Автореферат и диссертация по медицине (14.00.42) на тему:Оптимизация антибактериальной терапии острых средних отитов у детей

?ГВ ОА

На правах рукописи

I ^ СЕН 1999

Егорова Ольга Анатольевна

Оптимизация антибактериальной терапии острых средних отитов у детей

14.00.42 - клиническая фармакология 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск -1999

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор Е.И, Каманин доктор медицинских наук, профессор J1.C. Страчунский

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор М.Р. Богомильский доктор медицинских наук, профессор А.Н. Цой

Ведущая организация: Московский медицинский стоматологический институт

Защита состоится " 2- " '¡ЛЛО-Нь^1999 г. в ¿¿ё^часов на заседании диссертационного совета К 084.34.02 Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан ШсЛёе-аЬг999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Т.Г. Степина

•;' *> Л >"> ¡С , A f\/ I I Г" 'I ' / -ti — ' Оь'!- >/ } Л , i

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Проблема острого среднего отита (ОСО) у детей в настоящее время приобрела исключительно большое значение во всех странах мира. Несмотря на значительные успехи в изучении ОСО, актуальными остаются вопросы диагностики и лечения ОСО [Г.Д. Тарасова и др., 1997; J.L. Paradise, 1998].

По данным зарубежных авторов ОСО - наиболее частая бактериальная инфекция у детей. Более 65% детей в возрасте до трех лет переносят ОСО один-два раза и 35% болеют три раза и чаще. К 5 годам у 90% детей диагностируется данное заболевание [A. Boccazzi et al„ 1997; G.A. Gates, 1995]. Своевременная диагностика ОСО у детей сопряжена с рядом трудностей. Неспецифичность симптомов воспаления среднего уха, ассоциация с другими инфекционными процессами приводят к несвоевременному осмотру ребенка врачом-оториноларингологом. Особенно часто это происходит, когда клиническая картина заболевания приобретает малосимптомную форму и отсутствует классическая триада ОСО: лихорадка, боль в ухе, гноетечение из уха [R. Baraibar, 1997; М. Niemela, 1994].

Для успешного лечения ОСО у детей необходимо иметь достоверную информацию о его возбудителях. Результаты исследований в различных странах демонстрируют широкий разброс антибиотикорезистентности S.pneumoniae и Н.influenzae - основных бактериальных возбудителей ОСО [F. Baquero, 1997; C.D. Bluestone, 1995; J.O. Klein 1994]. Поэтому, очевидно, что, выбор антибактериальной терапии ОСО должен основываться на результатах собственных исследований в этой области.

Применение антибактериальных препаратов - это не только выбор антибиотика, но и выбор режима его использования. Традиционно в нашей стране для лечения ОСО широко используется парентеральный путь введения антибиотиков, который часто не обоснован ввиду наличия современных пероральных антимикробных препаратов [Н.П. Шабалов и др., 1993].

Гиподиагностика ОСО, нерациональная антибиотикотерапия в детском возрасте нередко приводят к хронизации процесса в среднем ухе, внутричерепным осложнениям, тугоухости, а так же к удлинению сроков лечения [R. Dagan, 1997; J.O. Klein, 1994]. Поэтому изучение распространенности, этиологии заболевания с учетом структуры бактериальной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, разработка методов этиотропной терапии у детей с ОСО являются актуальными проблемами в современной оториноларингологии.

Цель исследования.

Разработать пути оптимизации антибактериальной терапий ОСО у детей

на основе фармакоэпидемиологических, микробиологических и клинических данных.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность и фармакоэпидемиологию ОСО у детей в амбулаторной практике.

2. Определить спектр чувствительности к антибиотикам бактериальных возбудителей ОСО у детей.

3. Выявить диагностическую значимость S.pneumoniae и Н.influenzae, выделенных из носоглотки детей с ОСО.

4. Провести сравнительную оценку эффективности пероральной и парентеральной терапии ОСО аминопенициллинами.

5. Обосновать рекомендации по выбору антибактериальных препаратов для лечения ОСО в зависимости от спектра возбудителей и региональных особенностей антибиотикорезистентности.

Научная новизна исследования.

1. Впервые изучена распространенность среднего отита у детей в амбулаторной практике, указывающая на его высокую частоту.

2. Впервые проведена фармакоэпидемиологическая оценка терапии ОС О у детей в амбулаторной практике.

3. Впервые в России показано, что основными возбудителями ОСО у детей являются H.influenzae и S.pneumoniae; изучена их чувствительность к антибиотикам.

4. Доказано, что микрофлора, выделенная из носоглотки, не является диагностически значимой для выявления этиологии среднего отита.

