Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Новые микроинвазивные операции при лечении первичной открытоугольной глаукомы

На правах рукописи

БАЛАКИРЕВА Екатерина Владимировна

НОВЫЕ МИКРОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.07 — глазные болезни

11 СЕН 2014

Москва - 2014

005552269

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор института -заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев В.В.).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Киселева Ольга Александровна

Официальные оппоненты:

Трубилин Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра офтальмологии ФМБА России, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России

Рябцева Алла Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель офтальмологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»

Ведущая организация: ФГБУ «Межотраслевой научно-технических комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ.

Защита состоится «14» октября 2014 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.042.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

Автореферат разослан ¿У 2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Филатова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы и степень ее разработки

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) относится к нейродегенеративным заболеваниям и приводит к необратимой утрате зрительных функций. Мировая статистика заболеваемости среди населения свидетельствует о росте частоты ПОУГ: по оценке ВОЗ, в 2010 г. численность больных глаукомой составляла около 60 млн., а к 2020 г. она достигнет почти 80 млн. человек (Quigley H.A., Broman А.Т., 2006; Prokofyeva Е., Zrenner Е., 2012). В России глаукома занимает первое место в нозологической структуре причин инвалидности вследствие офтальмопатологии и ее распространенность неуклонно растет: с 0,7 (1997 г.) до 2,2 человек (2005 г.) на 10000 взрослого населения. За период с 1994 по 2002 гг. мониторинговый анализ, проведенный в 27 субъектах РФ, выявил увеличение частоты встречаемости глаукомы в среднем с 3,1 до 4,7 человек на 1000 населения (Либман Е.С. с соавт., 2006, 2012).

Несмотря на очевидные успехи медикаментозной и лазерной коррекции офтальмотонуса общепризнано, что наиболее эффективным методом лечения ПОУГ является хирургическое вмешательство (Краснов М.М., 1980; Нестеров А.П., 2008; Lerner S.F., Parrish R.K., 2003).

В настоящее время благодаря внедрению инновационных технологий в хирургии ПОУГ сформировалось новое направление - микроинвазивная хирургия глаукомы (МИХГ), занимающее промежуточное положение между фистулизирующими и неперфорирующими операциями и сочетающее в себе достоинства обеих методик (Saheb Н., Ahmed ПК., 2012). Современные микроинвазивные вмешательства в основном производятся либо с помощью специальных приборов (Miiikler D.S., 2005; Kessing S.V., 2006-2008; Pajic В., 2006-2010; Shingleton В., 2008), либо - минидренажей (Dahan Е., 2005; Tarn D., 2008; Spiegel D., 2009; Lanchulev S., 2010; Ahmed I.K., 2011) и обладают такими характеристиками, как атравматичность (минимизация объема вмешательства, вариабельность локального доступа, в том числе «ab interno»), безопасность

(незначительное количество интра- и послеоперационных осложнений), высокий гипотензивный эффект как на ранних, так и на отдаленных сроках наблюдения независимо от стадии глаукоматозного процесса, короткие сроки реабилитации, возможность проведения операций в амбулаторных условиях в качестве антиглаукоматозного компонента в комбинации с факоэмульсификацией катаракты. Однако анализ данных литературы показал, что остается открытым вопрос об избирательном подходе в выборе того или иного микроинвазивного метода хирургического лечения глаукомы в зависимости от стадии и степени глаукомного процесса.

Независимо от вида произведенного антиглаукоматозного вмешательства одной из наиболее частых причин неуспеха хирургического лечения ПОУГ является избыточное рубцевание вновь созданных путей оттока в ранние сроки после операции (Бабушкин А.Э., 1995; Бессмертный A.M., 2006; Шмырева В.Ф., 2010; SooHoo J.R., 2012), поэтому весьма актуальна оценка их состояния.

В связи с вышеперечисленным, определена цель нашего исследования -разработка микроинвазивных методик оперативных вмешательств в зависимости от стадии первичной открытоугольной глаукомы.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Разработать микроинвазивные методики антиглаукоматозных операций при развитой и далекозашедшей стадиях ПОУГ с использованием микрохирургической техники.

2. Изучить гипотензивную эффективность и функциональные результаты новых микроинвазивных операций на ранних и в отдаленных сроках наблюдения.

3. Изучить возможные интра- и послеоперационные осложнения новых микроинвазивных операций и разработать меры их профилактики.

4. Методом оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза в раннем послеоперационном периоде провести сравнительную оценку особенностей рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока после предложенных методик вмешательств и традиционной синустрабекулэктомии

Научная новизна

1. Впервые в зависимости от стадии ПОУГ (развитой и далекозашедшей) разработаны новые микроинвазивные антиглаукоматозные операции с использованием в качестве основного инструмента специализированного диатермического наконечника, гарантирующего дозированный объем вмешательства и минимальную травматизацию тканей (патент № 2445051 от 20 марта 2012 г., авторы O.A. Киселева, А.М. Бессмертный, О.М. Филиппова, Е.В. Балакирева).

