Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:оптимизация инвазивных методов противоболевого лечения при раке поджелудочной железы

ДИССЕРТАЦИЯ
оптимизация инвазивных методов противоболевого лечения при раке поджелудочной железы - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
оптимизация инвазивных методов противоболевого лечения при раке поджелудочной железы - тема автореферата по медицине
Селиванова, Марина Владимировна 0 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.14
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему оптимизация инвазивных методов противоболевого лечения при раке поджелудочной железы

□03055564

СЕЛИВАНОВА Марина Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ПРОТИВОБОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 - онкология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007

003055564

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ГОУ ДПО УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ (ректор - доктор медицинских наук, профессор А.А.Фокин)

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор А.В.Важенин

Научный консультант:доктор медицинских наук,

профессор Г.А.Новнков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ю.В. Пржедецкий доктор медицинских наук, профессор А.А.Еременко

Ведущая организация: Российский Научный Центр

рентгенрадиологии МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится «/¿?» 2007 г. в ча-

сов на заседании диссертационного совета Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росздрава» (344037, г.Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росздрава».

Автореферат разослан « Ф » 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Рак поджелудочной железы представляет серьезную проблему здравоохранения, занимая одно из ведущих мест среди опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В последние годы наблюдается рост заболеваемости раком поджелудочной железы (Касумьян С.А. и соавт., 1998; Ку-бышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Абдуллаев A.A. и соавт., 2006; Awad S.S. е.а., 2003). Хотя еще сравнительно недавно рак органов панкреатодуоденальной области относили к редким болезням (Грицман Ю.Я. и соавт., 1979). На сегодняшний день в структуре злокачественных новообразований в России опухоли поджелудочной железы занимают 8-9 место (Двойрин В.В. и соавт., 1997; Чис-сов В.И. и соавт., 2005; Ander-Sandberg А. е.а., 1997). Рак поджелудочной железы (РПЖ) является одним из наиболее злокачественных новообразований. Пятилетняя выживаемость составляет по данным разных авторов от 1-5% до 15%, и является самой низкой среди всех злокачественных опухолей человека (Алибегов P.A. и соавт., 2004; Алиев М.А. и соавт., 2005; Wingo P.A. е.а., 1995; Tsiotos G.G. е.а., 1999; KedraB. е.а., 2001).

Абдоминальный хронический болевой синдром является наиболее тяжелым, изнуряющим проявлением заболевания. Он является одним из первых симптомов и встречается в 60-70% случаев в начальной стадии заболевания и наблюдается почти в 100% в поздних стадиях (Гарин A.M., Базин И.С., 2003; Путов Н.В. и соавт., 2005; Брюзгин В.В., 2006; Силаев М.А. и соавт., 2006; Horton J., 1989; Kaisen M.N., 1983). Болевой синдром наблюдается в 60% случаев после оперативного лечения, и в 95% с неудалимыми опухолями (Путов Н.В. и соавт., 2005).

В лечении хронической боли онкологического генеза до настоящего времени первостепенное значение занимает системная фармакотерапия (Осипова H.A., 2003; Новиков Г.А., 2005). Однако, несмотря на терапию сильнодействующими анальгетиками, у 65% больных с прогрессирующим течением онкологического процесса добиться полного купирования болевого синдрома не

удается. В 10% случаев такие пациенты из-за формирующейся резистентности к анальгетикам и развития побочных эффектов на их прием нуждаются в проведении дополнительных инвазивных методов обезболивания (Осипова H.A. и соавт., 1998; Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Новиков Г.А. и соавт., 2003).

Патогенетически обоснованным лечением панкреатогенной боли при РПЖ считается воздействие на вегетативные структуры забрюшинного пространства (чревное сплетение) с целью подавления активности генераторов патологического возбуждения (Штрибель Х.В., 2005). Либо воздействие на уровне эпидурального пространства на волокона чувствительных задних корешков, участвующих в проведении ноцицептивной информации от патологического очага в нервные структуры спинного и головного мозга. Применявшиеся ранее операции, направленные на устранение болевого синдрома оказались недостаточно эффективными и весьма травматичными (Трунин М.А., Крутикова И.Ф. 1967; Sauvanet А. е.а. 1992). До недавнего времени одним из немногих инвазивных методов контроля боли была эпидуральная химическая денервация. Однако нет единого мнения об эффективности ее в лечении хронического болевого синдрома у инкурабельных онкологических больных (Исакова М.Е. и соавт., 1994; Павлова З.В., Исакова М.Е., 1980; Алиев О.М. 2004; Урусова H.A., 2002).

В последние годы в нашей стране стали внедряться малоинвазивные вмешательства, одним из которых является пункционная чрескожная химическая блокада чревного сплетения. Однако, по данным разных исследователей продолжительность и выраженность аналгетического эффекта также весьма вариабельны: от достаточно высокого и длительного (Brown D.L. е.а., 1984; Brown D.L. е.а., 1987; Patt R.B., Cousins M.J., 1998; Thompson G.E.e.a., 1977) до сомнительного и кратковременного (Jain S. е.а., 1989; Staats P.S., Kost-Byerly S., 1995). Нет единого мнения о значимости этого метода в купировании болевого синдрома при раке поджелудочной железы, контроле проведения манипуляции. Нет четких данных о ведении постманипуляционного периода при развитии побочных явлений (Sharfman W.H., Walsh Т.D., 1990; Kawamata М. е.а, 1996;

Ро1ай Е. е.а., 1998).

Результаты эффективности обоих методов купирования болевого синдрома при раке поджелудочной железы значительно разняться. Несмотря на столь длительное применение методов, не было проведено сравнительного анализа эффективности этих видов нейролиза.

Цель работы

Оптимизировать выбор инвазивных методов обезболивания для повышения эффективности противоболевой терапии.

Задачи исследования

1. Изучить потребность больных с рефрактерным хроническим болевым синдромом в проведении инвазивных методов лечения, с учетом выраженности и длительности болевого синдрома у пациентов с раком поджелудочной железы на фоне традиционной фармакотерапии.

2. Оценить и сопоставить эффективность эпидуральной химической и пункционной химической чревной денервации

3. Оценить частоту развития осложнений при выполнении эпидуральной и чревной денервации, разработать методы их профилактики и лечения.

4. На основании полученных данных сформулировать показания к проведению пункционной химической чревной денервации 96% спиртом.

Научная новизна работы

Впервые на основании большого клинического материала оценена эффективность пункционной химической чревной денервации, точность данного метода лечения впервые обеспечена контролем КТ и предложенного нами метода «двойного контрастирования» (патент на изобретение №2242169). Впервые произведена сравнительная оценка эффективности эпидуральной денервации и чревной денервации, как общей эффективности, так и в зависимости от локализации новообразования в головке, теле или хвосте поджелудочной железы. Это позволило обосновать показания к проведению чревной денервации, выявить осложнения, опасность метода, особенности постманипуляционного периода, место в комплексной паллиативной терапии и рекомендовать к прак-

тическому применению

Практическая значимость работы

Результаты настоящего исследования имеют практическое значение.

1. Показано, что применение инвазивных методов лечения при рефрактерном к стандартной терапии хроническом болевом синдроме позволяет значительно уменьшить интенсивность боли.

2. Показаны преимущества пункционной химической чревной денерва-ции перед эпидуральной химической денервацией в купировании абдоминального болевого синдрома при раке поджелудочной железы.

3. Показано, что выполнение технически более сложной манипуляции -денервации чревного сплетения не более опасно, чем проведение эпидурально-го нейролиза.

4. Определены показания для проведения пункционной химической чревной денервации.

5. Предложенный способ компьютерно-томографического контроля с применением метода «двойного контрастирования» позволяет максимально снизить технические погрешности в проведении манипуляции и повысить эффективность выполняемой денервации чревного сплетения.

Положение, выносимые на защиту

Пункционная химическая денервация чревного сплетения эффективный метод лечения хронического болевого синдрома при раке поджелудочной железы.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практику хирургического, гастроэнтерологического и отделения анестезиологии и реанимации №3 (отделение лечения боли) Челябинской областной клинической больницы, отделений компьютерной томографии и магнитного резонанса, хирургических отделений Челябинского областного онкологического диспансера, учебную профамму кафедры онкологии Челябинской государственной медицинской академии, кафедры онкологии и радиологии УГМАДО.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на конференциях: Российская научно-практическая конференции «Актуальные вопросы острой и хронической боли»(Самара, 2005), Научно-практической регионарной конференции молодых ученых (Томск, 2006), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы практической медицины» (г.Челябинск, 2006), Научно-практической конференции молодых специалистов-онкологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2006), Конференции с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Египет, 2006).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Результаты проведенного исследования обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии, кафедры онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

Апробация диссертации состоялась 27 декабря 2006г на расширенном заседании сотрудников кафедры онкологии и радиологии ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии, кафедры онкологии ГОУ ВПО Челябинской медицинской акдемии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст содержит 27 таблиц, 22 рисунка. Библиография включает 198 источников, в том числе 92 отечественных, 106 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала, методов исследования и лечения

Исследование проводилось на базе областной клинической больницы г.Челябинска. В исследование включено 71 человек с диагнозом: рак поджелудочной железы. Из них 49 мужчин и 22 женщины. Исследование проводилось в 2-х группах. В группе 1 находилось под наблюдением 22 человека, которым с

целью купирования болевого синдрома выполнялась эпидуральная химическая денервация. В группе 2 в исследование было включено 49 человек, которым для лечения болевого синдрома проводилась пункционная химическая денервация чревного сплетения. Количественные данные предварительно изучались методом описательной статистики.

Распределение больных по полу (табл. 1) в каждой из групп было сопоставимо (р>0,05).

Таблица 1

Распределение больных по полу

Мужчины Женщины Всего

Группа 1 (эпидуральная) 16(72,7%) 6(27,3%) 22 (100%)

Группа 2 (чревная) 33(67,3%) 16(32,7%) 49(100%)

Всего 49(69,0%) 22(31,0%) 71(100%)

Возраст больных, входивших в группы исследования, составил от 35 до 76 лет. Средний возраст пациентов составил 54,28 года. Распределение пациентов по возрастному составу было сопоставимо в обеих группах (р>0,05).

Стадирование злокачественного процесса проводилось в соответствии с Международной классификацией по факторам "ШМ пересмотра 1997 года. Все больные в обеих исследуемых группах имели IV стадию заболевания.

Распределение больных в соответствии с классификацией на IV А и IV В стадии в пэуппе 1 (эпидуральная) и группе 2 (чревная денервация) не имело статистически значимых различий.

