Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Обоснование системы реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом в условиях санатория

Направахрукописи

ОКУНЕВАОльгаДмитриевна

ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 2005

Работа выполнена в ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Е.П. Усанова

Научный консультант:

кандидат медицинских наук РА Маткивский

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ВА Воробьева Доктор медицинских наук, профессор А.В. Прахов

Ведущая организация — Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « _2005 г. в «

часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 603605, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 1/ 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д .4.

Автореферат разослан

-2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Е.Ф. Лукушкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания желудочно-кишечного тракта остаются одной из частых форм патологии детского возраста. По данным научных исследований течение гастроэнтерологических заболеваний у детей в современных условиях претерпевает определенные изменения. Это проявляется постепенным и незаметным началом, «омоложением» заболевания, нарушением сезонности с развитием обострений в течение года, формированием тяжелых осложнений, что способствует ранней инвалидизации детей (Мазурин А.В., Цвекова Л.Н., Филин В.А., 2000; Шереметьева С.Н., Разживина Г.Н., Маткивский РА, 2002; Римарчук Г.В., Урусова Н.И., Щеплягина Л.А., 2003). Отмечается высокая частота сочетанной патологии разных отделов желудочно-кишечного тракта на фоне сопутствующих болезней со стороны других органов и систем, наличие у детей аллергических заболеваний, синдрома хронической интоксикации, что требует применения современных методов лечения, профилактики, оздоровления и длительного наблюдения (Бережков Л.Ф., 2001; Щербаков П.Л., 2002; Волков А.И., Усанова Е.П. 2002; Баранов А.А., Климанская Е.В., Римарчук Г.В., 2002; Пру-довская И.Ф., 2002).

Проблема хронического гастродуоденита является одной из актуальных в детской гастроэнтерологии. Это обусловлено высоким уровнем распространенности данной патологии и ее существенным ростом в последние 10-15 лет, смещением начала заболевания на дошкольный возраст (Николаева Н.В., 1999; Волкова ЕА, 2004; Файзулина РА, 2004). Научные исследования, выполненные в ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в других научных учреждениях, свидетельствуют о преимущественно рецидивирующем характере течения хронического гастродуоденита, высокой частоте торпидного варианта патологии с нарастанием атрофических изменений в слизистой оболочке, что приводит к формированию последствий заболевания и ограничивает свойственные возрасту жизненные и социальные функции ребенка, ставит его в зависимость от болезни, снижает качество жизни (Шапкина О А, Окунева О.Д., Панина С.П., 2002; Рычкова СВ., 2002; Плетнева Н.Б., 2003).

Одним из перспективных методов комплексного воздействия на формирование здоровья детей, профилактику прогрессирования заболеваний и перехода в инвалидность является реабилитация. Как динам и-

ческая система она объединяет мероприятия медицинского, психологического, педагогического, социального и профессионального характера, направлена на возможно полное восстановление здоровья и способностей больного к привычной жизнедеятельности, нарушенной вследствие болезни (Зелинская Д.И., 1996; Маккавейский П.А., Шестаков В.П., Каменков К.А., 2000). Разработаны научно-методические подходы к реабилитации детей с гастроэнтерологической патологией в условиях детской поликлиники (Горина Е.М., 2004).

Однако, деятельность санатория имеет свои особенности. До настоящего времени основным содержанием его работы остается восстановительное лечение, которое у детей с хроническим гастродуоденитом положительно влияет на клиническое течение заболевания, снижает агрессивные и повышает местные защитные факторы, нормализует мо-торно-эвакуаторные нарушения, способствует снижению частоты обострений (Закомерный А.Г., 1995; Пономарев П.П. 1996; Мальцев СВ., Файзулина РА, Валиев B.C., 1999). В то же время, ориентация восстановительного лечения только на нозологическую форму не решает задачи комплексного восстановления здоровья ребенка, а сформированные последствия болезни снижают эффективность лечебно-оздоровительных мероприятий. С позиции минимизации последствий болезни реабилитация детей с хроническим гастродуоденитом в условиях санатория не рассматривалась.

Вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.

Цель: повышение уровня здоровья детей с хроническим гастродуо-денитом на основе разработки и внедрения системы комплексной реабилитации в условиях санатория.

Задачи:

1. Провести клинико-лабораторную и социально-гигиеническую оценку контингента детей с заболеваниями органов пищеварения, поступающих в санаторий.

2. Научно обосновать систему реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом в условиях санатория.

2.1. По клинико-функциональным показателям оценить деятельность санатория по восстановительному лечению детей с хроническим гастродуоденитом.

2.2. Разработать концепцию реабилитации больных детей и условия ее реализации.

2.3. Определить содержание реабилитационной помощи больным с хроническим гастро дуоденитом.

2.4. Обосновать выбор критериев оценки эффективности реабилитации детей в санатории.

3. Апробировать систему реабилитации детей с хроническим гастро-дуоденитом в условиях детского санатория и оценить ее эффективность.

Положения, выносимые на защиту:

1. Большинство детей с хроническим гастродуоденитом, поступающих в санаторий, имеют последствия болезни в виде нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности, что является показанием к проведению комплексной реабилитации.

2. Материально-техническое и кадровое обеспечение санатория позволяют внедрить в содержание его работы систему реабилитации детей, имеющих последствия заболевания, с целью повышения уровня здоровья больных, снижения зависимости от патологии.

Научная новизна работы: Впервые у детей с хроническим гастро-

дуоденитом, поступающих в санаторий, оценены последствия болезни согласно «Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности», которые являются показаниями для комплексной реабилитации.

