Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оптимизация лечения недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом

На правах рукописи

ОЛЬКОВ Сергей Сергеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ

14.00.09-Педиатрия

14.00.37-Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2005

Работа выполнена в Государственном Учреждении «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Черданцева Галина Афанасьевна, доктор медицинских наук Зислин Борис Давидович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ковтун Ольга Петровна, кандидат медицинских наук, доцент Девайкин Евгений Васильевич.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» г. Челябинск.

Защита состоится «_»_2005 года в_часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Минздрава России (620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17)

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Рождественская Е Д

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В разные периоды роста и развития ребенка становление биохимических свойств легких и легочного газообмена имеет свои возрастные особенности. Одной из таких особенностей является структурно-функциональная незрелость легких и сурфактантпродуцирую-щей системы недоношенных новорожденных (Ю Виктор, 1989; Шабалов Н.П.,1997). Это лежит в основе тяжелого заболевания, известного как респираторный дистресс-синдром I типа (РДС, болезнь гиалиновых мембран).

РДС остается наиболее частой причиной перинатальной смертности и развивается у, примерно, 20% недоношенных новорожденных, а у детей родившихся до 28 недели гестации, эта цифра достигает 80% (Гребенников В.А. исоавт.,1995).

Основными методами интенсивной терапии РДС являются искусственная вентиляция легких и заместительная терапия препаратами легочного сурфактанта (Володин Н.Н., 1998; Halliday 1997).

Для поддержания оптимального газового и кислотно-щелочного го-меостаза крови широкое применение получили контролируемая механическая и перемежающаяся принудительная вентиляция. Вследствие своей непрерывности аппаратное дыхание часто не совпадает по фазе с дыхательным ритмом ребенка (Фомичев М. В., 2002; Gгeenough A. et э1., 1983). Основные негативные моменты такой несинхронности заключаются в недостаточном газообмене, образовании воздушных ловушек, появлении синдромов утечки воздуха, резком увеличении внутригрудного давления, что обусловливает как колебания системного артериального давления, так и затруднение венозного оттока из головного мозга с последующим формированием субэпендимальных и внутрижелудочковых кровоизлияний (PeгlmanJ.etal.,1983).

В настоящее время существует возможность обеспечения синхронизации аппаратного и самостоятельного дыхания с помощью применения

тригтерных систем, регистрирующих дыхательные попытки пациента и позволяющие ему самостоятельно контролировать частоту аппаратного дыхания и минутный объем вентиляции (Шаламов В.Ю., 2000; Mehta A. et в1., 1986).

Вместе с тем, до конца не выяснены вопросы о влиянии триггерной искусственной вентиляции легких на функции дыхания, показатели центральной гемодинамики, частоту развития осложнений и продолжительность респираторной поддержки у недоношенных новорожденных детей с РДС

Цель исследования. Оптимизировать лечение недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом путем применения триггерной искусственной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" и оценить ее эффективность. Задачи исследования.

1. Показать безопасность и клиническую эффективность лечения респираторного дистресс-синдрома недоношенных новорожденных детей на фоне проведении триггерной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая".

2. Провести сравнительную оценку показателей биомеханики дыхания и газообмена у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом при использовании триггерной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" и при ИВЛ в режиме перемежающейся принудительной вентиляция.

3. Оценить изменения показателей центральной гемодинамики у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом при использовании различных методов искусственной вентиляции легких. Научная новизна. Научно обоснована клиническая эффективность применения триггерной искусственной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" при лечении респираторного дистресс-

синдрома у глубоко недоношенных новорожденных детей. Получены дополнительные данные об особенностях газообмена, биомеханики легких (динамическая растяжимость системы "грудная клетка-легкие") у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом на фоне проведения триггерной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" и при традиционной ИВЛ в режиме перемежающейся принудительной вентиляция. Выявлены особенности изменения показателей центральной гемодинамики у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом на фоне применения различных методов искусственной вентиляции легких.

Практическое значение. Показаны преимущества триггерной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" по сравнению с перемежающейся принудительной вентиляцией в период отлучения новорожденного от аппаратного дыхания. Разработан алгоритм лечения респираторного дистресс-синдрома недоношенных новорожденных детей. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение триггерной искусственной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" является методом оптимизации лечения недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс -синдромом, что связано с существенными преимуществами данного метода по действию на биомеханику дыхания, газообменные функции, частоту возникновения осложнений, продолжительность респираторной поддержки и пребывания больного в отделении реанимации, материальным затратам на лечение.

2. Тригтерная искусственная вентиляция легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом позволяет ускорить формирование эффективного спонтанного дыхания, что способствует сокращению периода отлучения больного от респиратора.

3. Проведение триггерной искусственной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом позволяет уменьшить частоту возникновения нарушений мозгового кровотока за счет стабилизации системной гемодинамики.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции "Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь" (Екатеринбург, 2001); на межрегиональной конференции "Интенсивная терапия в неонато-логии" (Екатеринбург, 2004); на 3-м Российском конгрессе "Новые технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2004). Внедрение. Результаты проведенного исследования легли в основу алгоритма сочетанного применения триггерной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" и препарата Сурфактант-BL у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных Уральского НИИ охраны материнства и младенчества. Материалы работы включены в программу обучения врачей-неонатологов на базе Государственного Учреждения «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» (г. Екатеринбург).

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, трех глав, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 122 страницах, иллюстрирован 1 рисунком и 15 таблицами. Список литературы включает 192 наименования (56 отечественных и переводных, и 136 зарубежных источников).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В период, с сентября 2001 года по декабрь 2003 года выполнена проспективная разработка 60 пациентов, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГУ НИИ ОММ г. Екатеринбурга (директор - д. м. н., проф. Г.А. Черданцева). Накопление материала осуществлялось методом непреднамеренной выборки. В исследование отбирались новорожденные с гестационным возрастом от 27 до 34 недель и массой тела при рождении от 730.0 до 2430.0 грамм. В связи с тяжелой дыхательной недостаточностью с первой минуты жизни все дети переведены на ИВЛ мешком "Амбу" через эндотрахеальную трубку, в отделении реанимации продолжалась аппаратная ИВЛ, стартовым являлся метод контролируемой принудительной вентиляции на фоне медикаментозной депрессии (анальгетики, транквилизаторы, миорелаксанты). Всем детям после подтверждения диагноза РДС, в возрасте 6-18 часов жизни вводился отечественный препарат Сурфактант-BL (две дозы по 75 мг, с промежутком между введениями 6-8 часов). На фоне появившихся попыток спонтанного дыхания, осуществляли выбор дальнейшего метода респираторной поддержки.

