Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Обходное вено-венозное шунтирование при трансплантации печени

ДИССЕРТАЦИЯ
Обходное вено-венозное шунтирование при трансплантации печени - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Обходное вено-венозное шунтирование при трансплантации печени - тема автореферата по медицине
Луцык, Константин Николаевич Москва 2008 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.41
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Обходное вено-венозное шунтирование при трансплантации печени

На правах рукописи

ЛУЦЫК КОНСТАНТИН НИКОЛАЕВИЧ

ОБХОДНОЕ ВЕНО-ВЕНОЗНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

14 00 41 - Трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2008 гЗ

003163533

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им Н В Склифосовского Департамента здравоохранения г Москвы

научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

ЧЖАО Алексей Владимирович

Научно-исследовательский институт скорой помощи им Н В Склифосовского ДЗ г Москвы

официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

ГОТЬЕ Сергей Владимирович ГУ Российский научный центр хирургии им академика Б В Петровского РАМН

доктор медицинских наук, профессор

ГРАНОВ Дмитрий Анатольевич

ФГУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий (г Санкт-Петербург)

ведущая организация

ФГУ Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий

часов

Защита состоится «¿-С » 2008 г в ча

на заседании диссертационного совета Д 212 203 09 в ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов (117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан «

ШкЛь/и 20081

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Э Д Смирнова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы ,

В настоящее время ежегодно в мире выполняются тысячи операций ортотопической трансплантации печени (ОТП) Суть операции состоит в удалении собственной печени реципиента, а затем имплантации донорского opiaHa При выполнении стандартной гепатэктомии не сохраняется ретропеченочный отдел нижней подой рены (НПВ) (ВЛ Шумаков, 2006, Т Е Starzl, 1969, L Н Blumgart ?007), После мобилизации сосудов на НПВ и на воротную вену накладываются зажимы Вследствие этого, снижается венозный возврат крови и сердечный выброс Кроме toip, венозный суаз в нижней половине туловища и спланхническом бассейне приводит / к нарушению кислотно-щелочного состояния, При этом могут возникнут!» критические расстройства гемодинамики (Б А, Константинов, 1993; A.C. Ермолов, 2002; JA Estnn, 1989, RW Busutol, 2005) Беспеченочный период (БП) является одним из наиболее сложных этапов при проведении ОТП - Хирурги работают в условиях жесткого дефицита времени, при пролонгации БП ухудшается состояние пациента, с другой стороны, - при продлении ишемии донорской печени ухудшается функции трансплантата

Для стабилизации гемодинамики в БП предложено обходное вено-венозное шунтирование (ВВШ) (В W Shaw, 1984) Принцип шунтирования заключается в заборе крови из НПВ и воротной вены, и возврате крови в верхнюю полую вену с помощью насоса.

Анализ литературы свидетельствует о разнообразии мнений по поводу необходимости проведения ВВШ Ввиду риска возникновения осложнений при ВВШ, среди трансплантологов нет единого мнения т должно ли выполняться обходное ВВШ всем, пациентам рутинно, , только ряду пациентов по особенным показаниям, или же следует обходиться вообще без шунтирования (JA Estnn, 1989, D. Huang, 2002, J. Lernt, 2003, В Eghtesad, 2005, К S Reddy, 2005) Сторонниками ВВШ, поданным мировой литературы, на текущий момент не разработано универсальной схемы системы байпасса До сих пор нет единого мнения по целому ряду технических аспектов проведения ВВШ использовать для системы шунта гепаринизированные трубки или нет, какие канюли для катетеризации сосудов лучше, обязателен ли теплообменник, необходим ли датчик давления в системе ВВШ и его оптимальное расположение, нужна ли системная гепаринизация, каким раствором заполнять систему шунта.

С учетом того, что будут появляться новые центры трансплантации, где на этапе освоения методики и накопления опыта необходимы четкие указания по важнейшим моментам хирургической техники, стандартизация рекомендаций по использованию ВВШ при ОТП является актуальной

Цель работы

Усовершенствовать методику проведения обходного вено-венозного шунтирования при ортотопической трансплантации печени

Задачи исследования

1 Изучить эффективность роликового и центрифужного насоса при обходном вено-венозном шунтировании при ортотопической трансплантации печени в эксперименте

2 Оптимизировать систему для вено-венозного шунтирования

3 Исследовать параметры центральной гемодинамики, системы коагуляции и другие параметры гомеостаза на различных этапах ортотопической трансплантации печени в клинической практике

Научная новизна

1 Впервые в отечественной практике для обходного вено-венозного шунтирования использована гепаринизированная система с теплообменником, и ортотопическая трансплантация печени проводится без системного введения гепарина

2 Впервые в отечественной практике использована система для обходного вено-венозного шунтирования с контролем давления на входе в головку центрифужного насоса, что является эффективной мерой профилактики и контроля кавитации и формирования воздушных пузырьков в головке насоса

3 Впервые в отечественной практике для заполнения системы шунта использован раствор «Гелофузин»

Практическая значимость работы

Работа представляет практический интерес для специализированных гепатологических центров, где используются различные варианты сосудистой изоляции печени, так как использование оптимизированного протокола обходного вено-венозного шунтирования позволяет 1Г Обеспечить стабильность показателей гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса

2 Избежать развития гемокоагуляционных нарушений и связанную с ними кровопотерю

3 Максимально уменьшить риск осложнений процедуры шунтирования Основные положения, выносимые на защиту

1 При ортотопической трансплантации печени обходное вено-венозное шунтирование обеспечивает профилактику критических сдвигов гемодинамики в беспеченочном периоде

2 При обходном вено-венозном шунтировании не происходит выраженных сдвигов в показателях кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного баланса, не наступает критических расстройств в гомеостазе пациента

3 Вено-венозное шунтирование с использованием гепаринизированных магистралей без системной гепаринизации, при адекватном потоке крови по шунту, не сопровождается тромбоэмболическими осложнениями

4. Для исключения риска кавитации и воздушной эмболии вено-венозное шунтирование следует проводить с контролем давления в системе шунта на входе в конус насоса

5 Вено-венозное шунтирование с использованием теплообменника позволяет снизить риск нарушений в системе Гемостаза, и риск развития брадиаритмии после реперфузии трансплантата

Реализация и внедрение результатов работы

Оптимизированный протокол обходного вено-венозного шунтирования используется в практике Московского Городского Центра трансплантации печени НИИ Скорой Помощи им H В Склифосовского

Апробация работы и публикации

Основные положения работы были доложены и обсуждены на IV съезде Российского Общества экстракорпоральных технологий, 1-2 октября 2004 г, в г Дмитрове Апробация диссертации состоялась на научной конференции в рамках Проблемно-плановой комиссии № 9 «Клеточные технологии в неотложной медицине и трансплантологии», 5 Июня 2007 гв НИИ Скорой Помощи им HB Склифосовского Основной материал диссертации опубликован в 7 научных работах, из которых 2 статьи в журналах» и 5 тезисов сообщений на различных научных конференциях

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений Список литературы включает 173 источника, из которых 16 отечественных, 157 зарубежных Работа иллюстрирована 12 таблицами, 36 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

< ! ' 1 ?

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Экспериментальный этап работы

Ортотопическая трансплантация печени была выполнена у 32 здоровых беспородных собак, весом 19+3 кг, в условиях общей анестезии под эндотрахеальным наркозом Во всех наблюдениях применяли ВВШ

В 24 экспериментах подключали параллельно 2 ' роликовых насоса УНИРОЛ - 05 (СССР, г Ленинград), для порто-кайального и кава-кавального шунта В 8 экспериментах использовали центрифужный насос BIO-CONSOLE 550 (Medtronic Bio Medicils! США) Сосуды каг(/олировали через операционные доступы Для эксфузии крови из системь1 задней полой вены - Правую бедренную вену, из портальной системы селезеночную вену, после спленэктомии Для возврата крови кашолировали правую внутреннюю яремную вену. Использовали негепаринизированные магистрали Системная гепаринизация не проводилась Для заполнения системы шунта использовали подогретый до 38°С физиологический раствор Теплообменник не использовался, реципиента согревали грелками Выполняли мониторинг центральной гемодинамики, использовали катетер Свана-Ганса, монитор CS-3 (Datex Engstrom, Финляндия) После завершения ВВШ кровь из системы возвращали самотеком!

Характеристика клинического материала

С сентября 2000 г. по март 2007 г. было выполнено 36 ОТП с использованием обходного ВВЩ, 35-и взрослым реципиентам. Среди пациентов 14 мужчин (40%), и 21 женщина (60%). Средний возраст больных составил 42,4±12,8 лет (от 20 до 63 лет). Показания для трансплантации отражены на рисунке № 1.

17%

31%

33%

□ Циррозы вирусной этиологии (п=12)

□ Холестатические циррозы (п=11)

В Этанол-индуцированый (п=3)

С Другая этиология (п=6)

□ Острая печеночная недостаточность (п=3)

□ Цирроз трансплантата (п=1)

Рисунок № 1. Показания для трансплантации печени.

Во всех наблюдениях выполняли операционные доступы к сосудам для ВВШ, параллельно с лапаротомией. Для возврата крови использовали подмышечную вену, для эксфузии крови из системы НПВ - большую подкожную вену бедра. Гепатэктомию при первичной ОТП выполняли с удалением ретропеченочного отдела НПВ. При ретрансплантации его сохраняли, выполняя полное пережатие. ВВШ начинали до БП.

Использовали одноразовую систему ВВШ, импрегнированную гепариновым покрытием, изготовленную фирмой-производителем по нашему заказу (Рис. №2): трубки диаметром 0,95 см (3/8 дюйма), к которым подсоединены узкие трубки для заполнения системы раствором; прямые и Y-образный коннекторы; конусную головку центрифужного насоса ВРХ-80; теплообменник (п=28) на магистрали возврата крови; датчик давления перед входом в головку насоса и датчик потока после выхода из насоса.

Систему заполняли до операции в стерильных условиях, раствором Гелофузин (B.BRAUN MELSUNGEN, Германия), 800 мл. Тщательно удаляли воздушные пузырьки. До начала ВВШ, герметично пережатая система находилась на отдельном стерильном столе. Гепарин не применяли.

Перед ВВШ систему подсоединяли к центрифужному насосу BIOCONSOLE 550 и блоку теплообменника BIO-CAL 370, который затем заполняли дистиллированной водой.

Для катетеризации использовали армированные канюли Medtronic DLP, диаметр кашоли подбирали максимальный, соответственно вене.

Рисунок № 2. Схема обходного вено-венозного шунтирования.

Стрелками указано направление потока крови.

Датчик давления устанавливали перед входом в головку иасоса. При проведении ВВШ стремились достигать наибольшего потока крови по шунту при возможно меньшей скорости насоса.

Регулировали температуру крови пациента, стремились поддерживать ее на уровне 37,0°С. Температуру воды в теплообменнике поддерживали на уровне 37,5°С - 38,0°С. Проводили комплексное согревание пациента двумя системами внешнего обогрева: Tropi-Cool (Zimmer, США) с водо-обогреваемыми матрасами; и WarmTouch (Mallinckrodt Medical, Ирландия) с полым воздушным одеялом. Температура в операционной +25°С.

