Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Оперативное лечение больных раком мочевого пузыря в пожилом и старческом возрасте

Министерство Здравоохранения и Медицинской промышленности Российской Федерации

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени акад. И.П.Павлова

ОН

м На правах рукописи

МАЛЕК ИССА

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОЫ КОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Б ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.40 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

Работа выполнена на кафедре урологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.Д.Павлова.

. Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор С.Х.Аль-Шукри

Официальные оппоненты: ' доктор медицинских наук профессор О.Л.Тиктинский доктор медицинских наук профессор ОЛ.Волков

Ведущее учреждение: Российская Военно-медицинская академия

Зашита диссертации состоится " "___________ 1996 года

в часов на заседании диссертационного совета

Д.074.37.04 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова (197085, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан " " _____________ 1996 года

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

А.М.Игнатов

ОБДАЙ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аетуальность^проблемы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения рак мочевого пузыря составляет от 3 до 4% всех злока-чествшных новообразований, уступая по частоте только опухолям желудка, пишевода, легких и гортани (Лопатки» H.A., 1992; Матвеев Б.П. и Фигурин K.M., 1ъ95). Бо всем мире за последние годы отмечена тенденция к увеличению заболеваемости раком мочевого пузыря приблизительно в 1,5 раза ( Schneider А. и соавт., 1990; Wax-man i., I9S0), Обращает на себя внимание факт поз,даего выявления рака мочевого пузыря, что существенно затрудняет лечение больных и ухудшает прогноз.

Оперативное лечение остается ведущим методом в комплексном лечении больных раком мочевого пузыря. Б большинстве стран мира в последние годы у больных раком мочевого пузыря выполняют два вида оперативных вмешательств: трансуретральную резекцию мочевого пузыря Еместе с опухолью (ТУР) и цистэктомию с различными вариантами деривации мочи (Лопаткин H.A., 1^95; Аль-Шукри С.Х., 1^95; Springer X. и соавт., 1994; Weber Н. и соавт., 19^4; Zhang G. и соавт., 1995; Green'oerg н. и соазт., 1995 и др.)« Оперативное вмешательство дополняют химиотерапией или иммунотерапией.

В печати и на различных конгрессах и конференциях в последние годы широко обсуждаются вопросы о показаниях и методике выполнения того или иного метода лечения больных раком мочевого пузыря. Однако имеющиеся рекомендации совершенно не учитывают возрастные особенности больных. Вместе с тем известно, что рак мочевого пузыря достаточно часто встречается и у лиц пожилого и старческого возраста. Так, по данным урологической клиники Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета (Абу Ыа-руф Абдалла, 1994), удельный вес больных раком мочевого пузыря в' возрасте старше 60 лет составил 59,9%. Подобные же данные приводят и другие исследователи (Трапезникова М.Ф. и соавт., 1988; Гориловский Л.М. и соавт., I9»5; Mayr Е. и соавт., 1989; Copien D. и соавт., 1990 и др.).

Б отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные сообщения о лечении больных раком мочевого пузыря б пожилом и старческом возрасте (Гориловский Л.М. и соавт., 1995; Klan н. и соавт., 1995; Vogeli Th. и соавт., 1995), в которых отмечена сложность лечения больных из-за наличия у них сопутствующих забо-

- А -

леваний и отражена высокая послеоперационная летальность, связанная как с прогрессировавшем раковой болезни, так и обострением сопутствующих заболеваний. У больных пожилого и старческого возраста из-за высокого риска оперативного пособия некоторые авторы рекомендуют воздерживаться от выполнения радикальных вмешательств, а ограничиваться паллиативными операциями и консервативными методами лечения. Одаако давно известно, что при решении вопроса о необходимости операции врач должен ориентироваться не на возраст, а обшее состояние больного.

В связи с этим возникла реальная необходимость разработки объективного подхода и результативных критериев для выбора оптимального метода лечения больных раком мочевого пузыря пожилого и старческого возраста. В опубликованных работах совершенно не учитывается тот факт, что кроме сопутствующих заболеваний У бальных пожилого и старческого возраста существенно снижены резервные возможности почек, более выражены иммунодефицитные состояния, у пожилых мужчин достаточно часто рак мочевого пузыря сочетается с доброкачественной гиперплазией простаты. В литературе не приведены сравнительные результаты лечения больных раком мочевого пузыря в зависимости от их возраста. Остались неизученными динамика функционального состояния почек и течение хронического пиелонефрита после различных методов лечения рака мочевого пузыря у гериатрических больных, тогда как одюй из частых причин летального исхода у них является почечная недостаточность и уросепсис.