5. Установлено, что по чувствительности H.influenzae, S.pneumoniae, выделенных из носоглотки здоровых детей, можно оценить региональный уровень резистентности к антибиотикам.

Практическая значимость работы.

1. На основании проведенного фармакоэпидемиологического анализа составлена объективная картина антибактериальной терапии ОСО у детей.

2. Выявлены наиболее значимые возбудители (гемофильная палочка и пневмококк) ОСО у детей.

3. Полученные данные позволяют исключить применение как недостаточно эффективных (ко-тримоксазол, эритромицин), так и ограничить применение новых дорогостоящих антибиотиков (цефалоспорины III поколения).

4. Разработаны рекомендации по оптимизации антибактериальной терапии ОСО у детей на основе региональных данных по антибиотикорезистентности H.influenzae и S.pneumoniae и результатов клинического исследования перо-ральной и парентеральной терапии.

Внедрение результатов в практику.

Практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются в работе ЛОР-отделения областной клинической больницы и в ЛОР-кабинетах детских поликлиник г.Смоленска. Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами и интернами на кафедре оториноларингологии, клинической фармакологии и антимикробной химиотерапии, на курсах специализации и усовершенствования врачей-оториноларингологов Смоленской государственной медицинской академии. Положения, выносимые на защиту.

1. Исследование распространенности ОСО у детей свидетельствует о его высокой частоте и необходимости своевременной диагностики с помощью пневматической отоскопии у детей с острыми респираторными заболеваниями.

2. Исходя из того, что основными возбудителями ОСО у детей являются H.influenzae и S.pneumoniae и, учитывая региональные особенности резистентности к антибиотикам, препаратами выбора должны быть пероральные аминопенициллины.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на конференции молодых ученых (Смоленск, 1997), VIII съезде педиатров России (Москва, 1998), V Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1998), на заседании общества оториноларингологов г.Смоленска и Смоленской области (Смоленск, 1998), а также на межкафедральных заседаниях СГМА (1998). Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в зарубежной, 2 - в центральной и 2 - в местной печати. Структура и объем работы.

Диссертация изложена на^Ьтраницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуж-

дения собственных исследований, выводов и научно-практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 19 рисунками. Список литературы состоит из 165 источников, в том числе 26 отечественных и 139 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроспективную оценку распространенности ОСО проводили на основании 500 случайно отобранных амбулаторных карт детей пятилетнего возраста в детских поликлиниках N 2 и N 4 г.Смоленска. Регистрировались все зафиксированные в амбулаторной карте случаи ОСО, возраст ребенка в момент первого заболевания и последующих эпизодов отита. С целью фармакоэпидемиологиче-ского исследования детально анализировалась антибактериальная терапия ОСО.

Проспективную распространенность ОСО в поликлинических условиях изучали по клиническим и отоскопическим данным у 352 детей в возрасте от 1 месяца до 6 лет включительно, обратившихся в вышеуказанные поликлиники по любым поводам. По диагнозам врачей пациенты были разделены на 3 группы: с острыми респираторными заболеваниями - 175 (50%), с другой патологией (острый и хронический пиелонефрит, острый и хронический гломерулонефрит, лимфаденит, косоглазие, аллергический дерматит, анемия) - 48 (13%), здоровые дети - 129 (37%). При постановке диагноза учитывались клинические и отоскопические симптомы. Отоскопию проводили пневматическим отоскопом компании «Вэпч-Эллин» (США).

Для установления этиологии ОСО бактериологически обследовали 90 детей с ОСО, из них 38 пациентам по показаниям была выполнена тимпанопунк-ция, а 52 больным взят мазок отделяемого барабанной полости при наличии перфорации барабанной перепонки. Параллельно у 78 пациентов брали мазки из носоглотки для установления диагностической значимости назофарингеаль-ной колонизации в этиологии ОСО. Проведено определение чувствительности 300 пневмококков и 300 гемофил, выделенных из носоглотки у 733 здоровых детей в возрасте от 3 до 7 лет, посещающих детские дошкольные организованные коллективы.

Посев клинического материала производился на селективные среды (шоколадную и кровяную). Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили с использованием стандартных биохимических тестов. Исследование чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводили путем определения МПК с помощью Е-тестов (AB Biodisk, Швеция). Интерпретацию полученных ре-

зультатов проводили согласно рекомендациям NCCLS (Национальный комитет по клиническим и лабораторным стандартам). Контроль качества определения чувствительности проводили с помощью контрольных штаммов H.influenzae АТСС 49247, H.influenzae АТС С 49766, S.pneumoniae АТСС 49619.