2. Впервые показано, что предложенные микроинвазивные операции идентичны по гипотензивной эффективности с «золотым стандартом» хирургии глаукомы - традиционной синустрабекулэктомией (СТЭ) - у больных с развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ, но сопровождаются достоверно меньшим числом осложнений.

3. Впервые изучены интраоперационные, ранние и отсроченные послеоперационные осложнения при микроинвазивной хирургии глаукомы.

Практическая значимость

1. Разработаны и внедрены в клиническую практику микроинвазивная интрасклеральная диатермостомия при развитой и модифицированная микроинвазивная интрасклеральная диатермостомия при далекозашедшей стадиях ПОУГ. Данные операции осуществимы как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

2. Исследования показали, что методика оптической когерентной томографии переднего отрезка (ОКТ-ПОГ) глаза является оптимальным и эффективным средством мониторинга состояния вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) после хирургических вмешательств; использование ОКТ-ПОГ в качестве контроля течения послеоперационного периода позволяет повысить результативность антиглаукоматозных операций за счет своевременных антипролиферативных мероприятий.

Методология и методы исследования Методологической основой диссертационной работы явилось

последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту

1. Предложенные оригинальные методики микроинвазивных вмешательств при сравнении с традиционной фистулизирующей хирургией у пациентов с развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ малотравматичны, безопасны и просты в техническом исполнении и сопоставимы по гипотензивному эффекту с традиционной СТЭ.

2. Использование в качестве основного инструмента специализированного диатермического зонда позволяет снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений.

3. Динамическое наблюдение за состоянием фильтрационных подушечек (ФП) с помощью ОКТ-ПОГ в течение первого месяца после оперативных вмешательств позволяет выявить особенности и оценить тенденцию процессов рубцевания вновь созданных путей оттока. Полученные данные позволяют проводить дифференцированную коррекцию офтальмотонуса в раннем послеоперационном периоде.

Внедрение результатов работы в практику Разработанные методы хирургического лечения больных с ПОУГ внедрены в практику глаукомного отделения ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.

Материалы диссертации включены в учебную программу проводимых в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России лекций и практических занятий, сертификационных циклов и циклов тематического усовершенствования для врачей офтальмологов.

Степень достоверности и апробация результатов Степень достоверности проведенных результатов исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок

исследований и обследованных людей с использованием современных методов исследования.

Основные результаты исследования и положения диссертации доложены и обсуждены на VI РООФ (Москва, 2011), на IV всемирном конгрессе по глаукоме (Париж, 2011), на X международном конгрессе европейского глаукомного общества (Копенгаген, 2012), на X международной научно-практической конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2012), на межотделенческой конференции ФГБУ«МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 16 октября 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 19 работ, из них 3 - в печатных изданиях, рекомендованных ВАК МОиН РФ, и в иностранной печати - 3. Получен патент РФ № 2445051 от 20.03.2012 г. «Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 2 диаграммами, 18 рисунками. Список литературы содержит 288 источник, из них 110 отечественных и 178 иностранных.

Диссертация выполнена в отделении глаукомы (руководитель — д.м.н. Киселева O.A.) ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор - профессор, д.м.н. Нероев В.В.)

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования

Данная научная работа основана на исследовании офтальмологического статуса, ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения 155 пациентов (155 глаз) в возрасте от 43 до 84 лет (средний возраст 67,4±8,8), из

них 83 женщины и 72 мужчин с диагнозом ПОУГ в развитой и далекозашедшей стадиях.

Критерии исключения из исследования: наличие в анамнезе предшествующих лазерных и хирургических вмешательств, а также выраженной сопутствующей офтальмопатологии (миопии высокой степени, диабетической ретинопатии, последствий перенесенного увеита и кератита и т.д.)

Показаниями к оперативному лечению во всех случаях являлись декомпенсация ВГД и/или отрицательная динамика зрительных функций на фоне максимальной гипотензивной терапии.

В ходе работы пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 69 больных (69 глаз) с развитой стадией ПОУГ, во 2-ю группу - 86 больных (86 глаз) с далекозашедшей стадией ПОУГ. Далее каждая группа в зависимости от произведенного хирургического вмешательства была поделена на 2 подгруппы: а - основная; b - контрольная. Таким образом, были образованы 4 подгруппы больных:

• подгруппа 1а (основная) - 32 пациента (32 глаза) с развитой стадией ПОУГ, которым была проведена разработанная нами микроинвазивная операция — Микроинвазивная Интрасклеральная Диатермостомия (МИД);

• подгруппа lb (контрольная) - 37 пациентов (37 глаз) с развитой стадией ПОУГ, которым была проведена стандартная СТЭ;

• подгруппа 2а (основная) - 40 пациентов (40 глаз) с далекозашедшей стадией ПОУГ, которым была проведена модификация предложенного микроинвазивного вмешательства - Модифицированная Микроинвазивная Интрасклеральная Диатермостомия (ММИД);

• подгруппа 2Ь (контрольная) - 46 пациентов (46 глаз) с далекозашедшей стадией ПОУГ, которым была проведена стандартная СТЭ.