Таким образом, актуальность темы диссертации обусловлена как значительной частотой рака мочевого пузыря у лиц пожилого и старческого возраста, так и неизученностью особенностей оперативного лечтт этой группы больных.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских ра-,бот Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени акад. И.П.Павлова (государственный регистрационный номер 01.^.4000275^} и связана с планом НИР Проблемной комиссии 40.01. Научного совета "Урология и оперативная нефрология" РАШ.

Целью исследования явилось изучение особенностей оперативного лечения больных раком мочевого пузыря в пожилом и старческом возрасте.

Зацачи^исследованид:

I. обосновать показания к различным методам оперативных вмешательств при раке мочевого пузыря у лиц пожилого и старческого

- о -

возраста;

2. изучить особенности морфологического строения опухолей мочевого пузыря в возрасте старше 60 лег;

3. уточнить особенности подготовки больных гериатрического профиля к оперативным вмешательствам по поводу рака мочевого пузыря;

4„ определить место трансуретральной электрорезекции мочевого пузыря вместе с опухолью в лечении больных раком мочевого пузыря в возрасте старое 60 лет;

5. разработать особенности хирургической тактики у больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком мочевого пузыря в сочетании с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы;

6. провести сравнительную оценку эффективности различных методов лечения больных раком мочевого пузыря в зависимости от возраста.

Впервые на большом клиническом материале (246 больных) обоснованы показания к различным методам оперативных пособий при раке мочевого пузыря у лиц пожилого и старческого возраста. Доказано, что у больных в возрасте старше 60 лет в два раза реже, чем у пациентов в Еозрасге до 60 лет, имеет место низкодифференцированный рак мочевого пузыря ( 8-3), обладающий высокой степенью злокачественности, дающий более частые отдаленные метастазы и более высокий процент рецидива заболевания. Обосновано положение о том, что трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря вместе с опухолью с последующей иммунопрофилактикой рецидивов новообразования является .у больных гериатрического профиля, страдаюших раком мочевого пузыря в стадиях и Т?, радикальным методом их лечения с высокой пятилетней выживаемостью и незначительным числом рецидивов. Цистэктомия у больных раком мочевого пузыря в стадии "Тд в возрасте старше 60 лет является подлинно радикальным методом их лечения. Пересадка мочеточников в развернутый илеоцекальный угол является лучшим методом деривации мочи после цистэктомии у пожилых. Утоодена хирургическая тактика при раке мочевого пузыря в сочетании с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы у больных пожилого и старческого возраста.

Проведенные исследования позволили уточнить выбор наиболее оптимального метода лечения

больных раком мочевого пузыря в возрасте старше 60 лет и обосновать особенности подготовки больных пожилого и старческого возраста к различным видам оператиачых вмешательств.

1. Оперативное вмешательство остается ведущим методом в комплексном лечении больных раком мочевого пузыря пожилого и старческого возраста, ко представляет значительные трудности из-за наличия сопутствующих заболеваний и ограничения адаптационных возможностей организма.

2. Трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря вместе с опухолью с последующей шутрипузырной иммунопрофилактикой рецидивов вакциной БЦЖ является радикальным методом лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком мочевого пузыря в стадиях Т^ и Т^.

3. Дистэктомия у больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком мочевого пузыря в стадии Тд, является радикальным методом их лечения, а пересадка мочеточников в развернутый илеоцгкальный угол является .у них лучшим способом деривации мочи после цистэктомии.

Внедрение. Разработанная в диссертации лечебная тактика при раке мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста внедрена в урологической клинике Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. И.П.Павлова, урологических отделениях Мурманской, Калининградской и Псковской областных больниц.

Апидбация^работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии Санкт-Петербургского Государственного медицшского университета им. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 1535) и на Пленуме Всероссийского научного общества урологов (Кемеро-,. во, 19'э5).

Публикации. По материалам диссертации опубликована I работа и I принята к печати.