Перед анастомозом воротной вены прекращали шунтирование портальной системы, снижали скорость насоса. После реперфузии трансплантата байпасе продолжали некоторое время для контроля возможного кровотечения из анастомозов. После окончания ВВШ кровь возвращали через канюлю возврата самотеком.

Пациенты ретроспективно были разделены на 2 группы: 1 группа -система ВВШ включала теплообменник, п = 28 (78%); 2 группа - система ВВШ не включала теплообменник п = 8 (22%).

Мониторинг во время проведения ВВШ

1 Длительность ВВШ и БП

2 Показатели системы ВВШ Скорость потока крови и давление в системе фиксировали 1 раз в 20 мин при стабильных значениях, и чаще при изменениях

3 Температура крови Температуру крови пациента измеряли с катетером Свана-Ганса, фиксировали 1 раз в 20 мин при стабильных данных, и чаще при изменениях При реперфузии 10 мин - ежеминутно

4 Показатели центральной гемодинамики регистрировали в течение операции ежечасно, во время БП каждые 30 мин ЧСС, АД сист, диаст, сред , ДЛА сист , диаст , сред , ЦВД, ДЗЛК, СВ, СИ, ОПСС, ЛСС, УО

5 Лабораторные данные НЪ, Ht, рН, рС02, р02, BE, ST бик , К+, Na+, Са2+, активированное время свертывания крови (АВСК), регистрировали в течение операции ежечасно, во время БП каждые 30 минут Коагулограмма 1 - менее суток до начала ОТП, 2 - после реперфузии, 3 - далее ежедневно

6 Интраоперационная кровопотеря. использованные гемокомпоненты

7 Почасовой диурез

Использовали следующее техническое оборудование Показатели потока крови по системе ВВШ и давления в системе регистрировали на аппарате BIO-CONSOLE (Medtronic Вю Medicus, США) Температуру крови определяли катетером Свана-Ганса Данные гемодинамики ЧСС, АД сист, АД сред , АД диаст , ДЛА сист , ДЛА сред, ДЛА диаст, ЦВД, ДЗЛК, СВ, СИ, ОПСС, ЛСС, УО, а также температуру крови пациента регистрировали на мониторе AS/3 (Datex Engstrom, Финляндия) СВ определяли методом термодилгоции

Значения Hb, Ht, рН, рС02, р02, BE, ST бик, К+, Na+, Са2+ регистрировали на анализаторе Chiron Diagnostics (Великобритания)

Результаты АВСК регистрировали на автоматическом коагутяционном таймере АСТ-П (Medtronic, США)

Коагулограмму исследовали при помощи ручных методик. - АТ, ФА, РКМФ, и на полуавтоматическом анализаторе Start-4 (Stago, Франция), -ПТИ (по Квику, МНО), АПТВ, ТВ, протеин С, антитромбин III, ФП

Статистическая обработка Данные обрабатывали с помощью статистического пакета программ приложения Windows ХР Количественные результаты представлены в виде средних величин с соответствующими им показателями стандартного отклонения SD (Standard Deviation) Парный t-критерий Стьюдента использовали при сравнении групповых средних в связанных выборках Исследуемые признаки имели нормальное распределение

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Все животные перенесли операцию Максимальный срок жизни после ОТП без иммуносупрессии составил 5 суток Было выявлено, что СВ, АД

сред, ЧСС в начале ВВШ (3,3±1,0 л/мин, 119±7 мм рт ст , 145±7 уд/мин) не имели достоверных отличий от показателей, регистрированных до ВВШ (4,0±1,0 л/мин, 116±9 мм рт ст, 140±8 уд/мин, соответственно) К окончанию БП эти показатели также оставались стабильными Таким образом, при использовании ВВШ во время БП, венозный возврат к сердцу оставался на стабильных значениях и не имел тенденцию* ю .снижению В тоже время происходило достоверное (р<0,05) увеличение- ДЛА сред (с 9,0±2,0 до 16,0±2,0 мм рт ст) и ДЗЛК (с 6,0±1,6 до 11,0±2,5 мм рт ст), значимый рост ОПСС (с 1783±117 до 2658±202 дин*с/см5*м2) и ЛСС (с 20б±46 до 280+33 дин*с/см5*м2) Это, по нашему мнению, связано с увеличением преднагрузки на сердце, обусловленное перераспределением венозных потоков и компенсаторными механизмами К окончанию БП происходило достоверное изменение одного показателя, - снижение ДЗЛК (до 7,0±1,5 мм рт ст , р<0,05), которое возвращалось к уровню «до ВВШ» Это связано, по нашему мнению, со снижением темпа инфузии

Скорость потока по системе шунта и длительность обходного ВВШ достоверно не отличались при использовании роликовых насосов и центрифужного насоса Снижение потока крови по системе шунта вследствие залипания канюль (роликовые насосы - 38%, центрифужный насос - 13% наблюдений) устраняли легкой тракцией При использовании роликовых насосов в 58% наблюдений регистрировали гемолиз, центрифужного насоса, - гемолиза не выявлено Во всех наблюдениях после окончания ВВШ в системе были обнаружены небольшие фибринозные наложения в местах соединений трубок Не зарегистрировано ни одного наблюдения тромбоэмболии, воздушной эмболии. В 3 наблюдениях (38%; п = 8) в центрифужном насосе выявлены воздушные микропузырьки, общим объемом до 5 см3, которые не поступали в магистраль возврата крови Для профилактики кавитации поддерживали максимальный поток по системе при возможно меньшей скорости насоса

При внешнем согреваний животного ректальную температуру удавалось поддерживать на уровне 33-35°С> Угрожающих жизни аритмий, и развития неконтролируемого кровотечения фиксировано не было

■ ' 1 I (

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Длительность вено-ренозного щун гирования и беспеченочного периода

Среднее время всего ВВЩ состарило 152±46 мин, от 83 до 303 мин Среднее время БП составило 100±25 миц, .от 67, ро 172 мин Осложнений, связанных с длительностью .процедуры,. не , фиксировано^ ^ больных с выраженной портальной гипертензией ,ВбЩ начинали раньше, с целью профилактики массивной кроволотери. ,, ,

Скоростные и объемные показатели,пахота крови в контуре шунта Среднее значение потока крови ,при полном шунтировании, после гепатэктомии, составляло 2785±780 мл/мин (от ,1432 до 4423 мл/мин), до

подключения канюли воротной вены - 1235±406 мл/мин В 7 наблюдениях после окончания ВВШ в системе выявляли небольшое количество фибринозных наложений У 1 пациента из 2 гр фиксирован тромбоз системы шунта, прекращение кровотока на 86 мин ВВШ По нашему мнению, тромбоз был связан с низким потоком крови, максимальное значение которого составляло 250 мл/мин, а средний поток после гепатэктомии составлял 130 мл/мин Причиной послужил недостаточный для нормального потока размер канюли возврата - 12 Б (4 мм)

В остальных наблюдениях наименьший средний поток крови по шунту в начале ВВШ составлял 216 мл/мин, после реперфузии - 270 мл/мин По данным литературы, пороговым значением потока крови для формирования тромбоза шунта является 1 л/мин В нашей практике, при использовании специальной гепаринизированной системы, как минимум на одном из этапов ВВЩ, средний поток менее 1 л/мин был фиксирован у 15 пациентов (42%) Тромбоз шунта при этом развился только в одном, указанном наблюдении Таким образом, использование систем, импрегнированных гепариновым покрытием, при адекватном потоке крови по шунту и отказе от системной гепаринизации, является надежным профилактическим мероприятием предотвращения развития тромбоза в системе ВВШ

, При ВВШ среднее давление в системе составляло -56±14 мм рт ст (от -29 до -99), среднее значение скачков, до которых давление снижалось, -86+51 мм рт ст (от —44 до -300) В 2 наблюдениях было фиксировано формирование воздушных микропузырьков в системе шунта, которые фиксировались у верхней части трубки, отходящей от насоса и скапливались в головке насоса, всплывая после остановки работы шунта в виде пены, в одном наблюдении объемом 10 см3, в другом - 2 см3 У одной пациентки этому предшествовали частые скачки давления в системе до -300 мм рт ст У другой для возврата крови использовали канюлю 12 ¥ (4 мм), давление в системе стремилось к нулю, вместо отрицательных значений, и на выходе из насоса было чрезмерно высоким, что привело к кавитации

Таким образом, проведение обходного ВВШ с контролем давления в системе на входе в головку насоса, и поддержанием его на уровне -40 - -60 мм рт ст, позволило нам максимально снизить риск кавитации в системе шунта и тем самым уменьшить риск воздушной эмболии

Следует отметить, что при сравнении ВВШ с теплообменником и без него не было выявлено достоверных различий в показателях длительности БП и ВВШ, показателях потока крови по шунту и давления в системе Динамика температуры крови

Перед началом процедуры ВВШ показатели температуры крови пациентов, регистрируемые с помощью катетера Свана-Ганса, не имели достоверных отличий в двух группах в 1 гр 34,8±0,9°С, во 2 гр 35,3±0,6°С (Рис №3) С момента начала ВВШ у пациентов с теплообменником в контуре ВВШ кровь начинала согреваться, и среднее значение за время процедуры, до момента реперфузии, составило 36,4±0,2°С Кровь пациентов

Рисунок № 3. Динамика температуры крови в 2-х группах (°С).

1 - Перед началом ВВШ. 2 - Средняя температура крови за время ВВШ до реперфузии. 3 - Температура крови непосредственно после реперфузии. 4 - Температура крови к окончанию ВВШ. * - достоверная разница между группами (р < 0,005).

2 гр. наоборот, охлаждалась за счет контакта с элементами системы ВВШ, среднее значение составило 34,6±1,1°С. Резкое охлаждение происходило при реперфузии трансплантата, охлажденного до +4°С. Степень охлаждения пациентов отличалась в двух группах: в 1 гр. 0,6°С (до 35,8±0,6°С), во 2 гр. 2,2°С (до 32,4±0,9°С). Представляется очевидным, что риск развития аритмии и нарушений гемостаза был гораздо выше во 2 гр., чем в 1 гр.

Следует также подчеркнугь, что после реперфузии с помощью теплообменника появляется возможность быстрого согревания пациента. К окончанию ВВШ температуру крови у пациентов 1 гр. удавалось повысить до 36,4±0,3°С, в то время как во 2 гр. - только до 33,7±0,6°С.

Преимущества системы ВВШ с теплообменником: динамичное согревание пациента с момента начала ВВШ и после реперфузии трансплантата, поддержание температуры пациента на физиологических значениях в течение БП, исключение риска серьёзного охлаждения при реперфузии печени. Таким образом, температурный баланс у пациентов при ВВШ с использованием теплообменника контролируется значительно лучше, чем у пациентов при ВВШ без теплообменника.

