Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Нутритивная поддержка у больных с дыхательной недостаточностью

На правах рукописи

КУМАХОВА Альмира Хасанбиевна Нутрнтивнаи поддержка у больных с дыхательной недостаточностью

14.00.37 - анестезиология п реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□0348213Б

Москва - 2009

003482136

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова

Защита состоится « » _ 2009 г в_ часов на заседании

диссертационного совета Д 001.051.01 при Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН (107031, Москва, ул. Петровка, д.25, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН (Москва, ул. Петровка, д.25, стр.2).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

СВИРИДОВ Сергей Викторович

г

БОБРИНСКАЯ Ирина Георгиевна ШЕСТОГТАЛОВ Александр Ефимович

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Решетняк В.И.

Список сокращений.

АЧЛ - абсолютное число лимфоцитов

БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ВП - внегоспитальная пневмония

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИМТ - индекс массы тела

КЖСТ - кожно-жировая складка над трицепсом

МДА - малоновый диальдегид

НП - нутритивная поддержка

ОАА - общая антиоксидантная активность

ОВД-общий вариант диеты

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОМП - окружность мышц плеча

ОРНТ- отделение реанимации и интенсивной терапии

ПИГ-прогностический индекс гипотрофии

СВО - системно-воспалительный ответ

ТФ - трансферрин

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

ЭП - энтеральное питание .1

ЭПС - энтеральные питательные смеси

РЕУ| (ФЖЕЛ-1сск.) - объем форсированного выдоха за одну секунду РУС (ФЖЕЛ) - форсированная жизненная емкость легких УС (ЖЕЛ) - жизненная емкость легких

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Развитие белково-энергетической недостаточности (БЭН) является неотъемлемой составной частью формирования системно-воспалительного ответа (СВО) организма человека на повреждение, тяжелый инфекционный процесс, сопровождающийся тканевой деструкцией, сепсис и др. ( Костюченко

A.JT. и соавт, 1996,2001; Барановский А.Ю., 2000; Waelput W.et al., 2002; Луфт

B.М.,2003; Левит Д.А.,2006; , Barnoud Didier,2006; Салтапов А.И.,2008). В этой связи совершенно закономерно, что нутритивная поддержка (НП) как метод интенсивной терапии является таким же важнейшим методом лечения, как иммуиокорр екцня, антибактериальная, антиоксидантна я, гемореологическая терапия и т.д. Существенным достижением стало создание энтеральных питательных смесей (ЭПС) специального назначения, ориентированных на пациентов с заболеваниями печени, почек, сахарным диабетом, иммунодефицитом, туберкулезом, острыми и хроническими заболеваниями легких (Schwenk A., et al., 1988; Salas-Salvado J., 2005; Lugli A. K.et al., 2008; Шестопалов A.E. и соавт., 2008).

Существует много клинических ситуаций, требующих совершенствования методов нутритивной поддержки. В частности, это относится к проведению коррекции БЭН в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии у пациентов с тяжелой формой внегоспиталыюй пневмонии (ВП), при которой на фоне выраженной интоксикации и СВО существенно понижается их питательный статус, усугубляющий дыхательную недостаточность (Riquelme R.,1997). Усиленный расход белков мышц, как наиболее характерное проявление синдрома катаболизма, прежде всего влияет на сократительную способность дыхательных мышц, сначала снижая их тонус, а затем и силу сокращения, усиливая проявление острой дыхательной недостаточности (ОДН) (Rochester D.F., 1986; Celli B.R., 1989; Fulkerson W.J.,1996, Хорошилов И.E., 2000; Kiystofiak М., 2002; Gronberg А. 2005).

В результате тяжелых метаболических нарушений и связанной с ними питательной недостаточности повреждается структура легочной паренхимы, снижаются эластичность волокон легочной ткани и продукция сурфактанта, прогрессирует атрофия альвеолярной перегородки, увеличивается проницаемость легочного эпителия и др. (Bigatello L.M., 1996; Paiva, Sergio A.R. 2001; Хорошилов И.Е., 2004; Mallampalli M, 2004; Barnoud Didier, 2006; Шестопалов A.E.,2009). В этой связи своевременное устранение питательной недостаточности у больных позволит улучшить результаты лечения, снизить летальность, сократить период лечения в стационаре, способствовать ранней реабилитации, что определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с внегоспитальной пневмонией за счет коррекции белково-энергетической недостаточности методом сипинга энтеральной питательной смесью класса «Пульмо».

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Оценить исходный питательный статус у пациентов с внегосииталмиж пневмонией на момент госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии и выявить наиболее значимые маркеры белково-энергетической недостаточности на основе соматометрических измерений и биохимических исследований крови.

2. Изучить исходные показатели оксидантного статуса у больных с внегоспитальной пневмонией.

3. Оценить методом спирометрии исходные показатели функции внешнего дыхания у больных с внегоспитальной пневмонией. Изучить динамику показателей функции внешнего дыхания на этапах лечения у пациентов е внегоспитальной пневмонией, получавших различную нутритивную поддержку. Выявить взаимосвязь между показателями функции внешнего

дыхания и уровнем трансферрина в плазме крови у больных с внегоспиталыюй пневмонией.

4. Оценить эффективность сипинга энтералыюй питательной смесью класса «Пульмо», как дополнительного источника пластического материала и энергетического обеспечения в сочетании с адаптогеном трекрезаном у больных с внегоспитальной пневмонией, выявить преимущества и недостатки по сравнению со стандартным питанием.

5. Изучить динамику летальности у больных с внегоспитальной пневмонией с момента внедрения в схему лечения нутритивной поддержки смесью «Нутриэн Пульмо».

Научная новизиа.

Проведен анализ частоты развития белково-энергетичеекой недостаточности, иммунодефицита и активности антиоксидантной системы у больных при госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии по поводу острой дыхательной недостаточности, обусловленной внегоспитальной пневмонией. Показано, что на момент госпитализации у больных с внегоспитальной пневмонией первичные изменения нутритивного статуса обусловлены в большей степени снижением висцерального пула белка, чем соматического. Показатели альбумина, трансферрина и абсолютного числа лимфоцитов в плазме крови указывали на наличие легкой, средней, тяжелой питательной недостаточности соответственно у 85,4%, 79,3% и 100% обследованных пациентов, несмотря на небольшие сроки, прошедшие с момента заболевания.

Выявлено, что на момент госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии показатели малонового диальдегида и общей антиоксидантной активности не выходили за пределы нормальных величин, что свидетельствует о сохранении адаптационных резервов у больных с внегоспитальной пневмонией на момент госпитализации, не смотря на тяжесть состояния.

