Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Новые подходы к обследованию детей и подростков, состоящих на учете противотуберкулезных диспансеров

од

На правах рукописи

' " 'У

ШЕПЕЛЕВА ЛАРИСА ПЕТРОВНА

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ОБСЛЕДОВАНИЮ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, СОСТОЯЩИХ НА УЧЕТЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ДИСПАНСЕРОВ

(14.00. 26 - фтизиатрия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -1997

Диссертация выполнена в детском диспансерном отделении Якутского научно-практического объединения «Фтизиатрия»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Аксенова

Научный консультант:

кандидат медицинских наук А.П.Иванова .

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Л.Кучеров,

доктор медицинских наук, профессор В.И.Овчинников

Ведущее учреждение - Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН.

Защита состоится г. в '^часов ,

на заседании специализированного Совета при Российском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии МЗ РФ. Адрес института: 103030, г. Москва, ул. Достоевского, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИИФ МЗ РФ. Автореферат разослан , 1997 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

И.П.Соловьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЬ!

Туберкулез органов дыхания у детей и подростков отличается клиническим полиморфизмом, проявляющимся в развитии форм заболевания - от малых с бессимптомным течением до обширных с деструктивными изменениями в легких с выраженной клинической картиной. При этом по мнению ряда авторов (Аксенова В.А., 1993; Довгалюк И.Ф. с соавт.,1994; Фирсова В.А., 1994; Овсянкина Е.С.,1995; Митинская Л.А., 1995) основными критериями возникновения различных форм туберкулеза являются возраст больного и сроки выявления заболевания. Существующий общепризнанный комплекс методов кли-нико-рентгенологического обследования при выявлении и в процессе лечения не имеет принципиального различия от возраста, распространенности процесса и, характера течения заболевания. Всем больным согласно методическим указаниям МЗ РФ независимо от формы туберкулеза проводится полный комплекс клинико-рентгенологического обследования при выявлении и в дальнейшем каждые 3 месяца до перевода больного в группу неактивного туберкулеза. Однако, изменившиеся в современных условиях социально-экономические и экологические параметры обосновывают необходимость поиска иных методов и' подходов к клинико-рентгенологическому обследованию детей и подростков как при выявлении, так и в процессе наблюдения за болезнью.

В новых эпидемиологических условиях создалась необходимость не только ранней диагностики больных активными формами туберкулеза, но и своевременного выявления лиц с «повышенным риском» заболевания, к которым относятся впервые инфицированные, лица из контактов с больными туберкулезом, лица с рентгенологически опре-

делаемыми следами перенесенной туберкулезной инфекции (Максимова Н.М.,1983; Скляров С.Д., Езерский Р.Ф., 1988; Козлова А.В. с соавт., 1990; Ганиев К.Г. ссоавт.,1992; Севостьянова ТА, 1994; Мейснер А.Ф:, 1996; Poweil К.Е. et al., 1984; Nevicka Е., .1985; Gundall D.B.,1987).

Критерием эффективности диспансерного наблюдения детей и подростков в IV, VI и III группах диспансерного учета является отсутствие заболеваемости туберкулезом и его рецидива. Несмотря на единые общепризнанные критерии эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий, состав и характеристики данных групп диспансерного учета довольно различны, что требует так же как и у больных определенного подхода к клинико-рентгенологическому обследованию в каждой группе в отдельности.

Одним из основных методов диагностики локальных форм туберкулеза органов дыхания у детей и подростков, наблюдения за динамикой процесса является рентгенологическое исследование. К основным факторам снижающим значимость рентгенологических исследований относится значительная доза лучевой нагрузки. Это особенно важно в практике детской диагностики по причине высокой чувствительности организма ребенка к действию ионизирующего излучения (Бонд В.И. и др., 1971; Усольцев В.И., Целиков Н.В., 1992; Отавицкий Р.В. и соавт.,1993). Это обстоятельство определяет необходимость тщательного контроля за лучевыми нагрузками при выполнении, рентгенологических исследований.