Показатели центральной гемодинамики

Исходный гемодинамический статус у пациентов двух ipynn был практически одинаковым, отмечалась достоверная разница только в показателе АД диаст., во 2 гр. оно было выше. При этом АД сред, и АД сист. достоверно не отличались. В начале ВВШ (до гепатэктомии) снижался УО сердца (с 86,4±24,2 мл/уд. до 74,2±20,4 мл/уд.; р<0,05), причем достоверно более серьёзно у пациентов без теплообменника (76,9±20,0 мл/уд. в 1 гр., 52,5+0,7 мл/уд. во 2 гр.; р<0,001). Мы объясняем это снижением венозного возврата к сердцу за счет компонента печеночного кровотока, который поэтапно прекращался. Более выраженное снижение

УО во 2 гр объясняется контактом с неподогретым раствором системы шунта, и рефлекторным снижением сократимости миокарда

В начале БП достоверно снижались ДЛА сист. (с 20,2±8,0 мм рт ст «до ВВШ», до 16,4±5,8 мм рт ст, р<0,05) и ДЛА сред (с 16,0+8,4 мм рт ст до 12,6+4,9 мм рт ст, р<0,05), ДЗЛК (с 11,5+5,8 мм рт ст до 7,8±5,3 мм рт ст , р<0,01), УО (с 86,4±24,2 мл/удар до 66,4+20,5 мл/удар, р=0,001), что,при полной окклюзии НПВ и воротной вен отражало снижение венозного возврата к сердцу, несмотря на ВВШ Происходило также компенсаторное повышение ЧСС (с 89,8+20,8 уд /мин до 101,1±22,3 уд /мин, р<0,05)

При сравнении между собой данных, полученных в начале, середине, и перед окончанием БП, было выявлено только одно достоверное изменение, - повышение АД сред в середине БП (с 68,9+14,2 мм рт ст в начале БП до 77,4+10,5 мм рт ст, р<0,05) При сравнении этих данных с этапом «до ВВШ», как и ранее, были выявлены маркеры снижения венозного возврата к сердцу Следует отметить, что они оставались на стабильных значениях (Рис №4) Наибольшие изменения происходили при реперфузии, однако изучение реперфузионного синдрома не являлось целью настоящей работы При сравнении гемодинамических данных реципиентов двух групп на всех этапах, за исключением реперфузии, были выявлены достоверные отличия в единичных параметрах. Таким образом, при ВВШ в БП у пациентов не развивалось критических сдвигов в показателях гемодинамики Использование ВВШ обеспечивало стабильное течение БП

Рисунок № 4 Динамика изменений сердечного выброса (л/мин) и индекса (л/миН/м2) * - достоверное изменение при сравнении с этапом «до ВВШ», р < 0,05 ** - достоверное изменение при сравнении с предыдущим этапом, р < 0,05

Очевидно, что ВВШ не обеспечивает полной компенсации возврата крови к сердцу из НПВ, ввиду,того, ,что диаметр канюли для возврата крови в подмышечной вене не позволяет обеспечить такой же поток В результате, ВВШ осуществляет только частичный венозный возврат к сердцу из НПВ Анализ полученных данных свидетельствует о том, что этот частичный венозный возврат вполне достаточен для обеспечения стабильности гемодинамики реципиента

Лабораторные показатели

Показатели кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса, гемоглобина, гематокрита

К началу ВВШ были фиксированы отклонения, от нормы Отмечался отрицательный ВЕ, более выраженный во 2 гр (в 1 гр -3,55±4,71, во 2 гр -6,10±2,45 ммоль/л, р<0,05) Других маркеров ацидоза не определялось Концентрации исследуемых ионов находилась на/или меньше нижних значений нормы К+ 3,66±0,93 ммоль/л, Иа+ 132,3±7,3 ммоль/л, Са2+ 0,84±0,18 ммоль/л Определялась анемия НЬ 89,7±22,4 г/л, № 26,6±7,7 % Достоверных отличий между группами на этом этапе выявлено не было

Далее отмечалось несколько тенденций Постепенно нарастала анемия в начале БП НЬ 76,4±15,3 г/л (р=0,005), № 22,2+5,2 % (р=0,01), что являлось следствием кровопотери и гемодилюции Снижался уровень Са2+ 0,69±0,22 ммоль/л (р<0,05) на этапе ВВШ до гепатэктомии, что обусловлено, по нашему мнению, трансфузией аллоэритроцитов, содержащих цитрат натрия, и гемодилюцией Следуе1 особенно подчеркнуть, что в течение процедуры ВВШ показатели оставались на стабильных значениях

При сравнении двух групп выявлен более глубокий ацидоз у пациентов без теплообменника на протяжении исследуемого периода ВЕ ниже нормы, при этом во 2 гр более низкие значения (наибольшая разница - на этапе ВВШ до гепатэктомии, 1 гр -2,2±5,6 ммоль/л, 2 гр -8,2±3,1 ммоль/л, р=0,015) В начале БП у пациентов 1 гр также достоверно выше показатели рН (1 гр 7,37±0,06, 2 гр 7,31+0,05, р=0,013) и 8Т бикарбонат (1 гр 20,3+3,1, 2 гр 18,2+1,9 ммоль/л, р<0,05), к окончанию БП - БТ бикарбонат (1 гр 22,7±6,5, 2 гр 18,2+1,4 ммоль/л, р<0,05)

Таким образом, при использовании ВВШ в БП, не развивается критических сдвигов в гомеостазе пациента При этом, с использованием теплообменника ацидоз менее выражен, чем без него

Каких-либо отрицательных последствий заполнения системы шунта Гелофузином выявлено не было Раствор учитывался, как компонент инфузионной терапии

Показатели системы гемостаза

Все пациенты до операции имели выраженные нарушения в показателях гемостаза В большинстве показателей коагулограммы (АТ, АПТВ, ПТИ в МНО, ПТИ по Квику, РКФМ, ТВ, ФА) были обнаружены отклонения от нормы Из анализа данных системы свертывания крови были исключены 7 пациентов с нарушениями первичной функции трансплантата Активированное время свертывания крови (АВСК) мы использовали в качестве теста, динамично отражающего состояние гемокоагуляционного статуса пациента Достоверной разницы АВСК у пациентов двух групп до начала ВВШ выявлено не было (Рис № 10) В дальнейшем, в течение ВВШ и БП, были фиксированы достоверные отличия (р<0,05) после начала ВВШ, до гепатэктомии, АВСК в 1 гр снижалось со 165+31 до 138+15 с В тоже время во 2 гр повышалось со 174+17 до 192±53 с

Рисунок № 10 Динамика АВСК на этапах ОТП в сравнении по труппам (с) * - достоверная разница между группами (р<0,05)

Следует подчеркнуть, что в этот момент БП еще не начинался, т о данная динамика обусловлена температурным режимом Т о , на этом этапе коагуляционные расстройства у пациентов 2 гр прогрессировали, а у пациентов 1 гр отмечалась положительная динамика

, | В течение БП достоверная разница между группами в показателе I АВСК сохранялась (1 гр. 124+29, 2 гр 156+28 с, р<0,05) Показатель в 1 гр по-прежнему был значительно лучше Далее, после реперфузии, в обеих группах происходило увеличение показателя АВСК и достоверной разницы не выявлялось (общее среднее значение 174±39 с)

Из - вышеизложенцого следует, что при проведении ВВШ с использованием теплообменника, коагуляционный статус реципиента в БП достоверно лучше, чем при ВВШ без теплообменника Показатели коагулогралшы

Во время ОТП коагуляционные нарушения прогрессировали После окончания БП-достоверно увеличивались АПТВ (с 51+19 до 88±34 с, р<0,001), ухудшался ПТИ (MHO повышалось с 1,77+0,64 до 3,58+1,45, р<0,001; ПТИ по Квику снижалось с 60±18 до 26±7 %, р<0,0001), снижалась концентрация ФП (с 2,73±1,19 до 1,15±0,65 г/л, р<0,0001) На 1 сутки, достоверно улучшались АПТВ (62±26 с, р<0,005), концентрация протеина С (повышалась с 81±23 до 105+35 %, р<0,05, оставаясь в рамках нормальных значений), улучшался ПТИ по Квику (36+15 %, р=0,01), повышалась концентрация ФП (1,89±0,86 г/л, р<0,01) приближаясь к нижней границе нормы, ФА ухудшалась (с 36±30 до 73±39 мин, р<0,05)

При сравнении коагуло1раммы 2 послеоперационных суток с данными 1 суток достоверно изменялись' АПТВ еще более приближалась к верхней границе нормы (снижение до 47±12 с, р<0,05), концентрация антитромбина III повышалась, оставаясь ниже нормы (с 50±26 до 65±20 %, р<0,05), происходил дальнейший рост значения ПТИ по Квику (49+23 %, р<0,05) ч j - При и сравнении двух групп до ОТП было выявлено, что коагуляционный статус пациенток-был сходным После окончания БП, у

пациентов 2 гр отмечались высокое ТВ (1 гр 21±5, 2 ip 32±11 с, р<0,05), резкая тромбоцитопения (1 гр 122+99, 2 гр 55±23 х10 /л, р<0,05) и более активный фибринолиз (1 гр 50+27, 2 гр 7±2 мин, р<0,05) В 1 сутки после ОТП сохранялись глубокие нарушения коагуляции, но достоверных отличий Выявлено не было На 2 сутки во 2 гр фиксированы более низкие ПТИ по Квику (1 гр 55+22, 2 гр 26±11 %, р<0,01) и концентрация протеина С (1 гр 109±28, 2 гр 73±9 %, р<0,005) Следует подчеркнуть, что ПТИ (MHO) в 1 гр приходил в норму достоверно раньше, на 4,8±3,0 сутки побле грансплантации, во 2 гр - на 12,7±6,5 сугки (р<0,05)

Как показали наши исследования, пациенты обеих групп поступают на операцию с выраженными исходными расстройствами системы коагуляции Во время операции эти расстройства прогрессируют После операции происходит постепенное восстановление параметров гемостаза Однако, у пациентов, которые во время БП подвергаются более глубокому охлаждению, это восстановление происходит значительно медленнее Объем кровопотери при трансплантации печени Средняя интраоперационная кровопотеря при ОТП составила 2193+1095 мл С помощью аппарата для реинфузии крови Cell-Saver было перелито 827±788 мл отмытой эритроцитарной взвеси Донорской эритроцитарной массы было перелито 538±519 мл, СЗП - 1421+624 мл Кровопотеря с величиной 4 л и более, у больных во 2 гр была фиксирована в 38%, а в 1 гр - всего в 8% наблюдений Таким образом, при ВВЩ с использованием теплообменника, снижается риск массивной (более 4 л) интраоперационной кровопотери

Характеристики диуреза при трансплантации печени Средний почасовой диурез составил до гепатэктомии 127±93 мл, во время БП 53±53 мл, после венозной реперфузии трансплантата 162+125 мл Достоверной разницы между двумя группами выявлено не было Средний почасовой диурез во время БП составлял 42% от диуреза до гепатэктомии Таким образом, во время БП, функция почек значительно ухудшается, но при ВВШ диурез сохраняется на сниженных значениях Осложнения вено-венозного шунтирования

