Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Одноэтапные операции при множественной травме крупных сегментов

ДИССЕРТАЦИЯ
Одноэтапные операции при множественной травме крупных сегментов - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Одноэтапные операции при множественной травме крупных сегментов - тема автореферата по медицине
Радкевич, Светлана Алексеевна Москва 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.22
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Одноэтапные операции при множественной травме крупных сегментов

На правах рукописи 0034Нх <

Радкевич Светлана Алексеевна

ОДНОЭТАПНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМЕ КРУПНЫХ СЕГМЕНТОВ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидат медицинских наук

Москва - 2009

003481780

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Скороглядов Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Силин Леонид Леонидович

доктор медицинских наук,

профессор Соколов Владимир Анатольевич

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава.

Защита состоится «.........» ................................. 2009 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва ул. Трубецкая д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММ. им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект д. 49.

Автореферат разослан «..........»............................2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Владимир Иванович Тельпухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

В настоящее время в мире происходит стремительный рост высокоэнергетической травмы, что связано в основном с резким увеличением автомобильного транспорта в больших городах, особенно таких мегаполисах как Москва. Дорожно-транспортные травмы являются основной причиной множественных повреждений скелета. Важное значение в качестве причины травматизма в больших городах играет и кататравма. Их число в последние годы составляет почти третью часть среди всех госпитализированных больных с травмами. При кататравме почти 60% пострадавших поступают в клиники с множественными переломами [Рехачев В.П., Недашковский Э.В., 1997; Гиршин С.Г., 2004; Бялик Е.И., 2004; Соколов В.А., 2000; Фаддеев Д.И., 1997; Черкес-Заде Д.И., 1999; Чернов В.Н., 1997].

Хотя травматический шок при таких травмах в подавляющем большинстве случаев осложняет течение раннего периода травматической болезни, почти 95% летальных исходов и осложнений отмечено позже трех суток с момента травмы, т.е. тогда, когда проявление травматического шока должны быть ликвидированы. Травматологам хорошо известно [Фаддеев Д.И. 1997; Абдусаламов И.С., 2001; Гиршин С.Г., 2004; Bravosi Р et al„ 2001; Geladner G. et al., 2003; Heim D. et al., 1995], что тяжесть травматического шока во многом определяется числом поврежденных анатомических областей.

В основе лечения множественной травмы лежит решение двух основных вопросов: устранение нарушений жизненно важных функций организма, полученных в результате травмы, и профилактика возможных осложнений в различные периоды травматической болезни. К сожалению, в настоящее время отсутствует четкая концепция оптимальных лечебно -тактических мероприятий, для адекватной и своевременной реализации выше обозначенных вопросов. Не существует единого способа оценки тяжести повреждений и тяжести травмы, не определена степень операционного риска. Отсутствует решение вопроса о том, какие повреждения являются доминирующими и будут определять лечебную тактику; о выборе показаний и время вмешательства в остром периоде травматической болезни; об определении объема и метода фиксации переломов; о последовательности выполнения оперативного вмешательства.

Важной и также нерешенной проблемой остается лечение открытых переломов в составе множественной костной травмы. Число таких

пострадавших с каждым годом растет из-за преобладания высокоэнергетических травм. По данным Абдусаламова И.С. более половины больных, пострадавших при ДТП, имели место открытые переломы длинных костей или сочетание закрытых и открытых переломов. В этой группе больных до сих пор не определены сроки и объем первичной хирургической обработки раны и фиксации перелома. Не выработаны четкие показания к ревизионной повторной обработке раны, к первичной резекции заведомо нежизнеспособного костного фрагмента, показания к открытому ведению раны и первичному шву.

Мы считали важным определить, достаточно ли разумно произвести остеосинтез закрытого перелома бедра после обработки и фиксации открытого перелома голени на той же стороне. Каковой должна быть лечебная тактика при тяжелых переломах костей таза, сочетанных с переломами других локализаций. Можно ли в таких случаях расширять показания к стабильному остеосинтезу или ограничиться наложением аппаратов внешней фиксации и т.д.

Большое значение мы придавали анализу лечения больных с множественными переломами, течение травматической болезни у которых было осложнено жировой эмболией.

Все это является актуальной проблемой современной травматологии.

Цель исследования Улучшить результаты лечения у пациентов с множественной травмой крупных сегментов.

Задачи исследования

1. Дать оценку тяжести состояния пациентов по шкале TS и определить тактику лечения.

2. Определить показания и противопоказания к одноэтапному хирургическому лечению пациентов в ранние периоды травматической болезни. Уточнить выбор времени вмешательства в период относительной стабилизации жизненных функций.

3. Определить тактику лечения пациентов с тяжелыми нестабильными повреждениями костей таза в сочетании с переломами длинных костей конечностей.

4. Определить показания и противопоказания для стабилизации диафизарных переломов длинных костей конечностей в ранний период травматической болезни.

5. Разработать алгоритм лечения пациентов с множественными открытыми переломами длинных костей конечностей.

6. Сравнить сроки пребывания в стационаре в исследуемых группах.

7. Оценить ближайшие и отдаленные результаты.

8. Провести анализ ошибок и осложнений.

Научная новизна

Впервые произведена сравнительная оценка результатов одно - и многоэтапного остеосинтеза у пациентов с множественной травмой длинных костей конечностей.

Определено оптимальное время выполнения остеосинтеза при разнообразных сочетаниях переломов длинных костей и таза в зависимости от степени тяжести состояния больных и степени операционного риска.

Доказана необходимость максимально ранней стабилизации таза рамными устройствами при тяжелых нестабильных переломах костей таза с разрывами сочленений.

Определена роль стабильной ранней фиксации множественных диафизарных переломов длинных костей для профилактики жировой эмболии.

Усовершенствована лечебная тактика при открытых переломах.

Практическая значимость работы

Обоснована эффективность использования шкалы ТБ для оценки тяжести состояния у больных с множественной травмой крупных сегментов.

Определены оптимальные сроки оперативного лечения множественных переломов длинных костей конечностей и таза.

Предложен объем вмешательств и характер остеосинтеза в зависимости от тяжести состояния больных, сочетания повреждений, характера и локализации переломов.

Предложена последовательность остеосинтеза при односторонних и симметричных переломах костей нижних конечностей, при сочетании переломов нижних и верхних конечностей и показана целесообразность одноэтапного остеосинтеза.

Обоснована эффективность стабильной ранней фиксации переломов для профилактики жировой эмболии.

Полученные в работе данные могут быть использованы в травматологических клиниках при лечении больных с множественной травмой длинных костей и таза.

Положения, выносимые на защиту

1. Проведенный ретроспективный анализ показал, что применение шкалы TS в клинической практике является целесообразным при использовании наряду с данными лабораторных и инструментальных методов исследования.

При тяжести состояния пострадавших с множественной травмой 12 баллов и более по шкале TS возможно и показано выполнение раннего остеосинтеза большинства переломов длинных костей конечностей, особенно переломов бедра и (или) голени.

2. При стабильном функциональном состоянии больного операции при множественных переломах длинных костей конечностей должны выполняться в первые трое суток после травмы. К исходу этого срока необходимо закончить стабилизацию всех открытых и доминирующих закрытых переломов костей конечностей и таза.

3. Тяжелые переломы костей таза в экстренном порядке должны быть стабилизированы рамными устройствами, что является важным компонентом противошоковой терапии.

4. Остсосинтез множественных переломов целесообразно выполнять одноэтапно: одномоментно (двумя хирургическими бригадами) или последовательно (одной бригадой). Одноэтапный остеосинтез переломов позволил предотвратить срыв компенсации и провести операции в «один наркоз», максимально рано мобилизовать больного и добиться более раннего и полного восстановления функции конечностей.

5. Ранний остеосинтез открытых и доминирующих закрытых переломов длинных костей конечностей и костей таза является важной частью комплекса лечебных мероприятий в остром периоде травматической болезни.

6. Показания к раннему остеосинтезу должны выставляться в зависимости от тяжести состояния пациента, повреждений и степени операционного риска.

7. В основе лечения открытых переломов при множественной костной травме остается первичная хирургическая обработка раны и стабилизация перелома в первые 6 часов с момента травмы.

8. Ранний остеосинтез на фоне полноценной противошоковой терапии во многих случаях предотвращает развитие жировой эмболии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и основные рекомендации внедрены и используются в практической работе травматологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ №64, а также внедрены в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ для обучения студентов, интернов и клинических ординаторов.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены в докладах на второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей», Москва, 6-7 декабря 2005г; на III Научно-образовательной конференции травматологов -ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии», Дубна, 25-26 октября 2007г.

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития РФ 3 апреля 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано три научных работы.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 94 рисунка и 40 таблиц. В указателе литературы 292 работы, из них 137 отечественных и 155 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

Работа основана на опыте лечения 268 больных с множественными переломами длинных костей конечностей, лечившихся в городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы за период 2003 -2008гг.

К множественным переломам отнесены переломы двух и более длинных костей конечностей и переломы одной и более конечностей в сочетании с повреждениями таза.

Все больные разделены на 2 группы: А. Основная группа - больные, оперированные одноэтапно -одномоментно или одноэтапно - последовательно (156 больных).

В. Контрольная группа - больные, оперированные многоэтапно (112 больных).

Рисунок 1. Механизм возникновения множественных травм

□ салон автомобиля -44,0%

□ сбитые автомобилем -31,3%

□ кататравма - 18,0%

□ мотоциклетная травма - 4,1%

■ прочее - 2,6%

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Кол-во больных, % Всего

Возраст м ж больных,

оси контр оси контр %

15-20 лет 6 3* 2* 2" 13

6,4±2,5% 4,1 % 3,2% 5,1% 4,9±М%

21-30 лет 31 25 17 11 84

32,9±4,8% 34,2±5,6% 27,4±5,7% 28,2±7,2% 31,3±2,8%

31 -40 лет 27 19 17 6 69

28,7±4,7% 26,0±4,5% 27,4±5,7% 15,4±5,8% 25,7±2,7%

41 -50 лет 19 17 8 7 51

20,2±4,1% 23,3±4,9% 13,0±43% 18,0±6,1% 18,9±2,4

51 -60 лет 9 6 11 6 32

9,6±3,0% 8,2±3,2% 17,7±4,8% 15,4±5,8% 11,9±2,0%

61 - 70 лет 1* 2* 4 5 12

1,1% 2,7% 6,5±3,1% 12,8±5,3% 4,5±1,3

свыше 70 лет 1* Г 3* 2" 7*

1,1% 1,4% 4,8% 5,1% 2,6%

94 73 62 39 268

Всего, 35,1±2,9% 27,2±2,7% 23,1 ±2,6% 14,6±2,2%

% 100% 100% 100% 100% 100%

* - для редких наблюдений ошибка не вычислялась (далее во всех таблицах)

4% 3%

Из приведенной таблицы следует, что в нашем исследовании преобладали мужчины (62,3±3,0%) и лица молодого, работоспособного возраста (81,0±2,4% больных до 50 лет). Среди пациентов старшей возрастной категории (старше 61 года) преобладали женщины - 14 (5,2±1,4%) пациенток.

В качестве причины травмы преобладал (79,4±2,5%) транспортный механизм (наезд автомобиля, травмы в салоне автомобиля при столкновениях, при езде на мотоцикле и др.). Кататравма послужила причиной переломов у 18,0±2,3% больных.

Для оценки тяжести травмы использовали шкалу ТБ. Оценку функции ЦНС производили по общепринятой шкале комы Глазго. Расчет тяжести травмы по шкале ТБ производили с учетом поправочного коэффициента на возраст.

Таблица 2. Оценка тяжести травмы по шкале TS

Баллы Количество больных, % всего

по TS основная контрольная больных, %

5-6 - Г 0,9% Г 0,4%

7-8 27 (17,3±3,0%) 21( 18,7±3,7%) 48 (17,9±2,3%)

9-10 48 (30,8±3,7%) 43 (38,4±4,6%) 91 (34,0±2,9%)

11-12 34 (21,8±3,3%) 34 (30,4±4,3%) 68 (25,4±2,7%)

13-14 24 (15,4±2,9%) 7 (6,3±2,2%) 31 (11,6±2,0%)

15-16 23 (14,7±2,9%) 6 (5,3%) 29 (10,8±1,9%)

Всего, % 156 (58,2±3,0%) 112 (41,8±3,0%) 268

100% 100% 100%

Большая часть пациентов поступала в клинику с тяжестью травмы 7 -

12 баллов по шкале TS (77,3±2,6%). Все пациенты с тяжестью травмы менее

13 баллов по шкале TS госпитализировались в отделение реанимации.

Состояние тяжести больного является не постоянной величиной и может меняться в ходе травматической болезни.

208 (77,6±2,5%) пациентов поступили в стационар в состоянии травматического шока различной степени тяжести.

Переломы длинных костей у наших больных оценивались по классификации переломов АО, а переломы костей таза по классификации Tile.

