Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Нозокомиальные инфекции в отделении интенсивной терапии хирургического профиля

Нозокомиальные инфекции представляют собой серьезную проблему в отделениях интенсивной терапии всего мира. Частота развития инфекционных осложнений, по данным различных исследователей, варьирует от 5,7 до 59,4% [100, 216]. Только по официальным отечественным данным [26], в 1997 году зарегистрировано 56 тысяч больных с нозокомиальными инфекциями, хотя предполагаемое их число значительно выше.

Развитие нозокомиальных инфекционных осложнений в отделениях интенсивной терапии ведет к существенному увеличению сроков пребыв а-ния пациентов в ОРИТ и, следовательно, к повышению затрат на лечение. Таким образом, нозокомиальные инфекции являются не только клинической, но и экономической проблемой.

Несмотря на развитие интенсивной терапии, атрибутивная летальность при госпитальньгс инфекционных осложнениях в ОРИТ остается на высоком уровне, по данным различных авторов [119, 117] достигая 44,0%, в различных типах ОРИТ. Возникновение инфекционного осложнения у пациента ОРИТ повышает риск летального исхода почти в 4 раза [119]. Кроме того, неадекватная стартовая антимикробная терапия инфекции увеличивает риск неблагоприятного исхода более чем в 4 раза [147]. Это обусловливает неослабевающий интерес специалистов к данной проблеме.

Правильный выбор антимикробных препаратов для лечения нозокомиальных инфекций осложняете

Во всем мире проводятся крупные многоцептровые исследования, посвященные вопросам этиологии нозокомиальных инфекций, антибиотикоре-зистентности госпитальных штаммов микроорганизмов. Преобладающими патогенами в ОРИТ являются коагулазонегативные стафилококки (CoNS), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa , Entercococcus spp., a Candida spp. [195, 196, 197, 198, 167]. Наибольшее внимание исследователей сфокусировано на метициллинрезистентных стафилококках (MRSA), ванкомицин-резистентных энтерококках (VRE), микроорганизмах семейства Enterobacte-riaceae, продуцирующих р-лактамазы расширенного спектра действия (ESBL), мультирезистентных штаммах Pseudomonas aeruginosa, флуконазол-резистентных штаммах Candida spp: Инфекции, вызванные устойчивыми штаммами, приводят к росту затрат на лечение и высокой летальности в случае назначения неадекватной терапии. Следует отметить, что данные о микробиологической структуре и антибиотикорезистентности нозокомиальных патогенов, полученные в крупных многоцентровых исследованиях, нельзя в достаточной мере использовать при планировании антимикробной терапии в условиях конкретного учреждения. Отделения интенсивной терапии хирургического профиля в России обладают рядом отличительных особенностей: преобладание экстренных больных, дефицит персонала и материально-технического обеспечения, устаревшая аппаратура, широкое применение антибиотиков и др. Проблема нозокомиалыюй инфекции в российских ОРИТ хирургического профиля также имеет следующие специфические черты:

1. несовершенная эпидемиологическая статистика - отсутствие полноценных данных о частоте развития и нозологической структуре инфекционных осложнений у пациентов ОРИТ хирургического профиля.

2. отсутствие динамической информация о антибиотикорезистентности возбудителей госпитальных инфекций. Нет двустороннего взаимодействия между микробиологами и клиницистами, во многих лечебных учреждениях нет возможности проведения постоянного наблюдения за микробной структурой и уровнем антибиотикорезистентно-сти возбудителей госпитальных инфекций.

3. отсутствует единая политика и тактика применения антимикробных препаратов для лечения госпитальных инфекций. Не разработаны четкие рекомендации по антимикробной терапии нозокомиальных инфекций у пациентов ОРИТ хирургического профиля.

Распространение резистентных штаммов микроорганизмов и их специфика в каждом конкретном ОРИТ диктует необходимость постоянного локального микробиологического мониторинга, который обеспечивает получение необходимой информации об этиологии нозокомиальной инфекции и ан-тибиотикорезистентности "проблемных" возбудителей. Без достоверных данных микробиологического мониторинга невозможно создание эффективных схем антимикробной терапии нозокомиальных инфекций в ОРИТ.

Необходимость решения этих вопросов и послужила поводом к выполнению настоящей работы, а также определила ее цель и задачи.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является изучение нозологической и микробиологической структуры нозокомиальных инфекций в отделении интенсивной терапии хирургического профиля и разработка на основании этих данных эффективной программы антибактериальной терапии.

