Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Оптимизация лечебно-диагностических мероприятий во внутриносовой хирургии.

005061202

На правах рукописи

МОРОХОЕВ Валентин Ирннчеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ВО ВНУТРИНОСОВОЙ ХИРУРГИИ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

5 ВД 2013

Москва-2013

005061202

Работа выполнена в ФГБУ «Научный центр реконструктнвной и восстановительной хирургии» Сибирского отделения РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

член-коррсспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Лопатин Андрей Станиславович Григорьев Евгений Георгиевич

Официальные оппоненты:

Пискунов Геннадий Захарович - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор; профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования министерства здравоохранения Российской Федерации

Накатис Яков Александрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии и офтальмологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО Санкт-Петербургского государственного университета Вишняков Виктор Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «16 » сентября 2013 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.14 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Автореферат разослан « ~7 » О £_2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Платонова Валентина Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы

Распространённость патологических процессов в полости носа, их социальное значение, возможные осложнения и взаимосвязь с патологией других JIOP-органов позволяют рассматривать внутриносовую хирургию в качестве основного звена ЛОР-хирургии. Так, среди контингентов больных, госпитализируемых в ЛОР-стационары Российской Федерации, число нуждающихся в выполнении внутрино-совых операций, по данным разных авторов, колеблется в среднем от 49 % (Пискунов Г.З. и др., 2003) до 57 % (Лопатин A.C., 1994). Основными объектами внутрино-совой хирургии являются перегородка носа и боковые стенки его полости.

Общеизвестно, что искривление перегородки носа и патология анатомического строения крючковидного отростка играют ключевую роль при возникновении дис-генезий носовых раковин и параназальных гнойных синуситов (Messerklinger W., 1978; Stammberger Н., 2005). Для устранения этих аномалий, которые часто сочетаются друг с другом, и необходима оптимизация лечебно-диагностических мероприятий во внутриносовой хирургии. Она заключается в комплексном подходе к применению новых технологий в диагностике нарушений и при выполнении операций по их устранению.

В первую очередь в новом ракурсе может быть рассмотрена наиболее распространённая во внутриносовой хирургии операция - септопластика, а также связанные с ней другие хирургические вмешательства в этой области.

Несмотря на то, что существуют классификации искривлений перегородки носа (Cottle М., 1950; Mladina R., 1998), вопрос о том, каким образом определять их локализацию и степень, остаётся открытым, так как эти классификации не позволяют оценивать все детали в трёхмерной проекции, т.е. объёмно.

Методики выполнения септопластики хорошо отработаны и довольно полно освещены в специальной литературе (Лопатин A.C., 1986; Rudert Н., 1984). Тем не менее, остаются спорными или упущенными некоторые существенные технические приёмы выполнения этих операций, игнорирование которых может привести к серьёзным проблемам в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде. Мы

сочли необходимым уделить особое внимание разработке и описанию новых технических приёмов выполнения септопластики. Побудительным мотивом к поиску новых технических решений явились распространённость сопутствующих аномалий строения внутриносовых структур и высокая частота развития осложнений.

Среди последних наиболее значимыми являются гипо- и гиперплазия носовых раковин (Bodino С. et al., 2004),осложнения со стороны лобной пазухи (Иванченко O.A. и др., 2006), слуховых труб (Бобошко М.Ю. и др., 2007) и гортани (Василенко Ю.С., 2000). По существу, их лечение - это лечение следствия, в то время как причиной возникновения становится искривление перегородки носа, которое во всей причинно-следственной цепочке играет роль пускового механизма. Поэтому более правильным было бы превентивное его устранение.

Настоятельными показаниями для септопластики являются также нарушения дыхательной, защитной и обонятельной функций носа, которые должны быть своевременно распознаны. И здесь есть свои вопросы. В частности, если исследование дыхательной функции с применением современных методов функциональной диагностики (риноманометриия, акустическая ринометрия) достаточно объективно (Roithman R., 1998), то ольфактометрия и исследование защитной функции носа нуждаются в совершенствовании (Pirsig W., 2004). О том, насколько актуально изучение проблемы обоняния (Овчинников Ю.М. и др., 1999),свидетельствует факт присуждения Нобелевской премии 2004 года по медицине американским учёным R. Axel (2000) и L. Buck (2001) за исследования обонятельной рецепции.

Современная эндоскопия полости носа позволяет под контролем оптики изучать изменения, появляющиеся на её боковых стенках при искривлении перегородки, в частности анатомо-физиологическую патологию крючковидного отростка (Messerklinger W., 1960). В настоящее время механизмы её патогенеза детально изучены, а техника выполнения инфундибулотомии хорошо отработана и достаточно полно освещена в специальной литературе (Пискунов Г.З., 2007; Stammberger H., 2005). Однако не на все вопросы, касающиеся генеза формирования анатомической конфигурации решётчатой воронки в результате искривления перегородки носа и технических решений выполнения инфундибулотомии, получены ответы. Как,

впрочем, и на вопрос о том, как соотносить всё это с выполняемой септопластикой, ответа также ещё нет.

Помимо самой проблемы септопластики, существует проблема одномоментной коррекции патологически изменённых средних носовых раковин (Huizing Е., Groot J., 2003), деформации и аномалии строения которых возникают вследствие изгиба перегородки носа при её искривлении (Weber R. et al., 2000). Если при гиперплазии носовых раковин выполняются различные виды вмешательств, направленные на уменьшение их размеров, коррекцию положения и формы, и с этим всё более или менее ясно, то вопрос о том, как оперировать гипоплазированные (редуцированные) средние носовые раковины с одновременным устранением патологии крючковидного отростка, ещё далёк от решения и побуждает к поиску новых приёмов.

Источником многих серьёзных проблем в ринологии являются воспалительные процессы в околоносовых пазухах, из которых гнойный фронтит - наиболее опасное для жизни заболевание, поскольку оно может вызывать рйногенные орбитальные и внутричерепные осложнения. Ведущую роль в развитии гнойного фронтита играет анатомическая узость лобной бухты, приводящая к частичной или полной блокаде соустья лобной пазухи с полостью носа и к нарушению дренажной функции. Тремя главными причинами изменения конфигурации лобной бухты являются: патология крючковидного отростка, патология большого решётчатого пузырька и патология agger nasi (Stammberger Н., 2005). Методы хирургической коррекции анатомически узких мест полости носа, являющихся этиологическим фактором развития гипоплазии средних носовых раковин, патологии крючковидного отростка, а также заболеваний слуховой трубы и гортани, общеизвестны, однако их использование невозможно без предварительного устранения искривления перегородки носа, препятствующего хирургическому доступу при инфундибулотомии. Поэтому основной операцией в требующем дальнейшей разработки комплексе внутриносовых хирургических вмешательств остается септопластика, своевременное выполнение которой - предупреждение развития в отдалённом периоде указанных выше грозных осложнений (Морохоев В.И, 2008, 2009, 2010).

Многолетний опыт работы в оториноларннгологическом отделении побудил нас к разработке новых подходов к хирургическому лечению внутриносовой патологии. Круг научного поиска был сконцентрирован на следующих вопросах:

• каким образом оценивать локализацию и степень искривления различных отделов перегородки носа;

• существуют ли классификационные признаки искривлений перегородки носа, указывающие на причинно-следственную связь между ними и конкретными видами осложнений со стороны полости носа, слуховой трубы и гортани;

• какие виды нарушений функций носа, слуховой трубы и гортани могут быть использованы в качестве показаний к септопластике;

• каким способом устранять выявленное искривление перегородки носа, чтобы свести к минимуму степень повреждения её слизистой оболочки и достигнуть полного восстановления нарушенных функций носа;

• как охарактеризовать размеры, функциональное состояние и патогенетическую роль гипоплазированных средних носовых раковин и каковы пути устранения этой патологии;

• какие анатомические варианты строения крючковидного отростка могут являться показаниями для выполнения корригирующих хирургических вмешательств на нём при сопутствующем искривлении перегородки носа;

• каким образом свести к минимуму степень повреждения слизистой оболочки и костного остова крючковидного отростка при его реконструкции во время септо-пластики.

Поиску ответов на эти вопросы и посвящено данное исследование.

Цель: разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, позволяющий правильно оценивать и проводить одномоментную хирургическую коррекцию морфологических и функциональных нарушений внутриносовых структур и их осложнений, возникших вследствие искривления перегородки носа, а также аномалий строения крючковидного отростка и средних носовых раковин.

Задачи:

1. Разработать новую трёхмерную классификацию искривлений перегородки носа, позволяющую оценить локализацию и степень деформации её различных отделов.

2. Выявить классификационные признаки, указывающие на причинно-следственную связь между вариантами искривления перегородки носа и конкретными видами патологических изменений, которые могут возникать со стороны полости носа, решётчатого лабиринта, слуховой трубы и гортани.

3. Определить возникающие при искривлении перегородки носа виды патологических состояний полости носа, слуховой трубы и гортани, которые могут быть использованы при формировании показаний к септопластике.

4. Усовершенствовать методику диагностики обонятельной дисфункции, развивающейся при деформации перегородки носа.

5. Предложить новые технические варианты выполнения септопластики, позволяющие достигнуть полного восстановления носового дыхания и других функций полости носа.

6. Разработать методики хирургических вмешательств на гипоплазированных средних носовых раковинах.

7. Сформулировать показания к инфундибулотомии при искривлении перегородки носа и предложить новые технические решения для выполнения этой операции одновременно с септопластикой.

Научная новизна

Впервые разработана трёхмерная классификация искривлений перегородки носа, позволяющая с помощью буквенно-цифрового кода определять их локализацию и характер.

Впервые выявлены классификационные признаки искривлений перегородки носа, указывающие на причинно-следственную связь между ними и конкретными видами осложнений, которые могут возникать со стороны полости носа, слуховой трубы и гортани.

Впервые определены возникающие при искривлении перегородки носа виды патологических состояний и нарушений его полости, слуховой трубы и гортани, которые могут быть использованы при формировании показаний к септопластике

Усовершенствована методика диагностики обонятельной дисфункции, сопровождающей искривление перегородки носа.

Впервые предложены новые технические варианты выполнения септопластики при искривлениях перегородки носа, позволяющие достигнуть полного восстановления носового дыхания и других функций полости носа.

Впервые разработана методика хирургических вмешательств на гипоплазиро-ванных средних носовых раковинах.

Впервые определены анатомо-физиологические признаки патологии крючко-видного отростка, которые могут быть использованы при формировании показаний к инфундибулотомии при искривлении перегородки носа и предложены технические решения для симультанного выполнения этой операции.

Практическая значимость

Предложенная трёхмерная классификация даёт возможность с помощью буквенно-цифрового кода определять размеры, локализацию, конфигурацию различных деформаций перегородки носа и характеризовать их расположение по отношению к окружающим внутриносовым структурам.

Выявление классификационных признаков искривлений перегородки носа позволяет находить причинно-следственную связь между ними и конкретными видами патологических изменений, которые могут возникать со стороны полости носа, решётчатого лабиринта, слуховой трубы и гортани.

Определение возникающих при искривлении перегородки носа видов патологических состояний слуховой трубы и гортани может быть использовано при формулировании показаний к септопластике.

Простота и доступность разработанного ольфактометра позволяет шире использовать ольфактометрию в ежедневной клинической практике.

Предложенные технические варианты выполнения септопластики при искривлениях перегородки носа дают возможность достигнуть полного восстановления носового дыхания и других функций полости носа и её слизистой оболочки.

Разработанные методики хирургических вмешательств на гипоплазированных средних носовых раковинах позволяют корригировать их форму и положение одновременно с септопластикой, что необходимо для полноценного восстановления функции полости носа.

