Оптимизация лучевого исследования для ранней диагностики госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений

Пименова, Ирина Владимировна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Оптимизация лучевого исследования для ранней диагностики госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Пименова, Ирина Владимировна Томск 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лучевого исследования для ранней диагностики госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений

На правах рукописи

ПИМЕНОВ А Ирина Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ У ПАЦИЕНТОВ РЕАНИМАЦИОННЫХ ОТДЕЛЕНИЙ

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

иил7412Э

Томск—2007

003174129

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в отделении рентгеновской компьютерной томографии отдела лучевой диагностики Областного Учреждения Здравоохранения «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Лаптев Виктор Яковлевич Официальные оппоненты доктор медицинских наук

Защита диссертации состоится «_06_»_ноября_2007года

в _9_часов на заседании диссертационного совета Д 001 036 01 при

Государственном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН» по адресу г Томск, ул Киевская, 111а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН Автореферат разослан «_01_»_октября_ 2007года

Ученый секретарь диссертационного совета Д 001 036 01,

Фролова Ирина Георгиевна

кандидат медицинских наук, доцент Агеева Татьяна Сергеевна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Алтайский государственный

медицинский университет», Росздрава (г Барнаул)

доктор медицинских наук, профессор

Ворожцова И Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Пневмония — одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3-15 человек на 1000 населения, при этом заболеваемость возрастает у пожилых (старше 75 лет) пациентов и детей (до 5 лет) В США ежегодно регистрируется от 3 до 5,6 млн заболевших пневмонией, из которых госпитализируется около 1 млн [Fine М J et al, 1997, Niederman MS et al, 1998], в России - 687 тыс {Чучалин АГ, 2000] В нашей стране заболеваемость в среднем составляет соответственно 3,65 - 3,86 на 1000 [Чучалин А Г, 2000]

Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но среди госпитализированных больных достигает 21,9% В целом пневмония занимает 6-е место в перечне причин смерти и 1-е место в структуре смертности от внутрибольничных инфекций [Garibaldi RA , 1995]

По данным ВОЗ от 0,5 до 1,0% больных, поступающих в стационары, заболевают госпитальными (нозокомиальными) пневмониями Примерно 2/3 случаев госпитальных пневмоний приходятся на долю пациентов ОРИТ особенно находящихся на ИВЛ [Гельфанд Б Р и др, 1997], а смертность среди этой категории больных колеблется от 50 до 70% [Fagon JY et al, 1996, Koss WG et al, 2001, Stebbings А E at al, 1999, Gastmeier P et al, 2003]

Рентгенография грудной клетки - ведущий метод диагностики пневмонии, диагноз пневмонии в первые трое суток болезни ставится лишь у 35% заболевших, ошибки в диагностике пневмоний достигают 20% [Klare В et al, 2002, Montravers Р et al, 2002, Mullins CD et al, 2002, Vazquez-Aragon P et al, 2003]

В настоящее время госпитальная пневмония является одной из актуальных проблем в практической медицине, представляя серьезную опасность для жизни хирургических и терапевтических больных Однако в литературных источниках отсутствуют данные о рентгенологических количественных и качественных критериях госпитальной пневмонии у пациентов ОРИТ, а также целесообразности

применения КТ для раннего выявления госпитальной пневмонии у реанимационных больных, как методе выбора, что и является предметом исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить эффективность лучевых методов в раннем выявлении госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучить выявляемость рентгеноморфологических особенностей инфильтративных изменений в легких при госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений при рентгенографии и КТ-исследовании

2 Исследовать и проанализировать причины, затрудняющие раннюю рентгендиагностику госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений

3 Оценить значимость косвенных рентгенологических признаков госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений с «рентгеннегативными» пневмониями в сравнении с данными КТ-исследования

4 Оптимизировать тактику проведения лучевого исследования у пациентов реанимационных отделений с целью раннего выявления госпитальной пневмонии и ее осложнений

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые у пациентов реанимационных отделений проведен количественный анализ косвенных рентгенологических признаков пневмонии у больных с «рентгеннегативной» пневмонией в сопоставлении с данными КТ-исследования

Оценена значимость косвенных рентгенологических признаков госпитальной пневмонии и показано, что сочетание ряда из них (усиление легочного рисунка, тяжистость и/или расширение корней, гидроторакс) необходимо трактовать как проявления пневмонии

Проведен сравнительный анализ рентгенологических закономерностей и особенностей развития госпитальной пневмонии, а также проанализированы особенности развития госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений с осложненным и неосложненным течением при рентгенологическом методе и КТ-исследовании

На основании сравнительного анализа результатов лучевых исследований установлена высокая диагностическая эффективность КТ-исследования в ранней диагностике госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений и указаны способы повышения эффективности рентгенологического исследования при выполнении рентгенографии органов грудной клетки с целью выявления госпитальной пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Результаты исследования позволяют оптимизировать лучевую диагностику для раннего выявления госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений

Разработана тактика лучевого обследования пациентов реанимационных отделений с госпитальной пневмонией

Включение КТ-исследования в алгоритм лучевой диагностики позволяет точно локализовать инфильтративные изменения, своевременно выявить осложнения, а также обеспечить получение необходимой и достаточной информации о патологических изменениях в легких при их минимальных проявлениях, сократить сроки обследования и лечения пациентов реанимационных отделений, избежать ненужного дублирования диагностических процедур и уменьшить лучевую нагрузку на больного

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Отсутствие рентгенологических признаков инфильтрации при выраженной клинико-лабораторной картине не исключает наличие госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений

2 Причины, затрудняющие правильную интерпретацию данных рентгенологического исследования, могут быть как объективными, так и субъективными

3 Наличие триады косвенных рентгенологических признаков (усиление легочного рисунка, тяжистость и/или расширение корней, гидроторакс) при соответствующих клинико-лабораторных данных в большинстве случаев позволяют трактовать их как начальные признаки госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений

4 Комплексная оценка данных клинических, лабораторных и лучевых методов диагностики повышает чувствительность рентгенологического метода до 85%

Апробация работы. Основные положения диссертации и полученные результаты работы были представлены и обсуждены на проблемно-плановой комиссии по терапии Новосибирской государственной медицинской академии (г Новосибирск, 2004г), на ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна -2005» (г Новосибирск, 2005г), на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики», посвященной 70-летию НГМА и 100-летию открытия рентгеновских лучей (г Новосибирск, 2005г ), на заседании Новосибирского областного общества лучевых диагностов (г Новосибирск, 2006г), на Невском радиологическом форуме (г Санкт-Петербург, 2007г ), на межкафедральном заседании НГМУ (г Новосибирск, 2007г ), на заседании экспертного совета №38 от 24 09 07г при диссовете Д 001 03601 в ГУ НИИ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА СО РАМН

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в центральном издании

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 22

таблицами, 27 рисунками и диаграммами Указатель литературы содержит 224 наименований работ (105 отечественных и 118 иностранных)

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику рентгеновского и реанимационных отделений Областного государственного учреждения здравоохранения «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» Разработанная тактика лучевого обследования пациентов реанимационных отделений с госпитальной пневмонией используется в реанимационных отделениях Государственной новосибирской областной клинической больницы, включена в учебную программу кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Новосибирского государственного медицинского университета.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе Государственной Новосибирской областной клинической больницы В настоящей работе использованы данные обследования больных, находившихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) за период 2004-2005гг

Проведен анализ историй болезни и рентгенограмм 168 больных с госпитальной пневмонией, мужчин было 121, женщин - 47 На искусственной вентиляции легких более двух суток находилось 115 больных (77,7%), из них умерло 42 (28,38%)больных У 20 больных при рентгенологически диагностированной пневмонии по данным КТ-исследования выявлены иные заболевания легких, эти больные исключены из исследования (рентгенологическая гипердиагностика)

С учетом типа инфильтрации по данным КТ-исследования больные были разделены на 3 группы

Первая группа - 65 больных с бронхопневмоническим типом инфильтрации Вторая группа - 38 больных с интерстициальным типом инфильтрации Третья группа - 45 больных с плевропневмоническим типом инфильтрации

Среди пациентов первой группы было 49 мужчин (75,38%) и 16 женщин (24,62%) (таб 1) Возраст пациентов на момент включения в исследование варьировал от 16 до 86 лет, средний возраст составил 50,12±4,65 лет Во второй группе было 28 мужчин (73,68%) и 10 женщин (26,32%), в возрасте на момент обследования от 17 до 82 лет, средний возраст составил 48,95±5,98 лет Третью группу составили 30 мужчин (66,67%) и 15 женщин (33,33%) в возрасте от 18 до 83 лет, средний возраст 53,36±5,27лет Таким образом, группы исследования были сопоставимы по возрасту, и во всех группах преобладали мужчины

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Группы Кол-во больных Пол Средний возраст

м ж

Абс % Абс % М±ш

Первая 65 49 75,38 16 24,62 50,12±4,65

Вторая 38 28 73,68 10 26,32 48,95±5,98

Третья 45 30 66,67 15 33,33 53,36±5,27

Итого 148 107 72,30 41 27,70 50,80±2,96

Примечание Достоверность различий по полу в группах, р=0,012 По нашим данным мужчины в среднем болеют госпитальной пневмонией в 2,6 раза чаще, чем женщины

Рентгенологическое обследование больных. Всем больным при поступлении в стационар проводилась рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях рентгеновским аппаратом «РУМ-20» и/или многофункциональным цифровым рентгеновский аппаратом Зппепэ, при стандартных параметрах

В условиях отделений интенсивной терапии исследование проводилось в горизонтальном положении больного в прямой проекции Учитывая, что при ИВЛ невозможно задержать дыхания, рентгенограмма делалась в фазу пролонгированного вдоха.