Осложнения, связанные с использованием обходного ВВШ, были фиксированы нами у 10 пациентов (28%) 1 наблюдение (3%) тромбоза системы шунта, 2 наблюдения (6%) кавитации, без воздушной эмболии У 7(19%) пациентов имелись различные осложнения со стороны операционных доступов к сосудам (лимфорея, серома, гематома) В 1(3%) наблюдении отмечался отек левой верхней конечности и симптоматика неврита лучевого нерва, обусловленные преходящими нарушениями венозного и лимфооттока, и сдавлением нервных волокон плечевого сплетения армированной трубкой для ВВШ Явления регрессировали на фоне проведения консервативной терапии Перечисленные осложнения не имели тяжелых последствий для здоровья

Ввиду небольшого размера подмышечной вены, в 3 наблюдениях для катетеризации использовали канюли наименьшего диаметра, 12 Б (4 мм) В 2 из них возникли осложнения, связанные с потоком крови и давлением в системе (тромбоз системы шунга, кавитация) При использовании канюль диметром 16 И (5,3 мм) и более, при оптимальных показателях потока крови и давления в системе, подобных осложнений не возникало

1 Разница в температурном режиме у пациентов двух групп проявлялась достоверными отличиями в ЧСС и развитии брадиаритмии в момент реперфузии, когда происходило резкое охлаждение пациента Наименьшая ЧСС в первые минуты после реперфузии в 1 гр составляла 81,8±22,3 уд/мин, во 2 гр 58,8±24,4 (р<0,05) У больных с ВВШ без теплообменника брадиаритмии со снижением ЧСС ниже 55 уд/мин развивались у 38% больных У пациентов 1 гр, с ВВШ с теплообменником, брадиаритмии со снижением ЧСС ниже 55 уд /мин развивались лишь у 4% больных

Таким образом, тромбоз и кавитация фиксированы у 3 пациентов (8%) Ни в одном наблюдении данные осложнения не имели последствий для здоровья

ВЫВОДЫ

1 При ортотопической трансплантации печени в эксперименте на собаках центрифужный и роликовые насосы обеспечивают стабильность гемодинамики и адекватный поток крови по системе шунта, в тоже время роликовые насосы обладают повреждающим действием на форменные элементы крови, что проявляется гемолизом в 58% наблюдений

2 Обходное вено-венозное шунтирование с одновременным использованием магистралей, импрегнированных гепарином, при отсутствии системной гепаринизации, датчика давления, установленного на входе в конус центрифужного насоса, и теплообменника позволяет

a) избежать развития тромбоэмболических осложнений при минимальном потоке крови по шунту 220 мл/мин, и при среднем потоке крови по шунту 2,8±0,8 л/мин,

b) избежать возникновения кавитации крови в системе шунта и снизить риск развития воздушной эмболии при поддержании давления на входе в конус насоса на уровне -40 - -60 мм рт ст ,

c) при прочих равных условиях, снизить на 30% риск массивной (более 4 л) интраоперационной кровопотери, связанной с коагулопатией, а также снизить на 34% риск развития брадиаритмии после реперфузии

3 Во время проведения вено-венозного шунтирования значимых сдвигов в параметрах гомеостаза пациента не наблюдается, выявляется умеренное снижение венозного возврата к сердцу (достоверно снижается СИ на 18%, ДЛА ср на 21%, ДЗЛК на 33%, ЦВД на 35%, УО на 23%), на фоне стабильной гемодинамики и умеренного ацидоза (ВЕ -3,6 — -5,3 ммоль/л)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для обходного вено-венозного шунтирования при трансплантации печени у собак возможно использование как центрифужного насоса, так и двух роликовых насосов

2 В эксперименте на собаках при вено-венозном шунтировании для забора крови следует канюлировать заднюю полую вену через бедренную вену и селезеночную вену после спленэктомии Для возврата крови лучше канюлировать внутреннюю яремную вену

3 Для заполнения системы шунта целесообразно использовать раствор «Гелофузин», тщательно эвакуировать воздух из всех отделов системы

4 На магистраль возврата крови реципиенту рекомендуется устанавливать теплообменник для поддержания температуры крови на максимальных физиологических значениях с учетом резкого снижения температуры при реперфузии

5 При катетеризации вен для байпасса необходим индивидуальный подбор канюль максимального диаметра Для обеспечения адекватного потока по шунту целесообразно для возврата крови использовать канюлю диаметром 16 F (5,3 мм) и больше При диаметре канюли 12 F (4 мм) и меньше значительно повышается риск осложнений, - тромбоза системы и кавитации

6 При завершении вено-венозного шунтирования кровь из системы следует пассивно возвращать через канюлю возврата При подозрении на тромбоз в системе шунта или наличие воздуха, кровь следует возвращать через Cell-Saver

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Изменение показателей центральной и периферической гемодинамики при ортотопической трансплантации печени в эксперименте у собак // Журавель С В , Кузнецова Н К , Луцык К Н , Шадрин КБ // Альманах анестезиологии и реаниматологии Материалы 2 сессии МНОАР - 2001 г, № 1 - с 33-34

2 Вено-венозное обходное шунтирование при трансплантации печени в эксперименте // Чжао А В , Чугунов А О , Журавель С В , Гуляев В А , Андрейцева О И , Кузнецова Н К , Джаграев К Р , Новрузбеков М С , Погребниченко И В , Луцык К Н , Митин А СИ Вестник трансплантологии и искусственных органов - 2002 г, № 2 - с 38-41

3 Использование гепаринизированных систем с термообменником для обходного вено-венозного шунтирования при трансплантации печени // Луцык К Н , Чугунов А О , Журавель С В , Чжао А В // Материалы 4 Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям г Дмитров 13 октября 2004 г с 16-17

4 Обходное вено-венозное шунтирование при ортотогшческой аллотрансплантации печени // Луцык К Н , Чугунов А О , Журавель С В , Джаграев К Р, Чжар А В // Анналы хирургической гепатологии - Том 10 -2005 г, №1 - с 33-39 , ,

5 Вено-венозное шунтирование при трансплантации печени // Луцык КН, Чугунов АО, Журавель СВ, Чжао А В // Научно-практическая конференция «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии, и хирургии печени и поджелудочной железы», г Санкг-Петербург 8-10 июня 2005 г с 134-135

6 Особенности проведения вено-венозного шунтирования при грансплантации i печени // Луцык К Н , Чугунов АО, Журавель С В , Новрузбеков М С , Чжао А В // Материалы XÍI международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ ¡(г Ташкент^ 28-30 сентября 2005 г) I/ Аннфшхи^ургичёскр-й-гецатологии - Том 10 - 2005 г, №2-с 205

7 Изменения гомеостаза в агепатическом периоде при трансплантации печени II Луцык КН // Материалы XlV международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (г' Санкт-Петербург, 19-21 сентября 2007 г) II Анналы хирургической гепатологии - Том 12 — 2007 г , № 3 - с 277

} V м

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Сокращения диссертации Общепринятые сокращения параметров гемодинамики, гемостаза, КЩС

БЛ беспеченочный период АВСК активированное время свертывания крови

ВВШ вено-венозное шунтирование АПТВ активизированное парциальное тромбопластиновое время

НПВ нижняя полая вена АТ агрегационная способность тромбоци гов

ОТП ортотопическая трансплантация печени ДЗЛК давление заклинивания в легочных капиллярах

ДЛА давление в легочной артерии

лее легочное сосудистое сопротивление

МНО международное нормализованное соотношение

once общее периферическое сосудистое сопротивление

пти протромбиновый индекс

РКМФ растворимые комплексы мономера фибрина

СВ сердечный выброс

СИ сердечный индекс

ТВ тромбиновое время

УО ударный объем

1 ФА фибринолитическая активность

ФП фибриноген плазмы

ВЕ кислотный буфер

ST бик стандартный бикарбонат

Луцык Константин Николаевич (Россия)

«Обходное вено-венозное шунтирование при трансплантации печени»

Изучено течение беспеченочного периода при ортотопической трансплантации печени Модернизирована система для обходного вено-венозного шунтирования одновременно использованы магистрали, импрегнированные гепарином, при отсутствии системной гепаринизации, датчик давления, установленный на входе в конус центрифужного насоса, и теплообменник на возврате крови Оптимизирован протокол проведения шунтирования Анализирован опыт 36 ортотопических трансплантаций печени в клинической практике, и опыт 32 ортотопических трансплантаций печени в эксперименте на собаках Исследованы показатели центральной гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса, системы гемостаза, динамика температуры крови, объем кровопотери, характеристики диуреза

Loutsyk Konstantin Nicolaevich (Russia) «The Veno-venous Bypass in Liver Transplantation»

The anhepatic phase in orthotopic liver transplantation was assessed The shunt system for veno-venous bypass was improved The heparin bonded lines without systemic hepannisation, the pressure probe at the entrance of the constrained vortex pump, and the heat exchanger on the blood return were used at the same time The bypass proceeding was optimized The results of 36 orthotopic liver transplantations in the clinic practice and 32 experimental canine orthotopic liver transplantations were analyzed Hemodynamic changes, acid-base balance, water-electrolytic balance, blood clotting system, blood temperature, blood loss, unne output were investigated

Объем 1,25 пл Тираж 100 экз Зак № 499

НИИ скорой помощи им H В Склифосовского

 
 

Оглавление диссертации Луцык, Константин Николаевич :: 2008 :: Москва

Список сокращений и условных обозначений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2.; \ Материалы и методы исследования

2.1. Экспериментальный этап работы

2.2. Характеристика клинического материала

2.2.1. Общая характеристика

2.2.2. Система для обходного вено-венозного шунтирования' —

2.2.3. Мониторинг во время проведения вено-венозного шунтирования

Глава 3. Результаты экспериментального исследования

Глава 4. Результаты клинических исследований

4.1. Длительность вено-венозного шунтирования и беспеченочного периода

4.2. Скоростные и объёмные показатели потока крови в контуре шунта

4.3. Динамика температуры крови

4.4. Показатели центральной гемодинамики

4.5. Лабораторные показатели

4.5.1. Показатели кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса, гемоглобина, гематокрита

4.5.2. Показатели системы гемостаза

4.6. Объём кровопотери при трансплантации печени

4.7. Характеристики диуреза при трансплантации печени

4.8. Осложнения вено-венозного шунтирования

 
 

Введение диссертации по теме "Трансплантология и искусственные органы", Луцык, Константин Николаевич, автореферат

Актуальность проблемы

С момента выполнения первой ортотопической трансплантации печени (ОТП) в клинической практике в 1963 г. (Т.Е. Starzl) до настоящего времени не теряют своей актуальности слова автора: «Трансплантация печени чрезвычайно привлекает к себе тем, что является единственным способом продлить жизнь пациентам с неизлечимыми заболеваниями печени в терминальной стадии развития».

В настоящее время ежегодно в мире выполняются тысячи операций ОТП. Как пациенты в терминальной стадии хронического заболевания печени, так и пациенты с острой печеночной недостаточностью, находящиеся в листе ожидания трансплантации печени, являются пациентами с высоким операционно-анестезиологическим риском. Операции ОТП выполняются в специализированных многопрофильных центрах, при этом существует множество особенностей хирургической техники трансплантации печени,, а также до-, интра- и послеоперационного ведения реципиентов (В.И. Шумаков, 2006; В. Eghtesad, 2005).