Практическая значимость.

Практическому здравоохранению предлагается новый подход по коррекции БЭН у больных с тяжелой внегоспитальной пневмонией на основе сипинга энтералышй питательной смесью класса «Пульмо» с учетом динамического контроля за антропометрическими, биохимическими маркерами питательного статуса и исследований функции внешнего дыхания.

Показано, что применение отечественного адаптогена трекрезана совместно с энтеральпой питательной смесью «Нутриэн Пульмо» на этапах иутритивной поддержки у больных с внегоспитальной пневмонией способствовало скорейшей нормализации показателя абсолютного числа лимфоцитов, косвенно характеризующего степень иммунодефицита.

Показано, что применение энтеральпой питательной смеси «Нутриэн Пульмо» в виде сипинга у больных с внегоспитальной пневмонией позволяет нормализовать основные показатели белкового обмена у больных на 5-7 дней раньше пациентов, у которых нутритивная поддержка проводилась в рамках общего варианта диеты. Особенно это выражено по темпам стабилизации в крови трансферрина и абсолютного числа лимфоцитов.

Исследования функции внешнего дыхания выявили тяжелую степень рестрикции у всех пациентов с внегоспитальной пневмонией на момент госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. При этом существенно были снижены значения жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости и объема форсированного выдоха за 1 секунду. Нутритивная поддержка энтеральпой питательной смесью класса «Пульмо» способствовала скорейшему восстановлению показателей функции внешнего дыхания. Выявлена высокая корреляция (г=0,95) между восстановлением уровня трансферрина в плазме крови и показателями функции внешнего дыхания.

Проведение энтерального питания (ЭП) у больных с внегоспитальной пневмонией в ОРИТ позволило уменьшить летальность на 7%.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Белково-эпергетическая недостаточность у больных с внегоспитальной пневмонией является одним из патогенетических факторов, поддерживающих дыхательную недостаточность.

2. У всех больных с внегоспитальной пневмонией целесообразно проведение нутритивной поддержки специализированными энтеральными питательными смесями класса "Пульмо".

3. Сипинг посредством энтералыгой питательной смеси "Нутриэп Пульмо" позволяет уменьшить степень выраженности белково-энергетической недостаточности, иммунодефицита, способствует скорейшему восстаггавлению показателей функции внешнего дыхания.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы

отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ №4 г. Москвы, используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии л/ф ГОУ В ПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: XI-ом конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание», 14 - 15 ноября 2007, г. Москва; на IX Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», Москва, 3-5 декабря 2007 г; 11-ом Всероссийском научно-методическом семинаре «Клиническая трансфузиология с позиций доказательной медицины» - 12-14 декабря , г. Сочи, 2007; Межобластной конференции "Проблемы клинического питания", 16 октября, 2008, г. Иваново; ХИ-ом конгрессе с международным участием "Парентеральное и энтеральное питание", 3-4 декабря, 2008, г. Москва.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка использованной литературы, который включает 202 источника, в том числе 130 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 12 диаграммами.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЙ

В основу работы положены • результаты лечения 95 больных с внегоспитальной пневмонией, пролеченных в ГКБ № 4 г. Москвы за период 2007-2009 гг.

Основные критерии включения пациентов в исследование:

• данные анамнеза о развитии внегоспитальной (домашней) пневмонии;

• наличие у пациентов характерной рентгенологической картины легких, указывающей на наличие пневмонии;

• наличие одышки, (частота дыхания > 24 в 1 мин), гипертермия > 38°С;

• наличие в анализах крови лейкоцитоза свыше 10x107л и лимфопении.

Все пациенты с ВП были госпитализированы в срочном порядке на 2-3

сутки от начала заболевания. Тяжесть состояния больных, выраженная ОДН диктовали необходимость первичной госпитализации в ОРИТ. Распределение пациентов с ВП по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с ВП по полу и возрасту (п= 95)

Возраст (лег) 20-30 31-40 41-50 51-59 60-70 >70 ИТОГО

Муж. 14 16 6 12 8 8 64

Жен. - 4 8 4 10 5 31

ВСЕГО 14 20 14 16 18 13 95

% 14,7 21,1 14,7 16,9 18,9 13,7 100%

Большую часть пациентов с ВП (67,4%) составили лица молодого и среднего возраста (от 20 до 59 лет); больные в возрасте от 60 до 78 лет - 32,6% от общего числа.

Помимо основного заболевания у пациентов был выявлен ряд сопутствующих заболеваний, которые на момент госпитализации в клинику находились в состоянии компенсации. У 26,3% больных среди сопутствующей патологии доминировали заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы в виде ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза. Данные заболевания выявлены преимущественно у лиц пожилого возраста. Среди мужчин в возрасте до 50 лет основным сопутствующим заболеванием был алкоголизм.

В таблице 2 представлена локализация ВП по данным рентгенологического исследования легких.

Таблица 2

Объем поражения легких по данным рентгенологического обследования

Диагноз Мужчины(%) Женщины (%)

Левосторонняя очаговая пневмония в нижнем доле. 6 (6,3%) 7 (7,4%)

Правосторонняя нпжнедолевая пневмония. 13 (13,7%) 13 (13,7%)

Двусторонняя нпжнедолевая пневмония 9 (9,5%) 11 (11,5%)

Правосторонняя очаговая пневмонпя в нижней доле 12 (12,6%) 13 (13,7%)

Правосторонняя очаговая пневмония в верхней доле 7 (7,4%) 4 (4,2%)

ИТОГО 47 (49.5%) 48 (50,5%)

Распределение больных на группы. Все пациенты в зависимости от метода НП были распределены на 2 группы.

Первую группу (контрольную) составили 30 пациентов с ВП, у которых в течение всего периода лечения в стационаре НП осуществлялась только в

рамках ОВД. Дополнительного питания посредством сипинга ЭПС класса «Пульмо» у данных пациентов не проводилось.

Во вторую группу (основную) вошли 65 пациентов с ВП, у которых НП проводилась комбинацией естественного питания и ЭПС специального назначения (ориентированной на больных с острыми и хроническими заболеваниями легких) - «Нутриэн Пульмо» (Нутритек, Россия). Энергетический вклад ЭПС класса «Пульмо» в суточный питательный рацион не превышал 600,0 - 1000,0 ккал/сут. Сипинг ЭПС осуществлялся равномерно в течение суток на протяжении до 3-х'недель лечения в клинике (до выписки из стационара). Также в схему лечения больных с ВП был включен адаптоген трекрезан в дозе 0,2 мг в сутки.

