"Нутритивная терапия при трансплантации и резекциях печени".

Киселев, Владимир Валерьевич

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:"Нутритивная терапия при трансплантации и резекциях печени".

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Киселев, Владимир Валерьевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему "Нутритивная терапия при трансплантации и резекциях печени".

□ □3485 ЮТ

На правах рукописи

КИСЕЛЕВ Владимир Валерьевич

НУ1РИТИВИАЯ ТЕРАШШ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ И РЕЗЕКЦИЯХ

ПЕЧЕНИ.

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Москва 2009 г.

003485107

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В. Склифосовского. Департамент здравоохранения г. Москвы.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Сергей Васильевич Царенко Доктор медицинских наук Алексей Владимирович Чжао

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, профессор Салтанов Александр Иосифович доктор медицинских наук, профессор Николаенко Эдуард Михайлович

Ведущая организация:

ФГУ "Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в__часов на

заседании диссертационного совета Д 850.010.01 при НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129010, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129010, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д.З.

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Гуляев А.А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЦР - гепатоцеллюлярный рак

ИМТ - идеальная масса тела

ИП - искусственное питание

КЖСТ - кожно-жировая складка трицепса

J10 - лист ожидания

МТ - масса тела

HCT - Активность кислородного метаболизма в нейтрофилах

НЭЗ - назо-энтеральный зонд

НЭП - назо-энтеральное питание

ОМП - окружность мышц плеча

ОППН - острая печеночно-почечная недостаточность

ОТП - ортотопическая трансплантация печени

ПБЦ - первичный билиарный цирроз

ПП - парентеральное питание

ПСХ - первичный склерозирующий холангит

ПЭ - печеночная энцефалопатия

САВП - стволовые акустические вызванные потенциалы

СПС - сбалансированные питательные смеси

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦП - цирроз печени

ЭП - энтеральное питание

ЭЭГ - электроэнцефалография

BMR - базовый метаболический уровень

ВЕЕ - основные энерготраты

REE - энерготраты в покое

ААК - ароматические аминокислоты

АКРЦ - аминокислоты с разветвленной боковой цепью

БЭН - белково - энергетическая недостаточность

ВЕЕ - базовые энерготраты

ЕЕ - энерготраты

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Известно, что своевременная и адекватная питательная поддержка положительно влияет на течение послеоперационного периода и исход заболевания у пациентов после оперативных вмешательств на печени (Shronts Е.Р. et al., 1987; Harrison J et al.1997; Weimann A. et al. 2006)

У больных, имеющих выраженные нарушения статуса питания, снижается гуморальный и клеточный иммунитет, уменьшается регенераторная способность тканей, что приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений и летальности. (Fan S.T. et al., 1994; Hasse J. M., Matarese L. E., 2007)

Рациональная питательная поддержка больных с циррозом печени (ЦП), находящихся в Листе ожидания трансплантации печени (JIO) актуальна по причине того, что пациенты, имеющие выраженные нарушения в питательном статусе имеют значительно худшие клинические результаты. Это особенно важно для больных с терминальными заболеваниями печени и у пациентов после трансплантации печени, так как они обычно страдают от недостаточности питания и имеют высокий риск осложнений и смертности в послеоперационном периоде. (Müller MJ et al.; 1992, Plevak DJ, etal; 1994,DelichPC.etal.,2007)

При исследовании влияния питательного статуса после трансплантации печени на выживаемость, развитие инфекционных осложнений и длительности лечения в стационаре было выявлено, что питательный статус не влиял на уровень выживаемости трансплантата и пациента, число случаев инфекционных осложнений или отторжения трансплантата. Однако пациентам с тяжелой степенью нарушения питания требовалось большее время нахождения в отделении интенсивной терапии, по сравнению с пациентами, имеющими нарушения в питательном статусе легкой степени. Поскольку недостаточность питания удлиняет время госпитализации, стоимость лечения возрастает. По зарубежным данным, разница стоимости лечения больных с выраженными нарушениями в питательном статусе у пациентов с нормальным статусом питания составляет 14000 долларов (Hasse J.M. et al., 1994).

При циррозе печени, дисфункции трансплантата, а также после обширных резекций печени часто развивается печеночная энцефалопатия (ПЭ). (Надинская М.Ю., 2002; Naylor C.D. et al., 1989; Hasse J., 1991. Для снижения уровня ПЭ рекомендовано ограничивать потребление белка, в то же время имеющиеся

нарушения в статусе питания и гиперметаболизм требуют интенсивной питательной терапии. (Попова Т.С. с соавт.; 2002; Салтанов А.И., Лященко Ю.Н., 2002; Shanbhogue RLK. et al., 1987) Данные литературы об использовании парентерального (ГШ) и энтерального питания (ЭП) в послеоперационном периоде при резекциях и ОТП, противоречивы и недостаточно информативны. Кроме того, не существует четких рекомендаций, в какие сроки начинать питательную терапию, и какие пути введения являются наиболее эффективными и безопасными у этой группы больных. (Kudsk КА, et al., 1994; Hasse J. М., Matarese L E., 2007)

С другой стороны, отсутствуют исследования о применении компонентов фармакологического питания (Heyland D., Dhaliwal R., 2005) в послеоперационном периоде при трансплантации и резекциях печени, прежде всего, данные о включении в питательную поддержку ключевого компонента фармакологического питания глутамина (Салтанов А.И., Лященко Ю.Н.; 2004, Curi R. et al., 2007), хотя при другой патологии, в частности, ожогах и травме, получены весьма весомые положительные результаты (Wischmeyer Р. Е., 2008). Не решен вопрос о целесообразности применения препаратов ПП последнего поколения в интенсивной терапии после операций на печени, в частности, системы "все в одном".

Таким образом, разработка рациональных подходов оценки питательного статуса и выбор способов его адекватной коррекции у больных после оперативных вмешательств на печени и пациентов с терминальными заболеваниями печени различного генеза являются актуальными.

Цель исследования

Разработать рациональные способы коррекции питательного статуса у пациентов с очаговыми и диффузными заболеваниями печени до и после оперативного вмешательства.

Задачи исследования

1. Оценить питательный статус, энерготраты и способы коррекции лечебным питанием нарушений питательного статуса у пациентов с ЦП, находящихся в листе ожидания трансплантации печени.

2. Определить энерготраты и оценить питательный стазус у пациентов после трансплантации печени.

3. Изучить влияние питательной терапии на стшус питания, основные параметры метаболизма и развитие послеоперационных осложнений у пациентов после трансплантации печени.

4. Выявить влияние парентеральной формы глутамииа в составе парентерального питания на показатели гуморального и клеточного иммунитета, показатели питательного статуса и клиническое течение раннего послеоперационного периода у пациентов после трансплантации печени.

5. Оценить и сравнить различные схемы парентерального питания и возможность применения парентерального питания «все в одном» у больных после резекции печени.

Научная новизна

1. Уточнены энерготраты и нарушения в питательном статусе пациентов с циррозом печени, находящихся в листе ожидания трансплантации печени, после трансплантации и резекции печени, что позволило разработать оптимальные способы лечебного питания.

2. Установлено положительное влияние парентерального введения глутамииа на уровень транстиретина, питательный статус и динамику гнойно-септических осложнений у пациентов после трансплантации печени.

3. Показано положительное влияние пероральных аминокислот с разветвленной боковой цепью (Гепамин) в терапии цирроза печени у пациентов листа ожидания трансплантации печени.

4. Доказано, что включение раннего энтерального питания в схему питательной терапии после трансплантации печени является безопасным и эффективным способом снижения частоты гнойно-септических осложнений.

Практическая значимость

1. Внедрение унифицированной схемы питательной терапии пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации печени, после трансплантации и резекции печени позволило уменьшить число осложнений и сократить сроки пребывания в отделении интенсивной терапии.

2. Установлена безопасность и экономическая целесообразность парентерального питания ¿все в одном» при неосложненном течении послеоперационного периода после резекции печени.

Внедрение результатов исследования

Основные теоретические и прикладные аспекты работы используются в практике отделения трансплантации печени НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Результаты исследования включены в программу последипломного обучения ординаторов, аспирантов и стажеров отделения трансплантации печени.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на конференциях: VI Международный конгрессе Парентеральное и энтеральное питание 23-25 октября 2002. Москва, «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» 24-25 апреля 2003 г. Псков, IV Межрегиональная научно-практическая конференция «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» 21-22 апреля 2004 г. Санкт-Петербург, «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы» 8-10 июня 2005 г. Санкт-Петербург, «Актуальные проблемы физиологии пищеварения и питания», Санкт-Петербург, октябрь 2006 г., «Парентеральное с использованием систем «все в одном» в интенсивной терапии критических состояний», VIII сессия МНОАР. Москва, 2007 г. «Новые препараты для парентерального питания - путь повышения безопасности интенсивной терапии пациентов с критическими состояниями», Москва, 2008 г.

Публикации

- По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе в центральной печати - 2.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 144 страницах текста, иллюстрирована 38 таблицами, 30 рисунками.

Состоит из введения, обзора литературы, 5 шав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Указатель литературы содержит 194 источников (17 отечественных и 177 иностранных автора).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения питательного статуса средней и тяжелой степени тяжести выявляются у большинства пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации печени. Энерготраты этих пациентов выше, чем у остальных больных, имевших легкую степень или нормальный питательный статус. Использование гиперкалорических пероральных смесей позволяет нормализовать питательный статус у пациентов, ожидающих трансплантацию печени.

2. После ОТП нарушения питательного статуса средней и тяжелой степени выявляются у большинства пациентов. Энерготраты в этой группе пациентов превышают показатели у пациентов с нормальным питательным статусом или имеющих нарушения легкой степени тяжести, что требует направленной коррекции искусственным питанием.

3. Питательная поддержка пациентов в раннем послеоперационном периоде после ОТП должна включать энтеральное питание, такой подход позволяет улучшить показатели питательного статуса и снизить количество гнойно-септических осложнений по сравнению с больными, получавшими только парентеральное питание.

4. Включение гаутамина в состав парентерального питания пациентов после ОТП повышает уровень транстиретина плазмы крови и оказывает положительное влияние на показатели гуморального и клеточного иммунитета, что позволяет уменьшить число гнойно-септических осложнений по сравнению с больными не получавших глутамин.

5. Использование схемы парентерального питания включающей препараты «все в одном» у пациентов перенесших резекцию печени с неосложненным послеоперационным периодом является безопасным и экономически целесообразным.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В соответствии с целями и задачами работы проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, проведенное у 187 пациентов наблюдавшихся в отделении трансплантации печени НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 2001 года по 2007 год. Из них 82 пациента с циррозом печени состояли в листе ожидания трансплантации печени. Из 82 пациентов было 42 мужчины и 40 женщин. Средний возраст составил 43,5 ± 12,9 лет.

35 пациентам была выполнена трансплантация печени с использованием трупного донорского органа. Из них было 15 мужчин и 20 женщин. Средний возраст составил 42,1 ± 12,0 лет.

У 50 пациентов выполнены резекции печени. Из 50 пациентов было 27 мужчин и 23 женщин. Средний возраст составил 53 ± 14,0 лет.

У 64 (78%) пациентов из листа ожидания трансплантации печени проводились исследования влияния питательной поддержки на статус питания. Были сформированы 3 группы. Первую группу составили 36 пациентов без специальной программы питательной терапии, получавших питание из натуральных продуктов (стол 5а по Певзнеру). Пациенты второй группы, состоящей из 40 больных, дополнительно к диетическому питанию назначали СПС (Нутридринк или Нутрикомп). Больным третьей клинической группы, состоявшей из 6 больных, проводилась питательная поддержка энтеральными смесями, предназначенными как для искусственного зондового питания, так и для пероральнош. Во всех группах исследовали показатели питательного статуса, энерготраты.

