Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Обоснование прогнозирования и иммунотерапии гнойно-септических осложнений у детей с тяжелой термической травмой
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.35
Оглавление диссертации Телешов, Сергей Борисович :: 2003 :: Москва
Введение
Глава 1 ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ: ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ, ВОПРОСЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ИММУНОКОРРЕКЦИИ (обзор литературы)
1.1 Иммунологические механизмы возникновения и развития 10 инфекционных осложнений у пострадавших с термической травмой.
1.2 Вопросы прогнозирования и иммунокоррекции гнойно- 19 септических осложнений у больных с ожогами.
Глава 2 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И 30 МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава 3 ПРОГНОЗИРОВАНИЕ УГРОЗЫ РАЗВИТИЯ ГНОЙНО
СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
3.1 Анализ причин возникновения гнойно-септических ос- 36 ложнений у пострадавших с тяжелой термической травмой.
3.2 Определение критериев риска развития инфекционных 41 осложнений у детей с тяжелой термической травмой.
3.3 Методология использования кластерного анализа в меди- 47 цинских исследованиях.
3.4 Метод кластерного анализа в определении критериев рис- 48 ка развития гнойно-септических осложнений у детей с тяжелой термической травмой.
3.5 Результаты сравнительного анализа исследуемых групп 52 по критериям прогнозирования инфекционных осложнений и формализация результатов.
Глава 4 НАРУШЕНИЯ ИММУННОГО СТАТУСА У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ И ТАКТИКА ИММУНОТЕРАПИИ ИММУНОГЛОБУЛИНАМИ ДЛЯ
ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ
4.1 Общие закономерности течения ожоговой болезни у по- 57 страдавших на фоне иммунокоррегирующей терапии.
4.2 Общая характеристика иммунных нарушений у 64 наблюдавшихся больных с ожоговой травмой.
4.3 Результаты применения ВВИТ в лечении пострадавших 69 с тяжелой термической травмой.
4.4 Оценка эффективности иммунокоррегирующей терапии.
Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Телешов, Сергей Борисович, автореферат
Ожоговая болезнь в последние годы продолжает привлекать большое внимание патофизиологов и клиницистов, что обусловлено сохраняющимся высоким уровнем данного вида повреждений в структуре травматизма, тяжестью их медицинских и социальных последствий [2,9,29,30,46,93,94,122,123,144,145,152].
Несмотря на успехи реаниматологии, анестезиологии и хирургии ожогов, уровень летальности среди пострадавших с тяжелыми термическими травмами остается стабильным на протяжении длительного периода времени. В детском возрасте тяжелые ожоги до настоящего времени устойчиво занимают второе место среди причин летальности, вызванной травмой [9,41,46,68,122,123,141].
Так, по данным ожогового центра Российской Федерации ежегодно регистри-рируется более 610 ООО случаев ожогов, в 201 300 (33%) из них потребовавших госпитализации, в 28 060 (4,6%) - закончившихся летальным исходом [84].
У 30-50% тяжелообожженных взрослых и детей развиваются гнойно-септические осложнения, приводящие к гибели больных более чем в половине случаев. По данным ряда авторов летальность от септического шока, сепсиса, пневмонии и полиорганной недостаточности достигает 50-80% [5,12,18,23,25,48,55,56,60, 61,67,75,136].
Таким образом, тяжесть течения и исход ожоговой болезни у пострадавших с тяжелой термической травмой во многом определяется высоким риском развития системных и генерализованных гнойно-септических осложнений.
Определяющим фактором патогенеза инфекционных осложнений у больных с тяжелыми ожогами является развитие иммуносупресии в результате утраты значительной части кожного покрова, потери иммунокомпетентных клеток с транссудатом, транслокации кишечной микрофлоры и т.д. [48,108,118,136,153].
По мнению большинства исследователей, тяжесть течения гнойно-септических осложнений напрямую зависит от состояния иммунной системы, в то же время уровень депрессии иммунитета находится в прямой зависимости от тяжести ожоговой травмы, периода ожоговой болезни и выраженности инфекционных осложнений [23, 25,27,48,61].
Термические поражения, независимо от возраста, вызывают многочисленные дефекты гуморальных и клеточных компонентов иммунной системы организма по принципу вторичного иммунодефицита [9,46,49,56,72,112,113,115,119,128,130,134,
148, 151,153].
Угнетение гуморального и клеточного иммунитета в раннем посттравматическом периоде является проявлением закономерной реакции организма пострадавших на тяжелую термическую травму. В то же время, у ряда больных не происходит дальнейшей нормализации иммунного статуса, а развивается глубокая и стойкая иммунодепрессия, определяющая развитие гнойно-септических осложнений. Несомненно, что наряду с тяжестью повреждений большое значение имеют индивидуальные адаптационно-компенсаторные возможности организма пострадавших.
В комбустиологии активно разрабатываются вопросы прогнозирования риска присоединения инфекционных осложнений и обоснования лечебной тактики, основанной на результатах анализа полученных данных.
При лечении детей с термической травмой первостепенной задачей является оценка вероятности риска развития инфекционных осложнений в каждом конкретном случае и, следовательно, возможность своевременно и адекватно их предупреждать, а при возникновении - купировать. Эти методы в настоящее время находят широкое применение в медицине, что стало возможным благодаря использованию современных методик анализа данных, накопленных в результате лечебно-диагностического процесса [9,13,37,90,103].
Как правило, большинство описанных в литературе методов прогнозирования основано на применении экспертной оценки, либо парного регрессионного анализа. Когда существуют потребности классифицировать большие объемы информации, кластерный анализ приводит к максимальному эффекту, однако, в рассматриваемом нами аспекте использование данной методики не получило должного распространения.
