Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Новые формы оказания психиатрической помощи как часть системы комплексной психосомальной терапии и психосоциальной реабилитации

На правах рукописи

Уткин Александр Александрович

Новые формы оказания психиатрической помощи как часть системы комплексной психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации

14.00.18. - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00346^ г

Москва

-2009

003462714

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гурович Исаак Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ястребов Василий Степанович

доктор медицинских наук, профессор Малин Дмитрий Иванович

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится » 2009 г. в /7 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «

<^Й009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время исихосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация занимают все более значительное место в системе психиатрической помощи и рассматриваются как самостоятельное лечебно-реабилитационное направление в психиатрии (И.Я. Гурович и соавт., 2004; L. Ciompi, 1995, 1997; J.R. Bustillo et al., 2001). Специальное внимание уделяется непрерывности и этапности социотерапевтических воздействий на всем протяжении ведения психиатрического пациента (R.P. Liberman, 1988). В этой связи преемственные психосоциальные лечебно-реабилитационные мероприятия должны применяться, начиная с возможно более ранних этапов оказания психиатрической помощи и продолжаться до достижения наиболее полного восстановления социальной автономии пациента (И.Я. Гурович, О.Г. Ньюфельдт, 2007). Включение на всех этапах психиатрической помощи наряду с адекватной психофармакотерапией и адекватных психосоциальных лечебных и реабилитационных мероприятий является одной из актуальных задач современной психиатрии и требует специального изучения и формирования подходов для внедрения в практику (В.Н. Краснов и соавт., 2007; T.S. Brugha, 1995; R. Mojtabai et al., 1998; D. Hemsley, R.M. Murray, 2000).

Одним из основных направлений реорганизации психиатрической службы в России является перенос акцента оказания помощи со стационарных во внебольничные условия, в среду естественного социального окружения (В.В. Саркисян, 1983; С.И. Куцай, 1985; B.C. Ястребов, 1988; И.Я. Гурович и соавт., 2004, 2007). Данный подход является наиболее оправданным как с клинической, так и с социальной точек зрения и, кроме того, имеет определенные экономические преимущества (Е.Б. Любов, 2003; A.F. Lehman et al., 1999). Таким образом, перед клиницистами и организаторами здравоохранения встает задача поиска максимально эффективных и отвечающих современным тенденциям стационар-замещающих форм помощи в отношении пациентов, прежде всего страдающих расстройствами шизофренического спектра.

Исследования последних лет показали значительную клинико-социальную гетерономность групп психически больных, в частности, в отношении нуждаемости в психосоциальных мероприятиях (Е.К.Гаврилова и соавт., 2006; О.О. Папсуев и соавт., 2007; К.В. Шендеров и соавт., 2007). К наиболее проблемным в этом отношении следует отнести одиноких, утративших социальные связи больных, а также больных с узкой социальной сетью, с проблемами семейных отношений, пациентов с нарушением трудовой адаптации и инвалидов, больных с частыми и длительными госпитализациями и ряд других категорий (Е.М. Кирьянова, 1995; B.C. Корецкий, 1995; А.Б. Шмуклер, 1999; О.В. Лиманкин, 2007; В.А.Шевченко и соавт., 2008). В частности, пациенты, находящиеся в больницах свыше 1 года, «блокируют» более 20% коечного фонда психиатрических стационаров (И.Я. Гурович и соавт., 2000, 2007), потребляя непропорционально большую часть ресурсов психиатрической службы (Е.Б. Любов, 2003; О.В. Лиманкин, 2006). Помимо проблем неэффективности использования коечного фонда, обусловленных наличием значительного числа

больных, длительное время находящихся в стационарах, существует не менее важная проблема влияния длительной госпитализации на течение и прогноз заболевания у психически больных. Указанные факторы связаны со снижением уровня функциональных исходов и зачастую являются препятствием для социального восстановления пациентов. В связи с этим все более очевидным становится необходимость активизации психосоциальных реабилитационных воздействий на всех этапах оказания психиатрической помощи и создания новых организационных форм для их осуществления. Сказанное подчеркивает то обстоятельство, что в связи со свертыванием лечебно-трудовых мастерских и специализированных цехов, психиатрия в настоящее время практически не располагает подразделениями для реабилитации психически больных.

С другой стороны, актуальность приобрела проблема помощи больным с первым эпизодом шизофрении (И.Я. Гурович и соавт., 2004; A.C. Дороднова, 2006; P.D. McGorry, Н. Jackson, 1999; D. Addington, J.D. Addington, 2001), связанная с возможностью предупреждения неблагоприятного течения шизофрении. Важность данной проблемы в научно-исследовательском плане дополняется ее актуальностью в клинико-прогностическом отношении при условии раннего комплексного терапевтического вмешательства и дальнейшего ведения этих больных в наименее ограничительных условиях. Последнее предполагает значимый организационный аспект данной проблемы. В связи с этим в ряде стран создается специализированное программно-целевое обслуживание больных с первыми психотическими эпизодами (Я.А. Сторожакова, O.E. Холодова, 2000). Очевидно, что качественная специализированная помощь столь разнообразных в клинико-прогностическом плане групп психически больных требует разработки инновационных форм психиатрического сервиса, которые могли бы быть интегрированы в существующий базис региональных психиатрических служб.

Цель исследования: разработка новых, альтернативных госпитализации, форм психиатрической помощи, осуществляемой преимущественно во внебольничных условиях, дополняющих систему терапии и психосоциальной реабилитации в психиатрической службе; определение контингентов больных, которым оказывается в них помощь, ее содержание и эффективность. Для достижения указанной цели решались следующие задачи:

1. Выделение целевых контингентов больных, нуждающихся в реабилитационной направленности помощи на более ранних и отдаленных этапах психических заболеваний, а также в системе программно-целевой помощи больным для предупреждения неблагоприятного течения, начиная с первого психотического эпизода.

2. Организация этих форм (подразделений) на различных этапах оказания помощи, определение их задач и содержания их работы.

3. Разработка форм и методов психосоциальных (групповых и индивидуальных) воздействий в соответствии с показаниями, этапностью и условиями проведения как важнейших компонентов комплексной помощи.

4. Определение эффективности оказания в них психиатрической помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые были разработаны методологические подходы к оказанию комплексной полипрофессиональной помощи определенным целевым контингентам психически больных и созданы новые организационные формы - отделение виебольиичной реабилитации (пациенты на этапах заболеваний, характеризующихся наиболее быстрым нарастанием различных вариантов социальной дезадаптации), континуум реабилитационных форм «жилья с поддержкой» после пребывания в реабилитационном отделении — групповые дома и квартиры для независимого проживания (больные с чрезмерно длительным пребыванием в стационаре, феноменом «больничного проживания», утратившие социальные связи и навыки независимого проживания), формы программно-целевого ведения больных шизофренией с первыми психотическими эпизодами, в том числе на последующих этапах оказания им помощи в соответствии с принципами, направленными на предупреждение неблагоприятного течения болезни. Разработаны методики оказания адресной комплексной, включающей психосоциальную терапию и психосоциальную реабилитацию, помощи этим категориям больных и получены данные об их эффективности.

Практическая значимость работы заключается в разработке и внедрении научно обоснованных форм (отделение внебольничной реабилитации, континуум форм жилья с поддержкой, программно-целевая помощь больным шизофренией, начиная с первого психотического эпизода) и методов комплексной помощи, включающей психосоциальную терапию и реабилитацию для определенных целевых групп больных. Разработка этих новых форм оказания психиатрической помощи будет способствовать улучшению ее качества и клинико-социальной эффективности. Указанные новые организационные формы психиатрической помощи, методические основы их деятельности внедрены в Омской клинической психиатрической больнице им. Н.Н.Солодникова и в Областном государственном учреждении здравоохранения "Тамбовская психиатрическая больница". Результаты работы также внедрены в учебно-методический процесс ФГУ "Московский НИИ психиатрии Росздрава" и Омской Государственной медицинской Академии.

Положения, выносимые на защту.

Разработаны следующие новые организационные формы, определены контингенты, получающие в них психиатрическую помощь, осуществляемые ими лечебно-реабилитационные мероприятия, дополняющие систему психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации в психиатрической службе:

1. Отделение внебольничной реабилитации предназначено для оказания полипрофессиональной помощи психически больным с различными вариантами социальной дезадаптации, проблемами социального функционирования для улучшения клинико-социальных показателей, социального, в том числе семейного взаимодействия, расширения социальной сети, социально-трудового восстановления.