Таблица 3. Локализация переломов длинных костей конечностей по классификации АО

Группы больных/ кол-во переломов, % Всего, %

тип перелома основная контрольная

А В С А В С

Сегменты длннпых костей конечностей 11 3 1 ■ 4 3 2 13 2,ЗАО,6%

12 4 и 1 3 8 2 29 5,1±0,9%

13 3 1 6 5 3 4 22 3,9±0,8%

21 ■ 2 • 1 2 2 7 1,2%

22 2 и 3 3 5 1 25 4,4±0,9%

23 2 3 4 2 3 6 20 3,5±0,8%

31 4 13 3 6 9 35 6,2±1,0%

32 9 34 13 8 39 12 115 20,4±1,7%

33 8 14 7 9 И 6 55 9,8±1,3%

41 12 15 4 4 7 2 44 7,8±1,1%

42 29 52 18 16 42 10 164 29,1±1,9%

43 2 6 10 2 1 6 30 5,3±0,9%

44 " 1 2 1 1 1 6 1,1%

Всего, % 78 25±2,45% 100% 163 52,2±2,8% 100% 71 22,8±2,4% 100% 64 25,4±2,7% 100% 134 53,2*3,1% 100% 54 21,4±2,6% 100% 564 100%

Как видно из таблицы, 449 (74,8±1,8%) переломов приходится на нижние конечности. Таким образом, повреждение костей голени составило 244 (40,7±2,1%) перелома, повреждение бедер - 205 (34,2±2,0%). Наиболее частыми были переломы типа В как в контрольной, так и в основной группах.

Наиболее частыми сочетаниями закрытых переломов являлись: бедро + голень, что наблюдалось у 30 пациентов (21,9±2,5%), голень + голень - 18 (13,1±2,1%) пациентов, бедро + бедро - 12 (8,6±1,7%) пациентов.

Таблица 4. Классификация переломов костей таза по Tile

Тип перелома/кол-во переломов, %

Группы Тип а Тин В Тип С Всего,

больных а, а2 В, в2 В3 С, с2 Сз %

Основная 1 3 6 2 1 2 1 16 44,4±8,2

Контроль 2 4 7 3 2 1 1 20

ная 55,6±8,2

Всего У 7 13 5 3* 2* 1* Í 36

% 8,3% 19,4±6,6 36,1±8,0 13,9±5,8 8,3% 5,6% 2,8% 5,6%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Таким образом, исходя из данных, представленных в таблице наиболее частыми были повреждения типа В[ («открытая книга»). Первичная стабилизация тяжелых переломов костей таза С-рамой потребовалась 12 (33,3±7,9%)пациентам.

Время выполнения операции при множественных переломах:

1. Экстренные - операции, выполняемые в первые 6 часов после поступления как элемент реанимационных мероприятий на фоне проводимой противошоковой терапии. К ним относим: стабилизацию тяжелого перелома костей таза «С-рамой», операции ПХО и остеосинтеза открытых переломов, остсосинтез доминирующего закрытого перелома бедра. Методом выбора при таких ситуациях следует считать внеочаговый остеосинтез.

2. Срочные - операции, выполняемые в первые трое суток с момента травмы. Мы считаем этот период первичной стабилизации нарушенных функций оптимальным временем для выполнения повторной (ревизионной) обработки тяжелых открытых переломов всех локализаций, для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием закрытых переломов нижних конечностей, для интрамедуллярного остеосинтеза переломов, ранее стабилизированных АНФ, для открытой репозиции и остеосинтеза внутрисуставных переломов.

3. Отсроченные - операции, выполняемые после 10-14 суток с момента травмы. К данной категории относились больные, требующие реконструктивных операций и те больные, которым в силу разных причин остеосинтез переломов разных локализаций не был (при наличии показаний) произведен в более ранние сроки.

Критериями принятия решения для выполнения экстренных и срочных

операций были:

1. оценка тяжести состояния пациента по шкале TS - не ниже 12 баллов

2. лабораторные показатели соответствовали:

о гемоглобин - не ниже 100г/л о лейкоциты-неболее9х109/л о тромбоциты - не ниже 200x109/л о ПТИ-11-15С о общий белок - ire ниже 70г/л о рН крови - не ниже 7,32

о рС02 крови- не ниже 32 мм рт ст. (капиллярная кровь) о р02 крови - не ниже 83 мм рт ст о В.В. - не ниже 43,7 ммоль/л о В.Е. - 0±2,3 ммоль/л

3. определение доминирующего повреждения

4. выбор метода оперативного лечения

Одноэтапные операции - это операции на разных анатомических областях (или разных сегментах одной анатомической области), выполняемые одной хирургической бригадой последовательно или двумя бригадами одномоментно (параллельно).

Одноэтапно-последовательный остеосинтез был выполнен 96 пациентам (61,5±3,9%). У 60 пациентов (38,5±3,9%) был выполнен одноэтапно - одномоментный остеосинтез.

Показаниями для срочного одноэтапно-послсдоватслыюго остеосинтеза являлись:

1. Односторонние переломы бедра и голени

2. Переломы бедра и голени сочетанные с нетяжелыми переломами таза без

разрыва его сочленений.

3. Двусторонние переломы бедер

4. Двусторонние переломы голеней.

5. Открытые переломы любых локализаций в сочетании с закрытыми

переломами нижних конечностей.

Показанием для срочного одноэтапно-одномомеитного остеосинтеза являлись сочетания переломов верхних и нижних конечностей.

Рисунок 2. Сроки оперативного вмешательства при закрытых переломах у пациентов основной группы

Количество пациентов 80 '

□ 1-3 сутки (77 пациентов)

□ 4-6 сутки (8 пациентов)

□ 7-10 сутки (49 пациентов

□ 10-21 сутки (22 пациента)

1-3 сутки 4-6 сутки 7-10 сутки 10-21 сутки

Большая часть пациентов была оперирована в первые трое суток -77 пациентов (49,4±4,0%). 45,5±4,0% пациентов были оперированы в период полной стабилизации состояния.

Выбор метода остеосинтеза зависел от тяжести состояния пациента, тяжести повреждения конечности и характера перелома.

Классификация повреждений мягких тканей при открытых переломах производилась по классификации Gustilo - Anderson (таблица №5). Мы наблюдали 191 открытый перелом длинных костей конечностей, что составляет 31,7±3,4% от всех переломов.

Все пациенты с открытыми переломами были оперированы в первые 610 часов с момента травмы. Сразу при поступлении таким больным начинали антибактериальную терапию.

При переломах II степени (при множественных переломах скелета) выбор остеосинтеза зависел больше от состояния пациента, чем от характера повреждения мягких тканей в зоне открытого перелома. При открытых переломах III степени по Gustilo выполнялась только ПХО ран и наложение аппарата наружной фиксации, преимущественно стержневого или спице-стержневого, так как этот метод стабилизации минимально травматичен и занимает гораздо меньше времени (таблица №6).

Таблица 5. Распределение открытых переломов по степени тяжести

Тип перелома по Gustilo - Anderson/кол-во переломов, % Всего

Сег- 1 II Ша Illb HIc %

мент оси копт осп копт оси копт оси кон оси коп

бедро - - 38 26 6 4 - - - - 74 38,7±3,5

голень 7 - 25 17 28 9 6 - 2 - 94 49,2±3,6

плечо 1 1 6 4 4 2 - - - - 18 9,4±2,1

предпле чье 1 1 1 I I - - - - - 5* 2,6%

о U _ О Хэ (J О* я 9 4,7±1,5 2' 1,1% 70 36,6±3,5 48 25,1±3,1 39 20,4±3 15 7,9±2 6' 3,1% - 2* 1,1% - 191 100%

Как видно из представленной таблицы, 61,7±3,5% переломов имели повреждения мягких тканей II типа, 28,2±3,3% - III типа.

Таблица 6. Методы остеосиитеза открытых переломов

тип перелома Вид остеосинтеза/кол-во переломов, % Всего, %

АНФ имо НО

бедро голень плечо предп.' бедро голень плече предпл

I - I - 1 - 6 2 1 11 5,8±1,7%

II 33 34 10 - 31 8 - 2 118 61,8±3,5%

Ша 10 37 6 1 - - - - 54 28,3±3.3%

ШЬ - 6 - - - - - - 6 3,1±1,3%

Шс - 2 - - - - - - 2' 1,0%

о и £ т 43 30,5±3,9% 100% 80 56,7±4,2% 100% 16 11,3±2,7% 100% 2' 1,4% 100% 31 66±6,9% 100% 14 29,8±6,9°/ 100% 2' 4,3% 100°/ 3' 100% 191 100%

Основное внимание уделяли тщательной ПХО раны. Края раны и подлежащие мягкие ткани экономно иссекались в пределах здоровых тканей. Удаляли явно нежизнеспособные мелкие костные отломки, оценивали степень повреждения надкостницы. Важное значение в ходе ПХО раны придавали широкой фасциотомии, особенно при переломах костей голени. Она позволяла не только тщательно ревизовать рану, но и снимала напряжение тканей, улучшала перфузию тканей, предотвращала нарастание отека. Далее в зависимости от степени повреждения мягких тканей и кости производили остеосинтез либо стержневым аппаратом наружной фиксации, либо интрамедуллярным стержнем без рассверливания с блокированием. При диафизарных переломах бедра, плеча и голени типа I и части переломов типа II по ОцбШо. Раны на бедре и голени (в случае первичного интрамедуллярного остеосинтеза) всегда ушивали. В ране оставляли активную дренажную систему.

Если при переломах II типа рану (при уверенности в том, что в ней остались явно жизнеспособные ткани) не удавалось ушить без натяжения, то старались закрыть место перелома перемещенными мягкими тканями. При невозможности первичного закрытия раны жизнеспособными мягкими тканями использовали первично отсроченный шов.

При лечении 121(63,4±3,5%) открытого перелома первичная стабилизация стержневым аппаратом наружной фиксации являлось временной. Окончательная стабилизация выполнена при помощи интрамедуллярных блокируемых стержней в 98 (81±3,6%) случаях и в 23 (19±3,6%) случаях был произведен остеосинтез аппаратом Илизарова. Смена фиксаторов была выполнена в срок с 6 по 14 день. Критерием замены на интрамедуллярный остеосинтез считали: отсутствие признаков воспаления (как со стороны раны, так и устьев введения стержней), нормальные показатели температуры тела и лабораторные данные (они также соответствовали норме).

По нашим данным множественные переломы костей конечностей наблюдались у 19 больных старше 60 лет (6,0%). Основная группа составила 9 человек, контрольная - 10. Преобладали женщины. Средний возраст больных в этой группе составил 68 лет.

Тяжесть травмы составляла 8-14 баллов. Травматический шок выявлен у 7 пациентов. Пациенты с тяжестью травмы до 13 баллов госпитализировались в отделение реанимации. Проводимая терапия соответствовала описанной выше.

При поступлении таких больных мы всегда стремились к ранней стабилизации доминирующего перелома. Важная роль придавалась оценке тяжести травмы по шкале ТБ - она не должна быть ниже 12 баллов. Оперативное лечение зарытых переломов у больных с тяжелой декомпенсированной соматической патологией откладывалось.

Закрытые переломы костей плеча, предплечья, лодыжек после обезболивания и ручной одномоментной репозиции иммобилизовали гипсовыми повязками.

В зависимости от характера и локализации переломов были использованы следующие воды остеосинтеза (таблица № 9).

Таблица 7. Локализация н методы лечения переломов у пациентов пожилой группы

консерватив Способы остеосинтеза Всего

Локализация ное ИМО НО АНФ перело

переломов лечение MOB

оси конт осн конт осн конт осн конт

11 1 - 1 1 - - - - 3

12 - - - 1 - - - - 1

13 - 1 - - - - - - 1

21 - - - - - 1 - - 1

22 - - - 1 - 1 - - 2

23 1 1 - - - - 1 2 5

31 - - 1 1 - - - - 2

32 - - 2 1 - - 1 1 5

33 - - - 2 3 1 - - 6

41 - 1 - - - 1 1 - 3

42 - 1 2 4 - - 3 2 12

43 - - - - 1 1 - 2

44 - 1 - - 1 - - 2

Всего 2 6 6 11 4 5 7 5 46

Из этой таблицы следует, что чаще использовали интрамедуллярный остеосинтез. В то же время, в 8-ми случаях из-за тяжести повреждений и сопутствующих заболевании мы были вынуждены отказаться от операции и ограничиться гипсовой иммобилизацией. У 9 пациентов аппараты наружной фиксации, наложенные на открытые переломы, были заменены на интрамедуллярный остеосинтез после заживления ран. У 3-х аппараты наружной фиксации, наложенные на предплечье - кисть, заменены на гипсовые циркулярные по вязки через 2 недели после травмы по спадании отека.

На наш взгляд, идеальным фиксатором для переломов диафиза бедра у пожилых людей является стержень иРЫ. Для внутрисуставных дистальных переломов бедра - система ЫББ БР или БРЫ со спиральным клинком. При переломах проксимального отдела бедра методом выбора по нашему мнению является остеосинтез стержнем РР№.

Общая летальность составила 9,7% (26 больных). В основной группе умерло 7 пациентов (4,5%), в контрольной - 19 (17%). После операций раннего остеосинтеза в течение трех суток умерло 2 (1,3%) пациента в основной и 4 (3,6%) пациента в контрольной группе наблюдений.

Послеоперационная летальность в основной группе оказалась ниже на 12,5%, чем в контрольной.

Таблица 8. Причины смерти

Осложнения Основная группа Контрольная группа Всего

ЖЭ 2 (28,6%) 5 (26,3%) 7 (26,9±8,7%)

ТЭЛА - 3 (15,8% 3 (11,5±6,2%)

Пневмония 3 (42,9%) 9 (47,4%) 12 (46,2±9,8%)

ССН 2 (28,5%) 2 (10,5%) 4 (15,4±7,1%)

Всего 7 (26,9±8,7%) 19 (73,1±8,7%) 26

100% 100% 100%

По нашему мнению, развитие гипостатических осложнений чаще обусловлено вынужденным неподвижным положением больного на скелетном вытяжении при переломах бедра, костей таза. Также этому более подвержены тучные больные, больные пожилого возраста и пациенты, страдавшие ХОБЛ до травмы.

Развитию тромбозов вен нижних конечностей способствовали переломы костей таза и проксимального отдела бедра, причем у ряда больных наблюдались нарушения венозного оттока до травмы.