Методики хирургических вмешательств Методики оперативных вмешательств были выполнены совместно с д.м.н. Бессмертным A.M.

МИД и ММИД предложены в 2010 г. (патент РФ № 2445051 от 20.03.2012 Киселева O.A., Бессмертный A.M., Филиппова О.М., Балакирева Е.В.).

Для проведения разработанных микроинвазивных вмешательств, кроме стандартного набора инструментов, использовали специализированный диатермический зонд IDK glaucoma tip, подключенный к диатермокоагулятору Klöti Bipolar Diathermy Unit (Oertli, Швейцария). Мощность работы аппарата и наконечника регулируется от 0 до 10 единиц. Предложенные нами МИД и ММИД выполнялись с применением наконечника IDK glaucoma tip. Мощность работы прибора и наконечника соответствовала 4 единицам.

Наконечник IDK glaucoma tip имеет вид металлического зонда, дистальный конец которого несколько изогнут и оснащен микроиглой, по форме напоминающей усеченный под острым углом цилиндр (рис. 1). Размеры микроиглы: длина 0,5 мм, диаметр в основании 0,2 мм. Нажатие на педаль прибора активирует наконечник, что приводит к генерации электрического тока на конце микроиглы. В результате при прохождении микроиглы через ткани глаза возникает эффект коагуляции.

Рис. 1. Наконечник IDK glaucoma tip.

Рис. 2. Схема основных этапов МИД.

МИД выполнялась по следующей методике. В верхнем квадранте глазного яблока отсепаровывали конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу. Из поверхностных слоев склеры на 2/3 ее толщины выкраивали лоскут размерами 4,0x4,0 мм с продолжением до 1,0 мм в прозрачные слои роговицы (рис. 2А). В основании образованного ложа с помощью активированного IDK glaucoma tip перфорировали область роговичного лимба с формированием последовательно 4-х сквозных туннелей (склеростом), открывающихся в переднюю камеру (рис. 2Б). При получении стойкой видимой фильтрации ВГЖ из входного отверстия стомы диатермовоздействие прекращалось. На заключительном этапе поверхностный склеральный лоскут смещали кпереди с образованием валика и фиксировали по углам 2 узловыми швами к краям ложа (рис. 2В). Операцию заканчивали наложением непрерывного конъюнктивального шва 8,0.

ММИД осуществлялась следующим образом. Основные этапы операции схожи с вышеописанной МИД. Отличительной особенностью явилось то, что после этапа формирования 4-х сквозных туннелей два центральных отверстия объединяли сквозным разрезом, продолженным до области проекции дренажной зоны, и иссекали единым блоком размерами 2,0x1,5 мм вместе с участком паралимбальной склеры, содержащим трабекулярную ткань (формирование микрофистулы), затем производили базальную иридэктомию (рис. 3).

Рис. 3. ММИД: сформированная микрофистула.

Следует отметить, что дополнительное расширение хирургического доступа (выкраивание микрофистулы) у пациентов подгруппы 2а обусловлено

значительными структурно-морфологическими изменениями в дренажной системе глаза. Далее склеральный лоскут также фиксировали 2 узловыми швами со смещением кпереди. Конъюнктивальный разрез ушивали непрерывным швом 8,0.

В качестве традиционной фистулизирующей методики оперативного вмешательства выполняли СТЭ по стандартной методике. Конъюнктивальный лоскут отсепаровывали в верхнем квадранте глазного яблока основанием к лимбу. Из поверхностных слоев склеры на половину ее толщины основанием к лимбу формировали лоскут размером 4,0x4,0 мм.

У основания лоскута иссекали фрагмент глубоких слоев склеры размером 3,0x1,0 мм, включающий трабекулу и шлемов канал. Производили базальную иридэктомию. Склеральный лоскут репонировали и фиксировали по углам 2 узловыми швами. Конъюнктиву фиксировали непрерывным швом 8,0.

Методы исследования

Весь комплекс обследований выполнен автором самостоятельно.

При обследовании пациентов выполняли стандартное офтальмологическое исследование: визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, кинетическую периметрию, тонометрию (бесконтактную и тонометром Маклакова - груз 10 г), гониоскопию, офтальмоскопию, электронную тонографию (Glautest 60, Россия), а также использовали специальные методы: эхографию (Voluson 730 PRO, Kretz, Австрия), компьютерную (статическую) периметрию (Kowa АР-5000С, Kowa Company Ltd., Япония). ОКТ-ПОГ (SOCT Copernicus+, Optopol Technology S.A., Польша) была проведена совместно с к.м.н. Филипповой О.М.

