Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Оптимизация лечения больных атопическим дерматитом с нарушением психоэмоционального статуса

На правах рукописи

АРСЕНЬЕВА АНТОНИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ С НАРУШЕНИЕМ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 ДНК 2014

005556321 Москва - 2014

005556321

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Орлов Евгений Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Корсунская Ирина Марковна заведующая лабораторией физико-химических и дерматологических проблем ФГБОУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии» Российской академии наук

доктор медицинских наук, профессор Масюкова Светлана Андреевна профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств»

Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации

Защита состоится « 22 » декабря 2014 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 на базе ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте http://www.rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «17 » ноября 2014 года Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шарова Наталья Михайловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Рост заболеваемости атопическим дерматитом (АД) и недостаточная эффективность существующих методов лечения и профилактики ставят сегодня это заболевание в ряд наиболее актуальных проблем (Короткий Н. Г., Тихомиров А. А., 2000; Бычкова Н. Ю„ Поздеев О. П., Юркина А. Н., 2009). Психические расстройства пациентов, страдающих острыми и хроническими дерматозами, в среднем регистрируются в 30-40 % случаев (Picardi A., Mazzotti Е., 2006). Особенно высок процент сочетания кожной патологии с депрессиями (59-77 %) и тревожными расстройствами (6-30%) (Schaller С., Alberti L., Ruzicka Т., 1995; Stangier U. 2002;).

Наиболее часто психоэмоциональные расстройства встречаются у больных зудящими дерматозами — в 70 % случаев (Schneider G., Driesch G., Heufl G., 2006), из которых в среднем 20-35 % приходятся на атопический дерматит (Harth W., Gieler U., 2006). При тяжелом течении атопического дерматита более чем у 2/3 больных превалирует психическая патология невротических и аффективных психопатологических регистров — депрессивные, тревожно-фобические и неврастенические расстройства (Лесик Н. В., 1988; Остришко В. В. и соавт., 1998; Linnet J. et al., 1999; M. Mizawa et all, 2013;)- Возникающие при этом явления социальной дезадаптации ухудшают и осложняют течение атопического дерматита и-значительно снижают качество жизни (Бычкова Н. Ю., Поздеев О. П., Юркина А. Н., 2009; Дороженок И. Ю., Белоусова Т. А., 2003). Коморбидность с аффективными расстройствами сокращает длительность ремиссий у 40 % пациентов с кожными заболеваниями (Gupta М. A., Gupta А. К., 1998).

В повседневной практике недооценка психического состояния больного и отсутствие соответствующей терапии значительно снижает эффективность дерматологического лечения и становится одним из факторов хронификации зудящих дерматозов (Laihinen А., 1991). У подавляющего большинства пациентов зуд возникает в ближайшие минуты после воздействия стрессового фактора, высыпания появляются в течение ближайших 1-3 дней (Львов А. Н. и др., 2007).

Указанные факты свидетельствуют о рациональности введения в комплексную терапию атопического дерматита анксиолитических препаратов в дополнение к дерматотропным средствам.

В психодерматологической практике применяется широкий спектр психотропных средств различных фармакологических классов. В литературе имеются данные об использовании в психодерматологии производных бензодиазегтина, однако их применение ограничено из-за развития нежелательных явлений (в том числе поведенческой токсичности), особенно в сочетании с базисной терапией антигистаминными средствами.

Применение производных бензодиазепина в подобных ситуациях не вполне удовлетворяет дерматологов, так как эти препараты нередко дают нежелательные явления (в том числе поведенческой токсичности), особенно в сочетании с базисной терапией антигистаминными средствами (Акарачкова Е. С., Вершинина С. В., 2011).

Использование малотоксичных препаратов, не дающих нежелательных побочных явлений и не относящихся к группе бензодиазепинов, увеличивает ресурс психотропных средств, применение которых возможно при психоэмоциональных расстройствах у больных АД.

Степень разработанности темы исследования

Несмотря на рост заболеваемости атопическим дерматитом и всестороннее изучение патогенеза АД, до нашего времени, еще не сложилось общего мнения о механизмах его развития, что объясняет недостаточную эффективность существующих методов лечения и профилактики этого заболевания.

Стоит учесть, что атопический дерматит - мультифакторное заболевание, развитие которого непосредственно связано с генетическим дефектом иммунного ответа и неблагоприятным влиянием внешне средовых факторов. При этом совместное действие вышеперечисленных факторов влияет на скорость развития атопического дерматита (Edwards А., Eds S., 2003).

Неизбежная проблема рецидива обусловлена не только высокой распространенностью, но и ранним началом, формирование хронических форм заболевания, приводящих к снижению социальной адаптации (Лусс Л. В., 2000; Подхо-мутникова О. В., 2000; Хаитов Р. М., Кубанова А. А., 2002).