Предложенная схема вариантов патологии крючковидного отростка позволяет правильно планировать и выполнять инфундибулотомию симультанно с септопластикой, что благотворно сказывается на состоянии и функциях околоносовых пазух.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная трёхмерная классификация искривлений перегородки носа даёт возможность с помощью буквенно-цифрового кода охарактеризовать локализацию и степень деформации её различных отделов, а также установить причинно-следственную связь с конкретными видами патологических изменений, которые возникают в полости носа, решётчатом лабиринте, слуховой трубе и гортани при искривлении перегородки носа.

3. Сопутствующие патологические состояния структур латеральной стенки полости, слуховой трубы и гортани должны активно выявляться при искривлении перегородки носа и использоваться при формировании показаний к септопластике.

4. Усовершенствованная методика ольфактометрии позволяет диагностировать нарушения обоняния, развивающиеся при искривлении перегородки носа, которые не выявляются общепринятыми методами.

5. Предложенные способы септопластики позволяют достигнуть полного восстановления носового дыхания и нормализации функций слизистой оболочки полости носа.

6. Разработанные методики симультанных хирургических вмешательств на гипоплазированных средних носовых раковинах позволяют улучшить функциональные результаты септопластики.

7. Сопутствующие патологические варианты строения крючковидного отростка при искривлении перегородки носа требуют одномоментного выполнения септопла-стики и инфундибулотомии, что позволяет восстановить правильные физиологические взаимоотношения перегородки носа и структур латеральной стенки полости носа.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 1-й Всесоюзной конференции «Методы и технические средства диагностики и лечения заболеваний ЛОР-органов» (Киев, СССР, 1989 г.), конференции изобретателей и рационализаторов (Иркутск, 1990 г.), 10-м международном ринологическом конгрессе (Токио, Япония, 1991 г.), 12-м международном ринологическом конгрессе (Сеул, Южная Корея, 1993 г.), 1-м съезде Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 1994 г.), международном симпозиуме по косметической и функциональной хирургии лица (Тель-Авив, Израиль, 1995 г.), 15-м съезде оториноларингологов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 1995 г.), 15-м международном ринологическом конгрессе (Гент, Бельгия, 1996 г.), 4-й годичной сессии международной ЛОР-академии 1АО-НМВ (Санкт-Петербург, 1997 г.), 17-м международном ринологическом конгрессе (Вена, Австрия, 1998 г.), научно-практической конференции «Современные вопросы аудиологии и ринологии» (Курск, 2000 г.), 19-м международном ринологическом конгрессе (Ульм, Германия, 2002 г.), 1 -м съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию НГМА и кафедры оториноларингологии «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (Новосибирск, 2005 г.), 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Надёжность и достоверность научной информации в оториноларингологии» (Москва, 2005 г.), научно-практической конференции хирургов Иркутской области (Иркутск, 2006 г.), 17-м съезде оториноларингологов Российской Федерации (Нижний Новгород, 2006 г.), 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006 г.), заседании учёного совета

Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи (Санкт-Петербург, 2007 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007 г.), научно-практической конференции Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск,2008 г.), 7-й Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008 г.), 9-м конгрессе Российского общества ринологов (Казань, 2011г.). Апробация состоялась на заседании ученого совета ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Сибирского отделения РАМН 18.05.2012г. протокол № 4.

Личный вклад автора

Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственной организации и исполнении всех этапов исследования. Автор самостоятельно сформировал дизайн исследования и проводил отбор больных. Автором разработана документация для сбора информации о больных, в частности, карта для статистической обработки результатов исследований.

Автор лично выполнил и проанализировал результаты предоперационного и послеоперационного исследований функций носа, гортани слуховой трубы. Все операции на перегородке носа и внутренних структурах носа выполнены лично автором. На всех этапах исследования (от постановки задач, их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и оформления выводов и практических рекомендаций) вклад автора является определяющим.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ, в том числе 12 — в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание учёной степени доктора наук, три монографии, два учебных пособия, одно авторское свидетельство на изобретение и 7 работ в зарубежных изданиях.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в работе JIOP-клиники ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет», ЛОР-клиники ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия последипломного образования», ЛОР-клиники ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск), Томского филиала ФГУ «Научно-практический центр оториноларингологии ФМБА России» и ЛОР-клиники ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия». Материалы диссертации включены в три монографии - «Внутриносовая хирургия» (Новосибирск: «Наука», 2008), «Организация и стандарты региональной отоларингологии» (Новосибирск: «Наука», 2011), «Экстренная ЛОР-помощь в практике хирурга» (Иркутск: Издательство ГОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования», 2012), и учебные пособия для врачей - «Медико-экономические стандарты стационарной помощи по профилю оториноларингология» (Иркутск: Издательство ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей», 2009), «Организация плановой и экстренной ЛОР-помощи в региональном здравоохранении» (Иркутск: Издательство ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей», 2011).

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 346 работ, из которых 174 на русском и 172 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 62 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал исследования

Проведено обследование 180 пациентов с искривлением перегородки носа, которым выполнена септопластика, и 30 здоровых лиц (контрольная группа) обоего

пола в возрасте от 15 до 68 лет. В зависимости от локализации искривления перегородки носа (каудальный, верхний или нижний отдел) все больные были разделены на три группы - по 60 человек в каждой. Кроме этого, каждая группа была разделена на две подгруппы (по 30 пациентов) - основную и сравнения. Пациенты основных подгрупп оперировались по разработанной методике септопластики, а подгрупп сравнения - по общепринятой. При необходимости одновременно с септопластикой выполнялись реконструкция гипоплазированных средних носовых раковин и коррекция крючковидного отростка. В послеоперационном периоде проводилось исследование функций носа, слуховой трубы и гортани. Эффективность операций оценивалась по состоянию трёх основных функций носа - обонятельной, дыхательной и защитной.

Методы исследования

При обследовании пациентов определяли состояние функций носа, слуховой трубы и гортани до и после операции (рис. 1).

Рис. 1. Блок-схема проведенных диагностических исследований: в заштрихованных блоках обозначены общеизвестные методы, в незаштрихованных — усовершенствованные методы диагностики.

Выборочно функции носа исследовали в отдалённые периоды (более года). Поскольку некоторые существующие методы изучения этих функций недостаточно информативны, потребовалось их усовершенствование. На этом основании использовавшиеся при выполнении работы методы исследования были разделены на две

группы:в первую вошли общеизвестные методы, во вторую - усовершенствованные нами методы.

ОБЩЕИЗВЕСТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование функций носа

ДЫХАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ. При её исследовании выполнялись:

• передняя активная риноманометрия риноманометром Риноспир-164 (Испания);

• операционная микроскопия полости носа с применением операционных микроскопов «Карл Цейсс» первой модели и «Лейка 400Е» (ФРГ) с фотосистемой; •ригидная эндоскопия полости носа с помощью эндоскопов «Карл Шторц» и «Рихард Вольф» (ФРГ), «Азимут», «Эллепс» и «Секунда» (Россия) диаметр 4 и 2,7 мм, с торцевой оптикой 0, 25, 75, 90 и 110°.

ЗАЩИТНАЯ ФУНКЦИЯ. При её исследовании изучался:

• мукоцилиарный транспорт (Шантуров А.Г. и др., 1980).

Исследование функции слуховой трубы

ПРОХОДИМОСТЬ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ. При её исследовании выполнялись:

• импедансометрия импедансометром«Тушрапоше1ег Interacoustic» (Дания);

• компьютерная томография с помощью компьютерного томографа «Шимадзу-2000» (Япония).

ВИЗУАЛЬНАЯ ОЦЕНКА УСТЬЯ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ. Выполнялась при:

• осмотре устья слуховой трубы ригидными эндоскопами «Азимут» с торцевой оптикой 75°и «Секунда» с торцевой оптикой 110°.

Исследование функционального состояния гортани ЛАРИНГОСКОПИЯ. Осуществлялась посредством:

• непрямой микроларингоскопии с использованием операционного микроскопа «Leica 400 Е» с зеркальной системой ;

• осмспрагорганиэндоскопом«Азимут» с торцевой оптикой 75°.

ГОЛОСОВАЯ ФУНКЦИЯ. Исследовалась при:

• спектроскопии голоса с помощью компьютерной программы Spectrogramm 6.2.0

УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение степени и локализации искривлений перегородки

ТРЁХМЕРНАЯ ОЦЕНКА ИСКРИВЛЕНИЙ ПЕРЕГОРОДКИ. Осуществлялась с помощью разработанной нами:

• трёхмерной классификации искривлений перегородки носа для оценки характера и локализации её искривлений, в которой используется специальный буквенно-цифровой код.

В отличие от классификаций Cottle (1950) и Mladina (1998), она позволяет определять локализацию искривлений в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях. При её разработке нами были проанализированы данные предоперационных осмотров и регистрации особенностей выполнения операции у 2500 больных с этой патологией за период 1979-2004 гг. Перегородку носа осматривали методом прямой риноскопии. Для уточнения деталей предстоящей операции у 62 больных использовали результаты обычной рентгенографии околоносовых пазух и носа в прямой проекции, проведённой с диагностической целью при подозрении на наличие воспаления пазух, у 34 больных - результаты компьютерной томографии в аксиальной проекции и у 36 - в коронарной проекции. Осмотр полости носа ригидными риноскопами с углом зрения 0, 75 и 110 градусов проведён у 45 больных в случаях, когда возникала необходимость уточнения результатов обычной риноскопии. Предлагаемая нами классификация разработана с целью пространственной трёхмерной ориентации при определении степени и характера искривления перегородки носа во всех её отделах. Топографически перегородка носа рассматривается в трёх плоскостях (сагиттальной, горизонтальной и вертикальной), обозначенных в виде трёхбуквенного кода (рис. 2).

1) Сагиттальная плоскость. Вся площадь поверхности перегородки носа разделена на три отдела, что связано с определением локализации в них наиболее распространённых видов искривления. Каждый из этих отделов имеет конкретное название (рис. 2, а):

1 V

а - сагиттальная плоскость (пояснение в тексте).

V, V,

в— вертикальная плоскость (пояснение в тексте).

г - локализация гребня перегородки носа (пояснение в тексте). Рис. 2. Трёхмерная классификация искривлений перегородки носа.

а) каудалытй отдел (обозначен буквой С, от caudal - хвостовой);

б) верхний отдел (обозначен буквой U, от upper - верхний);

в) нижний отдел (обозначен буквой L, от lower - нижний).

Схематически перегородку носа можно рассматривать как справа, так и слева.

2) Горизонтальная плоскость. Перегородка носа разделена на три горизонтальные плоскости (рис. 2, б): Hi - плоскость на уровне базиса четырёхугольного хряща; Н2 - плоскость на уровне горизонтальной середины перегородки; Н3 - плоскость на уровне верхней трети перегородки. Перегородку носа можно рассматривать справа, слева, спереди (как при передней риноскопии) и сверху. Такое распределение выбрано с целью полного охвата всех её зон в горизонтальной плоскости. Как правило, точная визуальная ориентация для определения локализации зоны искривления в данной плоскости при передней риноскопии не вызывает затруднений.

3) Вертикальная плоскость. Перегородка носа также разделена на три вертикальные плоскости (рис. 2, в): Vi - плоскость на уровне каудального отдела; V2 -плоскость на уровне вертикальной середины перегородки; V3 — плоскость на уровне заднего отдела сошника. Схематически перегородку носа можно рассматривать справа, слева и спереди. Например, точное топографическое описание локализации гребня в левой нижней части перегородки носа будет выглядеть следующим образом: LH1V3 sin (рис. 2, г). Таким образом, разработанная нами классификация даёт возможность оценивать все особенности искривления перегородки носа в трёхмерном измерении. Использование её для прогноза и определения показаний к операции в значительной степени облегчает пространственное и топографическое представление о характере данной патологии и позволяет с помощью буквенно-цифрового кода документировать эту информацию. Применение различных штампов и клише даёт возможность демонстрировать визуальную картину искривления перегородки носа.