Для достижения были поставлены следующие задачи:

1. Установить частоту развития и нозологическую структуру нозокомиальных инфекций в ОРИТ.

2. Изучить микробиологическую структуру нозокомиальных инфекционных осложнений в ОРИТ.

3. С помощью интегральных шкал (APACHE II, SOFA) дать объективную клиническую и прогностическую характеристику нозокомиальных инфекционных процессов.

4. Оценить эффективность различных режимов антибактериальной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной клинической практике определена частота развития и нозологическая структура внутрибольничных инфекционных осложнений в отделении интенсивной терапии хирургического профиля, установлены факторы риска летального исхода у данной категории больных.

Определены возбудители нозокомиальных инфекционных осложнений в ОРИТ хирургического профиля и их антибиотикочувствительность.

Оценена эффективность различных режимов антимикробной терапии и на основании этих данных разработана оптимальная программа лечения госпитальных инфекционных осложнений в ОРИТ. 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлены наиболее значимые в плане проведения микробиологического мониторинга и уровня антибиотикочувствительности возбудители госпитальных инфекционных осложнений в отделении интенсивной терапии хирургического профиля.

На основании клинических и микробиологических наблюдений даны практические рекомендации по тактике применения антибактериальных препаратов на этапах эмпирической и этиотропной антимикробной терапии. Для эмпирической терапии нозокомиальной инфекции целесообразно использовать режимы с максимальной эффективностью: карбапенемы в режиме монотерапии или в комбинации с гликопептидами при выделении MRSA, цефа-лоспорины IV поколения в комбинации с амикацином, фторхинолоны в комбинации с амикацином и метронидазолом. Учитывая низкую эффективность, нельзя рекомендовать для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций, следующие препараты: амино-, карбокси-, уреидо- пенициллины, цефалоспо-рины I—II поколений, цефалоспорины III поколения, не обладающие антиси-негнойной активностью, линкозамиды и гентамицин.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Предложенные схемы антимикробной терапии нозокомиальных инфекций применяют в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета, в отделении реанимации и интенсивной терапии хирургического корпуса Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы. Основные положения работы используют для последипломного обучения врачей на курсе анестезиологии и реаниматологии ФУВ при кафедре факультетской хирургии РГМУ, а также при подготовке аспирантов и ординаторов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОМИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Нозокомиальная пневмония, интраабдомннальные инфекционные осложнения и инфекции мягких тканей являются наиболее частыми нозологическими формами инфекционных осложнений у хирургических больных в ОРИТ. Нозокомиальные инфекции значительно увеличивают продолжительность лечения и летальность больных в ОРИТ.

2. Факторами риска летального исхода у пациентов с инфекционными осложнениями являются: возраст > 65 лет, тяжесть состояния больного более 20 баллов по шкале APACHE II; выраженность полиорганной недостаточности по шкале SOFA >7 баллов, развитие тяжелого сепсиса и септического шока, неадекватная эмпирическая антибактериальная терапия.

3. В спектре возбудителей нозокомиальных инфекций преобладает мульти-резистентная грамотрицательная флора.

4. Для терапии госпитальных инфекционных осложнений целесообразно применять использовать режимы с максимальной эффективностью: кар-бапенемы в режиме монотерапии, цефалоспорины IV поколения в комбинации с амикацином, фторхинолоны в комбинации с амикацином и мет-ронидазолом. В случае микробиологически подтвержденной грамположи-тельной инфекции, любая из схем терапии должна быть дополнена ванко-мицином или линезолидом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на: IV Всероссийская научно-практическая конференция РАСХИ "Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит" (Москва, 2005 г.). 25th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine (ISICEM) (Brussels, 2005). Симпозиуме "Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) - роль анестезиолога-реаниматолога в решении проблем хирургической инфекции" VI Сессия МНОАР (Голицино, 2005 г.). V Сессии МНОАР, Секция «Инфекция и сепсис в анестезиологииреаниматологии» (Голицино, 2004 г.). . Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2004 г.) Международном конгрессе "Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение" (Москва, 2004 г.). Конгрессе анестезиологов-реаниматологов ЦФО "Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии" (Москва, 2003 г.). . Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии-реаниматологии, антимикробной химиотерапии и курсом хирургической флебологии ФУВ, лабораториями ангиологии, внутрисердечных и контрастных методов исследования РГМУ, академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, хирургических, анестезиологического и реанимационного отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пи-рогова.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает ссылки на 46 отечественных и 184 иностранных источника. В работе содержится 69 таблиц.