При выявлении сегментарного флотирующего или окклюзивного распространенного тромбоза устанавливали кава-фильтр. На нашем клиническом материале установка кава-фильтра потребовалась 7 (2,6%) больным.

Ближайшие результаты оценивались нами в течение того времени, пока больной находился на стационарном лечении. Они были изучены у всех 268 пациентов.

Хорошие - достижение прочной фиксации перелома с гладким послеоперационным течением.

Удовлетворительные - были связаны с развитием поверхностного воспаления, краевых некрозов в области послеоперационных ран.

Неудовлетворительные - нестабильная фиксация перелома, потребовавшая дополнительной внешней иммобилизации или повторной операции, и инфекционные осложнения со стороны операционной раны.

Таблица 9. Ближайшие результаты остеосинтеза закрытых переломов в

исследуемых группах

Результаты Способы остеосинтеза/кол-во переломов, % Всего операций %

ИМО НО АНФ

осн контр осн контр осн контр

хорошие 156 157 36 38 3 5 395 96,6%

удовлетвори -тельные 3 2 1 1 1 1 9 2,2%

неудовлегвори -тельные 2 3 - - - - 5 1,2%

Всего операций, % 161 100% 162 100% 37 100% 39 100% 4 100% 6 100% 409 100%

Результаты остеосинтеза в сравниваемых группах не были связаны со временем оперативного вмешательства и этапностью. Хорошие результаты в обеих группах были одинаковыми и составили 96,9%. Удовлетворительные результаты связаны с развитием поверхностного воспаления, краевых некрозов в области послеоперационных ран и воспаления в местах проведения спиц.

Неудовлетворительные - связаны с нагноением гематом в области перелома и в двух случаях с развитием интрамедуллярного воспаления.

Таблица 10. Ближайшие результаты остеосинтеза открытых переломов __в исследуемых группах__

Результаты лечения Способы остеосинтеза/кол-во переломов, % Всего операций, %

ИМО НО АНФ

осн контр осн контр осн контр

хорошие 31 93,9% 13 92,9% 1 1 89 89,9% 28 66,7% 163 85,3±2,6%

удовлетвори тельные - - 1 - 3 3% 4 9,5% 8 4,2±2,0%

неудовлетво рительные 2 6,1% 1 7,1% - - 7 7,1% 10 23,8% 20 10,5±2,2%

Всего операций, % 33 100% 14 100% 2 100% 1 100% 99 100% 42 100% 191 100%

Таким образом, при интрамедуллярном остеосинтезе процент хороших результатов в исследуемых группах составил 93,9±1,7% в основной и 92,9±1,7% в контрольной. При аппаратном методе в основной - 89,6±2,2%, контрольной - 66,7±3,4%.

Удовлетворительные результаты при накостном остеосинтезе связаны с нагноением послеоперационной раны, что обусловлено как нерадикальной ПХО раны, так и необоснованным выбором метода остеосинтеза при

открытом переломе. В 3 случаях в основной группе и в 2-х в контрольной прн иммобилизации переломов АНФ произошло нагноение мягких тканей в области проведения спиц.

Неудовлетворительные результаты лечения при интрамедуллярной фиксации были связаны с развитием инфекции в костном канале при остеосинтезе большеберцовой кости в 2-х случаях в основной и в 1-ом в контрольной. В одном случае произошел некроз мягких тканей над переломом, что было связано с тяжелым повреждением мягких тканей в момент перелома и неправильной иммобилизацией последнего на догоспитальном этапе, что (по нашему мнеЕппо) и привело к необратимым последствиям в этой зоне. В 7 случаях в основной группе и 10 в контрольной при аппаратной методике неудовлетворительные результаты были связаны с некрозом кости или нагноением мягких тканей.

При замене АНФ на интрамедуллярный фиксатор плохих результатов не получено.

Было проведено изучение сроков пребывания в стационаре в основной и контрольной группах. В основной группе средние сроки госпитализации составили 3-4 недели, в контрольной - 4-6 недель. Данная разница объясняется тем, что при одноэтапном остеосинтезе в один наркоз мы значительно сокращаем сроки дальнейшего лечения.

Отдаленные результаты в сроки не менее 1 года после травмы были изучены у 206 пациентов обеих групп больных, у 161 при обследовании в клинике, остальные 42 пациента ответили на вопросы анкеты по телефону.

Основными критериями оценки считали степень восстановления функции, отсутствие (наличие) болевого синдрома, степень и сроки восстановления трудоспособности больных. Кроме того, учитывали время консолидации переломов, необходимость повторных восстановительных или корригирующих операций, наличие постоянной инвалидности, обусловленной повреждениями опорно-двигательного аппарата.

Хорошие - полное анатомо-функциональное восстановление поврежденных конечностей, отсутствие жалоб, возвращение прежней трудоспособности или прежнего качества жизни у нетрудоспособных пациентов преклонного возраста.

Удовлетворительные - сращенне перелома (переломов) в средние сроки, умеренное ограничение движений в смежных суставах, снижение профессиональной трудоспособности у лиц физического труда (вплоть до смены профессии на более легкую), отсутствие постоянной инвалидности.

Неудовлетворительные - замедление консолидации, неправильно сросшиеся переломы с выраженной деформацией и ограничением функции, стойкая контрактура сустава (суставов), остеомиелит, постоянная инвалидность, связанная с повреждениями опорно-двигательного аппарата.

Таблица 11. Отдаленные результаты лечения множественных переломов

костей скелета.

Отдаленные Группы больных/кол-во больных

результаты Всего, %

лечения основная контрольная

хорошие 71 53 124

69,6±4,6% 51 ±5,0% 60,2±3,4%

Удовлетвори- 23 34 57

тельные 22,6±4,1% 32,7±4,6% 27,7±3,1%

Неудовлетвори- 8 17 25

тельные 7,8±2,7% 16,3±3,6% 12,1±2,3%

Всего 102 104 206

% 100% 100% 100%

Таким образом, в отдаленном периоде в основной группе наблюдений хороших результатов больше чем в контрольной на 12,1±%, а неудовлетворительных меньше на 18,6 %.

Таблица 12. Сравнительные результаты числа н характера осложнений в основных и контрольных группах в отдаленном периоде

Характер осложнений

Группы замедлен- неправиль остео- Всего

больных контрак - ное сра - ложный ное сраще миелит ослож-шш

тура щение сустав ние %

Основная 31

18 4 1 1 7 37,8±5,4%

Контрольная 29 8 2 2 10 51 62,2±5,4%

Всего 47 12 3 3 17 82

осложнений, 57,3±5,5% 14,6±4,0% 3,7% 3,7% 20,7±4,5% 100%

% 100% 100% 100% 100% 100%

Как видно из таблицы, наиболее частым осложнением являлись контрактуры поврежденных суставов. Они составили 38,3±7,1% в основной группе и 61,7±7,1% в контрольной. Это связано с тяжелыми внутрисуставными переломами или открытыми переломами. Также к данной группе относятся пожилые больные и больные с излишним весом, которые в силу своих особенностей не могли адекватно заниматься восстановительным лечением.

Обращают на себя внимание трудности при лечении посттравматического остеомиелита. Мы наблюдали 17 таких осложнений (7 в основной и 10 в контрольной группах). В 2-х случаях мы наблюдали

развитие остеомиелита после остеосинтеза стержнем в основной группе, где над местом перелома развился глубокий некроз мягких тканей.

Таблица 13. Характер нарушений консолидации переломов в зависимости от характера и локализации.

Характер и локализация переломов

Нарушение закрытые открытые

консолидации плечо бедро плечо голень Всего

осн контр осн контр осн контр осн контр

замедленная 1 2 - 1 1 - 2 5 12

консолидация 80%

Ложный сустав 1 - - - - 2 - - 3 20%

Всего 2 2 - 1 1 2 2 5 15

осложнений 40% 40% 20% 10% 20% 20% 50% 100%

Таблица 14. Характер нарушений консолидации в зависимости от метода остеосинтеза.

Нарушение Способы остеосинтеза

консолидации ИМО НО АНФ Всего

осн контр осн контр осн конт р

Замедленная консолидация 2 3 1 2 4 12 80%

Ложный сустав - - 1 1 - 1 3 20%

Всего осложнений 2 13,3% 3 20% 1 6,7% 2 13,3% 2 13,3% 5 33,3 % 15 100%

Приведенные данные свидетельствуют о том, что при открытых переломах нарушения консолидации встречались в два раза чаще, чем при закрытых. Тот факт, что при АНФ подобные нарушения наблюдались чаще, чем при других методах остеосинтеза можно объяснить лишь тем, что этот способ нами использовался при наиболее тяжелых открытых переломах.

Стойкая нетрудоспособность отмечена у 2,4% пациентов основной группы и у 5,7% пациентов контрольной группы. В большинстве случаев (76,5%) она была связана с переломами длинных костей, 2,8% - переломами костей таза (особенно переломы вертлужной впадины, что в отдаленном периоде в ряде случаев приводило к асептическому некрозу головки бедра). У остальных больных причиной длительной нетрудоспособности и инвалидности послужили выраженные нарушения функции после внутрисуставных переломов различной локализации.

Выводы.

1. Проведенный ретроспективный анализ применения шкалы ТБ, показал, что ее применение в клинической практике в наших условиях целесообразно. При тяжести состояния пострадавших с множественной травмой более 12 баллов по шкале ТБ возможно и показано выполнение раннего остеосинтеза большинства переломов длинных костей конечностей, особенно переломов бедра и голени.

2. При стабильном общем состоянии больного операции при множественных переломах длинных костей и таза (в показанных случаях) должны выполняться в первые три дня после травмы (в период относительной стабилизации нарушенных функций). К исходу этого срока необходимо закончить стабилизацию всех открытых и доминирующих закрытых переломов костей конечностей и таза.

3. Тяжелые переломы костей таза (особенно его задних отделов) с разрывами сочленений должны быть максимально рано стабилизированы С -рамой.

4. Остеосинтез множественных переломов целесообразно выполнять одноэтапно: одномоментно (двумя хирургическими бригадами) или последовательно (одной бригадой). Одноэтапный остеосинтез переломов позволил предотвратить срыв компенсации и провести операции в «один наркоз», максимально рано мобилизовать больного и добиться более раннего и полного восстановления функции конечностей. Одноэтапный одномоментный остеосинтез переломов бедер считаем недопустимым.

5. Ранний остеосинтез открытых и доминирующих закрытых переломов длинных костей конечностей и костей таза является важной частью комплекса лечебных мероприятий в остром периоде травматической болезни.

6. В основе лечения открытых переломов при множественной костной травме остается первичная хирургическая обработка раны и стабилизация перелома. При открытых переломах III степени (по СизШо) показана этапная хирургическая обработка с постепенным закрытием раневого дефекта путем дозированного сближения костных фрагментов, кожных краев или методами пластики местными тканями или отсроченной кожной аутопластики. Методом выбора для первичной стабилизации считаем остеосинтез стержневым АНФ.

При открытых переломах I степени лечение не должно отличаться от лечения закрытого перелома.

7. Применение одноэтапного остеосинтеза позволяет сократить сроки пребывания в стационаре на 29,6%.

8. При сравнении ближайших результатов лечения у больных с закрытыми переломами в контрольной и основной группах какой-либо существенной разницы не выявлено. Однако при сравнении этих результатов у больных с открытыми переломами отмечено, что у больных основной группы хорошие результаты превалируют более чем в 2 раза (52,4% -

основная, 22,9%-контрольная). Неудовлетворительных в 2 раза меньше (3,7% - основная, 6,8% - контрольная).

9. При одноэтапном остеосинтезе отдаленные результаты лечения лучше на 18,6%, так как реабилитационный период, период временной нетрудоспособности значительно сокращается.

Практические рекомендации.

1. Для оценки тяжести состояния пострадавших и тяжести повреждений может быть использована усовершенствованная шкала ТБ.

2. При тяжести травмы 12 баллов и более в показанных случаях должен производиться максимально ранний стабильно-функциональный остеосинтез множественных переломов длинных костей.

3. Ранний остеосинтез множественных переломов должен выполняться в период относительной стабилизации нарушенных функций - первые 3 суток после травмы.

4. Остеосинтез множественных переломов при полной компенсации общего состояния целесообразно выполнять одноэтапно: одномоментно (двумя хирургическими бригадами) или последовательно (одной бригадой)

5. Основой лечения тяжелых открытых переломов (3 степени по ОчбШо) при множественной костной травме является этапная хирургическая обработка раны, стабилизация переломов аппаратами внешней фиксации и максимально ранняя антибактериальная терапия. Закрытие раневых дефектов над переломами производится путем дозированного сближения кожных краев или методами отсроченной кожной аутопластики.

6. Необходимым является своевременная смена АНФ на погружной остеосинтез. Эта замена может быть произведена только при отсутствии инфекционных осложнений в зоне открытого перелома и спиц (стержней) аппарата в течение 7 дней с момента травмы.

7. При тяжелых переломах и переломо-вывихах костей таза одним из важнейших и неотложных реанимационных мероприятий является стабилизация таза С - рамой.

8. Ранний стабильно-функциональный остеосинтез множественных переломов является важным способом профилактики развития синдрома жировой эмболии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Скороглядов A.B., Максименко В.И., Литвина Е.А., Радкевич С.А. «Минимально инвазивный остеосинтез переломов бедра на высоте развития посттравматической жировой эмболии» // Российский Медицинский журнал, Москва. - 2004. - №2. - с.31-33.

2. Литвина Е.А., Радкевич С.А., Германов A.B., Скороглядов A.B., Гордиенко Д.И. «Лечение открытых переломов у пострадавших с политравмой» //Материалы городской научно-практической конференции «Лечение открытых переломов у пострадавших с политравмой», Москва. -2008.-с. 18-23.