Для уточнения роли свободных аминокислот сыворотки крови в генезе цирроза печени, комплексного изучения патогенеза дисаминоацидемии и печеночной энцефалопатии, а также влияния пероральных форм аминокислот на течение печеночной энцефалопатии, были проведены исследования по определению свободных аминокислот и аммиака в плазме крови у 10 (12,2%) больных циррозом печени с рецидивирующей печеночной энцефалопатией, получавших препарат «Гепамин» (аминокислотный препарат для перорального применения, в составе которого содержатся аминокислоты с разветвленной цепью) 30 г. в сутки, в течение 30 дней, как дополнение к обычной диете. С целью контроля и определения нормальных

значений уровней аминокислот в крови исследовали кровь 5 здоровых испытуемых. Контролировали в динамике степень печеночной энцефалопатии, уровень аммиака и аминокислот в плазме крови, индекс Фишера, биохимический анализ крови, ЭЭГ, акустические стволовые вызванные потенциалы. Пациенты были сопоставимы по возрасту, полу и тяжести состояния.

У всех 35 пациентов, перенесших ОТП, проводилась комплексная оценка питательного статуса, энерготрат, оценивалась эффективность питательной терапии. В раннем послеоперационном периоде всем пациентам после ОТП проводилось искусственное питание (ИП). Пациенты были распределены на две группы. В первую группу вошли 17 (48%) пациентов, которые со 2-3 послеоперационных суток получали сбалансированные питательные смеси (СПС) в комбинации с парентеральным питанием (1111). Во вторую группу вошли 18 (51%) пациентов, получавших полное парентеральное питание (111111) до 5-6 послеоперационных суток. Пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести состояния и энерготратам.

Контролировали биохимические и иммунологические показатели на 1, 3, 7 10 п/о сутки, а также количество бактериальных осложнений.

У 20 больных с циррозом печени, перенесших ОТП, исследовали влияние 20% раствора L-аланина - L-глутамина («Дипептивен» - «Фрезениус Каби», Германия) на показатели питательного статуса, иммунологические, биохимические и клинические показатели в раннем послеоперационном периоде. Пациенты были разделены на 2 группы: 10 пациентам (I группа) назначали 20% раствор L-аланина - L-глутамина («Дипептивен» - «Фрезениус Каби», Германия) - 100 мл в течение 10 послеоперационных суток. Введение 20% раствора осуществлялось внутривенно в течение 30-60 минут. В контрольной 2 группе (10 пациентов) L-аланин - L-глутамин не назначали.

Иммунологический мониторинг включал: исследование основных популяций CD3, CD4, CD8, CD16+CD56+ лимфоцитов периферической крови пациентов методом проточной цитометрии в четырехпараметрическом анализе; оценку фагоцитарной активности нейтрофилов в спонтанном и индуцированном НСТ - тесте; определение фагоцитоза латекса; определение иммуноглобулинов трех классов, циркулирующих иммунных комплексов трех фракций (ЦИК). В обеих группах назначали стандартное искусственное питание, исходя из энергетических потребностей пациента. Все сравниваемые группы исходно сопоставимы по шкалам

Child-Pugh, MELD, возрасту, полу, тяжести состояния и энерготратам.

50 пациентам после резекций печени выполненных по поводу онкологического процесса, а также других форм поражения печени и ее структур была проведена оценка двух схем парентерального питания и изучена возможность применения парентерального питания «все в одном. 50 пациентов были распределены на 2 группы. В 1 группе (п=25) пациенты с 1 послеоперационных суток получали парентеральное питание, включавшее глюкозу 20%, жировые эмульсии и специализированные аминокислотные растворы. Во 2 группе (п=25) с 1 послеоперационных суток назначали ПП «все в одном». Со 2 послеоперационных суток в обеих группах дополнительно проводили питание методом «sipping» (глоточками) СПС. К 6 послеоперационным суткам пациенты переходили на пероральное диетическое питание. Пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести состояния и энерготратам.

Для оценки нарушений в статусе питания использовались комплексные методы расчета показателей питательного статуса, энерготрат и потребности в питательных веществах. Учитывая специфику больных с заболеваниями печени, а также доступность и дешевизну применяемых методик для оценки питательного статуса использовались следующие показатели:

• Индекс массы тела (ИМТ - индекс Кетеле, ФАО/ВОЗ, 1987)

• Кожно-жировая складка над трицепсом (КЖСТ)

• Окружность мышц плеча (ОМП)

• Альбумин

• Абсолютное число лимфоцитов

Данные показатели отражают основные позиции питательного статуса (соматический и висцеральный белок, жировые запасы, наличие иммунодефицита). Каждый из показателей оценивался от 0 до 3 баллов. Сумма равная 2 -5 баллов позволяет поставить диагноз белково-энергетической недостаточности легкой степени, 6-10 баллов - средней тяжести, 11-15 баллов - тяжелой степени. Суммарная оценка 0 -1 баллов констатирует отсутствие нарушений питания

Расчет энерготрат покоя проводили, используя уравнение Харриса-Бенедикта (Harris J.A., Benedict F.G. 1919):

Мужчины: ВЕЕ=66,5+13,8 W+5H+(6,84 х А). Женщины: BEE=655+9,6YV+l,8H+(4,84 х А), где:

BEE - базовый энергетических расход, ккал/сут., W - вес в килограммах, H -высота в сантиметрах, А - возраст, годы.

Расчет фактической потребности в энергии определяли по формуле (Garrel D.R.,etal. 1996):

REE = BEE x ФА x ФУ x ТФ x ДМТ, где:

ФА - фактор активности: Постельный режим - 1,1; Палатный режим - 1,2; Общий режим -1,3.

ФУ - фактор повреждения: небольшие операции - 1,1; большие операции - 1,3; перитонит - 1,4; сепсис -1,5.

ТФ - термальный фактор: t тела - 38°С - 1,1; t тела - 39°С - 1,2; t тела - 40"С -1,3; t тела -41°С-1,4.

ДМТ - дефицита массы тела: от 10 до 20% -1,1; от 20 до 30% -1,2; более 30% -

1,3.

Расчет энерготрат покоя проводили, используя непрямую калориметрию.

В непрерывном режиме регистрировали потребление кислорода (V02 мл/кг/мин) и продукцию углекислого газа (VCO2), и в автоматическом режиме определяли энерготраты пациента (монитор CS-3 Datex), основываясь на уравнении Weir. (Weir J.B. 1949, Brandi L.S. et al. 1997, Wong P. W. et al. 2001)

Расчет необходимых компонентов питания проводился исходя из следующих факторов: Общая калорийность - 35-40 ккал/кг/24 ч. 50% - углеводы; 30% - жиры; 20% - белки, а также при анализе полученных данных: суточные энерготраты, азотистый баланс, потеря белка. (Попова Т.С. с соавт. 2002).

Расчет водного баланса проводился с учетом вводимого и выделяемого объема жидкости за сутки с четом парентерального и энтерального объема поступившей жидкости, диуреза, перспирации, температурного фактора, выделяемого из дренажей, зонда, кровопотери и «дефицита» при активных методах детоксикации.

Интерпретация полученных данных осуществлялась с помощью компьютерной программы, написанной на базе Microsoft Office 2003 приложения Excel операционной системы Windows ХР, позволяющей в режиме реального времени определять уровень нарушений статуса питания исследуемых пациентов, энерготраты и дефицит основных компонентов питательной терапии.

Основные результаты собственных исследований.

1. Оценка статуса питания, метаболизма и питательной терапии у пациентов ЛО трансплантации печени.

У 64 пациентов (78%) в ЛО выявлены нарушения в статусе питания. Распределение пациентов по различной степени недостаточности питания было получено с помощью бальной оценки исходя из энерготрат, биохимических и клинических показателей. (Рис. 1).

Альбумин

41.8 -. -М.

Норма Летая Средняя Тяжелая

—

1.8

± _ 1,4

- о Л

ЙЩ

кЕ/п 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000

Холинестераза

6251

■±1 5291

г Л-4*95 2980

Норма Легкая Средняя Тяжелая

Норма Пегкая Средняя Тяжелая

^Усутм< Энерготраты

2350 .^333

2300 Ф -

2200 2150 2100

Т 2052 2108 « и

! 111

Норма, Петля Средняя Тяжелая

Рис. 1. Биохимические показатели и энерготраты при различной степени недостаточности питания у пациентов листа ожидания трансплантации печени

Нормальный статус питания был у 18 (22%) пациентов, белково-энергетическая недостаточность (БЭН) легкой степени определялась у 18 (22%), средней степени тяжести у 40 (48,8%) и тяжелой у 6 (7,3%) пациентов. Питательный статус оценивался при постановке пациента в «Лист ожидания», динамику нарушений в питании контролировали при плановых амбулаторных осмотрах пациентов, а также госпитализациях в стационар. Пациентам в Листе ожидания с нормальным питательным статусом и легкими нарушением в статусе питания назначалось диетическое питание. Больным с нарушением питания средней и тяжелой степени дополнительно к диетическому питанию назначали СПС (Нутридринк или Нутрикомп). Установлено, что проводимая терапия позволила стабилизировать состояние пациентов с тяжелым статусом нарушения питания. В группе пациентов со средней степенью нарушения питания количество больных снизилось на 9.7% (8), так

как они перешли в группу легкой недостаточности питания перед ОТП.

У 23 (28%) обследованных пациентов из ЛО выявлена рецидивирующая печеночная энцефалопатия. Для коррекции дисбаланса аминокислотного состава крови 10 (12,2%) пациентам назначался Гепамин в комплексной терапии печеночной энцефалопатии. С целью уточнения нормальных значений уровня свободных аминокислот исследована сыворотка крови здоровых добровольцев.

При анализе процентного содержания аминокислот в сыворотке крови выявлено статистически достоверное снижение концентрации АКРЦ и статистически достоверное увеличение уровня ААК. (Рис. 2)

Аминокислоты с разветвленной боковой цепью

Ароматические аминокислоты

Индекс Фишера

мкмопь/п

250,-

еалин изолейцин лейцин [

тирозин фенилалани!

у Здоровые лица Ц Больные ЛО

Различия между показателя*« у здоровых лиц и больными ЛО по всей показателям достоверны (Р<0,05)

Рис. 2. Концентрации ароматических аминокислот, аминокислот с разветвленной цепью в плазме крови и индекс Фишера у больных листа ожидания

После терапии гепамином отмечена положительная тенденция по уровню распределения содержания свободных аминокислот. На фоне проводимой терапии отмечалось достоверное снижение уровня аммиака в сыворотке и улучшение показателей психометрического тестирования. (Рис. 3)

А Б

Рис. 3. Тест связи чисел (А) и концентрация аммиака в плазме крови (Б} у 10 больных ЛО с энцефалопатией на фоне терапии питанием до и после применения гепамина.

Клинические и лабораторные данные по динамике уровня энцефалопатии подтверждались проведенными инструментальными методами (ЭЭГ, ВП). После курса применения препарата гепамин положительная динамика нейрофизиологических показателей отмечена в 20%. Нормализация параметров вызванных потенциалов отмечена у 50% больных с исходными нарушениями ВП.

2. Питательная терапия после ОТП.

ОТП была выполнена 35 пациентам из листа ожидания. У 34 оперированных пациентов в питательном статусе были выявлены нарушения, которые были одинаковы в группах исследования. Установлено, что энерготраты у пациентов с тяжелой степенью недостаточности питания были достоверно выше предполагаемых базовых энергетических затрат. При анализе полученных данных отмечено, что значения REE и BEE были сопоставимы у пациентов с нормальным статусом питания или имеющих нарушения легкой степени тяжести. При наличии нарушений средней и тяжелой степени REE превышало BEE в среднем на 340-560 Ккал. И в 1 группе с ранним ЭП и во 2 группе с поздним ЭП, отмечена положительная динамика биохимических показателей в п/о периоде. При этом, в I группе с ранним ЭП к 7 - 10 п/о суткам отмечено достоверное увеличение уровня общего белка, альбумина, преальбумина, абсолютного числа лимфоцитов и холинэстеразы, по сравнению со II группой позднего ЭП (Рис. 4).

