Оптимизация интраоперационной цитологической диагностики эпителиальных опухолей яичников

Питерская, Екатерина Александровна

Диссертации по медицине → Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Оптимизация интраоперационной цитологической диагностики эпителиальных опухолей яичников

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Питерская, Екатерина Александровна Саратов 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.46

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация интраоперационной цитологической диагностики эпителиальных опухолей яичников

На правах рукописи

ПИТЕРСКАЯ Екатерина Александровна

ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ

14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2009

003460590

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гладилин Геннадий Павлович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пучиньян Даниил Миронович; кандидат медицинских наук, доцент Жандарова Людмила Федоровна.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Защита состоится 18 февраля 2009 года в^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан « ^ » января 2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рак яичников занимает третье место среди злокачественных опухолей репродуктивной системы. Ежегодно от рака яичников в нашей стране умирают 47-57% онкогинекологических больных. Заболеваемость составляет по России 15 на 100 тыс. населения; по Саратовской области - 18 на 100 тыс. (Ивинская Н.В., 2004).

Подавляющее большинство доброкачественных и злокачественных опухолей яичников представлено цилиоэпителиальными, муцинозными и эндометриоидными кистомами. Именно с этой категорией овариальных новообразований связана проблема повышения качества диагностики и лечения рака яичников, столь остро стоящая в настоящее время.

Выживаемость больных раком яичников зависит от стадии процесса, гистологического типа опухоли, степени дифференцировки новообразования (Черемных A.A., Степанов С.А., 1982).

Несмотря на появление новых инструментальных методов диагностики (УЗИ, компьютерная, магнитно-резонансная томография), окончательный диагноз может быть поставлен только после морфологической верификации. Срочное интраоперационное цитологическое исследование позволяет уточнить характер патологии, степень распространенности процесса, наличие метастазов, и, таким образом, помогает определить объем оперативного вмешательства. Данный метод давно признан эффективным и недорогостоящим, однако требует от врача-цитолога быстрого и точного ответа, что зачастую сопряжено с различными сложностями. Цель исследования

Оптимизация интраоперационной цитологической диагностики эпителиальных опухолей яичников на основе алгоритма, построенного с учетом установленной диагностической информативности цитоморфологических признаков.

Задачи исследования

1.Изучить частоту встречаемости цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников при различной степени дифференцировки новообразования.

2.Определить диагностическую чувствительность цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников.

3.Оценить диагностическую информативность цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников при различной степени дифференцировки новообразований.

4.Определить цитологические критерии, необходимые для дифференциальной диагностики пограничных цистаденом и цистаденокарцином.

5. Разработать алгоритм цитологического исследования эпителиальных опухолей яичников.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Степень выраженности и частота встречаемости цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников зависят от дифференцировки опухоли.

2. Наиболее информативными цитологическими признаками эпителиальных опухолей яичников являются: сдвиг ядерно -цитоплазматического соотношения в сторону ядра, увеличение размеров ядра, анизоцитоз.

3. На основе проведенного анализа диагностической чувствительности и диагностической информативности цитологических признаков разработан алгоритм цитологического исследования эпителиальных опухолей яичников. Научная новизна исследования

Определена частота встречаемости цитологических признаков в зависимости от различного вида новообразования яичников.

Установлены диагностическая чувствительность и диагностическая информативность цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников при различной степени их дифференцировки.

Разработан алгоритм цитологической диагностики при различной степени дифференцировки эпителиальных опухолей яичников. Практическая значимость

Разработан алгоритм интраоперационной цитологической диагностики эпителиальных опухолей яичников, позволяющий приблизить качество цитологического исследования до уровня гистологического.

Результаты исследования могут быть использованы в работе цитологических отделов клинико-диагностических лабораторий, а также в педагогическом процессе при обучении специалистов клинической лабораторной диагностики. Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседаниях общества специалистов по клинической лабораторной диагностике (Саратов, 2006, 2007, 2008).

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику клинико-диагностической лаборатории ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница»; кафедры клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах, включая 19 таблиц, 30 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 154 источника, в том числе 94 отечественных и 60 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты исследования

Работа выполнена на базе клинико-диагностической лаборатории Областной клинической больницы г. Саратова и кафедры клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета.

В соответствии с поставленными целью и задачами были обследованы 116 больных, находившихся на лечении в Саратовской областной клинической больнице. Пациентов определяли методом случайной выборки. Критериями включения были: эпителиальные опухоли яичников, подтвержденные гистологическим методом исследования. Критериями исключения являлись выраженное воспаление в придатках матки, все новообразования яичников неэпителиальной природы.

Группу сравнения составили 36 пациенток с гистологически подтвержденным заключением доброкачественной цистаденомы.

Больные были распределены по группам в зависимости от степени дифференцировки и вида новообразования следующим образом: 1 .Доброкачественные цистаденомы (ДЦА) -36 (31%).

2.Пограничные цистаденомы (ПЦА) -21 (18,1%).

3.Высокодифференцированный рак яичников (ВДРЯ) -34 (29,3%).

4.Умереннодифференцированный рак яичников (УДРЯ) -15 (13%).

5.Низкодифференцированный рак яичников (НДРЯ) -10 (8,6%).

Возраст больных варьирует от 17 до 76 лет. Распределение пациенток по возрасту в каждой группе представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту в каждой группе

Группы больных Средний возраст

ДЦА 41 ±1,9 (от 15 до 60 лет)

ПЦА 46,6 ±3,19 (от 16 до 66 лет)

ВДРЯ 49,5 ±1,7 (от 25до 68 лет)

УДРЯ 53±3,19 (от 30 до 71 лет)

НДРЯ 53,2±4,87 (от 19 до 76 лет)

На дооперациониом этапе обследования у больных с эпителиальными опухолями яичников были установлены следующие диагнозы: у 61(52,58%) больной - киста (или кисты) яичников; у 44 (37,93%) - опухоль (опухоли) яичников (подозрение на рак); у 11(9,48%) - заболевание матки - миома матки, аденомиоз, гиперпластический процесс эндометрия (объемных образований в яичниках не выявлено). Методы исследования

Для обследования больных применяли морфологические цитологический и гистологический методы исследования.

Интраоперационное цитологическое исследование.

Для быстроты и правильности получения морфологического заключения интраоперационное цитологическое исследование проводили в специальной цитологической лаборатории, расположенной на территории оперблока.

Приготовление препарата. Удаленную опухоль яичника разрезали по наибольшему размеру и развертывали. С обеих поверхностей брали соскоб для исследования. При наличии кисты из нее удаляли жидкое содержимое, стенки осушали марлей и с внутренней поверхности делали отпечатки. При многокамерных кистах соскобы брали из зоны соединения камер. Если в кисте имелись папиллярные разрастания или участки уплотнения, то

материал исследовали из разных мест, в том числе со слизистой вне опухолевого очага.

Все подозрительные очаги удаленного большого сальника рассекали параллельными разрезами и с поверхности каждого из них брали материал для цитологического исследования.

Оперирующий хирург делал отпечатки с раневой поверхности (культя шейки матки, культя влагалища, брюшина малого таза).

Полученный материал тонким слоем наносили на стекло. Правильно приготовленный мазок отвечал следующим условиям:

1. Мазок начинался на 1 см от одного края предметного стекла и заканчивался примерно в 1,5 см от другого края; между мазком и краем предметного стекла оставалось расстояние примерно 0,3 см.

2. Мазки были максимально тонкими и максимально приближающимися к однослойным, равномерной толщины на всем протяжении.

3. Клетки в мазке были равномерно распределены, все участки мазка хорошо просматривались и не содержали «толстые участки», непросматриваемые (плохо просматриваемые) скопления или комплексы клеток.

Дальнейшие фиксация и окрашивание мазков осуществляли стандартным набором «Лейкодиф». В качестве фиксатора в наборе использовали метанол, в качестве красителей - готовые для использования растворы азура и эозина. Фиксацию проводили путем погружения мазков в метанол по 1 секунде 10-12 раз, окрашивание - путем погружения мазков в эозин по 1 секунде 6-8 раз, затем в азур - по 1 секунде 18-20 раз.

Окрашенные препараты промывали в воде (РН=7,2), высушивали и микроскопировали:

1. Вначале проводили систематическое изучение полей зрения по краю мазка.

2. Затем мазок исследовали методом «систематического перекрестного двухразового шага», который позволяет практически без пропуска изучить каждый квадратный миллиметр площади предметного стекла и, тем самым, не пропустить имеющуюся в хорошо приготовленном, фиксированном и окрашенном препарате диагностическую информацию.

Для определения информативности цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников вычисляли: диагностическую чувствительность и диагностическую специфичность (Меньшиков В.В., 1996), коэффициент диагностической значимости, степень изменения параметров (Земсков A.M., 1999).

Диагностическая чувствительность (ДЧ) - это процентное выражение встречаемости истинно положительных результатов у больных с данной патологией. Диагностическая специфичность (ДС) позволяет оценить процентное выражение частоты истинно отрицательных результатов у здоровых лиц.

Гистологическое исследование.