Осмотр больных проводили накануне операции, ежедневно во время нахождения пациента в стационаре, 1 раз в неделю в течение 1-го мес. наблюдения, 1 раз в мес. в течение 2-6 мес. наблюдения и далее 1 раз в 3 мес. Полный объем исследований (тонография, периметрия) проводили спустя 1 мес. после операции, затем в 6, 12 мес. и далее каждые полгода. Срок наблюдения составил 24 мес.

Неинвазивность вмешательств и возможность получения томограмм заданного участка глаза в условиях реального времени явились определяющими при выборе ОКТ-ПОГ в качестве контрольного метода для оценки течения раннего послеоперационного периода. Исследование проводили на 1,3, 7,14,21,28 сутки после вмешательств.

В ходе обследования оценивали состояние ФП, положение поверхностного склерального лоскута, состояние содержимого интрасклеральных и субконъюнктивальных полостей. Оптическая плотность или рефлективность ткани ФП оценивалась по отношению к рефлективности склеры. Для склеры характерна высокая оптическая плотность, соответственно рефлективность конъюнктивальной ткани, приближенную к склеральной, оценивали как высокую. Нормальную рефлективность конъюнктивальной ткани и приближенную к ней принимали за среднюю рефлективность. Низкая оптическая плотность ткани при ОКТ характерна для жидкости, исходя из этого наличие полостей в тканях распознавалось по слабой отражающей способности их содержимого.

Статистическая обработка материала выполнена автором самостоятельно на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel 2007 и пакета статистического анализа «Statistica 10.0», StatSoft Inc. (США). Математический анализ включал вычисление средних показателей (М), среднеквадратичного (стандартного) отклонения (а), показателей достоверности различий по Стьюденту (р). За достоверную значимость принимали р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Новые мнкроинвазивные антнглаукоматозные вмешательства у больных с развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ Эффективность разработанных новых хирургических методик оценивалась в сравнении с традиционной СТЭ с учетом следующих критериев: структура и частота развития интра- и послеоперационных осложнений; гипотензивный эффект в раннем послеоперационном периоде; нормализация ВГД на поздних

сроках (до 24 мес.); состояние гидродинамики в раннем и отдаленном послеоперационном периоде; состояние зрительных функций на поздних срока наблюдения; состояние ФП по данным ОКТ-ПОГ.

Клинически значимых интраоперационных осложнений не отмечали ни в одной из подгрупп.

Осложнениями раннего послеоперационного периода во всех 4 подгруппах явились ЦХО, гифема и реактивная гипертензия (табл. 1).

Таблица 1

Осложнения раннего послеоперационного периода

Подгруппы Число глаз, п ЦХО Гифема Гипертензия Всего

Абс. чис. % Абс. чис. % Абс. чис. % Абс. чис. %

1а осн. (МИД, развитая стадия ПОУГ), 32 глаза 1 3,1% 2 6,3% 3* 9,4%*

1Ь контр. (СТЭ, развитая стадия ПОУГ), 37 глаз 7 18,9% 2 5,4% 4 10,8% 13 35,1%

2а осн. (ММИД, далеко-зашедшая стадия ПОУГ), 40 глаз 2 5% 1 2,5% 3 7,5% 6* 15%*

2Ь контр. (СТЭ, далеко-зашедшая стадия ПОУГ), 46 глаз 6 13% 4 8,7% 5 10,9% 15 32,6%

Всего 155 16 10,3% 7 4,5% 14 9,0% 37 23,8%

Примечание:* - доверительная вероятность сравнения основных (1а, 2а) и

контрольных (1Ь, 2Ь) подгрупп, р<0,05

Суммарное количество послеоперационных осложнений достоверно (р<0,05) меньше наблюдалось после разработанных нами микроинвазивных методик вмешательств (3 (9,4%) и 6 (15%) случаев в подгруппах 1а и 2а,

соответственно), чем после стандартной СТЭ (13 (35,1%) и 15 (32,6%) случаев в подгруппах 1Ь и 2Ь, соответственно).

Исходное тонометрическое ВГД до операции было сопоставимым и в среднем составило в подгруппах: 1а - 27,7±0,8 мм рт.ст., 1Ь - 28,5±0,9 мм рт.ст., 2а - 28,9±1,6 мм рт.ст., 2Ь - 29,3±1,4 мм рт.ст. При сравнении показателей офтальмотонуса в подгруппах разница была статистически недостоверной (р>0,05). На момент выписки из стационара тонометрическое ВГД у всех пациентов было нормализовано и в среднем составляло в основных подгруппах: 1а - 11,5±0,5 мм рт.ст. и 2а - 11,0±0,6 мм рт.ст., в подгруппах контроля: 1Ь - 10,8±0,4 мм рт.ст. и 2Ь - 10,7±0,8 мм рт.ст. Таким образом, во всех подгруппах имело место достоверное снижение офтальмотонуса в сравнении с дооперационным уровнем (р<0,001).