Впервые разработана концепция реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом в условиях санатория, содержащая обоснование цели реабилитации, показаний для ее проведения, принципов построения реабилитационного процесса, направлений реабилитации, выбор критериев оценки эффективности.

Впервые научно обоснована система реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом в условиях санатория, доказана ее эффективность по комплексным показателям.

Практическая значимость: Для детских санаториев (отделений) и учреждений санаторного типа гастроэнтерологического профиля предложены:

• алгоритм реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом, включающий: диагностику последствий болезни; определение потребности больных в медицинских, психолого-педагогических, социальных услугах; выделение клинико-реабилитационных групп; формирование реабилитационных программ и реабилитационных маршрутов; оценку эффективности реабилитации;

• типовая программа реабилитации детей с хроническим гастро-дуоденитом, включающая медицинский, психологический, педагогический и социальный разделы;

• пакет нормативных документов для организации реабилитации больных детей в условиях санатория;

• новый перечень критериев оценки эффективности реабилитации детей в санатории.

Внедрение результатов исследования:

Научные разработки включены в Уставные документы детского санатория «Городец».

Программа реабилитации используется в работе отделения восстановительного лечения РДКБ МЗ Чувашской республики для реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации детей с ограниченными возможно -стями в условиях санатория» для главных врачей детских санаториев Нижегородской области (Городец, 2001 г.); VII Международном Конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» (Москва, 2002 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков» (Москва, 2002 г.); седьмой Нижегородской сессии молодых ученых «Голубая Ока» (Н.Новгород, 2002 г.); научно-практической конференции «Питание и здоровье — проблемы и пути решения. Продукты «БИОФИТ» — 10 лет на Российском рынке» (Н.Новгород, 2004 г.); XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2005 г.).

Работа апробирована на заседании Ученого Совета ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» 01.03.2005.

По материалам диссертации опубликовано 15 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы объема и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список использован-

ной литературы включает 167 отечественных и 28 иностранных источников. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 6 рисунками, 2 схемами. В приложении представлены образцы разработанных анкет.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в научно-организационном отделе профилактики и реабилитации (руководитель — д.м.н., профессор Усанова Е.П.) ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» (директор — д.м.н., профессор Волков А.И.) и на базе МУЗ детский санаторий «Городец» Нижегородской области (главный врач — Панина С.П.).

Методы и объем проведенных исследований представлены в табл. 1.

Таблица 1

Методы и объем исследований

Наименование Число наблюдений

Клиническая оценка состояния здоровья детей с заболеваниями органов пищеварения, поступающих в санаторий Из них с хроническим гастродуоденитом 563 детей 7-15 лет 443 ребенка

Иммунологические, биохимические исследования у детей с хроническим гастродуоденитом 100 детей 539 исследований

Оценка последствий болезни у детей с хроническим гастродуоденитом 343 ребенка

Оценка эффективности восстановительного лечения в санатории детей с хроническим гастродуоденитом 228 детей

Социально-гигиеническое анкетирование родителей 181 исследование

Психолого-педагогическое тестирование 171 ребенок

Организационный эксперимент по апробации системы реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом и оценке ее эффективности 52 ребенка

Программа исследования включала следующие этапы.

1. Оценка состояния здоровья детей, поступающий в санаторий гастроэнтерологического профиля, и результатов восстановительного лечения пациентов с хроническим гастродуоденитом.

2. Разработка концепции и модели реабилитации больных детей в условиях местного санатория.

3. Разработка системы реабилитации детей с хроническим гастро-дуоденитом, ее апробация в условиях санатория «Городец» и оценка эффективности.

Состояние здоровья детей с патологией органов пищеварения изучили у 511 человек (229 мальчиков и 282 девочки), отобранных методом случайной выборки из 3500 пациентов, поступавших в санаторий с различными заболеваниями органов пищеварения в 2001-2002 гг. Комплексная клинико-лабораторная характеристика состояния здоровья детей включала: анализ уровня и структуры гастроэнтерологических болезней с целью выявления приоритетной патологии; наличие соче-танности заболеваний и сопутствующих болезней, их оценка в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра, Том 1,2»; исследование физического развития по общепринятому унифицированному антропометрическому методу в сравнении с нормативами физического развития школьников (Н.Новгород, 2002). С целью объективизации данных осмотра детей выполнили неинвазивные иммунологические и биохимические лабораторные исследования слюны. Составляя важнейшее звено в системе внешних секретов желудочно-кишечного тракта, секрет ротовой полости принимает активное участие в гомеостазе внутренней среды организма. Местный иммунитет секрета ротовой полости — сложный барьерно-защитный механизм, нормальное функционирование которого обеспечивается комплексом неспецифических и специфических факторов и согласно данных В.Г. Дорофейчук, Л.В. Бейер, Н.И. Толкачевой, Л.Н. Нечаевой является одним из надежных критериев оценки состояния резистентности детского организма. Из факторов местной защиты слюны определяли: активность лизоцима, содержание иммуноглобулинов IgA, IgG. Использовали их интегральные оценки в виде коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета (Ксб) в соответствии с методическими рекомендациями «Ориентиры нормы и пограничных состояний по ряду показателей местного иммунитета системы пищеварения у детей» (Дорофейчук В.Г. и соавт., 1986). В качестве критерия направленности течения хронического гастродуо-денита изучали у больных электролитный обмен по коэффициенту натрий/калий (Комарова Л.Г., 1993), содержание жизненно необходимых макро- и микроэлементов — цинка, кальция, магния — в сравнении с физиологическими нормами.