Вышеизложенное определяло актуальность исследования, посвященного разработке новых подходов к обследованию детей и подростков, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, в процессе наблюдения и лечения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Повышение эффективности наблюдения за детьми и подростками с различными проявлениями туберкулезной инфекции путем разработки новых подходов к клинико-рентгенологическому обследованию в группах диспансерного учета по туберкулезу.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучение информативности существующей методики клинико-рентгенологического обследования больных с активным туберкулезом;

2. Оценка целесообразности существующей методики клинико-рентгенологического обследования «групп риска» по заболеванию туберкулезом;

3. Выявление основных .параметров клинико-рентгенологического обследования, влияющих на эффективность наблюдения за больным в процессе лечения;

4. Разработка и обоснование дифференцированной схемы клинико-рентгенологического обследования детей и подростков, состоящих на учете в I, III, IV и VI группах диспансерного учета по туберкулезу.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основе оценки информативности основных методов клинико-рентгенологического обследования, определения их оптимального объема и периодичности разработана и научно обоснована дифференцированная схема обследования детей и подростков, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, в зависимости от возраста, распространенности процесса и характера течения заболевания. •

з

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Внедрение дифференцированного подхода к обследованию детей и подростков позволяет повысить эффективность наблюдения за контингентом диспансерного учета по туберкулезу, снизить объем рентгенологического обследования, лучевую нагрузку на больного и финансовые расходы.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ '

Результаты работы внедрены в детском диспансерном и детско-подростковом отделениях НПО «Фтизиатрия», детской противотуберкулезной больнице (г. Якутск), детском туберкулезном санатории (г. Якутск).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на юбилейной научно-практической конференции фтизиатров Сибири (Якутск, 1995), на заседаниях республиканского общества фтизиатров и рентгенологов (Якутск, 1995, 1996), на Ученом Совете НПО «Фтизиатрия» (1997), на 111 Российской научно-практической конференции фтизиопедиатров (Москва, 1997).

По теме опубликовано 2 печатных работы, 2 приняты в печать.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Основными факторами влияющими на результаты клинико-рентгенологического обследования и динамику в процессе лечения являются возраст больного, распространенность процесса и особенности течения заболевания.

2. Дети и подростки угрожаемые по туберкулезу требуют дифференцированного подхода к обследованию с учетом наибольшего риска по заболеванию. При первичном инфицировании туберкулезом необ-

ходимо более углубленное клинико-рентгенологическое обследование только при постановке на учет. Дети из туберкулезного контакта или с остаточными посттуберкулезными изменениями нуждаются в динамическом наблюдении с учетом результатов туберкулинодиагностики.

3. Основными факторами снижающими значимость рентгенологических исследований являются доза лучевой нагрузки и уменьшение информативности повторных обследований при проведении их с периодичностью, регламентированной существующими методическими рекомендациями МЗ РФ. Внедрение дифференцированной схемы позволяет сократить объем рентгенологических обследований у детей, больных активным туберкулезом на 26-30%, из группы риска - на 40%.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 151 страницах машинописи, иллюстрирована 27 таблицами, 7 диаграммами и 6 рисунками. Библиографический указатель включает 193 публикаций, из них 151 отечественных и 42 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами исследовано 2 группы детей и подростков:

I. Дети и подростки с активными формами туберкулеза органов дыхания (I группа диспансерного учета) - 229 человек.

II. Дети и подростки из «группы риска» по заболеванию туберкуле-збм и его рецидивам - 21090 человек.

Всего: 21319 детей и подростков.

Для изучения информативности методов клинико-рентгенологического исследования больных туберкулезом в процессе

их стационарного лечения нами проведено наблюдение за 229 детьми и подростками, находившимися на стационарном лечении в детской туберкулезной больнице г.Якутска, в детско-подростковом отделении НПО «Фтизиатрия» и детском туберкулезном санатории № 2. Все больные с активным туберкулезом разделены на 3 подгруппы исследования:

I подгруппа - 41 ребенок раннего возраста (от 0 до 3 лет);

II подгруппа - 100 детей дошкольного и школьного возраста (от 4 до 14 лет);

III подгруппа - 88 подростков (от 15 до 17 лет).

Всем больным было проведено тщательное обследование с использованием данных анамнеза, клинических, лабораторных и рентгенологических методов исследования. При изучении анамнеза особое внимание обращали на сведения о вакцинации БЦЖ, контакт с туберкулезным больным, развитие ребенка, перенесенные в детстве заболевания, характер начала заболевания, сроки его выявления, эффективность специфической химиопрофилактики.

При клиническом осмотре особое внимание уделяли степени выраженности интоксикации и наличию местных прививочных знаков. У всех больных оценивали данные периферической крови и мочи. Проводили анализ мокроты на выявление микобактерий туберкулеза методом люминесцентной микроскопии и посева, а при отсутствии мокроты использовали мазок из зева или отделяемое бронхов после раздражающих ингаляций. Рентгеновское исследование детей и подростков включало прежде всего рентгенографию грудной клетки в стандартных проекциях и томографию в прямой и боковой проекциях.