2. Различные реабилитационные формы «жилья с поддержкой» представляют собой континуум с разным уровнем приближенности к обычной со-

циальной среде и соответственно с разной степенью сохраняющейся медико-социальной помощи больным. Полипрофессиональная психосоциальная реабилитация в этих случаях направлена на социальное и бытовое восстановление психически больных, утративших жилье, социальные связи, навыки независимого проживания.

3. Формы программно-целевого ведения больных шизофренией с первыми психотическими эпизодами, в том числе на последующих этапах оказания им помощи, направлены на предупреждение неблагоприятного течения болезни. Разработаны методики оказания адресной комплексной, включающей психосоциальную терапию и психосоциальную реабилитацию, помощи этим категориям больных и получены данные об их эффективности.

4. Результаты внедрения новых организационных форм психиатрической помощи положительно сказываются на частоте и длительности госпитализаций больных, а также на ряде их социальных показателей (трудовое, семейное функционирование, навыки социального взаимодействия) и являются важным элементом реформирования психиатрической службы на основе комплексного мультидисциплинарного ведения пациентов.

Публикации и апробация результатов исследования. Результаты работы докладывались на Всероссийской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004), XIV съезде психиатров России (Москва, 2005 год), Межрегиональном рабочем совещании «Качество и эффективность профилактики опасных действий психически больных» (Омск, 2006), Всероссийской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006). Работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Научные основы организации психиатрической помощи» ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава» 27 ноября 2008 года (протокол № 5). По теме диссертации опубликовано 19 научных статей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах компьютерного текста и включает введение, 4 главы, заключение, выводы и список цитированной литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 8 рисунками. В библиографии 223 источника, из которых 104 отечественных и 119 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на базе Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница имени H.H. Солодникова» (ОКПБ).

В течение последних пяти лет был создан ряд подразделений: отделение первого психотического эпизода, отделение внебольничной реабилитации, отделение интенсивного (настойчивого) лечения в сообществе, различные формы жилья с поддержкой. Эти подразделения в значительной степени стимулировали развитие и стали центрами роста полипрофессионального бригадного подхода в больнице в целом.

Работа выполнялась в несколько этапов. На первом этапе оценивалась потребность в том или ином виде помощи, разрабатывалось Положение о новом подразделении, в котором определялись основные принципы его работы, показания и противопоказания, а также порядок направления больных, определялись штатное расписание и порядок ведения документации. В процессе практической работы указанные Положения дополнялись и корректировались.

Второй этап был связан с практическим воплощением разработанных организационных положений. При этом внедрение новых организационных форм происходило не одномоментно, а постепенно, в течение 2003-2005 гг. В процессе работы вносились коррективы в различные аспекты деятельности, разрабатывались объем и формы вмешательства, их конкретное наполнение. Была организована систематическая групповая психосоциальная работа: проводились различные психосоциальные сессии на основе психообразовательной методики по модулям, содержание которых определялось особенностями социальной дезадаптации больных и лечебно-реабилитационными целями, группы семейной терапии, тренинги социальных навыков, навыков независимого проживания, общения, самоуважения, уверенного поведения и др. Организовывался досуг больных. Налаживалось активное взаимодействие с учреждениями и организациями вне психиатрической службы. Сюда следует отнести взаимодействие с социальной службой, службой занятости, средствами массовой информации (в частности, в аспекте антистигмационной программы) и, что особенно важно, общественными организациями потребителей психиатрической помощи - пациентов и их родственников.

Еще одним важным аспектом работы на этом этапе были разработка принципов деятельности полипрофессионалыюй бригады, являющейся основой оказания помощи во всех вновь создаваемых новых организационных формах, и налаживание внутрибригадного взаимодействия. В частности, было установлено положение об обязательных регулярных встречах членов мульти-дисциплинарной бригады, целью которых являлись установление функционального диагноза, включающего как психиатрические аспекты, так и социально-психологические проблемы; выбор мишеней комплексного вмешательства, определение тактики ведения больных, ее коррекция и оценка результатов лечения и реабилитации с определением дальнейших лечебио-реабилитационных мероприятий. Особое внимание уделялось преемственности помощи на различных этапах ее оказания, взаимодействию вновь создаваемых новых организационных форм со стационарами, полустационарами и амбулаторными звеньями психиатрической службы.

Для реализации проводимых преобразований чрезвычайно важным является обучение персонала. Во-первых, были установлены тесные контакты с учебными заведениями, готовившими специалистов по социальной работе и социальных работников, требовавшихся для реализации проводимых реформ. ОКГ1Б стала базой для прохождения практики и обучения студентов этих учебных заведений по направлению «социальная работа»: одновременно в больнице они получали опыт по психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации в психиатрии. При этом часть выпускников трудоустраивалась во вновь

создаваемых подразделениях. Do-вторых, в структуре больницы был создан учебно-методический центр для обучения персонала (врачей, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников, медицинских сестер), который, в свою очередь, передавал (как в процессе практической работы, так и на формальных занятиях) полученные знания и навыки в своих подразделениях, воплощая принцип «обучение обучающих».

Таким образом, если первый этап был подготовительным, то на втором этапе на практике внедрялись новые формы оказания психиатрической помощи, позволившие реформировать систему ее оказания с учетом широкого применения полипрофессионального бригадного подхода, осуществления спектра психосоциальных лечебно-реабилитационных мероприятий и их этапности со все большим приближением к экстрамуральным условиям. На третьем этапе была осуществлена оценка результатов данных преобразований.

Следует обратить внимание на невыборочный характер оказания помощи в создаваемых подразделениях и невыборочную оценку полученных результатов. Анализ касался всех пациентов, получавших данный вид помощи за определенный период времени, выбранный для анализа. Суммарная выборка составила 727 человек, из них 291 пациент прошел лечение и катамнестическое наблюдение в программе первого психотического эпизода в 2005-2006 гг. (контрольная группа 52 больных), 354 пациентов лечились в отделении внебольничиой реабилитации в 2005-2007 гг. (катамнез - не менее 1 года), 30 пациентов - в программе «Жилье с поддержкой» в 2003-2007 гг. (катамнез не менее 1 года).

Все болЬные обследовались с помощью разработанной карты, а также в части случаев с помощью шкалы PANSS. Карта включала следующие показатели: демографические данные (пол, возраст), социальные характеристики (семейное положение, состав семьи, жилищные условия, образование, профессиональный статус, наличие группы инвалидности, ее длительность), ряд клинических данных (диагноз, длительность заболевания, число и длительность госпитализаций), а также отношение пациентов к психосоциальному лечению и реабилитации, охват различными их видами (психосоциальные занятия на основе психообразовательной методики больных и их родственников, семейная терапия, тренинг социальных навыков, навыков повседневной жизни, социально-когнитивный тренинг, арт-терапия, инструментальная и эмоциональная социальная поддержка и их результаты (изменение числа и длительности госпитализаций, обращаемость за внебольничными формами помощи, комплайентность, динамика семейных отношений, трудовой занятости, досуг и пр.). Больные обследовались при поступлении в соответствующее отделение и в катамнезе через 1 год (пациенты, наблюдающиеся в программе первого психотического эпизода, обследовались также через 6 месяцев после включения в данную программу). Кроме того, использовался метод одномоментной переписи, позволяющий получить результаты на определенную дату и сравнить их с данными, полученными при другой «переписи».

Все результаты заносились в компьютерную базу данных. Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью пакета компьютерных программ Statistica for Windows 6.0.