3. Литвина Е.А., Радкевич С.А., Германов A.B. «Применение VAC в лечении открытых переломов у пострадавших с политравмой» //Материалы IV научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства «Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и дорожно-транспортных происшествиях», Железногорск. - 2009. — с.48-49.

Подписано в печатьЗО сентября 2009 г. Объем 1,2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 930 Отпечатано в Центре оперативной полиграфии ООО «Ол Би Принт» Москва, Ленинский пр-т, д.37

 
 

Оглавление диссертации Радкевич, Светлана Алексеевна :: 2009 :: Москва

Список сокращений

Введение

Глава 1. Лечение множественных переломов длинных костей конечностей и таза (Обзор литературы) 1.1. Статистические данные

1.2. Показания и выбор времени для оперативного лечения переломов крупных сегментов

1.3. Выбор метода стабилизации переломов крупных сегментов

1.4. Лечение пациентов с ипсилатеральными переломами бедра и голени

1.5. Лечение симметричных переломов бедер

1.6. Лечение переломов длинных костей конечностей в сочетании с переломами костей таза

1.7. Лечение открытых переломов длинных костей конечностей

1.8. Остеосинтез при синдроме жировой эмболии

1.9 Особенности оперативного лечения множественных переломов длинных костей конечностей у больных пожилого и старческого возраста

Глава 2 2.1. Анализ собственного клинического материала

2.2. Методы исследования

Глава 3. Одноэтапный остеосинтез при множественной травме крупных сегментов 3.1. Одноэтапный остеосинтез закрытых множественных переломов костей конечностей в сочетании с переломами костей таза

3.1.1. Лечение повреиедений таза в сочетании с закрытыми переломами длинных костей конечностей

3.1.2. Двусторонние переломы бедра

3.1.3. Ипсилатеральные переломы бедра и голени

3.1.4. Закрытые переломы костей обеих голеней

3.1.5. Лечение других сочетаний множественных переломов длинных костей конечностей

3.1.6. Особенности раннего остеосинтеза у больных старших возрастных групп с множественными переломами

3.2 Лечение множественных открытых переломов длинных костей конечностей

Глава 4. Результаты лечения. Анализ ошибок и осложнений 4.1. Анализ послеоперационной летальности

4.2. Ближайшие результаты лечения

4.3. Отдаленные результаты лечения

4.4. Осложнения в отдаленном периоде

4.5. Ошибки при выполнении остеосинтеза 4.5.1. Тактические ошибки

4.5.2. Технические ошибки

 
 

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Радкевич, Светлана Алексеевна, автореферат

В настоящее время в мире происходит стремительный рост высокоэнергетической травмы, что связано в основном с резким увеличением автомобильного транспорта в больших городах, особенно в таких мегаполисах, как Москва. Дорожно-транспортные травмы являются основной причиной множественных повреждений скелета. Важное значение в качестве причины травматизма в больших городах имеет и кататравма. При подобных механизмах повреждений, естественно, резко увеличивается количество больных с тяжелой множественной травмой. Их число в последние годы составляет почти третью часть среди всех госпитализированных больных с травмами. При кататравме почти 40% пострадавших поступают в клиники с множественными переломами [12, 24,102, 112, 125, 130,131].

Хотя травматический шок при таких травмах в подавляющем большинстве случаев осложняет течение раннего периода травматической болезни, почти 95% летальных исходов и осложнений отмечено позже трех суток с момента травмы, т.е. тогда, когда проявления травматического шока должны быть ликвидированы. Травматологам хорошо известно [1, 24, 123, 153, 174, 184], что тяжесть травматического шока во многом определяется числом поврежденных анатомических областей. Так, по наблюдениям Фадеева Д.И. [124], смертность при изолированной травме составляет 48%, а при повреждениях пяти анатомических областей достигает 70% случаев.

В основе лечения множественной травмы лежит решение двух основных задач: восстановление жизненно важных функций организма, утраченных в результате травмы, и профилактика возможных осложнений в различные периоды травматической болезни. К сожалению, в настоящее время отсутствует четкая концепция оптимальных лечебно-тактических мероприятий для адекватной и своевременной реализации выше обозначенных задач. Не существует единого способа оценки тяжести повреждений и тяжести травмы.

Многие из поставленных выше вопросов, от которых напрямую зависит судьба больного, остаются нерешенными. Отсутствует решение вопроса о том, какие повреждения являются доминирующими и будут определять лечебную тактику; выбор показаний и время вмешательства в остром периоде травматической болезни; определение объема и метода фиксации переломов; последовательность выполнения оперативного вмешательства.

Важной и также нерешенной проблемой остается лечение открытых переломов в составе множественной костной травмы. Число таких пострадавших с каждым годом растет из-за преобладания высокоэнергетических травм. По данным Абдусаламова И.С. [1], более половины больных, пострадавших при ДТП, имели открытые переломы длинных костей или сочетание закрытых и открытых переломов. В этой группе больных до сих пор не определены сроки и объем первичной хирургической обработки раны и перелома.

Мы считали важным определить, можно ли отнести к щадящему методу лечения остеосинтез бедра стержнем ЦРЪТ, требующий определенной укладки на ортопедическом столе и нередко трудной закрытой репозиции. Достаточно ли разумно произвести остеосинтез закрытого перелома бедра после обработки и фиксации открытого перелома костей голени на той же стороне? Какой должна быть лечебная тактика при тяжелых переломах костей таза в сочетании с переломами других локализаций? Можно ли в таких случаях расширять показания к стабильному остеосинтезу или следует ограничиться наложением аппаратов внешней фиксации?

Большое значение мы придавали анализу лечения больных с множественными переломами, течение травматической болезни у которых было осложнено развитием посттравматической жировой эмболии.

Все эти и некоторые другие вопросы будут отражены в нашей работе.

Цель работы

Улучшить результаты лечения у пациентов с множественной травмой крупных сегментов.

Задачи

1. Дать оценку тяжести состояния пациентов по шкале Т8 и определить тактику лечения.

2. Определить показания и противопоказания к одноэтапному хирургическому лечению пациентов в ранние периоды травматической болезни. Уточнить выбор времени вмешательства в период относительной стабилизации жизненных функций.

3. Определить тактику лечения пациентов с тяжелыми нестабильными повреждениями костей таза в сочетании с переломами длинных костей конечностей.

4. Определить показания и противопоказания для стабилизации диафизарных переломов длинных костей конечностей в ранний период травматической болезни.

5. Разработать алгоритм лечения пациентов с множественными открытыми переломами длинных костей конечностей.

6. Сравнить сроки пребывания в стационаре в исследуемых группах.

7. Оценить ближайшие и отдаленные результаты.

8. Провести анализ ошибок и осложнений.

Клинический материал и методы исследования

В основу работы положен анализ лечения 268 больных с множественными переломами длинных костей конечностей и костей таза, лечившихся в Городской клинической больнице № 1 г. Москвы в период с 2003 по 2008 годы.

Одноэтапный остеосинтез переломов в остром периоде травматической болезни был произведен у 156 больных (58,2%). Эта группа больных составила основную группу. В контрольную группу были включены

112 больных (41,8%), где оперативная стабилизация переломов в этом же периоде травмы производилась в несколько этапов.

Научная новизна

Впервые произведена сравнительная оценка результатов одно- и многоэтапного остеосинтеза у пациентов с множественной травмой длинных костей конечностей.

Определено оптимальное время выполнения остеосинтеза при разнообразных сочетаниях переломов длинных костей конечностей и таза в зависимости от степени тяжести состояния больных и степени операционного риска.

Доказана необходимость максимально ранней стабилизации таза рамными устройствами при тяжелых нестабильных переломах костей таза с разрывами сочленений.

Определена роль стабильной ранней фиксации диафизарных переломов длинных костей для профилактики жировой эмболии.

Усовершенствована лечебная тактика при открытых переломах.

Практическая значимость работы

Обоснована эффективность использования шкалы Т8 для оценки тяжести состояния у больных с множественной травмой крупных сегментов.

Предложен объем вмешательств и характер остеосинтеза в зависимости от тяжести состояния больных, сочетания повреждений, характера и локализации переломов.

Определены оптимальные сроки оперативного лечения множественных переломов длинных костей конечностей и таза.

Предложена последовательность остеосинтеза при односторонних и симметричных переломах костей нижних конечностей, при сочетании переломов нижних и верхних конечностей и показана целесообразность одноэтапного остеосинтеза.

Обоснована эффективность стабильной ранней фиксации переломов для профилактики жировой эмболии.

Полученные в работе данные могут быть использованы в травматологических клиниках при лечении больных с множественной травмой длинных костей и таза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведенный ретроспективный анализ показал, что применение шкалы Т8 в клинической практике является целесообразным при использовании наряду с данными лабораторных и инструментальных методов исследования.

При тяжести состояния пострадавших с множественной травмой 12 баллов и более по шкале Т8 возможно и показано выполнение раннего остеосинтеза большинства переломов длинных костей конечностей, особенно переломов бедра и (или) голени.

2. При стабильном функциональном состоянии больного операции при множественных переломах длинных костей и таза (в показанных случаях) должны выполняться в первые трое суток после травмы. К исходу этого срока необходимо закончить стабилизацию всех открытых и доминирующих закрытых переломов костей конечностей и таза.

3. Тяжелые переломы костей таза в экстренном порядке должны быть стабилизированы рамными устройствами, что является важным компонентом противошоковой терапии.

4. Остеосинтез множественных переломов целесообразно выполнять одноэтапно: одномоментно (двумя хирургическими бригадами) или последовательно (одной бригадой). Одноэтапный остеосинтез переломов позволяет предотвратить срыв компенсации и провести операции в «один наркоз», максимально рано мобилизовать больного и добиться более раннего и полного восстановления функции конечностей.

5. Ранний остеосинтез открытых и доминирующих закрытых переломов длинных костей конечностей и костей таза является важной частью комплекса лечебных мероприятий в остром периоде травматической болезни.

6. Показания к раннему остеосинтезу должны выставляться в зависимости от тяжести состояния пациента, повреждений и степени операционного риска.

7. В основе лечения открытых переломов при множественной костной травме остается первичная хирургическая обработка раны и стабилизация перелома в первые 6 часов с момента травмы.

8. Ранний остеосинтез на фоне полноценной противошоковой терапии во многих случаях предотвращает развитие жировой эмболии.

9. При закрытых переломах бедра, голени и плеча различного характера и локализации оптимальным методом остеосинтеза следует считать закрытый остеосинтез с блокированием стержнями UFN, DFN, PFN, UTN и UHN. При дистальных внутрисуставных переломах бедра лучшим способом фиксации считаем систему LISS DF, голени - DMT. При переломах проксимального эпиметафиза большеберцовой кости со смещением показана открытая репозиция с костной аутопластикой и остеосинтезом поддерживающей пластиной.

Апробация

Основные положения работы доложены и обсуждены в докладах на Второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей», Москва, 6-7 декабря 2005г; на III Научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии», Дубна, 25-26 октября 2007г; на городской научно-практической конференции «Лечение открытых переломов у пострадавших с политравмой», Москва, 2008г.

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ Министерства здравоохранения и социального развития РФ 3 апреля 2009 г.

Публикации

По материалу диссертации опубликовано 3 научных работы.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 94 рисунка и 40 таблиц. В указателе литературы 292 работы, из них 137 отечественных источников и 155 иностранных.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Одноэтапные операции при множественной травме крупных сегментов"

Выводы

1. Проведенный ретроспективный анализ применения шкалы TS показал, что ее использование в клинической практике в наших условиях целесообразно. При тяжести состояния пострадавших с множественной травмой более 12 баллов по шкале TS возможно и показано выполнение раннего остеосинтеза большинства переломов длинных костей конечностей, особенно переломов бедра и голени.

2. При стабильном общем состоянии больного операции при множественных переломах длинных костей и таза (в показанных случаях) должны выполняться в первые три дня после травмы (в период относительной стабилизации нарушенных функций). К исходу этого срока необходимо закончить стабилизацию всех открытых и доминирующих закрытых переломов костей конечностей и таза.

3. Тяжелые переломы костей таза (особенно его задних отделов) с разрывами сочленений должны быть максимально рано стабилизированы С - рамой.

4. Остеосинтез множественных переломов целесообразно выполнять одноэтапно: одномоментно (двумя хирургическими бригадами) или последовательно (одной бригадой). Одноэтапный остеосинтез переломов позволяет предотвратить срыв компенсации и провести операции в «один наркоз», максимально рано мобилизовать больного и добиться более раннего и полного восстановления функции конечностей. Одноэтапный одномоментный остеосинтез переломов бедер считаем недопустимым.

5. Ранний остеосинтез открытых и доминирующих закрытых переломов длинных костей конечностей и костей таза является важной частью комплекса лечебных мероприятий в остром периоде травматической болезни.

6. В основе лечения открытых переломов при множественной костной травме остается первичная хирургическая обработка раны и стабилизация перелома. При открытых переломах III степени (по ОцбШо) показана этапная хирургическая обработка с постепенным закрытием раневого дефекта путем дозированного сближения костных фрагментов, кожных краев или методами пластики местными тканями, или отсроченной кожной аутопластикой. Методом выбора для первичной стабилизации считаем остеосинтез различными видами АИФ.

При открытых переломах I степени лечение не должно отличаться от лечения закрытого перелома.

7. Применение одноэтапного остеосинтеза позволяет сократить сроки пребывания в стационаре на 29,6%.