Суть операции состоит в удалении собственной печени реципиента, а затем имплантации донорского органа. При выполнении стандартной гепатэктомии: не сохраняется ретропеченочный отдел нижней полой вены (Т.Е. Starzl, 1969; L.H. Blumgart 2007). После мобилизации сосудов на нижнюю полую вену и на воротную вену накладываются зажимы. Вследствие этого, снижается венозный возврат крови и сердечный выброс. Кроме того, венозный стаз в нижней половине туловища и спланхническом бассейне приводит к нарушению кислотно-щелочного состояния. При этом могут возникнуть критические изменения показателей гемодинамики (Б.А. Константинов, 1993; А.С. Ермолов, 2002; J.A. Estrin, 1989; R.W. Busuttil, 2005).

Беспеченочный период является одним из наиболее сложных этапов при проведении ОТП. Хирурги, работают в условиях жёсткого дефицита времени, обусловленном, с одной стороны, самим беспеченочным периодом, при пролонгации которого ухудшается состояние пациента, с другой стороны, -холодовой и тепловой ишемией имплантируемой донорской печени, при чрезмерном продлении которой резко повышается риск развития нарушения функции трансплантата. В тоже время нельзя приуменьшать важность тщательности наложения сосудистых анастомозов, так как после реперфузии может развиться неконтролируемое кровотечение.

Для стабилизации гемодинамики в беспеченочном периоде предложено обходное вено-венозное шунтирование (ВВШ) (B.W. Shaw, 1984). Принцип шунтирования заключается в заборе крови из нижней полой вены и воротной вены, и возврате крови пациенту в верхнюю полую вену с помощью насоса.

Анализ литературы свидетельствует о разнообразии мнений по поводу необходимости проведения ВВШ. Ввиду риска возникновения осложнений при ВВШ, среди трансплантологов нет единого мнения - должно ли' выполняться обходное ВВШ всем пациентам рутинно, только ряду пациентов по особенным показаниям, или же следует обходиться вообще без шунтирования (J.A. Estrin, 1989; D. Huang, 2002; J. Lerut, 2003; K.S. Reddy, 2005).

Сторонниками ВВШ, по данным мировой литературы, на текущий момент не разработано универсальной схемы системы байпасса. До сих пор нет единого мнения по целому ряду технических аспектов проведения- ВВШ: использовать гепаринизированные трубки для системы ВВШ или нет, какие канюли для катетеризации сосудов лучше; обязателен ли теплообменник; необходим ли датчик давления в системе ВВШ и его оптимальное расположение, нужна ли системная гепаринизация; каким раствором заполнять систему шунта.

С учетом того, что будут появляться новые центры трансплантации печени, где на этапе освоения методики и накопления опыта необходимы-четкие указания по важнейшим моментам хирургической техники,, стандартизация рекомендаций по использованию ВВШ при ОТП остаётся актуальной.

Цель работы

Усовершенствовать методику проведения обходного вено-венозного шунтирования при ортотопической трансплантации печени.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность роликового и центрифужного насоса при' обходном вено-венозном шунтировании при ортотопической трансплантации печени в эксперименте.

2. Оптимизировать систему для вено-венозного шунтирования.

3. Исследовать параметры центральной гемодинамики, системы коагуляции и другие параметры гомеостаза на различных этапах ортотопической трансплантации печени в клинической практике.

Научная новизна

1. Впервые в отечественной практике для обходного вено-венозного шунтирования использована гепаринизированная система с теплообменником и ортотопическая трансплантация печени проводится-без системного введения гепарина.

2. Впервые в отечественной практике использована система для обходного вено-венозного шунтирования с контролем давления на входе в головку центрифужного насоса, что является эффективной мерой профилактики и контроля кавитации и формирования воздушных пузырьков в головке насоса.

3. Впервые в отечественной практике для заполнения системы шунта использован раствор «Гелофузин».

Практическая значимость работы

Данная работа представляет практический интерес для специализированных гепатологических центров, где используются различные варианты сосудистой изоляции печени, так как использование оптимизированного протокола обходного вено-венозного шунтирования позволяет:

1. Обеспечить стабильность показателей гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса.

2. Избежать развития гемокоагуляционных нарушений и связанную с ними кровопотерю.

3. Максимально уменьшить риск осложнений процедуры шунтирования. Основные положения, выносимые на защиту

1. При ортотопической трансплантации печени обходное вено-венозное, шунтирование обеспечивает профилактику критических сдвигов гемодинамики в беспеченочном периоде.

2. При обходном вено-венозном шунтировании не происходит выраженных сдвигов в показателях кислотно-щелочного состояния- и водно-электролитного баланса, не наступает критических расстройств в гомеостазе пациента.

3. Вено-венозное шунтирование с использованием гепаринизированных магистралей, без системной гепаринизации, при адекватном потоке крови по шунту, не сопровождается тромбоэмболическими осложнениями.

4. Для исключения риска кавитации и воздушной эмболии вено-венозное шунтирование следует проводить с контролем давления в системе шунта на входе в конус насоса.

5. Вено-венозное шунтирование с использованием теплообменника позволяет снизить риск нарушений в системе гемостаза, и риск развития брадиаритмии после реперфузии трансплантата.

Реализация и внедрение результатов работы

Оптимизированный протокол обходного вено-венозного шунтирования используется в практике Московского Городского Центра трансплантации печени НИИ Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы были доложены и обсуждены на IV съезде Российского Общества Экстракорпоральных Технологий, 01-02 октября 2004 г., в г. Дмитрове. Апробация диссертации состоялась на научной конференции в рамках Проблемно-плановой комиссии № 9 «Клеточные технологии в неотложной медицине и трансплантологии», 05 июня 2007 г., в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Основной материал диссертации опубликован в 7 научных работах, из которых 2 статьи в журналах, и 5 тезисов сообщений на различных научных конференциях.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения; выводов, практических рекомендаций' и приложений. Список литературы включает 173 источника, из которых 16 отечественных, 157 зарубежных. Работа иллюстрирована 12 таблицами^ 36 рисунками.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Обходное вено-венозное шунтирование при трансплантации печени"

ВЫВОДЫ

1. При ортотопической трансплантации печени в эксперименте на собаках центрифужный и роликовые насосы обеспечивают стабильность гемодинамики и адекватный поток крови по системе шунта, в тоже время роликовые насосы обладают повреждающим действием на форменные элементы крови, что проявляется гемолизом в 58% наблюдений.

2. Обходное вено-венозное шунтирование с одновременным использованием магистралей, импрегнированных гепарином, при отсутствии системной гепаринизации; датчика давления, установленного на входе в конус центрифужного насоса; и теплообменника позволяет: a) избежать развития тромбоэмболических осложнений при минимальном потоке крови по шунту 220 мл/мин, и при среднем потоке крови по шунту 2,8±0,8 л/мин; b) избежать возникновения кавитации крови в системе шунта и снизить риск развития воздушной эмболии при поддержании давления на входе в конус насоса на уровне -40 - -60 мм рт. ст.; c) при прочих равных условиях, снизить на 30% риск массивной (более 4 л) интраоперационной кровопотери, связанной с коагулопатией; а также снизить на 34% риск развития брадиаритмии после реперфузии.

3. Во время проведения вено-венозного шунтирования значимых сдвигов в параметрах гомеостаза пациента не наблюдается, выявляется умеренное снижение венозного возврата к сердцу (достоверно снижается СИ на 18%, ДЛА ср. на 21%, ДЗЖ на 33%, ЦВД на 35%, УО на 23%), на фоне стабильной гемодинамики и умеренного ацидоза (BE -3,6 — -5,3 ммоль/л).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обходного вено-венозного шунтирования при трансплантации печени у собак возможно использование как центрифужного насоса, так и двух роликовых насосов.

2. В эксперименте на собаках при вено-венозном шунтировании для забора крови следует канюлировать заднюю полую вену через бедренную вену и селезёночную вену после спленэктомии. Для возврата крови лучше канюлировать внутреннюю яремную вену.

3. Для заполнения системы шунта целесообразно использовать раствор «Гелофузин», тщательно эвакуировать воздух из всех отделов системы.

4. На магистраль возврата крови реципиенту рекомендуется устанавливать теплообменник для поддержания температуры крови на максимальных физиологических значениях с учетом резкого снижения температуры при реперфузии.

5. При катетеризации вен для байпасса необходим индивидуальный подбор канюль максимального диаметра. Для обеспечения адекватного потока по шунту целесообразно для возврата крови использовать канюлю диаметром 16 F (5,3 мм) и больше. При диаметре канюли 12 F (4 мм) и меньше значительно повышается риск осложнений, - тромбоза системы и кавитации.

6. При завершении вено-венозного шунтирования кровь из системы следует пассивно возвращать через канюлю возврата. При подозрении на тромбоз в системе шунта или наличие воздуха, кровь следует возвращать через Cell-Saver.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Луцык, Константин Николаевич

1. Актуальные вопросы донорства при трансплантации печени. Часть 1 /

2. A.С. Ермолов, А.В. Чжао, В.А. Гуляев и др. // Хирургия .- 2002 .- № 2 .- С. 5158.

3. Готье, С.В. Ортотопическая- трансплантация печени в хирургическом лечении ее диффузных и очаговых заболеваний: автореф. дис. . д-ра мед. наук: РНЦХ РАМН М, 1996 48 с.

4. Демихов, В.П. Пересадка жизненно важных органов в эксперименте /

5. B.П. Демихов .- М.: Медгиз, 1960 .- 259 с.

6. Журавлёв, В.А. Большие и предельно большие резекции печени / В.А. Журавлёв .- Саратов: изд-во Саратовского ун-та, 1986 .-216 с.

7. Константинов, Б.А. Введение в клиническую трансплантологию / Б.А. Константинов, C.JI. Дземешкевич .- М. : Медицина, 1993 .- 391 с.

8. Лаптий, А.В. Вено-венозное шунтирование при ортотопической трансплантации и обширных резекциях печени: автореф. дис. . канд. мед. наук: РНЦХ РАМН М., 1999 .- 24 с.

9. Ортотопическая трансплантация печени (Первый клинический опыт) / Б.А. Константинов, А.К. Ерамишанцев, С.В. Готье и др. // Хирургия .- 1993 .-№ 3 .- С. 32-44.

10. Ортотопическая трансплантация печени / А.К. Ерамишанцев, С.В. Готье, О.М. Цирульникова, О.Г. Скипенко // Клиническая, медицина .- 1991 .- № 10 .С. 12-16.

11. Первый опыт трансплантации печени в НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского / А.С. Ермолов, А.В. Чжао, С.Г. Мусселиус и др. //

12. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2002 .-№ 1 С. 38-46.

13. Шмидт, Р. Физиология человека. Перевод с англ. под ред. акад. П.Г. Костюка / Р. Шмидт, Г. Тевс .- М.: Мир, 1996 .- в 3-х томах.

14. Шумаков, В. И. Трансплантация печени / В.И. Шумаков, Э.И. Гальперин, Е.А. Неклюдова .- М.: Медицина, 1981 .- 285 с.