Проводился клинический осмотр и опрос пациентов, а также анализ медицинских карт стационарных больных. В данном разделе особенно отмечали наличие болевого синдрома, время его возникновения, длительность, локализацию, интенсивность, чувствительность к анальгетикам (ненаркотнческим и

наркотическим, если таковые принимались).

Количественная оценка болевого синдрома проводилась по Визуально-Аналоговой Шкале (Кукушкин M.JI., Хитров Н.К., 2004; Bonica J.J., 1990) -ВАШ (100%). Оценка проводилась до выполнения денервации и на 10-е сутки после проведения нейролиза. Хорошим считали результат, если на 10-е сутки интенсивность болевого синдрома составляла от 0 до 20%; удовлетворительным от 21% до 40% и неудовлетворительным от 41% и выше.

Для установки стадии и локализации новообразования в различных отделах поджелудочной железы пользовались данными УЗИ, КТ, МРТ брюшной полости и результатами биопсии новообразования, для верификации диагноза. КТ проводилась на аппарате «Philips Tomoskan CXQ» с шагом томографического среза 5-10 мм и спиральном 16-срезовом компьютерном томографе «GE Light Speed 16». МРТ проводилась на аппарате «Philips Gyroscan» с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла.

Распределение больных с учетом локализации опухоли в головке, теле и хвосте поджелудочной железы были сопоставимы в группе 1 и 2 (р>0,05),

С целью купирования болевого синдрома в группе 1 выполнялась пунк-ционная химическая эпидуральная денервация 96% раствором этилового спирта. Нейролиз состоял из 4 этапов: пункция эпидурального пространства, установка эпидурального катетера, определение правильности установки катетера, выполнение эпидуральной химической денервации (введение нейролитика).

В группе 2 для купирования болевого синдрома выполнялась пукционная химическая денервация чревного сплетения 96% раствором этилового спирта под контролем компьютерного томографа на аппаратах «Philips Tomoscan CXQ» и 16-ти спиральном компьютерном томографе «GE Light Speed 16». Процедура включала 4 этапа: диагностическое сканирование, установка игл, тестовое введение местного анестетика, выполнение чревной денервации (введение нейролитика).

Статистическая обработка: клинические данные предварительно анализировали методом описательной статистики с вычислением среднеарифметиче-

ской величины (М), ошибки средней (т), вычислением доверительного интервала (ДИ) при доверительной вероятности 0,95.

Сравнение показателей в зависимости от типа данных проводилась с использованием стандартных критериев Манна-Уитни (U), хи-квадраг. Номинальные данные анализировались с помощью таблиц сопряженности признаков (таблица кросс-табуляции) и вычислением критерия хи-квадрат и коэффициента сопряженности.

Различия считались достоверными при р<0,05.

При анализе длительности эффекта и длительности жизни использовалось построение кривых Каплана-Мейра.

Для статистической обработки использовались пакеты программ прикладной статистики «SPSS 12.0», «STATISTICА 6.5».

При оценке эффективности каждой из методик проводилась однотипная оценка характера и длительности болевого синдрома, исходная и конечная оценка интенсивности боли по шкале ВАШ (100%), чувствительность болевого синдрома к проводимой фармакотерапии, длительность аналгетического эффекта, продолжительность жизни, оценка осложнений и побочных явлений проводимых манипуляций.

Результаты исследования

Длительность болевого синдрома от момента возникновения в группе 1 (эпидуральная денервация) в среднем составила 4,29±0,38 месяца, а в группе 2 (чревный нейролиз) в среднем 5,98±1,03 месяца. Лечение проводилось в сравнительно одинаковые сроки развития боли (р>0,05).

Реакция на используемые анальгетики оценивали как хорошую (полное или значительное уменьшение боли в течение от 4 до 12 часов), сомнительную (незначительное уменьшение боли или на короткий период времени), плохую (полное отсутствие реакции на прием анальгетиков).

В группе 1 (эпидуральная) и в группе 2 (чревная денервация) хороший эффект на прием анальгетиков был у незначительной части больных, в подавляющем большинстве пациенты имели сомнительную или плохую чувстви-

тельность, что и явилось основанием для проведения сеансов денервацин.

При статистическом сравнительном анализе чувствительности к НПВС и трамалу соответственно, между группами 1 и 2 не было выявлено достоверных различий (р>0,05). Группы однородны по этим признакам.

Интенсивность абдоминального болевого синдрома на фоне проведения традиционной анальгетической терапии оценивалась по шкале ВАШ (100%) перед выполнением эпидуральной и чревной денервации.

В среднем показатели визуально-аналоговой шкалы (ВАШ 100%) перед проведением денервации в группе 1(эпидуральная) составили 55,37±2,19% , а в группе 2 (чревная денервация) соответственно 69,02±2,00%. Несмотря на различие в показателях (около 10%) анализ выраженности болевого синдрома свидетельствует о наличии у пациентов обеих групп достаточно сильной боли. Чувствительность к проводимой традиционной анальгетической терапии, как было показано ранее, в обеих группах была низкой и сопоставимой между собой.

Это послужило основанием для выполнения малоинвазивных вмешательств с целью купирования болевого синдрома.

Однако добиться максимально возможного анальгетического эффекта в ряде случаев после выполнения одного сеанса нейролиза не удавалось. Это было связано с различными причинами: неполным нейролизом при первой денервации, развитием некоторых осложнений, которые явились причиной отказа от дальнейших манипуляций.

В виду недостаточного анальгетического эффекта от первой манипуляции пациентам потребовалось выполнение второго и даже третьего сеансов нейролиза. Результаты распределения больных по количеству выполненных процедур представлены на рисунке 1.

Из представленных данных становится очевидным, что в группе 1, где выполнялась эпидуральная денервация, проведение одного сеанса нейролиза более чем в 50% случаев не давало желаемого эффекта. Из 22 пациентов у 7(32%) потребовалось выполнение 2-го сеанса, и у 6 (27%) проведение третьего

сеанса нейролиза И только у 9(41%) больных мы ограничились одной манипуляцией.

ИЗ процедуры СИ процедура П2 процедуры

33 процедуры £31 процедура П2 процедуры

Рис I Распределение больных по количеству процедл'р в группе с эпидуральнои {А) и чревной аенервниисй (Б).

Тогда как в группе 2, где выполнялась чревная денервация, количество больных, которым был выполнен I сеанс нейролиза значительно выше 39(80%) пациентов. Повторный сеанс нейролиза потребовался у 8(16%) больных, и только в 2{4%) случаях для достижения максимального анальгеггического эффекта мы выполнили 3 чревных денерващш.

Из полученных сравнительных данных можно сделать вывод, что купирование болевого синдрома при выполнении чревной денервации в большинстве случаев эффективно при одноразовой процедуре. Технически грамотно выполненная манипуляция пол визуальным контролем распространения нейроли-тического раствора позволяет добиться максимального анальгетического эффекта после выполнения одной манипуляции. Тогда как выполнение эпиду-ральиой денервации, не уступающей по технической сложности более прост ой, чем чревный нейролиз не позволяет в большинстве случаев адекватно контролировать болевой синдром после выполнения первой процедуры. Курс лечения затягивается на продолжительное время, увеличивается частота манипуляций и сроки наблюдения пациента

После выполнения эпидуральнои и чревной денервации пациенты находились лод наблюдением в .течение 10 суток. В течение этого периода оценивали интенсивность абдоминального болевого синдрома по шкале ВАШ (100%) после каждой процедуры, в том числе и после повторных манипуляций. В

группе 1 (эпидуральная денервация) у 22 пациентов было выполнена 41 манипуляция. В группе 2 (чревная денервация) у 49 больных была проведена 61 процедура нейролиза.

Представленные в таблице 2 данные показывают, что количество манипуляций с хорошим эффектом при выполнении чревной денервации значительно выше, чем при выполнении эпидурального нейролиза. Тогда как удовлетворительный эффект в обеих группах приблизительно одинаков. Это обусловлено неполным нейролизом денервируемых структур при первой манипуляции. Результаты плохого купирования болевого синдрома при проведении эпидураль-ной денервации выше, чем при чревном нейролизе (табл. 2).

Таблица 2

Общая эффеетивность эпидуральной и чревной денервации

Оценка по ВАШ после процедуры Группа 1 (эпидуральная денервация) Группа 2 (чревная денервация)

Хороший (0-20%) 8(19,5%) 38(62,3%)

Удовлетворительный (21-40%) 17(41,5%) 14(22,9%)

Плохой (41% и выше) 16(39%) 9(14,8%)

Всего 41(100%) 61(100%)

Конечный результат оценивали у каждого больного после курса лечения. Также как и при оценке эффективности каждого нейролиза в отдельности, в конце курса лечения: хорошим считали эффект если конечный результат по ВАШ составлял от 0% до 20%, удовлетворительный от 21% до 40%, плохой от 41% и выше.

Представленные в таблице 3 данные наглядно показывают, насколько выше процент больных, у которых удалось добиться хорошего анальгетическо-го эффекта в группе денервации чревного сплетения. Процент этих больных в 2 раза выше, чем в группе с эпидуральной денервацией.

Таблица 3

Сравнительный анализ эффективности эпидуральной и чревной денереации

Полученный эффект Группа 1 (эпидуральная денервация) Группа 2 (чревная денервация)

Хороший 8(36,4 %) 38(77,6%)

Удовлетворительный 9(40,9%) 8(16,3%)

Плохой 5(22,7%) 3(6,1%)

Из 22 пациентов, кому был выполнен эпидуральный нейролиз только 3-м удалось отказаться от приема НПВС и трамата. Во второй исследуемой группе, кому проводился чревный нейролиз из 49 пациентов 24 удалось отказаться от приема анальгетиков. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ у этих больных составила от 0% до 10% в течение 10 суток, пока пациенты находились под наблюдением.

Учитывая, что средние показатели визуально-аналоговой шкалы (ВАШ100%) перед проведением денервации в группе 1 составили 55,37±2,19%, а в группе 2 соответственно 69,02±2,00%, после курса лечения были также оценены средние показатели.

В среднем значения ВАШ(100%) после лечения составили 31,36^3,37% (ДИ[24,35;38,38]) при эпидуральной денервации и 15,31±1,77% (ДИ[ 11,73; 18,88]) при чревном нейролизе (рис. 2).