Неудовлетворенность результатами традиционных схем лечения больных с тяжелыми термическими поражениями потребовала введения в комплексную терапию препаратов, воздействующих на иммунитет пострадавшего. В связи с этим иммунотерапию, направленную на восполнение конкретных факторов, следует отнести к способам патогенетического лечения ожоговой травмы [114,119,146,147,154].
Однако на сегодняшний день нет единого мнения об объективных критериях прогнозирования риска развития инфекционных осложнений у детей с тяжелыми термическими поражениями; не разработаны программы оптимального медикаментозного воздействия в зависимости от результатов прогноза. В то же время, научно обоснованная оценка возможности возникновения гнойно-септических осложнений позволит определять сроки и объемы иммунотерапии у данного контингента пострадавших.
Не выработаны сроки и схемы введения иммуноглобулинов в зависимости от тяжести состояния пострадавших, прогнозируемого риска возникновения инфекционных осложнений, выраженности нарушений иммунного статуса. В этой связи актуальными являются дальнейшая разработка и внедрение в клиническую практику новых рациональных и эффективных схем иммунотерапии, в том числе и препаратами иммуноглобулинов для парентерального введения (ВВИТ).
Следовательно, в настоящее время сохраняется необходимость в клинико-иммунологических исследованиях, имеющих прикладное значение в прогнозировании развития и диагностике гнойно-септических осложнений, а также целенаправленной иммунокоррекции этих нарушений у детей с ожоговой травмой.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
На основании создания модели прогнозирования риска развития гнойно-септических осложнений у детей с тяжелой термической травмой разработать патогенетически обоснованную тактику применения внутривенных иммуноглобулинов с целью улучшения результатов лечения данного контингента больных.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Определить критерии риска развития гнойно-септических осложнений у детей с тяжелой термической травмой.
2. Разработать программу прогнозирования инфекционных осложнений у этого контингента пострадавших.
3. Обосновать эффективную схему проведения иммунокоррегирующей терапии у детей с тяжелыми ожогами.
4. На основании клинико-иммунологических исследований обобщить результаты иммунокоррегирующей терапии и оценить её эффективность.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявлены и научно обоснованы критерии риска развития гнойно-септических осложнений у детей с тяжелой термической травмой, включающие площадь и глубину ожоговых ран, глубину ожогового шока, длительность эвакуации пострадавших на этап специализированной медицинской помощи, сочетание ожогов кожи с термоингаляционным поражением, преморбидный фон пострадавшего.
Разработан Индекс риска инфекционных осложнений (ИРИО), позволяющий оперативно и достоверно прогнозировать течение и исход посттравматического периода у детей с тяжелыми термическими поражениями.
Выявлена закономерная взаимосвязь глубины выявленных иммунных нарушений у детей с тяжелыми термическими поражениями и значением разработанного Индекса риска инфекционных осложнений у данного контингента пострадавших.
На основании использования Индекса риска инфекционных осложнений в зависимости от результатов прогноза выработаны показания к назначению и использованию иммуноглобулинов для внутривенного введения.
Впервые в комбустиологии детского возраста доказана клиническая эффективность совместного использования иммуноглобулинов для внутривенного введения и методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработана программа прогнозирования риска развития инфекционных осложнений у детей с тяжелой термической травмой, позволяющая определить тактику применения иммуноглобулинов для внутривенного введения в лечении больных с данной патологией.
Предложен прогностический Индекс риска инфекционных осложнений, объединяющий такие объективные критерии, как: площадь и глубину ожоговых ран, глубину ожогового шока, длительность эвакуации пострадавших на этап специализированной медицинской помощи, сочетание ожогов кожи с термоингаляционным поражением, преморбидный фон пострадавшего.
Разработан алгоритм, включающий программу прогнозирования гнойно-септических осложнений и, основанную на ней, схему терапии иммуноглобулинами для внутривенного введения у детей с тяжелой термической травмой.
Доказана эффективность применения алгоритма оптимального использования иммуноглобулинов для внутривенного введения при лечении пострадавших с критическими и сверхкритическими ожогами у детей.
На основании использования Индекса риска инфекционных осложнений, разработана схема иммунотерапии, предусматривающая применение иммуноглобулинов для внутривенного введения до получения лабораторных данных о состоянии иммунной системы у пострадавших с высоким риском развития инфекционных осложнений.
Определено значение терапии иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с экстракорпоральными методами очищения крови (плазмаферез) у пациентов с тяжелыми термическими поражениями.
Разработана методика прогнозирования угрозы развития гнойно-септических осложнений у детей с тяжелой термической травмой и алгоритм применения внутривенных иммуноглобулинов с целью снижения частоты возникновения и тяжести течения инфекционных осложнений.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ: ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ; ВОПРОСЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И
ИММУНОКОРРЕКЦИИ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Обоснование прогнозирования и иммунотерапии гнойно-септических осложнений у детей с тяжелой термической травмой"
выводы
1. Гнойно-септические осложнения ожоговой болезни у детей с тяжелыми термическими поражениями являются ведущим фактором, определяющим тяжесть клинических проявлений, длительность и травматичность хирургического лечения и являются основной причиной неблагоприятных исходов.
2. Достоверными клиническими признаками риска развития гнойно-септических осложнений у пострадавших с ожогами кожных покровов более 30% общей площади поверхности тела являются значение индекса Франка выше 90 единиц; ожоговый шок II и III степени; поступление ребенка в специализированный стационар позднее 1 часа после травмы и связанное с этим несвоевременное выполнение некрэктомии; сочетание ожогов кожи с термоингаляционным поражением; отягощенный преморбидный фон.