Чтобы сопоставить выраженность БЭН у больных с ВП на момент госпитализации с другими пациентами, находившимися на лечении в ОРИТ, проведено исследование исходного питательного статуса (на момент госпитализации в клинику) у 23 хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей. Данные пациенты составили третью группу исследования.

Отдельную, четвертую группу, составили 10 пациентов с ВП, которые также были госпитализированы в клинику, но не в ОРИТ, а в профильное терапевтическое отделение. По тяжести состояния им не требовалось лечение в условиях ОРИТ. У данных пациентов также но стандартной схеме выполнена оценка БЭЙ, а результаты обследования были сопоставлены с полученными данными клинико-лабораторного обследования пациентов основной и контрольной групп.

Оценка эффективности нутритквной поддержки

Были применены стандартные методы исследования питательного статуса на основе динамического контроля антропометрических и биохимических маркеров БЭН. Оценивались следующие антропометрические показатели: масса тела (в кг), рост (см), окружность плеча (ОП, см), толщина кожно-

жировой складки над трицепсом (КЖСТ, мм). По результатам вышеуказанных соматометрических измерений рассчитывались индекс массы тела (ИМТ) = фактическая МТ (кг) / квадрат длины тела (м). Показатель окружности мышц плеча (ОМП) = ОП (см) - 0,314 х КЖСТ (мм).

Биохимический мониторинг за проводимой НП осуществлялся на основе стандартных исследований и включал определение: общего белка (г/л), альбумина плазмы (г/л), трансферрина (г/л ) иммунотурбометрическим методом на аппарате «Perkin elmer» модель «Lambda 12 » ( США ) при лаборатории «XXI- век»), триглицеридов (ммоль/л); холестерина (ммоль/л); исследовались электролиты плазмы крови ( К+, Na+) на аппарате «ABL-800» (Radiometr, Дания); ежедневно оценивался клинический анализ крови -гемоглобин (г/л), гематокрит (%), число лейкоцитов, АЧЛ и др. Величину малонового диальдегида (МДА) и общей антиоксидантной активности (ОАА) определяли методом калориметрии. На основе результатов антропометрических измерений и биохимических исследований крови у пациентов в послеоперационном периоде рассчитывали прогностический иидекс гипотрофии (ПИГ) по следующей формуле (Хорошилов И.Е, 2004):

ГТИГ (%) = 140 - 1,5 А - ОП - КЖСТ,

где А - альбумин крови, г/л; ОП - окружность плеча, см.; КЖСТ - толщина кожно-жировой складки над трицепсом, мм. Критерии оценки: 0 - 20% -эйтрофия; 21- 30% - минимальный риск ПИГ; 31 - 40% - средний риск; > 40% - высокий риск

У всех пациентов в динамике исследовались параметры функции внешнего дыхания: ЖЕЛ (л), ФЖЕЛ (л) и ФЖЕЛ-1сек. (л).

Этапы исследования. 1-й этап (исходный) — через 6-8 ч после госпитализации в ОРИТ;

П-он этап - на 5-е сутки лечения;

Ш-нн этап - на 10-е сутки с момента лечения;

I V-ii этап-на 21-е сутки с момента лечения.

Статистическая обработка. Полученные результаты статистически обработаны на персональном компьютере с использованием общепринятых математико-статистических методов расчета основных характеристик выборочных распределений (среднее арифметическое (М), стандартное отклонение ) с использованием среды Windows ХР и пакета компьютерных программ «Statislica 7.0». Среднегрупповые показатели сравнивали нспараметричсским методом с помощью U-критерия Манна-Уитни. Статистическую оценку результатов проводили путем сравнения показателей на различные сутки наблюдения непараметрическим методом с использованием критерия Вилкоксона. Для характеристики зависимостей между отдельными параметрами определяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г). Статистически значимыми считали показатели при вероятности ошибки р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

По материалам ОРИТ ГКБ №4 г. Москвы, где выполнено настоящее исследование, пациенты с ВП за период 2004-2008 гг. составляли 3,2% - 4,5% от всех пролеченных в ОРИТ больных за год.

Подавляющее число пациентов с ВП, вошедшие в группы исследования, поступили в стационар на фоне развернутой картины СВО. Типичными проявлениями интоксикации являлись гипертермия свыше 38°С, лейкоцитоз, снижение уровня НЬ и др. Ожидаемая летальность по SAPS была в пределах 14,5% (таблица 3).

Таблица 3

Среднее значение SAPS, уровня гемоглобина и лейкоцитов у больных с BI1 на момент госпитализации

Показатель Лейкоциты х Ю'/л (п=95) SAPS (баллы) (п=80) НЬ, г/л (п=95)

Среднее значение 16,4 ±4,7 10,2 ± 1,5 110,3 ±22,4

С момента заболевания и до госпитализации в ОРИТ у заболевших ВП проходило от 2-х до 3-х дней. Как показали наши исследования, за этот период времени у большинства больных формируется БЭН, но информативность соматометрических и биохимических маркеров оценки БЭН на начальных этапах обследования может быть различной.

1. Оценка исходного нутритивного статуса у больных с ВП по данным антропометрических и биохимических исследовании.

Таблица 4

Показатели антропометрии у больных с ВП на момент госпитализации

Показатель Норма Средние значения

ОМП, см

мужчины (п=64) 25,7 - 23 24,3±1,8

женщины (п=31) 23-21 21,6±2,9

ЮКСТ, мм

мужчины (п=64) 10,5-9,5 11,7±2,1

женщины (п-31) 14,5-13 13,2±2,2

ОП, см

мужчины (п=64) 29-26 27,3±1,8

женщины (п=31) 28-25 26,4±3,2

Исходные соматометрические показатели у больных с ВП больше указывали на избыточное питание людей (табл. 5).

Таблица 5

Значение ИМТ у больных с ВП при госпитализации (п=95)

Показатель Нормальные значения (энтрофнп) Повышенное питание Ожирение I степени Ожирение И степени

ИМТ, кг/м2 20,0-25,9 26,0-27,9 28,0- 30,9 31,0-35,9

Всего в % 20,7% 16,3% 30,4% 32,6%

Значения ИМТ у 16,3% пациентов соответствовал повышенному питанию, у 30,4% - ожирению I степени, у 32,6% - ожирению II степени и только у 20,7% -пациентов с ВП определялась эйтрофия.

Аналогичные результаты были получены и при измерении других антропометрических показателей, результаты исследования которых представлено в таблице 4.

Ключевое значение при оценке БЭН у больных с ВП имеет исследование величин общего белка, альбумина, трансферрина (ТФ) и абсолютного числа лимфоцитов. В таблице 6 представлены средние значения общего белка, уровня альбумина и ТФ у больных с ВП при поступлении в клинику, из которой следует, что показатели ТФ (норма: 2,0 - 3,6 г/л) и альбумина были ниже нормальных значений.