6. При сравнении ближайших результатов лечения у больных с закрытыми переломами в контрольной и основной группах какой-либо существенной разницы не выявлено. Однако при сравнении этих результатов у больных с открытыми переломами отмечено, что у больных основной группы хорошие результаты превалируют более чем в 2 раза (52,4% - основная, 22,9%-контрольная). Неудовлетворительных результатов в 2 раза меньше (3,7% - основная, 6,8% - контрольная).

7. При одноэтапном остеосинтезе отдаленные результаты лечения лучше на 18,6%, так как реабилитационный период, период временной нетрудоспособности значительно сокращается.

Практические рекомендации

1. Для оценки тяжести состояния пострадавших и тяжести повреждений может быть использована усовершенствованная шкала Т8. При тяжести травмы 10-11 баллов и более в показанных случаях должен производиться максимально ранний стабильно-функциональный остеосинтез множественных переломов длинных костей.

2. Ранний остеосинтез множественных переломов должен выполняться в период относительной стабилизации нарушенных функций - первые трое суток после травмы.

3. Остеосинтез множественных переломов при полной компенсации общего состояния целесообразно выполнять одноэтапно: одномоментно (двумя хирургическими бригадами) или последовательно (одной бригадой).

4. Основой лечения тяжелых открытых переломов (III степени по визШо) при множественной костной травме является этапная хирургическая обработка раны, стабилизация переломов аппаратами внешней фиксации и максимально ранняя антибактериальная терапия. Закрытие раневых дефектов над переломами производится путем дозированного сближения кожных краев или методами отсроченной кожной аутопластики.

5. Необходимым мероприятием является своевременная смена АНФ на погружной остеосинтез. Эта замена может быть произведена только при отсутствии инфекционных осложнений в зоне открытого перелома и спиц (стержней) аппарата.

6. При тяжелых переломах и переломо-вывихах костей таза одним из важнейших и неотложных реанимационных мероприятий является стабилизация таза С - рамой. Чем тяжелее повреждение таза, тем меньше показаний к раннему остеосинтезу переломов других локализаций.

7. Ранний стабильно-функциональный остеосинтез множественных переломов является важным способом профилактики синдрома жировой эмболии.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Радкевич, Светлана Алексеевна

1. Абдусаламов И.С. Оперативное лечение переломов длинных костей при множественной и сочетанной травме в остром периоде травматической болезни. Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 2001.

2. Анкин JI.H. Диагностика и лечение сочетанной черепно-мозговой и скелетной травмы // Ортопед., травматол. 1997. - №3. - с. 15-18.

3. Анкин JI.H., Анкин H.JI. Биологическая концепция экстракортикального остеосинтеза. Материалы 6 съезда травматологов-ортопедов России. -Нижний Новгород. -1997. с. 360.

4. Анкин JI.H., Анкин H.JI. Практическая травматология: европейские стандарты диагностики и лечения. М., 2002. - с.438.

5. Баксанов X.JI. Гнойные осложнения у больных с политравмой. -Актуальные вопросы инфекционной патологии. Сб. науч. тр. -Нальчик, -1993. - с. 168-169.

6. Баксанов Х.Л., Жигунов А.К. Основные причины летальных исходов при множественных и сочетанных повреждениях.// Диагностика и лечение политравм: материал IV пленума Рос. ассоциации ортопедов-травматологов. — Л.-Кузнецкий, -1991. с.З.

7. Баскевич М.Я., Прокопьев Н.Я., Дорофеев Ю.Н. Лечение пострадавших с множественными переломами длинных трубчатых костей.// Ортопед., травм, и протезир. 1989.- №6. - с. 10-13.

8. Бесаев Г.М. Травматологическое пособие у пострадавших с тяжелой травмой таза, сопровождающейся шоком. — Сб. науч. тр. Оказание помощи при сочетанной травме -. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. -Т. 108.- 1997,-с. 147-152.

9. Бецишор В.К. Множественные переломы костей конечностей и их последствия. Кишинев. «Штиинца», 1985. 205 с.

10. Бондаренко В.А. Проблемы современной политравмы.// Междунар. мед. журнал. 1998. - №3. - с.69-73.

11. Боровков В.Н. Частота и последствия травматизма в России в 1990-е годы//Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 2002.

12. Брюсов П.Г. Острая кровопотеря: классификация, определение величины и тяжести.//Военно-медицинский журнал. 1997г. - №1. - с. 46-52.

13. Брюсов П.Г., Ефименко H.A., Розанов В.Е. Оказание специализированной хирургической помощи при тяжелой механической сочетанной травме.//Вестник хирургии. 2001. Т 160. - №1, - с. 43-47.

14. Брюсов П.Г., Розанов В.Е. Хирургическая тактика у пострадавших с сочетанной травмой. Сб. науч. трудов. «Оказание помощи при сочетанной травме». НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. - Т. 108. - 1997. - с. 64-66.

15. Бялик Е.И. Ранний остеосинтез переломов костей конечностей при сочетанной травме. //Дис. . доктора мед. наук. М., - 2004. - с 25.

16. Вершинин A.B. Диагностика и лечение переломов вертлужной впадины в остром периоде травмы.//Дисс. . канд. мед. наук. М., 2005

17. Воронков Ю.П., Дюкарева A.M. Актуальные проблемы ортопедотравматологической помощи населению миллионного города./УПроблемы городского здравоохранения. Вып. 5: Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. СПб: Изд-во НИИХ СПб ГУ, - 2000. - с.253-255.

18. Гасанов Н.Г. прогнозирование и лечебная тактика повреждений костей таза при политравме в остром периоде.: Дисс. . канд. мед. наук. Баку, 1992.-c.21.

19. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии //Москва, 2004.

20. Гиршин С.Г. Лечение открытых переломов костей голени с большой зоной повреждения мягких тканей // Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1973.

21. Гиршин С.Г., Максименко В.И., Широков Д.Л. Стабильный остеосинтез переломов бедра на высоте жировой эмболии. //Материалы Съезда травматологов Новосибирск, 2002. - с 186.

22. Гордиенко Д.И., Скороглядов A.B., Литвина Е.А., Митиш В.А. Лечение открытых переломов голени // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 2003. №3. - с. 75-78.

23. Гринев М.В., Зайцев Е.И. Теоретические и прикладные вопросы и проблемы травматического шока: Матер. Всесоюз. симп. Л., (21-22 марта 1991г)//Вестн. Хирургии. 1992. - Т. 148, №1. - с.119-121.

24. Гринев М.В., Фролов Г.М. Хирургическая тактика при шокогенных множественных и сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата.// Вестник травматологии и ортопедии. 1994, №1. - с.4-9.

25. Грязнухин Э.Г., Кустов В.М. Причины летальных исходов у пострадавших с полифрактурами нижних конечностей. // проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов. Материалы юбилейной конференции. Смоленск, 1998. - с. 157-158.

26. Грязнухин Э.Г., Петухов В.А. Причины инвалидности при множественных переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей, пути ее профилактики.// Научные труды КГМИ., t.XXXY 1.-Казань, 1998. с.43-52.

27. Гуманенко Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травмы // Автореф. дис. . доктора мед. наук. СПб., 1992. -30с.

28. Гуманенко Е.К. Достижения в лечении сочетанной травмы.// Клиническая медицина и патофизиология. — 1995, №2. с. 18-25.

29. Гуманенко Е.К. Новые направления в лечении тяжелых сочетанных травм. Сборник научных трудов. Оказание помощи при сочетанной травме. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. 1997. - Т. 108. - с. 19-25.

30. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю., Ляшедько П.П. Объективная оценка тяжести травм. СПб., - 1999. - 111с.

31. Гуманенко Е.К., Ерюхин И.А. Новые медицинские технологии в лечении тяжелых огнестрельных ранений и сочетанных травм. Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с Международным участием. Ярославль. 1999. - с. 6-7.

32. Дежурный Л.И. Вентилляционно-перфузионные отношения в оценке и прогнозировании течения травматической болезни.: Автореф. дис. канд. мед. наук Воронеж.- 1995. - 20с.

33. Дерябин И.И., Насонкин О.С. Травматическая болезнь. Л., 1989.

34. Дубров В.Э. с соавт. Оперативное лечение переломов в остром периоде множественной и сочетанной травмы. В кн.: Современные технологии в травматологии и ортопедии. М., -1999. с. 94-95.

35. Дубров Я.Г. Внутренняя фиксация металлическим стержнем при переломах длинных трубчатых костей. М. - Медицина. - 1972. - 250 с.

36. Дятлов М.М. Массивное кровотечение при травмах таза: Что делать?// Вестник травматологии и ортопедии, 2001. №1. - с.66-73.

37. Дятлов М.М. Повреждение кровеносных сосудов таза при его нестабильных переломах и вывихах у больных с сочетанной травмой. Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. Медицина. 1999.-№2.-с. 27-33.

38. Дятлов М.М. Принципы обследования и лечения больных с повреждениями таза на госпитальном этапе в остром периоде травматической болезни. Мед. новости. 1998. №11. - с. 19-22.

39. Ермолов A.C. Оказание помощи при сочетанной травме. Сб. науч. трудов. «Оказание помощи при сочетанной травме». НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. - 1997. - Т. 108. - с.3-4.

40. Ермолов A.C., Картавенко В.И., Абакумов М.М. Выбор критериев оценки тяжести закрытой сочетанной травмы. Сборник научных трудов. «Оказание помощи при сочетанной травме». НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 108. 1997 с.11-14.

41. Ерюхин И.А. Принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы.// Военно-медицинский журнал,. 1996. - №11. - с.26-30.

42. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Экстремальное состояние организма. СПб.: Эскулап. 1997.

43. Жуков Б.Л. Односторонние сочетанные переломы бедра и голени и тактика их лечения // Материалы 3 съезда травматологов и ортопедов республики Средней Азии и Казахстана. Ташкент, - 1982. - с.93-95.

44. Журавлев С.М., Новиков П.Е., Теодоридис К.А. Смертность при множественных и сочетанных травмах.// Аналы травматологии и ортопедии. 1995. - №1. - с.5.

45. Загалов С.Б., Калоев С.З. Оптимизация лечения пострадавших с полифрактурами//Материалы международного конгресса «Травматол. и ортоп.: Современность и будущее». НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. — 2003. Т. 108. - с. 222-223.

46. Зайцев В.Г., Брусницина М.П., Яковская Л.Г. Осложнения травматической болезни кровотечениями и ее последствия /Травма, шок, травматическая б-нь: СПб, 1993. - с.113-117.

47. Зверев Е.В. Лечение множественных и сочетанных переломов длинных трубчатых костей функциональным внутрикостным остеосинтезом. // Сб. науч. трудов. Оказание помощи при сочетанной травме. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 108. 1997. с.159-162.

48. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. М.: медицина, 1989. 512с.

49. Иброхимов Г.И. Оперативное лечение множественных диафизарных переломов трубчатых костей. В кн.: Современные технологии в травматологии и ортопедии. М., 1999. с. 98-99.

50. Илизаров Г.А., Швед С.И. Чрескостный остеосинтез в лечении множественных переломов длинных трубчатых костей. //Сов. Медицина. 1987. - №7. - с. 19-22.

51. Каплан A.B., Пожарский В.Ф. К вопросу о классификации и принципах лечения политравм.// Военно-медицинский журнал. — 1981. №4.-с.ЗО-33.

52. Каплан A.B., Пожарский В.Ф. Лечение повреждений опорно-двигательной системы при политравме: достижения и нерешенные вопросы.// Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов: тезисы докл. -М., 1988.- 4.1. -с.98.

53. Каплан О.В. Липиды, эритроциты и газотранспортная функция крови при острой кровопотере //Вопр. мед. Химии. 1995. - т.41, №2. - с.23-25

54. Карданов A.A., Фурдюк В.В., Титов A.A. с соавт. Лечение метаэпифизарных переломов коленного сустава аппаратом Фурдюка.//Лечение внутрисуставных переломов коленного сустава. -Матер, гор. Семинара травмат. Ортоп. М., 1999. - с. 19-22.

55. Климовицкий В.Г. с соавт. Замещение обширных дефектов нижних конечностей васкуляризованным комплексом тканей. Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с Международным участием. Ярославль. 1999. - с. 175-176.

56. Ключевский В.В. Профилактика жировой эмболии при политравме. Сб. науч. трудов. «Оказание помощи при сочетанной травме». НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. 1997. - Т. 108.- с.176-177.

57. Ключевский В.В. с соавт. Остеосинтез мостообразующими пластинами ограниченного контакта оскольчатых переломов голени и бедра. Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с Международным участием. Ярославль. 1999. - с. 460-461

58. Корж A.A. с соавт. Возможности и перспективы применения стержневых аппаратов внешней фиксации при множественных переломах и сочетанных повреждениях. //Тезисы докладов 5 съезда травматологов-ортопедов СССР. М., 1988. - ч. 1. - с.102-103.

59. Корж A.A., Бондаренко Н.С. Лечение открытых переломов при множественных и сочетанных повреждениях. Ортопед, травматол. — 1988.-№1.-с. 4-9.

60. Корж A.A., Осыпив Б.А., Рынденко В.Г. Внешняя фиксация стержневыми аппаратами. Ортопед., травматол. 1987. - №7. - с. 67-71.

61. Корнилов Н.В., Кулик В.И. организационные вопросы оказания помощи больным с политравмами.// Диагностика и лечение политравм: IV пленум Рос. ассоциации ортопедов-травматологов. Л.-Кузнецкий, -1999. -38с.

62. Краснов С.А., Дубров В.Э., Колесников В.Н. Применение внеочагового остеосинтеза у больных с открытыми переломами костей голени.// Вестник травматологии и ортопедии. — 1997. №2. - с.30-33.