Методика рентгеновской компьютерной томографии Компьютерная томография органов грудной клетки выполнялось по стандартной программе на аппарате III поколения "Ultra Z " производства фирмы Marconi. С целью снижения лучевой нагрузки на пациента сканирование проводилось в спиральном режиме Физические параметры сканирования сила тока 50мА, напряжение 120кВ, величина поля исследования FOV 26-40см, время вращения рентгеновской трубки 1сек, при коллимации слоя 8мм, шаге спирали (pitch) - 1,3, стандартная матрица 512x513 элементов, длительность сканирования 20-25сек Программа просматривалась на двух окнах (легочном и мягкотканном-Lung et mediastinum) для оценки состояния легочной ткани и плевры, ширина "окна" составляла 600-1000 HU, для оценки элементов средостения - 350 HU Постпроцессорная обработка полученных изображений выполнялась с использованием MIP (Maximum Intensity Projection -проекция максимальной интенсивности), MPR (Multy Planar Reformation -мультипланарное реформирование)

УЗИ - диагностика. УЗИ грудной клетки выполнялось реанимационным больным по показаниям преимущественно для выявления жидкости в плевральной полости Ультразвуковое исследование грудной клетки проводили на аппаратах «Siemens Sonolme G50», «Philips», «Алока 2000», «Megas» с использованием конвексного датчика с частотой от 2,5 до 5 МГц За анализируемый период у 85 (50,59%) больных при УЗИ выявлялся гидроторакс

Эндоскопическое исследование у реанимационных больных Для определения распространенности процесса по трахеобронхиальному дереву, характера изменений слизистой оболочки и интенсивности воспаления слизистой проводили бронхологическое исследование фибробронхоскопом фирмы «Olympus» марки BF-P30 (Япония) 164 (14,22%) больным с пневмонией фибробронхоскопия выполнялась как с диагностической, так и с лечебной целями

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Из 168 больных с госпитальной пневмонией у 85 (50,60%) пациентов ОРИТ при проведении обзорной рентгенографии были выявлены инфильтратавные изменения в легких (поставлен диагноз пневмония) У 63 (37,50%) больных инфильтратавные изменения не были выявлены. У 20 (11,90%) больных при рентгенологически диагностированной пневмонии при КТ-исследовании выявлены другие заболевания легких Общее количество подтвержденных при КТ-исследовании пневмоний - 148

Таблица 2

Выявляемость инфильтрации у реанимационных больных по данным рентгенографии органов грудной клетки.

Группы Количество больных Обнаружена Не обнаружена х2 Р

Абс % Абс %

Первая 65 37 56,92 28 43,08 35,69 <0,001

Вторая 38 24 63,16 14 36,84 17,16 <0,001

Третья 45 24 53,33 21 46,67 27,39 <0,001

ИТОГО 148 85 57,43 63 42,57 80,03 <0,001

Примечание Р - достоверность различий по критерию %2расч> */Лр= 10,83^

В табл 2 показана рентгенологическая выявляемость инфильтрации у реанимационных больных При анализе рентгенограмм выявлено, что во второй группе наименьшее количество невыявленных пневмоний — 14 (36,84%) В псовой группе процент невыявленных пневмоний повышается до 43,08 (28 больных) В третьей группе этот процент приближается к пятидесяти (46,67%, 21 больной) Данный факт отражает объективные трудности рентгенологической диагностики именно этих форм (первая и третья группы) инфильтрации при общем количестве невыявленных пневмоний 63 (42,57%)

Причины невыявления инфильтрации могут быть как объективные (внелегочные, обусловленные системным заболеванием, положением больного), так и субъективные, такие как наличие и сочетание косвенных рентгенологических

признаков госпитальной пневмонии (усиление легочного рисунка, тяжистость и/или расширение корней и т д ) не принятые во внимание при анализе рентгенограмм

Таблица 3

Косвенные и сопутствующие рентгенологические признаки госпитальной пневмонии у реанимационных больных

Косвенные признаки Кочичество больных п=148 х2 Р

Выявлена инфильтрация п=85 Не выявлена инфильтрация п=63

Абс % Абс %

Усиление легочного рисунка 75 88,24 45 71,43 66,70* <0,001

Тяжистость и/или расширение корней 73 85,88 46 73,02 69,12 <0,001

Гидроторакс 30 35,30 45 71,43 72,53 <0,001

Застойные изменения 42 49,40 41 65,08 88,88 <0,001

Повышение пневматизации 58 68,24 23 36,51 46,72 <0,001

Перебронхиальные и/или периваскулярные уплотнения 54 63,53 10 15,87 24,27 <0,001

Нечеткость и высокое расположение купола диафрагмы 45 52,94 13 20,63 35,41 <0,001

Реакция междолевой плевры 37 43,53 11 17,46 35,93 <0,001

Утолщение паракостальной плевры 10 11,76 3 4,76 34,80 <0,001

Гиповентиляция 27 31,80 25 39,70 81,32 <0,001

пневмосклероз 4 4,71 2 3,17 49,98 <0,001

Примечание Р* — достоверность различий по критерию у?

Косвенные рентгенологические признаки были выписаны из историй болезни

и проанализированы в сопоставлении с данными КТ-исследования В таблице 3

показано, что косвенные рентгенологические признаки госпитальной пневмонии

встречались одинаково часто как при рентгенологически выявленной, так и при

рентгенологически невыявленной госпитальной пневмонии

Чем более выражено уплотнение легочной ткани в результате отека и

гаповентиляции, тем меньше вероятность выявления пневмонии К сопутствующим

изменениям при рентгенографии органов грудной клетки у реанимационных

больных мы отнесли гиповентиляцию и пневмосклероз, которые с одинаковой частотой встречались у больных с выявленной и невыявленной инфильтрацией С другой стороны, причиной «рентгеннегативности» могут быть особенности самого пневмонического процесса атипичное и ареактивное течение пневмонии у больных с нейтропенией и у пожилых пациентов, сопутствующие изменения легочной ткани (пневмосклероз, эмфизема) у больных с хроническими заболеваниями легких Необнаружение инфильтрации при рентгенографии органов грудной клетки у больных на искусственной вентиляции легких является следствием технических трудностей, как выполнения, так и недостаточной разрешающей способностью рентгенологического метода

Таблица 4

Сопутствующие рентгенологические признаки пневмонии у реанимационных больных по группам в зависимости от инфильтрата по КТ-исследованию

Признаки Количество больных п=148 X2! 2 Х22-3 X21 3

Первая группа п=65 Вторая группа п=38 Третья группа п=45

Абс % Абс % Абс %

Застойные изменения 16 24,62 8 21,05 18 40,00 Х"| 2=0,1 1,^2 3=1,83 X2. з=1,53

Гиповентиляция 12 18,46 6 15,79 9 20,00 Х21 2=0,08, Х22 3=0,17 X2! з=0,03

Гидроторакс 14 21,54 7 18,42 9 20,00 Х21-2=0,1,Х22-з=0,02 X2! з=0,02

Пневмосклероз 1 1,54 1 2,63 0 0,00 <.2=0,14,^23=1,17 3? 1 з=0,69

Примечание Р — достоверность различий по критерию % ■ Р1-2. Р2-3. Р1-3 > 0,05 во всех группах

Чтобы отдифференцировать влияние рентгенологических признаков,

обусловленных сопутствующей патологией, проведен анализ выявляемости этих признаков по группам (табл 4)

Пневмосклероз наблюдался у 2 (1,54%, 2,63%) больных из первой и второй групп Не выявлено достоверных различий по наличию застойных изменений, которые наблюдались у 18 (40,0%) больных третьей группы, в первой группе встречались у 16 больных (26,62%), во второй группе — у 8 (21,05%) (р>0,05)

Гиповентиляция определялась у 9 (20,00%) больных третьей группы и 12 (18,46%) первой группы (р>0,05)

Гидроторакс выявлен у 14 (21,54%) больных первой группы, у 9 (20,00%) больных третьей группы (р>0,05) Не выявлено различий по обнаружению пневмосклероза Так, в первой группе у 1 больного (1,54%) и во второй группе — у 1 больного (2,63%)

Приведенные факты свидетельствуют о значительной роли сопутствующих рентгенологических признаков при рентгенологически невыявленных пневмониях

Рассматривая причины невыявления пневмонической инфильтрации, проведен анализ факторов, затрудняющих интерпретацию изменений в легких у реанимационных больных (табл 5)

Низкое качество рентгенограмм отмечено в 33,11% случаях (49 больных) Причиной является нарушение технологии рентгенологического исследования Инфильтрация, закрытая тенью сердца, послужила причиной, затрудняющей рентгенологическую интерпретацию у 36 больных (24,32%)

Гидроторакс не позволил выявить инфильтрацию у 45 (30,41%) больных При анализе рентгенограмм у пациентов реанимационных отделений у 63 (42,57%) больных отмечалась недооценка данных рентгенологом

При обнаружении двух, трех или четырех сопутствующих рентгенологических признаков инфильтрации диагноз пневмонии не ставился Таким образом, несоблюдение протокола рентгенологического исследования (33,11%) и недооценка данных рентгенологом (42,57%) не позволили выявить пневмонию

Таблица 5

Факторы, затрудняющие интерпретацию рентгенологических данных при

выявлении инфильтрации у реанимационных больных

Причина Количество больных п=148 Первая группа п-65 Вторая группа п-38 Третья группа п-45 х2

Абс % Абс % Абс % Абс %

Низкое качество рентгенограмм (суперэкспозиция) 49 33,11 23 35,38 11 28,95 15 33,33 ^1-2=0,23 Г г з=0,Ю Х1-з=0,02

Инфильтрация закрыта тенью сердца 36 24,32 18 27,69 8 21,05 10 22,22 3^1 2=0,34 Х22 3=0,01 Х21 з=0,25

Недооценка данных рентгенологом 63 42,57 27 41,54 18 47,37 18 40,00 Х'| 2=0,13 Х22 з=0,18 X2! 3=0,01

Гидроторакс 45 30,41 23 35,38 11 28,95 11 24,44 2=0,23 ■¿г 3=0,12 Х2| з=0,80

Примечание Р - достоверность различий по критерию у?

Рьг. Р2-3, Р1.3 > 0,05 во всех группах

Как видно из таблицы 6 больные, находящиеся на искусственной вентиляции легких, имеют больший риск развития госпитальной пневмонии по сравнению с пациентами, не получающими респираторную поддержку

Таблица 6

Факторы риска, способствующие развитию госпитальной пневмонии у

реанимационных больных

Причина Количество больных п=148 Первая группа п=65 Вторая группа п=38 Третья группа п=45

Абс % Абс % Абс % Абс %

Нахождение на ИВЛ более двух суток 103 69,59 47 72,31 26 68,42 30 66,67

Возрастные особенности (возраст бОлет и более) 56 37,84 25 38,46 10 26,32 21 46,67

Длительность госпитализации (1-49к/д) Среднее количество к/д Среднее количество к/д (1гр) Среднее количество к/д (2гр) Среднее количество к/д (3 гр)

15,74±1,98 16,34±3,09 14,84±3,85 15,64±3,71

При проведении аппаратного дыхания в течение 24-х часов госпитальной пневмония развилась у 103 (69,59%) больных, 56 (37,84%) из них были в возрасте 60 лет и более

Средняя длительность нахождения пациента в ОРИТ составила 15,74±1,98 к/д В первой группе больных среднее количество к/д - 16,34±3,09, в третьей группе -15,64±3,71, наименьшее количество к/д во второй группе - 14,84±3,85

В таблице 7 приведена характеристика инфильтрации у пациентов ОРИТ по данным КТ-исследований