Для выполнения поставленных задач, наблюдаемые были разделены на 2 репрезентативные группы.

В I группе обследовано 30 новорожденных, респираторная поддержка у них проводилась методом триггерной вентиляции в режиме "вспомогательная/контролируемая". Регистрация попытки спонтанного вдоха пациента, происходила после изменения потока газовой смеси в дыхательном контуре респиратора"У.1.Р. В1КБ™".

П. группу представляют 30 новорожденных, весь последующий период ИВЛ у них продолжали в режиме перемежающейся принудительной вентиляции на респираторе "V.I.P. BIRD™".

Общая характеристика новорожденных в исследуемых группах представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Общая характеристика новорожденных в исследуемых группах.

Показатель Группа I, п=30 Группа П, п-30

Пол: м/ж 19/11 12/18

Масса при рождении, (г), 1284.3 ±51.5 1446.9±75.5

в том числе: до 1000.0 г 7 (23.3%) 4(13.3%)

до 1500.0 г 15(50%) 16(53.3%)

более 1500.0 г 8 (26.7%) 10 (33.3%)

Гестационный возраст, нед. 30.8±0.43 30.9±0.42

Из двойни/тройни: 4/3 7/2

Оценка по Апгар:

на 1-й /5-й минуте 3.5±2.5/4.5±2.5 3.5±2.5/5.5±1.5

Проводя общеклиническое обследование, обращали внимание на синхронизацию ребенка с аппаратным дыханием, экскурсию грудной клетки, степень ослабления и равномерность проведения дыхания, количественный и качественный характер хрипов при аускультации легких.

Комплекс клинических, инструментальных и лабораторных методов обследования включал в себя:

1. Постоянный контроль основных показателей жизнедеятельности организма (частоты сердечных сокращений и чрескожного насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом методом пульсоксиметрии, определение системного артериального давления).

2. Динамическую оценку показателей газового и кислотно-основного го-меостаза артериализированной капиллярной крови проводили микрометодом Аструпа на газоанализаторе «ABL - 505» ("RADIOMETER", Дания).

3. При проведении респираторной поддержки контролировались изменения следующих параметров: частоты аппаратного дыхания (VR), пикового давления вдоха (PIP), среднего давления в дыхательных путях (MAP), положительного давления в конце выдоха (PEEP), времени вдоха (Tin), потока газовой смеси в дыхательном контуре (Flow), концентрации кислорода в газовой смеси (FiO2). Дополнительно регистрировался уровень чувствительности триггерного блока вентилятора (Assist Sensitivity), при проведении пациент-триггерной вентиляции в режиме "вспомогательная/контролируемая" .

4. Биомеханические показатели дыхания и их изменение в реальном времени, определяли посредством пневмотахографического датчика с выведением графического отображения петель "давление/объем" (РАО, "поток/объем" (F/V) на графический монитор ("BIRD®", США). Количественные показатели: частота дыхания (VR), минутный объем вентиляции (Vm exp.), дыхательный объем вдоха (Vti), дыхательный объем выдоха (Vte), мониторировали на триггерной приставке ("Partner™ Ш", США).

5. Оценка эффективности искусственной вентиляции легких осуществлялась по динамике изменения альвеолярно-артериального градиента по кислороду (А-аРО2), индекса оксигенации (ИО) и эффективности вентиляции (ИЭ).

Используя индекс оксигенации и альвеолярно-артериальный градиент по кислороду определяли степень диффузии кислорода из дыхательной смеси через альвеоло-капиллярную мембрану.

Индекс оксигенации (ИО): ИО = p02/Fi02, где рОг-парциальное напряжение кислорода в артериали-зированной капиллярной крови, FiOr-фракционное содержание кислорода в газовой смеси.

Изменение легочно-торакального комплайнса (Cdyn) рассчитывали математически, применяя формулу определения индекса эффективности

вентиляции, который является его эмпирическим аналогом (Михельсон В.А.,1995).

Индекс эффективности вентиляции (ИЭ): ИЭ = 3800/(Р1Р - PEEP) х VR х рСО2, где PIP-пиковое давление вдоха, РЕЕР-положительное давление в конце выдоха, VR- частота принудительной аппаратной вентиляции, рСОу- парциальное напряжение углекислого газа в артериализированной капиллярной крови.

Все показатели оценивались в возрасте 2 часов жизни, до введения препарата Сурфактант-BL, в последующие 12,24 часа после введения препарата, в возрасте 72 часов жизни перед разделением детей по группам сравнения и перед прекращением периода респираторной поддержки. Для удобства проведения статистического анализа, эти временные интервалы были обозначены как I, И, III, IV и V этапы исследования.

В основной массе обследованных I группы (20 новорожденных) ТИВЛ проводилась с 3-4 суток жизни (в среднем 8б±9.5 часов), трем пациентам "вспомогательная/контролируемая" вентиляция начиналась в возрасте 2 часов жизни (I этап), трем через 12 часов после введения последней дозы препарата Сурфактант-BL (И этап), одному через 24 часа после введения последней дозы препарата Сурфактант-BL (III этап). К моменту окончания респираторной поддержки (V этап) всем новорожденным проводилась "вспомогательная/контролируемая" вентиляция. В связи с тем, что на ранних этапах исследования (II и III этапы) число пациентов, которым проводилась триггерная вентиляция было менее 10 человек, статистическая обработка параметров газообмена и гемодинамики в группах производилась только на I (исходные данные), IV и V этапах исследования, где число пациентов I группы с вентиляцией в режиме "вспомогательная/контролируемая" составило соответственно 10 и 30 человек. Материалы II и III этапов были использованы при корреляционном анализе.

6. Исследование гемодинамики выполнялось на ультразвуковом аппарате "Panther 2002" ("В&К MEDIKAL", Дания-США). Эхокардиография осуществлялась в В-, М- и допплеровском режимах с определением ударного объема левого желудочка (УО), скорости кровотока в легочной артерии (Ула).

Сердечный выброс (СВ) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) определялись математически:

Сердечный выброс (СВ): СВ=УОхЧСС, где УО-ударный объем, ЧСС-частота сердечных сокращений.

Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС): ОПСС=АДср х 80/СВ, где АДср-среднее артериальное давление, СВ-сердечный выброс.

Диагностика субэпендимальных и внутрижелудочковых кровоизлияний в головной мозг проводилась методом чрезродничковой секторной эхоэнцефалографии.

Все показатели оценивались в первые 2 часа жизни, до введения препарата Сурфактант-BL, в возрасте 72 часов жизни перед разделением детей по группам сравнения и перед окончанием периода респираторной поддержки.

7. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводили в первые 2 часа жизни, до введения препарата Сурфактант-BL, не менее чем через 4 часа после введения последней дозы, далее по показаниям.

Результаты исследований обработаны с помощью русифицированной версии программного обеспечения "BIOSTAT". Для непрерывных величин произведен расчет выборочной средней ошибки и ошибки выборочной средней. Корреляционный анализ взаимодействия респираторных показателей и центральной гемодинамики проводился с расчетом коэффициентов корреляций Пирсона при линейной зависимости изучаемых пара-

метров и коэффициентов ранговой корреляции Спирмена при отсутствии линейной зависимости. Анализу подвергались только коэффициенты с чувствительностью (достоверностью) более 95% (р<0.05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В обеих группах проведены сравнительные исследования изменений параметров аппаратной вентиляции, показателей газообмена и центральной гемодинамики в зависимости от метода ИВЛ.

Сравнение двух режимов ИВЛ: "А/С" и 1МУ (I и II группы) позволило выявить существенные преимущества режима "вспомогательной/контролируемой" вентиляции. В частности, для достижения необходимого объема вентиляции при этом режиме, можно было ограничиться достоверно меньшей частотой дыхания на всех этапах вентиляции, что обусловливало достоверно меньшие величины пикового и среднего давления в дыхательных путях, а также скорости газового потока. Подобная динамика аппаратных параметров сопровождалась достоверным снижением жесткости легких на трех последних этапах исследования, это продемонстрировано в таблице 2.

Аналогичные позитивные результаты были получены при исследовании газообмена и гемодинамики. У пациентов, вентилируемых в режиме "вспомогательная/контролируемая", напряжение кислорода (рО2) постепенно нарастало и к концу вентиляции достоверно было выше, чем на I этапе, в то время как, при перемежающейся принудительной вентиляции этот показатель прогрессивно снижается и при завершении вентиляции на 25% отличается от исходного.

Таблица 2.

Частота дыхания, пиковое и среднее давление в дыхательных путях, время вдоха, поток газовой смеси и индекс эффективности вентиляции при различных режимах вентиляции (М±т).

Параметры Этапы Вид респираторной поддержки

Режим "А/С" режим ЕМУ Р=

I п=30 58.0±0.85 п=30 60.3±0.92 >0.05

VR, IV п=10 *27.0±2.0 п=30 *41.1±2.0 <0.001

вд/мин V п=30 *5.4±0.3** п=30 *7.6±0.4** <0.001

I п=30 21.6±0.5 п=30 21.9±0.5 >0.05

PIP, IV п=10 ♦17.4Ю.8** п=30 *20.3±0.4 =0.001

см вод. ст. V п=30 *15.7±0.3** п=30 * 18.2 ±0.2** <0.001

I п=30 10.29±0.3 п=30 10.33±0.32 >0.05

MAP, IV п=10 *5.8±0.2 п=30 *8.2±0.4 <0.001

см вод. ст. V п=30 *4.8±0.3** п=30 *4.4±0.1** >0.05

I п=30 0.40±0.001 п=30 0.40Ю.001 >0.05

Tin, IV п=10 *0.36±0.01 п=30 0.40Ю.000 <0.001

сек V п=30 *0.33±0.010** п=30 0.40±0.000 <0.001

I п=30 9,9±0.16 п=30 10.4±0.25 >0.05

Flow, IV п=10 8.3±0.3 п=30 *9.13±0.2 <0.04

л/мин V п=30 7.5±0.1** п=30 ♦8.7Ю.2 <0.001

I п=30 0.12±0.008 п=30 0.12±0.01 >0.05

ИЭ IV п=10 *0.33±0.05** п=30 *0.1б±0.01** <0.001

V п=30 *1.75±0.13** п=30 *0.91±0.07** <0.001

Здесь и в последующих таблицах:

М±т-среднее значение и стандартная ошибка

* - различия достоверны по отношению к 1 этапу

**- различия достоверны по отношению к предыдущему этапу

Такие же положительные сдвиги у больных, вентилируемых в режиме "вспомогательная/контролируемая" были отмечены и по отношению индекса оксигенации и альвеолярно-артериального градиента по кислороду. Таким образом, можно было констатировать, что при вентиляции в режиме "вспомогательная/контролируемая", при более щадящих биомехани-

ческих режимах аппаратной вентиляции, удается достигнуть существенного улучшения газообменной функции, таблица 3.

Таблица 3.

Параметры газообмена при различных режимах вентиляции (М±ш).

Параметры Этапы Вид респираторной поддержки

Режим "А/С" режим ШУ Р=

FÍO,, I п=30 0.94±0.02 п=30 0.95Ю.01 >0.05

IV п=10 *0,ЗЗЮ.02 п=30 *0.47Ю.03** <0.001

V п=30 »0.2110.03»* п=30 »0.2610.01 ♦» >0.05

pCOj, мм рт. ст. I п=30 33.8±1.9 п=30 33.612.1 >0.05

IV п=10 34.413.4 п=30 37.911.3 >0.05

V п=30 36.9±1.6 п=30 »42.0Ю.9** =0.007

ро,, мм рт. ст. I п=30 66.414,7 п=30 57.014.1 >0.05

IV п=10 46.911.8 п=30 44.211.0 >0.05

V п=30 »54.211.9»» п=30 »42.811.0 <0.001

SaO,, % I п=30 97.1Ю.З п=30 96.3Ю.4 >0.05

IV п=10 95.3Ю.4 п=30 94.8Ю.З <0.05

V п=30 96.9Ю.З*» п=30 ♦94.0Ю.З <0.001

А-аРО,, мм рт. ст. I п=30 530.3119.4 п=30 563.1114.4 >0.05

IV п=10 ♦120.0117.9 п=30 »218.2122.0» * =0.005

V п=30 »47.513.95*« п=30 »61.013.4»» <0.02

ИО I п=30 74.217.7 п=30 58.614.0 >0.05

IV п=10 »147.017.5 п=30 ♦105.816.2 =0.001

V п=30 ♦253.019.8»* п=30 »171.716.2** <0.001

При исследовании гемодинамики у больных I и II групп было установлено, что достоверные различия регистрируются в основном лишь на последнем этапе исследования (окончание ИВЛ). У больных, вентилируемых в режиме "вспомогательная/контролируемая", отмечалось достоверное увеличение ударного объема сердца, скорости кровотока в легочной артерии и снижение частоты сердечных сокращений, таблица 4.

Таблица 4.

Параметры гемодинамики при различных режимах вентиляции.