Исследование обонятельной функции

КОЛИЧЕСТВЕННО-КА ЧЕСТВЕННЫЙ ОЛЬФАКТОМЕТР

С целью более точной и объективной оценки функции обоняния нами разработан клинический ольфактометр (A.c. 704608), позволяющий проводить ольфакто-

метрик» при вдыхании запаха. Конструкция ольфактометра включает в себя: сосуд с пахучей жидкостью, вводную и выводную трубки и оливу, предназначенную для введения в нос испытуемому, ёмкость переменного объёма - сильфон. Прибор позволяет смешивать исходную пахучую смесь с атмосферным воздухом в любой пропорции и получать вдыхаемую пахучую смесь в различной концентрации. Количество атмосферного воздуха или пахучей смеси, попадающее в сильфон, контролируется измерительным устройством с ценой деления 10 см3. Качественная оценка запаха производится по 4-балльной шкале. В соответствии с полученными обонятельными ощущениями выводится ольфактограмма с графическим отображением результатов исследования (по вертикали - шкала качественной оценки запахов, по горизонтали - шкала концентрации вдыхаемой пахучей смеси по степени нарастания). Ольфакторным раздражителем служит 50%-й раствор диметоксибензола. Исследование моноринальное. Оливы сменные, подвергаются стерилизации и дезодорации. При проведении количественно-качественной ольфактометрии испытуемый вдыхает запах через оливу до полного сокращения сильфона.

ОБЪЕКТИВНАЯ ОЛЬФАКТОМЕТРИИ

Разработана нами по полиграфному принципу с применением клинического ольфактометра в режимах количественно-качественной и количественной ольфактометрии. Целью исследования стала необходимость выяснения соотношения пороговой чувствительности при естественном вдыхании запаха (количественно-качественный метод) и при вдувании запаха в нос во время апноэ (количественный метод). Регистрация физиологических констант производилась с использованием разработанного ольфактометра как при естественном вдыхании запаха, так и при вдувании его во время задержки дыхания. В комплексе полиграфного исследования регистрировались следующие константы: 1) кожно-галъванический рефлекс (КГР); 2) электрокардиография (ЭКГ); 3) пневмография (ПГ); 4) ольфакто-пупиллярный рефлекс (ОПР). В качестве полиграфа использовался 8-канальный энцефалограф «Орион», (Венгрия). Электроды для проведения ЭКГ устанавливались по I стандартному отведению. ЭКГ-исследование обоняния ставило целью регистрацию пикового напряжения зубца Р, а также последовой реакции его изменения (рис. 3).

тггг

I $ес

V

V

ю

м у и и я

"V

м

ГЛ

3 ^цц^-ччичн^цу^чччччччччмччччццчм^

Рис. 3. Объективная ольфактометрия: а - ольфактометр количественно-качественный (1 - измерительная линейка, 2 - сильфон, 3 - промежуточная трубка с краном, 4 - выводная трубка с краном, 5 - сменная олива, 6 - вводная трубка, 7 - пахучая жидкость); 6 - исследование ОПР (фиксация головы в штативе); в - изображение зрачка на фоне штрих-сетки; г - физиологические константы при вдыхании запаха; д - физиологические константы при вдувании запаха (1 - отметка времени в 1 с, 2 - пневмография, 3 - электрокардиография,4 - кожно-гальванический рефлекс).

Применение регистрации КГР обосновывалось его высокой чувствительностью

на обонятельное раздражение. Электрод для регистрации КГР устанавливался на левой ладони (регистрация КГР по проводимости). Использование регистрации ПГ, которая производилась с помощью резисторного датчика, работающего по мостовой схеме, объяснялось необходимостью контроля за функцией дыхания во время оль-фактометрии. Голова испытуемого фиксировалась в штативе с целью снижения ар-тефактных движений орбиты, в нос вставлялась олива.

Исследование дыхательной функции

ОПТИЧЕСКАЯ ИЗМЕРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА (ОИС).

При проведении предоперационного осмотра в большинстве случаев трудно предположить картину того, как будет выглядеть полость носа и его боковые стенки после устранения деформации перегородки. Одним из способов решения этой задачи может быть определение метрических параметров участков деформации перегородки перед септопластикой. С целью проведения измерений в полости носа в трёх

плоскостях нами разработана оптическая измерительная система на базе операционного микроскопа «Лейка 400 Е», с использованием оптических измерительных штрих-сеток, введённых в его оптический тракт. Цена деления (в мм) была предварительно оттарирована с помощью оптического коллиматора. Измерение по горизонтали и вертикали производится поворотом оптической штрих-сетки на 90°. Для измерения в сагиттальной и фронтальной плоскостях в качестве дальномера используется шкала диоптрийной наводки, отградуированная в миллиметрах. Расстояние до объекта рассчитывается вращением окуляра при наведении на резкость количеством делений, нанесённых на окуляр. При цене деления 1 мм ОИС позволяет определять метрические параметры носовых раковин.

Исследование защитной функции

С целью объективной диагностики состояния защитной функции носа нами разработано её комплексное тестирование, включающее в себя бесконтактную ри-нотермометрню и бесконтактную риногигрометрию. Исследование функции согревания воздуха после его прохождения через полость носа в области хоан общеизвестными методами не даёт возможности получить объективные температурные параметры, так как при контактном измерении температура слизистой оболочки носоглотки не соответствует температуре воздуха. Оптимальным методом является определения температуры воздуха в носоглотке без контакта температурного датчика с поверхностью слизистой оболочки. Исследование влажности воздуха в носоглотке необходимо проводить также, не прикасаясь к слизистой оболочке.

БЕСКОНТАКТНАЯ РИНОТЕРМОМЕТРИЯ

Сущность метода заключается в измерении температуры воздуха, выходящего через хоаны в просвет носоглотки. Использовался усовершенствованный нами бесконтактный термометр «БКР» 420 модели (Швеция), который был адаптирован для работы в полости носа посредством установки в оптическом тракте дополнительных насад очных линз оптической силы в +10 Д, в результате чего рабочий диапазон ав-тофокусирующейся оптической системы достиг 150-200 мм. При этом диапазон измеряемой температуры составил от +15 до +40° по Цельсию, коаксиальность линии визира, фокусирования и оптической регистрации - 0°, максимальный диаметр ре-

гистрируемого теплового пятна - 3 мм. С учётом этого расстояния настраивалась точка фокуса термометрии.

БЕСКОНТАКТНАЯ РИНОГИГРОМЕТРИЯ

Сущность метода заключается в измерении уровня увлажнения воздуха, выходящего через хоаны в носоглотку. В качестве микродатчика использовался специально изготовленный нами ёмкостный микроконденсатор, между обкладками которого проходит исследуемый воздух. Тонкий зонд гигрометра вводится в полость носа под контролем зрения. При необходимости предварительно слизистая оболочка носа обрабатывается раствором адреналина. По указанию врача больной делает медленный вдох и задерживает дыхание на 2-3 секунды. В этот момент включается риногигрометр, который через 2 секунды регистрирует уровень влажности в носоглотке. Исследование проводится трёхкратно. Средняя арифметическая величина является конечным показателем уровня влажности вдыхаемого через нос воздуха. Относительная влажность вдыхаемого воздуха выражается в процентах. Таким образом, разработанные нами новый метод исследования защитной функции позволяет оценивать способность носа увлажнять и согревать вдыхаемый воздух.

Методы статистической обработки материала

Результаты исследований обрабатывались на IBM PC совместимом компьютере с использованием программы Биостатистика для Windows, версия 4.03. Достоверность средних величин совокупности всех групп оценивалась по способу моментов с применением параметров распределения в виде М (выборочное среднее), m (отклонение среднего) и а (стандартное отклонение). Оценка достоверности статистических различий проводилась с помощью t - критерия Стьюдента. Различия считались статистически достоверными не менее чем в 95 % случаев критического уровня значимости (Р < 0,05).

ИННОВАЦИОННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Операции па перегородке иоса

Суть предложенных технических решений при операциях на перегородке носа заключается в малоинвазивном принципе их выполнения с сохранением основной питающей перегородку артерии и в минимальном травмировании слизистой обо-

лочки. В соответствии с разработанной классификацией искривлений перегородки носа септопластика выполнялась в каудальном (СН^НгУО, в верхнем (иНзУ^Уг) и в нижнем (ЬН]У2-Уз) её отделах. Кроме того, по показаниям использовались разработанные нами операционные технологии по профилактике вибрации перегородки и седловидной деформации наружного носа в послеоперационном периоде, а случаях неудачно сделанных ранее операций на перегородке носа применялись разработанные нами новые технологии повторной септопластики.

СЕПТОПЛА СТИКА В КА УДАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ ПЕРЕГОРОДКИ (СН,-Н2У1>

В разработаной нами методике использованы следующие принципы выполнения операций: а) первичный разрез слизистой оболочки перегородки носа; б)вариаты резекции переднего края четырёхугольного хряща; в) контроль толщины колумеллы; г) формирование конфигурации кончика носа.

Первичный разрез слизистой оболочки перегородки носа

Анатомической особенностью этого отдела перегородки носа является наличие располагающейся по окружности каждой ноздри промежуточной кожно-слизистой зоны, причем чётко увидеть границу перехода кожи в слизистую оболочку невооружённым глазом практически невозможно. Причиной её разрыва при выполнении первичного разреза является недостаточная прочность слизистой оболочки. С целью сохранения последней первичный разрез в предлагаемой нами методике производится на кожном участке промежуточной зоны, отступив не менее 3 мм от её границы со слизистой оболочкой. При этом основная часть статической нагрузки при отслаивании ткани падает не на слизистую оболочку, а на надхрящницу, что практически исключает вероятность разрыва.

Варианты резекции переднего края четырёхугольного хряща

В предлагаемой нами методике разработаны два варианта этой резекции.

При подвивыхе или полном вывихе переднего края четырёхугольного хряща после выделения надхрящницы предусматривается резекция вертикальной полоски хряща в границах искривления, а при клюшковидной форме переднего края четырёхугольного хряща разрез его имеет веретенообразную форму (рис. 4).

А

а 6

Рис. 4. Веретенообразный разрез четырёхугольного хряща (схема): а - вид сбоку слева; б - вид спереди (слизистая оболочка не показана).

Задняя часть производится на предельно близком расстоянии к гребню, который, как правило, фактически упирается в боковую стенку носа на стороне искривления.

Контроль толщины колумеллы

Особенностью ведения больных после операции в области каудального отдела перегородки является сохранение в этом месте нормальной толщины перегородки. В частности, в случае вывиха переднего края четырёхугольного хряща неизбежно полное удаление его остаточной полоски с образованием в этом месте свободного пространства из-за отсутствия связующего каркаса. При этом происходит расхождение листков слизистой оболочки правой и левой сторон перегородки в области преддверия носа, что увеличивает толщину колумеллы. В предлагаемой нами методике после резекции искривлённого участка его переднего края обязательно сохраняется остаточная полоска шириной не менее 4 мм, а при её отсутствии производится прошивание листков слизистой оболочки в месте отсутствия хряща несколькими швами на протяжении от дна до кончика носа. При этом формируется колумелла необходимой толщины.

