Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Оптимизация использования антимикробных препаратов в отделениях многопрофильного стационара на основе данных клинико-экономического анализа и фармакоэпидемиологического мониторинга

ДИССЕРТАЦИЯ
Оптимизация использования антимикробных препаратов в отделениях многопрофильного стационара на основе данных клинико-экономического анализа и фармакоэпидемиологического мониторинга - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Оптимизация использования антимикробных препаратов в отделениях многопрофильного стационара на основе данных клинико-экономического анализа и фармакоэпидемиологического мониторинга - тема автореферата по медицине
Шаповалова, Юлия Сергеевна Челябинск 2008 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.25
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация использования антимикробных препаратов в отделениях многопрофильного стационара на основе данных клинико-экономического анализа и фармакоэпидемиологического мониторинга

/У

На правах рукописи

ииз168Б7-0

Шаповалова Юлия Сергеевна

Оптимизация использования антимикробных препаратов в отделениях многопрофильного стационара на основе данных клинико-экономического анализа и фармакоэпидемиологического мониторинга

14 00 25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на сонекание ученой степени кандидата медицинских наук

о е (.: 23

Челябинск - 2008

003168570

Работа выполнена на кафедре терапии, клинической фармакологии и эндокринологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук Габбасова Ляля Адыгамовна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Волчегорский Илья Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор Ортенберг Эдуард Анатольевич

Ведущая организация

НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО

«Смоленская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «£2» мл л 2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208 117 03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу 454092, г Челябинск, ул Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан^/.» C'£íbp£j{.í)l2ft0& года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Телешева Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Оптимизация применения антибиотиков является актуальной задачей практического здравоохранения, по данным мировых экспертов почти в 50% случаев антимикробные препараты (АМП) назначаются необоснованно (Омельяновский ВВ, 2001, Решедько ГК, 2006, Hsueh Р-R et al, 2002, Bliziotis I et al, 2005, Unal S et al, 2005) Некоторые отечественные авторы отмечают, что в российских стационарах от 20% до 75% случаев использования антибиотиков являются необоснованными (Беденков А В , 2003, Харибов П Н, 2005, Голуб А В, 2007) В структуре расходования бюджета лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) по статье «Медикаменты» доля финансовых затрат на приобретение в стационары антимикробных препаратов (АМП) составляет от 25% до 60% (Белоусов Ю Б, Ольбинская JIИ, Быков AB, 1997, Воробьев ПА, Авксентьева MB, Герасимов ВБ, 2001, Омельяновский В В , Попова Ю Н , 2001, Ушкалова Е А , 2001, Ruttimann S , Keck В, Hartmeier С et al, 2004) Недостаток средств для приобретения жизненно необходимых препаратов приводит к нерациональному использованию антибиотиков в условиях ограниченного финансирования стационаров, а также к росту антибиотикорезистентности микробов

Клинико-экономический анализ, включающий комплексную оценку закупа и потребления препаратов, позволяет выявить недостатки в лекарственном обеспечении и использовании медикаментов в подразделениях ЛПУ, рационализировать применение лекарственных препаратов в виде создания и внедрения стандартов лечения, что позволяет улучшить структуру закупа лекарственных препаратов в стационаре, перераспределить финансовые потоки с возможностью увеличения приобретения высококачественных препаратов и уменьшения финансовых вложений на препараты с недоказанной эффективностью и препараты сомнительного качества (Леонова М В , Чурилин Ю Ю, Ефременкова О В , 2001, Страчунский Л С , Козлов С Н , Рачина С А, 2001, Белоусов ЮБ, 2003, Воробьев ПА, Авксентьева MB, Юрьев АС, 2004, Вялков А И, 2004, Nathwani D , 2006)

Фармакоэпидемиология - раздел клинической фармакологии, который занимается изучением использования лекарственных средств Основной ее целью является способствование рациональному использованию лекарственных средств (Strom В L, 1994) DDD - анализ является фармакоэгшдемиологическим видом анализа и позволяет оценивать потребление антибиотиков (Денисова М Н, 2006) В отличие от других методов, таких как анализ затрат на лекарственные средства, количество выданных в отделения больницы единиц продукции (упаковок), частота назначения препаратов, DDD - анализ предоставляет количественные данные о потреблении АМП и отражает «интенсивность» воздействия лекарств на популяцию Данные, представленные с использованием DDD - анализа, позволяют сравнивать потребление антибиотиков между различными стационарами, регионами и странами ATC/DDD методология с 1996 года

Зак 311

является международным стандартом исследований по потреблению лекарств (Денисова M H , 2006, Madaras - Kelly К, 2003, Skrbo А, Begovic В , Skrbo S , 2004) Мониторинг DDD - показателей антибиотиков дает возможность получать реальные данные об их потреблении и оценивать тенденции использования этой группы препаратов в определенном стационаре с течением времени (Vander Stichele R H , 2004, Filius P M , 2005, Kntsotakis EI, Gikas A, 2006, Bernngton A, 2007) Также ATC/DDD методология наглядно демонстрирует проблемы, связанные с недостаточным либо чрезмерным использованием лекарств На основании результатов таких исследований возможно административными мерами повысить качество использования препаратов, оценивать эффективность и контролировать исполнение обучающих программ и административных мер (Vander Stichele R H, 2005, Vacchen A, Silvani M С, Bersaglia R et al, 2008) В России для оценки лекарственного потребления данная методика используется недостаточно Использование в комплексе ABC - анализа и DDD - анализа позволяет выявить недостатки в распределении потоков АМП в подразделениях ЛПУ Результаты фармакоэпидемиологических исследований специфичны для каждой страны, что не допускает прямую экстраполяцию зарубежных данных на отечественную систему здравохранения (Беденков AB, 2001, Stratchounski L S , 1998, Kitzes - Cohen R, Koos D , Levy M , 2004, Muller-Pebody В , Muscat M , Pelle В et al, 2004, Benko R, Matuz M , Doro P et al, 2006, MacKenzie F M , Monnet D L , Ian M , 2006, Rogues A M , Dumartin С , Parneix P et al, 2007) Получаемые в исследованиях различия диктуют необходимость проведения ретроспективного анализа использования АМП в каждом стационаре отдельно

Цель работы

Обосновать пути оптимизации потребления антимикробных препаратов в многопрофильном стационаре с применением клинико-экономического анализа и фармакоэпидемиологического мониторинга на этапах закупа и использования антибиотиков

Задачи исследования

1 Изучить структуру закупа антимикробных препаратов в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении с использованием ABC - анализа за три последовательных года

2 Провести анализ потребления антимикробных препаратов в стационаре многопрофильного лечебно-профилактического учреждения в целом с использованием DDD - анализа за три последовательных года

3 Провести анализ потребления антимикробных препаратов по подразделениям стационара с использованием DDD - анализа за три последовательных года

4 Разработать рекомендации по проведению DDD - анализа в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении с целью оптимизации закупа и потребления антимикробных препаратов

Научная новизна

Впервые представлены возможности комплексного применения ABC -анализа и DDD - анализа в оптимизации потребления антимикробных препаратов в многопрофильном стационаре

Впервые получены сравнительные данные о потреблении антимикробных препаратов в профильных отделениях стационара с использованием DDD-анализа

Представлены возможности DDD - анализа в оптимизации закупа и применения лекарственных средств в отделениях стационара Мониторинг DDD - показателей позволяет оценить эффективность управленческих решений по оптимизации использования антимикробных препаратов

Практическая значимость

По результатам исследования предложена технология комплексного проведения клинико-экономического анализа и фармакоэпидемиологического мониторинга используемых антимикробных препаратов в многопрофильных стационарах

Предложены рекомендации по применению DDD - анализа в многопрофильном стационаре с целью оптимизации потребления антибактериальных препаратов

Положения, выносимые на защиту:

1 Комплексное проведение ABC - анализа и DDD - анализа позволяет сопоставить данные приоритетности финансовых затрат и уровня потребления антимикробных препаратов, что дает возможность оптимизировать использование антибиотиков в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении

2 Структура и ассортимент применяемых антимикробных препаратов определяется профилем отделения стационара

3 Комплексный анализ позволяет перераспределить финансовые потоки в группе антимикробных препаратов с улучшением ассортимента, обеспечить постоянное наличие в больнице препаратов резерва, оптимизировать использование антибиотиков

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на дорожной конференции клинических фармакологов Южно-Уральской железной дороги (г Челябинск, 2006г), на конференции «Медфармконвенция - 2006» (г Челябинск, 2006г), на

2 Зак 311

городской конференции «Диагностика и лечение бронхолегочной патологии у больных старшего возраста» (г Челябинск, 2007г ), на городской конференции клинических фармакологов (г Челябинск, 2007г )

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу клинических фармакологов лечебно-профилактических учреждений на Южно-Уральской железной дороге

Раздел DDD-методологии включен в программу обучения клинических ординаторов по клинической фармакологии и программу повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей - клинических фармакологов на кафедре терапии, клинической фармакологии и эндокринологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 175 отечественных и 189 зарубежных источников литературы Диссертационная работа иллюстрирована 35 таблицами, 7 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в стационаре многопрофильного лечебно-профилактического учреждения «Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ОАО «Российские железные дороги» (далее ЛПУ) Стационар больницы развернут на 643 койки, из которых 18 коек - реанимационные, 255 коек - терапевтического профиля, 370 коек - хирургического профиля Стационар представлен следующими отделениями отделение реанимации, отделения хирургического профиля отделение абдоминальной хирургии, гинекологическое, нейрохирургическое, онкологическое, оперблок, оториноларингологическое, офтальмологическое, отделение сосудистой хирургии, травматологическое, отделение хирургической инфекции, урологическое, отделения терапевтического профиля гастроэнтерологическое, кардиологическое, неврологическое, пульмонологическое, ревматологическое,

эндокринологическое

Объектом исследования служила отчетно-учетная документация по закупу, хранению, распределению и расходованию медикаментов за три последовательных года (2004г, 2005г , 2006г ) в ЛПУ в целом и по отделениям стационара в частности Анализ финансовых затрат на закупку АМП проводился с использованием ABC - анализа Стоимость препаратов определялась по ценам на момент их закупа, далее определялась сумма затрат за каждый анализируемый год Анализ потребления АМП проводился по торговым названиям, по международным непатентованным наименованиям (МНН) и по классам антибактериальных препаратов (АБП) в соответствии с классификацией по их химической структуре

Для анализа потребления АМП применены в комплексе клинико-экономический анализ (ABC - анализ) и фармакоэпидемиологический анализ (DDD - анализ) Технология выполнения ABC - анализа состояла в ранжировании выбранных позиций по уровню затрат от наибольших к наименьшим затратам По каждой позиции рассчитывался процент от общих финансовых затрат на группу антимикробных препаратов, затем эти показатели суммировались по позициям и определялся кумулятивный процент, формирующий классы А, В, С (80%, 15% и 5% соответственно)

Наиболее оптимальным для проведения фармакоэпидемиологического мониторинга АМП является использование DDD - показателей, изменение которых изучается в динамике DDD - это средняя поддерживающая доза (defined daily dose) лекарственного препарата при использовании его по основному показанию у взрослых, разработана Центром Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по методологии лекарственной статистики Это «техническая» единица измерения, т е она не обязательно должна соответствовать рекомендуемой или назначаемой суточной дозе DDD - это средняя поддерживающая суточная доза лекарственного средства (ЛС) для взрослого человека массой тела 70 кг Для пероральных и парентеральных форм выпуска в случае низкой биодоступности при приеме ЛС внутрь установлены разные DDD На комбинированные препараты DDD устанавливается только для широко распространенных фиксированных комбинаций, при этом не превышается DDD активных компонентов Количественные данные о потреблении АМП, представленные с использованием рекомендуемой ВОЗ методологии DDD, дают представление о доли населения, получающей определенный препарат/группу препаратов, позволяют сравнивать потребление антимикробных препаратов между разными лечебными учреждениями, регионами, странами Единицей измерения является количество граммов (г), миллиграммов (мг) и др активного вещества в сутки В данной работе в качестве единицы измерения использовалось количество граммов активного вещества DDD - анализ является методом экспертизы рациональности назначения лекарств, который дает общую картину, позволяющую принимать соответствующие управленческие решения

В 1960-е годы появились первые исследования потребления ЛС (Engel А , SideriusP The consumption of drugs Report on a study 1966-67) В 1969 году прошло первое заседание ВОЗ, которое освещало вопросы потребления ЛС, и на этом заседании было обнаружено, что исследователи из разных стран не

могут сравнить между собой данные Была создана группа по исследованию потребления ЛС и разработки классификации (European Drug Utilization Research Group) В течение 1975-1979гг была разработана и внедрение АТС классификация и новая единица измерения - DDD Эта классификация принята во всем мире, и каждый лекарственный препарат имеет код АТС АТС -Anatomical Therapeutic Chemical Classification, анатомо-терапевтическая и химическая классификация В 1981 году классификацию ATC/DDD ВОЗ рекомендовала для проведения международных исследований по употреблению ЛС, в 1982 году был создан центр по методологии лекарственной статистики (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, Осло) С 1996г ATC/DDD методология является международным стандартом исследований по потреблению ЛС

ATC/DDD методология стандартизована, общепризнанна и удобна в использовании Это инструмент для проведения различных исследований и предоставления их результатов, направленных на оценку использования лекарственных препаратов на различных уровнях (стационар, регион, страна) и для различных пользователей (руководящие органы здравоохранения, клиницисты) Такие исследования дают возможность получать реальные данные о потреблении лекарств независимо от их стоимости и форм выпуска и оценивать тенденции их потребления в определенном лечебном учреждении, регионе, стране с течением времени Также ATC/DDD методология наглядно демонстрирует проблемы, связанные с чрезмерным или недостаточным использованием препаратов (т е на основе результатов таких исследований возможно административными мерами улучшить качество использования лекарств) ATC/DDD анализ позволяет оценивать эффективность и контролировать исполнение обучающих программ и административных мер

Результаты и обсуждение

Клинико-экономический анализ (ABC - анализ)

ABC - анализ позволил быстро и наглядно изучить распределение финансовых затрат, выявить приоритетные затраты, провести анализ их целесообразности (табл 1) Все три года наиболее затратной группой АМП были цефалоспорины На втором месте в структуре расходов в 2004 - 2005гг были пенициллины, а в 2006 году - карбапенемы На третьем месте по объему финансовых затрат все три года находились фторхинолоны, расходы на эту группу препаратов в течение всех трех лет были стабильными По данным сравнительного анализа произошли изменения финансовых затрат на некоторые группы препаратов в течение исследуемого периода Доля расходов на пенициллины неуклонно снижалась в течение трех лет в 2006 году на приобретение препаратов этой группы было израсходовано финансовых средств в 2,06 раза меньше, чем в 2005 году, и в 5,17 раз меньше, чем в 2004 году Также в течение трех лет неуклонно снижались затраты на макролиды и линкозамиды

Таблица 1

Структура финансовых затрат ЛПУ на группы антимикробных препаратов (ABC - анализ) за три года

2004 год 2005 год 2006 год

Название группы j препаратов Доля затрат на антибиотики, % Кумулятивный % Название группы препаратов Доля затрат на антибиотики, % Кумулятивный % Название группы препаратов Доля затрат на антибиотики, % Кумулятивный %

А

цефалоспорины 45,05 цефалоспорины [6M9J цефалоспорины 41,43

пенициллины 24,15 69,20 пенициллины 9,63 71,12 карбапенемы 29,01 70,44

фторхинолоны I 8,67 77,87 фторхинолоны 8,87 79.99 фторхинолоны 10,26 80,70

В

флюконазол 6,74 85,61 аминогликозиды 5,65 85,64 пенициллины 4,67 85,37

аминогликозиды 4.84 89,45 метронидазол 5,02 90,66 гликопептиды 3,98 89.35

макролиды 4.01 93,46 карбапенемы 2.97 93,63 флюконазол 3,39 92.74

гликопептиды 2,85 96,31 флюконазол 96,03 аминогликозиды 3,09 95.83

С

метронидазол ALÍLJ 98,43 макролиды 2.16 98,19 прочие* 1,55 97,38

карбапенемы 1,04 99,47 прочие* 1.74 99,93 макролиды 1,47 98,85

линкозамиды 0,47 99,94 линкозамиды 0,06 99,99 метронидазол 1,07 99,92

тетрациклины 0,06 100,00 тетрациклины 0,01 100,00 линкозамиды 0,07 99,99

тетрациклины 0,01 100.00

* Прочие: нифурател, фуразолидон, фосфомщин.