ИёййШ' Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, в котором приведены 144 источника на русском языке и 158 - на иностранных языках (всего - 302). Работа иллюстрирован а 17 рисунками и 37 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДУ ИССШДОВЛИШ

В основу настоящего исследования положены данные обследования и результаты лечения 477 больных раком мочевого пузыря, находящихся в урологической клинике Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. И.П.Павлова в 1984-1994 гг. Больные были распределены на две группы: основную и сравнения.

В основную группу были включены 246 больных раком мочевого пузыря в возрасте старше 60 лет. У 29 (11,6%) больных этой группы была выявлена опухоль мочевого пузыря в стадии Т -Т^, у 97 (39,4$)

- в стадии Т^» У 64 (34,1%) - в стадии Т3 и у об (14,6%) - в стадии Т^. Группу сравнения составил 231 больной раком мочевого пузыря в возрасте до 60 лет. У 28 (12,1%) больных этой группы была выявлена опухоль мочевого пузыря в стадии Т0-Т|, у 102 (44,1%) -в стадии Т^, у 76 (32,9%) - в стадии Тд и .у 25 (10,8%) - в стадии Т^. Как основная группа обследованных больных, так и группа сравнения были равнозначными по имевшимся у них стадиям рака мочевого пузыря, что делает эти группы сравнимыми.

Среди 246 больных основной группы было 1у1 (77,6%) пожильгх, т.е. находящихся в возрасте от 61 до 75 лет, 54 (21,9%) - старых в возрасте от 75 до 89 лет, и I (0,4%) - долгожитель. Средний возраст пациентов основной группы составлял 72,6+3,8 лег, а группы сравнения - 48,4+4,6 лет»

При распределении больных раком мочевого пузыря по стадиям заболевания была использована клиническая классификация ТяМ, рекомендованная Международным противораковым союзом. При морфологической верификации опухолевой ткани переходноклеточный рак был выявлен у 153 (81,1%) больных основной группы и у 190 (63,0%) группы сравнения, плоскоклеточный рак - у 25 (10,5%) основной группы и у 28 (12,?%) группы сравнения, недифференцированный рак

- у 18 (7,6%) больных основной группы и у II (4,8%) больных группы срашения. Разница в зависимости от возраста статистически не-достове^а. Вместе с тем, по степени дифференцировки опухолевых клеток было выявлено сушественное различие у больных основной группы и группы сравнения. Оказалось, что у больных основной группы почти в два раза реже, чем у пациентов группы сравнения, был выявлен низкодифференцированный рак мочевого пузыря (о-З), обладающий высокой степенью злокачественности и даший большой процент рецидива заболевания. Так, третья степень злокачественности

была определена у 28 (11,8%) больных основной группы, но у 53 (23,1%) больных группы сравнения (р<0,и1). При этом у больных пожилого и старческого возраста отдаленные метастазы рака мочевого пузыря были выявлены в 1,6 раза pese (р<0,(Я), чем у больных молодого и среднего возраста, для которых характерно увеличение степени анаплазии опухолевых клеток (прогрессии по G ).

Все наблюдаемые нами больные были подвергнуты комплексному обследованию в динамике. После выписки из стационара минимальный срок наблюдения составил I год, а максимальный - 10 лет. Для оценки иммунного статуса у больных определяли в периферической крови абсолютное и относительное количество Г- и Б-лимфоцитов, изучали фагоцитарную активность лейкоцитов путем вычисления фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса и интегрального фагоцитарного индекса. Функциональную активность Т-лимфоцитов определяли по реакции бласттрансформации с фигогемагглютинином. Определяли также содержание иммуноглобулинов трех основных классов и уровень сывороточного комплемента.

Изучение функционального состояния почек проводили на основании комплексного исследования с обязательным определением осмо-регулирушей функции почек (Наточин Ю.Б., 1972) и оценкой резервных возможностей печек (Ткачук В.Н., 1992).

Цистоскопию у больных раком мочевого пузыря, как и Н.А.Лопатки (1995), мы в последние годы переносили на заключительный этап диагностики. При плановом обследовании начинали его с ультразвукового обследования мочевого пузыря, затем выполняли экскреторную урографию. Дополняли исследование, по необходимости, компьютерной томографией, осадочной цистографией, тазовой арте-риографией, прямой нижней рентгеноконтрастной лимфографией. оти ке методы исследования, включавшие также пальцевое ректальное исследование предстательной железы и урофлоуметрию, позволяли диагностировать у мужчин и аденому предстательной железы, столь часто имевшую место в возрасте старше 60 лет. Для определения стадии рака мочевого пузыря, наряду с другими методами, мы обязательно выполняли трансуретральную шутрипузырную или трансректальную ультрасонографию по методике,описанной в работах С.Х.Аль-Шукри (1957) и X.Salo* (1987).