Проведенный ретроспективный анализ 3604 рентгеновских снимков детей и подростков I группы исследования позволил нам условно разделить их по характеру информативности на четыре группы:

б

1. Снимки, позволяющие установить форму, распространенность туберкулезного процесса;

2. Снимки, уточняющие локализацию процесса и его фазу;

3. Снимки, отражающие динамику специфического процесса;

4. Снимки, не дающие новой информации по сравнению с уже имевшимися данными.

Заключение о «включении» каждого из рентгенологических снимков в ту или иную «группу информативности» принималось на основании независимой экспертизы двумя врачами-рентгенологами; в случае расхождения оценок решение принималось коллегиально.

Степень лучевой нагрузки на детей и подростков определялась при производстве стандартных, наиболее часто повторяемых рентгеновских методов исследования - рентгенографии и томографии органов грудной клетки. При подсчете лучевых нагрузок, получаемых при рентгенологических исследованиях, придерживались приказа МЗ СССР №129 от 29 марта 1990 г. «Об упорядочении рентгенологических исследований», .где прилагается таблица ориентировочных значений эффективных эквивалентных доз.

Для оценки эффективности существующей частоты клинико-рентгенологического обследования в «группах риска» ( I! группа исследования) нами проведено наблюдение за детьми и подростками, состоявшими на учете в противотуберкулезном диспансере Республики Саха (Якутия) за три года. Все дети и подростки из «групп риска» были разделены на три подгруппы исследования:

I подгруппа - дети и подростки с «виражом» чувствительности к туберкулину (14111 человек), наблюдавшиеся по VIА группе диспансерного учета;

II подгруппа - дети и подростки, имеющие контакт с больным с туберкулезом, наблюдавшиеся по IV группе диспансерного учета (5901 человек);

til подгруппа - дети и подростки с остаточными посттуберкулезными изменениями в органах дыхания, наблюдавшиеся по III группе диспансерного учета (1078 человек).

При анализе сведений о детях и подростках из I подгруппы исследования важное внимание уделялось:

- динамике чувствительности к туберкулину во время наблюдения по VI а группе диспансерного учета, с этой целью проведен анализ амбулаторных карт 1000 детей и подростков, наблюдавшихся в диспансере в течение года и получивших полный курс химиопрофилакти-ки;

- изучению причин заболевания туберкулезом детей и подростков из VI а группы , для этого проведен анализ заболевания туберкулезом 30 детей во время их наблюдения по VI а группе;

- объему и информативности рентгенологического исследования в процессе диспансерного наблюдения.

При анализе II подгруппы, детей и подростков из контакта с больным туберкулезом основное внимание уделялось характеру контакта, причинам и времени инфицирования, частоте заболеваемости в IV группе диспансерного учета, объему клинико-рентгенологического обследования в процессе наблюдения на диспансерном учете.

Нами проведен углубленный анализ 200 детей и подростков (III подгруппа исследования), состоявших по 111 А группе диспансерного учета, включающий изучение анамнестических данных, сведений о вакцинации, туберкулинодиагностике, наличии контакта, клинико-рентгенологического обследования, причин формирования данной группы, сроков наблюдения на диспансерном учете.

Для оценки наибольшей информативности результатов клинико-рентгенологического обследования проведено сопоставление и между подгруппами исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки эффективности клинико-рентгенологического обследования при выявлении и в процессе наблюдения за больными активным туберкулезом все показатели изучались отдельно по трем возрастным группам. При этом акцент делали на форму туберкулеза, фазу и распространенность процесса и характер обратного развития заболевания.

В I группе исследования изучены клинико-рентгенологические проявления туберкулеза у 41 ребенка в раннем детском возрасте. Для них оказался характерным туберкулез органов дыхания с преобладанием форм с выраженными клиническими проявлениями и осложненным течением (29,3%). Ведущей клинической формой туберкулеза у детей раннего возраста является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (95,1%), протекающий чаще по типу инфильтративного или опухолевидного, реже в виде малой формы (19,5 %), что соответствует данным литературы (Чугаев Ю.П., 1986; Аксенова В.А., Горо-оенко Л.И., 1995; Король О.И. с соавт.,1995).

Срок лечения а стационаре таких детей составил 11 ±0,6 месяцев. За это время для постановки, уточнения или изменения диагноза проводилось 22% рентгенологических обследования, а остальные 78% обследований проводились с целью контроля за динамикой туберкулезного процесса, для оценки эффективности проводимого лечения, причем около 34% из них, при сравнении с предыдущими рентгенологическими снимками дополнительной информации не дали.