* - различия между группами достоверны (р < 0,05) Рис.4. Сравнительная оценка результатов влияния двух вариантов искусственного питания в комплексной терапии после трансплантации печени на динамику параметров гомеостаза (на каждом графике по оси абсцисс - сутки после операции)

г/л Преальбумин

ю»;л 1,8 1.6

В раннем послеоперационном периоде как в 1 группе с ранним ЭП, так и во 2 группе регистрировалась печеночная энцефалопатия 1-И степени. При сравнении указанных групп не зарегистрировано достоверных различий при выполнении теста связи чисел на 2, 3 и 7 п/о сутки. Для эффективного снижения уровня ПЭ применялась комбинированная терапия, включающая парентеральные аминокислотные растворы с разветвленной боковой цепью, гепамерц (Ь-орнитин-Ь-аспартат), лактулоза.

Осложнения, связанные с развитием бактериальной инфекции определялись у 3 (17,8%) пациентов в группе раннего энтерального питания, а в группе с поздним энтеральным питанием у 9 (50%) пациентов отмечались бактериальные осложнения, возникшие в разные сроки послеоперационного периода. (Таблица 1)

Таблица 1. Количество послеоперационных осложнений при применения двух вариантов искусственного питания в комплексной терапии после трансплантации печени

Осложнения

1 группа п=17 2 группа п=18

Пневмония 0 2

Нагноение п/о раны 1 2

Абсцесс подпеченочного пространства, сепсис 1 2

Холангит 1 3

При изучении влияния глутамина (20% раствор Ь-аланина - Ь-глутамина («Дипептивен» - «Фрезениус Каби», Германия) - 100 мл. в течение 10 послеоперационных суток), включенного в ПП 1 группы (п=10) пациентов после ортотопической трансплантации печени, регистрировали достоверное увеличение уровня преальбумина (р<0,05) на 3 сутки после ОТП при сравнении со 2 группой (п=10), не получавших глутамин (Рис. 5).

■и^в -1 группа (е глутамином, пкЮ) . 2 фуппа (без глутамина, п=10) * • различия между группами достоверны (р < 0,05)

Рис. 5. Влияние включения глутамина (дипептиасн) в парентеральное питание на динамику преальбумина плазмы крови

Результаты исследования фагоцитарной активности нейтрофилов показали, что активация фагоцитоза латекса была достоверно выше на 3, 7 и 14 сутки после операции в 1 группе при сравнении со 2 группой. В проведенном исследовании было отмечено достоверное увеличение общего количества лимфоцитов, которое фиксировалось на 7 сутки после операции в 1 группе, получавших глутамин, при сравнении со 2 группой 844±120 кл/мкл и 58Ш41 кл/мкл соответственно (р<0,05). Анализ изменений содержания иммуноглобулинов у пациентов в течение 14 суток после ОТП показал тенденцию к увеличению иммуноглобулинов трех классов в 1 группе относительно контрольной 2 фуппы, за весь период наблюдения. Достоверное увеличение IgG так же зарегистрировано в 1 группе на 3 и 7 сутки после ОТП на 35% и 23% соответственно. При исследовании субпопуляций лимфоцитов достоверные изменения в 1 группе в сравнении со 2 зарегистрированы при анализе динамики CD8 лимфоцитов на 14 сутки р<0,05. К 14 суткам количество С08-цитотоксических лимфоцитов в 1 группе увеличилось в 1,5 по отношению ко 2 группе.

Результаты иммунолгических исследований представлены на Рис. 6.

При этом уровень лимфоцитов и СД-8 в обеих группах регистрировались ниже нормы, что было связано с проводимой иммуносупрессивной терапией. Следует отметить, что у исследуемых пациентов не было зарегистрировано кризов острого осложнения в послеоперационном периоде.

Результаты исследования показали большую частоту бактериальных

В-1 группа (с тутамином, п=10} О - 2 группа (без глугамина, п=10) * - различия между группами достоверны (р < 0,05)

Рис. в. Влияние включения глутамина (дипелтивен) в парентеральное питание на динамику показателей иммунного статуса (на каждом графике по оси абсцисс - сутки после операции).

CD8

(референтные значения -334-1016 кл/мкл)

IgG

(референтные значения -10-14 г/л) г/л

Фагоцитоз

(%) (нормл:- 40-50%)

Лимфоциты

Кл/мкл (норма -1200-3000)

осложнений у пациентов 2 группы, которые не получали гаутамин. (Таблица 2)

Таблица 2. Количество послеоперационных осложнений при включения глутамина (дипептивен) в парентеральное питание после трансплантации печени

Осложнения

1 группа 2 группа

(ПП+глутамин) . (ПП)

п =10 п-10

Пневмония 0 ".'/.У

Нагноение раны 1 1

Холангит 0 1

При изучении динамики циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) отмечено увеличение в 4 раза больших ЦИК к 3 суткам в 1 группе, затем постепенно отмечалось снижение и к 14 суткам в 1 группе большие ЦИК превышхти данные контрольной группы в 1,5 раза. Изменение средних и малых ЦИК в 1 группе, начиная с 3 суток, так же превышали показатели контрольной группы в эти же сроки в 1,3- 1,7 раз.

Энтеральное зондовое питание проводилось 8 (22,8%) пациентам из 35 (100%). Этим 8 пациентам назо-энтеральный зонд (НЭЗ) устанавливался в 28 случаях в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

При эндоскопическом методе введения зонд был установлен в кишечник успешно в 11 (39,3%) случаях. В 2 (7,2%) случаях пациенты отказались от установки зонда и им проводили парентеральное питание в сочетании с назначением пероральных сбалансированных смесей. При «слепом» введении в 8 (28,6%) эпизодах зонд определялся в кишечнике при рентгеноконтроле через 6-12 часов. В 5 (62,5%) случаях зонд остался в желудке. В 3 (37,5%) эпизодах после установки зонда в желудок у пациентов появлялись жалобы на тошноту и рвоту, и в связи с этим зонд удаляли без рентгеноконтроля. Успешная установка НЭЗ выполнена в 19 случаях, в 5 случаях («слепое введение») зонд остался в желудке. (2 случая - отказ пациента, 3 случая зонд удален вследствие рвоты). В большинстве случаев - 7 (25%) назо-

энтералыюе питание (НЭП) проводили при большом объеме аспирации желудочного содержимого, во время проведения продленной ИВЛ. Кроме того, показаниями для осуществления указанного искусственного питания являлись медленное послеоперационное выздоровление - 3 (10,7%), анорексия - 3 (10,7%), тяжелый сепсис - 4 (14,3%), тяжелая недостаточность питания - 2 (7,2%). Среднее время кормления через НЭЗ составило 14 ±8 (1-28) суток.

3. Питательная терапия после резекций печени.

При исследовании 50 пациентов после резекций печени легкая степень недостаточности питания регистрировалась у 15 (60%) пациентов в 1 группе и у 12 (48%) пациентов во 2 группе, средняя степень недостаточности питания определялась у 6 (24%) пациентов в 1 группе, а также у 5 (20%) пациентов во 2 группе. Тяжелая степень недостаточности питания имелась у 2 (4%) пациентов в каждой исследуемой группе. Основной причиной нарушений питания этих пациентов являлось онкологическое заболевание.

В 1 сутки послеоперационного периода как в первой, так и во второй группах проводилось парентеральное питание. В 1 группе назначали 20% глюкозу, специальные аминокислоты с разветвленной боковой цепью - 500 мл и жировые эмульсии 10% - 500 мл. Во 2 группе - парентеральную смесь «Все в одном». Со вторых послеоперационных суток при разрешении пареза кишечника дополнительно к парентеральному питанию назначали перорально сбалансированные питательные смеси (СПС). Следует отметить, что в раннем п/о периоде в 1 и 2 группах регистрировалась дисфункция печени. Это выражалось в развитии ПЭ, увеличении уровней АЛТ до 450±70 ед. и 500±90 в 1 группе и во 2 группе соответственно, АСТ до 480±80 в 1 группе и до 390±90 ед. во 2 группе, достоверном снижении уровня альбумина и общего белка при сравнении с дооперационными показателями. У всех пациентов для выявления признаков ПЭ, со вторых послеоперационных суток проводились психометрическое тестирование - тест связи чисел. В первой и второй группах исследования регистрировалась энцефалопатия 1-П степени. Вместе с тем, в ходе исследования была выявлена положительная динамика в выполнении теста связи чисел как в 1 группе, в которой пациентам назначали растворы, обогащенные аминокислотами с разветвленной цепью, так и во 2 группе, получавших парентеральное питание «все в одном». При сравнении указанных групп не зарегистрировано достоверных различий при выполнении теста связи чисел на 2, 3 и 5

послеоперационные сутки.

Важным фактом является положительная динамика в биохимических показателях питательного статуса в п/о периоде. Следует подчеркнуть, что исследуемым пациентам не назначали растворы альбумина и свежезамороженную плазму в послеоперационном периоде. При этом к 7 п/о суткам отмечено достоверное увеличение уровня альбумина, общего белка, холинэстеразы и абсолютного числа лимфоцитов в 1 и во 2 группах. Необходимо отметить хорошую переносимость препаратов ПП в обеих группах. Нами не было отмечено осложнений связанных с проведением ПП. Адекватная питательная терапия явилась одной из причин отсутствия гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде как в 1, так и во 2 группах. Исключение составили пациенты, имеющие тяжелую степень недостаточности питания в дооперационном периоде (Таблица 3).

Таблица 3. Количество послеоперационных осложнений при применения двух вариантов искусственного питшия в комплексной терапии после реэеедш печени

_Осложнения

1 группа <1=23 2 группа П=И

Пневмония 1 0

Гидроторакс 1 0

Эаентрация п/о раны 0 г

Билома 0 1

Стоимость искусственного парентерального питания на 1 пациента в сутки была сопоставима по затратам в группах исследования. Необходимо отметить, что при расчете стоимости ПП в 1 группе не учитывалась амортизационная стоимость двух дополнительных инфузоматов и инфузионных систем, а также то, что использование препаратов «все в одном» позволяет экономить время среднего медицинского персонала на обеспечение пациентов ПП в среднем от 20 до 30 минут на каждого больного.

Выводы.

1. Нарушения питательного статуса средней и тяжелой степени тяжести выявлены у 50% пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации печени. Энерштраты этих пациентов были на 13,6% выше, чем у остальных больных, имевших легкую степень или нормальный питательный статус. Использование гиперкалорических пероральных смесей позволяет нормализовать питательный статус у пациентов ожидающих трансплантацию печени.

2. После ОТП нарушения питательного статуса средней и тяжелой степени отмечались у 62,8% пациентов, энерготраты которых на 22% превышают показатели у пациентов с нормальным питательным статусом или имеющих нарушения легкой степени тяжести, что требует направленной коррекции искусственным питанием.

3. В раннем послеоперационном периоде после ОТП питательная поддержка, включающая энтеральное питание со вторых суток после операции позволяет улучшить показатели питательного статуса и на 33% снизить число гнойно-септических осложнений по сравнению с больными получающих позднее энтеральное питание.

4. Включение глутамина в состав парентерального питания пациентов после ОТП достоверно повышает уровень транстиретина плазмы крови и оказывает положительное влияние на показатели гуморального и клеточного иммунитета, что позволяет на 30% уменьшить число гнойно-септических осложнений по сравнению с больными ire получавшими гаутамин.

5. Парентеральное питание, включающее системы «все в одном» у пациентов, перенесших резекцию печени с неосложнешшм послеоперационным периодом, является безопасным и экономически целесообразным.

Практические рекомендации

осложнениями послеоперационного периода, необходимо составить индивидуальный план питательной поддержки. Эти больные требуют пристального внимания в плане проведения питательной поддержки и контроля за её эффективностью.