Весь операционный и биопсийный материал был подвергнут гистологическому исследованию для подтверждения диагноза и оценки дифференцировки опухолевых клеток.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Были оперированы 208 (84,6%) наблюдаемых нами больных раком мочевого пузыря пожилого и старческого возраста. Не были оперированы 38 (15,4%) больных этой возрастной группы, так как 29 из них отказались от операции, а у 9 радикальное оперативное лечение не могло быть выполняю из-за распространенности опухолевого процесса и имеющихся осложнений, а к выполнению паллиативных вмешательств показаний не было. У 141 (57,3>) больного основной группы была выполнена трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря вместе с опухолью, у 22 (8,95) - цистэктомия, у 16 (3,63) - открытая резекция мочевого пузыря и у 23 (11,7$) - паллиативные оперативные вмешательства: чрескожная пункционная или открытая нешростомия, трансуретеропиелонефростомия, эмболизация или лигирование внутренних подвэдошых артерий, эпицистомия. Характер оперативных вмешательств у больных группы сравнения был следующим: ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью выполнена у 142 (61,5%) больных, цистэктомия - у 35 (15,2й), открытая резекция мочевого пузыря - у В (3,5%), паллиативные оперативные вмешательства - у 25 (10,8%) больных, не был оперирован 21 (9,Ш больной.

Для эффективного оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком кочевого пузыря, и снижения числа осложнений в послеоперационном периоде существенное значение имеет предоперационная подготовка, основными направлениями которой у наблюдаемых нами больных были: I) создание психологического настроя больного на предстоящее лечение; 2) назначение препаратов, лечебный эффект которых направлен на улучшение коронарного кровотока, усиление сократительной способности миокарда, ликвидацию нарушений сердечного ритма, стабилизацию артериального давления; 3) подготовку органов дыхания; 4) проведение антибактериальной терапии при обострении хронического пиелонефрита и других воспалительных заболеваний; 5) назначение имму-нокорркгируютего лечения в зависимости от степени имеющегося иммунодефицита; 6) назначение препаратов, способствующих усилению микроциркуляции в почках для коррекции хронической почечной недостаточности; 7) тщательную подготовку желудочно-кишечного тракта, особенно при выполнении цистэктомии с пересадкой мочеточников в кишечник для надпузырзой деривации мочи.

Показаниями к ТУР как у больных основной группы, гак и у пациентов группы сравнения, были стадия Т -Т^ (у 19,8% и 19,7% соответственно) и стадия Т^ рака мочевого пузыря (у 68,8% и 70,4%). Для уменьшения числа рецидивов после ТУР у части больных проводили шутрипузырную иммунопрофилактику вакциной БЦЖ, которую начинали не ранее чем через 4 недели после операции. Показаниями к цистэкгомии были опухоли в стадиях Т- и Т^МД, локализация первичной опухоли мочевого пузыря или ее рецидивов в области шейки мочевого пузыря, множественное поражение мочевого пузыря опухолью. У больных пожилого возраста для деривации мочи при цистэктомии мы чаше Есего использовали резервуар низкого давления, а именно -реконструкцию мочевого пузыря резервуаром из рассеченного илеоце-кального угла кишечника (у 36,7%). Выбор метода надпузырной деривации мочи зависит от тяжести состояния больного, стадии и локализации опухоли, функционального состояния почек и степени нарушения уродинамики верхних мочевых путей.