Провоцирующая роль психогенных факторов при атопическом дерматите также издавна отмечалась врачами. Изучалась взаимосвязь между нервной и иммунной системой, посредниками которых являются нейропептиды. В ряде работ показано, что высвобождение нейропептидов и вовлечение нейрогенного воспаления при ряде заболеваний происходит под действием стрессовых факторов. Зачастую, у пациентов с атопическим дерматитом возникновение или обострение заболевания было субъективно связано с наличием психотравмирующей ситуации. Имелась также взаимосвязь между формами и выраженностью функциональных расстройств психической сферы (Орлова Е. А, Левашова О. А., Учае-ва И. Ю„ Ащина Л. А., 2012).

С. Schut (2013) проанализировал связь стресса с выраженностью атопиче-ского дерматита и доказал, что управление стрессом является полезным дополнением к стандартной терапии у пациентов с атопическим дерматитом. В связи с этим лечение кожных заболеваний без привлечения специалистов психологического, а порой и психиатрического профиля является длительным и, в ряде случаев, малоэффективным.

Согласно представлениям J. Stokes (1930), больной с атопическим дерматитом отличается высоким уровнем интеллекта, но при этом часто напряжен, неуверен в себе, пассивно агрессивен, враждебен и эмоционально нестабилен. Как правило, это аутичные личности, которые склонны к интернализации своих проблем и выражении повышенной тревожности посредством расчесывания (Kirschbaum В. А., 1982).

А. Н. Львов и коллеги (2007) отметили наличие психогенной провокации симптомов атопического дерматита у 64 % пациентов, при этом около одной трети всех обострений в течение жизни у обследованных возникали непосредственно после стрессовой ситуации.

В ряде зарубежных исследований приводятся данные, согласно которым психологический профиль пациента с атопическим дерматитом характеризуется депрессией, напряженностью и тревогой, вызванными кожной патологией, а конкретно — длительностью и непредсказуемостью течения заболевания, тягостным зудом и уродующим характером высыпаний. I. Ginsburg и соавторам (1993) удалось выявить, что длительно болеющие атопическим дерматитом лица,

в сравнении со здоровыми, демонстрируют более выраженные тревожные и эксплозивные нарушения, приобретающие хронический характер.

На сегодняшний день недооценено или полностью отсутствует представление о психоэмоциональном состоянии пациента с атопическим дерматитом, вследствие чего необходимо углубленное изучение уровня тревожных и депрессивных расстройств и внедрение в схему лечения больных комплексного метода, учитывающего патогенетические звенья развития АД.

Цель исследования — оценить целесообразность и эффективность назначения препарата Тетраметилтетраазабициклооктандион для лечения больных атопическим дерматитом, с нарушением психоэмоционального статуса, в процессе сравнительного, контролируемого в параллельных группах, открытого исследования.

Задачи исследования

1. Провести психодиагностическое исследование пациентов с атопическим дерматитом средней и тяжелой степенью течения заболевания, оценить уровень качества жизни.

2. Изучить влияние комбинированной терапии (стандартные методы лечения с применением дневного анксиолитика Тетраметилтетраазабицикло-октандиона) на психоэмоциональный статус пациентов с АД.

3. Оценить влияние Тетраметилтетраазабициклооктандиона на динамику клинического процесса при АД - индекс 8ССЖА1), как в конце стационарного лечения (через 4 недели), так и в пострецидивный период (через 12 недель).

4. Оценить влияние Тетраметилтетраазабициклооктандиона на качество жизни больных АД через 4 недели от начала комбинированного стационарного лечения, а так же в пострецидивный период (через 12 недель).

5. С позиции доказательной медицины провести анализ рациональности применения Тетраметилтетраазабициклооктандиона в дерматологической практике.

Научная новизна исследования

Впервые в результате проведенного исследования психоэмоционального статуса было выявлено, что пациенты с атопическим дерматитом средней и тяжелой степенью течения заболевания, испытывают более выраженный эмоцио-

нальный дискомфорт, а также имеют более высокий уровень ситуативной тревожности.

Впервые был выявлен высокий уровень алекситимии у больных атопиче-ским дерматитом со средней и тяжелой степенью течения заболевания, свидетельствующий о сниженной способности к вербализации аффективных состояний.

Впервые в результате проведения теста рисуночной фрустрации Розен-цвейга было выявлено, что больные атопическим дерматитом со средней и тяжелой степенью течения заболевания склонны рассматривать фрустрирующие ситуации как неизбежные, полагаться на пассивное ожидание разрешения ситуации со временем.