В исследование сравнительной эффективности и переносимости традиционного 10-дневного курса парентеральной терапии ампициллином при четырехкратном введении и 10-дневного перорального курса ко-амоксиклавом при трехкратном приеме было включено 80 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет с ОСО и без предшествующей антибактериальной терапии. Из них 30 пациентов получали парентеральную и 50 - пероральную терапии. Состояние пациентов оценивалось перед назначением терапии, через 72 часа, на 7, 10 день от начала лечения, а так же спустя 2 и 4 недели после завершения лечения. Всем детям до начала и на 10 день терапии выполнялся клинический анализ крови, по показаниям аудиометрическое обследование. Оценку клинической эффективности проводили по отоскопическим и клиническим симптомам. Клинически эффективной терапия считалась при исчезновении всех признаков заболевания, кроме экссудации в среднем ухе в течение 72 часов от начала лечения. Переносимость препаратов оценивалась по частоте возникновения нежелательных явлений и по оценке удобства режима лечения.

Статистический анализ проводился в системе статистического анализа SAS (программный пакет SAS Института, США). Сравнение по количественным переменным выполнялось с использованием t-критерия Стьюдента. Для сравнения качественных переменных применялся хи-квадрат и точный критерий Фишера. Все статистические тесты выполнялись для двустороннего уровня статистической значимости (р) 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование распространенности ОСО

Ретроспективное исследование распространенности ОСО у детей показало, что на первом году жизни 3% детей перенесли воспаление среднего уха, причем у них зарегистрировано только по одному случаю заболевания. К трем годам 15% детей болели ОСО, из них 4% имели несколько эпизодов. К пяти годам частота среднего отита составила 20% и 7%, соответственно (табл. 1).

Таблица 1. Распространенность ОСО у детей в зависимости от возраста по данным амбулаторных карт

Возраст, лет % детей, имеющих 1 эпизод ОСО % детей, имеющих > 1 эпизода ОСО

0-1 3 -

0-3 15 4

0-5 20 7

По данным зарубежной литературы ОСО у детей является наиболее частой бактериальной инфекцией в амбулаторной практике, в то время как по полученным данным ОСО встречается достаточно редко. Полученные результаты послужили поводом для проведения проспективного исследования распространенности ОСО у детей.

В результате проспективного исследования ОСО был выявлен у 44% (153/352) детей, посетивших поликлинику. Наиболее часто ОСО диагностировали у детей с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) - 70%, в группе с нереспираторными заболеваниями ОСО выявлен у 17% пациентов (рис. 1). В группе "здоровых" детей изменения со стороны внутреннего уха были выявлены у 17% пациентов. Таким образом, наибольшая частота ОСО отмечена в группе детей с ОРЗ.

83%

83% т^л

ШОСО □ Без ОСО

"Здоровые" N=129

Рисунок 1. Частота ОСО в обследованных группах детей

Анализ клинических симптомов ОСО показал, что оталгия при ОСО наблюдалась только у 33% детей, "теребление уха" ребенком - у 31%, нарушение слуха - у 27%, оторея - у 4% пациентов с ОСО (рис. 2). Таким образом, у большей части детей со средним отитом отсутствовали местные клинические симптомы, традиционно ассоциируемые с этим заболеванием.

оталгия теребление нарушение оторея уха слуха

Рисунок 2. Частота местных симптомов у детей с ОСО

При отсутствии данных симптомов ОСО выявлялся в 67%, 69%, 73% и 96% случаев, соответственно. Необходимо отметить, что у 1% пациентов с оталгией и у 2% - с нарушением слуха при отоскопическом обследовании ОСО не был выявлен.

Неспецифические симптомы, такие как снижение аппетита, нарушение сна, лихорадка, диарея встречались при среднем отите только у 43%, 39%, 14% и 10% детей (рис.3). У пациентов с другой патологией они выявлялись в 28%, 14%, 18% и 4% случаев.

снижение нарушение лихорадка диарея аппетита сна

Рисунок 3. Частота общих симптомов у детей с ОСО

Таким образом, по клиническим данным нельзя выявить все случаи ОСО. Необходимо обязательно сочетать клинический осмотр со специфическими методами исследования (пневматической отоскопией, тимпанометрией), что позволит выявить истинную распространенность среднего отита у детей.

Фармакоэпидемиологическое исследование

Фармакоэпидемиологический анализ амбулаторных карт показал, что антибактериальная терапия по поводу ОСО назначалась лишь у 20% пациентов, из них дети до двух лет составляли только 6%. Парентеральную терапию получали 21% больных, причем детям до 2 лет назначали в 14% случаев. Бактериологиче-

ческого обследования содержимого среднего уха не проводилось ни в одном случае.

