Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Обоснование рациональной тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости

ДИССЕРТАЦИЯ
Обоснование рациональной тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Обоснование рациональной тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости - тема автореферата по медицине
Малыгин, Роман Викторович Санкт-Петербург 2010 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.15
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Обоснование рациональной тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости

004613665

МАЛЫГИН РОМАН ВИКТОРОВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ РАЦИОНАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРИПРОТЕЗНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ДЕК 7010

Санкт-Петербург - 2010

004618665

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени P.P. Вредена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тихилов Рашид Муртузалиевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Машков Владимир Михайлович доктор медицинских наук Бесаев Гиви Максимович

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Росздрава».

Защита состоится «28» декабря 2010 г.в/_ часов на заседании диссертационного совета Д.208.075.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Автореферат разослан « ^^ »

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Актуальность темы исследования

Эндопротезирование тазобедренного сустава является одной из наиболее динамично развивающихся областей ортопедической хирургии. С каждым годом количество таких операций значительно увеличивается, что связано, в первую очередь, с повышением продолжительности жизни и общим старением населения. Так, если в 2000 г. в мире насчитывалось 590 млн. человек в возрасте 60 лет и старше, то по прогнозам к 2025 г. их количество превысит 1 млрд., а удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава в структуре общей патологии опорно-двигательного аппарата возрастет на 80% (Тихилов P.M., 2005).

Многолетний опыт применения органосохраняющих операций при лечении больных коксартрозом (различные варианты остеотомии таза, межвертельные остеотомии бедренной кости и др.) показал, что эффективность этих вмешательств высока на ранних стадиях заболевания и существенно снижается на поздних (Корнилов Н.В., 1996). Это подтверждают показатели инвалидности, которые по прошествии времени возрастают после корригирующих остеотомии с 26% до 58%, декомпрессионных операций -с 29% до 54%, артродеза - с 20% до 75% (Загородний Н.В., 1998). Неудовлетворенность функциональными результатами лечения побудила специалистов к поиску, разработке и применению радикальных методов артро-пластики тазобедренного сустава - эндопротезированию.

Актуальность проблемы лечения больных с различными формами патологии тазобедренного сустава определяется также постоянно возрастающей тяжестью его повреждений и заболеваний, что обусловлено, с одной стороны техническим прогрессом, а с другой, более совершенными методами ранней диагностики заболеваний. По данным ряда авторов, частота дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослого населения в странах Европы колеблется от 7% до 25%, а в Санкт-Петербурге этот показатель составляет 28,7 на 10000 жителей (Шапиро К.И., 1994).

Вместе с тем, накопление и анализ опыта эндопротезирования свидетельствует о достаточно высоком риске развития как общих, так и местных осложнений, среди которых особое место занимают переломы бедренной кости. По данным зарубежной литературы, частота возникновения таких переломов при различных вариантах эндопротезирования колеблется в очень широком диапазоне - от 0,1% до 46% (Fitzgerald R.H., 1988; Mont М.А. et al., 1994; Garlus D. et al., 1996; Harris W.H., 1996; Murloy W.F. et al., 1996; Lewallen D.G., 2003).

В литературе упоминаются три категории перипротезных переломов бедренной кости: интраоперационные, выявленные во время вмешательства; интраоперационные, не выявленные во время операции, и послеоперационные (Geoffrey J., 2005). В соответствии с наиболее распространенной

Ванкуверской классификацией выделяют три типа послеоперационных переломов бедренной кости: проксимальные, средние и дистальные. Выявлена зависимость между уровнем перелома и стабильностью бедренного компонента эндопротеза.

Как правило, перипрогезные переломы бедренной кости связаны с травмой на фоне ряда предрасполагающих факторов, таких, как остеопо-роз, нестабильность бедренного компонента эндопротеза, остеолиз, структурные дефекты кости и т.д. (Doyl L.N., 1990). При этом перипротезные переломы бедренной кости в основном встречаются у больных пожилого и старческого возраста, страдающих остеопорозом с различными структурными нарушениями костной ткани и требуют несколько иных подходов к лечению, чем у лиц молодого и среднего возраста. Достигнутая в этих случаях первичная стабильная фиксация отломков нередко оказывается несостоятельной из-за нарушения процессов ремоделирования костной ткани и сниженной механической прочности сохранившихся костных структур (Лазарев А.Ф., 1998).

Консервативное лечение традиционно применяется, в основном, при перипротезных переломах проксимального отдела бедренной без смещения, при этом частота консолидации отломков достигает 25-42% (Petty D.J., 1991). Результаты хирургического лечения перипротезных переломов бедренной кости, особенно на фоне остеопороза, далеко не всегда удовлетворительные и в значительной степени зависят от правильно подобранной тактики. Выбирая метод лечения, необходимо учитывать качество кости, стабильность фиксации бедренного компонента эндопротеза, тип перелома (стабильный или нестабильный), уровень повреждения по отношению к ножке эндопротеза, общее состояние больного.

Доказано, что переломы в средней и дистальной части бедренной кости нередко сопровождаются дестабилизацией ножки эндопротеза, замедленной консолидацией и образованием ложных суставов. Поэтому консервативное лечение в этих случаях не всегда оправдано (Mallory М., 1989). Частота сращения переломов бедренной кости после адекватных оперативных вмешательств достигает 80-100%, что указывает на предпочтительность использования хирургического лечения у большинства таких пострадавших (Johanson R.F., 1986).

Однако, для достижения благоприятного результата недостаточно добиться только сращения перипротезного перелома. Лечение таких больных должно быть направлено как непосредственно на устранение возникшего повреждения, так и на сохранение стабильности бедренного компонента эндопротеза (Capello М.Е., 1986). Для определения тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости важное значение имеют их локализация и отношение плоскости перелома к проксимальному отделу бедренной кости и эндопротезу. Помимо этого, тактика лечения должна быть основана на наличии соответствующих показаний к выпол-

нению хирургической фиксации каждого типа перелома, а также учете состояния бедренного компонента эндопротеза. Несмотря на значительный арсенал хирургических методик, разработанных для лечения таких повреждений (использование специальных металлоконструкций, серкляжной фиксации, костной пластики, ревизионных бедренных компонентов), частота осложнений достигает 60% (Namba М.Е., 1991). Наиболее частыми из них являются переломы бедренной кости дистальнес фиксатора, замедленная консолидация и несращение отломков, а также нестабильность ревизионного бедренного компонента эндопротеза. При этом до 20% повторных ревизий производится по причине отсутствия признаков консолидации перелома или рефрактур после установки ревизионного бедренного компонента (Cooke Р., 1988).

Таким образом, в настоящее время проблема лечения больных с пе-рипротезными переломами бедренной кости полностью не решена и активно разрабатывается специалистами разных стран. В частности, дискутируются вопросы создания новых конструкций для остеосинтеза, выбора рациональной тактики хирургического лечения и реабилитации, увеличения сроков функционирования имплантатов в организме, профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

Цель исследования: Разработать новый высокоэффективный способ фиксации отломков и алгоритмы выбора рациональной тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру переломов бедренной кости, происходящих в процессе выполнения и после эндопротезирования тазобедренного сустава и установить закономерности возникновения различных вариантов данной патологии.

2. Разработать новый способ внутреннего остеосинтеза перипротез-ных переломов бедренной кости, провести экспериментальные исследования его прочностных характеристик, клиническую апробацию и дать сравнительную оценку эффективности его использования.

3. Определить основные факторы, влияющие на выбор лечебной тактики, и разработать научно обоснованные алгоритмы хирургического лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости.

4. Разработать научно обоснованные рекомендации по реабилитации больных с перипротезными переломами бедренной кости.

5. Изучить результаты использования предложенных разработок у больных с перипротезными переломами бедренной кости и оценить их эффективность.

Научная новизна исследования

1. На достаточно большом клиническом материале изучена структура перипротезных переломов бедренной кости в зависимости от различных причин и обстоятельств их возникновения.

2. Разработан новый способ остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости, соответствующий принципам АО-АБШ, обеспечивающий анатомическую репозицию и стабильную фиксацию отломков при условии сохранения кровоснабжения костной ткани, а также допускающий возможность проведения ранней активной реабилитации пациентов.

3. Предложены научно обоснованные алгоритмы выбора рациональной тактики хирургического лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости, выстроенные с учетом комплекса факторов, характеризующих общий статус пациента и особенности патологии бедренной кости и смежных отделов опорно-двигательной системы.

4. Определены основные принципы реабилитации больных с различными вариантами перипротезных переломов бедренной кости и разработаны научно обоснованные рекомендации для создания индивидуальных реабилитационных программ.

Практическая значимость результатов исследования

Выявленная в результате проведенного исследования зависимость риска возникновения тех или иных вариантов перипротезных переломов от целого ряда общих и местных факторов позволяет прогнозировать их структуру и грамотно планировать возможные варианты лечения

Использование разработанной пластины для фиксации перипротезных переломов бедренной кости (патент РФ № 2261681 от 19.08.2003) позволяет уменьшить травматичность и длительность оперативного вмешательства, а также величину периоперационной кровопотери, создать оптимальные условия для консолидации переломов, минимизировать сроки реабилитации и достигнуть более высоких функциональных результатов лечения.

Созданные алгоритмы выбора тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости основаны на понятных и доступных признаках, что позволяет четко принять рациональное решение и выбрать наиболее оптимальный способ фиксации отломков.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный способ внутреннего остеосинтеза является новой высокоэффективной технологией фиксации перипротезных переломов диафиза бедренной кости и обеспечивает лучшие анатомо-функциональные результаты лечения по сравнению с современными методиками остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов.

2. Основными факторами, определяющими выбор рациональной тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости, являются возраст пациента, наличие и характер сопутствующей общесоматической патологии, тип и локализация повреждения бедренной кости, а также состояние костной ткани в зоне перелома и смежных областях.

3. Использование консервативных методик показано только у больных преклонного возраста с низким уровнем жизненной активности при лечении перипротезных переломов бедренной кости без смещения отломков, локализующихся в области малого вертела.

4. Оптимальным способом фиксации отломков при переломах диа-физа бедренной кости с сохранением стабильности бедренного компонента эндопротеза является остеосинтез специальными перипротезными пластинами.

5. При перипротезных переломах бедренной кости с нарушением стабильности бедренного компонента эндопротеза показана его замена на ревизионный имплантат бесцементной фиксации. Однако у соматически неблагополучных больных преклонного возраста с низким уровнем жизненной активности целесообразно выполнять функционально-стабильный внутренний остеосинтез с целью создания условий для последующего планового ревизионного эндопротезирования.

6. Костная пластика является эффективной мерой повышения стабильности бедренного компонента эндопротеза, а также профилактики возникновения интраоперационных и послеоперационных перипротезных переломов бедренной кости. Ее выполнение необходимо во всех случаях для дополнительного укрепления ослабленной кости.

Апробация результатов исследования

Основные научные положения диссертационного исследования доложены на научно-практических конференциях «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007) и «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2008).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе одна статья в научном журнале, рекомендованном ВАК РФ, и одна глава в монографии. Получен патент РФ на изобретение № 2261681 от 19.08.2003 «Пластина для остеосинтеза переломов эндопротезированной кости».

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования применяются при лечении больных с перипротезными переломами бедренной кости в клинике ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздравсоцразвития России. Они также используются при подготовке клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих обучение на базе данного института по программам последипломного и дополнительного медицинского образования.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертационного исследования представлены на 199 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 242 источника: 58 - отечественных и 184 - иностранных Работа содержит 44 рисунка, 39 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна и практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

В первой главе (обзоре литературы) отражено современное состояние проблемы лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости (ППБК).

Анализ научной литературы показал, что представленный материал носит в значительной степени разрозненный характер, поскольку авторы в своих сообщениях основываются на различных классификациях перипро-тезных переломов бедренной кости, а при лечении больных применяются большое количество разнообразных методик фиксации отломков. Это создает определенные трудности при обобщении результатов и определении эффективности различных способов и схем лечения. Помимо этого, до настоящего времени среди специалистов, занимающихся лечением больных с рассматриваемой патологией, нет единого мнения относительно определения показаний к использованию тех или иных лечебных методик и выработки оптимальной тактики лечения таких пациентов.

Таким образом, основными нерешенными вопросами в рамках проблемы оказания медицинской помощи больным с перипротезными переломами бедренной кости являются создание новых конструкций для остео-синтеза, разработка дифференцированных алгоритмов выбора рациональной тактики хирургического лечения, а также разработка программ восстановительного лечения для таких пациентов.

Вторая глава диссертации посвящена описанию материалов и методов исследования. Диссертационное исследование состоит из двух частей. Первая часть посвящена разработке нового способа внутренней фиксации перипротезных переломов бедренной кости и систем для его осуществления, биомеханическим исследованиям их прочностных характеристик, а также клинической апробации у больных с ППБК. Вторая часть работы посвящена разработке оптимальных алгоритмов хирургического и восста-

новительного лечения больных с иерипротезными переломами бедренной кости.

Экспериментальные исследования проводили в два этапа. На первом этапе произвели математическое обоснование предлагаемого расположения и длины кортикальных винтов, фиксирующих разработанную пластину к кости. Математическое обоснование распределения осевой нагрузки по виткам резьбы было проведено путем решения дифференциального уравнения линейной теории упругости, основанного на теоретическом решении задачи о распределении нагрузки среди витков резьбового соединения (Жуковский Н.Е., 1902). При этом изучено влияние следующих основных факторов на прочность соединения разработанной перипротезной пластины с костыо при использовании предложенной схемы ее крепления: 1) эффективная длина резьбового соединения; 2) механическая схема приложения внешней нагрузки па фиксатор; 3) величина шага резьбы кортикальных винтов, фиксирующих перипротезную пластину.