Гистологическое исследование проводили на послеоперационном этапе. Именно всесторонние, углубленные макро- и микроскопическое исследования ткани яичников с изучением наибольшего числа срезов из разных участков позволяют установить: гистотип опухоли; степень ее злокачественности и дифференцировки; состояние регионарных лимфоузлов; степень инвазии и лучевое повреждение опухоли; а также служит уточнением дооперационной и интраоперационной морфологической диагностики.

Для определения характера опухоли обычно достаточно хорошо окрашенных гематоксилином-эозином тонких срезов, заключенных в парафин.

Ил iмупоферментный анализ.

Определяли концентрацию онкомаркера С А - 125 (показатель мониторинга и эффективности терапии серозной карциномы яичника).

Для этого использовали технологию иммуноферментного анализа на микрочастицах (ИФАМ) на аппарате AxSYM фирмы Abbott. Методы статистического исследования.

Статистическую обработку полученных данных проводили на компьютере IP-166 ММХ с помощью пакета прикладных статистических программ Microsoft Excel («анализ данных»). Среди методов обработки использовались описательная статистика, двухвыборочный t-тест с различными дисперсиями, корреляционный анализ. Различие между изучаемыми параметрами признавалось достоверным при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности морфологических признаков эпителиальных опухолей

На основании данных литературы (Петрова Н.Н., 1979; Мельник А.Н., 1983; Петрова А.С., Полонская Н.Ю., 1997) выделены 20 морфологических признаков эпителиальных клеток опухолей яичников. Все признаки разделены на 3 группы:

1. Изменения со стороны клетки: полиморфизм клеток, многоядерные клетки, увеличение размеров клетки, анизоцитоз, митозы, увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра (ЯЦС—>Я).

2. Изменения со стороны ядра: увеличение размеров ядра, гиперхромия ядра, неравномерное распределение хроматина и неровный ядерный контур, увеличенные ядрышки, полиморфные ядрышки, множественные ядрышки. З.Общие признаки: голые ядра, нагромождение ядер, папиллярные структуры, железистые структуры, опухолевый диатез, дегенеративные изменения клеток, химическая анаплазия.

Выраженность признаков (изменения со стороны клетки и ядра) в препарате оценивается по баллам:

1 балл - клетки с данным признаком в препарате отсутствуют;

2 балла - до 25% выявляемых при цитологическом исследовании клеток имеют данные изменения;

3 балла - от 25 до 50% клеток с данным признаком;

4 балла - в препарате более 50% клеток имеют данный морфологический признак.

Выраженность общих признаков оценивается также по баллам:

1 балл - данный признак в препарате отсутствует;

2 балла - морфологические изменения присутствуют не более чем в 25 полях зрения из 100;

3 балла - данный признак найден в 25 - 50 полях зрения из 100;

4 балла - морфологические изменения найдены в более чем 50 полях зрения из 100.

Характеристика признаков.

1 .Полиморфизм

Клеточный полиморфизм - это явление, когда клетки имеют разнообразные формы, отличающиеся от типичных для данного вида ткани.

Типичные формы клеток в серозных и эндометриоидных доброкачественных цистаденомах (ДЦА) - кубическая, кубоовоидная. Для псевдомуцинозных цистаденом характерны призматическая и перстневидная формы клеток. В случаях пролиферации клеток при ДЦА появляется клеточный полиморфизм. Полиморфные клетки при ДЦА отмечены нами в 28% случаев, выраженность признака 1,3+0,47 балла. В пограничных цистаденомах (ПЦА) выраженность полиморфизма возрастает, появляются клетки многогранной, веретеновидной формы. Полиморфизм клеток был найден в 94,4% случаев, выраженность признака 2,6+0,65 балла.

Полиморфизм клеток отмечается в 100% случаев при цистаденокарциномах, причем встречаются клетки неправильной, причудливой, подчас уродливой формы. Выраженность признака при высокодифференцированных раках яичников (ВДРЯ) - 2,85±0,61 балла, при умереннодифференцированных раках яичников (УДРЯ) - 3,5±0,55 балла; при низкодифференцированных раках яичников (НДРЯ) - 3,9±0,1 балла.

2. Многоядерные клетки - клетки с несколькими полиморфными ядрами.

Признак практически не встречается при ДЦА (2% случаев), выраженность признака 1,1 ±0,21 балла.

При пограничных цистаденомах (ПЦА) многоядерные клетки встречаются в 27% случаев, но таких клеток в препарате немного; выраженность признака 1,43±0.76 балла.

При высокодифференцированных раках яичников (ВДРЯ) многоядерные клетки обнаружены в 50% случаев, выраженность признака -1,7±0,67 балла.

Многоядерные клетки находили при умереннодифференцированных раках яичников (УДРЯ) в 87,5% случаев, выраженность признака при этом составила 2,6±1,09 балла.

При низкодифференцированных раках яичников (НДРЯ) частота встречаемости признака 75%, а выраженность выше, чем при УДРЯ, - 2,8 ±1,57 балла.

3. Увеличение размеров клеток

При доброкачественных цистаденомах (ДЦА) в 36% случаев отмечается увеличение размеров клеток, выраженность признака - 1,5±0,6 балла. При пограничных цистаденомах (ПЦА) увеличение размеров клеток наблюдается в 88% случаев. В основном клетки крупные, встречаются единичные гигантские. Выраженность признака - 2,7 ±0,71 балла.

При всех цистаденокарциномах (ЦАК) всегда отмечается увеличение размеров клеток. В препарате выявляется большое количество крупных клеток, много гигантских клеток. Выраженность признака при ВДРЯ -2,67±0,55 балла, при УДРЯ - 3,3 ±0,81балла, при НДРЯ - 3,5±0,72 балла.

4. Анизоцитоз - клетки неодинаковых размеров.

Для доброкачественных цистаденом (ДЦА) анизоцитоз не характерен, все клетки примерно одинакового размера. Встречается этот признак в 24%

случаев, выраженность 1,19±0,22 балла.

При ПЦА усиливается пролиферация клеток, а вместе с этим увеличивается и колебание их размера, т.е. анизоцитоз. Частота встречаемости признака при ПЦА - 83,3%; выраженность 2,24±1,09 балла.

При раке яичников анизоцитоз отмечается в 100% случаев, выраженность признака тем больше, чем меньше степень дифференцировки опухоли.

При ВДРЯ выраженность признака -3,0 ± 0,63 балла, при УДРЯ - 3,4±0,69 балла, при НДРЯ - 3,5+0,79 балла.

5. Митозы

Митозы практически не встречаются при ДЦА. С усилением размножения клеток при ПЦА в препаратах появляются и картины митоза. Встречаются они в 35% случаев, выраженность признака - 1,4±0,46 балла.

При ВДРЯ митозы встречались реже, чем при ПЦА, всего в 20% случаев. Выраженность - 1,3±0,47балла.

Чаще митозы выявляются при УДРЯ - в 46% (выраженность на 2,0±1,03балла), и при НДРЯ - в 80% (признак выражен на 2,2±0,84 балла).

6.Сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра (ЯЦС—>Я)

Для клеток ДЦА характерно ядерно-цитоплазматическое соотношение (ЯЦС) около 0,5. Увеличение его в сторону ядра наблюдается в 20% случаев. Признак выражен на 1,2 ±0,23 балла.

При ПЦА увеличение ЯЦС в сторону ядра обнаруживали в 77% случаев, признак выражен на 2,34±0,19 балла.

При ВДРЯ, УДРЯ и НДРЯ, ЯЦС увеличивается в сторону ядра в 96,7, 92,8 и в 100% случаев соответственно. Выраженность признака при ВДРЯ -2,39±0,48 балла, при УДРЯ - 3,17±0,36 балла, при НДРЯ - 3,6±0,49 балла.

7.Увеличение размеров ядер

Средний размер ядер в ДЦА примерно 7-10 мкм. Увеличение размеров ядер встречается в 36%, выраженность признака - 1,36±0,47 балла.

В ПЦА увеличение размеров ядер обнаружили в 88,8% случаев; при этом в большем количестве клеток (признак выражен на 2,60±0,65 балла).

Почти всегда ядра увеличены при ВДРЯ (96,7%); признак выражен на 2,85 ±0,61 балла.

При УДРЯ и НДРЯ размеры ядер клеток увеличены в 100% случаев, признак в среднем выражен на 3,50±0,55 и 3,90±0,1 балла соответственно.

8.Гиперхромия ядра

Для ДЦА характерна однородная умеренная окраска ядер, поэтому этот признак практически не встречается при ДЦА.

По нашим данным, гиперхромия ядер не характерна и для ПЦА. Данный признак встречается в 29% случаев и выражен на 1,88±0,35 балла.

Количество случаев выявления гиперхромии ядра при ВДРЯ также невелико - 29%; выраженность признака - 1,40±,49 балла.

В УДРЯ гиперхромия ядер найдена в 50% случаев, однако таких клеток немного (выраженность признака 1,67±0,52 балла).

Гиперхромия ядер при НДРЯ отмечена в 62% случаев, выраженность признака - 1,8±0,4 балла.

9.Неравномерное распределение хроматина

Хроматин в ядрах клеток ДЦА сетчатый, густой, распределен равномерно. Неравномерное распределение хроматина обнаружили лишь у 4% больных в крупных единичных клетках.