Спустя 1 мес. после хирургического вмешательства средний уровень офтальмотонуса был сопоставимым и оставался низким во всех 4 подгруппах: 1а - 16,7±0,6 мм рт.ст., 1Ь - 16,1±0,5 мм рт.ст., 2а - 17,3±0,8 мм рт.ст., 2Ь -17,1 ±0,7 мм рт.ст. К 1 году исследования нормализация ВГД сохранялась как в основных, так и в контрольных подгруппах (табл. 2). При сравнении показателей офтальмотонуса в основных и контрольных подгруппах на протяжении всего периода наблюдения разница была статистически недостоверна (р>0,05).

Проведенные через 1 мес. после операции тонографические исследования также свидетельствовали о нормализации показателей гидродинамики. Отмечено достоверное снижение и нормализация истинного ВГД во всех 4 подгруппах за весь период наблюдения. Коэффициент легкости оттока по сравнению с дооперационным уровнем достоверно увеличился в 2 и более раза (р<0,001) во всех подгруппах на всех сроках наблюдения. При сравнении контрольных и основных подгрупп между собой разница в изменении оттока была статистически недостоверна (р>0,05).

В целом гипотензивный успех в подгруппах сравнения оценивался как полный в случае снижения ВГД ниже 22 мм рт.ст. без гипотензивного режима

(по данным тонометрии по Маклакову, груз массой 10 г) и как частичный - при тех же цифрах давления, но на медикаментозном режиме (1-2 гипотензивных препарата). Неуспехом оперативного вмешательства считали отсутствие гипотензивного эффекта и проведение повторного антиглаукоматозного вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде.

Таблица 2

Значения ВГД в исследуемых подгруппах на отдаленных сроках наблюдения (М±а, мм рт.ст.)

Подгруппа Время исследования

исход. 1 мес. 6 мес. 12 мес. 24 мес.

1а осн. (МИД, развитая стадия ПОУГ) 27,7±0,8 16,7±0,5* 18,3±0,5* 19,1±0,5* 20,6±1,0*

1Ь контр. (СТЭ, развитая стадия ПОУГ) 28,5±0,9 16,1±0,5 17,9±0,7 18,1±0,3 19,4±0,5

2а осн. (ММИД, далекозашедшая стадия ПОУГ) 28,9±1,6 17,3±0,8* 18,9±0,3* 20,0±0,5* 21,2±0,8*

2Ь контр. (СТЭ, далекозашедшая стадия ПОУГ) 29,3±1,4 17,1±0,7 18,1±0,4 19,6±0,5 21,0±0,7

Примечание: * — доверительная вероятность сравнения основных (1а, 2а) и контрольных (1Ь, 2Ь) подгрупп, р>0,05

К 24 мес. средний уровень тонометрического ВГД оставался нормализованным во всех 4 подгруппах: 1а - 20,6±1,0 мм рт.ст., 1Ь - 19,4+0,5 мм рт.ст., 2а - 21,2±0,8 мм рт.ст., 2Ь - 21,0±0,7 мм рт.ст.

К моменту последнего осмотра в основных подгруппах 1а и 2а полная компенсация офтальмотонуса наблюдалась в 87,5% (28 глаз) и 85% (34 глаза) случаев; частичная - в 9,4% (3 глаза) и 10% (4 глаза) случаев; неуспех - в 3,1% (1 глаз) и 5% (2 глаза) случаев, соответственно. В контрольных подгруппах 1Ь и 2Ь полный гипотензивный успех отмечался в 81,1% (30 глаз) и 80,4% (37 глаза)

случаев; частичный - в 10,8% (4 глаза) и 10,9% (5 глаза) случаев; неуспех - в 8,1% (3 глаз) и 8,7% (4 глаза) случаев соответственно.

Таким образом, гипотензивная эффективность предложенных микроинвазивных вмешательств к 24 мес. наблюдения составила 87,5% и 85%, а включая пациентов, компенсированных на медикаментозном режиме, - 96,9% и 95%. В контрольных подгруппах гипотензивный успех составил 81,1, 80,4 и 91,9, 91,3% соответственно.

На момент последнего осмотра снижение остроты зрения за счет прогрессирования катаракты и/или глаукомной оптической нейропатии имело lyiecTO во всех подгруппах: в основных подгруппах 1а и 2а исходная острота сохранилась в 65,6% и 65% случаев, в контрольных подгруппах lb и 2Ь - в 59,5% и 54,3% соответственно.

В динамике изменений полей зрения и показателей пороговых значений световой чувствительности во всех 4 подгруппах также прослеживалась тенденция к постепенному ухудшению, что связано с прогрессированием глаукомной оптической нейропатии. При сравнении данных статической и кинетической периметрии в течение всего периода наблюдения между контрольными и основными подгруппами разница была статистически недостоверна (р>0,05).

