Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Обоснование применения винтовых миниимплантатов для ортодонтического лечения наследственных и приобретенных нарушений окклюзии

На правах рукописи

МАХМУД АЛ ДЖАММАЛ

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ВИНТОВЫХ МИНИИМПЛАНТАТОВ ДЛЯ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НАСЛЕД СТВ ЕННЫХ И ПРИОБРЕТЁННЫХ НАРУШЕНИЙ ОККЛЮЗИИ

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Пе гербу рг 2008

ООЗ1БЭ8

003169813

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова

Научный руководитель -

Заслуженный врач России доктор медицинских наук профессор ПРОХВАТИЛОВ Геннадий Иванович

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук профессор СОЛОВЬЕВ Михаил Михайлович

доктор медицинских наук профессор ИВАНОВ Александр Сергеевич

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 16 июня 2008 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 09 при Военно-медицинской академии имени СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Автореферат разослан « » мая 2008 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских на/к профессор Черныш Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Анкораж - один из семых важных факторов успеха ортодонтического лечения Движение зуба в <оде ортодонтического лечения вызвано силами, которые генерируются активными компонентами ортодонтического блока Усилия для перемещения базируются в определенных анатомических областях, которые действуют в качестве опорных частей Согласно третьему закону Ньютона для каждого действия всегда есть равная ему сила противодействия В соответствии с этим законом, силы, используемые для перемещения зубов, будут оказывать равную и противоположную силу на опорные части, вызывая их нежелательное движение Сопротивление, которое зоны фиксации оказывают на эти нежелательные движения зуба, называется анкоражом (Strang R W, 1941)

Graber LW (1977) дал следующее определение фиксации в ортодонтии - характер и степень сопротивления смещению, оказываемого анатомической единицей с целью осуществления движения зуба Согласно White R (1991) опорная часть - это участок, с которого проявляется сила

Головные уборы, небная дуга (TPА) и приборы Нэнс (Nance Appliance), обычно исполыуются, чтобы установить закрепление в течение клинической обработки Однако многие пациенты отказываются от ношения головного убора из-за социальных и эстетических проблем, и тогда успех этого вида лечения полностью зависит or терпеливого сотрудничества пациента с врачом (Egolf RJ, 1990) Кроме того, головные уборы часто используются только часть времени суток, могут нанести повреждение чегсюстно-лицевой области элементами своей конструкции, а у части пациентов эластическая тяга вызывает аллергические реакции (Орто Дентоф Орто J, 1975) Хотя некоторые исследования (Moyers RE , 1963, Foster TD , 1990) показали, что небные дуга (ТРА) способны обеспечить достаточное крепление, увеличивая сопротивление коренных зубов к движению Лопухова Н Б , (1995), Voytek В (1997) выявили, что наличие (ТРА) не улучшало ортодонтическое закрепление В большинстве клинических случаев применения приборов Нэнс, потеря закрепления была неизбежна, кроме того, ухудшалась гигиена твердого неба и возникало воспаление слизистой оболочки под акриловой кнопкой смолы (Bondemark L , 1992)

Применение анкоража как средства усиления ортодонтического закрепления дает преимущество в орт одонтическом лечении за счет отказа от обычных внутриротовых и внеротовых методов (Roberts W Е et al 1989, 1990,. Higuchi KU , 1991, Keles А , 2000) Многие исследования показали, что имплантат, внедренный в альвеолярную кость, является стойким к ортодонтической силе (Chen J , 1995) Однако Персии Л С , Хороши наша ФЯ, (1999), Linder-Aronson S, (1990), Haanaes HR, (1991), Meisen В, (2001) и другие авторы отмечали, что из-за того, что подавляющее

большинство ортодонтических пациентов имеют сформированный постоянный прикус, нет возможности найти доступный альвеолярный участок для размещения винтовых имплантатов Поэтому, для ортодонтических креплений использовались некоторые другие анатомические участки, типа палатинальной области (Janssens F , et al, 2002, Block M S , Hoffman D R, 1996, Wehrbem H, 1996, Keles A, Erverdi N,2003).

Samuels R H, Jones M L, (1994), Samuels R L, WillnerF , (1996), Sarauels R H, Brezmak N, (2002) провели опросы среди большого числа стоматологов (1117 человек) в Великобритании в отношении использования ими гарнитуры (Headgear) в клинической практике и повреждениях, полученных их пациентами Сообщается о тридцати трех повреждениях лица и окружающих зон При этом в трех случаях отмечалось повреждение глаз, а один из пациентов потерял зрение на один глаз В ходе дальнейшего изучения этого вопроса было обнаружено 17 случаев повреждений глаз в мире Недавно появились закрывающиеся лицевые дуги (facebows), которые более безопасны, однако, если все же происходит ранение гарнитурой, результаты могут быть катастрофическими