На втором этапе экспериментальных исследований проведены стендовые испытания образцов разработанных и традиционных внутренних фиксаторов на их устойчивость к различным внешним механическим воздействиям. В экспериментах использованы 20 однотипных моделей ППБК подтипа В1 по Ванкуверской классификации ППБК в модификации С.Р. Duncan и В.А. Masri (1995), приготовленных из нативных препаратов бедренных костей. В первой половине случаев переломы были фиксированы предложенной перипротезной пластиной, во второй - пластинами с угловой стабильностью и монокортикальной фиксацией винтов.

Биомеханические исследования проводили в двух сериях экспериментов. В первой серии изучали прочность фиксации ППБК при использовании двух вышеуказанных типов пластин под действием постоянно возрастающих сагиттально ориентированных нагрузок. Исследования проводили на базе РНИИТО им Р.Р.Вредена на установке «Стенд для исследования биомеханики жесткости остеосинтеза». Всего выполнено по пять экспериментов для каждого способа фиксации. Во второй серии биомеханических исследований были произведены испытания экспериментальных образцов (по пять для каждого типа фиксаторов) на их устойчивость к вибронагрузкам. Испытания проводились на базе Центрального научно-исследовательского института робототехнической кибернетики (ЦНИИ РТК).

Материалом для клинической части работы послужили результаты лечения 97 больных с перипротезными переломами бедренной кости, которым были выполнены различные варианты эндопротезирования тазобедренного сустава в хирургических отделениях клиники ФГУ РНИИТО им.Р.Р.Вредена за период с 1995 по 2009 гг. Среди этих больных преобладали женщины (71,1%), мужчин было значительно меньше (28,9%). Воз-

раст пациентов колебался от 22 до 98 лет (в среднем 56,5 ± 6,1). Средний возраст мужчин составил - 53,7 ± 5,9 лет и у женщин - 58,8 ± 6,4 лет.

У 96 из этих пациентов были отмечены односторонние переломы бедренной кости, у 1 - переломы носили двусторонний характер. В зависимости от обстоятельств возникновения ППБК все больные были разделены на две группы: 1) получившие интраоперационные; и 2) получившие послеоперационные ППБК. При этом в целом интраоперационные переломы выявлены у 63 больных (всего 64 перелома), а послеоперационные - у 34 пациентов. В каждую группу вошли больные с осложнениями как первичного, так и ревизионного эндопротезирования

С целью проведения сравнительной оценки эффективности клинического использования разработанного фиксатора для внутреннего остеосин-теза ППБК в рамках вышеописанного массива клинических наблюдений была выделена отдельная выборка из 14 больных, получивших перипро-тезные переломы типа В и С. Эти пациенты были разделены на две равные группы: основную и контрольную, в каждую из которых вошли по 7 больных с однородными повреждениями. У больных контрольной группы осуществили остеосинтез блокирующими прямыми пластинами, у пациентов основной группы использовалась разработанная новая специальная пластина для остеосинтеза ППБК.

Окончательная оценка отдаленных результатов лечения больных с ППБК в целом была проведена у 61 (62,8%) пациента в сроки от 6 мес до 2 лет (в среднем - через 12,5 ± 4,3 месяцев) после травмы.

При выполнении исследования использовались клинические, лабораторные, лучевые, биомеханические, электрофизиологические, ультразвуковые, патоморфологические методы исследования. Интегральную оценку функциональных возможностей и качества жизни больных с ППБК проводили при помощи модифицированной шкалы Harris. При этом показатели от 0 до 60 баллов считали неудовлетворительным результатом, от 60 до 70 - удовлетворительным, от 70 до 80 - хорошим; от 80 до 100 баллов - отличным.

Статистический анализ полученных данных производили с помощью программ «Microsoft Excel» и «Statistica for Windows - 6.0» с использованием непараметрических методов. При проверке однородности основной и контрольной групп больных были использованы критерии Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни. При этом статистически значимых различий между данными группами получено не было (р>0,05). При анализе исходов лечения больных использовали односторонний точный критерий Фишера с точным указанием вероятности ошибочного отклонения нулевой гипотезы (р).

В третьей главе диссертации изложены результаты исследований по разработке и экспериментально-клиническому обоснованию нового спосо-

ба внутреннего остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости.

Разработанный способ характеризуется использованием фиксатора, представляющего собой изогнутую по оси накостную пластину с ограниченным контактом и с двумя рядами отверстий, форма и расположение которых обеспечивают возможность тангенциального проведения кортикальных винтов под углом от 40° до 60° друг к другу (патент РФ № 2261681 от 19.08.2003). Пластины изготавливали в исполнениях с 12, 14 и 16 отверстиями. Для фиксации низких перипротезных переломов были предложены пластины с эпиметафизарным фиксирующим узлом различной конфигурации. Фиксаторы производили из титанового сплава марки ВТ-6 (Ть6А1-4У) (рис.1).

Конфигурация предложенной пластины обеспечивает ограниченный контакт поверхности фиксатора с костью, правильную самопроизвольную ориентацию (и соответственно - репозицию) отломков при фиксации их кос-тодержателем, исключение возникновения смещений отломков в сагиттальной плоскости в ходе операции остеосинтеза, а также увеличение стабильности фиксации отломков в послеоперационном периоде. Расположение и форма отверстий в пластине обеспечивает тангенциальное проведение винтов, что исключает не только нежелательный контакт винтов с ножкой эндопро-теза, но и создает значительно большую площадь их контакта с костью.

Конструктивные особенности разработанной пластины для внутренней фиксации ППБК дают возможность выполнить без значительных технических трудностей остеосинтез любого перипротезного перелома В и С типов вне зависимости от уровня повреждения, типа перелома и длины ножки эн-допротеза; обеспечить высокую стабильность фиксации отломков и возможность проведения ранней реабилитации у больных с любым типом ППБК; избежать необходимости выполнения ревизионного эндопротезирования при переломе бедренной кости вблизи ножки эндопротеза (переломы типа В), как в случаях отсутствия показаний к замене ножки (нет расшатывания), так и при невозможности выполнения ревизионного эндопротезирования.

Рис. 1.Конструктивные особенности разработанной пластины для фиксации перипротезных переломов бедренной кости

Результаты математического обоснования предлагаемого расположения и длины кортикальных винтов, фиксирующих разработанную пластину к кости выявили преимущества использования винтов с большим количеством витков, что увеличивает прочность фиксации отломков. Проведенные расчеты показали увеличение эффективной длины резьбового соединения одного винта, фиксирующего перипротезную пластину с костью, более чем в 2 раза по сравнению с монокортикальными винтами для фиксации пластины с угловой стабильностью.

В ходе первой серии биомеханических стендовых исследований было установлено, что средние значения внешних нагрузок, при которых происходила потеря стабильности фиксации отломков, составили 135,5±6,4 кг для разработанной пластины и 106,2±4,8 кг для прямой блокированной пластины. Таким образом, прочностные характеристики фиксации ППБК разработанной пластиной в 1,3 раза превышали аналогичные показатели для пластин с угловой стабильностью винтов. Данные, полученные во второй серии биомеханических исследований, свидетельствуют, что при фиксации отломков бедренной кости разработанной перипротезной пластиной наблюдалась более высокая стабильность амплитудно-частотных характеристик колебательного процесса. При проведении испытаний на моделях, содержащих обычные блокируемые пластины, наблюдалось увеличение резонансной частоты образца примерно в 1,3 раза, а также резкое изменение передаточных характеристик между контрольными датчиками в интервале от 600000 до 700000 циклов воздействия. Во всех случаях видимых разрушений экспериментальных образцов обнаружено не было.

В целом, результаты математического моделирования и стендовых биомеханических исследований позволили сделать вывод, что стабильность фиксации перипротезных переломов бедренной кости предложенной пластиной является достаточной и не уступает прочностным характеристикам внутреннего остеосинтеза современными накостными системами.

При сравнительном анализе результатов клинического применения разработанной перипротезной пластины у больных с ППБК было установлено, что длительность оперативного вмешательства у больных основной группы в среднем составила 55,7±38,2 мин; величина интраоперационной крово-потери - 507,1±242,3 мл. Средний срок консолидации отломков составил 4,1±0,4 мес; длительность восстановительного периода - 5,1+0,7 мес. Средняя сумма баллов по шкале Харриса составила 82,1+4,0 балла, что в целом соответствовало отличному результату.

Среди больных контрольной группы среднее время операции и средняя величина интраоперационной кровопотери были больше, чем в основной и составляли 145,7±19,2 мин и 1114,31687,2 мл соответственно. Такое резкое увеличение значений данных показателей отчасти можно объяснить тем, что в 5 случаях из 7 происходили интраоперационные ППБК, причем у 3 таких больных производились ревизионные вмешательства. Средние сроки консо-

лидации отломков и продолжительность периода восстановительного лечения у больных контрольной группы также были выше, чем в основной и составили 6,4+0,8 мес и 8,1±2,1 мес соответственно. При оценке результатов лечения по шкале Харриса среднее значение равнялось 72,6+7,8 баллов, что в целом было расценено как хороший результат. Результаты функциональных, исследований также свидетельствовали о более медленном восстановлении функции оперированной конечности у больных контрольной группы.

В четвертой главе диссертации изложены результаты анализа структуры перипротезных переломов бедренной кости, а также результатов лечения больных рассматриваемой категории и разработки оптимальных алгоритмов их хирургического лечения.

В соответствии с Ванкуверской классификацией ППБК в модификации С.Р.Випсап и В.Л.Маян (1995), из всех 98 больных большую часть клинических наблюдений составили пациенты с переломами типа А (46,9%). При этом у всех этих больных переломы возникли во время операции эндопротезирования. Второе место (42,6%) заняли переломы среднего отдела бедренной кости типа В, которые чаще всего возникали в послеоперационном периоде. При этом в целом подтип В1 был отмечен у 16,3%, подтип В2 - у 23,5%, подтип ВЗ - у 3,1% пациентов. Наименьшее количество клинических наблюдений 10,2% составили больные с перипро-тезными переломами бедренной кости типа С, которые с одинаковой частотой возникали как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Общее количество больных женского пола более чем в два раза превышало число мужчин как в группе пациентов с интраоперационными, так и в группе с послеоперационными повреждениями (табл. 1). Данное соотношение также сохранялось в группе больных с интраоперационными ППБК типа А. Интраоперационные переломы подтипа В1 более характерны для лиц мужского пола, при переломах подтипа В2 - наблюдали обратную картину. Подтип ВЗ — выявлен у одного пациента из данной группы. Интраоперационные переломы типа С возникали только у больных женского пола. В группе больных с послеоперационными ППБК переломы подтипа В1 чаще всего возникали у лиц женского пола, при переломах подтипа В2 половое соотношение уравнивалось, а переломы подтипа ВЗ и типа С имели место только у женщин.

Таблица 1

Распределение больных с различными типами ППБК по полу

Типы и подтипы переломов Интраоперационные переломы (п = 64) Послеоперационные переломы (п = 34) Всего

мужчины женщины мужчины женщины

п % п % п % п % п %

А 12 18,8 34 53,1 - - - - 46 46,9

В1 5 7,8 3 4,7 2 5,9 6 17,6 16 16,3

В2 1 1,6 3 4,7 9 26,5 10 29,4 23 23,5

ВЗ 1 1,6 - - - - 2 5,9 3 3,1

С - - 5 7,8 - - 5 14,7 10 10,2

ИТОГО 19 29,7 45 70,3 11 32,4 23 67,6 98 100

п — количество переломов

Перипротезные переломы бедренной кости в целом чаще всего возникали у больных, которым выполнили бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава. Такая тенденция была особенно характерна для переломов типа А. Также следует отметить, что переломы подтипа ВЗ возникали только при ревизионном эндопротезировании.

Общая доля интраоперационных ППБК составила 65,3%. Из них в 43,9% случаев переломы возникли при первичных операциях и в 21,4% -при ревизионных. Доля послеоперационных переломов составила 34,6%: 23,4% из них возникли после первичных и 11,2% - после ревизионных вмешательств (табл. 2 и 3).

Таблица 2

Зависимость частоты возникновения интраоперационных ППБК от варианта эндопротезирования и способа фиксации бедренного компонента ЭП

Типы и подтипы переломов Вариант эндопротезирования ТБС Всего (п = 64)

Первичное (п = 43) Ревизионное (п = 21)

цементное бесцементное цементное бесцементное

п % п % п % п % п %

А 7 10,9 26 40,6 4 6,3 9 14,1 46 71,9

В1 2 3,1 4 6,3 1 1,6 1 1,6 8 12,5

В2 1 1,6 1 1,6 1 1,6 1 1,6 4 6,3

ВЗ - - - - 1 1,6 - - 1 1,6

С 2 3,1 - - 1 1,6 2 3,1 5 7,8

ИТОГО 12 18,8 31 48,4 8 12,5 13 20,3 64 100

п - количество переломов

Таблица 3

Зависимость частоты возникновения послеоперационных ППБК от варианта эндопротезирования и способа фиксации бедренного компонента ЭП

Типы и подтипы переломов Вариант эндопротезирования ТБС Всего (п = 34)

Первичное (п = 23) Ревизионное (п= 11)

цементное бесцементное цементное бесцементное

п % п % п % п % п %

А - - - - - - - - - -

В1 2 5,9 3 8,8 2 5,9 1 2,9 8 23,5

В2 9 26,5 5 14,7 4 11,8 1 2,9 19 55,9

ВЗ - - - - - - 2 5,9 2 5,9

С 2 5,9 2 5,9 - - 1 2,9 5 14,7

ИТОГО 13 38,2 10 29,4 6 17,6 5 14,7 34 100

п - количество переломов

В общей структуре интраоперационных ППБК существенно преобладали переломы типа А. Среди других переломов чаще всего возникали повреждения подтипа В1 и типа С. С другой стороны, в группе больных с интраоперационными ППБК повреждения бедренной кости чаще всего происходили при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава системами бесцементной фиксации, причем подобное соотношение было характерно как для первичных, так и для ревизионных операций. В группе больных, получивших послеоперационные ППБК, наблюдали обратное соотношение: преобладали переломы, возникшие после цементного эндопротезирования тазобедренного сустава. В структуре послеоперационных ППБК были отмечены только переломы типа В и С с преобладанием повреждений подтипа В2.