Таким образом, разработанные оригинальные методики микроинвазивных вмешательств при сравнении с традиционной СТЭ у пациентов с развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ малотравматичны, безопасны, просты в техническом исполнении и позволяют добиться лучших функциональных результатов. Использование в качестве основного инструмента специализированного диатермонаконечника IDK glaucoma tip позволяет выполнить основной этап операции деликатно и без агрессивного вскрытия глазного яблока. Последовательное формирование сквозных микротуннелей препятствует резкому перепаду давления в камерах глаза и создает условия для дозирования объема вмешательства, что способствует снижению риска развития интра- и послеоперационных осложнений.

Сравнительный анализ уровня ВГД в течение всего срока наблюдения показал, что разница между основными и контрольными подгруппами была статистически недостоверной (р>0,05), что позволяет сделать вывод о сопоставимости гипотензивного эффекта предложенных микроинвазивных методик и СТЭ при развитой и далекозашедшей стадиях ПОУГ.

Однако в отдаленных сроках наблюдения (24 мес.) полный гипотензивный успех в подгруппах с предложенными операциями достигнут в большем проценте случаев, чем у пациентов после СТЭ (85-87,5% против 80,481,1%), что обусловлено безопасностью (послеоперационные осложнения суммарно достоверно (р<0,05) реже встречались в основных, чем в контрольных подгруппах) и атравматичностью их выполнения, приводящей в конечном итоге к минимизации послеоперационного рубцевания и пролонгированию гипотензивной эффективности.

Оценка состояния вновь созданных путей оттока ВГЖ после новых микроинвазивных методик оперативного вмешательства и традиционной СТЭ с помощью ОКТ-ПОГ

Анализируя сканограммы зоны оперативных вмешательств во всех подгруппах, полученные методом ОКТ-ПОГ, удалось выявить признаки рубцевания ФП и установить причины появления реактивной офтальмогипертензии. К ранней перестройке ФП с тенденцией к рубцеванию до подъема ВГД относится появление включений высокой оптической плотности в просветах кистозных полостей в субконъюнктивальном пространстве и/или в интрасклеральной полости на 7 день после операции. Такая картина наблюдалась в 11,3% (18 пациентов) случаев от общего количества прооперированных больных, из которых 3,2% (5 глаз) и 4,5% (7 глаз) составили пациенты после традиционной фистулизирующей методики, и лишь 1,3% (2 глаза) и 2,6% (4 глаза) - после предложенных вмешательств. Таким образом, отмечена тенденция к снижению числа случаев появления ФП со склонностью к ремоделированию тканей в основных подгруппах 1а и 2а: в 6,3% (2 глаза) и в 10,0% (4 глаза) случаев, соответственно, по сравнению с

контрольными подгруппами 1Ь и 2Ь - в 13,5% (5 глаз) и в 15,2% (7 глаз) случаев, соответственно. Развитие реактивной офтальмогипертензии в раннем послеоперационном периоде было связано с появлением склеро-склеральных и склеро-коньюнктивальных сращений. Разрастание рубцовой ткани между листками склеры среди всех прооперированных пациентов отмечалось практически в 7% (10 глаз) случаев, из которых только 1% (1 глаз) — из основной подгруппы 2а, тогда как 2,6% (4 глаза) и 3,2% (5 глаз) случаев составили больные контрольных подгрупп. Таким образом, появление признаков склеро-склеральных сращений в каждой из подгрупп выявлено: в 10,8% (4 глаза) и 10,9% (5 глаз) случаев в контрольных подгруппах 1Ь и 2Ь, соответственно, против 2,5% (1 глаз) основной подгруппы 2а. Декомпенсация офтальмотонуса, возникшая за счет появления склеро-коньюнктивальных сращений была выявлена только у пациентов после разработанных микроинвазивных методик вмешательств, а именно в 6,3% (2 глаза) и в 5,0% (2 глаза) случаев в подгруппах 1а и 2а, соответственно. Выявленные на основании сканирования области вновь созданных путей оттока различия причин повторного повышения ВГД позволили провести дифференцированную коррекцию офтальмогипертензии: при наличии признаков коньюнктивально-склеральных сращений - пальцевым массажем ФП, признаков склеро-склеральных сращений - нидлингом ФП.

Таким образом, с помощью ОКТ-ПОГ было доказано, что декомпенсация офтальмотонуса, связанная с избыточным рубцеванием путей оттока, отмечалась реже в основных подгруппах, что связано с особенностями микрохирургической техники, обеспечивающей минимальную травматизацию тканей. Также метод ОКТ-ПОГ при его динамическом использовании в раннем послеоперационном периоде позволяет не только проследить процессы пролиферации рубцовой ткани в зоне искусственно созданных путей оттока, но и создает предпосылки для создания дифференцированного подхода к их коррекции, тем самым повышая результативность от проведенного хирургического лечения.