Таблица 6

Исходные величины общего белка, ТФ н альбумина у пациентов с ВП

Показатель Общий белок, г/л, (п=95) Альбумин, г/л, (П= 72) Трансферрин, г/л, ( п= 65)

Средние значения 70,9 ± 8,2 27,5 ±5,3 1,6 ± 0,4

У 79,5% больных с ВП уровень общего белка соответствовал норме, у 20.5% пациентов величина общего белка соответствовала легкой степени недостаточности питания. Нормальные величины альбумина были выявлены

I

только у 14,6% пациентов, а средняя и тяжелая степень недостаточности по показателям альбумина в плазме крови в сумме выявлена у 61,4% больных.

Результаты исследования в плазме крови ТФ представлено в таблице 7. По нашим данным тяжелая степень БЭН по показателю ТФ выявлена у 57,9% больных.

Трансферрпн в сыворотке кровп при различной степени БЭН (п=65)

Показатель Нормальные значения Степень недостаточности питания

легкая средняя Тяжелая

Трансферрин, г/л 2,0-3,6 <2,0-1,8 1,7-1,6 <1,6

% от общего числа 20,7 16,6% 4,8% 57,9%

Одним из простых, но в тоже время надежных показателей при оценке БЭН у больных считается измерение АЧЛ, по величине которого можно судить о супрессии иммунной системы. Результаты исследований представлены в таблице 8.

Таблица 8

АЧЛ при различной степени недостаточности питания (п=95)

Показатель Нормальные значения Степень недостаточности питания

легкая средняя тяжелая

АЧЛ, х10'/л. > 1,8 1,8-1,5 1,4-0,9 <0,9

% от общего числа - - 47,6% 52,4%

Исследования показали, что средние значения АЧЛ в плазме крови у больных с ВП на момент госпитализации в клинику составили, в среднем, 0,78 ± 0,2x10' /л. Мы не выявили нормальных значений АЧЛ ни у одного пациента с ВП, поступивших для лечения в ОРИТ.

Таким образом, среди биохимических методов исследования БЭН, которые были применены нами на начальном этапе обследования у больных с ВП, наиболее информативными следует признать измерение альбумина, ТФ и АЧЛ в плазме крови.

В последнее время большое значение при оценке состояния питания у пациентов отводится такому расчетному показателю, как прогностический индекс гипотрофии. Так гипотрофия П-ой и Ш-ей степени в сумме присутствовала у 52,7% больных с ВП (табл. 9)

16

Распределение больных но значению показателя ПИГ (п=95)

пиг,% 0-20% 21-30% 31-40% > 40%

Интерпретация Эйтрофия Гипотрофия I степени Гипотрофия II степени Гипотрофия III степени

Всего, в % 22,8 24,5 35,7 17

Чтобы определить целесообразность проведения НП методом сипинга у больных с ВП посредством ЭПС класса «Пульмо», как дополнительного питания, мы сравнили исходный нутритивный статус между пациентами с ВП и хирургическими больными с обширными гнойными ранами мягких тканей , у которых с первых суток лечения в ОРИТ применялоась НП методом сипинга гиперкалорическими ЭПС.

Таблица 10

Сравнительная оценка показателен БЭН у пациентов основной группы, контрольной , Ш-еп и IV-он группы на момент госпитализации

Показатели БЭН Значения показателен в группах исследования

Пациенты с ВП в ОРИТ (I гр + II гр) Пациенты с ГРМТ, п=23, (Ш-я группа) Пациенты IV-oii группы (п=10)

Общий белок, г/л Трансферрнн, г/л АЧЛ, х 109/л Альбумин, г/л 70,9 ± 8.2 1,6 ±0,4 0,7 ±0,2* 27,5 ±5,3* 64.1 ±7,2 1,3 ±0,2** 0,9 ± 0,3 36,1 ±4,7 73,1 ±5,2 2.2 ±0,3 1.3 ±0,2 40,1 ±4,9

* - р < 0,05 между пациентами ( I гр + II гр) и IV-ой группой; ** - р < 0,05 между пациентами Ш-ей и IV-ой группой.

Результаты исследования показали, что степень снижения ТФ, альбумина и АЛЛ у больных с ВП была аналогичной хирургическим больным: схожей была выраженность СВО, уровень лейкоцитоза и величина SAPS. В таблице 10 в сравнительном аспекте представлены данные биохимических показателей у пациентов с ВП, госпитализированных в ОРИТ и у пациентов IV-ой группы.

Достоверных различий по уровню в плазме крови общего белка между группами выявлено не было. Значения ТФ были ниже у больных с ВП, госпитализированных в ОРИТ, но статистически достоверных различий не выявлено. Это указывает на то, что и у пациентов 1У-ой группы также формируется БЭН. Достоверные различия касались только величин АЧЛ (р=0,03) и альбумина (р=0.04).

Исследование уровня малонового диальдегида (МДА) и общей антиоксидантной активности (ОАА) на момент госпитализации больных с ВП в клинику не выявило у подавляющего большинства из них отклонений МДА и ОАА от нормы. Их значения были равны соответственно 3,7±0,5 мкмоль/л и 1,4±0,14 ммоль/л.

2. Результаты исследовании у пациентов контрольной группы.

Стандартное питание в объеме ОВД позволяет в определенной степени удерживать показатели БЭН на должных величинах на протяжении лечения.

Таблица 11

Динамика показателей белкового обмена и электролитов у пациентов контрольной группы на этапах исследования (п = 30)

Параметры Значения показателен на этапах исследования

I этап (исходи.) II этап (5 сутки) III этап (10-е сут.) IV этап (21-е сут.)