В ПЦА хроматин неодинаковой плотности: чем крупнее ядро, тем шире просветы между нитями хроматина и тем бледнее красится ядро. Признак найден в 33% случаев; выраженность - 1,43±0,46 балла.

В цистаденокарциномах хроматин в виде сеточек и гранул, неравномерно распределен в ядре. При ВДРЯ клетки с такими ядрами встречаются в 58,8% случаев, выраженность признака 2,0± 1,09 балла; при УДРЯ в 86,6% случаев выявляются клетки с неравномерно распределенным хроматином (выраженность - 2,5±0,98), при НДРЯ - в 90%, (выраженность -2,91±0,21балла).

Ю.Неровный ядерный контур

Контуры клеток при ДЦА ровные, четкие. В единичных случаях (4%) имеются клетки с неровными контурами ядра (выраженность признака -1,05±0,05 балла).

При ПЦА количество клеток с неровным ядерным контуром больше -50%; выраженность признака - 1,85±0,83 балла.

При цистаденокарциномах многие ядра с неправильными контурами, насечками, перетяжками. Описанные изменения найдены в 83,3% случаев ВДРЯ; выраженность признака - 3,3±2,57 балла.

При УДРЯ и НДРЯ неровный ядерный контур обнаруживается в 78,5 и 100% соответственно. Выраженность признака -3,06±1,49 и 3,3±0,9 балла соответственно.

11.Увеличенные ядрышки

В ядрах клеток ДЦА содержатся мелкие единичные ядрышки. Увеличенные ядрышки не встречаются.

При ПЦА увеличение размеров ядрышек обнаружено в 44,4% случаев; выраженность признака - 1,5+0,05 балла.

Для ВДРЯ характерно наличие увеличенных ядрышек. Частота встречаемости признака в этой группе - 66,6%, выраженность признака 2,12±1,07 балла. В менее дифференцированных раках яичников увеличенные ядрышки были обнаружены во всех 100% случаев. Выраженность признака составила 2,73±2,06 и 3,8±0,4 балла соответственно.

12.Полиморфизм ядрышек

При ДЦА ядрышки имеют округлую форму. Полиморфизма нет.

При ПЦА полиморфные ядрышки были найдены в 22% случаев. Количество клеток с такими ядрышками невелико; признак выражен на 1,29+0,21 балла.

При ВДРЯ клетки с полиморфными ядрышками встречались в половине случаев, однако таких клеток в препаратах также немного -выраженность признака -1,79+1,14 балла.

Значительно чаще (в 71,4% случаев) данный признак встречается при УДРЯ, а при НДРЯ - в 100% случаев. Клеток с полиморфными ядрышками в таких препаратах много - выраженность признака - 2.8±1,89 и 3,48±0,93 балла соответственно.

13.Множественные ядрышки

В ядрах клеток ДЦА ядрышки единичные. Множественные ядрышки не найдены.

При ПЦА множественные ядрышки обнаружены в 16,6% случаев, в отдельных клетках. Выраженность признака 1,48± 0,56 балла.

Более чем в половине случаев ВДРЯ найдены клетки с множественными ядрышками (51,6%). Выраженность признака в этой группе - 2,0± 1,15 балла.

Характерным для УДРЯ и НДРЯ является выявление в их ядрах множественных ядрышек. Частота их встречаемости соответственно 78,5 и 87,5%; выраженность признака- 2,87±1,55 и 3,3±1,34.

14. Голые ядра

Большинство клеток в ДЦА сохранены, поэтому и выраженность данного признака невысока - 1,14±0,24 балла.

Чаще, чем в ДЦА, обнаружить в препаратах голые ядра можно при ПЦА (33%), однако и здесь их немного (выраженность признака - 1,8±11,16 балла).

Почти в половине случаев (48,3%) нами выявлялись голоядерные элементы при ВДРЯ. Выраженность признака -1,97±1,36 балла.

При УДРЯ и НДРЯ наличие голых ядер - типичный признак, встречающийся в 85,2 и в 100% случаев соответственно более чем в половине полей зрения.

15. Нагромождение ядер

При ДЦА в микропрепаратах большинство клеток лежит ровными пластами в один слой. Нагромождение ядер может появиться при усиленной

пролиферации клеток. Нами этот феномен выявлен в 4% случаев и не более чем в 25 полях зрения из 100.

Выраженная пролиферация клеток характерна для ПЦА, поэтому здесь нагромождение ядер найдено более чем в половине случаев (55,5%). Выраженность признака - 1,95±0,85 балла.

Нагромождение ядер в большинстве препаратов (87%) обнаружили при ВДРЯ, этот признак встречался в 50 и более полей зрения из 100. Выраженность признака 3,0±1,09 балла.

Еще чаще нагромождение ядер обнаруживали при УДРЯ и ВДРЯ (92,8 и 100% случаев соответственно). Выраженность признака - 3,07±1,35 и 2,7±0,46 балла соответственно.

16. Папиллярные структуры

Это объемные клеточные структуры, имеющие четкие контуры.

При простой ДЦА клетки лежат пластами. Папиллярные структуры появляются при выраженной пролиферации клеток при гладкостенной или сосочковой формах ДЦА. Данный признак находили в 20% всех случаев ДЦА. Выраженность признака - 1,25±0,31 балла.

Папиллярные структуры чаше встречаются при ПЦА (66,6%); выраженность признака -2,5±21,48 балла.

Папиллярное строение ВДРЯ отражается в цитологической картине -сосочковые структуры обнаружены в 93,5% случаев, практически в каждом поле зрения. Однако, чем ниже степень дифференцировки опухоли, тем меньше в ней папиллярных структур. При НДРЯ большинство клеток лежит полями в один слой, а опухоли имеют солидное строение. Частота встречаемости признака при УДРЯ и НДРЯ - 64,2 и 37,5% соответственно, выраженность признака -2,0±1,23 и 1,7±0,68 балла соответственно.

17. Железистые структуры

Признак найден при ДЦА в 24% случаев, выраженность - 1,28±0,32 балла.

При ПЦА железистые структуры тоже редкое явление. Частота встречаемости - 38,8%, степень выраженности - 1,67±0,33 балла.

При ВДРЯ такие структуры были найдены в 61,1%, но их в препарате всегда значительно меньше, чем папиллярных структур (выраженность -1,76±0,49 балла).

В УДРЯ и НДРЯ железистые структуры встречались в 64,2 и 62,5% случаев соответственно, выраженность признака - 1,8±0,69 и 2,2±1,07 балла соответственно.

18.Опухолевый диатез

Опухолевый диатез - это отражение клеточного распада. Фон препарата при этом представлен некротическими массами, детритом, остатками разрушенных клеток. Этот признак характерен для злокачественных новообразований, так как раковые клетки хрупкие и легко разрушаются.

В ДЦА опухолевый диатез отсутствует.

При ПЦА признак найден в 22,2% случаев, не более чем в четверти полей зрения. Выраженность признака -1,47±0,56 балла.

Высокодифференцированный рак яичников в половине случаев сопровождается опухолевым диатезом (51,6%); выраженность признака -2,21±0,86 балла.

Большинство УДРЯ и НДРЯ сопровождает опухолевый диатез (частота встречаемости - 85,7 и 87,5% соответственно), причем признак довольно выраженный -3,2±1,31 и 3,3±1,34 балла соответственно.

19. Дегенеративные изменения клеток

В большинстве опухолевых клеток выявляются вакуолизация ядра и цитоплазмы, кариолизис, кариопикноз и др.

Дегенеративные изменения обнаружены в ДЦА в 4% случаев; выраженность признака -1,08±0,14 балла.

Значительно чаще дегенеративные изменения сопровождают ПЦА -44,4%; выраженность признака 1.57±0,66 балла. При ВДРЯ признак найден в 83,8% случаев; выраженность- 2,38±0,97 балла.

Дегенеративно измененные клетки найдены во всех случаях УДРЯ и НДРЯ, выраженность признака -3,2±0,72 и 3,3±0,55 балла соответственно.

20. Химическая анаплазия

При злокачественном процессе происходит нарушение скорости созревания ядра и цитоплазмы (ядро созревает быстрее цитоплазмы). В результате клетки по-разному воспринимают красители. Различная окрашиваемость клеток и есть химическая анаплазия. Признак отсутствует при ДЦА.

Редко он встречается и при ПЦА и ВДРЯ - 5,5% и 16,1% соответственно; клеток с химической анаплазией в этих препаратах мало. Выраженность признака- 1,3±0,63 и 1,33±1,33 балла соответственно.

В то же время в менее дифференцированных опухолях довольно часто можно обнаружить химическую анаплазию: в 64,2% случаев при УДРЯ и 87,5% случаев при НДРЯ. Выраженность признака - 2,1±1,12 и 2,9±1,21 балла соответственно.

Анализ цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников показал, что выраженность большинства признаков имеет тенденцию к увеличению по мере снижения дифференцировки опухоли от ДЦА к НДРЯ. Исключением являются папиллярные структуры. Степень выраженности данного признака наибольшая при высокодифференцированных раках яичников (ВДРЯ), наименьшая - при низкодифференцированном раке яичников (НДРЯ) и при доброкачественных цистаденомах (ДЦА). Достоверные различия между группами больных с различными опухолями яичников, верифицированными по цитологическим признакам, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Различия по цитологическим признакам между группами больных эпителиальными опухолями яичников (р<0,05).