При лечении больных с ППБК хирургические вмешательства в целом выполнили у 87,7% пациентов, методики консервативного лечения использовали у 12,3% больных, все из которых получили интраоперацион-ные повреждения бедренной кости. Основную часть прооперированных пациентов составили больные с интраоперационными переломами (60,5%), с послеоперационными - 39,5% случая.

В общей структуре хирургических вмешательств у больных с ППБК преобладали методики проволочной фиксации отломков (46,0% случаев); значительно реже выполняли ревизионное эндопротезирование (20,3% случаев), а также остеосинтез ППБК пластинами (14,2% случаев). Однако частоты использования тех или иных способов лечения ППБК в группах больных с интра- и послеоперационными повреждениями были принципиально различными. При этом основной причиной различий в выборе спо-

соба лечения и методики фиксации отломков при интра- и послеоперационных ППБК явилась различная их структура. Так, ППБК типа А были характерны только для больных с интраоперационными повреждениями, что обусловило высокую частоту использования в этой группе проволочной фиксации отломков, а также консервативного лечения. С другой стороны для больных с послеоперационными ППБК характерна значительно большая частота переломов на уровне ножки эндопротеза с потерей ее стабильности или на фоне выраженного остеолиза костной ткани (подтипы В2 и ВЗ). Это стало причиной значительного увеличения доли операций ревизионного эндопротезирования в общей структуре хирургических вмешательств у пациентов данной группы. Частота использования прямых и пе-рипротезных пластин у больных с послеоперационными ППБК была выше, чем у пациентов с интраоперационными повреждениями, что можно объяснить стремлением хирургов использовать наименее травматичные методики фиксации отломков (серкляжи и костный цемент), тем самым значительно не увеличивая общую продолжительность и общую травматичность операции.

Из всех больных с перипротезными переломами бедренной кости типа «А» в 7 (15,2%) наблюдениях проводилось консервативное лечение. Это были случаи, когда не возникало прямой угрозы для стабильности ножки эндопротеза. У 31 (67,4%) больных переломы были фиксированы одним или несколькими серкляжами, у 3 (6,5%) в комбинации с костным цементом, у 2 (4,3%) - с кортикальными костными аллотрансплантатами, у 3 (6,5%) пациентов была выполнена фиксация системой «GTR+Cable ready system». Средний отдаленный результат лечения больных с переломами данного типа расценен как хороший (78,3 баллов по шкале Харриса). Объяснить этот факт можно тем, что из 46 интраоперационных переломов в у 13 больных производили повторное ЭП, у которых еще до выполнения данной операции имело место выраженное нарушение функции конечности. При этом добиться существенного восстановления функции путем ревизионного эндопротезирования удалось далеко не во всех случаях.

При лечении больных с перипротезными переломами бедренной кости подтипа В1 консервативное лечение использовали у 3 (37,5%) пациентов, получивших интраоперационные ППБК. В остальных случаях чаще всего применяли серкляж (3 или 37,5%), у оставшихся двух больных выполнили внутренний остеосинтез ППБК прямой пластиной и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. Из 8 больных с послеоперационными ППБК в половине случаев произвели фиксацию отломков проволочным серкляжем в сочетании с костной аллопластикой, в результате чего был достигнут хороший результат лечения (средний балл по шкале Харриса - 78,1). Еще у 4 больных отломки фиксировали разработанными перипротезными пластинами; результат таких операций был расценен как отличный (в среднем 83,5 баллов по шкале Харриса). У больных с интрао-

перационными ППБК результаты лечения были несколько хуже: средний балл по шкале Харриса был равен 65,3 баллов.

Все больные с перипротезными переломами подтипа В2 лечились хирургическими методами. При этом у больных с интраоперационными повреждениями чаще всего использовали серкляж (2 или 50,0%), у 1 пациента выполнен внутренний остеосинтез прямой пластиной, у 1 - фиксация с использованием костного цемента. У больных с послеоперационными повреждениями в 16 (84,2%) случаях выполнили ревизионное эндопроте-зирование, причем в 5 (26,3%) случаях потребовалась аллопластика кортикальными трансплантатами. Фиксация отломков проволочными серкляжа-ми также в сочетании с костной аллопластикой была применена у 2 (10,5%), кабельная фиксация-у 1 (5,3%) больного. Средний балл по шкале Харриса у больных с интраоперационными ППБК составил 71,2; с послеоперационными повреждениями - 82,7.

У больных с перипротезными переломами бедренной кости подтипа ВЗ во всех случаях выполнили ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. Кроме того, у 1 больной одновременно с ревизионным эндопротезированием для повышения стабильности соединения отломков дополнительно выполнили остеосинтез разработанной перипротезной пластиной. Несмотря на значительный объем повреждений и травматичность операций, у всех больных удалось достичь хорошего уровня функциональной активности. Средний балл по шкале Харриса у пациентов с послеоперационными ППБК составил 78,3 баллов, у больного с интраоперацион-ным переломом — 76 баллов. Причем для подобного контингента больных, учитывая их анамнез, исходные данные, количество и объем перенесенных ранее операций подобные показатели можно расценить как высокие.

При лечении больных с перипротезными переломами типа С в большинстве случаев (8 или 80,0%) применили хирургические методики лечения. Показанием к консервативному лечению, которое проводилось у 2 больных с интраоперационными повреждениями, явилось наличие тяжелой общесоматической патологии, сопровождающейся крайне высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений вследствие увеличения времени и травматичное™ оперативного вмешательства. У больных с интраоперационными ППБК, подвергшихся хирургическому лечению, во всех случаях произвели остеосинтез прямыми пластинами с угловой стабильностью винтов. Всем пациентам с послеоперационными переломами выполнили внутренний остеосинтез отломков: троим больным — разработанными перипротезными пластинами, одному больному - прямой блокируемой пластиной и еще одному пациенту с косым переломом осуществили фиксацию отломков серкляжами. У пациентов с послеоперационными травмами получены более высокие отдаленные функциональные и клинические результаты, чем у больных с интраоперационными повреждениями.

В первом случае средний балл по шкале Харриса составил 81,5, во втором случае-75,1 баллов.

В целом при изучении отдаленных результатов лечения было установлено, что в группе больных с интраоперационными ППБК сращение отломков наступило в 39 (97,5%) случаев. Средний срок консолидации составил 5,1+0,8 месяцев; средний результат лечения по шкале Харриса -73,2+5,1 баллов. У больных с послеоперационными ППБК во всех случаях достигнуто сращение отломков. Средние сроки консолидации снижены (4,6±0,6 месяцев), а средние результаты лечения по шкале Харриса - несколько выше (80,9±1,7 баллов), чем в предыдущей группе. Основными причинами этих различий, на наш взгляд, являются использование у части больных с интраоперационными ППБК типа В и С консервативных методик лечения, а также менее травматичных, но в тоже время характеризующихся меньшей стабильностью, методик хирургической фиксации отломков.

При выборе рациональной тактики лечения больных с ППБК учитывали возраст пациента, наличие и характер сопутствующей общесоматической патологии, тип и локализацию повреждения, а также состояние костной ткани в зоне перелома и смежных областях.

На основании анализа отдаленных результатов лечения мы пришли к выводу, что у больных с перипротезными переломами бедренной кости типа А целесообразно выполнять хирургическую фиксацию отломков проксимального отдела бедренной кости. При этом способ остеосинтеза должен обеспечивать стабильность соединения отломков, что может быть достигнуто использованием серкляжей, а также кабельных систем, фиксирующих большой вертел. Использование консервативных методик показано только у больных преклонного возраста с низким уровнем жизненной активности при лечении переломов типа А без смещения отломков, локализующихся в области малого вертела (рис. 2).

У больных с перипротезными переломами бедренной кости типа В при выборе лечебной тактики, прежде всего, следует уделять внимание состоянию бедренного компонента эндопротеза, так как от его стабильности будет зависеть объем предстоящего вмешательства (рис. 3).

Рис. 2. Алгоритм лечения больных с перипротезными переломами проксимального отдела бедренной кости (типа А)

При перипротезных переломах подтипа В1, для которых характерно сохранение стабильности бедренного компонента эндопротеза, необходимо выполнение надежной фиксации костных отломков. В противном случае в ближайшие сроки после сращения перелома возможно расшатывание ножки эндопротеза, что потребует выполнения ревизионного вмешательства. При этом наиболее оптимальными вариантами остеосинтеза таких переломов следует считать фиксацию разработанными перипротезными пластинами или пластинами с угловой стабильностью винтов.

При перипротезных переломах подтипа В2, случившихся на фоне цементной фиксации бедренного компонента эндопротеза необходимо выполнить его замену с фиксацией отломков на длинной ревизионной бесцементной ножке. Дефекты кости, возникающие при удалении цементной ножки целесообразно замещать кортикальными аллотрансплантатами. У соматически неблагополучных больных преклонного возраста с низким уровнем жизненной активности целесообразно выполнять функционально-стабильный внутренний остеосинтез с целью создания условий для последующего планового ревизионного эндопротезирования.

Перелом типа В

- ч

Подтип В1 стабильность ножки сохранена

Внутренний остеосинтез

1) Перипротезные пластины

2) Пластины типа 1.СР с кабельными системами

При цементном ЭП

Ревизионное ЭП «Press-fit» компонентом

Подтип В2

стабильность ножки нарушена -^-

При бесцементном ЭП

Высокая Низкая ак-

активность, тивность,

молодой пожилой

1

Внутренний остеосинтез

1) Перипротезные пластины

2) Пластины типа LCP

3) Серкляж

При необходимости - костная пластика кортикальными трансплантатами

Рис. 3. Алгоритмы лечения больных с перипротезными переломами диафиза бедренной кости (подтипа В1 и В2)

Тактика лечения больных с ППБК подтипа ВЗ в значительной степени определяется уровнем их функциональной активности (рис. 4). При высоком уровне функциональной активности наиболее оправдано ревизионное эндопротезирование «Press-fit» компонентом. Если в результате этого не удается достигнуть стабильности отломков, показана дополнительная их фиксация пластинами или серкляжами. Аналогичный подход следует использовать у малоактивных пациентов, которым были установлены ножки цементной фиксации. Однако в случае исходного бесцементного эндопротезирования у таких больных целесообразно выполнять внутренний остеосинтез теми способами, которые обеспечивают максимальную стабильность соединения отломков. Наличие остеопороза и дефектов бедренной кости в обязательном порядке требует проведения костной пластики кортикальными аллотрансплантатами.

У больных с ППБК типа С показано выполнение внутреннего остео-синтеза отломков, выбор способа которого определяется локализацией перелома (рис. 5). При локализации перелома вблизи дистального конца ножки эндопротеза наиболее оптимален остеосинтез разработанной пери-протезной пластиной. При более дистальных повреждениях возможно использование как специальных перипротезных, так и обычных пластин с

угловой стабильностью винтов. При перипротезных переломах дистально-го метаэпифиза бедренной кости для фиксации отломков можно использовать любые методики внутреннего остеосинтеза переломов подобной локализации: пластины с угловой стабильностью винтов типа ЫБЭ; перипро-тезные и обычные мыщелковые пластины; интрамедуллярные блокированные штифты.

Рис. 4. Алгоритмы лечения больных с перипротезными переломами диафиза бедренной кости (подтипа ВЗ)

Рис. 5. Алгоритмы лечения больных с перипротезными переломами диафиза бедренной кости (типа С)

В пятой главе диссертации представлены результаты разработки рекомендаций по реабилитации больных с перипротезными переломами бедренной кости. Главной целью реабилитационного лечения таких пациентов являлось максимально возможное восстановление функции поврежденной конечности и социальная адаптация больных. Основные принципы реабилитации заключались в индивидуализации реабилитационных мероприятий, максимально раннем их начале, последовательности, методичности и комплексности применяемых приемов. Рекомендации по реабилитации больных с перипротезными переломами бедренной кости были разработаны на основе программ восстановительного лечения после операций эндо-протезирования тазобедренного сустава.

Особенностями реабилитации больных с проксимальными перипротезными переломами бедренной кости (тип А) и переломами на уровне ножки эндопротеза с сохранением ее стабильности (подтип В1) в раннем послеоперационном периоде являлись исключение упражнений по активной разработке движений и глубокого сгибания оперированной нижней конечности в ТБС (наклонов туловища), а также активного отведения и приведения выпрямленной ноги из положения лежа на спине во избежание избыточного напряжения отводящих и приводящих мышц.

У больных с ППБК подтипа В2, которым выполняли ревизионное эндопротезирование, как правило, длинным ревизионным бедренным компонентом бесцементной фиксации, увеличивали сроки постельного режима до 3-5 дней в зависимости от индивидуальных особенностей организма

пациента и тяжести его состояния после операции. При проведении ЛФК делали акцент на упражнения в изометрическом режиме для оперированной конечности параллельно с активными движениями здоровой конечностью, а также проведение сеансов с БОС в изометрическом пассивном режиме. Расширение двигательного режима производили постепенно с увеличением количества упражнений. Вертикализацию больных осуществляли в сроки не ранее 4-6 суток после операции.