2. Пациентам с циррозом печени, имеющим нормальный питательный статус или легкие нарушения в статусе питания, необходимо назначать диетическое питание с энергетической ценностью 30 - 35 ккал/кг/сутки, с нарушением питания средней и тяжелой степени 35 - 45 ккал/кг/сут.

3. Количество белка необходимое при компенсированном заболевании печени должно составлять 0,8 - 1,0 г/кг/сутки, при декомпенсированном - 1,5 - 2,0 г/кг, а при наличии печеночной энцефалопатии - 0,6 - 1,0 г/кг, с добавлением в схему терапии пероральных форм аминокислот с разветвленной боковой цепью - гепамин не менее 30 г/сутки.

4. При нарушении толерантности к глюкозе необходимо ограничить прием простых углеводов, а количество жиров увеличить до 40% от общей калорийности в рационе питания.

5. Больным с нарушением питания средней и тяжелой степени дополнительно к диетическому питанию назначаются пероральные сбалансированные питательные смеси (СПС) (Нутридринк, Нутриюмп и т.д.). Среднее количество СПС - 400 мл в сутки (от 200 до 600 мл).

6. Необходимо ежедневно контролировать диурез и массу тела, а при задержке жидкости ограничивать ее поступление. В зависимости от уровня задержки жидкости необходимо ограничивать прием поваренной соли от 2 до 4 г/сутки.

7. К проводимой терапии необходимо добавить витамины: А, В, D и Е в терапевтической дозировке. При возникновении риска деминерализации костной ткани назначается 800 -1200 мг кальция/сутки.

8. Парентеральное питание больных после трансплантации и резекции печени начинают с первых послеоперационных суток, а энтеральное питание (зондовое и пероральное СПС) нужно начинать при отсутствии осложнений на 2-3 сутки после оперативного вмешательства после трансплантации и резекции печени. Объем вводимого искусственного питания зависит от клинического состояния пациента и наличия осложнений, рекомендуемые объемы представлены в Таблице Na 5.

Таблица 5. Компоненты искусственного питания в коилпеклнон терапии после ОТП.

Компоненты ИП (мл) Сутки п/о

1 2 э 4 5 Б

Энтеральное питание 0 200 EDO 700 800 1000

1пец. аминокислота 500 800 500 500 500 500

ист/лет киреюые эмульсии 500 500 300 250 - -

люкоза 20% 800 1000 «00 500 400 -

При проведении парентерального питания у пациентов после ОТП, следует применять Дипептивен 20% в дозировке 100 мл. в сочетании с аминокислотными растворами, в течение 7-10 дней.

9. Установка зонда для проведения энтералыюш питания может быть выполнена с помощью эндоскопа или методом «слепого введения», при наличии специальных полиуретановых рентгеноконтрастных зондов с утяжелителями. Зондовое питание энтеральными смесями нужно начинать со скорости 25 мя/час, через 12 часов скорость увеличивают на 25 мл/час, при условии переносимости пациентом компонентов энтералыюго питания. Системы для энтерального питания должны минимизировать риск возникновения инфекции, это достигается внимательным уходом, минимизацией количества коннекторов и использованием специальных перфузионных насосов и систем. Пероралыюе питание сбалансированными питательными смесями проводится методом «sipping» (глоточками).

10. У больных после резекции печени, при неосложненном течении послеоперационного периода, целесообразно и экономически выгодно применять парентеральное питание «все в одном». Скорость инфузии таких растворов не должна превышать 2,6 мл/кг/час (до 40 мл/кг/сутки).

11. При большом объеме резекции печени и развитии печеночной

энцефалопатии проводится парентеральное питание с использованием

аминокислотных растворов с разветвленной ботвой цепью, MCT/LCT жировых эмульсий и растворов глюкозы. Аминокислотные растворы вводятся со скоростью до 0,1 г/кг/час (до 2 г/кг/сутки), жировые эмульсии до 0,15 г/кг/час (до 2 г/кг/сутки), глюшза до 0,25 г/кг/час (до 7 г/кг/сут).

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Чжао A.B., Журавель C.B., Киселев В.В., Кузнецова Н.К. Нутриционная терапия у больных, оперированных на печени. // Парентеральное и энтеральное питание: тез. докл. VI Международный конгр.-М. - 2002. - С. 101.

2. Журавель C.B., Кузнецова Н.К., Киселев В.В., Чжао A.B. Особенности парентерального питания после операций на печени. // Вестник интенсивной терапии. Журнал .- 2002 .- №2 . - С.

3. Журавель C.B., Киселев В.В., Кузнецова Н.К., Чжао A.B. Раннее энтеральное питание у больных после обширных операций на печени в условиях продленного эпидурального блока. // Альманах анестезиологии и реаниматологии: труды IV сессии МНОАР.- М. - 2003 .- №3 . - С. 25.

4. Киселев В.В., Андрейцева О.И., Журавель C.B., Чжао A.B. Нутритивная поддержка пациентов, находящихся в ожидании трансплантации печени. // Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний: сб. материалов III Межрегиональной научно-практической конференции.- Псков. - 2003 . - С. 33 -34.

5. Чжао A.B., Журавель C.B., Киселев В.В. Питательная послеоперационная терапия у больных после резекций печени, выполненной по поводу онкологических заболеваний. // Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний: тез. докл. IV Межрегиональная научно-практическая конференция - СПб. - 2004. - С. 73 -74.

6. Киселев В.В., Журавель C.B., Чжао A.B. Оценка статуса питания у пациентов в листе ожидания трансплантации печени. // Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы: сб. материалов научно-практической конференции,- СПб. -2005 . - С. 134.

7. Киселев В.В., Андрейцева О.И., Журавель C.B., Куксова Н.С., Лобов В.А., Чжао A.B. Нарушения статуса питания и его коррекция у больных с циррозом печени. // Парентеральное и энтеральное питание: тез. докл. IX международный конгр.- М. - 2005 . - С. 32.

8. Журавель C.B., Киселев В.В., Чжао A.B. Эффективность комбинированного питания в раннем послеоперационном периоде после обширных резекций печени. // Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний: сб. материалов VI Межрегиональной научно-практической конференции.- СПб. - 2006. - С. 43 -45.

9. Киселев В.В., Журавель C.B., Царенко C.B., Чжао A.B. Комбинированное лечебное питание в раннем послеоперационном периоде после обширных резекций печени. // Общая реаниматология. Журнал.- 2007 .- №5 -6 - С. 183 -189.

10. Рык A.A., Киселев В.В., Нестерова Ю.В., Бочаров Д.Э., Лященко Ю.Н. Парентеральное с использованием систем «все в одном» в интенсивной терапии критических состояний. II Альманах Анестезиологии и решшматологии. 2007.- №7: сб. материалов VIII сессии МНОАР. -М. - С. 52.

11. Рык A.A., Лященко Ю.Н., Киселев В.В. Служба искусственного питания в стационарах: опыт организации парентерального и энтерального питания в отделениях реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара скорой медицинской помощи. // Альманах Анестезиологии и реаниматологии. 2007.- №7: сб. материалов VIII сессии МНОАР.-М. - С. 52.

12. Рык A.A., Лященко Ю.Н., Киселев В.В. Новые препараты для парентерального питания - путь повышения безопасности интенсивной терапии пациентов с критическими состояниями. // Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии: сб. материалов VI научно-практической конференции.- М. - 2008 . - С. 60 -61.

13. Киселев В.В., Талызин A.M., Чжао A.B. Зондовое питание после трупной трансплантации печени. // Актуальные вопросы трансплантации органов: сб. материалов Городской научно-практической конференции,- М. - 2008 . - С. 85 -86.

14. Киселев В.В. Раннее энтеральное питание после ортотопической трансплантации печени. // Актуальные вопросы трансплантации органов: сб. материалов Городской научно-практической конференции.- М. — 2008 . - С. ст. 87-90.

15. Патогенетические основы назначения метаболически ориентированных питательных смесей в клинике внутренних болезней: учебно-метод. пособие / ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава»; Сост.: Ю.Н. Лященко, И.В. Маев, А.Б. Петухов, В.В. Киселев ,-М., 2008 .- 32 с.

Подписано в печать:

09.11.2009

Заказ № 2952 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Киселев, Владимир Валерьевич :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.5

Цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость.6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. .9

1.1. Статус питания при заболеваниях печени.9

1.2. Методы оценки питательного статуса.15

1.3. Нарушение метаболизма при патологии печени.20

1.4. Особенности питательной поддержки до и после хирургических вмешательств на печени.25

1.5. Компьютерное обеспечение при проведении искусственного питания.43

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.45

2.1. Характеристика больных ЦП листа ожидания ортотопической трансплантации печени.45 —

2.2. Характеристика групп больных циррозом печени при изучении влияния пероральных форм аминокислот с разветвленной боковой цепью

2.3. Характеристика больных перенесших ОТП.47

2.4. Характеристика групп больных при изучении влияния парентерального питания с включением дипептивена.50 —

2.5. Характеристика больных, перенесших обширные резекции печени.51

2.6. Методы исследования.52

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА СТАТУСА ПИТАНИЯ, МЕТАБОЛИЗМА И ПИТАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ ЛИСТА ОЖИДАНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ.57

3.1. Оценка состояния питания, энерготрат, потребностей в энергии и питательных веществах.57

3.2. Влияние питательной терапии на статус питаиия при подготовке к трансплантации печени.59

3.2 Применение гепамина у пациентов листа ожидания.63

ГЛАВА 4. ПИТАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ.74

4.1. Оценка статуса питания и метаболизма.74

4.2. Результаты применения вариантов питательной терапии (комбинированного пкарентерально-энтерального и парентерального питания).77

4.3. Включение глутамина в парентеральное питание пациентов после ортотопической трансплантации печени и оценка его влияния на лабораторные и иммунологические показатели.82

4.4. Энтеральное зондовое питание.90

ГЛАВА 5. ПИТАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ.95

5.1. Оценка статуса питания и метаболизма.95

5.2. Варианты питательной терапии в зависимости от степени нарушения метаболизма и статуса питания.96

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Киселев, Владимир Валерьевич, автореферат

У больных имеющих выраженные нарушения статуса питания снижается гуморальный и клеточный иммунитет, уменьшается регенераторная способность тканей, что приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений и летальности. [88, 150]

При исследовании влияния питательного статуса после трансплантации печени на выживаемость, развитие инфекционных осложнений и длительности лечения в стационаре было выявлено, что питательный статус не влиял на уровень выживаемости трансплантата и пациента, число случаев инфекционных осложнений или отторжения трансплантата. Однако пациентам с тяжелой степенью нарушения питания требовалось большее время нахождения в отделении интенсивной терапии, по сравнению с пациентами, имеющими нарушения в питательном статусе легкой степени. Поскольку недостаточность питания удлиняет время госпитализации, стоимость лечения возрастает. По зарубежным данным разница стоимости лечения больных с выраженными нарушениями в питательном статусе и пациентов с нормальным статусом питания составляет 14000 долларов. [176]

Для снижения уровня ПЭ, которая часто развивается при циррозе печени и дисфункции трансплантата [13, 63, 87, 85, 117, 118] рекомендовано ограничивать потребление белка, в то же время имеющиеся нарушения в статусе питания и гиперметаболизм требуют интенсивной питательной терапии. [15, 17, 144, 156, 170] Данные литературы об использовании парентерального (ПП) и энтерального питания (ЭП) в послеоперационном периоде при резекциях и ОТП, противоречивы и недостаточно информативны. Кроме того, не существует четких рекомендаций, в какие сроки начинать питательную терапию, и какие пути введения являются наиболее эффективными и безопасными у этой группы больных. [66, 88]

С другой стороны, отсутствуют исследования о применении компонентов фармакологического питания [93], прежде всего, данные о влиянии глутамина [16, 80], хотя при другой патологии, в частности ожогах и травме, получены весьма весомые положительные результаты [191]. Не решен вопрос о целесообразности применения препаратов Ш1 последнего поколения в интенсивной терапии после операций на печени, в частности, системы "все в одном".

