Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Обеспечение безопасности комплексного метода лечения больных раком молочной железы

На правах рукописи

ИСТОРИИ ЕВГЕНИЙ ЛЕОНИДОВИЧ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2009

003460866

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в Новосибирском областном онкологическом диспансере. Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Ровина Алиса Константиновна •

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Верещагин Иван Павлович

доктор медицинских наук,

профессор Шевченко Владимир Петрович

Ведущая организация: Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в _ ч. на

заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, тел./факс (383) 222-22-86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Автореферат разослан «_»__2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Чеканов М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Заболеваемость раком молочной железы в России, как и в большинстве стран Европы и Северной Америки, растет. Во всем мире в 2000 году впервые выявлено более 796 ООО случаев рака молочной железы, в том числе: в США - более 183 ООО, в Великобритании - более 26 ООО. В России в 2004 году выявлено 47 805 пациенток со злокачественными новообразованиями молочной железы. В структуре онкологической заболеваемости России раку этой локализации принадлежит первое место (Давыдов М.И., Аксель Е.М. 2005; Давыдов М.И., Летягин В.П., Кузнецов В.В. 2007). Данные за последние годы свидетельствуют о росте онкологической заболеваемости по раку молочной железы и в Новосибирском регионе. В 2001 году заболеваемость раком молочной железы по Новосибирской области на 100 000 населения составила 49,2, в 2006 году - 52,5. Тенденция роста заболеваемости по данной нозологии очевидна.

По иск и разработка новых, нестандартных методик, которые в перспективе не столько бы конкурировали и вытесняли общепринятые, сколько в совокупности с ними повышали бы эффективность противоопухолевой терапии, является несомненно актуальной задачей. Одной из таких методик является общая управляемая гипертермия (ОУГТ).

В представляемой научной работе изложены принципы обеспечения безопасности одного из компонентов комплексного метода терапии рака молочной железы (РМЖ) - общей управляемой гипертермии (43 - 43,5°С), дополняющего такие способы воздействия на злокачественную опухоль, как хирургическая операция и химиотерапевтическое лечение.

В настоящее время общая управляемая гипертермия (ОУГТ) 43 - 43,5°С используется в онкологической практике, как метод, потенцирующий эффективность химио- и лучевой терапии, что доказано многочисленными исследованиями (Александров H.H., Савченко Н.Е. и др. 1980; Сувернев A.B., Верещагин И.П. 2001; Осинский С.П. 2002; Баллюзек Ф.Б. 2004; Ушаков Д.В.,

Киншт Д.Н. 2005, Lees D.E., Kim Y.D. et al. 1980; Кегпег T. et al. 1999; Falk M.H., Isseks R.D. 2001; Wehner H. 2001; van der Zee J. 2002).

Суть методики ОУГТ сводится к обеспечению нагрева всех органов и тканей организма до определенной температуры и поддержание этой температуры в течение времени, достаточного для онколитического воздействия.

Это проявляется чрезмерным напряжением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, активацией свободно-радикального окисления, развитием эндотоксикоза. Следствием этого являются «типовые» гемодинамические сдвиги (фазность изменений артериального давления, тахикардия), снижение темпа почасового диуреза, изменение показателей параклинического контроля гомеостаза (повышение концентрации СМ, продуктов свободно-радикального окисления, уровня стресс-гормонов). Средством защиты организма от нежелательных стрессовых воздействий является общая анестезия, которая позволяет блокировать стрессовые реакции, связанные с применением ОУГТ, предупредить тяжелые патофизиологические и патобиохимические изменения во время сеанса. Использование методов детоксикации с целью снижения уровня эндотоксикоза значительно повышает безопасность проведения процедуры и, тем самым, улучшает эффективность лечения (Трусевич З.В. 1988; Литвинов И.В. 1998; Баллюзек Ф.Б. 2004; Kim Y.D. et al. 1980; Lees D.E., Berry J.M., Michaisen A. et al. 1997; Kerner Т. et al. 2003).

Поэтому, применение ОУГТ как одного из методов воздействия на опухоль в виде такого агрессивного фактора, как повышение температуры тела до 43 -43,5°С и выше возможно только под общим обезболиванием и с применением методов детоксикации.

Цель работы. Обеспечить безопасность проведения общей управляемой гипертермии, как компонента комплексного метода лечения больных раком молочной железы путем усовершенствования вариантов общей анестезии и использования современных методов детоксикации в пред- и постгипертермическом периодах.

Задачи исследования:

1. Оценить тяжесть состояния больных и степень выраженности эндотоксикоза в пред- и ближайшем постгипертермическом периодах у изучаемых групп больных раком молочной железы.