На фоне лечения детей раннего возраста, по нашим данным, сроки инволюций неосложненного процесса относительно длительны, «пик» рентгенологического сдвига выявлялся только к 6 месяцам (6,9±0,6), при осложненных формах сроки положительной динамики

наиболее вариабельны и зависели от характера течения w вида осложнения.

Туберкулез у детей дошкольного и школьного возраста (во Л подгруппе исследования) характеризовался более благоприятным течением, по сравнению детьми раннего возраста, с преобладанием малых (23%) и неосложненных его форм (80%). Однако, срок лечения в стационаре детей от 4 до 14 лет с активной формой туберкулеза составил, как и в I подфуппе, 11,2 ± 0,4 месяцев. Данные исследования показали, что для постановки, уточнения или изменения диагноза проводится 22,8% рентгенологических обследования, а остальные 77,2% рентгенологических обследования проводятся с целью контроля за динамикой туберкулезного процесса, для оценки эффективности проводимого лечения, из них 33,9% рентгенологические исследования не дали новой информации по сравнению с уже имевшимися данными.

Наблюдения показали, что в зависимости от течения туберкулезного процесса сроки положительной динамики различны. При осложненных формах первичного туберкулеза положительная рентгенологическая динамика определялась в различные сроки в зависимости от вида осложнения, а при неосложненных формах наибольший процент положительной рентгенологической динамики выявлялся к 5 месяцам от начала специфической терапии (4,8 ± 0,2),.

Так же определяющим фактором выступали фазы патологического процесса. У детей, у которых первичный туберкулез органов дыхания был установлен в фазе начинающейся кальцинации, за весь период стационарного лечения выраженной рентгенологической положительной динамики практически не отмечено или она выявлялась в более поздние сроки (после 6 месяцев лечения).

В 111 подгруппе исследования проведен анализ клинико-

рентгенологических наблюдений .за 88 подростками, с наиболее часто

10

встречающимися формами туберкулеза: первичным туберкулезным комплексом и туберкулезом внутригрудных лимфоузлов { 38 подростков), очаговым туберкулезом (19 подросши), инфильтративным туберкулезом легких (31 подросток).

Учитывая полиморфизм клинико-рентгенологических проявлений первичного и вторичного туберкулеза у подростков, оценку эффективности обследования мы сочли целесообразным провести отдельно в зависимости от формы туберкулеза. Сопоставление полученных результатов показало, что из 38 случаев первичного туберкулеза 55,3% имели осложненное течение (с распадом, бронхолегочным поражением, экссудативным плевритом, обсеменением, поражением бронхов). Также отмечался большой удельный вес инфильтративного туберкулеза с распадом и обсеменением - 77,4%. У большинства подростков (60,2%) методом посева и бактериоскопии в мокроте или промывных водах бронхов были обнаружены микобактёрии туберкулеза.'

Рентгенологическое обследование подростков проводилось 6 раз в течении 12 месячного стационарного лечения независимо от формы и течения процесса, т.е. через каждые 2 месяца. Количество рентгенологических обследований, проведенных для динамического контроля составило 82-84%. Из них дополнительной информации к дан-нь!м предыдущих исследований не дали: 'при инфильтративном туберкулезе -13%, при очаговом туберкулезе - 17%, при первичном туберкулезе - 20% рентгенологических обследований.

Изучение зависимости сроков положительной рентгенологической динамики от формы туберкулезного процесса у подростков определенной закономерности не установило. .Положительная динамика как при первичном, так и при очаговом и инфильтративном туберкулезе в среднем выявлялась в течение 3 (3,3 ± 0,2; 3,4 ± 0,2; 3,1 ± 0,1) месяцев и, в целом, она устанавливалась в более ранние, чем у детей, сроки проведения специфического лечения (в 3 и 8 месяцев соот-

п

ветственно). Сроки закрытия полости распада составили 6,7 ± 0,6 месяцев.

Сопоставление всех трех возрастных групп исследования детей и подростков больных активным туберкулезом показало, что для оценки эффективности клинико-рентгенологической динамики в процессе лечения основными факторами- оказались: возраст больного, распространенность процесса и особенность течения заболевания. Для детей раннего возраста характерен туберкулез'органов дыхания с преобладанием первичных форм с выраженными клинико-рентгенологическими проявлениями и осложненным течением. Ведущей клинической формой туберкулеза является туберкулез внутри-грудных лимфатических узлов, протекающий чаще по типу инфильт-ративного и опухолевидного, реже в виде малой формы.