3. Разработанный показатель "индекс риска инфекционных осложнений" позволяет достоверно прогнозировать развитие общих (пневмония и сепсис) и местных (лизис кожных трансплантатов, нагноение ран) осложнений ожоговой болезни.
4. Изменения иммунного статуса у обожженных с высоким риском развития инфекционных осложнений характеризуются снижением содержания IgG; прогрессивным снижением содержания В-лимфоцитов; снижением общего количества Т-лимфоцитов за счет Т-хелперов (CD4) и Т-супрессоров (CD8).
5. Значения индекса риска инфекционных осложнений, указывающие на неблагоприятный прогноз течения ожоговой болезни, закономерно коррелируют с выраженностью гипоглобулинемии G у больных с тяжелой термической травмой, что позволяет использовать данный показатель в обосновании применения иммуноглобулинов для внутривенного введения.
6. Лечение тяжелообожженных, включающее совместное применение терапии иммуноглобулинами для внутривенного введения и плазмафереза, патогенетически обоснованно, поскольку применение предложенной тактики оказывает эффективное детоксикационное и иммунокоррегирующее действие, улучшая результаты лечения этой группы пострадавших.
7. Внедрение в клиническую практику разработанного алгоритма обоснования лечебной тактики у детей с тяжелыми термическими поражениями на основе объективного прогнозирования инфекционных осложнений позволило снизить частоту гнойно-септических осложнений, ускорить проведение этапных хирургических некрэктомий, улучшить условия приживления кожных трансплантатов и результаты аутодермопластик, сократить сроки восстановления утраченного кожного покрова и, соответственно, длительность стационарного лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА пш
1. С целью выявления степени и характера нарушений иммунитета, у всех пострадавших с тяжелыми термическими поражениями, независимо от сроков поступления в специализированный стационар, должно выполняться исследование иммунного статуса. Последнее необходимо выполнять после купирования шока, а при поздней госпитализации в специализированный стационар - непосредственно после поступления.
2. С целью обоснования тактики лечения тяжелообожженных детей целесообразно в ранние сроки выполнять расчет индекса риска инфекционных осложнений, при значении которого свыше 0,5 единиц и высоким риском развития пневмонии и сепсиса, для профилактики возникновения инфекционных осложнений следует применять иммуноглобулины для внутривенного введения не дожидаясь результатов исследования иммунного статуса.
3. В случаях, когда прогнозируемый риск развития гнойно-септических осложнений расценивается как низкий (менее 0,5 единиц), решение вопроса о иммуно-коррекции иммуноглобулинами для внутривенного введения необходимо принимать после получения данных иммунограмм.
4. Показатели содержания IgG, соответствующие нижней границе нормального возрастного диапазона для данного пациента, не должны являться препятствием для назначения иммуноглобулинов для внутривенного введения.
5. С целью коррекции IgG-недостаточности и связанных с этим нарушений рекомендуется применять следующие препараты ВВИГ: "Биавен" (Farma Biadgini S.p.A., Италия), "Октагам" (Octafarma AG, Австрия), 5% концентрат нормального человеческого IgG ("ИмБио", Россия), либо аналогичные вышеперечисленным по фармакодинамическим и фармакокинетическим параметрам, в возрастных дозировках.
6. Трансфузии иммуноглобулинов следует проводить за сутки перед этапной ауто-дермопластикой, либо в течение первых 2-х суток после операции.
7. При совместном использовании ВВИТ и плазмафереза, иммуноглобулины применяются в течение суток после проведения последнего. В случаях, когда необходимо выполнение у ребёнка серии сеансов плазмафереза, ВВИТ вводятся по её завершению.
АЛГОРИТМ прогнозирования гнойно-септических осложнений и иммунотерапии ВВИТ у детей с тяжелой термической травмой.
Расчет ИРИО у пострадавшего низкий риск развития высокий риск развития осложнений осложнений
Схема иммунотерапии:
• Препараты: "Биавен" (Farma Biadgini S.p.A., Италия), "Октагам" (Octafarma AG, Австрия),
5% концентрат нормального человеческого IgG (ИмБио, Россия)
Дозировка: 0,3-1,0 г/кг
Первая трансфузия выполняется после купирования шока и компенсации состояния обожженного.
Последующие введения проводятся в зависимости от данных иммунограмм, либо за сутки перед этапной аутодермопластикой, либо в течение первых 2-х суток после неё.
При одновременном применении ВВИГ и плазмафереза, иммуноглобулины вводятся в течение суток после проведения последнего.
В случаях, когда необходимо выполнение у ребёнка серии сеансов плазмафереза, ВВИГ вводятся по её завершению. Оптимальная последовательность действий: плазмаферез —> трансфузия ВВИГ —> аутодермопластика.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Телешов, Сергей Борисович
1. Абрамовская JI.B, Морфофункциональная характеристика органов иммунной системы при экспериментальной ожоговой токсемии. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск. - 1985. - 22 с.
2. Азолов В.В., Жегалов В.А., Перетяган С.П. Российская ожоговая служба на современном этапе проблемы и возможности их решения. // Материалы VII всероссийской научно - практической конференции по проблеме термических поражений. - Челябинск, 1999. - С. 3-5.
3. Азолов В.В., Пономарева Н.А., Беляков В.А. и соавт. // Актуальные вопросы патогенеза, клиники и лечения ожоговой болезни. Горький. -1990. - С.3-81.
4. Акшрафт К.У., Холдер Т.М. Ожоги. // Детская хирургия на русском языке. Санкг- Петербург 1996.