Из пероральных препаратов наиболее часто назначаемым был ко-тримоксазол, который выписывался в 36% случаев ОСО. Далее следовали ампициллин - 22%, эритромицин - 14%. В 7% случаев ОСО применялись одновременно эритромицин и ампициллин. Из парентеральных препаратов использовались пенициллин -14% и линкомицин - 7% (рис. 4).

Ко-тримоксазол

Ампициллин

Эритромицин

Пенициллин

Ампиуиллин

Эритромицин

Линкомицин

а

щ 14 ^514

-1———^

10

Эзб

5 22

20

30

40 %

¡га

о

Рисунок 4. Антибиотики, назначаемые детям с ОСО в поликлинике

На основании фармакоэпидемиологического исследования можно сделать вывод, что выбор антибиотиков для лечения ОСО у детей во многих случаях не обоснован, так как часть препаратов не активны в отношении наиболее частых возбудителей О СО, а некоторые могут вызвать тяжелые нежелательные лекарственные реакции. Так, например, применение ко-тримоксазола у детей должно быть ограничено из-за опасности развития тяжелых нежелательных реакций (синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайела) и возросшей резистентности возбудителей ОСО к данному препарату. Назначая ампициллин, необходимо помнить о его низкой биодоступности, которая еще больше снижается при приеме пищи. Эритромицин не действует на гемофильную палочку и часто вызывает диспепсические расстройства. Парентеральное введение антибиотиков, в целом, в амбулаторных условиях, как правило, не оправдано, так как они могут вызывать боль, психический стресс, постинъекционные осложнения. Анализ структуры назначаемых антибактериальных препаратов показал, что совсем не назначались ингибитор-защищенные пенициллины, которые активны в отношении наиболее частых возбудителей ОСО, не использовались цефалоспорины. Не проводилось бактериологическое исследование отделяемого среднего уха.

Этиология ОСО

Микробиологическое исследование содержимого среднего уха проведено у 90 детей с ОСО в возрасте от 1 месяца до 14 лет (средний возраст - 5,5+3,98). Микроорганизмы были получены у 79/90 (87,8%) пациентов. Возбудители в монокультуре были выделены у 72/79 (91,1%) детей с положительным микробиологическим результатом, в 7/79 (8,1%) случаев получены ассоциации микроорганизмов.

S.pneumoniae S.pyogenes „ Другие

. „ с S.aureus 2 2%

+Н.influenzae 5,6% 3 3% /о

7'8% ____1.1%

Отриц. 12,2%

S.pneumoniae 30,0%

Н. influenzae 37,8%

Рисунок 5. Микроорганизмы, выделенные у детей с ОСО

Как следует из рис. 5, наиболее частым бактериальным возбудителем ОСО у детей являлась Н.influenzae - 37,8%. Второе место в микробном пейзаже занимал S.pneumoniae - 30%. С меньшей частотой выделялись S.pyogenes -5,6% и S.aureus - 3,3%. В единичных случаях были получены синегнойная палочка и кандиды. По результатам бактериологического исследования M.catarrhalis не имела большого клинического значения в этиологии ОСО у детей в г.Смоленске, ибо она выделялась в 1,1% случаев. Комбинации микроорганизмов получены в 7,8% случаев и представлены S.pneumoniae и H.influenzae. Полученные данные соответствуют зарубежным исследованиям, проведенным у детей с использованием таких же бактериологических методов [К. Carroll et al., 1996; C.S. Giebinc, 1990].

Чувствительность S.pneumoniae и H.influenzae к антибиотикам

Одной из задач нашей работы явилось определение чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Исходя из того, что наиболее частыми бактериальными возбудителями ОСО у детей являются

H.influenzae и S.pneumoniae, было проведено определение их чувствительности. Согласно полученным результатам все пневмококки были высоко чувствительны к амоксициллину/клавуланату, цефалослоринам II-III поколения, хлорамфенико-лу и клиндамицину (табл. 2).

Таблица 2. Чувствительность S.pneumoniae к антибиотикам

Антибиотик Резистентный, % Умеренно-резистентный, % Чувствительный, %

Пенициллин 0 2,9 97,1

Ампициллин 0 2,9 97,1

Амокс/клавуланат 0 0 100

Цефаклор 0 0 100

Цефуроксим 0 0 100

Цефтриаксон 0 0 100

Эритромицин 0 2,9 97,1

Кларитромицин 0 2,9 97,1

Азитромицин 0 2,9 97,1

Тетрациклин 8,8 11,8 79,4

Хлорамфеникол 0 0 100

Клиндамицин 0 0 100

Ко-тримоксазол 17,7 17,7 64,6

Отмечалась незначительная устойчивость штаммов к пенициллину, ампициллину, эритромицину, кларитромицину и азитромицину - по 2,9%, но высокая резистентность к тетрациклину - 20,6% и, особенно, к ко-тримоксазолу - 35,4%. Эти данные свидетельствуют о том, что штаммы, выделенные в г.Смоленске, характеризуются хорошей чувствительностью к бета-лакгамам и макролидам. Однако высокий уровень устойчивости к ко-тримоксазолу превосходит результаты других стран, что, видимо, связано с необоснованно широким использованием ко-тримоксазола для лечения инфекций верхних дыхательных путей у детей.