2. Разработать оптимальный способ анестезиологического пособия при проведении общей управляемой гипертермии с разогревом тела до 43 - 43,5°С, как компонента комплексного метода лечения больных раком молочной железы путем усовершенствования вариантов общей анестезии и оценить адекватность анестезиологической защиты на основании анализа показателей гемодинамики и гормонального профиля.

3. Обосновать принципы предпроцедурной подготовки и ведения постгипертермического периода с использованием методов детоксикации (энтеросорбция, непрямое электрохимическое химическое окисление, применение «Реамберина») у больных раком молочной железы.

4. Дать сравнительную оценку адекватности различных вариантов общей анестезии и методов детоксикации при реализации общей управляемой гипертермии у больных раком молочной железы и разработать комплексную программу ведения больных раком молочной железы при проведении ОУГТ.

Научная новизна. Впервые у больных раком молочной железы для обеспечения безопасности общей управляемой гипертермии дана сравнительная оценка результатов использования двух методик общей анестезии («барбитураты + фентанил», «сибазон» для премедикации и «диприван + даларгин + фентанил», «дормикум» для премедикации) и на основании изучения полученных данных гемодинамики и гормонального статуса выбрана оптимальная методика анестезии. Впервые у больных раком молочной железы проведена сравнительная оценка степени выраженности эндотоксикоза в первые двенадцать часов после окончания сеанса общей управляемой гипертермии на основании определения МДА, ЛМА, СМ-254, СМ-280. На основании полученных данных разработана и научно обоснована комплексная программа анестезиологического обеспечения и

детоксикации в пред- и постгипертермическом периодах, что обеспечивает безопасность проведения ОУГТ.

Практическая значимость. Полученные данные позволили сформулировать четкие рекомендации по анестезиологическому обеспечению общей управляемой гипертермии. Предлагается комплексная программа анестезиологического пособия для обеспечения сеансов общей управляемой гипертермии («диприван + даларгин + фентанил», «дормикум» для премедикации) и использования эфферентных методик (энтеросорбция, непрямое электрохимическое окисление) с целью подготовки к общей управляемой гипертермии и в ближайшем постпроцедурном периоде у больных раком молочной железы, что позволяет безопасно провести высокотемпературную общую управляемую гипертермию.

Положения, выносимые на защиту:

1. Предложенный вариант общей анестезии («диприван + даларгин + фентанил», премедикация «дормикум») является более оптимальным по сравнению с вариантом («барбитураты + фентанил», премедикация «сибазон») для обеспечения анестезиологической защиты при проведении общей управляемой гипертермии, как компонента комплексного метода лечения больных раком молочной железы.

2. Проведение общей управляемой гипертермии с разогревом пациентов до 43 - 43,5°С, как компонента комплексного метода лечения больных раком молочной железы, сопровождающееся развитием эндотоксикоза в ближайшем постгипертермическом периоде, диктует необходимость включения в программу ведения данной категории больных методов детоксикации.

3. Комплексная программа, включающая оптимально выбранный вариант общей анестезии и активной детоксикации, обеспечивает более гладкое течение сеанса общей управляемой гипертермии, как компонента комплексного метода лечения больных раком молочной железы, постгипертермического периода и более быстрое восстановление больных раком молочной железы после высокотемпературной общей управляемой гипертермии.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в клинической практике на базе «Новосибирского областного онкологического диспансера» в лечении больных не только раком молочной железы, но и с другой онкологической нозологией (рак кишечника, рак желудка, рак тела матки, рак яичников, меланома различной локализации и др.), а также -в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета и кафедре онкологии Новосибирского Государственного Медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация. Материалы работы докладывались на конференции студентов и молодых ученых «Авиценна - 2000» (Новосибирск, 2000). В наиболее полном виде результаты диссертации были заслушаны на совместном заседании сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета и кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава (Новосибирск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 2 из них в ведущем рецензируемом научном журнале.

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации изложен на 114 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 17 рисунками, 12 таблицами. Указатель литературы содержит 69 отечественных и 49 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом при Новосибирском областном онкологическом диспансере, проведено на основании постановления заседания секции «Общая патология и патофизиология» отделения

медико-биологических наук РАМН от 4 декабря 2000г. и добровольного информированного согласия больных. В соответствии с целью и задачами исследование проведено у 48 больных раком молочной железы. Средний возраст составил 46 ± 9,9 лет. Проведено 53 сеанса общей управляемой гипертермии (ОУГТ) водоструйным методом с разогревом тела до 43 - 43,5°С, как компонента комплексного метода терапии рака молочной железы, включающего в себя помимо ОУГТ хирургическую операцию и введение химиотерапевтических препаратов на температурном пике ОУГТ. Трем больным проведено по 2, одной больной - 3 сеанса ОУГТ. Исследования проводились на базе торакального отделения Новосибирского областного онкологического диспансера.