I \

" Сравнительный анализ показал динамику финансовых затрат на

лекарственные средства и позволил определить долю расходов на АМП за каждый изучаемый год (рис. 1).

2004г. 2005г. 2006г.

Рис. 1. Динамика финансовых затрат на лекарственные средства и антимикробные препараты в ЛПУ за три года (в млн.руб.)

| При сокращении финансирования ЛПУ по статье «Медикаменты»

произошло увеличение доли расходов на антимикробные препараты в структуре финансовых затрат на медикаменты (рис.2).

3 Зак. 31!

40

35 -•

30

25-20-15-10 5

18,89

6,68

► 34,53

Г20.67

4,23

гп

Затраты, млн руб.

*% от финансовых затрат на лекарственные

2004г.

2005г.

2006г.

Рис. 2. Финансовые затраты на антимикробные препараты (ABC - анализ)

Проведенный сравнительный анализ позволил выявить несоответствие финансовых затрат (ABC - анализ) и уровня потребления антимикробных препаратов (DDD - анализ): максимум затрат приходился на амоксициллин/клавуланат, ванкомицин, левофлоксацин, меропенем, тикарциллин/клавуланат, флюконазол, цефепим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефтазидим, которые вошли в класс А, В; а уровень их потребления был менее 0,5DDD в течение всего изучаемого периода.

DDD - анализ

Для количественного анализа потребления препаратов по ЛПУ в целом и отдельно по отделениям стационара применен DDD - анализ с использованием ATC/DDD методологии согласно индексам ATC/DDD ВОЗ за 2006 год для разделов J01 (антибактериальные препараты для системного применения) и J02 (антимикотики для системного применения). В данной работе использован показатель DDD на 100 койко-дней, т.к. он является наиболее наглядным в оценке потребления АМП в стационаре, позволяет проводить сравнение потребления препаратов внутри одного лечебного учреждения, между разными лечебными учреждениями, а также между городами и разными странами, оценивать изменения в потреблении препаратов с течением времени. Мониторинг комплексных данных, включающий данные по ежемесячным закупкам антибиотиков в стационаре и расходу их по отделениям, и проведение анализа с помощью ATC/DDD методологии с расчетом использования препаратов на 100 койко-дней, дает четкую картину о потреблении АМП и об изменениях потребления препаратов с течением времени, позволяет оценивать эффективность и контролировать исполнение обучающих программ и административных мер.

Мы изучили динамику DDD различных групп антибиотиков в следующих тринадцати профильных отделениях больницы: отделение абдоминальной хирургии, отделение хирургической инфекции, гинекологическое, оториноларингологическое, нейрохирургическое, онкологическое,

офтальмологическое, пульмонологическое, отделение реанимации, отделение сосудистой хирургии, травматологическое, урологическое и эндокринологическое в совокупности, где АМП назначаются с лечебной целью, и уровень назначения антибиотиков и противогрибковых препаратов стабильно высок Рассчитан средний показатель ОБО на 100 койко-дней (1300/100 койко-дней) с ошибкой средней величины (М ± гп) за каждый год (табл 2)

Таблица 2

Среднее ВОБ/ЮО койко-дней в 13 профильных отделениях ЛПУ

Группы антимикробных препаратов по МНН Показатель DDD/100 койко-дней (М ± т)

2004 год 2005 год 2006 год

Цефалоспорины 18,42+5,71 12,91±2,59 19,37+4,11

Пенициллины 10,97±3,40 9,96±2,18 7,94+2,31

Аминогликозиды 6,76+1,75 6,75±2,18 7,48+2,11

Фторхинолоны 5,07+2,18 4,28±1,58 4,37±1,68

Метронидазол 3,25+1,55 2,90±1,19 4,11+1,69

Флюконазол 1,02+0,65 0,62±0,42 1,45+0,75

Макролиды 1,00±0,77 0,83±0,49 0,96+0,75

Линкозамиды 0,45+0,26 0,39+0,18 0,37+0,13

Гликопептиды 0,01+0,01 0,04+0,03 0,23+0,18

Гетрациклины 0,004±0,004 0,01+0,01 0,0610,05

Карбапенемы 0 0,02+0,02 0,54±0,41

Из расчета среднего показателя потребления АМП с использованием коэффициента конкордации Кендалла были исключены следующие отделения гастроэнтерологическое, кардиологическое, неврологическое,

ревматологическое, оперблок, что связано с особенностями использования АМП в этих отделениях

- применение антимикробных препаратов в неврологическом, кардиологическом и ревматологическом отделениях не является системным в кардиологическом и ревматологическом отделениях антибактериальные препараты используются для лечения инфекционного эндокардита (эта патология встречается нечасто), в неврологическом отделении антибиотики используются крайне редко DDD/100 койко-дней для АМП в этих отделениях низкий, ассортимент антибиотиков небольшой,

- в гастроэнтерологическом отделении используются, в основном, кларитромицин, амоксициллин, таблетированная форма выпуска метронидазола - для терапии инфекций, вызванных Helicobacter pylori, DDD/100 койко-дней для этих препаратов в данном отделении большой, поэтому включение гастроэнтерологического отделения в общий анализ может исказить общую картину по ЛПУ,

- в оперблоке применяется узкий ассортимент АМП цефазолин, цефуроксим, амоксициллин/клавуланат, гентамицин и метронидазол для периоперационной антибиотикопрофилактики, показатель DDD/100 койко-дней для этих препаратов в оперблоке достаточно большой, что связано с высокой

оперативной активностью в стационаре, таким образом, включение оперблока в общий расчет может значительно исказить картину по отделениям, в которых антимикробные препараты используются с лечебной целью

С наибольшей интенсивностью в лечебных целях все три года использовались цефалоспорины, далее по убывающей пенициллины, аминогликозиды, фторхинолоны, метронидазол В динамике сократилось использование пенициллинов, несколько возросло потребление аминогликозидов Уровень потребления макролидов был стабильно низким Использование препаратов групп линкозамидов и тетрациклинов было очень низким все три года Потребление флюконазола в 2006г возросло на 45% по сравнению с 2004 годом Уровень потребления гликопептидов хотя и был низким, но возрос в 2006г по сравнению с 2004г в 30 раз

Карбапенемы в 2004г в ЛПУ не применялись, в 2005г потребление этой группы антибиотиков было очень низким В 2006г карбапенемы использовались значительно интенсивнее, чем в 2005 году, однако уровень потребления этой группы антибиотиков в среднем по больнице был достаточно низким (менее 1 БОБ/100 койко-дней)

Взаимосвязь изменений потребления отдельных групп АМП между вышеперечисленными тринадцатью отделениями ЛПУ в течение исследуемого периода и достоверность этих изменений рассчитаны с помощью коэффициента конкордации Кендалла Статистический анализ показал, что изменения уровней потребления цефалоспоринов, карбапенемов и флюконазола с течением времени достоверно имели одинаковую динамику в большинстве отделений (р < 0,04, р < 0,0003 и р < 0,066 соответственно) Также в большинстве отделений ЛПУ наблюдалась тенденция в увеличении потребления гликопептидов, однако данные не достигли статистической достоверности (табл 3)

Таблица 3

Динамика потребления антимикробных препаратов в 13 профильных

отделениях ЛПУ

Группы АМП Коэффициент Кендалла Р

Пенициллины 0,076 >0,05

Цефалоспорины 0,31 <0,04

Карбапенемы 0,80 < 0,0003

Аминогликозиды 0,013 >0,05

Фторхинолоны 0,014 >0,05

Макролиды 0,001 >0,05

Гликопептиды 0,182 >0,05

Линкозамиды 0,02 >0,05

Тетрациклины 0,107 >0,05

Флюконазол 0,208 < 0,066

Метронидазол 0,116 >0,05

Сокращение потребления пенициллинов и фторхинолонов, увеличение потребления аминогликозидов и метронидазола не являлось общей тенденцией

для всех перечисленных выше профильных отделений

Для изучения динамики потребления отдельных АМП по МНН по всему стационару показатели потребления, выраженные в ОББ/ЮО койко-дней, за каждый изучаемый год были ранжированы по убывающей (табл 4)

Таблица 4

Динамика потребления отдельных антимикробных препаратов в целом по ЛПУ

№ 2004 год 2005 год 2006 год

препарат (МНН) DDD/100 койко-дней препарат (МНН) DDD/100 койко-днеи препарат (МНН) 1)1)0 11111 КОЙК0- днеи

1 ампициллин 12,89 метронидазол 6,03 цефазолин 9,29

2 цефазочин 10,97 цсфазолин 4,81 ципрофлоксацин 4,70

3 амоксициллин 5,66 амоксициллин 4,16 амикацин 4,03

4 гентамицин 5,28 ципрофлоксацин 4,14 гентамицин 3,41

5 ципрофлоксацин 4,90 ампициллин 3,52 цефтриаксон 3,11

6 амикацин 3,55 амикацин 3,43 амоксициллин 2,95

7 кларитромицин 3,16 цефотаксим 3,06 метронидазол 2,44

8 цефотаксим 3,06 оксацичлин 1,77 кларитромицин 1,99

9 метронидазол 2,68 цефтриаксон 1,62 цефотаксим 1,65

10 оксацилчин 1,92 гентамицин 1,53 оксацилзин 1,15

11 доксициклин 1,58 кларитромицин 1,25 ампишплин 1,10

12 линкомицин 1,26 иорфчоксацин 0,46 норфлоксацин 0,92

13 цефтриаксон 1,02 флюконазол 0,26 флюконазол 0,55

14 флюконазол 1,06 левофлоксацин 0,21 амоксици "шин'клаву!анэт 0 35

15 норфлоксацин 0,94 цефоперазон 0,21 левофлоксацин 0,39

16 левофюксацип 0,46 цефепим 0,19 меропенем 0,36

17 амокснинллин/клавуланат 0,34 доксициклин 0,18 линкомицин 0,32

18 цефепим 0,28 амоксициллин кчавуланат 0,10 цефоперазон 0,30

19 цефоперазон 0,25 линкомицин 0,09 пефлоксацин 0,22

20 каиамицин 0,19 цефуроксим 0,09 цефепим 0,16

21 цефуроксим 0,12 цефтазидим 0,08 цефтазидим 0,15

22 ванкомицин 0,07 фосфомицин 0,04 ванкомицин 0,14

23 цсфопсразон/сульбактам 0,05 тикаршплин/кзавучанат 0,03 амоксшшпин/сульбактач 0,11

24 нетилмицин 0,04 цефопераюн/сульбакгам 0,03 цефуроксим 0,11

25 клиндамицин 0,02 меропенем 0,02 цефопсразои/сучьбактам 0,09

26 мидекамицин 0,02 цефокеитин 0,02 азитромицин 0,08

27 меропенем 0,01 азитромицин 0,01 доксициклин 0,08

28 нетилмицин 0,01 фосфомицин 0,08

29 спирамииин 0,01 фуразолидон 0,08

30 клиндамицин 0,0004 имипенем 0,02

31 канамициц 0,02

32 мидекамицин 0,02

33 нифурател 0,01

34 цефокеитин 0,01

35 тетрациклин 0,004

36 тикарциллин/клавуланат 0,004

Итого 61,78 37,46 40,39

По результатам ООО - анализа получены следующие данные: при снижении общего уровня потребления АМП в стационаре произошло расширение ассортимента используемых антибиотиков, изменилась структура потребления. В 2004 году в стационаре использовалось 27 антимикробных препаратов (по МНН), в 2005 году - 30, в 2006 году - 36 препаратов. В 2004 году показатель ВЭЭ/ЮО койко-дней АМП составил 61,78, в 2005 году - 37,46, в 2006 году - 40,39. Уровень потребления АМП по больнице в целом был наибольшим в 2004 году, наименьшим - в 2005 году. В 2005 году по сравнению с 2004 годом использование антибиотиков уменьшилось на 40%, в 2006 году по сравнению с 2005 годом - выросло на 8%. В 2006 году по сравнению с первым исследуемым годом потребление АМП сократилось на 35%.

Макролиды, линкозамиды и тетрациклины использовались в ограниченном числе отделений. Макролиды применялись в гастроэнтерологическом, гинекологическом, онкологическом,

пульмонологическом отделениях, а также в отделении реанимации и отделении хирургической инфекции. Линкозамиды использовались в следующих отделениях: гинекологическом, нейрохирургическом, реанимации и хирургической инфекции. Тетрациклины применяли в гастроэнтерологическом, онкологическом и пульмонологическом отделениях.