63. Кузьменко В.В. Ранний остеосинтез множественных и сочетанных переломов длинных косте.// Современные проблемы травматол. и ортопедии/ Материалы научной конференции. М., 2001. - с. 111-119.

64. Кузьменко В.В., Гиршин С.Г., Абдусаламов И.С. Раннее оперативное лечение оскольчатых переломов бедра при множественной и сочетанной травме. Материалы городской научно-практической конференции. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. 2000. - Т. 136. - с. 11-17.

65. Кузьменко В.В., Дубров В.Э., Краснов С.А. Принципы экстренного оперативного лечения переломов костей голени с обширнымповреждением мягких тканей. Материалы городской научно-практичекской конференции. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. 1997. - с. 14-17.

66. Курбанов Н.М. с соавт. Лечебная тактика при острой черепно-мозговой травме с осложненными повреждениями опорно-двигательного аппарата. В кн.: Современные технологии в травматологии и ортопедии. М.,- 1999.- с. 230-231.

67. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. «Биологичный погружной остеосинтез на современном этапе»// Вестник травматологии и ортопедии. 2003. - №3. -с.20-26.

68. Лирцман В.М. Переломы бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста: Дис. . доктора мед. наук. М., 1972.

69. Литвинова H.A., Кошкин С.Н., Буткова Л.Л. Лечение и реабилитация пострадавших пожилого и старческого возраста. Тезисы докладов 6 съезда травматологов-ортопедов России. Нижний Новгород, - 1997. - с. 832.

70. Львов С.Е. с соавт. Пути реализации современных принципов лечения переломов. Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с Международным участием. Ярославль,- 1999. - с. 473-475

71. Максименко В.И. Хирургическое лечение закрытых оскольчатых, многооскольчатых, фрагментарных переломов диафиза бедренной кости// Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Москва, 2006.

72. Макшанова Г.П. Системные нарушения метаболизма у больных с политравмой // Дис. . д-ра. мед. наук. Ленинск-Кузнецкий., 2004.

73. Мельниченко С.Ю. Оперативное лечение переломов дистального конца бедра.//Дис. канд. мед. наук. М., 2008

74. Мимонов А.Ю. Лечение больных с повреждением тазового кольца при политравме // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Кемерово, 2000. - 25с.

75. Минасов Б.Ш. с соавт. «Внеочаговый остеосинтез полифокальных нестабильных повреждений костей таза при множественной травме». Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с Международным участием. Ярославль, 1999. с. 254.

76. Минеев К.П. Клинико-морфологические аспекты перевязки сосудов таза. Свердловское изд-во Уральского Университета. 1990. - 180с.

77. Минеев К.П. Обоснование хирургической тактики при тяжелых повреждениях таза. Екатеринбургское изд-во Уральского Университета. -1993.- 148с.

78. Минеев К.П. Тактика лечения больных с тяжелой травмой таза. Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с Международным участием. -Ярославль, 1999. с. 258-259.

79. Мухин И.А. Ранние нейротрофические нарушения и методы их коррекции в период травматической болезни // Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 2001. - с. 111.

80. Мюллер М.Е., Альговер М., Шнайдер Р., Виллингер X. «Руководство по внутреннему остеосинтезу». // AD Marginem, Москва, 1996.

81. Мякота С.С. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов костей голени. //Дис. . канд. мед. наук. -Москва, 2003. с. 67.

82. Николаев А.П., Разенков H.H. Наш опыт применения фиксаторов АО у больных с множественными переломами костей скелета. Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с Международным участием. Ярославль, 1999. - с. 479.

83. Николаев А.П., Разенков H.H. Наш опыт применения фиксаторов АО у больных с множественными переломами костей скелета. Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с Международным участием. Ярославль, 1999. с. 479.

84. Оноприенко Г.А. Васкуляризация костей при переломах и дефектах. -М.: Медицина, 1995. с. 23.

85. Охотский В.П., Сувалян А.Г., Рахими К.И. Ранний остеосинтез нижних конечностей при сочетанной травме.// Диагностика и лечение политравм. Л.-Кузнецкий, 1999. - с.206-207.

86. Пастернак В.К. Проблема реабилитации в системе комплексного лечения пострадавших с тяжелой множественной и сочетанной травмой таза. Тезисы докладов 6 съезда травматологов-ортопедов России. Нижний Новгород, 1997. с. 853.

87. Пелеганчук В.А., Бондаренко A.B. Организационные аспекты оказания специализированной помощи при политравмах.// VII съезд травматологов-ортопедов: Тезисы докл. Новосибирск, 2002. - с.45.

88. Пичхадзе И.М., Хорошков С.Н. Биомеханические условия достижения оптимальной фиксации переломов гипсовыми повязками. // Материал научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» Москва, 1999. - с. 28.

89. Пронских A.A. Организационные аспекты и хирургическая тактика лечения больных с политравмой в остром и ранних периодах травматической болезни.: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -Новосибирск, 2001. с.42.

90. Рехачев В.П., Недашковский Э.В. Тяжелая сочетаннвая травма как хирургическая и реанимационная проблема. Сб. науч. трудов. «Оказание помощи при сочетанной травме». НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 108. 1997. - с.53-59.

91. Савельев B.C. «Роль хирурга в профилактике и лечении венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии». В кн. 50 лекций по хирургии. Под ред. Савельева B.C. М., 2003.- 92-99.

92. Селезнев С.А., Шапот Ю.Б. Приложение принципов системного подхода и трактовка патогенеза травматического шока и травматической болезни.// Патологич. физиолог, и экперим. терапия. 1999. - №2. - с.19-21.

93. Сироджов К.Х. Разработка экспертной системы для определения оптимальной тактики лечения шокового периода политравмы // Автореф. дис. канд. мед. наук. Душанбе, 2004.

94. Скороглядов A.B., Копенкин С.С. Профилактика тромбоэмболических осложнений у травматологических больных в остром периоде травмы. //Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. М., 2003. - с. 27.

95. Слободской А.Б. Прогнозирование тяжести комбинированных механо-химических повреждений.// Диагностика и лечение политравм: Материал IV Пленума Рос. ассоциации ортопедов травматологов. — JL-Кузнецкий, 1999. - с.65-66.

96. Соколов В.А. Инфекционные осложнения при политравме.// Вест. Травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 1999. №3.- с.63-71.

97. Соколов В.А. Сочетанная травма.// Вестник травматологии и ортопедии. 1998.-№2,- с.54-65.

98. Соколов В.А., Бялик Е.И. Принципы лечения сложных переломов длинных костей при сочетанной травме. Материалы городской научно-практической конференции. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 136. -2000.-c.4-ll.

99. Соколов В.А., Бялик Е.И., Семенов М.И. и др. Современная профилактика и лечение тромботических осложнений у больных с политравмой в постреанимационном периоде.// Вест. Травматологии и ортопедии им. Приорова., 2001. №1. - с. 16-20.

100. Соколов В.А., Клопов Л.Г., Бялик Е.И., Шарипов И.А. и др. Применение аппаратов наружной фиксации в раннем периоде сочетанной травмы. Методические рекомендации, М., 1998. - 16с.

101. Старых B.C., Дубовой A.B. Об острых угрожающих жизни расстройствах, сопутствующих политравме. Диагностика и лечение политравм. - Всерос. конф. - Материалы конф.- Ленинск-Кузнецкий, 1999. - с.215-216.

102. Сувалян А.Г. с соавт. Одномоментный остеосинтез массивными металлическими штифтами односторонних переломов голени и бедра. //Политравма. Рига, 1982. - с.162-168.

103. Танцюра В.П. Состояние гемодинамики у пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата, сочетанными счерепно-мозговой травмой// Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1985.- 16 с.

104. Теодоракис К. А. Медио-социальные аспекты мототранспортных несчастных случаев в России // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2001.-40 с.

105. Ткаченко С.С., Аверкиев В.А. и др. Погружной металлический остеосинтез при лечении открытых переломов костей конечностей. Военно-медицинский журнал. — 1987. №10. - с.23-24.

106. Трубников В.Ф. с соавт. Летальность и инвалидность пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях. //Ортопед., травматол. 1980. -№11.- с.48-51.

107. Унибаев Т.Э., Бекмурадов А.Б., Унибаев Б.Т. К тактике хирурга при сочетанной и множественной травме // Диагностика и лечение политравм: Материал IV Пленума Рос. ассоциации ортопедов -травматологов. — Л.-Кузнецкий, 1999. с.217-218.

108. Фадеев Д.И. Осложнения при лечении множественных и сочетанных переломов длинных трубчатых костей методами стабильного остеосинтеза.//Вестник хирургии.-1991. №3.- с.115-117.

109. Фадеев Д.И. Ранний металлоостеосинтез множественных и сочетанных переломов. Смоленск, 1997. - 364с.

110. Фадеев Д.И. Ранний стабильный металлоостеосинтез длинных трубчатых костей у больных с множественными и сочетанными переломами. //Тез. докл.5 Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. Ярославль, 1990 ч 1. - с. 304-306.

111. Фахрутдинов A.M. Применение бронхофиброскопии для диагностики и лечения тяжелой механической травмы. Сб. науч. трудов. «Оказание помощи при сочетанной травме». НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. - Т. 108. - 1997. - с. 113-117.

112. Цибин Ю.Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в клинике. Вестник хирургии. 1980. - т. 125, №9. - с. 62-67.

113. Цибуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. — СПб.: Гиппократ. 1995. - 432с.

114. Чан З.А. Мониторинг и оценка нарушений основных функций организма при интенсивной инфузионной терапии у больных реанимационного профиля: Автореф. дис. . канд. мед. наук М., - 1992.

115. Черкес-Заде Д.И. с соавт. Симультанные операции при множественной скелетной травме с использованием аппаратов наружной фиксации. В кн.: Современные технологии в травматологии и ортопедии М., - 1999.- с. 95-96.

116. Чеснокова И.Г. Диагностика, прогнозирование и лечение иммуногемостатических нарушений при травматической болезни // Автореф дис. д-ра. мед. наук. М., 2000. - с. 47.

117. Шапиро Н.И., Савельев Л.Н., Эйнштейн Г.Г., Ненашев Д.В. и др. Основные причины инвалидности от травм опорно-двигательной системы у лиц молодого возраста.// Ортопед, травм, и протезир. 1994. -№4. - с.87-89.

118. Шапот Ю.Б., Селезнев С.А., Алекперов Ю.К. Принципы классификации сочетанных травм. Сб. науч. трудов. «Оказание помощи при сочетанной травме». НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. - Т. 108. - 1997.- с. 29-33.

119. Шапошников Ю.Г., Назаренко Г.И., Миронов Н.П., Розинов В.М. и др. Система оценки тяжести травмы (состояние и перспективы проблемы). Ортопед., траматол. 1990. - №4. - с. 1-5.

120. Швед С.И. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных старших возрастных групп с переломами длинных трубчатых костей:

121. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Пермь, 1988. - 54с. (В форме научного доклада).

122. Широков Д.Л. Ранний остеосинтез при односторонних переломах бедра и голени при множественной и сочетанной травме: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2004.

123. Штутин А.Я., Олешко Н.А., Саглай И.И. Множественные переломы костей скелета у лиц пожилого и старческого возраста и особенности их лечения. Материалы 1 съезда травматологов-ортопедов Молдавской ССР. Кишинев, «Штиинца», 1978. с. 41-42.

124. Acosta J.A., Yang J.C., Winchell R.J., Simons R.K., Fortlage P.A. et al. "Lethal injuries and time to death in a level I trauma center". //J. Am. Coll. Surg.- 1998. Vol. 186, №5. - p. 528-533.

125. Adamson G.L., Wiss D.A., Lowery G.L., Peters C.L. Type 11 floating knee: ipsilateral femoral and tibial fractures with intraarticular extension into the knee joint. J. Orthop Trauma 1992: 6(3): 333-9

126. Agnew S.G. Hemodynamically unstable pelvic fractures. Orthop clin north am 1994 Oct; 25(4): 715-21.

127. Allgower M., Border J.R. Management of open fractures in the multiple trauma patient. World J. Surg. - 1983. - Vol. 7, №1. - p. 88-95.

128. Anastopoulos G., Assimakopoulos A., Exarchou E., Pantazopoulos T. Ipsilateral fractures of the femur and tibia. Injury. - 1992; 23(7): 439-441.

129. Aoki N., Soma K., Shindo M., Kurosawa Т., Ohwada T. Evaluation of potential fat embolism durring placement of intramedullary nails after orthopedic fractures. Chest. - 1998. - Jan; 113(1): 178-181.

130. Baker S.P. et al. Injuries: The neglected epidemic. Stone lecture 1985 America Trauma Society Meeting. J. Trauma. 1987. - Vol. 27, №4. - p. 343348.

131. Bardenheuer M., Obertacke V., Waydhas C. "Epidemiologic des schwerverletzten. Eine prospective Erfassung der praklinischen. AG Polytrauma der DGU//Unfallchirung. 2000. - Bd 103, №5. - S.355-363.

132. Bellamy R., Browder T.D. Management of skeletal trauma in the patient with head injury. J. Trauma. 1974. - Vol. 14, №12. - p. 1021-1028.

133. Bernat M., Lecog C., Lempidakis M., Martin G. Secondary internal osteosynthesis after external fixation for resent or old open fracture of the lower limb. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1996; 82(2): 137-44.

134. Bone L.B., Anders M.J., Rohrbacher B.J. "Treatment of femoral fractures in the multiply injured patient with thoracic injury". ///Clin. Orthop. 1998. - № 347. -p.57-61.