Социально-гигиенические факторы исследовали с помощью специально разработанной анкеты для родителей.

Последствия болезни определяли в соответствии с «Международной номенклатурой нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» (Москва, 1995) и принципами, изложенными в «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра, Том 3». Концепция последствий болезни предусматривает материализацию патологического процесса в виде нарушений, приводящих к ограничению жизнедеятельности и социальной недостаточности.

Анализ результативности восстановительного лечения больных детей по традиционной схеме провели по общепринятым для санаторно-курортных учреждений критериям (самочувствие больного, данные объективного осмотра, показатели общего анализа крови и мочи, прибавка массы), которые дополнили показателями функционального состояния ведущих систем организма (центральной нервной, костно-мышечной) и психологического статуса детей. Функциональное состояние центральной нервной системы определяли с помощью методики хронорефлексометрии по времени и характеру зрительно-моторных и слухо-моторных реакций, изучали показатели умственной работоспособности (Антропова М.В., 1984). О состоянии костно-мышечной системы свидетельствовали антропометрические данные (ЖЕЛ, динамометрия, масса тела, рост). Уровень невротизации больных оценивали по личностной и ситуационной тревожности с помощью теста В.Д. Спилбергера. Психофизиологическое состояние исследовали совместно с психологами по опроснику «САН» (самочувствие, активность и настроение).

Методом информационного моделирования разработали концепцию реабилитации и обосновали систему реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом в условиях санатория. Апробацию системы провели на 26 детях. Контрольную группу составили 26 больных, подобранных по типу копии-пары по полу, возрасту, характеру заболевания, последствиям болезни.

В качестве критериев эффективности системы реабилитации использовали: динамику комплексного показателя - реабилитационного статуса, позволяющего в баллах оценить соматическое, психическое и социальное здоровье (Горина Е.М., 2004); динамику последствий болезни; результаты работы по информированности детей о навыках здорового образа жизни; рассматривали организационные показатели деятельности санатория по реабилитации.

Сформировали базу данных. Статистическую обработку полученных результатов провели методами параметрического и непараметрического анализа с использованием стандартного пакета прикладных статистических программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным комплексного обследования детей 7-15 лет с заболеваниями органов пищеварения, поступающих в санаторий, установили, что ведущее место по уровню и в структуре болезней приходится на гастрит и гастродуоденит (872,8+14,8 на 1000 детей и 47,6% соответственно). Из числа наблюдаемых 86,7% детей имели основной диагноз -хронический гастродуоденит. Это согласуется с литературными данными по распространенности патологии, обусловлено более выраженным влиянием в современных условиях неблагоприятных средовых факторов на состояние верхнего отдела пищеварительной системы и наследственной предрасположенностью, которая отмечалась у 91,0% больных.

Подавляющее большинство детей с хроническим гастродуоденитом (71,5%) имели изменения со стороны других органов пищеварения, из которых наиболее частым было сочетание хронического гастродуодени-та и дискинезии желчевыводящих путей, обусловленное общностью механизмов формирования патологии желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей. У 76,1% пациентов хронический гаст-родуоденит сопровождался нарушениями и заболеваниями костно-мышечной (45,5%), нервной (29,7%) систем, органов дыхания (14,5%), отклонениями в уровне (13,4%) и гармоничности физического развития (48,7%).

Иммунологическое и биохимическое обследование детей с хроническим гастродуоденитом на момент поступления в санаторий выявило у 69,0% человек нарушение сбалансированности факторов местного иммунитета слюны; у 87,0% больных — высокие показатели коэффициента натрий/калий; у 80,0-95,0% обследованных — изменение макро- и микроэлементного состава слюны.

Полученные результаты определяют необходимость проведения комплексного восстановительного лечения детей с заболеваниями пищеварительного тракта и сопутствующей патологией.

Характеристику соматического состояния здоровья дополнили оценкой социального и психологического статуса детей с хроническим гастродуоденитом. Большинство пациентов проживало в семьях с низким материальным уровнем дохода (58,0%), многие имели неудовлетвори-

тельные жилищные условия (48,2%), из неполных и многодетных семей было 37,5% и 17,8% опрошенных соответственно, что способствовало формированию неблагоприятной психологической обстановки в семье в 55,6% случаев, являлось причиной изменения психоэмоционального состояния у 1/3 больных, нарушения режима и качества питания у 57,5% детей. Напряженная социальная ситуация в семье и нарушения психоэмоционального состояния больного ребенка оказывают неблаго -приятное влияние на течение хронической патологии, снижают эффективность лечебно-оздоровительных мероприятий, способствуют формированию последствий болезни.

Оценка последствий болезни показала, что висцеральные и метаболические нарушения, нарушения пищеварительных функций имели 88,6% детей. Нарушения в 75,2% случаев привели к ограничениям жизнедеятельности — необходимости соблюдать диету — у всех детей (100,0% из числа, имеющих нарушения), выполнять значительную физическую нагрузку (быстро ходить, бегать, преодолевать препятствия) -у 61,5% человек, успешно учится — у 32,1% школьников. Ограничения жизнедеятельности у 8,2% больных сопровождались социальной недостаточностью, которая проявлялась изменениями взаимоотношений с окружающими, ограничением обычного время проведения. Уровень нарушений пищеварительных функций и ограничений жизнедеятельности составил 845,4+47,9 и 1781,3+56,1 на 1000 детей соответственно.

Наличие нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности обосновывает необходимость решения задачи по минимизации последствий болезни путем использования реабилитационных технологий.