Кроме того, гарнитура, обеспечивающая усилие 340-510 гр, стабилизирует моляр до тех пор, пока пациент носит устройство Проблема заключается в том, что большинство ортодонтических сил непрерывны, а гарнитуру пациенты носят меньше 12 часов в день

Результат ортодонтического лечения также зависит от адекватного уровня сотрудничества пациента Egolf R J (1990) оценил большую группу пациентов после ортодонтического лечения и сообщил, что только 4% из них следовали инструкциям своего ортодонта, 22% - долгое время, а 74% пациентов выполняют инструкции в течение менее чем половины времени Поэтому ортодонты приветствуют такие схемы лечения, которые устраняют потребность в сотрудничестве с пациентом

Способность опорных костных имплантатов оставаться устойчивыми при окклюзионной нагрузке, привела к тому, что ортодонты стали использовать винтовые миниимплантаты в качестве способов анкоража, требующих минимального сотрудничества с пациентами (Bartsch А , Witt Е , Sahm G, Schneider S , 1993)

Однако анализ литературных источников показал, что имеется целый ряд недостаточно изученных вопросов, таких как клинико-морфологическое обоснование применения винтовых миниимплантатов как средство анкоража при лечении аномалий прикуса, показания и противопоказания к их применению, разработка рекомендаций к их использованию в различных клинических ситуациях и др, которые и составили цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования

Обосновать применение винтовых миниимплантатов как средство анкоража в период ортодонтического лечения наследственных и приобретенных нарушений окклюзии

Задачи исследования

1 Изучить современное состояние проблемы ортодонтического лечения наследственных и приобретенных аномалий прикуса

1 1 Способы ортодонтичесь ого лечения аномалий прикуса

1 2 Применение винтовых миниимплантатов в качестве анкоража при ортодонтическом лечении

2 На основе клинического и рентгенологического методов исследования обосновать возможность применения винтовых миниимплантатов как средства анкоража

3 Определить показания и противопоказания к применению винтовых миниимплантатов как средства анкоража

4 Разработать практические рекомендации для использования винтовых миниимплантатов как сродства анкоража при перемещении зубов в переднезаднем, вертикальном и поперечном направлении, а также при восстановлении вертикального положения зуба

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается в клинико-рентгенологическом обосновании лечения различных типов аномалий прикуса с использованием винтовых миниимплантатов в качестве анкоража в зависимости от места их внедрения, а также определение показаний и противопоказаний к их установке

Практическая значимость

Внедрение данного метода лечения наследственных и приобретенных нар}* шений окклюзии позволило добиться хороших результатов ортодонтического лечения и при этом сократить количество визитов пациента к врачу

Метод применения винтовых миниимплантатов является более удобным и безопасным, чем традицконные средства анкоража, данный метод лечения обеспечивает перемещение зубов в различных направлениях с сохранением места расположения остальных зубов

Разработаны показания к применению винтовых миниимплантатов в зависимости от аномалий прикуса, противопоказания к их использованию Разработаны прагаические рекомендации по выбору винтовых миниимплантатов, их места расположения, методика установки и проведения ортодонтического лечения в зависимости от нарушений окклюзии, обеспечивающие положительные результаты

I"1

А

Основные положения, выносимые на защиту

1 Применение винтовых миниимплантатов по сравнению с другими ортодонтическими системами имеет ряд преимуществ меньший размер, низкая стоимость, меньшая травматичность и риск хирургических процедур, большая возможность выбора участков внедрения, более широкий спектр показаний к использованию, а также минимальную потребность сотрудничества с пациентом

2 Использование винтовых миниимплантатов упрощает ортодонтическое лечение, обеспечивает применение достаточных сил, чтобы произвести движение зуба, поскольку исключает приложение сил на опорные зубы, при этом расширяется диапазон ортодонтического движения зуба

3 Винтовые миниимплантаты обеспечивают стабильный анкораж в течение ортодонтического лечения, благодаря чему достигается нужное направление движения зубов и устраняются нарушения окклюзии с хорошим косметическими и функциональными результатами

Апробация материалов исследований

Предложенный способ лечения врожденных и приобретенных нарушений окклюзии внедрен в орт одонтическую практику и учебный процесс кафедры челюстно-лицевой хирургии я стоматологии ВМедА, а также используется в Al Sana DENTAL CLINIC (г Дубай, ОАЭ) Материалы и основные выводы диссертационной работы доложены на Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии" (июнь, 2007г )

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников Диссертация иллюстрирована 98 рисунками и содержит 10 таблиц Список использованной литературы содержит 195 источников, из них 21 -отечественных (русских) и 174 - иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Данное исследование является перспективным случайным клиническим исследованием, направленным на оценку миниимплантатов в качестве метода фиксации для ортодонтического лечения наследственных и приобретенных нарушений окклюзии Данный метод лечения реализуется путем клинической установки миниимплантатов в специальные места в ротовой полости, что позволяет усилить точку

фиксации в соответствии с биомеханическими принципами, а также достичь целей лечения