Сравнивая исходные и конечные показатели ВАШ в каждой исследуемой группе, становится очевидным, что в группе 1 (эпидуральная денервация) при исходно статистически достоверном более низком показателе ВАШ конечные значения значительно выше, чем в группе 2 (чревная денервация). Средний показатель интенсивности болевого синдрома в группе 1 после курса лечения уменьшилась в 1,8 раза, тогда как в группе 2 боли уменьшились в 4,5 раза, по сравнению с исходными данными.

35,00% 30,00% 25.00% 20,00% 15,00% г 10,00% 5,00%

о,оо% чрввная эпидуральная

И Конечный показатель ВАШИ 00%) 15,31% 31,36%

Рис 2 Роу.чыаты зпидурлльнон и чревной денервации после курса лечения.

При сопоставлении этих результатов были выявлены статистически достоверные различия в этих показателях (р<0,05). Следовательно, интенсивность болевого синдрома после выполнения чревной денервации достоверно ниже, чем после эпидурального нейролиза,

В процессе исследования нами бьию показано, что наличие компьютерно-томографического контроля с последующей реконструкцией полученного изображения позволяет оценить распространение н ейрол ити чес к о го раствора по 4-м условным квадрантам вокруг чревного ствола. Наличие анатомических особенностей в области чревного сплетения является весьма важным фактором. Нами проведен статистический анализ средних показателей ВАШ (]00%) после чревной денервации с распространением нейролитика по 3-м и менее условным квадрантам и 4-м квадрантам. Мы получили достоверно значимые различия (р<0,05) (табл 4).

Таблица 4

Таблица сопоставимости денервации по количеству квадрантов

3 квадранта и «снес 4 квадранта Р

М Н1 ДИ М т ДИ

ВАШ конечная 23.13 2.82 117.29:28,9^) 2,87 (9,99;21,79] Р«М>?

Из приведенных данных следует, что нейролиз с распространением ней-ролитика по 4-м условным квадрантам достоверно эффективнее в купировании абдоминального болевого синдрома. Наличие вторичных анатомических изменений (прорастанием опухоли в окружающие ткани и сосуды, последствия хирургических и лучевых вмешательств в этой области) в ряде случаев препятствуют адекватному распространению нейролитического раствора, что в постма-нипуляционном периоде проявляется в виде недостаточного снижения интенсивности болевого синдрома. Максимальное воздействие на все структуры, участвующие в передаче болевой информации позволят добиться значительного снижения боли.

Оценить длительный катамнез удалось лишь у части пациентов. В среднем длительность безболевого периода в группе эпидуральной денервации составила 1,54±0,67 недели. Средняя продолжительность этого периода в группе чревной денервации составила 4,61+1,42 недели.

Длительность анальгетического эффекта является весьма важным показателем. Для оценки достоверности различий строились кривые Каплана-Мейра (рис. 3).

Длительность эффекта с- Complete Censored

1,0

0.7

0.9

0,6

1

О

I

6

8

о'

Время

Рис. 3. Сравнительная оценка длительности анальгетического эффекта в неделях.

Из полученных данных следует, что продолжительность анальгетическо-го эффекта после выполнения денервации чревного сплетения статистически достоверно выше, чем после проведения эпидуральной денервации (р<0,05).

При сравнительном анализе продолжительности жизни пациентов в обеих исследуемых группах не было выявлено статистически достоверных различий (р>0,05). Для сравнительной оценки также строились кривые Каплана-Мейера(рис. 4).

Длительность жизни о Complete ' Censorsd

1.0 0.9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0.2

О

з 0,1

с_

ш

?' 0,0

CD

Т)

о -0,1

. ¡г: ч А А—| h ц

L.

10 15

Время

20

25

30

- Группа 2

Рис.

— Группа V

4. Сравнительная оценка продолжительности жизни в неделях.

Следовательно, выполнение тех или иных инвазивных вмешательств с целью купирования болевого синдрома не влияют на продолжительность жизни больного.

При проведении эпидуральной и пункционной химической денервации мы встретились с рядом осложнений и побочных явлений.

Побочные эффекты в виде явлений раздражения твердой мозговой оболочки и болей мышечного характера в грудной клетке при дыхании в 12 случаях наблюдались после выполнения эпидуральной денервации (частота развития 0,3). В 4-х случаях эти явления потребовали дополнительного лечения и были

расценены как осложнения (частота развития осложнений 0,097 на 1 манипуляцию).

При выполнении денервации чревного сплетения частота развития побочных эффектов в виде транзиторной гипотензии и диареи, явлений раздражения диафрагмы и заднего асептического медиастенита, болей в мышцах поясницы и местах инъекций была гораздо выше - 103 (частота развития 1,3 на 1 манипуляцию). Из осложнений мы встретились с внутрисосудистым введением спирта, сопровождавшимся преходящим нижним парапарезом, и развитием краевого пневматорокса при выполнении надчревной денервации. Эти осложнения разрешились самостоятельно. Развитие тяжелой гипотензии в 3-х случаях и тяжелой диареи у 1 больного потребовало медикаментозной коррекции. Следует отметить, что в нашем исследовании при проведении чревной денервации мы ни в одном случае не встретились с развитием такого осложнения, которое бы препятствовало выполнению повторных сеансов нейролиза. Частота развития осложнений при чревном нейролизе составила 0,098 на 1 манипуляцию.

ВЫВОДЫ

1. Потребность в инвазивных методах лечения боли у больных раком поджелудочной железы возникает при формировании рефрактерности к проводимой традиционной фармакотерапии и составляет 63,3%.

2. При раке поджелудочной железы эффективность эпидуральной химической денервации достоверно ниже, чем нейролиза чревного сплетения. Интенсивность болевого синдрома после эпидуральной денервации составляет 31,36±3,37%, а после чревного нейролиза 15,31±1,77%% (р<0,05).

3. Частота развития побочных явлений при чревной денервации выше (1,6), чем при выполнении эпидурального нейролиза (0,3), что не препятствует выполнению повторных манипуляций. Частота развития осложнений при эпидуральной (0,097) и чревной денервации (0,098) не имеет значительных различий.

4. Анапьгетический эффект при выполнении чревной денервации более продолжителен и составляет 4,61±1,42 недели, тогда как при выполнении

эпидурального нейролиза безболевой период составляет 1,54±0,67 недели

5. Выполнение денервации чревного сплетения под компьютерно-томографическим контролем с предложенным нами методом «двойного контрастирования», строгое соблюдение постельного режима в постманипуляцио-ный период, оценка гемостаза и водного баланса у больного в предманипуля-ционный период позволяют практически полностью исключить развитие осложнений.

6. Проведение денервации чревного сплетения 96% спиртом показано пациентам с хроническим абдоминальным болевым синдромом, рефрактерным к традиционной фармакотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Инвазивные методы лечения следует применять у больных раком поджелудочной железы при хроническом болевом синдроме рефрактерном к стандартной фармакотерапии.

2. Эпидуральную химическую денервацию следует проводить при отсутствии визуальных методов контроля, как более простой и доступный метод контроля боли.

3. Пункционную химическую денервацию чревного сплетения следует проводить при наличии визуального контроля распространения нейролитика (компьютерно-томографического контроля).

4. Для контроля распространения нейролитического раствора (96% этилового спирта) следует применять метод «двойного контрастирования», заключающийся в поочередном контролируемом введении воздуха и контрастного вещества, предопределяющих распространение нейролитика.

5. Всем пациентам до проведения денервации чревного сплетения следует проводить оценку и, при необходимости, коррекцию состояния гемодинамики и экзокринной функции поджелудочной железы.

6. После выполнения денервации чревного сплетения в течение 4-х часов необходим контроль артериального давления и, при необходимости, проведение инфузионной терапии для коррекции гемодинамики.

7. Пациенту следует соблюдать постельный режим в течение 12 часов после манипуляции для исключения ортостатических гипотензивных реакций.

8. Перед введением нейролитика (96% этилового спирта) следует применять раствор местного анестетика (0,5% раствора новокаина) с глюкокорти-коидом (раствор кеналога 40 мг) с целью снизить раздражающее действие алкоголя на окружающие ткани.

9. Следует воздерживаться от выполнения денервации чревного сплетения при наличии у больного диареи (экзокринной недостаточности поджелудочной железы).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение хронического абдоминального болевого синдрома методом пункционной химической деструкции чревного сплетения и спланхни-ческих нервов // В матер, конф. «Актуальные вопросы острой и хронической боли». Самара, 2005. Ж. Патогенез. Т. 3. №2. С.24-25 (соавт. Силаев М.А., Лифенцов И.Г.).

2. Неудачи проведения чревной денервации. Возможные причины // В сб. материалов регионарной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии». Томск, 2006. С.50-51 (соавт. Силаев М.А.).

3. Лечение хронического болевого синдрома при опухолях поджелудочной железы методом денервации чревного сплетения // Паллиативная медицина и реабилитация. 2006. №2. С.32 (соавт. Силаев М.А., Лифенцов И.Г., Важенин A.B.).

4. Блокада и нейролиз чревного сплетения // Паллиативная медицина и реабилитация. 2006. №3. С.5-13 (соавт. Силаев М.А., Лифенцов И.Г., Важенин A.B.).

5. Опухоли поджелудочной железы: диагностика, лечение, прогноз // Сибирский онкологический журнал. 2006. №2(18). С.51-55 (соавт. Силаев М.А., Новиков П.В., Барыков В.Н., Полторак Е. А., Дерябина Е.А., Ростовцев М.В., Важенин A.B.).

6. Химический нейролиз чревного сплетения в лечении хронического болевого синдрома при опухолях поджелудочной железы // В сб. научных работ молодых специалистов - онкологов Уральского федерального округа «Лечение рака в XXI веке». Челябинск: «Иероглиф». 2006. Вып. №2. С.72.

7. Влияние болевого синдрома на качество жизни у пациентов с заболеваниями поджелудочной железы // Паллиативная медицина и реабилитация. 2006. №4. С.5-7 (соавт. Новиков Г.А., Силаев М.А., Важенин A.B.).

8. Аналгетический эффект денервации чревного сплетения и спланхниче-ских нервов у пациентов с опухолями поджелудочной железы // X Российский онкологический конгресс. М., 2006. С. 212-213 (соавт. Силаев М.А.).

9. Аналгетический эффект денервации чревного сплетения и спланхниче-ских нервов у пациентов с опухолями поджелудочной железы // В сб. материалов научно-практической конференции, посвященной 68-летию ЧОКБ и 15-летию диагностического центра «Актуальные проблемы практической медицины». Челябинск, 2006. С. 136 (соавт. Силаев М.А.).