Для обоснования возможности и целесообразности осуществления реабилитации больных с хроническим гастродуоденитом на базе санатория провели анализ результативности восстановительного лечения детей с данной патологией, осуществляемого по нозологическому принципу. Результаты исследования выявили к концу пребывания в санатории положительную динамику общего состояния (по жалобам, выраженности клинических проявлений болезни) у 92,5% человек; средняя прибавка массы составила 0,3 кг на 1 ребенка; повышение уровня гемоглобина наблюдалось у 56,1% детей. В то же время, анализ лабораторных показателей (сбалансированность факторов местного иммунитета слюны (Ксб), электролитный состав слюны) свидетельствовал об отсутствии их нормализации в процессе восстановительного лечения у 20,3% и 21,3% обследованных соответственно, и даже их ухудшении у 10,2% и

18,7% детей соответственно. Аналогичные данные получены при оценке функционального состояния центральной нервной и костно-мышечной систем: отсутствие положительной динамики показателей у 26,8% и 51,1% детей, ухудшение показателей — у 17,2% и 10,0% человек. Исследование состояния тревожности, характеризующей уровень невротизации детей, показало, что на фоне традиционного восстановительного лечения улучшение имели только 18,4% больных, тревожность осталась прежней у большинства пациентов (64,1%), ухудшилась у 17,5% детей.

То есть на фоне улучшения самочувствия и данных соматического здоровья динамика показателей внутренней среды и функционального состояния организма детей с хроническим гастродуоденитом менее благоприятная, что можно объяснить изменением уровней управления и гомеостатирования, когда клинические внешние проявления заболевания исчезают, но при этом напряжение в функционировании органов и систем увеличивается и проявляется ухудшением показателей (Аболен-ская А.В., 1996). О неудовлетворенности больных санаторным оздоровлением косвенно свидетельствует высокий процент детей (10,7-25,0%), отъезжающих до окончания санаторного лечения в разные смены в 2001-2002 годах.

Полученные данные обосновывают необходимость использования комплексных оздоровительных технологий по улучшению соматического, психологического и социального здоровья детей, а хорошая материально-техническая база и наличие специалистов разного профиля (врачи, педагоги, воспитатели, психологи, социальные работники) создают реальные возможности для их внедрения в работу санатория.

Установили, что деятельность санатория по реабилитации в отличие от поликлинического звена имеет свои особенности:

— относительно кратковременное пребывание больного ребенка в санатории (21-24 дня) определяет необходимость одновременного использования медицинских, психологических и социально-педагогических технологий, обеспечивающих комплексность реабилитации;

— состояние материально-технического и кадрового обеспечения формирует условия для использования реабилитационных технологий лишь у части детей, что требует разработки показаний к реабилитации больных в санатории;

— временное исключение воздействия негативных микросоциальных влияний, оптимальные условия микросреды и благоприятные при-

родно-климатические факторы способствуют повышению эффективности реабилитации;

— наличие специалистов разного профиля позволяет осуществлять программы (медицинские, психолого-педагогические, социальные) по формированию у больных детей навыков здорового образа жизни.

Полученные особенности состояния здоровья детей с хроническим гастродуоденитом и деятельности санатория по восстановительному лечению позволили обосновать концепцию реабилитации детей в условиях санатория, которая предусматривает:

— цель реабилитации — повышение уровня здоровья, минимизация последствий болезни и формирование установок здорового образа жизни, способствующие снижению зависимости больного ребенка от имеющегося заболевания;

— показания к реабилитации — наличие последствий болезни: нарушений в сочетании с ограничениями жизнедеятельности и социальной недостаточностью;

— принципы реабилитации — биосоциальный и индивидуальный подход, комплексность, этапность, преемственность;

— направления реабилитации — включают медицинский, психологический, педагогический и социальный аспекты;

— выбор критериев эффективности — требует применения показателей, отвечающих цели реабилитации.

Настоящая концепция является идеологической основой построения реабилитации и реализуется через концептуальную модель. Основу модели составляет реабилитационный процесс, где ребенок с последствиями заболевания является объектом воздействия. В зависимости от нозологии и характера последствий болезни назначается программа реабилитации, расписывается реабилитационный маршрут. Результатом реализации реабилитационного процесса является биосоциальный эффект, который индивидуален для каждого ребенка, а в совокупности определяет эффективность реабилитации в санатории.

Концептуальная модель реабилитации — это универсальная структура реабилитации детей с любой патологией. Мы использовали ее для построения системы реабилитации детей с хроническим гастродуодени-том в условиях санатория (схема). Система — упорядоченное целостное множество взаимосвязанных элементов, обладающих собственной организацией и структурой.

Схема. Система реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом в условиях санатория

Предложенная система представлена следующими элементами:

1. Концепция реабилитации — определяет цель, показания, принципы, направления реабилитации детей с хроническим гастродуодени-том.

2. Содержание реабилитации — включает структуру реабилитационного процесса и его обеспечение.

3. Условия реализации — это деятельность служб (медицинской, психолого-педагогической, социальной и административно-хозяйственной) на основе присущих каждой службе функций.

4. Эффективность — предусматривает оценку по критериям, которые носят индивидуальный и групповой характер, касаются ребенка, отражают отдельные аспекты реабилитации и деятельности учреждения в целом.