Таблица 7

Характеристика инфильтрации у реанимационных больных по данным КТ-исследований

Характер инфильтрации Количество больных п=148

Абс %

Неоднородная альвеолярная инфильтрация по типу бронхопневмонии 65 43,92

Интерстициальная инфильтрация по типу «матового стекла 38 25,68

Однородная инфильтрация средней интенсивности по типу плевропневмонии 45 30,41

Локальное снижение воздушности легочной ткани (неоднородная альвеолярная инфильтрация по типу бронхопневмонии) наблюдалась у 65 (43,92%) реанимационных больных Интерстициальная инфильтрация (по типу «матового стекла») ретикулярного (сетчатого) или перибронховаскулярного характера выявлена у 38 (25,68%) больных Однородная инфильтрация средней интенсивности по типу плевропневмонии с видимыми в уплотненном участке воздушных просветов бронхов отмечена у 45 (30,41%) больных Помимо инфильтративных изменений при выявлении госпитальной пневмонии у реанимационных больных были выявлены центрилобулярные и перибронхиальные очаги различной формы и величины у 32 (21,62%) больных, нечеткость контуров уплотненных участков у 25 (16,89%) больных

В нашем исследовании основными причинами госпитализации больных в ОРИТ явились тяжелые травмы (27,03%) и хирургические заболевания органов брюшной полости (24,32%), опухоли различной локализации (19,59%) и воспалительные процессы (7,43%)

При анализе сопутствующей патологии установлено, что у всех обследованных реанимационных больных, как минимум, имелось одно тяжелое заболевание По результатам нашей работы три группы оказались полностью сопоставимыми, что в настоящем исследовании позволяет исключить прямую связь между характером базисной патологии и развитием госпитальной пневмонии у наблюдавшихся пациентов (Р].2, Рг-з, Рьз > 0,05 во всех группах)

Патология желудочно-кишечного тракта выявлена у 26 (17,57%) больных, и являлась наиболее частой для пациентов всех трех групп

У тяжелых больных, находящихся в ОРИТ, на фоне уже имеющейся органной патологии, в том числе и инфекционной, характерные клинические и параклинические данные госпитальной пневмонии (как, собственно, и других форм внугрибольничной инфекции) могут отсутствовать В связи с этим большое значение приобретают осложнения госпитальной пневмонии

Как видно из таблицы 8 из легочных осложнений при КТ-исследовании достоверно чаще выявлялись гидроторакс (при сравнении с рентгенографией более, чем в два раза), абсцессы (при КТ-исследовании - 4 (2,70%, при рентгенографии выявлен 1 (0,68%) абсцесс), ТЭЛА (при КТ-исследовании выявлено у 8 (5,41%) больных, при рентгенографии 2 (1,35%)

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки гидроторакс обнаружен в 15,54% случаев, при компьютерной томографии — в 31,08% (х2= 30,67, р=0,03) Из внелегочных осложнений при рентгенографии и КТ-исследовании отек легких выявлялся с одинаковой частотой Так, при рентгенографии и КТ-исследовании отек легких диагностировался соответственно у 2 (5,26%) и 4 (5,33%) больных (х2 =2,67, р>0,05)

Таблица 8

Сравнительный анализ осложнений, выявленных у пациентов реанимационных отделений по данным рентгенографии н КТ-исследования (п = 148)

Методы исследования

Осложнения Рентгенография КТ х2 Р

Абс % Абс %

Легочные осложнения

Гидроторакс 23 15,54 46 31,08 30,67 <0,001

Эмпнема тевры 3 2,03 4 2,70 1,14 >0,05

Деструкция 5 3,38 8 5,41 3,69 >0,05

Абсцесс 1 0,68 4 2,70 4,80 <0,05

ТЭЛА 2 1,35 8 5,41 9,60 <0,05

Пневмоторакс 4 2,70 5 3,38 1,11 >0,05

Итого осложнений 38 100 75 100 49,12 <0,001

Проведен сравнительный анализ эффективности методов рентгенографии и компьютерной томографии для диагностики локализации инфильтрации у реанимационных больных (табл 9)

При сравнении локализации инфильтрации по данным рентгенографии и КТ наиболее частой оказалась неоднородная альвеолярная инфильтрация по типу бронхопневмонии, состоящая из полиморфных очагов и небольших инфильтратов с нечеткими контурами, которые наиболее часто возникали в нижней доле правого легкого

Правосторонняя инфильтрация выявлена при КТ у 101 (68,24%) больного, при рентгенографии у 36 (24,32%) больных, определены достоверные различия ((3=54,87, Р<0,001)

Левосторонняя инфильтрация при КТ отмечалась у половины всех больных, 74 (50,00%), по данным рентгенографии лишь у 18 (12,16%), достоверные различия (<3=31,41, Р<0,001)

Таблица 9

Сравнительная локализация инфильтрации по данным рентгенографии и КТ

Локализация п =148

Я-графия КТ <3 Р

Абс % Абс %

Правосторонняя 36 24,32 101 68,24 54,87 <0,001

Левосторонняя 18 12,16 74 50,00 46,18 <0,001

Сегментарная 4 2,70 39 26,35 31,41 <0,001

Полисегментарная 3 2,03 43 29,05 40 <0,001

Верхнедолевая 3 2,03 3 2,03 0 <1,000

Среднедолевая 10 6,76 5 3,38 1,92 <0,166

Нижнедолевая 38 25,68 48 32,43 1,52 <0,218

Двусторонняя нижнедолевая 16 10,81 27 18,24 3,67 <0,056

Субтотальная 0 0,00 3 2,03 3 <0,083

Тотальная 3 2,03 4 2,70 0,2 <0,655

Примечание Р - достоверность различий по критерию О-тест Кохрена

При КТ и рентгенографии достоверно различалось количество сегментарных — при КТ 39 (26,35%), при рентгенографии 4 (2,70%) (0=31,41, Р<0,001), а также полисегментарных пневмоний - при КТ 43 (29,05%), при рентгенографии 3 (2,03%) (0=40,0, Р<0,001), (0=40, Р<0,001) Субтотальная пневмония выявлена при КТ у 3 (2,03%) больных, при рентгенографии ни у одного (0=3, Р<0,083) Тотальная пневмония при рентгенографии выявлена у 3 (2,03%) пациентов ОРИТ, при КТ у 4 (2,70%) больных (0=0,2, Р<0,655) Не было статистических различий в диагностике верхнедолевых инфильтраций (0=0, Р<1,000) В определении среднедолевой локализации отмечена гипердиагностика, при рентгенографии выявлено 10 (6,76%), при КТ-5 (3,38%), (0=1,92, Р<0,166) В определении нижнедолевой и двусторонней нижнедолевой локализации статистически достоверных различий нет (0=1,52, Р<0,218; 0=3,67, Р<0,056)

Чем более выражено уплотнение легочной ткани в результате неинфекционного процесса (отека, гиповентиляции и т п.)» тем меньше вероятность выявления вторичной пневмонии при рентгенологическом исследовании

Таблица 10

Количество рентгеновских и КТ-исследований по группам

Группы Общ Количество рентгенограмм Количество КТ-исследований х2 Р

Всего На одного больного Ш1П шах Всего На одного больного шш шах

Первая 65 303 4,66 1 10 86 1,32 1 3 917,67 <0,001

Вторая 38 188 4,95 I 12 45 1,18 1 2 675,50 <0,001

Третья 45 222 4,93 1 13 60 1,33 1 4 749,33 <0,001

Итого 148 713 4,82 - - 191 1,29 - - 2342,50 <0,001

Примечание Р - достоверность различий по критерию

Нет достоверных различий по группам, р <0,001

Общее количество КТ-исследований (191) органов фуднон клетки включает повторные КТ-исследования для уточнения характера патологических изменений в легких и мониторинга течения пневмонии Чтобы выяснить обоснованность назначения рентгенограмм и КТ-исследований выполнен количественный анализ проведенных исследований (табл. 10)

В среднем проведено 4,82 рентгенограммы на одного больного (от 1-ой до 13-ти рентгенограмм) Количество КТ-исследований по группам составило от 1 до 4-х (в среднем 1,29 исследований на одного больного)

Для того чтобы определить степень достоверности полученных данных, нами был проведен корреляционный анализ между полученными данными традиционной рентгенографии и КТ при выявлении инфильтрации у пациентов ОРИТ по трем группам Так как коэффициенты корреляции по признакам во всех группах существенно не различались, был проведен обобщенный анализ для всей выборки (п = 148) (рис 3)

Рис.3. Гистограмма. Косвенные рентгенологические признаки п=148.

Между признаками Усиление легочного рисунка и Тяжистость и/или расширение корней наблюдается сильная прямая связь, коэффициент корреляции Спирмена И = 0,784110 при р < 0.000001. Эти признаки в равной пропорции встречаются при выявленных и невыявленных пневмониях. Между признаками Усиление легочного рисунка и Р (количество положительных диагнозов при рентгенографии) наблюдается обратная связь, коэффициент корреляции Спирмена Я = -0.357363 при р < 0,00001, что объясняется недоучётом этого признака рентгенологом при выявлении инфильтрации. Между признаками Тяжистость и/или расширение корней и Р (количество положительных диагнозов при I рентгенографии) наблюдается обратная связь, коэффициент корреляции Спирмена И

= -0,407966 при р < 0,000001, что также объясняется недоучётом этого признака рентгенологом при выявлении инфильтрации. Между признаками Усиление легочного рисунка и Гиповентиляция наблюдается обратная связь, коэффициент корреляции Спирмена И = -0,163858 при р < 0,05.

Между признаками Застойные изменения, Гиповентиляция, Гидроторакс и Р (количество положительных диагнозов при рентгенографии) статистически значимой связи не обнаружено, что также свидетельствует о недооценке данных рентгенологом

Таким образом, можно сделать заключение о том, что с учетом клинических данных целенаправленный поиск рентгенологом косвенных признаков инфильтрации поможет правильно интерпретировать рентгенограмму и в большем количестве случаев выявить госпитальную пневмонию, нежели это существует на данный момент

Рис 4 Схема Тактика лучевого обследования пациентов реанимационных отделений с госпитальной пневмонией

Разработана тактика лучевого обследования пациентов реанимационных отделений с госпитальной пневмонией (рис 4)

Если при наличии клиники все-таки невозможно по разным причинам выявить на рентгенограмме косвенные признаки, необходимо назначать КТ-исследование

ВЫВОДЫ

1 Госпитальная пневмония у пациентов реанимационных отделений в 42,57% случаев рентгенологически не выявляется, а при КТ-исследовании госпитальная пневмония у пациентов ОРИТ обнаруживается во всех случаях

2 Причинами, затрудняющими раннюю диагностику госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений, являются низкое качество рентгенограмм (33,11%), недооценка данных рентгенологического исследования органов грудной клетки рентгенологом (42,57%), локализация инфильтрации за тенью сердца (24,32%), наличие гидроторакса (30,41%)

3 Учет наличия триады косвенных рентгенологических признаков (усиление легочного рисунка, тяжистость и/или расширение корней, гидроторакс), проанализированных в сопоставлении с данными КТ-исследования, при клинико-лабораторных данных в пользу госпитальной пневмонии, в 73% случаев позволяет поставить диагноз госпитальной пневмонии

4 Оценка косвенных рентгенологических признаков в сопоставлении с данными КТ повышает чувствительность рентгеновской диагностики до 85%

5 Оптимальное назначение лучевых методов для обследования пациентов реанимационных отделений с целью раннего выявления госпитальной пневмонии сокращает сроки постановки диагноза и ведет к уменьшению экономических затрат

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для выявления госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных

отделений необходимо использовать компьютерную томографию

2 Показаниями для проведения компьютерной томографии пациентам реанимационных отделений служат.