15. Шумаков, В.И. Трансплантология: Руководство для врачей. 2-е изд., испр. и доп. / под. ред. В.И. Шумакова .- М.: МИА, 2006 .- 544 с.

16. A clinical study on the effects of pulsatile cardiopulmonary bypass on the blood endotoxin levels / S. Watarida, A. Mori, M. Onoe et al. // J Thorac Cardiovasc Surg .- 1994 .-Vol. 108 .-P. 620-625.

17. A modified cannulation technique for veno-venous bypass during orthotopic liver transplantation / M.J. Sloof, J.L. Bams, W.J. Sluiter et al. // Transplant Proceed .- 1989 .-Vol. 21 .-P. 2328-2329.

18. A new method for one-stage hepatectomy for dogs / Т.Е. Starzl, V.M. Bernhard, R. Benvenuto, N. Cortes // Surgery .- 1959 Vol. 46 .-N5 .- P. 880-886.

19. A new method of veno-venous bypass during human orthotopic liver transplantation / R.U. Scherer, R.M. Giebler, J. Erhard et al. // Anaesthesia .- 1994 .- Vol. 49 .- N5 .- May .- P. 398 402.

20. A new percutaneous technique for establishing venous bypass access in orthotopic liver transplantation / A.C. Oken, S.M. Frank, W.T. Merritt et al. // J Cardiothorac Vase Anesth .- 1994 .- Vol. 8 .- N1 .- P. 58 60.

21. A percutaneous technique for venovenous bypass in orthotopic cadaver liver transplantation and comparison with the open technique / S.R. Johnson, W.F. Marterre, M.H. Alonso, D.W. Hanto // Liver Transpl Surg .- 1996 Vol. 2 .- P. 354 -361.

22. Acute and chronic renal failure after liver transplantation: prevelance, incidence, risk factors and prognosis / U. Naumann, W.O. Bechstein, A. Kahl etc. // Transplantationsmedizin .- 1995 -Bd. 7 .- S. 133-140.

23. Advantages of venous bypass during orthotopic transplantation of the liver / B.W. Shaw, D.J. Martin, J.M. Marquez et al. // Semin Liver Dis .- 1985 .- Vol. 5 .P. 344-348.

24. Air embolism associated with venovenous bypass during orthotopic liver transplantation / G.F. Khoury, M.E. Mann, M.J. Porot et al. // Anaesthesiology — 1987.-Vol. 67 .-P. 848-851.

25. Aldrete, J.A. Body temperature changes during organ transplantation / J.A. Aldrete, H.W. Clapp, Т.Е. Starzl // Anesth Analg .- 1970 .- Vol. 49 .- P. 384-388.

26. An investigation into the risk of air embolus during veno-venous bypass in ortotopic liver transplantation / M. Arcari, S.D. Philips, P. Gibbs et al. // Transplantation .- 1999 .- Vol. 68 -N1 .- July .- P. 150-152.

27. Analysis of postrevascularization syndrome after orthotopic liver transplantation: the experience of an Australian liver transplantation centre / A. Nanashima, P. Pillay, M. Crawford et al. // J Hepatobiliary Pancreat Surg — 2001 .Vol. 8.-P. 557-563.

28. Anesthesia for liver transplantation with veno-venous bypass: physiologic considerations / A.W. Paulsen, T.R. Valek, M.A.E. Ramsay et al. // Anesth Analg .- 1987 .-Vol. 66 .-P. 137.

29. Arndt, K. Inadvertent hypothermia in the OR / K. Arndt // AORN Journ (The Association of perioperative Registered Nurses) .- 1999 . Vol. 70 (2) .- Aug .- P. 204-206, 208-214.

30. Benedetti, E. A percutaneous technique for venous return cannula insertion for veno venous bypass in hepatic transplantation / E. Benedetti, J. Pirenne, C. Troppmann//Transplantation .- 1995 .-Vol. 59 .-N2 .-P. 789-791.

31. Blood purification for prevention and treatment of multiple organ failure / H. Hirasawa, T. Sugai, Y. Ohtake et al. // World J Surg .- 1996 .- Vol. 20 .- P. 482486.

32. Bohrer, H. Bypass associated air embolism during liver transplantation / H. Bohrer, M. Luz // Anaesth Intensive Care .- 1990 .- Vol. 18 .- P. 265-266.

33. Cardiac function during orthotopic liver transplantation with venovenous bypass / S.P. Cheema, A. Hughes, N.R. Webster, M.C. Bellamy // Anaesthesia .1995 .- Vol. 50 .- P. 776 778.

34. Cerebral perfusion during human liver transplantation / F. Pott, F.S. Larsen, E. Ejlersen et al. // Clin Physiol.- 1995 .-Vol. 15 .-P. 119-130.

35. Choice of surgical technique influences perioperative outcomes in liver transplantation / M.H. Shokouh-Amiri, A.O. Gaber, W.A. Bagous et al. // Annals of Surgery 2000 .-Vol. 231 .- N 6 .- June .-P. 814-823:

36. Comparative hemodynamics of venovenous and venoarterial bypass during liver transplantation in the pig / J. Eason, K. Tan, E. Howard et al. // Transplant Proc . 1989 .- Vol. 21 .- N3 June .- P. 3532.

37. Considerations for anesthetic management during veno-venous bypass in adult hepatic transplantation / A.W. Paulsen, C.W. Whitten, M.A. Ramsay, G.B. Klintmalm // Anesthesia & Analgesia 1989 .- Vol. 68 .- P. 489-496.

38. Conventional versus piggyback technique of caval implantation; without extracorporeal veno-venous bypass. A comparative study / S. Khan, M.'A. Silva, Y.M. Tan et al. // Transplant Int.- 2006 .- Vol. 19 .- Issue 10 .- Oct.- P. 795-801.

39. Cooperman, A.M. Simplified method of canine orthotopic hepatic transplantation / A.M. Cooperman, J.E. Woods, D.C. Mcllrath // Am J Surg .- 1971 .-Vol. 122 .-P. 797-801.

40. Development of cationically modified cellulose adsorbents for the removal of endotoxins / C. Weber, B: Henne, F. Loth et al. // ASAIO J (American Society for Artificial Internal Organs) .- 1995 .-Vol. 41 .-P. 430-434.

41. Dixon, C.M. Evaluation of the Bio-Pump for long term cardiac support without heparinization / C.M. Dixon, G.J. Magovern // Journal of Extra Corporeal Technology .- 1982 .-Vol. 14 .-P. 331-336.

42. Does the standard vs. piggyback surgical technique affect the development of early acute renal failure after orthotopic liver transplantation? / J.B. Cabezuelo, P. Ramirez, F. Acosta et al. // Transpl Proc .- 2003 .- Vol. 35 P. 1913-1914.

43. Effect of graft reperfusion on haemodynamics and gas exchange during liver transplantation / T.S. Walsh, P. Hopton, O.J. Garden, A. Lee // Br J Anaesth 1998 .-Vol.81 .-P. 311-316.

44. Effect of venovenous bypass on perioperativ renal function in liver transplantation: results of a randomised, controlled trial / L. Grande, A. Rimola, E. Cugat et al. // Hepatology 1996 .- Vol. 23 Iss 6 .- June P. 1418 1428.

45. Efficacy and safety of heat exchanger added to venovenous bypass circuit during orthotopic liver transplantation / G. Neelakanta, S. Colquhoun, M. Csete et al. // Liver Transplant.- 1998 Vol. 4 .- Issue 6 .- Nov .- P. 506-509.

46. Eghtesad, B. Technical considerations in liver transplantation: What a hepatologist needs to know (and every surgeon should practice) / B. Eghtesad, Z. Kadry, J. Fung // Liver Transplant.- 2005 .- Vol. 11- Issue 8 .- AugustP. 861871.

47. Eleborg, L. Minimal haemolitic effect of veno-venous bypass during liver transplantation / L. Eleborg, S. Sallander, J. Tollemar // Transpl Int1991 .- Vol. 4 .-P. 157-160.

48. Elman, R. Cause of death in acute portal obstruction / R. Elman, W.H. Cole // Gastroenterology .- 1933 .-Vol. 36 -P. 136-142.

49. Evaluation of orthotopic liver transplantation with no veno-venous bypass / Dong-Sheng Huang, Shu-Sen Zheng, W.U. Jian et al. // Journal of Zhejiang University Science .- 2002 .- Vol. 3 .- N 4 .- P. 480-483.

50. Evaluation of renal function during orthotopic liver transplantation / A. Corti, A. Degasperi, S. Colussi et al. // Minerva Anestesiol 1997 .- Vol. 63 .- P. 221 -228.

51. Evolution of liver transplantation / Т.Е. Starzl, S. Iwatsuki, D.H. Van Thiel et al. //Hepatology 1982 .-Vol. 2 .-P. 614-636.

52. Experience with veno-venous bypass in human liver transplantation / B. Ringe, A. Bornscheuer, G. Blumhardt et al. // Transplant Proc .- 1987 .- Vol. 19 .-N1 .- February -P. 2416.

53. Experimental whole organ transplantation of the liver and of the spleen / F.D. Moore, H.D. Wheeler, H.V. Demissianos et al. // Ann Surg .- 1960 Vol. 152 .-P. 374-387.

54. Factors predicting perioperative cytokine response in patients undergoing liver transplantation / C. Miki, P. McMaster, A.D. Mayer et al. // Critical Care Medicine2000 .- Vol. 28 N 2 .- P. 351-354.

55. Firor, W.M. Total extirpation of the dog's liver in one stage / W.M. Firor, E. Stinson // Bulletin of the Johns Hopkins Hospital .- 1929 .- Vol. 44 .- N2 .- P. 138148.

56. Five years of experience with percutaneous cannula for establishing venous bypass access in orthotopic liver transplantation / L. Frenette, J. Cox, D. Singer et al. // Transpl Proc .- 1996 .- Vol. 28 .-N 5 .- P. 2974 2977.

57. Frank, H.A. One stage hepatectomy in dog preserving inferior vena cava / H.A. Frank, S.W. Lacob et al.//Am J Physiol .-1952 .-Vol. 168 .-P. 156-158.

58. Grindlay, J.H. Removal of the liver of the dog: an experimental surgical technique / J.H. Grindlay, F.C. Mann // Surgery 1952 Vol. 31 .- N6 .- P. 900908.

59. Hall, R.I. The systemic inflammatory response to cardiopulmonary bypass: pathological, therapeutic and. pharmacologic considerations / R.I. Hall, M.S. Smith, G. Rocker // Anesth Analg .- 1997 .- Vol. 85 .- P. 766 782.

60. Hemodynamic alterations caused during orthotopic liver transplantation in humans / G. Pappas, W.M. Palmer, G.L. Martineau et al. // Surgery .- 1971 .- Vol. 70 .- P. 872-875.

61. Hemodynamic changes on clamping and unclamping of major vessels during liver transplantation / J.A. Estrin, K.G. Belani, N.L. Ascher et al. // Transplant Proc .- 1989 .-Vol. 21 .-N3 .-June .-P. 3500-3505.