Общий белок,г/л 75,0 ± 8,1 74,2 ± 7,7 69,2 ± 5,8 79,4 ±5,6

Альбумин, г/л 32,1 ± 5,5 32,0 ± 5,0 32,3 ± 2,4 38,0 ± 2,3

Трансферрин, г/л 1,4 ± 0,4 1,8 ±0,2 1,9 ±0,3* 2,7 ± 0,7*

Гемоглобин, г/л 116,0 ± 14,0 119,0 ±10,4 127,0 ± 8, 9 124,6 ± 12,0*

АЧЛ, х 10%. 0,8 ± 0,3 0,9 ± 0,2 1,2 ±0,1 1,3 ±0,1*

Холестерин, ммоль/л 3,2 ± 0,8 2,7 ± 1,2 3,9 ± 1,2 3,4±0,8

Триглицериды, г/л 1,8 ± 0,3 1,7 ± 0,4 1,9 ± 0,3 1,7 ±0,4

Ыа, ммоль/л 134,5 ±3,1 138,1 ± 2,8* 140,2 ± 1,7* 137,3 ±1,9*

К, ммоль/л 4,0 ± 0,7 4,2 ± 0,6 4,3 ± 0,4 4Д ± 0,9

*- р < 0,05 по сравнению с исходными значениями

Нами не выявлено достоверных изменений соматометрических показателей в течение ближайших 10-ти дней лечения больных с ВП в стационаре за исключением ИМТ, величина которого уменьшилась с 29,1 ±3,5 кг/м2 до 27,7±3,1 кг/м2 (р=0,02). Значения общего белка у пациентов контрольной группы на фоне ОВД были устойчивыми на протяжении всего периода исследования (табл. 11). Мы не выявили достоверных различий уровня альбумина между 1-м и 1У-м этапами исследования, хотя явная тенденция к повышению абсолютных значений альбумина прослеживалась (р=0,08). Наиболее значимым оказался факт выявления достоверных различий в уровне ТФ к 10-м суткам лечения. В тоже время следует отметить, что у 85% пациентов с ВП значения ТФ к Ш-му этапу лечения достигли только своей нижней границы физиологической нормы. У всех больных данной группы значения АЧЛ были существенно ниже нормы на протяжении всего периода лечения в стационаре. Достоверные различия по величинам АЧЛ зарегистрированы к 4-му этапу исследования (к 21-м суткам), но были существенно ниже физиологической нормы - 1,3 ±0Дх109/л.

Большое клиническое значение на этапах лечения больных с ВП играет динамический контроль показателей ФВД (табл. 12).

Таблица 12

Динамика спирометрических показателей у пациентов контрольной группы на этапах исследования (п= 25)

Параметры * Значения показателен на этапах исследования

I этап (исходи.) 11 этап (5-е сутки) III этап (10-е сут.) IV этап (21-е сут.)

УС (ЖЕЛ), л. 1,1 ± 0,3 1,3 ±0,4 1,8 ±0,1* 1,98 ± 0,04*

КУС (ФЖЕЛ), % от должного 35,0 ± 10,0 39,1 ± 10,5 63,1 ±6,6* 67,0 ± 5,4*

РЕУ1(ФЖЕЛ-1 сек.), %. 35,0 ± 10,1 39,1 ± 10,1 64,2 ±4,0* 63,4 ±4,1*

*- р < 0,05 по сравнению с исходными значениями.

Нами отмечено, что достоверные изменения показателей ФВД у больных с ВП в контрольной группе наступали к 10-м суткам лечения (табл.12), когда ЖЕЛ повысилась на 39% . Значения ФЖЕЛ увеличились на 44,5%, ФЖЕЛ-1сек. - на 45,4%. Прослеживалась корреляция между снижением параметров ФВД и выраженностью снижения уровня ТФ в плазме крови. По мерс нормализации величины ТФ в плазме крови больных с ВП показатели функции внешнего дыхания возвращались к норме. Корреляция значений уровня ТФ и ЖЕЛ (г=0,88), ТФ и ФЖЕЛ (1=0,8), ТФ и ФЖЕЛ-1сек. (г=0,75).

3. Результаты исследований у пациентов основной группы

У всех пациентов основной группы на этапах лечения ВП дополнительно к естественному питанию была применена по методике сипинга ЭПС «Нутриэн Пульмо» (Нутритек, Россия). Мы не выявили достоверных различий в динамике соматометрических показателей по сравнению с контрольной группой. Также не было выявлено достоверных различий по динамике показателей общего белка. Средние значения данного показателя достоверно не отличались от величин в контрольной группе. Несколько иные данные были получены при оценке динамики альбумина. Нами отмечено, что на фоне дополнительного питания ЭПС «Нутриэн Пульмо» величина альбумина в плазме крови поэтапно увеличивалась против исходных величин соответственно на 26,7% (2-ой этап), 50,6% (3-й этап) и 46,0% (4-й этап). Такой динамики альбумина в плазме крови у пациентов контрольной группы не прослеживалось. Напомним, что у них достоверное повышение альбумина в плазме крови наблюдалось только к 4-му этапу исследования, т.е. к 21-му дню лечения. Более выраженные результаты, отражающие динамику БЭН в основной группе больных, были получены при анализе уровня ТФ. Отмечено, что ко 2-му этапу значения ТФ были достоверно выше исходных - 2,2 ± 0,2 г/л против 1,5 ± 0,4 г/л, что на 46,6% выше. Именно на этом этапе средние значения ТФ в плазме крови в основной группе были достоверно выше, чем в контрольной.

Сравнительная оценка показателен белкового обмена н АЧЛ у пациентов _основной и контрольной групп_

ПОКАЗАТЕЛИ Этап Значение показателей в группах на этапах исследования

Основная группа Контрольная группа

(п=65) (п=30)

Общий белок, г/л I 70,7 ±8,1 75,0 ± 8,1

II 72,9 ±9,5 74,2 ± 7,7

Ш 74,0 ± 5,0 69,2 ± 5,8

IV 79,1 ±5,1 79,4 ± 5,6

Альбумин, г/л I 26,7 ± 4,0 32,1 ±5,5

II 34,1 ±4,0 32,0 ± 5,0

III 40.2 ± 4,2* 32,3 ± 2,4

IV 39,0 ±2,6* 38,0 ±2,3*

Трансферрин, г/л I 1,5 ±0,4 1,7 ±0,3

II 2,2 ±0,2** 1,7 ±0,2

III 2,6 ±0,3* 2,5 ±0,3*

IV 2,9 ± 0,4* 2,7 ± 0,4*

Нв, г/л I 120 ± 12,7 116,0 ± 14,0

II 103 ± 11,8 119,0 ± 10,4

III 120 ± 14,6 127,0 ±8, 9

IV 127 ± 11,4 124,6 ± 12,0*

АЧЛ, хЮ'/л.' I 0,8 ± 0,2 0,8 ±0,3

II 1,1 ±0,4 0,9 ±0,2

III 1,6 ±0,2 ** 1,2 ±0,1

IV 1,4 ±0,1 1,3 ±0,1*

*- р < 0,05 по сравнению с первым этапом; ** - р < 0,05 между основной и контрольной группой на данном этапе.