Тяжесть состояния больных перед проведением ОУГТ и в постгипертермическом периоде оценивали по шкале SAPS-II с помощью компьютерной программы "Алгоритмы оценки критических состояний SAPS-II, SOFA, GCS" (А.В. Волчек, v. 4.05.2002). Риск анестезии по ASA I-III класс.

Наблюдаемые больные были разделены на две группы в зависимости от характера анестезии и метода ведения постгипертермического периода: группа сравнения (1-я) - 26, основная группа (2-я) - 27 сеансов общей управляемой гипертермии (ОУГТ).

Утром через 15-20 минут после выполнения премедикации сибазоном 0,15 мг/кг (1-я группа) или дормикумом 0,15 мг/кг (2-я группа) больных подавали в кабинет гипертермии.

Процедуру ОУГТ проводили под общей анестезией с ВЧ ИВЛ после предварительной пункции и катетеризации магистральной вены. Каждый сеанс ОУГТ осуществляли на фоне предпроцедурной гемодилюции (коллоидами и кристаллоидами до 15-20 мл/кг веса больного) под контролем центрального венозного давления (ЦВД). После индукции в наркоз больных погружали в ванну с горячей водой температурой 45 - 46°С. За 25 - 30 минут температуру тела пациента доводили до 43 - 43,5°С и согревание прекращали. Проводили катетеризацию мочевого пузыря, инфузионную терапию для устранения волемических расстройств.

Для поддержания адекватных вентиляционно-перфузионных отношений, более мягкой синхронизации пациента с респиратором ИВЛ, уменьшения расхода релаксантов применяли ВЧ ИВЛ с частотой дыхания 120 - 124 в минуту и рабочим давлением 0,8 - 1,0 атм. Термометрию осуществляли параллельно в пищеводе и в полости рта. Охлаждение больных происходило пассивно. Время сеанса ОУГТ (период активного согревания) составило 30,92 ± 5,39 минут, время пассивного охлаждения - 78,7 ± 25,8 минут.

Всем пациенткам проводили непрерывный неинвазивный мониторинг АДср., ЧСС, Бр02, ЭКГ - мониторинг, измерение ЦВД каждые 3 часа.

В обеих исследуемых группах на пике достижения температуры вводили химиотерапевтические препараты в редуцированных дозировках 1/3 - 1/4 общепринятой дозы по схеме РАС: фторурацил - 500 мг в/в, адриамицин — 50 мг в/в, циклофосфан - 500 мг в/в.

Таблица 1. Распределение групп больных по возрасту

Возраст 1-я группа (26 сеансов ОУГТ) 2-я группа (27сеансов ОУГТ)

абс. % абс. %

20 - 30 лет - 0 1 3,7

31 -40 лет 8 30,7 4 14,8

41 -50 лет 8 30,7 12 44,4

51 -60 лет 8 30,7 9 33,4

61 - 70 лет 2 7,9 I 3,7

Всего 26 100% 27 100 %

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от стадии рака молочной

железы

стадия Всего

II III IV

абс. % абс. % абс. %

1-я группа (26 сеансов ОУГТ) 18 69,2 4 15,4 4 15,4 26

2-я группа (27сеансов ОУГТ) 14 51,8 11 40,8 2 7,4 27

В таблице 3 представлено распределение изучаемых больных в зависимости от характера сопутствующей патологии при проведении ОУГТ.

Таблица 3. Характеристика сопутствующей патологии

Нозологические формы 1-я группа (26 сеансов ОУГТ) 2-я 1руппа (27 сеансов ОУГТ)

абс. % абс. %

Гепатит А - 0 2 7,4

Желчно- каменная болезнь 1 3,8 1 3,7

Хронический бронхит I 3,8 4 14,8

Артериальная гипертензия 5 19,1 6 22,2

Хронический пиелонефрит - 0 1 3,7

Хронический гастрит 2 7,6 - 0

ИБС, аритмический вариант 1 3,8 - 0

Нет сопутствующей патологии 15 61,9 13 48,2

Всего 26 100 % 27 100%

Группы больных были сравнимы по возрасту, стадии заболевания, характеру сопутствующей патологии, тяжести состояния и различались по характеру премедикации, вариантам общей анестезии и методам детоксикации в пред- и ближайшем постгипертермическом периодах.