Группы сравнения Цитологические признаки, по которым найдены достоверные различия между группами

ДЦА-ПЦА Полиморфизм клеток, увеличение размеров клеток, анизоцитоз, нарушения ЯЦС—>Я, увеличение размеров ядра, неравномерное распределение хроматина, неровный ядерный контур, увеличение ядрышек, полиморфизм ядрышек, голые ядра, нагромождение ядер, папиллярные структуры и дегенеративные изменения клеток.

ПЦА - ВДРЯ Анизоцитоз, неравномерное распределение хроматина, неровный ядерный контур, увеличение ядрышек, полиморфизм ядрышек, множественные ядрышки, нагромождение ядер, папиллярные структуры, опухолевый диатез и дегенеративные изменения клеток.

ВДРЯ - УДРЯ Полиморфизм клеток, многоядерные клетки, увеличение размеров клеток, нарушения ЯЦС-+Я, увеличение размеров ядра, неравномерное распределение хроматина, полиморфизм ядрышек, множественные ядрышки, голые ядра, папиллярные структуры и дегенеративные изменения клеток, химическая анаплазия.

УДРЯ -НДРЯ Увеличение ядрышек.

Диагностическая информативность цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников

В нашем исследовании ДЧ признака рассчитывалась как процентное выражение встречаемости истинно положительных признаков в группах пограничных цистаденом и цистаденокарцином, а ДС как процентное выражение частоты истинно отрицательных признаков в группе сравнения, т.е. в доброкачественных цистаденомах.

При выборе признаков злокачественности следует учитывать динамику изменений их диагностической чувствительности. Очевидно, что если ДЧ возрастает по мере снижения степени дифференцировки опухоли, то можно говорить о целесообразности использования этого критерия для диагностики.

Значительная разница ДЧ отмечена в группах пограничных цистаденом и цистаденокарцином для таких признаков, как анизоцитоз, нарушения ЯЦС—>Я, неравномерное распределение хроматина, неровный ядерный контур, нагромождение ядер, опухолевый диатез, дегенеративные изменения клеток.

Диагностическая чувствительность одного и того же признака не является стабильной величиной и изменяется при разной степени дифференцировки опухоли. Высокой диагностической чувствительностью обладают следующие признаки: полиморфизм клеток, увеличение размеров клеток, анизоцитоз, нарушения ЯЦС—>Я, увеличение размеров ядра, дегенеративные изменения клеток, низкой - митозы, гиперхромия ядра, железистые структуры, химическая анаплазия.

Следующим шагом к оценке информативности признаков является расчет коэффициента диагностической значимости (КДЗ) по формуле:

КДЗ= (о |2+о 2) / (М2-М,), где о ]2 - среднеквадратичное отклонение признаков в группе сравнения, с { то же в группах больных пограничными цистаденомами и

цистаденокарциномами; Mi - средние значения показателей в группе сравнения, Мг - средние значения показателей в основной группе.

При ранжировании показателей КДЗ все изученные признаки выстраиваются по модулю величины. Признаки, имеющие минимальное значение КДЗ, являются наиболее информативными (Земсков A.M. и соавт.,1999).

При ранжировании величин КДЗ в группах больных ПЦА, ВДРЯ, УДРЯ, НДРЯ получены неодинаковые последовательности показателей информативности признаков (по убыванию КДЗ):

В группе больных ПЦА: Нарушения ЯЦС—*Я —► Полиморфизм ядрышек —> Увеличение ядрышек —> Гиперхромия ядра —>• Увеличение размеров ядра —»Железистые структуры—» Неравномерное распределение хроматина.

В группе больных ВДРЯ: Анизоцитоз —> Нарушения ЯЦС—>Я —> Опухолевый диатез —» Увеличение размеров ядра —> Увеличение размеров клеток —» Папиллярные структуры —» Полиморфизм клеток.

В группе больных УДРЯ: Нарушения ЯЦС—>Я —> Увеличение размеров ядра —> Анизоцитоз —* Полиморфизм клеток —> Увеличение размеров клеток —> Неравномерное распределение хроматина —> Многоядерные клетки.

В группе больных НДРЯ: Увеличение ядрышек —> Увеличение размеров ядра —» Нарушения ЯЦС—»-Я —> Нагромождение ядер —> Анизоцитоз —> Полиморфизм клеток —> Полиморфизм ядрышек.

По информативной ценности КДЗ признаков можно выделить: - группу наиболее информативных признаков (нарушение ЯЦ—>Я, увеличение размеров ядра, анизоцитоз), которые мы рекомендуем включить в диагностический стандарт цитологического исследования;

- группу основных признаков (увеличение размеров клеток, полиморфизм клеток, опухолевый диатез, нагромождение ядер, неравномерное распределение хроматина);

-группу менее информативных показателей (железистые структуры, митозы, увеличение ядрышек, множественные ядрышки, полиморфизм ядрышек, гиперхромия ядра).

Для выявления связи между признаками злокачественности со стороны ядра, клетки и общими признаками был использован корреляционный анализ. В группе сравнения (больные ДЦА) выявлена сильная прямая корреляционная связь между дегенеративными изменениями в клетках и многоядерными клетками (г=0,945, р<0,05); найдена прямая линейная связь между полиморфизмом клеток и анизоцитозом (г=0,759, р<0,05). Сильная прямая корреляционная связь в группе больных ПЦА выявлена между клеточным полиморфизмом и неровным ядерным контуром (г=0,809, р<0,05).

В группе больных ВДРЯ имеются сильные прямые корреляционные связи между изменениями ядрышек (увеличением их размеров и количества, полиморфизмом), а также между полиморфизмом ядрышек и неровным ядерным контуром. В группе больных УДРЯ найдены сильные корреляционные связи между признаками, характеризующими изменения ядрышек (увеличением их размеров и количества, полиморфизмом), клеточным полиморфизмом и увеличением размеров клетки и между изменением ЯЦС—>Я и неровным ядерным контуром. Самое большое количество сильных корреляционных связей имеется в группе больных НДРЯ. Учитывая полученные результаты, можно, обнаружив один признак, предположить наличие и выраженность других признаков, с которыми выявлены корреляционные связи.

Прямые корреляционные связи найдены между концентрацией в сыворотке крови онкомаркера СА-125 и признаками, которые входят в

группу информативных цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников.

Таким образом, можно предположить, что чем больше концентрация в сыворотке крови онкомаркера СА-125, тем больше будут выражены вышеуказанные цитологические признаки. Значит, учитывая данные о концентрации в сыворотке крови онкомаркера СА-125, цитолог может вести целенаправленный поиск цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников. Особенно большое значение показатели концентрации онкомаркера СА-125 приобретают в случаях технических трудностей получения информативного цитологического материала (большие очаги распада, выраженный воспалительный процесс, гигантские многокамерные кистомы). На основании полученных данных был создан алгоритм цитологического исследования эпителиальных опухолей яичников, позволяющий оптимизировать интраоперационную цитологическую диагностику данной патологии (табл. 3).

Использование созданного алгоритма позволило снизить процент расхождений цитологических заключений с гистологическими на 7%, а диагностическую эффективность экспресс - цитологического исследования эпителиальных опухолей яичников повысить до 92,9%.

Анализ дооперационных диагнозов, интраоперационных цитологических заключений, установленных при помощи созданного нами алгоритма, и гистологических заключений показал, что срочная цитологическая диагностика по эффективности приближается к гистологическому заключению. Дешевизна, простота получения материала и приготовления препаратов, а также время, необходимое для цитологического исследования (5 -10 минут), позволяют утверждать, что цитологическое исследование - это высокоинформативное и незаменимое во время оперативного вмешательства исследование.

Таблица 3

Алгоритм цитологического исследования эпителиальных опухолей яичников

Этапы Выраженность цитологических признаков (от 1 до 4 баллов) Сумма баллов, предварительное цитологическое заключение

1 этап Нарушения ЯЦС—<-Я Полиморфизм клеток Анизоцитоз 3 балла ДЦА От 4 до 6 баллов —> 2 этап От 7 до 9 баллов —>3 этап От 10 до 12 баллов —> 4 этап

2 этап Неровный ядерный контур Увеличение размеров клеток Увеличение размеров ядра Папиллярные структуры 4 балла ДЦА От 5 до 8 баллов —> 3 этап От 9 до 16 баллов —» 4 этап

3 этап Нагромождение ядер Увеличение ядрышек 2 балла -»■ ПЦА От 3 до 8 баллов —> 4 этап

4 этап Неравномерное распределение хроматина Множественные ядрышки Полиморфизм ядрышек Опухолевый диатез 8 и менее баллов—>ПЦА Более 8 баллов —> 5 этап

5 этап Папиллярные структуры 1 балл НДРЯ 2-3 балла ->УДРЯ 3-4 балла ->ВДРЯ

выводы

1. Степень выраженности большинства цитологических признаков эпителиальных клеток имеет тенденцию к увеличению по мере снижения дифференцировки опухоли от доброкачественных цистаденом к низкодифференцированному раку яичников.

2. Высокой диагностической чувствительностью обладают: полиморфизм клеток, увеличение размеров клеток, анизоцитоз, нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра, увеличение размеров ядра, дегенеративные изменения клеток.