Результаты оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком мочевого пузыря, б сравнении с результатами лечения больных в возрасте до 60 лет, приведены в таблице. Анализируя данные этой таблицы, можно придти к заключению, что трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря вместе с опухолью з сочетании с иммунопрофилактикой вакциной ВЦК является радикальным методом лечения больных пожилого и старческого возраста, имевших рак мочевого пузыря в стадиях Т| и Т^. Частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде после ТУР была одинаковой как у больных пожилого и старческого возраста (9,21), так и у больных в возрасте до 60 лет (8,5%). Рецидивы опухоли после ТУР у больных пожилого и старческого возраста были выявлены реже (38,3%), чем у больных в возрасте до 60 лет (52,1%), разница статистически достоверна (р^0,05). Одной из причин, объясняющей более редкое рецидивировалие опухоли мочевого пузыря после ТУР у больных пожилого и старческого Еозраста, является, с нашей точки зрения, более редкое (11,8%), чем у больных в возрасте до 60 лет (23,1%) выявление третьей степени злокачественности опухоли -низкодифференцированного рака (й -3), дающего наиболее высокий процент рецидива опухоли. Частота рецидивов опухоли мочевого пузыря после ТУР была существенно ниже (12,5%), если больным пожилого и старческого возраста проводили БЦй-профилактику. Хотя пятилетняя выживаемость после ТУР больных пожилого и старческого

Таблица.

Сравнительные данные об эффективности оперативного лечения больных раком мочевого пузыря в зависимости от их возраста (в %%)

Критерии оценки эйфективности "лечения

Ьольные пожилого и старческого возраста (п=246)

Больные в возрасте до 00 лет (п=231)

1. Летальность после ТУР в ближайшем послеоперационном периоде

2. Кровотечение во время ТУР

3. ТУР-синдром

4. Обострение хр.пиелонефрита в ближайшем послеоперационном периоде после ТУР

5. Восстановление уродинамики верхних мочевых путей после ТУР через б мес.

6. Рецидивы опухоли после ТУР(всего)

7. Рецидивы опухоли после ТУР с последующей ВЦд-профилактикой

8. Пятилетняя выживаемость после ТУР

9. Рак как пшчина смерти после ТУР в течение"5 лет

10. Сопутствующие заболевания как причина смерти после ТУР в течение 5 лет

11. Летальность после открытой резекции мочевого пузыря з ближайшем послеоперационном периоде

12. Обострение хр.пиелонефрита в ближайшем послеоперационном периоде после открытой резекции

13. Пятилетняя выживаемость после открытой резекции

14. Рецидивы опухоли после открытой резекции

15. Летальность после цистэктомии в ближайшем послеоперац.периоде

16. Пятилетняя выживаемость после цистэктомии

17. Рак и его осложнения как причина смерти после цистэктомии в течение 5 лет

0 2,1 0,7 0 2,8 0,7

5,7 3,5

69,5 89,2

28,3 52,1 <0,05

12,5 69,8 15,0 81,5 <0,05

34,6 82,3 <0,01

65,4 17,7 <0,01

12,5 12,5

43,8 37,5

37,5 62,5 <0,01

42,8 57,1 <0,05

9,1 8,6

54,5 62,9

40,0 84,6 <0,01

возраста была ниже (69,8%), чем больных в возрасте до 60 лет (81,5%), но от рака и его осложнений больные пожилого возраста умирают в 2,4 раза реже (34,6%), чем пациенты в возрасте до 60 лет (82,3%), р<0,01.

При анализе эффективности цистэктомии у больных раком мочевого пузыря оказалось, что летальность в ближайшем послеоперационном периоде была одинаковой и у больных основной группы, и у больных группы сравнения. Пятилетняя выживаемость после цистэктомии- у больных пожилого и старческого возраста составила 54,5%, а у больных в возрасте до 60 лет - 62,9%, однако от рака и его осложнений больные пожилого и старческого возраста после цистэктомии умирали в два раза реже (40%), чем больные в возрасте до 60 лет (84,6%), р<0,01. Полученные данные свидетельствуют об одинаковой эффективности цистэктомии как у больных раком мочевого пузыря в возрасте до 60 лет, так и у больных пожилого возраста, что позволяет рекомендовать этот истинно радикальный метод оперативного лечения рака мочевого пузыря у больных б возрасте старше 60 лет. С .учетом как сопутствующих заболеваний, так и выраженных ретенционных изменений в почках цистэктоми» с надпузырной деривацией мочи у больных пожилого Бозраста следует выполнять в два этапа, ибо риск осуществления одномоментной операции у них достаточно высок. Пересадка мочеточников в развернутый илеоцекальный угол является лучшим методом деривации мочи после цистэктомии у больных раком мочевого пузыря и может с успехом применяться у больных пожилого и старческого возраста.