-отрицательная рентгенологическая динамика (по распространенности процесса) течения госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений,

-рентгенологические признаки деструктивных изменений (для диагностики осложнений пневмонии),

-обнаруженные при рентгенографии органов грудной клетки косвенные рентгенологические признаки (усиление легочного рисунка, тяжистость и/или расширение корней, гидроторакс), которые с большой долей вероятности указывают на наличие пневмонии,

-«отсутствие» рентгенологических признаков инфильтрации при клинических проявлениях госпитальной пневмонии,

-несоответствие клинической и рентгенологической картины при сопутствующей патологии,

3 Разработана и предложена тактика лучевого обследования пациентов реанимационных отделений для ранней диагностики госпитальной пневмонии (см схему)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВП - внеболышчная пневмония

ГНОКБ - Государственная Новосибирская областная клиническая больница

ИВ Л - искусственная вентиляция легких

КТ - компьютерная томография

ГП - госпитальная пневмония

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ- отделение реанимации и интенсивной терапии

ФБС - фибробронхоскопия

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Возможности КТ органов грудной клетки в дифференциальной диагностике пневмонии // Сибирский консилиум Новосибирск, 2005 - № 5 - С 1-7 (Соавт Лаптев В.Я, Чиков В А и др )

2 Роль компьютерной томографии в диагностике тяжелых пневмоний // Сборник материалов 15-й научно-практическая конференции «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 2005 - С 227-228 (Соавт Сидорова Л Д, Куделя Л М, Лаптев В Я, Можина Л Н, Курбетьева Т Н )

3 Роль компьютерной томографии в диагностике тяжелых внебольничных пневмоний II Пульмонология Приложение 15 национальный конгресс по болезням органов дыхания - Москва, 2005 - С 45 (Соавт Сидорова Л Д, Куделя Л М, Лаптев В Я, Курбетьева Т Н и др )

4 Роль компьютерной томографии в диагностике пневмоний у реанимационных больных // Сборник тезисов докладов «Невский радиологический форум» — С-Петербург, 2007 - С 286-288 (Соавт Лаптев В Я, Балабанова Ю В )

5 Роль компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) в диагностике патологии легких у реанимационных больных. // Сборник тезисов докладов «Невский радиологический форум» - С-Петербург, 2007 - С 282-283 (Соавт Манакова Я Л, Балабанова Ю В , Казанцев С Н, Чиков В А )

6 Компьютерная томография в диагностике тяжелых внебольничных пневмоний //Сборник тезисов докладов «Невский радиологический форум» - С-Петербург, 2007 - С 288-289 (Соавт. Лаптев ВЯ, Курбетьева ТН, Чиков ВА)

7 Возможности методов диагностики пневмоний у реанимационных больных в многопрофильной больнице //Сборник тезисов докладов «Достижения

современной лучевой диагностики в клинической практике» — Томск, 2006 -С 142-143 (Соавт Лаптев В .Я ) 8 Современные аспекты лучевой диагностики тяжелых внебольничных пневмоний //Сборник тезисов докладов «I Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока» - Новосибирск, 2005 - С 660-662 (Соавт Сидорова Л Д, Куделя Л М, Лаптев В Я, и др )

Отпечатано в типографии Новосибирского Государственного технического университета 630092, г Новосибирск, пр К Маркса, 20 Тел /факс (383)346-08-57 Формат 60 х 84 1/16 Объем 1,75 п л Тираж 100 экз Заказ № 167 Подписано в печать 01 10 2007

Оглавление диссертации Пименова, Ирина Владимировна :: 2007 :: Томск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.-.

ГЛАВА 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1.Современные представления о пневмонии.

1.2.Внебольничные пневмонии.

1.3.Внутрибольничные (госпитальные) пневмонии.

1.4,Осложнения госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений.

1.5. Лучевая диагностика госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений.

1.6.Дополнительные методы диагностики госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 .Характеристика обследованных пациентов.

2.2.Характеристика аппаратуры и методики исследования.

2.2.1.Рентгенологическое обследование больных.

2.2.2.Методика рентгеновской компьютерной томографии.

2.2.3.Ультразвуковое исследование плевральных полостей.

2.2.4.Эндоскопическое исследование пациентов реанимационных отделений.

2.2.5.Статистическая обработка полученных результатов.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ У ПАЦИЕНТОВ РЕАНИМАЦИОННЫХ ОТДЕЛЕНИЙ.

3.1.Результаты рентгенологического обследования пациентов реанимационных отделений.

3.2.Результаты КТ-исследований органов грудной клетки у пациентов реанимационных отделений.

3.3.Сравнительный анализ данных традиционного рентгеновского исследования и КТ-исследования органов грудной клетки в выявлении госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений.

3.4.Анализ диагностической сопоставимости результатов рентгенографии и компьютерной томографии.

3.5.Корреляционный анализ.

3.6.Сравнительная оценка информативности традиционной рентгенографии и КТ - исследования органов грудной клетки в выявлении госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Пименова, Ирина Владимировна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Пневмония — одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3-15 человек на 1000 населения, при этом заболеваемость возрастает у пожилых (старше 75 лет) пациентов и детей (до 5 лет). В США ежегодно регистрируется от 3 до 5,6 млн. заболевших пневмонией, из которых госпитализируется около 1 млн. [Fine M.J. et al., 1997; Niederman M.S. et al., 1998], в России - 687 тыс. [Чучалин А.Г., 2000]. В нашей стране," в зависимости от эпидемиологической ситуации, заболеваемость в среднем составляет соответственно 3,65 - 3,86 на 1000 [Чучалин А.Г., 2000].

Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но среди госпитализированных больных достигает 21,9%. В Европе этот показатель колеблется от 55,4 (Великобритания) до 7,1 (Венгрия) на 100 000 населения, при этом среди пожилых больных показатель смертности в 10-15 раз выше. В целом пневмония занимает 6-е место в перечне причин смерти и 1-е место в структуре смертности от внутрибольничных инфекций [Garibaldi R.A., 1995].

По данным ВОЗ от 0,5 до 1,0% больных, поступающих в стационары, заболевают госпитальными пневмониями. В России заболеваемость, госпитальными пневмониями составляет 1,1% от общего числа госпитализированных пациентов [Узунова А.Н. и др., 1996; Проценко Д.Н. и др., 2002]. Примерно 2/3 случаев госпитальных пневмоний приходятся на долю пациентов ОРИТ [Гельфанд Б.Р. и др., 1997]., а смертность среди этой категории больных колеблется от 50 до 70% [Fagon J.Y. et al., 1996; Koss W.G. et al., 2001; Stebbings A.E. at al., 1999; Gastmeier P. et al., 2003].

Заболеваемость госпитальными пневмониями возрастает в, 6-20 раз среди больных, находившхся на ИВЛ [Kappstein J. et al., 1991]. Смертность от госпитальных пневмоний составляет 20%, среди пациентов старше 65 лет -46%.

Пневмония в структуре внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) занимает 1 место по частоте

56%) среди инфекций нижних дыхательных путей, а также является важным фактором риска смерти у пациентов реанимационных отделений [Vincent J.L. et al., 1995].

Диагноз пневмонии в первые трое суток болезни ставится лишь у 35% заболевших, ошибки в диагностике пневмоний достигают 20% [Klare В. et al., 2002; Montravers P. et al., 2002; Mullins C.D. et al., 2002; Vazquez-Aragon P. et al., 2003]. . , .

Несмотря на мощный арсенал антибактериальных средств, во всем мире отмечается рост заболеваемости пневмонией и ухудшение ее' прогноза. В последние годы в нашей стране сохраняется тенденция роста заболеваемости. пневмонией, особенно тяжелыми ее формами на фоне алкоголизма, сахарного диабета, ВИЧ-инфекции, гепатита. Прогнозируется увеличение уровня заболеваемости госпитальной пневмонией. Наконец, около 2% больных требуют наблюдения в условиях ОРИТ.

Рентгенография грудной клетки - эталонный метод диагностики пневмонии. До недавнего времени считалось, что рентгенолргическое ?" исследование следует проводить по принципу "от простого к сложному". На сегодняшний день более целесообразным считается применение наиболее .,.,, • • . ^ информативной методики; положительный или отрицательный результат которой может прямым образом повлиять на лечение пациента.

Действующие стандарты по госпитальным пневмониям мало разработаны, среди госпитальных пневмоний наиболее актуальны госпитальные пневмонии, развившиеся в реанимационных отделениях. Однако в литературных источниках отсутствуют данные о рентгенологических количественных и качественных критериях госпитальной пневмонии у пациентов ОРИТ, а также целесообразности применения КТ для раннего выявления госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений, как методе выбора, что и является предметом исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Повысить эффективность лучевых методов в раннем выявлении госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить выявляемость рентгеноморфологических особенностей инфильтративных изменений в легких при госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений при традиционной рентгенографии и КТ-исследовании.

2. Исследовать и проанализировать причины, затрудняющие раннюю рентгендиагностику госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений.

3. Оценить значимость косвенных рентгенологических признаков госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений с «рентгеннегативными» пневмониями в сравнении с *' данными КТ-исследования.

4. Оптимизировать тактику проведения лучевого исследования у пациентов реанимационных отделений с целью раннего выявления госпитальной пневмонии и ее осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Впервые у пациентов реанимационных отделений проведен * количественный анализ косвенных рентгенологических признаков у больных с «рентгеннегативной» пневмонией на основе сопоставления с данными КТ-исследования.

Оценена значимость косвенных рентгенологических признаков развития госпитальной пневмонии и доказано, что сочетание ряда из них (усиление легочного рисунка, тяжистость и/или расширение корней, гидроторакс) необходимо трактовать как проявления пневмонии.

Проведен сравнительный анализ рентгенологических закономерностей и особенностей развития госпитальной пневмонии, а также проанализированы особенности развития госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений с неосложненным и осложненным течением - при » рентгенологическом методе и КТ-исследовании. • ■ ••

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ I

Результаты исследования позволяют оптимизировать лучевую диагностику для раннего выявления госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений.