Выводы

1. Разработаны и запатентованы новые микроинвазивные методики оперативных вмешательств при развитой и далекозашедшей стадиях ПОУГ -микроинвазивная интрасклеральная диатермостомия и модифицированная микроинвазивная интрасклеральная диатермостомия с использованием в качестве основного инструмента специализированного диатермонаконечника, обеспечивающего минимальную травматизацию тканей и позволяющего формировать микрофистулы цилиндрической формы гарантированного диаметра.

2. Установлено, что гипотензивная эффективность разработанных микроинвазивных антиглаукоматозных операций идентична традиционной СТЭ у больных с развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ как на ранних, так и на отдаленных сроках наблюдения: к 24 мес. нормализация среднего уровня ВГД сохранялась как в основных (1а- 20,6±1,0 мм рт.ст. и 2а - 21,2+0,8 мм рт.ст.), так и в контрольных подгруппах (1Ь - 19,4±0,5 мм рт.ст. и 2Ь -21,0±0,7 мм рт.ст.); при сравнении показателей офтальмотонуса в течение всего периода наблюдения разница была статистически недостоверна.

3. Доказано, что в разработанных микроинвазивных антиглаукоматозных операциях последовательное, препятствующее резкому перепаду давления в камерах глаза и обеспечивающее дозированный объем вмешательства, формирование сквозных микрофистул с помощью специализированного диатермонаконечника достоверно (р<0,05) снижает суммарную частоту послеоперационных осложнений (гифема, ЦХО, реактивная гипертензия) по сравнению с СТЭ. А именно, после микроинвазивной интрасклеральной диатермостомии и модифицированной микроинвазивной интрасклеральной диатермостомии их развитие отмечалось в 9,4% и 15% случаев, соответственно, а после традиционной СТЭ - в 35,1% и 32,6% случаев.

4. Выявлено, что тенденция к формированию ФП со склонностью к рубцеванию до появления признаков декомпенсации офтальмотонуса в раннем послеоперационном периоде сравнительно чаще отмечалась после

традиционной СТЭ: в 13,5 и 15,2% случаев, чем после микроинвазивной интрасклеральной диатермостомии и модифицированной микроинвазивной интрасклеральной диатермостомии - 6,3% и 10,0% случаев, соответственно, что было установлено по данным метода ОКТ-ПОГ, и обусловлено минимальной травматизацией тканей в разработанных методиках.

Практические рекомендации

1. Микроинвазивная интрасклеральная диатермостомия и модифицированная микроинвазивная интрасклеральная диатермостомия рекомендованы соответственно для пациентов с развитой и далекозашедшей стадиям ПОУГ с декомпенсацией офтальмотонуса.

2. Внедрение новых микроинвазивных антиглаукоматозных операции в сравнении с традиционной фистулизирующей методикой позволят достичь стабильных гипотензивных результатов и одновременно снизить риск развития послеоперационных осложнений. Проведение разработанных операций возможно как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

3. Для контроля течения раннего послеоперационного периода рекомендовано использование ОКТ-ПОГ как оптимального средства мониторинга, позволяющего достоверно оценить состояние вновь созданных путей оттока ВГЖ, и на основании полученных данных разработать рекомендации по профилактике избыточного рубцевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Балакирева, Е. В. Современные аспекты микроинвазивной хирургии глаукомы / Е. В. Балакирева, А. М. Бессмертный // IX Всероссийская школа офтальмолога: Сб. науч. тр. - Москва, 2010. - С. 43-48.

2. Микрошунтирование в хирургии глаукомы / А. М. Бессмертный, О. А. Киселева, О. М. Филиппова, Е. В. Балакирева // III Российский общенациональный офтальмологический форум (РООФ): Сб. науч. тр. -Москва, 2010. - Т. 1,- С. 242-249.

3. Новое микроинвазивное вмешательство в лечении первичной открытоугольной глаукомы / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, О. М.

Филиппова, Е. В. Балакирева // Научно-практ. конф. с междунар. участием «III Российский общенациональный офтальмологический форум (РООФ)»: Сб. науч. тр. - Москва, 2010. - Т. 1,- С. 338-341.

4. Балакирева, Е. В. Минишунтирование в хирургии глаукомы / Е. В. Балакирева, А. М. Бессмертный // VIII междунар. конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб Россия-2010»: Сб. науч. стат.- Москва, 2010. - С. 38-44.

5. Балакирева, Е. В. Основные направления микроинвазивной хирургии глаукомы / Е. В. Балакирева, А. М. Бессмертный // Офтальмология. - 2011. -№ 2. - С. 4-7.

6. A new microinvasive procedure for primary glaucoma treatment / E. V. Balakireva, O. A. Kiseleva, A. M. Bessmertny, О. M. Filippova // 4-th World Glaucoma Congress: Abstract book. - Paris, 2011. - P. 272.