Наиболее активными препаратами в отношении штаммов гемофильной палочки по результатам исследования были амоксициллин/клавуланат (100%), цефуроксим (100%), цефтриаксон (100%) и азитромицин (100%). Уровень резистентности к ампициллину и цефаклору составил по 2,4%. Однако, резистентность к ко-тримоксазолу была 17,7%, к тетрациклину - 53,7%, к эритромицину -95,1% (табл. 3).

Таблица 3. Чувствительность Н.influenzae к антибиотикам

Антибиотик Резистентный,% Умереннно-резистентный, % Чувствительный, %

Ампициллин 2,4 0 97,6

Амокс/клавуланат 0 0 100

Цефаклор 2,4 0 97,6

Цефуроксим 0 0 100

Цефтриаксон 0 0 100

Эритромицин 7,3 87,8 4,9

Кларитромицин 0 17,1 82,9

Азитромицин 0 0 100

Тетрациклин 29,3 24,4 46,3

Хлорамфеникол 12,2 7,3 80,5

Ко-тримоксазол 17,7 0 82,3

Устойчивость гемофил к ампициллину вызвана продукцией ß-лактамаз, реже изменением пенициллин-связывающих белков. В данном случае резистентность H.influenzae не была обусловлена продукцией ß-лактамаз, так как результат теста с нитроцефином был отрицательным. Таким образом, гемофиль-ная палочка в нашем регионе обладает высокой чувствительностью к бета-лактамным антибиотикам. С другой стороны, наблюдается высокий уровень резистентности штаммов H.influenzae к эритромицину, тетрациклину и ко-тримоксазолу.

Диагностическая значимость исследования микрофлоры носоглотки

Для выявления диагностической значимости микрофлоры носоглотки в этиологии ОСО проводили параллельные заборы материала из среднего уха и носоглотки у 78 пациентов с ОСО. Показано, что результаты микробиологического исследования содержимого среднего уха и носоглотки совпадали у 54/78 (69%) пациентов (табл. 4). Однако, у 31% детей были выделены различные микроорганизмы. Так, например, у 13 пациентов с ОСО из среднего уха были выделены пневмококки, гемофильные палочки и другие микроорганизмы, тогда как микробиологическое исследование носоглотки дало отрицательный результат.

Таблица 4. Корреляция результатов микробиологического исследования между средним ухом и носоглоткой

Среднее ухо, N

Носоглотка, N Spn Hin Mca Spy Sau Spn+Hin Отр

S.pneumoniae (Spn) 13 0 0 0 0 1 0

Н.influenzae (Hin) 1 26 0 1 0 1 1

M.catanfialis (Mca) 0 0 1 0 0 0 0

S. pyogenes (Spy) 0 0 0 3 0 0 0

S.aureus (Sau) 0 1 0 0 0 0 1

S.pneumoniae+H.influenzae (Spn+Hin) 1 0 0 0 0 4 1

S.pneumoniae + S.aureus (Spn+Sau) 1 0 0 0 0 0 0

H.influenzae+Стр.rp.A (Hin+Стр.гр.А) 0 1 0 0 0 0 0

отр. 5 5 0 0 2 1 7

Для оценки возможности использования мазков из носоглотки с целью установления этиологии ОСО у детей был применен статистический тест прогнозирования положительного результата. Показано, что вероятность выделения возбудителя ОСО из носоглотки равна 70,5%. Данный тест наиболее высок для Н.тПиепгае - 78,8%, меньше для Б-рпеитоп/ае - 61,9%, а для ассоциации Б.рпеитопше и Н.тПиепгае - 57,1%. Таким образом, микробиологическое исследование носоглотки для установления этиологии ОСО у детей во многих случаях не является диагностически значимым. При неэффективности эмпирической терапии среднего отита бактериологическое исследование назофарингеальных мазков не может заменить исследование образцов непосредственно из среднего уха, полученных при тимпанопункции.

Для оценки эпидемиологической значимости назофарингеальных изолятов протестировано по 300 штаммов Б.рпеитотае и Н.тАиепгае, выделенных от здоровых носителей, и проведено сравнение с клиническими штаммами, изолированными из среднего уха.