В 1-й группе предпроцедурную детоксикацию не проводили, индукцию в наркоз осуществляли барбитуратами в общепринятых дозировках, поддержание анестезии: тиопентал-натрий - 10 мг/кг/час, фентанил - 3 - 5 мкг/кг/час при помощи автоматических дозирующих устройств. По ходу сеанса осуществляли управление инфузией фентанила в зависимости от показателей АДср, ЧСС. С целью детоксикации в ближайшем постгипертермическом периоде проводили только инфузионно-трансфузионную терапию + стимуляция диуреза под контролем ЦВД, гематокрита, темпа почасового диуреза.

Во 2-й группе проводили энтеросорбцию (ЭС) энтеросгелем 1 г/кг/сутки (за 1-1,5 часа до еды 3 раза) в течение трех дней перед сеансом ОУГТ. Для индукции в наркоз использовали диприван 2 мг/кг, после интубации трахеи и перед погружением в ванну начинали введение даларгина 25 - 30 мкг/кг/час.

Поддержание анестезии осуществляли диприваном 9 мг/кг/час, фентанилом 3-5 мкг/кг/час. С целью детоксикации в ближайшем постгипертермическом периоде в течение первых 3-х часов после окончания ОУГТ использовали метод непрямого электрохимического окисления (НЭХО). Гипохлорит натрия вводили 0,06 % раствор в дозе 1/10 ОЦК со скоростью 50 кап/мин, используя центральные вены. Кроме НЭХО в основной группе больных в течение первых 3-х часов после окончания ОУГТ применяли «Реамберин» - антиоксидант на основе янтарной кислоты производства отечественной фирмы «Полисан» 1,5 % раствор - 400 мл внутривенно капельно однократно.

Уровень «гипертермического» стресса и адекватность анестезиологической защиты в исследуемых группах больных оценивали по динамике кортизола, АКТГ, 111, тироксина в плазме крови, определяемых с помощью радиоиммунологического метода, по клиническим данным (АД ср., ЧСС, цвет кожных покровов, почасовой диурез). Все исследования проводились в динамике. Этапы исследования гемодинамики (АДср._ЧСС): первый этап - до премедикации; второй - после подачи больных в кабинет гипертермии после премедикации; третий - в период согревания при температуре тела 40°С; четвертый - при достижении температурного максимума по время ОУГТ; пятый - в период пассивного охлаждения при возвращении к нормотермии. Этапы исследования гормонального статуса: первый этап - после премедикации и подачи больных в кабинет гипертермии; второй - в период согревания при температуре тела 40°С; третий - при достижении температурного максимума по время ОУГТ; четвертый - в период пассивного охлаждения при возвращении к нормотермии.

Степень выраженности эндотоксикоза контролировали по уровню СМ (254 нм, 280 нм), прооксидантной активности сыворотки крови (лейкоцит-модулирующей активности — ЛМА) и продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), ЛИИ, лейкоцитоза, СОЭ.

Этапы исследования: первый - исходный, за трое суток до проведения сеанса ОУГТ; второй - перед началом сеанса ОУГТ; третий - через 3 часа;

четвертый - через 6 часов; пятый - через 9 часов и шестой - через 12 часов после окончания сеанса ОУГТ.

Полученный цифровой материал был обработан с помощью вариационно-статистических методов путем расчета средней арифметической (М), стандартной ошибки средней (т). Различие показателей рассчитывалось методом разностной диагностики по критерию Стьюдента и считалось достоверным при р<0,05.

Обработка полученных результатов проводилась с использованием статистического пакета программы «Ехе1 ХР» (Гельман В.Я., 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В двух сводных таблицах 4 и 5 представлены данные оценки уровня эндотоксикоза при проведении ОУГТ.

Таблица 4. Динамика уровня СМ-254, СМ-280, МДА и ЛМА

Показатель 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап 5-й этап 6-й этап

СМ-254 усл.ед.