При анализе данных осуществлялось сопоставление показателей одного и того же пациента при включении в программу и при дальнейшем наблюдении: таким образом, была решена проблема сопоставимости сравниваемых выборок, зачастую возникающая в контролируемых исследованиях. Кроме указанного подхода, использовалась контрольная группа для оценки эффективности помощи больным с первым психотическим эпизодом, что было связано с небольшим сроком заболевания у этих пациентов и требовало сопоставления эффективности проводимых мероприятий не по сравнению с предшествующим периодом, а по результатам оказания помощи в программе первого психотического эпизода сравнительно с помощью при традиционных подходах. Контрольная группа в этом случае была сформирована методом рандомизации и по основным клинико-социальным характеристикам (пол, возраст, диагностическое распределение, длительность заболевания) была сопоставима с исследуемой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Отделение внебольничной реабилитации

Предпосылками для создания отделения внебольничной реабилитации явились следующие обстоятельства. После начавшегося в 90-е годы и продолжающегося до сих пор резкого сокращения числа мест в лечебно-трудовых мастерских (ЛТМ) или их полного исчезновения в новых экономических условиях во многих региональных психиатрических службах (за период 1999-2006 гг. число психически больных инвалидов, занятых трудом в ЛТМ, сократилось в 2 раза, а в 50 регионах они вообще перестали существовать (ИЛ.Гурович и соавт., 2007). Произошло почти полное исчезновение специализированных цехов. Вышесказанное относилось и к Омской области. Вместе с тем психосоциальная реабилитация весьма актуальна на всех этапах оказания психиатрической помощи, в том числе и на самых ранних, поскольку тяжелые психические расстройства характеризуются быстрым нарастанием социальной дезадаптации и социальных потерь у пациентов уже на начальных этапах болезни, а при шизофрении - еще на стадии продрома первого психотического эпизода.

Несмотря на активную фармакотерапию, уровень госпитализации всех психически больных в Омской области в течение ряда предшествующих лет остается высоким (1999 г. - 41,09, в 2005 г. - 42,25 на 10 тыс. чел. населения), в том числе госпитализаций больных шизофренией в 2005 г. — 15,75; крайне высок уровень повторных в течение года госпитализаций всех больных - 16,8%, еще выше больных шизофренией - 22,1%; длительность пребывания больных в стационаре не обнаруживала тенденции к сокращению (1999 г. - 75,5; в 2005 г. - 75,9 койко-дней), больных шизофренией в 2005 г. - 109 койко-дней. Среди больных, ставших впоследствии контингентом отделения внебольничной реабилитации, оказалось 47% с частыми, то есть с ежегодными госпитализациями. Как видно из приведенной ниже клинико-социальной характеристики данного контингента, он отличается широким кругом показателей социальной дезадаптации. В то же время психосоциальные лечебно-реабилитационные мероприя-

тия могут играть доказанную буферную роль в отношении частых повторных госпитализаций (G.E. Hogarty et al., 1997 и др.), оказываются эффективными при чрезмерно длительном пребывании больных в стационаре, способствуют социальному восстановлению при различных вариантах социальной дезадаптации. Актуальность создания отделения внебольничной реабилитации стала еще более очевидной после введения методов психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации в отделениях стационара - при выписке больных утрачивалась возможность продолжения реабилитационных мероприятий, начатых в стационаре, а бригады диспансерного отделения не могли охватить всех больных, а главным образом - контингента больных, который тесно связан с взаимодействием стационар - диспансер.

Отделение внебольничной реабилитации было создано в Омской областной клинической психиатрической больнице имени Н.Н.Солодникова в экспериментальном порядке в 2005 г. Основой организации его деятельности стал максимально широкий охват психосоциальными реабилитационными мероприятиями пациентов, нуждающихся в них после выписки из стационара или находящихся под диспансерным наблюдением, с внедрением полипрофессионального подхода к оказанию помощи. Состав полипрофессиональной бригады включает психиатров, психологов, психотерапевтов, специалистов по социальной работе, социальных работников, трудинструкторов. В своей работе бригада использует групповые сессии, одной из задач которых являлось формирование активного отношения пациентов к участию в мероприятиях по достижению реабилитационных целей. После выписки из отделения пациенты в амбулаторных условиях продолжали получать поддерживающее психосоциальное лечение.

Согласно разработанному Положению отделение функционировало в режиме дневного стационара. Показаниями для направления (как участковой службой, так и отделениями больницы) являлась необходимость проведения широкого спектра психосоциальных мероприятий, направленных на социальное восстановление пациентов, в том числе формирование их социальной автономии, улучшение социального взаимодействия, расширение социальной сети. В отделение поступали больные как со стабильным психическим состоянием, так и при наличии подострой психотической симптоматики.

Были выделены социально уязвимые группы пациентов, для которых направление в отделение является особенно показанным: одинокие больные или больные, не имеющие сети социальной поддержки; больные с проблемами внутрисемейного взаимодействия; нуждающиеся в восстановлении бытовых навыков, навыков независимого проживания; с узкой социальной сетью; нуждающиеся в различных видах инструментальной поддержки; с социально-трудовой дезадаптацией; больные с частыми госпитализациями и недостаточной комплайентностью.

В задачи отделения входило проведение комплексного лечения, включающего фармакотерапию и психосоциальную терапию. В отделении активно использовался новый для российской психиатрической практики метод «индивидуального ведения случая» (case management). Каждому пациенту, посту-

и

пившему в отделение, назначался куратор, который координировал оказание помощи полипрофессиональной бригадой специалистов в соответствии с планом ведения данного больного, разработанным на заседаниях бригады. В соответствии с кругом выявленных проблем определялись тематика, объем и последовательность групповых занятий, необходимость индивидуальной работы, семейных консультаций, оказание эмоциональной (в т.ч. формирование групп по интересам, групп само- и взаимопомощи) и инструментальной поддержки (восстановление документов, оформление субсидий, погашение долгов по коммунальным платежам, помощь в ремонте, приобретении необходимых вещей, в контактах с социальными и другими государственными и общественными организациями), в том числе путем взаимодействия с общественными организациями лиц с психическими расстройствами и их родственников. Куратор осуществлял контроль за посещением групповых занятий, регулярностью получения препаратов, своевременностью оказания необходимой помощи. У каждого куратора под наблюдением находилось 7-8 человек.

К октябрю 2007 г. помощь в отделении внебольничной реабилитации была оказана 354 больным (средний возраст 37,2±11,7 лет) Среди пациентов преобладали лица трудоспособного возраста. Большинство больных (85,8%) страдали шизофренией и расстройствами шизофренического спектра. В значительном числе случаев (47,0%) отмечались частые повторные госпитализации; 40,6% пациентов лечились в стационаре более пяти раз.

Несмотря на относительно высокий образовательный уровень (85,9% получили образование не ниже среднего, из них 68,7% - среднее специальное или высшее), на момент поступления в отделение работали или учились только 14,6%, причем по профессии без снижения квалификации лишь 1,1%, а 11,9% были безработными. 67,5% больных имели группу инвалидности по психическому заболеванию, причем около 70% из них относительно непродолжительное время - до 5 лет, что дает возможность предполагать относительно более высокий реабилитационный потенциал по сравнению с пациентами, находящимися на инвалидности более длительный срок. В то же время последние также участвовали в программе: 11,0% были инвалидами свыше 10 лет.

Представленные результаты свидетельствуют о том, что данный контингент лиц имеет проблемы с социально-трудовой адаптацией, с трудоустройством, а те, у которых уже оформлена инвалидность, ее стаж часто невелик, то есть речь идет о пациентах, для которых социально-трудовые реабилитационные мероприятия показаны и важны.

В браке состояли только 14,4% больных, а большинство были холосты (57,1%) или разведены (27,4%); 10,7% были лишены естественной социальной поддержки семьи (были одиноки или не поддерживали с родственниками отношений), миогие жили с престарелыми родителями. Таким образом, и данный аспект жизни пациентов требовал внимания и указывал на необходимость работы с социальными сетями больных, тем более, что многократные поступления в стационар осложняли возможности их социального восстановления.

Для проведения психосоциальной работы в отделении (табл. 1) были разработаны специальные модули: программа «переходных групп», психообра-

зование больных и их родственников, тренинг коммуникативных навыков, навыков независимого проживания, самообслуживания, семейная психосоциальная терапия, мероприятия по восстановлению трудовых навыков и помощь в трудоустройстве, различные виды клубной работы и досуговые программы.

Программа «переходных групп» проводилась для пациентов, находящихся в стационаре, и была направлена на выработку мотивации для участия в реабилитационных мероприятиях и формирование начальных навыков групповой работы.

Психообразовательная работа с пациентами и их родственниками, являясь важнейшей составляющей программы психосоциальной реабилитации, была направлена на проблемы комплайнса, формирование ответственности за свое здоровье, раннее распознавание признаков начинающегося обострения и совладение с остаточной психопатологической симптоматикой. Кроме того, участие в групповой работе способствовало созданию сообщества пациентов, расширению их социальной сети, позволяло снять психоэмоциональное напряжение, а также сформировать мотивацию к участию в реабилитационных программах.