Впервые установлено положительное влияние Тетраметилтетраазабицик-лооктандиона на психоэмоциональный статус, клинические проявления, уровень качества жизни больных атопическим дерматитом средней и тяжелой степенью течения заболевания.

Впервые оценено влияние анксиолитика Тетраметилтетраазабициклоок-тандиона на течение меж- и пострецидивного периода у больных атопическим дерматитом средней и тяжелой степенью течения заболевания.

Теоретическая и практическая значимость

Впервые получены доказательства эффективности назначения анксиолитика Тетраметилтетраазабициклооктандиона дополнительно к стандартным методам лечения больным атопическим дерматитом со средней и тяжелой степенью тяжести заболевания, отсутствие синдрома отмены, негативного взаимодействия с антигистаминными препаратами.

Предложен новый метод лечения больных атопическим дерматитом с нарушением психоэмоционального статуса (удостоверение на рационализаторское предложение № 238 от 14.02.2013 г.).

Разработан новый метод лечения атопического дерматита с применением анксиолитиков (удостоверение на рационализаторское предложение № 246 от 16.04.2013 г.).

Получены доказательства целесообразности комплексного лечения больных атопическим дерматитом с применением анксиолитика Тетраметилтетра-

азабициклоокгандиона с позиции доказательной медицины на основе сравнительного, контролируемого в параллельных группах, открытого исследования.

Методология и методы исследования

Методология настоящего исследования спланирована с учетом современных принципов научного познания и организована адекватно поставленной цели. Планирование и проведение исследований, направленных на решение поставленных задач, осуществлялось на основе общенаучных и специфических методов, В работе был использован современный комплекс клинических (сбор и подробный анализ анамнестических данных, изучение психоэмоционального статуса пациентов, определение степени тяжести АД по шкале SCORAD, оценка качества жизни больных с помощью опросника ДИКЖ, оценка эффективности терапии по показателям, принятым в доказательной медицине).

Математическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы Review Manager (Version 5.1. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2011, http://ims.cochrane.org/revman). Анализ данных производился с помощью пакета программ SPSS 21 (Лицензия № 20130226-3). Статистическая значимость различий для проверки гипотезы о связи двух качественных признаков, в группах обследуемых, рассчитывалась методами непараметрической статистики с использованием критерия у2 - квадрата с поправкой Йетса или критерия Фишера (если в клетках таблицы сопряженности 2x2 числа меньше 5). Анализ групп пациентов в динамике лечения выполняли с помощью парного критерия t Стьюдента и парного критерия Вилкаксона. Для сравнения нескольких групп применяли однофак-торный дисперсионный анализ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Атопический дерматит средней и тяжелой степени заболевания сопровождается депрессивными расстройствами с преобладанием тревожного компонента, что создает предпосылки для повышения качества лечения данной категории больных.

2. Повышенный уровень тревожности у больных атопическим дерматитом средней и тяжелой степени течения сочетается с высоким уровнем алекситимии,

сниженной способностью к вербализации аффективных состояний, что требует комплексной коррекции психопатологического состояния.

3. Введение в комплексную терапию атонического дерматита анксиолити-ка Тетраметилтетраазабициклооктандиона дополнительно к проводимой терапии дерматотропными средствами, положительно влияет на качество жизни пациентов (ДИКЖ) и клинические проявления (индекс БСОКАБ) в меж- и пострецидивный период.

4. Эффективность назначения Тетраметилтетраазабициклооктандиона в дополнение к стандартной терапии больных атопическим дерматитом, подтверждены с позиции доказательной медицины, в результате сравнительного, контролируемого в параллельных группах, открытого исследования.

Внедрение результатов исследования в практику

Предложенный новый способ лечения больных атопическим дерматитом внедрены в повседневную практику работы отделения кожных и венерических болезней Клиник Самарского государственного медицинского университета. Самарского областного кожно-венерологического диспансера, Тольяттинского городского кожно-венерологического диспансера, Самарского окружного военного госпиталя.

Материалы диссертационного исследования включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедре кожных и венерических болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Степень достоверности полученных результатов

Результаты исследования достоверны, что определяется достаточным объемом исследования и применением современных методов статистической обработки и анализа.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на всероссийской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения — 2013» (23 октября 2013 г., Самара); научно-практической конференции на тему: «Вопросы междисциплинарного вза-

имодействля в практике врача дерматовенеролога и врачей других специальностей. Порядки, федеральные стандарты и клинические рекомендации. Актуальные вопросы косметологии» (29 мая 2014 г., Самара); областной научно-практической конференции врачей-дерматовенерологов «Григорьевские чтения» (5-6 июня 2014 г., Саратов).