Общая характеристика пациентов

1 Все пациенты, вошедшие в исследование, проходили ортодонтическое лечение с использованием фиксированного ортодонтического аппарата в исследовании не участвовали пациенты со съемными ортодонтическими аппаратами (Персии Л С , Хорошилкина Ф Я, 1999)

2 В исследование не вошли пациенты, имеющие молочный или смешанный прикус

3 В исследование не вошли пациенты, находящиеся в фазе активного роста

4 Пациент, находящейся на этапе роста и развития, может войти в данное исследование, но с патологией зубоальвеолярной, а не скелетной формы

5 В исследование не вошчи пациенты посие тяжепых ортогнатических операций

6 В том случае, если клиническое наблюдение рассматривалось как требующее хирургического лечения, но возможно было частично или с определенными трудностями пролечено без операции, то пациент был включен в данное исследование

7 Всем пациентам, которые вошли в данное исстедование, проводилось лечение с использованием техники прямой дуги с просветом О 022 дюйма (Гуненкова И В , 1993)

Таблица 1

Распределение пациен гов по полу, возрасту

№ п/п Код Пол Возраст Количество имплантатов

1 сх Ж 15 2

2 ХЕ м 23 2

3 ОЛ ж 25 2

4 ТАН ж 20 2

5 ХА ж 21 3

6 БА ж 16 2

7 АХМ м 15 3

8 сс м 14 2

9 ХАН ж 18 3

10 ТАУ м 14 1

11 ЮЛ ж 20 5

12 АН ж 23 2

13 НА ж 17 1

14 АХ 3 м 29 1

15 МУ ж 15 2

б

Все пациенты, которые были отобраны для данного исследования, проходили лечение в соответствии с одним и тем же протоколом и условиями, соответствующими стандартам, упомянутым в предыдущем параграфе (табл 1)

Пациентов разделили по биомеханическому принципу в соответствии с желаемым направлением смещения зубов, которое являлось целью ортодонтического лечения (табл 2)

Таблица 2

Направление смещения зубов у пациентов

№ п/п Код Пол Направление смещения

1 СХ Ж п-з + в

2 ХЕ м п-з + в

3 ОЛ ж п-з + в

4 ТАН ж пз

5 ХА ж п-з + в

6 БА ж п-з + п

7 АХМ м п-з + в

8 сс м П-3 + Восст

9 ХАН ж Попер + Восст

10 ТАУ м П-3

11 ЮЛ ж П-3+ П +Восст

12 АН ж П-3 + Восст

13 НА ж Восст

14 АХ 3 м Попер + Восст

15 МУ ж П-3

Примечание

П-3 - переднее-заднее направление, В - вертикальное,

Восст — восстановление вертикального положения, Попер - поперечное смещение

Таблица 3

Количество пациентов и направление смещения

№ пIn Количество пациентов Яиименоьанне см мнения зуба

1 12 Переднезаднее смещение зуба

2 5 Вертикальное смещение зуба

3 4 Поперечное смешение зуба

4 6 Восстановление вертикального положения зуба.

Методы лечения

Для оценки рвзулътатоа лечения использовались клинические методы исследования

- осмотр - посредством клинического наблюдения, выбора наилучших мест установки имплантов, а также оценки процесса и результатов лечения,

- пальпация - определение подвижности и фиксации имплантатов в ходе лечения,

- перкуссия - определение перкуторного звука (иррадиация, тупость итд),

Эти методы являлись очень важными для определения расположения винтовых миниимплантатов и определяли стойкость винтовых миниимплантатов при контрольных посещениях пациентов

Для диа1 ностики аномалий прикуса и регистрации промежуточных и окончательных результатов лечения, а также состояние миниимплантата и его окружающих косгных тканей, применяли следующие методы рентгенологического исследования

1 - Панорамная рентгенография (орто п антом о гр аф ия) Ортопантомограммы производили на ортопантомографе (Orthophos plus DS Cephalo) выпуска 2002 год и (Cr<:mx - 3) леред началом лечения, после установки имплантатов, далее в процессе лечения с промежутком 3-6 месяцев между исследованиями и после окончания лечения (Хорошилкина Ф Я, 1999, Schnelle М А et а\, 2004)

С помощью ортопантомограммы челюстей изучали расположение винтовых миниимплантатов в вертикальной, передней и задней проекциях; определяли объем костей используемых для винтовых миниимплантатов, а также анатомическое и морфологическое строение

органов, их расположение, чтобы устранить их повреждение во время процедуры, оценивали правильность установки винтовых миниимплантатов после их укрепления и динамику развития ортодонточеского лечения (Кузнецова МЮ 1994, Burstone CJ et al, 1978)

2 Цефалограммы в латеральной и фронтальной проекции Цефалограммы выполнялись на (EDR.-750), Телерентгенограмма (ТРГ)