Цель исследования.

Задачи исследования

2. Определить энерготраты и оценить питательный статус у пациентов после трансплантации печени.

3. Изучить влияние питательной терапии на статус питания, основные параметры метаболизма и развитие послеоперационных осложнений у пациентов после трансплантации печени.

4. Выявить влияние парентеральной формы глутамина в составе парентерального питания на показатели гуморального и клеточного иммунитета, показатели питательного статуса и клиническое течение раннего послеоперационного периода у пациентов после трансплантации печени.

Научная новизна

2. Установлено положительное влияние парентерального введения глутамина на уровень преальбумина, питательный статус и динамику гнойно-септических осложнений у пациентов после трансплантации печени.

Практическая значимость

2. Установлена безопасность и экономическая целесообразность парентерального питания «все в одном» при неосложненном течении послеоперационного периода после резекции печени.

Внедрение результатов работы в практику

Основные теоретические и прикладные аспекты работы используются в практике отделения трансплантации печени НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Результаты исследования включены в программу последипломного обучения ординаторов, аспирантов и стажеров отделения трансплантации печени.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на конференциях: VI Международный конгрессе Парентеральное и энтеральное питание 23-25 октября 2002. Москва, «Искусственное питание и инфузионпая терапия больных в медицине критических состояний» 24-25 апреля 2003 г. Псков, IV Межрегиональная научно-практическая конференция «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» 21-22 апреля 2004 г. Санкт-Петербург, «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы» 8-10 июня 2005 г. Санкт-Петербург, «Актуальные проблемы физиологии пищеварения и питания», Санкт-Петербург, октябрь 2006 г., «Парентеральное с использованием систем «все в одном» в интенсивной терапии критических состояний», VIII сессия МНОАР. Москва, 2007 г. «Новые препараты для парентерального питания - путь повышения безопасности интенсивной терапии пациентов с критическими состояниями», Москва, 2008 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе в центральной печати - 2.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 144 страницах текста, иллюстрирована 38 таблицами, 30 рисунками.

Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Указатель литературы содержит 194 источников (17 отечественных и 177 иностранных автора).

Заключение диссертационного исследования на тему ""Нутритивная терапия при трансплантации и резекциях печени"."

Выводы.

1. Нарушения питательного статуса средней и тяжелой степени тяжести выявлены у 50% пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации печени. Энерготраты этих пациентов были на 13,6% выше, чем у остальных больных, имевших легкую степень или нормальный питательный статус. Использование гиперкалорических пероральных смесей позволяет нормализовать питательный статус у пациентов ожидающих трансплантацию печени.

4. Включение глутамина в состав парентерального питания пациентов после ОТП достоверно повышает уровень преальбумина плазмы крови и оказывает положительное влияние на показатели гуморального и клеточного иммунитета, что позволяет на 30% уменьшить число гнойно-септических осложнений по сравнению с больными не получавшими глутамин.

5. Парентеральное питание, включающее системы «все в одном» у пациентов, перенесших резекцию печени с неосложненным послеоперационным периодом, является безопасным и экономически целесообразным.

Практические рекомендации

1. При постановке пациентов с циррозом печени в лист ожидания трансплантации печени и при поступлении пациентов в стационар для оперативного вмешательства, необходимо выполнить комплексную оценку состояния питания, включающую наряду со сбором анамнеза и осмотром антропометрические и биохимические методы оценки и установить степень недостаточности питания. Больным с недостаточностью питания средней и тяжелой степени, а также с осложнениями послеоперационного периода, необходимо составить индивидуальный план питательной поддержки. Эти больные требуют пристального внимания при проведении питательной терапии и более тщательного контроля за её эффективностью.

5. Больным с нарушением питания средней и тяжелой степени дополнительно к диетическому питанию назначаются пероральные сбалансированные питательные смеси (СПС) (Нутридринк, Нутрикомп и т.д.). Среднее количество СПС - 400 мл в сутки (от 200 до 600 мл) из них 200 мл. принимать перед сном.

8. Парентеральное питание больных после трансплантации и резекции печени начинают с первых послеоперационных суток, а энтеральное питание (зондовое и пероральное СПС) нужно начинать при отсутствии осложнений на 2-3 сутки после оперативного вмешательства после трансплантации и резекции печени. Объем вводимого искусственного питания зависит от клинического состояния пациента и наличия осложнений. При проведении парентерального питания у пациентов после ОТП, следует применять Дипептивен 20% в дозировке 100 мл. в сочетании с аминокислотными растворами, в течение 7-10 дней.

9. Установка зонда для проведения энтералыюго питания может быть выполнена с помощью эндоскопа или методом «слепого введения», при наличии специальных полиуретановых рентгеноконтрастных зондов с утяжелителями. Зондовое питание энтеральными смесями нужно начинать со скорости 25 мл/час, через 12 часов скорость увеличивают на 25 мл/час, при условии переносимости пациентом компонентов энтерального питания. Системы для энтерального питания должны минимизировать риск возникновения инфекции, это достигается внимательным уходом, минимизацией количества коннекторов и использованием специальных перфузионных насосов и систем. Пероральное питание сбалансированными питательными смесями проводится методом «sipping» (глоточками).

11. При большом объеме резекции печени и развитии печеночной энцефалопатии проводится парентеральное питание с использованием аминокислотных растворов с разветвленной боковой цепью, MCT/LCT жировых эмульсий и растворов глюкозы. Аминокислотные растворы вводятся со скоростью до 0,1 г/кг/час (до 2 г/кг/сутки), жировые эмульсии до 0,15 г/кг/час (до 2 г/кг/сутки), глюкоза до 0,25 г/кг/час (до 7 г/кг/сут).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Киселев, Владимир Валерьевич

1. Иванина, Т. А. Транстиретин. Физико-химические свойства и биологическая роль в организме человека Текст. / Т.А. Иванина, В.А. Алешкин, Ю.Н. Лященко // Клиническая медицина.-1993.-№4.-С.15-21.

2. Лященко, Ю.Н. Глутамин. Роль в метаболизме и иммуномодуляции при критических состояниях Текст. / Ю.Н. Лященко // Вестник интенсивной терапии.-2002.-№5.-Прил.-С.30.

3. Лященко, Ю.Н. Использование вычислительной техники для оценки эффективности парентерального и энтерального зондового питания в хиургии Текст. / Ю.Н. Лященко, В.А. Васильев, В.Б. Хватов // Вопр. питания.-1989.-№1.-С.28-33.

4. Лященко, Ю.Н. Компьютерное обеспечение в искусственном питании Текст. / Ю.Н. Лященко, А.Б. Петухов // Основы энтерального питания.- М: Вега-Интел XXI, 2001.-С.320-343.

5. Лященко, Ю.Н. Смеси для энтерального питания в России Текст. / Ю.Н. Лященко // Экспер. и клин, гастроэнтерология.-2009-№2.-С. 134-147.

6. Лященко, Ю.Н. Транстиретин плазмы крови-маркер недостаточности питания и критерий эффективности нутритивной поддержки Текст. / Ю.Н. Лященко, В.Б. Хватов // Новое в трансфузиологии.-1998.-Вып.21.-С.6-13.

7. Надинская, М.Ю. Печеночная энцефалопатия (обзор литературы) Текст. / М.Ю. Надинская // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-1998.-№>2.-С.25-32.

8. Надинская, М.Ю. Печеночная энцефалопатия Текст. / М.Ю. Надинская // Болезни печени и желчевыводящих путей: рук-во для врачей.- М.: М-Вести, 2002.-С.177-189.

9. Новая тест-система к транстиретину человека Текст. / В.Б. Хватов, Т.А. Иванина, Ю.Н. Лященко, В.А. Алешкин / Новое в трансфузиологии.-1994.-Вып.5.-С.39-44.

10. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях Текст. / Т.С. Попова, А.Е. Шестопалов, Т.Ш. Тамазашвили, И.Н. Лейдерман.- М.: М-Вести, 2002.-С.185.

11. Салтанов, А.И. Концепция о незаменимых нутриентах в питании при критических состояниях Текст. / А.И. Салтанов, Ю.Н. Лященко // Вестн. интенсивной терапии.-2004.-№5.-Прил.-С.55-56.

12. Салтанов, А.И. Питание в интенсивной терапии критических состояний. Произойдет ли пересмотр основных положений в XXI веке? Текст. / А.И. Салтанов, Ю.Н. Лященко // Вестн. интенсивной терапии.-2004.-№5.-Прил.-С.42-43.

13. A computer program for assessing nutritional status and diet preparation Text. / M.C. Rodriguez, MJ. Rodriguez-Mariscal, J.A. Martinez et al.,// Nutr. Hosp.-1993.-Vol.8.-№4.-P.215-219.

14. A program for parenteral and combined parenteral and enteral nutrition of neonates and children in an intensive care unit Text. / D. Picart, B. Guillois, L. Nevo, D. Alix // Intensive Care Med.-1989.-Vol.l5.-№4-P.279-282.

15. A prospective, randomized trial of early enteral feeding after resection of upper gastrointestinal malignancy Text. / M.J. Heslin, L. Latkany, D. Leung et al. // Ann. Surg.-1997.-Vol.226.-№4.-P.567-580.

16. A single dose of endotoxin increases intestinal permeability in healthy humans Text. / S.T. O'Dwyer, H.R. Michie, T.R. Ziegler et al. // Arch. Surg.-1988.-Vol. 123.-№12.-P. 1459-1464.

17. Alverdy, J.C. Total parenteral nutrition promotes bacterial translocation from the gut Text. / J.C. Alverdy, E. Aoys, G.S. Moss // Surgery.-1988,-Vol. 104.-P.185-190.

18. Apelgren, K.N. Nutritional care of the critically ill patient Text. / K.N. Apelgren, D.W. Wilmore // Surg. Clin. North. Am.-1983.-Vol.63.-№2.-P.497-507.

19. Appropriate and effective use of the NSI checklist and screens. An update on caring for the elderly by preventing malnutrition Text. / A. Barrocas, B.R. Bistrian, G.L. Blackburn et al. // J. Am. Diet. Assoc.-1995.-Vol.95.-№6.-P.647-648.

20. Aromatic and branch chain amino acid metabolism in patients with chronic liver disease before and after transplantation Text. / S.J. O'Keefe, M. Davis, R. Williams et al. // Gastroenterology.-1993 .-Vol. 194.-A967.

21. Basal energy production rate and substrate use in stable cirrhotic patients Text. / M. Merli, O. Riggio, A. Romiti et al. // Hepatology.-1990.-Vol.l2.-P.106-l 12.

22. Beau, P. Total parenteral nutrition-related cholestatic hepatopathy, is it an infectious disease? Text. / P. Beau, T. Barrioz, P. Ingrand // Gastroenterol. Clin. Biol.-1994.-Vol.18.-P.63-67.

23. Biliary secretion of endotoxin and pathogenesis of primary biliary cirrhosis Text. / S. Sakisaka, H. Koga, K. Sasatomi et al. // Yale J. Biol. Med.-1997.-Vol.70,-№4.p .403-408.

24. Bishop, C.W. Norms for nutritional assessment of American adults by upper arm anthropometry Text. / C.W. Bishop, P.E. Bowen, S.J. Rithey // Am. J.Clin.Nutr.-1981 .-Vol.34.-№l 1 .-P.2540-2545.

25. Branched chain amino acids in the treatment of latent portosystemic encephalopathy. A double-blind placebo-controlled crossover study Text. / E.H. Egberts, H. Schomerus, W. Hamster, P. Jiirgens // Gastroenterology.-1985.-Vol.88.-№4.-P.887-895.

26. Brandi, L.S. Indirect calorimetry in critically ill patients: clinical applications and practical advice Text. / L.S. Brandi, R. Bertolini, M. Calafa // Nutrition.-1997.-Vol.l3.-№4-P.349-358.

