать принципы ведения беременных пациенток программы ЭКО, позволяющие оправданно сократить частоту абдоминальных родов без ущерба для матери и новорожденного.

Научная новизна

Впервые изучена зависимость выбора метода родоразрешения у пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью от неблагоприятных факторов, выявляемых в разные сроки беременности. В отношении этого контингента дана объективная оценка состояния здоровья матерей и новорожденных, учитывающая способ родоразрешения, а также впервые представлены данные, обосновывающие целесообразность сужения показаний к плановым КС, основанных на учете возраста первородящих, длительности бесплодия и количества примененных попыток ЭКО.

Впервые получены данные о значимости теста с пирацетамом как показателя, позволяющего уменьшить частоту экстренных КС у пациенток

программы ЭКО при признаках угрозы гипоксии плода в родах через естественные родовые пути.

Практическая значимость

Представленная в работе возможность сужения показаний к плановым КС у пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью, связанных с возрастом первородящих, длительностью бесплодия и количеством примененных попыток ЭКО, указывает простой и эффективный путь в решении проблемы резкого сокращения количества плановых абдоминальных родоразрешений в пользу родоразрешения через естественные родовые пути без негативных последствий для состояния здоровья матерей и новорожденных.

Опыт использования теста с пирацетамом определяет новый подход к углубленной оценке состояния плода и дает возможность уменьшить частоту экстренных КС за счет оправданного уменьшения случаев его выполнения при прогрессировании гипоксии плода после начала родовой деятельности.

Внедрение в практическое здравоохранение

Сформулированные на основе результатов исследования практические рекомендации, регламентирующие порядок обследования, тактику ведения в гестационном периоде и выбор оптимального способа родоразрешения внедрены в практику акушерских клиник МОНИИАГ.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью представляется возможным существенное сокращение частоты абдоминальных родоразрешений в пользу самопроизвольных родов за счет сужения показаний к плановым КС, обусловленных возрастом первородящей (>30 лет), длительностью бесплодия (>5 лет) и неоднократным использованием процедуры ЭКО для достижения беременности.

первородящей, длительности бесплодия и количества выполненных попыток ЭКО, лишь в 12,5% случаев сопровождаются необходимостью завершения родов путем экстренного КС, что приводит к сокращению только плановых КС с «ожидаемых» 87% до реально наблюдаемых 33,7% абдоминальных родоразрешений (17,4% плановых и 16,3% экстренных).

3. Состояние новорожденных от женщин, не отвечающих критериям ИГ-ЕР, но родоразрешенных через естественные родовые пути, в раннем неонатальном периоде по критериям шкалы Апгар и частоте неврологической симптоматики лишь минимально уступает состоянию новорожденных от матерей, родоразрешенных путем планового КС.

4. Использование теста с пирацетамом при наличии угрозы гипоксии плода в родах через естественные родовые пути позволяет оправданно сократить частоту экстренных КС, традиционно назначаемых в подобных ситуациях, что так же способствует сокращению общей частогы абдоминальных родоразрешений.

Апробация работы

Обсуждение выполненной диссертационной работы состоялось на заседании ученого совета Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии 18 ноября 2010 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 статья в центральной печати и10 тезисов.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материал и методы исследования» и «Клиническая характеристика обследованных больных», двух глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст работы иллюстрирован 31 таблицей и 13 рисунками.

Список литературы включает 178 источников (86 на русском и 92 на иностранных языках).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Для решения поставленных в работе цели и задач в исследование было включено 92 родоразрешенных пациентки программы ЭКО в возрасте от 24 до 49 лет, имеющих одноплодную беременность. Выполненное исследование предусматривало ретроспективное сопоставление данных об исходном состоянии пациенток, течении беременности и родов, а также о состоянии новорожденных с учетом использованного способа родоразрешения, в связи с чем все наблюдавшиеся пациентки были выделены в три группы: группа А1—плановое КС (16 женщин), группа А2—экстренное КС (15 женщин), группа Б—роды через естественные родовые пути (61 женщина).

Возраст пациенток в группе А1 составлял в среднем 36,3±3,4 года, в группе А2 — 34,5±53,2 года, в группе Б — 33,0±2,3 года. При этом на долю первородящих приходилось подавляющее большинство (от 75,0 до 93,3%) пациенток в каждой из сравнивавшихся групп.

При постановке беременной на учет и в последующем периоде до родов использовали клинико-лабораторные методы исследования в соответствии с существующими общепринятыми правилами, регламентирующими тактику ведения беременных. При выявлении соматической и/или акушерской патологии частоту посещений увеличивали и, при необходимости, госпитализировали пациентку для выполнения соответствующего лечения в стационарных условиях. Наличие той или иной патологии в гестационном периоде (гестоз, ИЦН, ФПН, СЗРП, ВПР, анемия, ГСД и т.д.) ставили на основании соответствующих клинико-лабораторных и инструментальных диагностических критериев.

Лабораторные и гормональные исследования включали общий и биохимический анализ крови, гемостазиограмму, определение глюкозы в

крови (при необходимости дополняемое глюкозотолерантным тестом), исследование гормонов плацентарного комплекса (чХГ, АФП, РАРР), половых стероидов (Ег, Ез, тестостерона, ДЭА-С), прогестерона, ТТГ и гормонов щитовидной железы (свободных фракций Т3 и Т4).

Инфекционный скрининг проводили перед проведением ЭКО, а также на 30 неделе беременности и перед родами.

Ультразвуковые исследования проводили с использованием диагностического прибора SSD-650 с датчиком 5 мгц в 11—13, 16—20, 32—34 и 36—38 недель беременности.

Допплерометрию выполняли с использованием системы компьютерной сонографии «Акусон-128» в сроки 32—34 и 36—38 недель. Исследовали кровоток в артерии пуповины, грудном отделе нисходящей аорты плода, в средне-мозговой артерии плода и в спиральных артериях матки.

Кардиотокографию (КТГ) выполняли с использованием прибора «Team Care Sonicaid». КТГ-мониторинг начинали с 32 недели у всех пациенток с наличием факторов риска гипоксии плода (при наличии гестоза, СЗРП, анемии, сахарного диабета, маловодия, снижения двигательной активности плода, отклонениях допплерометрических показателей, характеризующих гемодинамику в системе «мать—плацента—плод).

Во время родов непрерывное кардиомониторирование выполняли у всех пациенток. Если при проведении КТГ на фоне регулярной родовой деятельности появлялись признаки нарастающей внутриутробной гипоксии проводили тест с пирацетамом (тПЦ), на основании которого решали вопрос о целесообразности вагинальных родов или перехода к выполнению экстренного КС.

При родоразрешении через естественные родовые пути фиксировали общую продолжительность и длительность каждого из трех периодов родов, характер применявшихся родовозбуждающих мероприятий, характер осложнений в родах и использованного лечения. При абдоминальном родоразрешении отслеживали общую длительность операции и время до

извлечения плода, фиксировали характер осложнений и использованного лечения. Величину кровопотери при вагинальном и абдоминальном родоразрешении оценивали гравиметрическими способом с учетом околоплодных вод.

Изучение состояния новорожденных включало оценку по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте жизни, определение антропометрических показателей (масса, длина тела и их соотношение, окружность головки и груди). Тяжесть синдрома дыхательных расстройств (СДР) у доношенных детей определяли по шкале Довнеса, у недоношенных детей - по шкале Силвермана. Степень зрелости детей устанавливали по шкале БиЬошкг. Неврологический статус новорожденных характеризовали по положению, поведению, двигательной активности, состоянию мышечного тонуса и выраженности физиологических рефлексов периода новорожденности. Регистрировали также динамику массы тела в первые дни после рождения, проявление физиологической желтухи, время отпадения пуповинного остатка, срок выписки или перевода в специализированные стационары.

При статистическом анализе полученных результатов применяли методы вариационной статистики с определением средних арифметических значений (М), ошибки средней (±т), показателя достоверности различий (р), оценивавшегося с использованием критериев Стьюдента (0 и Пирсона (х2) (Сергиенко В.И., 2006). При компьютерных расчетах использовали программу «Биостат».

Результаты исследования и их обсуждение При исходной оценке состояния здоровья беременных программы ЭКО было установлено, что в сравнивавшихся группах насчитывалось значительное число женщин с гинекологическими заболеваниями (от 85,2 до 93,3%), соматической патологией (от 37,7 до 68,8%), выполненными гинекологическими полостными операциями (от 68,8 до 80%). Эти наблюдения подтверждают сообщения других авторов авторов (Стрижаков А.Н. и др., 2001; Сидельникова В.М. и др., 2005), указывающих на частые

нарушения в соматическом и гинекологическом статусе пациенток программы ЭКО, значительно превышающие аналогичные показатели в общей популяции беременных, т.е. среди женщин, не страдающих бесплодием.

При оценке связи выявленных причинных факторов бесплодия с необходимостью выполнения КС было установлено, что увеличение частоты абдоминального родоразрешения ассоциируется с наличием эндометриоза, миомы и при сочетании нескольких факторов женского бесплодия. Увеличению частоты КС способствовало также наличие стойкой артериальной гипертензии и рубца на матке после выполненного КС в анамнезе.