Нами также был проведен за 2004 - 2006 гг. сравнительный анализ потребления АМП групп пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов и фторхинолонов, которые являются основными используемыми группами АБП в многопрофильном стационаре.

Динамика потребления антибиотиков группы пенициллинов за три последовательных года (2004 - 2006гг.) представлена на рисунке 3.

В 2004 году общее потребление пенициллинов составило 20,81 БОВ/ЮО койко-дней, использовалось 4 препарата этой группы антибиотиков. В 2005г. показатель потребления пенициллинов по ЛПУ составил 9,65 ОБО/100 койко-дней, использовалось 5 препаратов. В 2006г. использовалось 6 антибиотиков -пенициллинов, общий показатель потребления пенициллинов в ЛПУ составил 5,664 Б100 койко-дней.

В 2004 году из антибиотиков группы пенициллинов больше всего использовался ампициллин, а в 2005г. его применение сократилось в 3,56 раза, а в 2006г. по сравнению с 2004г. - в 11,72 раз. Использование амоксициллина в 2005 году снизилось в 1,36 раза, в 2006г. по сравнению с 2004г. - в 1,92 раза. Применение оксациллина сократилось в 2006г. по сравнению с 2004г. в 1,67 раза. Потребление амоксициллина/клавуланата в 2005г. уменьшилось в 3,4 раза, но вновь увеличилось в 2006г.

В целом, наблюдалось неуклонное снижение использования незащищенных пенициллинов (оксациллина, ампициллина и амоксициллина) в течение трех лет.

На рисунке 4 представлена динамика потребления в стационаре цефалоспоринов за три изучаемых года.

Общее потребление цефалоспоринов в 2004 году составило 16,50 DDD/100 койко-дней, при этом использовалось 7 антибиотиков этой группы В 2005г уровень потребления цефалоспоринов по ЛПУ в целом несколько снизился и составил 10,11 DDD/100 койко-дней, использовалось 9 препаратов В 2006 году общее потребление цефалоспоринов составило 14,87 DDD/100 койко-дней, использовалось 9 препаратов

Снижение применения цефалоспоринов в 2005г и последующий рост использования препаратов этой группы в 2006г являлись общей тенденцией для большинства отделений ЛПУ и были достоверными коэффициент Кендалла составил 0,31 (р < 0,04) При этом произошли изменения в потреблении отдельных препаратов цефазолина и базовых цефалоспоринов третьего поколения (цефотаксима и цефтриаксона), уровень потребления остальных антибиотиков группы цефалоспоринов был незначительным и оставался стабильным на протяжении трех лет

В группе цефалоспоринов наиболее интенсивно применяемым все три года был цефазолин, в 2005 году использование этого препарата в стационаре сократилось в 2,29 раза, в 2006 году применение цефазолина вновь увеличилось в 1,93 раза по сравнению с 2005 годом, однако в 2006 г потребление этого антибиотика было на 18,51% ниже, чем в 2004 году

Также широко использовались базовые цефалоспорины третьего поколения цефотаксим и цефтриаксон Наблюдалось уменьшение применения цефотаксима в течение трех лет при одновременном увеличении использования идентичного по спектру антимикробного действия и антибактериальной активности цефтриаксона, суммарное потребление этих двух антибиотиков в течение изучаемого периода оставалось стабильным в 2004 году - 4,79 DDD/100 койко-дней, в 2005 году - 4,68 DDD/100 койко-дней, в 2006 году -4,76 DDD/100 койко-дней

Препараты второго поколения цефалоспоринов (цефуроксим и цефокситин), а также препараты резерва (цефалоспорины с антисинегнойной активностью цефоперазон, цефтазидим и цефепим, ингибитор-защищенный цефалоспорин с активностью против Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp цефоперазон/сульбактам) использовались в целом по стационару в течение всего изучаемого периода ограниченно

Потребление АМП в каждом отделении стационара имеет свои особенности, что связано со структурой случаев госпитализации, требующих проведения антибактериальной терапии (табл 5)

Достаточно высокий уровень потребления АМП в течение всего изучаемого периода наблюдался в большинстве хирургических отделений, за исключением офтальмологического, травматологического и отделения сосудистой хирургии, где типы операционных ран при плановых вмешательствах являются, в основном, чистыми и условно-чистыми, и нечасто встречаются случаи заболеваний, требующие проведения длительной антибактериальной терапии Из терапевтических отделений высокий уровень потребления АБП наблюдался в пульмонологическом и гастроэнтерологическом, что соответствует структуре заболеваний этих отделений больницы

Таблица 5

Сравнение потребления антимикробных препаратов по отделениям за три года

Отделение ОйР/ЮО коико-днеи

2004 год 2005 год 2006 год

отделение реанимации 162,11 110,46 128,78

оториноларингологическое отделение 88,17 36,20 51,46

урологическое отделение 64,07 52,93 63,83

отделение хирургической инфекции 49,32 55,80 63,53

отделение абдоминальной хирургии 46,53 48,41 76,76

пульмонологическое отделение 43,04 36,28 39,20

оперблок 42,91 27,42 26,48

гинекологическое отделение 42,46 56,93 77,45

нейрохирургическое отделение 41,69 37,17 35,18

гастроэнтерологическое отделение 34,99 36,71 49,23

онкологическое отделение 17,26 15,14 28,53

эндокринологическое отделение 16,60 14,33 11,65

отделение сосудистой хирургии 14,75 15,92 11,05

травматологическое отделение 13,87 12,58 17,59

офтальмологическое отделение 6,88 4,67 7,52

кардиологическое отделение 5,26 4,17 7,92

ревматологическое отделение 4,35 6,16 4,09

неврологическое отделение 1,82 1,78 1,65

Отделение реанимации в течение всего исследуемого периода являлось подразделением стационара с наибольшим уровнем потребления АМП Введение надзора за назначением антибиотиков в отделении способствовало снижению уровня их потребления в 2005 - 2006гг по сравнению с 2004г В результате внедрения алгоритмов эмпирической антибактериальной терапии, согласованных с данными локального микробиологического мониторинга, сократилось назначение пенициллинов и аминогликозидов в качестве стартовых препаратов

В результате введения в отделении управления назначением антибиотиков клиническим фармакологом (с 2005 года не менее чем в 50% случаев АМП в отделении реанимации назначаются после консультации пациента клиническим фармакологом) сократилось количество случаев необоснованного и неадекватного назначения антибиотиков, для лечения больных с жизнеугрожающими инфекциями (сепсис, панкреонекроз) в качестве

стартовой терапии шире стали использоваться карбапенемы Это привело к сокращению числа случаев, требующих смены антибиотиков

Таким образом, на примере отделения реанимации, являющегося по данным многих авторов наиболее проблемным с точки зрения правильности назначения АМП отделением многопрофильного стационара (Страчунский ЛС, 1998, Руднов В А, 1999, Белобородов ВБ, 2002, Дехнич АВ, 2002), внедрение управления процессом назначением антибиотиков клиническим фармакологом способствовало урегулированию потребности в конкретных АМП и снижению уровня потребления антибиотиков на 21%, что позволит в дальнейшим за счет экономии средств улучшить ассортимент используемых препаратов с использованием современных и эффективных АМП высокого качества Также снизился средний срок пребывания пациентов в отделении реанимации

В течение исследуемого периода также отмечалось сокращение потребления АМП в оториноларингологическом отделении на 42%, в оперблоке на 37%, в эндокринологическом отделении на 30%, в отделении сосудистой хирургии на 25%, в нейрохирургическом отделении на 16%, в пульмонологическом отделении на 9% Произошло увеличение потребления АМП в гинекологическом отделении на 82%, в отделении абдоминальной хирургии на 65%, в онкологическом отделении на 65%, в гастроэнтерологическом отделении на 41%, в отделении хирургической инфекции на 29% (табл 5)

Увеличение уровня потребления антибиотиков в гинекологическом отделении связано с увеличением количества лапароскопических и лапаротомических операций в 2006г и с перепрофилированием коек (сокращение количества коек для лечения патологии беременности и введение абортных коек с 2005г) Рост потребления АМП в отделении абдоминальной хирургии в 2006 году связан с увеличением числа проведенных операций на 30% за счет аппендэктомий при остром аппендиците, холецистэктомий при остром холецистите, радикальных операций на толстом кишечнике - то есть случаев, требующих проведения антибиотикотерапии, в том числе с использованием комбинаций АМП разных групп Увеличение уровня потребления АМП в онкологическом отделении и в отделении хирургической инфекции обусловлено повышением хирургической активности и увеличением интенсивности работы койки Рост потребления антибиотиков в гастроэнтерологическом отделении связан с внедрением в практику схем эрадикации Helicobacter pylori

Снижение уровня потребления АМП в оперблоке, несмотря на увеличение общего количества операций по больнице с 6496 в 2004 году до 7999 в 2006 году, объясняется отказом от проведения периоперационной антибиотикопрофилактики при чистых плановых операциях в результате административной меры - введения по ЛПУ приказа о периоперационной антибиотикопрофилактике, разработанного клиническим фармакологом на основе рекомендаций НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Уровень потребления АМП в пульмонологическом отделении несколько снизился в течение исследуемого периода (табл 6)

Таблица 6

Динамика потребления отдельных АМП в пульмонологическом отделении за три года

2004 гол 2005 101 2006 гот

препарат оошюо койко-днсн препарат Г>1)Ш 100 койко-дней препарат ооо/ю 0 КОИкО-дней

ципрофлоксацин 15,33 ципрофлоксацин 14,92 ципрофлоксацин 10,10

кларитромицин 10,18 цефотаксим 7,56 кларитромицин 9,54

цефотаксим 9,34 кларитромицин 6,49 цефотаксим 6,11

амикацин 4,24 амоксициллии 2,61 цефтриаксон 4,07

норфлоксацин 1,70 цефтриаксон 1,10 левофлоксацин 2,03

метронидазот 0,89 амикацин 0,91 амикацин 1,70

левофлоксацин 0,65 норфлоксацин 0,78 норфлоксацин 1,48

амоксициллин/клавуланат 0,28 флюконазол 0,71 флюконазол 1,21

флюконазол 0,20 левофлоксацин 0,41 цефоперазон 0,88

цефепим 0,13 цефепим 0,27 амоксициллии 0,68

ванкомицин 0,10 метронидазол 0,25 азитромицин 0,34

доксициклин 0,13 пефлоксацин 0,31

фосфомицин 0,10 метронидазол 0,22

цефоперазон 0,07 цефтазидим 0,18

гентамицин 0,04 цефазолин 0,10

цефтазидим 0,02 амоксициллин/клавуланат 0,06

ванкомицин 0,06

цефепим 0,06

фосфомицин 0,03

имипенем 0,02

меропенем 0,02

доксициклин 0,0006

Итого 43,04 36,28 39,20

С введением надзора за назначением антибиотиков с 2005 года сократилось использование аминогликозидов, фторхинолонов, метронидазола В два раза расширился спектр применяемых АБП Снизилась интенсивность потребления цефотаксима при увеличении использования цефтриаксона как препарата с более удобным режимом использования Сократилось использование ципрофлоксацина, и увеличилось потребление современного фторхинолона с расширенным спектром действия левофлоксацина, что соответствует современным рекомендациям терапии инфекций дыхательных путей Шире стали применяться бета-лактамные антибиотики с антисинегнойной активностью (цефоперазон, цефтазидим, цефепим, меропенем) для лечения больных в тяжелом состоянии Управление назначением антибиотиков в пульмонологическом отделении, включившее оптимизацию режимов дозирования, следование рекомендациям НИИ антимикробной химиотерапии при выборе стартовой и последующей терапии,

использование метода ступенчатой антибактериальной терапии, позволило снизить длительность пребывания в стационаре пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей с 16,84 до 15,40 койко-дней Некоторое снижение общего уровня потребления АМП в отделении произошло в результате отказа от практики необоснованного пролонгирования антибактериальной терапии при улучшении состояния пациентов с внебольничными пневмониями

В данной исследовательской работе уровень потребления АМП был изучен по всем отделениям многопрофильного стационара Анализ результатов исследования показал отсутствие необходимости мониторирования показателей потребления антибиотиков в отделениях с низким уровнем потребления АМП (менее 10 DDD/100 койко-дней)

Таким образом, введение управления процессом использования АМП в стационаре способствовало снижению общего уровня потребления антибиотиков, расширению ассортимента применяемых АБП, оптимизации структуры потребления с увеличением интенсивности использования современных эффективных препаратов с наиболее благоприятным профилем безопасности, помогло оптимизировать применение антибиотиков врачами различных специальностей

Выводы

1 Проведенный сравнительный анализ позволил выявить несоответствие финансовых затрат (ABC - анализ) и уровня потребления антимикробных препаратов (DDD-анализ) максимум затрат приходился на ряд препаратов, которые вошли в класс А, В, а уровень их потребления был менее 0,5DDD в течение всего изучаемого периода По сравнительным данным ABC - анализа за исследуемый период наиболее затратными явились цефалоспорины и фторхинолоны

2 Общий показатель потребления антимикробных препаратов по стационару за исследуемый период составил 61,78 DDD, 37,46 DDD и 40,39 DDD (на 100 койко-дней) в 2004г, 2005г и 2006 году соответственно При снижении общего уровня потребления антимикробных препаратов в стационаре произошло расширение ассортимента используемых антибиотиков

3 По данным DDD - анализа за исследуемый период достоверно возросло потребление цефалоспоринов до 19,37+4,11, карбапенемов до 0,54+0,41 и флюконазола до 1,45+0,75, имелась тенденция к росту уровня потребления гликопептидов, что соответствует профилю стационара

4 В течение всего исследуемого периода наибольший уровень потребления антимикробных препаратов был в отделении реанимации, минимальный - в терапевтических отделениях (за исключением пульмонологии и гастроэнтерологии)

5 Анализ потребления антимикробных препаратов по отделениям стационара показал, что мониторинг DDD - показателей позволяет изменить и привести в соответствие с профилем подразделений стационара количество и ассортимент применяемых антибиотиков

Практические рекомендации

1 С целью оптимизации использования антибактериальных препаратов в лечебно-профилактическом учреждении рекомендуется применять в комплексе методы клинико-экономического анализа ABC - анализ и DDD - анализ

2 Показательным для оценки финансовых затрат и количества потребляемых антибактериальных препаратов является мониторинг ABC и DDD - показателей в динамике с целью более рационального использования данной группы препаратов