Все пневмококки, выделенные из среднего уха и носоглотки, были высоко чувствительны к амоксициллин/клавуланату и цефаклору (рис. 6). Отмечался незначительный процент резистентности к пенициллину - по 2,9%. Из клинических штаммов к эритромицину и азитромицину были нечувствительны также по 2,9%, а из назофарингеальных - 1,2% резистентны к эритромицину и 100% чувствительны к азитромицину. Однако получена высокая резистентность к ко-тримоксазолу как у клинических пневмококков (35,4%), так и назофарингеальных (43,4%). Статистически значимых различий по резистентности З.рпеитотае,

выделенных из среднего уха и носоглотки, не было выявлено ни к одному антибиотику.

43,4

Носоглотка Среднее ухо

2,9 1,2

2

& ^ ^ ^

/ </ / / / *

Рисунок 6. Сравнительная резистентность (%) З.рпеитотае, выделенных из среднего уха и носоглотки

Сравнительные результаты исследования чувствительности клинических штаммов гемофильной палочки и штаммов, полученных от здоровых носителей, представлены на рис. 7.

100

Носоглотка

Среднее ухо 17,7, /Ф

и/Я?У 1,9^7

0 24 0 2,4 '

/ГГ? /~Г7? '^Еу

-1-1-

^ ^

- / У У

♦У

Рисунок 7. Сравнительная резистентность (%) Н.тЛиепгае, выделенных из среднего уха и носоглотки

Статистически значимых различий по резистентности Н.тПиепгае, выделенных из среднего уха и носоглотки, не было выявлено. Штаммы Н./'лАиелгае во всех случаях были чувствительны к амоксициллин/клавуланату и азитромицину. Уровень резистентности к ампициллину у гемофил, выделенных из среднего уха, составил 2,4%, а из носоглотки -1,9%. К цефаклору были нечувствительны 2,4% клинических штаммов и 1% назофарингеальных. Однако выявлена высокая резистентность к эритромицину (95,1% - из среднего уха, 100% - из носоглотки) и ко-тримоксазолу (17,7% - из среднего уха, 21,1% - из носоглотки).

Таким образом, тестирование назофарингеальных штаммов З.рпеитотае и Н.юЛиепгае имеет важное эпидемиологическое значение для контроля за ан-тибиотикорезистентностью. Полученные данные помогут практическим врачам ориентироваться в потенциальной клинической эффективности и эмпирическом выборе антибактериальных препаратов при лечении ОСО у детей.

Сравнительное исследование парентеральной и пероральной антибиотикотерапии

У 80 пациентов с ОСО проведено сравнительное клиническое исследование эффективности и переносимости парентеральной терапии ампициллином и пероральной терапии ко-амоксикпавом. Из них 30 больных получали парентеральную терапию, а 50 - пероральную. Обе группы лечения были сопоставимы в отношении демографических параметров и таких характеристик как предшествующая терапия, длительность заболевания, наличие сопутствующих хронических заболеваний (табл. 5).

Таблица 5. Сравнительная характеристика пациентов (М+т)

Показатель Парентеральная Пероральная Р

терапия терапия

Возраст, лет 6,9 + 3,9 4,8 + 3,79 >0,05

Масса, кг 24,8+12,1 20,2+10,1 >0,05

Мальчики 14 (46,7%) 30 (60%) 0,246

Девочки 16 (53,3%) 20 (40%) 0,246

Сопутствующие заболевания 18(30%) 8 (27%) 0,742

Предшествующее ОРЗ 17(57%) 32 (64) 0,515

Предшествующая терапия* 8 (27%) 16(27%) 0,614

Длительность заболевания 3,2 + 1,2 3,2 + 1,2 >0,05

"антигистаминные (супрастин, диазолин), сосудосуживающие капли в нос (галазолин, нафтизин), капли в ухо (софрадекс)

В исследованных нами группах детей до поступления в стационар антибактериальной терапии по поводу данного эпизода ОСО не проводилось. Группы

детей с парентеральной и пероральной терапией статистически не различались по клиническим симптомам заболевания. Характеристика сравниваемых групп перед назначением антибактериальной терапии представлена в таблицах 6-7.