В качестве критериев эффективности реабилитации предложили использовать комплексные показатели, характеризующие уровень соматического, психического и социального здоровья — реабилитационный статус (РС); оценку последствий болезни; уровень информированности детей о своем заболевании и здоровом образе жизни. Среди организационных критериев, свидетельствующих о реабилитационной деятельности санатория, рассматривали такие как: увеличение объема медицинских, психолого-педагогических и социальных услуг; формирование новых структурных подразделений; расширение перечня уставных документов по оказанию реабилитационной помощи детям; повышение престижности санатория; формирование учреждения как базы по обмену передовым опытом работы; организацию межучрежденческих связей по преемственности реабилитационного процесса, партнерству, научному сопровождению.

Системообразующим фактором предложенной системы выступает реабилитационная программа (типовая, индивидуальная). Нами разработана типовая программа реабилитации для детей с хроническим гаст-родуоденитом, имеющих последствия болезни (табл. 2). Программа включает медицинский, психологический, педагогический и социальный разделы, содержание которых направлено на минимизацию имеющихся у ребенка последствий заболевания, формирование навыков здорового образа жизни.

Эффективность предложенной системы реабилитации доказали в условиях организационного эксперимента. Выделили две группы детей с хроническим гастродуоденитом в фазе ремиссии по 26 человек в каждой, подобранной по типу копии-пары. В основной группе проводилась

реабилитация в соответствии с предложенной системой, дети контрольной группы получали восстановительное лечение. В качестве критериев эффективности использовали динамику от начала к концу санаторной смены показателей реабилитационного статуса, последствий болезни, информированности детей о заболевании и навыках здорового образа жизни.

Таблица 2

Типовая программа реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом

Раздел программы Мероприятия Содержание

Медицинская Питание - диетическое питание;

реабилита- - добавки к пище на основе растительно-

ция го сырья; - оздоровительные напитки

Кинезотерапия • специальные комплексы лечебной физкультуры; - другие формы кинезотерапии

Физиотерапия - гальванизация, магнитотерапия, дарсонвализация, электросон, ультразвук, теплолечение, электрофорез и фонофорез

Фитотерапия - отвар лекарственных трав; - кислородные коктейли

Бальнеотерапия - прием минеральной воды

Медикаментозная - антациды, прокинетики, спазмолитики,

терапия седативные средства, комплексы макро- и микроэлементов с поливитаминами и др.

Медико-

профилактическое - целевые образовательные программы

образование детей

Психологи- Психотерапия - индивидуальная и групповая работа;

ческая реа- - тренинги;

билитация - социально-культуральные методы

Педагоги- Лечебная педаго- - валеологическое образование;

ческая реабилитация гика - программа по здоровому образу жизни

Социальная Занятия с детьми - тренинги, беседы, консультации

реабилита- социального

ция риска

При назначении комплексной реабилитации получено достоверное улучшение общего уровня здоровья (снижение среднего значения РС с 51,0+2,06 до 42,1+2,19, р<0,05). Это выражалось в улучшении морфо-функциональных (с 42,2+5,69 до 33,8+5,54, р<0,05) и психологических (с 57,7+3,08 до 38,9+3,37, р<0,05) показателей.

Среднее значение комплексного показателя РС до и после восстановительного лечения в контрольной группе существенно не изменилось (48,4+1,28 в начале смены и 44,5+1,47 в конце, р>0,05). Однако, отмечено достоверное улучшение психологических характеристик ребенка (с 53,9+2,22 до 46,4+2,05, р<0,05), но при этом потребность в психологической реабилитации у детей контрольной группы осталась выше, по сравнению с основной (46,4+2,05 против 38,9+3,37, р<0,05).

Индивидуальный анализ показал (рис.), что после реабилитации положительную динамику общего уровня здоровья по показателю РС имели 22 (84,6%) ребенка и отсутствие динамики — 4 (15,4%) детей. В то время как, при восстановительном лечении показатели РС улучшились лишь у 10 (38,5%) человек, а у основной массы детей 16 (61,5%) не изменились.

При оценке динамики последствий болезни получена отчетливая тенденция по минимизации ограничений больного ребенка в необходимости соблюдения диеты, обучении, занятиях физкультурой и спортом при назначении комплексной реабилитации у 72,7%, 50,0% и 45,9% детей соответственно. В контрольной группе число больных с минимизацией данных ограничений жизнедеятельности составило 68,2%, 20,0% и 23,8% соответственно.

Анализ информированности детей о своем заболевании и факторах здорового образа жизни показал, что большинство реабилитируемых пациентов к концу санаторной смены владели информацией о своей болезни и происходящих при этом изменениях в организме (85,7%), методах улучшения здоровья (до 100,0%), что позволяет больному осознанно относиться к себе, активнее участвовать в процессе реабилитации, и способствует повышению эффективности реабилитационных мероприятий.

Основная группа*

15,4%

В положительная динамика □ отсутствие динамики

Контрольная группа

* динамика достоверная

Рис. Индивидуальная динамика реабилитационного статуса у детей в основной и контрольной группах

В результате работы системы реабилитации в санатории было открыто реабилитационное отделение на 30 мест, разработан пакет нормативных документов, регламентирующих деятельность санатория по разделу реабилитации, заключены договора о партнерстве с Областным Фондом Социального страхования и научно-методическом сотрудниче-

стве с ГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии МЗ». По итогам работы санаторий в 2003 и 2004 годах занял первое место в региональных конкурсах среди детских санаторных учреждений. Повысилась престижность санатория - об этом свидетельствовала полная укомплектованность всех санаторных смен в течение 2004 г. Число детей преждевременно покидавших санаторий сократилось с 25,0% в 2001 году до 7,5% в 2004 году.

Внедрение системы реабилитации в работу детского санатория расширяет сферу его деятельности по оказанию услуг больным детям и повышает его социальную значимость в системе охраны здоровья детей и подростков.