27. Bunpo, P. Alanyl-glutamine consumption modifies the suppressive effect of L-asparaginase on lymphocyte populations in mice Text. / P. Bunpo, B. Murray, J. Cundiff// J. Nutr.-2008.-Vol.l38.-№2.-P.338-343.

28. Calvey, H. Controlled trial of nutritional supplementation, with and without branched-chain amino acid enrichment, in the treatment of acute alcoholic hepatitis Text. / H. Calvey, M. Davis, R. Williams // J. Hepatol.-1985.-Vol.l.-P.141-151.

29. Catheter-related septicaemia in patients receiving home parenteral nutrition Text. / T. Rannem, K. Ladefoged, M. Tvede et al. // Scand. J. Gastroenterol.-1986.-Vol.21 .-№4.-P.455-460.

30. Choline may be an essential nutrient in malnourished patients with cirrhosis Text. / R.K. Chawla, D.C. Wolf, M.H. Kutner, H.L. Bonkovsky // Gastroenterology.-1989.-Vol.97.-№6.-P. 1514-1520.

31. Clark, P.J. Liver associated tests in patients receiving parenteral nutrition Text. / P.J. Clark., M.J. Bail, M.G. Kettlewell // J. Parenteral. Enteral. Nutr.-1991.-Vol.l5.-P.54-59.

32. Comparison of dietary protein with an oral, branched chain-enriched amino acid supplement in chronic portal-systemic encephalopathy: A randomized controlledtrial Text. / D. Horst, N.D. Grace, И.О. Conn et al. // Hepatology.-1984.-Vol.4.-№2.-P.270-287.

33. Comparison of enteral feeding and total parenteral nutrition after liver transplantation Text. / C. Wicks, S. Somasundaram, I. Bjarnason et al. // Lancet.-1994.-Vol.344.-№8926.-P. 837-840.

34. Complications in neonates with short bowel syndrome and long-term parenteral nutrition Text. / S. Suita, K. Masumoto, T. Yamanouchi et al. // J. Parenteral. Enteral. Nutr.-1999.-Vol.23.-Suppl.5.-S.106-S.109.

35. Composition of Parenteral Nutritin: Glutamine Supplementation / Canadian Guidelines of Parenteral Enteral Nutrition электронный ресурс. http:// www. criticalcare nutriton.con

36. Creuzfeldt, W. Liver diseases and diabetes mellitus Text. / W. Creuzfeldt, H. Frerichs, K. Sickinger // Progress in Liver Diseases / eds. H. Popper, F. Schaffner.-Vol3.-New York: Grune and Stratton, 1970.-P.371-407.

37. Cuthbertson, D.P. Post-shock metabolic response Text. / D.P. Cuthbertson // Lancet.-1942.-Vol.l.-P.433-437.

38. Decreased insulin binding to red blood cells in liver cirrhosis Text. / A.V. Greco, A. Bentoli, S. Caputo et al. // Acta. Diabetol Lat.-1983.-Vol.20.-№3.-P.251-256.

39. Degree of preoperative malnutrition is predictive of postoperative morbidity and mortality in liver transplant recipients Text. / J. Pikul, M.D. Sharpe, R. Lowndes, C.N. Chent// Transplantation.-1994.-Vol.57.-P.469-472.

40. Dhar, A. Glutamine administration during total parenteral nutrition protects liver adenosine nucleotides during and after subsequent hemorrhagic shock Text. / A. Dhar, S. Kajath, G.W. Van Way // J.P.E.N.-2003.-Vol.27.-№4.-P.246-251.

41. Dietary support to underweight patients with end-stage pulmonary disease assessed for lung transplantation Text. / L. Forli, J.L. Pedersen, O. Bjortuft et al. // Respiration.-2001.-Vol.68.-№1.-P.51-57.

42. Dinga, M.A. Nutrition in liver transplantation Text. / M.A. Dinga // Dietit. Nutr.Supp.-1987.-Vol.8.-№5.-P.13-15.

43. Early enteral feeding compared with parenteral reduces postoperative septic complications. The results of a meta-analysis. Text. / F.A. Moore, D.V. Feliciano, R.J. Andrassy et al. // Ann. Surg.-1992.-Vol.216.-№2.-P. 172-183.

44. Early enteral nutrition support in patients undergoing liver transplantation Text. / J.M. Hasse, L.S. Blue, G.U. Liepa et al. // J. Parenter. Enteral. Nutr.-1995.-Vol.l9.-№6.-P.437-443.

45. Early enteral supply of lactobacillus and fiber versus selective bowel decontamination: a controlled trial in liver transplant recipients Text. / N. Rayes, D. Seehofer, S. Hansen et al. // Transplantation.-2002.-Vol.74.-№>1.-P.123-127.

46. Effect of glutamine supplement and hepatectomy on DNA and protein synthesis in the remnant liver Text. / S. Yoshida, T. Yunoki, K. Aoyagi et al. // J. Surg. Res.-l 995.-Vol.59.-№4.-P.475-481.

47. Effect of hyperinsulinemia on glucose and lipid metabolism in cirrhosis Text. / A.S. Petrides, L.C. Groop, C.A. Riely, R.A. DeFronzo // J. Clin. Invest.-1991.-Vol.88.-№2.-P.561-570.

48. Effect of long-term oral supplementation with branched-chain amino acid granules on the prognosis of liver cirrhosis Text. / T. Yoshida, Y. Muto, H. Moriwaki, M. Yamato // Gastroenterol. Jap.-1989.-Vol.24.-№6.-P.692-698.

49. Effect of total enteral nutrition on the short-term outcome of severely malnourished cirrhotics. A randomized controlled trial Text. / E. Cabre, F. Gonzalez-Huix, A. Abad-Lacruz et al. // Gastroenterology.-1990.-Vol.98.-№3.-P.715-720.

50. Energy expenditure and substrate metabolism in ethanol-induced liver cirrhosis Text. / M.J. Muller, A. Fenk, H.U. Lautz et al. // Am. J. Physiol.-1991.-Vol.260.-№3.-Pt.l.-E338-E344.

51. Energy expenditure and substrate oxidation in patients with cirrhosis: The impact of cause, clinical staging and nutritional state Text. / M.J. Miiller, H.U. Lautz, B. Plogmann et al. // Hepatology.-1992.-Vol.l5.-№5.-P.782-794.

52. Energy expenditure and substrate oxidation in patients with cirrhosis: The impact of cause, clinical staging and nutritional state Text. / M J. Muller, H.U. Lautz, B. Plogmann et al. // Hepatology.-1992.-Vol.l5.-P.782-794.

53. Energy expenditure in chronic alcoholics with and without liver disease Text. / S.S. Jhangiani, N. Agarwal, R. Holmes et al. // Am. J. Clin. Nutr.-1986.-Vol.44.-№3.-P.323-329.

54. Energy metabolism in patients with acute and chronic disease Text. / B. Schneeweiss, W. Graninger, P. Ferenci et al. // Hepatology.-1990.-Vol.ll.-№3.-P.387-393.

55. Enteral hyperalimentation in malnourished surgical patients Text. / H.S. Shukla, R.R. Rao, N. Banu et al. // Indian J. Med. Res.-1984.-Vol.80.-P.339-346.

56. Enteral nutrition in malnourished patients with hepatic cirrhosis and acute encephalopathy Text. / P.P. Keohane, H. Attrill, G. Grimble et al. // JPEN.-1983.-Vol.7.-№4.-345-350.

57. Enteral nutrition with supplemental arginine, RNA, and omega 3 fatty acids in patients after operation: Immunologic, metabolic and clinical outcome Text. / J.M. Daly, M.D. Lieberman, J. Goldfine et al. // Surgery.-1992.-Vol.l 12.-№l.-P.56-67.

58. Enteral versus parenteral feeding: Effects on septic morbidity after blunt and penetration abdominal trauma Text. / K.A. Kudsk, M.A. Croce, T.C. Fabian et al. // Ann. Surg.-1992.-Vol.215.-№5.-P.503-513. (59)

59. Enteral versus parenteral feeding: Effects on septic morbidity after blunt and penetration abdominal trauma Text. / K.A. Kudsk, M.A. Croce, T.C. Fabian et al. // Ann. Surg.-1992.-Vol.215.-P.503-513.

60. ESPEN Guidelines of Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation Text. / A. Weimann, M. Braga, L. Harsanyi et al. // Clinical Nutrition.-2006.-Vol.25.-№2.-P.224-244.

61. Evans, M.E. Glutamin inhibits cytokine-induced apoptosis in human colonic epithelial cells via the pyrimidine pathway Text. / M.E. Evans, D.P. Jones, T.R. Ziegler//Am. J. Physiol. Gastroentest. Liver Physiol.-2005.-Vol.289.-P.388-396.

62. Fischer, J.E. Baldessarini R.J. False neurotransmitters and hepatic failure Text. /J.E. Fischer // Lancet.-1971.-Vol.2.-P.75-80.

63. Food and Nutrition Board: Recommended Dietary Allowances, Revised 1989 (Abridged) Text.-Washington: National Academy Press., 1997.-P.23-38.

64. Frankenfield, D.C. The Harris-Benedict studies of human basal metabolism: history and limitations Text. / D.C. Frankenfield, E.R. Muth, W.A. Rowe // J. Am. Diet. Assoc.-1998.-Vol.98.-№4.-P.439-445.

65. Free amino acids in plasma and skeletal muscle of patients with liver cirrhosis Text. / A. Montanari, I. Simoni, D. Vallisa et al. // Hepatology.-1988.-Vol.8.-№5.-P. 1034-1039.

66. Gabuzda, G.L. Metabolism of dietary protein in hepatic cirrhosis Text. / G.L. Gabuzda, L. Shear // Am. J. Clin. Nutr.-1970.-Vol.23.-P.479-487.

67. Garrel, D.R. Should we still use the Harris and Benedict equations? Text. / D.R. Garrel, N. Jobin, L.H. de Jonge // Nutr. Clin. Pract.-1996.-Vol.ll.-№3.-P.99-103.

68. Ginn-Pease, M.E. TPN-associated hyperbilirubinemia: a common problem in newborn surgical patient Text. / M.E. Ginn-Pease, D. Pantalos, D.R. King // J. Pediatr. Surg.-1985.-Vol.20.-P.436-439.

69. Glucose, insulin and somatostatin infusion for the determination of insulin resistance in cirrhosis Text. / A.V. Greco, A.G. Rebuzzi, L. Altomonte et al. // Horm. Metab. Res.-1979.-Vol. 11 .-№ 10.-P.547-549.

70. Glutamine and glutamate as vital metabolites Text. / P. Newsholme, M.M. Lima, J. Procopio et al. // Braz. J. Med. Biol. Res.-2003.-Vol.36.-№2.-P. 153-63.

71. Glutamine supplementation in serious illness: A systematic review of the evidence Text. / F. Novak, D.K. Heyland, F. Avenell et al. // Crit. Care Med.-2002.-Vol.30.-№9.-P.2022-2029.

72. Glutamine, gene expression and cell funciion Text. / R. Curi, P. Newsholme, J. Procopio et al. // Frontiers in Bioscience.-2007.-Vol. 12.-P.344-357.

73. Glutamine-enriched parenteral nutrition after autologous peripheral blood stem cell transplantation: effects on immune reconstitution and mucositis Text. / N. Piccirillo, S. De Matteis, L. Laurenti et al. // Haematologica.-2003.-Vol88.-№2.-P. 192-200.

74. Harris, J.A. A Biometric Study of Basal Metabolism in Man Text. / J.A. Harris, F.G. Benedict.- Washington: Carnegie Institution of Washington, 1919.

75. Harrison, J. A prospective study on the effect of recipient nutritional status on outcome in liver transplantation Text. / J. Harrison, J. McKiemann, J.M. Neuberger // Transplantation.- 1997.-Vol.l0.-P.369-374.