Таблица 1

Динамика психосоциальных воздействий после направления больных _в отделение виебольничной реабилитации

Показатели

Год до включения в программу

Через год участия в программе

Психосоциальное лечение Психообразование больных Психообразование родственников Семейная терапия

Тренинг навыков повседневной жизни

Тренинг социальных навыков

Социально-когнитивный тренинг

Арт-терапия

Другие виды тренингов

Психотерапия

Социальная поддержка

15,7% 2,00% 0,80% 0,80% 5,60%

7,60% 2,00% 2,80% 1,10% 9,50% 0,80%

98,30% 75,00% 29,70% 17,90% 52,60%

80,40% 58,80% 52,10% 5,00% 79,00% 41,40%

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

<0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001

Тренинг коммуникативных навыков фокусировался на навыках межличностного взаимодействия, повышении устойчивости к стрессу (требованиям общества, конфликтам в семье). Задачами модуля независимого проживания были восстановление гигиенических навыков, навыков самообслуживания, ведения домашнего хозяйства, решения бытовых проблем, рационального рас-

пределения бюджета и пр. Осуществлялось восстановление связей с родственниками и друзьями, изменение роли в семье, в том числе на более активную, расширение социальных контактов с формированием социально приемлемого и социально одобряемого поведения в обществе.

В целом, следует отметить практически стопроцентный охват пациентов отделения различными видами психосоциальной терапии: 75% больных и 29,7% родственников участвовали в групповой психообразовательной работе; 80,4% прошли тренинг социальных навыков; 58,8% - социально-когнитивный тренинг; 41,4% больным оказывалась инструментальная социальная поддержка, включая помощь в трудоустройстве, в решении социально-правовых и социально-бытовых проблем. Произошло значимое возрастание (р<0,001) активной заинтересованности пациентов и их родственников в психосоциальном лечении.

Результаты получения помощи в отделении внебольничной реабилитации представлены в таблице 2.

Таблица 2

Динамика клннико-социальных показателей

через год после участия в программе____

Показатели Год до Через год Р

включения в участия в

программу программе

Количество госпитали- 340 188 <0,001,

заций снижение на 44,7%

Количество дней в 21 880 11475 <0,001,

больнице снижение на 47,6%

Амбулаторные обраще- 967 3506 <0,001,

ния рост в 3,6 раза

Соблюдение режима 30,30% 44,40% <0,001

Работает 39 чел. 44 чел. >0,05

Учится 3 чел. 7 чел. >0,05

Помощь родственников 89,60% 96,30% >0,05

Домашняя занятость 79,50% 91,80% <0,001

Наличие друзей 36,80% 48,70% <0,001

Содержательность досу- 70,30% 86,50% <0,001

га

Как видно, произошло существенное (на 44,7%, р<0,001) снижение числа госпитализаций за год и соответственное уменьшение числа дней в году, проведенных пациентами в больнице (на 47,6%). Наоборот, в 3,6 раза увеличилась обращаемость больных к участковым психиатрам при лучшем соблюдении назначенного режима лечения (р<0,001). Число работающих и продолживших учебу пациентов увеличилось на 5,4% (19 чел.); 6 человек заре-

гистрировали брак. Улучшились семейные отношения, что сказалось на некотором увеличении числа родственников, оказывающих пациентам поддержку (на 6,7%; р>0,05). Заметно расширился круг общения (р<0,001), обогатилось проведение досуга (р<0,001), произошла активизация пациентов в быту, увеличилось участие в работе по дому (р<0,001).

Жилье с поддержкой

Проведенная одномоментная перепись больных, находящихся в стационаре, выявила значительное количество пациентов с длительными сроками госпитализации (12,6%): непрерывно в психиатрической больнице свыше года и до трех лет находилось 10,3% больных, с 3 до 5 лет - 1,3%, с 5 до 10 лет -0,9%, более 10 лет - 0,1%; 10,1% больных не имели регистрации по месту жительства. Все это остро поставило вопрос о создании «переходных» форм жилья, задачей которых являлась бы ресоциализация пациентов с длительным пребыванием в стационаре.

Для реализации этой задачи в декабре 2003 г. в загородной зоне больницы было открыто общежитие (2 групповых дома) на 12 мест, а в 2004 г. - там же, впервые в отечественных условиях, квартиры (5 квартир) для проживания с поддержкой еще для 18 пациентов. Кроме того, с 2005 г. больные, прошедшие полный курс реабилитации, при содействии специалистов больницы стали приобретать квартиры для самостоятельного проживания.

Было разработано «Положение для групповых домов и квартир для проживания с поддержкой». Согласно этому Положению, различные формы жилья с поддержкой направлены на социальную и бытовую реабилитацию психически больных, утративших жилье, социальные связи, навыки независимого проживания, что делает невозможным их возвращение в общество, а также при необходимости изоляции от неблагоприятной среды. Таким образом, это прежде всего реабилитационные подразделения с осуществляемой в них интенсивной программой комплексной реабилитации, решающие следующие задачи: 1) предоставление различных форм «промежуточного жилья»; 2) проведение поддерживающей фармакотерапии и программы психосоциальных вмешательств, включая трудовую реабилитацию, направленных на интенсивную ресоциали-зацию пациентов; 3) восстановление социальных связей и определение путей достижения независимого проживания; 4) создание терапевтического сообщества, развитие положительных установок и форм поведения; 5) организация досуга; 6) реализация интересов и защита прав.

Следует отметить, что направление в жилье с поддержкой, осуществляемое через комиссию специалистов, было показано не только в отношении лиц, прошедших стационарное лечение при невозможности их выписки домой в связи с утратой социальных связей и жилья, а также навыков независимого проживания, но и для пациентов, нуждающихся в изоляции от неблагоприятной среды в месте их проживания, с постоянными сложностями социальной адаптации, утративших близких родственников, при отсутствии социальной поддержки со стороны других лиц.

Организация жизни была основана на принципах терапевтического сообщества. Активно работал Совет жильцов. С его участием были разработаны расписание дня (график дежурств, работа, досуг, общие собрания и т.п.) и система правил, направленных на предупреждение нарушений режима. В зависимости от уровня социального приспособления осуществлялся дифференцированный подход к контролю поведения жильцов. Предусматривалось два вида режима: 1) свободный режим, при котором больной самостоятельно планировал свободное время и мог по согласованию с персоналом покинуть территорию; 2) ограниченный режим - возможность покидать жилье в группе с сопровождающим (одним из жильцов или персоналом). Совет жильцов, являясь органом самоуправления, отвечал за организацию быта, досуга, соблюдение режима и т.п. Персонал помогал структурировать жизнь пациентов, оказывал помощь и поддержку. Объем полипрофессиональной помощи зависел от формы жилья с поддержкой.

Групповые дома, размещаясь в отдельных, специально выделенных помещениях, располагали меблированными комнатами на несколько человек, в которых жильцы могли размещать собственную мебель, бытовые приборы, вещи индивидуального пользования. Имелись комнаты отдыха, помещения для групповых занятий, санитарный блок, кухня.

Осуществлялось комплексное полипрофессионалыюе ведение больных: поддерживающая фармакотерапия и психосоциальные лечебные и реабилитационные мероприятия, включающие групповые занятия по специально разработанным модулям: психообразование, тренинг бытовых навыков, тренинг навыков социального взаимодействия, досуговые программы. Проводилось восстановление социальных связей, при необходимости - семейная терапия. В отделении и подсобном хозяйстве мастерских осуществлялась трудотерапия. Значительное место в работе уделялось инструментальной поддержке, а также восстановлению утраченных за время болезни документов и льгот.

Квартиры для независимого проживания с поддержкой представляли собой реабилитационные квартиры для совместного проживания нескольких человек, позволяющие оценить уровень их способности к независимой жизни и проводить работу по повышению готовности к самостоятельному функционированию в социальной среде. Психиатрическое наблюдение продолжало осуществляться психоневрологическим диспансером, а работа социальных специалистов была направлена на закрепление навыков самостоятельного ведения хозяйства и содержания жилья, восстановление социальных контактов, трудовых навыков и/или на восстановление более сложных социальных ролей. Проводилась также работа по трудоустройству, оказывалась социальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка, помощь в создании терапевтической среды, коллективного взаимодействия, проведении досуговых мероприятий.