Особенностью ранней реабилитации пациентов с ППБК подтипа В2, которым производили внутренний остеосинтез отломков с сохранением ножки эндопротеза являлось сокращение сроков постельного режима до 34 суток, а также более длительное ограничение использования веса оперированной конечности. При этом из программ ЛФК исключали подъемы прямой ноги из положения лежа на спине и на боку. Для тренировки мышц абдукторов разрешали отведение прямой ноги на 4-5 сутки после операции и только по скользящей поверхности. Процедуры БОС назначали в более активном режиме, чем у больных с аналогичными травмами после ревизионного эндопротезирования.

Реабилитация больных с ППБК подтипа ВЗ, особенно тех, которым помимо замены бедренного компонента эндопротеза выполнили внутренний остеосинтез отломков дистального отдела бедренной кости, в раннем послеоперационном периоде характеризовалась увеличением сроков постельного режима до 6-7 суток, а также использованием еще более щадящих методик ЛФК с выполнением в течение первой недели лишь пассивных движений в суставах оперированной конечности.

У больных с перипротезными переломами бедренной кости типа С в ближайшем послеоперационном периоде проводили достаточно раннюю вертикализацию (на 2-3 сутки). Из курса ЛФК исключали упражнения на сгибание и отведение из исходного положения стоя и лежа.

Таким образом, анализ результатов проведенного диссертационного исследования дает основания сделать вывод о перспективности использования предложенных разработок при лечении пострадавших с перипротезными переломами бедренной кости.

ВЫВОДЫ

1. В структуре перипротезных переломов бедренной кости доля ин-траоперационных повреждений составила 65,3%, послеоперационных -34,6%. Среди интраоперационных травм переломы типа А были отмечены в 71,9% случаев, подтипа В1 - в 12,5%, подтипа В2 - в 6,3%, подтипа ВЗ -в 1,6%, типа С - в 7,8%. Для послеоперационных переломов были характерны только повреждения диафиза бедренной кости: подтипа В1 - в 23,5% наблюдений, подтипа В2 - в 55,9%, подтипа ВЗ - в 5,9%, типа С - в 14,7%.

2. Разработанный способ внутреннего остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости характеризуется использованием принципи-

ально нового фиксатора, представляющего собой изогнутую по оси накостную пластину с двумя рядами отверстий, форма и расположение которых обеспечивают возможность тангенциального проведения кортикальных винтов под углом от 40° до 60° друг к другу. Биомеханические прочностные характеристики фиксации отломков предложенной пластиной в 1,3 раза превышают аналогичные параметры остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов. Использование предложенного способа остеосинтеза у больных с перипротезными переломами диафиза бедренной кости позволяет достичь более высоких функциональных результатов лечения.

3. Основными факторами, определяющими выбор рациональной тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости являются возраст пациента, наличие и характер сопутствующей общесоматической патологии, тип и локализацию повреждения, а также состояние костной ткани в зоне перелома и смежных областях.

4. Хирургическое лечение показано у подавляющего большинства больных с перипротезными переломами бедренной кости, за исключением некоторых случаев переломов в области малого вертела. При этом внутренний остеосинтез является методом выбора для лечения переломов с сохранением стабильности бедренного компонента эндопротеза, а также эффективным средством обеспечения дополнительной стабилизации костных отломков и ножки эндопротеза в случаях нарушения ее стабильности требующих выполнения ревизионного эндопротезирования.

5. Реабилитация больных с перипротезными переломами бедренной кости существенно отличается от реабилитации пациентов после неослож-ненного эндопротезирования тазобедренного сустава. Эти отличия обусловлены большей длительностью и травматичностью перенесенного вмешательства, наличием, локализацией и характером перелома бедренной кости, а также прочностными характеристиками использованного способа хирургической фиксации отломков. Эти факторы прежде всего следует учитывать при построении индивидуальных реабилитационных программ.

6. Использование предложенных разработок у больных с перипротезными переломами бедренной кости позволило в подавляющем большинстве случаев добиться хороших и отличных функциональных результатов лечения на фоне высоких показателей восстановления анатомии поврежденной конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практической деятельности при лечении больных с перипротезными переломами бедренной кости наиболее целесообразно использование Ванкуверской классификации в модификации С.Р.Бипсап и В.А.МаБП (1995), в которой учитываются не только локализация и распространение

перелома, но и стабильность фиксации бедренного компонента эндопроте-за.

2. Основной целью лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости нужно считать не только достижение полноценной консолидации отломков, но и сохранение стабильности бедренного компонента эндопротеза.

3. У больных с перипротезными переломами бедренной кости типа А целесообразно выполнять хирургическую фиксацию отломков. Для обеспечения стабильности соединения отломков показано использование серкляжей, а также кабельных систем, фиксирующих большой вертел.

4. Консервативное лечение показано только при переломах типа А без смещения отломков, локализующихся в области малого вертела у больных преклонного возраста с низким уровнем жизненной активности.

5. У больных с ППБК типа В и проксимальными переломами типа С при наличии показаний для внутреннего остеосинтеза отломков наиболее оптимальным его способом следует считать фиксацию разработанными перипротезными пластинами.

6. При лечении больных с ППБК, сопровождающихся нарушением стабильности цементного бедренного компонента эндопротеза, во всех случаях показана его замена на ножку бесцементной фиксации.

7. При наличии остеопороза и дефектов бедренной кости вне зависимости от типа ППБК необходимо выполнение костной пластики с использованием кортикальных и/или губчатых костных аллотрансплантатов.

8. При построении программ восстановительного лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости можно использовать базовые принципы реабилитации пациентов после неосложиенного эндопроте-зирования тазобедренного сустава. В тоже время следует учитывать сугубо индивидуальный характер ведения больных с ППБК в послеоперационном периоде, что обусловлено значительной длительностью и травматично-стью перенесенного вмешательства, наличием, локализацией и характером перелома бедренной кости, а также особенностями использованного способа фиксации отломков.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тихилов P.M. Осложнения после эндопротезнрования тазобедренного сустава / Р.М.Тихилов, В.А. Разоренов, B.C. Сивков, В.А. Ар-тюх, Р.В. Малыгин // Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / под ред. P.M. Тихилова и В.М. Шаповалова. - СПб. : РНИИТО им. P.P. Вредена, 2008. - Гл. 9. - С. 259-293.

2. Тихилов P.M. Пластина для остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости / P.M. Тихилов, И.А. Воронкевич, Р.В. Малыгин, С.А. Ласунский // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 2. - С. 117-122.

3. Гончаров М.Ю. Заполняемость регистра эндопротезирования тазобедренного сустава / М.Ю.Гончаров, Р.М.Тихилов, В.С.Сивков, Р.В.Малыгин, А.В.Сементковский // XIII Национальный конгресс «Человек и его здоровье» // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 4 (Приложение). - С. 28.

4. Воронкевич И.А. Накостный остеосинтез лерипротезных переломов специализированной пластиной / И.А.Воронкевич, Р.М.Тихилов, Р.В.Малыгин // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации в травматологии и ортопедии: Матер. I съезда травматологов-ортопедов Казахстана // Травматология жэне ортопедия. - 2009. - № 2 (спец. вып.) - С. 71-72.

5. Тихилов P.M. Эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием бедренного компонента Corail: мед. технология / Р.М.Тихилов, В.С.Сивков, М.Ю.Гончаров, Р.В.Малыгин, А.В.Сементковский. - СПб., 2010. - 20 с.

6. Патент 2261681 РФ, МПК7 А61 В17/58 Пластина для остеосиитеза переломов эндопротезированной кости / И.А. Воронкевич, В.Д. Мамонтов, Р.В. Малыгин. - № 2003125573/14 ; заявл. 19.08.03. ; опубл. 10.10.05, Бюл. № 28.

Подписано в печать 30.11.2010г. Формат 60x84/16 П.л. 1,6 Уч.-изд.л 1,6. Тир. 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «Турусел» 197376, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова д.38. toroussel@mail.ru Зак.№ 13256 от 30.11.20 Юг.

 
 

Оглавление диссертации Малыгин, Роман Викторович :: 2010 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРИПРОТЕЗНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРЕННОЙ

КОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Общие сведения

1.2. Классификации перипротезных переломов бедренной кости

1.3. Факторы риска перипротезных переломов бедренной кости •

1.4. Профилактика перипротезных переломов бедренной кости

1.5. Лечение перипротезных переломов бедренной кости

1.6. Резюме

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования

2.2. Методики экспериментальных исследований

2.2.1. Гистологические исследования

2.2.2. Биомеханические стендовые исследования

2.3. Методики клинических исследований

ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО СПОСОБА ВНУТРЕННЕГО ОСТЕОСИН-ТЕЗА ПЕРИПРОТЕЗНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

3.1. Характеристика разработанной конструкции для внутреннего остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости

3.2. Результаты экспериментальных исследований прочностных параметров нового способа внутреннего остеосинтеза перипротезных 79 переломов бедренной кости

3.2.1. Математические обоснования оптимальной компоновки и дизайна разработанного фиксатора

3.2.2. Результаты биомеханических исследований прочностных параметров разработанного способа внутреннего остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости

3.3. Особенности и результаты клинического применения нового способа внутреннего остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости

3.4. Резюме

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ, ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМОВ ХИРУРГИЧЕСКО- 101 ГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРИПРОТЕЗНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

4.1. Анализ структуры перипротезных переломов бедренной кости

4.2. Анализ способов и результатов лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости

4.3. Разработка алгоритмов выбора рациональной тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости

4.4. Резюме

ГЛАВА 5. РАЗРАБОТКА РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРИПРОТЕЗНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

5.1. Цели, задачи и общие принципы реабилитации больных с перипротезными переломами бедренной кости

5.2. Реабилитация больных с перипротезными переломами бедренной кости в раннем послеоперационном периоде

5.3. Реабилитация больных с перипротезными переломами бедренной кости в позднем послеоперационном периоде

5.4. Резюме

 
 

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Малыгин, Роман Викторович, автореферат

Актуальность темы

Эндопротезирование тазобедренного сустава является одной из наиболее динамично развивающихся областей ортопедической хирургии. С каждым годом количество таких операций значительно увеличивается, что связано, в первую очередь, с повышением продолжительности жизни и общим старением населения. Так, если в 2000 г. в мире насчитывалось 590 млн. человек в возрасте 60 лет и старше, то по прогнозам к 2025 г. их количество превысит 1 млрд., а удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава в структуре общей патологии опорно-двигательного аппарата возрастет на 80% (Тихилов P.M., 2005).

Многолетний опыт применения органосохраняющих операций при лечении больных коксартрозом (различные варианты остеотомии таза, межвертельные остеотомии бедренной кости и др.) показал, что эффективность этих вмешательств высока на ранних стадиях заболевания и существенно снижается на поздних (Корнилов Н.В. с соавт., 1997). Это подтверждают показатели инвалидности, которые по прошествии времени возрастают после корригирующих остеотомий с 26 до 58%, декомпрессионных операций — с 29 до 54%», артродеза - с 20 до 75%) (Загородний Н.В., 1998). Неудовлетворенность функциональными результатами хирургического лечения органосохраняю-щими операциями побудила специалистов к поиску, разработке и применению радикальных методов артропластики тазобедренного сустава - эндопро-тезированию.

Актуальность проблемы лечения больных с различными формами патологии тазобедренного сустава определяется также постоянно возрастающей тяжестью его повреждений и заболеваний, что обусловлено, с одной стороны техническим прогрессом, а с другой, более совершенными методами ранней диагностики заболеваний. По данным ряда авторов, частота дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослого населения в странах Европы колеблется от 7 до 25%, а в Санкт-Петербурге этот показатель составляет не менее 28,7 на 10000 жителей (Шапиро К.И., 1994).

Вместе с тем, накопление и анализ опыта эндопротезирования свидетельствует о достаточно высоком риске развития как общих, так и местных осложнений, среди которых особое место занимают переломы бедренной кости. По данным зарубежной литературы, частота возникновения таких переломов при различных вариантах эндопротезирования колеблется в очень широком диапазоне - от 0,1 до 46% (Fitzgerald R.H., 1988; Mont М.А. et al., 1994; Harris W.H., 1996; Garlus D. et al., 1996; Murloy W.F. et al., 1996; D.G. Lewallen, 2003).

В литературе упоминаются три категории перипротезных переломов бедренной кости: интраоперационные, выявленные во время вмешательства; интраоперационные, не выявленные во время операции, и послеоперационные (Geoffrey J., 2005). В соответствии с наиболее распространенной Ванкуверской классификацией выделяют три типа послеоперационных переломов бедренной, кости: проксимальные, средние и дистальные. Выявлена зависимость между уровнем перелома и стабильностью бедренного компонента эн-допротеза.

Как правило, перипротезные переломы бедренной кости связаны с травмой на фоне ряда предрасполагающих факторов, таких, как остеопороз, нестабильность бедренного компонента эндопротеза, остеолиз, структурные дефекты кости и т.д. (Doyl L.N., 1990). При этом перипротезные переломы бедренной кости в основном встречаются у больных пожилого и старческого возраста, страдающих остеопорозом с различными структурными нарушениями костной ткани и требуют несколько иных подходов к лечению, чем у лиц молодого и среднего возраста. Достигнутая в этих случаях первичная стабильная фиксация отломков нередко оказывается несостоятельной из-за нарушения процессов ремоделирования костной ткани и сниженной механической прочности сохранившихся костных структур (Гайдуков В.М., 1999).