Параметры Этапы Вид респираторной поддержка

Режим "А/С" режим IMV Р=*

I п=3 1.8±0.11 п=57 2.1Ю.09 >0.05

УО, IV п=10 3.5Ю.15 п=50 3.19Ю.08 >0.05

мл V п=30 4.1±0.1 п=30 3.6Ю.13 <0.001

I п=3 0.55±0.06 п=57 0.48Ю.01 >0.05

Ула, IV п=10 0.61±0.02 п=50 0.62Ю.01 >0.05

м/сек V п=30 0.79+0.02 п=30 0.7Ю.01 <0.001

I п=3 137.014.7 п=57 136.712.0 >0.05

чсс, IV п=10 133.813.3 п=50 132.612.3 >0.05

уд/мин V п=30 133.112.4 п=30 139.612.2 <0.05

I п=3 13601.01202.4 п=57 13902.01882.0 >0.05

ОПСС, IV п=10 8806.01550.0 п=50 10305.01356.0 <0.05

Дин'см'ч:"1 V п=30 8682.01465.0 п=30 9391.01493.0 >0.05

У этой группы обследуемых отмечается достоверное снижение общего периферического сосудистого сопротивления в возрасте 72 часов жизни, однако к концу вентиляции показатели ОПСС в группах выравниваются.

Суммируя результаты исследования показателей биомеханики аппаратного дыхания, газообмена и гемодинамики пациентов, которым в качестве респираторной поддержки использовались два режима ИВЛ: перемежающаяся принудительная и "вспомогательная/контролируемая" вентиляция, можно сделать заключение, что ТИВЛ в режиме "вспомогательная/контролируемая" позволяет добиться существенно более позитивных эффектов газообмена и гемодинамики у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом при использовании менее агрессивных биомеханических режимов аппаратной вентиляции.

Критериями эффективности применения респираторной поддержки в комплексе интенсивной терапии являются сроки достижения нетоксической концентрации кислорода в дыхательной смеси (FiO2 ? 0.4), продол-

жительность проведения респираторной поддержки, сроки лечения в отделении реанимации, а также средняя стоимость курса терапии одного пациента. Данные об этих параметрах у наблюдаемых больных представлены в таблице 5.

Анализ материалов, приведенных в таблице показывает, что режим "вспомогательной/контролируемой" вентиляции ("А/С") выгодно отличается от режима перемежающейся принудительной вентиляции легких (1МУ). В режиме "А/С" отмечается достоверно более короткий период вентиляции высокими концентрациями кислорода (РЮ2), достоверно меньшая продолжительность ИВЛ и периода лечения в отделении интенсивной терапии. Причем необходимо учесть, что в I группе (режим «А/С») вспомогательная вентиляция проводилась не всем пациентам. На ранних этапах исследования части больных была необходимость в проведении ИВЛ в режиме 1МУ и только на последнем этапе всем 30 новорожденным проведена "вспомогательная/контролируемая" вентиляция.

Таблица 5.

Клинические критерии эффективности вентиляции (М±ш).

Вид вентиляции Сроки достижения МО, ? 0.4 (ч) Продолжит. ИВЛ (ч) Продолжит, лечения в ОРИТ (ч)

"А/С" ап>.) п=30 49.4±2.3 п=30 172.9±8.8 п=30 255.2±17.3

ШУ (Пгр.) п=30 82.5±6.1 п=30 242.7±17.8 п=30 316.8±20.0

Р= <0.001 <0.001 <0.03

На наш взгляд, при проведении всем исследуемым больным вентиляции в режиме "вспомогательная/контролируемая" с начальных этапов респираторной поддержки позволило бы более полно отразить полученные результаты. Это подтверждается специальными расчетами. Была проана-

лизирована частота снижения Н(>2 до нетоксических значений в обеих группах в возрасте 72 часов жизни, таблица 6.

Таблица 6.

Новорожденные с И02 ? 0.4 на IV этапе исследования.

Из данных, приведенных в таблице 6, следует, что в I группе у всех больных РЮ2 было равным или ниже 0.4. У больных II группы это наблюдалось только у 17 из 30 (56.7%).

Таким образом, можно констатировать, что клинические критерии эффективности интенсивной терапии с несомненностью указывают на существенные преимущества режима "вспомогательной/контролируемой" вентиляции перед режимом перемежающейся принудительной вентиляции.

Важными клиническими критериями эффективности интенсивной терапии являются частота осложнений и летальность. Эти данные представлены в таблице 7.

Несмотря на отсутствие достоверных различий в показателях таблицы, отмечается тенденция к снижению осложнений у новорожденных I группы по сравнению с пациентами II группы.

Частота возникновения функционирующего артериального протока в I группе в 1.3 раза ниже по сравнению со II группой. Формирование бронхолегочной дисплазии также снизилось у новорожденных I группы в 3 раза по сравнению с детьми II группы. Возникновение ВЖК ст. в 1.5, а ВЖК 11Б ст. в 2.3 раза ниже в I группе по сравнению со II группой. Не происходило нарастание ВЖК до III ст. как в I, так и во II группе. Возник-

новения пневмоторакса в процессе ИВЛ удалось избежать у детей обеих групп.

Таблица 7.

Осложнения и летальность при различных режимах вентиляции.

Осложнении "А/С" (п=30) МУ (п=30) Р=

ФАП 12 (40%) 16 (533%) >0.05

БЛД 2 (6.6%) 7 (23.3%) >0.05

ВЖКI ст. 10(33.3%) 15 (50%) >0.05

ВЖКПАст. 10(33.3%) 7 (23.3%) >0.05

ВЖК ПБ ст. 3 (10%) 7 (23.3%) >0.05

ВЖК Ш ст. 0 0 >0.05

Пневмоторакс 0 0 >0.05

Умерло 0 0 >0.05

Из 60 новорожденных I и II группы ни один не умер, пережив ранний и поздний неонатальный периоды.

Характерной чертой вентиляции в режиме "А/С" является устойчивая синхронизация больного с респиратором, обусловленная высокой чувствительностью триггерного блока вентилятора. В связи с этим, легко обеспечивается аппаратная поддержка практически каждой попытки спонтанного вдоха, даже у новорожденных с экстремально низкой массой тела, и отсутствие аутоциклирования (бесконтрольная аппаратная поддержка "дыхательных артефактов").

При переводе на "вспомогательную/контролируемую" вентиляцию, ни у одного из новорожденных не возникало десинхронизации аппаратного и спонтанного дыхания, требующей медикаментозной коррекции. Это позволило снизить до минимума применение седативных препаратов и миорелаксантов, а сохраняющаяся спонтанная дыхательная активность способствовала более плавному и быстрому процессу отлучения от респиратора и переводу на самостоятельное дыхание, что также отразилось и на экономических показателях.