Контингент, проживающий в жилье с поддержкой (30 чел., средний возраст 39,6±19,0 лет), характеризовался следующим. Большинство не имели собственной семьи и только 16,7% состояли в браке; Уз были либо одиноки, либо не поддерживали отношений с родственниками; у 13,3% вообще не имелось

регистрации по месту жительства, а 26,7% были зарегистрированы по больнице. Выявлялся довольно низкий образовательный уровень (73,4% имели образование не более 8 классов средней школы), у 70,0% не было какой-либо специальности и квалификации; все пациенты имели инвалидность по психическому заболеванию (86,6% - свыше 5 лет). Длительность болезни (в 50% случаев - шизофрения, в 33,3% - умственная отсталость, органические психические расстройства - 13,4%, шизоаффективное расстройство - 3,3%) в 76,6% случаев была более 10 лет. Данный контингент имел значительное количество социальных проблем, требующих специальных комплексных программ для их решения.

Комплекс проведенных мероприятий позволил значительно расширить вовлеченность пациентов в лечебно-реабилитационные программы по сравнению с участием в них до помещения в «жилье с поддержкой»: охват больных психообразовательными методиками вырос до 96,7% (р<0,001), семейной терапией - до 19,8% (р<0,001), вовлеченность в групповые занятия по развитию навыков повседневной жизни - до 96,7% (р<0,001), навыков социального взаимодействия - до 96,7% (р<0,001), социально-когнитивный тренинг - до 40,0% (р<0,001), занятия арт-терапией - до 96,7%; прямая социальная помощь оказывалась 96,7% пациентов (р<0,001).

В результате (таблица 3) число госпитализаций за год сократилось суммарно у всех больных с 28 до 2 (р<0,001), число дней пребывания в стационаре - на 92,9% (р<0,001). Соответственно увеличилось количество обращений к психиатру (с 9 до 190; р<0,001) при значительном улучшении комплайентности (число пациентов с полным соблюдением предписанного режима терапии увеличилось с 23,3% до 96,7%; р<0,001).

Таблица 3

Динамика показателей в программе «Жилье с поддержкой»_

Показатель Год до вклю- Через год Р

чения в про- участия в

грамму программе

Количество госпитализаций 28 2 <0,001

Количество дней в больнице 10 100 722 <0,001

Амбулаторные обращения 9 190 <0,001

Соблюдение режима лечения 23,30% 96,70% <0,001

Трудоустроено:

на общих основаниях 0 20,00% <0,05

в созданных условиях 6,70% 80,00% <0,001

Работает 6,70% 100% <0,001

Навыки повседневной жизни 10,00% 96,70% <0,001

Все больные были трудоустроены (из них 20% - на общем производстве, 80% - в специально созданных условиях; р<0,001). 96,7% пациентов полностью овладели навыками повседневной жизни (р<0,001). 16,6% больных создали

семью (р<0,001). Несколько увеличилось количество родственников, оказывающих пациентам помощь и поддержку (р>0,05). Расширился круг общения (р<0,001). Более содержательным стало проведение досуга (р>0,05). Сократилось (со 100% до 70%; р<0,001) наличие социально-правовых проблем. 12 пациентов в дальнейшем получили жилье для самостоятельного проживания в сельской местности и были трудоустроены.

Таким образом, программа «жилья с поддержкой» оказалась эффективной при оказании помощи больным с длительными сроками госпитализации, утратившим социальные связи и навыки независимого проживания, и привела к возможности для значительной части участвующих в программе пациентов социального восстановления возвращения в условия самостоятельного проживания с налаживанием быта и трудоустройством.

Отделение первого психотического эпизода

После создания осенью 2003 г. отделения первого психотического эпизода и развития в дальнейшем внебольничного звена данной программы система оказания помощи больным с впервые возникшими психотическими состояниями стала включать в себя: отделение на 50 коек круглосуточного пребывания, 20 мест дневного стационара и 15 мест в бригаде настойчивого лечения в сообществе (для пациентов с первым психотическим эпизодом). Амбулаторная помощь этому контингенту осуществлялась на 5 психиатрических участках (по количеству административных округов г. Омска). Комплексное мультидисциплинарное ведение больных проводилось двумя полипрофессиональными бригадами (стационарной и амбулаторной), между которыми отмечалась полная преемственность помощи.

В программу включались больные, у которых отмечалось не более трех приступов болезни (шизофрения и расстройства шизофренического спектра, аффективные психозы) и длительность заболевания была не более 5 лет. Тактика оказания помощи включала: 1) по возможности максимально полное вовлечение в программу пациентов, соответствующих указанным критериям (невыборочный характер помощи: с 2005 по 2007 г. охват пациентов вырос с 26,5% до 70,7%); 2) осуществление лечения в наименее стигматизирующих условиях (при наличии показаний предпочтение отдавалось полустационарным и амбулаторным условиям) в партнерстве с пациентом и его родственниками; 3) комплексное осуществление помощи на основе бригадного полипрофессионального (с участием психиатра, психолога, психотерапевта, социального работника) ведения больных; 4) при выборе препарата предпочтение (препараты I линии) отдавалось атипичным антипсихотикам; 5) присоединение психосоциального вмешательства на ранних этапах оказания помощи; 6) осуществление поддерживающей психофармакотерапии и поддерживающей психосоциальной терапии.

Объем и содержание помощи в программе помощи больным с первым психотическим эпизодом различались в зависимости от состояния пациентов (разрабатывался индивидуальный план ведения). В случаях значительной остроты психопатологических переживаний проводилась активная психофармако-

терапия, а психосоциальный аспект помощи ограничивался диагностикой, психообразовательной работой с родственниками пациента, осуществлением эмоциональной поддержки, выработкой мотивации на проведение комплексной полипрофессиональной терапии. По мере улучшения состояния пациента, но возможно более рано, присоединялось психосоциальное лечение. Оно включало в себя постепенно расширяющийся спектр различных психосоциальных воздействий, определяемых на совещаниях полипрофессиональной бригады в зависимости от конкретной потребности в тех или иных видах помощи. Предпочтение отдавалось групповым формам работы, включающим психообразование, в том числе по специально разработанным модулям («Жизнь с болезнью», «Прием лекарственных препаратов», «Преодоление стигмы» и др.), семейную терапию (например, группы для пациентов и их родственников «Формирование благоприятного климата в семье»), на последующих этапах - коммуникативные тренинги, тренинги социального взаимодействия. На амбулаторном этапе, наряду с поддерживающей психофармакотерапией, проводились поддерживающая психосоциальная терапия, занятия по формированию навыков уверенного поведения, социального взаимодействия, разрешения конфликтных ситуаций в семье и на работе, когнитивные тренинги. Пациентам и их родственникам оказывалась эмоциональная поддержка. Одним из наиболее важных аспектов работы была профессиональная и учебная реадаптация пациентов. В случаях, когда у пациента возникали проблемы при взаимодействии с административными структурами, ему оказывалась инструментальная помощь и поддержка.

Анализ эффективности программы помощи больным с впервые возникшими психотическими состояниями выявил, что уже к моменту обращения пациентов за психиатрической помощью как в основной (невыборочный контингент поступивших в программу в 2005-2006 гг. - 291 чел.), так и в контрольной группе (52 чел.) у Уз пациентов (33,6% и 36,5% соответственно) отмечалось выраженное трудовое снижение: они не работали и не учились; 67,6% и 69,2% - не состояли в браке и в 63,9% и 57,7% случаев соответственно проживали вместе с родителями.

В процессе лечения отмечалась значимая положительная динамика показателей по шкале РЛ^'ЭБ как в основной, так и в контрольной группах (р<0,001), однако при близком уровне расстройств в начале терапии выраженность симптоматики через 6 и 12 мес. была существенно ниже у пациентов, получающих лечение в программе первого психотического эпизода (р<0,001). Это отражалось и в повторности госпитализаций больных в течение первого года лечения: в основной группе она была в 1,5 раза ниже, хотя различия и не достигали статистически значимого уровня.