3 Целесообразно проведение DDD - анализа не только по лечебному учреждению в целом, но и по каждому профильному структурному подразделению в отдельности Мониторинг показателей DDD в отделениях по разным группам антибактериальных препаратов позволяет контролировать количество и ассортимент применяемых антибактериальных препаратов с учетом профиля отделений

4 Рекомендуется включить проведение DDD-анализа в функциональные обязанности врачей - клинических фармакологов и внести это предложение в изменение нормативных документов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Габбасова, J1А Возможности клинико-экономического анализа в оптимизации потребления антибактериальных препаратов в лечебном учреждении / Л А Габбасова, Ю С Шаповалова // Вестник Южно-Уральского государственного университета Серия «Рынок теория и практика» Выпуск 4 -Челябинск,2006 -№15(70) - С 72-76

2 Кузин, А И Новые возможности беталактамных антибиотиков в преодолении антибиотикорезистентности проблемных микроорганизмов / А И Кузин, Л А Габбасова, Т М Мартынова, Ю С Шаповалова // Новые технологии в здравоохранении сборник научных трудов (выпуск VI) -Челябинск,2007 -С 288-289

3 Шаповалова, Ю С Чувствительность возбудителей инфекций нижних дыхательных путей к фосфомицину и цефокситину /ЮС Шаповалова, Н М Евтеева // Тезисы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М , 2007 - С 597

4 Шаповалова, Ю С Влияние потребления антибиотиков на динамику резистентности Pseudomonas aeruginosa /ЮС Шаповалова, Е П Клетрова, Т И Колесник // Тезисы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М , 2007 - С 598

5 Колесник, Т И Роль микробиологического мониторинга в проведении рациональной антимикробной химиотерапии в реанимационном отделении хирургического профиля / Т И Колесник, Л И Габбасова, Е П Клетрова, Ю С Шаповалова, Л И Бахарева // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия - 2007 - Т 9, № 2, приложение 1 - С 27

6 Шаповалова, Ю С Оптимизация потребления антибактериальных препаратов в пульмонологическом отделении многопрофильного стационара с использованием ООО-методологии /ЮС Шаповалова, Т М Мартынова, В Н Кузьмин // Вестник Южно-Уральского государственного университета Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура» Выпуск 16 -Челябинск, 2008 -№ 19(119) - С 60-63

7 Шаповалова, ЮС (соавт) Фокин, А А Уроки эпидемиологических исследований нозокомиальных инфекций в России / А А Фокин, Д В Галкин, В М Мищенко, А А Муравьев, Р С Козлов, исследовательская группа «МИКС-07» // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия -2008 -Т 10,№ 1 -С 4-14

Список сокращений

АБП - антибактериальные препараты

АМП - антимикробные препараты

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛС - лекарственные средства

МНН - международное непатентованное наименование

АТС - Anatomical Therapeutic Chemical Classification (анатомо-терапевтическая

и химическая классификация)

DDD - defined daily dose (установленная суточная доза)

На правах рукописи

Шаповалова Юлия Сергеевна

Оптимизация использования антимикробных препаратов в отделениях многопрофильного стационара на основе данных клинико-экономического анализа и фармакоэпидемиологического мониторинга

14 00 25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2008

Подписано в печать 14 04 2008 г Формат 60x84/16 Бумага Гознак для ВХИ 80 г/м2 Печать офсетная Уел печ л 1,16 Тираж 100 экз Заказ № 311

Отпечатано с готового оригинал-макета в ОАО ЧПО «Книга» 454000, г Челябинск, ул Постышева, 2

 
 

Оглавление диссертации Шаповалова, Юлия Сергеевна :: 2008 :: Челябинск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Методы оценки потребления антимикробных препаратов.

1.2. Возможности DDD — методологии в оценке потребления антибиотиков в стационаре.

1.3 Проблемы антибиотикорезистентности, связанные с нерациональным применением антибактериальных препаратов.

1.4 Пути оптимизации применения антибактериальных препаратов в стационарах.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика материала.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. ABC-анализ.

2.2.2. DDD - анализ.

2.2.3. Методы статистического анализа.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. ABC - анализ.

3.2. Динамика потребления антимикробных препаратов.

3.2.1. Динамика потребления антимикробных препаратов в ЛПУ.

3.2.2. Динамика потребления антимикробных препаратов в отделениях больницы.

3.2.2.1. Динамика потребления антимикробных препаратов в отделении абдоминальной хирургии.

3.2.2.2. Динамика потребления антимикробных препаратов в отделении хирургической инфекции.

3.2.2.3. Динамика потребления антимикробных препаратов в оториноларингологическом отделении.

3.2.2.4. Динамика потребления антимикробных препаратов в гинекологическом отделении.

3.2.2.5. Динамика потребления антимикробных препаратов в офтальмологическом отделении.

3.2.2.6. Динамика потребления антимикробных препаратов в нейрохирургическом отделении.

3.2.2.7. Динамика потребления антимикробных препаратов в онкологическом отделении.

3.2.2.8. Динамика потребления антимикробных препаратов в пульмонологическом отделении.

3.2.2.9. Динамика потребления антимикробных препаратов в отделении реанимации.

3.2.2.10. Динамика потребления антимикробных препаратов в урологическом отделении.

3.2.2.11. Динамика потребления антимикробных препаратов в эндокринологическом отделении.

3.2.2.12. Динамика потребления антимикробных препаратов в оперблоке.

3.2.2.13. Динамика потребления антимикробных препаратов в других отделениях ЛПУ.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ.

ВЫВОДЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Шаповалова, Юлия Сергеевна, автореферат

Актуальность проблемы

Оптимизация применения антибиотиков является актуальной проблемой, по данным мировых экспертов почти в 50% случаев антимикробные препараты (АМП) назначаются необоснованно (Омельяновский В.В., 2001; Решедько Г.К., 2006; Hsueh P.-R. et al., 2002; Bliziotis I. et al., 2005; Unal S. et al., 2005). Некоторые отечественные авторы отмечают, что в российских стационарах от 20% до 75% случаев использования антибиотиков являются необоснованными (Беденков А.В., 2003; Харибов П.Н., 2005; Голуб А.В., 2007). В структуре расходования бюджета лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) по статье «Медикаменты» доля финансовых затрат на приобретение в стационары АМП составляет от 25% до 60% (Белоусов Ю.Б., Ольбинская Л.И., Быков А.В., 1997; Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Герасимов В.Б., 2001; Омельяновский В.В., Попова Ю.Н., 2001; Ушкалова Е.А., 2001; Ruttimann S., Keck В., Hartmeier С. et al., 2004). Недостаток средств для приобретения жизненно необходимых препаратов приводит к нерациональному использованию антибиотиков в условиях ограниченного финансирования стационаров и к росту антибиотикорезистентности микробов.

Клинико-экономический анализ, включающий комплексную оценку закупа и потребления препаратов позволяет выявить недостатки в лекарственном обеспечении и использовании медикаментов в подразделениях ЛПУ, рационализировать их применение в виде создания и внедрения стандартов лечения, что позволяет улучшить структуру закупа лекарственных препаратов в стационаре, перераспределить финансовые потоки с возможностью увеличения приобретения высококачественных препаратов и уменьшения финансовых вложений на препараты с недоказанной эффективностью и препараты сомнительного качества (Гобжила Т.Н., 2000; Авксентьева М.В., Воробьев П.А.,

Герасимов В.Б., 2000, 2001; Вялков А.И., Воробьев П.А., 2001; Леонова М.В., Чурилин Ю.Ю., Ефременкова О.В., 2001; Страчунский JI.C., Козлов С.Н., Рачина С.А., 2001; Мирошниченко Ю.В., Наркевич И.А., 2002; Батурин В.А., Вардосанидзе C.JL, Дейнеко А.О., 2003; Белоусов Ю.Б., 2003; Братищев Э.М., Волкова М.В., Ганибаева Н.В., 2004; Воробьев П.А., 2004; Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., 2004; Вялков А.И., 2004; Нургожин Т.С., Ведерникова О.О., Кунаева А.В., 2004; Nathwani D., 2006).

Фармакоэпидемиология - раздел клинической фармакологии, который занимается изучением использования лекарственных средств. Основной ее целью является способствование рациональному использованию лекарственных средств (Strom B.L., 1994). DDD-анализ является фармакоэпидемиологическим видом анализа и позволяет оценивать потребление антибиотиков (Денисова М.Н., 2006). В отличие от других методов, таких как затраты на лекарственные средства, количество выданных в отделения больницы единиц продукции (упаковок), частота назначения препаратов, DDD - анализ предоставляет количественные данные о потреблении антимикробных препаратов и отражает «интенсивность» воздействия лекарств на популяцию. Данные, представленные с использованием DDD - анализа, позволяют сравнивать потребление антибиотиков между различными стационарами, регионами и странами. ATC/DDD методология с 1996 года является международным стандартом исследований по потреблению лекарств (Денисова М.Н., 2006; Madaras - Kelly К., 2003; Skrbo A., Begovic В., Skrbo S., 2004). Мониторинг DDD - показателей антибиотиков дает возможность получать реальные данные об их потреблении и оценивать тенденции использования этой группы препаратов в определенном стационаре с течением времени (Vander Stichele R.H., 2004; Filius P.M., 2005; Kritsotakis E.I., Gikas A., 2006; Berrington A., 2007). Также ATC/DDD методология наглядно демонстрирует проблемы, связанные с недостаточным либо чрезмерным использованием лекарств; на основании результатов таких исследований возможно административными мерами повысить качество использования препаратов, оценивать эффективность и контролировать исполнение обучающих программ и административных мер (Vander Stichele R.H., 2005; Vaccheri A., Silvani M.C., Bersaglia R. et al., 2008). Использование в комплексе ABC - анализа и DDD -анализа позволяет выявить недостатки в распределении потоков АМП в подразделениях ЛПУ. Результаты фармакоэпидемиологических исследований специфичны для каждой страны, что не допускает прямую экстраполяцию зарубежных данных на отечественную систему здравохранения (Беденков А.В., 2001; Stratchounski L.S., 1998; Kitzes - Cohen R., Koos D., Levy M., 2004; Miiller-Pebody В., Muscat M., Pelle B. et al., 2004; Benko R., Matuz M., Doro P. et al., 2006; MacKenzie F.M., Monnet D.L., Ian M., 2006; Rogues A.M., Dumartin C., Parneix P.et al., 2007). Получаемые в исследованиях различия диктуют необходимость проведения ретроспективного анализа использования антимикробных препаратов в каждом стационаре отдельно.

Цель работы

Обосновать пути оптимизации потребления антимикробных препаратов в многопрофильном стационаре с применением клинико-экономического анализа и фармакоэпидемиологического мониторинга на этапах закупа и использования антибиотиков.

Задачи

1. Изучить структуру закупа антимикробных препаратов в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении с использованием ABC - анализа за три последовательных года.

2. Провести анализ потребления антимикробных препаратов в стационаре многопрофильного лечебно-профилактического учреждения в целом с использованием DDD - анализа за три последовательных года.

3. Провести анализ потребления антимикробных препаратов по подразделениям стационара с использованием DDD - анализа за три последовательных года.

4. Разработать рекомендации по проведению DDD - анализа в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении с целью оптимизации закупа и потребления антимикробных препаратов.

Научная новизна

Впервые представлены возможности комплексного применения ABC -анализа и DDD - анализа в оптимизации потребления антимикробных препаратов в многопрофильном стационаре.

Впервые получены сравнительные данные о потреблении антимикробных препаратов в профильных отделениях стационара с использованием DDD — анализа.

Представлены возможности DDD - анализа в оптимизации закупа и применения лекарственных средств в отделениях стационара. Мониторинг DDD — показателей позволяет оценить эффективность управленческих решений по оптимизации использования антимикробных препаратов.

Практическая значимость

По результатам исследования предложена технология комплексного проведения клинико-экономического анализа и фармакоэпидемиологического мониторинга используемых антимикробных препаратов в многопрофильных стационарах.

Предложены рекомендации по применению DDD - анализа в многопрофильном стационаре с целью оптимизации потребления антибактериальных препаратов.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу клинических фармакологов лечебно-профилактических учреждений на Южно-Уральской железной дороге.

Раздел DDD - методологии включен в программу обучения клинических ординаторов по клинической фармакологии и программу повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей - клинических фармакологов на кафедре терапии, клинической фармакологии и эндокринологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

Формы внедрения: методические рекомендации, нормативно-правовые документы (приказы, положения), научные статьи, автореферат диссертации.

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г.Челябинск). Основные положения диссертации доложены на дорожной конференции клинических фармакологов Южно-Уральской железной дороги (г.Челябинск, 2006г.), на конференции «Медфармконвенция - 2006» (г.Челябинск, 2006г.), на городской конференции «Диагностика и лечение бронхолегочной патологии у больных старшего возраста» (г.Челябинск, 2007г.), на городской конференции клинических фармакологов (г.Челябинск, 2007г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в журналах, сборниках трудов, сборниках тезисов российских и международных конгрессов, в том числе 3 работы - в рецензируемых журналах РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное проведение ABC-анализа и DDD - анализа позволяет сопоставить данные приоритетности финансовых затрат и уровня потребления антимикробных препаратов, что дает возможность оптимизировать использование антибиотиков в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении.

2. Структура и ассортимент применяемых антимикробных препаратов определяется профилем отделения стационара.

3. Комплексный анализ позволяет перераспределить финансовые потоки в группе антимикробных препаратов с улучшением ассортимента, обеспечить постоянное наличие в больнице препаратов резерва, оптимизировать использование антибиотиков.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материала и методов исследования (глава 2), анализа данных собственных исследований (глава 3), обсуждения полученных результатов (глава 4), выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 175 отечественных и 189 зарубежных источников литературы. Диссертационная работа иллюстрирована 35 таблицами, 7 рисунками. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация использования антимикробных препаратов в отделениях многопрофильного стационара на основе данных клинико-экономического анализа и фармакоэпидемиологического мониторинга"

ВЫВОДЫ:

1. При снижении финансирования по статье «Медикаменты» доля антимикробных препаратов в структуре закупа возросла. Проведенный сравнительный анализ позволил выявить несоответствие финансовых затрат (ABC - анализ) и уровня потребления антимикробных препаратов (DDD -анализ): максимум затрат приходился на ряд препаратов, которые вошли в классы А и В, а уровень их потребления был менее 0,5DDD в течение всего изучаемого периода. По сравнительным данным ABC — анализа за исследуемый период наиболее затратными явились цефалоспорины и фторхинолоны.