Анализ цефалограммы включал

- во фронтальной проекции - диагностику аномалии прикуса в поперечной, вертикальной проекции, и которая относиться к ассиметрии, определение размеров частей лица

- в латеральной проекции - диагностику аномалии прикуса в передней, задней и вертикальной проекциях и определение вида аномалии прикуса, определение задней и передней ротации для нижних челюстей, оценку состояния и размеров мягких тканей, определение угла передних зубов для верхней и нижней челюстей и их корней, сравнение рентгенограмм о состоянии прикусов до лечения, во время лечения и после лечения

3 - дентальная (внутриротовая) рентгенограмма выполнялась на Rh -аппарате, марка Sirona Hehodent Vario, производство Германия, год выпуска 2005

Для документирования и объективизации клинических исследований применяли фотографирование пациентов, которое производилось фотоаппаратом (Digital Canon 300 D)

Выполняли фотографирование пациентов до, в процессе и после лечения в анфас (фронтально), в профиль (латерально) и под углом в 45 градусов к фронтальной плоскости

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В ходе исследования хирургическое и ортодонтическое лечение с установкой миниимплантатов мы применили у 15 пациентов из них 10 -женского пола и 5 - мужского тола (66,67%) и (33,33%) соответственно

Данные о них систематизированы в таблице 4

Данные таблицы показывают, что средний возраст пациента составлял 19, максимальный - 29 лет и минимальный - 14 лет

Мы установили, что возраст пациентов отражается на динамике и результатах лечения

По данным таблицы №4 мы определили вид анкоража, который наблюдался у пациентов в клиническом исследовании

Так негативный анкораж определили в 5 случаях (22 73%), позитивный в 17 случаях (77 27%), при 33 установленных винтовых миниимшгантах

Таблица 4

Характеристика пациентов в зависимости от анкоража

№ п/п Код Пот Возраст Имплантат Аикораж

1 сх Ж 15 2 +

2 ХЕ м 23 2 +

3 ОЛ ж 25 2 +

4 ТАН ж 20 2 -

5 ХА ж 21 3 +

+

6 БА ж 16 2

+

7 АХМ м 15 3 +

+

8 СС м 14 2 +

9 ХАН ж 18 3

+

10 ТАУ м 14 1 +

11 ЮЛ ж 20 5 +

+

12 АН ж 23 2 +

13 НА ж 17 1 +

14 АХ 3 м 29 1 +

15 Му ж 15 2 +

| 33 22

Мы разделили все леченые нами ортодонтические случаи, па несколько категорий в зависимости от места внедрения винтовых миниимплантатов (таблица 5).

1-первая категория винтоьой мишшмплантат внедряется со щечной стороны верхней челюсти с кодом (В III)

2-вторая категория винтовой миниимплантат внедряется со щечной стороны нижней челюсти, с кодом (НШ)

3-третья категория винтовой миниимплантат внедряется с небной стороны верхней челюсти, с кодом (ВН)

4-четвертая категория винтовой миниимплантат внедряется с ретромолярной сюроны нижней челюсти, с кодом (РМ)

Нами установлено, что пациенты имели следующие категории 7 больных - первую категорию (33 34% от общего числа), 9 больных -вторую категорию (42 86% от общего числа), 3 больных - третью

категорию (14 28% от общего числа), 2 больных - четвертую категорию (9 52% от общего числа)

Число установленных винтовых миниимплантатов относительно категорий было следующим

В первой категории (ВШ) 14 (42 42% от общего числа винтовых миниимплантатов),

Во второй категории (НШ) 12 (36 36% от общего числа винтовых миниимплантатов),

В третьей категории (ВН) 5 (15 15% ог общего числа винтовых миниимплантатов)

В четвертой категории (Р М) 2 (6 06% от общего числа винтовых миниимплантатов)

В течение ортодонтического лечения в 2-х случаях из общего числа установленных винтовых миниимплантатов наблюдали отрицательный результат, что составляет 6,06% (табл 6)

Таблица 5

Распределение пациентов в зависимости от места установки миниимплантатов

№ п/п Код Пол Возраст Импллггат Код

1 СХ Ж 15 2 ВШ

2 ХЕ М 23 2 ВШ

3 ОЛ ж 25 2 ВШ

4 ТАН ж 20 1 1 НШ РМ

5 ХА ж 21 1 2 ВН НШ

6 БА ж 16 2 ВШ

7 АХМ м 15 1 2 ВН НШ

8 сс м 14 2 НШ РМ

9 ХАН ж 18 2 1 ВШ НШ

10 ТАУ м 14 1 НШ

11 ЮЛ ж 20 2 3 ВШ ВН

12 АН ж 23 2 НШ

13 НА ж 17 1 НШ

14 АХЗ м 29 1 РШ

15 Му ж 15 2 ВШ

19 33 21

Данные таблицы показывают, что процентное отношение неблагополучных результатов с применением винтовых миниимплантатов равно 6 06%

При этом место расположения миниимплантатов было один -нижняя категория, и один - небная верхняя

С биомеханической точки зрения ортодонтические случаи разделяются на пять видов на основе направления движения.