Количество пациентов, продолживших обучение или работающих, также было больше (на уровне тенденции, р=0,06) в основной группе (64,7% и 53,8% соответственно). Хотя число инвалидов по психическому заболеванию в обеих группах было близким, 28,9% участвующих в программе первого психотического эпизода продолжали работать, а в контрольной таких пациентов не было (р<0,001). Таким образом, с учетом работающих инвалидов различия между группами по показателю трудоустройства/учебы достигали статистически

значимого уровня (р<0,05). Кроме того, в основной группе по сравнению с контрольной было несколько меньше безработных (22,0% и 30,8% соответственно; р=0,08).

Представленные данные свидетельствуют о высокой клинической и социальной эффективности программы первого психотического эпизода. Следует отметить, что реализация данной программы возможна только при комплексном интегрированном подходе, который реализуется на всех этапах ведения больного - от своевременной качественной психиатрической диагностики с оценкой клинического и психосоциального статуса до адекватного лечения с использованием современной психофармако- и психосоциальной терапии и поддерживающих мероприятий в амбулаторных условиях. Таким образом, данная программа имеет широкие и долгосрочные перспективы, направленные на профилактику негативных последствий психоза.

ВЫВОДЫ

1. Новые организационные формы оказания психиатрической помощи (отделение внебольничной реабилитации, различные формы жилья с поддержкой, отделение первого психотического эпизода в комплексе с внебольничны-ми подразделениями для данного контингента) являются важным элементом реформирования психиатрической службы и расширения форм полипрофессионального бригадного подхода к оказанию психиатрической помощи, включающего, в том числе, психосоциальную терапию и психосоциальную реабилитацию психически больных.

2. Отделение внебольничной реабилитации предназначено для проведения широкого спектра психосоциальных мероприятий, осуществляемых в экст-рамуральных условиях на основе полипрофессионалыюго подхода в отношении больных на возможно более ранних этапах социальной дезадаптации, направленных на их социальное восстановление (особенно из социально уязвимых групп), в том числе на улучшение социального взаимодействия, расширение социальной сети, социально-трудовое восстановление и инструментальную поддержку. Психосоциальная работа в отделении проводится в соответствии с разработанными модулями: программа «переходных групп», психообразование больных и их родственников, тренинг коммуникативных навыков, навыков независимого проживания, самообслуживания, досуговые программы. При этом существенным является индивидуализированный подход с разработкой полипрофсссиональной бригадой плана реабилитации для каждого пациента и его курирование на основе методики «индивидуального ведения случая».

3. Комплексная полипрофессиональная помощь в отделении внебольничной реабилитации способствует снижению числа госпитализаций (на 44,7%, р<0,001) и числа дней в году, проведенных пациентами в больнице (на 47,6%). При этом увеличивается амбулаторная обращаемость (в 3,6 раза) при лучшем соблюдении назначенного режима лечения (р<0,001). Отмечается рост числа работающих и продолживших учебу пациентов. Улучшаются семейные отношения, заметно расширяется круг общения (р<0,001), проведение досуга

(р<0,001), происходит активизация пациентов в быту, их участие в работе по дому (р<0,001).

4. Различные формы «жилья с поддержкой» (групповые дома для пациентов, утративших социальные связи, квартиры для проживания с поддержкой) представляют собой континуум с разным уровнем приближенности к обычной социальной среде и соответственно с разной активностью сохраняющейся медицинской и социальной помощи. Каждая из этих организационных форм является, прежде всего, реабилитационным звеном с осуществляемой в нем интенсивной программой полипрофессиональной психосоциальной реабилитации, направленной на социальное восстановление психически больных, до этого утративших жилье, социальные связи и навыки независимого проживания.

5. Эффективность помощи больным в программе «жилья с поддержкой» проявляется в значительно,м снижении числа госпитализаций (р<0,001) и дней пребывания в стационаре (р<0,001) при увеличении интенсивности обращений к психиатру (р<0,001) и улучшении комплайентности (р<0,001). Все больные трудоустроены (из них 20% - на общем производстве, 80% - в специально созданных условиях; р<0,001); у подавляющего большинства (96,7%) восстановлены навыки повседневной жизни (р<0,001); в 16,6% случаев создана семья (р<0,001), расширился круг общения (р<0,001). У части больных (30%; р<0,001) решены социально-правовые проблемы.

6. Программа оказания помощи больным с впервые возникшими психотическими состояниями, кроме отделения первого психотического эпизода, включает систему преемственных компонентов на различных этапах (больничный, полустационарный, амбулаторный) с широким использованием, наряду с поддерживающей психофармакотерапией, психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации, дифференцированной в зависимости от особенностей психического состояния пациента и имеющихся психосоциальных проблем.

7. Эффективность помощи больным с впервые возникшими психотическими состояниями выражается в большей редукции психопатологической симптоматики по сравнению с традиционной системой лечения этого контингента, снижении (в 1,5 раза) числа повторных госпитализаций и возможности (в 2 раза чаще) в случаях обострений осуществления помощи во внебольничных условиях. Отмечаются более высокие социальные показатели, в частности, по параметру продолжения работы/учебы (р<0,05).

Практические рекомендации

ЬОшнико-социальная гетерономность различных групп психически больных обуславливает, в том числе, разнообразие форм и методов психосоциальных лечебных и реабилитационных мероприятий, осуществляемых преимущественно во внебольничных условиях. Так, деятельность отделения внебольничной реабилитации направлена на проведение широкого спектра полипрофессиональных психосоциальных мероприятий для социального восстановления пациентов, нуждающихся в этом после выписки из стационара или находящихся под диспансерным наблюдением. Континуум реабилитационных

форм «жилья с поддержкой» позволяет осуществить постспенпое, все более приближенное к обычной социальной среде социальное и бытовое восстановление пациентов, утративших жилье, социальные связи и навыки независимого проживания. Программно-целевое ведение больных шизофренией с первыми психотическими эпизодами может способствовать предупреждению неблагоприятного течения болезни на последующих этапах. В целом, внедрение комплексного полипрофсссионального оказания помощи, дифференцированной в зависимости от характера социальной дезадаптации, позволяет улучшить ее клинико-социальную эффективность.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Состояние и перспективы психиатрической службы Омской области. // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. - Омск: Изд-во ОГМА, -2000. - С. 159-163 (соавт. Усов М.Г., Драчук Т.А.).

2.Вопросы организации реабилитации психиатрической службы в современных условиях. // 20 лет Томскому НИИ психического здоровья. -Томск: Изд-во «РОСНО», 2001. - С. 65 (соавт. Драчук Т.А.).

3.К вопросу о состоянии психического здоровья населения Омской области. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2002. - №3 - С 77-79 (соавт. Драчук Т.А.).

4.Совершенствование психиатрической помощи в Омской области // Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи». - М.: Московский НИИ психиатрии, 2002. - С 118-120 (соавт. Степанова О.Н., Драчук Т.А).

5-Опыт работы по совершенствованию психиатрической помощи в Омской области // Материалы Российской конференции «Аффективные и шизо-аффективные расстройства». - М., 2003. - С. 276-277. (соавт. Усов Г.М., Степанова О.Н.).

6.Преобразования в системе психиатрической помощи в Омской области // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии» - Омск: ИД «Лео», 2005. - С. 184 - 187 (соавт. Степанова О.Н., Драчук Т.А.)

7.Совершенствование психиатрической помощи в Омской области. // Материалы 14 съезда психиатров России. - М.: «Медпрактика», 2005. - С. 87. (соавт. Степанова О.Н., Антошкина Н.К.).

8.Современная организация психиатрической помощи в Омской области. // 85-лет Областной клинической больницы. - Омск, 2005. - С 107-111 (соавт. Степанова О.Н., Драчук Т.А.).

9.Новая организационная форма оказания психиатрической помощи: отделение настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе. // Социальная и клиническая психиатрия. - 2006. - №3. - С. 94-98 (соавт. Гурович И .Я., Шмуклер А.Б., Степанова О.Н.,, Шеллер А.Д., Турущева Н.Б.).

Ю.Опыт организации амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра в Омской области. // Профилактика общественно опасных

действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внебольничных условиях. - Тверь, 2006. - С. 175-181 (соавт. Степанова О.Н., Осатюк Н.И.).

11.Новая организационная форма психиатрической помощи: отделение внебольничной реабилитации. // Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи / Под редакцией проф. И.Я. Гуровича, проф. О.Г. Ньюфельдта. - М.: Медпрактика-М, 2007. - С. 217-226 (соавт. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б.,, Степанова О.Н., Дудкина О.В., Паненко O.A.).