3. Наиболее информативными цитологическими признаками эпителиальных опухолей яичников являются нарушение ЯЦС—>Я, увеличение размеров ядра, анизоцитоз.

4. Для дифференциальной диагностики пограничных цистаденом и цистаденокарцином необходимо принимать во внимание анизоцитоз, нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра, увеличение размеров ядра, неравномерное распределение хроматина, неровный ядерный контур, нагромождение ядер, опухолевый диатез, дегенеративные изменения клеток.

5. Разработанный алгоритм позволил снизить процент расхождений цитологических заключений с гистологическими данными на 7% и повысить диагностическую эффективность цитологических исследований эпителиальных опухолей яичников до 92,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для интраоперационной цитологической диагностики эпителиальных опухолей яичников рекомендуется внедрение разработанного нами алгоритма. В первую очередь, необходимо обращать внимание на такие критерии, указывающие на наличие онкологического процесса, как сдвиг ядерно - цитоплазматического соотношения в сторону ядра, увеличение размеров ядра и анизоцитоз.

2. Результаты исследования могут быть применены в педагогическом процессе при обучении врачей клинико-диагностических лабораторий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Питерская, Е.А. Диагностическая значимость цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников / Е.А. Питерская, Г.П. Гладилин // Саратовский научно - медицинский журнал. - 2008. -№2(20). - С. 51-55.

2. Питерская, Е.А. Роль цитологического экспресс-метода в диагностике эпителиальных опухолей яичников / Е.А. Питерская, Г.П. Гладилин // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - №8. - С. 45.

3. Питерская, Е.А. Цитоморфологические особенности эпителиальных опухолей яичников / Е.А. Питерская, Г.П. Гладилин, Л.Ф. Жандарова // Фундаментальные исследования. - 2008. - №9. - С. 101 - 103.

4. Питерская, Е.А. Цитологический экспресс- метод в диагностике эпителиальных опухолей яичников / Е.А. Питерская, Г.П. Гладилин // Успехи современного естествознания. - 2008.- №5. - С. 88-90.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДС - диагностическая специфичность ДЧ - диагностическая чувствительность ДЭ - диагностическая эффективность ДЦА - доброкачественная цистаденома

ВДРЯ - высокодифференцированный рак яичников НДРЯ - низкодифференцированный рак яичников ПЦА - пограничная цистаденома УДРЯ - умереннодифференцированный рак яичников

ЯЦС—>Я - нарушение ядерно - цитоплазматического соотношения в сторону ядра

Подписано в печать 12. 01. 09. Объем -1 печ. л. Тираж 100. Заказ Отпечатано в типографии ООО «Ракурс» 410012, г.Саратов, ул. Б. Казачья, 79/85

Оглавление диссертации Питерская, Екатерина Александровна :: 2009 :: Саратов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Актуальность проблемы раков яичников

1.2 Заболеваемость, смертность, выживаемость.

1.3 Этиология

1.4 Патогенез.

1.5 Классификация раков яичников

1.6 Эпителиальные опухоли. Морфологическая характеристика.

1.7 Цитологический метод исследования

1.8 Контроль качества цитологических исследований

1.9 Цитологическая диагностика эпителиальных опухолей яичников

ГЛАВА 2. ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Особенности морфологических признаков эпителиальных опухолей яичников

3.2 Диагностическая информативность цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников

Введение диссертации по теме "Клиническая лабораторная диагностика", Питерская, Екатерина Александровна, автореферат

Актуальность проблемы

Рак яичников занимает третье место среди злокачественных опухолей репродуктивной системы. Ежегодно от рака яичников в нашей стране умирает 47-57% онкогинекологических больных. Заболеваемость составляет по России 15 на 100 тыс. населения, по Саратовской области - 18 на 100 тыс. (Ивинская Н.В., 2004).

Выживаемость больных раком яичников зависит от стадии процесса, гистологического типа опухоли, степени дифференцировки новообразования. Большое значение имеют также и чисто морфологические критерии, позволяющие судить о прогнозе - степень ядерной дифференцировки опухолевых элементов, активность имунных защитных механизмов, в частности наличие в строме яичниковых карцином инфильтратов из лимфоидных и плазматических клеток, нейтрофильных лейкоцитов. (Черемных А.А., Степанов С.А., 1982).

Несмотря на появление новых инструментальных методов диагностики (УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография и др.), окончательный диагноз может быть поставлен только после морфологической верификации опухоли. Срочное интраоперационное цитологическое исследование позволяет уточнить характер патологии, степень распространенности процесса, наличие метастазов, и, таким образом, помогает определить объем оперативного вмешательства. Данный метод давно признан эффективным и недорогостоящим, однако требует от врачацитолога быстрого и точного ответа, что зачастую сопряжено с различными сложностями.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников при различной степени дифференцировки новообразования.

2. Определить диагностическую чувствительность цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников.

3. Оценить диагностическую информативность цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников при различной степени дифференцировки новообразований

4. Определить цитологические критерии, дифференциальной диагностики пограничных цистаденом и цистаденокарцином.

5. Разработать алгоритм цитологического исследования эпителиальных опухолей яичников.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Степень выраженности и частота встречаемости цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников зависит от дифференцировки опухоли.

2. Наиболее информативными цитологическими признаками эпителиальных опухолей яичников являются: сдвиг ядерно цитоплазматического соотношения в сторону ядра, увеличение размеров ядра, анизоцитоз.

3. Разработанный алгоритм цитологического исследования эпителиальных опухолей яичников повышает диагностическую эффективность данного анализа и приближает ее до уровня гистологического исследования.

Научная новизна исследования

Разработан алгоритм цитологической диагностики при различной степени дифференцировки эпителиальных опухолей яичников.

Практическая значимость

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседаниях общества специалистов клинической лабораторной диагностики (Саратов, 2006, 2007, 2008).

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы клинико-диагностической лаборатории ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница»; в учебный процесс кафедры клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах, включая 21 таблицу, 30 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 155 источника, в том числе 95 отечественных и 60 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация интраоперационной цитологической диагностики эпителиальных опухолей яичников"

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для интраоперационной цитологической диагностики эпителиальных опухолей яичников рекомендуется внедрение разработанного нами алгоритма. В первую очередь, необходимо обращать внимание на такие критерии, указывающие на наличие онкологического процесса, как сдвиг ядерно—цитоплазматического соотношения в сторону ядра, увеличение размеров ядра и анизоцитоз.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Питерская, Екатерина Александровна

1. Абрамов, М.Г. Клиническая цитология / М.Г. Абрамов. — М.: Медицина, 1974.-231 с.

2. Агамова, К.А. Принципы интраоперационной цитологической диагностики у онкологических больных / К.А. Агамова, З.Д.Гладунова // Интраоперационная диагностика в онкологии: Сб. науч. тр. — Москва, 1990.-С.5- 13.

3. Агамова, К.А. Срочная операционная диагностика с использованием цитологического метода у онкологических больных / К.А. Агамова, Г.А.Франк, И.П.Зубенко// Хирургия.- 1083. -№ 11. С.101-104.

4. Аксель, Е.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1992 году/ Е.М.Аксель, В.В. Двойрин, Н.Н.Трапезников. — М.: Медицина, 1994.249 с.

5. Баталова, Г. Ю. Лечение пограничных опухолей яичников / Г. Ю. Баталова, Е. Г. Новикова // Российский онкологический журнал. — 2004. № 2. - С. 32-33.

6. Бесова, Н.С. Принципы лечения распространенного рака яичников / Н.С.Бесова, С.В.Хохлова // Вместе против рака. Врачам всех специальностей. 2006. - № 1. — С. 16 - 19.

7. Бохман, Я.В. Руководство по онкогинекологии / Я.В. Бохман. — СПб.: Фолиант, 2002. — С.433—475.

8. Бохман, Я. В. Факторы прогноза и планирование лечения рака яичников/ Я. В. Бохман, М. Е. Лившиц// Новые подходы к лечению гинекологического рака: Сб.науч.тр.- СПб.; Гиппократ, 1993. С.64-67.

9. Бычков, В.М. Сравнительное гисто-ультраструктурное изучение различных типов серозных кистом яичников: Дис. . канд. мед. наук./ В.М. Бычков. - Л., 1980. - 231 с.

10. Варавко, М.А. Особенности слизеобразования в муцинозных опухолях яичников / М.А. Варавко, В.Г. Хоробрых // Новые направления и разработки в онкоморфологии: Тез. докл. 9-ой науч.-практ. конф. с междунар. участ. М., 2003. - С. 3-4.

11. Верморкен, Я. Эпителиальный рак яичников: состояние проблемы /Я. Верморкен // Материалы Второй ежегодной российской онкологической конференции. — М., 1999. — С. 85-88.1 3

12. Винокуров, В.Л. Пограничные опухоли яичников/ В.Л. Винокуров, М.Е. Лившиц, Л. Е. Юркова // Новые подходы к лечению гинекологического рака: Сб.науч.тр.- СПб.: Гиппократ, 1993. С.-49-63.