По данным экономических расчетов ГУ НИИ ОММ продолжительность и стоимость курса лечения недоношенного новорожденного с респираторным дистресс-синдромом в отделении реанимации составляет, в среднем, 16.25 койко-дней и 46407 рублей 32 копейки, соответственно. Один койко-день проведенный больным в отделении реанимации обходится лечебному учреждению в 2855 рублей 83 копейки.

Средняя продолжительность пребывания новорожденного в отделении реанимации в I группе составила 10.6 суток, во II группе - 13.2 суток. В связи с этим, стоимость терапии одного пациента I группы составила 30271 рубль 85 копеек, П группы 37696 рублей 95 копеек. Как следует из представленных расчетов, снижение стоимости терапии 1 больного с РДС при применении режима "А/С" составило 7425 рублей 10 копеек.

ВЫВОДЫ

1. Триггерная искусственная вентиляция легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом является методом выбора при наличии дыхательных попыток пациента, позволяет добиться синхронизации самостоятельного и аппаратного дыхания без применения медикаментозной седатации и (или) миорелаксации.

2. Триггерная искусственная вентиляция легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" является клинически безопасной и эффективной при лечении недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом, что подтверждается уменьшением сроков достижения нетоксической концентрации кислорода в дыхательной смеси в 1.7 раза и продолжительности периода респираторной поддержки в 1.4 раза. Отмечается отчетливая тенденция к снижению частоты возникновения функционирующего артериального

протока, бронхолегочной дисплазии, тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний.

3. Применение трипгерной искусственной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" при лечении недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом позволяет использовать щадящие биомеханические режимы аппаратного дыхания для достижения оптимальных параметров газообмена о чем свидетельствует ранняя нормализация индекса оксигенации и альвео-лярно-артериального градиента по кислороду.

4. При тригтерной искусственной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" в отличие от режима перемежающейся принудительной вентиляции сохраняется высокий ударный объем сердца и скорость кровотока в легочной артерии при более низкой частоте сердечных сокращений, что предупреждает резкие колебания мозговой гемодинамики и уменьшает риск развития внутриже-лудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенных исследований практическому здравоохранению предлагается алгоритм оптимизации ИВЛ у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом: 1. При применении тригтерной искусственной вентиляции легких в режиме "А/С" в терапии респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных, одним из обязательных требований является использование данной методики в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (с квалифицированным и специаль-

но обученным персоналом) перинатального центра или специализированной многопрофильной детской больницы.

2. В выборе исходного режима респираторной поддержки, следует ориентироваться на наличие спонтанного дыхания и тяжесть состояния пациента. При сохраненном спонтанном дыхании на фоне проводимой ИВЛ, предпочтение следует отдать режиму "А/С", даже у пациентов с экстремально низкой массой тела и гестационным возрастом 27-28 недель. Отсутствие или единичные судорожные попытки спонтанного дыхания являются показанием к началу контролируемой механической или перемежающейся принудительной вентиляции.

3. Данное положение справедливо и по отношению к новорожденным, поступившим в отделение реанимации после перенесенной тяжелой гипоксии (оценка по шкале Апгар 1-3 балла), в состоянии острой гипово-лемии (прогрессирующая отслойка плаценты в родах с экстренным ро-доразрешением, ребенок-донор при фето-фетальном или фето-плацентарном сбросе крови) или гиперволемии (ребенок-реципиент с тяжелой полицитемией на фоне синдрома фето-фетальной трансфузии), с выраженными гемодинамическими нарушениями. В дальнейшем, после стабилизации гемодинамики и купирования тяжелого отека головного мозга, на фоне появившихся попыток спонтанного дыхания (как правило, к концу 3-х суток жизни) таких пациентов можно переводить на ТИВЛ в режиме "А/С".

4. При выборе вентиляции в режиме "А/С" в качестве исходного режима респираторной поддержки:

-устанавливается максимальная чувствительность тригтерного блока респиратора (0.2);

-частота дублирующей аппаратной поддержки на 10-20 вдохов меньше частоты спонтанного дыхания;

-пиковое давление вдоха подбирается под контролем экскурсий грудной

клетки, аускультативной картины в легких (равномерность проведения аппаратного дыхания по отделам) и значений дыхательного объема (4.56 мл/кг);

-подбирается минимально необходимый для поддержания заданного PIP поток кислородно-воздушной смеси (5-7 л/мин); -время вдоха 0.3-0.35 секунды;

-через 2 часа после начала вентиляции анализ газового гомеостаза крови для контроля адекватности респираторной поддержки и изменения параметров ИВЛ.

При переходе на вентиляцию в режиме "А/С" с режима IMV: -как и в первом случае устанавливается максимальная чувствительность триггерного блока респиратора (0.2);

-частота дублирующей аппаратной поддержки на 10 вдохов меньше чем в режиме IMV;

-время вдоха 0.25-0.3 секунды;

-через 2 часа после смены режима вентиляции анализ газового гомеостаза крови и изменение остальных параметров ИВЛ. 5. Снижение параметров респираторной поддержки при SaO2>96%, рСО2<35 мм рт. ст., рС«2>70 мм рт. ст. Уменьшение пикового давления вдоха и потока газовой смеси производится, ориентируясь на величину дыхательного объема выдоха (5-8 мл/кг), форму графического изображения петли "давление/объем" (чем меньше ригидность легких, тем более вертикально расположена петля). Контролируемая частота аппаратных вдохов уменьшается на 5 в минуту при гипокапнии (рСО2<35 мм рт. ст.) и отсутствии спонтанной дыхательной активности в течение 15-20 минут. Экстубация производится после достижения адекватной аускультативной картины в лёгких, стабилизации гемодинамики, нормальных показателей газового гомеостаза крови, формирования активного спонтанного дыхания и кашлевого рефлекса. Оптимальными для перевода пациента на самостоя-

тельное дыхание, считаются следующие параметры респираторной поддержки: УК-5-10 в минуту, РШ-10-15 см вод. ст., РЮ2<0.4, Иош-5-6 л/мин.

6. С целью уменьшения эффективного времени отклика не использовать дыхательные контуры длиннее 1м 50 см.

7. Исключить чрезмерное скопление конденсата в дыхательном контуре (как причину появления эпизодов аутоциклирования), посредством создания оптимального температурного режима (36.5-37.0°С) и увлажнения (95100%) кислородно-воздушной смеси.

8. Для предотвращения стойкого двигательного возбуждения, сократить число травмирующих манипуляций, частоту осмотров, уменьшить интенсивность внешних раздражителей (громкие звуки и яркий свет в палате, работающее медицинского оборудования на инкубаторе и т.д.).