При анализе течения беременности было установлено, что в сравнивавшихся группах имела место высокая частота угрозы прерывания беременности в I триместре (от 33,3 до 68,7%), преждевременных родов (от 12,5 до 26,7%), гестоза (от 40 до 62,5%), хронической ФПН (от 18,8 до 33,3%), анемии (от 33,3 до 68,8%), патологической прибавки массы (от 44,3 до 62,5%), маловодия (от 12,5 до 25%). Помимо этого регистрировались случаи ИЦН (от 6,3 до 9,8%), эндокринных нарушений в виде ГСД, гипотиреоза и гиперандрогении (от 3,3 до 6,7%), генитальных инфекций в виде неспецифического бактериального вагиноза (от 20 до 26,2%).

Таким образом, беременности, наступившие в результате ЭКО, по нашим наблюдениям, в большинстве случаев протекали с теми или иными осложнениями, что подтверждает сообщения других специалистов (Капустина М.В., и др., 2008; Лысая Т.Н., и др., 2006), отмечавших такую же закономерность. Выявленные в гестационном периоде нарушения потребовали проведения необходимой терапии. При этом у 50% пациенток для сохранения достигнутой беременности потребовалась 2—3-кратная госпитализация.

Оценка структуры использованных в нашей работе методов родоразрешения позволяет констатировать, что нам удалось обеспечить

частоту всех КС на уровне 33,7% (плановых - 17,4%, экстренных - 16,3%). Следует отметить, что такая частота КС (в особенности плановых абдоминальных родов) в контингенте беременных программы ЭКО является значительно меньшей того уровня, о котором сообщают другие специалисты (Анчокова М.Х., 2007; Сидельникова В.М. и др., 2005). Успехи в сокращении количества абдоминальных родоразрешений в основном объясняются тем, что роды через естественные родовые пути мы принимали не только у пациенток, строго отвечавших критериям ИГ-ЕР, но и у женщин, не соответствовавших этим критериям по возрасту (первородящие >30 лет), длительности бесплодия (>5 и даже >10 лет) и количеству использованных попыток ЭКО (от 2 до 5, т.е. >1).

Следует отметить, что число пациенток, отвечавших ИГ-ЕР, в нашей работе среди всех беременных программы ЭКО составила всего 13% (рис.1).

Пациентки, родора «решенные Все родора »решенные

черег естественные родовые плциенкп программы ЭКО

им и (| р> нна Б - 11=61) (11=92)

N7%

13%

Пациентки, не отвечавшие критериям ИГ-ЕР

_ Пациентки, отвечавшие критериям ИГ-ЕР

Рис. 1. Количество пациенток, отвечавших и не отвечавших критериям ИГ-ЕР, среди беременных, родоразрешенных через естественные родовые пути и среди всех родоразрешенных женщин программы ЭКО.

Именно эта цифра показывает, насколько мало встречается женщин среди пациенток программы ЭКО, которые могли бы быть родоразрешены через естественные родовые пути, если жестко придерживаться принципа

родоразрешения через естественные родовые пути (вместо проведения планового КС) лишь у пациенток, подпадающих под критерии ИГ-ЕР. Нетрудно подсчитать, что если бы мы пошли по такому пути, т.е. решили придерживаться указанного принципа, то доля только плановых КС составила бы 87%, т.е. в 2,3 раза больше того уровня абдоминальных родоразрешений (причем не только плановых, но и экстренных), который в реальности был обеспечен в нашей работе (33,7%).

Следует также подчеркнуть, что при выборе метода родоразрешения мы ориентировались не на количество «потенциальных» (по сути весьма спорных) показаний к КС, а на их тяжесть, делающей то или иное акушерское показание к КС уже не «относительным», а «абсолютным». При этом мы исходили из того, что сам по себе перечень абсолютных (т.е. бесспорных) показаний к плановому и экстренному абдоминальному родоразрешению для пациенток программы ЭКО является таким же, как и для общей популяции беременных. При выполнении КС в 93,5% случаев мы производили разрез в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру. Лишь у 2 пациенток (6,5%) использовали истмико-корпоральный разрез в связи с относительно малыми сроками беременности (29 и 32 недели гестации). Анализ особенностей выполненных плановых и экстренных КС показал, что такие параметры как длительность операции, время до извлечения плода после начала операции, объем кровопотери соответствовали среднестатистическим показателям, отмечаемым при абдоминальных родах как у беременных программы ЭКО, так и в общей популяции. При этом в оптимальные для родоразрешения сроки (38—41 неделя гестации) плановые КС выполнялись в 100% случаев, тогда как экстренные КС лишь в 73,3%. Остальные экстренные КС были выполнены в сроки беременности 34—37 недель (6,7%) и < 34 недель (20%). Имевшие место случаи «раннего» (в сроки < 37 недель) выполнения экстренных КС были связаны либо с преждевременно начавшимися родами на фоне уже существовавших

показаний к плановому КС, либо с угрозой для жизни плода при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

При анализе течения родов через естественные родовые пути (группа Б), было установлено, что в большинстве случаев (88,5%) они были срочными. Преждевременные роды (на сроках 34—37 недель) не превышали 11,5%, что соответствует показателю в общей популяции беременных. Заслуживает внимания, что из 61 пациентки группы Б с вагинальными родами лишь 12 (19,7%) отвечали критериям ИГ-ЕР (рис.1). Остальные 49 женщин имели от 1 до 5 «потенциальных» показаний к плановому КС, связанных не только с длительностью бесплодия, возрастом пациенток и числом использованных попыток ЭКО, но и с наличием миомы (10,2%), рубца на матке после миомэктомии (4,1%), хронической ФПН (24,5%), средне-тяжелой формой гестоза (2%), ГСД (4,1%).

Отдельного анализа заслуживают результаты применения теста с пирацетамом (тПЦ), использовавшегося при вагинальных родах у пациенток с КТГ-подтверждаемыми признаками внутриутробной гипоксии плода. В нашей работе КТГ-признаки гипоксии плода в родах были выявлены у 6 пациенток, из которых у 2 (33,3%) результаты срочно проведенного тПЦ оказались отрицательными и у 4 (66,7%) - положительными. Именно результаты тПЦ определили тактику дальнейшего ведения родов у этих пациенток - у 2 из них (с отрицательным тПЦ) было выполнено экстренное КС, тогда как у 4 (с положительным тПЦ) были продолжены и успешно завершены роды через естественные родовые пути (без существенных негативных последствий для плода). Эти наблюдения подтверждают данные Новиковой C.B. с соавторами (2008) и позволяют заключить, что использование тПЦ является оправданным исследованием, позволяющим снизить частоту экстренных КС, связанных с гипоксией плода в родах, особенно у родоразрешаемых пациенток программы ЭКО.

При родоразрешении наблюдавшихся женщин мы наблюдали лишь 1 случай мертворождения, связанный с декомпенсированной ФПН на фоне

отслойки нормально расположенной плаценты на 29 неделе беременности. Выполненное экстренное КС у этой пациентки уже не могло как-либо изменить ситуацию, поскольку гибель плода произошла до момента его извлечения.

Таблица 1.

Морфофункциональная характеристика новорожденных у пациенток исследуемых групп

Показатели Сравниваемые группы

Группа А1 КСпл (п=16) Группа А2 КСэкс (п=15) Группа Б ЕР (п=61)

абс % абс % абс %

Масса новорожденных, г 3001-4000 14 87.5 8 53,3 49 80,3

>4000 0 0 1 6,7 2 3,3

2500-3000 2 12,5 3 20,0 7 11,5

<2500 0 0 3 20,0 3 4,9

Рост новорожденных, см 45-50 12 75,0 6 40,0 35 57,4

<45 0 0 3 20,0 1 1,6

>50 4 25,0 6 40,0 25 41,0

Оценка по шкале Апгар 1 мин 8-10 6 16 100,0 8 53,3 44 72,1

6-7 6 0 0 6 40,0 15 24,6

<56 0 0 1 6,7 2 3,3

Оценка по шкале Апгар 5 мин 8-10 6 16 100,0 14 93,3 57 93,5

6-7 6 0 0 0 0 3 4,9

<56 0 0 1 6,7 1 1,6

Мертворождения (антенатальная гибель плода) 0 0 1 6,7 0 0

Анализ состояния новорожденных детей с учетом использованного варианта родоразрешения позволяет отметить, что по критериям шкалы Апгар наилучшие результаты отмечались при родах с использованием планового КС, при котором оценку в 8—10 баллов на 1 и 5 минутах имели 100% новорожденных. При родах через естественные родовые пути оценку в 8—10 баллов по шкале Апгар на 1-й минуте имели 72,1%, на 5-й минуте -93,5% новорожденных. Относительно худшие результаты отмечались в

группе с выполненным экстренным КС - частота новорожденных с оценкой 8—10 баллов по шкале Апгар на 1-й минуте не превышала 53,3%, хотя надо признать, что к 5-й минуте их доля возросла уже до 93,3%, т.е. практически сравнялась с показателем, отмеченным при вагинальном родоразрешении

(табл. 1).

Таблица 2.