10.Эпидуральная денервация в лечении болевого синдрома при раке поджелудочной железы // В сб. материалов научно-практической конференции, посвященной 68-летию ЧОКБ и 15-летию диагностического центра «Актуальные проблемы практической медицины». Челябинск, 2006. С. 134 (соавт. Силаев М.А).

11. Болевой синдром при опухолях поджелудочной железы: значение в диагностике, разновидности, возможности лечения // Проблемы клинической медицины. 2006. №2(6). С.41-45 (соавт. Силаев М.А., Важенин A.B., Бломквист Н.В.).

На правах рукописи

СЕЛИВАНОВА Марина Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ПРОТИВОБОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 - онкология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007

Отпечатано в полиграфическом отделе ООО "Институт медико-социальных исследований". Подписанов в печать 22.02.2007 г. Формат 60x84 7i6 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Суг. Усл. п.л. 1,0. Печать на ризографе. Тираж 100.

 
 

Оглавление диссертации Селиванова, Марина Владимировна :: 0 ::

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫЭПИДУРАЛЬНОЙДЕНЕРВАЦИИ.

ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ЧРЕВНОЙ ДЕНЕРВАЦИИ.

ГЛАВА 5, ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

5.1. ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЭПИДУРАЛЬНОЙ ХИМИЧЕСКОЙ ДЕНЕРВАЦИИ.

5.2. ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ДЕНЕРВАЦИИ ЧРЕВНОГО СПЛЕТЕНИЯ.

ГЛАВА 6 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭПИДУРАЛЬНОЙ И ЧРЕВНОЙ ХИМИЧЕСКОЙ

ДЕНЕРВАЦИИ.

 
 

Введение диссертации по теме "Онкология", Селиванова, Марина Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы.

Рак поджелудочной железы представляет серьезную проблему здравоохранения, занимая одно из ведущих мест среди опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В структуре злокачественных новообразований в России опухоли поджелудочной железы занимают 8-9 место. В мире ежегодно регистрируют примерно 200 тыс. новых случаев заболевания. Заболеваемость раком поджелудочной железы в США составляет 11 на 100 тыс. населения, в Англии и Японии - 16, в Италии и Швеции - 18. В России за 2003 год заболеваемость опухолями поджелудочной железы составила 9,21 на 100 тыс. жителей. Болеют чаще люди после 60 лет, причем мужчины в 1,3-1,5 раза чаще женщин, и это преобладание уменьшается в старших возрастных группах (Двойрин В.В. и соавт., 1997; Макоха Н.С., 1988; Чиссов В.И. и соавт., 2005; Ander-Sandberg

A. е.а., 1997; Veseridis V.P., Wanebo H.I., 1994).

Пристальное внимание к диагностике и лечению рака поджелудочной железы вызвано ростом заболеваемости - за последние 30 лет на 30% (Касумьян С.А. и соавт., 1998; Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Патютко Ю.И. и соавт., 1998; Чиссов В.И. и соавт., 1996; Allema J.H. е.а., 1995; Awad S.S. е.а., 2003).

Рак поджелудочной железы является одним из наиболее злокачественных новообразований. Большинство больных (до 90%) умирают в течение года после установления диагноза. В России за 2003 год абсолютное число больных с впервые установленным диагнозом составило 13354 человек, и за этот же год 13769 человек умерло от рака поджелудочной железы (Патютко Ю.И. и соавт., 1998; Чиссов В.И. и соавт., 2005; Allema J.H. е.а., 1995). Пятилетняя выживаемость составляет по данным разных авторов от 1-5% до 15%, и является самой низкой среди всех злокачественных опухолей человека (Алибегов P.A. и соавт., 2004; Алиев М.А. и соавт., 2005; Ходаков

B.В., Желнина Т.Н., 1994; Kedra В. е.а., 2001; Tsiotos G.G. е.а., 1999).

Начало заболевания обычно выражено мало заметно. В 80-85% случаев рак поджелудочной железы диагностируется на далеко зашедшей стадии болезни. Как правило, выявляемые клинически ранние раки поджелудочной железы, на самом деле являются биологически поздними. На момент морфологической верификации только 10% опухолей ограничены поджелудочной железой, 40% - прорастают магистральные сосуды и окружающие органы, в 50% случаев имеются отдаленные MeTacTa3bi.(Wilentz R.E. е.а., 1998; Brennan M.F. е:а., 1989).

Основными методами лечения рака поджелудочной железы^ на сегодняшний день являются: хирургической лечение, химиотерапия и лучевая: терапия. Вопросы радикального лечения опухолей панкреатодуоденальной области окончательно еще не разработаны, не решены вопросы о целесообразности расширенных панкреатодуоденальной резекции и тотальной панкреатдуоденэктомии (Веронский Г.И. и соавт., 1988; Ионин В;П. 1995; Малышев 10.И. и соавт., 1991; Патютко Ю.И. и соавт., 1995; Rosewiez S., Wiedenmann В., 1997; Schober Gh. е.а., 1997). Во многом это связано с наличием, как правило, пожилого возраста,, потерей веса, предшествующей тяжелой холемической . интоксикации и распространенностью опухолевого процесса. В этих условиях радикальные и условно радикальные операции возможны лишь у небольшой части больных -до 10-20% (Борисов Б.Я. и соавт., 1996; Воскресенский О.В. и соавт., 1995; Нихинсон P.A. 1993; Харченко В.П. и соавт., 1993; Шихман М.Е. 1993). У остальных пациентов возможны только паллиативные операции или симптоматическое лечение (Блохин H.H. и соавт., 1982; Блохин H.H., Переводчикова Н.И. 1984; Харченко В.П. и соавт., 1993; Lillemoe K.D., Pitt H.A., 1996; Wanebo H.J., Vezeridis M.P. 1996). Поэтому большинство больных становятся кандидатами на паллиативное лечение, основное место в котором занимает противоболевая терапия.

Абдоминальный болевой синдром является наиболее мучительным симптомом рака поджелудочной железы. Он является одним из первых симптомов заболевания и наблюдается почти у всех пациентов в поздних стадиях (Блохин H.H. и соавт., 1982; Гарин A.M., Базин И.С., 2003; Путов Н.В. и соавт., 2005; Horton J. 1989; Go V.L. e.a., 1981; Kaisen M.N., 1983; Силаев M.A. и соавт., 2006). Болевой синдром наблюдается в 60% случаев после оперативного лечениями в 95% с неудалимыми опухолями (Путов Н.В. и соавт., 2005).

Борьба с хроническим болевым синдромом является одной из приоритетных задач в современной онкологии. По данным экспертов ВОЗ, у 70% онкологических пациентов с неизлечимыми новообразованиями боль является основным симптомом, но только 20-50% из них получают эффективное обезболивание (Осипова H.A. и соавт., 1998; Bonica J.J., 1985; Daut R.L., Cleeland C.S., 1982). Болевой синдром при нерезектабельных опухолях поджелудочной железы обусловлен несколькими причинами, и в первую очередь - опухолевой компрессией, инфильтрацией и деструкцией нервных окончаний поджелудочной железы и сплетений забрюшинного пространства. Болевой синдром часто , является наиболее тяжелым, изнуряющим проявлением заболевания. При этом традиционная фармакотерапия, как правило, оказывается недостаточно эффективной из-за формирующейся резистентности к анальгетикам и развития: побочных эффектов на их прием (Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Осипова H.A. и соавт., 1998). Патогенетически обоснованным лечением панкреатогенной боли при РПЖ считается воздействие на вегетативные структуры забрюшинного пространства с целью подавления активности генераторов патологического возбуждения, которые формируются на уровне этих ганглиев (чревное сплетение) и участвуют в поддержании хронического болевого синдрома. При блокаде этих ганглиев «выключаются» как висцеральные афферентные, так и эфферентные симпатические волокна (Штрибель Х.В., 2005). Применявшиеся ранее операции, направленные на устранение болевого синдрома путем вегетативной денервации поджелудочной железы - резекция полулунных ганглиев, маргинальная невротомия, резекция преганглионарных нервных структур и т.д. - оказались недостаточно эффективными и весьма травматичными (Трунин М.А., 1965; Трунин М.А., Крутикова И.Ф. 1967; Sadar E.S., Cooperman A.M., 1974; Sauvanet A. e.a. 1992).

Больший интерес в паллиативном лечении представляют малоинвазивные вмешательства. Эпидуральная химическая денервация довольно длительно используется в нашей стране, однако, показатели эффективности данной методики значительно разнятся (Алиев О.М. 2004; Исакова М.Е. и соавт., 1994; Новиков Г.А. и соавт., 2003; Павлова З.В., Исакова М.Е., 1980; Урусова H.A. 2002). Лишь в последние годы в России для купирования абдоминального болевого синдрома стала применяться пункционная денервация чревного сплетения.

Все выше изложенное послужило основанием для проведения нами научного исследования.

Цель исследования: Оптимизировать выбор инвазивных методов обезболивания для повышения эффективности противоболевой терапии.

Задачи исследования.

1. Изучить потребность больных с рефрактерным хроническим болевым синдромом в проведении инвазивных методов лечения, с учетом выраженности и длительности болевого синдрома у пациентов с раком поджелудочной железы на фоне традиционной фармакотерапии.

2. Оценить и сопоставить эффективность эпидуральной химической и пункционной химической чревной денервации

3. Оценить частоту развития осложнений при выполнении эпидуральной и чревной денервации, разработать методы их профилактики и лечения.

4. На основании полученных данных сформулировать показания к проведению пункционной химической чревной денервации 96% спиртом.

Научная новизна.

Впервые на основании большого клинического материала оценена эффективность пункционной химической чревной денервации, точность данного метода лечения впервые обеспечена контролем КТ и предложенного нами метода «двойного контрастирования» (патент на изобретение №2242169). Впервые произведена сравнительная оценка эффективности эпидуральной денервации и чревной денервации, как общей эффективности, так и в зависимости от локализации новообразования в головке, теле или хвосте поджелудочной железы. Это позволило обосновать показания к проведению чревной денервации, выявить осложнения, опасность метода, особенности постманипуляционного периода, место в комплексной паллиативной терапии и рекомендовать к практическому применению.

Практическая значимость.

Результаты настоящего исследования имеют практическое значение.

1. Показано, что применение инвазивных методов лечения при рефрактерном к стандартной терапии хроническом болевом синдроме позволяет значительно уменьшить интенсивность боли.

2. Показаны преимущества пункционной химической чревной денервации перед эпидуральной химической денервацией в купировании абдоминального болевого синдрома при раке поджелудочной железы.