9. У пациентов на ТИВЛ в режиме "А/С" осуществлять постоянный контроль основных показателей жизнедеятельности организма (частоты сердечных сокращений и чрескожного насыщения гемоглобина артериальной крови методом пульсоксиметрии, определение системного артериального давления) с интервалом в 60-120 минут, динамическую оценку показателей газового и кислотно-основного гомеостаза артериализированной капиллярной крови не менее 2-х раз в сутки.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ольков С.С. Опыт применения триггерной искусственной вентиляции легких и экзогенного Сурфактанта-БЬ в лечении респираторного дистресс-синдрома новорожденных [Текст] / С.С. Ольков, Г.А. Черданцева, СЮ. Русанов // Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь: материалы Всерос. науч.-практ. конф,- Екатеринбург, 2001.-С. 218-219.

2. Влияние искусственной вентиляции легких на гемодинамику у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом [Текст] /

С.С. Ольков, ГА. Черданцева, СЮ. Русанов, Е.В. Худякова // Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины: материалы Всерос. науч.-практ. конф.- Екатеринбург, 2ООЗ.-С. 31-33.

3. Изменение гемодинамики у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом на фоне ИВЛ [Текст] / С.С. Ольков, Г.А. Черданцева, СЮ. Русанов, Е.В. Худякова // Мать и дитя: материалы 5-го Рос. форума, тез. докл.-М., 2003 .-С 539.

4. Ольков С.С. Реабилитационный аспект оптимизации вентиляционной поддержки недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом [Текст] / С.С. Ольков, Г.А. Черданцева, СЮ. Русанов // Реаби-литология: сборник науч. тр. (ежегодное издание), № 1,- М., 2003.- С. 116117.

5. Ольков С.С. Оптимизация респираторной поддержки недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом [Текст] / С.С. Ольков, Г.А. Черданцева, СЮ. Русанов // Интенсивная терапия в неонатологии. -2003.-№2.-С 3-5.

6. Ольков С.С Новые подходы к терапии респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных [Текст] / С.С Ольков, Г.А. Черданцева // Актуальные проблемы современной науки: труды 5-й Меж-дунар. конф. молод, ученых и студ. Естеств. Науки. Часть 27: медиц. науки.- Самара, 2004. -С 70-73.

7. Ольков С.С. Оптимизация терапии респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных [Текст] / С.С Ольков, Г.А. Черданцева, СЮ. Русанов, Б.Д. Зислин // Новые технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы 3-го Рос. конгресса, тез. докл.- М., 2004. - С 193.

На правах рукописи

ОЛЬКОВ Сергей Сергеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ

14.00.09-Педиатрия 14.0037-Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2005

Подписано в печать 23.03.05 Формат 60x84/16

Бумага офсетная Усл.пл. 1,28

Ризография Тираж 100 экз.

Заказ №203

Отпечатано в ООО «Минитипография - Московская 29» 620014, г.Екатеринбург, Московская 29

22 ЛПР 2СС5

2523

С рождением ребенка, адекватность газообмена в легких является непременным условием поддержания жизнедеятельности организма. Обеспечение газообмена и переход на дефинитивное дыхание в раннем постнаталыюм периоде возможны только в определенном диапазоне таких биомеханических параметров респираторных отделов легких, как сопротивление воздушному потоку и растяжимости легочной ткани [51].

В разные периоды роста и развития ребенка становление биохимических свойств легких, а следовательно, и легочного газообмена имеет свои возрастные особенности. Одной из таких особенностей является структурно-функциональная незрелость легких и сурфактантпродуцирующей системы недоношенных новорожденных [52, 56]. Это лежит в основе тяжелого заболевания, известного как респираторный дистресс-синдром I типа (РДС, болезнь гиалиновых мембран).

Avery М. в 1959 году одним из первых доказал недостаточность сурфак-танта у детей, умерших от респираторного дистресс-синдрома [36, 47, 62]. РДС остается наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Он развивается, примерно, у 20% недоношенных новорожденных, а у детей, родившихся до 28 недели гестации, эта цифра достигает 80% [15].

Течение РДС, проведение респираторной поддержки и интенсивной терапии сопровождается рядом грозных осложнений в виде синдромов утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард, пневмоперито-неум, ИЭЛ), субэпендимальных и внутрижелудочковых кровоизлияний в головной мозг, поддержания или повторного открытия артериального протока, способствуют развитию хронических легочных заболеваний (бронхолегочная дисплазия) [3, 4, 22, 50, 162]. В дальнейшем они требуют длительного и дорогостоящего реабилитационного лечения в специализированных отделениях, и могут приводить к инвалидизации или смерти детей.

Основными методами интенсивной терапии РДС являются искусственная вентиляция легких и заместительная терапия препаратами легочного сурфак-танта [10, 11, 15, 54, 73, 112, 175].

Для поддержания оптимального газового и кислотно-основного гомеоста-за крови широкое применение получили контролируемая механическая и перемежающаяся принудительная вентиляция на аппаратах с постоянным потоком кислородно-воздушной смеси, переключаемых по времени вдоха/выдоха и регулируемых по давлению, создаваемому в дыхательных путях [23, 24, 52, 54]. Вследствие непрерывности аппаратное дыхание часто не совпадает по фазе с дыхательным ритмом ребенка [69, 109]. Основные негативные моменты такой несинхронности заключаются в недостаточном газообмене, образовании воздушных ловушек, появлении синдромов утечки воздуха, резком увеличении внутригрудного давления, что обуславливает как колебания системного артериального давления, так и затруднение венозного оттока из головного мозга с последующим формированием субэпендимальных и внутрижелудочковых кровоизлияний [50, 54, 69, 109,131, 153, 158].

Для предупреждения повреждающего действия искусственной вентиляции легких практикуются методики, отрицательно влияющие на организм недоношенного новорожденного. Использование тотальной медикаментозной миоплегии может вызвать системную артериальную гипотензию (особенно при исходной гиповолемии) и привести к атрофии скелетной мускулатуры, а применение наркотических анальгетиков и транквилизаторов чревато кардиоток-сическим эффектом. Проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции снижает активность дыхательного центра, поддерживает спазм сосудов головного мозга, увеличивая церебральную ишемию и отек.

В настоящее время существует возможность обеспечения синхронизации аппаратного и самостоятельного дыхания с помощью применения триггерных систем, регистрирующих дыхательные попытки пациента и позволяющие ему самостоятельно контролировать частоту аппаратного дыхания и минутный объем вентиляции. В неонатологии получили развитие несколько принципиально разных по своему механизму действия систем для определения начала спонтанного вдоха. Попытка вдоха определяется по изменению потока газовой смеси в дыхательном контуре на фоне возникшей спонтанной дыхательной активности (потоковый триггер), регистрация попытки вдоха при падении давления в контуре ниже заданного уровня (триггер по давлению), по движению передней брюшной стенки, по движению передней грудной стенки с помощью электрокардиографического датчика и кардиореспираторного монитора подключенного к вентилятору (импедансная технология), регистрация вдоха с определенным объемом датчиком потока (объемный триггер) [52].