Разработана тактика лучевого обследования пациентов реанимационных отделений с госпитальной пневмонией. I

Включение КТ-исследования в алгоритм лучевой диагностики позволяет точно локализовать инфильтративные изменения, своевременно выявить осложнения, а также обеспечить получение необходимой и достаточной информации о патологических изменениях в легких при их минимальных 3 проявлениях, сократить сроки обследования и лечения пациентов реанимационных отделений, избежать ненужного дублирования диагностических процедур и уменьшить лучевую нагрузку на больного.

ВНЕДРЕНИЕ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации и полученные результаты работы были представлены и обсуждены на проблемно-плановой комиссии по терапии Новосибирской государственной медицинской академии (г.

Новосибирск, 2004 г.), на ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна -2005» (г. Новосибирск, 2005 г.), на региональной конференции, посвященной 70-летию НГМА и 100-летию открытия рентгеновских лучей (г. Новосибирск, 2005 г.), на заседании Новосибирского областного общества лучевых диагностов (г. Новосибирск, 2006 г.), на в>

Невском радиологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), на межкафедральном заседании НГМУ (г. Новосибирск, 2007 г.), на заседании экспертного совета №38 от 24.09.07г. при диссовете Д 001.036.01 в ГУ НИИ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА СО РАМН.

Результаты исследования внедрены в практику рентгеновского и реанимационных отделений Областного государственного учреждения здравоохранения «Государственная Новосибирская областная клиническая больница».

Разработанная тактика лучевого обследования г пациентов' реанимационных отделений с госпитальной пневмонией используется в реанимационных отделениях Государственной Новосибирской областной-клинической больницы, включена в учебную программу кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Новосибирского государственного^ медицинского университета.

Основные положения исследования изложены в 8 печатных работах, из них 2 - в центральном издании.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Отсутствие рентгенологических признаков инфильтрации при выраженной клинико-лабораторной картине не исключает наличие госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений.

2. Причины, затрудняющие правильную интерпретацию данных рентгенологического исследования, могут быть как объективными, так и субъективными.

3. Наличие триады косвенных рентгенологических признаков (усиление легочного рисунка, тяжистость и/или расширение корней, гидроторакс) при соответствующих клинико-лабораторных данных в большинстве случаев позволяют трактовать их как начальные признаки госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений.

4. Комплексная оценка данных клинических, лабораторных и лучевых методов диагностики повышает чувствительность рентгенологического метода до 85%.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация лучевого исследования для ранней диагностики госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений"

выводы

1. Госпитальная пневмония у пациентов реанимационных отделений в 42,57% случаев рентгенологически не выявляется, а при КТ-исследовании госпитальная пневмония у пациентов ОРИТ обнаруживается во всех случаях.

2. Причинами, затрудняющими раннюю диагностику госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений, являются низкое качество рентгенограмм (33,11%), недооценка данных рентгенологического исследования органов грудной клетки рентгенологом (42,57%), локализация инфильтрации за тенью сердца (24,32%), наличие гидроторакса (30,41%).

3. Учет наличия триады косвенных рентгенологических признаков (усиление легочного рисунка, тяжистость и/или расширение корней, гидроторакс), проанализированных в сопоставлении с данными КТ-исследования, при клинико-лабораторных данных в пользу госпитальной пневмонии, в 73% случаев позволяет поставить диагноз госпитальной пневмонии.

4. Оценка косвенных рентгенологических признаков в сопоставлении с данными КТ-исследования повышает чувствительность рентгеновской диагностики до 85%.

5. Оптимальное назначение лучевых методов для обследования пациентов реанимационных отделений с целью раннего выявления госпитальной пневмонии сокращает сроки и/или постановки диагноза и ведет к уменьшению экономических затрат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений необходимо использовать компьютерную томографию.

2. Показаниями для проведения компьютерной томографии пациентам реанимационных отделений служат:

-отрицательная рентгенологическая динамика (по распространенности процесса) течения госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений;

-рентгенологические признаки деструктивных изменений (для диагностики осложнений пневмонии);

-«отсутствие» рентгенологических признаков инфильтрации при клинических проявлениях госпитальной пневмонии;

-несоответствие клинической и рентгенологической картины при сопутствующей патологии;

3. Разработана и предложена тактика лучевого обследования пациентов реанимационных отделений для ранней диагностики госпитальной пневмонии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Пименова, Ирина Владимировна

1. Авдеев С.Н. Внебольничная пневмония. С.Н. Авдеев. Consilium medicum. 2003. - № 2. - С. 1-14.

2. Авдеев С.Н. Тяжелая внебольничная пневмония. С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин. Рус. мед. журн. -2001. -№ 9. С. 77—81.

3. Антонов О.С. Система получения, обработки, хранения и передачи диагностических изображений. Компьютерная технология работы рентгеновского отделения. О.С.Антонов, А.О.Антонов, Р.И. Еникеева. Радиология практика. 2001. №3, с.57-61.

4. Ариэль Б.М. Методология изучения пневмонии (опыт двух столетий). Б.М. Ариэль, Ю.А. Барштейн. Пульмонология. 1991. - № 1. - С. 56-58.

5. Белова И.Б. Цифровые технологии получения рентгеновского изображения: принцип формирования и типы. И.Б. Белова В.М. Китаев. Медицинская визуализация. 2000. №1, с.33-40.

6. Белоусов Ю.Б., Галеева Ж.А., Ефременкова О.В. Роль фторхинолонов в лечении пневмоний. Антибиотики и химиотерапия.-2000. № 45; 9.-С.38

7. Блинов Н.Н., Варшавский Ю.В., Зеликман М.И. Принципы организации обследования пациентов в пульмонологии. Пульмонология. 1999.-№ 4.-С.24-26.

8. Блинов Н.Н., Зеликман М.И. Рентгенодиагностическая аппаратура после 2000 года: максимум информативности при минимуме дозовых нагрузок. Мед. радиология. 1999. № 1. - С.6 - 8.

9. Вишнякова Л. А., Путов Н. В. Этиология острых пневмоний. Тер. архив.- 1990. -№3. -С.15-18.

10. Волобуев А.И. Лучевые нагрузки на пациентов при обследованиях на цифровой рентгенографической установке. А.И. Волобуев, П.И. Денисов, И.Н. Коханский. Вестник рентгенологии и радиологии. 1989. №1, С.59-62.

11. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. М.: Медицина, 1995.- С.53-131.

12. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Брюхов А.Н., Бражник Т.Б. Селективная деконтоминация желудочно-кишечного тракта в интенсивной терапии у больных хирургического профиля. Consilium Medicum. 2002. Т. 4, №4, Приложение. - С.27-34.

13. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, у хирургических больных: Метод, рекомендации. М., 2000. - 43 с.

14. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. Нозокомиальная пневмония в отделениях интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 1999. - №3. - С.38-46.

15. Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б., Яковлев С.В. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у пожилых. М.Универсум Паблишинг.-1997.-54с.

16. Домникова Н.П. Антибактериальная терапия нозокомиальных пневмоний. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2001.-Т. 3, №1-2. С.17-21.f

17. Домникова Н.П., Сидорова Л.Д. Факторы, увеличивающие вероятность летального исхода при нозокомиалыюй пневмонии. Бюллетень сибирского отделения РАМН. 1998. - №2. - С. 120-123.

18. Домникова Н.П., Сидорова Л.Д., Непомнящих Г.И. Внутриболышчные пневмонии: Патоморфогенез, особенности клиники и терапии, критериипрогноза. М.: Изд.- РАМН, 2003. - 287 с.

19. Еременко А.А., Зюляева Т.П., Божьева J1.B. и др. Принципы профилактики пневмонии, связанной с использованием искусственной вентиляцией легких в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 2001. - №2. - С. 16-19.

20. Ершов A.J1. Этиологические и патогенетические особенности нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ (НП ИВЛ). Анестезиология и реаниматология. 2000. - №3. - С. 69-73.

21. Зильбер А.П. Этюды критической медицины/ А.П. Зильбер. Т.2. Респираторная медицина. Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1996. - 487с.

22. Золотокрылина Е.С., Василенко Н.И., Морозов Н.В. Вопросы патогенеза шокового легкого у больных с массивной кровопотерей и травмой в раннем постреанимационном периоде. Анестезиология и реаниматология. -1996. №3. - С. 19-22.

23. Зубков М.Н., Зубков М.М. Госпитальные пневмонии: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение. Consilium medicum. — 2000.-Т 2, №1. С. 17-22.

24. Илькович М.М. Заболевания органов дыхания: библиотека врача общей практики. М.М. Илькович, О.В. Коровина, Ю.В. Лешукович; под ред. проф. М.М. Ильковича. СПб.: Нордмедиздат, 1998. - 464 с.

25. Интенсивная терапия: Пер. с англ. с доп. Гл. ред. А.Л.Мартынов.- М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.

26. Ищенко Б.И., Бисенков Л.Н., Тюрин И.Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. СПб: ДЕАН, 2000.- 343 с.

27. Казанцев В.А. Современные представления о лечении пневмонии. ФАРМиндекс-Практик-2002.№5.-С.-33-84.

28. Кантер Б.М. Методы и средства малодозовой цифровой рентгенографии. Б.М. Кантер. Мед. Техника. 1999. №5, С.10-13.

29. Кассиль В.Л., Золотокрылина Е.С. Острый респираторный дистресс-синдром в свете современных представлений. Вестник интенсивнойтерапии. 2000. - №4. - С. 3-7.

30. Киселева О.И. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия. О.И. Киселева, И.Г. Маринича, A.A. Сомининой. СПб.: НИИ гриппа РАМН, 2003. - 244 с.

31. Козлов P.C. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль. Клиническая микробиология, антибиотики и химиотерапия. 2000. - №1. - Т 2. - С. 16-27.

32. Коровин A.A., Кривченкова А.Д. Заболеваемость, клиническая характеристика и непосредственные результаты лечения острой пневмонии в Молдавии. Диагностика и лечение бронхолегочной системы.- Кишинев: Штиинца, 1985.-C.3-13.

33. Котляров П.М. Восьмой национальный конгресс по болезням органов дыхания, г. Москва, 22 24 октября. 1998. Мед. визуализация. 1999. - № 1.-С.42-43.

34. Котляров П.М. Лучевая диагностика острых пневмоний в клинической практике. П.М. Котляров. Пульмонология. 1997. -№ 1. - С. 7-13.

35. Котляров П.М. Лучевая диагностика острых пневмоний. П.М. Котляров. Materia Medicine. 1995. - № 5. - С. 19-26.