1 - переднезаднее движение,

2 - вертикальное движение,

3 - поперечное движение,

4 - восстановление вертикального движения,

5 - ротационное движение

В результате исследования мы получили в 93,94% благополучные результаты ортодонтичеет ого лечения, которые достигнуты благодаря применению винтовых мшшимгпантатов, обеспечивающих анкораж и остающихся в стабильном положении в течение ортодоптического лечения (табл 6)

Таблица 6

Результаты ортодоптического лечения с применением винтовых миниимплантатов

№ н/п Категории Импл апта I ы Неудачи %

1 ВЩ 14 - 0%

2 нщ 12 1 8 33 %

3 ВН 5 1 20%

4 РМ 2 0%

33 2 6 06 %

Многие факторы влияют на результат лечения с применением винтовых миниимплантатов, однако их невозможно преду! адать Эта область до сих пор нуждае гея в исследовании

Для успешного исхода лечения врач-ортодонт должен хорошо представлять морфологические и рентгенологические критерии зон внедрения винтовых миниимплантатов, а также правильно определять длину, диаметр имплантата и глубину его внедрения Возможные причины неудач мы разделили на локальные:

1 некроз кости, причиной которого может быть выделение большой температуры

2 повреждение корней зубов

3 механическая нестабильность после внедрения винтовых миниимплантатов

4 нарушение стерильности

5 неудовлетворшельная гигиена полости рта

6 повреждения слизистой оболочки полости рта резиновыми тягами 7. < повреждение анатомических образований (носовых пазух и т д )

8 перелом винтовых миниимплантатов общие причины:

- молодой возраст пациента (до 12 лет) в связи с недостгочной плотностью костной ткани,

- системные заболевания (сахарный диабет, остеопороз и т д),

- онкологические заболевания челюстно-лицевой области,

- пародонтоз и хронический генерализованный пародонгит средней и тяжёлой степени,

- прохождение пациентом курса лучевой терапии

- количество неподвижной десны в сравнении с количеством подвижной десны,

Теоретическая и практическая значимость работы Исследование подчеркивает, что среди различных типов опорных имплантатов винтовые миниимплантаты являются наилучшими, поскольку они имеют ряд преимуществ перед другими системами меньший размер, низкая стоимость, меньшая травматичность и риск хирургических процедур, большая возможность выбора участков внедрения, а также более широкий спектр показаний к использованию

Винтовые миниимплантаты упрощают ортодонтическое лечение, обеспечивают применение достаточных сил, чтобы произвести движение зуба, поскольку анкораж исключает приложение сил на опорные зубы и расширяет диапазон ортодонтического движения зуба.

В отличие от опр1ап! или интегрированных в кость имплантагов, минивинтовые системы не ограничены определенными местоположениями, их можно легко вставить и удалить, их можно нагружать немедленно, они универсально подходят для обычной ортодонтической механики В зависимости от биомеханической структуры, это маленькое крепление может обеспвчтъ устойчивую костную фиксацию Применение винтовых миниимплантатов может быть особенно показано в следующих случаях

- лечение аномалий II и III классов по Энглю,

- увеличение анкоража верхних боковых моляров для ограничения их перемещения в мезиалыюм направлении,

- закрытие постэкстракционных промежутков в случаях лечения с удалением зубов и в случаях лечения пациентов с частичной вторичной адентией (мезиализация и дистализация боковых зубов),

- лечение аномалий положения отдельных зубов (тортопозиция, дистопия) и аномалией зубных рядов (скученное положение зубов),

- течение глубокого и открытого прикуса (интрузия или экструзия моляров),

стабилизация зубов со сниженной костной опорой, ортопедическая тяга

ВЫВОДЫ

1 Винтовые миниимплантаты, обеспечивающие анкораж в процессе ортодонтического лечения, необходимо применять для ортодонтического лечения наследственных и приобретенных, нарушении окклюзии, что позволит получить хорошие косметические и функциональные результаты

2 Показаниями для применения винтовых миниимплантатов являются

- лечение аномалий Н и III классов по Энглю;

- увеличение анкоража верхних боковых моляров для ограничения их перемещения в мезиальном напрвтении,

- закрытие постэкстракционных промежутков в случаях лечения с удалением зубов и в случаях лечения пациентов с частичной вторичной адентией (мезиализация и дистализация боковых зубов),

- лечение аномалий положения отдельных зубов (тортопозиция, дистопия) и аномалией зубных рядов (скученное положение зубов),

- лечение глубокого и открытого прикуса (инГрузия или экструзия моляров),

- стабилизация зубов со сниженной костной опорой,

- ортопедическая тяга

3 Противопоказаниями к применению винтовых миниимплантатов являются

- молодой возраст пациента (до 12 лет) в связи с недоел очной плотностью костной ткани,