ВЫВОДЫ

1. В гастроэнтерологическое отделение санатория поступают дети с нарушениями соматического здоровья (преимущественно с хроническим гастродуоденитом — 86,7%, в сочетании с патологией органов пищеварения — 71,5%, заболеваниями со стороны других органов и систем — 76,1%), изменением психоэмоционального состояния (39,1%), напряженным социальным статусом (54,8%), что обосновывает необходимость использования комплексных методов восстановления здоровья.

2. Под влиянием восстановительного лечения у 92,5% детей улучшилось самочувствие и данные соматического здоровья, однако, динамика показателей внутренней среды, функционального, психологического состояния у этих больных менее благоприятна, что свидетельствует о недостаточности решения задач восстановления здоровья как «состояния физического, душевного и социального благополучия».

3. Дети с хроническим гастродуоденитом, поступающие в санаторий, имеют медико-социальные последствия болезни в виде висцеральных, метаболических нарушений и расстройств питания, нарушений пищеварительных функций (88,6%), которые в 75,2% случаев сочетаются с ограничениями жизнедеятельности (в том числе в питании — 75,2%, в физических нагрузках — 61,5%, в обучении — 32,1%), что составляет предмет реабилитации.

4. С использованием данных особенностей состояния здоровья детей с гастроэнтерологической патологией и деятельности санатория разработали концепцию реабилитации больных, включающую цель, показания, принципы построения реабилитационного процесса, направления, выбор критериев эффективности.

5. Система реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом предусматривает реализацию концепции реабилитации, создание условий для ее осуществления, содержание и оценку эффективности; при этом системообразующим фактором выступает программа реабилитации, включающая медицинские, психологические, педагогические и социальные разделы.

6. Эффективность системы реабилитации детей с хроническим гаст-родуоденитом доказана положительной динамикой общего уровня здоровья у 84,6% больных, минимизацией ограничений жизнедеятельности в питании, обучении, занятиях физкультурой и спортом — у 72,7%, 50,0% и 45,9% реабилитируемых соответственно, повышением информированности о заболевании и методах восстановления здоровья у 85,7% пациентов.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Для санаториев и учреждений санаторного типа предложен алгоритм проведения реабилитации больных детей, включающий: диагностику последствий болезни; определение потребности больных в медицинских, психолого-педагогических, социальных услугах; выделение клинико-реабилитационных групп; формирование реабилитационных программ и реабилитационных маршрутов; оценку эффективности.

2. Разработана типовая программа реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом в условиях санатория, содержащая медицинские, психолого-педагогические и социальные разделы, которая может быть использована для реабилитации больных в других санаториях и учреждениях аналогичного типа.

3. Разработан пакет нормативных документов, на основе которого организуется реабилитация в санатории.

4. Предложен перечень критериев оценки эффективности реабилитации, включающий показатели состояния здоровья больного ребенка и деятельности санатория по реабилитации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. К вопросу о реабилитации детей с заболеваниями органов пищеварения в условиях местных санаториев // Состояние здоровья и организация медицинского обслуживания детей, подростков, учащейся и работающей молодежи: Юбилейный сборник научных трудов / Под общей ред. проф. В.В. Шкарина, проф. И.И. Камаева. - Н. Новгород, 2001. -С. 178-180 (соавт. Шапкина ОА, Усанова Е.П., Маткивский Р.А., Та-тарникова МА, Панина С.П., Янышева Т.Ю., Кулакова Е.В., Шереметьева С.Н., Разживина Г.Н.).

2. Реабилитация детей с хронической гастроэнтерологической патологией в условиях специализированного санатория // Материалы IX съезда педиатров России: «Детское здравоохранение России: стратегия развития». - Москва, 19-22 февраля. - 2001. - С. 638 (соавт. Шапкина ОА, Татарникова МА, Панина СП., Коркоташвили Л.В., Толкачева Н.И.).

3. Характеристика состояния здоровья детей из сельских районов, поступающих в социальное санаторное учреждение // Материалы VII Конгресса педиатров России "Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее». - Москва, 12-14 февраля 2002. - С. 339 (соавт. Шапкина О.А., Усанова Е.П., Воробьева М.А.).

4. Реабилитация детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения в условиях детского санатория // Материалы VII Конгресса педиатров России "Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее». - Москва, 12-14 февраля 2002. - С 203-204. (соавт. с Шапкина О.А., Маткивский РА, Татарникова МА, Панина СП., Толкачева Н.И.).

5. Психолого-педагогическая реабилитация детей с патологией органов пищеварения в условиях санатория // Материалы Всероссийской конференции с международным участием "Образование и воспитание детей и подростков: гигиенические проблемы". - Москва, октябрь 2002. - С 267-268.

6. Современные подходы к реабилитации детей с патологией органов пищеварения в условиях санатория // Российский

педиатрический журнал. - 2002. - № 6. - С. 31-33 (соавт. Шапкина О.А., Панина С.П., Татарникова М.А., Маткивский Р.А., Толкачева Н.И., Коркоташвили Л.В.).

7. Клинико-иммунологические эффекты использования антиоксидантного напитка «Витан-1» у гастроэнтерологических больных в процессе санаторной реабилитации // Тезисы докладов IV Всероссийской научно-практической конференции участников программы «Родник здоровья». - Москва, 2003. - С. 17-20 (соавт. с Шапкина О.А., Плетнева Н.Б., Панина С.П., Толкачева Н.И., Коркоташвили Л.В.).