Таблица 6. Характеристика общих симптомов ОСО перед началом антибактериальной терапии

Симптомы Парентеральная терапия Пероральная терапия Р

^С <37С° 1/30(3%) 3/50 (6%)

тела 37-38С" 8/30 (27%) 17/50 (34%) 0,616

>38С° 21/30 (70%) 30/50 (60%)

Общее удовлетворит. 2/30 (7%) 4/50 (8%)

состояние ср.тяжести 18/30 (60%) 26/50 (52%) 0,876

тяжелое 10/30 (33%) 20/50 (40%)

выраженная 1/30(3%) 2/50 (4%)

Головная умеренная 21/30 (70%) 29/50 (58%)

боль отсутствует невозможно определить 4/30(13%) 4/30(13%) 8/50(16%) 11/50 (22%) 0,799

Таблица 7. Характеристика местных симптомов ОСО перед началом антибактериальной терапии

Симптомы Парентеральная терапия Пероральная терапия Р

выраженная 12/30 (40%) 26/50 (52%)

Боль в ухе умеренная 14/30 (47%) 16/50 (32%)

отсутствует 0 0 0,420

невозможно определить 4/30 (13%) 8/50 (16%)

Оторея присутствует 18/30 (60%) 24/50 (48%) 0,298

(спонтанная)

Оторея (после присутствует тимпанопункции) 12/30 (40%) 26/50 (52%) 0,298

Понижение присутствует 13/30 (43%) 24/50 (48%) 0,685

слуха

В обеих группах преобладали пациенты с температурой тела выше 38°С, со среднетяжелым состоянием, головной болью, оталгией, отореей. При отоскопии самопроизвольные перфорации барабанных перепонок наблюдались у 18/30 (60%) пациентов в группе с парентеральной терапией и у 24/50 (50%) - с пероральной терапией. Все перфорации были центральные, барабанные перепонки резко гиперемированы, утолщены. В тех группах детей, которым была показана

тимпанопункция, барабанные перепонки были утолщены, гиперемированы, выбухали, неподвижны.

При первой оценке в обеих группах отмечалась клинически и отоскопически положительная динамика. При этом сравниваемые группы статистически значимо не отличались по выраженности клинических симптомов заболевания. Наблюдалась положительная клиническая и отоскопическая динамика. В обеих группах барабанные перепонки не выбухали, изменился цвет - отмечалась нерезко выраженная гиперемия. Перфорации барабанных перепонок диагностировали в группе с парентеральной терапией у 12/30 (40%), а в группе с перораль-ной терапиеи - у 23/50 (46%). Перфорации были центральные с ровными краями. Динамика клинических симптомов течения ОСО в исследуемых группах представлена в таблице 8.

Таблица 8. Характеристика сравниваемых групп через 72 ч после начала лечения

Симптомы Парентеральная терапия Пероральная терапия Р

1°С <37С° 29/30 (97%) 46/50 (92%)

тела 37-38С0 1/30 (3,3%) 4/50 (8%) 0,645

>38С° - -

Общее удовлетворит. 30/30 (100%) 50/50 (100%)

состояние ср.тяжести тяжелое - 1,00

Головная боль выраженная умеренная отсутствует невозможно определить 3/30(10%) 23/30 (77%) 4/30(13%) 39/50 (78%) 11/50 (22%) 0,062

Боль в ухе выраженная умеренная отсутствует невозможно определить 2/30 (7%) 24/30 (80%) 4/30(13%) 4/50 (8%) 38/50 (76%) 8/50(16%) 1,00

Оторея присутствует 12/30 (40%) ' 23/50(46%) 0,824

Понижение присутствует 3/30 (10%) 9/50(18%) 0,520

слуха

Оценка клинической эффективности терапий в динамике заболевания на 7 и 10 дни также не выявила значимых различий по наличию и выраженности симптомов ОСО. Отмечалась положительная динамика в течение заболевания по сравнению с исходными данными и результатами оценки после 3-х дней терапии: нормализовалась температура тела, не страдало общее состояние ребенка,

исчезли головная боль, оталгия, оторея и другие симптомы. При отоскопии барабанные перепонки были перламутрово-серого цвета, целостные, с выраженными опознавательными контурами, подвижны.

Таким образом, пероральная терапия ко-амоксиклавом при трехкратном приеме в день в течение 10 дней равна по клинической эффективности парентеральной терапии ампициллином при четырехкратном введении в течение 10 дней.

Исследование переносимости включало в себя частоту и интенсивность нежелательных явлений, появление клинически значимых отклонений в лабораторных показателях крови, удобство и простоту приема. В группе парентеральной терапии не было зарегистрировано нежелательных явлений, а в группе пе-роральной терапии выявлено одно легкое нежелательное явление в виде слабой тошноты, не потребовавшей отмены препарата. Клинически значимых отклонений в лабораторных показателях крови не наблюдалось в обеих группах пациентов.