5. Алексеев А.А., Карелин А.А., Глоба А.Г., и соавт. Определение продукции супероксида полиморфоядерными лейкоцитами для диагностики и прогнозирования ожогового сепсиса. // Хирургия. -1993. №4. - 57 с.
6. Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Бобровников А.Э. Новое в профилактике и лечении у обожженных. // Материалы II конгресса ассоциации хирургов. Санкт- Петербург, 1998.-257 с.
7. Алексеев А.А., Лавров В.А. Острая ожоговая токсемия. // Российский медицинский журнал. 1998. №2. - С.41-43.
8. Аминев В.А. Комплексное лечение и некоторые вопросы реадаптации детей с обширными ожогами. Дисс. . докт. мед. наук. Н.-Новгород. 1999. - С.78-88.
9. Амосов В.Г. Хирургическая тактика, реабилитация и прогнозирование исходов ожоговой болезни у детей с тяжелой термической травмой. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Курган, 2000.
10. Арион В.Я., Иванушкин Е.Ф. Принципы иммунокоррегирующей терапии препаратом тимуса Т-активином. // Хирургия. 1984. - №11. - С.44-48.
11. Арцимович Н.Г. Иммуномодуляторы, их природа и иммунотерапевтический эффект. // Гематология и трансфузиология. 1988. - №10. - С.37-41.
12. Атясов Н.И., Куприянов В.А. Лечение ожоговых ран. // Избранные труды Мордовского университета, Саранск. -1989. - 109 с.
13. Баткин А.А., Полушин Ю.С., Скорняков В.В. и соавт. Прогнозирование исхода термической трагмы. // Сочетанная и множественная механическая травма. Сборник научных трудов, СПб., -1997. - С.54-58.
14. Будкевич Л.И. Критерии готовности ожоговой раны к кожной пластике. Авто-реф. дис. канд. мед. наук. М., 1988. 25с.
15. Будкевич Л.И. Современные методы хирургического лечения детей с тяжёлой термической травмой. Автореф. дис. докт. мед. наукМ., 1998. 33с.
16. Булай П.И. и соавт. Значение микробиологического мониторинга для лечения и профилактики инфекций ожоговых ран. // VIII научно-практическая конференция по проблеме "Ожоги". СПб., 1995. - С.38-40.
17. Быстрова Н.А., Мясников А.Д., Прокопенко Л.Г. // Развитие иммуносупрессии и её коррекция стабилизаторами клеточных мембран при ожоговой травме. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1995. -№. - С.24-27.
18. Вазина И.Р., Вазин В.А., Зудина Т.И. // Шок и сепсис как причины смерти обожженных. 1987.-№ 5 .- С.58-62
19. Вазина И.Р., Верещагина Е.С. // VIII научн. конф. по проблеме "Ожоги".- СПб. 1995. С.41.
20. Вазина И.Р., Верещагина Е.С., Бугров С.Н., и соавт. Ранний сепсис и полиорганная недостаточность. // Материалы международного медицинского форума «Человек и травма». Н.Новгород, 2001. 187 с.
21. Вазина И.Р., Зудина Т.И. Факторы, способствующие развитию раннего сепсиса у пострадавших с тяжелой термической травмой. // Медицина катастроф. Материалы международной конференции М., 1990. 263 с.
22. Велобородов В.Б., Джексенбаев О.Ш. Эндотоксины грамотрицательных бактерий, цитокины и концепция септического шока: современное состояние проблемы. // Анестезиология и реаниматология -1991. №4. - С.14-22
23. Верещагина Е.С., Лебедев М.Ю. и соавт. Применение иммуноглобулинов для внутривенного введения у тяжелообожженных детей. // Клиническое применение иммуноглобулинов для внутривенного введения. Сборник научн. трудов. Н.Новгород 1999. вып.2 С.52-56.
24. Вишневская С.М., Панова Ю.М., Колкер И.И. Изучение Т- и В-лимфоцитов у больных с ожоговым сепсисом. // Хирургия. 1987. - №10. - С.33-39.
25. Вишневская С.М., Панова Ю.М. Т и В-лимфоциты у детей с ожоговой травмой. // Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тезисы докладов 3 Всесоюзн. конф. - М., -1986. -194 с.
26. Воздвиженский С.И. Клинико-патогенетические основы комплексного лечения ожоговой болезни у детей раннего возраста: Автореф. дис. .докт. мед. наук М., 1987. 39с.
27. Воздвиженский С.И. Медико-социальные проблемы термической травмы у детей // Межрегион. науч.-практ. конф., посвящ. ХХ-летию образования Краснодарского ожогового центра. -Краснодар, -1993. С.57-58.
28. Воздвиженский С.И., и соавт. Лечение термических ожогов у детей. // Метод, рекомендации. Мин-во здравоохранения РСФСР; 1987.- 41с.
29. Воинов В. А. // Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. СПб., 1999.
30. Герасимова Л.И., Мороз А.Ф., Родкевич С.А. и соавт. Клиническое применение отечественной поливалентной корпускулярной синегнойной вакцины для профилактики синегнойной инфекции у пострадавших с термическими ожогами // Хирургия. 1980. - №11. - С.36-41.
31. Герасимова Л.И., Жижин В.Н., Кижаев Е.В., Путинцев А.Н. Термические и радиационные ожоги. // М., Медицина. -1996. С. 37-40.
32. Гординская Н.А., Пылаева С.И., Храпункова Г.Г. Значение иммунотерапии в профилактике генерализованной инфекции у обожженных. // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. Сборник научных трудов. М., -1998. 348 с.