Характер патологии у новорожденных у пациенток исследуемых групп

Патологические состояния в неонатальном периоде С| )авниваемые группы

Группа А1 КСпл (п=16) Группа А2 КСэкс (п=15) Группа Б ЕР (п=61)

абс % абс 1_ % абс %

Гипотрофия 0 0 3 20,0 3 4,9

СЗРП 1 6,3 - - 4 6,6

Морфофункциональная незрелость 0 0 4 26,7 5 8,2

Гипоксия при рождении легкая 0 0 6 40,0 15 24,6

тяжелая 0 0 1 6,7 2 3,3

Патология со стороны ЦНС 3 18,7 5 33,3 13 21,3

Тратоиторная желтуха 7 43,7 8 53,3 28 45,9

Врожденная патология 1 6,3 1 6,7 3 4,9

В/утробная пневмония 0 0 0 0 1 1,6

Пупочная грыжа 0 0 0 0 1 1,6

Другие оценивавшиеся показатели также указывали на то, что состояние новорожденных оказывалось относительно лучшим при плановом КС. Это подтверждалось наименьшей частотой патологии ЦНС у новорожденных в группе с плановым КС (18,5% против 21,3% в группе вагинальными родами и против 33,3% в группе с выполненным экстренным КС). Об этом же свидетельствовало и то обстоятельство, что среди новорожденных, извлеченных путем планового КС, отсутствовали случаи перевода на 2-й этап лечения, тогда как после вагинальных родов это потребовалось 3,3%, а после экстренного КС-14,3% новорожденных (табл.2).

Необходимо подчеркнуть, что отмеченная в нашей работе положительная характеристика при оценке состояния здоровья в раннем неонатальном периоде, которую имели новорожденные от матерей, родоразрешенных путем планового КС (группа AI), не должна рассматриваться как решающий аргумент в пользу абдоминального родоразрешения. В конечном итоге, период ранней неонатальной адаптации в группе Б проходил так же успешно, как и в группе AI. Лишь 2 новорожденных из группы Б были переведен на 2-й этап лечения в связи с наличием пупочной грыжи и внутриутробной пневмонии.

При оценке преимуществ и недостатков разных методов родоразрешения по критерию их отсроченного влияния на ребенка следует учитывать тот факт, что у матерей с выполненным плановым КС, в сравнении с матерями, родившими через естественные родовые пути, в последующем чаще возникают проблемы с лактацией (Драгун И.Е., 1998; Kearney М.Н. et al, 1990). Нарушение становления лактации и, как следствие, неиспользование грудного вскармливания имеет своим последствием ухудшение показателей развития детей в младенческом и более позднем периодах (Булатова Е. М., 2005; Тамазян Г.В., 2010).

Другим недостатком плановых КС является то обстоятельство, что само по себе абдоминальное родоразрешение потенциально всегда более опасно для состояния здоровья матери, чем родоразрешение через естественные родовые пути (Ан A.B., 2010). Хотя в нашей работе отсутствовали случаи тяжелых осложнений при использовании плановых КС, мы не можем утверждать, что плановые абдоминальные родоразрешения являются столь же безопасными, как и вагинальные роды, поскольку число наших наблюдений (всего 16 плановых КС) в принципе не позволяет делать такого рода заключений. Если же ориентироваться на данные масштабных эпидемиологических исследований, охватывавших многие тысячи женщин, родоразрешенных путем плановых КС и через естественные родовые пути, то преимущество вагинальных родов перед плановыми абдоминальными

родоразрешениями по критерию меньшей угрозы для жизни и состояния здоровья матери является очевидным (Kilian Т. et al, 2003).

Таким образом, проведенные исследования позволили уточнить значимость отдельных причинных факторов бесплодия и ряда отклонений в течении беременности как предикторов, отражающих будущий выбор того или иного варианта родоразрешения (КС или вагинальных родов). Полученные данные также приводят к заключению, что при выборе метода родоразрешения представляется вполне допустимым не придерживаться строгих критериев ИГ-EP, связанных с возрастом первородящих, длительностью бесплодия и количеством примененных попыток ЭКО.

Количество от числа всех родоразрешенных пациенток программы

контингенте наблюдавшихся беременных программы ЭКО (п=92).

Прикладная значимость этого заключения состоит в том, что при его использовании на практике предоставляется возможность резко сократить количество выполняемых абдоминальных родоразрешений с ожидаемых 87%

плановых КС до реальных 33,7% плановых+экстренных КС без какого-либо ущерба для состояния здоровья матерей и их новорожденных (рис.2).

ВЫВОДЫ

1. У пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью факторами, достоверно влияющими на возрастание частоты абдоминального родоразрешения, являются:

а) наличие миомы, стойкой артериальной гипертензии и рубца на матке после КС в анамнезе;

б) при мониторинге течения беременности: проявление гестоза в средне-тяжелой форме и маловодия.

2. Число женщин, полностью отвечающих критериям для включения в «идеальную группу для родоразрешения через естественные родовые пути» (ИГ-ЕР), составляет среди всех родоразрешенных пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью не более 13%, в группе с самопроизвольными родами - не более 19,7%.

3. Среди пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью, успешно родоразрешенных через естественные родовые пути, число первородящих >30 лет составляет 76%, число женщин с длительностью бесплодия >5 лет - 68,9% (> 10 лет - 21,3%), число женщин, использовавших более одной (от 2 до 5) попытки ЭКО - 39,3%.

4. При выборе метода родоразрешения у беременных с одноплодной беременностью после ЭКО не следует строго следовать критериям ИГ-ЕР, а руководствоваться клиническими данными о характере, развитии и особенностях течения родовой деятельности и состоянии плода, что позволяет снизить количество плановых КС с ожидаемых 87% до реальных, отмечаемых в действительности 33,7% абдоминальных родоразрешений (17,4% плановых и 16,3% экстренных КС).

5. Использование теста с пирацетамом у пациенток с КТГ-признаками гипоксии плода в родах позволяет более рационально подходить к

целесообразности самопроизвольных родов или наоборот к переходу к абдоминальному родоразрешению.

6. Состояние новорожденных от матерей, после ЭКО, в раннем неонатальном периоде оказывается наиболее благоприятным при родоразрешении плановым КС, в тоже время самопроизвольное родоразрешение у этих женщин позволяет считать его исходы для плода вполне благоприятными в случае отсутствия в родах осложнений связанных с самой беременностью и родами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В гестационном периоде все пациентки программы ЭКО нуждаются в постоянном мониторинге их состояния и, при необходимости, своевременных госпитализациях с целью устранения признаков угрозы прерывания беременности и коррекции нарушений, представляющих угрозу для состояния здоровья матери и/или плода (гестоза, ФПН, прогрессирующей соматической патологии).

2. При выборе метода родоразрешения у пациенток программы ЭКО плановые КС следует производить только при наличии таких показаний к абдоминальному родоразрешению, которые сами по себе являются обязательными к исполнению в общей популяции беременных, т.е. и среди женщин, зачатие которых произошло естественным путем. Среди пациенток программы ЭКО представляется неоправданным расширение показаний к плановому КС из-за причин, связанных с возрастом первородящей (>30 лет), длительности бесплодия (>5 и даже >10 лет) и неоднократности попыток ЭКО, предшествовавших наблюдаемой беременности.

3. При выявлении КТГ-признаков угрозы гипоксии плода в родах через естественные родовые пути целесообразно выполнять тест с пирацетамом (тПЦ). При его отрицательных результатах или при наличии мекониальных околоплодных вод необходимо незамедлительно переходить к выполнению экстренного КС. При положительном тПЦ и отсутствии мекония в

околоплодных водах вполне оправдано продолжение и завершение родоразрешения через естественные родовые пути.

4. С целью уменьшения частоты экстренных КС, вынужденно используемых после начала родов через естественные родовые пути, показания для планового абдоминального родоразрешения необходимо уточнять у всех пациенток программы ЭКО не только в начале гестационного периода, но и в сроке 38 недель беременности в условиях стационара.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Burumkulova F., Kapustina М., Petrukhin V., Dolgieva L. Gestational diabetes and mellitus after extracorporal fertilization. // 5th international simposium on diabetes and pregnancy. Sorrento, Italy, 2009 —P.— 127.

2. Скляренко Г.А., Баринова И.В., Капустина M.B., Долгиева Л.У. Морфологический анализ плацент при одноплодной беременности после экстракорпорального оплодотворения. // Материалы 3-го регионального научного форума «Мать и дитя». Саратов, 2009 — С. 256.

3. Капустина М.В., Долгиева Л.У., Бурумкулова Ф.Ф., Колендо С.А. Особенности ведения беременности после ЭКО: скрытые проблемы. // Материалы 10-го юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и Дитя»,—М., 2009 - С. 83-84.

4. Гришин В.Л., Капустина М.В., Долгиева Л.У., Василенко Л.А. Лабораторное обеспечение профилактики коагуляционных осложнений у беременных с экстракорпоральным оплодотворением. И Материалы 10-го юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и Дитя»,—М., 2009.—С. 54-55.