3. Показано, что выполнение технически более сложной манипуляции -денервации чревного сплетения не более опасно, чем проведение эпидурального нейролиза.

4. Определены показания для проведения пункционной химической чревной денервации.

5. Предложенный способ компьютерно-томографического контроля с применением метода «двойного контрастирования» (патент на изобретение №2242169) позволяет максимально снизить технические погрешности в проведении манипуляции и повысить эффективность выполняемой денервации чревного сплетения.

Положение, выносимые на защиту.

Пункционная химическая денервация чревного сплетения эффективный метод лечения хронического болевого синдрома при раке поджелудочной железы.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в практику хирургического, гастроэнтерологического и отделения анестезиологии и реанимации №3 (отделение лечения боли) Челябинской областной клинической больницы, отделений компьютерной томографии и магнитного резонанса, хирургических отделений Челябинского областного онкологического диспансера, учебную программу кафедры онкологии Челябинской государственной медицинской академии, кафедры онкологии и радиологии УГМАДО.

Апробация работы.

Основные положения работы представлены на конференциях:

1. Научно-практической конференции «Актуальные проблемы практической медицины», г.Челябинск, 2004 г.

2. Российская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы острой и хронической боли», г.Самара, 2005 г.

3. Конференция с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», г.Москва, 2006 г.

4. Научно-практическая регионарная конференция молодых ученых, г.Томск, 2006 г.

5. Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы практической медицины», г.Челябинск, 2006 г.

6. Научно-практическая конференция молодых специалистов-онкологов Уральского федерального округа, г.Челябинск, 2006 г.

7. Конференция с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», Египет, 2006.

8. X Российский онкологический конгресс, г.Москва, 2006.

Материалы диссертационного исследования обсуждены на расширенном совместном заседании врачей Челябинского областного онкологического диспансера, Челябинской областной клинической больницы.

Публикации.

По материалам работы опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации.

Работа написана в классическом стиле на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 22 иллюстраций, 27 таблиц.

Список литературы содержит 198 источников, из них 92 отечественных и 106 иностранных.

Благодарность.

Выражаю глубокую благодарность и признательность: заместителю главного врача по хирургии Устинову Николаю Александровичу; заведующему отделом лучевой диагностики диагностического центра д.м.н. Ростовцеву Михаилу Владиславовичу; профессору кафедры госпитальной хирургии д.м.н. Барыкову Владимиру Николаевичу; заведующей гастроэнтерологическим отделением к.м.н. Василенко Зинаиде Георгиевне; заведующему 1-м хирургическим отделением к.м.н. Сарсенбаеву Болату Хайдаровичу за организационную помощь в подготовке работы.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "оптимизация инвазивных методов противоболевого лечения при раке поджелудочной железы"

выводы.

1. Потребность в инвазивных методах лечения боли у больных раком поджелудочной железы возникает при формировании рефрактерности к проводимой традиционной фармакотерапии и составляет 63,3%.

2. При раке поджелудочной железы эффективность эпидуральной химической денервации достоверно ниже, чем нейролиза чревного сплетения. Интенсивность болевого синдрома после эпидуральной денервации составляет 31,36+3,37%, а после чревного нейролиза 15,31+1,77%% (р<0,05).

3. Частота развития побочных явлений при чревной денервации выше (1,6), чем при выполнении эпидурального нейролиза (0,3), что не препятствует выполнению повторных манипуляций. Частота развития осложнений при эпидуральной (0,097) и чревной денервации (0,098) не имеет значительных различий.

4. Анальгетический эффект при выполнении чревной денервации более продолжителен и составляет 4,61+1,42 недели, тогда как при выполнении эпидурального нейролиза безболевой период составляет 1,54+0,67 недели

5. Выполнение денервации чревного сплетения под компьютернто-томографическим контролем с предложенным нами методом «двойного контрастирования», строгое соблюдение постельного режима в постманипуляционый период, оценка гемостаза и водного баланса у больного в предманипуляционный период позволяют практически полностью исключить развитие осложнений.

6. Проведение денервации чревного сплетения 96% спиртом показано пациентам с хроническим абдоминальным болевым синдромом, рефрактерным к традиционной фармакотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Инвазивные методы лечения следует применять у больных раком поджелудочной железы при хроническом болевом синдроме рефрактерном к стандартной фармакотерапии.

2. Эпидуральную химическую денервацию следует проводить при отсутствии визуальных методов контроля, как более простой и доступный метод контроля боли.

3. Пункционную химическую денервацию чревного сплетения следует проводить при наличии визуального контроля распространения нейролитика (компьютерно-томографического контроля).

4. Для контроля распространения нейролитического раствора (96% этилового спирта) следует применять метод «двойного контрастирования» (патент на изобретение №2212469), заключающийся в поочередном контролируемом введении воздуха и контрастного вещества, предопределяющих распространение нейролитика.

5. Всем пациентам до проведения денервации чревного сплетения следует проводить оценку и, при необходимости, коррекцию состояния гемодинамики и экзокринной функции поджелудочной железы.

6. После выполнения денервации чревного сплетения в течение 4-х часов необходим контроль артериального давления и, при необходимости, проведение инфузионной терапии для коррекции гемодинамики.

7. Пациенту следует соблюдать постельный режим в течение 12 часов после манипуляции для исключения ортостатических гипотензивных реакций.

8. Перед введением нейролитика ?(96% этилового спирта) следует применять раствор местного анестетика (0,5% раствора новокаина) с глюкокортикоидом (раствор кеналога 40 мг) с целью снизить раздражающее действие алкоголя на окружающие ткани.

9. Следует воздерживаться от выполнения денервации чревного сплетения при наличии у больного диареи (экзокринной недостаточности поджелудочной железы).

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Селиванова, Марина Владимировна

1. Алиев О.М. Некоторые аспекты терапии хронической боли в онкологии // анестезиология и реаниматология.-2004.-№3.-с.14-16.

2. Араблинский A.B. Возможности современных методов лучевой. • диагностики заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной области / Араблинский A.B., Жаров И.Н., Легостаева Т.Б. // Вестник рентгенологии и радиологии.-1992.-№1.-с.36-37.

3. Барыков В.Н. Диагностика, предоперационная подготовка и хирургическое лечение опухолей панкреатодуоденальной области (клинико-экспериментальное исследование) // Автореферат на соискание степени доктора медицинских наук .-Челябинск.-2002.-41с.

4. Басманов С.Н. Механизмы боли и анальгетики // Современные аспекты рационального обезболивания в медицинской практике.-Киев.-2001 .-№2.-с.20-23.

5. Блохин H.H. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков.-Москва.: «Медицина».- 1982.-272с.

6. Блохин H.H. Химиотерапия опухолевых заболеваний /Блохин H.H., Переводчикова Н.И.// Москва.: «Медицина».-1984.-330с.

7. Борисов Б.Я. комбинированное лечение опухолей панкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой /Борисов Б.Я., Ионин В.П., Талипов Р.Т., Збицкий А.Д.// Хирургическое лечение при опухолях пищеварительного тракта.-Новосибирск.- 1996.-с.84-86.

8. Боровков С.А. Клинико-морфологические параллели при раке поджелудочной железы // Труды ИЭиКМ ЛатвССР.-1962.-т.32.-с.67-71.

9. Брюзгин В.В. Паллиативная помощь онкологическим больным // European school of oncolog. "Palliative care and cancer pain relief'.-Kishinev.-Oct.-1993.-p.l9-25.

10. Вальдман A.B. Центральные механизмы боли /Вальдман A.B., Игнатов Ю.Д.// Ленинград.: «Наука».- 1976.-191 с.

11. Веронский Г.И. Окклюзионные методы лечения заболеваний и повреждений поджелудочной железы / Веронский Г.И., Штофин С.Г., Попов А.И.// Новые технологии в хирургической гепатологии.-СПб.-1995.-с.313-315.

12. Виноградов В.В. Опухоли и кисты поджелудочной железы // Москва.: «Медицина».-1959.-95с.

13. Воскресенский О.В. Радикальные операции в лечении злокачественных опухолей панкреатодуоденальной зоны / Воскресенский О.В., Скипенко О.Г., Тимошин А.Д., Мовгун A.A.// Новые технологии в гепатологии.-СПб.-1995.-с.317-318.

14. Гарин A.M. Злокачественные опухоли пищевариетльной системы /Гарин A.M., Базин И.С.// Москва.: «Инфомедиа Паблишерз».-2003.-264 с.

15. Гарин A.M. Рак поджелудочной железы (значение проблемы, возможности лечения) /Гарин A.M., Базин И.С.// Москва.: «Медицина».-1999.-104 с.

16. Григорьев П.Я. Абдоминальные боли: этиология, патогенез, диагностика, врачебная тактика /Григорьев П.Я., Яковенко Э.П.// Практикующий врач-2002.-№1 .-с.39-41.

17. Грицман Ю.Я. Рак поджелудочной железы (клиника, диагностика, лечение) /Грицман Ю.Я., Футорян Е.С., Шубин Б.М.// Советская медицина.-1979.-№2.-с.47-50.

18. Губергриц Н.Б. Хроническая абдоминальная боль. Панкреатическая боль: как помочь больному /Губергриц Н.Б.// Москва.: «Медпрактика-М».-2005.-175с.

19. Данилов М.В. Хирургия поджелудочной железы: Руководство /Данилов М.В., Федоров В.Д.// Москва.: «Медицина».-1995.-510с.

20. Двойрин В.В. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995 году /Двойрин-В.В., Аксель Е.М., Трапезников H.H.// Москва.: «Медицина».-1997.-234с.

21. Исакова М.Е. Лечение болевого синдрома у онкологических больных в стадии генерализации опухолевого процесса /Исакова М.Е.// Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук.-Москва.-1988.-234с.

22. Исакова М.Е. Лечение болевого синдрома у онкологических больных /Исакова М.Е., Павлова З.В., Лактионов К.П.// Москва.: «Медицина».-1994.-13 8с.

23. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности /Калюжный Л.В.// Москва.: «Медицина».-1984.-256с.

24. Каменев Ю.Ф. Природа хронической боли: критерии разграничения, классификация, механизмы возникновения, диагностика /Каменев Ю.Ф.// Москва.: «Триада-Х».-2003.-96с.

25. Кармазановский Г.Г. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства /Кармазановский Г.Г., Федоров В .Д.// Москва.: «Паганель».- 2000.-310с.