Опрос родителей детей о проведенной терапии показал, что в группе с пе-роральным путем введения оценка "очень хороший" зафиксирована в 45/50 (90%) случаях, а в 5/50 (10%) - "хороший". Однако в группе пациентов с парентеральной терапией оценки "очень хороший" не было отмечено родителями, оценка "хороший" была у 22/30 (73,3%), а "удовлетворительный" - 7/30 (23,3%). Переносимость перорального пути введения антибактериального препарата была статистически лучше, чем парентерального.

Таким образом, можно выделить основные пути оптимизации антибактериальной терапии ОСО у детей. Во-первых, улучшение диагностики ОСО, прежде всего за счет повсеместного внедрения пневматической отоскопии. Во-вторых, проведение региональных микробиологических и фармакоэпидемиоло-гических исследований для выявления основных возбудителей ОСО у детей и их чувствительности к антибиотикам. В-третьих, разработка рекомендации по эмпирическому выбору антибиотикотерапии ОСО у детей.

ВЫВОДЫ

1. ОСО является распространенным заболеванием в педиатрической практике, истинную частоту которого можно изучить, сочетая клинические и инструментальные методы исследования.

2. Наиболее частыми возбудителями ОСО у детей являются Н.influenzae и S.pneumoniae. M.catarrhalis не имеет большого значения в этиологии воспаления среднего уха.

3. Сохраняется высокая чувствительность S.pneumoniae в г. Смоленске к бета-лактамам и макролидам. Однако 35% всех пневмококков резистентны к ко-тримоксазолу.

4. Н.influenzae высоко чувствительны к аминопенициллинам, цефалоспоринам II-III поколения и азитромицину при высокой резистентности к ко-тримоксазолу (17,7%) и эритромицину (95,1%).

5. Антибактериальная терапия ОСО у детей в амбулаторной практике часто проводится нерационально без учета основных возбудителей заболевания и региональных данных по чувствительности.

6. Назофарингеальные мазки, не являясь диагностически значимыми для определения этиологии ОСО, имеют важное эпидемиологическое значение для оценки резистентности возбудителей ОСО в регионе.

7. При терапии неосложненных форм ОСО у детей пероральная терапия ко-амоксиклавом и традиционная парентеральная (в/м) терапия ампициллином обладают равной клинической эффективностью.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор эмпирической терапии у детей ОСО целесообразно проводить с учетом региональных данных по распространенности клинически значимых возбудителей и их чувствительности к антибиотикам.

2. Препаратами выбора для эмпирической терапии ОСО у детей являются оральные аминопенициллины, цефалоспорины II поколения, при аллергических реакциях на бета-лактамные антибиотики - современные макролиды.

3. Следует ограничить применение ко-тримоксазола для лечения ОСО у детей ввиду высокой резистентности к нему пневмококка и гемофильной палочки.

4. Основным путем введения антибиотиков должен стать пероральный прием, парентеральное введение целесообразно назначать в стационаре при тяжелых формах ОСО.

5. Для дальнейшей оптимизации антибактериальной терапии ОСО у детей необходимы периодические региональные фармакоэпидемиологические и микробиологические исследования для контроля за развитием резистентности основных возбудителей ОСО у детей.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К методике тимпанопункции II Актуальные вопросы современной биологии и медицины. - Смоленск. 1997, N 2. - С. 51.

2. Pharmacoepidemiological study of antimicrobial prescribing in children with ambulatory infections in Russia II Eur. J. Pharmac. - 1997. - V. 52. - P. 49. (в co-авт. с Stratchounsky L., Boiko L., Avdeeva Т., Blochin В., Tarasova G., Stroganov V.)

3. Фармакоэпидемиологическая оценка применения антибиотиков при респираторных инфекциях у детей в поликлинике II Антибиотики и химиотерапия. -

1997. — N 10. - С. 10-14. (в соавт. с Страчунским Л.С., Бойко J1.M., Блохиным Б.М., Авдеевой Т.Г., Тарасовой Г.Д., Строгановым В.П.)

4. Распространенность острого среднего отита у детей // V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. 21-25 апреля 1998. - М.,

1998. С. 278. (в соавт. с Каманиным Е.И., Даниловой Е.М., Страчунским Л.С.)

5. Диагностическая роль назофарингеальных мазков у детей с острым средним отитом II Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 1998. -С. 169-170. (в соавт. с Каманиным Е.И., Петроченковой Н.А.)

6. Nasopharyngeal carriage rate and susceptibility of Haemophilus influenzae to antimicrobials in central parts of Russia II J. Clin. Microb. Infect - 1999. - V. 5. -Supl. 3. - P. 239-240. (в соавт. с Kretchikova О., Reshedko G., Stetsiouk O.. Bogdanovitch Т., Kandalov M., Stratchounski L.)