Консервативное лечение традиционно применяется в основном при пе-рипротезных переломах проксимального отдела бедренной без смещения, при этом частота консолидации отломков достигает 25-42% (Petty D.J., 1991). Результаты хирургического лечения перипротезных переломов бедренной кости, особенно на фоне остеопороза, далеко не всегда удовлетворительные и в значительной степени зависят от правильно подобранной тактики (Абельцев В.П. с соавт., 1999). Выбирая метод лечения, необходимо учитывать качество, кости, стабильность фиксации бедренного компонента эндо-протеза, тип перелома (стабильный или нестабильный), уровень повреждения по отношению к ножке эндопротеза, общее состояние больного (Ключевский В.В. с соавт., 2005; Белов М.В., 2006).

Доказано, что переломы среднего и дистального отделов бедренной кости нередко сопровождаются дестабилизацией ножки эндопротеза, замедленной консолидацией и образованием ложных суставов. Поэтому консервативное лечение в этих случаях не всегда оправдано (Mallory М., 1989). Частота сращения переломов бедренной кости после адекватных оперативных вмешательств достигает 80—100%, что указывает на предпочтительность использования хирургического лечения у большинства таких пострадавших (Johan-son R.F., 1986).

Однако для достижения благоприятного результата недостаточно добиться только сращения перипротезного перелома. Лечение таких больных должно быть направлено как непосредственно на устранение возникшего повреждения, так и на сохранение стабильности бедренного компонента эндопротеза (Capello М.Е., 1986). Для определения тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости важное значение имеют их локализация и отношение плоскости перелома к проксимальному отделу бедренной кости и эндопротезу. Помимо этого, тактика лечения должна быть основана на наличии соответствующих показаний к выполнению хирургической фиксации для каждого типа перелома, а также учете состояния бедренного компонента эндопротеза. Несмотря на значительный арсенал хирургических методик, разработанных для лечения таких повреждений (использование специальных металлоконструкций, серкляжной фиксации, костной пластики, ревизионных бедренных компонентов), частота осложнений достигает 60% (Namba М.Е., 1991). Наиболее частыми из них являются переломы бедренной кости дистальнее фиксатора, замедленная консолидация и несращение отломков, а также нестабильность ревизионного бедренного компонента эндопротеза. При этом до 20% повторных ревизий производится по причине отсутствия признаков консолидации перелома или рефрактур после установки ревизионного бедренного компонента (Cooke Р., 1988).

Таким образом, в настоящее время проблема лечения больных с пери-протезными переломами бедренной кости полностью не решена и активно разрабатывается специалистами разных стран. В частности, дискутируются вопросы создания новых конструкций для остеосинтеза, выбора рациональной тактики хирургического лечения и реабилитации, увеличения сроков функционирования имплантатов в организме, профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

Цель исследования: Разработать новый высокоэффективный способ фиксации отломков и алгоритмы выбора рациональной тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости.

Задачи исследования

1. Изучить структуру переломов бедренной кости, происходящих в процессе выполнения и после эндопротезирования тазобедренного сустава и установить закономерности возникновения различных вариантов данной патологии.

2. Разработать новый способ внутреннего остеосинтеза перипротезных переломов' бедренной кости, провести экспериментальные исследования его прочностных характеристик, клиническую апробацию и дать сравнительную оценку эффективности его использования.

3. Определить основные факторы, влияющие на выбор лечебной тактики, и разработать научно обоснованные алгоритмы хирургического лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости.

4. Разработать научно обоснованные рекомендации по реабилитации больных с перипротезными переломами бедренной кости.

5. Изучить результаты использования предложенных разработок у больных с' перипротезными переломами бедренной кости и оценить их эффективность.

Научная новизна исследования

1. На достаточно большом клиническом материале изучена структура перипротезных переломов бедренной кости в зависимости от различных причин и обстоятельств их возникновения.

2. Разработан новый способ остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости, соответствующий принципам АО-АБШ, обеспечивающий анатомическую репозицию и стабильную фиксацию отломков при условии сохранения кровоснабжения костной ткани, а также допускающий возможность проведения ранней активной реабилитации пациентов.

3. Предложены научно обоснованные алгоритмы выбора рациональной тактики хирургического лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости, выстроенные с учетом комплекса факторов, характеризующих общий статус пациента и особенности патологии бедренной кости и смежных отделов опорно-двигательной системы.

4. Определены основные принципы реабилитации больных с различными вариантами перипротезных переломов бедренной кости и разработаны научно обоснованные рекомендации для создания индивидуальных реабилитационных программ.

Практическая значимость

Выявленная в результате проведенного исследования зависимость риска возникновения тех или иных вариантов перипротезных переломов от целого ряда общих и местных факторов позволяет прогнозировать их структуру и грамотно планировать возможные варианты лечения.

Использование разработанной пластины для фиксации перипротезных переломов бедренной кости (патент РФ № 2261681 от 19.08.2003) позволяет уменьшить травматичность и длительность оперативного вмешательства, а. также величину периоперационной кровопотери, создать оптимальные условия для консолидации переломов, минимизировать сроки реабилитации и достигнуть более высоких функциональных результатов лечения.

Созданные алгоритмы выбора тактики лечения больных с перипротез-ными переломами бедренной кости основаны на понятных и доступных признаках, что позволяет принять рациональное решение и выбрать оптимальный способ фиксации отломков.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный способ внутреннего остеосинтеза является новой высокоэффективной технологией фиксации перипротезных переломов диа-физа бедренной кости и обеспечивает лучшие анатомо-функциональные результаты лечения по сравнению с современными методиками остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов.

2. Основными факторами, определяющими выбор рациональной тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости, являются возраст пациента, наличие и характер сопутствующей общесоматической патологии, тип и локализация повреждения бедренной кости, а также состояние костной ткани в зоне перелома и смежных областях.

3. Использование консервативных методик показано только у больных преклонного возраста с низким уровнем жизненной активности при лечении перипротезных переломов бедренной кости без смещения отломков, локализующихся в области малого вертела.

4. Оптимальным способом фиксации отломков при переломах диафиза бедренной кости с сохранением стабильности бедренного компонента эндо-протеза является остеосинтез специальными перипротезными пластинами.

5. При перипротезных переломах бедренной кости с нарушением стабильности бедренного компонента эндопротеза показана его замена на ревизионный имплантат бесцементной фиксации. Однако у соматически неблагополучных больных преклонного возраста с низким уровнем жизненной активности целесообразно выполнять функционально-стабильный внутренний остеосинтез с целью создания условий для последующего планового ревизионного эндопротезирования.

6. Костная пластика является эффективной мерой повышения стабильности бедренного компонента эндопротеза, а также профилактики возникновения интраоперационных и послеоперационных перипротезных переломов бедренной кости. Ее выполнение необходимо во всех случаях-для дополнительного укрепления ослабленной кости.

Апробация результатов исследования

Основные научные положения диссертационного исследования доложены на научно практических конференциях «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007) и «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2008), а также на 1218-ом заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2010).

По теме исследования опубликовано 5 печатных работ, в том числе одна статья в научном журнале, рекомендованном ВАК РФ, и одна глава в монографии. Получен патент РФ на изобретение № 2261681 от 19.08.2003 «Пластина для остеосинтеза переломов эндопротезированной кости».

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования применяются при лечении больных с перипротезными переломами бедренной кости в клинике ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздравсоцразвития России. Они также используются при подготовке клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих обучение на базе данного института по программам последипломного и дополнительного медицинского образования.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертационного исследования представлены на 202 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 44 рисунка и 40 таблиц. Список литературы содержит 242 источников: 58 - отечественных и 184 - иностранных.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Обоснование рациональной тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости"

ВЫВОДЫ

1. В структуре перипротезных переломов бедренной кости доля ин-траоперационных повреждений составила 65,3%, послеоперационных — 34,6%. Среди интраоперационных травм переломы типа А были отмечены в 71,9% случаев; подтипа В1 - в 12,5%, подтипа В2 - в 6,3%, подтипа ВЗ - в 1,6%, типа С - в 7,8%, Для послеоперационных переломов были характерны только повреждения диафиза бедренной кости: подтипа В1 - в 23',5% наблюдений, подтипа В2 - в 55,9%, подтипа ВЗ - в 5,9%, типа С - в 14,7%.

2. Разработанный способ внутреннего остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости характеризуется использованием принципиально нового фиксатора, представляющего собой изогнутую по оси накостную пластину с двумя рядами отверстий, форма и расположение которых обеспечивают возможность тангенциального проведения кортикальных винтов под углом от 40° до 60° друг к другу. Биомеханические прочностные характеристики фиксации отломков предложенной пластиной в 1,3 раза превышают аналогичные параметры остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов. Использование предложенного способа остеосинтеза у больных с пе-рипротезными переломами диафиза бедренной кости позволяет достичь более высоких функциональных результатов лечения.

3. Основными факторами, определяющими выбор рациональной тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости являются возраст пациента, наличие и характер сопутствующей общесоматической патологии, тип и локализация повреждения, а также состояние костной ткани в зоне перелома и смежных областях.

4. Хирургическое лечение показано подавляющему большинству больных с перипротезными переломами бедренной кости, за исключением некоторых случаев переломов в области малого вертела. При этом внутренний остеосинтез является методом выбора для лечения переломов с сохранением стабильности бедренного компонента эндопротеза, а также эффективным средством обеспечения дополнительной стабилизации костных отломков и ножки эндопротеза в случаях нарушения ее стабильности, требующих выполнения ревизионного эндопротезирования.

5. Реабилитация больных с перипротезными переломами бедренной кости существенно отличается от реабилитации пациентов после неослож-ненного эндопротезирования тазобедренного сустава. Эти отличия обусловлены большей длительностью и травматичностью перенесенного вмешательства, наличием, локализацией и характером перелома бедренной кости, а также прочностными характеристиками использованного способа хирургической фиксации отломков. Эти факторы, прежде всего, следует учитывать при построении индивидуальных реабилитационных программ.

6. Использование предложенных разработок у больных с перипротезными переломами бедренной кости позволило в подавляющем большинстве случаев добиться хороших и отличных функциональных результатов лечения на фоне высоких показателей восстановления анатомии поврежденной конечности. I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практической деятельности при лечении больных с перипротез-ными переломами, бедренной кости наиболее целесообразно использование Ванкуверской классификации^ в модификации С.P. Duncan и В".A. Masri (1995), в которой учитываются не только локализация и распространение перелома, но и стабильность фиксации бедренного компонента эндопротеза.,

2. Основной целью лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости нужно считать не только достижение полноценной консолидации отломков, но и сохранение стабильности бедренного компонента эндопротеза.

3. У .больных с перипротезными переломами»бедренной кости-типа А целесообразно выполнять хирургическую* фиксацию отломков. Для- обеспечения стабильности соединения отломков показано использование серкля-жей, а также кабельных систем, фиксирующих большой вертел.

4. Консервативное лечение показано только при переломах типа А без смещения отломков, локализующихся в области малого вертела у больных преклонного возраста с низким уровнем жизненной активности.

5. У больных с ППБК типа В'и проксимальными переломами типа С при наличии показаний для внутреннего остеосинтеза отломков наиболее оптимальным его способом следует считать фиксацию разработанными перипротезными пластинами.

6. При лечении больных с ППБК, сопровождающихся нарушением стабильности цементного бедренного компонента эндопротеза, во всех случаях показана его замена на ножку бесцементной фиксации.

7. При наличии остеопороза и дефектов бедренной кости вне зависимости от типа ППБК необходимо выполнение костной пластики с использованием кортикальных и/или губчатых костных аллотрансплантатов.

В. При построении программ восстановительного лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости можно использовать базовые принципы реабилитации пациентов после неосложненного эндопротезирова-ния тазобедренного сустава. В тоже время следует учитывать сугубо индивидуальный характер ведения больных с ПГЕБК в послеоперационном периоде, что обусловлено значительной длительностью и травматичностью перенесенного вмешательства, наличием, локализацией и характером перелома бедренной кости, а также особенностями использованного способа фиксации отломков. I I

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Малыгин, Роман Викторович

1. Абельцев, В.П. К вопросу об остеосинтезе верхней трети бедра убольных, перенесших эндоротезирование тазобедренного сустава / В.П. Абельцев, А.П. Громов, П.В. Переярченко // Margo Anterior. 1999. -№ 4. — С. 5.

2. Абельцев, В.П. Эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе (оптимальные методы лечения) : дис. . д-ра мед. наук / Абельцев В.П. М., 2004. - 284 с.

3. Ахтямов, И.Ф. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава : руководство для врачей / И.Ф. Ахтямов, И.И.i Кузьмин. Казань, 2006. - 328 с.

4. Ашимов, К.Д. О некоторых осложнениях при эндопротезировании тазобедренного сустава / К.Д. Ашимов и др. // Травматология и ортопедия: современность и будущее : тез. докл. междунар. конгресса. -М., 2003.-С. 23-24.

5. Батышева, Т.Т. Современные технологии диагностики и реабилитации9в неврологии и ортопедии / Т.Т. Батышева, Д.В. Скворцов, А.И. Труханов. М. : Медика, 2005. - 244 с.

6. Белов, М.В. Перипротезные переломы бедра : дис. . канд. мед. наук /i '

7. Белов М.В.-М., 2006.- 165 с.

8. Белова, А.Н. Руководство по реабилитации больных с двигательными ' нарушениями / А.Н. Белова, О.Н. Щепетова. М., 1998. - 224 с.

9. Блокируемая пластина-накладка для остеосинтеза перипротезных переломов // Margo Anterior. 2009. - №2. - С. 11-14.