76. Hasse, J.M. Nutritional implications of liver transplantation Text. / J.M. Hasse // Henry Ford Hosp. Med. J.-1990.-Vol.38.-P.235-240.

77. Hasse, J.M. Nutritional implications of perioperative medications used in liver transplantation Text. / J.M. Hasse // Dietit. Nutr. Supp.-1989.-Vol.l 1.-P.2; 7; 11.

78. Hasse, J.M. Role of the dietitian in the nutrition management of adults after liver transplantation Text. / J.M. Hasse // J. Am. Diet. Assoc.-1991.-Vol.91.-P.473-476.

79. Heatley, R.V. Pre-operative intravenous feeding-a controlled trial Text. / R.V. Heatley, R.H.P. Williams, M.H. Lewis // Postgrad. Med.-1979.-Vol.55.-P.541-545.

80. Hepatic Encephalopathy: Syndromes and Therapies Text. / eds. H.O. Conn, J. Bircher.- Bloomington, Illinois: Medi-Ed. Press., 1994.-P.243.

81. Hepatobiliary complications of total parenteral nutrition Text. / E.M. Quigley, M.N. Marsh, J.L. Shaffer, R.S. Markin et al. // Gastroenterology.-1993.-Vol.104.-№1.-P.286-301.

82. Heyland, D. Immunonutrition in the critically ill: from old approaches to new paradigms Text. / D. Heyland, R. Dhaliwal // Intensive Care. Med.-2005.~ Vol.31.-P.501-503.

83. Heys, S.D. Is nutritional support in patients with cancer undergoing surgery beneficial Text. / S.D. Heys, D.B. Gough, O. Eremin // Eur. J. Surg. Oncol.-1999.-Vol.22.-P.292-297.

84. Holt, W.S. Nutrition and athletes Text. / W.S. Holt // Fam. Physician. Am.-1993.-Vol.47.-P. 17-57.

85. Hricik, D.E. Independent effects of cyclosporine and prednisone on posttransplant hypercholesterolemia Text. / D.E. Hricik, J.T. Mayes, J.A. Schulak // Am. J. Kidney Dis.-1991.-Vol.l8.-P.353-358.

86. Identification of high- and low-risk patients before liver transplantation: a prospective cohort study of nutritional and metabolic parameters in 150 patients Text. / O. Selberg, J. Bottcher, G. Tusch et al. // Hepatology.-1997.-Vol.25.-№3.-P.652-657.

87. Impact of nutritional status on outcomes after liver transplantation Text. / F. Figueiredo, E.R. Dickson, T. Pasha et al. // Transplantation.-2000.-Vol.70.-№9.-P.1347-1352.

88. Incidence and mortality of hypoalbuminemic patients in hospitalized veterans Text. / G.F. Reinhardt, J.W. Myscofski, D.B. Wilkens et al. // J. Parenter. Enteral. Nutr.-1980.-Vol.4.-P.357-359.

89. Increased protein catabolism without hypermetabolism after human orthotopic liver transplantation Text. / R.L. Shanbhogue, B.R. Bistrian, R.L. Jenkins et al. // Surgery.-1987.-Vol. 101.-№2.-P. 146-149.

90. Increased protein catabolism without hypermetabolism after human orthotopic liver transplantation Text. / R.L. Shanbhogue, B.R. Bistrian, R.L. Jenkins et al. // Surgery.-1987.-Vol. 101 .-P. 146-149.

91. Ingenbleek, Y. Transthyretin (prealbumin) in health and disease: nutritional implications Text. /Y. Ingenbleek // Annu. Rev. Nutr.-1994.-Vol.14.-P.495-499.

92. Insulin resistance in liver cirrhosis: decreased insulin binding to circulating monocytes Text. / A.V. Greco, A. Bertoli, G. Ghirlanda et al. // Horm. Metab. Res.-I980.-Vol.l2.-№11.-P.577-581.

93. Intensive enteral feeding in advanced cirrhosis. Reversal of malnutrition without precipitation of hepatic encephalopathy Text. / C.P. Charlton, E. Buchanan, C.E. Holden et al. // Arch. Dis. Child.-1992.-Vol.67.-№5.-P.603-607.

94. Intrahepatic cholestasis with parenteral alimentation Text. / B.M. Rodgers, J.I. Hollenbeck, W.H. Donnelly, J.L. Talbert // Am. J. Surg.-1976.-Vol.l31.-№2.-P.149-155.

95. Keeffe, E.B. Liver transplantation in patients with severe obesity Text. / E.B. Keeffe, C. Gettys, C.O. Esquivel // Transplantation.-1994.-Vol.57.-P.309-311.

96. Kern, K.A. Cancer cachexia Text. / K.A. Kern, J.A. Norton // J. Parenter. Enteral. Nutr.-1988.-Vol.l2.-P.286-286.

97. Kinney, J.M. The application of indirect calorimetry to clinical studies Text. / J.M. Kinney // Assessment of Energy Metabolism in Health and Disease / ed. J.M. Kinney.-Columbus, O.H., Ross Laboratories, 1980.-P.42-48.

98. Kudsk, K.A. Nutrition in trauma Text. / K.A. Kudsk, J. Stone, G.F. Sheldon // Surg. Clin. North. Am.-1981.-Vol.61.-P.671-679.

99. Leucine metabolism in stable cirrhosis Text. / K.D. Mullen, S.C. Denne, A.J. McCullough et al. // Hepatology.-1986.-Vol.6.-№4.-P.622-630.

100. Levine, R.J. Tyrosine metabolism in patients with liver disease Text. / R.J. Levine, H.O. Conn // J. Clin. Invest.-1967.-Vol.46.-P.2012-2020.

101. Liver dysfunction and energy source: results of a randomized clinical trial Text. / C.E. Buchmiller, R.L. Kleiman-Wexler, K.S. Ephgrave et al. // J. Parenteral Enteral. Nutr.-1993.-Vol.l7.-№4.-P.301-306.

102. Liver phospholipidosis induced by parenteral nutrition: Histologic, histochemical, and ultrastructural investigations Text. / C. Degott, B. Messing, D. Moreau et al. // Gastroenterology.-1988.-Vol.95.-№l.-P.183-191.

103. Liver transplantation — energy expenditure, nitrogen loss, and substrate oxidation rate in the first two postoperative days Text. / B. Delafosse, J.L. Faure, Y. Bouffard et al. // Transplant. Proc.-1989.-Vol.21.-№l.-Pt.2.-P.2453-2454.

104. Malnutrition in cirrhotic patients: anthropometric measurements as a method of assessing nutritional status Text. / C. Loguercio, E. Sava, R. Marmo et al. // Br. J. Clin. Pract.-1990.-Vol.44.-№3.-98-101.

105. Management of septicaemia during long-term parenteral nutrition Text. / S. Page, G. Abel, M.D. Stringer, J.W. Puntis et al. // Int. J. Clin. Pract.-2000.-Vol.54.-№3.-P.147-150.

106. McCullough, A. Disordered energy and protein metabolism in liver disease Text. / A. McCullough, A.S. Tavill // Semin Liver Dis.-1991.-Vol. 11.-P.265-277.

107. Mears, E. Outcomes of continuous process improvement of a nutritional care program incorporating serum prealbumin measurements Text. / E. Mears // Nutrition.-1996.-Vol. 12 .-№7-8.-P.479-484.

108. Mechanism of insulin resistance associated with liver cirrhosis Text. / M.J. Muller, O. Willmann, A. Rieger et al. // Gastroenterology.-1992.-Vol.l02.-№6.-P.2033-2041.

109. Megyesi, C. Glucose tolerance and diabetes in chronic liver disease Text. / C. Megyesi, E. Samols, V. Marks // Lancet.-1967.-Vol.2.-P.1051-1056.

110. Moore, E.E. Benefits of immediate jejunostomy feeding after major abdominal trauma: A prospective randomized study Text. / E.E. Moore, T.N. Jones // J. Trauma.-1986.-Vol.26.-P.874-881.

111. Moore, E.E. Immediate enteral nutrition following multisystem trauma: A decade perspective Text. / E.E. Moore, F.A. Moore // J. Am. Coll. Nutr.-1991.-Vol.10.-P.633-648.

112. Muller, M.J. Metabolism of energy yielding substrates in patients with liver cirrhosis Text. / M.J. Muller, К. Boker, O. Selberg // Clin. Invest.-1994.-Vol.72.-P.568-579.

113. Munoz, S.J. Nutritional therapies in liver disease Text. / S.J. Munoz // Semin. Liver Dis.-1991 .-Vol. 11 .-P.278-291.

114. Nolan, J.P. The role of endotoxin in liver injury Text. / J.P. Nolan // Gastroenterology.-1975 .-Vol.69.-P. 1346-1356.

115. Nompleggi, D.J. Nutritional supplementation in chronic liver disease: An analytical review Text. / D.J. Nompleggi, H.L. Bonkovsky // Hepatology.-1994.-Vol.l9.-P.518-533.

116. Nutrition support of the adult liver transplant candidate Text. / E.P. Shronts, K.M. Teasley, S.L. Thoele, F.B. Cerra // J. Am. Diet. Assoc.-1987.-Vol.87.-P.441-451.

117. Nutrition support of the adult liver transplant candidate Text. / E.P. Shronts, K.M. Teasley, S.L. Thoele, F.B. Cerra // J. Am. Diet. Assoc.-1987.-Vol.87.-P.441-451.

118. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient Text. / G.L. Blackburn, B.R. Bistrain, B.S. Maini et al. // J. Parenter. Enteral. Nutr.-1977.-Vol.l.-№l.-P. 11-22.

119. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient Text. / G.L. Blackburn, B.R. Bistrian, B.S. Maini et al. // J. Parenter. Enteral Nutr.-1977.-Vol.l.-№l.-P.l 1-22.

120. Nutritional assessment. A comparison of clinical judgement and objective measurements Text. / J.P. Baker, A.S. Detsky, D.E. Wesson et al. // N. Engl. J. Med.-1982.-Vol.306.-№16.-P.969-972.

121. Nutritional support for liver transplantation: identifying caloric and protein requirements Text. / D.J. Plevak, S.R. DiCecco, R.H. Wiesner et al. // Mayo Clin. Proc.-1994.-Vol.69.-№3.-P.225-300.

122. Nutritional support in children with end-stage liver disease: a randomized crossover trial of a branched-chain amino acid supplement Text. / S.E. Chin, R.W. Shepherd, B.J. Thomas et al. //Am. J. Clin. Nutr.-1992-Vol.56.-№l.-P.158-163.

123. Nutritional support in clinical practice. Review of published data and recommendation for future research directions Text. / S. Klein, J. Kinney, K. Jeejeebhoy et al. //Am. J. Clin. Nutr.-1997.-Vol.66.-№3.-P.683-706.

124. Nutritional support in clinical practice: Review of published data and recommendation for future research directions Text. / S. Klein, J. Kinney, K. Jeejeeboy et al. //Am. J. Clin. Nutr.-1997.-Vol.66.-P.683-706.

125. Nutritional support in hospitals in the United Kingdom: national Surevey 1988 Text. / J. Payne-James, C. de Gara, G. Grimble et al. // Health Trends.-1990.-Vol.22.-№l.-P.9-13.

126. Nutritional support of the cancer patient Text. / D.E. Rivadeneira, D. Evoy, T.J. 3rd Fahey et al. // CA Cancer J. Clin.l998.-Vol.48.-№2.-P.69-80.

127. O'Keefe, S.J. Catabolic" loss of body protein after human liver transplantation Text. / S.J. O'Keefe, R. Williams, R.Y. Calne // B.M.J.-1980.-Vol.280.-P.l 107-1108.

128. Okita, M. Nutritional treatment of liver cirrhosis by branched-chain amino acid-enriched nutrient mixture Text. / M. Okita, A. Watanabe, H. Nagashima // J. Nutr. Sci Vitaminol.-1985.-Vol.31.-P.291-303.