62. Hemodynamic correlates of outcome in patients undergoing orthotopic liver transplantation. Evidence for early postoperative myocardial depression / S.A. Nasraway, R.D. Klein, T.B. Spanier et al. // Chest.- 1995 .- Vol. 107 (1) .- P. 218 -224.

63. Hemodynamics during liver transplantation with veno-venous bypass / A.W. Paulsen, T.R. Valek, W.S. Blessing et al. // Transplant Proc .- 1987 .- Vol. 19 -N1 .- February .-P. 2417-2419.

64. Heparin coating reduces cell activation and mediator release in an in vitro venovenous bypass model for liver transplantation / R. Solberg, T. Scholz, V. Videm et al. // Transpl Int.- 1998 .- Vol. 11 .- P. 252 258.

65. Heparinless bypass for liver transplantation / F. McSteen, J. Hackett, W. Rhoades, P. Merritt // Proceedings of the American Academy of cardiovascular perfusion .- 1984 .- Vol. 5 .- January .- P. 28-29.

66. Hepatectomy; simple one-stage method in dog / J. Markowitz, W. Lotto, J. Archibald, H.G. Downie // A M A Arch Surg .- 1952 .- Vol. 64 (6) .- P. 766-772.

67. Homotransplantation of the liver in humans / Т.Е. Starzl, T.L. Marchioro, K.N. von Kaulla et al. // Surg Gynecol Obstet.- 1963 Vol. 117 .- P. 659-676.

68. Hypothermia-induced reversible platelet dysfunction / C.R. Valeri, H. Feingold, G. Cassidy et al. // Ann Surg .- 1987 .- Vol. 205 (2) .- Feb .- P. 175-181.

69. Inferior mesenteric vein cannulation for veno-venous bypass during liver transplantation: Alternative access in difficult hilar dissection / N.H. Persson, M. Brown, R. Goldstein et al. // Transplant Proceed .- 1990 Vol. 22 N1 .February .-P. 174.

70. Influence of the basal cardiovascular state on the need for venovenous bypass during liver transplantation / F. Acosta, M.A. Rodriguez, T. Sansano et al. // Transplant Proc .- 2002 .- Vol. 34 .- P. 273-274.

71. Intracranial pressure monitoring during liver transplant without venovenous bypass for fulminant hepatic failure / M.G. Prager, D.E. Washington, S.D. Lidofsky et al. // Transpl Proc .- 1993 .- Vol. 25 .-P. 1841.

72. Intraoperative blood losses and transfusion requirements during adult liver transplantation remain difficult to predict / A. Steib, G. Freys, C. Lehmann et al. // Can J Anaesth .-2001 .- Vol. 48 .- P. 1075-1079.

73. Is there a post-reperfusion syndrome? / S. Aggarwal, Y. Kang, J.A. Freeman et al. // Transplant Proc .- 1989 .- Vol. 21 .- P. 3497-3499.

74. Kamada, N. Orthotopic liver transplantation in the rat / N. Kamada, R.Y. Calne // Transplant.- 1979 .- Vol. 28 .- P. 47-50.

75. Katirji, M.B. Brachial plexus injury following liver transplantation / M.B. Katirji // Neurology .- 1989 .- Vol. 39 .-P. 736 738.

76. Khoury, G.F. Hypothermia related to the use of venovenous bypass during liver transplantation / G.F. Khoury, R.D. Kaufman, J.A. Musich // Eur J Anesthesiol .- 1990 .- Vol. 7.-P. 501 -503.

77. Lee, W.M. Acute liver failure / W.M. Lee // N Engl J Med .- 1993 .- Vol. 329 .-P. 1862-1872.

78. Leveen, H.H. Simplified one stage hepatectomy for experimental surgery / H.H. Leveen, L. Lewis //Ann Surg .- 1954 .-Vol. 139 .-P. 195-201.

79. Liver transplantation with preservation of the inferior vena cava. A comparison of conventional and piggyback techniques in adults / S. Miyamoto, W.G. Polak, E. Geuken et al. // Clinical Transplantation .- 2004 Vol. 18 Is 6 .- Dec .- P. 686693.

80. Liver transplantation without venous bypass / WJ. Wall, D.R. Grant, J.H. Duff et al. // Transplantation .- 1987 .- Vol. 43 .-N1 P. 56-61.

81. Liver transplantation without venovenous bypass / M.D. Stegall, S. Mandell, F. Karrer, I. Kam // Transpl Proc .- 1995 .- Vol. 27(1) Feb P. 1254 1255.

82. Low flow venovenous bypasses in small dogs and pediatric patients undergoing replacement of the liver / I. Kam, S. Lynch, S. Todo et al. // Surgery, Gynecology & Obstetrics .- 1986 .- Vol. 163 .- July .- P. 33-36.

83. Lower body impedance for the evaluation of venovenous bypass flow / E. Ejlersen, P. Sode, C. Skak et-al. // Liver Transplant 1997 .- Vol. 3 .- Issue 2 .March .-P. 153-159.

84. Manas," D;M. Use of percutaneously placed catheters for veno venous bypass in OLT / D.M. Manas, P. Gibbs, D. Talbot // Transplantation .- 1996 .- Vol. 62 .- N1 .- P. 144.

85. Mandl, J.P. Comparison of emboli production between a constrained force vortex pump and a roller pump / J.P. Mandl // Herndon, VA: American Society of Extracorporeal Technology Proceeddings .- 1977 .- Vol. 5 .- P. 27-31.

86. Manji, M. Survival from massive intraoperative pulmonary thromboembolism during orthotopic liver transplantation / M. Manji, J.L. Isaac, J. Bion // Br J Anaesth1998 .-Vol. 80 .-P. 685-687.

87. Mann, F.C. Studies in the physiology of the liver: I. Technic and general effects of removal / F.C. Mann // The American Journal' of the Medical sciences .1921 .- Vol. CLXI (Vol. 161).- P. 37-42.

88. Markowitz, J. A simple one-stage technique for hepatectomy in the dog; with some remarks on the clinical symptomatology of terminal hepatic insufficiency / J. Markowitz, W.M. Yater, W.H. Burrows // J Lab & Clin Med .- 1933 .- Vol. 18 .- P. 1271-1278.

89. Markowitz, J. A simplifild technique for hepatectomy / J. Markowitz, S. Soskin // Proc Soc Exper Biol & Med .- 1927 .- Vol. 25 P. 7-8.

90. Markowitz, J. Experimental surgery including surgical physiology / J. Markowitz .- Williams & Wilkins Co. Baltimore, 1955 .- p. 851.

91. Massive pulmonary thromboembolism during liver transplantation / A.A. Navalgund, Y. Kang, J.B. Sarner et al. // Anesth Analg 1988 Vol. 67 .- P. 400 -402.

92. Massive venous air embolism during orthotopic liver transplantation / M.C. Prager, G.A. Gregory, N.L. Ascher, J.P. Roberts // Anesthesiology .- 1990 .- Vol. 72 .-N1 Jan .-P. 198-200.

93. Monden, M. A simple method orthotopic liver transplantation in dogs / M. Monden, R.H. Barters, J.G. Fortner // Ann Surg .- 1982 .- Vol. 195 (1).- P. 110-112.

94. Morbidity and mortality associated with large-bore percutaneous veno-venous bypass cannulation for 312 ortotopic liver transplantations / J.M. Badd, J.L. Isaak, J. Bennett, J.W. Freeman // Liver Transpl.- 2001 .- Vol. 7(4) .- Apr .- P. 359-362.'

95. Neuhof, H. Experimental ligation of the portal vein: its application to the treatment of suppurative pylephlebitis / H. Neuhof // Surg Gynecol Obstet.- 1913 . -Vol. 16 .-P. 481-488.

96. Nolf, P. One stage method of hepatectomy in the dog / P. Nolf, M. Adant // Proc Soc Exper Biol & Med .- 1951 .- Vol. 77 (1) .- P. 56.

97. Observations on abdominal venous pressures during orthotopic liver transplantation in man / T. Peachey, J. Eason, D. Potter, R. Ginsburg // Transplant Proc .- 1989 .-Vol. 21 .-N3 .- June .-P. 3526-3527.

98. One-stage homotransplantation of the liver following total hepatectomy in dogs / F.D. Moore, L.L. Smith, Т.К. Burnap et al. // Transplant Bull.- 1959 .- Vol. 6 .-N1 .-January .-P. 103-110.

99. Orthotopic canine liver homotransplantation without vena cava interruption / E.W. Fonkalsrud, H. Ono, O.A. Shafey, W.P. Longmire // Surgery, Gynecology & Obstetrics .- 1967 .-Vol. 118 .-P. 319-327.

100. Orthotopic liver allotransplantation using an internal vascular shunt / E.W. Fonkalsrud, G.H. Steevens, W.L. Josef et al. // Surgery, Gynecology & Obstetrics .—1968 .-Vol. 127 .-Nov .-P. 1051-1057.•i

101. Orthotopic liver transplantation with preservation of portacaval flow compared with venovenous bypass / A. Steib, A. Saada, B. Clever et al. // Liver Transplant .1997 .-Vol. 3 .- Issue 5 .- Sept .-P. 518-525.f

102. Out of the cold: management of hypothermia and frostbite / J. Biem, N. Koehncke, D. Classen, J. Dosman // Canadian Medical Association J .- 2003 .- Vol. 168 (3) .-Feb .-P. 305-311.

103. Ozaki, C.F. A percutaneous method for veno-venous bypass in liver transplantation / C.F. Ozaki, A.N. Langnas, J.S. Bynon // Transplantation .- 1994 .Vol. 57 .- N4 .- P. 472-473.

104. Percutaneous femoro-porto-jugular venovenous shunt in orthotopic liver transplantation / V. Mayoral, A. Sabate, C. Benito, I. Camprubi // J Rev Esp Anestesiol Reanim .- 1996 .- Vol. 43 N8 .- P. 294 296.

105. Percutaneous puncture technique for portofemorosubclavicular venovenous bypass in orthotopic liver transplantation / R. Giebler, R. Scherer, J. Erhard et al. // Anaesthesist 1996 .- Vol. 45 .- N 1 Jan P. 59 - 65.

106. Piggyback technique and selective use of veno-venous bypass in adult orthotopic liver transplantation / K.S. Reddy, T.D: Johnston, L.A. Putnam et al. // Clin Transplant.- 2000 .- Vol. 14 .- P. 370-374.

107. Plasma levels of main granulocyte components during cardiopulmonary bypass / W. Riegel, G. Spillner, V. Schlosser, W.H. Horl // J Thorac Cardiovasc Surg — 1988 .-Vol.95 .-P. 1014-1019.

108. Polkey, H.J. The phenolsulphonphthalein output after ligation of the VC and renal veins / H.J. Polkey // Urol & Cutan Rev .- 1929 .-Vol. 33 .- P. 294.

109. Postreperfusion syndrome: cardiovascular collapse following hepatic reperfusion during liver transplantation / S. Aggarwal, Y. Kang, J:A. Freeman et al. // Transplant Proc .- 1987 Vol. 19 .- Suppl 3 .- P. 54-55.