Формирование конфигурации кончика носа

В предлагаемой нами методике использован принцип сохранения или восстановления жёсткости каркаса колумеллы посредством реимплантации аутохряща перегородки в место его нормального расположения. Для этого путём разреза ткани в средней части колумеллы формируется ложе. Установленный аутохрящевой им-плантат, предварительно вырезанный из фрагмента удалённого четырёхугольного хряща, фиксируется швами.

СЕПТОПЛА СТИКА В ВЕРХНЕМ ОТДЕЛЕ ПЕРЕГОРОДКИ (1Ш3 У^Уг) Выполнение операции в указанных отделах из-за близости ситовидной пластинки чревато её повреждениями с последующей весьма проблематичной в плане лечения ликвореей и развитием риногенных внутричерепных осложнений.

В предлагаемой нами методике используется принцип строго дозированного и экономного воздействия хирургического инструментария на ткань сошника с сохранением от зоны резекции до плоскости ситовидной пластинки расстояния в 1/3 от плоскости ситовидной пластинки до дна носа, что позволяет избежать её перелома. Важным условием при работе долотом в этом месте является движение (тракция) режущего конца стамески с поворотом в сторону дна носа. Осуществляется это давящим действием на долото в указанную сторону с одновременным снятием необходимого костного массива в верхней части сошника. Благодаря этому снижается вероятность травмирования ситовидной пластинки.

СЕПТОПЛАСТИКА В НИЖНЕМ ОТДЕЛЕ ПЕРЕГОРОДКИ (Ы1,У2-У3) Выполнение операций в этом отделе отличается особой сложностью ввиду наибольшей глубины операционного поля и минимальной коаксиальности поля зрения и освещения из-за опасности разрыва слизистой оболочки в момент её отслоения от костного основания. Образование даже небольшой перфорации в этом месте крайне нежелательно ввиду возникающего вследствие этого нарушения аэродинамики носового дыхания и снижения функции увлажнения. У большинства больных, как показывает практика, сразу же после септопластики с таким осложнением наступает ухудшение состояния нижележащих отделов дыхательных путей в виде формирования в них острого или обострения хронического воспалительного процесса. В предлагаемой нами методике использованы следующие принципы: а) фрагментарное удаление четырёхугольного хряща; б) устранение кривизны нижнего отдела сошника; в) резекционное отслаивание мягких тканей сошника; г) пластика костной зоны нёбной артерии в перегородке;

Фрагментарное удаление четырёхугольного хряща

На стороне искривления во избежание разрыва слизистой оболочки препаровка тканей не производится. На противоположной стороне изогнутым острым распато-

ром в самой нижней части перегородки, в месте соединения хряща и костного базиса, т.е. там, где отслойка не производится, выполняется вылущивание хряща мелкими фрагментами до самого костного основания перегородки. Удаляются все участки искривлённого хряща без повреждения надхрящницы и слизистой оболочки благодаря полному отсутствию натяжения слизистой оболочки в месте искривления перегородки. Необходимо обратить особое внимание на наличие изогнутого острого распатора, без которого выполнение данного вида операции будет затруднено. Подобным образом хрящ удаляется до места его соединения с сошником.

Устранение кривизны нижнего отдела сошника

Ввиду того, что в этом месте проходит основной поток вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, формирование правильной конфигурации данного отдела перегородки носа является исключительно важным. Даже незначительное её неустранённое искривление в этом месте влияет на результат выполненной операции, что подтверждается как субъективными ощущениями больного, так и объективными данными риноманометрии. При односторонней кривизне костного отдела выполняется его резекция долотом, но слизистая оболочка дна полости носа под основанием кости при этом не отслаивается. При двусторонней кривизне кость резецируется с обеих сторон. Угол наклона долота проходит параллельно сагиттальной плоскости. И в том и в другом случае резекция кости производится до обнажения слизистой оболочки, находящейся под костным отделом базиса перегородки. Как уже было сказано, слизистая оболочка дна носа не отслаивается, благодаря чему сохраняется нормальный уровень кровоснабжения прилежащих участков кости дна полости носа.

Резекиионное отслаивание мягких тканей сошника

Особенностью посттравматической инфраструктуры мягких тканей в подсош-никовой зоне является высокая степень сложности их рубцовых изменений, вследствие чего чрезвычайно трудно найти в рубцовых конгломератах расположение плоскости прилегания надкостницы и точно определить конфигурацию костного базиса перегородки. В предлагаемой нами методике вертикальное рассечение мягкой рубцовой ткани производится после её предварительного зондирования распатором для определения границ подлежащей кости. После рассечения рубцовой ткани и

достижения костной основы производится её отслоение до костного края подсош-никовой зоны с обеих сторон. В результате удаётся под контролем зрения обнажить эту зону без повреждения слизистой оболочки.

Пластика костной зоны нёбной артерии в перегородке

При формировании конфигурации костного массива, в котором проходит нёбная артерия, необходимо убрать все боковые выступы и гребни в проекции этой артерии. Очень сложно предугадать момент нарушения целостности костного микротуннеля, в котором проходит этот сосуд. При малейшей неточности микротуннель травмируется вместе с нёбной артерией, в результате чего возникает фонтанирующее кровотечение, остановить которое в ряде случаев удаётся лишь нейрохирургической методикой закрытия его просвета с помощью медицинского воска. Совершенно очевидно, что нарушение кровоснабжения бассейна нёбной артерии недопустимо и это может вызывать впоследствии непредсказуемые осложнения из-за нарушения трофики нёба, перегородки носа и верхних зубов. На основании анализа результатов операций в этой области в предлагаемой методике нами была выведена формула прямого угла, согласно которой нёбная артерия всегда находится в сагиттальной плоскости, т.е. никогда не выходит за пределы прямого угла в месте соединения костного отдела перегородки и дна носа (рис. 5).

В соответствии с этим все действия хирурга при выполнении резекции искривлённых частей кости в этом месте должны быть направлены на сохранение указанного сосуда. В частности, резекция кости выполняется только под углом 30-45° по отношению к плоскости дна носа. Ориентиром наклонной плоскости является нижний край грушевидного отверстия. В этом случае при устранении костных выступов и гребней благодаря определённому расстоянию до микротуннеля сосуд не травмируется. Освобождающееся пространство в полости носа около перегородки носа способствует значительному улучшению носового дыхания, повышая его комфорт-

Рис. 5. Формула прямого угла (схема): 1 — сагиттальная плоскость; 2 - горизонтальная плоскость.

ность. Формирование новой костной зоны нёбной артерии при снятии боковых гребней в этом отделе с соблюдением формулы прямого угла предусматривает направление вертикальной плоскости строго по краю соединения перегородки и дна носа и выполняется в два этапа. На первом этапе боковые края кости выравниваются в вертикальных плоскостях под прямым углом ко дну носа. При этом слизистая оболочка дна носа не отслаивается. На втором этапе производится резекция костного массива под углом около 45° и формируется пирамидальная конфигурация верхней части костного остова нижнего отдела сошника. Единственным ориентиром, позволяющим избежать травмирования сосуда, является уровень плоскости базиса нижнего края четырёхугольного хряща. Крышеподобный наклон формируется с обязательным условием: его верхушка не должна находиться ниже указанного уровня (рис. 6).

Рис. 6. Этапы пластики костной зоны нёбной артерии: а — вертикальные плоскости резекции кости (схема), листки слизистой оболочки не показаны; 6- угол бокового наклона плоскостей (схема), листки слизистой оболочки не показаны; в - перегородка носа после операции (схема), конфигурация по типу «домика»; г - вид уложенной слизистой оболочки.

В окончательном виде образованный остов напоминает «домик» на всём протяжении перегородки носа - от грушевидного отверстия до хоан.

Основными причинами её возникновения являются нарушение жёсткости каркаса перегородки и образование избыточной ткани на месте бывшего до операции выраженного искривления. В предлагаемой нами методике использован способ нормализации жёсткости каркаса перегородки носа посредством имплантации фрагмента четырёхугольного аутохряща на место удалённого. Ввиду того, что простая имплантация аутохряща не позволяет достигнуть ровной конфигурации перегородки, нами разработана методика изготовления имплантата зигзагообразной формы. При применении аутохряща в качестве зигзагообразного имплантата использованы следующие принципы:

а

б

в

г

ПРОФИЛАКТИКА ВИБРАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА

• выравнивание конфигурации перегородки носа;

• локальная фиксация аутохрящевого имплантата в перегородке носа.

Выравнивание конфигурации перегородки носа

В качестве имплантата используется фрагмент искривлённого четырёхугольного хряща, удалённый во время подслизистой резекции. С целью его изготовления удалённый фрагмент укладывается на твёрдую поверхность, и с помощью скальпеля из него вырезается зигзагообразной формы хрящ, напоминающий латинскую букву \¥. Зигзагообразная конфигурация позволяет выравнивать его кривизну путём прижатия друг к другу листков слизистой оболочки перегородки, между которыми в это время он находится (рис. 7).

Рис. 7. Зигзагообразный аутохрящевой имплантат помещён в перегородку носа (операционный микроскоп «Leica 400 Е»).

За счёт эластичности хряща в местах зигзагообразных сгибов перегородка приобретает ровную конфигурацию. Смысл такой конфигурации заключается в обеспечении необходимой жёсткости перегородки.

Локальная фиксация аутохрящевого имплантата в перегородке носа

Окончательный результат имплантации зигзагообразного аутохряща во многом зависит от области в перегородке носа, куда он имплантирован и каким образом зафиксирован, так как, несмотря на наличие послеоперационных тампонов, имеется большая вероятность его смещения. Целесообразнее помещать аутохрящ в место устранённого наибольшего искривления перегородки, поскольку именно там слизистая оболочка сильнее растянута. Это нижняя часть средней трети перегородки носа (рис. 8).

а б в

Рис. 8. Фиксация имплантата сквозными швами (схема): а - вид сбоку слева; б - вид спереди; в - вид сверху.

Для фиксации имплантата, с целью предупреждения в послеоперационном периоде его горизонтального или вертикального смещения, производится сквозное прошивание перегородки носа с обеих сторон без ушивания в трёх точках во внутренних углах изгибов. Свободные концы кетгутовых нитей длиной до 15 мм остаются в носовых ходах. При удалении тампонов аутохрящевой имплантат фиксируется к слизистой оболочке, а и нити безболезненно удаляются через носовые ходы. ПРОФИЛАКТИКА СЕДЛОВИДНОЙ ДЕФОРМАЦИИ НОСА В случаях искривления перегородки высокой степени сложности при выполнении подслизистой резекции очень трудно избежать в послеоперационном периоде такого осложнения, как седловидная деформация наружного носа. Многосекциопность поперечных вырезов хряща В случаях деформации перегородки носа, когда передний край четырёхугольного хряща на всем протяжении вплотную прилегает к слизистой оболочке одной из боковых стенок носа, а формирование его остаточной полоски даже большей ширины не позволяет устранить кривизну, в предлагаемой нами методике производится несколько разрезов. Во избежание перелома хряща в месте резекции его полосок ширина сохраняемых нерезецированных отделов остаточной полоски составляет не менее 1/3 длины. При последующем тампонировании за счёт эластичности слизистой оболочки кривизна хряща выравнивается, и он занимает срединное положение в верхних отделах носа между носовыми костями (рис. 9).

Рис 9. Многосекционные поперечные разрезы переднего краниального? края четырехугольного хряща (схема).

ПОВТОРНАЯ СЕПТОПЛАСТИКА

Выполнение ресептопластики является чрезвычайно сложной задачей из-за появившихся после уже выполненной септопластики рубцовых изменений слизистой оболочки и, как следствие, сращения листков между собой, что препятствует возможности послойной диссекции перегородки носа. В разработанных нами методах ресептопластики, наиболее характерные виды неустранённых деформаций перегородки носа были сгруппированы следующим образом (использована разработанная нами классификация искривлений перегородки носа): а) неустранённая деформация в верхней части отдела 11;б) неустранённая деформация в передней части отдела Ь(У2); в) неустранённая деформация в задней части отдела Ь(У3).г) неустранённая деформация в отделе С.