Таким образом, стабилизация уровня ТФ в плазме крови у больных с ВП, получавших специальную НП посредством ЭПС «Нутриэн Пульмо», наступала

на 5 дней раньше, чем у пациентов, у которых применялся ОВД. Аналогичная тенденция прослеживалась при анализе A4JI. Отмечено, что стабилизация A4JI у пациентов основной группы наступала на 10-е сутки лечения, когда у пациентов контрольной группы значения АЧЛ сохранялись ниже физиологических значений и на момент выписки из стационара (табл. 13). Данный феномен мы связываем с сочетанным применением ЭПС "Нутриэн Пульмо" и адаптогена трекрезана, иимуномодулирующие свойства которого доказаны и изучены, как в эксперименте на животных, так и в клинике (Расулов М.М.. 2006,2007; Исмаилова 3.3., Свиридов C.B., 2006).

Проведение сипинга ЭПС «Нутриэн Пульмо» способствовало более раннему повышению значений ФЖЕЛ и ФЖЕЛ-1сек. (табл. 14).

Таблица 14

Динамика спирометрических показателей у пациентов основной группы на этапах исследования (п= 55)

Значение показателей на этапах исследования

Параметры I этап II этап III этап IV этап

(исходи. (5-е суткн ) (10-е сут.) (21-е сут.)

VC (ЖЕЛ), л. 1,4 ±0,4 1,5 ±0,4 1,9 ±0,1 2,1 ±0,1*

FVC (ФЖЕЛ), % от должного 44,3 ± 10,4 53,7 ±8,3 72,1 ±4,5* 72,0 ± 2,7*

РЕУ1(ФЖЕЛ-1сек.),% 41,1 ± 14,5 57,3 ± 6,4 68,5 ± 7,0* 67,0 ± 7,4*

*- р < 0,05 по сравнению с исходными значениями.

Если у пациентов контрольной группы значения ФЖЕЛ превышали исходные значения ко 2-му этапу на 11,7%, то у больных с ВП, составивших основную группу, показатели ФЖЕЛ на 2-ом этапе превышали исходные значения на 21,2%. При этом средние значения ФЖЕЛ-1сек. у пациентов основной группы были выше, чем в контрольной группе - 53,7 ± 8,3% против 39,1 ± 10,5%. Выявлена высокая прямая корреляционная зависимость между повышением

уровня ТФ и ЖЕЛ (г=0,93), между ТФ и ФЖЕЛ (г=0,95), между ТФ и ФЖЕЛ-1сек. ( г=0,82 ).

Клинические исследования показали хорошую переносимость ЭПС «Нутриэн Пульмо» при приеме рег об у больных с ВП. Так хорошая и отличная переносимость выявлена у 92,4 % пациентов, плохая переносимость отмечена у 7,6% больных (табл.15).

Мы проанализировали летальность среди пациентов с ВП. Результаты показали, что с момента внедрения в практику ОРИТ ГКБ №4 г. Москвы (в 2007 г) сипинга ЭПС «Нутриэн Пульмо» смертность среди больных с ВП снизилась до 12-16,6% с 21-24%.

Таблица 15

Переносимость ЭПС «Нутриэн Пульмо» у пациентов с ВП (п=95)

Количество баллов в сумме Итоговая оценка переносимости ЭПС % больных

0 баллов Отличная переносимость ЭПС 34,9

1-2 балла Хорошая переносимость ЭПС 57,5

3-4 балла Плохая переносимость ЭПС 7,6

5-6 баллов Очень плохая переносимость ЭПС —

ВЫВОДЫ

1. Большинство больных с внегоспиталыюй пневмонией поступают в клинику на фоне белково-энергетической недостаточности. Прогностический индекс гипотрофии указывает на наличие гипотрофии I - III степени у 77,2% больных, гипоальбуминемия выявлена у 85,4% пациентов с внегоспитальной пневмонией, уровень трансферрина в плазме крови менее 2 г/л отмечался в 79,3% клинических наблюдениях и у 100% пациентов с внегоспитальной пневмонией выявлялась лимфопения. Показатели антропометрии на начальных этапах лечения не отражают тяжесть развития белково-энергетической недостаточности.

2. Исследование малонового диальдегида и общей антиоксидантной активности не выявило исходных изменений, что указывало на сохранение адаптационных резервов у больных с внегоспиталыюй пневмонией. Значения малонового диальдегида составило 3,7±0,5 мкмоль/л, общей антиоксидантной активности - 1,4±0,14 ммоль/л.

3. У всех пациентов отмечены изменения функции внешнего дыхания по рестриктивному типу. Выявлена высокая корреляция (г=0,95) между динамикой восстановления уровня трансферрина в плазме крови и увеличением показателей жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха за первую секунду. Нормализация параметров функции внешнего дыхания у пациентов основной группы

происходила на 5-7 дней раньше, чем у пациентов контрольной группы.

(

4. Применение адаптогена трекрезана совместно с энтеральной питательной смесыо «Нутриэн Пульмо» позволило добиться стабилизации абсолютного числа лимфоцитов в более ранние сроки по сравнению с контрольной группой. Значение абсолютного числа лимфоцитов у больных основной группы к моменту выписки из стационара составило 1,6±0,2х109/л, в контрольной группе - 1,2±0,1х 10%, к 5-м суткам лечения уровень трансферрина в плазме крови больных основной группы был в 1,5 раза выше, чем в контрольной. Переносимость питательной смеси «Нутриэн Пульмо» при ежедневном приеме в виде сипинга на протяжении 14-21 дней у 34,9% больных с внегоспитальной пневмонией оценивалась как отличная, у 57,5% пациентов как хорошая.

5. Нутритивная поддержка, проводимая у больных с внегоспитальной пневмонией на основе комбинации общего варианта диеты и сипинга энтеральной питательной смеси «Нутриэн Пульмо», позволила снизить летальность пациентов с внегоспиталыюй пневмонией в отделении реанимации, интенсивной терапии по сравнению с результатами 2005 года на 7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных с внегоспитапьной пневмонией, поступающих в отделение реанимации и интенсивной терапии, необходимо оценивать исходную белково-энергетическую недостаточность с учетом информативности биохимических и антропометрических маркеров. Несмотря на то, что соматометрические показатели исходно могут больше указывать на избыточный вес у пациентов, их измерение еженедельно в течение всего периода лечения больных с внегоспиталыюй пневмонией в клинике целесообразно. Обязательным является измерение в плазме крови уровня альбумина, трансферрина и абсолютного числа лимфоцитов.

2. Целесообразно в течение первых 10 дней лечения ежедневно осуществлять контроль за функцией внешнего дыхания. С учетом того, что выявлена высокая корреляция между показателями жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха за первую секунду с одной стороны и уровнем трансферрина в плазме крови с другой, значения функции внешнего дыхания могут также рассматриваться как критерии устранения белково-энергетической недостаточности.