Личный вклад автора

Автором подготовлен аналитический обзор зарубежных и отечественных источников по теме исследования, разработан дизайн исследования, осуществлен отбор методов для проведения исследования и статистической обработки полученных материалов. Арсеньева А. А. принимала непосредственное участие в организации и выполнении исследований по всем разделам диссертации: отбору пациентов, клиническому обследованию и назначению лечения больным, наблюдению их в динамике, оценке клинической эффективности и переносимости лечения. Автором самостоятельно осуществлен анализ и интерпретация данных, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.01.10 - кожные и венерические болезни. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 — в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста (без списка литературы), иллюстрирована 15 таблицами и 13 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 193 источника, в том числе 132 отечественный и 61 иностранный автор.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнялось в течение 2010-2014 года включительно, по результатам анамнестического, комплексного клинико-функционального и лабораторных обследований на базе отделения кожных и венерических болезней Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.

В исследовании приняли участие 120 человек, из которых 80 человек составили клиническую группу, а 40 человек — контрольную группу.

Лица, вошедшие в клиническую группу, имели верифицированный диагноз «Атопический дерматит» (L20 по МКБ-10). Исследование одобрено этическим комитетом Самарского государственного медицинского университета (протокол № 127). У всех пациентов получено добровольное информированное согласие на участие в проведенном научном исследовании. Средний возраст пациентов составил 30,7 ± 11,2 года.

Тяжесть заболевания оценивали по давности заболевания, распространенности кожного процесса, степени выраженности патологических изменений, частоты обострений и их продолжительности, эффективности проводимой ранее терапии. В исследуемую выборку вошли пациенты с разными формами АД. Пациенты с эритемо-сквамозной формой составили 60 пациентов (75,1 %), у 13 исследуемых (16,3%) диагностирована экзематозная форма, 6 пациентов (7,6 %) имели лихеноидную форму и 1 пациент (1 %) имел пруригоподобную форму.

Контрольную группу составили лица, аналогичные по тендерным, возрастным и социальным характеристикам, но не имевшие дерматологических заболеваний.

В соответствии с целью и задачами исследования был составлен психодиагностический комплекс, в котором учтены важные критерии, необходимые для получения достоверных результатов диагностики, валидность методов, информативность и эргономичность диагностического материала.

Для оценки тяжести течения заболевания и изменения качества жизни у больных атопическим дерматитом использовались:

- Индекс SCORAD;

— Опросник «Дерматологический индекс качества жизни» (ДИКЖ).

Психодиагностическое исследование осуществлялось с использованием следующих методов:

I. Клинико-психологический метод (беседа);

П. Экспериментально-психологический метод:

— Интегративный тест тревожности;

— Торонтская шкала алекситимии;

— Копинг-тест Лазаруса-Фолкмана;

— Тест фрустрационных реакций С. Розенцвейга.

При представлении результатов оценки вмешательств рассчитывали показатели, рекомендованные редакторами журналов Evidence-Based Medicine, АСР Journal Club, принятые в доказательной медицине (Власов В. В., 2001). При оценке эффекта вмешательств использовали статистические программы Review Manager (Version 5.1. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2011, http://ims.cochrane.org/revman).

Для определения эффективности различных способов лечения анализировали полученные результаты по схеме, предложенной Г. П. Котельниковым, А. С. Шпигелем (2012).

Составляли таблицу сопряженности, в которой приводили возможные неблагоприятные исходы, свидетельствующие о недостаточной эффективности фармакотерапии (табл. 1).

Таблица 1

Таблица сопряженности

Группы Изучаемый эффект (исход), случаи недостаточной эффективности

Есть Нет Всего

Контрольная (I) А В А + В

Изучаемая (II) С D С + D

Затем рассчитывали рекомендованные ключевые показатели. ЧИЛ - частота исходов в группе лечения А / (А + В). ЧИК — частота исходов в контрольной группе С / (С + В). СОР - (снижение относительного риска) — относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в изучаемой группе по сравнению с контрольной группой, рассчитываемое как (ЧИЛ-ЧИК) / ЧИК. Значения более

50 % соответствуют клинически значимому эффекту, от 25 до 50 % - очень часто соответствуют клинически значимому эффекту, приводится вместе с 95 % ДИ.

ДИ - (доверительный интервал) - означает, что истинное значение величины с вероятностью в 95 % лежит в пределах рассчитанного интервала.

САР - (снижение абсолютного риска) - абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между группами лечения и контроля. Рассчитывалось как ЧИЛ-ЧИК.

ЧБНЛ — число больных необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного. Рассчитывали, как 1 / САР.