1-я группа 0,27 ± 0,02 0,28 ± 0,04 0,44 ± 0,25 0,48 ± 0,14 0,5 ±0,19 0,46 ± 0,11

2-я группа 0,28 ± 0,04 0,24 ± 0,04* 0,33 ± 0,07* 0,37 ± 0,07* 0,36 ± 0,07* 0,35 ± 0,09*

СМ-280 сл.ед.:

1-я группа 0,34 ± 0,05 0,37 ± 0,06 0,6 ± 0,2 0,6 ±0,12 0,6 ±0,19 0,5 ±0,12

2-я группа 0,34 ± 0,02 0,31 ± 0,08* 0,45 ± 0,14* 0,5 ± 0,08* 0,44 ± 0,06* 0,39 ± 0,06*

МДА нмоль/л:

1-я группа 4,11 ±0,5 4,08 ± 0,52 4,92 ± 0,6 4,87 ± 0,64 3,88 ± 0,89 3,38 ± 0,79

2-я группа 4,06 ± 0,5 3,76 ± 0,41* 4,48 ± 0,5* 4,35 ± 0,51* 3,6 ± 0,66 3,13 ± 0,45

ЛМА усл.ед.:

1-я группа 0,81 ± 0,2 0,88 ± 0,22 0,89 ± 0,17 0,79 ±0,2 0,62 ± 0,16 0,55 ± 0,16

2-я группа 0,78 ± 0,12 0,76 ± 0,2* 0,71 ± 0,18* 0,6 ± 0,19* | 0,53 ± 0,17 0,43 ± 0,08*

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя по сравнению с 1-й группой (р < 0,05).

Полученные результаты исследования уровня СМ-254 и СМ-280 свидетельствуют о достоверном снижении показателей во 2-й группе по сравнению с 1-й группой.

Отмечена статистически достоверная тенденция снижения уровня МДА в основной группе и незначительное повышение прооксидантной активности в контрольной группе. Это свидетельствует об уменьшении уровня эндотоксикоза в основной группе.

Таблица 5. Динамика показателей лейкоцитоза, ЛИИ, СОЭ при проведении

ОУГТ

Показатель 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап 5-й этап 6-й этап

Лейкоцитоз: х ю'/л

1-я группа 5,67 ±2,1 6,5 ± 3,26 14,37 ± 5,15 12,88 ± 4,43 11,01 ± 2,85 9,82 ±3,38

2-я группа 5,62 ± 1,47 5,4 ±1,76 10,28 ± 3,34* 9,26 ± 2,39* 8,38 ± 1,78* 7,8 ±1,67*

ЛИИ ед.:

1-я группа 1,96 ±1,8 2,53 ± 1,58 6,25 ± 3 7,42 ± 3,54 7,24 ± 4,3 4,73 ± 2,66

2-я группа 2,14 ±0,72 2,16 ±0,95 5,75 ± 2,59 5,84 ±2,18 5,98 ± 4,42 4,11 ±1,7

СОЭ мм:

1-я группа 30,2 ± 14,9 35 ±12,36 43,92 ± 9,43 45,34 ± 11,05 44,53 ± 13,38 42,61 ± 10,15

2-я группа 19,77 ± 7,95* 26,81 ± 9,49* 32,77 ± 10,16* 37,29 ± 10,86* 35,07 ± 7,6* 32,66 ± 7,04*

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя по сравнению с 1-й группой (р < 0,05).

Как следует из таблицы 5, пик лейкоцитоза, ЛИИ, СОЭ приходится на первые 3-9 часов после окончания ОУГТ с последующим снижением показателей. Однако, уровень данных параметров остается несколько выше исходного к началу 2-х суток с момента окончания сеанса высокотемпературной ОУГТ. Использование ЭС с целью предпроцедурной подготовки и применение НЭХО и реамберина в ближайшем постгипертермическом периоде достоверно влияют на снижение лейкоцитоза, ЛИИ и СОЭ.

С целью оценки адекватности анестезиологического пособия исследовали показатели периферической гемодинамики и гормонального фона у обеих групп больных.

Таблица 6. Динамика гормонального профиля при проведении ОУГТ

Показатель 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап

Кортизол: нмоль/л

1 -я группа 512,63 ±77,83 536,15 ±80,35 387,38 ±84,6 679,17 ±201,62

2-я группа 432,03 ±118,24* 413,87 ± 152,12* 325,6 ±117,17* 498,49 ± 116,39*

Тироксин: пкмоль/л

1-я группа 125,96 ±35,28 102,61 ±26,66 91,26 ±26,64 91,7 ±21,01

2-я группа 109,27 ±22,2* 88,94 ±21,63* 77,62 ±19,79* 87,8 ± 16,84

АКТГ: пк/мл

1-я группа 48,9 ±20,75 78,53 ± 29,86 73,92 ± 14,94 88,23 ± 18,03

2-я группа 37,19 ± 18,47* 62,43 ± 25,69* 65,63 ± 16,99 77,63 ± 19,53*

ТТГ: млед/л

1-я группа 2,86 ±1,13 2,64 ± 1,45 2,21 ±1,2 2,48 ± 0,88

2-я группа 2,2 ± 1,23* 2 ± 0,65* 1,64 ±0,66* 2,23 ± 0,87

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя по сравнению с 1-й группой (р < 0,05).