33. Гординская Н.А. Особенности иммунных нарушений при генерализации синег-нойной инфекции у обожженных животных. // Материалы международного медицинского форума «Человек и травма». Н.Новгород, 2001. -190 с.
34. Гришина И. А., Панова Ю.М. Опыт профилактики гнойно-септических осложнений, вызванных синегнойной палочкой, у больных с термическими поражениями // Септические заболевания: Сборник научных трудов. Тбилиси. 1982. С.290-292.
35. Гуревич Ю.Я., Костюченко A.JI. Экстракорпоральная гемокоррекция в клинической медицине. // Методич. рекомендации СПб., -1991.- 32 с.
36. Долгушин И.И., Эберт Л.Я., Лифшиц Р.И. Иммунология травмы. // Свердловск. Медицина. 1989.
37. Егоров А.Л., Баиндурашвили А.Г., Григорьев А.И. и соавт. Современные технологии в интенсивной терапии тяжелой ожоговой травмы у детей // Материалы международного медицинского форума «Человек и травма». Н.Новгород, 2001. -С. 40 80.
38. Егорова В.М., Смирнов М.Н. Новые возможности иммунотерапии с использованием Ронколейкина ренкомбинантного интерлейкина-2 человека. // Terra Med-ica, 1999.-№2.-С. 15-17.
39. Жуковский Ю.М., Швецов Л.М., Железный В.М. и соавт. Иммуномодулирующая терапия ожоговой болезни // Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тезисы докладов III Всесоюзной конференции. М.,-1986. С.206-207.
40. Звягин А. А. Интенсивная терапия сепсиса и тяжелой неклостридиапьной инфекции. // Автореф. дисс. . докт. мед. наук. -М., -1992. 25 с.
41. Зимин Ю.И. Диагностика и лечение иммунной недостаточности у больных сепсисом. // Клиническая медицина. 1988. - №7. -С. 11-15.
42. Иванов В.В., Копейкин Н.Н., Сахаров С.П. // Клинико-иммунологические параллели у детей с ожоговой травмой. Секции 4-7. Сб. материалов Всероссийской научно практ. конф., Сургут 2000. - 4.2 - С.213-214.
43. Иванов В.В., Сахаров С.П., Ляшенко Л.Я. и соавт. Изучение иммунитета у детей от года до 4-х лет с тяжелой термической травмой. // Актуальные проблемы термической травмы. Мат. межд. конф. СПб., 2002. - С.354-355.
44. Карваял Х.В., Парке Д.Х. Ожоги. М., 1990., С.54.
45. Картина И.Б., Сёмочкин С.Б., Бекман Э.М. и соавт. Развитие иммунодефицита после ожоговой травмы: механизмы и биологическое значение. Международный журнал иммунореабилитации., 1999,-№ 11.,-С.164.
46. Кардовский А.Г., Сапожникова B.C., Зайцева А.Г., Шардаков В.И. Использование антистафилококкового иммуноглобулина для внутривенного введения в лечении тяжелообожженных. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1996. №2. - С.56-59.
47. Карлов В.А., Чуриков А.Н. Методы лечения острой местной хирургической инфекции и процессы активации лимфоцитов // Актуальные проблемы современной хирургии: Сборник научных трудов. М., -1981. С. 120-122.
48. Киселева И.А., Анастасиев В.В. Иммуноглобулин для внутривенного введения и возможность его клинического применения // Вопросы донорства плазмы крови и клиническое применение иммунных препаратов. Сборник научных трудов. Л., -1982. -С.40-41.
49. Козинец Г.П., Сосюра Т.В., Настенко Е.П. и соавт. Влияние иммунотерапии на иммунологический статус больных и течение раневого процесса при ожоге. // Клиническая хирургия. 1988. - №3. - С.9-12.
50. Козлов В.К. Ронколейкин: биологическая активность, иммунокоррегирующая эффективность и клиническое применение. СПб., - 2002 - 84 с.
51. Кокоулина Ж.Н. // Профилактика и интенсивная терапия вторичного иммунодефицита и гнойно-септических осложнений у ожоговых больных. Автореф. дисс. канд. мед. наук., Новосибирск, 1998.
52. Колкер И.И. Иммунологические аспекты ожоговой болезни. // Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тезисы докладов III Всесоюзной конференции. М., - 1986. - 191 с.
53. Кондаков В.И. Оценка эффективности методов детоксикации у детей раннего возраста с гнойно-воспалительными заболеваниями. Автореферат дисс. . канд. мед. наук. Новосибирск, 1999.
54. Лавров В.А., Заец Т.Л., Марчук А.И. Среднемолекулярные пептиды и интоксикация у обожженных. // Современные средства первой помощи и методы леченияюзожоговой болезни: Тезисы докладов Ш Всесоюзной конференции. М., -1986. -С. 157-159.
55. Лебедев В.Ф., Козлов В.К., Гаврилин С.В. и соавт. Иммунотерапия рекомбинант-ным интерлейкином-2 тяжелых ранений и травм. СПб., 2002.
56. Левин Г.Я., Недолеева А.В., Соснина Л.В. и соавт. Коррекция изменений системы гомеостаза в остром периоде ожоговой болезни с помощью плазмафереза. Тезисы VI съезда травматологов и ортопедов России. 1997.
57. Лившиц Р.И., Ефименко Г.П., Грищенков О.И. // Материалы Межд. конф. "Интенсивное лечение тяжелообожженных". М., -1992. -108 с.
58. Лукоянова Т.Н. "Клинико-иммунологические критерии обоснования и оценки эффективности иммунокоррегирующей терапии у больных ожоговой болезнью". Дисс. . канд. мед. наук. М., 1990, - 121 с.