5. Капустина М.В., Витушко С.А., Титченко Л.И., Серова О.Ф., Долгиева Л.У. Особенности формирования фетоплацентарного комплекса в первом триместре беременности после экстракорпорального

оплодотворения. // Сборник материалов 17-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство»,—М., 2009,— С. 386387.

6. Скляренко Г.А., Баринова И.В., Котов Ю.Б., Капустина М.В., Долгиева Л.У. Морфологические особенности плаценты при беременности, наступившей вследствие экстракорпорального оплодотворения и осложненной гестационным сахарным диабетом. // Материалы Всероссийской конференции с международным участием,—Санкт-Петербург, 2009 - С. 293-294.

7. Витушко С.А., Ефимушкина O.A., Капустина М.В., Долгиева Л.У. Пролактин как маркер угрозы прерывания у беременных после ЭКО. //Сборник тезисов Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты»,—М., 2010.— С. 66-67.

8. Гришин В.Л., Будыкина Т.С., Капустина М.В., Долгиева Л.У. Коагуляционный мониторинг у беременных с экстракорпоральным оплодотворением в условиях женской консультации. // Материалы Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика -новые горизонты»,—М., 2010,—С. 128—129.

9. Капустина М.В., Долгиева Л.У. Истимико-цервикальная недостаточность при беременности двойней после ЭКО. // Материалы 11-го конгресса «Мать и Дитя»,—М., 2010,— С. 88.

10. Долгиева Л.У., Капустина М.В., Бурумкулова Ф.Ф., Колендо С.А. Гестационный сахарный диабет и одноплодная беременность после ЭКО. // Материалы 11-го конгресса «Мать и Дитя»,—М., 2010,— С. 61.

11. Краснопольский В.И., Долгиева Л.У. Место кесарева сечения при родоразрешении женщин с одноплодной беременностью после ЭКО. // Журнал акушерства и женские болезни.—Санкт-Петербург, 2010—№5 — С. 103-109.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 275. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Долгиева, Людмила Умарбековна :: 2011 :: Москва

Введение:.

ГЛАВА 1 Проблема выбора оптимального метода родоразрешения при беременности, наступившей в результате ЭКО (обзор литературы);.

1.1. Значимость ЭКО как метода преодоления бесплодия.

1.2. Место кесарева сечения при родоразрешении в общей популяции беременных.

1.3. Место кесарева сечения при родоразрешении беременных программы ЭКО:.

1.4. Осложнения для матери и неблагоприятные последствия^для плода при выполнении операции кесарева сечения.

1.5. Подходы к снижению частоты кесарева сечения в общей популяции беременных и у контингента женщин; с: беременностью после

ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования.

2.1. База и объект исследования; распределение пациенток с учетом исследовательских задач;.

2:2. Методы обследования.

2.3: Методы лечения!:.!.

2.4. Методы статистического анализа. —--------------------.

ГЛАВА 3 Клиническая характеристика наблюдавшихся пациенток (данные исходного;обследования)!.

ГЛАВА 4 Анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных у пациенток исследованных групп.

4.1. Характеристика осложнений ^ гестационном периоде у пациенток* исследованных групп.

4.2. Характеристика течения родов у пациенток исследованных групп.

4.2.1. Течение родов при абдоминальном родоразрешении группы А1 и А2).

4.2.2. Течение родов через естественные родовые пути группа Б).

4.3. Характеристика новорожденных от пациенток исследованных групп.

ГЛАВА 5 Анализ потенциальных показаний к выполнению операции кесарева сечения у пациенток программы ЭКО^родоразрешенных через естественные родовые пути.

Обсуждение результатов исследования^.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Долгиева, Людмила Умарбековна, автореферат

Актуальность

К настоящему времени стандартная процедура ЭКО и ее модификации, (ЭКО-ОД, ИКСИ) стали почти «рутинными» методами, применяемыми в ситуациях, при которых оказываются бессильными консервативные и хирургические средства восстановления естественной фертильности. Характеризуя терапевтический потенциал ЭКО, можно констатировать, что обеспечиваемая им частота наступления беременности на цикл (30-40%) практически сравнялась с аналогичным показателем, регистрируемым в.циклах при оплодотворении естественным путем [33, 39].

Отмечая безусловные достижения ЭКО в обеспечении эффективного зачатия, следует, однако признать, что ситуация, связанная как с ведением беременности после успешного искусственного оплодотворения, так и с выбором оптимальных методов родоразрешения остается далеко не идеальной. Особую^ озабоченность вызывает очень, высокая частота использования* у контингента беременных программы ЭКО1 плановых абдоминальных родо-разрешений, что аргументируется отягощенным гинекологическим и соматическим статусом этих пациенток, их возрастом и- длительностью бесплодия, а так же высокой стоимостью лечения, пропорциональной количеству выполненных попыток ЭКО [6, 9,70]. Кроме того, выбор планового КС вместо вагинальных родов объясняется и тем обстоятельством, что у акушеров существует стойкое убеждение о менее выраженном негативном влиянии на состояние плода планового КС в сравнении с родами через естественные родовые пути. Именно такие представления о преимуществах планового КС во многом способствуют увеличению частоты его использования как в общей популяции беременных [93, 135, 163, 164, 169, 178], так и, в особенности, у контингента беременных программы ЭКО, у которых частота абдоминальных родов приближается к 70-80% [9, 70] или даже составляет 100% [б].

В связи со сложившейся ситуацией, многие специалисты рекомендуют искать подходы, обеспечивающие возможность оправданного увеличения в указанной группе беременных количества вагинальных родов. Именно эти подходы и определяют мнение подавляющего числа акушеров о целесообразности родоразрешения через естественные родовые пути: а) первородящих пациенток программы ЭКО <30 лет (повторнородящих < 40 лет), с непродолжительным (менее 5 лет) бесплодием, одной попыткой ЭКО, предшествовавшей наблюдаемой беременности и с отсутствием акушерской и соматической патологии, имеющей самостоятельную значимость как абсолютное показание к КС; б) здоровых женщин, включенных в программу ЭКО лишь по причине мужского фактора бесплодия в браке.

Женщин, полностью отвечающих указанным критериям, условно можно обозначить как «идеальную группу для родоразрешения »через естественные родовые пути» (ИГ-ЕР). С учетом целесообразности выделения контингента! беременных, подпадающего под определение ИЕ-ЕР, возникают вполне закономерные вопросы: о том, насколько значимым является их количество среди всех беременных программы ЭКО и, что особенно важно, существуют ли пути для снижения, частоты плановых КС среди, тех женщин, которые не отвечают критериям ИГ-ЕР, в особенности по параметрам возраста первородящих, длительности бесплодия и частоты использованных попыток ЭКО. Обозначенные вопросы стали побудительным мотивом для выполнения в нашей работе исследований, связанных с решением актуальной проблемы снижения частоты абдоминальных родоразрешений у беременных программы ЭКО.

Задачи исследования:

1. Провести анализ особенностей течения и родоразрешения беременных с одноплодной беременностью после использования ЭКО с учетом возраста, длительности бесплодия и количества выполненных попыток ЭКО.

2. Изучить характер, частоту и причинные факторы гестационных осложнений у пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью, ро-доразрешенных через естественные родовые пути и с использованием КС.

6. Разработать принципы ведения беременных пациенток программы ЭКО, позволяющие оправданно сократить.частоту абдоминальных родов* без* ущерба для*матери*и-новорожденного;~

Научная иновизна

Впервые изучена зависимость выбора метода родоразрешения- у пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью от неблагоприятных факторов, выявляемых в разные сроки беременности. В отношении этого контингента дана объективная оценка состояния здоровья матерей и новорожденных, учитывающая* способ родоразрешения, а также впервые представляются данные, обосновывающие целесообразность сужения показаний к плановым КС, основанных на учете возраста первородящих, длительности бесплодия и количества выполненных попыток ЭКО.

Впервые получены данные о значимости теста с пирацетамом как показателя, позволяющего уменьшить частоту экстренных КС у пациенток программы. ЭКО при признаках угрозы гипоксии плода в родах через естественные родовые пути.

Практическая значимость

Представленная в работе возможность сужения показаний к плановым КС у пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью, связанных с возрастом первородящих, длительностью бесплодия, и количеством выполненных попыток ЭКО, указывает простой и эффективный путь в решении проблемы резкого сокращения количества плановых абдоминальных родо-разрешений в пользу родоразрешения через естественные родовые пути без негативных последствий для состояния здоровья матерей и новорожденных.

Опыт использования теста с пирацетамом определяет новый- подход к углубленной оценке состояния плода и дает возможность уменьшить.частоту экстренных КС за счет оправданного уменьшения случаев его выполнения при прогрессировании гипоксии плода после начала родовой деятельности.

Сформулированные-рекомендации к ведению беременности-и-родов, у пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью обеспечивают в указанном контингенте приближение показателей, характеризующих структуру используемых методов, родоразрешения; к значениям, отмечаемым' в, общей популяции беременных.

Положения, выносимые на защиту

2. Самопроизвольные роды у пациенток программы ЭКО, не отвечающих критериям «идеальной группы для родоразрешения через естественные родовые пути» (ИГ-ЕР) по показателям возраста первородящей, длительности бесплодия и количества выполненных попыток ЭКО, лишь в 12,5% случаев сопровождаются необходимостью завершения родов путем экстренного КС, что приводит к сокращению только плановых КС с «ожидаемых» 87% до реально наблюдаемых 33,7% абдоминальных родоразрешений (17,4% плановых и 16,3% экстренных).