- системные заболевания (сахарный диабет, остеопороз и т д),

- онкологические заболевания челюстно-лицевой области,

- пародонтоз и хронический генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени,

- прохождение пациентом курса лучевой терапии

4 Разработанные практические рекомендации по использовании винтовых миниимплантатов, как средства анкоража, обеспечивают переднее-заднее, вертикальное и поперечное движение зубов, а также восстановление их вертикального положения, благ одаря чему достигаются положительные результаты ортодонтического лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование винтовых миниимплантатов позволяет более успешно лечить нарушения окклюзии в вертикальной плоскости (глубокий и открытый прикусы) по сравнению с лечением традиционными методиками

2 Для достижения интрузии боковых зубов при лечении открытого прикуса рекомендуется устанавливать один винтовой миниимплантат в область срединного небного шва или два миниимплантата щечно с каждой стороны в области между вторым премоляром и первым моляром и использовать резиновую тягу

3 Для лечения аномалий прикуса в еагительной плоскости или закрытия постэкстракционных пространств после удаления премоляров рекомендуется устанавливать винтовые миниимплантаты диагонально в щёчном направлении в области между 15 и 16 и между 25 и 26, а для дистализации всего зубного ряда нижней челюсти — ретромолярно

4 Винтовые миниимплантаты следует устанавливать с учетом законов биомеханики в зоне неподвижной десны - открытым методом, а в зоне подвижной десны - закрытым, что обеспечивает успех ортодонтического лечения

5 Для успешного ортодонтического лечения с применением винтовых миниимплантатов необходимо взаимное сотрудничество врача и пациента и соблюдение пациентами рекомендаций ортодонта (бережное отношение к миниимплантатам и хорошая гигиена полости рта)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Прохватилов Г И Этиология аномалий прикуса / Г И Прохватилов, Махмуд Ал Джаммал, ЛН Солдатова // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Материалы Всероссийской научной конференции - ВМедА, СПб, 2007, - С 55

2 Прохватилов Г И Использование минивинтов в ортодонтии / Г И Прохватилов, Махмуд Ал Джаммал, ЛН Солдатова // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Материалы Всероссийской научной конференции - ВМедА, СПб, 2007, - С 55

3. Прохватилов Г И Обоснование применения винтовых миниимплантатов для ортодонтического лечения наследственных и приобретенных нарушений окклюзии / Г И Прохватилов, Махмуд Ал Джаммал, Л Н Солдатова // Институт стоматологии - СПб, 2008, № 38 -С 35

Подписано в печать 25,04 08 Формат 60x84 '/16

Объем 1 п.л_Тираж 100 экз_Заказ № 3 53

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы.

Анкораж - один из самых важных факторов успеха ортодонтического лечения. Движение зуба в ходе ортодонтической терапии вызвано силами, которые генерируются активными компонентами ортодонтического блока. Усилия для перемещения базируются в определенных анатомических областях, которые действуют в качестве опорных частей. Согласно третьему закону Ньютона, для каждого действия всегда есть равная ему сила противодействия. В соответствии с этим законом, силы, используемые для перемещения зубов, , будут оказывать равную и противоположную силу на опорные части, вызывая их нежелательное движение. Сопротивление, которое зоны фиксации оказывают на эти нежелательные движения зуба, называется анкоражом (Strang R.W., 1941).

Graber L.W. (1977) дал следующее определение фиксации в ортодонтии -характер и степень сопротивления смещению, оказываемого анатомической единицей с целью осуществления движения зуба. Согласно White R. (1991) опорная часть — это участок, с которого проявляется сила.

Головные уборы, небная дуга (ТРА) и приборы Нэнс (Nance Appliance), обычно используются, чтобы установить закрепление в течение клинической обработки. Однако многие пациенты отказываются от ношения головного убора из-за социальных и эстетических проблем, и тогда успех этого вида лечения полностью зависит от терпеливого сотрудничества пациента с врачом. (Egolf R.J., 1990). Кроме того, головные уборы часто используются только часть времени суток, могут нанести повреждение челюстно-лицевой области элементами своей конструкции, а у части пациентов эластическая тяга вызывает аллергические реакции (Орто Дентоф Орто J., 1975). Хотя некоторые исследования (Moyers R.E., 1963; Foster T.D., 1990) показали, что небные дуги (ТРА) способны обеспечить достаточное крепление, увеличивая сопротивление коренных зубов к движению. Лопухова Н.Б., (1995), Voytek В. (1997) выявили, что наличие (TPА) не улучшало ортодонтическое закрепление. В большинстве исследований применения приборов Нэнс (Nance Appliance), потеря закрепления была неизбежна, кроме того, ухудшалась гигиена твердого неба и возникало воспаление слизистой оболочки под акриловой кнопкой смолы, (Bondemark L., 1992).