выводы

1. Частота развития иозокомиальиых инфекционных осложнений у пациентов ОРИТ хирургического профиля составляет 10,8%.

2. Наиболее частыми нозологическими формами инфекционных осложнений являются нозокомиальная пневмония (49,2% - 1-е место в структуре но-зокомиальных осложнений в ОРИТ), интраабдоминальные инфекционные осложнения (27,9% - 2-е место в структуре нозокомиальных инфекций) и инфекции мягких тканей (11,5% - 3-е место). При этом в 44% случаев инфекционные осложнения носят сочетанный характер.

3. Инфекционные осложнения значительно увеличивают продолжительность лечения больных в ОРИТ (15,02±12,52 сут., для пациентов с нозоко-миальными инфекциями, по сравнению с 4,09±2,97 сут., для пациентов без инфекционных осложнений, р<0,001).

4. Возникновение инфекционных осложнений существенно повышает летальность больных: у больных без инфекционных осложнений она составила 7,2%, при развитии нозокомиальных инфекций — 46% .

5. Факторами риска летального исхода у пациентов с инфекционными осложнениями, развившимися в ОРИТ, являются: возраст > 65 лет, тяжесть состояния больного более 20 баллов по шкале APACHE II; выраженность полиорганной недостаточности по шкале SOFA >7 баллов, развитие тяжелого сепсиса и септического шока, неадекватная эмпирическая антибактериальная терапия.

6. В спектре возбудителей нозокомиальных инфекций преобладает грамот-рицательная флора (60,4% выделенных штаммов), грамположительная флора ответственна за развитие нозокомиальной инфекции в 36,4%; грибы рода Candida были выделены в 3,2% случаев.

7. Наиболее частыми возбудителями госпитальных инфекций являются: S.aureus (20%), A. baumannii (18%), P. aeruginosa (14,4%). Частота микст-инфекции составила 23,4 %.

8. Возбудители нозокомиальных инфекций обладают высокой устойчивостью ко многим применяемым в клинической практике антибактериальным препаратам. Штаммы S.aureus, более 90% штаммов которого были метицил-лин/оксациллин резистентными, устойчивы ко всем бета-лактамам, аминог-ликозидам и фторхинолонам I и II поколения. Грамотрицательные возбудители оказались высорезистентными к амино-, карбокси-, уреидо- пеницилли-нам, цефалоспоринам I-II, цефалоспоринам III поколения, не обладающим антипсевдомонадной активностью, ципрофлоксацину и гентамицину. Эти препараты нельзя рекомендовать для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций.

9. Для терапии госпитальных инфекционных осложнений целесообразно применять антибактериальные препараты с доказанной эффективностью: карбапенемы, цефалоспорины IV поколения в комбинации с амикацином, цефоперазон/сульбактам, фторхинолоны (левофлоксацин, пефлоксацин, оф-локсацин) в комбинации с амикацином и метронидазолом. В случае микробиологически подтвержденной грамположительной инфекции, любая из схем терапии должна быть дополнена ванкомицином или линезолидом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Своевременная диагностика госпитальных инфекционных осложнений у хирургических больных в ОРИТ, требует полноценного динамического кли-нико-лабораторного контроля, включая оценку симптомов системной воспалительной реакции и адекватный микробиологический мониторинг. Идеологической основой ведения больных является так называемый принцип "септической настороженности".

2. Высокая распространенность мультирезистентных возбудителей подчеркивает значимость проведения в ОРИТ динамического микробиологического мониторинга.

3. Для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций целесообразно использовать режимы с максимальной эффективностью: карбапенемы в режиме монотерапии или в комбинации с гликопептидами при выделении грам-положительных микроорганизмов, цефалоспорины IV поколения в комбинации с амикацином, фторхинолоны в комбинации с амикацином и метронида-золом.

4. Учитывая данные микробиологических исследований и анализа клинической и бактериологической эффективности, нельзя рекомендовать для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций следующие препараты: амино-, карбокси-, уреидо- пенициллины, цефалоспорины I-II поколений, цефалоспорины III поколения, не обладающие антипсевдомонадной активностью, линкозамиды и гентамицин.

5. После получения данных микробиологического исследования целесообразно модифицировать стартовую терапию, с учетом вида и чувствительности выделенного возбудителя. При этом данные микробиологического исследования могут служить основанием для изменения режима антибактериальной терапии только с учетом клинической эффективности проводимой терапии.