110. Preoperative risk factors of intraoperative hypothermia in major surgery under general anesthesia / T. Kasai, M. Hirose, K. Yaegashi et al. // Anesth Analg .- 2002 .-Vol. 95 .-P. 1381 -1383.

111. Pringle, J.H. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma / J.H. Pringle // Ann Surg .- 1908 N 48 .- P. 541-549.

112. Prolonged survival of liver transplants in the pig / R.Y. Calne, H.J. White, D.E. Yoffa et al. // Br Med J 1967 .- Vol. 4 .- P. 645-648.

113. Pulmonary effects of caval clamping during liver transplantation without venovenous bypass in acute or chronic liver failure / P. Valta, P. Pere, H. Makisalo, L. Lindgren // Transplant Proc 2001 .- Vol. 33 .- N4 .- June .- P. 2521 2522.

114. Rafferty, E.H. Artificial heart: application of non pulsatile force-vortex principle / E.H. Rafferty, H.D. Kletschka // Minn Med .- 1968 .- Vol.51 .- P. 11.

115. Rapid infusion technique as a safe alternative to venovenous bypass in orthotopic liver transplant (TX) / P.G. Stock, W.D. Payne, N.L. Ascher et al. // Transpl Proc .- 1989 Vol. 21 (1 Pt 2) .-P. 2322 2325.

116. Rapid temporary portosystemic bypass / E.P. Molmenti, J.W. Marsh, J.J. Fung et al. // Dig Dis Sci2002 .- Vol. 47 (2)P. 448-449.

117. Reconstructive problems in canine liver homotransplantation with special reference to the postoperative role of hepatic venous flow / Т.Е. Starzl, H.A. Kaupp, D.R. Brock et al. // Surg Gynecol Obstet.- 1960 .- Vol. 111 .- P. 733-743.

118. Reddy, K.S. Venovenous bypass in orthotopic liver transplantation:,time for a rethink? /K.S. Reddy, S. Mallett, T. Peachey // Liver Transplantation .- 2005 .- Vol. 11 .-N7.-Jul .-P. 741 -749.

119. Rhoades, W.J. The use of the rapid infusion pump and the Bio Medicus pump for clinical transplantation of the liver / W.J. Rhoades // Transplantation Today .1984 .-pers. comm. .-P. 52-60.

120. Right heart dysfunction, pulmonary embolism and paradoxical embolization during liver transplantation / J. Ellis, J. Lichtor, S. Feinstren et al. // Anesth Analg .- 1989 .-Vol. 68 .-P. 777-782.

121. Right lobe living donor liver transplantation with or without venovenous bypass / S.T. Fan, B.H. Yong, C.M. Lo et al. // Br J Surg .- 2003 .- Vol. 90 .- Iss 1 .January .- P. 48-56.

122. Rohrer, M.J. Effect of hypothermia on the coagulation cascade / M.J. Rohrer, A.M. Natale // Crit Care Med .- 1992 .- Vol. 20 (10).- Oct.- P. 1402-1405.

123. Schumann, R. Intraoperative resource utilization in anesthesia for liver transplantation in the United States: a survey / R. Schumann // Anaesth Analg .- 2003 .- Vol. 97 .- P. 21-28.

124. Selective use of veno venous bypass in orthotopic liver transplantation / A.B. • Cosimi, M.W. Johnson, J.A. Powelson // Clin Transplantation .- 1996 .- Vol. 10 .- N i 2 .-P. 181 - 185.

125. Selective use of venovenous bypass in orthotopic liver transplantation / M.W. Johnson, J.A. Powelson, H.Jr Auchincloss et al. // Clin Transplant .- 1996 .- Vol. 10.-P. 181-185.

126. Sessler, D.I. Perioperative thermoregulation and heat balanse / D.I. Sessler // Ann NY Acad Sci.- 1997 .-Vol. 813 Is 1 .- Mar .-P. 757-777.

127. Shaked, A. Liver transplantation in patients with portal vein thrombosis and central portocaval shunt / A. Shaked, R.W. Busuttil // Ann Surg .- 1991 .Vol. 214 .-P. 696-702.

128. Shaw, B.W. Some further notes on venous bypass for orthotopic transplantation of the liver / B.W. Shaw // Transpl Proc .- 1987 .- Vol. 19 .- N 3 .P. 13-16.

129. Shunt flow and caval pressure gradient during veno-venous bypass in human orthotopic liver transplantation / R.U. Scherer, R.M. Giebler, M.J. Schmutzler et al. // Br J Anaesth .- 1993 .- Vol. 70 .- P: 689 690.

130. Smith, M.F. Percutaneus cannulation for veno-venous bypass in liver transplantation / M.F. Smith, J.R. Klinck, G.A. Hayman // Abstr. Liver Group Intensive Care. Rome, 1992 .- P. 41.

131. Starzl, Т.Е. Experience in hepatic transplantation. With the assistance of C.W. Putnam / Т.Е. Starzl W.B. Saunders Company: Philadelphia, PN, USA,. 1969 .- P. 122-125; 166-167.

132. Summary of classic OLT without venovenous bypass / Z.S. Chen, F.J. Zeng, Q.F. Ye et al. // Theory Pract Surg 2002 .- Vol. 7 .- P. 131-132.

133. Surgical versus percutaneous technique for venovenous bypass during orthotopic liver transplantation / G. Tisone, E. Mercadante, M. Dauri et al. // Transpl Proc .- 1999 .- Vol. 31 .- P. 3162 3163.

134. Techniques de derivation pendant la periode anhepatique de la transplantation du foie / D. Azpeitia, E. DeMiguel, A. Tuffe et al. // Ann Chir .- 1973 .- Vol. 29 .P. 155-160.

135. The margin of safety in the use of a straight path centrifugal blood pump / T. Kijima, C. Nojiri, H. Oshiyama et al. // Artif Organs .- 1994 .- Vol. 18(9) P. 680686.

136. Toledo-Pereyra, L.H. Orthotopic liver transplantation with the assistance of an external shunt and a nonpulsatile perfusion pump / L.H. Toledo-Pereyra, G.H. MacKenzie // Transplantation .- 1983 .- Vol. 35 .- N1 .- January P. 102-104.

137. Transesophageal echocardiography-guided placement of internal jugular percutaneous venovenous bypass cannula in orthotopic liver transplantation / R.M.

138. Planinsic, R. Nicolau-Raducu, J.C. Caldwell et al. // Anesth Analg .- 2003 Vol. 97 .- P. 648-649.

139. Transplantation for fulminant and subfulminant hepatic failure with preservation of portal and caval flow / J. Belghiti, R. Noun, A. Sauvanet et al. // Br J Surg 1995 Vol. 82 .- Iss. 7 .- JulP. 986-989.

140. Transplante hepatico ortotopico experimental / J.C. Cutropia, F. Coratolo, A. Spinetta et al. // Rev Esp Enferm Apar Dig .- 1972 .- Vol. 38 .- P. 533-570.

141. Tzakis, A. Orthotopic liver transplantation with preservation of the inferior vena cava / A. Tzakis, S. Todo, Т.Е. Starzl // Annals of Surgeiy .- 1989 Vol. 210 P. 649-652.

142. Use of partial cardiopulmonaiy bypass during the anhepatic phase of orthotopic liver grafting / R.Y. Calne, P. McMaster, D.P. Smith et al. // Lancet -1979 .- Vol. 2 .- Sept.- P. 612-614.

143. Veno-arterial bypass in orthotopic liver grafting / R.Y. Calne, K. Rolles, J.V. Farman et al. //Lancet.- 1984 .- Vol. 2 .-P. 1269.

144. Venous bypass in clinical liver transplantation / B.W. Shaw, D.J. Martin, J.M. Marquez et al. // Ann Surg .- 1984 .- Vol. 200 .- N4 .- P. 524-534.

145. Venovenous bypass ahead of mobilization of the liver in orthotopic liver transplantation / L.N. Yan, W. Wang, B. Li et al. // Hepatobiliary Pancreat Dis Int .-2003 .- Vol. 2.-N1 .- Feb .-P. 44-47.

146. Venovenous bypass and liver transplantation / J. Beltrn, P. Taura, L. Grande et al. // Anesth Analg 1993 .- Vol. 77 .- P. 642.

147. Venovenous bypass in adult orthotopic liver transplantation: routine or selective use? — is one better than the other? / R. S. Chari, T.J. Gan, K.M. Robertson et al. // J Am Coll Surg .- 1998 .- Vol. 186 .- N 6 .- Jun .- P. 683 690.

148. Venovenous bypass in liver transplantation: heparin-coated perfusion-circuits reduce the activation of humoral defense systems in an in vitro model / T. Scholz, R. Solberg, C. Okkenhaug et al. // Perfusion .- 2001 .- Vol. 16 .- P. 285 292.

149. Venovenous bypass using inferior mesenteric vein for portal decompression during orthotopic hepatic transplantation / N. Jabbour, S. Todo, R.R. Selby, Т.Е. Starzl // J Am Col Surg .- 1995 .- Vol. 180 (1) .- p. 100.

150. Veno-venous bypass versus no bypass in orthotopic liver transplantation: hemodynamic, metabolic, and renal data / G. Rossi, M. Langer, U. Maggi et al. // Transplant Proc .- 1998 .- Vol. 30 .- N 5 .- P. 1871 1873.

151. Venovenous bypass vs no bypass in orthotopic liver transplantation: metabolic values during reperfusion / J.M. Zaballos, D. Riano, P.A. Davila et al. // Transplant Proc 1993 .- Vol. 25 .- P. 1865 1866.

152. Veno-venous bypass without systemic anticoagulation for transplantation of the human liver / B.P. Griffith, B.W. Shaw, R.L. Hardesty et al. // Surgery, Gynecology & Obstetrics .- 1985 .- Vol. 160 .- Mar .- P. 270-272.

153. Veroli, P. Does adult liver transplantation without venovenous bypass result in renal failure? / P. Veroli, C. el Hage, C. Ecoffey // Anesthesia & Analgesia .- 1992 .— Vol. 75 .-P. 489-494.

154. Vevo-venous bypass without systemic anticoagulation in canine and human liver transplantation / S.W. Denmark, B.W. Shaw, Т.Е. Starzl, B.P. Griffith // Surg Forum .- 1983 .-Vol. 34 .-P. 380-382.

155. Washburn, W.K. Percutaneous venovenous bypass in orthotopic liver transplantation / W.K. Washburn, W.D. Lewis, R.L. Jenkins // Liver Transpl Surg — 1995 .- Vol. 1 .-P. 377-382.

156. Welch, C.S. A note on transplantation of the whole liver in dogs / C.S. Welch // Transplant Bull.- 1955 .- Vol. 2 .- P. 54-55.

157. Whittenberger, J.T. Ligation of the IVC / J.T. Whittenberger, C. Huggins // Arch Surg .- 1940 .- Vol. 41 .- P. 1334.

158. Witkowski, K. Liver transplant without a venovenous bypass / K. Witkowski, J. Piecuch // Ann Transplant.- 2001 Vol. 6 .- P. 16 -17.

159. Zheng, S.S. Operational experience of classic OLTx / S.S. Zheng, T.B. Liang // Theory Pract Surg 2002 Vol. 7 .- P. 91 93.