10. Булатов, A.A. Артропластика тазобедренного сустава деминерализованными костно-хрящевыми трансплантатами при коксартрозе III стадии у взрослых больных / A.A. Булатов // Деминерализованный костный трансплантат и его применение. СПб.,i 1993.- С. 121-125.

11. П.Доиченко, C.B. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / C.B. Донченко, В.В. Кузин, В.Ю. Мурылев, М.Ю. Холодаев // Современные технологии в травматологии и ортопедии : сб. тез. Всерос. науч.-практ. конф. М., 2005. - С. 122-124.

12. Епифанов, В.А. Лечебная физкультура и врачебный контроль / В.А. Епифанов, Г.Л. Апанасенко. -М. : Медицина, 1990. -368 с.

13. Жирнов, В.А. Восстановительное лечение в раннем послеоперационном периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава / В.А. Жирнов и др. // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. 2006. - № 4. - С. 180-183.

14. П.Каграманов, C.B. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / С.М. Каграманов, В.И. Нуждин // XIII науч.-практ. конф. SICOT тез. докл. СПб., 2002. - С. 54-55.

15. Кегги, К.Ю. Передний доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава / К.Ю. Кегги, М.Х. Нао, Л.Е. Заторски // Хирургия. 1995. - № 2. - С. 42-48.

16. Ключевский, В.В. Лечение перипротезных переломов / В.В. Ключевский и др. // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2005. - № 3. - С. 45-48.

17. Кованов, В.В. Применение формалинизированных костей в эксперименте и клинике / В.В. Кованов, В.Ф. Парфеньева, В.Д. Розвадовский // Трансплантация органов и тканей : матер. VI Всесоюз. конф. Рига, 1972. - С. 22-24.

18. Корнилов, Н.В. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических пораженийтазобедренного сустава / Н.В. Корнилов и др.. СПб. : ЛИТО Синтез, 1997. - 292 с.23 .Кудрявцев, В.Н. Детали машин / В.Н. Кудрявцев. Л. : Машиностроение, 1980. -464 с.

19. Кузьмин, И.И. Способы интраоперационной профилактики переломов / И.И. Кузьмин и др. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: матер. III междунар. конгресса. -М., 2006. С. 137.

20. Куропаткин, Г.В. Костный цемент в травматологии и ортопедии / Г.В. Куропаткин. — Самара, 2006. — 48 с.

21. Кутянов, Д.И. Разработка и клинико-экспериментальное обоснование способов минимально инвазивной фиксации переломов бедренной кости : дис. . канд. мед. наук / Кутянов Д.И. СПб., 2005. - 193 с.

22. Майкова-Строганова, B.C. Кости и суставы в рентгенологическом изображении. Конечности / B.C. Майкова-Строганова, Д.Г. Рохлин. -Л. : Медгиз, 1957. С. 218-219.

23. Машков, В.М. Хирургическое лечение диспластического коксартроза : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Машков В.М. СПб., 1993. - 82 с.

24. Миролюбов, И.Н. Сопротивление материалов. Пособие по решению задач / И.Н. Миролюбов и<др.. СПб., 2004. - С. 32-38.

25. Мюллер, М.Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу : пер. с англ. / М.Е. Мюллер и др.. М. : Мир, 1996. - 750 с.

26. Надев, ' A.A. Эндопротезы тазобедренного сустава в России / A.A. Надеев, C.B. Иванников. М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2006.-177 с.

27. Неверов, В.А. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / В.А. Неверов, С.М. Закари. СПб. : Образование, 1997. -359 с.

28. Неверов, В.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава и реабилитация больных / В.А. Неверов, Т.С. Селезнева. СПб., 2004. -44 с.

29. Неверов, В.А. Восстановительное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов / В.А, Неверов, С.Х. Курбанов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. — 2004. № 2. - С. 97-98.

30. Николенко, В.К. Сложное эндопротезирование тазобедренного сустава / В.К. Николенко и др. // Травматология и ортопедия: современность и будущее : тез. докл. междунар. конгресса. М., 2003. — С. 123—124.

31. Нуждин, В.И. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава /

32. B.И. Нуждин, Т.П. Попова, O.A. Кудинов // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 1999. -№ 1. - С. 5-7.

33. Нуждин, В.И. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / В.И. Нуждин и др. // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2001. - № 2. - С. 66-71.

34. Пернер, К. Ревизионные операции с использованием эндопротезов системы Zweymuller / К. Пернер // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 1998. - № 3. - С. 33-36.

35. Руцкой, A.B. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезом собственной конструкции / A.B. Руцкой // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2000. - № 4. - С. 3438.

36. Савельев, В.И. Аллотрансплантация формалинизированной костной ткани в травматологии и ортопедии / В.И. Савельев, Н.В. Корнилов, Д.Е. Иванкин, С.А. Линник. СПб. : МОРСАР AB, 2001. - 207 с.

37. Слуцкий, Л.И. Органический матрикс кости: новые биохимические данные / Л.И. Слуцкий, H.A. Севастьянова // Ортопед., травматол. -1986.-№ 8.-С. 11-13.

38. О.Соболев, И.П. Особенности хирургического лечения дисплазии тазобедренного сустава у взрослых / И.П. Соболев, В.А. Неверов, В.Л. Малинин. СПб., 2005. - 19 с.

39. Тихилов, P.M. Деформирующий артроз тазобедренного сустава / P.M. Тихилов, В.М. Шаповалов. СПб., 1999. - 112 с.

40. Тихилов, P.M. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / под ред. P.M. Тихилова, В.М. Шаповалова, 2008. 323 с.

41. Тихилов, P.M. Пластина для остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости (изобретательство и рационализация) / P.M. Тихилов и др. // Травматология и ортопедия России. 2009. — № 2. — С. 117— 122.

42. Организационно-методическая работа по воссозданию и развитию травматологической службы / P.M. Тихилов, Т.Н. Воронцова, С.С. Лучанинов. СПб. : РНИИТО им. P.P. Вредена. - 2009. - 372 с.

43. Уотсон-Джонс, Р. Переломы костей и повреждения суставов : пер. с англ. / Р. Уотсон-Джонс. М. : Медицина, 1972. - С. 672.

44. Филиппенко, В.А. Ошибки и осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава и их профилактика / В.А. Филиппенко, В.А. Танькут, С.Х. Масандика // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -1998. № 3. - С. 37-40.

45. Шапиро, К.И. Частота поражений крупных суставов у взрослых / К.И. Шапиро // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов. -СПб., 1991.-112 с.

46. Abhaykumar, S. Percutaneous plate fixation for periprosthetic femoral fractures: a preliminary report / S. Abhaykumar, D.S. Elliott // Injury. -2000. Vol. 31. - P. 627-630.

47. Adolphson, P.Fractures of the ipsilateral femur after THA / P. Adolphson, U. Josson, R. Kalen // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1987. - Vol. 106. -P. 353-357.

48. Agarwal, S. Outcome following stabilization of type B1 periprosthetic femoral fractures / S. Agarwal, C.M. Andrews, G.M. Bakeer // J. Arthroplasty. 2005. - Vol. 20. - P.l 18-121.

49. Andrew, T.A. The isoelastic, noncemented total hip arthroplasty. Preliminary experience with 400 cases / T.A. Andrew et al. // Clin.Orthop. -1986.-N206.-P. 127-138.

50. Asms. S., Sciatic neoropathy secondary to migration of trochantheric were following total hip athroplasty / S. Asnis et al. // Clin Orthop. 1985. -N 196.-P. 226-228.

51. Aufranc, O. Femoral shall fracture below hip prosthesis / O. Aufranc, W. Jones, R. Turner // JAMA. 1965. - Vol. 194. - P. 112-115.

52. Beals, R.K. Periprosthetic fractures of the femur An analysis of 93 fractures /R.K. Beals, S.S. Tower// Clin. Orthop. 1996. -N327. - P. 238-246.

53. Berry, D.J. Epidemiology hip and knee / D.J. Berry // Orthop. Clin. North Am. 1999. - Vol. 30, N 2. - P. 183-190.

54. Berry, D.J. Periprosthetic fracture after major joint replacement / D.J. Berry // Clin. Orthop. 1999. -N 30. - P. 183-190.

55. Bethea, J.S. Alignment: proximal femoral fractures following total hip « arthroplasty / J.S. Bethea et al. // Clin. Orthop. 1982. - N 170. - P. 95106.

56. Booth, R.E. Complications: fractures about the hip / R.E. Booth, R.A. Balderston, R.H. Rothman. Philadelphia : WB Saunders Co, 1988. -286 p.

57. Brady, O.H. Classification of the hip / O.H. Brady et al. // Orthop. Clin. North America. 1999. - Vol. 30, N 2. - P. 215-220.

58. Brooks,' D.B. The biomechanics of torsional fractures / D.B. Brooks, A.H. Burstein, V.A. Frankel // J. Bone Joint Surg. 1970. - Vol. 52-A. -P. 507-514.

59. Bryant, G.K. Isolated locked compression plating for Vancouver Type B1 periprosthetic femoral fractures / G.K. Bryant et al. // Injury. 2009. -Vol. 40, N11.-P. 1180-1186.

60. Burstein, A.M. Bone strength / A.M. Burstein et al. // J. Bone Joint Surg. -1972.-Vol. 54-A. — P. 1143-1156.

61. Buttaro, M.A. Locking compression plate fixation for Vancouver type-Bl periprosthetic femoral fractures / M.A. Buttaro et al. // J. Bone Joint Surg. -2007.-Vol. 89-A.-P. 1964-1969.

62. Chakravarthy, J. Locking plate osteosynthesis for Vancouver type B1 and type C periprosthetic fractures of femur: a report on 12 patients / J. Chakravarthy, R. Bansal, J. Cooper // Injury. 2007. - Vol. 38, N 6. -P. 725-733.

63. Charnley, J. The healing of human fractures in contact with self curing acrylic cement / J. Chamley // Clin. Orthop. 1966. - N 47. - P. 157-163.

64. Christensen, C.M. Management of intraoperative femur fractures associated with revision hip arthroplasty / C.M. Christensen, B.M. Seger, R.B. Schultz // Clin. Orthop. 1989. - N 248. - P. 177-180.

65. Cooke, P.H. Fractures of the femur in relation to cemented hip prostheses / P.H. Cooke, J.H. Newman // J. Bone Joint Surg. 1988. - Vol. 70-B. -P. 386-389.

66. Currall, V. The use of LISS femoral locking plates and cabling in the treatment of periprosthetic fractures around stable proximal femoral implants in elderly patients / V. Currall et al. // Hip Int. 2008. - Vol. 18, N3.-P. 207-211.

67. D'Antonio, J. Classification of femoral abnormalities in total hip arthroplasty / J. D'Antonio, J.C. McCarthy, W.L. Bargar // Clin.Orthop. 1993. - N 296. -P. 133-147.

68. Dohmae, Y. Reduction incement bone interface shear strength between primary and revision arthroplasty / Y. Dohmae et al. // Clin. Orthop. -1988. -.N 236. P. 214-220.

69. Donovan, T.L. Urinary infections in total hip arthroplasty / T.L. Donovan, R.O. Gordon, D.A. Nagel // J. Bone Joint Surg. 1976. - Vol. 58-A. -P. 1134-1137.

70. Duncan, C.P. Fractures of the femur after hip replacemen / C.P. Duncan, B.A. Masri // Instr. Course Lectures AAOS. 1995. - Vol. 44. - P. 293304.

71. Dunn, H.K. Total hip reconstruction in chronically dislocated hips / H.K. Dunn, W.E. Hess // J. Bone Joint Surg. 1976. - Vol. 58-A. - P. 538.

72. Ebraheim, N.A. Fixation of periprosthetic femoral shaft fractures adjacent to a well-fixed femoral stem with reversed distal femoral locking plate / N.A. Ebraheim, C. Gomez, S.K. Ramineni, J. Liu // J. Trauma. 2009. -Vol. 66, N4.-P. 1152-1157.

73. Edgerton, B.C. Torsional strength reduction due to cortical defects in bone / B.C. Edgerton, K.N. An, B.F. Morrey // J. Orthop. Res. 1990. - Vol. 8. -P. 851.

74. Egan, K.J. Intraoperative complications of revision hip arthroplasty using a fully, porous coated straight cobalt chrome femoral stem / K.J. Egan, P.E. DiCesare // J. Arthroplasty. 1995. - Vol.10, Suppl. - P. 45-50.

75. Ehlinger, M. Type C periprosthetic fractures treated with locking plate fixation with a mean follow up of 2,5 years / M. Ehlinger et al. // Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2010. - Vol. 96, N 1. - P. 44-48.

76. Elting, J.J. Preliminary report of impaction grafting for exchange femoral arthroplasty / J.J. Elting et al. // Clin. Orthop. 1995. - N 319. - P. 159167.

77. Emerson, R.H. Jr. Cortical strut allografts in the reconstruction of the femur in revision total hip arthroplasty: a basic science and clinical study / R.H. Emerson Jr. et al. // Clin. Orthop. 1992. -N285. - P. 35.

78. Emerson, R.H. Jr. Noncemented acetabular revision arthroplasty using allograft bone / R.H. Emerson Jr., W,C. Head, F.M. Berklacich, T.I. Malinin // Clin. Orthop. 1989. - N 249. - P. 30^3.

79. Epps, C.H. Complications in orthopaedic surgery / C.H. Epps. — N.Y. : J.B. Lippincott Company, 1994. Vol. II. - P. 1037-1039.

80. Erhardt, J.B. Treatment of periprosthetic femur fractures with the non-contact bridging plate: a new angular stable implant / J.B. Erhardt et al. // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2008. - Vol. 128, N 4. - P. 409-416.