12,Омская психиатрическая больница им. Н.Н.Солодникова: прошлое и современность // Выдающиеся психиатры России (история и современность). -М.: ГНЦ им. В.П.Сербского, 2007. - С 242- 252 (соавт. Драчук Т.А.).

13,Организация отделения интенсивного (настойчивого) лечения в сообществе: содержание психиатрической помощи и ее эффективность. // Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи / Под редакцией проф. И Я. Гуровича, проф. О.Г. Ньюфельдта. - М.: Медпрактика-М, 2007. - С. 204-217 (соавт. Гурович ИЛ., Шмуклер А.Б., Степанова О.Н.,, Шеллер А.Д., Турушева Н.Б.).

14.Организация учебно-методической деятельности в лечебно-профилактическом учреждении, как залог улучшения качества работы сестринского персонала. // Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» М.: Медпрактика, - 2007. — С. 460462 (соавт. Сморжаник Л.П.,, Васильева Л.П., Витвицкая С.И., Кокорина Л.В. Отрах C.B.).

15.Развитие инновационных технологий психиатрического сервиса в Омской области // Омская психиатрия: история и современность. Сборник научно-практических трудов, посвященных 110-летию Омской психиатрической клиники. - Омск, 2007. - С. 197-201 (соавт. Степанова О.Н., Четвериков Д.В., Осатюк Н.И., Шеллер А.Д.).

16.Реабилитационный комплекс для тяжелого контингента психически больных // Омская психиатрия: история и современность. Сборник научно-практических трудов, посвященных 110-летию Омской психиатрической клиники. - Омск, 2007. - С. 194-197 (соавт. Дудкина О.В. Паненко O.A.).

17.Современная организация оказания психиатрической помощи в Омской области. // Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной Целевой Программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями»». - М.: Медпрактика-М, 2008. - С. 542 (соавт. Степанова О.Н., Драчук Т.А.).

18.Преобразования психиатрической службы Омской области. / Методическое пособие для специалистов в области психиатрии по инновационным формам психиатрического сервиса. - Омск, 2008. - 56 с. (соавт. Ерофеев Ю.В., Степанова О.Н., Драчук Т.А.)

19.Инновационные формы психосоциальной терапии и реабилитации больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в Омской области // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - №1. -с. 124-126 (соавт. Степанова О.Н.).

На правах рукописи

Уткин Александр Александрович

Новые формы оказания психиатрической помощи как часть системы комплексной психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации

14.00.18. - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2009

Подписано в печать 11.02.2009 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.- 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 200

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

Актуальность проблемы. В настоящее время психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация занимают все более значительное место в системе психиатрической помощи и рассматриваются как самостоятельное лечебно-реабилитационное направление в психиатрии (И.Я.Гурович и соавт., 2004; L.Ciompi, 1995, 1997; J.R.Bustillo et al., 2001). Специальное внимание уделяется непрерывности и этапности психосоциальных воздействий на всем протяжении ведения психиатрического пациента (R.P.Liberman, 1988), что связано с переходом к бригадному полипрофессиональному оказанию помощи. В этой связи преемственные психосоциальные лечебно-реабилитационные мероприятия должны применяться, начиная с возможно более ранних этапов оказания психиатрической помощи и продолжаться до достижения наиболее полного восстановления социальной автономии пациента (И.Я.Гурович, О.Г.Ньюфельдт, 2007). Включение на всех этапах психиатрической помощи наряду с адекватной психофармакотерапией и адекватных психосоциальных лечебных и реабилитационных мероприятий является одной из актуальных задач современной психиатрии и требует специального изучения и формирования подходов для внедрения в практику (В.Н. Краснов и соавт., 2007; T.S.Brugha, 1995; R.Mojtabai et al., 1998; D.Hemsley, R.M.Murray, 2000).

Одним из основных направлений реорганизации психиатрической службы в России является перенос акцента оказания помощи со стационарных во внебольничные условия, в среду естественного социального окружения с возможно большим ее приближением к месту проживания пациента (И.Я.Гурович, 1979; Гурович и соавт., 1977, 1984, 2000, 2004, 2007; В.В.Саркисян, 1983; С.И.Куцай, 1985; В.С.Ястребов, 1983, 1988). Данный подход является наиболее оправданным как с клинической, так и с социальной точек зрения и, кроме того, имеет определенные экономические преимущества (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003; A.F.Lehman et al., 1999). Таким образом, перед клиницистами и организаторами здравоохранения встает задача поиска максимально эффективных и отвечающих современным тенденциям стационар-замещающих форм помощи в отношении пациентов, прежде всего страдающих расстройствами шизофренического спектра. Исследования последних лет показали значительную социальную гетерономность групп психически больных (Е.К.Гаврилова и соавт., 2006, 2007; О.О.ГГапсуев и со-авт., 2007; К.В.Шендеров и соавт., 2007). К наиболее проблемным в социальном отношении следует отнести одиноких, утративших социальные связи больных, а также больных с узкой социальной сетью, с проблемами семейных отношений, пациентов с нарушением трудовой адаптации и инвалидов, больных с частыми и длительными госпитализациями и ряд других категорий (И.Я.Гурович, Л.Я.Гусева, 1992; Е.М.Кирьянова, 1994; А.Б.Шмуклер, 1996, 1999; О.В.Лиманкин, 2007; В.А.Шевченко и соавт., 2008). В частности, пациенты, находящиеся в больницах свыше 1 года, «блокируют» более 20% коечного фонда психиатрических стационаров (И.Я.Гурович и соавт., 2000, 2007), потребляя непропорционально большую часть ресурсов психиатрической службы (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003; Лиманкин О.В., 2007). Помимо проблем неэффективности использования коечного фонда, связанных с наличием значительного числа больных, длительное время находящихся в стационарах, существует не менее важная проблема, обусловленная влиянием длительной госпитализации на течение и прогноз заболевания у психически больных.

Сказанное подчеркивает то обстоятельство, что в связи со свертыванием лечебно-трудовых мастерских и специализированных цехов психиатрия в настоящее время практически не располагает специализированными подразделениями для реабилитации психически больных.

Указанные факторы связаны со снижением уровня функциональных исходов и зачастую являются препятствием для социального восстановления пациентов. В связи с этим все более очевидной становится необходимость активизации психосоциальных реабилитационных воздействий на всех этапах оказания психиатрической помощи и поиски новых организационных форм для их осуществления.

С другой стороны, актуальность приобретает проблема помощи больным с первым эпизодом шизофрении (И.Я.Гурович и соавт., 2003; А.С.Дороднова, 2006; P.D.McGorry et al., 1996; J.Addington, D.Addington, 2001), связанная с возможностью предупреждения неблагоприятного течения шизофрении. Можно выделить два основных соображения: важность данной проблемы в научно-исследовательском плане и ее актуальность в клинико-прогностическом отношении для эффективного оказания психиатрической помощи при условии раннего комплексного терапевтического вмешательства. Последнее предполагает значимый организационный аспект данной проблемы. В связи с этим в ряде стран создается программно-целевое обслуживание больных с первыми психотическими эпизодами (Я.А.Сторожакова, О.Е.Холодова, 2000; Л.Г.Мовина, 2005; Д.Аддингтон, 2007). Очевидно, что качественная специализированная помощь столь разнообразных в клинико-прогностическом плане групп психически больных требует разработки инновационных форм психиатрического сервиса, которые могли бы быть интегрированы в существующий базис региональных психиатрических служб.

Цель исследования: разработка новых, альтернативных госпитализации, форм психиатрической помощи, осуществляемой преимущественно во внебольничных условиях, дополняющих систему терапии и психосоциальной реабилитации в психиатрической службе; определение контингентов больных, которым оказывается в них помощь, ее содержание и эффективность. Для достижения указанной цели решались следующие задачи:

1. Выделение целевых контингентов больных, нуждающихся в реабилитационной направленности помощи на более ранних и отдаленных этапах психических заболеваний, а также в системе программно-целевой помощи больным для предупреждения неблагоприятного течения, начиная с первого психотического эпизода.

2. Организация этих форм (подразделений) на различных этапах оказания помощи, определение их задач и содержания их работы.