Туберкулез у детей дошкольного и школьного возраста протекает ' более благоприятно с преобладанием малых и неосложненных его форм. При позднем выявлении заболевание характеризуется наличием кальцинатов во внутригрудных лимфатических узлах, чаще у них наблюдается торпедное течение.

У подростков туберкулез протекает с быстрым лрогрессированием процесса и возникновением распада и обсеменением легочной ткани. Ведущей клинической формой является инфильтративный туберкулез легких.

Возрастные особенности определяют различия и в информативности рентгенологических исследований. При неосложненных формах туберкулезного процесса для детей от 0 до 3 лет и от 4 до 14 лет наиболее информативным оказалось исследование к 6 месяцам, для подростков - к 3 месяцам стационарного лечения. При осложненных формах туберкулезного процесса сроки положительной рентгенологической динамики варьируют и зависят от распространенности процесса и вида осложнения (диаграммы 1 и 2).

Диаграмма 1

Сроки положительной рентгенологической динамики при неосложненных формах туберкулеза органов дыхания в различных возрастных группах

3 месяца 6 меощее 9 месяцев

ИДети раннего возраста ОДггиоЯ д» Млет □Подрост«

Диаграмма 2

Сроки положительной рентгенологической динамики при осложненных формах туберкулеза органов дыхания в различных возрастных групп

«г-

5' к^гг.

■ -

3 месяца 8 месяцев 9 мееяцеэ

ПДето раннего возраста П Дети от 4 до 14 лет О Подрастай

У2/

Полученные данные позволяют нам заключить, что при выявлении больного необходимо полное клинико-рентгенологическое обследование. В дальнейшем при Лечении туберкулеза к клинико-рентгенологическому исследованию необходимо подходить строго дифференцированно в зависимости от трех основных факторов: возраста ребенка, формы и распространенности туберкулезного процесса. Обоснованным подтверждением данного факта является изучение .дозы лучевой нагрузки у больных в процессе всего срока лечения.

Основными факторами снижающими значимость рентгенологических исследований являются доза лучевой нагрузки и уменьшение информативности повторных обследований при проведении их с периодичностью, регламентированной существующими методическими рекомендациями. Нами установлено, что внедрение дифференцированной схемы рентгенологического обследования в зависимости от формы, распространенности туберкулезного процесса, от возраста больного, от степени риска заболевания позволяет сократить объем рентгенологических обследований у детей больных с активным туберкулезом на 26-30%, из группы риска: III группы - на 75-85 %, IV группы - на 18-20 %, VI группы - на 25-30 %.

При рентгенологическом обследовании всех наблюдаемых нами детей лучевая нагрузка за время стационарного лечения в зависимости от возраста пациента постоянно нарастает (таблица 1) с изменением режима проведения рентгенологических исследований (анодного напряжения, тока, выдержки и др). Чем старше ребенок, тем выше значения этих параметров, значит и лучевая нагрузка больше. Так, каждому ребенку за время стационарного лечения в среднем проводилось 13-14 рентген-снимков, а каждому'подростку - в среднем по 17-21 снимков. У детей раннего возраста лучевая нагрузка составила 0,73 мЗв (0,7±0,3), у детей от 4 до 14 лет она составила 1,2 мЗв

Таблица 1

Количество рентгенологического обследования и дозы лучевых нагрузок у детей и подростков с различными формами туберкулеза

Формы туберку- | Количество лезного процес- | рентген-са и возраст обсл.едоа,а" больных ¡-ног! Количество рентген-снимков на 1 больного Эффективная эквивалента я доза ' (МзВ) Превышение годовой нормы (1,2 МзВ)

Первичный туберкулез (0-3 лет) 5±0,2 14+0,8 0,73±0,3 Нет

Первичный туберкулез (4-14 лет) 5±0,1 13±0,5 1,2*0,7. Соответствует

Первичный ту- | беркулез (15-17 | 6±0,2 лет) I 21±0,9 5,8±0,5 5 раз

Очаговый ту- | беркулез (15-17 | б±0,4 лет) | 17±0,5 5,7+0,7 5 раз

Инфильтратов | ный туберкулез | 6±0,4 {15-17 лет) | : 21±0,1 6,8+0,6 6 раз

(1,2±0,7), у подростков от 5,8 мЗв при первичном и очаговом туберкулезе до 6,8 мЗв при инфильтративном туберкулезе, в среднем лучевая нагрузка на подростков составила 6,0 мЗв (6,0±С,3). Таким образом, лучевая нагрузка на детей не превышала нормы, а на подростков превышала в 6 раз.