2. Общий показатель потребления антимикробных препаратов по стационару за исследуемый период составил 61,78 DDD, 37,46 DDD и 40,39 DDD (на 100 койко-дней) в 2004г., 2005г. и 2006 году соответственно. При снижении общего уровня потребления антимикробных препаратов в стационаре произошло расширение ассортимента используемых антибиотиков.

3. По данным DDD - анализа за исследуемый период достоверно возросло потребление цефалоспоринов до 19,37±4,11, карбапенемов до 0,54+0,41 и флюконазола до 1,45+0,75, имелась тенденция к росту уровня потребления гликопептидов, что соответствует профилю стационара.

4. В течение всего исследуемого периода наибольший уровень потребления антимикробных препаратов был в отделении реанимации, минимальный - в терапевтических отделениях (за исключением пульмонологического и гастроэнтерологического отделений).

5. Анализ потребления антимикробных препаратов по отделениям стационара показал, что мониторинг DDD - показателей позволяет изменить и привести в соответствие с профилем подразделений стационара количество и ассортимент применяемых антибиотиков.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Шаповалова, Юлия Сергеевна

1. Авдеев, Н. Бактериальная инфекция у больных ХОБЛ с острой дыхательной недостаточностью / Н. Авдеев, А.Г. Шанина, А.Г. Чучалин // Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005. — № 7 (3). - 245-254.

2. Авксентьева, М.В. Изучение литературы с точки зрения клинико- экономического анализа / М.В. Авксентьева, П.А. Воровьев // Пробл. стандартизации в здравоохранении. - 2001. - № 4.- 105.

3. Авксентьева, М.В. Методологические проблемы проведения и практического внедрения результатов клинико-экономического анализа / М.В. Авксентьева, В.Б. Герасимов, П.А. Воровьев // Пробл. стандартизации в здравоохранении. — 2001. — № 4 — 3-8.

4. Авксентьева, М.В. Основы клинико-экономического анализа. Клинико— экономическое обоснование протоколов ведения больных / М.В. Авксентьева // Пробл. стандартизации в здравоохранении. - 2005. - № 11 — 23-27.

5. Авксентьева, М.В. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) / М.В. Авксентьева, П.А. Воробьев, В.Б. Герасимов. - М.: Ньюдиамед, 2000. - 80 с.

6. Авксентьева, М.В. Основы стандартизации в здравоохранении / М.В. Авксентьева, В.В. Бальчевский, П.А. Воробьев и др.; под ред. П.А. Воробьева, А.И. Вялкова. - М.: Ньюдиамед, 2002. - 216 с.

7. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции / под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. - М., 2003. - 240 с.

8. Балабекова, Х.Ш. Антибиотикопрофилактика послеоперационных раневых осложнений в абдоминальной хирургии (к обоснованию метода) / Х.Ш. Балабекова, В.К. Гостищев, М.А. Евсеев и др. // Рус. мед. журн. -2006. - Т. 14, № 4. - 295-298.

9. Бартлетт, Дж. Антимикробная терапия. Карманный справочник / Дж. Бартлетт. - М.: Практика, 2007. - 440 с.

10. Батурин, В. А. Фармакоэкономическая оценка побочных действий лекарственных средств в стационарах Ставропольского края / В.А. Батурин, Л. Вардосанидзе, А.О. Дейнеко // Пробл. стандартизации в здравоохранении. - 2003. - № 8. - 18-19.

11. Беденков, А.В. Практическое применение ATC/DDD методологии Электронный ресурс. / А.В. Беденков. - Режим доступа: www.antibiotic.ru/rspe/library/pr_bedenkov_ind.shtml.

12. Белобородов, В.Б. Антибактериальная терапия инфекционных заболеваний в отделениях реанимации и интенсивной терапии / В.Б. Белобородов //Инфекции и антимикробная терапия — 2000-Т. 2, № 2. - 4-6.

14. Белобородов, В.Б. Клиническое значение оптимизации фармакокинетики и фармакодинамики меропенема / В.Б. Белобородов // Рус. мед. журн. -2006. - Т . 14, № 4. - 311-316.

15. Белобородов, В.Б. Концепция деэскалационной терапии / В.Б. Белобородов // Клинич. фармакология и терапия. - 2002. - Т. 11, № 2. -С. 16-19.

16. Белобородов, В.Б. Практические рекомендации по диагностике и лечению нозокомиальной пневмонии: что нового? / В.Б. Белобордов // Инфекции и антимикробная терапия. - 2005. — Т. 7, № 2. - 60-65.

17. Белобородов, В.Б. Роль современных рекомендаций по профилактике инфекций, связанных с катетеризацией / В.Б. Белобородов // Инфекции и антимикробная терапия. - 2002. - Т. 4, № 4. - 177-180.

18. Белоусов, Ю.Б. Внедрение клинико-фармакологической службы в систему здравоохранения РФ / Ю.Б. Белоусов // Пробл. стандартизации в здравоохранении. — 2003. - № 3. - 55.

19. Белоусов, Ю.Б. Клинические и экономические аспекты рационального использования лекарственных препаратов / Ю.Б. Белоусов, Л.И. Ольбинская, А.В. Быков // Клинич. фармакология и терапия. - 1997. - Т. 6, № 2 . - С . 83-85.

20. Борисов, А.Ю. Метронидазол в антибактериальной терапии гнойно- септических заболеваний в абдоминальной хирургии / А.Ю. Борисов, А.В. Бутров, А.Е. Шестопалов // Рус. мед. журн. - Т. 15, № 12. - 986-988.

21. Боровиков, В.В. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов. / В.В. Боровиков. - СПб.: Питер, 2 0 0 3 - 688 с.

22. Братищев, Э.М. Перспективы рационального лекарственного обеспечения на основе новых информационных технологий / Э.М. Братищев, М.В. Волкова, Н.В. Ганибаева // Пробл. стандартизации в здравоохранении. -2004. - № 3 . - 91-97.

23. Брискин, Б.С. Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и. иммунокоррегирующей терапии / Б.С. Брискин, Н.Н. Хачатрян, З.И. Савченко и др. // Хирургия. - 2002. - № 4. - 69-75.

24. Брискин, Б.С. Применение левофлоксацина при лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы / Б.С. Брискин, Ф.В. Прошин, Е.В. Кузнецов и др. // Фарматека. - 2004. - № 5 (83). - 63-67.

26. Быков, А.В. Формуляр как основа рационального фармацевтического менеджмента / А.В. Быков, А.П. Загорский // Фармация. - 1996. - № 3. - 9-13.

27. Быков, А.В. Экономика фармацевтического менеджмента / А.В. Быков, Н.Ю. Афанасьев // Провизор.- 1998.- № 6.- 32-33.

28. Быков, А.В. Фармакоэкономическое обоснование формулярной системы / А.В. Быков // Пробл. стандартизации в здравоохранении. - 2001. - № 4. — 109.

29. Власов, В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. - М., 2000. - 447 с.

30. Власова, Н.В. Опыт создания протоколов антибактериальной терапии в многопрофильном стационаре / Н.В. Власова, И.Г. Мултых, А.И.Гречишкин // Клинич. микробиология антимикробная химиотерапия. -2003. -№5(2). - С . 183-191.

31. Воробьев, П.А. ABC- VEN- и частотный анализы в здравоохранении / П.А. Воробьев // Пробл. стандартизации в здравоохранении. - 2004. - № 3. - С . 3-5.

32. Воробьев, П.А. Клинико-экономический анализ в медицинской организации (практическое руководство для лиц, принимающих решения) / П.А. Воробьев // Пробл. стандартизации в здравоохранении. - 2004. — № 7 . - С . 82-114.

33. Воробьев, П.А. Развитие вопросов ABC и VEN анализа в клинико- экономических исследованиях / П.А. Воробьев // Пробл. стандартизации в здравоохранении. - 2003. - № 8 - 59.

34. Воробьев, П.А. К вопросу о термине «Клинико-экономический анализ» / П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, В.Б. Герасимов // Пробл. стандартизации в здравоохранении. - 2001. - № 4 — 104-105.

35. Воробьев, П.А. Клинико-экономический анализ (Оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством мед.помощи) / П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, А.С. Юрьев. - М . : Ньюдиамед, 2004. - 404 с.

36. Воробьев, П.А. Принятие решений - на пути от теории к практике / П.А. Воробьев, М.В. Сура // Пробл. стандартизации в здравоохранении. - 2004. - № 6.-С. 3-11.

37. Воробьев, П.А. Методические рекомендации по разработке протоколов ведения больных / П.А. Воробьев, Г. Горохова, Е.В. Илюхина и др.; под ред. А.И. Вялкова, П.А. Воробьева // Пробл. стандартизации в здравоохранении. - 2002. - № 6. - 3-63.

38. Вялков, А.И. Управление качеством в здравоохранении / А.И. Вялков // Пробл. стандартизации в здравоохранении. - 2003. — № 1.-С.3-11.

39. Вялков, А.И. Современное состояние системы стандартизации в здравоохранении России / А.И. Вялков // Пробл. стандартизации в здравоохранении. - 2004. - № 12. - 3-5.

40. Вялков, А.И. Здравоохранение Российской Федерации: развитие медицины, основанной на доказательствах / А.И. Вялков, П.А. Воробьев // Пробл. стандартизации в здравоохранении. — 2001— № 3. - 3-8.

41. Вялков, А.И. Как далеко можно зайти на пути обеспечения качества медицинской помощи / А.И. Вялков, П.А. Воробьев, Д.В. Лукьянцева и др. // Пробл. стандартизации в здравоохранении. — 2005 - № 11. - 3-5.

42. Габбасова, Л.А. Пути планирования закупки лекарственных препаратов в условиях многопрофильного лечебного учреждения / Л.А. Габбасова, С В . Голубева, О.П. Коробейникова // Пробл. стандартизации в здравоохранении. — 2 0 0 3 - № 8. - 83.

43. Габбасова, Л.А Оптимизация лекарственного обеспечения в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении / Л.А. Габбасова, А.Г. Камальдинова // Клинич. фармакология и терапия. - 2005. - Т . 14, № 4. -С. 28-29.

44. Габбасова, Л.А. Клинико-экономический анализ и стратегия рационального применения антибактериальных препаратов в условиях многопрофильного лечебно-профилактического учреждения: автореф. дис. д-ра. мед. наук / Л.А. Габбасова. - Челябинск, 2006. - 38 с.

45. Галкин, Д.В. Карбапенемы: современные микробиологические и клинические аспекты / Д.В. Галкин // Клинич. микробиология антимикробная химиотерапия. — 2007. - Т. 9, № 2. — 133-147.

46. Гельфанд, Е.Б. Антибактериальная терапия абдоминальных хирургических инфекций / Е.Б. Гельфанд, З. Бурневич, Т.Б. Бражник // Рус. мед. журн. - 2002. - Т. 10, № 8-9. - 400-405.

47. Герасимов, В.Б. Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология - практика приемлемых решений / В.Б. Герасимов, А.Л. Хохлов, О.И. Карпов и др.; под ред. В.Б. Герасимова, А.Л. Хохлова, О.И. Карпова. - М.: Медицина, 2005.-352 с.

48. Гланц, Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / Гланц. -М.: Практика, 1999.-459 с.

49. Гобжила, Т.Н. Организация лекарственного обеспечения стационаров в городе Братске / Т.Н. Гобжила // Пробл. стандартизации в здравоохранении. — 2000. - № 3. — 28-30.

50. Голуб, А.В. Показатели качества и пути улучшения антибактериальной профилактики в абдоминальной хирургии: автореф. дис. канд. мед. наук / А.В Голуб. - Смоленск, 2007. - 23 с.

51. Гостищев, В.К. Антимикробные препараты в профилактике послеоперационных гнойных осложнений в хирургии / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев // Антимикробные и противогрибковые лекарственные средства / под ред. Ю.В. Немытина. - М., 2002. - 68-75.

52. Гучев, И.А. Рациональная антибактериальная терапия тяжелых хирургических инфекций / И.А. Гучев, В.Н. Французов // Рус. мед. журн. -2006. - Т. 14, № 15. - 1135-1140.

53. Деллинджер, Р.Ф. Рекомендации по ведению пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком / Р.Ф. Деллинджер, Ж.М. Карле, Г. Мазур и др. // Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005. — Т. 7, № 3 . - С . 208-234.

54. Дементьева, А.В. Антибактериальная профилактика и терапия при урогинекологических операциях / А.В. Дементьева, И.В. Косова, О.Б. Лоран и др. // Рус. мед. журн. - 2007. - Т. 15, № 12. - 1000-1004.

55. Денисова, М.Н. Оценка потребления лекарственных средств (ЛС). Использование методологии ATC/DDD Электронный ресурс. / М.Н. Денисова. -Режим доступа: http://www.kstgroup.ru/apt_set/d_2006.ppt.

56. Денисова, М.Н. Оценка потребления лекарственных средств Электронный ресурс. / М.Н. Денисова // Московские аптеки. - 2006. -№5(150). - Режим доступа: http://www.mosapteki.ru/modules/articles/ article.php?id=381.

57. Дехнич, А.В. Оптимизация выбора антибиотиков при нозокомиальных инфекциях, вызванных Staphylococcus aureus, на основе данных многоцентрового исследования: автореф. дис. канд. мед. наук / А.В. Дехнич. — Смоленск, 2002. - 23 с.

58. Ефименко, Н.А. Современный взгляд на антибактериальную терапию интраабдоминальной инфекции / Н.А. Ефименко, С В . Яковлев // Consilium Medicum. - 2004. - № 6 (1). - 23-26.

59. Ефименко, Н.А. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия основных форм хирургических инфекций: методические рекомендации / H.A. Ефименко, В.И. Хрупкий, П.Ф. Хвещук и др. - М.: ГВМУ МО РФ, 2002. - 50 с.

60. Желтенков, А.В. Управление операциями. Операционный менеджмент: учебное пособие / А.В. Желтенков. - М.: ФБК-ПРЕСС, 2005. - 202 с.

61. Зайцев, А.А.Защищенные аминопенициллины: эпоха ренессанса Ь— лактамов/ А.А.Зайцев, А.И. Синопальников // Рус. мед. журн. - 2007. - Т. 15,№7. - С . 577-581.

63. Зубков, М.Н. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия гнойных осложнений в травматологии и ортопедии / М.Н. Зубков // Клинич. антимикробная химиотерапия. - 1999. - Т. 1, № 1. - 6-11.