Применение анкоража как средства усиления ортодонтического закрепления дает преимущество в ортодонтическом лечении за счет отказа от обычных внутриротовых и внеротовых методов (Roberts W.E. et al. 1989, 1990;. Higuchi K.U., 1991; Keles A., 2000). Многие исследования показали, что имплантат, внедренный в альвеолярную кость, является стойким к ортодонтической силе (Chen J., 1995). Однако, Персии JI.C., Хорошилкина Ф.Я., (1999), Melsen В., (2001) Linder-Aronson S., (1990), Haanaes H.R., (1991) и другие авторы отмечали, что из-за того, что подавляющее большинство ортодонтических пациентов имеют сформированный постоянный прикус, нет возможности найти доступный альвеолярный участок для размещения винтов имплантатов. Поэтому, для ортодонтических креплений использовались некоторые другие анатомические участки, типа палатинальной области (Janssens F., et al., 2002; Block M.S., Hoffman D.R., 1996; Wehrbein H., 1996; Keles A., Erverdi N., 2003).

Samuels R.H., Jones M.L., (1994), Samuels R.L., Willner F., (1996), Samuels R.H., Brezniak N., (2002) провели опросы среди большого числа стоматологов (в общей сложности опрошено 1117 стоматологов в Великобритании) в отношении использования ими гарнитуры (Headgear) в клинической практике и повреждениях, полученных их пациентами. Сообщается о тридцати трех повреждениях лица и окружающих зон. При этом в трех случаях отмечалось повреждение глаз, а один из пациентов потерял зрение на один глаз. В ходе дальнейшего изучения этого вопроса было обнаружено 17 случаев повреждений глаз в мире. Недавно появились закрывающиеся лицевые дуги facebows), которые более безопасны; однако, если все же происходит ранение гарнитурой, результаты могут быть катастрофическими.

Следующая проблема - это использование гарнитуры. Опросы показали, что в среднем пациенты носят свою гарнитуру в течение менее чем половины того времени, которое фактически предписано клиницистом.

Гарнитура, обеспечивающая усилие 340-510 гр., стабилизирует моляр до тех пор, пока пациент носит устройство. Проблема заключается в том, что большинство ортодонтических сил непрерывны, а гарнитуру носят меньше 12 часов в день. К тому же, ношение гарнитуры в течение периодов физической активности может быть опасным (Bartsch A., Witt Е., Sahm G., Schneider S., 1993).

Еще большая проблема - адекватный уровень сотрудничества пациента. Grewe и Hermanson (1973) обнаружили небольшую корреляцию между тяжестью аномалии прикуса и степенью соблюдения рекомендаций врача пациентами. Egolf R.J. (1990) оценил большую группу пациентов после ортодонтического лечения и сообщил, что только 4% из них следовали инструкциям своего ортодонта. Еще 22% выполняли инструкции долгое время. А 74% пациентов выполняют инструкции в течение менее чем половины времени.

Поэтому ортодонты приветствуют такие схемы лечения, которые устраняют потребность в сотрудничестве с пациентом.

Имплантаты в качестве источника анкоража.

В течение активной фазы лечения ортодонтический анкораж нацелен на ограничение степени нежелательного движения зуба. Существуют методы, которые помогают уменьшить потерю фиксации в ходе лечения. Однако эти методы часто приносят успех лишь частично, например, небные дуги или гарнитура. Способность костных имплантатов оставаться устойчивыми при окюпозионной нагрузке, привела к тому, что ортодонты стали их использовать в качестве способов анкоража, требующих минимального сотрудничества1 с пациентами. Однако анализ литературных источников показал, что имеется целый ряд недостаточно изученных вопросов, таких как: клинико-морфологическое обоснование применения винтовых миниимплантатов как средство анкоража при лечении аномалий прикуса, показания и противопоказания к их применению, разработка рекомендаций к их использованию в различных клинических ситуациях и др., которые и составили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Обосновать применение винтовых миниимплантатов как средство анкоража в период ортодонтического лечения наследственных и приобретенных аномалий прикуса.

Задачи исследования:

1. Изучить современное состояние проблемы ортодонтического лечения наследственных и приобретённых аномалий прикуса.

1.1' Способы ортодонтического лечения аномалий прикуса.

1.2 Применение винтовых миниимплантатов в качестве анкоража'при ортодоIггическом лечении

2. На основе клинического и рентгенологического методов исследования обосновать возможность применения винтовых миниимплантатов как средства анкоража.

3. Определить показания и противопоказания к применению винтовых миниимплантатов как средства анкоража.

4. Разработать практические рекомендации для использования винтовых миниимплантатов как средства анкоража при перемещении зубов в переднезаднем, вертикальном и поперечном направлении, а также при восстановлении вертикального положения зуба.

Научная новизна:

Научная новизна исследования заключается в клинико-рентгенологическом обосновании лечения различных типов аномалий прикуса с использованием винтовых миниимплантатов в качестве анкоража в зависимости- от места их внедрения, а также определение показаний и противопоказаний к их установке.