8. Оздоровительная и реабилитационная деятельность санатория по предупреждению прогрессирования патологии у детей // Реабилитоло-гия: Сборник научных трудов (ежегодное издание). - Москва, 2003. -С 92-94 (соавт. Шапкина О.А., Усанова Е.П., Панина С.П.).

9. Санаторный этап реабилитации детей с патологией органов пищеварения // Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии», Москва, 18-21 февраля 2003 г. Приложение № 1 к журналу Вопросы современной педиатрии. -С. 257 (соавт. Шапкина О.А., Панина С.П.).

10. О системе реабилитации больных детей в условиях санатория // Тезисы докладов Первого Всероссийского конгресса «Медицина детям». - Н.Новгород, 22-25 апреля 2003. - С 131-132 (соавт. Шапкина ОА, Усанова Е.П., Панина С.П.).

11. К оценке эффективности санаторной реабилитации детей с заболеваниями органов пищеварения // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: Сборник научных работ V конгресса с международным участием, Средиземноморье. - Москва, апрель 2003. -С. 106 (соавт. Шапкина О.А., Усанова Е.П.).

12. Социально значимые факторы образа жизни детей, поступающих на реабилитацию в санаторий // Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей». - Москва, 2004. 17-19 марта. - С. 61-62.

13. Концептуальная модель отделения реабилитации детей в условиях санаторных учреждений // Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у

детей». - Москва, 17-19 марта. -2004. - С. 69-70 (соавт. Шапкина ОА, Маткивский РА, Усанова Е.П., Шереметьева С.Н., Панина С.П.).

14. Использование чайных напитков в санаторной реабилитации детей с заболеваниями органов пищеварения // Тезисы докладов научно-практической конференции «Питание и здоровье - проблемы и пути решения. Продукты Биофит — 10 лет на Российском рынке». -Н.Новгород, 2004. - С. 50-52 (соавт. Шапкина О.А., Усанова Е.П., Панина С.П.).

15. Формирование навыков здорового образа жизни у детей с хроническим гастродуоденитом в условиях санатория // Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - Москва, 14-16 марта. - 2005. - С. 246247 (соавт. Усанова Е.П., Панина С.П.).

Подписано в печать 14.04.2005. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1. Заказ 544. Тираж 100.

Типография Нижегородского госуниверситета им. Н.И. Лобачевского Лицензия № 18-0099 603000, Н. Новгород, ул. Б. Покровская, 37.

t i

' », <•- i L. ' "

í- X — .

■fí V 1

S * L -1 > t. ** tí

07 МЛЙ 2005^^ - f. £73

Актуальность проблемы

Заболевания желудочно-кишечного тракта остаются одной из частых форм патологии детского возраста (10, 18, 44, 102). По данным научных исследований течение гастроэнтерологических заболеваний у детей в современных условиях претерпевает определенные изменения. Это проявляется постепенным и незаметным началом, «омоложением» заболевания, нарушением сезонности с развитием обострений в течение года, формированием тяжелых осложнений, что способствует ранней инвалидизации детей (90, 131, 165). Отмечается высокая частота сочетанной патологии разных отделов желудочно-кишечного тракта на фоне сопутствующих болезней со стороны других органов и систем, наличие у детей аллергических заболеваний, синдрома хронической интоксикации, что требует применения современных методов лечения, профилактики, оздоровления и длительного наблюдения (12, 19, 40, 104, 127).

Проблема хронического гастродуоденита является одной из актуальных в детской гастроэнтерологии. Это обусловлено высоким уровнем распространенности данной патологии и ее существенным ростом в последние 10-15 лет, смещением начала заболевания на дошкольный возраст (10, 21, 154). Научные исследования, выполненные в ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в других научных учреждениях, свидетельствуют о преимущественно рецидивирующем характере течения хронического гастродуоденита, высокой частоте торпидного варианта патологии с нарастанием дистрофических изменений в слизистой оболочке, что приводит к формированию последствий заболевания и ограничивает свойственные возрасту жизненные и социальные функции ребенка, ставит его в зависимость от болезни, снижает качество жизни (26, 28, 121, 162).

Одним из перспективных методов комплексного воздействия на формирование здоровья детей, профилактику прогрессирования заболеваний и перехода в инвалидность является реабилитация. Как динамическая система она объединяет мероприятия медицинского, психологического, педагогического, социального и профессионального характера, направлена на возможно полное восстановление здоровья и способностей больного к привычной жизнедеятельности, нарушенной вследствие болезни (35, 55, 66, 93). Разработаны научно-методические подходы к реабилитации детей с гастроэнтерологической патологией в условиях детской поликлиники (27).

Однако, деятельность санатория имеет свои особенности. До настоящего времени основным содержанием его работы остается восстановительное лечение, которое у детей с хроническим гастродуоденитом положительно влияет на клиническое течение заболевания, снижает агрессивные и повышает местные защитные факторы, нормализует моторно-эвакуаторные нарушения, способствует снижению частоты обострений (51, 95, 118). В то же время, ориентация восстановительного лечения только на нозологическую форму не решает задачи комплексного восстановления здоровья ребенка, а сформированные последствия болезни снижают эффективность лечебно-оздоровительных мероприятий. С позиции минимизации последствий болезни реабилитация детей с хроническим гастродуоденитом в условиях санатория не рассматривалась.

Вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: повышение уровня здоровья детей с хроническим гастродуоденитом на основе разработки и внедрения системы комплексной реабилитации в условиях санатория.

Задачи:

1. Провести клинико-лабораторную и социально-гигиеническую оценку контингента детей с заболеваниями органов пищеварения, поступающих в санаторий.