У обеих исследуемых групп больных констатирована типичная «синусоидная» кривая динамики АДср. при проведении сеанса ОУГТ с повышением во время разогрева до 40 - 43,5°С и максимальным снижением значений при охлаждении тела пациенток при температуре 42 - 41°С с постепенным возвращением к цифрам несколько ниже исходных по мере достижения нормотермии.

У пациенток основной группы включение в премедикацию дормикума создает более благоприятный психо-эмоциональный фон по сравнению с применением сибазона, и обеспечивает достоверно более низкие значения ЧСС и показателей гормонального профиля перед началом, в процессе проведения сеанса ОУГТ и при возвращении к нормотермии.

Применение методики анестезиологической защиты «даларгин + диприван + фентанил» в основной группе обеспечивает более надежную защиту от гипертермического стресса, чем использование методики «барбитураты + фентанил», о чем свидетельствуют показатели гемодинамики (рисунки 1 и 2).

АД ср. при проведении ОУГТ

Рисунок 1. Динамика АДср. при проведении ОУГТ

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя по сравнению с 1-й группой (р < 0,05)

Статистически достоверные более низкие значения АДФ во 2-й группе получены на следующих этапах исследования — начало ОУГТ, при температуре тела 40°С в период нагревания, при температуре тела 37°С в период возвращения к нормотермии. Во время достижения температурного максимума АД^. во 2-й группе выше, чем в 1-й, но статистически недостоверно.

ЧСС при проведении ОУГТ

Рисунок 2. Динамика ЧСС. при проведении ОУГТ (мм рт. ст.).

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя по сравнению с 1-й

группой (р < 0,05)

Из результатов исследования, представленных на рисунке 2, следует, что во 2-й группе больных, по сравнению, с 1-й на всех этапах, кроме исходного, отмечается достоверное урежение частоты сердечных сокращений.

О преимуществах, разработанной нами методики общей анестезии, свидетельствуют и более ранние сроки экстубации и перевода в отделение реанимации (таблица 8).

Таблица 8. Показатели постнаркозной реабилитации после окончания ОУГТ

Показатель 1 -я группа 2-я группа

Время экстубации мин. 41,3 ±5,83 36,22 ± 8,97*

Время перевода в ОАР мин. 81,65 ± 12,97 72,98 ± 12,37

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя по сравнению с 1-й группой (р < 0,05).

Как следует из таблицы 8, сроки экстубации после окончания ОУГТ достоверно короче во 2-й группе.

Наблюдение за больными в условиях палаты реанимации в первые сутки после сеанса ОУГТ показывает, что клинически более удовлетворительно протекает постгипертермический период у больных основной группы, нежели в группе сравнения, о чем свидетельствуют данные оценки тяжести состояния больных: наличие лихорадки, различных симптомов интоксикации через 12 часов и через сутки после окончания сеанса высокотемпературной ОУГТ (таблица 9).

Таблица 9. Осложнения в постгипертермическом периоде

Симптом 1-я группа 2-я группа

Через 12 часов после ОУГТ Через 24 часа после ОУГТ Через 12 часов после ОУГТ Через 24 часа после ОУГТ

Температура:

Нормальная 5 19,2% 13 50% 11 40,7 % 17 62,9 %

Субфебрильная 20 76,9 % 13 50% 15 55,5 % 10 37,1 %

Фебрильная 1 3,9 % - 0 1 3,8 % - 0

Симптомы:

Слабость 16 61,5 % 17 65,4 % 8 29,6 % 6 22,2 %

Недомогание 12 46,2 % 7 26,9 % 3 11,1 % 3 11,1 %

Тошнота 12 46,2 % 2 7,7 % 4 14,8 % 2 7,4 %

Рвота 10 38,5 % - 0 4 14,8 % - 0

Головная боль 2 7,7 % - 0 - 0 - 0

Бронхоспазм 0 - 0 1 3,7 % - 0

Оценка тяжести состояния:

Относительно удовлетворительное - 0 23 88,5 % 3 11,1 % 25 92,6 %

Средней тяжести 26 100% 3 11,5% 22 ■ 81,5% 2 7,4 %

Тяжелое - 0 - 0 2 7,4 % - 0

Аналогичные данные получены и при сравнительной оценке состояния больных в обеих группах по шкале 8АР8-П. Результаты приведены в таблице 10.