59. Мавлютов Т.Р., Олейников С.И., Смольников В.В., Коршунова В. Современные методы борьбы с инфекцией при ожогах у детей. // Актуальные проблемы термической травмы. Мат. межд. конф. СПб. 2002. - С.360-362.,
60. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А., Шепилов Г.Ф., и соавт. Иммунотерапия хирургического сепсиса. // Хирургия. 1997. - №1. - С.4-8.
61. Мельник Д.Д., Москвин В.И., Первеев В.И. Прямые иммунные замещения крови в комплексной терапии тяжелообожженных детей // Ожоговая болезнь: Сборник научных трудов. Киев.-1984.-С.63-64.
62. Назаров И.П., Попов А.А., Протопопов Б.В., Кокоулина Ж.Н. Пути коррекции иммунной недостаточности на разных стадиях ожоговой болезни с целью профилактики и лечения сепсиса. // Анестезиология и реаниматология. 1999. -№1. -С.63-68.
63. Назаров И.П., Попов А.А., Протопопов Б.В., и соавт. Новые подходы к профилактике и лечению сепсиса у тяжелообожженных. //Актуальные проблемы ком-бустиологии, реаниматологии и экстремальной хирургии. Тез. докл. конференции. Челябинск. -1996. С.91-93.
64. Никушкина К.В., Теплова С.Н., Крюкова Л.И., и соавт. Функциональные дефекты фагоцитов при ожоговой болезни. // Актуальные проблемы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной хирургии. Тез. докл. конференции. Челябинск. 1996.-С. 17-19.
65. Нуштаев И.А., Нуштаев А.В. Анализ летальных исходов при глубоких ожогах у детей. // Судебно-медицинская экспертиза. 1994. -№4. С.10-12.
66. Панова Ю.М., Вишневская С.М. Иммунокоррегирующая терапия тималином у больных ожоговой болезнью. // Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тезисы докладов Ш Всесоюзной конференции. М., -1986. -196 с.
67. Панченко И.В., Запольнов Г.П., Степнов П.С. Динамика показателей инфекционной защиты организма и их значение. // Актуальные проблемы комбустиологии,реаниматологии и экстремальной медицины. Тезисы докладов конф. Челябинск. 1996. С.57-59.
68. Панченков Н.Р. Комплексная иммунокоррегирующая терапия у больных с ожогами // Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тезисы докладов П1 Всесоюзной конференции. М., - 1986. - С. 193-194.
69. Панченков Н.Р. Трансфузионная иммунотерапия и профилактика инфекционных осложнений у больных с ожогами. Дисс. докт. мед. наук. М., -1986. - 322 с.
70. Переверзев А.Е. Кроветворные колониеобразующие клетки физические стресс-факторы. // Л., Наука. 1986. - 172 с.
71. Петров С.Р. Клинико-иммунологическая характеристика ожоговой болезни при комплексной терапии и иммунокоррекции: Автореферат дис. . канд. мед. наук. -Одесса, 1986.-23 с.
72. Пивоварова Л.П., Шлык И.В, Осипова И.В., и соавт. Особенности реактивности иммунной системы пострадавших с ожоговой травмой. // «Комбустиология на рубеже веков». Мат. Межд. конгресса. М., - 2000. - С.56-57.
73. Пивоварова Л.П., Арискина О.Б., Ассур М.В. и соавт. Иммунотерапия сепсиса у пострадавших с тяжелой ожоговой травмой // Медицинская иммунология. 1999. -т.1. -№3-4,- 126 с.
74. Попов С. В. Вопросы профилактики термической травмы. // «Комбустиология на рубеже веков». Мат. Межд. конгресса. М., - 2000. - С. 30 -31.
75. Прогнозирование, профилактика и лечение раннего сепсиса у тяжелообожжен-ных детей. Методич. рекомендации. Н.Новгород. 2000.
76. Рябинин В.Е., Лившиц Р.И., Чарная Р.Ф. и соавт. Функциональное состояние митохондрий в период ожоговой токсемии и при воздействии среднемолекулярных пептидов крови // Вопросы медицинской химии. 1984. - №3. - С. 113-116.
77. Сазонов А.И., Эндер JI.A., Лобанов А.И. Плазмаферез в комплексном лечении тяжелого хирургического эндотоксикоза. // Метод, рекомендации. М., - 1985.34 с.
78. Самойленко Г.Е., Богославская С.Р. Раннее хирургическое лечение в комплексе профилактики органной дисфункции и сепсиса у тяжелообожженных детей. // Актуальные проблемы термической травмы. Мат. межд. конф. СПб., 2002. -С.377-369.
79. Сёмочкин С.В., Каргина И.Б., Бекман Э.М., Арион В.Я. // Иммунокоррекция препаратами тимуса при экспериментальной ожоговой травме. International Journal on Immunorehabilitation. 2000. - Vol.2. - 2,-154-159.
80. Скороходкина O.B., Горбунова H.B., Дычек А.В. Отечественный препарат рон-колейкин в комплексной терапии ожоговой болезни. // Медицинская иммунология. 2000. - т.2. - №2 - 273 с.
81. Сологуб В.К. Материалы коллегии Минздрава СССР о состоянии медицинской помощи от ожогов. М., -16 января, 1990 г.
82. Сологуб В.К. Руководство по лечению обожженных на этапах медицинской эвакуации. М., - Медицина. - 1979. - 270 с.
83. Сосюра Т.В., Циганков В.П., Киррилюк А.Н. Изменения иммунологической реактивности у детей при ожоговой травме. Клиническая хирургия. 1989.-№3.-С. 33-35.