26. Касумьян С.А. Панкреатодуоденальная резекция при раке головки поджелудочной железы /Касумьян С.А., Алибегов P.A., Бельков A.B., Шитов А.Н., Бескосный A.A., Покусаев Б.А., Некрасов А.Ю.//. «Вестник хирургии».-1998.-т.157.-№6.-с.26-28.

27. Касумьян С.А. Ближайшие результаты хирургического лечения; рака поджелудочной железы /Касумьян С.А., Алибегов P.A., Бельков A.B.// Анналы хирургической гепатологии.-1998.-т.З.-№2.-с.65-70.

28. Келеман В.Ф. Хирургия рака головки поджелудочной железы и фатерова сосочка /Келеман В.Ф., Ковтунович Г.П.// Киев.: Госиздат УССР.-1963.-216с.

29. Котляров П.М. Лучевые методы в диагностике рака поджелудочной железы /Котляров П.М.// Вопросы онкологии.- 1999.-т.45.-№2.-с. 176179.

30. Краевский H.A. Опухоли поджелудочной железы /Краевский H.A., Смолянинов A.B., Саркисов Д.С.// Патологическая диагностика опухолей человека: Руководство для врачей.-Москва.: «Медицина».-1982.-185с.

31. Крыжановский Г.Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы. Генераторные механизмы нейропатологических синдромов /Крыжановский Г.Н.// Москва.: «Медицина».-1980.-360с.

32. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы /Крыжановский Г.Н.// Москва.: «Медицина».-1997.-352с.42.: Кубышкин В.А. Рак поджелудочной железы /Кубышкин В.А., Вишневский В.А.// Москва.: «Медпрактика-М».-2003.-375с.

33. Кукушкин М.Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов/Кукушкин М.Л.//Боль.-2003.-№1.-с.5-12.

34. Кукушкин М.Л. Общая патология боли /Кукушкин М.Л., Хитров Н.К.// Москва.: «Медицина».-2004.-141с.

35. Ларионова В.Б. Использование субарахноидального блока у инкурабельных онкологических больных /Ларионова В.Б., Исакова М.Е.// Материалы Всесоюзного симпозиума «Актуальные вопросы обезболивания в онкологии».-Ленинград.-1984.-с.36-37.

36. Ларионова В.Б. Лечение болевого синдрома у инкурабельных онкологических больных субарахноидальной химической денервацией /Ларионова В.Б., Павлова З.В., Вознесенская П.А.// Анестезиология и реаниматология.-1981.-№1.-с.22-25.

37. Лапкин К.В. Билиопанкреатодуоденальный рак. Учебное пособие /Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф.// Москва.: Издательство Университета дружбы народов;-1991.-112с.

38. Лобко П.И. Чревное сплетение и чувствительная иннервация внутренних органов /Лобко П.И.// Минск.: «Беларусь».-1976.-191с.

39. Мишин В.Ю. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование в диагностике и лечении заболеваний поджелудочной железы /Мишин В.Ю.// Вестник рентгенологии и радиологии.-1997,-№5.-с.21-24.

40. Макоха Н.С. Хирургия панкреатодуоденального рака /Макоха Н.С.// Иркутск.: Издательство Иркутского университета.-1988.-147с.

41. Михайлович В.А. Болевой синдром /Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д.//Ленинград.: «Медицина».-1990.-334с.

42. Нихинсон P.A. Вопросы диагностики и лечения рака поджелудочной железы /Нихинсон P.A.// Хирургия хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы. Международная конференция.-Москва.-1993.-с.54-55.

43. Новиков Г.А. НПВП в лечении хронической боли у больных с распространенными формами злокачественных новообразований /Новиков Г.А., Вайсман М.А., Прохоров Б.Н., Рудой C.B.// Паллиативная медицина и реабилитация.-1999.-№4.-с. 13-17.

44. Новиков Г.А. Лечение хронической боли онкологического генеза. Учебное пособие /Новиков Г.А., Осипова H.A.// Москва.: ООД «Медицина за качество жизни».-2005.-84с.

45. Осипова H.A. Онкологический больной с хроническим болевым синдромом /Осипова H.A.// Врач.-2004.-№11.-С.8-10.

46. Осипова H.A. Хронический болевой синдром в онкологии /Осипова H.A., Новиков Г.А., Прохоров Б.М.// Москва. .'«Медицина».-1998,-183с.

47. Осипова H.A. Системная фармакотерапия хронического болевого синдрома в онкологии /Осипова H.A.// Современная онкология.-2003.-т.5.-№2.-с.1-12.

48. Охлобыстин A.B. Рак поджелудочной железы (в книге краткое руководство по гастроэнтерологии под редакцией Ивашкина В.Т., Комарова Ф.И., Раппопорта С.И.) /Охлобыстин A.B., Ивашкин В.Т.// Москва.: ООО «Издательский дом "М-Вести"».-2001.-е. 138-146.

49. Павленко С.С. Организация медицинской помощи больным с хроническим болевым синдромом /Павленко С.С., Денисов В.Н., Фомин Г.И.// Новосибирск.:ГП «Новосибирский полиграфкомбинат».-2002.-221с.

50. Павлова З.В. Лечение болевого синдрома у онкологических больных /Павлова З.В., Исакова М.Е.// Москва.: «Медицина».-1980.-128с.

51. Павловский A.B. Чрескожная тонкоигольная биопсия в диагностике рака поджелудочной железы /Павловский A.B., Гранов Д.А., Урбанский А.И. и др.// Вопросы онкологии.-2003.-№4.-с.487-491.

52. Патютко Ю.И. Пути улучшения результатов гастропанкреатодуоденальных резекций по поводу опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны /Патютко Ю.И., Игнатюк В.Г., Лагошный А.Т., Богов Р.К., Долгушин Б.И.// Хирургия.-1995 .-№3.-с.26-29.

53. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение больных опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны /Патютко Ю.И., Котельников А.Г.// Первый Московский Международный конгресс хирургов,-Москва.-1995.-с.270-272.

54. Патютко Ю.И. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе /Патютко Ю.И., Котельников А.Г.// Анналы хирургической гепатологии.-1998.-т.З.-№1.-с.96-111.

55. Петров О.В. Информационная концепция боли /Петров О.В., Лихманцев В.В., Субботин В.В. и др.// Международный медицинский журнал.-1998.-№9-10.-с.795-803.

56. Путов Н.В. Рак поджелудочной железы /Путов Н.В., Артемьев H.H., Коханенко Н.Ю.// СПб.: «Питер».-2005.-396с.

57. Савицкий Г.А. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике /Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Щеглов И.Ю., Попов П.А.// СПБ.-2000.-138с.

58. Савицкий Г.А. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике /Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Щеглова И.Ю., Попов П.А.//3-е издание.-СПб.: «Элби-СПб».-2003.-138с.

59. Силаев M.A. Болевой синдром при опухолях поджелудочной железы: значение в диагностике, разновидности, возможности лечения /Силаев М.А., Селиванова М.В., Важенин A.B., Бломквист Н.В.// Проблемы клинической медицины.-2006.-№2.-с.41-45.

60. Силаев М.А. Способ денервации чревного сплетения /Силаев М.А., Ростовцев М.В., Важенин A.B. и.др.// Патент на изобретение №2242169, регистрация в ГРИ РФ 20.12.2004.

61. Стрекаловский В.П. Торакоскопическая спланхниксимпатэктомия при заболеваниях поджелудочной железы /Стрекаловский В.П., Буриев И.М., Гришин H.A. и др.// Эндоскопическая хирургия.-1998.-№3.-с.59.

62. Трапезников H.H. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1996 году /Трапезников H.H., Аксель Е.М.// Москва.: ОНЦ РАМН.-1997.-302с.

63. Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика патологии верхнеабдоминальных и забрюшинных лимфатических узлов в онкологии /Трофимова Е.Ю., Рубцова H.A., Кушнир В.В.// Ультразвуковая диагностика.-1999.-№2.-с.80-85.

64. Трунин М.А. Постганглионарная невротомия при лечении некоторых форм хронического панкреатита /Трунин М.А.// Вестник хирургии им. И.И.Грекова.-1965.-№5.-с.63-71.

65. Трунин М.А. Иаргинальная невротомия при некоторых формах хронического панкреатита /Тркнин М.А., Крутикова И.Ф.// Вестник хирургии им. И.И.Грекова.-1967.-№1.-с.47-52.

66. Урусова H.A. Эффективность эпидуральной аналгезии и химической денервации при болевом синдроме в онкологии /Урусова H.A.// «Боль и паллиативная помощь» Тезисы докладов Сибирской Межрегиональной научно-практической конференции.-Новосибирск.-2002.-246с.

67. Ходаков В.В. Непосредственные результаты хирургического лечения панкреатодуоденального рака /Ходаков В.В., Желнина Т.Н.// Хирургия.-1994.-№ 11 .-с. 14-16.

68. Чиссов В.И. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации /Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н.// Российский онкологический журнал.-1996.-№1.-с.5-12.

69. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2003 году (заболеваемость и смертность) /Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова F.B.// Москва.-2005.-254с.

70. Шалимов A.A. Атлас операций на печени и поджелудочной железе , /Шалимов A.A., Радзиховский А.П., Полупан В.Н.// Москва.: «Медицина».-1979.-С.184-216. ; .

71. Шелагуров A.A. Болезни поджелудочной железы /Шелагуров A.A.// Москва.: «Медицина».-1970.-392с.

72. Шихман М.Е. Комбинированное лечение опухолей панкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой /Шихман М.Е.// Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.-СПб,-1993.-48с.

73. Штрибель Х.В. Терапия хронической боли /Штрибель Х.В.// Практическое руководство под редакцией Осиповой H.A., Данилова А.Б., Осипово В.В.-Москва.: Издательская группа «ГЭ ОТ AP-Медиа». -2005.-303с.

74. Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии /Яковенко Э.П.// Клиническая фармакология и терапия.-2002.-№1.-с.39-42.

75. Янишевский В.И. Рак поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков /Янишевский В.И.// В книге: Ранняя диагностика рака.-Москва.: «Медгиз».-1948.-с.95-107.

76. Ander-Sandberg A. Etiologic lines between chronic pancreatitis and pancreatic cancer /Ander-Sandberg A., Dervenis C., Lowenfels В.// Scand. J. Gastroenterol.-1997.-Vol.32.-№2.-P.97-103.