Практическая значимость.

Внедрение данного метода лечения! наследственных и приобретённых нарушений окклюзии позволило добиться хороших результатов ортодонтического лечения и при этом сократить количество визитов пациента к врачу.

Метод применения винтовых миниимплантатов является более удобным и безопасным, чем традиционные средства анкоража,- данный метод лечения обеспечивает перемещение зубов в различных направлениях с сохранением места расположения остальных зубов.

Разработаны показания к применению винтовых миниимплантатов в зависимости от аномалий прикуса, противопоказания к их использованию. Разработаны практические рекомендации по выбору винтовых миниимплантатов, их места расположения, методика установки и проведения ортодонтического лечения в зависимости от нарушений окклюзии, обеспечивающие положительные результаты.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Применение винтовых миниимплантатов является лучшим выбором, поскольку они имеют ряд преимуществ перед другими системами: меньший размер,' низкая стоимость, меньшая травматичность и риск хирургических процедур, большая возможность выбора участков внедрения, а также, более широкий спектр показаний к использованию.

2. Винтовые миниимплантаты упрощают ортодонтическое лечение, обеспечивают применение достаточных сил, чтобы произвести движение зуба, поскольку анкораж исключает приложение сил на опорные зубы и расширяет диапазон ортодонтического движения зуба.

3. Винтовые миниимплантаты обеспечивают стабильный анкораж в течение ортодонтического лечения, благодаря чему достигается нужное направление движения зубов и устраняются нарушения окклюзии с хорошим косметическими и функциональными результатами.

Апробация материалов исследований.

Предложенный способ лечения врождённых и приобретённых нарушений окклюзии внедрён в ортодонтическую практику клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА, а также используется в Al.Sana DENTAL CLINIC (г. Дубай, ОАЭ). Материалы и основные выводы диссертационной работы доложены на Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии" (июнь, 2007г.).

134 ВЫВОДЫ

1. Винтовые миниимплантаты, обеспечивающие анкораж в процессе ортодонтического лечения, необходимо применять для ортодонтического лечения наследственных и приобретённых нарушений окклюзии, что позволит получить хорошие косметические и функциональные результаты.

2. Показаниями для применения винтовых миниимплантатов являются:

- лечение аномалий II и III классов по Энглю;

- увеличение анкоража верхних боковых моляров для ограничения их перемещения в мезиальном напрвлении;

- закрытие постэкстакционных промежутков в случаях лечения с удалением зубов и в случаях лечения пациентов с частичной вторичной адетией (мезиализация и дистализация боковых зубов);

- лечение аномалий положения отдельных зубов (тортопозиция, дистопия)' и аномалией зубных рядов (скученное положение зубов); - лечение глубокого и открытого прикуса (интрузия или экструзия моляров);

- стабилизация зубов со сниженной костной опорой;

- ортопедическая тяга.

3. Противопоказаниями» к применению винтовых миниимплантатов являются:

- молодой возраст пациента (до 12 лет) в связи с недостгочной плотностью костной ткани;

- системные заболевания (сахарный диабет, остеопороз и т.д.);

- онкологические заболевания челюстно-лицевой области;

- пародонтоз и хронический генерализованный пародонтит средней и тяжёлой степени;

- прохождение пациентом курса лучевой терапии.

4. Разработаны практические рекомендации по использовании винтовых миниимплантатов, как средства анкоража, обеспечивающие передне-заднее, вертикальное и поперечное движение зубов, а также восстановление их вертикального положения, благодаря чему достигаются положительные результаты ортодонтического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование винтовых миниимплантатов позволяет более успешно лечить нарушения окклюзии в вертикальной плоскости (глубокий и открытый прикусы) по сравнению с лечением традиционными методиками.

2. Для достижения интрузии боковых зубов при лечении открытого прикуса рекомендуется устанавливать один винтовой миниимплантат в область срединного нёбного шва или два миниимплантата щёчно с каждой стороны в области между вторым премоляром и первым моляром и использовать резиновую тягу.

3. Для лечения аномалий прикуса в сагитальной плоскости или закрытия постэкстракционных пространств после удаления премоляров рекомендуется устанавливать винтовые миниимплантаты диагонально в щёчном направлении в области между 15 и 16 и между 25 и 26, а для дистализации всего зубного ряда нижней челюсти - ретромолярно.

4. Винтовые миниимплантаты следует устанавливать с учётом законов биомеханики в зоне неподвижной десны - открытым методом, а в зоне подвижной десны — закрытым, что обеспечивает успех ортодонтического лечения.

5. Для успешного ортодонтического лечения с применением винтовых миниимплантатов необходимо взаимное сотрудничество врача и пациента и соблюдение пациентами рекомендаций ортодонта (бережное отношение к миниимплантатам и хорошая гигиена полости рта).

137