36. Лазарева Я.В. Компьютерная томография в диагностике пневмонии и пневмонических форм туберкулеза. Я.В. Лазарева. Пульмонология. -1999. -№ 4. С. 67-71.

37. Лаптев В.Я. Возможности KT органов грудной клетки в дифференциальной диагностике пневмонии. В.Я. Лаптев, И.В. Пименова,

38. B.А. Чиков и др. Сибирский консилиум. 2005. - № 5. - С. 1-7.

39. Лаптев В.Я., Домникова Н.П., Горбунов H.A. Рентгенологические особенности нозокомиальных пневмоний. Пульмонология. 1999. - №4.1. C.31-34.

40. Левин О.Б. Пневмонии, развившиеся у больных отделений интенсивной терапии: особенности клиники, этиологии, факторыпрогноза: дне. канд. мед. наук: 04.01.2006г. О.Б.Левин; Алт.мед.гос.ун-т.-Барнаул, 2004 29с.

41. Линденбратен Л.Д. Методика изучения рентгеновских снимков. М.: Медицина, 1971.-352с.

42. Логвиненко A.C. Острые инфекционные деструкции лёгких в терапевпической клинике. Сибирский консилиум.-2004.-№2(32).-стр.39-43.

43. Логвиненко Н.И. Современные пневмонии, особенности течения, лечебная тактика Н.И. Логвиненко. Консилиум. 1999. -№ 1. - С. 45—46

44. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников A.A. Бронхопульмонология. М.: Медицина. 1982.-400с.

45. Макаревич А.Э. Различные аспекты пневмонии. А.Э. Макаревич. Конгресс Европ. Респиратор, общ. 2003. - № 5. - С. 11-41.

46. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Клин, фармакол. терапия 1999; 8(1): 41-50.

47. Никонова Е.В. Клинико-диагностические аспекты пневмоний. Е.В. Никонова, А.П.Черняев, А.Г.Чучалин. Пульмонология.-1997-№1.С.60-63

48. Новиков Ю.К. Госпитальные пневмонии. Рус. мед. журн., 1999; 7 (17): 825-829.

49. Новиков Ю.К. Госпитальные пневмонии. Рус. Мед. журнал. 2000. - Т. 8, С. 501-504.

50. Новиков Ю.К. Пневмонии: сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения. Ю.К. Новиков. Рус. мед. журн. 2004. - № 21. — С.1226-1232.

51. Ноников В.Е. Пневмония в пожилом и старческом возрасте. В.Е. Ноников. Клин, геронтология. 1995. -№ 1. - С. 9-13.

52. Ноников В.Е. Этиология острых пневмоний у лиц пожилого старческого возраста. В.Е. Ноников, М.Н. Зубков, E.H. Гугуцидзе. Терапевт, арх. 1990. - № 3. - С. 30-34.

53. Пиццутилло Р., Куллинан Дж. Введение в медицинскую рентгенографию. Нью-Йорк, Компания Истман Кодак, Отделение медицинской науки, Рочестер, Нью-Йорк, перевод: Китаев В.В. - 1996. -222с.

54. Покровский В.И., Прозоровский C.B., Малеев В.В. и др. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний.- М.: Медицина, 1995.-С.З-14.

55. Покровский В.И., Семина H.A. Внутрибольничные инфекции: проблемы и пути решения. Эпидемиология и инфекционные болезни. -2000. -№5. С.12-13.

56. Помозгов А.И., Терновой С.К., Бабий Я.С., Лепехин Н.М. Томография грудной клетки. Киев: Здоровье, 1992. -283с.

57. Потапов A.B. РДСВ при остром перитоните: принципы патогенетической терапии. Самарский медицинский архив. 1996. - №3. -С.63-64.

58. Раков А.Л., Панфилов Д.Н., Гельцер Б.И. Цилиарная активность мерцательного эпителия у больных с инфекцией нижних дыхательных путей. Пульмонология. 2000. - №1. - С.31-33.

59. Решедько Г.К. Механизмы резистентности к аминогликозидам у нозокомиальных грамотрицательных бактерий в России: результатымногоцентрового исследования. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. - Т. 3, №2. - С.111-125.

60. Розенштраух JI.C., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. Руководство для врачей. М.: Медицина. 1987. 640с.

61. Руднов В.А. Вентиляторассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической антибиотикотерапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. - Т. 3; №3.-С. 198-208.

62. Руднов В.А. Современное клиническое значение синегнойной инфекции и возможности ее терапии у пациентов отделений реанимации. Инфекции и антимикробная терапия. 2002. - Т. 4, №5. - С. 170-177.

63. Руднов В.А. Сравнительная фармакоэкономическая оценка некоторых подходов к антибактериальной терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии. Антибиотики и химиотерапия. 2001. - Т. 46, № 12. - С. 2226.

64. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. Г.А. Рябов. М.: Медицина, 1994. - 368 с.

65. Сельцовский А.П., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Токсический отек легких (респираторный дистресс-синдром взрослых): диагностика и лечение. Российские медицинские вести. 1997. - №1. - С.34-40.

66. Сиволодский Е.П. Чувствительность к антибиотикам и свойства эскулинпозитивного биовара Pseudomonas aeruginosa. Антибиотики и химиотерапия. 2000. - №8. - С. 17-20.

67. Сидоренко C.B., Гельфанд Е.Б., Мамонтова O.A. Госпитальные инфекции, вызванные синегнойной палочкой. Значение для интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 1999. - №3. - С. 46-53.

68. Сидорова Л.Д. Особенности течения пневмоний в Западной Сибири. Л.Д. Сидорова. Проблемы терапевтической и хирургическойпульмонологии: Сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. 1997. - С. 203- 204.

69. Ставицкий Р.В., Лебедев Л.А., Селиверстов Л.А. и др. Оценка эффективной дозы облучения пациентов при рентгенологических исследованиях. Мед. радиология. 1998. № 6. - С.64 — 71.

70. Страчунский, Л.С. Современная антимикробная химиотерапия: руководство для врачей. Л.С. Страчунский, Козлов С.Н. М: Боргес, 2001.-432 с.

71. Страчунский, Л.С. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний. Л.С. Страчунский. Терапевт, арх. 2001 — Т.73. -№ 3. -С. 68-73.

72. Стуке И.Ю. Этиологический диагноз и этиотропная терапия острых пневмоний. Томск, 1980.

73. Суворова М.П., Яковлев С.В., Дворецкий Л.И. Проблемы диагностики и антибактериальной терапии госпитальной пневмонии. Антибиотики и химиотерапия. 2001. - Т. 46, №9. - С. 40-44.

74. Трубников Г.В, Клестер Е.Б., Козлов Б.И. Внутрибольничные респираторные инфекции в опыте работы многопрофильной больницы. Пульмонология-2000. №-3.- С. 120-128.

75. Трубников Г.В. Руководство по клинической пульмонологии. Г.В. Трубников. М.: Медицинская книга, 2001. - 402 с.

76. Трубников Г.В., Клестер Е.В., Козлов Б.И. Внутрибольничные респираторные инфекции в опыте работы многопрофильной больницы. Пульмонология. 2004. - №3. - С.32-38.

77. Тышецкий В.И., Кондрашова М.Я., Рязанцева Е.М. и др. Особенности распространенности острых бронхитов и острых пневмоний у взрослых и некоторые факторы их генеза. Проблемы пульмонологии.- JL: ВНИИП, 1985.- Вып.9. С.26-29.

78. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. Санкт-Петербург, ЭЛБИ-СПб, 2003. 371 с.

79. Тюрин И.Е. Лучевая диагностика внеболышчной пневмонии. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых. Под ред. А.Г. Чучалина. -М.: Изд-во «Атмосфера», 2005.-200 с.

80. Федченко, Г.Г. Рентгено-эндоскопическое исследование в диагностике и лечении больных с полостными образованиями легких / Г.Г. Федченко, Н.Е. Чернеховская, В.Г.Андреев и др. Пульмонология 2004. - № 6.- С. 9-10.

81. Харченко, В.П. Методы визуализации в диагностике заболеваний органов дыхания. В.П. Харченко, П.М. Котляров. Пульмонология. -1999. № 4. - С. 48-57.

82. Хоменко, А.Г. Основы диагностики туберкулеза. А.Г. Хоменко. Рос. мед. журн.- 1995.-№ 1.-С. 21-25.

83. Царенко C.B., Крылов В.В., Петриков С.С. и др. Использование трахеостомических трубок с возможностью надманжеточной аспирации для профилактики госпитальной пневмонии. Вестник интенсивной терапии. 2004. - №1. - С.41-43.

84. Черемисин В.М., Тюрин И.Е. Компьютерная томография грудной полости. Компьютерная томография. Под ред. В.М. Черемисина. С.Петербург, 1994. С. 17-96.

85. Черемисина И.А. Пневмонии и их диагностика в стационарах Санкт-Петербурга по данным аутопсий. И.А. Черемисина, А.Л. Черняев, .Г-Б. Ковальский и др. Пульмонология. 1997 - № 1. - С. 13-18.

86. Чернеховская Н.Е. Эндоскопическое исследование в диагностике и лечении больных внеболышчной пневмонией. ЧучалинА.Г.,

87. Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е. Пневмония.-М.: Экономика и информатика.-2002.-480с.

88. Чернеховская Н.Е., Ярема И.В. Деформирующий бронхит. М.: Полигмат. 2000.

89. Черняев A.JI. Диагностические ошибки в пульмонологии. A.JT. Черняев. Пульмонология. 2005. - № 3. - С. 5-11.

90. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы диагноза в пульмонологии. Тер. архив. 2001. - №8. - С.28-33.

91. Чучалин, А.Г. Вопросы этиологии, иммунной патологии и терапии острой пневмонии. А.Г. Чучалин, В.Е. Ноников. Клин, медицина. 1991-№69. -С. 71-84.

92. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии. А.Г. Чучалин. Рус. мед. журн. 2000. - № 8. - С. 727-734.

93. Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей. А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, С.В. Яковлев, JI.C. Страчунский и др. Новосибирск: ИПП « Манускрипт», 2004.-39 с.

94. Чучалин А.Г. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств. А.Г. Чучалин, А.Н. Цой, В.В. Архипов. Consilium medicum. 2002. - № 12. - С. 620-650.

95. Чучалин А.Г. Инфекционные заболевания нижних дыхательных путей. А.Г. Чучалин. Пульмонология. 1999. - № 2. - С. 6-9.

96. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых. А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников. — М.: Издательство "Атмосфера", 2005. 200 с.

97. Чучалин А.Г. Пневмония актуальная проблема медицины. А.Г. Чучалин. Терапевт, арх. - 1995. - № 3. - С. 3-7.

98. Чучалин А.Г. Пневмония. Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Н.Е. Чернеховской. М.: Экономика и информатика, 2002.-480 с.