ОШ - отношение шансов показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в основной группе выше (или ниже), чем в контрольной (А/В) / (С/Б). Значения ОШ от 0 до 1 соответствовало снижению риска, более 1 - его увеличению. ОШ равное 1, означает отсутствие эффекта.

Таким образом, с помощью вышеописанных методов исследования и методологических основ анализа полученных количественных показателей были созданы предпосылки для получения объективной информации, достоверно отражающей динамику и характер изучаемых процессов.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Работа с пациентом начиналась с клинико-психологической беседы. В ходе беседы пациенты преимущественно жаловались на интенсивный кожный зуд и косметический дефект, оказывающие выраженное негативное влияние на их профессиональную деятельность и социальное взаимодействие. 83,8 % (67 человек) предъявляли жалобы на бессонницу; вызванную кожным зудом, 72,5 % (58 человек) отмечали выраженную астению, включающую чувство усталости, быструю утомляемость, снижение интереса к выполняемой деятельности; 80 % (64 человека) отмечали у себя чувство напряженности, беспокойства, раздражительности. 86,3 % (69 человек) смогли вспомнить стрессовое или психо-травмирующее событие, произошедшее незадолго до очередного обострения, или связать усиление симптомов с хронической психотравмирующей ситуацией.

Результаты исследования личностной и ситуативной тревожности пациентов с атопическим дерматитом в сравнении с контрольной группой (методика

ИТТ). Практически все показатели шкал методики в клинической группе выше, чем в контрольной, причем превышение границы нормы (6 баллов) гораздо чаще встречается у пациентов с АД, чем у обследуемых контрольной группы. Наиболее выраженное превышение имеет шкала ОП (тревожная оценка перспектив) = 6,64 и общий показатель личностной тревожности = 6,44.

Соотношение шкал ситуативной тревожности так же показало что, значения всех шкал клинической группы выше, чем контрольной, но превышение верхней границы отмечается только по критерию ОП = 6,16.

Статистически подтвержденные различия между клинической и контрольной группами приходятся на шкалу ЭД (t = 2,5, при р < 0,05) и общий показатель ситуативной тревожности (t = 2,8, при р < 0,01).

Исследование уровня алекситимии. Всего в клинической группе было выявлено 47,5 % (38 человек) с показателем сформированной алекситимии (результаты тестирования, превышали 74 балла). У 5 % (4 человека), набравших менее 62 баллов, был выявлен «неалекситимический» тип личности. Еще 47,5 % попали в так называемую «зону риска» развития алекситимии.

В контрольной группе преобладающим явился «неалекситимический» тип личности, выявленный у 65 % (26 человек), еще 25 % (10 человек) попали в «зону риска», у них отмечаются трудности в вербализации чувств и экспрессивном выражении эмоций. Выраженная алекситимия была выявлена только у 10 % (4 человека) опрошенных.

Статистический анализ данных, полученных по методике TAS, показал, что уровень алекситимии у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой (t = 4,3, при р < 0,01).

Для более глубокого изучения способов преодоления трудностей в различных сферах психической деятельности была использована методика определения копинг-стратегий Лазаруса-Фолкмана. В клинической группе на первое место выходит копинг-стратегия «принятие ответственности» (61,6 %). В контрольной группе преобладают копинги поиска социальной поддержки (60,6 %) и планирования решения проблемы (62,6 %). В меньшей степени, чем лица, не страдающие кожными заболеваниями, пациенты с атопическим дерматитом склонны к поиску

социальной поддержки. Статистически значимые различия между группами приходятся на шкалы конфронтационного копинга (I = 2,4, при р < 0,05) и способности к положительной переоценке (1 = 2,03, при р < 0,05).

Анализ типов фрустрационных реакций (тест рисуночной фрустрации С. Розенцвейга) показывает, что и в клинической, и в контрольной группе преобладают Е-Э реакции, т.е. реакции с фиксацией на самозащите. В клинической группе Е-Б реакции (35,3 %) повышены за счет реакций импунитивной направленности (М). Показатель импунитивных реакций в клинической группе (41,5 %) существенно выше нормативных показателей (27-30 %) и значений, полученных в контрольной группе (19,5 %).

Е-Б реакции контрольной группы (41,6 %) повышены за счет Е-реакций экстрапунитивной направленности (55,9 %).

Для достижения согласованности в методах оценки больных с атопическим дерматитом и использования статистических методов для определения составного индекса тяжести использовалась балльная оценка - индекс ЗССЖАЕ).

АД средней тяжести (индекс ЗСОЯАБ 20-40) был диагностирован у 53 пациентов (67 %), а у 27 испытуемых (33 %) АД имел тяжелое течение (индекс БССЖАО > 40).