77. Andersen H.B. CT diagnosis of pancreatic or perampullary cancer /Andersen H.B., Pihl H.E., Tjalve E. et al.// Ugeskrift for Laeger.-1994.-Vol. 156.-№50.-P.7534-7537/

78. Allema J.H. Results of pancreaticoduodenectomy for ampullry carcinoma and analysis of prognostic factors for survival /Allema J.H., Reinders M.E., Gulik T.M. et al.// Surgery.-1995.-Vol.117.-№3.-P.247-253.

79. Awad S.S. Multi modaliti stading optimezes resectabiliti in patients with pancreatic and ampullary cancer /Awad S.S., Colletti L., Mulholland M. et al.//Amer. J. Surg.-2003 .-Vol.90.-P. 171 -177.

80. Bengtsson M. Nerve block in pancreatic pain /Bengtsson M., Lofstrom J.B.// Acta.Chir.Scand.-1990.-Vol.156.-P.285.

81. Bonica J.J. Treatment of cancer pain: current status and future needs //Bonica J.J.// Advances in pain research and therapy.-1985.-Vol.9,-P.589-616.

82. Bonica J.J. Management of Cancer Pain. Recent Results in Cancer Research /Bonica J.J.// 1984.-Vol.89.-P. 13-27.

83. Bonica J.J. The management of pain /BonicaJ.J.// 2 nd Edition.-Vol.l.-Philadelphia: Lea and Febider.-1990.-958P.

84. Bramhall S.R. Treatment and survival in 13560 patienrs with pancreatic cancer, and incidence of the disease /Bramhall S.R.// in the West Midland: an Br.J.Surg.-1995.-Vol.82.-№l.-P.ll 1-115/

85. Brennan M.F. Cancer of the pancreas /Brennan M.F., Kinsella Т., Fridman M.// Cancer Principles in Practice of Oncology/Eds.V.T. De Vita et al.-1989.-P.800-836.

86. Bridenbaugh L.D. Management of upper abdominal cancer pain: Treatment with celiac plexus block with alcohol /Bridenbaugh L.D., Moore D.C., Campbell D.D.// JAMA.-1964.-Vol.190.-P.877.

87. Bromade P.R. Physiology and pharmacology of epidural analgesia /Bromage P.R.//Anesthesiology .-1967.-Vol.28.-№3.-P.592-622.

88. Brown D.L. Neurolytic celiac plexus block for Pancreatic cancer Pain /Brown D.L., Bulley C.K., Qwill E.L.// Anesth. Analg.-1984.-Vol.66.-P.869-873.

89. Brown D.L. Neurolytic celiac plexus block for pancreatic cancer pain /Brown D.L., Kevin Bulley C., Edward L.Quiel// Anesth.Analg.-1987.-Vol.66.-P.869-873.

90. Casadet R. The usefulness of spinal computed tomography and color-Doppler ultrasonography to predict portl-mesenteric trunk involvement in pancreatic cancer /Casadet R., Amore B., Minni F. et al.// Radiol.Med.-2002.-Vol.l04.-P.307-315/ ; ,

91. Cervero F. Sensory innervation of the viscera: Peripheral basis of visceral pain/Cervero F.// Physiol.Rev.-1994.-Vol.74.-P.95-138.

92. Crombie I.K. Epidemiology of presistent pain /Crombie I.K.// In: Proceedings of the 8 cangress on pain, Progress in pain research and management.-Vol.8/Eds. T.SJensen et al.-Seattle: IASP Press.-1997.-P.123.

93. Cubilla A.L. Tumors of the exocrine pancreas /Cubilla A.L., Fitzgerald P.J.// Atlas of tumor pathology.-2 nd Series/Ed. Washington.D.C.: Armed Forces Institute of Pathology.-1984.-P.201.

94. Cubilla A.L. Pancreas cancerduct cell adenocarcinoma: survival relation to site, size, stage and type of therapy /Cubilla A.L., Fitzgerald P.J., Fortner J.C.//J.Surg.Oncol.-1978.-Vol.lO.-pp.465-482.

95. Daskalakis Kr. Cancer of the pancreas and periampulary region. Radical and palliative operations. Ten years material /Daskalakis Kr., Pavlis Th.,

96. Mouloudaki E., Vernikos P.// Surgery of chronic pancreatitis and pancreas tumors/-International Cjnference.-Moscow.-1993.-P.47.

97. Daut R.L. The prevalence severity of pain in cancer /Daut R.L., Cluland C.S.// Cancer.-1982.-Vol.50.-P. 1913-1918.

98. De Cicco M. Celiac Plexus block Injectate spread and pain relief in patients with regional anatomic distortions /De Cicco M., Mira Matovic., Roberto Bartolussi, Franco Coran, Danio Fantin et al.// Anesthesiology.-2001.-Vol.94.-pp.541 -565/

99. De Takats G. Splanchnic anesthesia: A critical review of the theory and practice of this method /De Takats G.// Surg.Gynecol.Obstet.-1927.-Vol.44.-P.501.

100. De Takats G. Splanchnic nerve section for pancreatic pain /De takatis G., Walter L., Lasner J.// Ann.Surg.-1949.-Vol.l31.-P.44-49.

101. Eisenberg E. Neurolytic celiac plexus block for treatment of cancer pain: A metaanalysis //Eisenberg E., Carr D.B., Chalmers T.C.// Anesth.Analg.- • 1995.-Vol.80.-P.290-295.

102. Fields S. Retrocrural splanchnic nerve alcohol neurolysis with a CT-guided anterior transaortic approach /Fields S.// J.Comput.Assist.Tomogr.-1996.-Vol.20.-p. 157-160.

103. Fordyce W.E. Back pain in the workplace: Manegement disability in nonspecific conditions /Fordyce W.E.// Seattle: IASP Press/-1995.-75p.

104. Freeng P.C. Diagnosis and staging of pancreatic adenocarcinoma with dynamic computed tomography /freeng P.C., Traverso L.W., Ryan J.A.// Am .J.Surg.-1993 .-Vol. 165.-P.600-606.

105. Freeny P.C. Pancreatic ductal adenocarcinoma: diagnosis and staging with dynamic CT /Freeny P.C., Marks W.M., Ryan J.A., Traverso L.W.// Radilogy.-1988.-Vol.166.-P. 125-133.

106. Fujita Y. CT-guided neurolytic splanchnic nerve block with alcohol /Fujita Y.//Pain.-1993.-Vol.55.-P.363-366.

107. Go V.L. Efforts at early diagnosis of pancreatic cancer /Go V.L., Taylor W.F., Di Mango E.P.// The Mayo Clinic Experience Canc.-1981.-Vol.47.-P.1698.

108. Haber H. The treatment of severe pancreatic pain /Haber H., Alltree M., Lambie R.S.// Middle East J.Anaesthesiol.-1979.-Vol.5.-P.213.

109. Helsey K. Splanchnicectomy for treatment of intractable abdominal pain /Helsey K., Dohn D.// Clevland.Clin.Quart.-1987.-Vol.34.-P.9-25.

110. Jain S. Blood ethanol levels following celiac plexus block with 50% ethanol /Jain S., Hirsh R., Shah N. et al.// Anesth.Analg.-1989.-Vol.68.S.-P.135.

111. Ji R.R. Expression of m-, o-, k-opioid receptor-like immunoreactivies in rat dorsal root ganglia after carrageenaninduced inflammation /Ji R.R., Zhang Q., Law P.Y. et al.// J.Neuroci.-1995.-Vol.l5.-P.8156-8166.

112. Johnson C.D. Pancreatic cancer /pancreatic disease. Towards the year 2000 /Johnson C.D., Imrie C.W.// Spinger.-1999.-P.267-461.

113. Jones R.R. A technic of injection of the nerves with alcohol /Jones R.R.// Anesth.Analg.-1957.-Vol.36.-P.75.

114. Kalsen M.H. Pancreatic cancer assessment of prognosis by clinical presentation /Kalsen M.H., Maclntyre J.M., Barkin J.// Gastr.-1983.-Vol.84.-P.1202.

115. Kaneko K. Helical CT evaluation of arterial invasion in pancreatic tumors: comparison with angiography /Kaneko K., Honda H., Hayashi T. et al.// Abdom.Imaging.-1997.-Vol.22.-P.204-207.

116. Kappis M. Erfahrungen mit Localanesthesia bei Bauchoperationen /Kappis M.//Verh.Dtsch.Ges.Circ.-1914.-Vol.43 .-P.87.

117. Kawamata M. Comparison between celiac plexus block and morphine treatment on quality of life in patients with pancreatic cancer pain /KawamataM., Ishitani K., Ishikawa K. et al.// Pain.-1996.-Vol.64.-P.597-602.

118. Kedra B. Prognostic factors of long-term survival after resective procedures for pancreatic cancer /Kedra B., Popiela T., Siezzega M. et al.// Hepatogastroenterology.-2001.-Vol.48.-P. 1762-1766.

119. Klein A.P. Familial pancreatic cancer /Klein A.P., Hruban R.H., Brune , K.A. et al.//Cancer J.-2001.-Vol.7(4>-P.266-273.

120. Klintrup H.E. Carcinoma of the pancreas. A statistical, clinical and pathological study /Klintrup H.E.//Acta.chir.scand.-1966.-Suppl.362.-P.96.

121. Kuriansky J. Thoracoscopic splanchnicectomy for intractable pancreatic pain /Kuriansky J., Saenz A., Fernandez-Crur L.// Harefuah.-1999.-Vol.l37.-№ll.-P.513-515.

122. Le Pimpec Barthes F. Thoracoscopic splanchnicectomy for control of intractable pain in pancreatic cancer /Le Pimpec Barthes F., Chapuis O., Riquet M et al.// Ann.Thoracic Surgery.-1998.-Vol.65.-№3.-P.810-813.

123. Lebovits A.H. Pain management of pancreatic carcinoma: a review /Lebovits A.H., Lefkowitz MM Pain.-1989.-Vol.36.-P.l-l 1.

124. Lillemoe K.D. Chemical splanchnicectomy in patients with unresectable pancreatic cancer. A prospective randomized trial /Lillemoe K.D., Cameron J.L., Kaufman H.S. et al.// Ann.Surg.-1993.-Vol.217.-P.447-457.

125. Lillemoe K.D. Pancreaticoduodenectomy: does it have a role in the palliation of pancreatic cancer? //Lillemoe K.D., Cemeron J.L., Yeo C.J. et al.// Ann. Surg.-1996.-Vol.223 .-№3 .-P.718-725.

126. Lillemoe K.D. Palliation: Surgical and otherwize /Lillemoe K.D., Pitt H.A.// Cancer.- 1996.-Vol.78.-№3 .-pp.605-614.