129. Oral glucose tolerance test in liver recipients treated with FK 506 Text. / L. Mieles, S. Todo, J.J. Fung et al. // Transplant. Proc.-1990.-Vol.22.-P.41-43.

130. Owen, O. Regulation of energy and metabolism Text. / O. Owen // Nutrition and Metabolism in Patient Care / eds. J.M. Kinney, K.N. Jeejeebhoy, G.L. Hill, O.E. Owen.-Philadelphia: Saunders, 1988.-P.35-59.

131. Parenteral L-alanyl-L-glutamine improves 6-month outcome in critically ill patients Text. / C. Goeters, A. Wenn, N. Mertes et al. // Critical Care Medicine.-2002.-Vol.30.-P.2032-2037.

132. Parenteral nutrition with branched chain amino acids in hepatic encephalopathy: A metaanalysis Text. / C.D. Naylor, K. O'Rourke, A.S. Detsky, J.P. Baker et al. // Gastroenterology.-1989.-Vol.97.-P. 1033-1042.

133. Pathogenesis of glucose intolerance and diabetes mellitus in cirrhosis Text. / A.S. Petrides, C. Vogt, D. Schulze-Berge et al. // Hepatology.-1994.-Vol.l9.-№3.-P.616-627.

134. Patterson, B.H. Development of a model for selenite metabolism in humans Text. / B.H. Patterson, L.A. Zech // J. Nutr.-1992.-Vol.l22.-P.709-714.

135. Payne-James, J.J. Hepatobiliary dysfunction associated with total parenteral nutrition Text. / J.J. Payne-James, D.B. Silk // Dig. Dis.-1991.-Vol.9.-P.106-124.

136. Pentoxifylline and thalidomide fail to reduce hepatic steatosis during total parenteral nutrition and bowel rest in the rat Text. / A. Vromen, R.M. Spira, H. Bercovier et al. // J. Parenteral Enteral Nutr.-1997.-Vol.21.-P.233-234.

137. Perez, R. Managing nutrition problems in transplant patients Text. / R. Perez // Nutr. Clin. Pract.-1993.-Vol.8.-P.28-32.

138. Perioperative nutritional support in patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma Text. / S.T. Fan, C.M. Lo, E.C. Lai et al. // N. Engl. J. Med.-1994.-Vol.331 .-P. 1547-1552.

139. Petrides, A.S. Liver disease and diabetes mellitus Text. /A.S. Petrides // Diabetes Rev.-1994.-Vol.2.-P.2-18.

140. Piert, M. Computer-assisted infusion and nutrition planning in an intensive care burn unit Text. / M. Piert, D. Kistler, R. Hettich // Intensive Care Med.-1989,-Vol.l5.-№2.-P. 121-125.

141. Polymyxin В reduces cecal flora, TNF production and hepatic steatosis during total parenteral nutrition in the rat Text. /1. Pappo, H. Becovier, E.M. Berry, H.R. Freund et al. // J. Surg. Res.-1991.-Vol.51.-P.106-l 12.

142. Postoperative enteral versus parenteral nutrition: a randomized controlled trial Text. / R.H. Bower, M.A. Talamini, H.C. Sax et al. // Arch. Surg.-1986,-Vol.l21.-P.l 040-1045.

143. Postoperative glycyl-glutamine infusion reduces immunosuppression: partial prevention of the surgery induced decrease in FILA-DR expression on monocytes Text. / A. Spittler, T. Sautner, A. Gornikiewicz et al. // Clin. Nutr.-2001.-Vol.20.-№l.-P.37-42.

144. Postuma, R. Liver disease in infants receiving total parenteral nutrition Text. /R. Postuma, C.L. Trevenen//Pediatrics.-1979.-Vol.63.-P.l 10-115.

145. Pre- and postoperative immunonutrition in patients undergoing liver transplantation: a pilot study of safety and efficacy Text. / L.D. Plank, J.L. McCall, E J. Gane et al. // Clin. Nutr.-2005.-Vol.24.-№2.-P.288-296.

146. Prealbumin is the best nutritional predictor of survival in hemodialysis and peritoneal dialysis Text. / R. Sreedhara, M.M. Avram, M. Blanco et al. // Am. J. Kidney Dis.-1996.-Vol.28.-№6.-P.937-942.

147. Preisig, R. Biliary transport and cholestatic effects of aminoacids Text. / R. Preisig, O. Rennert // Gastroenterology.-1977.-Vol.73.-P. 12401248.

148. Preoperative total potential is not associated with mocosal atrophy or bacterial translocation in humans Text. / P.C. Sedman, J. MacFie, M.D. Palmer et al. //Br. J. Surg.-1995.-Vol.82.-№12.-P.1663-1667.

149. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery Text. / G.P. Buzby, J.L. Mullen, D.C. Matthews et al. // Am. J. Surg.-I980.-Vol.l39.-№1.-P. 160-167.

150. Relationship of resting energy expenditure with liver function and nutritional status in patients with alcoholic cirrhosis Text. / R. Pierrugues, P. Blanc, J.P. Daures, H. Michel // Nutrition.-1992.-Vol.8.-P.22-25.

151. Resting energy expenditure in patients with alcoholic hepatitis Text. / W.S. John, R. Phillips, L. Ott et al. // J. Parenter. Enteral. Nutr.-1989.-Vol.l3.-№2.-P.124-127.

152. Resting energy expenditure in patients with end-stage liver disease and in normal population Text. / R.L. Shanbhogue, B.R. Bistrian, R.L. Jenkins et al. // J. Parenter. Enteral. Nutr.-1987.-Vol.l l.-№3.-P.305-308.

153. Resting energy expenditure in patients with end-stage liver disease and in normal population Text. / R.L. Shanbhogue, B.R. Bistrian, R.L. Jenkins et al. // J. Parenter. Enteral. Nutr.-1987.-Vol.ll.-P.305-308.

154. Seeler, R.A. Jaundice in urinary tract infection in infancy Text. / R.A. Seeler, K. Hahn //Am. J. Dis. Child.-1969.-Vol.ll8.-P.553-558.

155. Sheldon, G.F. Hepatic dysfunction during hyperalimentation Text. / G.F. Sheldon, S.R. Peterson, R. Sander//Arch. Surg.-1978.-Vol.l 13.-P.504-508.

156. Shronts, E.P. Nutritional assessment of adults with end-stage hepatic failure Text. /Е. Shronts //Nutr. Clin. Pract.-1988.-Vol.3.-P.113-119.

157. Song, L.X. Glutamin dipeptide-supplemented pareneral nutrition in patients with colorectal cancer Text. / L.X. Song, X.H. Tu, Wang Lie, C.J. Li // Clinical Nutrition.-2004.-Vol.23 .-№l.-Suppl.-P.49-53.

158. Specific amino acids in the critically ill patient-exogenous glutamine/arginine: a common denominator? Text. / M.A. Vermeulen , M.C. van de Poll, G.C. Ligthart-Melis et al. // Crit. Care Med.-2007.-Vol.35.-№9.-P.568-576.

159. Steffee, W.P. The use of computers in nutrition support Text. / W.P. Steffe // Clinical nutrition.V.l.-Philadelphia, 1984.-P. 148-196.

160. Supply of pre- and probiotics reduces bacterial infection rates after liver transplantation-a randomized, double-blind trial Text. / N. Rayes, D. Seehofer, T. Theruvath et al. //Am. J. Transplant.-2005.-Vol.5.-№l.-P.125-130.

161. TEN versus TPN following major torso trauma reduced septic morbidity Text. / F.A. Moore, E.E. Moore, T.N. Jones et al. // J. Trauma.-1989.-Vol.29.-№7.-P.916-923.

162. The effect of normalisation of plasma amino acids on hepatic encephalopathy in man Text. / J.E. Fischer, H.M. Rosen, A.M. Ebeid et al. // Surgery.-1976.-Vol.80.-№1.-P.77-91.

163. The effect of nutritional status on length of stay and clinical outcomes following liver transplantation Text. / J.M. Hasse, A. Vacciana, A.B. Ebeigbe et al. // J. Am. Diet. Assoc.-1994.-Vol.94.-Suppl.-A.38.

164. The effects of steroid withdrawal on the lipoprotein profiles of cyclosporine-treated kidney and kidney-pancreas transplant recipients Text. / D.E. Hricik, M.R. Bartucci, J.T. Mayes, J.A. Schulak et al. // Transplantation.-1992.-Vol.54.-№5.-P.868-871.

165. The gut as a portal of entry for bacteremia. Role of protein malnutrition Text. / E.A. Deitch, J. Winterton, M. Li, R. Berg // Ann. Surg.-1987.-Vol.205.-P.681-692.

166. The plasma amino acids in patients with liver failure Text. / F.L. Iber, H. Rosen,S.M. Levenson, T.C. Chalmers // J. Lab. Clin. Med.-1957.-Vol.50.-№3.-P.417-425.

167. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group: Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients Text. // N. Engl. J. Med.-1991.-Vol.325.-P. 525-532.

168. Total parenteral nutrition and bowel rest modify the metabolic response to endotoxin in humans Text. / Y. Fong, M.A. Marano, A. Barber et al. // Ann. Surg.-1989.-Vol.210.-P.449-457.

169. Trace metals in liver disease Text. / C.J. McClain, L. Marsano, R.F. Burk, B. Bacon // Semin. Liver Dis.-1991.-Vol.ll.-№4.-P.321-339.

170. Transsection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices Text. / R.N. Pugh, I.M. Murray-Lyon, J.L. Dawson et al. // Br. J. Surg.-1973.-Vol.60.-№8.-P.646-649.

171. Trujillo, E.B. Nutritional assessment in the critically ill Text. / E.B. Trujillo, M.K. Robinson, D.O. Jacobs // Critical Care Nurse.-1999.-Vol. 19.-P.67-78.

172. Tube jejunostomy in liver transplant patients Text. / M.D. Pescovitz, P.L. Mehta, S.B. Leapman et al. // Surgery.-1995.-Vol.117.-№6.-P.642-647.

173. Tumor anorexia: Causes, assessment, treatment Text. / G. Ollenschlager, B. Viell, W. Thomas et al. // Recent Results Cancer Res.l991.-Vol.l21.-P.249-259.

174. Utili, R. Inhibition of Na+, K+-adenosinetriphosphate by endotoxin: a possible mechanism for endotoxin-induced cholestasis Text. / R. Utili, C.O. Abernathy, H.J. Zimmerman // J. Infect. Dis.-1977.-Vol.l36.-P.583-587.

175. Utilita e prospettive dell' informatica in chirurgia. (Applicazioni in nutrizione parenterale) Text. / M.C. De Salvo, J.A. Barcat, O.R. Koch et al. // Acta Chir. Ital.-1987.-Vol.43.-№5.-P.794-796.

176. Weir, J.B. New methods for calculating metabolic rate with special reference to protein metabolism Text. / J.B. Weir // J. Physiol.-1949-Vol.l09.-№l-2.-P.l-9.

177. Wischmeyer, P.E. Glutamine: role in critical illness and ongoing clinical trials Text. / P.E. Wischmeyer // Current Opinion in Gastroenterology.-2008.-Vol.24.-P.190-197.

178. Wong, P.W. Nutritional support in critically ill patients with cancer Text. / P.W. Wong, A. Enriquez, R. Barrera // Critical Care Clinics.-2001.-Vol.l7.-№ 3.-P.743-767.

179. Zakim, D. Metabolism of glucose and fat by the liver Text. / D. Zakim // Hepatology.-2nd ed.-Philadelphia: W.B. Saunders, 1990.-P.65-89.

180. Zaloga, G.P. What to consider when choosing enteral or parenteral nutrition: is the guideline still "if the gut works, use it? Text. / G.P. Zaloga, D.A. MacGregor// J. Crit. Ill.-1990.-Vol.5.-P.l 180-1200.