13. Винокуров, В.Л. Диагностика и мониторинг рака яичников / В.Л. Винокуров, М.Е. Лившиц, Л. Е. Юркова // Новые подходы к лечению гинекологического рака: Сб.науч.тр.- СПб.: Гиппократ, 1993.- С. 39-48.

14. Вишневский, А.С. Опухолевые маркеры в онкогинекологии. / А.С. Вишневский // Вопросы онкологии. 1984. -№8. - С. 23-34.

15. Вишневский, А.С. Опухоли яичников / А.С. Вишневский, О.Н.Скрябин // Журнал акушерства и женских болезней. — 1999. №4 — С.87-92.

16. Ганиева, Г.Ю. Алгоритмы дифференциальной диагностики тубоовариальных образований: Дис. . канд. мед. наук. / Г.Ю.Ганиева; -Уфа, 1996.- 198 с.

17. Глазунов, М.Ф. Опухоли яичников \ М.Ф.Глазунов. Л.; Медицина, 1961. — 352 с.90

18. Грицман, Ю.Я. Ошибки интраоперационной диагностики / Ю.Я.Грицман // Интраоперационная диагностика в онкологии: Сб. науч. тр. М., 1990. -С.22 - 29.91

19. Гуло, Е.И. Роль повторных ревизионных лапаротомий в лечении больных злокачественными опухолями яичников / Е.И.Гуло, С.А.Максимов // 7 -я Российская онкологическая конференция. — Спб., 2003. С. 14-15.99

20. Дивакова, Т.С. Тактика лапароскопического вмешательства и экспресс — цитоморфологическое исследование при опухолях яичников в репродуктивном возрасте / Т.С.Дивакова, М.П.Фомина. М.: Uroweb, 2002. - Режим доступа: http://www.uroweb.ru.

21. Дифференциальная цитологическая диагностика заболеваний эндометрия с помощью решающего правила / Л.Б.Клюкииа, О.А.Ерохина, О.О.Кохановская, М.Н.Урбанович // Новости клинической цитологии России. 2002.- Том 7, №3-4. - С.8-12.

22. Жандарова, Л.Ф. Субоперационная цитологическая диагностика рака желудка: Автореф. Дис. .канд.мед.наук / Л.Ф.Жандарова; М., 1979.

23. Жордания, К.И. Оптимизация диагностики и лечения рака яичников: Дисс. . докт. мед. наук / К.И. Жордания; — Москва, 1993.- 245 с.

24. Земсков, A.M. Клиническая иммунология / A.M. Земсков, В.М. Земсков, Л.А. Караулов. М.: МИА, 1999. 609с.

25. Злокачественные новообразования в России в 1998 году (заболеваемость и смертность) / В. И. Чиссов, В. В. Старинский, JL В. Ременник и др. — М., 2000. —284 с.

26. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 г./ Под ред. М.И.Давыдова, Е.М.Акселя. М., 2004.-С. 56-70.

27. Значение биологических факторов прогноза у больных эпителиальными опухолями яичников / И.В.Паниченко, В.Н.Богатырев, В.П.Козаченко и др. // Новости клинической цитологии России. — 2002.- Том 6, №1-2. — С.4-8.

28. Интраоперационная диагностика в онкогинекологии / Е.Т.Антошечкина, Е.Г.Новикова, Б.Г.Цукерман, О.В.Чулкова // Интраоперационная диагностика в онкологии: Сб. науч. тр. — М., 1990. С. 109 - 113.

29. Информативность лабораторных технологий с позиций доказательной медицины / B.JI. Эммануэль, Ю.В. Эммануэль, А.А. Генкин, А.И. Карпищенко // Клин. лаб. диагн. 2002. - №9. - С.8.

30. Карселадзе, А.И. Морфология эпителиальных яичников: Дис. докт.мед.наук / А.И. Карселадзе М., 1989. - 382 с.

31. Климов, С. Современные подходы к диагностике злокачественных опухолей яичников / С.Климов, А.Солопова. Издательский дом «Русский врач», 2006. - Режим доступа: http//msvrach.ru

32. Клиническая дифференциальная диагностика опухолей малого таза: Метод, рекомендации / НИИ онкологии им. Н.Н.Петровой; Сост.: В.А.Липова, Т.П. Ермолаева. Спб., - 16 с.

33. Клинико — цитологическая оценка эффективности химиотерапии у больных злокачественными опухолями яичников: Метод, рекомендации / НИИ онкологии им. Н.Н.Петровой; Сост.: В.А.Липова, Д.Г.Котова — Л., 1980.- 19 с.

34. Колосов, А. Е. Опухоли яичников и прогноз для больных. / А.Е. Колосов -Киров, 1996.-С. 240.

35. Колосов, А.Е. Пограничные эндометриоидные новообразования яичников /

36. A.Е. Колосов // Новые направления и разработки в онкоморфологии: Тез. докл. 9-ой науч.-практ. конф. с междунар. участ. М., 2003. — С. 18 - 19.

37. Комплексная лучевая и цитологическая диагностика злокачественных опухолей женских половых органов: Пособие для врачей / А.Г. Веснин,

38. B.И.Новик, И.Е. Мешкова, Л.А. Красильникова.— СПб., 1999. — 24 с.

39. Краевская, И.С. Рак яичников в клиническом апекте / И.С. Краевская. М.: Медицина, 1978.-328 с.

40. Лоскутова, Г.П. Клиническая оценка комплексной диагностики опухолей яичников: Автореф. дис. . докт. мед. наук., Л., 1976. — 33 с.

41. Леонова, Н.В. Ультразвуковая диагностика рецидивов злокачественных опухолей яичников: Дис. . канд. мед. наук / Н.В. Леонова. М., 1993. — 119 с.

42. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник. / Под ред. В.В.Меньшикова.- М., 1987. 445 с.

43. Маккэй, Д. Клиническое применение последних открытий в генетике рака / Д. Маккэй // Материалы Второй ежегодной российской онкологической конференции. М., 1999. - С. 39-42.до

44. Максимов, С.Я. Первично-множественные опухоли у больных раком яичников/ С.Я.Максимов // Новые подходы к лечению гинекологического рака: Сб. науч. тр. СПб., 1993.- С.-24-32.

45. Мандельштам, В.А. Цитологическая диагностика рака женских половых органов / В.А.Мандельштам, Е.А.Свидлер. М.: Медицина, 1966. - 122 с.

46. Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы): Справочник. / Под ред. А.И. Карпищенко. СПб.: Интермедика, 1997. -304 с.

47. Мельник, А.Н. Цитоморфологическая диагностика опухолей / А.Н. Мельник. Киев: Здоров' я, 1983. - С. 129-136.

48. Меньшиков, В.В. О клинической ценности лабораторных исследований / В.В. Меньшиков // Клин. лаб. диагн.- 1996. №5. - С.4-12.

49. Меньшиков, В.В. Стандартизация в лабораторной медицине: предлагаемая программа работы // Клин. лаб. диагн.- 2000. №5. - С.50.

50. Мерабишвили, В. М.Анализ онкогинекологической заболеваемости и оценка эффективности лечения злокачественных опухолей женских гениталий в Санкт-Петербурге / В.М. Мерабишвили, С.П.Попова, А.Ф.Урманчеева // Вопр. онкологии. 1999. - № 3. - С. 233-238.

51. Методика интраоперационнго цитологического исследования при злокачественных опухолях: Метод, рекомендации / СМИ; Сост.: Л.Ф.Жандарова, Ю.Я.Дмитриев. Саратов, 1993. — 14 с.

52. Микроскопическая техника. Руководство для врачей—лаборантов / Под ред. Д.С. Саркисова, Ю.Л. Петрова. -М.: Медицина, 1996. 542 с.

53. Нечаева, И.Д. Опухоли яичников / И.Д.Нечаева. Л.: Медицина, 1987. — 208 с.

54. Новикова, Е.Р. Особенности эпидемиологии и современные методы диагностики злокачественных опухолей яичников / Е.Р.Новикова, Е.А. Ронина // Гинекология. 1999. - Том 1,- №2 - С. 12 - 16.

55. Новичков, Е.В. Морфометрический анализ раков яичника / Е.В. Новичков, А.А. Вотинцев // Новыё направления и разработки в онкоморфологии: Тез. докл. 9-ой науч.-практ. конф. с междунар. участ. — М., 2003. 35 — 36 с.

56. Новичков, Е.В. Морфометрические особенности рецидивирующих аденокарцином яичников / Е.В. Новичков, А.А. Вотинцев // Новые направления и разработки в онкоморфологии: Тез. докл. 9-ой науч.-практ. конф. с междунар. участ. М., 2003. - С.37 - 38.

57. Обеспечение качества подготовки образцов биологических материалов для цитологических исследований: Методические указания № 2003/34 // Новости клинической цитологии России. 2003.-Том 7, №1-2. — С.32-39.

58. Опухолеассоциированный антиген СА — 125 в норме, при раке яичников и других патологических состояниях / Н.С.Сергеева, Н.В.Емошина, С.А.Ахмедова, М.П.Мишутина // Лаборатория. 2001. - №3. - С.З - 6.

59. Опухоли яичников: Учебно-методическое пособие / Под. ред.