127. Loyer E.M. vascular involvement in pancreatic adenocarcinoma: reassessment by thin section CT /Loyer E.M., David C.L., Dubrow R.A. etal.// Abdom.Imaging.-1996.-Vol.21.-P.202-206.

128. Lygidakis N.J. reconstrution of alimentery continuity after subtotal duodenopancreatectomy /Lygidakis N.J.// Hepato-Gastroenterology.-1996.-Vol.43.-P.971-979.

129. Mao Ch. Observations on the developmental patterns and the concequences of pancreatic exocrine adenocarcinoma, findings of autopsies /Mao Ch., Domenico D.R., Kim K. et al.// Arch.Surg.-1995.-Vol.l30.-№5.-P.125-134.

130. Matamala A.M. Percutaneous approach to the celiac plexus using CT guidance /Matamala A.M., Lopez F.V., Martinez L.I.// Pain.-1988.-Vol.34.-P.285.

131. Matamala A.M. Percutaneous anterior and posterior approach to the celiac plexus: A comparative study using four different techniques /Matamala A.M., Sanchez J.L., Lopez F.V.//Pain Clin.-1992.-Vol.5.-PP.21-28.

132. Melki J. Thoracoscopic splanchnicectomy under videothoracoscopy /Melki J., riviere J., roullec N. et al.// La Press Medicale.-1993.-Vol.122.-PP. 10951097.

133. Mercadante S. Celiac plexus block for pancreatic cancer: factors influencing pain, symptoms and quality of life /Mercadante S., Catala E., Arcuri E., Cassucio A.// Pain Symptom Management.-2003.-Vol.26.-№6.-P. 1140-1147.

134. Morohoshi T. Exocrine pancreatic tumors and their histological classification: a study based on 167 autopsy and 97 surgical cases /Morohoshi T., Held G., kloppel G.// Histopathol/-1983.-Vol.7.-№5.-P.645-661.

135. Muller M.F. Pancreatic tumors: evaluation with endoscopic US, CT and MR imaging /Muller M.F., Meyenberger C., Bertschinger P. Et al.// Radiology -1994 -Vol.l90.-№4.-P.745-752.

136. Nishiharu T. Local extension of Pancreatic Carcinoma: Assessment with Thin-Section Helical CT versus with Breath-hold Fact MR Imaging-ROC Analysis /Nishiharu T., Yammashita Y., Abe Y. et al.// Radiology.-1999.-Vol.212.-P.445-452.

137. Patt R.B. tehcniques for neurolytic neural blockade. In Cousins M.J.Bridenbaugh P.O. (eds.): Neural Blocade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, 3nd ed /Patt R.B., Cousins M.J.// Philadelphia, J.B .Lippincott.-1998.-PP. 1007-1061.

138. Pietrabissa A. Thoracoscopic splanchnicectomy for pain relief in unresectable pancreatic cancer /Pietrabissa A., Vistoli F., Carobbi A. et al.// Arch.Surg.-2000.-Vol. 135.-P.332-335.

139. Ray B. The relief of pain in chronic pancreatitis by sympathectomy /Ray B., Console A.//Surg.Gynecol.Obstet.-1949.-Vol.89.-P. 1-7.

140. Richter G.M. Hydrospinal CT of the pancreas in thin section technique /Richter G.M., Simon S., Hoffmann V. et al.// Radiologe/-1996.-Bd. 36.-№5 .-s.3 97-405.

141. Polati E. Prospective randomized double-blind trial of neurolytic coeliac plexus block in patients with pancreatic cancer /Polati E., Finco G., Göttin L., Bassi C., Pedezzoli P., Ischia S .// British J. of Surgery.-1998.-Vol.85.-P. 199-201.

142. Ridder G J. Clinical symptoms in cancer of the exocrine pancreas in priampullary /Ridder G J., Klempnauer J.// Zentralblatt fur Chirurgie.1996.-Bd. 121 .-№7.-S.557-564.

143. Rosrewiez S. Pancreatic carcinoma /Roserwiez S., Wiedenmann B.// Lancet.-1997.-Vol.349.-№9050.-PP.485-489.

144. Sadar E.S. Bilateral thoracic sympathectomy-splanchnicectomy in the treatmeny of intractable pain due to pancreatic carcinoma /Sadar E.S., Cooperman A.M.// Cleve.Clin.Quart.-1974.-Vol.41.-№4.-P.185-188.

145. Sauvanet A. Place de la resection du plexus coeliaqua dans le traitement antalgique des cancers du pancreas /Sauvanet A., Gayet B., Flejou J.F., Amaudric F., Fekete F.// Ann.Chir.-1992.-Vol.46.-PP.615-619.

146. Schober Ch. Management endokriner Pankreastumoren /Schober Ch., Galanski M., Jorgensen M., Schmoll H.J.// Wien.Med.Wochenschz.-1997.-Vol.l47.-№l.-PP. 18-23.

147. Schroeder M.E. Neurolytic nerve block for cancer pain /Schroeder M.E.// J.Pain.Sympt.Manag.-1986.-Vol. 1 .-№2.-P.91-94.

148. Schoefl R. Forceps biopsy and brush cytology during endoscopic retrograde cholongiopancreatography for the diagnosis biliary stenoses /Schoefl R., Haefner M., Wrba F. et al.// Scandinavian J.Gastroenter.1997.-Vol.32.-№4.-P.363-368.

149. Sharfman W.H. Has the analgesic efecacy of neurolytic celiac plexus block bun demonstrated in pancreatic cancer pain? /Sharfman W.H., Walsh T.D.// Pain.-1990.-Vol.41 .-PP.267-271.

150. Sobin L.H. UICC TNM classification of malignant tumors /Sobin L.H., Wittekind Ch.// 5th edn.-New edn.-New York.: Wiley.-Liss Incorporated.-1997.-P.87-90.

151. Sorensen M.B. Resectability of papillary and pancreatic cancer assessed by ultrasonography and comruter tomography /Sorensen M.B., Weibull A.S., Haubek A. et al.// Ugeskrift for Laeger.-1997.-Vol.l59.-№6.-P.743-747.

152. Stats P.S. Celiac plexus blockade in a 7-yaer-old child with neuroblastoma /Staata P.S., Kost-Byerly S.// J.Pain.Symptom.Manage.-1995.-Vol.lO.-PP.321-324/

153. Thompson G.E. Abdominal pain and alcohol celiac plexus nerve block /Thompson G.E., Moore D.S., Bridenbaugh L.D., Artin R.Y.// Anesth.Analg.-1977.-Vol.56.-№l.-PP.l-5.

154. Thorban S. Epithelial tumor cell in bone marrow patients with pancreatic carcinoma detected by immunocytochemical staining /Thorban Si, roder J.D., Pantel K.5 Sievert P.// Europ.J.Cancer.-1996.-Vol.32A.-№2.-P.363-365.

155. Treede R.D. Evidence for two difference heat transduction mechanisms in nociceptive primary afferents innervating monkey skin /Treede R.D., Meyer R.A., Raja S.N., Campbell J.N.// J.Physiol.-1995.-Vol.483.-P.7470758.

156. Tsiotos G.G. Are the results of pancreatectomy for pancreatic cancer improving? /Tsiotos G.G., Farnell M.B., Sarr M.G.// World.J.Surg.-1999.-Vol.23.-№9.-P.913-919.

157. Tunaci M. Multidetector rou CT of the pancreas /Tunaci M.// Eur.J.Radiol.-2004.-Oct.-52(l).-P. 18-30.j

158. Yochioka J. Therapeutic neurotomy on head of pancreas for relief of pain due to chronic pancreatitis a new technical procedure and its results /Yochioka J., Wakabayashy T.// Arch.Surg.-1958.-Vol.76.-P.546-550.

159. Yeo T.P. Pancreatic cancer /Yeo T.P., Hrulean R.H., Leach S.D. et al.// Curr.Probl.Cancer.-2002.-Vol.26.-№4.-P. 165-276.

160. Ueno N. Color Doppler ultrasonography in diagnosis of portal vein invasion in patients with pancreatic cancer /Ueno N., Tomiyama T., Tano S. et al.// J.Ultrasound Med.-1997.-Vol.l6.-P.825-830.

161. Veseridis V.P. Pancreatic cancer /Veseridis V.P., Wanebo H.J.// R.I.Med. J.-1994.-Vol.77.-№l.-P. 115-118.

162. Wanebo H.J. Pancreatic carcinoma in perspective: A continuing;challenge /Wanebo H.J., Verezidis M.P.// Cancer.-1996.-Vol.78.-№3.-PP.580-591.

163. Warshaw A.L. Pancreatic carcinoma /Warshaw A.L., Fernander-DelCastillo CMN.Engl.J.Med.-1992.-Vol.l25.-P.230-233.

164. Warshaw A.L. Preoperative staging and assessment of resectability of pancreatic cancer /WarshawA.L., Zhuo-Yun G., Wittenberg J.// Arch. Surg.-1990.-Vol. 125 .-P.230-23 3.

165. Wendling H. ausschaltung der Nervi splanchnici durch leitungsanesthesie bei Magenoperationen und anderen Eingriffen in der oberen Bauchule /Wendling UM Beitr.Klin.Chir.-1918.-Vol.l 10.-P.517.

166. Wilentz R.E. Screening for pancreatic cancer using techniques to detect altered gene products /Wilentz R.E., Slelos R.J.C., Hruban R.H.// Pancreatic Cancer. Ed.H.A.reber.-1998.-P.l 13-136.

167. Willis W.D. Sensory mechanisms of the spinal cord /Willis W.D., Coggeeshall R.E.// 2nd ed.-New York: Plenum Press.-1991-.-575p.

168. Wingo P.A. Cancer statistics 1995 /Wingo P.A., Tong T., Bolden SM Can.j .clin.-1995 .-Vol.45 .-pp. 8-3 0.

169. White T.T. Treatment of pancreatitis by left splanchnicectomy and celiac ganglionectomy /White T.T.// Am.J.Surg.-1966.-Vol.l22.-pp.l95-198.

170. Zeman R.K. The clinical and imading spectrum of pancreaticjduodenal lymph node enlargement /Zeman R.K., Schieler M., Clark L.R. et al.// AIR.-1985.-Vol. 144.-p. 1223-1227.

171. Zenz M. Die ventrale sonographischgesteuerte Zoeliakus blockade /Zenz M., Kuzz-Muller K., Strumpf M., May B.// Anaesthesist.-1993.-Bd.42.-S.246-255.