135. Bonnevialle P., Cauhere C., Algoh F., Bellumore Y. Risk and results after simultaneus intramedullary nailing in bilateral femoral fractures: a retrospective study of 40 cases. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. - 2000 Oct.; 86 (6): 598-607

136. Bosch U., Pohleman T., Tscherne H. Primary management of pelvic injures. Orthopade 1992, Nov; 21(6): 385-92.

137. Bravosi P., Sala F. The current and effective use of the dynamic axial fixation in the treatment of exposed fractures of the leg. Chir Organi Mov 2001 Oct-Des; 86(4); 293-7

138. Brundage S.I., McGhan R., Jurkovich G.J., Mack C.D., Maier R.V. Timing of femur fracture fixation: effect on outcome in patients with thoracic and head injuries. J. Trauma. - 2002. - Feb; 52(2): 299-307.

139. Burgess A.R. "The concept of orthopedic resuscitation in polytraumatized patient". //J. Trauma. 1985. - Vol. 25, №7. - p.677.

140. Carballedo J., Schmauch M., Langa J.,Miralles R.C. Type 11 IB open tibial fractures in Mozambique. A prospective study of 50 cases. Int Orthop 1996; 20(5); 300-4.

141. Champion H.R. et al. Trauma severity scoring to pudiot metolity. World J. Surg.- 1983.- Vol. 7,№1.- p. 4-11.

142. Chan K.M., Tham K.T., Chiu H.S., Chow Y.N., Leung P.C. Post-traumatic fat embolism-its clinical and subclinical presentations. J. Trauma. - 1984. -Jan; 24(1): 45-49.

143. Chapman M.W. The role of intramedullary fixation in open fractures. Clin. Orthop. 212: 26-34.

144. Chitour B., Drij M., Chitour A., Hougoni B. Les embolism graisseuses post-traumatiques. Rev. Chir. Orthop. - 1978. - Vol. 64, №11. - supp 1. - p. 5660.

145. Clancy M. //J. Accid. Emerg. Med. 1995. - №12. - p. 123-125.

146. Cole J.D., Ansel L.J., Schwartzberg R. A sequential protocol for management of severe open tibial fractures. Clin Orthop 1995 Jun; 315: 84-103.

147. Cope A., Stebbings. Abdominal trauma. //ABS of major trauma. Ed. D. Skinner London. - 1996. - 49-56.

148. Copeland C.E., Mitchell K.A., Brumback R.J., Gens D.R. Mortality in patients with bilateral femoral fractures. J Orthop Trauma 1998 Jun-Jul; 12(5); 315-9.

149. Cornu J., Livio J. Les fractures du bassin et lours complications. Helv. Chir. Acta. 1972. -1. 39, № 1-3. - p. 43.

150. Cramer K.E. The pediatric polytrauma patient. Orthop. 1995, Sep;(318): 125135.

151. Crowl A.C., Yang J.S., Kahler D.M., Claridge J.A., Pomphrey M. "Occult hypo perfusion is associated with increased morbidity in patients undergoing early femur fracture fixation". /J. Trauma. 2000. - Vol.48, №2. - p.260-267.

152. Cryer H.M. et al. //J. Trauma. 1988. -Vol. 28, №7. - p. 973-980.

153. Dickson K.F., Hoffman W.Y., DelgadoE.D., Contreras D.M. Unreamed rod with early wound closure for grade 111A and 11 IB open tibial fractures: analysis of 40 consecutive patients. Orthopedics 1998 May; 21(5): 531-5.

154. Duweling P.J., Huckfeldt R., Mulling R.J., Shiota T. et al. The effect of femoral intramedullar reaming on pulmonary function in a sheep lung model. J. Bone Joint Surg. Am. - 1997. - Feb; 79(2): 194-202.

155. Eastridge B.J., Starr A., Miney J.P. The importance of fracture pattern in guiding therapeutic decision-making in patience with hemorrhagic shock and pelvic ring disraption. J Trauma 2002 Sep; 53(3): 446-50.

156. Fell M., Meissner A., Rahmanzadeh R. Long-term outcome after conservative treatment of pelvic ring injuries and conclusions of current management. Zenralbl Chir 1995; 120(11): 899-904.

157. Fulcerson E., Razi A., Tejwani N. Review: acute compartment syndrome of the foot. Foot Ankle int 2003 Feb; 24(2): 180-7.

158. Gamba D, Chevalley F. Treatment by external fixation of open Gustilo stage 111 A and 111 B leg fractures. Swiss Surg 1995; (2): 96-102.

159. Gansslen A., Pohlemann T., Paul C. Epidemiology of pelvic ring injures. Injury 1996; 27 Suppl 1: S-A 13-20.2

160. Geladner G., Schwarz U. "Preclinical care of polytrauma: rush or stay?"//Anasthesiol Intensiomed Notfallmed Schmerzther, 2003 Mar, 38(3), p. 196-197.

161. Giannoudis P.V., Cohen A., Hische A., Stratford T. Simultaneous bilateral femoral fractures: systemic complications in 14 cases. Jnt. Orthop. - 2000. -24(5): 264-267.

162. Grancel T.J. Improving reemployment rates after limb salvage of acute severe tibial fractures by microvascular soft-tissue reconstruction. Plast Reconstr Surg 1994 Apr; 93(5): 1028-34.

163. Gustilo B., Anderson J.P. Prevention of infection of the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones. //J. Bone Joint Surg. -1976.-Vol. 58.- p. 453-458.

164. Gustilo R.B., Mendoza R.M., Williams D.N. Problems in the management of type lll(severe) open fractures: a new classification of type 111 open fractures. J. Trauma 1984; 24: 742-746.

165. Haas N.P., Hoffmann R.F., Mauch C., von Fournier C., Sudkamp N.P. The management of polytraumatized patients in Germany. C/w. CW/rop. 1995 Sep;(318):25-35

166. HandelMaier P., Kretek C., Rudolf J., Tscherne H. Outcome of tibial shaft fractures with severe soft tissue injury treated by undreamed nailing versus external fixation.- J. Trauma 1995 JCT; 39(4): 707-11.

167. Hardaway R.M. "Traumatic chock alias posttrauma critical illness". /Am. Surg. 2000. - Vol.66, №3. - p.284-290

168. Hardaway R.M., Harke H., Tyroch A.H. et al. Treatment of severe acute respiratory distress syndrome: a final report on a phase I study. Am. Surg. -2001. - Apr; 67(4): 377-382.

169. Heim D., Regazzoni P., Tsakiris D.A. et al. Intramedullar nailling and pulmonary embjlism: does unreamed nailing prevent embolization? An in vivo study in rabbits. J. Trauma . - 1995. - Jun; 38(6): 899-906.

170. Heim D., Schlegel U., Perren S.M. Intramedullary pressure in reamed and unreamed nailing of the femur and tibia an in vitro study in intact, human bones. - Injury. - 1993. - 24 Suppl. 3: 556-563.

171. Heiland P., Boe A., Molster A.O., Solheim E., Hordvik M. Open tibial fractures treated with the Ex-fi-re external fixation system. Clin Orthop 1996 May; 326: 209-20.

172. Hertel R., Lambert S.M., Muller S., Ballmer F.T., Gans R. On the timing of soft tissue reconstruction for open fractures of the lower leg. Arch Orthop Trauma Surg 1999; 119(1-2): 7-12.

173. Hontzsch D., Weller S., Ruedi T. What does the new solid undreamed tibial nail (UTN) contribute in open fractures. Ther Umsch 1993 Jul; 50(7): 4548.

174. Hopf T., Gleitz M., Hess T. Intramedullary pressure in the femur during borimgand nailing with modern compression interlocking nails risk of fat embolism? - Unfallchirurg. - 1994. - Sep; 97(9): 458-461.

175. Jaicks R.R., Cohn S.M., Moller B.A. "Early fracture fixation maybe deleterious after head injury". // J. Trauma. 1997. - Vol.42, №1. -p.1-5.

176. Judet J. et R. et al. Le traitment chirurgical en un temps des grands polytraumatisés. Prosse med., 1964. - p. 1707-1710.

177. Kaessmann HJ. et al. Die Bedeutung einer Heilsamen Unruhe im Bruchspalt für die Frakturheilung. Eine absolut stabile Osteosynthese drarf miht erzwungen werden. //Aktuel Traumatol. 1987. - V. 17,№1. -p. 9-15.

178. Kallina IV C., Probe R. Paradoxical fat embolism after intramedullary rodding: a case report. J. Orthop. Trauma. - 2001. - Aug; 15(6): 442-445.

179. Keating J.F., O'brien P.I., Blachut P.A., Meek R.N. Locking intramedullary nailing wih and without reaming for open fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized study. J. Bone Joint Surgery Am 1997 Mar; 79(3):334-41.

180. Keating J.F., O'brien P.I., Blachut P.A., Meek R.N. Reamed interlocking intramedullary nailing of open fractures of the tibia. Clin. Orthop 1997 May; 338: 182-91.

181. Khoury A., Liebergall M.M., London E., Mosheiff R. Percutaneous plating of distal tibial fractures. Foot Ankle Int 2002 Sep; 23(9): 818-24.

182. Kim W.Y., Hearn T.C., Selem O., Mahalingam E. Effect of pin location on posterior internal fixation technique for instable pelvic fractures. J. Orthjp Trauma 1996; 10(8): 517-22

183. Kindsfater K, Jonassen E.A. Osteomyelitis in grade 11 and 111 open tibia with late debridement. J. orthopedic Trauma Apr; 9(2): 121-7.

184. Koontl C.S., Chang M.C., Meredith J.W. "Effects of empiric antibiotic administration for suspected pneumonid on subsequent opportunistic pulmonary infections". // Am. Surg. 2000. - Vol.66, №12. - p.l 110-1114.

185. Kovaes B. "Avolumenpotlascol sokk szindiromadan." Transfusio. 1988. -№1.-p.17-24.

186. Kretek C., Gluer S., Schandelmaier P., Tscherne H. Intramedullary nailing of open fractures. Orthoped 1996 Jun; 25(3): 223-33.

187. Kropfl A., Berger U., Neureiter H., Hertz H., Schlag G. Intramedullary pressure and bone marrow fat intravasation in unreamed femoral nailing. J. Trauma. - 1997. -May;42(5): 946-954.

188. La Duca J., Bone L., Border J. Primary open reduction and internal ficsation of open fractures. //J. Trauma, 1980. Vol. 20, №7.- p. 580-586.

189. Larsson S., Bauer T.W. Use of injectable calcium phosphate cement for fracture fixation: a review. Clin Orthop 2002, Feb; (395): 23-32.

190. Leunig M., Hertel R., Siebenrock K.A. The evolution of indirect reduction techniques for the treatment of fractures. Clin Orthop 2000 Jun; (375):7-14.

191. Li L., Yang L.Q., Wang H. The effect of soft tissue repairing at different times on the union of type 111 B tibial fracture. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke ZaZhi 2000 Nov; 14(6): 355-7.

192. Liebergall M., Lowe J., Whitelaw G.P., Wetzler M.J., Segal D. The floating hip. Ipsilateral pelvic and femoral fractures. J. Bone Joint Surg. Br. - 1992 Jan., 74 (1): 93-100.

193. Lindahl J., Hirvensalo E., Bostman O., SantevirtaS. Failure of reduction with external fixation in the management of injuries of the pelvic ring. J. Bone Joint Surg Br 1999 Nov; 81(6): 955-62.

194. Lonner J.H., Koval K.J. Polytrauma in the elderly. Clin. Orthop. 1995, Sep; (318):136-143. USA.

195. Lucas C.E., Ledgerwood A.M., Initial evaluation and management of severely injured patients// Management of trauma: pitfalls and practice. Baltimore

196. Philadelphia London - Paris - Bangkok - Hong Kong - Munich - Sydney -Tokyo - Wroklaw, 1996.-P. 13-27.

197. Macioce D., Zucchelli M. Osteosynthesis rigid a immediate nel trattamento dell fratture esposte diafisarie. Minerva ortop. - 1984 - V. 35, №1/2. - p. 3138.

198. Mackersie R.C. et al. The prehospital use of external counterpressure: does MAST make a difference. J. Trauma, 1984. - Vol. 24, №10. - p. 882-888.

199. Martens P., Estors P. "Priorities in management of polytraumatized patients with head injuiy: partially resolved problems". //Acta Neurechir. (Wien), 1988.-N. 94/ p.70-73.

200. Mathewson C. Early management of trauma patient. Priority of care. Surg. Chin. N. Amel., 1973. - V. 52, №3. - p. 531-537.

201. Matta, Scudero. (1989). Internal fixation of pelvic ring fractures. Clin. Orthop. 242; 83-98.

202. McKee M.D., Schemitsch E.H., Vencent L.O., Sullivan L., Yoo D. "The effect of a femoral fracture on concomitant closed head injuiy in patients with multiple injuries". // J. Trauma. 1997. - Vol.42, №6. - p.1041-1045.

203. Meldrum R., Lipscomb P. Compartment syndrome of the leg after less than 4 hours of the elevation on a fracture table. South Med J 2002 Feb; 95(2): 26971.

204. Michek J., Zeinicek P., Kubacak J., Viktora P., Bradnova B. Early treatment of the unstable thorax in polytrauma. Rozhl. Chir. 1996, Apr; 75(4): 202205.

205. Moda S.K., Kalra G.S., Gupta R.S.,Maggu N.K. The role of the early flap coverage in the management of the open fractures of both bones of the leg. Injuiy 1994 Mar; 25(2): 83-5.

206. Mohr V.D., Eickhoff U., Haaker R., Klammer H.L. External fixation of open femoral shaft fractures. J. Trauma. - 1995 Apr; 38(4): 648-52.

207. Muller C.A., Baumgart F., Wahl D., Perren S.M., Pfister U. Technical innovations in medullary reaming: reamer desing and intramedullary pressure increase. J. Trauma. - 2000. - Sep; 49(3): 440-445.