Общеизвестно, что в России наиболее многочисленной из групп диспансерного учета по туберкулезу являются дети и подростки с «группы риска» по заболеванию туберкулезом и его рецидивам, поэтому нами изучена эффективность клинико-рентгенологического обследования во всех этих группах.

Дети впервые инфицированные туберкулезом, несмотря на общепризнанное мнение о меньшем риске их заболевания, нуждаются в более углубленном клинико-рентгенологическом дообследовании на этапе постановки на диспансерный учет. Выявляемость туберкулеза при первичном обследовании таких детей в 10 раз выше, чем при снятии их с учета (десять против одного на тысячу обследованных).

По Республике Саха (Якутия) за 1993-1995 гг. наблюдалось по . «виражу» 14111 детей (1993 г. - 5128, 1994 г. - 4346, 1995 г.- 4637). За эти годы взято на учет по активной группе 411 больных детей и подростков, из них у 146 заболеваемость совпало с «виражом.» туберкулиновых проб (35,5%).

Проведенный ретроспективный анализ клинмхо-рентгенологического обследования 30 детей, у которых выявлен локальный процесс при снятии с учета показал, что имели место некачественно проведенные рентгенологические обследования при взятии их на учет по «виражу» (у 4 детей при первичном рентгенологическом обследовании отмечено низкое качество рентгенограмм, вследствие чего произошел пропуск патологического процесса); недостаточный объем рентгенологического обследования (у 21 ребенка имело место ограничение обследования лишь одной рентгенофаммой без последующего томографического дообследования); пропуски патологических изменений в 5 случаях связаны с трудностями диагностики «малых» форм туберкулеза внутригрудных лимфоузлов. При этом не были учтены косвенные признаки (двухконтурность тени средостения, региональный лимфангоит, добавочная дуга), изменения внутригрудных лимфоузлов «немых» зон (паратрахеальных, бифуркационных).

Следовательно, можно с достаточной достоверностью утверждать, что случаи выявления туберкулеза у детей при снятии их с учета в VI А группе в большинстве случаев происходят в связи с

«недовыявлением» их (вследствие недостаточно глубокого обследования) при постановке на учет в противотуберкулезный диспансер.

Следующей важной причиной развития заболевания явилась неконтролируемая и неэффективная химиопрофилактика по поводу первичного инфицирования. По результатам исследования выявлено, что по поводу виража только трое детей получали химиопрофилактику в условиях санатория и трое детей в условиях санаторного сада. Остальные 24 детей получали химиопрофилактику в амбулаторных условиях без надлежащего контроля, причем 5 из них получали лечение нерегулярно, с перерывами или отказались от химиопрофилактиче-ского лечения.

Достоверным показателем высокого риска выявления локальных форм туберкулеза органов дыхания у детей и подростков при снятии с учета в VIА группе является динамика чувствительности к туберкулину. Исходя из этого, мы считаем малоцелесообразным проведение рентгенологического обследования детям и подросткам, у которых к моменту снятия с учета в VI А группе отмечается снижение чувствительности к туберкулину ( 58-60%). В то же время, сохранение чувствительности к туберкулину на одном уровне в течение всего периода наблюдения в VIА группе или ее нарастание (40-42%) являются достаточно веским основанием для контрольного рентгенологического обследования. Так, из всех заболевших туберкулезом к моменту снятия с «виража» отмечены нарастание чувствительности к туберкулину (70%) или сохранение ее на том же. уровне, что и при взятии на учет противотуберкулезного диспансера (30%).

Дети из контактов с больными туберкулезом составляют вторую по численности из всех контингентов противотуберкулезного диспансера.

В IV группе диспансерного учета за период с 1993 по 1995 гг. в Республике Саха (Якутия) состояло всего 5901 детей и подростков, из

17

них заболело туберкулезом 28. Заболеваемость за три года на 100 тыс. населения составила 474,5.

Анализ историй болезней 28 детей и подростков, у которых в 19931995 гг. был выявлен активный туберкулез органов дыхания, показал, что все они на момент выявления заболевания были туберкулинопо-ложительными. •

Из 342 детей из контакта 59 % были инфицированы до постановки на учет, 23 % инфицировались во время наблюдения, 18 % не были инфицированы и не нуждались в рентгенологическом обследовании.

Таким образом, необходим дифференцированный подход к клини-ко-рентгенологическому обследованию в процессе наблюдения детей и подростков из контакта с больным туберкулезом. Дети не инфицированные туберкулезом нуждаются в рентгенологическом обследовании при выявлении контакта (при постановке на учет), в дальнейшем наиболее информативным является туберкулинодиагностика и лишь в случае выявления инфицирования им показано более углубленное клинико-рентгенологическое дообследование.