81. Eschenroeder, H.C. Late on set femoral stress fracture associated with extruded cement following hip arthroplasty: a case report / H.C. Eschenroeder, K.A. Krackow // Clin. Orthop. 1988. - N 236. - P. 210.

82. Fabiano, D. Femoral shaft fracture after hip arthroplasty / D. Fabiano, R. Barmada // Orthop. Trans. 1993. - Vol. 17. - P. 466.

83. Ferguson, G.M. Total hip arthroplasty after failed intertrochanteric osteotomy / G.M. Ferguson, M.E. Cabanela, D.M. Ilstrup // J. Bone Joint Surg. 1994. - Vol. 76-B. - P. 252.

84. Firestone, T.P. Extended proximal femoral osteotomy for severe acetabular protrusion following total hip arthroplasty / T.P. Firestone, A.K. Hedley // J. Arthroplasty. 1997. - Vol. 12. - P. 344.

85. Fitzgerald, R.H. The uncemented total hip arthroplasty — intraoperative femoral fractures / R.FI. Fitzgerald, G.W. Brindley, B.F. Kavanagh // Clin. Orthop. 1988. -N235. - P. 61-66.

86. Fleming, R.E., Jr. Sciatic paralysis. A complication of bleeding following hip surgery / R.E. Fleming Jr., C.B. Michelsen, R.E. Stinchfield // J. Bone Joint Surg. 1979. - Vol. 61-A. - P. 37-39.

87. Fousek, J. Plate osteosynthesis in Vancouver type B1 and B2 periprosthetic fractures / J. Fousek, P. Vasek // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2009. - Vol. 76, N 5. - P. 410-416.

88. Fredin, H. Late fracture of the femur following perforation during total hip arthroplasty / H. Fredin // Acta Orthop. Scand. 1988. - Vol. 59. -P. 331.

89. Fulkerson, E. Fixation of diaphyseal fractures with a segmental defect: a biomechanical comparison of locked and conventional plating techniques / E. Fulkerson,et al. // J. Trauma. 2006. - Vol. 60. - P. 830835; ' ■

90. Garbuz, D.S; Periprosthetic fractures of the femur: Principles of prevention and management / D.S. Garbuz, B;A. Masri, C.Pr Duncan // Instr. Course. Lect. - 1998: - Vol. 47. - P. 237-2421

91. Garbuz, D.S. Revision total hip arthroplasty / D.S. Garbuz, B.A. Masri, C.P. Duncan- // ed. by Steinberg M:E. andi Garino.; -Lippincoil Williams & Wilkins. Philadelphia, 1999. P. 493-503.

92. Garcia-Cuimbrelo,,E. Femoral shaft fractures after cemented total hip arthroplasty / E. Garcia-Cuimbrelo, L. Munuera, E. Gil-Garay // Int. Orthop. 1992.'-Vol. 16. - P. 97-100.

93. Gautier, E. Die Limited contact dynamic compression plate (LC-DCP) / E. Gautier, S.M. Perren // Orthopaede: 1992. - Bd. 21. - S. 11-23.

94. Gelman, M.L. Acute renal failure, after total hip replacement / M.L. Gelman, C.H. Frazier, H.P. Chandler // J. Bone Joint Surg: 1979. -Vol. 61-A.-P. 657-660.

95. Geoffrey, J. Periprosthetic fractures in total hip arthroplasty / J. Geoffrey, V.D. Van Flandem // J. Orthopedics. 2005. - Vol. 28, N 9. -P. 1089-1095. ' . '

96. Gie, G.A. Impacted cancellous allografts and cement for revision total hip arthroplasty / G.A. Gie, L. Binder, R.S. Ling et al. // J. Bone Joint Surg. 1993. - Vol. 75-B. - P. 14-21.

97. Gill, T.J. Lateral insufficiency fractures of the femur caused by osteopenia; and varus angulation: A complication of total hip arthroplasty / T.J; Gill et al. //J. Arthroplasty. 1999. - Vol. 14. -P. 982.

98. Haddat, F.S. The prevention if periprosthetic fractures in total hip and knee arthroplasty / F.S. Haddad et al. // Orthop. Clin. North Am. 1999. -Vol. 30,N2.-P. 191-207.

99. Haddad, F.S. Periprosthetic femoral fractures around well-fixed implants: use of cortical onlay allografts with or without a plate / F.S. Haddad et al. // J. Bone Joint Surg. 2002. - Vol. 84-A. - P. 945950.

100. Heekin, R.D. Fractures through cystic lesions of the greater trochanter: a cause of late pain after cementless total hip arthroplasty / R.D. Heekin, C.A. Engh, P.J. Herzwurm // J. Arthroplasty. 1996. -Vol. 11.-P. 757-760.

101. Herzwurm, P.J. Prophylactic cerclage: a method of preventing femur fracture in uncemented total hip arthroplasty / P.J. Herzwurm et al. // Orthopedics. 1992. - Vol. 15. - P. 143-146.

102. Howell, J.R. Cable plates and onlay allografts in periprosthetic femoral fractures after hip replacement: laboratory and clinical observations / J.R. Howell et al. // Instr. Course Lect. 2004. - Vol. 53. - P. 99-110.

103. Huiskes, R. Failed innovation in total hip replacement: diagnosis and proposal for a cure / R. Huiskes // Acta Orthop. Scand. 1993. - Vol. 64. -P. 699-716.

104. Hungerford, D.S. The rationale of cementless revision of cemented arthroplasty failures / D.S. Hungerford, L.C. Jones // Clin. Orthop. 1988. — N235.-P. 12-24.

105. Huo, M.H. Periprosthetic femoral fracture treatment with an intramedullary extension sleeve / M.H. Huo, K.J. Keggi // J. Orthop. Tech. -1994.-Vol. 2.-P. 191-195.

106. Incavo, S.J. Allograft-host size mismatch in revision total hip replacement / S.J. Incavo, S.E. Ames // Orthop. Rev. 1994. - Vol. 10. -P. 832-536.

107. Jasl, M. High assembly strains and femoral fractures produced during ■■■ insertion of uncemented femoral components: a cadaver study / M. Jasl etal. // J. Arthroplasty. 1993. - Vol. 8. - P. 479.

108. Jasty, M. Unrecognized femoral fractures during cementless total hiparthroplasty in the dog and then effect on bone ingrowth / M. Jasty et al. //

109. J. Arthroplasty. 1992. - Vol. 7. - P. 501. 1 130. Jensen, J.S. Failures with the Jude, noncemented total hip /

110. J.S. Jensen, J.B. Retpen, // Acta Orthop. Scand. 1987. - Vol. 58. - P. 2326.

111. Johnson, K.D. Biomechanical performance of locked intramedullary nail systems in comminuted femoral shaft fractures / K.D. Johnson et al. // Clin. Orthop. 1986. -N206. - P. 151-161.

112. Johnston, R.C. Reconstruction of the hip: a mathematical approach to determine optimum geometric relationships / R.C. Johnston, R.A. Brand, R.D. Crowninshield // J. Bone Joint Surg. 1979. - Vol. 61-A. - P. 639652.

113. Kamineni, S. Periprosthetic femoral shaft fractures treated with plate and cable fixation / S. Kamineni, R. Vindlacheruvu, H.E. Ware // Injury. -1999. Vol. 30. - P. 261-268.

114. Kavanagh, B.F. Revision total hip arthroplasty / B.F. Kavanagh, D.M. Ilstrap, R.H. Fitzgerald // J. Bone Joint Surg. 1985. - Vol. 16-A. -P. 517-526.

115. Kavanagh, B.F. Femoral fractures associated, with total hip arthroplasty / B.F. Kavanagh // Orthop. Clin. North. Am. 1992. - Vol. 23. -P. 249-257.

116. Kelley, S.S. Periprosthetic femoral fractures / S.S. Kelley // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1994. - Vol. 2. - P. 164-172.

117. Khan, M.A. Fractures of the femur during total hip replacement and their management / M.A. Khan, M. ODriscoll // J. Bone Joint Surg. 1977. -Vol. 59-B.-P. 36-41.

118. Kim, Young-Hoo Results of the Harris-Galante cementless hip prosthesis / Young-Hoo Kim, E.M. Vana // J. Bone Joint Surg. 1992. -Vol. 74-B.-P. 83-87.

119. Klein, A.H. Femoral windows in revision total hip arthroplasty / A.H. Klein, H.E. Rubash // Clin. Orthop. 1993. - N 291. - P. 164-170.

120. Kligman, M. Mennen plate in hip and shoulder joint replacement / M. Kligman, I. Otramsky, M. Rofftnan It Bull. Hosp. J. Dis. 1997. -Vol. 56.-P. 84.

121. Kligman, M. Conservative versus surgical treatment for femoral fracture after tolal or hemiarthroplasty of hip / M. Kligman, I. Otramsky, M. Roffman // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1999. - Vol. 119. - P. 79.

122. Kolstad, K. Revision THR after periprosthetic femoral fractures / K. Kolstad // Acta Orthop. Scand. 1994i - Vol. 65, N 5. - P. 505-508.

123. Koval, K.G. Handbook of fractures / K.G. Koval, J.D. Zuckerman. -2-nd ed. N.Y.: Lippincott Williams and Wilkins, 2001. - 544 p.

124. Larson, I.E. Bypassing femoral cortical delects / I.E. Larson et al. // Orthop. Trans. 1988.-Vol. 12. -P. 414-415.

125. Larson, J.E. Bypassing femoral cortical defects with cemented intramedullary stems / J.E. Larson, E.Y. Chao, R.H. Fitzgerald // J. Orthop. Res. 1991. - Vol. 9, N 3. - P. 414^121.

126. Lazansky, M.G. Complications revisited / M.G. Lazansky // Clin. Orthop. 1973. -N 95. - P. 96.

127. Lee, S.R. Periprosthetic fractures of the femur after total hip! arthroplasty / S.R. Lee, M.P. Bostrom I I Instr. Course Lect. 2004. - Vol.53. P. 111-118.

128. Learmonth, I.D. The management of periprosthetic fractures around the femoral stem / I.D. Learmonth // J. Bone Joint Surg. 2004. - Vol. 86-B. -P. 13-19.

129. Lewallen, D.G. Reconstructive surgery of the joints / D.G. Lewallen, D.J. Berry, B.F. Morrey. -N. Y. : Churchill Livingstone, 1996. 1300 p.

130. Lewis, P.L. The pathogenesis of bone loss following total knee and hip arthroplasty / P.L. Lewis, N.T. Brewster, S.E. Graves // Orthop. Clin. North Am. 1998. - Vol. 29. - P. 187.

131. Lotke, P.A. Stress fracture as a cause of chronic pain following revision total hip arthroplasty / P.A. Lotke // Clin. Orthop. 1986. - N 206. -P. 147-150.

132. Lowenhielm, G. Fracture of the lower extremity after total hip replacement / G. Lowenhielm et al. // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1989. -Vol. 108.-P. 141-143.

133. MacKenzie, J.R. Areas of contact and extent of garps with implantation of oversized acetabular components in total hip arthroplasty / J.R. MacKenzie et al. // Clin. Orthop. 1994. -N 298. - P. 127-136.

134. Magerl, F. Osteosynthesis of femoral shaft fractures in adults / F. Magerl et al. // Clin. Orthop. 1979. -N 138. - P. 62-73.

135. Malchau, H. The Swedish total hip replacement register / H. Malchau et al. // J. Bone Joint Surg. 2002. - Vol. 84-A, Suppl. 2. - P. 2-20.

136. Malkani, A.L. Cementless total hip arthroplasty using proximally coated, chrome cobalt, long stem, curved prosthesis: two to five year results / A.L. Malkani, M.E. Cabanela, D.G. Lewallen // Orthop. Trans. 1993. -Vol. 17.-P. 586.

137. Mallory, T.H. Intraoperative femoral fractures associated with cementless total hip arthroplasty / T.H. Mallory, T.J. Kraus, B.K. Vaughn // Orthopedics. 1989. - Vol. 12. - P. 231.

138. Masri, B.A. Seven specialized exposures in revision hip and knee replacement / B.A. Marsi et al. // Orthop. Clin. North Am. 1998. - Vol. 29.-P. 299.

139. McElfresh, E.C. Femoral and pelvis fractures after THA / E.C. McElfresh, M.B. Coventry // J. Bone Joint Surg. 1974. - Vol. 56-A. -P. 483.

140. Meec, R.M.D. Intraoperative of the femur in revision total hip arthroplasty / R.M.D. Meec et ah. // Clin. Orthop. 1999. - N 369. -P. 230-242.

141. Mendes, D.G. Reconstruction of the acetabular wall with bone graft in arthroplasty of the hip / D.G. Mendes, M. Roffman, M. Silbermann // Clin. Orthop. 1984. -N186. - P. 29-37.

142. Mihalko, W.M. Patient type more important than fracture; in treating fractures near femor a implant / W.M. Mihalko // Orthop. Today. 1991. -Vol: 11.-P.3.

143. Miller, Т.О. Femoral fracture following hip arthroplasty: brief note on treatment / Т.О. Miller, W.G. Stamp 7/ J. Bone Joint Surg. 1985. - Vol. 67-A.--P.956.

144. Missakian, M;L. Fractures of the femoral shaft adjacent to long stem femoral components of total hip arthroplasty: report of seven cases / M.L. Missakian, J.A. Rand // Orthopedics. 1993. - Vol. 16. -P. 149. •

145. Mjoberg, B.H. Instability of total hip prostheses at rotational stress. A roentgen stereophotogrammetric study / B.H; Mjoberg, L;.L. Hansson. G. Selvik // Acta Orthop. Scand. 1984; - Vol. 55, N 5. - P. 504-506.