Таблица 10. Оценка тяжести состояния больных в баллах по шкале БАРБ-Н

Группа больных 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап 5-й этап 6-й этап

1-я группа 10,1 ±5,4 11,6 ±7,9 23,8 ± 6,3 22,2 ± 6,5 17,9 ±6,1 13,2 ±5,4

2-я группа 12,2 ± 5,6 12,2 ±5,6 19,7 ±4,5* 17,7 ±4,5* 14,8 ±4,5* 12,9 ±4,4

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя по сравнению с 1 -й группой (р < 0,05).

Оценка тяжести состояния больных (таблица 10) по бальной системе показывает, что наиболее высокие показатели эндотоксикоза (23,8 ± 6,3 и 22,2 ± 6,5 баллов через 3 и 6 часов после окончания ОУГТ соответственно) наблюдаются у больных группы сравнения, что соответствует и клинической картине течения ближайшего постгипертермического периода. Поэтому, сразу же после прекращения температурного воздействия применяли «Реамберин» и НЭХО. Достоверные изменения получены на 3 - 5 этапах исследования. Оценка тяжести состояния больных по шкале ЗАРБ-И показывает, что ближайший постгипертермический период более гладко и благоприятно протекает у больных основной группы, нежели в группе сравнения.

Основным результатом проделанной работы является разработка комплексной программы по обеспечению безопасности общей управляемой гипертермии, как компонента комплексного лечения больных раком молочной железы (рисунок 3).

Таким образом, объективное проведение сравнительной оценки всех изучаемых показателей свидетельствует о более оптимальном варианте анестезиологического пособия и детоксикации у больных 2-й группы.

Рисунок 3. Комплексная программа ведения больных раком молочной железы при проведении ОУГТ

выводы

1. Состояние больных раком молочной железы в пред- и постгипертермическом периодах характеризуется эндотоксикозом различной степени выраженности. Наиболее выраженный эндотоксикоз наблюдается в ближайшем постгипертермическом периоде (через 3-12 часов после окончания ОУГТ), о чем свидетельствуют изучаемые маркеры эндотоксикоза -ЛИИ (повышение на 277,2 %), СОЭ (на 50 %), СМ-254 (на 86,3 %), СМ-280 (75,3 %), МДА (на 19,8 %), лейкоцитоза (на 153,2 %).

2. Тотальная внутривенная анестезия «диприван + даларгин + фентанил», дормикум для премедикации у больных раком молочной железы при проведении ОУГТ является оптимальной, о чем свидетельствуют показатели периферической гемодинамики и стресс-гормонов - менее выраженные изменения АДср.(на 4,3 - 8,2 %), ЧСС (на 6,5 - 12 %), кортизола (на 16 - 26,6 %), АКТГ (на 12 - 24 %), тироксина (на 4,26 - 5 %), ТТГ (на 11,3-26 %) при сопоставлении с группой сравнения.

3. Использование ЭС в течение 3-х суток с целью предпроцедурной подготовки достоверно снижает уровень эндогенной интоксикации в основной группе больных при сопоставлении с группой сравнения. Отмечено снижение перед началом сеанса ОУГТ СМ-254 на 12,65 %, СМ-280 на 15,66 %, МДА на 7,76 %, ЛИИ на 14,63 %, лейкоцитоза на 17,4 %.

4. Применение методов активной детоксикации - НЭХО и антиоксиданта реамберина в первые 3 часа после окончания сеанса ОУГТ снижает степень эндотоксикоза в ближайшем постгипертермическом периоде и обеспечивает более гладкое течение постгипертермического периода, о чем свидетельствуют достоверные изменения СМ-254 (снижение на 21,72 - 29,3 %), СМ-280 (на" 16,51 - 24,62 %), МДА (на 9 - 11,5 %), ЛМА (на 14,2 - 24,4 %), ЛИИ (на 9,1 -21,36 %), лейкоцитоза (на 21,6 - 29,4 %), СОЭ (на 19,76 - 25,38 %) во 2-й группе, по сравнению, с 1-й.

5. Анестезиологическое пособие, включающее тотальную внутривенную анестезию «диприван + даларгин + фентанил», дормикум для премедикации,

обеспечивающую адекватную анестезиологическую защиту, в сочетании с эффективными методами детоксикации (ЭС, НЭХО, антиоксидант реамберин) способствует безопасному проведению лечебной высокотемпературной ОУГТ и является оптимальной комплексной программой ведения больных раком молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении общей управляемой гипертермии у больных молочной железы для обеспечения ее безопасности рекомендуется использовать в премедикации дормикум, в качестве базисной анестезии - методику «диприван + даларгин + фентанил».