Повторная септопластика в отделе У

Оставшееся искривление в этом отделе перегородки носа является причиной нарушения дыхания с одной или обеих сторон. Целью повторной операции является отслойка слизистой оболочки искривлённого костного отдела (рис. 10).

а 6 в где

Рис. 10. Отслойка слизистой оболочки в отделе U перегородки носа (схема): а - зона первичной резекции; б — участок неустранснного искривления перегородки; в — место

начального разреза; г-е - этапы отслоения слизистой оболочки перегородки, вид сверху.

Во избежание образования перфорации разрез слизистой оболочки выполняется, отступив 2-3 мм от переднего края костного отдела. При этом необходимо с помощью острого распатора обнажить костную ткань по краю с переходом на противоположную сторону. Как правило, удаётся полностью обнажить костный остов в объёме предполагаемой резекции с сохранением слизистой оболочки и устранением, в конечном итоге, остаточной деформации.

Повторная септопластика в передней части отдела L(V

Неустранённая деформация перегородки носа в этом отделе является наиболее частой, и именно её устранение является изюминкой методики Cottle, о чём было

сказано выше. Сложность устранения дефекта заключается в том, что он в большинстве случаев сочетается с послеоперационной перфорацией перегородки. Но даже если перфорации нет, то опасность её образования при реоперации очень велика. Нами разработано два варианта техники реоперации.

1. Вариант без перфорации перегородки носа. Разрез её производится на стороне, противоположной искривлению. Методом тупого зондирования пространственно определяют продольные границы гребня подсошниковой зоны. Трудность операции заключается в определении плоскости разреза слизистой оболочки, так как даже лёгкое усилие приводит к её разрыву и образованию перфорации (рис. 11).

Рис. 11. Препаровка нижнего отдела перегородки носа (схема): а - пунктиром показана линия разреза, вид сбоку слева; б - неустранённый искривлённый костный гребень, вид спереди; в—е - этапы отслоения и устранения костного гребня,этапы формирования «домика» с пластикой слизистой оболочки, вид спереди. Поэтому, как и при первичном вмешательстве, костный гребень в подсошниковой зоне тупо обнажается только до бокового края, но не более. Затем по принципу формирования «домика» в плоскости, указанной на рис. 11 пунктирной линией, долотом снимается костный навес. После этого слизистая оболочка занимает срединное положение, и носовая перегородка полностью выравнивается.

2. Вариант с перфорацией перегородки носа (рис. 12).

а

б

в

г

д

е

а

б

в

г

Рис. 12. Повторная риносептопластика при перфорации перегородки носа: а - перфорация перегородки; б-г- этапы формирования «домика» (схема).

В предлагаемой методике производится формирование плоскостного туннеля для введения хирургического инструмента с целью обнаружения остаточных фрагментов нижнего и заднего отделов сошника, которые по ряду причин, как правило, не удаляются при первой операции. Главной особенностью и сложностью решаемой проблемы является необходимость сохранения целостности формируемых листков слизистой оболочки справа и слева. Предугадать ход операции практически невозможно, так как всё зависит от состояния надхрящницы - насколько она была сохранена или травмирована во время первой операции. Поэтому при поиске оставшегося костного остова в нижнем и заднем отделах перегородки целесообразнее ориентироваться на тактильные ощущения при зондировании тонким тупым распатором. Иногда при повторной операции обнаруживаются фрагменты неудалённого деформированного хряща. Поиск фрагмента хряща методом такого зондирования и последующее его удаление, как правило, позволяют устранить оставшуюся деформацию перегородки носа (рис. 13).

Рис. 13. Зондирование при поиске фрагмента неудалённого хряща (схема).

Повторная септопластика в задней части отдела Ь(У3)

Последствием данного вида неустранённой деформации является нарушение дыхательной функции носа. Сложность работы в области заднего отдела сошника связана с отслоением и выделением остаточных хрящевых фрагментов и отслоением надкостницы в условиях узкого бестеневого пространства. При этой операции чрезвычайно высок риск перфорации перегородки, а если она уже есть - её дальнейшего увеличения. Если всё же образовалась перфорация, операцию необходимо довести до конца и устранить деформацию, гребень или шип в задних отделах ПН. При условии нормализации носового дыхания перфорация в заднем отделе перегородки существенно не влияет на функции согревания и увлажнения вдыхаемого воздуха. В конечном итоге система дыхания адаптируется к послеоперационным изменениям. Поэтому при работе с данным типом деформации при наличии сформировавшейся перфорации целесообразно устранить костно-хрящевой дефект (рис. 14).

а

б

в

г

Рис. 14. Повторная операция септопластики в заднем отделе перегородки носа (схема): а - неустранённый участок искривления перегородки; б-г — этапы резекции гребня.

Первичный разрез делают, отступив 3 мм от края костной части перегородки

Повторная септопластика в отделе С

Наиболее частыми причинами реоперации в этом отделе являются неуетранён-ная деформация остаточной полоски четырёхугольного хряща или полное отсутствие хрящевого каркаса как результат его тотального удаления при первичной операции. Нами разработано два варианта техники реоперации.

1. Вариант с сохранённым четырёхугольным хрящом. Задача выполнения реоперации облегчается возможностью пальпаторно определить контуры остаточного фрагмента хряща (рис. 15).

При соответствующем навыке выделить и отслоить фрагмент хряща не представляет трудностей. Затем из него формируют остаточную полоску, которая, выполняя роль каркаса и находясь в среднем положении, выравнивает перегородку в этом отделе.

2. Вариант с отсутствием четырёхугольного хряща. Последствием септопластики с полной экстирпацией четырёхугольного хряща в каудальном отделе является косметический дефект, выражающийся в снижении высоты кончика носа. Функцио-

(рис. 15).

Рис. 15. Первичный разрез (схема).

Рис. 15. Резекция остаточного фрагмента хряща (схема).

нальные последствия этого дефекта — дисфункция носового клапана, приводящая к нарушению носового дыхания. Фрагмент аутохряща, выполненный из противоза-витка ушной раковины, после формирования туннеля фиксируется кетгутовыми швами (рис.16).

Поскольку главное назначение хряща - удерживающая функция, очень важно сформировать туннель в точном соответствии с размерами имплантата. При этом проксимальная часть хряща опирается на костный край дна грушевидного отверстия, поэтому его положение целесообразно подбирать на месте. Неправильно установленный имплантат «съезжает» с края кости, сводя на нет результат выполненной операции. Во избежание этого проксимальный край имплантата выполняется со специальным вырезом для лучшего сцепления с костным массивом нижнего края грушевидного отверстия (рис. 17). , ;

Восстановление нормального пространства между перегородкой и боковыми стенками полости носа при гипоплазии средних носовых раковине целью улучшения функций увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха в предлагаемой методике достигается путём уменьшения аэродинамического пространства между выровненной перегородкой и средней носовой раковиной. Причинами недостаточного восстановления функций согревания и увлажнения являются латеральное смещение и гипоплазия средних носовых раковин, возникшие вследствие искривления перегородки. Для устранения дефекта по разработанному нами методу среднюю носовую раковину поднимают, предварительно надламывая её костный остов. После этого раковину сдвигают медиально, уменьшая пространство между ней и перегородкой носа. В качестве фиксирующей шины для надломленного костного остова раковины на 8-10 дней устанавливают соответствующих размеров эластичную силиконовую

Рис. 16. Фиксация аутохрящевого имплантата (схема).

Рис. 17. Конфигурация выреза на аутохрящевом имплантате (схема). Операции па гипоплазированных средних носовых раковинах

трубку. Разработанная нами операция была названа «медиопозицией средней носовой раковины». С целью увеличения размеров гипоплазированной средней носовой раковины нами разработана операция, названная «внутрираковинной имплантацией аутохряща». В переднем отделе раковины рассекается туннель для введения заранее приготовленного из четырёхугольного хряща аутоимплантата. Слизистая оболочка средней носовой раковины травмируется минимально.

Операции па крючковидпом отростке Главным условием заживления послеоперационной раны после стандартной инфундибулотомии является эпителизация костных стенок крючковидного отростка. Это возможно лишь при условии сохранения париетальной слизистой оболочки клеток решётчатого лабиринта во время его вскрытия. Целью поиска нами новых технических решений операций на крючковидном отростке было не только восстановление нормального пространства между ним и средней носовой раковиной, но и минимизация травматизма при выполнении коррекции. Использование современных материалов для тампонирования полости носа при септопластике позволяет сохранить целостность слизистой оболочки её боковой стенки.

Таким образом, применение перечисленных инновационых хирургических методов позволяет восстановить нормальную форму перегородки и боковых стенок полости носа, и достигнуть полного восстановления его функций.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для анализа результатов выполненных операций, проводилось исследование состояния функций носа, слуховой трубы и гортани до и после операции. Определялось их среднее значение (М), среднее (от) и стандартное (а) отклонения. Тестирование функций носа, слуховой трубы и гортани в норме Для сравнения результатов исследования указанных функций при искривлении перегородки носа с их состоянием при нормальной перегородке было проведено тестирование показателей этих функций у здоровых лиц в контрольной группе. Всё это позволило определить состояние указанных функций в норме.

Исследовались дыхательная, обонятельная и защитная функции носа (табл. 1).

Результаты исследования функций носа в контрольной группе (п = 30)

Вид исследования Результат

М±т <т

Передняя активная риномано- метрия (ПАР) - суммарный объёмный поток воздуха в см3 при 75 Ра 370 ±6 ±9

при 150 Ра 435 ±8 ±11

при 300 Ра 517 ± 11 ± 12

Ольфакторная чувствительность обоняния Порог остроты 12,5 ±0,3 ±0,5

Идентификации 33,0 ± 2,4 ±2,7

Тригеминальная чувствительность обоняния Порог остроты 5,2 ± 1,3 ± 1,5

Идентификации 18,2 ±2,1 ±2,3

Риномикрометрия в мм 5,3 ± 0,5 ± 1,1

Мукоцилиарный транспорт в мин 14,2 ± 2,9 ±3,3

Ринотермометрия в °С 34,8 ± 1,2 ± 1,5

Риногигрометрия в % относительной влажности 77,1 ±3,4 ±3,5

Определение классификационных признаков искривлений перегородки носа

С целью поиска зависимости патологии функций носа, гортани и слуховой трубы от локализации искривления перегородки носа, в соответствии с новой трёхмерной классификацией искривлений, было проведено исследование этих функций перед септопластикой в основных подгруппах и подгруппах сравнения (критический уровень значимости Р< 0,05). При всех видах искривлений перегородки, в том числе при сочетании их с гипоплазией средней носовой раковины и патологией крючковидного отростка, обнаружены нарушения дыхательной, обонятельной и защитной функций носа, а также в ряде случаев заболевания слуховой трубы и гортани (табл. 2).