146. Mont, M.A. Fractures of the ipsilateral femur after hip arthroplasty: a statistical analysis of outcome based on 487 patients /, M.A. Mont, D.C.Maar//J; Arthroplasty.- 1994. Vol. 9. -P. 511.

147. Moran, M.C. Treatment ot periprosthetic fractures around total hip arthroplasty with an extensively coated femoral component / M:C. Moran // J. Arthroplasty. 1996. - Vol. 11. - P. 981-988.

148. Moroni, A. Risk factors tor intraoperative femoral fractures during total hip replacement / A. Moroni et al. // Ann. Chir. Gynaecol. 2000. -Vol. 89.-P. 113.

149. Morray, B.F. Joint replacement arthroplasty / B.F. Morray. 3 ed. -N.Y. : Churchill Livingstone, 2003. - 1346 p.

150. Ogden, W.S. Fractures beneath hip prosthesis: a special indication for Parham bands and plating /W.S. Ogden, J. Rendall // Orthop. Trans. 1978. -Vol. 2.-P. 70.

151. Old, A.B. Fixation of Vancouver B1 periprosthetic fractures by broad metal plates without the application of stmt allografts / A.B. Old et al. // J. Bone Joint Surg. 2006. - Vol. 88-B. - P. 1425-1429.

152. Olerud, S. Hip arthroplasty with an exepnded femoral stem for salvage procedures / S. Olerud, G. Karlstrom // Clin. Orthop. 1984. -N191.-P. 64-81.

153. Ochsner, P.E. Total hip replacement / P.E. Ochsner. Berlin : Springer-Verlag, 2003. - P. 107-122.

154. Papagelopoulos, P.J. Total hip arthroplasty with femoral osteotomy for proximal femoral deformity / P.J. Papagelopoulos, R.T. Trousdale, D.G. Lewallen // Clin. Orthop. 1996. - N 332. - P. 151.

155. Paprosky, W.G. Minimum 10-years results of extensively porous-coated stems in revision hip arthroplasty / W.G. Paprosky, N.V. Greidanus, J. Antoniou // Clin. Orthop. 1999. -N 369. -P. 230-242.

156. Parrish, T.F. Fracture of the femur following prosthetic arthroplasty of the hip / T.F. Parrish, J.R. Jones // J. Bone Joint Surg. 1964. - Vol. 46-A. -P. 241-248.

157. Partridge, A.J. The treatment of fractures of the shaft of the femur using nylon cerclage / A.J. Partridge, P.E. Evans // J. Bone Joint Surg. -1982. Vol. 64-B. - P. 210-214.

158. Parvizi, J. Treatment protocol for proximal periprosthetic fractures I J. Parvizi et al. // J. Bone Joint Surg. 2004. - Vol. 86-A, Suppl. 2. - P. 816.

159. Pazzagha, U. Fractured femoral shaft through an osteolytic lesion resulting from the reaction to a prosthesis: a case report / U. Pazzagha, P.D. Byers // J. Bone Joint Surg. 1984. - Vol. 66-B. - P. 337.

160. Pellicci, P.M. Perforation of the femoral shaft during total hip replacement: a report of 12 cases / P.M. Pellicci, A.E. Inglis, E.A. Salvati // J. Bone Joint Surg. 1980. - Vol. 62-A. - P. 235.

161. Pellicci, P.M. Revision total hip arthroplasty / P.M. Pellicci et al.>// Clin. Orthop. 1982. -N 170. - P. 34-41.

162. Peters, P.C. Osteolysis after total knee arthroplasty without cement / P.C. Peters et al. // J. Bone Joint Surg. 1992. - Vol. 74-A. - P. 864-876.

163. Petty W. Total hip arthroplasty: complications / W. Petty // Total joint replacement. N.Y., 1991. - P. 291-314.

164. Phillips, T.W. Femoral stem fixation in hip replacement. A biomechanical comparison of cementless and cemented prostheses / T.W. Phillips, S.S. Messieh, P.D. McDonald // J. Bone Joint Surg. 1990. -Vol. 72-B, N 3. - P. 431-434.

165. Pike, J. Principles of treatment for periprosthetic femoral shaft fractures around well-fixed total hip arthroplasty / J. Pike et al. // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2009. -Vol. 17, N 11. - P. 677-688.

166. Radl, K. Proximal femoral bone loss and increased rale of fracture with aproximally hydroxyapatite-coated femoral component / K. Radl et al. U J. Bone Joint Surg. 2000. - Vol. 82-B. - P. 1151.

167. J. Bone Joint Surg. 2008. - Vol. 90-B. - P. 1576-1579.

168. Rayan, F. Uncemented revision hip arthroplasty in B2 and B3 periprosthetic femoral fractures A prospective analysis / F. Rayan, S. Konan, F.S. Haddad // Hip Int. - 2010. - Vol. 20, N 1. - P. 38-42.

169. Reich, S.M. Femoral fractures associated with loose cemented total hip arthroplasty / S.M. Reich, W.L. Jaffe // Orthopedics. 1994. - Vol. 17. -P. 185-189.

170. Roffman, M. Fracture of the femur after total hip arthroplasty / M. Roffman, D.G. Mendes // Orthopedics. 1989. - Vol. 12. - P. 10671070.

171. Rogers, F.B. Early fixation reduces morbidity and mortality in elderly patients with hip fractures from low impact falls / F.B. Rogers, S.R. Shackford, M.S. Keller // J. Trauma. 1995. - Vol. 39. - P. 261-265.

172. Romness, D.W. Total hip arthroplasty after fracture of the acetabulum / D.W. Romness, D.G. Lewallen // J. Bone Joint Surg. 1990. - Vol. 72-B. -P. 761-764.

173. Rothman, R.H. Complications of total hip arthroplasty / R.H. Rothman, W.J. Hozack. N.Y. : WB Saunder Company, 1988. -P. 145-163.

174. Ruedi, T.P. Results after internal fixation of comminuted fractures of the femoral shaft with DC plates / T.P. Ruedi, I.N. Luscher // Clin. Orthop. -1979.-N138.-P. 74-76.

175. Sah, A.P. Interprosthetic fractures of the femur: treatment with a single-locked plate / A.P. Sah et al. // J. Arthroplasty. 2010. - Vol. 25, N2.-P. 280—.

176. Scher, M.A. Fractures of the femoral shaft following total hip replacement / M.A. Scher // J. Bone Joint Surg. 1981. - Vol. 63-B. -P. 472.

177. Schmidt, A.H. Periprosthetic fractures of the femur I A.FI. Schmidt, R.F. Kyle // Orthop. Clin. North Am.-2002. Vol. 33, N 1. - P. 164-176.

178. Schmotzer, H. Surgical management of intra- and postoperative fractures of the femur about the tip of the stem in total hip arthroplasty / H. Schmotzer, G.H. Tchejeyan, D.M. Dall // J. Arthroplasty. 2006. - Vol. 11.-P. 709-717.

179. Schwartz, J.T. Femoral fracture during non-cemented total hip arthroplasty / J.T. Schwartz, J.G. Mayer, C.A. Engh // J. Bone Joint Surg. -1989. Vol. 71-A. - P. 1135-1142.

180. Scott, R.D. Femoral fracture and revision arthroplasty / R.D. Scott, J.P. Schilz // Revision Total Hip. N.Y. : Grune & Stratton, 1982. - P. 133145.

181. Serocki, J.H. Treatment of fractures about hip prostheses with compression plating / J.H. Serocki, R.W. Chandler, L.D. Dorr // Arthroplasty. 1992. - Vol. 7. - P. 129-135.

182. Shanbhag, A.S. Inhibition of wear debris mediated osteolysis in a canine total hip arthroplasty model / A.S. Shanbhag, C.T. Hasselman, H.E. Rubash // Clin. Orthop. 1997. -N 344. - P. 33.

183. Sharkey, P.F. Intraoperative femoral fractures in cementless total hip arthroplasty / P.F. Sharkey et al. // Orthop. Rev. 1992. - Vol. 21. -P. 337.

184. Soderman, P. On the validity of the results from the Swedish National total hip arthroplasty register / P. Soderman // Acta Orthop. Scand. 2000. -Vol 71, Suppl. - P. 1-33.

185. Somers, J.F.A. Conservative treatment of femoral shaft fractures in patients with total hip arthroplasty / J.F.A. Somers // J. Arthroplasty. 1998. -Vol. 13.-P. 162.

186. Stem, R.E. Management of ipsilateral femoral shaft fractures following hip arthroplasty / R.E. Stern, S.F. Harwin, R.G. Kulick // Orthop. Rev. 1991. - Vol. 20. - P. 779-784.

187. Strauss, E. Operative management of femoral fractures below previously placed orthopedic implants / E. Strauss et al. // Orthop. Trans. -1993.-Vol. 17.-P. 418.

188. Strauss, E. Functional outcome after operative management of femoral shaft fractures below orthopedic implants / E. Strauss et al. // Orthop. Trans. 1994. - Vol. 18. - P. 5.

189. Tadross, T.S. Dall-Miles plating for periprosthetic B1 fractures of the femur / T.S. Tadross et al. // J. Arthroplasty. 2000. - Vol. 15. - P. 47-51.

190. Talab, Y.A. Femoral shaft perforation: a complication of total hip reconstruction / Y.A. Talab, J.D.States, C.M. Evarts // Clin. Orthop. 1979. -N141.-P. 158.

191. Talbot, M. Cyclic loading of periprosthetic fracture fixation constructs / M. Talbot, R. Zdero, E.H. Schemitsch // J. Trauma. 2008. - Vol. 64, N 5. -P. 1308-1312.

192. Talmo, C.T. Preventing and managing intraoperative fractures and perforations and hip arthroplasty / C.T. Talmo, V.B. James II J. Orthopedics.- 2005. Vol. 28, N 9. - P. 1085-1088.

193. Taunton, O.D. Treatment of complications in primary cementless total hip arthroplasty / O.D. Taunton et al. // Clin. Orthop. 1997. - N 344. -P. 150.

194. Taylor, M.M. Intraoperative femur fractures during THR / M.M. Taylor, M.H. Meyers, J.P. Harvery // Clin.Orthop. 1978. - N 137. -P. 96.

195. Tepic, S. The biomechanics of the PC-Fix internal fixator / S. Tepic, S.M. Pen-en // Injury. -1995. Vol. 26. - P. 5-10.

196. Tom6s, T. Distal femoral periprosthetic fractures: classification and therapy / T. Tom6s, L. Nachtnebl, P. Otiepka // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2010. - Vol. 77, N 3. - P. 194-202

197. Tower, S.S. Fractures of the femur after hip replacement. The origin experience / S.S. Tower, R.K. Beals // Orthop. Clin. North Am. 1999. -Vol. 30, N2.-P. 256-269.

198. Tsiridis, E. Dall-Miles plates for periprosthetic femoral fractures: a critical review of 16 cases /E. Tsiridis, F.S. Haddad, A.G. Graham // Injury. -2003.-Vol. 34.-P. 107-110.

199. Venu, K.M. Dall-Miles cable and plate fixation for the treatment of peri-prosthetic femoral fractures: analysis of results in 13 cases / K.M. Venu et al. // Injury. -2001. Vol. 32. - P. 395-400.

200. Weissinger, M. Periprosthetic fractures of the hip / M. Weissinger,

201. C. Helmreich, G. Poll // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2009. - Vol. 76, N3.-P. 179-185.

202. Whittaker, R.P. Fractures of the femur about femoral endoprostheses / R.P. Whittaker, L.N. Sotos, E.L. Ralston // J. Trauma. 1974. - Vol. 14. -P. 675.

203. Wilson, D. Periprosthetic fractures: an operative algorithm /

204. D.Wilson, B.A. Masri, C.P.Duncan // Orthopedics. 2001. - Vol. 24. -P. 869-870.

205. Wilson, D. A biomechanical study comparing cortical onlay allograftstruts and plates in the treatment of periprosthetic femoral fractures / D. Wilson et al. // Clin. Biomech. 2005. - Vol. 20. - P. 70-76.

206. Wroblewski, B.M. Revision surgery in total hip arthroplasty / B.M. Wroblewski. Berlin : Springer-verlag, 2001. - P. 139-143.

207. Wu, H.B. Combined use of extensively porous coated femoral components with onlay cortical strut allografts in revision of Vancouver B2 and B3 periprosthetic femoral fractures / H.B. Wu et al. // Chin. Med. J. -2009.-Vol. 122,N21.-P. 2612-2615.

208. Young, S.W. Periprosthetic femoral fractures after total hip arthroplasty / S.W. Young, S. Pandit, J.T. Munro, R.P. Pitto // ANZ J. Surg.- 2007. Vol. 77, N 6. - P. 424-428.

209. Younger, T.I. Extended proximal femoral osteotomy: a new technique for femoral revision arthroplasty / T.I. Younger et al. // J. Arthroplasty. -1995.-Vol. 10.-P. 329.

210. Zenni, E.J. Jr. Ogden plate and other fixations for fractures complicating femoral endoprostheses / E.J. Zenni Jr., D.L. Pomeroy, R.J. Caudle // Clin. Orthop. 1988. - N 231. - P. 83-90.

211. Zuurmond, R.G. Nosignificant corrosion after bridging nail osteosynthesis of a periprosthetic fractured femur / R.G. Zuurmond // Injury.- 2009. Vol. 40, N 1. - P. 19-20.

212. Zuurmond, R.G. High incidence of complications and poor clinical outcome in the operative treatment of periprosthetic femoral fractures: an analysis of 71 cases / R.G. Zuurmond et al. II Injury. 2010. - Vol. 41, N6.-P. 629-633.