3. Состояние новорожденных от женщин, не отвечающих критериям ИГ-ЕР, но родоразрешенных через естественные родовые пути, в раннем не-онатальном периоде по критериям шкалы Апгар и частоте неврологической симптоматики лишь минимально уступает состоянию новорожденных от матерей, родоразрешенных путем планового КС.

4. Использование теста с пирацетамом при наличии угрозы гипоксии плода в родах через естественные родовые пути позволяет оправданно сократить частоту экстренных КС, традиционно назначаемых в подобных ситуациях, что так же способствует сокращению общей частоты абдоминальных родоразрешений.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация родоразрешения беременных после экстракорпорального оплодотворения"

ВЫВОДЫ

1. У пациенток программы ЭКОс одноплодной'беременностью факторами, достоверно влияющими на возрастание частоты абдоминального родо-разрешения, являются: а) наличие миомы, стойкой артериальной гипертензии и рубца на матке после КС в анамнезе; б) при мониторинге течения беременности: проявление гестоза в средне-тяжелой форме и маловодия.

2.Число женщин, полностью отвечающих критериям для включения в «идеальную группу для родоразрешения через, естественные родовые пути» (ИГ-ЕР), составляет среди всех родоразрешенных пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью не более 13%, в группе с самопроизвольными родами - не более 19,7%.

3. Среди пациенток программы ЭКО'с одноплодной беременностью, успешно родоразрешенных через естественные родовые, пути, число первородящих > ЗОшет составляет 76%, число женщин-с длительностью бесплодия >5 лет - 68,9% (>10 лет - 21,3%), число женщин, использовавших более одной (от 2 до 5) попытки ЭКО - 39,3%.

5. Использование теста с пирацетамом у пациенток с КТГ-признаками гипоксии плода в родах позволяет более рационально подходить к целесообразности самопроизвольных родов или наоборот к переходу к абдоминальному родоразрешению.

6. Состояние новорожденных от матерей, после ЭКО, в раннем неона-тальном периоде оказывается наиболее благоприятным при родоразрешении плановым КС, в тоже время самопроизвольное родоразрешение у этих женщин позволяет считать его исходы для плода вполне благоприятными в случае отсутствия в родах осложнений связанных с самой беременностью и родами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В гестационном периоде все пациентки программы ЭКО нуждаются в постоянном мониторинге их состояния и, при необходимости, своевременных госпитализациях с целью устранения угрозы прерывания беременности' и коррекции нарушений, представляющих угрозу для состояния здоровья матери и/или плода (гестоза, ФПН, прогрессирующей соматической патологии).

2. При выборе метода родоразрешения у пациенток программы ЭКО плановые КС следует производить только при наличии таких показаний, к абдоминальному родоразрешению, которые сами по себе являются обязательными^ к исполнению в общей популяции беременных, т.е. и среди женщин, зачатие которых произошло естественным путем. Среди пациенток программы ЭКО представляется неоправданным расширение показаний к плановому КС из-за причин, связанных с возрастомшервородящей (>30 лет); длительности бесплодия ,(>5 и даже >10 лет) и. неоднократности попыток ЭКО; предшествовавших наблюдаемой беременности.

3. При выявлении КТР-признаков угрозы гипоксии плода в родах через, естественные родовые пути целесообразно - выполнять тест с пирацетамом (тПЦ). При- его отрицательных результатах или при наличии, мекониальных околоплодных вод необходимо незамедлительно переходить к выполнению-экстренного КС. При положительном тПЦ и отсутствии мекония в околоплодных водах вполне оправдано продолжение и завершение родоразрешения через естественные родовые пути.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Долгиева, Людмила Умарбековна

1. Абрамченко B.B. Беременность и роды высокого риска: Руководство для врачей. / В.В. Абрамченко // Медицинское информационное агентство. -М., -2004. -400 С.

2. Ainbinder S.W. Оперативное родоразрешение. / S.W. Ainbinder // В кн: Акушерство и гинекология: диагностика и лечение (пер. с англ.) / Под ред. А.Н. Стрижакова. М.: Медпресс-информ , 2008. - С. 636-674.

3. Акушерство: национальное руководство. //Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1200 с.

4. Ан A.B. Материнская летальность после кесарева сечения. / А.В.Ан, Ж.Е. Пахомова // Проблемы репродукции. -2010. -т. 16. -№3. -С. 83-86.

5. Анчокова М.Х. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, беременность которых наступила в результате ЭКО и ПЭ. / М.Х. Анчокова // Дис. канд. . мед. наук. М., 2007 - 114 с.

6. Атласов В.О. Улучшение исходов родов для матери и* новорожденного при модификации операции кесарева сечения. / В.О. Атласов // Дис. канд. . мед. наук. -СПб, 2005. 110 с.

7. Баев O.P. Современные принципы профилактики и дифференциального лечения гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения. / O.P. Баев //Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1998. 22 с.

8. Булатова Е. М. Вскармливание детей раннего возраста в современных условиях. /Е. М.Булатова1// Дис. докт. мед. наук. -М., 2005. 357 с.

9. Гридчик А.Л. Материнская смертность в; условиях реорганизации здравоохранения« Московской области. / А.Л. Гридчик. // Автореф. дис. . д-ра» мед. наук. М., 2002. - 36 с.

10. Гуртовой Б.Л. Основные принципы антибактериальной профилактики и терапии- инфекционных осложнений кесарева сечения. / Б.Л. Гуртовой, А.И. Емельянова, A.C. Анкирская. // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М.: МЕДИ Экспо, 2004. - С. 60-61.

11. Гюльмамедова И. Д. Значение операции кесарева сечения в родоразреше-нии беременных после ЭКО. / И.Д. Гюльмамедова, И.К. Акимова. // Медико-социальные проблемы семьи. -1998. Т.З. - №1. - С. 33-37.

12. Джумагазиев A.A. Значение грудного вскармливания и психологического единства мать и дитя для нервно-психического развития ребенка. / A.A. Джумагазиев. // Вопросы детской диетологии. 2004. - Т.2. - №6. - С.13-15.

13. Драгун И. Е. Особенности становления лактации у родильниц после операции кесарева сечения. / И.Е. Драгун. // Авторф. дис. . канд. мед. наук. -М:, 1998.-21 с.

14. Ероян Л.Х. Беременность и роды у пациенток после ЭКО. / Л.Х. Ероян. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2003. 22 с.

15. Ероян Л. X. Перинатальные исходы у пациенток после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов. / Л.Х. Ероян, К.В. Курцер. // Акушерство и гинекология. 2003. - №2. - С. 60-61.

16. Ельцов-Стрелков В.И. О технике кесарева сечения. / В.И. Ельцов-Стрелков. // Акушерство и гинекология. 1980. - №11. - С. 29-31.

17. Жаркин Н.А. Медико-социальные и этические проблемы операции кесарева сечения. / H.A. Жаркин. // Журнал практического врача акушера-гинеколога. 2002. - №4. - С. 31-38.

18. Иванова О.Г. Кесарево сечение. Выбор метода родоразрешения. / О.Г. Иванова, Р.И Шалина, М.А Курцер. и др. // Акушерство и гинекология. — 2003.-№2.-С. 29-32.

19. Князев С.А. Резервы снижения перинатальной заболеваемости при абдоминальном родоразрешении. / С.А. Князев. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 2003.-22 с.

20. Коломнина Е.А. Особенности течения беременности после экстракорпорального. оплодотворения. / Е.А. Коломнина // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002. - Т. 1. - №1. - С. 8-11.

21. Коновальчикова Т.Л. Акушерские и перинатальные исходы, эффективность ЭКО с использованием криоконсервированных эмбрионов. / Т.Л. Коновальчикова // Дис. канд. . мед. наук. М., 2005. - 123 с.

22. Корсак B.C. Российская-Ассоциация Репродукции Человека. Регистр центров ВРТ России. Отчет за 2004 год. /B.C. Корсак //Проблемы репродукции.-2006.-Т. 12. №6. - С. 11-15.

23. Корсак B.C. ВРТ в России. Отчет за 2007 год. / B.C. Корсак // Проблемы репродукции. 2009. - Т. 15. - №6. - С. 14-23.

24. Корсак B.C. Алгоритм ведения и исходы беременностей, наступивших в результате вспомогательных репродуктивных технологий. / B.C. Корсак, Ю.Л. Громыко, Э.В Исакова. // Проблемы репродукции. 2003. - Т. 9. -№3. - С. 40-42.

25. Краснопольская K.B. Экстракорпоральное оплодотворение в комплексном лечении женского бесплодия. / К.В. Краснопольская // Дис. .д-ра. мед. наук. -М., 2003. -304 с.

26. Краснопольский В.И. Кесарево сечение. В.И. Краснопольский, В.Е. Рад-зинский, JI.C. Логутова и др. // М.: Медицина, 1997. 285 с.