Таблица 2

Выявленные классификационные признаки искривлений перегородки носа (п = 180)

Нарушения Функций носа Нарушения функции слуховой трубы Нарушения функции гортани

М±т 1 я М±т \ о М±т \ а

в каудальном отделе CH1-H2V1 пе эегородки носа (п = 60)

57,0 ± 2,0 95,0 ± 3,3 % ±2,2 ± 3,7 % 12,0 ±2,8 20,0 ± 4,7 % ±3,0 ± 5,0 % 48,0 ± 6,0 80,0±10,0 % ±7,2 ± 12,0 %

в верхнем отделе UH3V2-V3 перегородки носа (п = 60)

53,0 ±4,0 88,3 ± 6,6 % ±4,3 ±7,2 % 26,0 ± 4,6 43,3 ± 7,7 % ±5,0 ± 8,3 % 8,0 ± 2,4 13,3 ± 4,0 % ±2,6 ± 4,3 %

в нижнем отделе LH1V2-V3 перегородки носа (п = 60)

56,0 ± 2,3 93,3 ± 3,8 % ±2,5 ± 4,2 % 50,0 ±6,2 83,3 ± 10,3 % ±7,4 ± 12,3% 53,0 ±5,2 88,3 ± 8,7 % ±6,4 ±10,7%

При анализе результатов обследования обнаружена закономерность, заключавшаяся в наличии конкретных видов патологии слуховой трубы и гортани в зависимости от характера и локализации искривления в различных отделах перегородки носа и от наличия патологии крючковидного отростка и гипоплазии средней носовой раковины. Выявленные нарушения были сгруппированы в зависимости от локализации искривления и названы нами классификационными признаками искривления перегородки носа. Каждый из них, помимо информации о виде нарушения перечисленных выше функций, имеет буквенно-цифровой код, указывающий на локализацию искривления перегородки носа. Как видно из таблицы, классификационные признаки искривлений перегородки носа указывают на конкретные варианты патологии:

• при искривлении в каудальном отделе 11ерегорог)к/(СН,-112V| имеют место:

а) нарушение функций полости носа в 95,0 ± 3,3 % случаев; б) дисфункция слуховой трубы в виде снижения её проходимости в 20,0±4,7 % случаев; в) осложнения со стороны гортани в виде отёка слизистой оболочки, охриплости голоса, снижение высокочастотного диапазона при спектрографии в 80,0 ± 10,0 % случаев.

• при искривлении верхнего отдела перегородки носа ИН3У2-Уз имеют место:

а) нарушение функций носа в 88,3 ± 6,6 % случаев; б) дисфункция слуховой трубы в виде снижения её проходимости в 43,3 ± 7,7% случаев; в) патологические изменения со стороны гортани в виде отёка слизистой оболочки, охриплости голоса, снижение высокочастотного диапазона при спектроскопии в 13,3±4,0 % случаев.

• при искривлении в нижнем отделе перегородки носа Ы^Уг-Уз имеют место: а) нарушение всех функций носа в 93,3 ± 3,8 % случаев; б) дисфункиия слуховой трубы в виде снижения её проходимости в 83,3 ± 10,3% случаев; в) патологические изменения со стороны гортани в виде отёка слизистой оболочки, охриплости голоса, снижение высокочастотного диапазона при спектрографии в 88,3 ± 8,7% случаев.

Таким образом, классификационные признаки различных вариантов искривлений перегородки носа указывают на их причинно-следственную связь с функциональными изменениями носа, слуховой трубы и гортани.

Оценка эффективности выполнения внутриносовых операций КАУДАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА (СНН^У,)

При использовании общепринятых и инновационных методов септопластики проведено исследование функций носа и гортани (? - критерий Стьюдента, критический уровень значимости Р < 0,05) до и после операций (табл. 3, 4, 5 и 6).

Таблица 3

Результаты функционального исследования состояния носа при искривлении перегородки в каудалъном отделе СН^НгУ! до септопластики (п = 60)

Вид исследования Основная подгруппа (и = 30) Подгруппа сравнения (« = 30) 1

М±т а М±т с

Передняя активная риномано-метрия (ПАР) - суммарный объёмный поток воздуха в см3 при 75 Ра 214 ± 6 ±9 217 ± 7 ±9 1,2

при 150 Ра 292 ±9 ±11 289 ±8 ±11 1,0

при 300 Ра 428 ± 11 ± 12 427 ± 11 ± 12 0,3

Ольфакторная чувствительность обоняния Порог остроты 18,7 ±0,3 ±0,5 18,4 ±0,4 ±0,5 2,3

Идентификации 36,4 ± 2,4 ±2,7 36,9 ± 2,4 ±2,7 0,7

Тригеминальная чувствительность обоняния Порог остроты 5,3 ± 1,3 ± 1,5 5,1 ± 1,3 ± 1,5 1,2

Идентификации 18,3 ±2,1 ±2,3 18,4 ±2,1 ±2,3 0,1

Риномикрометрия в мм 3,5 ± 0,3 ±1,5 3,7 ± 0,4 ± 1,5 0,4

Мукоцилиарный транспорт в мин 20,1 ±2,5 ±3,3 18,6 ±2,7 ±3,3 1,7

Ринотермометрия в °С 29,1 ± 1,2 ±1,5 28,2 ± 1,3 ± 1,5 1,5

Риногигрометрия в % относит, влажности 45,1 ±3,5 ±3,5 46,6 ± 4,3 ±3,5 1,6

Таблица 4

Результаты функционального исследования состояния носа при искривлении перегородки в каудальном отделе СН|—НгУ1 после септопластики (п = 60)

Вид исследования Основная подгруппа (« = 30) Подгруппа сравнения (л = 30) Г

М ± т о М±т а

Передняя активная риномано-метрия (ПАР) — суммарный объёмный поток воздуха в см3 при 75 Ра 371 ±5 ±9 250 ±8 ±9 3,9

при 150 Ра 434 ±9 ±11 324 ± 10 ±11 2,7

при 300 Ра 515 ± 12 ± 12 451 ± 12 ± 12 3,3

Ольфакторная чувствительность обоняния Порог остроты 12,5 ±0,3 ±0,5 15,1 ±0,3 ±0,5 3,0

Идентификации 32,8 ± 2,2 ±2,7 35,3 ± 2,7 ±2,7 3,5

Тригеминальная чувствительность обоняния Порог остроты 5,5 ± 1,4 ± 1,5 7,9 ± 1,3 ± 1,5 2,6

Идентификации 18,7± 2,0 ±2,3 22,2 ±2,1 ±2,3 3,8

Риномикрометрия в мм 5,3 ± 0,5 ± 1Д 4,2 ± 0,5 ± 1,1 0,3

Мукоцилиарный транспорт в мин 14,0± 2,9 ±3,3 16,2 ±2,9 ±3,3 1,5

Ринотермометрия в °С 34,6± 1,2 ± 1,5 31,4± 1,2 ± 1,5 2,2

Риногигрометрия в % относит, влажности 76,1± 3,0 ±3,5 61,1 ±5,4 ±3,5 1,3

Результаты функционального исследования состояния гортани при искривлении _перегородки в каудальном отделе СН^НгУ] (п = 60)__

Вид исследования Основная подгруппа (« = 30) Подгруппа сравнения (и = 30) <

М±т | а М±т | а

до септопластики

Патология слизистой оболочки при микроларингоскопии 24,0 ± 0,4 80,0 ± 1,5 % ±2,1 ± 7,0 % 23,0 ± 0,6 76,6 ± 2,0 % ±2,1 ± 7,0 % 1,1

Патология голоса при спектроскопия гортани 23,0 ± 1,2 76,7 ± 4,0 % ±2,0 ±6,5 % 22,0 ± 1,3 73,6 ± 4,3 % ±2,0 ± 6,5 % 1,3

после септопластики

Патология слизистой оболочки при микроларингоскопии 3,0 ± 0,5 10,0 ± 0,5 % ±2,1 ± 7,0 % 12,0 ±2,1 40,0 ± 7,0 % ±2,1 ± 7,0 % 2Д

Патология голоса при спектроскопия гортани 3,0 ± 05 10,0 ±0,6% ±2,0 ± 6,5 % 13,0 ±2,0 43,3 ± 6,5 % ±2,0 ± 6,5 % 1,9

Положительная динамика показателей защитной функции и функциональных

показателей гортани свидетельствует об эффективности новых методик.

Таблица 6

Симультанные с септопластикой операг\ии в каудальном отделе СН|-Н2У| (п — 60)

Вид операции Основная подгруппа (и = 30) Подгруппа сравнения (« = 30) <

М±т а М±т а

Реконструкция крючковидного отростка 16,0 ± 1,5 53,3 ± 5,0 % ± 1,8 ± 6,0 % 14,0 ± 1,6 46,6 ± 5,3 % ± 1,8 ± 6,0 % 0,9

Таким образом, аномалийные варианты строения крючковидного отростка присутствуют в 53,3 ± 5,0 % случаев при девиации её каудального отдела СН^НгУь ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА (иН3У2-У3) При использовании общеизвестных и инновационных методов септопластики и симультанной коррекции средних носовых раковин и крючковидного отростка проведено исследование функций носа и слуховой трубы и - критерий Стьюдента, критический уровень значимости Р < 0,05) до и после операций (табл. 7, 8, 9 и 10).

Таблица 7

Симультанные с септопластикой операции в верхнем отделе (ЦНзУг—Уз) (я = 60) _

Основная подгруппа (и = 30) Подгруппа сравнения (и = 30) 1

М±т а М±т а

Реконструкция крючковидного отростка 20,0 ± 1,6 66,7 ± 5,3 % ± 1,8 ± 6,0 % 19,0 ± 1,6 63,3 ± 5,3 % ± 1,8 ± 6,0 % 1,1

Реконструкция при гипоплазии средней носовой раковины 21,0 ± 1,4 70,0 ± 4,7 % ± 1,8 ± 6,0 % 19,0 ± 1,5 63,3 ± 5, % ± 1,8 ± 6,0 % 1,2

Результаты ПАР при симультанных с септопластикой операциях при искривлении перегородки в верхнем отделе (ЦНзУг-Уз) (и = 60)_

Вид исследования Основная подгруппа (л = 30) Подгруппа сравнения (л = 30) 1

М±т | <т М±т | п

до септопластики

Передняя активная риномано-метрия (ПАР) - суммарный объёмный поток воздуха в см3 при 75 Ра 214 ± 5 ±9 216 ± 5 ±9 1,1

при 150 Ра 290 ±8 ±11 288 ±7 ±11 1,0

при 300 Ра 425 ± 10 ±12 430 ± 10; ±12 0,7

после септопластики

Передняя активная риномано-метрия (ПАР) — суммарный объёмный поток воздуха в см3 при 75 Ра 376 ±6 ±9 234 ±7 ±9 3,8

при 150 Ра 437 ±8 ±11 320 ± 11 ±11 г8

при 300 Ра 525 ± 11 ±12 441 ± 12 ±12 зд

Анализ результатов разработанной нами количественно-качественной ольфак-

тометрии и общепринятой импульсной методики показал, что при традиционном методе септопластики обонятельная дисфункция устраняется не полностью, так как просвет обонятельной щели в должной степени не восстанавливается. Обнаружить это стало возможным только с применением нового ольфактометра и объективной ольфактометрии а которая показала большую адекватность исследования при вдыхании запаха в 100% по сравнению с вдуванием его в полость носа (табл. 9).