Средний показатель БСОКА!) варьировал у пациентов со средней степенью тяжести 34 ± 5,2, и у пациентов с тяжелым течением 48 ± 8,9 баллов и в среднем по общей исследуемой выборке составил 39,8 ± 8,01.

Для количественного измерения состояния пациентов и результатов терапии использовались показатели опросника «Дерматологический индекс качества жизни» (ДИКЖ). Суммарный показатель КЖ больных составил 22,11 ± 0,02. При этом следует отметить, что самые высокие показатели ДИКЖ 23,24 баллов соответствовали пациенту с тяжелым упорно рецидивирующим течением АД.

Следующим этапом исследования было оценка влияния комбинированной терапии с включением в комплекс лечения. Все пациенты были разделены на 2 идентичные группы (I группа - стандартное лечение и II группа - стандартное лечение + Тетраметилтетраазабициклооктандион) по суммарному показателю БССЖАВ для сравнительной оценки лечебно-профилактических мероприятий.

Анализируя эффективность комплексного лечения больных по индексу БССЖАГ), отмечается тенденция к более высокому снижению индекса во П группе (с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона) до 9,8 ± 2,57 баллов по сравнению с первой (стандартное лечение) до 10,8 ± 2,64 баллов. Снижение индекса 8 СОИ АО отмечалось в 4,1 раза и 3,6 раза соответственно.

На втором этапе оценки эффективности комбинированной терапии с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона основной целью было исследование пострецидивного периода в исследуемых группах. В таблице 2 отражены результаты изменений показателей 5СО]МО и ДИЮК до и после проведенного лечения.

Таблица 2

Показатели SCORAD и ДИКЖ до и после лечения (в баллах, М±т)

Показатель Группа SCORAD Д ИКЖ

До лечения После 4-х недель лечения До лечения После 4-х недель лечения

I группа Стандартное лечение (п=40) 39,1 ± 1,94 10,8 ± 2,64* 22,3 ± 0,94 6,05 ± 0,83*

П группа Лечение с Тетраме-тшггетраазабицикло-октандноном (п=40) 39,9 ±2,03* 9,8 ± 2,57*,' 21,9 ± 1,031 4,2^=0,69^

* Примечание: р < 0,05 - 0,001 в сравнетт с показателями до лечения; '—р <0,05-0,001 в сравнении с показателями больных, получавших стандартное лечение.

Показатель БОЖАХ) во П группе в пострецидивном периоде продолжал несколько снижаться и составил 7,1 ± 2,13, по сравнению с группой стандартного лечения (I группа), где индекс БССЖАВ наоборот немного увеличился за счет возникших рецидивов у 20 % (8 пациентов) через 1—1,5 месяца после лечения и достиг в среднем — 11,9 ± 2,41 баллов. Во 2-ой группе (И группа), где использовали Тетраметилтетраазабициклооктандион, отмечалось обострение только у 1 пациента (4 %).

Анализируя эффективность комплексного лечения больных по ДИКЖ, отмечается тенденция к более высокому снижению индекса во П группе (с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона) до 4,2 ± 0,69 баллов по сравнению с первой (стандартное лечение) до 6,05 ± 0,83 баллов.

Данные анализа показателей ДИКЖ через 12 недель свидетельствуют о более благополучных показателях в группе с применением Тетраметилтетраазабицик-лоокгандиона 3,31 ± 0,63, в то время как в стандартной группе этот показатель имел ухудшение за счет обострившихся больных и составил 6,18 ± 0,81 соответственно.

Интенсивность улучшения показателей ДИКЖ в 1-ой группе (I группа) составила 73 % через 4 недели, с ухудшением на 1 % через 12 недель, в то время как показатели 2-ой группы (II группа) улучшились на 81 % через 4 недели и продолжали улучшаться до 85 % соответственно через 12 недель.

У пациентов, проходящих стандартное лечение с добавлением Тетраме-тилтетраазабициклооктандиона - отмечается снижение большинства показателей как личностной, так и ситуативной тревожности (табл. 3).

Таблица 3

Показатели личностной и ситуативной тревожности

в I и II группах до и после проведенного лечения (ш)

Шкалы I группа Стандартное лечение (40 чел.) II группа Лечение с Тетраметилтетра-азабициклооктандионом (40 чел.)