84. Теплова С.Н. и соавт. Клеточные и гуморальные механизмы нарушения элиминации ЦИК при ожоговой болезни. // Акт. вопросы практической и теоретической медицины. Челябинск. -1995. - 64 с.
85. Теплова С.Н., Звеняцковская Е.Р., Никушкина К.В. Система комплемента и циркулирующие иммунные комплексы у больных с ожогами. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. -1999. №3. - С.61-65.
86. Федоровская Е.А. Естественная резистентность и иммунологическая реактивность больных с тяжелыми ожогами осложненными стафилококковой инфекцией. // Гематология и трансфузиология. 1984. - №7. - С.20-22.
87. Федоров Н.А. и соавт. Ожоговая аутоинтоксикация. Пути иммунологического преодоления. // М., Медицина. - 1985. - 251 с.
88. Федоров Н.А., Мовшев Б.Е., Недошивина Р.В. и соавт. Иммунотерапия как патогенетический метод лечения ожоговой болезни (экспериментальное обоснование) II Патология, физиология и экспериментальная терапия. 1982. -вып.6. -С.30-40.
89. Федоровская Е.А., Назарчук JI.B., Козинец Г.П. Обоснование применения антистафилококковых и антисинегнойных препаратов в комплексном лечении ожогов. //Клиническая хирургия. 1986. -№6. - 71 с.
90. Филев Л.В., Гуревич К.Я, Шелухин В.А. и соавт. Функционально-морфологические особенности лимфопоэза при травматической болезни. // Вестник хирургии. 1984. - №7. - С.83-85.
91. Фисталь Э.Я., Самойленко Г.Е. Осложнения ожоговых ран (к вопросу о классификации, клинике, лечении) // Актуальные проблемы термической травмы. Мат. межд. конф. СПб. 2002. - С.222-224.
92. Хавинсон В.Х., Морозов В.Г. Иммуномодулирующее действие факторов тимуса в патологии. // Иммунология. -1981. №5. - С.28-31.
93. Харин Г.М., Сабитова А.М. Взаимосвязь изменений факторов неспецифической резистентности при травматическом и ожоговом шоке. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1997. - №5. - 541 с.
94. Хватов В.Б., Смирнов С.В., и соавт. Опыт ранней заместительной иммунотерапии у пострадавших с тяжелой термической травмой. // Материалы международного медицинского форума «Человек и травма». Н.Новгород, 2001. С.211-212.
95. Чечельницкий О.Е., Ищенко А.Н., Лоцуняк Л.П. и соавт. Лечение обожженных с инфекционными осложнениями. // Актуальные проблемы термической травмы. Мат. межд. конф. СПб. 2002. - С.228-230.
96. Шедель И., Драйкхаузен У. Терапия грамотрицательных септико-токсических заболеваний пентаглобином иммуноглобулином с повышенным содержанием IgM. // Анестезиология и реаниматология. - 1996. - №3. - С.4-9.
97. Шкроб Л.О., Лукоянова Т.Н., Вишневская С.М. и соавт. Коррекция иммунных нарушений у больных ожоговой болезнью // Хирургия. 1990. - №2. - С. 116119.
98. Bariar L.M, Bal A., Hasan A., Sharma V. II Serum levels of immunoglobulins in thermal burns. J. Indian. Med. Assoc. 1996. Apr; 94(4): 133-4
99. Barlow Y. // T-lymphocytes and immunosuppression in the burned patient: a review. Burns. 1994. Dec; 20(6): 487-90
100. Bbukowska D, Serafmska D, Rudowski W, et al. Results of using polyvalent pseudomonas aeruginosa vaccine in children with burns by various medical centers. // Pol Tyg Lek. 1989 Oct 23-Nov 6;44(43-45):924-7. Polish.
101. Belcher HJ, Sheldon J, Riches P. An investigation of immunological subclass function in burned adults. // Burns. 1990 Aug;16(4):286-90.
102. Brett P. // Critical care medicine. -1993,- Voi.21.-№5.-P.780-9
103. De A.K., Kodys K., Puyana J.C., Fudem G., Pellegrini J., Miller-Graziano C.L. Only a subset of trauma patients with depressed mitogen responses have true T cell dysfunctions. //Clin-Immunol-Immunopathol. 1997. Jan; 82(1): 73-82
104. Deitch E.A. // Surgery.-1990.-V/107.-P.411-416.
105. Dibirdik I., Durak N., Kislaoglu E., Kutluay Т., Aytemiz C. Effects of prophylactic intravenous immunoglobulin-G therapy on humoral and cellular immune components and their functions in burned patients. // Burns. 1995. Mar; 21(2): 130-5
106. Donati L, Signorini M, Busnach G. et al. Prophylactic plasma exchange in burn treatment. // Int J Tissue React. 1987;9(3):215-8.
107. Finkelstein J.L., Schwartz S.B., Madden M.R. et al. Pediatric burns: An overview // Pediatr.Clin.North. Am,-1992. V.39. -№5. P.1145-1163.
108. Forjuoh S.N., Guyer В., Ireys H.T. Burn-related physical impairments and disabilities in Ghanaian chldren: prevalense and risk factors // Am. J. Public. Health. -1996. V.86.- № 1.- P. 81-83.
109. Frame JD, Bird D, Eve MD, Webster AD. IgG subclass levels in thermally injured children. // Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1987;21(3):323-6.