У 35,8% мужчин пожилого и старческого возраста, страдающих раком мочеЕого пузыря, была выявлена аденома предстательной железы. Мы обосновали свою точку зрения о целесообразности одновременного выполнения операций по поводу рака мочевого пузыря и аденомы предстательной железы. Основным методом лечения больных раком мочевого пузыря в стадиях Т^ и Tg в сочетании с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы следует считать тргнсуретральную электрорезекциа. Этот метод вмешательства является наиболее абластичным. Результаты его, по нашим данным, были вполне удовлетворительными: послеоперационной летальности не было отмечено, послеоперационный койко-день составил 7,4+1,6, рецидивы опухоли мочевого пузыря выявлены у 27,7% больных.

ВЫВОДЫ

1. Оперативное вмешательство остается ведущим методом в комплексном лечении больных раком мочевого пузыря пожилого и старческого возраста, но представляет значительные трудности из-за наличия сопутствующих заболеваний и ограничения адаптационных возможностей организма.

2. У больных пожилого и старческого возраста в два раза реже, чем у пациентов в возрасте до 60 лет, имеет место низкодиф-ференцированный рак мочевого пузыря ( э-3), обладающий высокой степенью злокачественности, дающий более частые отдаленные метастазы и более высокий процент рецидива заболевания.

3. Дисбаланс количества и активности иммунокомпетентных клеток и искажение иммунного профиля имеет место у большинства (86,2%) больных раком мочевого пузыря в возрасте старше 60 лет, что является обоснованием для назначения им перед оперативным вмешательством иммунокорригирукних средстэ.

4. Трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря вместе с опухолью с последующей внутрипузырной иммунопрофилактикой рецидивов является радикальным методом лечения больных пожилого и старческого возраста, страдавших раком мочевого пузыря в стадиях Тх и Т2.

5. Цистэктомия у больных пожилого и старческого возраста, страдаюших раком мочевого пузыря в стадии Т3, является подлинно радикальным методом их лечения, а пересадка мочеточников в развернутый илеоцекальный угол является у них лучшим способом деривации мочи после цистэктомии.

6. Основным методом лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком мочевого пузыря в стадиях Т|-Т2 в сочетании с доброкачествен ой гиперплазией (аденомой) предстательной железы, следует считать трансуретральную электрорезекцию. Показания к трансуретральной аденомэктомии при наличии опухоли мочевого пузыря должны быть максимально расширены, так как наличие аденоматозных узлов приводит к инфравезикальной обструкции и ускоряет рецидив рака мочевого пузыря.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При решении вопроса о необходимости оперативного лечения больных раком мочеього пузыря в пожилом и старческом возрасте врач должен ориентироваться не на возраст, а на обшее состояние больного и наличие сопутствующих заболеваний.

2. У больных раком мочевого пузыря в возрасте старше 6и лет основными направлениями предоперационной подготовки должны быть: I) создание психологического настроя пациента на предстоящее лечение; 2) назначение препаратов, лечебный эффект которых направлен на улучшение коронарного кровотока, сократительной способности миокарда и стабилизацию артериального давления; 3) подготовка органов дыхания; 4) проведение антибактериальной терапии при обострении хронического пиелонефрита и других воспалительных заболеваний; 5) назначение иммунокорригируюшего лечения в зависимости от степени имеющегося иммунодефицита; 6) назначение препаратов, способствующих усилению микроциркуляции в почках для коррекции хронической почечной недостаточности; 7) тщательная подготовка желудочно-кишечного тракта перед цистэктомией.

3. Для предупреждения рецидива опухоли мочевого пузыря после ТУР у больных пожилого и старческого возраста целесообразно проводить иммунопрофилактику вакциной БЦй, которую следует вводить внутрипузырно не ранее чем через 4 недели после операции.

4. Цкстэктсмию с деривацией мочи в развернутый илеоцекаль-ный угол у больных гериатрического профиля следует выполнять в два этапа, ибо риск осуществления у них одномоментной операции достаточно высок.

5. При сочетании рака мочевого пузыря с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы у больных з еоз-расте старше 60 лет ТУР опухоли мочевого пузыря к аденоматозных узлов необходимо выполнять одновременно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАВНХ ПС ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

I. Деривация мочи при цистэктомии у больных с местнсрасположен-ным раком мочевого пузыря // Пленум Всероссийского общества урологов: Тезисы докладов. - Кемерово, 1995. - С.231-232 (соавт. - Б.К.Комякоз).