65. Зубков, М.Н. Неферментирующие бактерии Acinetobacter spp.: таксономия и классификация, характеристика, клиническое значение, идентификация, антибиотикорезистентность / М.Н. Зубков // Инфекции и антимикробная терапия. - 2003. - Т.5, № 2. - 55-59.

66. Зубков, М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной терапии для врачей стационарной помощи / М.Н. Зубков. - М . , 2002.-272 с.

67. Зуева, Л.П. Микробиологический мониторинг и эпидемиологический анализ антибиотикорезистентности микроорганизмов с использованием компьютерной программы WHONET / Л.П.Зуева, М.С.Поляк, Е.Н. Колосовская и др. - СПб., 2005. - 72 с.

68. Зузова, А.П. Нозокомиальная пневмония: современные тенденции и проблемы / А.П. Зузова, Р.С. Козлов, С В . Якушин // Пульмонология. -2004. - 15-18. - Прил. к журн. Consilium Medicum.

69. Зырянов, К. Пути рационализации использования лекарственных средств в лечебных учреждениях / К. Зырянов, Т.М. Димитрюк // Пробл. стандартизации в здравоохранении. - 2003. - № 8.— 63.

70. Маццеи, Т. Индивидуализация применения антибиотиков в отделениях реанимации и интенсивной терапии / Т. Маццеи // Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2002. - Т. 4, № 3. - 288-293.

71. Мирошниченко, Ю.В. Роль и место фармакоэкономических стандартов в системе управления лекарственным обеспечением / Ю.В. Мирошниченко, И.А. Наркевич // Экономический вестник фармации. - 2002. - № 7. - 45-49.

72. Моисеев, СВ. Практические рекомендации по антибактериальной терапии и профилактике инфекций мочевыводящих путей с позиций доказательной медицины / В.Моисеев // Инфекции и антимикробная терапия. - 2003. -№ 5 . - С . З .

73. Мор, Т. Руководство по внедрению программы оценки использования лекарственных средств в лечебных учреждениях / Т. Мор, А. Быков, Э. Савелли .— 2-е изд. - Арлингтон; М., 1997. — 51 с.

74. Муконин, А.А. Цефокситин: спектр активности, фармакологические свойства и опыт клинического применения: информационное пособие для врачей / А.А. Муконин, Е.М. Идрисова, И.В. Карабельская и др. - М., 2006. - 40 с.

75. Нургожин, Т.С К вопросу об использовании ABC и VEN анализа в научных исследованиях и практическом здравоохранении / Т.С. Нургожин, О.О. Ведерникова, А.В. Кучаева // Клинич. фармакология и терапия. - 2004.- Т. 13, № 5. - 88-90.

76. О введении специальности «клиническая фармакология: приказ М-ва здравоохранения Российской Федерации № 131 от 05.05.1997г. // Здравоохранение. - 1997-№ 7 - С . 39-47. 77. О совершенствовании деятельности врачей клинических — фармакологов: приказ М-ва здравоохранения Российской Федерации № 494 от 22.10.2003г. //Здравоохранение.-2004.-№ 5 . - С . 100-133.

78. Омельяновский, В.В. Фармакоэкономика антибактериальных препаратов / В.В. Омельяновский, Ю.Н. Попова // Пробл. стандартизации в здравоохранении. - 2001. - № 4. - 14-22.

79. Пашутин, СБ. Использование правила Парето (закон «20/80») для повышения качества бизнеса на примере Российского фармацевтического рынка / Б.Пашутин // Маркетинг в России и за рубежом. - 2000. - № 5— 11.

80. Перитонит: практическое руководство / под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова. - М.: Литтерра, 2006. - 208 с. - (Серия «Практические руководства»).

81. Платонов, А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы / А.Е. Платонов. — М.: Изд-во РАМН, 2000. - 52 с.

82. Плоткин, Л.Л. Абдоминальный сепсис / Л.Л. Плоткин, И.Л. Подкорытов, Л.А. Габбасова, И.М. Шадрина. - Челябинск, 2004. - 127 с.

83. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б, Белоусова, Н. Козлова. - Смоленск: МАКМАХ, 2007.-464 с.

84. Пригорнев, В.Б. Некоторые методические подходы разработки процедуры экспертной оценки функционирования отрасли здравоохранения / В.Б. Пригорнев, В.Г. Дьяченко // Проблемы управления здравоохранением . — 2002.-№ 6 . - С . 9-11.

85. Прикладная фармакоэкономика: учебное пособие / под ред. В.И. Петрова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. - 336 с.

86. Проценко, Д.Н. Влияние Протокола по антимикробной терапии на частоту и прогноз нозокомиальной пневмонии у больных с тяжелой травмой / Д.Н. Проценко, А.И. Ярошецкий, СВ. Яковлев и др. // Инфекции и антимикробная терапия. - 2005. - Т.7, №2. - 40-42.

87. Проценко, Д.Н. Протокол лечения нозокомиальной пневмонии: эффективность внедрения / Д.Н. Проценко, А.И. Ярошецкий, СВ. Яковлев и др. // Пульмонология. - 2005. - 11-13. - Прил. к журн. Consilium Medicum.

88. Рачина, А. Рекомендуемая ВОЗ ATC/DDD методология в исследованиях потребления лекарственных средств Электронный ресурс. / А. Рачина. - Режим доступа: www.antibiotic.ru/rspe/library/pr_rachina_ind.shtml.

89. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва - М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.

90. Розенсон, О.Л. Оценка стоимости и эффективности антибактериальной терапии / О.Л. Розенсон, Л.С. Страчунский // Рус. мед. журн. - 1998. - Т. 6, № 4 . - С . 251-258.

91. Руднов, В.А. Инфекции в интенсивной терапии: какие антибактериальные препараты необходимы для формуляра / В.А. Руднов // Consilium Medicum. - 2004. - № 6 (1). - 27-32.

92. Руднов, В.А. Формуляр антимикробных средств для отделений реанимации и интенсивной терапии / В.А. Руднов // Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия. - 1999. - Т. 1, № 1. -С. 68-75.

93. Руководство по инфекционному контролю в стационаре: пер. с англ. / под ред. Р. Венцеля, Т. Бревера, Ж.-П. Бутцлера. - Смоленск: МАКМАХ, 2003.-272 с.

94. Рябкова, Е.Л. Проблемы резистентности нозокомиальных Klebsiella pneumoniae в стационарах России / Е.Л. Рябкова, Г.К. Решедько, Е.Д. Агапова и др.// Антибиотики и химиотерапия. - 2005. - Т. 50, № 8-9. - 43-51.

95. Савелли, Э. Практическое руководство по разработке и внедрению формулярной системы в лечебных учреждениях / Э. Савелли, Г. Шварц, А.П. Загорский и др. - Арлингтон; Москва: MSH, 1997. - 100 с.

96. Сергиенко, В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И. Сергиенко, И.Б.Бондарева. - М.: ГОЭТАР-МЕД, 2001. - 256 с.

97. Сидоренко, СВ. Бета - лактамазы расширенного спектра: клиническое значение и методы детекции / СВ. Сидоренко // Инфекции и антимикробная терапия. - 2002. - Т .4, № 4. - 164-170.

98. Сидоренко, С В . Клиническое значение антибиотикорезистентности грамположительных микроорганизмов / С В . Сидоренко // Инфекции и антимикробная терапия. - 2003. — Т. 5, № 2. — С 48-55.

99. Сидоренко, СВ. Клиническое значение Pseudomonas aeruginosa / С В . Сидоренко // Клинич. фармакология и терапия. — 2003. - Т. 2, № 12. - 1-8.

100. Сидоренко, С В . Антибактериальная терапия синусита: современный взгляд на проблему / С В . Сидоренко, И.А. Гучев // Инфекции и антимикробная терапия. - 2004. - № 6 (1). - С . 13-16.

101. Сидоренко, С В . Этиология тяжелых госпитальных инфекций в отделениях реанимации и антибиотикорезистентность среди их возбудителей / С В . Сидоренко, СП. Резван, Л.В. Еремина и др. // Антибиотики и химиотерапия. - 2005. - Т.50, №2 — 3. - С 33^41.

102. Сидоренко, СВ. Инфекции в интенсивной терапии / С В . Сидоренко, С В . Яковлев. — М.: Бионика, 2003. - 208 с.

103. Синопальников, А.И. Инфекционное обострение ХОБЛ: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.И. Синопальников, Р.С Козлов, А.Г. Романовских и др. // Российские медицинские вести. - 2006. - Т. XI, № 1. - С 4-18.

104. Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии / под ред. Л.С Страчунского, А.В. Дехнича. - Смоленск: МАКМАХ, 2004. -Вып. 1.-384 с.

105. Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России Электронный ресурс.. - Режим доступа: Available on http://www.antibiotic.ru/index.php.

106. Спасокукоцкий, А. Анатомотерапевтическая и химическая классификационная система (АТС) ВОЗ Электронный ресурс. / А. Спасокукоцкий // Еженедельник Аптека. - 2000. - № 30 (251). - Режим доступа: http://www.apteka.ua/archives/25l/14915.html.

107. Справочник по антимикробной терапии / под ред. Л.С Страчунского. - Смоленск: МАКМАХ, 2006. - 384 с.

108. Стецюк, О.У. Современные принципы антибактериальной терапии тяжелых и жизнеугрожающих бактериальных инфекций / О.У. Стецюк, И.В. Андреева // Фарматека. - 2008. - № 4 (158). - С 12-17.

109. Страчунская, Е.Я. Фармакоэкономика хронического патологического процесса / Е.Я. Страчунская // Клинич. микробиология антимикробная химиотерапия. - 2007. - № 9 (2). - С 176-185.

110. Страчунский, Л.С. Политика применения антибиотиков в отделениях интенсивной терапии / Л.С Страчунский // Материалы Международной конференции "Нозокомиальные инфекции в отделениях интенсивной терапии". - М, 1998. - С 19-20.

111. Страчунский, Л.С. Влияние фармако динамики различных классов антибактериальных препаратов на режимы их дозирования / Л.С. Страчунский, А.А. Муконин // Антибиотики и химитерапия. - 2000. - № 4. _ С . 40-44.

112. Страчунский, Л.С. Состояние антибиотикорезистентности в России. Антибактериальная терапия: справоч. руководство / Л.С Страчунский, Т.М. Богданович; под ред. Л.С Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С Н . Козлова. - М.: Фармединфо, 2000. - 7-11.

113. Страчунский, Л.С Клиническая фармакология антибиотиков / Л.С. Страчунский, С Н . Козлов, А.В. Дехнич. - Смоленск: СГМА, 2004. - 128 с.

114. Страчунский, Л.С Современная антимикробная химиотерапия / Л.С Страчунский, С Н . Козлов. - М.: Боргес, 2002. - 436 с.

115. Страчунский, Л.С. Современные методы клинической микробиологии / Л.С. Страчунский, Н. Козлов. - Смоленск: МАКМХ, 2003. - 104 с.

116. Страчунский, Л.С. Фармакоэпидемиология: основные понятия и практическое применение / Л.С. Страчунский, Н. Козлов, А. Рачина // Клинич. фармакологическая терапия. - 2001. - № 10 (4). - 48-53.

117. Сырцова, Л.Е. Основы эпидемиологии и статистического анализа в общественном здоровье и управлении здравоохранением / Л.Е. Сырцова, И.И. Косаговская, М.В. Авксентьева. - М . , 2003. — 91 с.

118. Ушкалова, Е.А. Оптимизация использования лекарственных средств при внедрении формулярной системы (в ЛПУ Рязанской, Новгородской и Псковской областей): автореф. дис. д-ра. мед. наук / Е.А. Ушкалова. - М., 2001.-33 с.

119. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). - М.: Эхо, 2007. - Вып. VIII. - 1008 с.

120. Французов, В.Н. Диагностика и лечение хирургических инфекций стопы при сахарном диабете / В.Н. Французов, Е.В. Хайкина, Г.К. Решедько // Клинич. микробиология антимикробная химиотерапия. - 2005. - № 7 (3). -С. 235-244.

121. Хирургические инфекции: Практическое руководство / под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, А. Шляпникова. - М.: Литера, 2006. - 736 с.

122. Чучалин, А.Г. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский и др. - М., 2005.-54 с.

123. Шляпников, А. Вторичный и третичный перитонит: роль антибактериальной терапии в комплексном лечении / А. Шляпников, И.С Ефимова // Антибиотики и химиотерапия. — 2001. - № 46 (12). - 35-41.

124. Щетинин, Е.В. Влияние стандартизации антибактериальной терапии на потребление лекарственных препаратов / Е.В. Щетинин, В.А. Батурин, В.Б. Герасимов // Пробл. стандартизации в здравоохранении. - 2006. - № 4 . - С . 7-11.

125. Яковлев, СВ. Схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии / С В . Яковлев // Клинич. микробиология антимикробная химиотерапия. - 1999. - Т. 1, № 1. - 32-34.

126. Яковлев, С В . Краткий справочник по антимикробной химиотерапии / С В . Яковлев, В.П. Яковлев. - М., 2002. - 127 с.

127. Яковлев, СВ. Какие антибиотики действительно нужны для лечения урогенитальных инфекций? / СВ. Яковлев, И.И. Деревянко // Consilium medicum. - 2004. - Т. 6, № 1. - С 40-45.

128. Яковлев, СВ. Левофлоксацин - новый антимикробный препарат группы фторхинолонов / С В . Яковлев, В.П. Яковлев - М.: Дипак, 2006. - 240 с.

129. Яковлев, СВ. Анализ адекватности стартовых эмпирических режимов антибактериальной терапии при тяжелых нозокомиальных инфекциях (исследование АСЭТ) / С В . Яковлев, В.Б. Белобородов, СВ. Сидоренко // Клинич. фармакология и терапия. - 2006. - № 15 (2).

130. Яковлев, СВ. Критический анализ (3-лактамных антибиотиков для больничного формуляра / С В . Яковлев // Рус.мед.журн. - 2007. - Т. 15, №21.-С. 1643-1647.

131. Alfandari, S. Use of 27 parenteral antimicrobial agents in north of France hospitals / S. Alfandari, C. Bonenfant, L. Depretere et al.; ARECLIN Hospital Pharmacists Study Group // Med. Mai. Infect. - 2007. - №37 (2). - P. 103-107.

132. Allegranzi, B. Impact of antibiotic changes in empirical therapy on antimicrobial resistance in intensive care unit-acquired infections / B. Allegranzi, R. Luzzati, A. Luzzani et al. // J. Hosp. Infect. - 2002. - Vol. 52, № 2 . - P . 136-140.