До лечения После лечения t До лечения После лечения t

Личностная тревожность ЭД 6,12 6,23 0,6 6,18 5,43 1,2

ОП 6,46 6,14 0,8 6,72 6,13 0,3

ACT 6,09 6,12 0,6 5,97 6,02 0,1

ФОБ 5,58 5,47 0,4 4,58 4,38 0,2

СЗ 5,49 5,52 0,1 5,59 5,21 0,7

Общий 6,36 6,24 0,4 6,78 5,87 1,1

Ситуативная тревожность ЭД 4,47 4,12 1,3 4,52 3,18 2,3*

ОП 6,11 6,23 0,8 6,21 4,82 2,1*

ACT 5,09 4,83 0,7 5,02 5,18 0,4

ФОБ 4,8 4,6 0,1 5,2 4,33 1,9

СЗ 5,17 5,43 0,3 5,06 5,3 0,6

Общий 5,3 5,19 ОД 5,9 4,7 1,9

* —различая статистически значимы прир < 0,05

Это подтверждается значимым снижением показателей шкал Эмоционального дискомфорта (ЭД было 4,52; стало — 3,18; I - 2,3*) и Тревожной оценки перспектив (ОП было 6,21; стало - 4,82; *).

Анализ приведенных данных с позиции доказательной медицины подтвердил достоверность полученных нами результатов (табл. 4).

Таблица 4

Ключевые показатели эффектов вмешательств у пациентов, после стандартной терапии (I группа), по сравнению с пациентами, получавшими лечение с Тетраметилтетраазабициклоокгандионом (II группа)

Группы сравнения Показатели

чил % ЧИК % СОР 95% ДИ САР 95% ДИ ЧБНЛ 95% да ОШ 95% ДИ х2 Р

больше 40 баллов по шкале вСОИЛП

I и II группы (через 12 недель) 3 20 88 17-162 18 3-32 6 3-29 0,1 0,01-0,86 4,5 р < 0,05

ДИКЖ больше 20 баллов

I и II группы (через 4 недели) 3 23 89 24-156 20 6-35 5 3-18 0,08 0,01-0,73 5,6 р < 0,05

I и 11 группы (через 12 недель) 3 33 93 43-140 30 13-46 3 2-7 0,05 0,01-0,43 10,5 р< 0,001

Получены свидетельства того, что назначение 'Гетрам етилтетраазаби-циклооктандиона статистически значимо (р < 0,001) снижает риск недостаточной эффективности лечения больных со средней и тяжелой степенью течения заболевания атопическим дерматитом. Выявлена меньшая частота неблагоприятных исходов (ЧИЛ - 3 % и ЧИК — 20 % (р < 0,05)).Снижение относительного риска (СОР) - 88 % при ДИ 17-162 % (р < 0,05). Отношение шансов (ОШ) 0,1 при ДИ 0,1-0,86 (р < 0,05). Снижение абсолютного риска (САР) равно 18 % при доверительном интервале (ДИ) 3-32 % (р < 0,05).

Выводы

1. Больные атопическим дерматитом средней и тяжелой степенью заболевания имеют ряд индивидуально-психологических особенностей, выявляемых при психодиагностическом тестировании. У пациентов выявлен высокий уровень алекситимии, тревожности, неспособность к конфронтации в стрессовых и пси-хотравмирующих ситуациях, доказано снижение их качества жизни.

2. Доказано положительное влияние комбинированной терапии (с применением дневного анксиолитика Тетраметилтетраазабициклооктандиона)

на психоэмоциональный статус пациентов с атопическим дерматитом средней и тяжелой степенью заболевания. Это подтверждается значимым снижением уровня тревожности по показателям шкал эмоционального дискомфорта и общего уровня тревожности.

3. Доказано, что через 12 недель от начала лечения, применение Тетраме-тилтетраазабициклооктандиона имеет положительное влияние на клинические результаты в меж- и пострецидивный период (показатели кожного процесса в I группе улучшились более интенсивно, снижение ЗССЖАО в 1,4 раза, (обострение 4 % пациентов). Во П группе индекс БСОЬМХ) увеличился в 1,1 раз за счет обострения 20 % пациентов.

4. Доказано, что уровень качества жизни у больных атопическим дерматитом, где в схеме лечения использовали Тетраметилтетраазабициклооктандион, изменялся в лучшую сторону с большим преимуществом - улучшение показателей на 81 % через 4 недели идо 85 % соответственно через 12 недель, в то время как в стандартной группе улучшение произошло на 73 % через 4 недели и ухудшением на 1 % через 12 недель за счет обострившихся больных.

5. С позиции доказательной медицины, в процессе сравнительного, контролируемого в параллельных группах, открытого исследования установлена клиническая эффективность комбинированного лечения больных атопическим дерматитом средней и тяжелой степенью заболевания с применением Тетрамети-лтетраазабициклооктандиона. Это позволило увеличить число благоприятных исходов с 3,0 % до 33,0 %.

Практические рекомендации

¡.Предложенный новый метод лечения больных атопическим дерматитом с нарушением психоэмоционального статуса (удостоверение на рационализаторское предложение № 238 от 14.02.2013 г.), позволяющий уменьшить уровень тревожности, может быть рекомендован для применения в профильных лечебных учреждениях и специализированных отделениях лечебно-профилактических учреждений.