27. Краснопольский В.И. Тактика родоразрешения женщин с ОПГ-гестозами: показания, прогноз, исходы. / В.И. Краснопольский, М.В. Федорова, C.B. Новикова // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1997.—№1.— С. 95—99.

28. Краснопольский В.И. Технология дородовой подготовки и тактика родоразрешения при плацентарной недостаточности. / В.И. Краснопольский, М.В. Федорова, Л.С. Логутова и др. // Пособие для врачей. — М., 2001. — 14 с.

29. Кулаков В.И. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. / В.И. Кулаков, Б.В. Леонов, Л.Н. Кузьмичев. // MC: Медицинское информационное агентство. — 2005. — 592 с.

30. Кулаков В.И. Дискуссионные вопросы,кесарева^сечения. / В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха // Материалы VL Российского* форума «Мать и дитя». -Mi: МЕДИ-Экспо., 2004. С. 109-112.

31. Кулаков В.И. Кесарево сечение. / В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха, Л.М. Комиссарова//М.: Триада-Х., 2004. -320 с.

32. Курцер М.А. Перинатальная смертность и пути ее снижения //Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 2001.-48 с.

33. Курцер М.А. Беременность и роды у пациенток после ЭКО. / М.А. Кур-цер, Л.Х. Ероян, К.В. Краснопольская. // Акушерство и гинекология. -2001.-№5.-С. 24-28.

34. Ломовских В.Е. Современные технологии стабилизации заболеваемости и смертности детей первого года жизни. / В.Е. Ломовских // Автореф. дис. . докт. мед. наук. Ст-Петербург, 2000. -36 с.

35. Лысая Т.Н. Особенности течения и тактика ведения индуцированных беременностей. / Т.Н. Лысая, Т.М. Астахова,.М.Л Кочиева//В кн.: Бесплодный брак. Руководство? для? врачеШ //Под. ред. В.И. Кулакова. -М.: ГЭОТАР—Медиа, 2006. С. 536-561.

36. Макацария А.Д. Тромбофилические состояния в акушерской практике (клинические, молекулярные и генетические аспекты) / А.Д. Макацария,

37. B.О. Бицадзе // М.: РУССО, 2001. -704 с.

38. Матвеев С.И. Ведение беременности после ЭКО и переноса эмбрионов в полость матки. / С.И. Матвеев; А.В>. Болтович, Н.В. Ермаков и др. //Материалы II Российского форума «Мать и дитя». М., 2000. -С. 95-96.

39. Материалы итоговой, коллегии МЗ Московской области« за 2007 г. //Управление организации медицинскойшомощи матерям и детям МЗ МО: -2007-51 с.

40. Михеева И.Г. Влияние грудного? вскармливания; на нервно-психическое развитие детей первого года жизни. / И;Г. Михеева, О.Б. Курасова, С.А. Краснолобовададр:// Педиатрия^-2003;.-№6:-С.,83-85:

41. Нежданов И.Г. Пути снижения частоты выполнения операции кесарева сечения. / И.Г. Нежданов; Н.В. Зубенко, ИВ. Телегина // Проблемы репродукции. -Специальный выпуск: III Международный конгресс по репродуктивной медицине.-М., 2009:-С. 81-82.

42. Нетребенко О. К. Питание грудного ребенка и кишечная микрофлора. / О. К. Нетребенко // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. -2005. -№ 3. -С. 53-57.

43. Нетребенко О. К. Отдаленные последствия характера вскармливания детей на ранних этапах развития. / О. К. Нетребенко // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. -2005. -№ 5. -С. 29-32.

44. Новикова C.B. Современные проблемы родоразрешения женщин с фетоп-лацентарной недостаточностью. / C.B. Новикова// Дис. докт. . мед. наук. -М., 2005-314 с.

45. Новикова C.B. Компенсаторные механизмы развития плода в условиях плацентарной недостаточности. / C.B. Новикова, В.А. Туманова, Л.С. Ло-гутова, В.А. Петрухин // М.: Издательство «Медкнига». -2008. -298 С.

46. Нуруллина Д.В. Состояние нервной системы у детей, рожденных путем операции кесарева сечения. / Д.В. Нуруллина, О.В. Василевская, Ф.К. Ша-кирова // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». -М.: МЕДИ Экспо, 2004. -С. 575.

47. Орджоникидзе Н.В. Эндометрит и> раневая* инфекция у родильниц, проблемы и шути* их решениям / Н.В. Орджоникидзе, Т.А. Федорова, С.Ф. До-пелян // Акушерство и гинекология. -2004. -№5. С. 3-5.

48. Персианинов Л.С. Кесарево сечение. / JIiC. Персианинов// в кн.: Оперативная гинекология, /под ред. Персианинова Л.С. -М.: Медицина, 1976. -С. 500-512.

49. Петрухина М.И. Профилактика внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях. / М.И. Петрухина // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2000. -№ 5. -С.27-29.

50. Побединский Н.М. Отдаленные результаты после кесарева сечения. / Н.М. Побединский, В.А. Ананьев // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М.: МЕДИ Экспо, 2004. -С. 161-162.

51. Полянин A.A. Оценка функционального состояния плода при беременности и в родах. / A.A. Полянин, И.Ю. Коган, Н.Г. Павлова // Журнал акушерства и женских болезней. -2003. -T.LII. -Вып.2. -С. 110-116.

52. Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных. / А.Ю. Ратнер // Казань, 1995. -367 с.

53. Рыжков C.B. Пути повышения эффективности интраоперационной профилактики гнойно-воспалительных заболеваний после операции кесарева сечения. / C.B. Рыжков // Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Ростов-на-Дону, 2004. -21 с.

54. Савельева Г.М. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии. / Г.М. Савельева // М.: МИА, 2006. -720 с.

55. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях. / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -304 с.

56. Серов В.Н. Кесарево сечение в системе перинатального акушерства. / В.Н. Серов // Русский медицинский журнал: РМЖ. -2004. -Т. 12. -№1. -С.3-5.

57. Сидельникова В.М. Особенности гестационного процесса просле ЭКО+ПЭ* / В.М. Сидельникова, Б.В. Леонов, З.С. Ходжаева, М.Б. Стрель-ченко // Проблемы беременности. -2000. -№2. -С. 26-30.

58. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. / И.С. Сидорова // М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. -240 с.

59. Стрельченко М.Б. Особенности течения беременности после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки. / М.Б. Стрельченко // Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2002. -22 с.

60. Стрижаков А.Н. Клинико-инструментальная оценка шва на матке и выбор лечебной тактики при гнойно-септических осложнениях после кесарева сечения. / А.Н. Стрижаков, O.P. Баев // Акушерство и гинекология. -1999. -№5.-С. 21-27.

61. Стрижаков А.Н. Выбор оптимального метода родоразрешения в снижении перинатальных потерь. / А.Н. Стрижаков, O.P. Баев, М.В. Рыбин и др. // Акушерство и^гинекология. -2000. -№5. -С. 12-17.

62. Стрижаков А.Н. Беременность после экстракорпорального оплодотворения: течение, осложнения, исходы. / А.Н. Стрижаков, В.М. Здановский, З.М. Мусаев, Е.А. Коломнина, И.И. Витязева // Акушерство и гинеколо-гия.-2001. -№6. -С. 20-24.

63. Тамазян Г.В. Резервы обеспечения прироста и оптимизации детской популяции в современных социально-экономических условиях региона Московской области. /Г.В. Тамазян»// Дис.д-ра мед. наук. -М., 2010. -289 с.

64. Токова 3.3. Региональные особенности статистики кесарева сечения. / 3.3. Токова, A.C. Гата, Е.Г. Фардзинова // 4-ый Международный конгресс по репродуктивной медицине. -М., 2010. -С. 27-28.

65. Трусова О.Ю. Причины и факторы риска перевода детей на искусственное вскармливание; программа поддержки естественного вскармливания. / О.Ю. Трусова //Дис.канд. мед. наук. -Оренбург, -2007. -261 с.

66. УкраинцевС. Е. Грудное молоко: пребиотик, пробиотик.или синбиотик? / С.Е. Украинцев, O.K. Нетребко // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. -2008. -Т.87. №1. -С. 95-98,

67. Фатеева Е.М. Естественное вскармливание и кишечные инфекции. / Е.М. Фатеева, М.В. Гмошинская // Вопросы детской диетологии. -2003. -Т.1. -№3. -С. 60-63.

68. Фатеева Е.М. Отдаленное влияние грудного вскармливания на здоровье и качество жизни человека. / Е.М. Фатеева; И.Я. Конь. // Вопросы детской диетологии. -2005. -Т.З. -№4. -С. 34-37.

69. Хасанов А.А. Родовая акушерская травма новорожденного. / А.А. Хасанов // Татарское газетно-книжное издательство. -Казань, 1992.-168 с.

70. Цинзерлинг В.А. Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза, морфологической^ диагностики, и. клинико-морфологических сопоставлений. / В:А. Цинзерлинг, В.Ф.' Мельникова // СПб;: Элби, 2002: -352 с:

71. Чернуха Е.А. Кесарево сечение настоящее и будущее. / Е.А. Чернуха // Акушерство и гинекология. -1997. -№5. - С. 22-28.