При проведении ТИВЛ у новорожденных с РДС преимуществом обладает режим "вспомогательной/контролируемой" вентиляции на аппаратах, использующих датчик потока (как наиболее чувствительный к дыхательным попыткам пациента) в качестве пускового механизма, обеспечивающего попытку самостоятельного вдоха аппаратной поддержкой [24,47, 50, 52, 54, 151].

Необходимо отметить следующее: несмотря на многочисленные исследования перспективности применения триггерной вентиляции легких «по-потоку» у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом I типа, проводимые в, 80-х и 90-х годах прошлого столетия, большинство авторов [107, 142, 151] придерживалось мнения о неэффективности ее у пациентов с экстремально низкой массой тела при рождении и гестационным возрастом менее 28 недель. В силу ряда анатомо-физиологических особенностей (глубокая морфо-функциональная незрелость дыхательного центра, слабость и недоразвитость дыхательной мускулатуры, повышенная ригидность грудной клетки, малый дыхательный объем) и несовершенства используемых респираторов, ТИВЛ «по-потоку» практически не применялась у таких пациентов. Вместе с тем, до конца не выяснены вопросы о влиянии триггерной искусственной вентиляции легких на функции дыхания, показатели центральной гемодинамики, частоту развития осложнений и продолжительность ИВ Л [52, 54].

Усовершенствование триггерных систем вентиляции (увеличение чувствительности потоковых датчиков, уменьшение времени отклика, использование малых потоков газовой смеси) в таких аппаратах как "V.I.P.BIRD™" (США), "SLE 2000" (Великобритания) не только возвращает к вопросу о целесообразности применения ТИВЛ «по-потоку» у глубоконедоношенных новорожденных, но и требует дальнейшего изучения данной проблемы.

Проблема оптимизации интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома новорожденных и до настоящего времени остается весьма актуальной. Применение новых технологий в интенсивной терапии РДС, появившихся в конце прошлого столетия, таких как, эндотрахеалыюе введение препаратов сурфактанта и обеспечение респираторной поддержки путем использования триггерной ИВЛ улучшило исходы терапии больных с РДС, но остается еще значительное число нерешенных и дискуссионных вопросов.

Это, прежде всего, вопрос о выборе рационального режима респираторной поддержки. Считается, что оптимальным в этом плане режимом является "вспомогательная/контролируемая" вентиляция [52, 54, 151]. Однако, для того, чтобы применить этот режим необходимо наличие спонтанных дыхательных попыток ребенка. Возникает вопрос о выборе рационального режима для пациентов, у которых еще не восстановились спонтанные дыхательные попытки.

Значительная роль мониторинга газообменных функций легких в процессе респираторной поддержки не вызывает сомнений, но нет достаточной ясности в выборе параметра (параметров) для непрерывного мониторинга. До конца не изучена в этом отношении роль индекса оксигенации.

Нет полной ясности в вопросе о механизмах взаимодействия биомеханических и газообменных процессов при ИВЛ. В частности, недостаточно изучены компенсаторные механизмы гемодинамики, поддерживающие легочный кровоток в условиях повышенной жесткости легких. Попытка разрешения этих вопросов позволит подойти к научному обоснованию выбора оптимального способа респираторной поддержки у недоношенных новорожденных детей с РДС.

Цель исследования.

Оптимизировать лечение недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом путем применения триггерной искусственной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" и оценить ее эффективность.

Задачи исследования.

1. Показать безопасность и клиническую эффективность лечения респираторного дистресс-синдрома недоношенных новорожденных детей при проведении триггерной искусственной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая".

2. Провести сравнительную оценку показателей биомеханики дыхания и газообмена у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом при использовании триггерной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" и при ИВЛ в режиме перемежающейся принудительной вентиляция.

3. Оценить изменения показателей центральной гемодинамики у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом при использовании различных методов искусственной вентиляции легких.

Научная новизна.

1. Научно обоснована клиническая эффективность применения триггерной искусственной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" при лечении респираторного дистресс-синдрома у глубоконедоношенных новорожденных детей.

2. Получены дополнительные данные об особенностях газообмена, биомеханики легких (динамическая растяжимость системы "грудная клетка-легкие") у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом на фоне проведения триггерной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" и при ИВЛ в режиме перемежающейся принудительной вентиляция.

3. Выявлены особенности изменения показателей центральной гемодинамики у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом на фоне применения различных методов искусственной вентиляции легких.

Практическое значение.

Предложен протокол лечения респираторного дистресс-синдрома недоношенных новорожденных детей, включающий в себя применение триггерной искусственной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" на фоне базисной терапии препаратом Суфактант-BL (см. Практические рекомендации).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение триггерной искусственной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" является методом оптимизации лечения недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом, что связано с существенными преимуществами данного метода по действию на биомеханику дыхания, газообменные функции, частоту возникновения осложнений, продолжительность респираторной поддержки и пребывания больного в отделении реанимации, материальным затратам на лечение.

2. Триггерная искусственная вентиляция легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом позволяет ускорить формирование эффективного спонтанного дыхания, что способствует сокращению периода отлучения больного от респиратора.

3. Проведение триггерной искусственной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом позволяет уменьшить частоту возникновения нарушений мозгового кровотока за счет стабилизации системной гемодинамики.

Внедрение результатов работы.

Результаты проведенного исследования легли в основу протокола сочетанного применения триггерной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" и препарата Сурфактант-BL у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, который используется в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных Уральского НИИ охраны материнства и младенчества. Материалы работы включены в программу обучения врачей-неонатологов на базе Государственного Учреждения «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» (г. Екатеринбург).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы работы в сборнике материалов научно-практической конференции "Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь" (2001г., г. Екатеринбург), сборнике научных публикаций 5-го Российского форума "Мать и дитя" (2002г., г. Москва), сборнике материалов научно-практической конференции "Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины" (2003г., г. Екатеринбург), журнале "Интенсивная терапия в неонатологии" (N 2, 2003г., г. Екатеринбург), первом международном сборнике научных трудов "Реабилитология" (2003г., г. Москва), сборнике научных публикаций 5-й Международной конференции молодых ученых и студентов "Актуальные проблемы современной науки" (2004г., г. Самара), сборнике научных публикаций 3-го Российского конгресса "Новые технологии в перинатологии и детской хирургии" (2004г., г. Москва).