133. Baquero, F. Trends in antibiotic resistance of respiratory pathogens: an analysis and commentary on a collaborative surveillance study / F. Baquero // J. Antimicrob Chemother. - 1996. - Vol. 38. - P. 117 132. - Suppl. A.

134. Baquero, F. Strategies to minimize the development of antibiotic resistance / F. Baquero, M. Negri // J. Chemother. - 1997. - Vol. 9. - P. 38-44. - Suppl. 3.

135. Baquero, F. Evolving resistance patterns of Streptococcus pneumoniae: a link with long—acting macrolid consumption? / F. Baquero // J. Chemother. - 1999. -Vol. 11, №.1.-P. 35-43.

136. Bell, J. SENTRY Antimicrobial Surveillance Program Asia-Pasific region and South Africa / J. Bell, J. Turnidge // Commun Di. Intell. - 2003. - Vol. 27. - P. S61-66.-Suppl.

137. Beloborodova, N.V. Two - year experience of cephalosporins rotation in the cardiosurgery intensive care unit / N.V. Beloborodova, G.V. Lobatchova, T.Y. Vostrikova et al. // Clin, microbiol Infect. - 2005. - Vol. 11. - P. 144. - Suppl. 2.

138. Benko, R. Antibiotic consumhtion between 1996 and 2003: national survey and international comparison / R. Benko, M. Matuz, P. Doro et al. // Orv Hetil. -2006.-Vol. 147, №26. - P . 1215-1222.

139. Bergman, U. Auditing hospital drug utilization by means of defined daily doses per bed-day. A methodological study / U. Bergman, I. Christenson, B. Jansson et al. // Eur. J. Clin. Pharmacol. - 1980. - Vol. 17, № 3. - P. 183-187.

140. Bergman, U. The history of the Drug Utilization Research Group in Europe / U. Bergman // Pharmacoepidemiol Drug Saf. - 2006. - Vol. 15, № 2. - P. 95-98.

141. Berild, D. Antibiotic guidelines lead to reductions in the use and cost of antibiotics in a university hospital / D. Berild, S.H. Ringertz, M. Lelek et al. // Scand J. Infect Dis. - 2001. -Vol. 33, № 1. - P.63-67.

142. Berrington, A. Hospital antibiotic prescribing data require careful local interpretation / A. Berrington // J. Antimicrob Chemother. - 2007. - Vol. 59, № l . - P . 162-163.

143. Blondeau, J.M. Expanded activity and utility of the new fluoroquinolones: a review / J.M. Blondeau // Clin. Ther. - 1999. - Vol. 21. - P. 3-40.

144. Bosone, E. АТС classification: lights and shadows / E. Bosone, A. Secondi // Boll. Chim Farm. - 1990. - Vol. 129, № 4. - P. 169-172.

146. Brown, E.M. Antibiotic cycling or rotation: a systematic review of the evidence of efficacy / E.M. Brown, D. Nathwani // J. Antimicrob Chemother. - 2005. -Vol. 55. -Mode of access: DOI: 10. 1093/jac/dkh482.

147. Chiang, W.C. Predictive model of antimicrobial-resistant gram-negative bacteremia at the ED / W.C. Chiang, S.Y. Chen, K.L. Chien et al. // Am. J. Emerg Med. - 2007. - Vol. 25, № 6. - P. 597-607.

148. Cizman, M. The relationship between trends in macrolide use and resistance to macrolides of common respiratory pathogens / M. Cizman, M. Pokorn, K. Seme et al. // J. Antimicrob Chemother. - 2001. - Vol. 47. - P. 475-477.

149. Colardyn, F. Appropriate and timely empirical antimicrobial treatment of ICU infections - a role for carbapenems / F. Colardyn // Acta. Clinica Belgica. — 2005.-Vol. 2 . - P . 60-62.

150. Consgrove, S.E. The impact of antimicrobial resistance on health and economic outcomes / S.E. Consgrove, Y. Carmeli // Clin. Infect Dis. - 2003. - Vol. 36. -P. 1433-1437.

151. Cook, P.P. Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with no improvement in hospital antibiogram / P.P. Cook, P.G. Catrou, J.D. Christie et al. // J. Antimicrob Chemother. - 2004. - Vol. 53. - P. 853-859.

152. Cooke, J. Achieving prudence in the prescribing of antimicrobials—using clinical pharmacists in English acute hospitals / J. Cooke // J. Hosp Infect. -2007. - Vol. 65. - P. 82-84. - Suppl. 2.

153. Curtis, C. Development of a prescribing indicator for objective quantification of antibiotic usage in secondary care / C. Curtis, J. Marriott, C. Langley // J Antimicrob Chemother. - 2004. - Vol. 54(2). - P. 529-533.

154. Dobson, R. Antibiotic use varies widely across intensive care units / R. Dobson //BMJ.-2003.-Vol. 327.-P. 1128.

155. Dominguez, E.A. A pilot study of antibiotic cycling in a haematology - oncology unit / E.A. Dominguez, T.L. Smith, E. Reed et al. // Infection Control and Hospital Epidemiology. - 2000. - Vol. 21. - P. S4-S8. - Suppl. 1.

156. Drusano, G.L. Prevention of resistance: A goal for dose selection of antimicrobial agents / G.L. Drusano // Clin. Infect Dis. - 2003. - Vol. 36. - P. S42-50. - Suppl. 1.

157. Edwards, SJ. Systematic review comparing meropenem with imipenem plus cilastatin in the treatment of severe infections / S.J. Edwards, C.E. Emmas, H.E. Campbell // Curr. Med. Res Opin. - 2005. - Vol. 21, № 5. - P. 785-794.

158. Edwards, S.J. Cost-utility analysis comparing meropenem with imipenem plus cilastatin in the treatment of severe utilization in intensive care / S J . Edwards, H.E. Campbell, J.M. Plumb // Eur. J. Health Econ. - 2006. - Vol. 7. - P. 72-78.

159. Erard, V. Full course oral levofloxacin for treatment of hospitalized patients with community-acquired pneumonia / V. Erard, O. Lamy, P.Y. Bochud et al. // Eur. J. Clin. Microb. Inf. Dis. - 2004. - Vol. 23, № 2. - P. 82-88.

160. European Antimicrobial Resistance Surveillance System. Database is available on Electronic resource.. - Mode of access: www.earss.rivm.nl/PAGINA/interweb-site/home_earss.html.

161. Filius, P.M. An additional measure for quantifying antibiotic use in hospitals / P.M. Filius, T.B. Liem , P.D. van der Linden et al. // J. Antimicrob Chemother. - 2005. - Vol. 55, № 5. - P. 805-808.

162. Fitzpatrick, R.W. Evaluation of a tool to benchmark hospital antibiotic prescribing in the United Kingdom / R.W. Fitzpatrick, CM. Edwards // Pharm World Sci. - 2008. - Vol. 30, №1. - P. 73-78.

163. Fu, W. The susceptibility of non-fermentative Gram-negative bacilli to cefoperazone and sulbactam compared with other antibacterial agents / W. Fu, Z. Demei, W. Shi et al. // Int. J. Antimicrob Agents. - 2003. - Vol. 22, № 4. - P. 444-448.

164. Gerding, D.N. Aminoglycoside resistance and aminoglycoside usage: ten years of experience in one hospital / D.N. Gerding, T.A. Larson, R.A. Hughes et al. // Antimicrobial Agents and Chemotherapy - 1991. - Vol. 35. - P. 1284-1290.

165. Glasmacher, A. An evidence-based evaluation of important aspects of empirical antibiotic therapy in febrile neutropenic petients / A. Glasmacher // Clin. Microbiol Infect. - 2005. - Vol. 11. - P. 17-23.

166. Gonzales, R. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians / R. Gonzales, J.F. Steiner, M.A. Sande // J. Am. Med. Assoc. - 1997. -Vol. 278. - P . 901-904.

167. Grant, E.M. Clinical efficacy and pharmacoeconomics of a continuous-infusion piperacillin-tazobactam program in a large community teaching hospital / E.M. Grant, J.L. Kuti, D.R. Nicolau et al. // Pharmacotherapy. - 2002. - Vol. 22. - P. 471^183.

168. Guidelines for АТС classification and DDD assignment Electronic resource.. — Mode of access: http://www.whocc.no/atcddd.

169. Guidelines for the managent of adults with hospital-acquired, ventilator- associated, and healthcare-associated pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2005. - Vol. 171, № 4. - P. 388-416.

170. Harbarth, S. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis / S. Harbarth, J. Garbino, J. Pugin et al. // Am. J. Med. - 2003. - Vol. 115, № 7. - P. 529-535.

171. Heerdink, E.R. Changes in prescribed drug doses after market introduction / E.R. Heerdink, J. Urquhart, H.G. Leufkens // Pharmacoepidemiol Drug Saf. -2002. - Vol. 11, № 6. - P. 447^53.

172. Heinrich, S. Evidence—based treatment of acute pancreatitis: a look at established paradigms / S. Heinrich, M. Schafer, V. Rousson et al. // Ann. Surg. - 2006. - Vol. 243, № 2. - P. 154-168.

173. Hsueh, P.R. Decreasing rates of resistance to penicillin, but not erythromycin, in Streptococcus pneumoniae after introduction of a policy to restrict antibiotic usage in Taiwan / P.R. Hsueh // Clin Microbiol Infect. - 2005. - Vol. 11. - P. 925-927.

174. Hyle, P.E. Impact of inadequate initial antimicrobial therapy on mortality in infections due to extended-spectrum p-lactamase-producing Enterobacteriacea. Variability by site infection / P.E. Hyle // Arch Intern Med. - 2005. - Vol. 65. -P. 1375-1380.

175. Ibrahim, E.H. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia / E.H. Ibrahim, S. Ward, G. Sherman et al. // Crit. Care Med. - 2001. -Vol. 29, № 6. - P . 1109-1115.

177. Kern, W.V. Antibiotic use in non-university regional acute care general hospitals in southwestern Germany, 2001-2002 / W.V. Kern, K. de With, M. Steib-Bauert et al. // Infection. - 2005. - Vol. 33, № 5-6. - P. 333-339.

178. Kitzes-Cohen, R. Patterns of systemic antibiotic use in a tertiary hospital in Israel in the years 1998-2000 / R. Kitzes-Cohen, D. Koos, M. Levy // Int. J. Clin Pharmacol Ther. - 2004. - Vol. 42, № 4. - P. 246-252.

179. Kollef, M.H. Inadequate treatment of nosocomial infections is associated with certain empiric antibiotic choices / M.H. Kollef, S. Ward, G. Sherman et al. // Critical Care Medicine. - 2000. - Vol. 28. - P. 3456-3464.

180. Kollef, M.H. Antibiotic resistance in the intensive care unit / M.H. Kollef, V.J. Fraser// Ann. Intern Med. - 2001. -Vol. 134. - P . 298-314.

181. Kritsotakis, E.I. Surveillance of antibiotic use in hospitals: methods, trends and targets / E.I. Kritsotakis, A. Gikas // Clin. Microbiol Infect. - 2006. - Vol. 12, № 8 . - P . 701-704.

182. Kuti, J.L. Economic benefit of a meropenem dosage strategy based on pharmacodynamic concepts / J.L. Kuti, D. Maglio, C.H. Nightingale et al. // Am. J. Health Pharm. - 2003. - Vol. 60. - P. 565-568.

183. Kuti, J.L. Pharmacodynamics of meropenem and imipenem against Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii, and Pseudomonas aeruginosa / J.L. Kuti, N.R. Florea, C.H. Nightingale et al. // Pharmacotherapy. - 2004. -Vol. 2 4 . - P . 8-15.

184. Lee, S.S. Rapid spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a new hospital in the broad-spectrum antibiotic era / S.S. Lee, H.S. Kim, H.J. Kang et al. // J. Infect. - 2008. - Vol. 55, № 4. - P. 358-362.

185. Leibovici, L. Aminoglycoside/B-lactam combinations in clinical practice / L. 1.eibovici, M. Paul // J. Antimicrob Chemother. - 2007. - Vol. 60, № 5. - P. 911-912.

186. Leibovici, L. Departmental consumption of antibiotic drugs and subsequent resistance: a quantitative link / L. Leibovici, R. Berger, T. Gruenewald et al. // J. Antimicrob Chemother. - 2001. - Vol. 48. - P. 535-540.

187. Lisboa, T. De-escalation in lower respiratory tract infections / T. Lisboa, J. Rello // Curr. Opin Pulm Med. - 2006. - Vol. 12. - P. 364-368.

188. Lister, P.D. Pharmacodynamics of 750 mg and 500 mg doses of levofloxacin against ciprofloxacin-resistant strains of Streptococcus pneumoniae / P.D. 1.ister // Diagn Microbiol Infect Dis. - 2002. - Vol. 44. - P.43^19.

189. Lode, H. Levofloxacin versus clarithromycin in COPD exacerbations: focus on exacerbations-free interval / H. Lode, J. Eller, A. Linnhoff et al. // Eur. Respir. J. - 2004. - Vol. 24, № 6. - P. 947-953.

190. Lorente, L. Meropenem by continuous versus interaiittent infusion in ventilator—associated pneumonia due to gram-negative bacilli / L. Lorente, L. 1.orenzo, M.M. Martin et al. // Ann. Pharmacother. - 2006. - Vol. 4, № 2. - P. 219-223.

191. McArthur, R.D. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis: experience from the MONARCS trial / R.D. McArthur, M. Miller, T. Albertson et al. // Clin. Infect Dis. - 2004. - Vol. 38. - P. 284-288.

192. MacGowan, A.P. Continuous infusion of beta-lactam antibiotics / A.P. MacGowan, K.E. Bowker // J. Pharmacol. - 1998. - Vol. 35. - P. 391^102.

193. MacKenzie, F.M. Relationship between the number of different antibiotics used and the total use of antibiotics in European hospitals / F.M. MacKenzie, L.D. Monnet, M. Ian // J. Antimicrob Chemother. - 2006. - Vol. 58, № 3. - P. 657-660.

194. MacKenzie, F.M. The role of microbiology and pharmacy departments in the stewardship of antibiotic prescribing in European hospitals / F.M. MacKenzie, I.M. Gould, J. Bruce et al. // J. Hosp Infect. - 2007. - Vol. 65. - P. 73-81. -Suppl. 2.

195. Mach, R. Impact of a multidisciplinary approach on antibiotic consumption, cost and microbial resistance in a Czech hospital / R. Mach, J. Vlcek, M. Prusova et al. // Pharm. World Sci. - 2007. - Vol. 29, № 4. - P. 565-572.