72. Чернуха,Е.А. Оправдано ли проведение кесарева сечения по желанию беременной? / Е.А. Чернуха // Акушерство и гинекология. -2002. -№6. -С. 3-7.

73. Anderson J.W. Breast-feeding and cognitive development: a meta-analysis / J'.W. Anderson etal. //Am J Clin Nutrition. 1999. - V.70. - P. 525-535.

74. Angelsen N.K. Breast-feeding and cognitive development at ages 1 and 5 years. / N.K. Angelsen, T Vic, G Jacobsen, L.S. Bakketeig //Arch Dis Child. 2001. -V.85. -P.183-188.

75. Arenz S. Protective effect of breastfeeding against obesity in childhood. Can a meta-analysis of observational studies help to validate the hypothesis? / S. Arenz, R. von Kries //Adv Exp Med Biol. 2005. - V.569. - P .40-48.

76. Belaisch-Allart J. Young in life, old for reproduction: the French cohort over 38 years. / J. Belaisch-Allart, A. Devaux, J.P. Ayel et al. //Hum Reprod. 2005. -V.20. -Suppl 1: Abstract Book. -P. 370. -P. 116;

77. Berger R. Perinatal brain injury. / R. Berger, Y. Gamier //J Perinat Med. — 2000. — V.28. —№4. — P. 261—285.

78. Bernasco J. Twin pregnancies conceived by assisted reproductive techniques: maternal and neonatal outcomes. / J. Bernasco, L. Lynch, R. Lapinski et al (1997) //Obstet Gynecol. 1997. - V.89. -P. 368-372.

79. Bertollini R. Cesarean section rates in Itali by hospital payment mode: An analysis based on birth certificates / R. Bertollini, D. Dilallo, T. Spadea et al. //American Journal of Public Health. 1992. - V.82. - P. 257-261.

80. Boog G. Acute fetal distress. / G. Boog //J Gynec Obstet Biol Reprod. —2001. — V. 30. —№5. —P. 393—432.

81. Brandtzaeg P. The secretory immunoglobulin system: regulation and biological significance. Focusing on human mammary glands. / P. Brandtzaeg //Adv Exp Med Biol: 2002. - V.503. - Pll-16.

82. Brinsden P.R. A-textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction. / P.R. Brinsden // New York: The ParthenomPublishing Group. -1999. v564 p.

83. Buck R.H. Effect of dietary ribonucleotides on infant' immune status. Part 2: Immune cell development. / R.H Buck., D.L. Thomas, T.R. Winship et al. //Pediatr Res. 2004. - V.56 -№6. - P.891-900.

84. Buckett W.M. Pregnancy loss following IVM, IVF and ICSI. / W.M. Buckett, R.C. Chian, C. Sylvestre et al. //Hum Reprod. 2007. - V.22. -Suppl 1: Abstract Book.-0-032. - P. 13-14.

85. Butte N. Nutrient adequacy of exclusive breastfeeding for the term infant during the first six months of life. / N. Butte, M.G.Lopez-Alarcon, C. Garza //WHO, Geneva, 2002. -47 P.

86. Chapman D.J. Identification of risk factors for delayed onset of lactation. / D.J. Chapman, R. Perez-Escamilla //J Am Diet Assoc. 1999. -V.99. - P.450-454.

87. Cummins A.G. Effect of breast milk and weaning on epithelial growth of the * small intestine in humans. / A.G. Cummins, F.M. Thompson //Gut. 2002. -S V.51. - P.748-754.

88. Cunningham A.S. Breastfeeding, growth and illness. / A.S. Cunningham,j D.B. Jelliffe, E.F.P. Jelliffe //UNICEF: New York, 1992. - 157 P.I

89. Cushing A.H. Breastfeeding reduces the risk of respiratory illness in infants.i

90. A.H. Cushing et al. // Am J Epidemiol. -1999. -v. 147. -pp.863-870.

91. Davis M.K. Breastfeeding and chronic disease in childhood adolescence. / M.K. Davis //Pediatr Clin North Am. 2001. -V.48. - P. 125-141.

92. De Boissieu D. Do breast-feeding and "diet" milks have any preventive or curative effect in the management of atopic dermatitis in children? / D. De Boissieu //Ann Dermatol Venereol. 2005. - V.132. - Spec №1. - P. 104-11.

93. De-Swiet Mi Pregnancy and advanced maternal age. / M. De Swiet //Hum-Reprod. 2005. - V.20: -Suppl. 1: Abstract Book. -0-135. - P; 49.

94. Engmann L. Trends in the incidence of births and multiple births and factors that determine the probability of multiple birth after IVF treatment. / L. Engmann, N. Maconochie, S.L Tan, J. Bekir //Hum Reprod 2001. - V. 16. - P. 2598-2605.

95. Fewtrell M.S. The long-term benefits of having been breast-feed. / M.S. Fewtrell //Curr Paediatr. 2004. - V.14. - P.97-103.

96. Field C.J. The immunological components of human milk and their effect on immune development in infants. / C.J. Field //Nutr. 2005. - V. 135. - P. 1-4.

97. Flamm B.L. Cesarean section: guidelines for appropriate utilization / B.L. Flamm, E.J Quilligan // New York: Sprinlger-Verlag, -1995. -278 p.s

98. Flamm B.L. Reducing cesarean section rates safely: lessons fromia"breakthrough series". / B.L. Flamm, D.M. Berwick, A. Kabcenell //Collaborative Birth. 1998. - V.25. - P. 117-121.

99. Forsyth J.S. The relationship between breastfeeding and infant health and development. / J.S. Forsyth //Proceeding of the Nutrition Society. 1995. -V.54. - P.407-418.

100. Gdalevich M. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis ofprospective studies. / M. Gdalevich , D. Mimouni, M. Mimouni. //J Pediatr. 2001. - V.139. - P. 261-266.

101. Godfrey K.M. Fetal nutrition and adult disease / K.M Godfrey, D. Barker //Am J Clin Nutr. 2000. - V.71. -№5. - P. 1344-1352.

102. Gomez-Sanchiz M. Influence of breast-feeding and parental intelligence on cognitive development in the 24-month-old child. / M. Gomez-Sanchiz, R. Ca-nete, Ii Rodero, J.E. Baeza, J.A. Gonzalez //Clin Pediatr (Phila). 2004. - V.43. -№8. -P.753-61.

103. Gonzalez de Dios J. Risk factors* predictive of neurological sequel' in term' newborn infants with perinatal1 asphyxia. / J. Gonzalez de Dios, M. Moya, J. Vioque //Rev Neurol. — 2001. — V. 32. — №3. — P. 210—216.

104. Grandberg M. Cost of IVF in-the Nordic countries. / M. Grandberg, K.G. Nygren, M. Wikland //Hum Reprd. 2005. - V.20. - Suppl 1: Abstract Book. -0-269.-P.100.

105. Grosignani P.G. Multiple gestation pregnancy. / P.G. Grosignani, B.L. Rubin//Hum Reprod. -2000. V.15. -P 1856-1864.

106. Group Expert Maternity Channing Childbirth. London. - 1993.

107. Haider R. Breast-feeding counseling in a diarrhea disease hospital. / R. Haider et al. //Bulletin of the World Health Organization. 1996. - V.74. -№2. -P. 173-179.

108. Hanson L.A. The role of breastfeeding in prevention of neonatal infection. / L.A. Hanson, M. Korotkova //Semin Neonatol. 2002. - V.7. -№4. -P. 275281.

109. Hanson L.A. Protective effects of breastfeeding against urinary tract infection. / L.A. Hanson //Acta Paediatr. 2004. - V.93 - №2. - P.154-156.

110. Hanson L.A. Immunobiology of Human Milk: How Breastfeeding Protects Babies. //Sweden: Pharmasoft Publishing, 2004. 241 P.

111. Harder T. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis. / T. Harder., R. Bergmann, G. Kallischnigg, A. Plagemann //Am J Epidemiol. -2005. V. 162(5). - P. 397-403.

112. Harding R. Effects of intra-uterine growth restriction on the control of breathing and lung development after birth. / R. Harding, M;L.Tester, T.J; Moss et al. //Clin Exp Pharmacol Physiol. — 2000. — V. 27. — №1-2. —P. 114— 119.

113. Jones H.W. Multiple births: how are we doing? / H.W. Jones //Fertil Steril -2003.-V.79.-P. 17-21.

114. Kearney M.H. Caesarean delivery and breastfeeding outcomes. / M.H. Kearney, L.R. Cronenwett, R. Reinhardt //Birth: Issues in Perinatal Care. 1990. -V.17.-P. 97-103.

115. Kemp A. Asthma prevention: breast is best? / A. Kemp, A. Kakakios. //J Paediatr Child Health. 2004. - V.40. - P. 337-339.

116. Kilian T. Early maternal and neonatal morbidity after spontaneous and surgically-assisted vaginal delivery. / T. Kilian^ M. Kudcla, M. Prochazka, et al. //Ceska Gynekol. — 2003. — V. 68. — №4. —- P. 227—231.

117. King E. Socioeconomic factors and the odds of vaginal birth after cesarean delivery. / E. King, K. Lahiri. //JAMA. 1994. - V. 272. - №7. - P: 524-529.

118. Kiski-Nisula L. Cesarean delivery. / L. Kiski-Nisula, P. Kirkinen, M. Katila //J Reprod Med. 1997. - V.42. - № 2. - P. 91-98.

119. Kramer M.S. The optimal' duration of exclusive breastfeeding. A systematic review. / M.S. Kramer, R. Kakuma //WHO: Geneva, 2002. - 47 P.

120. Kramer M.S. Optimal duration of exclusive breastfeeding. / M.S. Kramer, R. Kakuma //The Cochrane database of systematic reviews. 2005. -Issue 4.-2 P.

121. Kroeger M. Impact of birthing practices on breastfeeding. Protecting the mother and baby continuum. / M. Kroeger, L.J. Smith //Jones and Bartlett Publishers Inc., 2004. - 239 P.

122. Kull I. Breast-feeding reduces the risk for childhood eczema. / I. Kull, M. Bohme, C.F. Wahlgren et al. //J Allergy Clin Immunol. 2005. - V.116. - №3. -P.657-661.

123. Kyvik, K.O. Breast feeding and the development of type 1 diabetes mellitus. / K.Oi Kyvik, A. Green, A. Svendsen, K. Mortensen. //Diabet Med. 1992. -№9. -P.233-235.

124. Lancaster P.A.I. Worldwide variations in the use ART services. / P.A.I: Lancaster //Hum Reprod. 2006. - V.21. -Suppl 1: Abstract Book. -0-061. - P. 23-24.

125. Lawrence R.M. Breast milk and infection. / R.M. Lawrence, R.A Lawrence. //Clin Perinatol. 2004. - V.31. - №3. - P.501-28.

126. Leung A.K. Breast is best for babies. / A.K. Leung, R.S. Sauve //J Natl Med Assoc. 2005. - V.97. - №7. - P. 1010-1019.

127. Llacer J. Obstetric outcomes in donor oocyte recipients compared to IVF pregnancies with their own oocytes. / J. Llacer, L. Luque, F.Sellers et al. //Hum Reprod. 2007. - V.22. -Suppl 1: Abstract Book. - P. 348. - P. 138

128. Machinger R. In vitro fertilization treatment what is the age limit? / R. Machinger, A. Hourvitz, E. Maman et al. //Hum Reprod. - 2007. - V.22. -Suppl 1: Abstract Book. - P. 323. - P. 128- 129.

129. Marild S. Protective effect of breastfeeding against urinary tract infection. / S. Marild., S. Hansson, U. Jodal et al. //Acta Paediatr. 2004. - V.93. - №2. -P.164-168.

130. Martin M. Probabilities for singleton' and multiple pregnancies after in vitro fertilization. / M. Martin, H. G. Welch //Fertil Steril. 1998. -V.70. -№3. -P.478-481.

131. Martin R. Human milk is a source of lactic acid bacteria or the infant gut. / R. Martin, S. Langa, C. Reviriego et al. //J Pediatr. 2003. - V.143. - №6. -P.754-758.

132. Martin R.M. Breastfeeding in infancy and blood pressure in later life: systematic review and meta-analysis, / R.M. Martin, D. Gunnell, G.D. Smith. //Am J Epidemiol. -2005. -V.161. -№1. -P.15-26.

133. Martin R. Probiotic potential of 3 lactobacilli strains isolated from breast milk. / R. Martin, M. Olivares, M.' Martin //J Hum Lact. 2005. - V.21. -№1. -P.8-17.

134. Michaelsen K.F. Breast-feeding and brains development: / K.F. Michaelsen, L. Lauritzen, M.H. Jorgensen, E.L. Mortensen //Scand XNutr. 2003. - V.47, -№3. — PI147—151.

135. Morrow A.L. Human-milk oligosaccharides are associated with protection against diarrhea in breastfed infants. / A.L. Morrow, G.M. Ruiz-Palacios, M. Altaye et al. //J Pediatr. 2004. - V.145. - P.297-303.

136. Morrow A.L. Human-milk glycans that inhibit pathogen binding protect breast-feeding infants against infectious diarrhea. / A.L. Morrow, G.M. Ruiz-Palacios, Xi. Jiang, D.S. Newburg //J Nutr. 2005. - V.135. -№5. - P. 13041307.

137. Nybo Andersen A.M. Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. / A.M. Nybo Andersen, J. Wohlfahrt, P. Christens et al. //BMJ. -2000. V.320. - P.1708-1712.

138. Norgaard L. ART conception is a stronger predictor of placenta previa than a previous Caesarean section a Danish national cohort study. / L. Norgaard, T.

139. Bergholt, Pinborg. //Hum Reprod. 2010. - V.25. -Suppl 1: Abstract Book. -O- P. 83.-P. 34.

140. Oddy W. H. Breastfeeding protects against illness and infection in infants and children: a review of the evidence. / W. Hi Oddy //Breastfeeding Rev. -2001. V.9. -№2. - P. 11-18.

141. Oddy W.H. The impact of breast milk on infant and child health. / W.H. Oddy //Breastfeeding Rev. 2002. - V. 10. - №3. - P.5-18.

142. Oddy W.H. The relation of breastfeeding and body mass index to asthma and atopy in children: a prospective cohort study to age 6 years. / W.H. Oddy, J.L. Sherriff, N.H. de Klerk et al. //Am J Public Health. 2004. - V.94. - №9. -P.1531-1537.

143. Ogundele M. Role and significance of the complement system in mucosal immunity: particular reference to the human breast milk complement. / M. Ogundele//Immunol Cell Biol! -2001. -V.79. -№1. -P:i-10.

144. Pellantova S. Validity of cardiotocography in acute fetal hypoxia-neonatal status after cesarean section. / S. Pellantova, A. Roztocil, J. Miklica //Ceska Gynekol. 2000. - V.65. -Suppl 1. - P. 34-38.

145. Penn Z. Indications for caesarean section. / Z. Penn //Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynecology. 2001. - V.l5. - №1. -P. 1-15.

146. Robson M.S. Can we reduce the caesarean section rate? / M.S. Robson // Best practice and research clinical obstetrics and gynecology. 2001. - V.l5. -№1. - P. 179-184.

147. Rich-Edwards J.W. Breastfeeding during infancy and the risk of cardiovascular disease in adulthood. / J.W. Rich-Edwards, M.J. Stampfer, J.E. Manson e al. //Epidemiology. 2004. - V.l5. -№5. - P. 550-556.

148. Romunstad L.B. Perinatal outcome after assisted fertilization: effect of technology or maternal factors? / L.B. Romunstad, P.R. Romunstad, A. Sunde et al. //Hum Reprod. 2009. - V.24. -Suppl. 1: Abstract Book. -P 366. - P. 147.

149. Romundstad L.B. Obstetric management and breech deliveries in ART pregnancies. / L.B. Romundstad, L.J. Vatten, A. Sunde A. et al. // Hum Reprod. 2010. -V.25. -Suppl 1: Abstract Book. -0-82. - P. 34.

150. Savage W. The cesarean section epidemic: a psychological problem? / W. Savage // In: Psychosomatic Obstetrics and Gynecology /Basel. -Switzerland, -1995. P. 157-161.

151. Scholz T. Problems of multiple births after ART: medical, psychological, social and financial aspects. / T. Scholz, S. Bartholomaus, I. Grimmer et al. //Hum Reprod. 1999. - V.141 - P. 2932-2937.

152. Sears M.R. Long-term/relation between breast-feeding'and" development'of atopy and asthma in¡ children' and young adults: a longitudinal study. / M.R. Sears, J.Mi Greene, A.R. Willan et al. //Lancet. 2002. -V.360. - P.901-907.

153. Semba R.D. Erythropoietin in human milk: physiology and role in infant health. / R.D Semba, S.E. Juul //J Hum Lact. 2002. - V.18. - №3. - P.252-261.

154. Shearer E.X. Cesarean section: medical benefits and costs (review) / E.X. Shearer //Social Science and Medicine. 1993. - V.37. - P. 1223-1231.

155. Shu X.O. Breastfeeding and risk of childhood acute leukaemia. / X.O. Shu et al. // Journal of the National Cancer Institute. -1999. V.91. -P. 1765-1772.

156. Silverstein M.D. Trends in the incidense of deep vien thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population based study. / M.D. Silverstein, J.A. Heit, D.N. Mohr et al. //Arch Intern Med. -1998. V.158. - P.585-593.

157. Stevenson D.K. Fetal and neonatal brain injury. / D.K. Stevenson, W.E. Benitz, P. Sunshine //Cambridge university press. 2003. - 907 P.

158. Sullivan E.A. Caesarean delivery the primary method of birth after successful assisted reproduction in Australia? A population study. / E.A. Sullivan, Y.A. Wang, M. Chapman //Hum Reprod. 2009. - V.24. -Suppl 1: Abstract Book. -0-173.-P. 70.

159. Wilkinson C.S. Is rising caesarean section rate inevitable? C.S. Wilkinson, G. Mcliwaine, C. Boulton-Jones //Brit J Obstet and Gynaecol. 1998. - V.105. - P. 45-52.