208. Muller J.E. Injuries with severe soft tissue damage. Osseous defect septic complications; plastic surgery management to osseous reconstruction. Actually Traumatol 1993 Jul; 23 Suppl 1:50-61.

209. Niimi A., Kobayashi H., Sugita T. et al. Diagnostic value of bronchoalveolar lavage in fat embolism syndrome a case report. - Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. - 1990. - Feb; 28(2): 362-367.

210. Nowotarski P.J., Turen C.H., Brumback R.J., Scarboro J.M. "Conversion of external fixation to intramedullary nailing for fractures of the shaft of the femur in multiply injured patients". //J. Bone joint surg. Am. 2000. - Vol. 82, №6. — p.781-788.

211. O'Brien D.P., Luchette F.A., Pereira S.J. Pelvic fracture in the elderly is associated with increased mortality. Surgery. 2002 Oct; 132(4): 710-4.

212. Paderni S., Trentani P., Grippo G, Bianchi G. Intramedullary osteosynthesis after external fixation. Chir Organi Mov. 2001 Jul-Sep; 86(3): 183-190.

213. Pape H., Dwenger A., Regel G., Schweitzer G., Jonas M. Pulmonary damage after intramedullary femoral nailing in traumatized sheep is there an effect from different nailing methods? - J. Trauma. - 1992. - Oct; 33(4): 574-581.

214. Pape H., Stalp M., Dahlweid M., Regel G., Tscherne H. Optimal duration of primary surgery with regards to a "vorderline"-situation in polytrauma patients. Unfallchirurg 1999 Nov;102(l l):861-869.

215. Pape H., Stalp M., Dahlweid M., Regel G., Tscherne H. Optimal duration of primary surgery with regards to a "vorderline"-situation in polytrauma patients. Unfallchirurg 1999 Nov;102(l l):861-869.

216. Pape H., Stalp M., v Griensven M., Weinberg A., Dahlweit M., Tscherne H. Optimal timing for secondary surgery in polytrauma patients: an evaluation of 4314 serious-injury cases. Chirurg. 1999 Nov;70(l 1):1287-1293.

217. Pape H., Stalp M., v Griensven M., Weinberg A., Dahlweit M., Tscherne H. Optimal timing for secondary surgery in polytrauma patients: an evaluation of 4314 serious-injury cases. Chirurg. 1999 Nov;70(l 1):1287-1293.

218. Pape H.C., Aufm^kolk M., Paffrath T., Regel G., Sturm J.A. Primary intramedullary femuf fixation in multiple trauma patients with associated lung contysion a cause of posttraumatic ARDS? - J. Trauma. - 1993. - Apr; 34(4): 540-547.

219. Pape H.C., Remmers D., Regel G., Tscherne H. Pulmonary complications following intramedullary stabilization of long bones. Effect of surgical procedure, time and injury pattern. Orthopäde. 1995 Apr;24(2): 164-172.

220. Pape H.C., Remmers D., Regel G., Tscherne H. Pulmonary complications following intramedullary stabilization of long bones. Effect of surgical procedure, time and injury pattern. Orthopäde. 1995 Apr;24(2): 164-172.

221. Pape H.C., Zepmann U., van Griensven M., Gansslen A., Vrettek C. "Heterotopic ossifications in patients after severe blunt trauma with and without head trauma: incidens and patteres of distribution".// J. orthop Trauma. 2001 May. - 15(4), 229-237.

222. Pfeiffer L., Ehrhardt N., Kretzschmar M., Urbaschek R., Schubert K., Schirrmeister W. Endotoxinemia and multiple organ failure after polytrauma. Anaesthesiol Reanim. 1996;21(4):91-96.

223. Pinneg S.J., Keating J.F., Meek R.N. Fat embolism syndrome in isolated femoral fractures: does timing of nailing influence incidence? Injury.1998.-Mar; 29(2): 131-133.

224. Pohlemann T., Culemann U., Gansslen A., Tscherne H. Severe pelvic injury with pelvic mass hemorrhage: determining severity of hemorrhage and clinical experience with emergency stabilization. Unfallchirurg. 1996: 734743.

225. Provensani S., de Peretti F., Barraud O. Flap coverage of open fractures of the leg by high energy. Rev Chir Orthop Reparative Appar Mot 1993; 7992): 99-11

226. Pugh K.J., Wolinsky P.R., McAndrew M.P., Johnson K.D. Tibial pilon fractures: a comparison of treatment methods. J Trauma. - 1999 Nov; 47(5): 937-41.

227. Raschke M.J., Hoffmann R., Khodadadyan C. Combination of the Ilizarov ring fixator with the unilateral AO tube fixator. Initial clinic experience with the hybrid system. Unfallchirurg 1995 Dec; 98(12): 627-32.

228. Richter D., Laun R.A., Ekkenkamp A., Osterman P.A. Minimally invasive therapeutic concept in fracture surgery. J. Arztl. Forbild Qualitatssich.1999.-Jun; 93(4): 245-251.

229. Rommens P.M., Vanderschot P.M., De Boodt P, Broos P.L. Surgical management of pelvic ring disruption. Indication, techniques and functional results. Unfallchirurg 1992 Sep; 95(9); 455-62.

230. Rose S., Marzi I. Pathophysiology ofpolytrauma. Zentralbl. Chir. 1996;121(11):896-913.

231. Routt M.L. et al. J. Trauma. 1996.- Vol. 40, №5. - p. 784-790.

232. Routt M.L., Simonian P.T., Ballmer F. A rational approach to pelvic trauma. Resuscitation and early definitive stabilization. Orthop.- 1995 Sep;(318):61-74. USA.

233. Ruchholtz S., Nast-Kolb D., Waydhas C., Schweiberer L. The injury pattern in polytrauma. Value of information regarding accident process in clinical acute management. Unfallchirurg.- 1996 Sep; 99(9):633-641

234. Ruedi T. Evaluation and treatment principles of open fractures. Helv Chir Acta 1992 May; 59(1): 95-9.

235. Sabboubeh A., Benaszkiewich P.A., Mc Ilod I., Asheroft G.P., Maffuli N. "Intramedullary nailing of multiple long-bone, fractures of the lower extremity of the same surgery: a single center experience. // J. orthop sci. -2003, (813).-p. 313-318.

236. Samama C.M. "Traumatic emergencies and hemostasis.'VCab. Anaestehesiol. 1995. - Vol.43, №5. - p.479-482

237. Schemitsch E.H., Jain R., Turchin D.C. et al. Pulmonary effect of fixation of a fracture with a plate compared with intramedullary nailing. A canin model of fat embolism and fracture fixation. J. Bone Joint Surg. Am. - 1997. - Jul; 79(7): 984-996.

238. Schmeling G.J., Schwab J.P. Polytrauma cares. The effect of head injuries and timing of skeletal fixation. Orthop. 1995 Sep;(318):106-116. USA.

239. Schmit-Neuerburg K.R., Sturner K.M. Simultaneingriffe in der Unfallchirurgie. //Chirurg. 1987. - V. 58? №3. - p. 140-148.

240. Seekamp A., Regel G., Takas J., Tscherne H. Long-term results of therapy of polytrauma patients with special reference to serial fractures of the lower extremity. Unfallchirurg. - 1994. - Feb; 97(2): 57-63.

241. Seewald P., Wanitschek P., Walch G., Sailer R. Comminuted open tibial fracture. An alternative treatment method. Unfallchirurg 1993 Jan; 96(1): 6-8

242. Siebert C.H., Lehrbass Sokeland K.P., Rinke F., Hansis M. Compression plating of tibial fracture following primary external fixation. Arch Orthop Trauma Surg. - 1997; 116(6-7): 390-5.

243. Siebert C.H., St. Arens, Rinke F., Hofler H.R., Hansis M. Secondary plate osteosynthesis of open fractures of the leg extremity still a therapeutic alternative!? Zentralbl Chir - 1995; 120(1): 32-6.

244. Siegmeth A., Mullner T., Kukla C., Vecsei V. Associated injuries in severe pelvic trauma. Unfallchirurg 2000 Jul; 103(7): 572-81.

245. Small J.O., Mollan R.A. Management of the soft tissues in open tibial fractures. Brj Plast Surgery Nov-Dec; 48(5): 571-7.

246. Sterk J., Willy C., Gerngross H. Femur osteosynthesis in the polytrauma patient—considerations for reasonable surgery time frame from the viewpoint of military service medical treatment. Langenbecks Arch Chir Suppi Kongressbd -1997; 14:1005-1010.

247. Stuermer K.M., Schuckardt W. Neue Aspekte der gedeckted Marknagelung und des Aufbohrens der Markhohle im Tierexperiment. Der intramedullare Druck beim Aufbohren der Markhohle. Unfallheilkunde 83: 346-352.

248. Theodoratos G., Papanikolaou A., Apergis E., Maris J. Simultaneous ipsilateral diaphyseal fractures of the femur and tibia: treatment and complications. Injury. -2001.- May; 32(4): 313-315.

249. Thomas S.R., Giele H., Sipson A.H. Advantage and disadvantage of pinless external fixation. Injury . 2000 Dec; 31(10): 805-9.

250. Tile M. Fracture of the pelvis. The rationale of operative care. Springer Verlag. 1987.

251. Tile M. Pelvic ring fractures: schould they be fixed? J. Bone It. Surg. 1988.-vol. 70-B, №1 p. 1-12.

252. Trabulsy P.P., Kerley S.M., Hoffman W.Y. A prospective study of early soft tissue coverage of grade 11 IB tibial fractures. J. Trauma. - 1994 May; 36(5): 661-8.

253. Tran D.D., Guesta M.A., van-Yeeuwen P.A., Nauts J.J. "Risk factors for multiple organ system failure and death in critically injuried patients". //Surgery. 1993. Vol. 114, №1.-p. 21-30.

254. Tropet Y., Brientini J.M., Najean D. Place of microvascularized tissoe transplants in emergency treatment of multiple trauma of the limbs. Excluding reimplantetion. Chirurgie 1992; 118(9): 495-501.

255. Tscherne H., Regel G., Pape H.C., Pohlemann T., Krettek C. Internal fixation of multiple fractures in patients with polytrauma. Orthop. 1998 Feb;(347):62-78.

256. Turen C.H., Dube M.A., LeCray M.C. "Approach to the polytraumatized patient with musculoskeletae injuries". //Academy of Orthopedic Surgeons. -1999. Vol. 7, №3. - p.154-165.

257. Van der Made W.J., Smit E.J., van Luyt P.A., van Vugt A.B. Intramedullar femoral osteosynthesis: an additional cause of ARDS in multiple injured patients? Injuiry/ - 1996. - Jul; 27(6): 391-393.

258. Van Veen I.H., Van Leeuwen A.A., Van Popta T. Unstable pelvic fractures: a retrospective analisis. Injure 1995 Mar; 26(2): 81-5.

259. Verstreken L. et al. Orthopaedic treatment of paediatric multiple trauma patients. A new technique. //Int. Surg., 1988. - v. 73. - №3. - p. 177-179.

260. Vichard P., Trope Y., Garbuio P. A turning point in the therapeutic history of open leg fractures: osteosynthesis coupled to the immediate dressing in the presence of major damage to the soft tissue. Bull Acad Natl Med 1999; 183(3): 569-85.

261. Vidal J. et al. Traitement des fractures a deux etages dun membre infaricur fractures de diaphyse femorale et des os de la jambe. Loyon. Ghir., - 1961. -v. 57,№2.-p. 229-233.

262. Waikakul S., Harnroongroj T., Vanadurongwan V. Immediate stabilization of unstable pelvic fractures versus delayed stabilization. J. Med Assoc Thay 1999 Jul; 82(7): 637-42

263. Wei P., Li Z., Zhang Z. Choice of treatment for fracture of distal tibia with ankle joint involment. Zhongguo Xiu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 1997 Jul; 11(40): 231-2.

264. Weise K., Grosse B., Hoffmann J., Sauer N. Results of treatment of 475 second and third - degree open fractures of long tubular bones (1974 -1988). Actually Traumatol - 1993 Jul; 23 Suppl 1: 2-20.

265. Wenda K., Runkel M., Degreif J., Ritter G. Pathogenesis and climical relevance of bone marrow embolism in medullary nailing demonstrated by intraoperative echocardiography. - Injury. - 1993; 24 Suppl 3: S 73-81.

266. Wenda K., Runkel M., Rudig L.,Degreif J. The effect of bone marrow embolization on the choice of procedure in the stabilization of femoral fractures. Orthopade. - 1995. - Apr;24(2): 151-163.

267. Weresh M.J., Stover M.D., Bosse M.J. et al. Pulmonary gas exchange during intramedullary fixation of femoral shaft fractures. J. Trauma. - 1999. - May; 46(5): 863-868.

268. Wick M., Ekkernkamp A., Muhr G. "Epidemiologic des Polytraumes". // Chirurg. 1997. - Bd. 68, №11. - p. 1053-1057.

269. Wicky S., Blaser P.F., Blanc C.H., Leyvraz P.F. Comparison between standard radiography and spiral CT with 3D reconstruction in the evaluation, classification and management of tibial plateau fractures. Eur Radiol 2000; 10(8): 1227-32.

270. Wilder R. "Multiple trauma". Basel - Munich - Paris - London, 1984. -273p.

271. Wu CC., Shin C.H. Simultaneous bilateral femoral shaft fractures. J Trauma 1992 Mar: 32(3): 289-93.

272. Yokoyama K., Itoman M., Shindo M., Kai H. Deep infection and fracture healing in immediate nailing for open femoral fractures. Orthopedics. 1999 May; 22(5): 485-90.