60. A.А.Черемных, С.А. Степанова. — Саратов, 1982. — 80 с.

61. Паниченко, И.В. Количественные параметры клеток опухоли у больных пограничными новообразованиями яичников / И.В .Паниченко,

62. B.Н.Богатырев, К.И.Жордания // Новости клинической цитологии России. -2003.-Том 7, №1-2. С.2-3.

63. Порханова, Н.В. Рецидивы серозного рака яичников (факторы прогноза и диагностика): Дис. . канд. мед. наук. / Н.В.Порханова. М., 1999. - 213 с.

64. Пименова, Е.Л. Оценка диагностической значимости цитологического исследования опухолей поджелудочной железы / Е.Л.Пименова, В.Н.Богатырев, О.В.Чистякова // Клиническая лабораторная диагностика. — 2006. №4.-С. 32-35.

65. Принципы цитологической диагностики злокачественных опухолей: Цветной атлас. Пособие для врачей / Под ред. Н.А.Шапиро, Т.А.Камневой. М.: Репроцентр, 2008. - С. 35 - 38.

66. Руководство по патологической диагностике опухолей человека / Под ред. Н.А. Краевского, А.В. Смольянинникова — М.; Медицина, 1976. 570 с.

67. Руководство по цитологической диагностике опухолей человека / Под ред. А.С.Петровой, М.П.Птохова- М.; Медицина, 1976. 380с.

68. Руководство по патолого-анатомической диагностике опухолей человека / Под ред. Н.А. Краевского и др.; 3-е изд. М.; Медицина, 1982. — 589 с.77

69. Селезнева, Н.Д., Доброкачественные опухоли яичников / Н.Д.Селезнева, Б.И.Железнов — М.: Медицина, 1982. — 288 с.

70. Соболева, З.Ф. Клиническая оценка некоторых лабораторных методов исследования при злокачественных опухолях яичников: Автореф. дисс. канд. мед. наук / З.Ф.Соболева. — Ижевск, 1972. 213 с.

71. Справочник по онкогинекологии / Вишневская Е.Е. Минск: «Беларусь», 1980.-222 с.

72. Техника получения материала и трактовка цитологических заключений при профилактических гинекологических осмотрах: Метод, рекомендации / Сост.: Жандарова Л.Ф., Н.В.Ивинская, Г.В.Коршунов Саратов. 2000. -9 с.

73. Трапезников, Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998 году / Н.Н.Трапезников, Е.М.Аксель. — М.: РОНЦ РАМН, 2000. —С. 12-13.

74. Тюляндин, С. А. Рак яичников / С.А.Тюляндин М.: Медицина, 1996. - 63с.

75. Урманчеева, А.Ф. Диагностика и лечение новообразований яичников / А.Ф. Урманчеева, Г.Ф. Кутушева. М.: РОНЦ РАМН, 2004. - Режим доступа: http://www.avpivnik.ru.

76. Учебник гинекологии / Под ред. А.И.Сереброва. Л.: Медицина, 1953. -156 с.

77. Хмельницкий, O.K. Прижизненная морфологическая диагностика как синтез двух микроскопических методов исследования — цитологического игистологического / О.К.Хмельницкий // Новости клинической цитологии России. 1997.-Т.1,-№3-С.98- 101.

78. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы: Цветной атлас. Пособие для врачей / Под ред. Н.А.Шапиро, Т.А.Камневой. М.: Репроцентр, 2003. -С. 16 - 17.

79. Цитологическая диагностика заболеваний эндометрия с помощью решающего правила/ Л.Б.Ключкина, О.О.Кохановская, О.А.Ерохина, М.Н. Урбанович // Новости клинической цитологии России. 2003. - Т.7, - №34. - С.8-13.

80. Цитологическая диагностика злокачественных новообразований: Атлас / Под ред. Н.Н.Шиллер-Волковой, Н.И.Никитиной, К.А.Агамовой, М.Н.Брин. М.: Медицина, 1964.- 644 с.

81. Цитологическая диагностика опухолевых заболеваний: Учебно-методическое пособие. / Сост.: Жандарова Л.Ф., Дмитриев Ю.Я. Саратов, 1987,-40 с.

82. Цитологическая диагностика опухолей и предопухолевых процессов / Под ред. проф. А.С. Петровой. М.: Медицина, 1985.- 304 с.

83. Цитологическая диагностика опухолей яичников: Метод, рекомендации / НИИ онкологии им. Н.Н.Петровой; Сост.: В.А.Липова, Н.М. Айнбиндер, под ред. И.Д. Нечаевой. Л., 1979. - 23 с.

84. Цитологический метод в срочной операционной диагностике рака различных локализаций / К.А.Агамова, З.Д.Гладунова, Е.Е.Тихомирова и др.// Вопр. онкологии 1982. - № 2. - С. 93 - 97.

85. Цыпурдеева, А. А. Роль лапароскопии в диагностике и лечении рака яичников / А.А.Цыпурдеева, А.Ф.Урманчеева, Д.Р. Зельдович // Вопр. онкологии. 2000. - № 1. - С. 76-80.

86. Экспрессная интраоперационная цитологическая диагностика при раке желудка: Метод, рекомендации / Сост.: Жандарова Л.Ф.— Саратов, 1980.-11с.

87. Amos С., Genetic epidemiology of epithelial cancer / P. Amos, J. Struewing // Cancer. 1993 -№ 71. - P.566-570.

88. An attempt to screen asymptomatic women for ovarian and endometrial cancer with transvaginal color and pulsed Doppler sonography / Kurjak A., Shalan H., Kupesic S., et al. // J. Ultrasound Med. 1994. - Vol. 13. — P. 295.

89. Association of obesity and ovarian cancer in a case-control study / D. C. Farrow, N. S. Weiss, J. L.Lyon, J. R. Daling //Am. J. Epidemiol. 1989.- Vol. 129, №6.—P. 1300-1304.

90. Averette, H.E. Ovarian carcinoma. Advanced in diagnosis, staging and treatment / H.E. Averette, D.M. Donato // Cancer. 1990. - №65(3) - P. 703-708.

91. Berek, J.S. Staging and second-look operations ovarian cancer / J.S. Berek, N.F. Hache, D.S.Alberts, A.E.Survit, eds. // Ovarian cancer., 1985. Boston: Martinus Nijhoff- P. 109-127.

92. BIythe, J. G. Debulking surgery: does it increase the quality of survival? / J. G. BIythe, T. P. Wahl // Gynecol. Oncol., 1982.- Vol. 14.— P. 396.

93. Bourne, Т.Н. Ovarian cancer screening / Т.Н. Bourne, K. Reynolds, S. Campbell // Curr-Opin-Radiol, 1991. № 3 (2) - P. 216—224.

94. Broders, A. C. Grading and clinical application / A. C. Broders // Arch. Pathol., 1976.-Vol.2. —P. 376.

95. Ca-125 in the diagnosis, monitoring managment and follow-up of patients with ovarian tumors. / W.L.Winokurow, A.D. Dudaew, L.E.Yurkowa, W.I.Lapshenkow//Eur. J. Gynecol. Oncol., 1991. № XII (Suppl)-P. 142.

96. С A 19-9, С A 125, carcinoembryonic antigen and tissue polypeptide antigen in differentiating ovarian cancer from benign tumors Inoue / M.Fujita, A.Nakazawa, H.Ogawa, et al. // Obstet-Gynecol, 1992. № 79(3) - P. 434-440.

97. Cancer Incidence in Five Continents / A. C. Broders, N. S. Weiss, J. L.Lyon, J. R. Daling. //1 ARC Sci. Publ. — Lyon, 1997. Vol. 7.

98. Cancer: Principles and Practice of Oncology. — 5th ed. / Ed. by V. T. DeVita, S. Hellman, S. A. Rosenberg. —NY: Lippincott Raven. 1997. - P. 142

99. Carlson, K. J. Screening for ovarian cancer / K. J. Carlson, S. J.Skates, D. E.

100. Singer//Ann. Intern. Med., 1994.- Vol. 121.-—P. 124.

101. Delgado, G. Para-aortic lymphadenectomy in gynecologic malignancies confined to the pelvis / G.Delgado, B.Chun, H. Caglar // Obstet. Gynecol. 1978. Vol. 50. —P. 418.

102. Dietal, M. Fakultative malignant ovarien tumors (Tumors of borderline malignancy) / M. Dietal // Ovarialtumoren Berlin, 1982. - P. 181-193.

103. Elevated levels of macrophage colony stimulating factor (M-CSF) in serum and ascites from patients with epithelial ovarian cancer / S. Ramarkrismhan, F. J. Xu, S. J. Brant, et al. // Proc. Soc. Gynecol. Oncol. — 1990. Vol. 21. — P. 40.

104. Engelmann, J. How can tumor cells escape intercellular induction of apoptosis? / J. Engelmann, G. Bauer // Anticancer Res. 2000. №20(4) - P.2297-2306.

105. Epidemiology and etiology of ovarian cancer /M.S Pivcr, T. R. Baker,

106. M. Piedmonte, A.M. Sandecki //Cancer. Semin. Oncol., 1991. Vol. 18.- P. 177.

107. Epithelial ovarian cancer / R. F Ozols, S. C. Rubin, A. J. Dembo, S. J. Robboy // Principles and practice of gynecologic oncology / Eds. W. J. Hoskins et al. — Philadelphia: JP Lippin-cott, 1992. P. 731.