Следующая подгруппа наблюдения - контингенты с посттуберкулезными изменениями, которые являются, с одной стороны, «группой риска» по рецидиву туберкулеза, а с другой - косвенным показателем эффективности раннего выявления первичных форм туберкулеза у детей и подростков. В Республике Саха (Якутия) таких детей за период с 1993 по 1995 гг. зарегистрировано 152 человека. Количественно соотношение IIIА группы к активной группе составило 1:2,7 , что соответствует среднероссийским показателям.

По результатам проведенного рентгено-томографического обследования выявлены туберкулез внутригрудных лимфоузлов в фазе кальцинации у 87,5%, первичный туберкулезный комплекс в фазе кальцинации у 12,5% детей. Среди форм первичного туберкулеза процент «малых форм» составил 81% случаев.

Рентгенологическое обследование у детей с посттуберкулезными изменениями оказалось информативным только на первом этапе - при постановке на учет, в дальнейшем - в процессе всего срока наблюдения какой-либо динамики клинико-рентгенологического обследования не отмечалось.

Учитывая отсутствие случаев рецидива туберкулеза из континген-тов II! группы, проведение контрольного рентгенологического исследования через 1 год после наблюдения ребенка в данной группе диспансерного учета по нашему мнению нецелесообразно.

Сопоставление разных групп чаблюдения детей и подростков угрожаемых по заболеванию туберкулезом позволило заключить, что в современных социально-эпидемиологических условиях эта группа населения требует тщательного наблюдения. Однако, учитывая различный контингент, работа с ними должна проводиться строго дифференцированно с учетом наибольшего риска по заболеванию. Дети впервые инфицированные туберкулезом требуют более углубленного клинико-рентгенологического обследования на момент выявления процесса, в то время как дети из контакта и с посттуберкулезными изменениями нуждаются в динамическом наблюдении.

ВЫВОДЫ

1. Обследование и наблюдение за детьми и подростками с различными проявлениями туберкулезной инфекции необходимо проводить строго дифференцированно с учетом факторов риска по заболеванию, возраста ребенка и характера процесса.

2. Дети впервые инфицированные туберкулезом, несмотря на общепризнанное мнение о меньшем риске их заболевания, нуждаются в более углубленном клинико-рентгенологическом дообследовании на этапе постановки на диспансерный учет. Выявляемость туберкулеза

при первичном обследовании таких детей составила 10:1000, при снятии их с учета 1.1000.

3. Дети из контакта с больным туберкулезом требуют дифференцированного подхода к обследованию в процессе наблюдения в зависимости от наличия или отсутствия инфицирования. Неинфицирован-ные туберкулезом нуждаются в рентгенологическом обследовании только при выявлении контакта, в дальнейшем наиболее информативным является проведение туберкул инодиагностихи. Инфицированным показано проведение полного рентгено-томографического обследования как при выявлении, так и в процессе наблюдения.

4. У детей, состоящих в «группе риска» по рецидивам с посттуберкулезными изменениями (III А группе учета), основной причиной поздней диагностики явилась трудность постановки диагноза на момент начала заболевания (в 81% выявлены «малые формы»). Большинство таких детей (75,5%) ранее состояли на учете в VI и IV группах диспансерного учета, что указывает на недостаточное качество проведения лечебно-профилактических мероприятий среди виражных, контактных и инфицированных детей.

5. Основными параметрами для клинико-рентгенологического обследования детей и подростков больных туберкулезом в процессе лечения являются не сроки лечения, а форма заболевания, характер течения и возраст больного. Для детей при неосложненном процессе независимо от возраста больного наиболее информативным является рентгенологическое обследование через 6 месяцев (67 %), для подростков - через 3 месяца лечения (68,3 %). При осложненном процессе во всех возрастных группировках сроки положительной динамики варьируют в зависимости от течения и характера осложнения.

6. Рентгено-томографическое обследование детей и подростков больных активным туберкулезом с периодичностью и кратностью согласно общепринятым инструкциям приводит к превышению годовой

20

нормы лучевой нагрузки при рентгенологических исследованиях до 6 pas у подростков. У детей превышения лучевой нагрузки не определяется. Внедрение дифференцированной схемы рентгенологического обследования детей и подростков больных туберкулезом и из «групп риска» позволяет сократить объем рентгенологического исследования у детей, состоящих на учете противотуберкулезных диспансеров в I группе - на 26-30 %, в III группе - на 75-85 %, в IV группе - на 18-20 %, в VI группе - 25-30 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании детей и подростков во время их наблюдения и лечения по поводу активного туберкулеза необходимо подходить строго дифференцированно с учетом возраста ребенка, характера процесса и его течения.