3. Сипинг энтеральной питательной смеси «Нутриэн Пульмо» является безопасным и эффективным методом устранения белково-энергетической недостаточности у пациентов с тяжелой внегоспитальной пневмонией. Рекомендуем применять энтеральную питательную смесь «Нутриэн Пульмо» per os в объеме 800,0 - 1000,0 мл/сут с равномерным почасовым приемом. Энтеральная питательная смесь перед приемом должна быть подогрета до 37°С.

4. Если пациенты с внегоспитальной пневмонией первично не госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии, их лечение по тяжести состояния может проводиться в условиях терапевтического отделения. Следует оценить питательный статус и предложить элементы дополнительного питания посредством энтеральной питательной смеси класса «Пульмо». Как показали наши исследования у данного контингента больных с

впегоспитальной пневмонией также возможно снижение уровня трансферрина в плазме крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кумахова А. X., Шварцев А.О., Свиридов C.B. Оценка трофологического статуса у больных с острой внебольничной пневмонией. //Материалы VII-ой научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» В.Новгород. 2007, С. 4748.

2. Кумахова А.Х., Шварцев А.О., Свиридов C.B., Ванюшина И.А., Бакушин B.C. Белково-энергетическая недостаточность у больных с впегоспитальной пневмонией.//Новости анестезиологии и реаниматологии, 2007 №3.- С. 113114.

3. Свиридов C.B., Шодиев И.А., Исмаилова 3.3.. Кумахова А.Х., Ванюшина И.А., Федоров C.B., Шварцев А.О. Сиппинг, как способ коррекции белково-энергетической недостаточности у пациентов в ОРИТ. //Анестезиология и реаниматология, 2008 №4. - С. 35-37.

4. Кумахова А.Х., Свиридов C.B., Шварцев А.О. Белково-энергетическая недостаточность у больных с впегоспитальной пневмонией и способ ее коррекции. //Сборник научных работ объединенной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры общей хирургии педиатрического факультета РГМУ, 4 февраля 2008, М., ГОУ ВГТО РГМУ Росздрава, 2008 - С. 124-130.

5. Кумахова А.Х. Оценка белково-энергетической недостаточности у больных с впегоспитальной пневмонией.//Российский медицинский журнал, 2009 № 5,- С. 29-32.

Актуальность проблемы. Развитие белково-энергетической недостаточности (БЭН) является неотъемлемой составной частью формирования системно-воспалительной реакции (СВР) организма человека в ответ на повреждение, тяжелый инфекционный процесс, сопровождающийся тканевой деструкцией, сепсис и др. [6, 25, 26, 31, 55, 56, 57, 83, 194]. В этой связи совершенно закономерно, что нутритивная поддержка (НП), как метод интенсивной терапии (ИТ) является таким же важнейшим компонентом лечения, как иммунокоррекция антибактериальная терапия, антиоксидантная, гемореологическая терапия и т.д.

Существенным достижением стало создание энтеральных питательных смесей (ЭПС) специального назначения, ориентированных на пациентов с заболеваниями печени, почек, сахарным диабетом, иммунодефицитом, туберкулезом, острыми и хроническими заболеваниями легких [52, 145, 170, 188].

Существует много клинических ситуаций, требующих совершенствования методов НП. В частности, это относится к проведению в условиях ОРИТ коррекции БЭН у пациентов с тяжелой формой внегоспитальной пневмонии (ВП), при которой на фоне выраженной интоксикации и СВР существенно понижается их питательный статус, усугубляющий дыхательную недостаточность [164]. Усиленный расход белков мышц, как наиболее характерное проявление синдрома катаболизма, прежде всего, влияет на сократительную способность дыхательных мышц, сначала снижая их тонус, а затем и силу сокращения, усиливая проявления острой дыхательной недостаточности (ОДН) [98,128, 140, 168].

Прямая зависимость между статусом питания и функциональным состоянием системы дыхания обуславливает частое развитие дыхательной недостаточности (ДН) при критических состояниях любой этиологии.

Ожидаемая БЭН при тяжелой форме ВП приводит к ДН, а у части больных с ВП присутствуют все характерные признаки острого повреждения легких [64, 122].

В результате тяжелых метаболических нарушений и связанной с ними питательной недостаточности, повреждается структура легочной паренхимы, снижается эластичность волокон легочной ткани, продукция сурфактанта, прогрессирует атрофия альвеолярной перегородки, увеличивается проницаемость легочного эпителия и др. [88, 136, 149, 176]. В этой связи своевременное устранение у больных питательной недостаточности позволит улучшить результаты лечения в стационаре, снизить летальность, способствовать ранней реабилитации, что определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с внегоспитальной пневмонией за счет коррекции белково-энергетической недостаточности методом сипинга энтеральными питательными смесями класса «Пульмо».

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Оценить исходный питательный статус у пациентов с внегоспитальной пневмонией на момент госпитализации в ОРИТ и выявить наиболее значимые маркеры белково-энергетической недостаточности на основе соматометрических измерений и биохимических исследований крови.

2. Изучить исходные показатели оксидантного статуса у больных с внегоспитальной пневмонией.

3. Оценить методом спирометрии исходные показатели функции внешнего дыхания у больных с внегоспитальной пневмонией. Изучить динамику показателей жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха за первую секунду на этапах лечения у пациентов с внегоспиталыюй пневмонией, получавших различную нутритивную поддержку. Выявить взаимосвязь между показателями функции внешнего дыхания и уровнем трансферрина в плазме крови у больных с внегоспитальной пневмонией.

4. Оценить эффективность сипинга энтеральной питательной смесью класса «Пульмо», как дополнительного источника пластического материала и энергетического обеспечения в сочетании с адаптогеном трекрезаном у больных с внегоспитальной пневмонией, выявить преимущества и недостатки по сравнению со стандартным питанием.

5. Изучить динамику летальности у больных с внегоспитальной пневмонией с момента внедрения в схему лечения нутритивной поддержки смесью «Нутриэн Пульмо».

Научная новизна.

Проведен анализ частоты развития БЭН, иммунодефицита и активности антиоксидантной системы у больных на момент госпитализации в ОРИТ по поводу ОДН, обусловленной ВП. Показано, что на момент госпитализации у больных с ВП первичные изменения нутритивного статуса обусловлены, в большей степени, снижением висцерального пула белка, чем соматического. Показатели альбумина, трансферрина и абсолютного числа лимфоцитов в плазме крови указывают на наличие легкой-средней-тяжелой питательной недостаточности соответственно у 85,4%, 79,3% и 100% обследованных пациентов, несмотря на небольшие сроки, прошедшие с момента заболевания.