196. Mammeri, H. Emergence of plasmid-mediated quinolone resistance in Escherichia coli in Europe / H. Mammeri, M. Van De Loo, L. Poirel et al. // Antimicrob Agents Chemother. - 2005. - Vol. 49. - P. 74-76.

197. Manes, G. Prophylaxis with meropenem of septic complications in acute pancreatitis: a randomized, controlled trial versus imipenem / G. Manes, P.G. Rabitti, A. Menchise et al. // Pancreas. - 2003. - Vol. 27, № 4. - P. e79-e83.

198. Martinez-Martinez, L. Quinolone resistance from a transferable plasmid / L. Martinez-Martinez, A. Pascual, G.A. Jacoby // Lancet. - 1998. - Vol. 351. - P. 797-799.

199. Masterton, R. Appropriate antimicrobial treatment in nosocomial infections — the clinical challenges / R. Masterton, G. Drusano, D.L. Paterson et al. // J. Hosp Infect. - 2003. - Vol. 55. - P. 1-12.

200. Masterton, R.G. A new understanding of antibiotic resistance in nosocomial infections / R.G. Masterton // British J. of Intensive Care. - 2005. - Part I. - P. 20-26.

201. Masterton, R.G. A new understanding of antibiotic resistance in nosocomial infections / R.G. Masterton // British J. of Intensive Care. - 2005. - Part II. - P. 62-71.

202. Masterton, R.G. Antibiotic cycling: more than it might seem? / R.G. Masterton // J. Antimicrob Chemother. - 2005. - Vol. 55. - P. 1-5.

203. Mattoes, H.M. Optimizing antimicrobial pharmacodynamics: dosage strategies for meropenem / H.M. Mattoes, J.L. Kuti, G.L. Drusano et al. // Clin Ther. -2004. - Vol. 26, №8. - P. 1187-98.

204. Merlo, J. Comparison of dose standard units for drug utilization studies / J. Merlo, A. Wessling, A. Melander // Eur. J. Clin Pharmacol. - 1996. - Vol. 50, № 1-2.-P. 27-30.

205. Merz, L.R. Effects of an antibiotic cycling program on antibiotic prescribing practices in an intensive care unit / L.R. Merz, D.K. Warren, M.H. Kollef et al. // Antimicrob Agents Chemother. - 2004. - Vol. 48. - P. 2861-2865.

206. Meyer, E. Surveillance of Antimicrobial Use and Antimicrobial Resistance in German Intensive Care Units (SARI): A Summary of the Data from 2001 through 2004 / E. Meyer, F. Schwab, P. Gastmeier et al. // Infection. - 2006. -Vol. 34, № 6. - P. 303-309.

208. Montravers, P. Clinical and therapeutic features of nonpostoperative nosocomial intra-abdominal infections / P. Montravers, A. Chalfine // An. Surg. - 2004. -Vol. 239.-P. 409-416.

209. Muller, A. Discrepancies between prescribed daily doses and WHO defined daily doses of antibacterials at a university hospital / A. Muller, D.L. Monnet, D. Talon et al. // Br. J. Clin Pharmacol. - 2006. - Vol. 61, № 5. - P. 585-591.

210. Muller-Pebody, B. Increase and change in pattern of hospital antimicrobial use, Denmark, 1997-2001 / B. Muller-Pebody, M. Muscat, B. Pelle et al. // J. Antimicrob Chemother. - 2004. - Vol. 54, № 6. - P. 1122-1126.

211. Mutnick, A.H. Antimicrobial usage and resistance trend relationships from the MYSTIC Programme in North America (1999-2001) / A.H. Mutnick, P.R. Rhomberg, H.S. Sader et al. // J. of Antimicrobial Chemotherapy. - 2004. -Vol. 5 3 . - P . 290-296.

212. Navo-Venezia, S. Update on Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii infections in the healthcare setting / S. Navo-Venezia, R. Ben—Ami, Y. Carmeli // Curr. Opin Infect Dis. - 2005. - Vol. 18. - P. 306-313.

213. Neuhauser, M.M. Antibiotic resistance among gram-negative bacilli in US intensive care units: implications for fluoroquinolone use / M.M. Neuhauser, R.A. Weinstein, R. Rydman et al. // JAMA. - 2003. - Vol. 289, № 7. - P. 885-888.

214. Osmon, S. Hospital mortality for patients with bacteremia due to Staphylococcus aureus or Pseudomonas aeruginosa / S. Osmon, S. Ward, V.J. Fraser et al. // Chest. - 2004. - Vol. 125. - P. 607-616.

215. Oteo, J. Antimicrobial-resistant Invasive Escherichia coli, Spain Electronic resourse. / J. Oteo, E. Lazaro, F.J. de Abajo et al. - Mode of access: www.cdc.gov/ncidod/eid/volllno04/pdfs/04-0699.pdf.

216. Ozkurt, Z. The risk factors for imipenem — resistant Pseudomonas aeruginosa in the burn unit / Z. Ozkurt, M. Ertek, S. Erol et al. // Clin, microbiol Infect. -2005.-Vol. 1 1 . - P. 606.-P. 1834.-Suppl.2.

217. Paskovaty, A. A multidisciplinary approach to antimicrobial stewardship: evolution into the 21 st century / A. Paskovaty // Int. J. Antimicrob Agents. -2005.-Vol. 2 5 . - P . 1-10.

218. Paterson, D.L. Antimicrobial therapy for Klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of production of extended-spectrum beta-lactamases / D.L. Paterson, W.C. Ко, A. von Gottberg et al. // Clin. Infect Dis. - 2004. -Vol. 39. - P . 31-37.

219. Paterson, D.L. Extended-spectrum beta-lactamases: a clinical update / D.L. Paterson, R.A. Bonomo // Clin. Microbiol Reviews. - 2005. - Vol. 18. - P. 7-86.

220. Perez-Trallero, E. Emergence of Streptococcus pyogenes strains resistant to erythromycin in Gipuzkoa, Spain / E. Perez-Trallero, M. Urbieta, M. Montes et al. // Eur. J. Clin. Microb Infect Dis. - 1998. -Vol. 17. - P . 25-31.

222. Polk, R.E. Antimicrobial formularies: can they minimize antimicrobial resistance? / R.E. Polk // Am. J. Health Syst Pharm. - 2003. - Vol. 60, № 10. -P. S16-9.-Suppl. 1.

223. Polk, R.E. Measurement of adult antibacterial drug use in 130 US hospitals: comparison of defined daily dose and days of therapy / R.E. Ро1кл Fox, A. Mahoney et al. // Clin. Infect Dis. - 2007. - Vol. 44, № 5. - P. 664-670.

224. Puzniak, L.A. Acquisition of vancomycin — resistant enterococci during scheduled antimicrobial rotation in an intensive care unit / L.A, Puzniak, J. Mayfield, T. Leet et al. // Clin. Infect Dis. - 2001. - Vol. 33, №2. - P. 151-157.

225. Quantiliani, R. Strategic antibiotic decision-making at the formulary level / R. Quantiliani, C.H. Nightingale, H.M. Crowe et al. // Rev Infect Dis. - 1999. -Vol. 13, Suppl. 9. - P . S770-7.

226. Rajasekaran, G. Impact of scheduled antibiotic change in the intensive care unit of a tertiary referral hospital in Malaysia / G. Rajasekaran, S.D. Puthucheary, C.C. Tan et al. // Clin, microbiol Infect. - 2005. - Vol. 11. - P. 145. - Suppl. 2.

227. Raymond, D.P. Impact of a rotating empiric antibiotic schedule on infectios mortality in an intensive care unit / D.P. Raymond, S.J. Pelletier, T.D. Crabtree et al. // Critical Care Medicine. - 2001. - Vol. 29. - P. 1101-1108.

228. Rello, J. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia / J. Rello, V. Ausina, M. Ricart et al. // Ches. - 1993. - Vol. 104, № 4. - P. 1230-1235.

229. Rice, L.B. Transfer of Tn5385, a composite, multiresistance chromosomial element from Enterococcus faecalis I L.B. Rice, L.L. Carias // J. of Bacteriology.- 1998.-Vol. 180.-P. 714-721.

230. Rodloff, A.C. Two decades of imipenem therapy / A.C. Rodloff, E.J. Goldstein, A.C. Torres // J. Antimicrob Chemother. - 2006. - Vol. 58. - P. 916-929.

231. Rogues, A.M. Relationship between antibiotic policies and antibiotic consumption in hospitals / A.M. Rogues, C. Dumartin , P. Parneix et al. // Med Mai Infect. - 2007. - Vol. 37, №9. - P. 599-604.

232. Ronning, M. Problems in collecting comparable national drug use data in Europe: the example of antibacterials / M. Ronning, H.S. ВНхл H. Strom et al. // Eur. J. Clin. Pharmacol. - 2003. - Vol. 58, № 12. - P. 843-849.

233. Sanchez Garcia, A. Resistance to carbapenems in Pseudomonas aeruginosa clinical isolates / A. Sanchez Garcia, I. Gestoso, S. Solis del Bano et al. // Clin, microbiol Infect. - 2005. - Vol. 11. - P. 104. - Suppl. 2.

234. Sandiumenge, A. Impact of diversity of antibiotic use on the development of antimicrobial resistance / A. Sandiumenge, E. Diaz, A. Rodriguez et al. // J. Antimicrob Chemother. - 2006. - Vol. 57, №6. - P. 1197-2004.

235. Santos, E.F. Use of antibacterial agents in an intensive care unit in a hospital in Brazil / E.F. Santos, L. Lauria-Pires, M.G. Pereira et al. // Braz. J. Infect Dis. - 2007. - Vol. 11, № 3. - P. 355-359.

236. Shorr, A.F. Levofloxacin for treatment of ventilator-associated pneumonia: a subgroup analysis from a randomized trial / A.F. Shorr, N. Zadeikis, W.L. Jackson et al. // Clin. Inf. Dis. - 2005. - Vol. 40. - P. S123-S129. - Suppl. 2.

238. Schwaber, M.J. Clinical and economic impact of bacteraemia with extended- spectrum-p-lactamase producing Enterobacteriaceae / M.J. Schwaber, S. Navon-Venezia, K.S. Kaye et al. // J. Antimicrob Agents Chemother. - 2006. -Vol. 5 0 . - P . 1257-1262.

239. Sekar, U. Antibiotic cycling for control of extende — spectrum beta-lactamases - experience in an Indian intensive care unit / U. Sekar, V. Hemalatha, P. Sireesha et al. // Clin, microbiol Infect. - 2005. - Vol. 11. - P. 12. - Suppl. 2.

240. Seppala, H. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland / H. Seppala, T. Klankka, J. Vuopio-Varkila et al. // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 337. - P. 441-446.

241. Sintchenko, V. Handheld computer-based decision support reduces patient length of stay and antibiotic prescribing in critical care / V. Sintchenko, J.R. Iredell, G.L. Gilbert et al. // J. Am. Med. Inform Assoc. - 2005. - Vol. 12, № 4. - P. 398-402.

242. Skrbo, A. Anatomic-therapeutic-chemical classification of drugs / A. Skrbo, I. Zulic , S. Hadzic et al. // Med Arh. - 1999. - Vol. 53, № 3. - P. 57-60. -Suppl. 3.

243. Skrbo, A. Classification of drugs using the АТС system (Anatomic, Therapeutic, Chemical Classification) and the latest changes / A. Skrbo, B. Begovic, S. Skrbo // Med. Arh. - 2004. - Vol. 58, № 1. - p. 138-141. - Suppl. 2.

244. Solomkin, J. Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections / J. Solomkin, J. Maruski, E. Baron et al. // Clin. Infect. Dis. - 2003. - Vol. 37. - P. 997-1005.

245. Sommet, A. Methods for the measurement of drug consumption: application to antibiotics / A. Sommet, B. Juillard-Condat, P. Cestac et al. // Therapie. - 2005. - Vol. 60, № 6. - P. 553-559.

246. Soo Hoo, G.W. Impact of clinical guidelines in the management of severe hospital-acquired pneumonia / G.H. Soo Hoo // Chest. - 2005. - Vol. 128. — P. 2778-2787.

247. Teramoto, S. Nosocomial infections in adult in intensive- care units / S. Teramoto, H. Yamamoto, Y. Yamaguchi et al. // Lancet. - 2003. - Vol. 362. — P. 493.

248. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy / ed. by N. David, M.D. Gilbert, С Robert et al. - 35 th ed. - Hyde Park, 2005. - 158 p.

249. Thomson, K.S. Minimizing quinolone resistance: are the new agents more or less likely to cause resistance? / K.S. Thomson // J. Antimicrob Chemother. -2000. -Vol. 45. - P . 719-723.

250. Trouillet, J.L. Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug- resistant bacteria / J.L. Trouillet, J. Chastre, A. Vuagnat et al. // Am. J. Respir Crit Care Med. - 1998. - Vol. 157, № 2. - P. 531-539.

251. Turner, P.J. MYSTIC Study Group (Europe). The activity of meropenem and comparators against Acinetobacter strains isolated from European hospitals, 1997-2000 / P.J. Turner, J.M. Greenhalgh // Clin. Microbiol Infect. - 2003. -Vol. 9 . - P . 563-567.

252. Unal, S. Activity of meropenem and comparators against Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp. isolated in the MYSTIC Program, 2002— 2004 / S. Unal, J.A. Garsia-Rodriges // Diagn Microbiol Infect Dis. - 2005. -Vol. 5 3 . - P . 256-271.

253. Unal, S. Bacteraemia in Europe — antimicrobial susceptibility data from the MYSTIC surveillance programme / S. Unal, R. Masterton, H. Goossens // Int. J. Antimicrob Agents. - 2004. - Vol. 23. - P. 155-163.

254. Van Loovern, M. Antimicrobial resistance of Acinetobacter spp. in Europe / M. Van Loovern, H. Goossens; ARPAC Steering Group // Clin. Microbiol Infect. -2004. - Vol. 10. - P. 684-704.

255. Vila, J. Mutation in the gyrA gene of quinolone-resistant clinical isolates of Acinetobacter baumannii I J. Vila, J. Ruiz, P. Goni et al. // Antimicrob Agents Chemother. - 1995. - Vol. 39, № 5. - P. 1201-1203.

256. Vinsent, J.-L. Nosocomial infections in adult in intensive- care units / J—L. Vinsent // Lancet. - 2003. - Vol. 361. - P. 2068-2077.