Таблица 9

Динамика показателей объективной ольфактометрии в в основной подгруппе _при искривлении в верхнем отделе перегородки ЦНзУг-Уз (п=30)_

Физиологические константы Количественно-качественный Количественный

Порог остроты Порог идентификации Порог остроты Порог идентификации

М±т ±о М±т ±о М±т | ±а М±т ± а

до септопластики

ЛП КГР в сек 1,7 ±0,2 ±0,6 1,1 ±0,2 ±0,8 2,3 ± 0,3 ±0,5 1,2 ±0,2 ±0,8

ПН КГР в мВ 3,1 ±0,5 ± 1,0 4,1 ± 0,8 ± 1,0 2,9 ±0,5 ± 1,0 3,8 ± 0,8 ± 1,0

ПР КГР в сек 6,1 ± 2,0 ± Г5 6,9 ± 2,0 ± 1,6 5,5 ±2,0 ± 1,5 6,3 ± 2,0 ± 1,6

МН зубца Я, мВ 3,1 ±0,2 ±0,2 2,9 ± 0,2 ±0,4 2,8 ±0,1 ±0,1 2,6 ±0,1 ±0,2

ДЗ в мм 1,7 ±0,2 ±0,3 2,4 ± 0,2 ±0,3 1,3 ±0,2 ±0,3 1,6 ±0,2 ±0,3

после септопластики

ЛП КГР в сек 1,5 ±0,2 ±0,6 1,2 ±0,2 ±0,8 2,5 ± 0,3 ±0,5 1,4 ±0,2 ±0,8

ПН КГР в мВ 2,9 ± 0,5 ± 1,0 3,9 ± 0,8 ± 1,0 2,7 ± 0,5 ± 1,0 3,7 ±0,8 ± 1,0

ПР КГР в сек 6,1 ±2,0 ± 1,5 6,6 ± 2,0 ± 1,6 5,6 ± 2,0 ± 1,5 6,4 ± 2,0 ± 1,6

МН зубца Д, мВ 3,1 ±0,2 ±0,2 2,8 ± 0,2 ±0,4 2,9 ±0,1 ±0,1 2,8 ± 0,1 ±0,2

ДЗ в мм 1,8 ±0,2 ±0,3 2,3 ± 0,2 ±0,3 1,4 ±0,2 ±0,3 1,7 ±0,2 ±0,3

Условные обозначения: ЛП - латентный период; ПН - пиковое напряжение; ПР - последовая реакция; ИН - исходное напряжение; МН - максимальное напряжение; ДЗ - диаметр зрачка.

Результаты функционального исследования состояния слуховой трубы

при искривлении в верхнем отделе перегородки ЦНзУг-Уз (п=б0)__

Виды выявленной патологии слуховой трубы Основная подгруппа (и = 30) Подгруппа сравнения Сп = 30) г

М±ш | о М±ш | о

до септопластики

Патология при импедансометрии 21,0 ± 1,4 70,0 ± 4,6 % ± 1,5 ± 5,0 % 22,0 ± 1,5 73,3 ± 5,0 % ± 1,5 ± 5,0 % 1,1

Патология при эндоскопии устья слуховой трубы 24,0 ± 0,9 80,0 ± 3,0 % ± 1,2 ± 4,0 % 25,0 ±0,8 83,3 ± 2,7 % ± 1,2 ± 4,0 % 0,9

Патология слуховой трубы при КТ с контрастированием 10,0 ±0,4 33,3 ±1,3% ±0,5 ± 1,7% 11,0 ±0,5 36,6 ± 1,7% ±0,5 ± 1,7 % 1,3

после септопластики

Патология при импедансометрии 3,0 ± 0,4 10,0 ± 1,3 % ± 1,5 ± 5,0 % 15,0 ±2,1 50,0 ± 4,3 % ± 1,5 ± 5,0 % 1,9

Патология при эндоскопии устья слуховой трубы 2,0 ± 0,3 6,6 ± 1,0% ± 1,2 ± 4,0 % 12,0 ± 1,9 40,0 ± 6,3 % ±2,3 ± 7,7 % 2,1

Патология слуховой трубы при КТ с контрастированием 3 ± 0,1 10,0 ± 0,3 % ±0,2 ± 0,6 % 9 ±2,6 30,0 ± 8,7% ±2,8 ± 9,3 % 2,2

Итак, при девиации верхнего отдела перегородки иН3У2-Уз, аномалийные варианты

строения крючковидного отростка присутствуют в 66,7 ± 5,3 % случаев, а в 70,0 ± 4,7 % случаев девиация сопровождается гипоплазией средних носовых раковин.

НИЖНИЙ ОТДЕЛ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА (ЬИ,У2-У3) При использовании общеизвестных и инновационных методов септопластики проведено исследование функций носа и гортани (¿-критерий Стьюдента, критический уровень значимости Р< 0,05) до и после операций (табл.11, 12 и 13).

Таблица 11

Результаты функционального исследования состояния носа при искривлении перегородки в нижнем отделе ЬН^-Уз^о септопластики (п = 60)

Вид исследования Основная подгруппа (и = 30) Подгруппа сравнения (п = 30) <

М±т а М±т а

Передняя активная риномано-метрия (ПАР) — суммарный объёмный поток воздуха в см3 при 75 Ра 218 ± 6 ±9 213 ± 5 ±9 1,3

при 150 Ра 291 ±8 ± 11 286 ±7 ± И 1,2

при 300 Ра 423 ± 11 ±12 432 ± 10 ± 12 0,5

Ольфакторная чувствительность обоняния Порог остроты 19,1 ±0,2 ±0,5 18,9 ±0,5 ±0,5 2,2

Идентификации 35,9 ±2,3 ±2,7 36,2 ± 2,1 ±2,6 0,6

Тригеминальная чувствительность обоняния Порог остроты 5,2 ± 1,2 ± 1,5 5,5 ± 1,4 ± 1,5 1,3

Идентификации 18,0 ±2,0 ±2,2 19,0 ± 2,2 ±2,3 0,2

Риномикрометрия в мм 3,4 ±0,3 ± 1,5 3,9 ± 0,4 ± 1Д 0,6

Мукоцилиарный транспорт в мин 14,1 ±2,8 ±3,3 17,5 ±2,8 ±3,3 1,6

Ринотермометрия в °С 29,4 ± 1,2 ± 1,5 28,1 ± 1,3 ± 1,5 1,4

Риногигрометрия в % относит, влажности 44,3± 3,5 ±3,5 45,6 ±4,3 ±3,5 1,7

Таблица 12

Результаты функционального исследования состояния носа при искривлении

перегородки в нижнем отделе Ы^Уг—Уз после септопластики (я = 60) _

Вид исследования Основная подгруппа (.п = 30) Подгруппа сравнения (и = 30) /

М±т а М±т а

Передняя активная риномано-метрия (ПАР) - суммарный объёмный поток воздуха в см3 при 75 Ра 369 ±5 ±9 239 ±8 ±9 3,7

при 150 Ра 429 ±8 ±11 312 ± 11 ±11 2,8

при 300 Ра 510± 13 ±12 443 ± 12 ± 12 3,5

Ольфакторная чувствительность обоняния Порог остроты 12,7 ± 0,4 ±0,5 15,0 ±0,2 ±0,5 2,9

Идентификации 31,7 ± 2,3 ±2,7 34,9 ± 2,7 ±2,7 3,4

Тригеминальная чувствительность обоняния Порог остроты 5,6 ± 1,5 ± 1,5 8,0 ± 1,4 ±1,5 2,7

Идентификации 18,1 ± 2,1 ±2,3 21,9 ±2,0 ±2,3 3,6

Риномикрометрия в мм 5,6 ± 0,3 ± 1,1 4,3 ± 0,5 ± 1,1 0,5

Мукоцилиарный транспорт в мин 14,1± 2,8 ±3,3 17,5 ±2,8 ±3,3 1,6

Ринотермометрия в "С 34,4± 1,2 ±1,5 30,1 ±1,2 ± 1,5 2,5

Риногигрометрия в % относит, влажности 76,7± 3,0 ±3,5 62,4 ± 5,4 ±3,5 1,5

Таблица 13

Результаты функционального исследования состояния гортани при искривлении _перегородки в нижнем отделе ЬН]У;—Уз (и = 60)__

Вид исследования Основная подгруппа (п = 30) Подгруппа сравнения (и = 30) /

М±т | а М±т | <т

до септопластики

Патология слизистой оболочки при микроларингоскопии 23,0 ± 1,7 76,6 ± 5,7 % ±2,1 ± 7,0 % 21,0 ± 1,5 70,0 ± 5,0 % ±2,1 ± 7,0 % 1,0

Патология голоса при спектроскопия гортани 25,0 ± 1,1 83,3 ± 3,7 % ±2,0 ± 6,5 % 22,0 ± 1,2 73,3 ± 4,0 % ±2,0 ± 6,5 % 1,2

после септопластики

Патология слизистой оболочки при микроларингоскопии 4,0 ± 0,5 13,3 ± 1,7% ±0,8 ± 2,7 % 13,0 ±0,7 43,3 ± 2,3 % ±0,8 ± 2,7 % 2,2

Патология голоса при спектроскопия гортани 5,0 ±0,3 16,6 ± 1,0% ±0,6 ± 2,0 % 12,0 ±0,6 40,0 ± 2,0 % ±0,6 ± 2,0 % 1,8

Положительная динамика показателей функции носа функциональных показателей гортани свидетельствует об эффективности новых методик септопластики.

выводы

1. Разработанная классификация позволяет в 100% случаев с помощью буквенно-цифрового кода оценивать в трех изменениях локализацию и степень искривления различных отделов перегородки носа

2. Каждый вариант искривления перегородки носа, установленный в соответствии с нашей классификацией, сопровождается развитием комплекса патологических изменений в полости носа и соседних органах: деформации в каудалъном отделе СНЦ-НгУ] в виде нарушения функций полости носа в 95,0 ± 3,3% и гортани в 80,0±10,0 % случаев; девиации верхних отделов иН3У2-У3 - в виде нарушения функций полости носа в 88,3 ± 6,6% и слуховой трубы в 43,3 ± 7,7 % случаев; деформации нижнего отдела ЬН^-Уз - в виде нарушения функций полости носа в 93,3 ± 3,8 % , слуховой трубы в 83,3 ± 10,3 % и гортани в 88,3 ± 8,7 % случаев.

3. Определены варианты искривлений перегородки носа, которые могут быть использованы при детализации показаний к септопластике:

а) искривления в каудалъном отделе перегородки СН!-Н2У1 в 95,0 ± 3,3 % случаев нарушают дыхательную, обонятельную и защитную функцию носа и в 80,0 ± 10,0 % случаев функции гортани;

б) искривления в верхнем отделе перегородки иН3У2-У3 кроме нарушения функций полости носа в 88,3 ± 6,6 % случаев вызывают нарушение функции слуховой трубы в 43,3 ± 7,7% случаев; в) искривления в нижнем отделе перегородки ЬН^-Уз кроме нарушения функций полости носа в 93,3 ±3,8 % , нарушают функцию слуховой трубы в 83,3 ± 10,3 % случаев, функции гортани - в 88,3 ± 8,7 % случаев.

4. Усовершенствованная методика ольфактометрии позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать респираторную форму обонятельной дисфункции при искривлении перегородки в верхнем отделе перегородки иН3У2-У3.

5. Предложенные новые технические варианты выполнения септопластики, позволяют достигнуть восстановления носового дыхания и других функций полости носа:

• при искривлении перегородки носа в каудалъном отделе СЬ^-НгУх в 95,0 ± 3,3 % случаев;

• при искривлениях в верхнем отделе иН3У2-У3 в 88,3 ± 6,6 % случаев;

• при искривлениях в нижнем отделе ЬН^Уг-Уз 93,3 ± 3,8 % случаев.

6. Искривление перегородки носа в её верхнем отделе иНдУ2-Уз в 70,0 ± 4,7 % случаев сопровождается гипоплазией средних носовых раковин, которая требует одномоментной хирургической коррекции с использованием предложенных нами реконструктивных методов.

7. Аномалийные варианты строения крючковидного отростка присутствуют в 53,3 ± 5,0 % случаев при искривлении перегородки носа в каудалъном отделе СП,-Н2У1 и в 66,7 ± 5,3 % случаев при девиации ее верхних отделов иН3У2-У3. Септо-пластика с симультанной инфундибулотомией и коррекцией крючковидного отростка позволяет в этом случае улучшить дыхательную функцию у 98,1 ± 0,5 % оперированных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Трёхмерная классификация искривлений перегородки носа позволяет ри-нохирургу охарактеризовать пространственные взаимоотношения существующей деформации с окружающими структурами полости носа в трех изменениях без применения сложной аппаратуры.