Объем и структура диссертации.

Работа состоит из введения, трех глав, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 122 страницах, иллюстрирован 1 рисунком и 15 таблицами. В списке литературы приведено 192 источника (56 - отечественных и 136 - зарубежных авторов).

выводы.

1. Триггерная искусственная вентиляция легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом является методом выбора при наличии дыхательных попыток пациента, позволяет добиться синхронизации самостоятельного и аппаратного дыхания без применения медикаментозной седатации и (или) миорелаксации.

2. Триггерная искусственная вентиляция легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" является клинически безопасной и эффективной при лечении недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом, что подтверждается уменьшением сроков достижения нетоксической концентрации кислорода в дыхательной смеси в 1.7 раза и продолжительности периода респираторной поддержки в 1.4 раза. Отмечается также отчетливая тенденция к снижению частоты возникновения функционирующего артериального протока, бронхолегочной дисплазии, тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний.

3. Применение триггерной искусственной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" при лечении недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом позволяет использовать щадящие биомеханические режимы аппаратного дыхания для достижения оптимальных параметров газообмена о чем свидетельствует ранняя нормализация индекса оксигенации и альвеолярно-артериалыюго градиента по кислороду.

4. При триггерной искусственной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" в отличие от режима перемежающейся принудительной вентиляции сохраняется высокий ударный объем сердца и скорость кровотока в легочной артерии при более низкой частоте сердечных сокращений, что предупреждает резкие колебания мозговой гемодинамики и уменьшает риск развития внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Внедрение предложенной методики триггерной искусственной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" при лечении недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом в практику отделений реанимации и интенсивной терапии позволит оптимизировать лечение, уменьшить риск возникновения осложнений и улучшить клинические исходы для детей.

На основании проведенных исследований можно рекомендовать следующий алгоритм применения триггерной искусственной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" при лечении недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом:

1. Проведение методики требует наличие специально обученного персонала.

2. В выборе исходного режима респираторной поддержки, следует ориентироваться на наличие спонтанного дыхания и тяжесть состояния пациента. При сохраненном спонтанном дыхании на фоне проводимой ИВЛ предпочтение следует отдать режиму "А/С", даже у пациентов с экстремально низкой массой тела и гестационным возрастом 27-28 недель. Отсутствие или единичные судорожные попытки спонтанного дыхания являются показанием к началу контролируемой механической или перемежающейся принудительной вентиляции.

3. Данное положение справедливо и по отношению к новорожденным, поступившим в отделение реанимации после перенесенной тяжелой гипоксии (оценка по шкале Апгар 1-3 балла), в состоянии острой гиповолемии (прогрессирующая отслойка плаценты в родах с экстренным родоразрешением, ребенок-донор при фето-фетальном или фето-плацентарном сбросе крови) или гиперво-лемии (ребенок-реципиент с тяжелой полицитемией на фоне синдрома фето-фетальной трансфузии), с выраженными гемодинамическими нарушениями. В дальнейшем, после стабилизации гемодинамики и купирования тяжелого отека головного мозга, на фоне появившихся попыток спонтанного дыхания (как правило, к концу 3-х суток жизни) таких пациентов можно переводить на ТИВЛ в режиме "А/С".

4. При выборе вентиляции в режиме "А/С" в качестве исходного режима респираторной поддержки:

-устанавливается максимальная чувствительность триггерного блока респиратора (AS-0.2);

-частота дублирующей аппаратной поддержки на 10-20 вдохов меньше частоты спонтанного дыхания;

-значение пикового давления вдоха подбирается под контролем экскурсий грудной клетки, аускультативной картины в легких (равномерность проведения аппаратного дыхания по отделам) и значений дыхательного объема (4.5-6 мл/кг);

-определяется минимально необходимый для поддержания заданного PIP поток кислородно-воздушной смеси (5-7 л/мин); -время вдоха 0.3-0.35 секунды;

-через 2 часа после начала вентиляции обязательное проведение анализа газового гомеостаза крови для контроля адекватности респираторной поддержки и изменения параметров ИВЛ.

При переходе на вентиляцию в режиме "А/С" с режима IMV: -как и в первом случае, устанавливается максимальная чувствительность триггерного блока респиратора (0.2);

-частота дублирующей аппаратной поддержки на 10 вдохов меньше чем в режиме IMV;

-время вдоха 0.25-0.3 секунды;

-через 2 часа после смены режима вентиляции анализ газового гомеостаза крови и изменение остальных параметров ИВЛ.

5. Снижение параметров респираторной поддержки при Sa02>96%, рС02<35 мм рт. ст., р02>70 мм рт. ст. Уменьшение пикового давления вдоха и потока газовой смеси производится, ориентируясь на величину дыхательного объема выдоха (5-8 мл/кг), форму графического изображения петли "давление/объем" (чем меньше ригидность легких, тем более вертикально расположена петля). Контролируемая частота аппаратных вдохов уменьшается на 5 в минуту при гипокапнии (рС02<35 мм рт. ст.) и отсутствии спонтанной дыхательной активности в течение 15-20 минут.

Экстубация производится после достижения адекватной аускультативной картины в легких, стабилизации гемодинамики, нормальных показателей газового гомеостаза крови, формирования активного спонтанного дыхания и каш-левого рефлекса. Оптимальными для перевода пациента на самостоятельное дыхание, считаются следующие параметры респираторной поддержки: VR-5-10 вд/мин., PIP-10-15 см вод. ст., Fi02<0.4, Flow-5-6 л/мин.

6. С целью уменьшения эффективного времени отклика не использовать дыхательные контуры длиннее 1м 50 см.

7. Исключить чрезмерное скопление конденсата в дыхательном контуре (как ' причину появления эпизодов аутоциклирования) посредством создания оптимального температурного режима (36.5-37.0°С) и увлажнения (95-100%) кислородно-воздушной смеси.

8. Для предотвращения стойкого двигательного возбуждения сократить число травмирующих манипуляций, частоту осмотров, уменьшить интенсивность внешних раздражителей (громкие звуки и яркий свет в палате, работающее медицинского оборудования на инкубаторе и т.д.).

9. У пациентов на ТИВЛ в режиме "А/С" осуществлять постоянный контроль основных показателей жизнедеятельности организма (частоты сердечных сокращений и чрескожного насыщения гемоглобина артериальной крови методом пульсоксиметрии, определение системного артериального давления) с интервалом в 60-120 минут, динамическую оценку показателей газового и кислотно-основного гомеостаза артериализированной капиллярной крови не менее 2 раз в сутки.