2. При неосложненном процессе для детей больных туберкулезом рентгенологическое обследование рекомендуется проводить через 6 месяцев, для подростков - через 3 месяца с начала лечения. При осложненном процессе рекомендуется проводить в каждом случае индивидуально в зависимости от течения заболевания и характера осложнения.

3. При рентгенологическом исследовании детей и подростков необходимо проводить строгий учет получаемых лучевью нагрузок.

4. Детям впервые инфицированные туберкулезом необходимо более углубленное клинико-рентгенологическое обследовании на этапе постановки на диспансерный учет, при снятии с учета для решения вопроса повторного рентгенологического исследования необходимо руководствоваться данными туберкулинодиагностики; при нарастании или сохранении на одном уровне данных туберкулиновых проб - провести, при снижении - не проводить.

5. У детей из контакта с больным туберкулезом частота клинико-рентгенологического обследования в процессе наблюдения зависит от наличия или отсутствия инфицирования. Неинфицированным туберкулезом рекомендуется рентгенологическое обследование только при выявлении контакта, инфицированным -' проведение полного рентгено-томографического обследования как при выявлении, так и при наблюдении.

6. Детям и подросткам с посттуберкулезными изменениями рекомендуется проведение рентгенологического исследования 1 раз в два года, в интервале между ними обследование проводить по показаниям.

По результатам проведенного исследования рекомендуем схему рентгенологического обследования детей и подростков, состоящих на учете противотуберкулезных диспансеров (таблица 2).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ::

1. К вопросу рентгенологической диагностики туберкулеза у детей в Якутии II Проблемы туберкулеза на Крайнем Севере в новых социально-экономических условиях, - Якутск, 1995, - С. 79-80.

2. Об оптимизации рентгенологических обследований детей и подростков II Туберкулез у детей и подростков /Тезисы Ш Российской научно-практической конференции фтизиопедиатров. - Москва, 1997, С.24. (в соавторстве с Аксеновой В.А., Пучковым К.Г.).

3. Рациональный подход к рентгенологическому исследованию детей и подростков, состоящих на учете в противотуберкулезном дис-. пансере II Проблемы туберкулеза. -1997. Принята к публикации.

4. Анализ заболеваемости детей, рекрутированных из VI а группы диспансерного учета // Проблемы туберкулеза. - 1997. Принята к публикации.

Таблица 2

Схема рентгенологического обследования детей и подростков, состоящих на диспансерном учете

Группа учета Схема рентгенологического обследования по приказу N5324 МЗ РФ Дифференцированная схема рентгенологического обследования

О (диагностическая) Рентгенограммы и томограммы при взятии на учет, снятии с учета или переводе в другую группу диспансерного учета Также

1 группа. Активный туберкулез органов дыхания. • Рентгенограммы и томограммы не менее 1 раза а 3 месяца при локальных формах и 2 раза а год при туберкулезной интоксикации. При неосложненных формах: -детям до 3 лет не более 3 раз за время наблюдения и лечения с интервалом 5-6 месяцев (при взятии, 1 контрольное исследование, при снятии с учета); -детям от 4 до 14 лет на более 3 раз: при неосложненном течении с интервалом 6 месяцев; -подросткам не более 4 раз с интервалом 3 месяца (при взятии, 2 контрольных иссл., при снятии). При осложненных формах -индивидуальный подход в зависимости от вида осложнения.

II группа. Затихающий активный туберкулез . Рентгенограммы и томограммы не менее 1 раза в полугодие. Также

Ill группа. Клинически излеченный туберкулез. Рентгенограммы 1 раз в год и при снятии с учета. ■ Рентгенографическое исследование 1 раз в 2 года.

IV группа. Контакты. Рентгенограмма 1 раз неинфи-цированным и 2 раза в год инфицированным (детям до 3 лет 1 раз в год). Рентгенограмма и томограммы 2 раза в год инфицированным, неинфицированным - по клиническим показаниям.

VI А группа. Дети и подростки с виражом туберкулиновых реакций. Рентгенограмма й томограммы при взятии и снятии с учета. При взятии на учет обязательное рентгенотомографическое исследование, при снятии с учета - дифференцированный подход в зависимости от данных туберкулиновых проб (при снижении данных реакции Манту - не проводить).