2. Для нормализации качества жизни у пациентов с атопическим дерматитом и нарушение психоэмоционального статуса необходимо использовать новый метод лечения атопического дерматита с применением анксиолотиков (удостоверение на рационализаторское предложение № 246 от 16.04.2013 г.).

3. Для увеличения продолжительности межрецидивного периода и снижения индекса SCORAD рекомендуется прием Тетраметилтетраазабициклооктандио-на до 12 недель от начала лечения в составе комплексной терапии атопического дерматита средней и тяжелой степени течения заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Шакшина A.A. (Арсеньева А.А.)Динамика качества жизни больных псориазом и аллергодерматозами при назначении им дневных транквилизаторов / Т. Б. Меркулова, А. В. Дразнин, А. А. Шакшина (A.A. Арсеньева) // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии», посвященной 85-летию Самарской дерматовенерологии. — Самара, 2009. — С. 47— 48.

2. Шакшина А. А. (Арсеньева A.A.) Влияние современных анксиолитиков на динамику качества жизни больных, страдающих хроническими дерматозами в сочетании с депрессивными расстройствами / Е.В.Орлов, Т.Б.Меркулова, А. А. Шакшина (A.A. Арсеньева) // Материалы XI Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов. — Екатеринбург, 2010. - С. 60.

3. Шакшина A.A. (Арсеньева A.A.) Влияние современных анксиолитиков на динамику качества жизни больных хроническими дерматозами / Т. Б. Меркулова, Е. В. Орлов, А. А. Шакшина (A.A. Арсеньева) // Клиническая дерматология и венерология. — М., 2011. — № 6. — С. 79-82.

4. Арсеньева А. А. Новое в изучении качества жизни и психоэмоционального статуса у больных страдающих атопическим дерматитом / Т. Б. Меркулова, Е. В. Орлов, П. Е. Коннов, А. А. Арсеньева // Междисциплинарная научно-практическая конференция «Инфекции, передаваемые половым путем и репродуктивное здоровье населения. Современные методы диагностики и лечения дерматозов» // Сборник научных статей. Казань, 2013.-С. 116-117.

5. Арсеньева A.A. Коррекция психоэмоционального статуса у больных дерматитом атопическим // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые медицине». — Самара, 2013. — С. 105-107.

6. Лрсепьева А. А. Индивидуально-психологические характеристики пациентов с птопнческим дерматитом // Аспирантский вестник Поволжья. -Самара, 2013. - № 5-6, С. 8-13.

7. Арсеньева А. А. Клиническая эффективность комбинированной терапии атопического дерматита с применением адаптола / Е. В. Орлов, П. Е. Коннов, А. А. Арсеньева // Терапевтический архив. - М., 2014. - Т. 86. -№ 5. - С. 78-82.

8. Арсеньева А. А. Диагностика уровня тревожности и ДИКЖ у больных атопическим дерматитом / Е. В. Орлов, Л. И. Мостовая, П. Е. Коннов, А. А. Арсеньева И Российский журнал кожных и венерических болезней. - М., 2014. - Т. 17. - № 3, С. 48-51.

1. Арсеньева А. А. Метод лечения атопического дерматита с применением анксиолотиков / А. А. Арсеньева, Е. В. Орлов II Удостоверение на рационализаторское предложение № 238 от 14.02.2013 г., выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета.

2. Арсеньева А. А. Новый метод лечения атопического дерматита с применением анксиолотиков / А. А. Арсеньева, Е. В. Орлов // Удостоверение на рационализаторское предложение № 246 от 14.04.2013 г., выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета.

Рационализаторские предложения

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД

АСТ

ДИ

атопический дерматит астенические компоненты доверительный интервал дерматологический индекс качества жизни Интегративный тест тревожности качество жизни оценка перспектив отношение шансов снижение абсолютного риска

ДИКЖ

ИТТ

кж оп ош

САР

СЗ - социальная защита

СОР — снижение относительного риска

ФОБ - фобические компоненты

ЧБНЛ - число больных необходимо лечить

ЧИЛ - частота исходов в группе лечения

ЧИК - частота исходов в контрольной группе

ЭД - эмоциональный дискомфорт

GCR - коэффициент групповой конформности

SCORAD - scoring of atopic dermatitis

TAS — Торонтская алекситимическая шкала

Подписано в печать 10.11.2014 г. Формат 60x84 1/16. Объем1,25 усл. печ.л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 810 Отпечатано в типографии: ООО «Порто-принт» 443041, г. Самара, ул. Садовая, 156