2. Выявление классификационных признаков искривления перегородки носа может быть рекомендовано для поиска причин, приводящих к патологическим изменениям со стороны полости носа, решётчатого лабиринта, слуховой трубы и гортани.

3. Определение видов патологических состояний и нарушений со стороны полости носа, решётчатого лабиринта, слуховой трубы и гортани может быть рекомендовано для детализации показаний к септопластике.

4. Новый ольфактометр в силу своей простоты и доступности может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике.

5. Новые технические варианты выполнения септопластики с применением стандартного хирургического инструментария могут быть рекомендованы для использования в широкой клинической практике с целью достижения полного восста-

новления носового дыхания и других функции полости носа и её слизистой оболочки.

6. Реконструктивные методики хирургических вмешательств на гипоплазиро-ванных средних носовых раковинах могут выполняться одномоментно с септопла-стикой , так как позволяют повысить эффективность традиционных ринохирургиче-ских вмешательств й оболочки.

7. Новый хирургический метод восстановления патологически изменённого крючковидного отростка при одновременной септопластике ввиду эффективного восстановления функций носа может быть рекомендован для использования в широкой клинической практике.

Список опубликованных по теме диссертации работ

1. Морохоев В.И. О количественно-качественном методе исследования обоняния (Аннотация статьи) // Вестник оториноларингологии. - 1976. - № 6. - С. 80.

2. Морохоев В.И., Шехтман В.И. К вопросу о восстановлении обонятельной функции после марлевых и гетероперитонеальных тампонад носа // Вестник оториноларингологии - 1977. - № 2. - С. 67-69.

3. Морохоев В.И. К вопросу о диагностике нарушения обоняния при некоторых JIOP-заболеваниях (Аннотация статьи) // Вестник оториноларингологии. - 1978. -№ 3. - С. 102.

4. Морохоев В.И., Шеврыгин Б.В. Ольфактометр: Авторское свидетельство на изобретение № 704608, СССР; заявлено 02.06.78; опубликовано 22.08.79 // Официальный бюллетень Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий. - 1979.-№ 47. - С. 30.

5. Морохоев В.И. Ошибки в ранней диагностике злокачественных опухолей пазухи решетчатой кости // Вестник оториноларингологии - 1990. -№ 5. - С. 60-64.

6. Морохоев В.И. Обонятельная дисфункция: диагностика и хирургическое лечение // Вестник оториноларингологии - 1990. -№ 6. - С. 36—41.

7. Morokhoev V. The problems and methods of diagnosis and endonasal corrective surgical treatment of olfactory dysfunction // Journal of Japan Rhinologic Society. - 1991. -Vol. 30, N 1. - P. 339 (Проблемы и методы диагностики и внутриносовой корриги-

рующего хирургического лечения обонятельной дисфункции // Журнал японской ринологической ассоциации).

8. Morokhoev V. Functional endoscopic surgery in treatment of respiratory olfactory dysfunction // American Journal of Rhinology. - 1993. - Vol. 7, N 4. - P. 197 (Функциональная хирургия при лечении дыхательной обонятельной дисфункции) // Американский журнал ринологии).

9. Morokhoev V. Functional results of endoscopic surgery sinusitis and orbital complications / V. Morokhoev // Journal of 15- Rhinologic Congress (Ghent, Belgium, September 8-12, 1996). - Ghent; Belgium, 1996. - P. 190 (Функциональные результаты внутри-носовой хирургии при синуитах и орбитальных осложнениях // Журнал 15™ риноло-гического конгресса).

10.Morokhoev V. Objective olfactometry as method diagnosis of olfactory dysfunction in adult and children // Abstract Book of 17й Rhinologic Congress (Vienna, Austria, July 28-August 1, 1998). - Vienna; Austria, 1998. - P. 497 (Объективная ольфактометрия как метод диагностики обонятельной дисфункции у взрослых и детей // Журнал 1ри-нологического конгресса).

П.Морохоев В.И. Клинико-физиологическое тестирование состояния основных функций носа при внутриносовой корригирующей хирургии // Научно-практическая конференция «Современные вопросы аудиологии и ринологии» (Курск, 7-8 июня 2000 г.). - М„ 2000. - С.224.

12.Morokhoev V. Clinical olfactometry // Abstract Book of 19й Rhinologic Congress (Ulm, Germany, June 16-19, 2002). - Ulm; Germany, 2002. - P. 164 (Клиническая ольфактометрия // Журнал 19~ ринологического конгресса).

13.Morokhoev V. Virtual classification of septal deformities // Abstract Book of 19й Rhinologic Congress (Ulm, Germany, June 16-19, 2002). - Ulm; Germany, 2002. - P. 221 (Виртуальная классификация искривлений перегородки носа // Журнал 19™ ринологического конгресса).

14.Morokhoev V. Nasal clinical and physiological tests // Abstract Book of 19- Rhinologic Congress (Ulm, Germany, June 16-19, 2002). - Ulm; Germany, 2002. - P. 283 (Ho-

совые клинические и физиологические тесты // Журнал 19ш ринологического конгресса).

15.Морохоев В.И. Современные аспекты диагностики и лечения риногенных абсцессов мозга // Материалы Первого съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Улан-Удэ, 22-24 июня 2006 г.). - Бюллетень Восточно-Сибирского Научного Центра Сибирского Отделения РАМН. - 2005. - № 3. - С. 318.

16.Морохоев В.И. Влияние операции риносептопластика на функциональное состояния носа, гортани и слуховой трубы // Вестник оториноларингологии - 2005. — № 5 (Приложение). - С. 230-231.

17.Морохоев В.И. Новые технологии ультразвукового «рентгена» при диагностике риногенных абсцессов мозга // Вестник Общественной организации Ассоциации хирургов Иркутской области. - 2006. - С. 85.

18.Морохоев В.И. Операционные микроскопы в ЛОР-практике // Вестник оториноларингологии — 2006. -№ 3. - С. 53-57.

19.Морохоев В.И. К вопросу о классификации искривлений перегородки носа // Вестник оториноларингологии — 2006. — № 5 (Приложение). - С. 249.

20.Морохоев В.И. Стандартизация классификаций искривлений перегородки носа // Российская оториноларингология — 2007. - № 2 (Приложение). — С. 333-336.

21.Морохоев В.И. Использование операционного микроскопа в хирургии // Вестник Общественной организации Ассоциации хирургов Иркутской области. - 2007. -С. 107-113.

22.Морохоев А.И. Новая трёхмерная классификация искривлений перегородки носа // Вестник Общественной организации Ассоциации хирургов Иркутской области. -

2007.-С. 113-114.

23.Морохоев А.И. Новые технологии применения УЗИ при диагностике и лечении риногенных абсцессов мозга // Вестник Общественной организации Ассоциации хирургов Иркутской области. - 2007. - С. 114.

24.Морохоев В.И. Влияние риносептопластики на результаты функционально-реконструктивных операций на среднем ухе // Вестник оториноларингологии -

2008. -№ 5 (Приложение). - С. 186-187.

25.Морохоев В.И. Искривление перегородки носа и воспаление зубочелюстной системы как два основных фактора развития воспаления верхнечелюстных пазух // Вестник оториноларингологии - 2008. - № 5 (Приложение). - С. 187.

26.Морохоев В.И. Риносептопластика как профилактика прогрессирования воспалительного и гиперпластического процесса в гортани // Вестник оториноларингологии - 2008. - № 5 (Приложение). - С. 187-188.

27.Морохоев В.И. Навигационные принципы трёхмерной классификации искривлений перегородки носа // Вестник оториноларингологии — 2008. — № 5 (Приложение). -С. 188-189.

28.Морохоев В.И. Новые методы внутриносовой корригирующей хирургии при искривлении перегородки носа и её влияние на функциональное состояние носа, гортани и слуховой трубы // Вестник оториноларингологии - 2008. - № 5 (Приложение).-С. 189-190.

29.Морохоев В.И. Зависимость результатов функционально-реконструктивных операций на ухе от состояния слуховой трубы // Вестник Общественной организации Ассоциации хирургов Иркутской области. - 2008. — С. 129.

30.Морохоев В.И. Значение воспаления зубо-челюстного комплекса в генезе воспаления верхнечелюстных пазух // Вестник Общественной организации Ассоциации хирургов Иркутской области. — 2008. - С. 129-130.

31 .Морохоев В.И. Влияние защитной системы дыхания на течение воспаления и гиперпластических процессов в гортани // Вестник Общественной организации Ассоциации хирургов Иркутской области. - 2008. - С. 130.

32.Морохоев В.И. Функциональная хирургия внутриносовых структур и её влияние на защитную систему дыхания // Вестник Общественной организации Ассоциации хирургов Иркутской области. — 2008. - С. 130-131.

33.Морохоев В.И. Внутриносовая хирургия (Монография), Новосибирск: Наука, 2008. - 144 е., тираж 500 экз.

34.Морохоев В.И. Наш опыт хирургического лечения риногенных абсцессов лобной доли головного мозга // Анналы хирургии - 2008. - № 6. - С. 37^12.

35.Морохоев В.И., Таевский Б.В. Территориальные медико-экономические стандарты стационарной помощи по профилю «Оториноларингология» // Пособие для врачей. - Иркутск: Издательство ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей», 2009. - 84 с.

36.Морохоев В.И. Особенности хирургического лечения риногенных абсцессов лобной доли мозга // Вестник оториноларингологии. - 2009. - № 1. - С. 7-12.

37.Морохоев В.И. Внутриносовая хирургия при атрезии хоан // Вестник оториноларингологии. -2010. - № 6. - С. 10-15.

38.Морохоев В.И. Оптимизация методов диагностики и хирургической коррекции искривления перегородки носа // Бюллетень Восточно-Сибирского Научного Центра Сибирского Отделения РАМН. - 2010. - № 6, ч. I. - С. 73-78.

39. Морохоев В.И. Оптимизация методов хирургического лечения риногенных орбитальных осложнений // Бюллетень Восточно-Сибирского Научного Центра Сибирского Отделения РАМН. - 2010. -№ 6, ч. I. - С. 78-81.

40.Таевский Б.В., Морохоев В.И., Пивень Д.В. Некоторые проблемы организации лечебно-диагностического процесса в современной российской отоларингологии // Сибирский медицинский журнал - 2010. - № 6. - С. 178-180.

41.Морохоев В.И., Пивень Д.В. Совершенствование организации стационарной JIOP-помощи населению Российской Федерации // Сибирский медицинский журнал.-2010.-№ 6. - С. 182-185.

42.Морохоев В.И., Пивень Д.В., Таевский Б.В. Организация и стандарты региональной отоларингологии (Монография), Новосибирск: Наука, 2011. - 192 е., тираж 500 экз.

43.Морохоев В.И. Ольфактометрия в клинической практике // Практическая медицина (Казань). - 2011. -№ 3. - С. 19-21.

44.Морохоев В.И., Пивень Д.В., Таевский Б.В. Организация плановой и экстренной ЛОР-помощи в региональном здравоохранении // Пособие для врачей. — Иркутск: Издательство ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей», 2011.-81 с.

45.Морохоев В.И., Пивень Д.В., Таевский Б.В. Экстренная ЛОР-помощь в практике хирурга (Монография), - Иркутск: Издательство ГОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования», 2012. - 160 е., 500 экз.

Издательство Первого МГМУ им. И.М. Сеченова