2. Рекомендуется перед проведением сеанса общей управляемой гипертермии у больных раком молочной железы применение энтеросорбции энтеросгелем в течение 3-х суток в дозе 1 г/кг/сутки.

3. В ближайшем постгипертермическом периоде (в первые 3 часа после окончания общей управляемой гипертермии у больных раком молочной железы) с целью снижения эндотоксикоза необходимо использование эфферентной терапии - непрямого химического окисления гипохлоритом натрия и антиоксиданта реамберина.

4. С целью обеспечения безопасности проведения общей управляемой гипертермии у больных раком молочной железы следует осуществлять минимальный мониторинг: определение показателей системной гемодинамики, пульсоксиметрия, ЭКГ-мониторинг, ЦВД и темп почасового диуреза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Истории Е.Л. Общая анестезия и мониторинг, применяемые при проведении общей управляемой гипертермии у онкологических больных. / Е.Л. Истории, А.К. Ровина, A.B. Патока // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии: материалы региональной научно-практической конференции, Новосибирск, 24 декабря 1999 г. - Новосибирск, 1999. - С. 24 - 25.

2. Истории E.JI. Общее обезболивание и методы наблюдения за больными во время проведения общей управляемой гипертермии у онкологических больных. / Е.Л. Истории, А.К. Ровина, A.B. Патока // Избранные вопросы онкологии: материалы международной научно-практической конференции, Барнаул, 20-21 июля 1999 г. - Барнаул, 1999. - С. 245 - 247.

3. Олейник A.A. Особенности системной гемодинамики при проведении общей управляемой гипертермии у онкологических больных. / A.A. Олейник, Е.Л. Истории // Авиценна - 2000: Материалы ежегодного конкурса-конференции студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 2000. - С. 226.

4. Истории Е. Л. Анестезиологическое пособие и клинические особенности течения общей управляемой гипертермии у онкологических больных. / Е.Л. Истории, А.К. Ровина, A.B. Патока // Высокие технологии в онкологии: материалы 5-го Всероссийского съезда онкологов, Казань, 4-7 октября 2000 г. — Ростов-на-Дону, 2000,- Т.1. - С. 443-445.

5. Гемодинамические реакции во время сеансов общей управляемой гипертермии с химиотерапией у онкологических больных / Е.Л. Истории, С.В. Панфилов, А.К. Ровина, A.B. Патока, Д.А. Наборщиков // II научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина: программа и материалы.

- Новосибирск, 2000. - С. 136 - 139.

6. Анестезиологическое пособие при проведении общей управляемой гипертермии у больных раком молочной железы / Е.Л. Истории, В.Е. Войцицкий, A.B. Патока, А.К. Ровина, O.A. Ткачук // Вестник новых медицинских технологий.

- 2007. - Т. XIV. - № 4. - С. 171 - 172.

7. Использование эфферентных методов детоксикации при проведении общей управляемой гипертермии у больных раком молочной железы / Е.Л. Истории, А.К. Ровина, В.Е. Войцицкий, A.B. Патока // Сибирский консилиум. - 2008. - № 2. -С. 31-32.

8. Применение эфферентных методик при проведении общей управляемой гипертермии у больных раком молочной железы / Е.Л. Истории, В.Е. Войцицкий, A.B. Патока, А.К. Ровина, O.A. Ткачук // Вестник новых медицинских технологий. -2008.-T.XV,- № 1.- С. 139-140.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД ср. - среднее артериальное давление

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ВЧ ИВЛ - высокочастотная искусственная вентиляция легких

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ЛМА - лейкоцит-модулирующая активность сыворотки крови

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА - малоновый диальдегид

MOB - минутный объем вентиляции

НЭХО - непрямое химическое окисление

ОУГТ - общая управляемая гипертермия

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РМЖ - рак молочной железы

СМ-254 - молекулы средней массы, определяемые при длине волны 254 нм

СМ-280 - молекулы средней массы, определяемые при длине волны 280 нм

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТТГ - тиреотропный гормон

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭС - энтеросорбция

ASA - Американское общество анестезиологов (классификация степени

операционно-анестезиологического риска)

SAPS - New Simplified Acute Physiology Score (SAPS-П)

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета 630092, г.Новосибирск, пр. К.Маркса, 20, тел. 346-08-57 формат 60x84/16, объем 1.5 пл., тираж 100 экз., заказ № 209 подписано в печать 21.01.09г.