2. Научно обосновать систему реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом в условиях санатория.

2.1. По клинико-функциональиым показателям оценить деятельность санатория по восстановительному лечению детей с хроническим гастродуоденитом.

2.2. Разработать концепцию реабилитации больных детей и условия ее реализации.

2.3. Определить содержание реабилитационной помощи больным с хроническим гастродуоденитом.

2.4. Обосновать выбор критериев оценки эффективности реабилитации детей в санатории.

3. Апробировать систему реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом в условиях детского санатория и оценить ее эффективность.

Научная новизна

Впервые у детей с хроническим гастродуоденитом, поступающих в санаторий, оценены последствия болезни согласно «Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности», которые являются показаниями для комплексной реабилитации.

Впервые разработана концепция реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом в условиях санатория, содержащая обоснование цели реабилитации, показаний для ее проведения, принципов построения реабилитационного процесса, направлений реабилитации, выбор критериев оценки эффективности.

Впервые научно обоснована система реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом в условиях санатория, доказана ее эффективность по комплексным показателям.

Практическая ценность работы

Для детских санаториев (отделений) и учреждений санаторного типа гастроэнтерологического профиля предложены: алгоритм реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом, включающий: диагностику последствий болезни; определение потребности больных в медицинских, психолого-педагогических, социальных услугах; выделение клинико-реабилитациопных групп; формирование реабилитационных программ и реабилитационных маршрутов; оценку эффективности реабилитации; типовая программа реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом, включающая медицинский, психологический, педагогический и социальный разделы; пакет нормативных документов для организации реабилитации больных детей в условиях санатория; новый перечень критериев оценки эффективности реабилитации детей в санатории.

Внедрение результатов исследования:

Научные разработки включены в Уставные документы детского санатория «Городец»;

Программа реабилитации используется в работе отделения восстановительного лечения республиканской детской клинической больницы Министерства здравоохранения Чувашской республики для реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации детей с ограниченными возможностями в условиях санатория» для главных врачей детских санаториев Нижегородской области (Городец, 2001г.);

- VII Международном Конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» (Москва, 2002г.);

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков» (Москва, 2002г.);

- седьмой Нижегородской сессии молодых ученых «Голубая Ока» (Н.Новгород, 2002г.);

- научно-практической конференции «Питание и здоровье -проблемы и пути решения. Продукты «БИОФИТ» - 10 лет на Российском рынке» (Н.Новгород, 2004г.);

- XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2005г.).

Работа апробирована на заседании Ученого Совета ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» 01.03.2005.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 167 отечественных и 28 иностранных источников, приложений. Материалы работы иллюстрированы 13 таблицами, 6 рисунками, 2 схемами.

Выводы

1. В гастроэнтерологическое отделение санатория поступают дети с нарушениями соматического здоровья (преимущественно с хроническим гастродуоденитом - 86,7%, в сочетании с патологией органов пищеварения -71,5%, заболеваниями со стороны других органов и систем - 76,1%), изменением психоэмоционального состояния (39,1%), напряженным социальным статусом (54,8%), что обосновывает необходимость использования комплексных методов восстановления здоровья.

2. Под влиянием восстановительного лечения у 92,5% детей улучшилось самочувствие и данные соматического здоровья, однако, динамика показателей внутренней среды, функционального, психологического состояния у этих больных менее благоприятна, что свидетельствует о недостаточности решения задач восстановления здоровья как «состояния физического, душевного и социального благополучия».

3. Дети с хроническим гастродуоденитом, поступающие в санаторий, имеют медико-социальные последствия болезни в виде висцеральных, метаболических нарушений и расстройств питания, нарушений пищеварительных функций (88,6%), которые в 75,2% случаев сочетаются с ограничениями жизнедеятельности (в том числе в питании -75,2%, в физических нагрузках - 61,5%, в обучении - 32,1%), что составляет предмет реабилитации.

4. С использованием данных особенностей состояния здоровья детей с гастроэнтерологической патологией и деятельности санатория разработали концепцию реабилитации больных, включающую цель, показания, принципы построения реабилитационного процесса, направления, выбор критериев эффективности.

5. Система реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом предусматривает реализацию концепции реабилитации, создание условий для ее осуществления, содержание и оценку эффективности; при этом системообразующим фактором выступает программа реабилитации, включающая медицинские, психологические, педагогические и социальные разделы.

6. Эффективность системы реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом доказана положительной динамикой общего уровня здоровья у 84,6% больных, минимизацией ограничений жизнедеятельности в питании, обучении, занятиях физкультурой и спортом - у 72,7%, 50,0% и 45,9%о реабилитируемых соответственно, повышением информированности о заболевании и методах восстановления здоровья у 85,7% пациентов.

Практические рекомендации

1. Для санаториев и учреждений санаторного типа предложен алгоритм проведения реабилитации больных детей, включающий: диагностику последствий болезни; определение потребности больных в медицинских, психолого-педагогических, социальных услугах; выделение клинико-реабилитационных групп; формирование реабилитационных программ и реабилитационных маршрутов; оценку эффективности.

2. Разработана типовая программа реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом в условиях санатория, содержащая медицинские, психолого-педагогические и социальные разделы, которая может быть использована для реабилитации больных в других санаториях и учреждениях аналогичного типа.

3. Разработан пакет нормативных документов, на основе которого организуется реабилитация в санатории.

4. Предложен перечень критериев оценки эффективности реабилитации, включающий показатели состояния здоровья больного ребенка и деятельности санатория по реабилитации.