3. Разработка форм и методов психосоциальных (групповых и индивидуальных) воздействий в соответствии с показаниями, этапностью и условиями проведения как важнейших компонентов комплексной помощи.

4. Определение эффективности оказания в них психиатрической помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые были разработаны методологические подходы к оказанию комплексной полипрофессиональной помощи определенным целевым контингентам психически больных и созданы новые организационные формы — отделение внебольничной реабилитации (пациенты на этапах заболеваний, характеризующихся наиболее быстрым нарастанием различных вариантов социальной дезадаптации), континуум реабилитационных форм «жилья с поддержкой» после пребывания в реабилитационном отделении — групповые дома и квартиры для независимого проживания (больные с чрезмерно длительным пребыванием в стационаре, феноменом «больничного проживания», утратившие социальные связи и навыки независимого проживания), формы программно-целевого ведения больных шизофренией с первыми психотическими эпизодами, в том числе на последующих этапах оказания им помощи в соответствии с принципами, направленными на предупреждение неблагоприятного течения болезни. Разработаны методики оказания адресной комплексной, включающей психосоциальную терапию и психосоциальную реабилитацию, помощи этим категориям больных и получены данные об их эффективности.

Практическая значимость работы заключается в разработке и внедрении научно обоснованных форм (отделение внебольничной реабилитации, континуум форм жилья с поддержкой, программно-целевая помощь больным шизофренией, начиная с первого психотического эпизода) и методов комплексной помощи, включающей психосоциальную терапию и реабилитацию для определенных целевых групп больных. Разработка этих новых форм оказания психиатрической помощи будет способствовать улучшению ее качества и клинико-социальной эффективности. Указанные новые организационные формы психиатрической помощи, методические основы их деятельности разработаны и внедрены в Омской клинической психиатрической больнице им. Н.Н.Солодникова.

Положения, выносимые на защиту

Разработаны следующие новые организационные формы, определены контингенты, получающие в них психиатрическую помощь, осуществляемые ими лечебно-реабилитационные мероприятия, дополняющие систему психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации в психиатрической службе:

1. Отделение внебольничной реабилитации предназначено для оказания полипрофессиональной помощи психически больным с различными вариантами социальной дезадаптации, проблемами социального функционирования для улучшения клинико-социальных показателей, социального, в том числе семейного взаимодействия, расширения социальной сети, социально-трудового восстановления.

2. Различные реабилитационные формы «жилья с поддержкой» представляют собой континуум с разным уровнем приближенности к обычной социальной среде и соответственно с разной степенью сохраняющейся медико-социальной помощи больным. Полипрофессиональная психосоциальная реабилитация в этих случаях направлена на социальное и бытовое восстановление психически больных, утративших жилье, социальные связи, навыки независимого проживания.

3. Формы программно-целевого ведения больных шизофренией с первыми психотическими эпизодами, в том числе на последующих этапах оказания им помощи, направлены на предупреждение неблагоприятного течения болезни. Разработаны методики оказания адресной комплексной, включающей психосоциальную терапию и психосоциальную реабилитацию, помощи этим категориям больных и получены данные об их эффективности.

4. Результаты внедрения новых организационных форм психиатрической помощи положительно сказываются на частоте и длительности госпитализаций больных, а также на ряде их социальных показателей (трудовое, семейное функционирование, навыки социального взаимодействия) и являются важным элементом реформирования психиатрической службы на основе комплексного мультидисциплинарного ведения пациентов.

выводы

1. Новые организационные формы оказания психиатрической помощи (отделение внебольничной реабилитации, различные формы жилья с поддержкой, отделение первого психотического эпизода в комплексе с внеболь-ничными подразделениями для данного контингента) являются важным элементом реформирования психиатрической службы и расширения форм полипрофессионального бригадного подхода к оказанию психиатрической помощи, включающего, в том числе, психосоциальную терапию и психосоциальную реабилитацию психически больных.

2. Отделение внебольничной реабилитации предназначено для проведения широкого спектра психосоциальных мероприятий, осуществляемых в экстрамуральных условиях на основе полипрофессионального подхода в отношении больных на возможно более ранних этапах социальной дезадаптации, направленных на их социальное восстановление (особенно из социально уязвимых групп), в том числе на улучшение социального взаимодействия, расширение социальной сети, социально-трудовое восстановление и инструментальную поддержку. Психосоциальная работа в отделении проводится в соответствии с разработанными модулями: программа «переходных групп», психообразование больных и их родственников, тренинг коммуникативных навыков, навыков независимого проживания, самообслуживания, досуговые программы. При этом существенным является индивидуализированный подход с разработкой полипрофессиональной бригадой плана реабилитации для каждого пациента и его курирование на основе методики «индивидуального ведения случая».

3. Комплексная полипрофессиональная помощь в отделении внебольничной реабилитации способствует снижению числа госпитализаций (на 44,7%, р<0,001) и числа дней в году, проведенных пациентами в больнице (на 47,6%). При этом увеличивается амбулаторная обращаемость (в 3,6 раза) при лучшем соблюдении назначенного режима лечения (р<0,001). Отмечается

128 рост числа работающих и продолживших учебу пациентов. Улучшаются семейные отношения, заметно расширяется круг общения (р<0,001), проведение досуга (р<0,001), происходит активизация пациентов в быту, их участие в работе по дому (р<0,001).

4. Различные формы «жилья с поддержкой» (групповые дома для пациентов, утративших социальные связи, квартиры для проживания с поддержкой) представляют собой континуум с разным уровнем приближенности к обычной социальной среде и соответственно с разной активностью сохраняющейся медицинской и социальной помощи. Каждая из этих организационных форм является, прежде всего, реабилитационным звеном с осуществляемой в нем интенсивной программой полипрофессиональной психосоциальной реабилитации, направленной на социальное восстановление психически больных, до этого утративших жилье, социальные связи и навыки независимого проживания.

5. Эффективность помощи больным в программе «жилья с поддержкой» проявляется в значительном снижении числа госпитализаций (р<0,001) и дней пребывания в стационаре (р<0,001) при увеличении интенсивности обращений к психиатру (р<0,001) и улучшении комплайентности (р<0,001). Все больные трудоустроены (из них 20% - на общем производстве, 80% — в специально созданных условиях; р<0,001); у подавляющего большинства (96,7%) восстановлены навыки повседневной жизни (р<0,001); в 16,6% случаев создана семья (р<0,001), расширился круг общения (р<0,001). У части больных (30%; р<0,001) решены социально-правовые проблемы.

6. Программа оказания помощи больным с впервые возникшими психотическими состояниями, кроме отделения первого психотического эпизода, включает систему преемственных компонентов на различных этапах (больничный, полустационарный, амбулаторный) с широким использованием, наряду с поддерживающей психофармакотерапией, психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации, дифференцированной в зависимости от особенностей психического состояния пациента и имеющихся психосоциальных проблем.

7. Эффективность помощи больным с впервые возникшими психотическими состояниями выражается в большей редукции психопатологической симптоматики по сравнению с традиционной системой лечения этого контингента, снижении (в 1,5 раза) числа повторных госпитализаций и возможности (в 2 раза чаще) в случаях обострений осуществления помощи во внебольничных условиях. Отмечаются более высокие социальные показатели, в частности, по параметру продолжения работы/учебы (р<0,05).

Практические рекомендации

Клинико-социальная гетерономность различных групп психически больных обуславливает, в том числе, разнообразие форм и методов психосоциальных лечебных и реабилитационных мероприятий, осуществляемых преимущественно во внебольничных условиях. Так, деятельность отделения внебольничной реабилитации направлена на проведение широкого спектра полипрофессиональных психосоциальных мероприятий для социального восстановления пациентов, нуждающихся в этом после выписки из стационара или находящихся под диспансерным наблюдением. Континуум реабилитационных форм «жилья с поддержкой» позволяет осуществить постепенное, все более приближенное к обычной социальной среде социальное и бытовое восстановление пациентов, утративших жилье, социальные связи и навыки независимого проживания. Программно-целевое ведение больных шизофренией с первыми психотическими эпизодами может способствовать предупреждению неблагоприятного течения болезни на последующих этапах. В целом, внедрение комплексного полипрофессионального оказания помощи, дифференцированной в зависимости от характера социальной дезадаптации, позволяет улучшить ее клинико-социальную эффективность.