7. Новая микрофистулизирующая операция в лечении первичной открытоугольной глаукомы / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, О. М. Филиппова, Е. В. Балакирева // 44-ая научно-практ. конф., посвященная 70-летию образования курганского областного госпиталя для ВОВ: Сб. науч. стат.- Курган, 2011. - С. 57.

8. Новая антиглаукоматозная операция - интрасклеральная диатермостомия в лечении первичной открытоугольной глаукомы / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, О. М. Филиппова, Е. В. Балакирева // Научно-практ. конф. с междунар. участием «IV Российский общенациональный офтальмологический форум (РООФ)»: Сб. науч. тр. - Москва, 2011. - Т. 1.- С. 275-277.

9. Новый микроинвазивный способ лечения первичной глаукомы / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, О. М. Филиппова, Е. В. Балакирева // IX междунар. конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб Россия-2011»: Сб. науч. стат.- Москва, 2011. - С. 140-142.

10. Intrascleral diathermostomy - a novel method of microinvasive surgery for primary glaucoma treatment / E. V. Balakireva, O. A. Kiseleva, A. M. Bessmertny,

О. М. Pilippova // 10th European Glaucoma Society Congress: Abstract book. -Copenhagen, 2012. - P. 5.2.

11. Использование оптического когерентного томографа SOCT Copernicus+ в оценке состояния зоны хирургического вмешательства после антиглаукоматозных операций / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, О. М. Филиппова, Е. В. Балакирева // Российский офтальмологический журнал. -2012,-№2. -С. 34-37.

12. Возможности оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза на приборе SOCT Copernicus+ в оценке послеоперационного периода больных глаукомой / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, О. М. Филиппова, Е. В. Балакирева // Научно-практ. конф. с междунар. участием «Восток-Запад. Уфа - 2012»: Сб. науч. тр. - Уфа, 2012. - С. 211-212.

13. Микроинвазивная интрасклеральная диатермостомия - новый вид оперативного лечения первичной открытоугольной глаукомы / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, О. М. Филиппова, Е. В. Балакирева // Научно-практ. конф. с международным участием «Восток-Запад. Уфа - 2012»: Сб. науч. тр. - Уфа, 2012. - С. 213-214.

14. Сравнительная оценка гипотензивной эффективности новых микроинвазивных операций при ПОУГ / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, О. М. Филиппова, Е. В. Балакирева // Научно-практ. конф. с междунар. участием «V Российский общенациональный офтальмологический форум (РООФ)»: Сб. науч. тр. - Москва, 2012. -Т. 1- С. 56-59.

15. Отдаленные результаты новых микроинвазивных вмешательств в лечении ПОУГ / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, О. М. Филиппова, Е. В. Балакирева // X междунар. конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб Россия-2012»: Сб. научн. стат. - Москва, 2012. - С. 163-168.

16. Отдаленные результаты новых микроинвазивных вмешательств в лечении ПОУГ / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, О. М. Филиппова, Е. В. Балакирева // Клиническая офтальмология. - 2012. - № 4. - С. 146-148.

17. A comparative study of a novel microinvasive glaucoma surgical technique, Intrascleral diathermostomy / E. V. Balakireva, O. A. Kiseleva, A. M. Bessmertny, О. M. Filippova // 5-th World Glaucoma Congress: Abstract book. - Vancouver, 2013. - P. 683-684.

18. Сравнительная оценка традиционного и дифференцированного микроинвазивного подхода к хирургическому лечению первичной открытоугольной глаукомы / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, О. М. Филиппова, Б. В. Балакирева // Российский офтальмологический журнал. -2013. -№3.- С. 34-38.

19. Оценка структуры и функционирования фильтрационных подушечек с помощью современных методов визуализации / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, Е. В. Балакирева // XI междунар. конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб Россия-2013»: Сб. научн. стат. - Москва, 2013,- С. 164-171.

Патент по теме диссертации Киселева О.А., Бессмертный A.M., Филиппова О.М., Балакирева Е.В. Способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы // Патент РФ № 2445051 от 20.03.2012 г.

Список сокращений

ВОЗ — всемирная организация здравоохранения

ВГД — внутриглазное давление

ВГЖ - внутриглазная жидкость

МИД - микроинвазивная интрасклеральная диатермостомия

ММИД - модифицированная микроинвазивная интрасклеральная

диатермостомия МИХГ - микроинвазивная хирургия глаукомы

ОКТ-ПОГ - оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза

ПОУГ — первичная открытоугольная глаукома

СТЭ — синустрабекулэктомия

ФП - фильтрационная подушечка

ЦХО — цилиохориоидальная отслойка

Заказ № 122. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» . Москва, ул. Палиха 2а. Тел. (499)250-92-06 www.postator.ru