108. Farghaly, S.A. Screening for ovarian cancer 1995. Were do we stand? / S.A Farghaly // 9th international meeting of gynaeco-logical oncology. Abstract book. Knokke, 1995. - P. 155.

109. Fathalla, M. F. Incessant ovulation-9 factor in ovarian neoplasia / M. F. Fathalla //Lancet., 1971. Vol. 2. — P. 163.

110. Fox, H. The concept of borderline malignancy in ovarian tumors: a reappraisal / H. Fox //Ovarial Pathology, Berlin, 1989. P.l 11 - 134.

111. Gallion, HH. Developing Intervention/ prevention strategies for individuals at high risk of developing hereditary ovarian cancer. / H.H. Gallion, R. Park // Journal of the National Cancer Institute Monographs, 1995. Vol. 17 - P. 103106.

112. Genetic disparity between morphologically benign cysts contiguous to ovarian carcinomas and solitary cystadenomas / J. Zheng, W. F. Benedict, H. J. Xu et al.// J. Natl. Cancer Inst., 1995.- Vol.87.- P. 1146.

113. Greene, M. H. The epidemiology of ovarian cancer / M. H. Greene, J. W.Dark, D. W. Blayney // Semin. Oncol., 1984. Vol. 11. — P. 209.

114. Guthrie, D. Study of 656 patients with early ovarian cancer / D.Guthrie, M. L. J. Davy, P. R. Philips // Gynecol. Oncol., 1984. Vol. 17 — P. 363-369.

115. Impact of age on survival of patients with ovarian cancer / M. Markman, J. L. Lewis, P. Saigo, et al. // Gynecol. Oncol., 1993. Vol.2 — P. 236.

116. Knapp, R. C. Aortic lymph node metastases in early ovarian cancer/ R. C. Knapp, E. A. Friedman // Am. J. Obstet. Gynecol., 1974. Vol. 119.— P.l 013.

117. Laparoscopic surgical staging of ovarian cancer / J. M.Childers, J. Lang, E. A. Surwit, K. D. Hatch // Gynecol. Oncol., 1995. Vol. 59. — P. 25.

118. Malignant germ cell tumors of the ovary / K.Tewari, F. Cappuccini, P.Disaia, et al. // Obstet. Gynecol., 2000. Vol. 95. — P. 128.

119. Manys, G. Epidemiological factors in ovarian cancer. / G. Manys, // 9th international meeting of gynaecological oncology. Abstract book. Knokke, 1995.-P. 20.

120. Nutrient intake and ovarian cancer / M. L. Slattery, K. L. Schuman, D. W. West, J. K. French, L. M. Robison // Am. J. Epidemiol., 1989. Vol. 130. — P. 497.

121. Ovarian cancer staging: does it require a gy-necologic oncologist? /А. R. Mayer, S. K. Chambers, E. Graves, et al. // Gynecol. Oncol., 1992. Vol. 47. -P. 223.

122. Ovarian carcinoma: improved survival following abdominopelvic irradiation in patients with a completed pelvic operation / Dembo A. J., Bush R. S., Beale F., et al. // Am. J. Obstet. Gynecol., 1979. Vol. 134. № 7. — P. 793-800.

123. Ovarian carcinoma metastatic to the diaphragm: frequently undiagnosed at laparotomy / C.M. Bagley, R. C. Young, Schein P. S., B.A. Chabner, V.T. De Vita //J. Obstet. Gynecol., 1973. Vol. 116. — P.397.

124. Ovarian tumors in a cohort of infertile women / M A Rossing, J. R. Daling, N. S.Weiss, et al. //KEngl J.Med., 1994. Vol. 331.—P.771.

125. P53, Ki-ras gene mutations in epithelial ovarian neoplasms / M. G. Teneriello, M. Ebina, R. I. Linnoila, et al. // Cancer Res., 1993. Vol. 53. — P. 3103.

126. Pelvic Lymphadenectomy in operative treatment of ovarian cancer. / E. Burghard, P. Hellmuth, M. Lahousen, H. Stettner // Am J Obstet Gynecol., 1986. Vol. 155. - P.315-319.

127. Peritoneoscopy in the management of ovarian cancer / R. F. Ozols, R. I. Fisher, T. Anderson, R. Makuch, R. C. Young //Am. J. Obstet. Gynecol., 1981. Vol. 140.—P. 611.

128. Piver, M.S. Incidence of subclinical metastasis in stage 1 and II ovarian carcinoma / M.S. Piver, J. J. Barlow, S. B. Leie // Obstet. Gynecol., 1978. Vol. 52. —P. 100.

129. Plentl, F.V.,Lymphatic system of the Female Genitalia. / F.V. Plentl, E.A. Friedman//Philadelphia: WB Saunders., 1971.—P. 611.

130. Prevalence screening for ovarian cancer in post-menopausal women by CA-125 measurement and ultrasonography / I. Jacobs, A.P. Davies, J. Bridges, et al. // Br. Med. J., 1993. Vol. 306.- P. 1030.

131. Prognostic factors and adjuvant treatment in early epithelial ovarian cancer / K. Bertelsen, B. Holund, J. E. Andersen, et al.// Int. J. Gynecol. Cancer., 1993. -Vol. 3. —P. 211.

132. Prospective evaluation of serum CA-125 levels for early detection of ovarian cancer / N. Einhom, K.Sjovall, R. C. Knapp, et al. // Obstet. Gynecol., 1992. -Vol. 80, —P. 14.

133. Rastin, G.J. Tumor marcers of ovarian cancer. / G.J. Rastin // Eur. J. Cancer, 1992.-№28(1)-P. 2-3.

134. Sawicki, W. Transvaginal colour flow imaging in assessment of ovarian tumors neovascularization. / W. Sawicki, B. Spiewankiewicz, K. Cendrowski // 9th international meeting of gynaecological oncology. Abstract book. Knokke, 1995.-P. 20.

135. Schapira, M. M. The effectiveness of ovarian cancer screening. A decision analysis model / M.M. Schapira, D. B. Matchar, M. J. Young // Ann. Intern. Med., 1993.-Vol. 118. — P. 838-843.

136. Screening for early familial ovarian cancer with transvaginal ultrasonographyand color blood flow imaging / Т.Н. Bourne, S. Campbell, K.M. Reynolds, et al. //Br. Med. J., 1993.-Vol. 306. P. 1025.

137. Serov, S. F. International histologic classification and staging of tumors: no. 9 histologic typing of ovarian tumors./ S.F. Serov, R.E. Scully, L.H. Sobin //Geneva: World Health Organization, 1973. Vol. 118, — P. 83-84.

138. Staging laparotomy in early ovarian cancer. / R.S. Young, D.G. Decker, J.T. Wharton, M.S. Piver, W.F. Sindelar, B.K. Edwards, et al. // JAMA, 1983. -Vol. 250-P. 3072-3076.

139. Talerman, A. Germ cell tumors of the ovary // Blaustein's pathology of the female genital tract / A. Talerman // Ed. Kurman R. J. — 4th ed. — NY: Springer-Verlag, 1994. — P. 849.

140. The efficacy of sonographic morphology index in identifying ovarian cancer: a multi-institutional investigation /P.D. De Priest, E.Varner, J.Powell, et al. // Gynecol. Oncol., 1994. Vol.55. - P. 174.

141. TNM Классификация злокачественных опухолей. — 5-е изд. — СПб.: Эскулап, 1998.— 190с.

142. Trimble Е. L. Epithelial ovarian tumors of low malignant potential / E.L. Trimble // Cancer of the ovary: Eds. M. Markman, W. J. Hoskins. —NY: Raven Press, 1993.- P. 13.

143. Transabdominal ultrasound screening for early ovarian cancer / S. Campbell, V.Bhan, P.Royston, M.I.Whitehead, W.P. Collins // Br. Med. J., 1989. Vol. 299.—P. 1363.

144. The impact of sub-specialty training on the management of advanced ovarian cancer / S. M. Eisenkop, N. M. Spirtos, T. W. Montag, R. H. Nalick, H. J. Wang // Gynecol. Oncol., 1992. Vol.47. - P.203.

145. Use of tumour markers in monitoring the ovarian cancer / G. J. S. Rustin, A.E. Nelstrop, S. M. Bentzen, et al. //Annals of Oncology., 1999.- Vol. 10(Suppl. 1). — P.21-27.

146. Wu, C-C., Factors contributing to the accuracy in diagnosing ovarian malignancy by color doppler ultrasound. / C-C. Wu, C-N. Lee, T-M. Chen, J-I. Lai // Obstetrics & gynecology. 1994, Vol. 84 (4) - 605-609.

147. Whittemore, A. S. The risk of ovarian cancer after treatment for infertility /А. S. Whittemore // N. Engl. J. Med., 1994. Vol. 331. — P. 805.

148. Yancik, R. Ovarian cancer. Age contrasts in incidence, histology, disease stage at diagnosis, and mortality / R. Yancik //Cancer., 1993.- Vol.71. P.517.

149. Young, R. H. Mucinous tumors of the appendix associated with mucinous tumors of the ovary and pseudomyxoma peritonei / R. H.Young, С. B. Gilks, C. B.Scully//Am. J. Surg. Pathol., 1991. Vol. 15. - P. 415.