99. Щерба Ю.В. Инфекционные и неинфекционные поражения системы органов дыхания при употреблении наркотических средств и психотропных веществ. Ю.В. Щерба, И.В. Гончарова, Г.Л. Днепровская. Журн. Инфекц. патологии. -2004. -№ 3-4. С. 117—121.

100. Яковлев С.В. Внебольничная пневмония у пожилых: особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии. РМЖ.-№16.-том.7.-стр.763-768.

101. Яковлев С.В. Госпитальная пневмония: Вопросы диагностики и антибактериальной терапии. Consilium medicum.-2000.T.-№10.-C.400-404.

102. A Practical Approach to Pulmonary Medicine. Ed. by Goldstein R.J., CTConnell J.J, Karlinsky J.B. Philadelphia eds., N.Y.: 1997.

103. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit. Care Med 2001; 163: 1730-1754.

104. Andrews CP, Coalson JJ, Smith JD, Johanson WG Jr. Diagnosis of nosocomial bacterial pneumonia in acute, diffuse lung injury. Chest. 1999. -№8. - Vol. 254-258.

105. Asaga I., Chiyasu S, Mastuda S. et al. Breast imaging: Dual energyjprojection radiography with digital radiography. Radiology. 1987-V.164, №3.-Р.867-870/

106. Babichev E.A. Digital radiographic scanning installation with multiwire proportional chamber. E.A. Babichev, S.E. Baru, A.G. Khabakhpashev. Nuclease Instruments and Methods in Physics Research. 1997, v.30, p.449-454.

107. Bach E.F. Digital radiography today state of the art. Radiologia diagnostica. 1999.-Bd.30.-№ 3.-S.350-356.

108. Baddeley H. Radiological investigation. A guide to the use of medical imaging in clinical practice. Chichester: John Wily and Sons, 1984. - 427p.

109. Bartlett J.G. et al. Practice guidelines for management of community-acquired pneumonia in adults. Guidelines from the infectious diseases of America. Clin Infect Diseases 2000; 31: 347-82.

110. Bartlett J.G., Breiman R.F., Mandell L.A., File T.M. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Clin Infect Dis-1998.-p.811-838.

111. Bergmans D.C., Bonten M.J., Gaillard C.A. et al. Prevention of ventilator-associated pneumonia by oral decontamination. A prospective, randomized,, double-blind, placebo-controlled study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. -Vol. 164.-№3.-P. 382-388.

112. Bergmans D.C., Bonten M.J., van Tiel F.H. et al. Cross-colonization with Pseudomonas aeruginosa of patients in an intensive care unit. Thorax. 1998. Vol. 53. - № 12. - P.1053-1058.

113. Bergogne-Berezin E. Current guidelines for the treatment and prevention of nosocomial infections. Drugs. 1999. - Jul; 58(1): 51 -67.

114. Blinkhorn R.J. Hospital-acquired pneumonia. Textbook of pulmonary diseases. Philadelphia, 1998. - P. 543 - 560.

115. Bonten M.J., Bergmans D.C., Hoepelman I.M., Stobberingh E.E. Ventilator-associated pneumonia: controversies with respect to diagnosis, pathogenesis, therapy and prevention. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1999. - Vol.143. - №14.-P. 1820-1824.

116. Bonten M.J., Gaillard C.A., de Leeuw P. W., Stobberingh E. E. Role of colonization of the upper intestinal tract in the pathogenesis of ventilator-associated pneumonia// Clin. Infect. Dis. 1997. - Vol. 24. - № 3. - P. 309319.

117. Bowton D.L. Nosocomial pneumonia in the ICU year 2000 and beyond. Chest. - 1999. - Vol. - № 3 (Suppl). - P. 28-33.

118. Brink J. A. Technical aspects of helical (spiral) CT. Radiol. Clin. North Am. 1995.-Vol. 33,-P. 834-846.

119. Brink J.A., Heiken J.P., Balfe D.M., Sagel S.S., DiCroce J., Vannier M.W.7

120. Brink J.A., Heiken J.P., Wang G., McEnery K.W., Schlueter F.J., Vannier M.W. Spiral (helical) CT: principles and technical considerations. Radiographics. 1994. - Vol. 14, - P. 887-893.

121. Caro J.J., Trinidade E., McGregor M. The cost-effectiveness of replacing high-osmolality with low-osmolality contrast media. Amer. J. Radiol. 1992. -Vol. 159,N4.-P. 869-874.

122. CDC definitions for nosocomial infections. Am. Rev. Respir. Dis. -2003. — Vol. 139.-P. 1058-1059.

123. Centers for Disease Control and Prevention. National nosocomial infections study report. Annual summary, 1984. MMWR. 1986. - Vol. 35 - Suppl. - P. 17-29.

124. Chastre J., Trouillet J.L., Vuagnat A. et al. Nosocomial pneumonia in patients with acute respiratory distress syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. -Vol. 157. - № 4. - P. 1165-1172.

125. Citak A., Karabocuoglu M., Ucsel R. et al. Bacterial nosocomial infections in mechanically ventilated children. Turk. J. Pediatr. 2000. - Vol. 42. - №1. P. 39-42.

126. Cook D., De Jonghe B., Brochard L., Brun-Buisson C. Influence of airway management on ventilator-associated pneumonia: evidence from randomized trials. JAMA. 1998. -Vol. 279. - № 10. - P. 781-787.

127. Cowen, A.R. Image processing in digital radiography. A.R. Cowen. Imaging. 1994, v.6, p.77-99.

128. Craven D.E. Epidemiology of ventilator-associated pneumonia. Chest. -2000.-Vol. 117.-№4.-(Suppl. 2).-P. 186-187.

129. Craven D.E., De Rosa F.G., Thornton D. Nosocomial pneumonia: Emerging concepts in diagnosis, management, and prophylaxis. Curr. Opin. Crit. Care. -2002.-Vol. 8.-P. 421-429.

130. Craven D.E., Steger K.A., Barber T.W. Preventing nosocomial pneumonia: state of the art and perspectives for the 1990s. Am. J. Med. 1991. - Vol. 91. -Suppl. 3B.-P. 44-53.

131. Craven D.E., Steger K.A., Epidemiology of nosocomial pneumonia: New perspectives on an old diseases. Chest. 1995. - Vol. 108. - Suppl. - S. 1-16.

132. Crawford C.R., King K.F. Computed tomography scanning with simultaneous patient translation. Med. Phys. 1990. - Vol. 17, N6. - P. 967982.

133. Crowe H.M. Nosocomial pneumonia: problems and progress. Heart Lung. 1996. Sep Oct; 25(5): 418-21.

134. Cunha B.A. Nosocomial pneumonia. Diagnostic and therapeutic considerations. Med. Clin. North. Am. 2001. Jan; 85(1): 79 - 114.

135. Dolken W., Krähe Fh. und andere. Digitale BV Radiographic und film -folien - kombination bei Lungenrunderden. Fortschr. Geb. Rontgestr.1989.-Bd.151, №2.-S.131-137.

136. Donowitz G.R., Mandell G.L. Acute pneumoniae. In: Mandell G.L., Bennet J.E., Dolin R., eds. Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. 717-743.

137. Dreyer K.J., Mehta A., Sack D., Thrall J. Filmless medical imaging: Experiences of the Massachusetts General Hospital. J. Digital Imaging. 1998.-Vol.l l.-№4.-P.8-l 1.

138. Emori T.G., Gaynes R.P., An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory. Clin. Microbiol. 1993. - Vol. 6. -P. 428-442.

139. Ewig S. Community-acquired pneumonia. Epidemiology, risk, and prognosis. Eur. Respir. Mon. 1997. - Vol. 3. 13 - 35.

140. Fabian T.C. Empiric therapy for pneumonia in the surgical intensive care unit. Am. J. Surg.-2000.-Vol. 179.-(Suppl. 1).-P. 18-23.

141. Fagon J.Y., Vuagnat A., Trouillet J.L. et al. Nosocomial pneumonia and mortality among patients in intensive care units. J.A.M.A. 1996. - Vol. 275. -P.866 - 869.

142. Finch R.G. Pneumonia: the impact of antibiotic resistance on its management. Microb Drug Res.-1995.-№l-2.-p. 149-158.

143. Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. et al. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 243250.

144. Fishman E.K., Jefrey R.B. Spiral CT: Principles techniques, and clinical applications. Lippincott-Raven, 1998. - P. 3-95.

145. Garibaldi RA Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence, etiology, and impact. Am J Med 1995; 78: 32S-7S.

146. Gastmeier P., Geffers C., Sohr D. et al. Surveillance of nosocomial infections in intensive care units. Current data and interpretations. Wien. Klin. Wochenschr. 2003. - Vol. 115. - P. 99 - 103.

147. Gaynes R., Bizek B., Mowry-Hanley J., Kirsch M. Risk factors for nosocomial pneumonia after coronary artery bypass graft operations. Am. Thorac. Surg. -1991. Vol. 51. - P. 215-218.

148. Giger, M. Image processing and computer-aided diagnosis. M. Giger, H. MacMahon. The Radiologic Clinics of North America. 1996, v.34, p.565-596.

149. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Edit by Huchon G., Woodhead M. Eur. Respir. J. 1998. - Vol. 11. P. 986-991.

150. Hanes S.D., Demirkan K., Tolley E. et al. Risk factors for late-onset nosocomial pneumonia caused by Stenotrophomonas maltophilia in critically ill trauma patients. Clin. Infect. Dis. 2002. - Vol. 35. - P. 228 - 235.

151. Hendee W.R., Hoffman K.R., Gray J.E. In the next decade automated computer analisis will be an accepted sole method to separate "normal" from "abnormal" radiological images. Medical Phisics. 2001.-Vol.26.-№ 1.-P.1-4.

152. Horan T.C., White J.W., Jarvis W.R. et al. Nosocomial infection surveillance 1984. MMWR Surreil. Summ. 1986. - Vol. 35. - P. 17 - 29.

153. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventative strategies. A consensus statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. - Vol. 153. - P. 1711-1725.

154. Huchon G, Woodhead M. Management of adult community-acqured lower respiratory tract infections. Eur Respir Rev 1998; 8: 391-426.

155. Huebener K-H. Scanned projection radiography of the chest versus standart film radiography: A comparison of 250 cases. K.-H. Huebener. Radiology. 1983, v.148, p.363-368.

156. Johanson W.G., Dever L.L. Nosocomial pneumonia. Intens. Care Med. -2003.-Vol. 29.-P. 23-29.

157. Johnson J.A. Nosocomial infection. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. -2002.-Vol. 32.-P. 1101-1126.

158. Kalender W.A., Polacin A. Physical performance characteristics of spiral CT scanning. Med. Phys. 1991. - Vol.18, N5. - P. 910-915.