110. Governa M., Benedettii E., Lorenzini M., Barisoni D. // Burns. -1987. -V.13. -P.469-475.
111. Harris-BH; Gelfand-JA The immune response to trauma. // Semin-Pediatr-Surg. 1995 May; 4(2): 77-82
112. Holers V.M. // Clinical Immunology / R.R.Rich-Mosby.-St.Louis,1996.-Vl .-P.363-392.
113. Jobin N, Garrel D, Bernier J. Increased serum-soluble interleukin-2 receptor in burn patients: characterization and effects on the immune system. // Hum Immunol. 2000 Mar;61(3):233-46.
114. Kagan R.G., Bratesku Q., Jonasson O., et al. // J. Trauma.-1989.-V.29., No.2.-P.208-213.
115. Kawakami M., Okada Y. // Immunological alterations after extensive burn injury. Nippon-Geka-Gakkai-Zasshi. 1998. Jan; 99(1): 26-30
116. Kobayashi M, Kobayashi H, Herndon DN, Pollard RB, Suzuki F. Burn-associated Candida albicans infection caused by CD30+ type 2 T cells. // J Leukoc Biol 1998 Jun;63(6):723-31
117. Leveque I., Agache P. Aging skin properties and functional changes. // Plast. Re-const. Surg.- 1996. V. 97, № 6. - P. 1290-1299.
118. Miller M. Current topics in host defenses of the newborn // Adv.Pediatr.-1978.-V.29.P. 59-95.
119. Munster A.M. // Alteration of the immune system in burns and implications for therapy. Eur. J. Pediatr. Surg. 1994. Aug; 4(4): 231-42
120. Nakae-H; Endo-S; Inada-K; Yoshida-M. Chronological changes in the complement system in sepsis. // Surg-Today. 1996; 26(4): 225-9
121. Ono Y, Kunii O, Suzuki H, Ikeda H, Kobayashi K, Kanegasaki S. Opsonic activity of sera and blister fluid from severely burned patients evaluated by a chemiluminescence method. //Microbiol Immunol 1994;38(5):373-7
122. Peng O.Z. Kinetic changes of thymocyte desponsivevess in vitro after thermal injuri. //Chung. Hua. Wai. Ко. Tsa. Chih.-1993.-Vol.31,-P.501-503.
123. Peng O.Z., Hvang W.H., Li A. The roles of makrophage in immune dysfunction following severe thermal injuri. // Chung. Hua. Wai. Ко. Tsa. Chih.-1993.-Vol.31.-P.501-503.
124. Rastagar Lari A., Bahrami Honar H., Alaghehbandan R. Pseudomonas infections in Tohid Burn Center, Iran. Burns. 1998 Nov; 24(7). 637-41.
125. Reiman P.M., Mason P.D. Plasmapheresis: Techniques and complications. // Intensive Care Med. 1990. V.16. N.l. P.3-10.
126. Remensnyder J., Astrozjnikova S., Bell L. et. al. Progress in a Moscow children's burn unit; a joint Russian-American collaboration // Burns. -1995. V.21, №5. -P.323-335.
127. Rioja LF, Alonso P, de Haro J, de la Cruz J. Prognostic value of the CD4/CD8 lymphocyte ratio in moderately burned patients. // Burns 1993 Jun; 19(3): 198-201
128. Shaw-A; Anderson-J; Hayward-A; Parkhouse-N Pathophysiological basis of burn management. // Br-J-Hosp-Med. 1994 Dec 14-1995 Jan 17; 52(11): 583-7
129. Snelling C.F. Burn units share of Canqdas total bum care // J.Burn.Care.Rhabil. -1995. -V.16.- №5.-P. 519- 524.
130. Stuttman R, Petrovici V, Hartert M. Prevention using a Pseudomonas immunoglobulin in burn patients. // Infection. 1987 Jan-Feb;15(l):80-4. German.
131. Stuttman R, Petrovici V, Hartert M. Pseudomonas immunoglobulin prophylaxis in patients with burn injuries. // Infection. 1987;15 Suppl 2:S71-5. German.
132. Thakar YS, Chande C, Dhanvijay AG, Pande S, Saoji AM Analysis of immunoglobulin deficiency cases: a five year study. // Indian J Pathol Microbiol 1997 Jul;40(3):309-13
133. Vindenes H., Bjerkuess R. Activation of polymorphonuclear neutrophilic granulocytes following burn injuri: alteration of Fe-receptor and complement-receptor expression and of opsonophaytosis. // J.Trauma. -1994.-Vil.36.-P.161-167.
134. Vrsansky P., Janota S. // Immunological consequences of burn injury in children. Eur. J. Pediatr. Surg. 1995. Feb; 5(1): 37-9
135. Wood JJ, OMahony JB, Rodrick ML, et al. Abnormalities of antibody production after thermal injury. An association with reduced interleukin 2 production. // Arch Surg. 1986 Jan;121(l):108-15.
136. Xiao J., Cai B.R. Functional and accupational outcome in patients surviving mas-siye burns // Ibid.-1995.-V.21.-№6.-P.415-421.
137. Yalcin О., Soybir G., Koksoy F., Kose H., Ozturk R., Cokneseli B. // Effects of granulocyte colony-stimulating factor on bacterial translocation due to burn wound sepsis. Surg-Today. 1997; 27(2): 154-8
138. Yu HX. Ps. aeruginosa lipopolysaccharide vaccine in the treatment of burns (report of 30 cases). // Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi. 1988 Mar;4(l):38-40.
139. Zedler-S; Bone-RC; Baue-AE; von-Donnersmarck-GH; Faist-E. T-cell reactivity and its predictive role in immunosuppression after burns see comments. // Crit-Care-Med. 1999 Jan; 27(1): 66-72