На момент госпитализации в ОРИТ показатели малонового диальдегида и общей антиоксидантной активности не выходили за пределы нормальных величин, что свидетельствует о сохранении адаптационных резервов у больных с ВП на момент госпитализации, несмотря на тяжесть состояния.

Показано, что применение отечественного адаптогена трекрезана совместно с ЭПС «Нутриэн Пульмо» на этапах НП у больных с ВП, составивших основную группу, способствовало скорейшей нормализации показателей АЧЛ, отражающих состояние иммунологического статуса.

Показано, что применение ЭПС «Нутриэн Пульмо» в виде сипинга у больных с ВП позволяет нормализовать основные показатели белкового обмена у больных с ВП на 5-7 дней раньше пациентов, у которых НП проводилась в рамках общего варианта диеты (ОВД). Особенно это выражено по темпам стабилизации в крови трансферрина и АЧЛ.

Исследования функции внешнего дыхания выявили тяжелую степень рестрикции у всех пациентов с ВП на момент госпитализации в ОРИТ. При этом существенно были снижены значения жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за 1 секунду. Нутритивная поддержка ЭПС класса «Пульмо» способствовало скорейшему восстановлению показателей ФВД. Выявлена высокая корреляция (г = 0,95) между восстановлением уровня трансферрина в плазме крови и БУС, УС, БЕУь

Практическая значимость.

Практическому здравоохранению предлагается новый подход по коррекции белково-энергетической недостаточности у больных с тяжелой внегоспитальной пневмонией на основе сипинга энтеральной питательной смесью класса «Пульмо» с учетом динамического контроля за антропометрическими, биохимическими маркерами питательного статуса и исследований функции внешнего дыхания.

Раннее назначение энтеральной питательной смеси «Нутриэн Пульмо» методом сипинга способствует более раннему восстановлению уровня трансферрина и альбумина в плазме крови, что позволяет на 5-6 дней раньше нормализовать показатели функции внешнего дыхания и газового гомеостаза.

Проведение энтерального питания у больных с внегоспитальной пневмонией в ОРИТ позволило уменьшить летальность данного контингента больных на 5-7%.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ №4 г. Москвы, используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: XI-ом конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание», 14 - 15 ноября 2007, г. Москва; на IX Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», Москва, 3-5 декабря 2007 г; П-ом Всероссийском научно-методическом семинаре «Клиническая трансфузиология с позиций доказательной медицины» - 12-14 декабря, г. Сочи, 2007; Межобластной конференции "Проблемы клинического питания", 16 октября, 2008, г. Иваново; ХП-ом конгрессе с международным участием "Парентеральное и энтеральное питание", 3-4 декабря, 2008, г. Москва.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

выводы

1. Большинство больных с внегоспитальной пневмонией поступают в клинику на фоне белково-энергетической недостаточности. Прогностический индекс гипотрофии указывает на наличие гипотрофии I—III степени у 77,2% больных, гипоальбуминемия выявлена у 85,4% пациентов с внегоспитальной пневмонией, уровень трансферрина в плазме крови менее 2 г/л отмечался в 79,3% клинических наблюдений и у 100% пациентов с ВП выявлялась лимфопения. Показатели антропометрии на начальных этапах лечения не отражают тяжесть развития белково-энергетической недостаточности.

2. Исследование малонового диальдегида и общей антиоксидантной активности не выявило исходных изменений, что указывало на сохранение адаптационных резервов у больных с внегоспитальной пневмонией. Значения малонового диальдегида составило 3,7±0,5 мкмоль/л, общей антиоксидантной активности 1,4±0,14 ммоль/л.

3. У всех пациентов отмечены изменения функции внешнего дыхания по рестриктивному типу. Выявлена высокая корркляция (г=0,95) между динамикой восстановления уровня трансферрина в плазме крови и увеличением показателей жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха за первую секунду. Нормализация параметров функции внешнего дыхания у пациентов основной группы происходила на 5-7 дней раньше, чем у пациентов контрольной группы.

4. Применение адаптогена трекрезана совместно с энтеральной питательной смесью позволило добиться стабилизации абсолютного числа лимфоцитов в более ранние сроки по сравнению с контрольной группой. Значение абсолютного числа лимфоцитов у больных основной группы, к моменту выписки из стационара, составило 1,6±0,2><109/л, в контрольной группе -1,2±0,1х109/л, к 5-м суткам лечения уровень трансферрина в плазме крови больных основной группы был в 1,5 раза выше, чем в контрольной. Переносимость питательной смеси «Нутриэн Пульмо» при ежедневном пероралыюм приеме в течение 14-21 дней у 34,9% больных оценивалась, как отличная, у 57,5% пациентов с внегоспитальной пневмонией, как хорошая. 5. Нутритивная поддержка, проводимая у больных с внегоспитальной пневмонией на основе комбинации общего варианта диеты и сипинга энтеральной питательной смеси «Нутриэн Пульмо» позволила снизить летальность пациентов с внегоспитальной пневмонией в отделении реанимации, интенсивной терапии с 2007 года на 7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных с ВП, поступающих в ОРИТ необходимо оценить исходную БЭН с учетом информативности биохимических и антропометрических маркеров. Несмотря на то, что соматометрические показатели исходно могут больше указывать на избыточный вес у пациентов, их измерение еженедельно в течение всего периода лечения больных с ВП в клинике целесообразно. Обязательным является измерение в плазме крови уровня альбумина, трансферрина и A4JI.

2. Целесообразно в течение первых 10 дней лечения ежедневно осуществлять контроль за ФВД. С учетом того, что выявлена высокая корреляция между показателями жизненной емкости легких (VC), форсированной жизненной емкости легких (FVC) и объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (FEVi) с одной стороны и уровнем трансферрина в плазме крови с другой. Значения ФВД могут также рассматриваться как критерии устранения БЭН.

3. Сипинг ЭПС «Нутриэн Пульмо» является безопасным и эффективным методом устранения БЭН у пациентов с тяжелой ВП. Рекомендуем применять ЭПС «Нутриэн Пульмо» per os в объеме 800,0 - 1000,0 мл/сут. с равномерным почасовым приемом. ЭПС перед приемом должна быть подогрета до 37°С.

4. Если пациенты с ВП первично не госпитализируется в ОРИТ, их лечение по тяжести состояния может проводиться в условиях терапевтического отделения. Следует оценить питательный статус и предложить элементы дополнительного питания ЭПС класса «Пульмо». Как показали наши исследования у данного контингента больных с ВП также возможно снижение уровня ТФ в плазме крови.