159. Kalender W.A., Polacin A., Suss C. A comparison of conventional and spiral CT: an experimental study on detection of spherical lesions. J. Comput. Assis. Tomogr. 1994. -Vol. 18, N1.-P. 167-176.

160. Kalender W.A., Seissler W., Vock P. Single-breath-hold spiral volumetric CT by continuous patient translation and scanner rotation. Radiology. 1989. -Vol. 173, N2. -P.414.

161. Kamm, K.F. The Future of digital imaging. K.F. Kamm. The British Journal of Radiology. 1997, v.70, s. 145-152.

162. Kappstein J., Schulgen G., Richtmann R. et al. Prolongation of hospital stay by nosocomial pneumonia and wound-infection. Dtsch. Med. Wschr. 1991. -Vol. 116.-P. 281 -287.

163. Kennedy V., O'Heron S., Jalowey J., Steinfeld C. Nosocomial infections in intensive care patients. Crit. Care Nurs. Clin. North Am. 2002. - Vol. 14. - P. 417-426.

164. Klare B., Kubini R., Ewig S. Risk factors for pneumonia in patients with cardiovascular diseases. Pneumologie. -2002. Vol. 56. - P. 781 -788.

165. Kollef M.H. Ventilator-associated pneumonia: a multivariate analysis. JAMA. 2003. - Vol. 270. - P. 1965-1970.

166. Koss W.G., Khalili T.M., Lemus J.F. et al. Nosocomial pneumonia is not prevented by protective contact isolation in the surgical intensive care unit. Am. Surg. 2001. - Vol. 67. - P. 1140 - 1144.

167. Lehman L.A. Generalized image construction in dual kVp digital radiography. L.A. Lehman, R.E. Alvarez, A. Macovaki. Med. Phis. 1981, v.5, p.567-569.

168. Leroy O., Santre C., Beuscart C. A 5-year study of severe community-acquired pneumonia with emphasis on prognosis in patients admitted to an ICU. Intens. Care Med. 1995; 21: 24-31.

169. Lode H., Schaberg T., Raffenberg M. et al. Therapie der nosokomialen Pneumonie. Dtsch. Med. Wschr. 1997. - Vol. 122. - S. 93 96.

170. Macfarlane JT, Colville A, Gulon A, Mcfarlane RM, Rose DH. Prospective study of aetiology of adult lower respiratory tract infections in the community. Lancet 1993; 341: 511-514.

171. Martinez-Davalos A. Evaluation of a low-dose digital x-ray system. A. Martinez-Davalos, R.D. Spellert, J.A. Horroeks. Phys. Med. Biol. 1993, v.38, p. 1419-1432.

172. Maskin B., Fontan P.A., Spinedi E.G. et al. Evaluation of endotoxin release and cytokine production induced by antibiotics in patients with Gram-negative nosocomial pneumonia. Crit. Care Med. 2002. - Vol. 30. - P. 349 -354.

173. Matzko M., Adelhard K., Nissen Meyer S. et al. Filmless reading and digital image distribution with refering to physicians. Radiology. 2004.-Vol.39.-№ 4.-P.316-319.

174. Mayhall C.G. Nosocomial pneumonia. Diagnisis and prevention. Infect. Dis. Clin. North. Am. 1997. - Jun; 11(2): 427 - 57.

175. Mehta R.M., Niederman M.S. Nosocomial pneumonia. Curr. Opin. Infect. Dis. 2002. - Vol. 15. - P. 387 - 394.

176. Memish Z.A., Cunninghamm G., Oni G.A., Djazmati W. The incidence and risk factors of ventilator-associated pneumonia in a Riyadh hospital. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2000. - Vol. 21. - №4. - P. 271-273.

177. Merrit C.R.B. Digital imaging of the chest. C.R.B. Merrit, C.C. Matthews, D J. Scheinhorn. Thoracic Imaging. 1995, v.l, p. 1-15.

178. Montravers P., Veber B., Auboyer C. et al. Diagnostic and therapeutic management of nosocomial pneumonia in surgical patients: Results of the Eole study. Crit. Care Med. 2002. - Vol. 30. - P. 368 - 375.

179. Mullins C.D., Philbeck T.E., Schroeder W.J., Thomas S.K. Cost effectiveness of kinetic therapy in preventing nosocomial lower respiratory tract infections in patients suffering from trauma. Manag. Care Interface. 2002. - Vol. 15. - P. 35-40.

180. Naidich D.P. Helical computed tomography of the thorax. Radiol. Clin. North Am. 1994. - Vol. 32, N4. - P. 759-774.

181. Niederman MS, McCombs JI, Unger AN. et al. The cost of treating community-acquired pneumonia. Clin Ther 1998; 20: 820-37.

182. Nielsen S.L., Roder B., Magnussen P. Nosocomial pneumonia in an ICU in Danish university hospital. Scand. J. infect. Dis. 1992. - Vol.24, №1. - P.65-70

183. Palma D.L., Grisi G., Cuttin R., Rimondini A. Digital vs conventional radiography: cost and revenue analisis//European Radiology. 1999.-Vol.9.-№ 8.-P. 1682-1692.

184. Pennington J.E. Nosocomial pneumonias. Curr. Opin. Infect. Dis. 1992. -5:505- 11.

185. Polacin A., Kalender W.A., Marchal G. Evaluation of section sensitivity profiles and image noise in spiral CT. Radiology. 1992. - Vol. 185, N1. - P. 29-35.

186. Pugatch R.D. Radiologic evaluation in chest malignancies. A review of imaging modalities. Chest. 1995. - Vol. 107, N2. - P. 294-297.

187. Quint L.E., Whyte R.I., Kazarooni E.A. Stenosis of the central airways: evaluation by using helical CT with multiplanar reconstructions. Radiology. -1995.-Vol. 194, N4.-P. 871-877.

188. Read R.C., Pennington J.E. Respiratoiy tract infection. Oxford: Health Press Limited; 1998.

189. Reiner B., Siegel E., Protopapas Z. et al. Impact of Filmless Radiology on Frequency of Clinician Consultation with Radiologists. AJR. 1999.-Vol.173.-№5.-P.l 169-1172.

190. Rello J., Quintana E., Ausina V., et al. Incidence, etiology, and outcome of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Chest. -2002. -Vol. 100.-№11.-P. 439-44.

191. Remy-Jardin M., Remy J., Wattine L., Giraud F. Central pulmonary thromboembolism: diagnosis with spiral volumetric CT with the single-breath-hold technique comparison with pulmonary angiography. Radiology. - 1992. -Vol. 185, N2.-P. 381-387.

192. Richardson C.J., Rodriguez J. L. Identification of patients at highest risk for ventilator-associated pneumonia in the surgical intensive care unit. Am. J. Surg.- 2000. Vol. 179. - № 2. (Suppl. 1). - P. 8-11.

193. Rubin G.D. Three-dimensional helical CT angiography. Radiographics. -1994. Vol. 14, N5. - P. 90-5912.

194. Rubin G.D., Dake M.D., Semba C.P. Current status of three-dimensional spiral CT scanning for imaging the vasculature. Radiol. Clin. North Am. 1995.- Vol.33, N1.- P.51-70.

195. Saito H., Kurashina T., Ishibashi T. et al. Digital radiography in an intensive care unit. Clin-Radiol. 1998.-Vol.39.-№ 2.-P.127-130.

196. Schmarsow R., Kiefer H. Praktische Computertomographie. Stuttgart; New York: Schauttauer, 1990. - X, 212s.

197. Schuller M., Hübsch T., Rienmuller R. et al. DS-1000-Ein digitales BV-FS-Radiographiesystem in der Thoraxdiagnostic. Digitale-Bilddiagn. 2004.-Vol.8.-№ 1.-P.25-32.

198. Sitbon O, Mercat A, Petitretz P. Pneumopaties aigues infectieuses. Salmeron S, Duroux P, Valeyre D (Ed). Pneumologie. Medecine-Sciences. Flammarion, Paris, 1997: p 232-47.

199. Stebbings A.E., Ti T.Y., Tan W.C. Hospital acquired pneumonia in the medical intensive care unit a prospective study. Singapore Med. J. - 1999. — Vol. 40.-№8.-P. 508-512.

200. Strotzer M., Gmeinwieser J., Volk M. et al. Digitale Flachbilddetektortechnic basierend auf Casiumjodid und amorphem Solizium: Experimentelle Untersuchungen und erste Klinische Ergebnisse. Ro Fo. 1999,-Bd. 170.-N« 1.-S.66-72.

201. Tohki Y. The helical scanning technique. Toshiba Med. Rev. 1991. -N38. -P. 1-5.

202. Torres A, Woodhead M. Pneumoniae. European Respiratory Monograph, eds. 1997.

203. Torres A., El-Ebiary M. Invasive diagnostic techniques for pneumonia: protected specimen brush, bronchoalveolar lavage, and lung biopsy methods. Infect. Dis. Clin. North Amer. 1998. V12.-P.701-722.

204. Vallejo M. Early hospital mortality due to infectious diseases. M. Vallejo, A. Molina, J.D. Mosquera, I Bergua, L. Echevarria, M. Zabala. An. Med. Interna. 2003. - Vol. 20. - P. 347-350.

205. Vazquez-Aragon P., Lizan-Garcia M., Cascales-Sachez P. et al. Nosocomial infection and related risk factors in a general surgery service: A prospective study. J. Infect. 2003. - Vol. 46. - P. 17 - 22.

206. Vincent J., Bihari D., Suter P. et al. The Prevalence of Nosocomial Infection in Intensive Care Units in Europe. JAMA. 1995. - № 11. - Vol. 639-644.

207. Vincent J.L., Bihari D.J., Suter P.M. et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. JAMA. 1995. - Vol. 274. - P. 639 -644.

208. Wang G., Vannier M.W. Longitudinal resolution in volumetric x-ray CT -analytical comparison between conventional and helical CT. Med. Phys. -1994. Vol. 21, N4. - P. 429-433.

209. Woodhead M. Community acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. Eur Respir J 2002; 20: 20s- 27s.

210. Woodhead M. Communiti-Acquired Pneumonia Guidelines-An International Comparison. Chest 1998; 113: 183-7.

211. Wunderink R.G., Mayhall C.G., Gibert C. Methodology for clinical investigation of ventilator-associated pneumonia: epidemiology and therapeutic intervention. Chest. -1992. Vol. 102 . - № 12 (Suppl. 1). - P. 580-588.

212. Zeman R.K., Brink J.A., Costello P., Davros W.J., Richmond B.J., Silverman P.M., Vieco P.T. Helical/spiral CT: a practical approach. -New York: McGraw-Hill, 1994. -465p.

Оглавление диссертации Пименова, Ирина Владимировна :: 2007 :: Томск

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Пименова, Ирина Владимировна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Пименова, Ирина Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций